Management autoimmuner Nebenwirkungen von Checkpoint ...€¦ · -Kolitis/Perforation, Hepatitis-Nierenversagen-Hypopituarismus (Addison-Krise) - hämolytische Anämie, Rhabdomyolyse,

Universitätsklinik und Poliklinik für Dermatologie und VenerologieDirektor: Prof. Dr. Cord SunderkötterMartin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

Cord Sunderkötter

Universitätsklinik für Dermatologie und VenerologieMartin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

Management autoimmuner Nebenwirkungen von

Checkpoint-Inhibitoren aus dermatologischer und

rheumatologischer Sicht

• Finanzielle Unterstützung zu Themen der Dermatoonkologie von Roche, BMS, Novartis, Janssen, Pfizer

• Ansonsten Actelion, Almirall, Astellas, Astra Zeneca, Biotest

INTERESSENKONFLIKTE

• Bedeutung der Checkpoint Inhibitoren für die Dermatologie

• Wirkungsweise der Checkpoint Inhibitoren

• Ansprechen bei Melanom

• Schwere, potentiell fatale, unerwünschte (Neben-)Wirkungen

• Unerwünschte kutane (Neben-)Wirkungen

• Fallbeispiele

MENU VON TEIL I (C. SUNDERKÖTTER)

FOLIE 3

• Tumor mit der höchsten Steigerungsrate

• Melanom raubt viele (wirtschaftlichproduktive) Lebensjahre

MALIGNES MELANOM

HÄUFIGKEIT UND PROGNOSE BIS 2011

Krebs in Deutschland 2005/2006 – Häufigkeiten und Trends, Robert Koch Institut, 7. Ausgabe, 2010, Seite 53, Abbildungen modifiziert, https://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsB/KID2010.pdf?__blob=publicationFile [zuletzt am 27.07.2020] .

• Tumor mit der höchsten Steigerungsrate

• Melanom raubt viele (wirtschaftlichproduktive) Lebensjahre

MALIGNES MELANOM

HÄUFIGKEIT UND PROGNOSE BIS 2011

Alter Grabspruch:

Sie starb mit 17. Jahr

grad als sie zu gebrauchn war

Aus:

Hier liegen meine Gebeine,

Ich wollt es wären Deine

Krebs in Deutschland 2005/2006 – Häufigkeiten und Trends, Robert Koch Institut, 7. Ausgabe, 2010, Seite 53, Abbildungen modifiziert, https://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsB/KID2010.pdf?__blob=publicationFile [zuletzt am 27.07.2020] .

Es gab Zeiten (vor 9 Jahren), da wäre man bei metastasiertem Melanom in Orten wie Branxton, USA nicht schlecht aufgehoben

THERAPIE DES METASTASIERTEN

MELANOMS?

• Das Immunsystem kann sich gegen Melanozyten wenden (Halo-Naevi, Regressionszonen)

• Bekämpft es auch Melanome (wie bei Infektionen)?

• Wir waren jahrzehntelang auf dem Holzweg indem wir dachten, die Induktion der Ag-spezifischen Immunantwort sei entscheidend (Training der DC)…..

• Offenbar wichtiger: die Fähigkeit des Melanoms, die Immunantwort vorzeitig herunterzufahren

• Wenn wir diese Fähigkeiten des Melanoms blockieren (UND die spezifische Immunantwort unterstützen), ist erfolgreiche Therapie möglich

• Und das nicht nur bei MM, sondern auch bei metastasierendem Merkelzell-Karzinom und Plattenepithelkarzinom (Mutationen mit „UV Signatur“) und bei…

DER LANGE IRRWEG DER „IMMUNTHERAPIE“

DES MELANOMS

FOLIE 7

CP INH WIRKSAM BEI NEOPLASIEN MIT VIELEN

SOMATISCHEN MUTATIONEN (JE MEHR DESTO BESSER)

FOLIE 8

Mutational heterogeneity in cancer and the search for new cancer genes, Michael S. Lawrence et all., 10.1038/nature12213

WIRKMECHANISMUS

DER IMMUN CHECKPOINT BLOCKADE

FOLIE 9

10

Maturedendritic cell

B7 CD28

DENDRITIC CELLS ARE REQUIRED FOR

T-CELL ACTIVATION - ROLE OF CTLA4

T cell

T-cell receptor (TCR)AntigenSelf-MHC

B7 provides a critical costimulatory signal necessary for T-cell

activation

Signal 2

Signal 1

11

T cellCD28

Dendritic cell

CTLA4 RECEPTORS ARE UP-REGULATED FOLLOWING

T-CELL ACTIVATION

MHC

B7

TCRAntigen

CTLA4

12

CTLA4 NEGATIVELY MODULATES

T-CELL ACTIVATION

T cell

MHC

B7

TCR

CD28

Antigen

CTLA4

CTLA4 binds B7 with greater affinity than does CD28 and sends an inhibitory signal to the T cell.

