CAPITOLUL I

NOŢIUNI DE MANAGEMENT GENERAL

A. Istoricul gândirii manageriale

Gândirea managerială îşi are originile încă din perioadele în care oamenii şi-au stabilit obiective de îndeplinit şi resurse pentru atingerea acestor obiective. Gradul de complexitate a evoluat în timp, de la formele primitive până la cele mai evoluate. Extinderea pe scară largă a managementului a avut loc în secolul XX, odată cu dezvoltarea semnificativă a informaticii şi ciberneticii.

Managementul clasic este reprezentativ pentru perioada capitalistă modernă. Pionierii managementului clasic au fost H. Fayol (1841-1925) şi respectiv F. W. Taylor (1856-1915).H. Fayol, inginer francez având specializarea minerit, prin lucrarea sa „Administration industrielle et génèrale” (1916) a formulat principalele atribute ale managementului, acceptate până în zilele noastre şi anume: planificarea, organizarea, comanda, coordonarea şi controlul.

Mai mult decât atât, H. Fayol a detaliat principiile managementului după următoarea cronologie:

a. diviziunea muncii;b. autoritatea şi responsabilitatea managerilor;c. disciplina salariaţilor organizaţiei;d. unitatea de comandă pentru fiecare salariat;e. conducerea unică pentru fiecare grupare

organizatorică;f. subordonarea intereselor individuale faţă de cele

generale;g. salarizarea conform muncii prestate;h. centralizarea şi descentralizarea la nivelul

organizaţiei;

i. lanţul scalar al autorităţii în raport cu executanţii;j. ordinea stabilită între persoane şi

responsabilităţi;k. echitatea impusă de manageri în raport cu

executanţii;l. stabilizarea personalului organizaţiei;m. libera iniţiativă a personalului;n. promovarea spiritului de echipă.

Complexitatea viziunii lui H. Fayol şi realitatea raţionamentelor sale conduc la concluzia potrivit căreia aceste principii au caracter general valabil, cu implicaţii pozitive deosebite asupra problemelor manageriale.

Spre deosebire de H. Fayol, inginerul mecanic american F. W. Taylor a analizat problematica conducerii activităţilor la nivelul microeconomic, respectiv în zona atelierelor de producţie, cu scopul creşterii eficienţei muncii şi al diminuării pierderilor.

În lucrarea sa „The Principales of Scientific Management” a fost definită noţiunea de management sub forma orientării afacerilor în baza unor standarde întemeiate prin observaţii, experimente şi raţionamente sistematice.

Concepţia lui F. W. Taylor porneşte de la „task management”, adică de la managementul operaţiunilor efectuate de către fiecare muncitor aparţinând unei organizaţii, unei firme. Acesta a sesizat relaţiile dintre manageri şi executanţi, unele ostilităţi existente care impun separarea activităţilor de producţie de activităţile administrative în scopul creşterii productivităţii muncii.

În acest context, principiile de bază ale managementului se referă la:

a. necesitatea elaborării variantelor optime de realizare a operaţiunilor de lucru;

b. selecţia ştiinţifică a personalului în raport cu sarcinile de lucru încredinţate;

2

c. asigurarea cooperării între manageri şi personalul de execuţie;

d. impunerea responsabilităţii specifice acţiunilor realizate de către manageri şi executanţi, cu evidenţierea atribuţiunilor deosebite ale managerilor.

Efectele aplicării propriu-zise ale principiilor manageriale stabilite de F. W. Taylor au fost dublarea productivităţii muncii în domeniile de aplicare şi avantaje semnificative în raport cu rezultatele firmelor străine din acelaşi domeniu de activitate pe perioada 1910-1960.

Discipolii lui F. W. Taylor, Frank Gilbreth (1868-1924) şi Lillian Gilbreth (1878-1972), pornind de la normele de timp pe operaţiuni tehnologice stabilite în atelierele de producţie, au transformat aceste rezultate în aplicaţii practice.

Studiul muncii a continuat cu analizele de specialitate efectuate de Maynard, Lowry, Schwab şi Stegemerten, care au vizat timpii de muncă pe elementele de bază ale fiecărei mişcări, pe durata lucrului, adică realizarea sistemului de normare a muncii M.T.M. (Methods Time Measurement).

Aceste elemente au stat la baza înfiinţării unei noi discipline economice, cu impact deosebit asupra economiei muncii şi anume ergonomia, dezvoltată în România sub bagheta prof. univ. dr. Petre Burloiu de la Academia de Studii Economice-Bucureşti, al cărui umil discipol am fost şi rămân.

