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1 MASTER UNIVERSITARIO DI I LIVELLO MANAGEMENT PER LE ORGANIZZAZIONI COMPLESSE NASCITA ED EVOLUZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE PROMOZIONE DELLA SALUTE Do4. Alessandro Compagnoni

MANAGEMENT’PERLE’ORGANIZZAZIONI’ COMPLESSE’ … · • Preponderanza assoluta della terapia sulla prevenzione • Assenza e impossibilità della seppur minima forma di programmazione

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MASTER    UNIVERSITARIO    DI    I    LIVELLO    

MANAGEMENT  PER  LE  ORGANIZZAZIONI  COMPLESSE  

 NASCITA    ED    EVOLUZIONE  DEL      

SERVIZIO    SANITARIO    NAZIONALE  PROMOZIONE  DELLA  SALUTE  

 Do4.    Alessandro  Compagnoni  

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Le riforme del sistema sanitario ed il quadro

normativo attuale

Dott. Alessandro Compagnoni

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In principio era…

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In realtà le mutue sono già un passo avanti rispetto alla

situazione dominante fino alla metà dell’800, quando la salute era concepita come un problema

riservato esclusivamente alla sfera privata

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1848: nasce a Pinerolo la prima Società di Mutuo Soccorso

Si tratta di associazioni tra lavoratori basate su una contribuzione volontaria, che confluisce in un fondo allo scopo di

assistere i lavoratori stessi in caso di malattia, invalidità e morte

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Caratteristiche principali delle mutue: •  Sono associazioni volontarie •  Non forniscono alcuna forma di assistenza

preventiva •  Si occupano della salute dei soli iscritti

Rimangono quindi privi di tutela le persone

disoccupate, i poveri e gli anziani, cioè tutti coloro che avrebbero maggiore bisogno di assistenza

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Le mutue, oltre a svolgere funzioni sanitarie, divengono per

gli operai luoghi di incontro, istruzione e condivisione delle problematiche riguardanti la

propria condizione sociale

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Lo Stato liberale incoraggia le mutue, come forma di risparmio e di assistenza

per i lavoratori, ma pretende di effettuare un controllo su di esse:

non devono fare politica, devono avere un numero limitato di iscritti e una

composizione interclassista, includendo dei soci ”onorari” filantropi

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1886: la Legge Berti conferisce alle mutue riconoscimento giuridico

Le mutue sono ormai 1164 in tutta Italia, di cui ben 703 al nord, dove si concentra

il maggior numero di industrie

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Contemporaneamente nascono l’Ospedale Moderno e l’Industria

Farmaceutica Nuove scoperte scientifiche (microscopio,

termometro, antibiotici, raggi x) fanno sì che l’ospedale divenga un vero luogo di cura, e non più un

semplice ricovero per moribondi, spostando così il luogo di cura privilegiato dalla casa privata al

nosocomio

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L’aspetto negativo di questa indubbia evoluzione scientifica è in una

medicalizzazione e tecnicizzazione della salute, che riconosce la ricetta come atto

medico per eccellenza e si basa su una totale centralizzazione ospedaliera

Un orientamento diagnostico-terapeutico piuttosto che preventivo che ci

porteremo dietro fino ai nostri giorni

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I medici del territorio perdono importanza e vengono visti come

figure arcaiche

Si comincia ad intuire che la salute può essere una merce molto redditizia, e

come tale commercializzata

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Le mutue volontarie, nella loro impostazione solidaristica, entrano in crisi:

l’allungamento della vita, dovuto anche alla sconfitta di malattie mortali quali tifo, colera e setticemia,

richiedeva un’assistenza per malattia e vecchiaia più elevata; così anche a causa dell’aumento delle malattie

croniche e professionali, e delle invalidità Con il Regio decreto legge del 17.3.1898, viene per la prima volta regolamentata l’assicurazione per gli

infortuni sul lavoro, che diverrà obbligatoria nel 1904 per i lavoratori dell’industria, e nel 1917 per i

lavoratori dell’agricoltura.

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In epoca fascista nuove leggi producono notevoli cambiamenti nell’assistenza sanitaria

•  1923: viene garantita la cura ospedaliera gratuita per gli indigenti e per una serie di malattie alle quali è riconosciuta per la prima volta rilevanza sociale

•  La mutualità trapassa da regime volontario a obbligatorio, prima per singole categorie (gente di mare, 1929) o per singole malattie (tubercolosi, 1924; malattie professionali, 1935), più tardi in forma generalizzata

•  la contribuzione diviene obbligatoria sia per i lavoratori che per i datori di lavoro

•  1943: vengono creati l’INAM e l’ENPAS che raggruppano le mutue per categorie

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I medici vengono convenzionati con le mutue attraverso meccanismi di pagamento “a quota

capitaria”(un tanto ad assistito) e “a notula”(un tanto a prestazione)