Dendritic cell

13

RATIONALE FOR CTLA4 BLOCKADE––

RELEASING A BRAKE FOR T-CELL ACTIVATION

T cell

MHC

B7

TCR

CD28

Antigen

CTLA4

Antibody to CTLA4 prevents interaction with B7.

Dendritic cell

14

T cell

MHCTCR

CD28

Antigen

CTLA4

Antibody to CTLA4 prevents interaction with B7 and blocks the inhibitory signal.

Dendritic cell

B7

RATIONALE FOR CTLA4 BLOCKADE––

RELEASING A BRAKE FOR T-CELL ACTIVATION

CP-INH: WIRKSAMKEIT IM STADIUM IV

FOLIE 15

Wolchok et al. N Engl J Med 2017

Aber nicht nur im Stadium IV der Fernmetastasierung, sondern auch adjuvant wirksam

Aber nicht nur im Stadium IV der Fernmetastasierung, sondern auch adjuvant wirksamer

Jeffey Weber et al. Adjuvant Therapy with Nivolumab vs Ipilimumab after complete resection of stage III/IV Melanoma: Updated results from phase 3 trial (checkmate 238), ASCO 2018

Keine Wirkung ohne unerwünschte Wirkungen ….

Jeffey Weber et al. Adjuvant Therapy with Nivolumab vs Ipilimumab after complete resection of stage III/IV Melanoma: Updated results from phase 3 trial (checkmate 238), ASCO 2018

MRT Fuß und Unterschenkel links

Nebenwirkungen- allgemeine

• Fatigue

• Diarrhö

• grippeartige Symptome

• selten: Infusionsreaktion


Nebenwirkungen- immune related adverse event (irAE)

Immunphänome i.d.Regel ohne Nachweis von Auto-AK


Nebenwirkungen

Potentiell fatale Nebenwirkungen


Nebenwirkungen


- Kardial: Myokarditis, Kardiomyopathie, ventrikuläre Tachykardie, Herzstillstand


Nebenwirkungen



- Neurologisch: Guillain-Barré-Syndrom, Myasthenia gravis, Enzephalopathie, Paralyse, neurolog. Abbau


Nebenwirkungen



- Neurologisch: Guillain-Barré-Sd., Myasthenia gravis, Enzephalopathie, Paralyse, neurolog. Abbau

- Pneumonitis, acute resp. distress (ARDS)


Nebenwirkungen




- Pneumonitis, acute resp. distress (ARDS)- Kolitis/Perforation, Hepatitis


Nebenwirkungen




- Pneumonitis, acute resp. distress (ARDS)- Kolitis/Perforation, Hepatitis- Nierenversagen


Nebenwirkungen




- Pneumonitis, acute resp. distress (ARDS)- Kolitis/Perforation, Hepatitis- Nierenversagen- Hypopituarismus (Addison-Krise)- hämolytische Anämie, Rhabdomyolyse,


Nebenwirkungen





Potentiell irreversibel


Nebenwirkungen





Potentiell irreversibel

insulinpflichtiger Diabetes, Hypophysenunterfunktion, Hypothyreose, Polyneuropathie, FertilitätsstörungenExitus


Prognose bei Nebenwirkungen


Prognose bei Nebenwirkungen

- leichte immunologische NW führen nicht zur

schlechteren Wirksamkeit der PD1-AK, auch bei

Absetzen der Therapie

- Grad 3-4 NW jedoch mit ungünstigerer Prognose

verbunden (durch immunsuppressive Therapie?)