Un mentor important al managementului a fost şi Henry L. Gantt, care a colaborat cu Taylor şi a dezvoltat sistemul de salarizare stimulativă, prin combinarea salariului zilnic garantat cu stimulentele aferente gradului de depăşire a normelor de producţie (graficele Gantt redau sarcinile programate conform normelor şi gradul de realizare efectivă).

Economistul german Max Weber (1864-1920) este autorul conceptului de „organizaţie birocratică”,

3

înlăturând astfel mentalitatea potrivit căreia salariaţii erau loiali proprietarului firmei iar nu obiectivelor acesteia. Sistemul managerial propus de Weber avea caracter impersonal, bazat pe autoritate raţională, cu structuri organizatorice alcătuite pe compartimente funcţionale care să asigure continuitatea activităţii firmei. Eliminarea elementelor de subiectivism au condus la realizarea unui cadru organizatoric în care se manifestă autoritatea legală a managerilor pe diferitele nivele ierarhice. În acest context, atributul de „birocraţie” are valenţe deosebite, pozitive, reflectând nivelele de eficienţă ale diferitelor firme - departe de sensul actual negativ şi de tendinţele contemporane de compromitere a valorii regulilor organizaţionale manifestate de specialiştii neobişnuiţi cu regulile democratice.

În concepţia lui Max Weber, structurile birocratice necesare bunei desfăşurări a activităţii unei organizaţii vizează următoarele aspecte:

a. diviziunea muncii, în sensul diferenţierii responsabilităţii fiecărui lucrător pe sarcini simple şi bine definite;

b. ierarhia autoritară, cu referire la ierarhizarea organizatorică activităţilor şi personalului;

c. selecţia formalizată, respectiv recrutarea personalului prin examinare directă, educaţie permanentă şi training;

d. regulile de formalizare, care să asigure reglarea şi uniformitatea activităţilor angajaţilor prin dispoziţiile ferme ale managerilor;

e. obiectivitatea, prin aplicarea de reguli bine definite în efectuarea controlului asupra realizării sarcinilor;

f. cariera managerilor, cu referire la statutul de profesionişti şi de salariaţi ai managerilor.

4

Un alt mare erudit în management, Henry Mintzberg, a formulat în anul 1970 principalele roluri ale managerilor şi anume:

a. roluri interpersonale de reprezentare, cu referire la îndeplinirea de responsabilităţi ceremoniale;

b. roluri interpersonale de leader, cu sensul de îndrumare şi stimulare a subordonaţilor;

c. roluri interpersonale de coordonator, privind relaţia dintre interiorul şi exteriorul informaţiilor organizaţiei;

d. roluri informaţionale de tip monitor, implicând recepţionarea de informaţii şi analize periodice;

e. roluri informaţionale de tip diseminator, cu referire la transmiterea de informaţii către membrii organizaţiei;

f. roluri informaţionale de tip „purtător de cuvânt” care vizează transmiterea de informaţii din organizaţie către exterior;

g. roluri decizionale de tip antreprenor, constând în iniţierea de noi proiecte;

h. roluri decizionale în soluţionarea urgenţelor, vizând adoptarea de decizii în situaţii de criză;

i. roluri decizionale privind alocarea resurselor, cu efecte asupra stabilirii priorităţilor şi elaborării bugetelor;

j. roluri decizionale cu caracter de negociere, cu influenţe asupra relaţiilor de marketing, sindicate şi patronate.

Teoria lui Henry Mintzberg contrazice abordarea tradiţională a managementului funcţional, situând în centrul atenţiei sistematizarea rolurilor manageriale (Managerial Work - Analysis from Observations, Management Science, 1971).

Analiza managementului din ambele perspective aduce un plus de valoare studiilor de specialitate, fapt sesizabil prin constatarea potrivit căreia rolurile

5

evidenţiate de H. Mintzberg fac parte din funcţiunile evidenţiate de Fayol.

În ciuda unor critici contemporane aduse managementului clasic, cu referire la tratarea simplistă a organizaţiilor şi salariaţilor, se remarcă importanţa deosebită a tezelor pionierilor acestei ştiinţe, fără de care astăzi literatura economică de specialitate ar fi fost mult mai săracă.