Entrambi i meccanismi inducono il medico ad avere il maggior numero di assistiti, e a fornire loro il

maggiore numero di prestazioni…nel minore tempo possibile

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In Italia, nonostante il tentativo fatto in epoca fascista di unificarle, sopravvivono

ben 300 diverse mutue, tra piccole e grandi, corporative o semplicemente

aziendali Ogni mutua fornisce un tipo di assistenza sanitaria diversa, generalmente legata al reddito della categoria mutualistica di

appartenenza

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Il mutuato, per usufruire dell’assistenza deve: •  Incorrere in un evento morboso (sono escluse prestazioni attinenti la

prevenzione) •  Avere un bisogno di cure accertabile dall’ente

assicuratore •  Dimostrare di essere in possesso di tutte le

clausole contrattuali che maturano tale diritto

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Le prestazioni erogate dal sistema mutualistico possono essere di tipo economico, con la

corresponsione di una indennità in caso di malattia o maternità; oppure possono essere

prestazioni/servizi alle quali il mutuato accede direttamente o mediante il rimborso delle

somme pagate ai medici convenzionati

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Rimangono escluse da ogni copertura assistenziale

consistenti fasce di cittadini: i lavoratori autonomi, i

disoccupati, a volte anche gli stessi familiari degli assistiti

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Intanto della sanità si discute, e si registrano almeno due

importanti tentativi di realizzare una copertura sanitaria universalistica

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Nel biennio 1943-44 in Sicilia si svolge l’Esperimento Siciliano: una riforma

amministrativa, ad opera del governo militare alleato d’occupazione, che prevede un ufficio sanitario in ogni

provincia dell’isola, collegato ad una direzione sanitaria centrale con sede a Palermo, con compiti specifici di igiene e profilassi generale e speciale,

assistenza per maternità e infanzia, vigilanza sanitaria, lotta contro i tumori, ecc…

Il progetto, basato sulla costruzione di un sistema sanitario non burocratico, ma decentrato e

partecipato, tramonta con la fine della guerra

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Nel 1948 la Commissione D’Aragona (dal nome del Ministro del lavoro e della Previdenza Sociale)

presenta un piano di ristrutturazione del sistema sanitario basato sulla estensione dell’assicurazione

per malattia a tutti quanti i lavoratori, sia dipendenti che autonomi, nonché l’estensione delle prestazioni sanitarie ai familiari degli assicurati e ai pensionati

Il piano della Commissione D’Aragona, nonostante sia un notevole passo avanti sulla strada di un servizio

sanitario universalistico, continua però ad escludere i disoccupati e i sottoccupati, ovvero proprio le

categorie più deboli

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Entrambi i progetti falliscono: il sistema mutualistico era diventato uno dei settori più potenti del sottogoverno, deciso a difendere i

propri interessi Il governo dell’epoca si trovò ad un bivio: fare la riforma, con

coraggio e trovandosi contro tutta la lobby delle mutue; oppure spingere il sistema mutualistico per farlo, come dire, scoppiare

dall’interno mettendone in luce tutte le contraddizioni. Scelse la seconda strada

(Benigno Zaccagnini)

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13 Marzo 1958: nasce il Ministero della Sanità

Ha 5 direzioni generali, centinaia di dipendenti e un organo scientifico-tecnico, il Consiglio Superiore di Sanità, il cui parere è vincolante su ogni atto che possa incidere sulla salute pubblica…ma è un Ministero

senza portafogli

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Prima del 1958, erano ben 10 i Ministeri che si occupavano di sanità, tra cui il Ministero del

Lavoro aveva la maggior parte delle attribuzioni, visto che le mutue, l’INPS, l’INAIL e l’INAM afferivano ad esso.

Con l’istituzione del Ministero della Sanità tali

funzioni divengono concorrenti, con conseguente burocratizzazione di tutto

l’apparato

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Quali i difetti del sistema mutualistico? •  Disparità di trattamento tra assistiti a seconda

della mutua di appartenenza (trattamento che, frequentemente, si limitava al rimborso spese)

•  Aliquote contributive spesso non commisurate al reddito del mutuato

•  Squilibri territoriali tra regione e regione, e addirittura tra zona e zona, tra città e campagna, tra nord e sud

•  Preponderanza assoluta della terapia sulla prevenzione

•  Assenza e impossibilità della seppur minima forma di programmazione sanitaria e finanziaria

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Il sistema sarebbe già grave se fosse onesto, ma nel sistema mutualistico italiano sono

all’ordine del giorno anche le frodi

Nel 1965 l’ Economist rivela, tramite una inchiesta, che, contando solo le 11 principali

mutue italiane, il numero degli assistiti è di ben 68 milioni e mezzo….peccato che all’epoca

l’intera popolazione italiana ammontasse a soli 52 milioni di abitanti

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La situazione esplode in tutta la sua gravità con quattro gravi scandali che segnano gli anni ’60 e ’70

Nel 1961 l’OMS dichiara la maggiore efficacia del vaccino di Sabin rispetto a quello di Salcks nella lotta alla poliomielite In Italia il Ministro Camillo Giardina si riserva una decisione definitiva, che arriverà solo nel 1964: il clamoroso ritardo

costerà 10.000 casi di polio, con 1.000 decessi e 800 paralisi Per stimare cosa si sarebbe potuto evitare, basti pensare che, dai 4.000 casi del 1963, si scende nel 1964 a 841, e addirittura

a 90 casi nel 1968, fino ai soli 10 del 1972

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Il 1962 è invece l’anno dello scandalo del Talidomide

Il sedativo, venduto in Italia sotto 10 diversi nomi di specialità provoca, se assunto al secondo mese di gravidanza, gravi malformazioni fetali, focomelia

Nonostante i danni del farmaco siano da tempo noti e provati, in Italia occorre aspettare il settembre 1962

perché alcune, e solo alcune, delle specialità contenenti talidomide, vengano ritirate dal mercato

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Con lo scandalo Talidomide viene intaccata, per la prima volta dall’inizio del

secolo, la fiducia incondizionata della popolazione e della classe medica nella

farmacologia, e l’attenzione sembra potersi spostare di nuovo sulla

prevenzione

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1973: In Italia torna una malattia che era stata considerata sconfitta dagli anni ‘20