Unerwünschte Wirkungen an der Haut

- Häufigkeit 56%, jedoch Grad3/4 nur in 2%

- Exanthem: häufig;

Glukorkotikoide, topisch, ggf. kurzfristig systemisch




- Exanthem: häufig;

Glukorkotikoide, topisch, ggf. kurzfristig systemisch




- Exanthem: häufig; Glukorkotikoide, topisch,

ggf. kurzfristig systemisch

- Vitiligo: selten, aber wg Schädigung der

Melanozyten bemerkenswert:

keine Therapie/ Camouflage, ggf. topisch

Calcineurin-Inhibitoren, UV-Therapie




- Exanthem: häufig; Glukorkotikoide, topisch,

ggf. kurzfristig systemisch

- Vitiligo: selten, aber wg Schädigung der

Melanozyten bemerkenswert:

keine Therapie/ Camouflage, ggf. topisch

Calcineurin-Inhibitoren, UV-Therapie

- Pannikulitis: NSAR, Kompression, topisch

Glukokortikoid, ggf. kurzfristig systemisch


Schwere unerwünschte kutane Wirkungen

- Grad3/4 nur in 2%

- CAVE: Steven Johnson/TEN

Blasenbildung, Schleimhautbeteiligung

Therapieabbruch, interdisz. intensivmed.

Therapie Quelle: DermNet NZ, www.dermnetnz.org [27.07.2020]



Mockenhaupt et al, J Dtsch Dermatol Ges 2009;7:142-60

Halink et al, Gen Hosp Psychiatry 2011;33:412.e5-8



Exanthem (makulös-papulös)

Gesicht: leichtes periorbitales Ödem

Husten

Lymphadenopathie

Myositiden

Eosinophilie

Transaminasen > 2-ach erhöht (Hepatomegalie)

Mockenhaupt et al, J Dtsch Dermatol Ges 2009;7:142-60




Exanthem (makulös-papulös)

Gesicht: leichtes periorbitales Ödem

Husten

Lymphadenopathie

Myositiden

Eosinophilie

Transaminasen > 2-ach erhöht (Hepatomegalie)

DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)

Latenz: 1 bis 8 Wochen

nach Einleitung des Medikaments

Haut und Organbeteiligung (nicht

gleichzeitig)

Fieber bis 40°C (meist 1-2 Tage vor

Exanthem)Mockenhaupt et al, J Dtsch Dermatol Ges 2009;7:142-60



Potentiell fatal: DRESS

Hautbefall : Befall von Haut >50% KO

Organbeteiligung: Herz, Leber, Lunge, Niere, Lymphknoten

LaborEosinophilie, atypische Lymphozyten

Kardaun et al, Br J Dermatol 2007;156:609-611


Wie erkenne ich Nebenwirkungen?

• Aktiv erfragen/untersuchen: Stuhlfrequenz, Bauchschmerzen,

Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Schüttelfrost, Parästhesien,

Wesensänderung, Atemnot, Husten, Ödeme, Sehstörungen,

Arthralgien, Muskelschmerzen….

• jedes Symptom als potentielle NW behandeln (CAVE: „Magen-Darm-

Infekt“, „Lungenentzündung“, Absage des Patienten weil „zu schlapp

für Therapie“, „Grippe“)


Nebenwirkungen

Keine ausdrücklich genannten Nebenwirkungen aus dem rheumatologischen Formenkreis?


Fallbericht

• 70J Pat m, Malignes Melanom Oberschenkel, TD nur 0.88mm

Erstdiagnose 11/2018

• 4/2019: Inguinale LK Metastasen

• Seit 6/2019 adjuvante Therapie mit Nivolumab

• Nach 8 Zyklen (und ohne Progress): zunehmend Myalgien der

Schultermuskulatur, Arthralgien und Myalgien in den Hüftgelenken

mit Ausstrahlung nach inguinal, ausgeprägte Tagesdynamik

(Schmerzmaximum morgens)

• CRP 62mg/dl


Fallbericht









• CRP 62mg/dl

• ANA 1:160

• CCP-Ak nicht erhöht (<7.0 U/ml)


Fallbericht









• CRP 62mg/dl

• ANA 1:160


• TSH normal (1.290 mU/L)


Fallbericht









• CRP 62mg/dl

• ANA 1:160


• TSH normal (1.290 mU/L)

• Cortisol (morgens) normal (404.7nmol/L)

Keine Thyreoiditis, keine Hypophysitis (auch nicht in Bildgebung)


Fallbericht

• V.a. Polymyalgia rheumatica

• Konsil Neurologie: bestätigt, aber wg grenzwertiger Neurographie LP

und Gangliosid-Aks, Kontrolle CK

• Konsil Rheumatolgie: Nivo-induzierte Polymaylgia rheumatica

Prednisolon 15mg für 2 , 12,5 für 2 W 10mg für 4 W 7,5 mg für 4 W,

5mg für 4 W, dann monatsweise Reduktion um 1mg

Muskuloskeletale Symptome bei CP-Inh

• Muskuloskeletale Symptome wie Arthralgien, Myalgien in ca 40% der Studienpatienten (PD-1 and CTLA-4 Therapien)