Desigur că elementele tradiţionale au fost completate, începând cu perioada interbelică, de abordarea behavionistă a managementului prin care omul reprezintă elementul central în cadrul organizaţiei. În acest sens, au existat două curente principale şi anume abordarea relaţiilor interumane în sistemul managerial şi respectiv abordarea comportamentului organizaţional.

Relaţiile interumane au constituit obiectul de studiu al cercetătorilor Elton Mayo (1880-1949) care a evidenţiat relaţiile dintre condiţiile de muncă şi productivitatea muncii, Dale Carnegie (1891-1948) care subliniază necesitatea cooperării în muncă, Abraham Maslow care este considerat părintele motivaţiei şi stimulării muncii, precum şi Douglas Mc Gregor care accentuează în studiile sale calităţile resurselor umane.

În ceea ce priveşte abordarea comportamentului organizaţional, studiile de specialitate vizează analiza atitudinii salariaţilor în procesele de muncă. Cei mai reprezentativi specialişti în acest domeniu au fost Victor Vroom, Edwin Locke, Fred Fledler, Frederick Herzberg, Richard Hackman, David Mc Clelland, cu merite deosebite în argumentarea oportunităţii şi caracteristicilor posturilor în cadrul organizaţiei.

Combinarea elementelor fundamentale specifice managementului clasic cu abordările interumane ce caracterizează perioada interbelică au condus la o interpretare complexă, prin prisma factorului uman.

6

Experimentul Hawthorne este edificator în acest sens, împreună cu studiul „The Bank Wiring Room Experiment”, bazându-se pe analiza relaţiilor interumane în cadrul unei organizaţii şi stimularea personalului prin salarizarea în acord, pe baza cantităţii de produse realizate. În mod paradoxal, efectele stimulentelor aplicate prin acord global au fost contrare principiilor de bază ale sistemului conceput, în condiţiile în care personalul cu cel mai bun randament şi-a diminuat ritmul de lucru, fapt ce a generat o presiune semnificativă asupra oamenilor care, la rândul lor, au încetinit ritmul muncii.

Aceste rezultate contradictorii au condus la necesitatea acceptării de către manageri a rolului deosebit de important al relaţiilor interumane pentru asigurarea eficienţei muncii.

B. Ştiinţa managementului

Managementul este ştiinţa care studiază ansamblul proceselor şi relaţiilor de conducere al activităţilor economico-sociale, stabilirea legităţilor care le guvernează prin intermediul unor metode şi tehnici specifice.

Obiectul ştiinţei îl reprezintă totalitatea proceselor şi relaţiilor în care se desfăşoară acţiunile umane, indiferent de domeniul de activitate (economic, administrativ, medical, educaţional, social) şi de sfera de cuprindere (mondosistem, macrosistem, mezosistem sau microsistem).

Atributele ştiinţei manageriale referitoare la previziune, organizare, antrenare-coordonare şi control-evaluare se exercită la nivelul fiecărei unităţi economico-sociale prin sistemul de management. Acest sistem este alcătuit din subsistemul organizatoric, subsistemul informaţional, subsistemul decizional şi subsistemul metodologic.

7

Subsistemul organizatoric asigură cadrul formal de manifestare a sistemului managerial şi premisele necesare funcţionării organizaţiei la anumiţi parametri calitativi.

Subsistemul informaţional reprezintă ansamblul datelor, informaţiilor, fluxurilor, procedurilor şi mijloacelor de tratare a informaţiilor necesare realizării unor anumite obiective.

Subsistemul decizional constituie totalitatea elementelor care stau la baza actului de conducere, analizate dintr-o perspectivă sistemică şi interdependentă.

Subsistemul metodologic include metodele şi tehnicile de luare a deciziei optime în raport cu informaţiile disponibile şi cadrul organizatoric existent.

Sfera de cuprindere a ştiinţei managementului este largă şi intrinsecă fiinţei umane, întrucât managementul constituie componenta majoră a practicii sociale, determinată de procesele şi relaţiile de conducere efectivă la nivelul activităţilor umane.

Concluzia acestor concepţii de bază este aceea că managementul ca ştiinţă este un element al suprastructurii dar şi o activitate practică, putând fi abordat prin prisma intercondiţionărilor cu factorii naturali, materiali, umani şi sociali specifici fiecărui sistem economic.

Tendinţele istorice specifice ştiinţei managementului diferă în raport cu noţiunile conceptuale care stau la baza gândirii economice respective.