Il Colera

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Tre anni prima, nel 1970, l’OMS mette in guardia l’Europa dall’avanzare della malattia che, nel decennio precedente, era partita

dall’Asia, e indica come fondamentali la messa in opera di servizi sanitari capaci di

preservare l’igiene dell’ambiente

Ma in Italia non abbiamo un Servizio Sanitario Nazionale, abbiamo le Mutue…300 diverse

mutue, totalmente scoordinate tra loro

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Nel 1973 il Ministro della Sanità dirama ai medici provinciali e agli ufficiali sanitari una circolare con la

quale intende predisporre “misure per la difesa profilattica del territorio nazionale”

Troppo tardi: quando l’epidemia esplode, a Bari sono disponibili solo 2.000 dosi di vaccino, e a

Napoli non risulta adottata alcuna misura

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Lunedì 27 agosto il quotidiano Il Mattino informa che a Torre del Greco si sono verificati casi mortali di…gastroenterite!

Venerdì 31 agosto i malati ricoverati al Cotugno sono già 220, 9 i morti Dopo un mese i ricoverati saranno un migliaio, e 19 i morti, senza contare i decessi per malattie correlate, come tifo ed epatite.

I portatori sani del bacillo inoltre vengono stimati in alcune migliaia

Il 7 settembre il Presidente della Repubblica Giovanni Leone visiterà i malati ricoverati all’ospedale Cotugno utilizzando, per proteggersi dal contagio, il più avanzato strumento di prevenzione adottato in Italia

“le corna”

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L’epidemia di colera, come tutte le malattie legate alla sporcizia, all’incuria e al degrado, era evitabile al punto che sui giornali appaiono titoli che la dichiarano

Epidemia di Stato

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10 luglio 1976, ore 12,37: esplode il reattore di una fabbrica posta al confine tra Meda e Seveso, due comuni della Brianza. Una nube tossica sprigiona nell’ambiente un veleno, la tetraclorodibenzo-

pdiossina (TCDD), prodotto di scarto del diserbante chimico sintetizzato dalle Industrie Chimiche Meda

Società Anonima (ICMESA) L’incidente viene taciuto per un’intera settimana, il 16 luglio l’ufficiale sanitario di Seveso riceve la notizia

via telefono: “è successo qualcosa di grave, non sappiamo ancora di preciso, ma dall’ICMESA è uscito un veleno che uccide gli animali e intossica la gente”

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E’ la cloracne: una tossicosi su vasta scala e di portata imprecisabile, paragonabile ad una guerra chimica

Seveso viene definito un crimine di pace, un eccidio volontario, del quale sono responsabili tutti coloro

che dovevano e potevano, ma non vollero o non seppero intervenire pur rivestendo ruoli scientifici

e tecnici, giudiziari ed amministrativi

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Ancora nel 1993, i risultati delle indagini epidemiologiche dichiaravano non del tutto

scongiurato il pericolo della diossina

Considerando i tempi lunghi di latenza della malattia tumorale, si stimano ancora

in 10-15 anni di rilevazione gli effetti dell’esposizione al TCDD

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A metà del novecento si era intanto aperta la crisi ospedaliera: le strutture di

ricovero non si erano adeguate alle mutate necessità sociali, soffrivano di

gravi carenze nella dotazione di attrezzature, di disponibilità di posti-letto, e soffrivano soprattutto di gravi

squilibri territoriali

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La riforma degli ospedali

La legge 132 del 12 febbraio 1968, detta Legge Mariotti, provvede al riordino, anzi alla riforma

ospedaliera: un settore che era ancora organizzato e gestito in base alle norme della

legge Crispi sulle Opere Pie del 1890

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La legge Mariotti si fonda su 5 pilastri: •  Vengono creati gli Enti Ospedalieri, aventi come

caratteristica principale il requisito della territorialità, con conseguente abbandono del concetto di ente di beneficenza

•  Elaborazione di piani ospedalieri regionali quinquennali, coordinati tra loro da un piano ospedaliero nazionale

•  Disciplina delle case di cura private, che saranno sottoposte al controllo del Ministero della Sanità

•  Passaggio dei poteri sugli ospedali dal Ministero degli Interni a quello della Sanità

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E in più: •  Trasformazione degli ospedali da enti con finalità di diagnosi

e terapia, in enti con finalità sanitarie più vaste di prevenzione, didattica e ricerca

•  Classificazione degli ospedali in zonali, provinciali, regionali •  La gestione degli enti viene affidata a consigli di

amministrazione di nomina politica •  La programmazione ospedaliera è affidata alle regioni •  La remunerazione è a retta di degenza giornaliera, fissata

dai singoli consigli di amministrazione, e a carico degli enti mutualistici, calcolata a rendiconto sull’esercizio precedente per finanziare quello successivo (monopolio ospedaliero)

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Proprio questo sistema di finanziamento provocherà un immediato aumento dei ricoveri e della durata di

degenza, fino a tre volte, e nessun incentivo all’efficienza della struttura

•  Inoltre non esiste un sistema ambulatoriale che possa contenere il flusso degli utenti

•  La mancanza di un retroterra assistenziale rallenta la dimissione dei pazienti, e manca il collegamento con i medici esterni

•  La classificazione degli ospedali in categorie ha aperto la corsa all’incentivo indiscriminato dei ricoveri e alla creazione di reparti specialistici