• Seltener, aber möglich: Polymyalgia-ähnlichesSyndrom Arthritis, Myositis

• Häufiger eher bei anti-PD-1/PD-L1 Antagonistenoder in Kombinationen als bei Monotherapie beiCTLA-4 Antagonisten

Frisch aus der aktuellen Arbeit zur LL Myositiden:

Immune Checkpoint Inhibitor-bedingte Myositis

Frisch aus der aktuellen Arbeit zur LL Myositiden:

Immune Checkpoint Inhibitor-bedingte Myositis

• IR-Myositis bietet ein Spektrum

• Morphologische ähnlich wie idiopathische inflammatorische Myositiden, aber mehr Entzündung

• Klinische Zeichen von Myasthenie (mit Myasthenie Aks) und/oder Myositis

• Oft abrupter Verlauf, wenn gleichzeitig Myokarditis, dann schlechte Prognose

Abschließend: Anonymisierter Fall

Hauptdiagnose: Malignes Melanom

• Anamnese

• 02/2015: Malignes Melanom an rechter Schläfe mit umliegenden subkutanen Metastasen

• 02/2015: Resektion in toto

• 06/2015: Bestrahlung von okzipitalen und retroaurikulären Metastasen

• 01/2016: Nachweis von Lungenmetastasen und mediastinalen Lymphknoten

Lungenfiliae 01/2016

• Therapie mit Nivolumab (PD1-Antikörper) seit 02/2016

• 03/2016 ED Autoimmunthyreoiditis Hashimoto

• 04/2016 Arthralgien in multiplen großen und kleinen Gelenken, Schwellung beider Kniegelenke. Punktion und Synovia-Analyse: 4000 Leukozyten/µl, keine Kristalle, mikrobiologisch kein Keimnachweis. CRP 43 mg/l, keine RF, ACPA oder signifikant erhöhte ANA (Titer 1:80)

• Diagnose: undifferenzierte Arthritis

• Zunächst Pausierung Nivolumab, bedarfsadaptiert Ibuprofen

(2-3 × 600 mg/Tag) Abklingen der Beschwerden und Gelenkschwellungen

• 05/2016 Fortsetzung der Therapie mit Nivolumab

• Im Verlauf Rückgang der pulmonalen Filiae und der mediastinalen Lymphknoten, seit 12/2017 radiologisch kein Nachweis der Filiae mehr

• 11/2017 erneute Exazerbation der Arthralgien, Arthritis

• Seit dem Staging 12/2017 Pausierung der Therapie mit Nivolumab mit anhaltender Remission, Abklingen der Arthralgien wenige Wochen später

• Unter Checkpoint-Inhibition Arthralgien häufig

• Abklärung hinsichtlich des Vorliegens einer Arthritis o.a. erfordert Zusammenarbeit mit Rheumatologen

• Initiale Therapie bei leichteren Verläufen einer Arthritis: nicht-steroidale Antiphlogistika,bei schweren Verläufen (Polyarthritis) Prednison

• irAE = immune-related adverse event

FAZITHauptdiagnose: Malignes Melanom,

irAE: (seronegative) Arthritis

Management autoimmuner Nebenwirkungen

von Checkpoint-Inhibitoren

Hendrik Schulze-Koops

Rheumaeinheit

Medizinische Klinik und Poliklinik IV

Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München

Die Rheumaeinheit der Universität München erhält Förderungen durch die

Firmen AbbVie, AstraZeneca, Baxter, Biotest, BMS, Celgene, CSL Behring,

GSK, Hospira, Janssen Cilag, MSD, Lilly, Mundipharma, Novartis, Pfizer,

Octapharma, Medac, Hexal Sandoz, Roche, UCB

Hendrik Schulze-Koops erhält Honorare für Vorträge und Beratungen der

Firmen AbbVie, Actelion, AstraZeneca, Biogen International, Boehringer

Ingelheim, BMS, Celgene, Chugai, GSK, Hospira, Janssen-Cilag, Lilly, MSD,

Medac, Merck, Mundipharma, Novartis, Pfizer, Hexal Sandoz, Roche, UCB

(01/2016 – 12/2019; Stand: 31.12.2019)