Astfel, ştiinţa managementului înregistrează elemente definitorii, concretizate succint după cum urmează:

a. teoria economistului american Paul Samuelson (1976) distinge trei sisteme specifice epocii moderne şi anume: capitalism, fascism şi socialism (ultima în

8

abordarea social-democrată suedeză şi laburistă britanică); în această accepţiune, guvernul este propietarul resurselor, statul planifică activităţile economico-sociale iar bugetul naţional redistribuie veniturile;

b. teoria economistului englez Daniel Bell (1973) deosebeşte două tipuri de sisteme economice şi anume sistemul industrial şi sistemul postindustrial caracterizat prin abundenţă de produse şi servicii de tip capitalist, urbanizare ridicată şi relaţii sociale juste;

c. teoria economistului francez Alain Cotta expusă în anul 1968, potrivit căreia sistemele economice trebuie analizate în raport cu gradul de asigurare a echilibrului economic dupa cum urmează:

- sistem închis, în condiţiile în care echilibrul economic corespunde unei economii a necesităţilor, centrat pe un grup restrâns;

- sistem în schimbare, în condiţiile în care echilibrul economic corespunde unei economii a productivităţii muncii, centrată într-un grup larg la nivel naţional şi internaţional;

d. teoria economistului Alvin Toffler (1983) distinge trei „valuri” distincte în evoluţia ştiinţei managementului şi anume:

- civilizaţia agricolă, de la începuturile omenirii şi până în sec. XVII;

- civilizaţia industrială, în perioada sec. XVII-XX;

- civilizaţia de sinteză, din perioada actuală, cu caracter tehnic şi geopolitic, cu mecanisme şi modele organizatorice specifice.

9

Interpretarea ştiinţei managementului în raport cu sistemele economice, indiferent de concepţie, trebuie să pornească de la principalii factori de producţie, astfel cum aceştia au fost stabiliţi de clasicii economiei politice (Adam Smith, David Richardo, Karl Marx, Fr. Engels) şi anume: capitalul, munca, pământul şi spiritul de întreprinzător. Pornind de la aceste noţiuni de bază şi cunoscând rolul factorilor de producţie şi al relaţiilor economice la nivelul fiecărui subsistem economico-social, procedurile aplicate în domeniul managementului conduc la obţinerea de efecte pozitive substanţiale.

Bazată pe cercetări operaţionale, ştiinţa managementului generează soluţii în problemele decizionale ale unităţilor economico-sociale, utilizând metode aplicative şi sistemice. Aşadar, managementul este o ştiinţă multidisciplinară, bazată pe modele matematice şi prelucrarea automată a datelor.

Începând cu anii 1960, la nivel de învăţământ economic universitar au început să se aplice în domeniul managementului metodele statistice, programarea liniară şi programarea dinamică, metoda PERT, metoda CPM (analiza drumului critic), teoria jocurilor şi teoria cozilor de aşteptare, etc. Ulterior, la nivelul anilor 1980, aria metodelor aplicate în management s-a lărgit prin utilizarea simulărilor pe computer, aplicarea metodei grafurilor şi metoda arborelui de decizie, analiza markoviană şi programararea numerelor întregi.

Modernizarea sistemelor informatice şi impactul progresului tehnic asupra eficientizării activităţilor economico-sociale generează noi abordări ale managementului, prin perspective cantitative şi cu evidenţierea criteriilor de optimizare a muncii.

Analiza sistemică a ştiinţei managementului presupune studierea elementelor componente ale

10

organizaţiei în interdependenţa lor, în mod ierarhizat, adică pe sisteme (închise sau deschise) în raport cu mediul şi pe subsisteme (cu funcţiuni specifice). Această interpretare amplifică caracterul ştiinţific al actului managerial, prin studierea unui mare număr de variabile aparţinând sistemului organizaţional.

Analiza situaţională a ştiinţei managementului se întemeiază pe studierea relaţiilor dintre elementele fiecărei firme precum şi dintre firmă şi mediu, amplificând importanţa factorilor evolutivi şi circumstanţiali. Pe cale de consecinţă, acest gen de interpretare confirmă faptul că nu există o singură soluţie pentru rezolvarea problemelor diverse cu care se confruntă firmele, atât de eterogene sub aspectul obiectivelor urmărite, al organizării tehnologice şi structurale, al dimensiunii şi resurselor disponibile.