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Spesso è lo stesso medico della mutua, in rapporto di competizione e non di

collaborazione con il medico ospedaliero, la prima causa dell’affollamento degli ospedali: non appena il decorso della malattia non fila

liscio e crea problemi, si prescrive il ricovero

Nel 1974 il numero complessivo dei posti-letto è di 530.336, e raggiunge lo standard di 10

letti per mille abitanti, raccomandata dall’OMS

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Nel 1974 la legge 386 del 17 agosto, fissa le norme per l’estinzione dei debiti degli enti mutualistici nei confronti degli

enti ospedalieri, e decide il finanziamento della spesa ospedaliera mediante il Fondo Nazionale per l’Assistenza

Ospedaliera (Fnao) alimentato dai versamenti precedentemente destinati alle mutue

E’ una vera e propria pre-riforma, con il blocco delle convenzioni mutualistiche, il commissariamento

dell’intero sistema mutualistico, e lo scioglimento dei consigli di amministrazione degli enti entro il 30

giugno 1977, che puntualmente avvenne

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I particolari della riforma: •  Emissione di titoli obbligazionari statali per coprire il debito •  Aumento delle aliquote contributive per l’assicurazione

obbligatoria malattia •  Adozione del prontuario terapeutico farmacologico INAM e

revisione annuale da parte del Ministero della Sanità •  Acquisto diretto dei farmaci dagli enti ospedalieri presso le

case produttrici, con sconti almeno del 50% •  I crediti degli enti ospedalieri vengono stabiliti sulla base

della contabilità degli anni 1966-1969 •  Il FNAO è ripartito tra le Regioni in base a parametri

all’avanguardia •  È abolita la retta di degenza “Mariotti”; la Regione provvede

a fissare i criteri di ripartizione del fondo tra gli ospedali in base ai bisogni accertati e a budget concordati

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Due giorni prima del Natale 1978, con il governo di solidarietà nazionale, il rapimento e assassinio di Aldo Moro, e la prima donna al Ministero della Sanità, viene

finalmente firmata la legge 833, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale

Art.2: la legge si pone obiettivi ambiziosi in tema di educazione sanitaria, prevenzione, cura e riabilitazione degli

eventi morbosi, riabilitazione degli stati di invalidità e inabilità, promozione della salubrità degli ambienti di vita e di lavoro,

igiene degli alimenti, disciplina e informazione in tema di farmaci , formazione e aggiornamento del personale, nonché il superamento degli squilibri territoriali nelle condizioni socio-sanitarie del paese e l’uniformità delle condizioni di salute sul

territorio nazionale

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La legge definisce, all’art.1, il Servizio Sanitario Nazionale come il complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle

attività destinati alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica

e psichica di tutta la popolazione, senza distinzione di condizioni individuali o sociali, e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza

dei cittadini nei confronti del servizio

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I principi ispiratori del SSN sono:

•  Universalità dell’assistenza per chiunque e per qualunque patologia

•  Globalità delle prestazioni: prevenzione, oltre che cura e riabilitazione

•  Unicità dell’intervento da parte della USL, che andava a sostituire la molteplicità delle mutue

•  Uguaglianza delle persone di fronte al SSN

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E ancora:

•  Uniformità di trattamento sanitario su tutto il territorio nazionale

•  Accentramento nel prelievo delle risorse, attraverso la fiscalità generale (passaggio dalla logica contributiva a quella impositiva)

•  Decentramento del potere decisionale •  Programmazione nell’impiego delle risorse in base ai

bisogni del sistema

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Articolazione amministrativa fondamentale del SSN è l’Unità Sanitaria Locale, istituita in un ambito di 50.000-200.000 abitanti, e intesa come “il complesso di presidi, uffici e servizi dei comuni e delle comunità montane che, in un determinato ambito territoriale,

assolve i compiti del SSN” Le USL sono, a loro volta, articolate in Distretti Sanitari di Base, in un ambito di 10.000-20.000 abitanti, coordinati con i

servizi sanitari

La gestione globale dei servizi sanitari è attribuita ai singoli Comuni; mentre in capo allo Stato vi sono le funzioni di programmazione generale,

attraverso il Piano Sanitario Nazionale triennale, e di allocazione delle risorse finanziarie, attraverso il Fondo Sanitario Nazionale, istituito con la

legge stessa

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Il Sindaco rappresenta l’autorità sanitaria locale, confermando la dipendenza della gestione tecnica da

quella politica •  Assemblea generale: approva gli atti relativi a bilanci, conti

consuntivi, programmi pluriennali, pianta organica del personale, regolamenti e convenzioni

•  Comitato di Gestione: eletto dall’assemblea, prevede la presenza al suo interno di amministratori comunali o circoscrizionali, e provvede all’adozione di tutti gli atti di amministrazione della USL

•  Collegio dei Revisori: provvede alla sottoscrizione dei rendiconti, e alla relazione trimestrale sulla gestione amministrativa e contabile per la Regione e per i Ministeri del Tesoro e della Sanità

•  Ufficio di direzione: preposto collegialmente all’organizzazione, al coordinamento e al finanziamento di tutti i servizi

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Il sistema di finanziamento avviene per mezzo del Fondo Sanitario Nazionale, il cui finanziamento è

assicurato attraverso le imposte Le somme stanziate vengono ripartite tra le Regioni

per quota capitaria secca, che a loro volta sono incaricate di coordinare, sviluppare e programmare

l’attività delle USL Le Regioni effettuano la ripartizione dei fondi di

parte corrente sulla base del principio di copertura della spesa storica, senza alcun tipo di manovra finanziaria di equilibrio tra USL che presentano diversi livelli di accesso e di sviluppo dei servizi

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Il sistema degli Enti Ospedalieri viene assorbito nel Servizio Sanitario Nazionale, e gli

ospedali, salvo alcune eccezioni come i grandi ospedali di rilevanza nazionale, divengono

presidi delle USL

Per le strutture private rimane lo strumento della retta per giornata di degenza,

introducendo una classificazione abbastanza grezza del livello di complessità delle strutture