Offenlegung 2020

irAEs in der Rheumatologie

Immune checkpoint inhibitors

APC

T-cell

HLA

TCR

+ -

CD80/86

CTLA-4+

CD28

AntiCTLA-4Ipilimumab

Tremelimumab

Peptide

tumor

T-cell

HLA

TCR

Peptide

+ -

PD-L1

PD-L2

PD-1

AntiPD-1Nivolumab

PembrolizumabPidilizumabAMP-224

APC

AntiPD-L1AtezolizumabAvelumabDurvalumabMDX-1105

CTLA-4-IgAbatacept

Immun-Checkpoints und Immun-Checkpoint-Inhibitoren

Drakel CG et al. Nat Rev Clin Oncol 11:24-37, 2014

B-Zelle

CD4 T-Zelle

DC

Fibroblast

Osteoklast

Makrophage

ADHÄSION AKTIVIERUNG DESTRUKTION

Skapenko et al., Arthritis Res Ther 7S2:4-14, 2005

Pathogenese der rheumatoiden Arthritis


Nebenwirkungen von Checkpoint-Inhibitoren

Brahmer JR et al. J Clin Oncol 36:1714-68, 2018


Nebenwirkungen von Checkpoint-Inhibitoren

Brahmer JR et al. J Clin Oncol 36:1714-68, 2018


Immune-related adverse events

(irAE) von Checkpoint-Inhibitoren

Champiat S et al. Ann Oncol 27:559-74, 2015


Immune-related adverse events (irAE) von Checkpoint-Inhibitoren

Betreffen bis zu 70% der Patienten

Können alle Organsysteme befallen

Unterschiede bezüglich der Checkpointinhibitoren (?) (CTLA-4>PD-1>PD-L1),

erhöhtes Risiko bei Kombination

Treten üblicherweise 3 – 6 Monate nach Therapiebeginn auf

Champiat S et al. Ann Oncol 27:559-74, 2015


Rheumatische Immune-related adverse events (ms-irAE) in Studien

Vermutlich starker Bias zum „underreporting“

Cappelli LC et al. Rheum Dis Clin North Am 43:65-78, 2017


Rheumatische Immune-related adverse events (ms-irAE) in Studien

Vermutlich starker Bias zum „underreporting“

Arthralgie: 1 – 43%

Arthritis klinisch: 1 – 7%

Arthritis Imaging (CT, PET): 3.4%

Myalgie: 2 – 21%

Sicca Syndrom: 3 – 24%

Einzelfälle: Vasculitis; SLE-like; PMR-like; Sarkoidose

Cappelli LC et al. Rheum Dis Clin North Am 43:65-78, 2017


Arthritiden durch Immun-Checkpoint-Inhibitoren

Polyarthritiden (45%)

Oligoarthritiden (45%)

Monarthritis (10%)

Tenosyovitiden (20%)





Monarthritis (10%)


ANA bis zu 60% (niedrig-titrig; keine Spezifikation: „ENA“ negativ)

Anti-CCP bis zu 20%

HLA-B27 0% (HLA-B27 negativ)





Monarthritis (10%)


ANA bis zu 60% (niedrig-titrig; keine Spezifikation: „ENA“ negativ)

Anti-CCP bis zu 20%

HLA-B27 0% (HLA-B27 negativ)

Männer : Frauen = 1 : 1


ms-irAE durch Immun-Checkpoint-Inhibitoren, 46 Fallserien

Arthritis, Polyarthritis, Psoriasis Arthritis

Myositis, Polymyositis, Dermatomyositis, eosinophile Fasciitis





PMR/RZA

M. Sjøgren-ähnlich





PMR/RZA

M. Sjøgren-ähnlich

Lupus Nephritis, subakuter cutaner Lupus erythematodes

Jaccoud Arthropathie

Axonale Polyradikuloneuropathie

Vaskulitiden

EGPA

Sarkoidose


ms-irAE durch Immun-Checkpoint-Inhibitoren, Spondylitis

Feist J, Murray A, Skapenko A, Schulze-Koops H, Arthritis Rheumatol online first 03 Jul 2019


ms-irAE durch Immun-Checkpoint-Inhibitoren, ISG-Arthritis

Feist J, Murray A, Skapenko A, Schulze-Koops H, Arthritis Rheumatol online first 03 Jul 2019


Leipe J, …, Skapenko A RMD Open 4:e000714, 2018


Therapie von ms-irAE durch Immun-Checkpoint-Inhibitoren


Kostine M, et al. Ann Rheum Dis 2020;0:1–13. doi:10.1136/annrheumdis-2020-217139




EULAR Empfehlungen zum Management von rheumatischen irAEs

1) Rheumatologists should be aware of the wide spectrum of clinical

presentations of rheumatic and/or systemic immune-related adverse events

that often do not fulfil traditional classification criteria of RMDs.