C. Noţiuni generale de management al serviciilor medicale

În opinia economiştilor români (O. Nicolescu, I. Verboncu, 1995) managementul general al firmelor vizează studierea proceselor şi relaţiilor de management din cadrul acestora, în vederea descoperirii legităţilor şi principiilor care le guvernează, a conceperii de noi sisteme, metode, tehnici şi modalităţi de conducere, care să asigure obţinerea şi creşterea competitivităţii.

În domeniul serviciilor medicale, procesele şi relaţiile de management au trăsături specifice, distincte, fiind complet diferite de procesele şi relaţiile economice. Elementul caracteristic al managementului serviciilor medicale îl reprezintă atitudinea complexă şi uneori contradictorie a personalului din sistemul medical în raport cu obiectivele specifice şi în corelaţie cu sistemul economic existent.

11

Managementul serviciilor medicale reprezintă o componentă a ştiinţei managementului, deosebit de importantă dar puţin abordată în literatura de specialitate. Acest tip de management are un caracter multidisciplinar, explicabil prin integrarea metodelor psihologice, sociologice, juridice, statistice şi ale altora similare.

Se poate aprecia că managementul serviciilor medicale reprezintă totalitatea proceselor specifice de muncă prin care se realizează îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei, asigurarea resurselor necesare desfăşurării activităţilor sanitare şi aplicarea celor mai moderne metode şi tehnici pentru îndeplinirea eficientă a raţiunii care determină existenţa unei unităţi sanitare.

Atributele conducerii la nivelul serviciilor medicale sunt similare celor prevăzute de funcţiunile managerilor care asigură eficienţa conducerii în teoria lui Fayol şi anume previziunea, organizarea, coordonarea, antrenarea şi control-evaluarea.

Prin conţinutul şi complexitatea proceselor specifice managementului serviciilor medicale, acestea au un impact semnificativ asupra competitivităţii şi adresabilităţii populaţiei la serviciile medicale.

D. Studiile actuale de management sanitar

Managementul serviciilor medicale presupune analiza unui ansamblu de procese prin care metodele şi tehnicile specifice ştiinţei managementului sunt operaţionalizate în practica sanitară. Sunt supuse studiului toate elementele actului medical şi paramedical pe durata desfăşurării activităţilor sanitare, procesele prin care se ating obiectivele unităţilor sanitare prin intermediul subsistemelor încorporate, al resurselor umane, materiale, financiare

12

şi informaţionale necesare realizării eficiente a actului medical precum şi acţiunilor personalului care coordonează desfăşurarea corespunzătoare a serviciilor medicale, utilizând un complex de proceduri şi modele pentru realizarea scopurilor în condiţii optime.

Analiza proceselor de management sanitar trebuie completată cu elementele complexe specifice relaţiilor manageriale, respectiv studierea raporturilor stabilite între componenţii sistemului medical şi componenţii celorlalte sisteme de contact. Această analiză se efectuează printr-o triplă dimensiune: tehnică, socială şi umană.

În cartea mea „Evaluarea eficienţei activităţilor sanitare” (Editura Lumina Lex - 2002), am prezentat - printre altele - şi unele consideraţii generale privind analizele de economie sanitară care oferă o imagine în ceea ce priveşte problematica managementului sanitar.

După cum am precizat în această carte, în ultimii 30 de ani, lucrările consacrate economiei sanitare şi ale impactului progresului tehnic asupra activităţilor medicale au devenit tot mai numeroase în ţările dezvoltate. Această tendinţă care se manifestă în lumea modernă se explică prin incertitudinea crescândă pe care o declanşează, asupra autorităţilor publice, acest sector cu nevoi tot mai mari şi la un ritm de creştere superior celui al produsului intern brut. În aceste condiţii, nu este surprinzător faptul că alături de medici, farmacişti, chimişti şi pshihologi, economiştii trebuie să-şi aducă o contribuţie importantă în soluţionarea problemelor din acest domeniu.

Unii economişti americani, observând libertatea relativă de fixare a preţurilor activităţilor sanitare din ţara lor, predominanţa asigurărilor sociale private şi raţionamentele în termeni de piaţă, au acordat în

13

lucrările de specialitate o anumită prioritate aspectelor legate de risc şi incertitudine.

Alţi economişti, în special cei europeni, pornind de la existenţa unor tarife reglementate ale activităţii sanitare şi aria extinsă a asigurărilor sociale publice, consideră economia sanitară ca domeniu al economiei generale.