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Era finalmente nato il Servizio Sanitario Nazionale universalistico, e con esso la

formazione di una coscienza sanitaria collettiva

La sua importanza non coincide, però, con il suo successo

Quali sono stati i punti deboli della riforma? Molti di essi permangono fino ai nostri giorni o, peggio, sono tornati in vigore, dopo essere stati

abrogati, riforma dopo riforma

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Mancanza di collegamento tra politica sanitaria e politica finanziaria dello Stato

e degli Enti locali

Quindi mancanza di vincoli da porre alla spesa sanitaria in rapporto al bilancio complessivo

dello Stato

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I meccanismi di finanziamento inducevano le USL a non limitare le spese nella certezza che, ad uscite

maggiori di un anno, corrispondessero maggiori entrate per l’anno successivo

Si crea un circolo vizioso per il quale il governo

sottostima il fondo annuale, le Regioni premono per un aumento dello stanziamento, le USL non si

preoccupano di rimanere all’interno dello stanziamento perché il loro disavanzo viene comunque coperto dalla Regione alla fine dell’anno, e la Regione, a sua volta,

ottiene la copertura da parte dello Stato

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Con il criterio della spesa storica le migliaia di miliardi che annualmente vengono destinati al

ripianamento dei debiti della sanità spettano, il più delle volte, a chi ha speso troppo e male

In questo modo abbiamo accumulato gli enormi disavanzi che adesso pesano sulla sanità

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Un altro vulnus della riforma è stato probabilmente aver voluto attribuire alle USL

tutti i servizi sanitari, comprese le adulterazioni alimentari e i macelli, fino alla sicurezza delle caldaie per riscaldamento

Quanto agli addetti, i dirigenti di nomina politica lasciano molto spesso a desiderare per

qualità…e molti anche per probità

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Non si era compreso, o non si voleva comprendere, che i costi della sanità

nascono a livello locale, nell’incontro tra paziente e medico

I medici sono i primi ordinatori della spesa sanitaria: anche e soprattutto da essi dipendono i costi della sanità in esami diagnostici e in prodotti terapeutici

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I nemici del SSN sono anche all’interno della classe politica, e tra essi si insinua l’idea che la sanità non sia economicamente sostenibile

in realtà la spesa sanitaria in Italia si

aggirava intorno al 6%, contro l’8% della Germania e il 10% degli USA

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Nella seconda metà degli anni ’80 si fronteggiano due concezioni: da una parte coloro che sostengono la necessità di una integrale applicazione della riforma; dall’altra coloro che

sostengono invece che la riforma è economicamente e culturalmente sbagliata e che la parola d’ordine “tutto ciò che

è sociale è pubblico” debba essere sostituito con “meno stato e più…mercato”

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Nel 1985, l’allora sottosegretario De Lorenzo dichiara “modernizzare il paese vuol dire

liberalizzare la sanità, adeguandola alla regola economica che prescrive una partecipazione degli utenti alla spesa sanitaria (…) il tutto

deve essere sorretto dal principio della libera scelta tra l’assistenza sanitaria pubblica e

quella privata in un regime di crescente competizione atto a rendere più efficiente il servizio, e più soddisfatto il cittadino che ne

fruisce”

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Il clima controriformatore accentua l’inarrestabile marcia dei ticket come metodo

di contenimento delle prescrizioni farmaceutiche e specialistiche

Questo strumento non si rivela del tutto efficace, soprattutto in relazione alla riduzione del deficit

sanitario, in quanto una consistente quota di assistiti potrebbe essere indotta a rinunciare a prestazioni

utili o necessarie, con conseguenti rischi per la salute collettiva

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Quando Francesco De Lorenzo diventa Ministro della Sanità, corona il sogno di

legare il suo nome ad un progetto di riforma della sanità

Nel luglio del 1989, subito dopo l’investitura, dichiara “datemi 5 anni e

risanerò la sanità italiana”

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L’esigenza dell’Italia di essere coerente con il dettato del trattato di Maastricht porta il governo ad

emanare due decreti legislativi di riforma della sanità, nel segno della aziendalizzazione e della parità tra

pubblico e privato

Sono il d.lgs. 502 del 1992 ed il d.lgs. 517 del 1993

La riforma bis

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Obiettivi principali della riforma bis sono:

•  Equilibrare l’erogazione delle prestazioni su tutto il territorio, definendo il livelli uniformi di assistenza (LEA)

•  Attribuire maggiore potere e responsabilità alle Regioni

•  Conferire al cittadino piena libertà di scelta tra strutture pubbliche e private

•  Separare, segnandone il confine, il ruolo politico da quello gestionale

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E inoltre:

•  Coinvolgere la componente medica nella gestione economica dei servizi

•  Rendere autonome e responsabili le strutture sanitarie

•  Finanziare l’attività sanitaria in base alle prestazioni effettivamente erogate

•  Porre in concorrenza le strutture, pubbliche e private, facendo partecipare le strutture private al finanziamento pubblico

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Diviene centrale l’importanza del Piano Sanitario Nazionale

Ha durata triennale e definisce gli obiettivi di prevenzione, cura e

riabilitazione da perseguire sull’intero territorio nazionale; e i livelli essenziali

di assistenza

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Una delle novità più importanti della riforma è la riorganizzazione delle AUSL