2) Oncologists should be encouraged to consult rheumatologists promptly for

assessment when rheumatic musculoskeletal and systemic signs or symptoms

are suspected due to immunotherapy, and rheumatologists should provide

facilitated access for such patients.







2) Oncologists should be encouraged to consult rheumatologists promptly for

assessment when rheumatic musculoskeletal and systemic signs or symptoms

are suspected due to immunotherapy, and rheumatologists should provide

facilitated access for such patients.

3) Metastases, paraneoplastic syndromes and unrelated rheumatic diseases

should be considered as a potential differential diagnosis of rheumatic immune-

related events. The comprehensive assessment should be focused on

documenting evidence of target organ inflammation, and based on history,

clinical features, laboratory tests imaging and/or biopsy.




4) In case of inefficacy of symptomatic treatment and depending on the disease

severity, local and/or systemic glucocorticoids should be considered for

immune-related rheumatic and connective tissue disease-like symptoms. Dose

regimen and route of administration should be decided according to the clinical

entity and activity. When improvement is achieved, systemic glucocorticoids

should be tapered to the lowest effective dose to control the symptoms.




4) In case of inefficacy of symptomatic treatment and depending on the disease

severity, local and/or systemic glucocorticoids should be considered for

immune-related rheumatic and connective tissue disease-like symptoms. Dose

regimen and route of administration should be decided according to the clinical

entity and activity. When improvement is achieved, systemic glucocorticoids

should be tapered to the lowest effective dose to control the symptoms.

5) csDMARD should be considered in patients with insufficient response to

acceptable dose of glucocorticoids or requiring glucocorticoids sparing.




6) For patients experiencing severe immune-related rheumatic and connective

tissue disease-like immune-related adverse events or with insufficient response

to csDMARD, bDMARD may be considered, with TNF or IL-6 inhibitors being

the preferred options for inflammatory arthritis.




6) For patients experiencing severe immune-related rheumatic and connective

tissue disease-like immune-related adverse events or with insufficient response

to csDMARD, bDMARD may be considered, with TNF or IL-6 inhibitors being

the preferred options for inflammatory arthritis.

7) The decision to hold or to continue the cancer immunotherapy should be based

on the severity of rheumatic immune-related adverse events, the extent of

required immunosuppressive regimen, the tumour response and its duration,

as well as the future oncology treatment plan, in a shared decision with the

patient.




8) Myositis may be a severe condition. Immunotherapy withdrawal needs to be

discussed. In the presence of life-threatening manifestations (bulbar symptoms

(dysphagia, dysarthria, dysphonia), dyspnoea and myocarditis), high dose of

glucocorticoids, IVIg and/or plasma exchanges should be considered;

immunotherapy withdrawal is always necessary.

Kostine M, et al. Ann Rheum Dis 2020;0:1–13. doi:10.1136/annrheumdis-2020-

217139



8) Myositis may be a severe condition. Immunotherapy withdrawal needs to be

discussed. In the presence of life-threatening manifestations (bulbar symptoms

(dysphagia, dysarthria, dysphonia), dyspnoea and myocarditis), high dose of

glucocorticoids, IVIg and/or plasma exchanges should be considered;

immunotherapy withdrawal is always necessary.

9) A pre-existing autoimmune rheumatic or connective tissue disease should not

preclude the use of cancer immunotherapy. Baseline immunosuppressive

regimen should be kept at the lowest dose as possible (for glucocorticoids,

below 10mg prednisone per day if possible). However, many patients may have

a flare of the underlying condition and/or immune-related adverse events,

requiring the use of glucocorticoids and/or DMARDs.




10) Before initiation of cancer immunotherapy, there is no indication to test every

patient for the presence of autoantibodies. In the case of unexplained

rheumatic, musculoskeletal or systemic symptoms, a complete rheumatologic

assessment should be performed.


Diese Fortbildung wird Ihnen auf cme.medlearning.de mit freundlicher Unterstützung von Pfizer Pharma GmbH angeboten.

Es fallen insgesamt 9.955 € für die technische Realisierung der Fortbildung inklusive Videobearbeitung sowie 12-monatigen Betrieb auf cme.medlearning.de an.

Herr Prof. Dr. Schulze-Koops und Herr Prof. Dr. Sunderkötter haben kein persönliches Honorar in Bezug auf diese Fortbildung erhalten.

Transparenzinformation

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