Cei din prima categorie acordă o atenţie scăzută faptului că, şi în ţările în care intervenţia statului este redusă, ocrotirea sănătăţii este un obiectiv al politicii guvernamentale. Ceilalţi, restrângând studiile la gestiunea spitalelor publice şi la problemele financiare, nu iau totdeauna în considerare nevoile de asistenţă medicală ambulatorie şi existenţa sectorului sanitar privat.

Toţi economiştii întâmpină o dificultate comună şi anume cuantificarea produsului sănătăţii, evaluarea factorilor cantitativi şi calitativi ai eficienţei activităţii sanitare. Departe de a fi o problemă simplă, ca în majoritatea activităţilor economice, aceste evaluări conduc la mari controverse.

Dacă se pune problema rigorii conceptuale la nivelul microeconomic cu referire la prestaţiile medicale efectuate, zilele de spitalizare, consumurile de medicamente şi materiale sanitare, atunci pentru stabilirea eficienţei acţiunii respective trebuie să se studieze efectele acesteia asupra stării de sănătate. Din păcate, aşa cum arăta I. Illich (1975), efectele respective nu sunt întotdeauna corelate cu consumul de acte medicale.

Aşadar, studiile de economie sanitară şi problematica evaluării factorilor calitativi ai eficienţei activităţii medicale implică formarea de specialişti în acest domeniu. Obligaţia preliminară şi esenţială a economistului din sfera ocrotirii sănătăţii este de a converti domeniul la disciplina sa. După aceea, se poate proceda la stabilirea obiectivelor, a

14

particularităţilor economice şi formularea procedurilor favorabile.

Creşterea costurilor din sfera serviciilor medicale, concomitent cu imensele progrese tehnice înregistrate în domeniul ocrotirii sănătăţii, impun stabilirea de politici economice, de previziuni şi limite pentru finanţarea acestui tip special de activităţi sociale.

În acest context, devine oportună studierea problemei nevoilor mari de servicii medicale în raport cu resursele limitate, analiza cererii şi a ofertei din sistemul sanitar, stabilirea modalităţilor de tarifare şi finanţare, cu respectarea criteriilor de eficienţă.

Aceste analize sunt mai puţin accesibile personalului medical care nu este familiarizat cu noţiunile economice de specialitate, dar fac obiectul de cercetare al profesioniştilor din domeniul ştiinţelor economice. Din păcate, în ţara noastră nu s-au efectuat astfel de studii economice, literatura de profil limitându-se la cursurile de medicină socială sau statistica medicală. Desigur că sunt numeroşi cei care au impresia perceperii acestor fenomene şi a consecinţelor lor, fără a înţelege în mod real mecanismele de funcţionare ale sistemului sanitar.

Ţinând seama de aceste dificultăţi şi pentru a răspunde nevoilor din ce în ce mai mari de servicii medicale în condiţii bugetare limitate, este necesar să se prezinte în termeni economici modalităţile de funcţionare ale sistemului, împreună cu metodele şi tehnicile specifice de lucru.

Obiectivul principal al studiului managementului serviciilor medicale este obţinerea unei competenţe ştiinţifice, care să contribuie la evoluţia favorabilă a sistemului sanitar.

E. Programarea serviciilor medicale

15

Întreaga populaţie aspiră la sănătate şi fiecare ţară dispune de un anumit mod de organizare a serviciilor medicale, care să răspundă la aspiraţia respectivă. Modul specific de organizare trebuie să asigure coordonarea activităţii personalului medical de specialitate cu aceea a personalului economic ce finanţează sfera îngrijirilor de sănătate. Aceste relaţii complexe, care alcătuiesc sistemul medical, demonstrează o anumită conciliere între solidaritate şi libertate, bazate pe aspiraţii istorice, politice şi morale. Desigur că orice tip de organizare sanitară este perfectibil, dar discuţiile preliminare trebuie să pornească de la prezentarea descriptivă a cadrului primar al sistemului şi anume:

a. Oferta de îngrijiri medicale alcătuită din următoarele elemente:

- personal medical (medici generalişti, medici specialişti, farmacişti);

- unităţi sanitare (publice şi private);- unităţi medico-sociale.

b. Sursele de finanţare, care pot fi:- bugetul de stat, bugetul local, casele de

asigurări de sănătate;- asociaţii mutuale, asigurări private, agenţi

publici;- asociaţii (colegii) de medici, sindicate;- subvenţii şi donaţii.

c. Cererea se îngrijiri medicale, conţinând:- populaţia, angajatori şi angajaţi;- liber profesionişti, vârstnici, populaţie

pauperă, copii şi tineri, persoane aflate în îngrijirea altor membri ai familiei.

d. Relaţiile dintre cerere-ofertă-surse de finanţare, bazate pe:

- fluxuri monetare (cotizaţii, contribuţii, prime, impozite, rambursări, subvenţii,

16

onorarii, salarii, plăţi directe, capitaţie, tichete moderatoare etc.);

- fluxuri de personal (liberă alegere sau schimbări impuse);

- fluxuri informaţionale (nivele de activitate, publicitate, evaluări pe specialităţi medicale şi tarife pe afecţiuni etc.).