La USL non è più una struttura operativa del Comune, ma diviene una vera e propria azienda, dotata di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa,

patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica

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Il compito essenziale affidato alle ASL è il soddisfacimento dei bisogni di salute della comunità, attraverso la garanzia dei livelli

uniformi di assistenza, mediante la produzione e la erogazione di prestazioni e

servizi e, in secondo luogo, mediante l’acquisto degli stessi da un sistema di soggetti esterni

accreditati

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Le Aziende Sanitarie Locali vengono riorganizzate territorialmente in base a

criteri stabiliti a livello regionale

Il risultato sarà una contrazione del numero delle ASL che passa da 695 del 1992 a 196

nel 1999 e, soprattutto, una estrema variabilità della popolazione media assistita,

determinata dai diversi criteri di riorganizzazione adottati a livello regionale

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La separazione tra la responsabilità politica e quella tecnico-gestionale dovrebbe essere

realizzata con l’istituzione di un Direttore Generale che è, però, nominato dalla Regione,

e ha un contratto di diritto privato quinquennale rinnovabile

E’ coadiuvato nelle sue funzioni da un Direttore Sanitario e da un Direttore

Amministrativo

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Il Collegio dei Revisori dura in carica 5 anni ed è composto da tre membri, che salgono a cinque per le Aziende Sanitarie il cui bilancio

di previsione comporti un volume di spesa di parte corrente superiore a duecento miliardi

di vecchie lire

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Presidi Ospedalieri e Aziende Ospedaliere

La riforma bis decide il definitivo superamento del principio di integrazione dell’ospedale nella rete dei servizi sanitari, che era stato uno dei

perni della riforma del 1978

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E’ prevista l’aziendalizzazione di diverse tipologie di ospedali, con riconoscimento

esplicito della personalità giuridica pubblica e della autonomia organizzativa, amministrativa,

patrimoniale, contabile, gestionale, tecnica

Viene garantita una accentuata autonomia direzionale, economico-finanziaria e gestionale

anche ai Presidi Ospedalieri che, pure, rimangono all’interno delle ASL nelle quali sono

ricompresi

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Finanziamento Il Fondo Sanitario Nazionale continua ad

essere alimentato da stanziamenti a carico del bilancio dello Stato, ai quali si affiancano

contributi regionali ed entrate proprie delle ausl, ed è determinato annualmente da legge

finanziaria

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La ripartizione del Fondo è invece stabilita dal CIPE, su proposta del Ministro della Sanità e sentita

la Conferenza Stato-Regioni, in base alla quota capitaria pesata assicurata alle Regioni, tenendo conto di coefficienti parametrici relativi ai livelli uniformi di assistenza determinati in rapporto a:

•  Popolazione residente •  Mobilità sanitaria per tipologia •  Consistenza e stato di conservazione delle

strutture immobiliari, impianti tecnologici e dotazioni strumentali

•  Più quote di finanziamento destinate alle Regioni svantaggiate

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Il Fondo Sanitario Regionale è costituito dalle quote di FSN destinate alla Regione, sulle quali grava un vincolo di destinazione, + contributi assistenziali

versati dai datori di lavoro e dai lavoratori

Nel 1996 viene introdotta l’IRAP, che colpisce il valore aggiunto prodotto a livello regionale, e

sostituisce i contributi assistenziali e una serie di tributi minori

Soggetti passivi d’ imposta sono tutte le imprese, i lavoratori autonomi, gli enti non commerciali, le

amministrazioni e gli enti pubblici

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A livello locale il finanziamento di ASL e AO è assicurato da una quota di Fondo Sanitario

Regionale, da entrate proprie, quali i ticket, le prestazioni a pagamento, le entrate derivanti

dalla gestione del patrimonio, da lasciti e donazioni; e infine da particolari forme di

indebitamento, eccezionalmente concesse e regolamentate

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Le modalità di remunerazione delle prestazioni di ricovero e cura per il trattamento di

patologie acute vengono definite a tariffa predeterminata sulla base di raggruppamenti diagnostici (DRG o ROD), che classificano in maniera omogenea le prestazioni secondo la

quantità di risorse necessaria per la loro produzione

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Cambia la strumentazione contabile

La disciplina per la gestione economico-finanziaria e patrimoniale delle aziende deve infatti prevedere il graduale superamento

della contabilità finanziaria e l’introduzione della contabilità per centri

di costo e budget

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Pregi

•  Riduzione dei tempi di degenza, grazie alla remunerazione per DRG e non per giornata

•  Miglior utilizzo delle risorse: a parità di risorse impiegate vengono prodotte più prestazioni

•  Misurazione dell’efficienza aziendale: le entrate sono commisurate ai servizi effettivamente resi

•  Disponibilità di dati epidemiologici completi, grazie alla rilevazione degli avvenimenti connessi ai ricoveri

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Difetti (speculari ai pregi)

•  Eccessiva riduzione dei tempi di degenza •  Selezione delle patologie più remunerative •  Le tariffe uniformi non misurano il grado di

complessità delle strutture che erogano le prestazioni (le strutture meno complesse guadagnano, mentre le più complesse perdono)

•  Induzione della domanda con conseguenze negative sui costi dei servizi regionali

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I Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria (LEA) sono le prestazioni e i servizi che il

Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è tenuto a garantire a tutti i cittadini,

gratuitamente o in compartecipazione, grazie alle risorse raccolte attraverso il

sistema fiscale

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Appaiono per la prima volta nella nostra legislazione con la l.833/1978, istitutiva del SSN allo scopo di

garantire la copertura sanitaria a tutta la popolazione (sanzioni penali per l’inosservanza)

Con la riforma De Lorenzo, la loro garanzia viene però subordinata alla disponibilità economica: ne consegue che i LEA debbono essere rivisti annualmente in base agli stanziamenti previsti dal Ministero dell’Economia

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Con la riforma ter del 1999, i LEA vengono qualificati come essenziali, in quanto definiti da servizi e

prestazioni selezionati secondo criteri di necessità, efficacia e appropriatezza d’uso

Sono veri e propri diritti dei cittadini e la loro definizione deve avvenire contestualmente alla

determinazione delle risorse pubbliche destinate alla sanità

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La riforma del titolo V della Costituzione del 2001 introduce i LEA nella Carta

Costituzionale individuando come competenza esclusiva dello Stato (art.117 c. m) la

determinazione dei livelli

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Il D.p.c.m. 29/11/2001 definisce in quattro liste i livelli essenziali ed uniformi di assistenza: •  Una lista positiva contenente le prestazioni garantite dal

SSN suddivise in tre macrolivelli (assistenza distrettuale; ospedaliera; collettiva)

•  Una lista negativa per le prestazioni totalmente escluse, e quindi completamente a carico del cittadino

•  Una lista per le prestazioni erogabili solo dietro specifiche indicazioni cliniche, che ciascuna Regione può decidere autonomamente se garantire o meno con proprie risorse

•  Una lista puramente indicativa contenente 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario

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d.lgs. 229/1999

La riforma ter

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Lo scopo dichiarato del provvedimento è quello di fare chiarezza su alcune norme ambigue e contraddittorie

della riforma bis, e apportare una correzione all’impostazione eccessivamente economicista

dell’ordinamento che ne è derivato

I presupposti della delega vogliono che la spesa sanitaria sia considerata un investimento, una

risorsa impiegata a migliorare la qualità della vita dei cittadini: la tutela della salute parte dal bisogno

della persona, mentre le esigenze finanziarie vengono dopo

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Il provvedimento prevede che i livelli di assistenza vengano fissati

contestualmente alle risorse da assegnare al sistema sanitario e che siano

legati al Piano Sanitario Nazionale e al Documento di Programmazione Economica

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Le principali correzioni rispetto alla riforma bis sono:

•  Si precisa che l’azienda sanitaria produce un prodotto particolare, la salute, che non può rispondere alla logica del profitto

•  Il pareggio di bilancio non può essere l’unico elemento di valutazione delle aziende, ma deve accompagnare il raggiungimento di obiettivi che migliorino la qualità delle prestazioni, la loro efficienza e la loro efficacia

•  Il rapporto pubblico-privato è ricondotto, tramite il sistema di accreditamento, all’interno della programmazione regionale, dove vengono individuate le reali esigenze di assistenza della popolazione

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Inoltre: •  Le Regioni hanno la responsabilità della

programmazione e del governo della sanità •  È introdotto il principio del federalismo sanitario •  È potenziato il ruolo dei Comuni nella valutazione

degli obiettivi raggiunti dalle ASL •  I medici di famiglia vengono indicati come il fulcro

dell’intero sistema della salute •  La dirigenza sanitaria deve optare per l’esclusività

del rapporto di lavoro con la struttura ospedaliera

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Il rapporto tra Regione e strutture sanitarie per l’esercizio dell’attività è regolato su tre livelli:

•  Rilascio di una autorizzazione all’esercizio dell’attività, per strutture pubbliche e private, subordinato alla sussistenza di requisiti minimi strutturali, tecnologici e professionali

•  Accreditamento istituzionale, subordinato al possesso di requisiti ulteriori di qualificazione, alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale, alla verifica dell’attività svolta e dei risultati raggiunti

•  Accordi contrattuali per l’erogazione dei servizi necessari a soddisfare i bisogni assistenziali dei cittadini tenendo conto della qualità e dei costi

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Alle Aziende Sanitarie è attribuita personalità giuridica pubblica, ma possono

agire attraverso atti di diritto privato

Hanno quindi autonomia imprenditoriale, e possono auto organizzarsi con un atto

aziendale di diritto privato, assunto dal direttore generale nel rispetto delle

indicazioni della Regione

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Coerentemente alla acquisizione dell’autonomia imprenditoriale, il Collegio dei Revisori viene sostituito da un Collegio Sindacale, composto da cinque membri, quale organo di controllo

della ASL Il Collegio verifica l’amministrazione della ASL sotto il profilo economico, vigila sull’osservanza della legge,

accerta la regolare tenuta della contabilità e la conformità del bilancio alle risultanze dei libri

contabili; effettua periodicamente verifiche di cassa; riferisce trimestralmente alla Regione

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La riforma ter dedica grande attenzione all’assistenza primaria tramite il

distretto sanitario di base

Ha circa 60.000 assistiti, autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria, con contabilità

separata all’interno del bilancio della ASL Il distretto assicura l’assistenza primaria, coordina l’attività dei medici di base con la guardia medica e

quella dei servizi ambulatoriali specialistici

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I medici di medicina di base e i pediatri di libera scelta sono remunerati con una quota

fissa per assistito e una componente variabile rapportata al raggiungimento di obiettivi di salute, di attività e di spesa,

raccordati con i programmi di attività e gli obiettivi del distretto + una terza componente determinata dalla remunerazione di prestazioni

specificamente individuate in sede convenzionale

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il federalismo fiscale, introdotto dal d.lgs. 56/2000, prevede (ma non attuerà) l’abolizione di tutti i

trasferimenti erariali dallo Stato alle Regioni a statuto ordinario, e, in sostituzione di essi:

•  La maggiorazione della compartecipazione

regionale all’addizionale IRPEF •  La possibilità di elevare l’addizionale IRPEF •  Un aumento della compartecipazione all’accisa

regionale sulla benzina •  L’istituzione di una compartecipazione al gettito

IVA •  L’intero gettito dell’IRAP

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La legge costituzionale 18/10/2001 n. 3 modifica il Titolo V della Costituzione in

senso federalista •  Viene attribuita alle Regioni una potestà legislativa

esclusiva generale nelle materie non riservate alla competenza esclusiva dello Stato, o non elencate tra quelle rientranti nella competenza concorrente

•  Viene eliminato il controllo preventivo da parte dello Stato sugli atti delle Regioni

•  Viene riservata alla competenza esclusiva dello Stato la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale

•  La tutela della salute è inclusa nell’elenco delle materie a legislazione concorrente

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Ad oggi il federalismo fiscale non è stato attuato: lo Stato stanzia ogni anno, con legge finanziaria, i fondi per la sanità, a copertura anche dei debiti pregressi, in una continua contrattazione con le

regioni e gli enti locali per il rispetto del patto di stabilità, fino a prevedere procedure di

affiancamento per le regioni maggiormente indebitate

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La Legge Finanziaria per il 2008

L’IRAP diviene imposta propria della Regione e finanzia il 40% della

spesa sanitaria

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Per il 2008 il finanziamento del Fondo Sanitario Nazionale per i Livelli Essenziali di Assistenza è pari a 101,457 miliardi di euro:

4,417 miliardi in più rispetto ai 97,040 stanziati per il 2007 e ben 10,434 miliardi in

più rispetto al 2006

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E’ abolito il ticket fisso di 10 € a ricetta per la

diagnostica e le visite specialistiche introdotto dalla finanziaria 2006, e viene di

conseguenza incrementato il FSN di 834 milioni di euro

Il finanziamento alle Regioni è aumentato di 30

milioni di euro per consentire la rapida e gratuita vaccinazione contro il virus HPV:

obiettivo è garantire ogni anno la vaccinazione di 250.000 ragazze dodicenni

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Ulteriori 180 milioni di euro sono stanziati per le transazioni relative alle azioni di

risarcimento pendenti per danni da trasfusioni, vaccinazioni, emoderivati infetti e per gli

affetti da sindrome da talidomide

Tali oneri sono ricavati dalla tassazione sui tabacchi

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E’ prevista per la prima volta la possibilità di riutilizzazione, da parte di Asl, Residenze

Sanitarie Assistenziali e organizzazioni non lucrative, di confezioni di medicinali ancora in

corso di validità, integre e correttamente conservate, non utilizzate dal malato deceduto

o che abbia abbandonato la terapia

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Legge 8/11/2012 n. 189

“Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello

di tutela della salute”

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Art. 1 : le regioni definiscono l’organizzazione dei servizi territoriali di assistenza primaria promuovendo l’integrazione con il sociale. Vengono istituite le “Aggregazioni funzionali territoriali e le “Unità complesse di cure primarie” che erogano prestazioni assistenziali in coordinamento con varie professioni sanitarie (MMG, pediatri di libera scelta, infermieri professional i , ostetriche, fisioterapisti, ecc.) tramite ambulatori funzionanti in tutto l’arco della giornata e nei giorni festivi e pre-festivi.

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“…. Prevede che le convenzioni nazionali definiscano standard relativi all’erogazione delle prestazioni assistenziali, all’accessibilità e alla continuità delle cure.” _________________________________ Finalmente un chiaro pronunciamento a favore del potenziamento della medicina del territorio e del decremento dei ricoveri ospedalieri. Tentativo di uniformare l’assistenza su tutto il territorio nazionale superando annosi squilibri tra regioni con parità di bilancio sanitario e regioni fortemente indebitate.

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Art. 2 : viene ancora consentita l’attività libero-professionale intra moenia in studi professionali privati purché collegati in rete con le strutture della AUSL. Il pagamento delle prestazioni deve essere effettuato con metodiche che assicurino la completa tracciabilità. Le ASL possono acquisire, tramite acquisto o locazione, spazi per attività ambulatoriali istituzionali e per libera professione intra moenia. __________________ La norma contiene una “sanatoria strisciante” per chi già esercita in studi privati, ma da anche la possibilità alle ASL di controllare gli onorari e ridurre i tentativi di evasione fiscale e di elusione delle quote ad esse spettanti.

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Art. 4 : Il profilo professionale del Dirigente di U.O.C. da incaricare, il curriculum dei candidati, la relazione della commissione, sono pubblicati sul sito internet della ASL prima della nomina. Sono altresì pubblicate sul medesimo sito le motivazioni della scelta da parte del Direttore Generale. ________________________________

E’ evidente il tentativo di aumentare la trasparenza delle scelte e migliorare la qualità professionale dei dirigenti di Unità Operativa Complessa.

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Art. 5 : Aggiornamento dei LEA con particolare riferimento alle persone affette da malattie croniche, malattie rare e ludopatia.

Ampliamento del finanziamento pubblico per patologie di grande rilevanza sociale e per le patologie emergenti

Art. 11 : Revisione straordinaria del prontuario farmaceutico nazionale con non rimborsabilità dei farmaci terapeuticamente superati e di quelli la cui efficacia non è dimostrata.

Evidente tentativo di ridurre la spesa farmaceutica senza privare i cittadini dei farmaci veramente efficaci.

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Dopo 34 anni di attività e quattro riforme il SSN ha conservato i suoi caratteri originari di universalità, equità, gratuità, libertà di scelta?

I costi del SSN sono ancora sostenibili ?

Il SSN ha prodotto un significativo miglioramento della

salute degli italiani?