Funcţionarea sistemului medical se realizează prin îmbinarea acestor elemente, cu respectarea anumitor condiţii impuse de societatea respectivă cum sunt: satisfacţia în raport cu nevoile, accesibilitatea crescută la îngrijirile medicale, respectarea echilibrelor financiare şi a bugetelor acordate, a normelor etice etc.

Stabilirea unui anumit tip de sistem medical reprezintă opţiunea societăţii la un moment dat, impunându-se organizarea sa prin programe bine definite de către autoritatea publică, cu încadrarea în limitele dezvoltării economice a naţiunii şi prin prevederea evoluţiilor viitoare.

Condiţia de eficienţă în domeniul programării sistemului de sănătate se realizează prin utilizarea maximă a resurselor disponibile, pentru a onora astfel nevoile tot mai numeroase de servicii medicale.

Reforma sanitară şi progresele specifice de realizare sunt probleme economice complexe, de organizare şi aplicare în profil teritorial şi naţional. Personalul medical se implică într-o măsură relativ scăzută în elaborarea acestor programe datorită pregătirii sale în domeniul vast al ocrotirii sănătăţii, însă acesta este indispensabil pentru aplicarea cu succes a reformei prin participarea directă la acest complex de acţiuni.

Rolul economiştilor din sistemul medical este important prin responsabilităţile ce derivă din aplicarea programelor de sănătate şi a reformei medicale, în condiţii de eficienţă ridicată.

17

Raţionamentele economice trebuie să conducă la stabilirea politicii de sănătate pe termen mediu şi lung, luându-se decizii strategice privind zonele geografice unde se vor construi unităţi medicale, tipul şi dimensiunea optimă a acestora, condiţiile economice şi sociale de realizare, raportul dintre asistenţa medicală publică şi cea privată, evoluţia anumitor maladii cu impact deosebit asupra populaţiei (cancer, SIDA, diabet ş.a.) şi a principalelor cauze care conduc la utilizarea serviciilor medicale.

În acest context, gândirea economică trebuie să dea răspunsuri privind şansele de obţinere a eficienţei în domeniul serviciilor de sănătate. Experienţa acumulată şi studiile efectuate în ţările dezvoltate demonstrează că realizarea eficienţei economice în această sferă socială este posibilă prin analiza cererii şi a ofertei de servicii medicale, urmată de tarifarea corespunzătoare şi finanţarea raţională a acestor activităţi. Instrumentele economice de realizare a analizelor de specialitate sunt date de modelele teoretice (Grossman pentru investiţiile de capital şi Phelps-Newhouse pentru consumul de servicii medicale), precum şi prin verificările empirice ale factorilor de influenţă (venituri, protecţie socială, factorul timp, factorii demografici şi culturali). Desigur că analizele economice nu sunt suficiente fără studierea de detaliu a costurilor efective, a evoluţiei acestora şi controlul resurselor financiare alocate. Analizele şi studiile economice de specialitate conduc la stabilirea principiilor de tarifare a serviciilor medicale, sursele de finanţare şi luarea deciziilor argumentate ştiiţific în cadrul sistemului de ocrotire a sănătăţii.

În România nu s-au efectuat decât analize restrânse datorită restricţiilor financiare şi a instabilităţii economice. De asemenea, au lipsit preocupările în domeniul traducerii unor lucrări

18

reprezentative de economie sanitară, iar numărul economiştilor angajaţi în unităţile sanitare este foarte scăzut. De aceea, se impune reformarea sistemului de sănătate prin programe practice de alocare eficientă a resurselor financiare limitate, utilizarea raţională a bazei tehnice existente, realizarea de obiective concrete şi realiste bazate pe priorităţile din fiecare etapă a acestui sistem. Este adevărat că nu vor putea fi satisfăcute toate nevoile din domeniul ocrotirii sănătăţii datorită caracterului limitat al resurselor, însă apare şi se dezvoltă sănătatea de tip comunitar care favorizează tratarea bolilor frecvente în defavoarea celor rare.

Organizarea corespunzătoare a sistemului medical conduce la îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei, aplicându-se etapele specifice problemelor economice şi anume:

- identificarea problemelor de sănătate (tuberculoza, diabetul, cancerul, SIDA etc.);

- clasarea nevoilor prioritare după criteriile de evaluare adoptate (vârstă, sex etc.);

- aplicarea programului de sănătate care răspunde nevoilor prioritare (surse de informare diverse);

- evaluarea eficacităţii măsurilor adoptate.Ameliorarea stării de sănătate din ţara noastră

este deosebit de importantă, mai ales în perioada actuală de criză când se înregistrează indicatori de morbiditate şi mortalitate ridicaţi, iar speranţa de viaţă scade. Cauzele sunt cunoscute şi se referă la nivelul de trai, alimentaţia populaţiei, asigurarea condiţiilor sociale şi de locuinţă, poluarea mediului şi altele similare.

Aplicarea principiilor economice şi a analizelor de eficienţă sunt deosebit de importante, fapt relevat de Banca Mondială şi Organizaţia Mondială a Sănătăţii

19

care fac apel la utilizarea acestora în determinarea programelor prioritare de sănătate. Astfel, prin „Raportul” pe anul 1993 al acestor organisme internaţionale intitulat „Investir dans la santé”, dezbaterile problemelor de sănătate au condus la stabilirea priorităţilor medicale prin criterii de eficienţă referitoare la populaţia vulnerabilă (copiii, gravidele, vârstnicii), categoriile de unităţi sanitare (spitale, cabinete medicale), tipul acţiunilor medicale (preventive sau de tratament) etc.

Din aceste considerente, factorii de decizie trebuie să cunoască aspectele economice ale funcţionării sistemului medical, raportul efort-efect şi implicit câştigurile aferente. Astfel, se pot lua decizii raţionale privind alegerea unui anumit program din mai multe proiecte posibile, în mod obiectiv şi ştiinţific.

F. Particularităţile managementului serviciilor medicale

Specialiştii în problemele de economie sanitară afirmă că sănătatea este un segment în care se produc bunuri şi servicii medicale, unde domină incertitudinea şi în care se întâlnesc frecvent drepturi exclusive de decizie medicală, în sistem monopolist.

1.Producţia de bunuri şi servicii medicaleAcest tip de economie cunoaşte forme multiple de manifestare

şi este determinat de existenţa şi influenţa factorilor de mediu, a efectelor externe domeniului în cauză. Se ştie că efectele externe se manifestă arunci cnd decizia unui individ, a unui grup sau a unei firme, impune celorlalţi participanţi sociali un anumit cost (efect negativ) sau un anumit avantaj (efect pozitiv), fără ca părţile implicate să solicite în mod direct o compensare. De asemenea, cnd o persoană se gndeşte la ceea ce este produs special - sub incidenţa

20

unui efect extern pozitiv - aceasta poate să considere că respectivul produs are un preţ ridicat şi să renunţe la achiziţia lui.

Atitudinea sa ar trebui să fie diferenţiată, în raport cu interesele celorlalţi indivizi. In aceste condiţii, statul trebuie să intervină pentru ca acest tip de produs să se realizeze în cantităţi suficiente.

Este evident că - în raport cu numeroase alte activităţi - sănătatea merită să fie încurajată. Toată lumea cunoaşte efectul vaccinului. Vaccinul aduce beneficii celor cărora li se aplică, dar în mod egal şi restului populaţiei. Dacă guvernanţii identifică unele reţineri ale cetăţenilor faţă de această practică medicală, atunci ei au dreptul şi obligaţia de a o impune.

De altfel, există - aşa cum a stabilit B.A.Weisbrod (1964) - noţiunea economică de "cerere opţională". Aceasta se bazează pe mijloace care nu sunt întotdeauna utilizate, dar pentru care se plăteşte o redevenţă, la date fixe şi în cote fixe, cu scopul declarat de a dispune de anumite servicii în caz de necesitate.

Investiţia în sănătate trebuie să se refere la această categorie de probleme. În condiţiile în care beneficiarii de servicii medicale plătesc numai în funcţie de solicitările efective, instituţiile de specialitate nu percep taxe dect pentru actele prestate, fără garanţii de acces permanent la aceste servicii pentru toate categoriile sociale. La un moment dat, datorită lipsei resurselor financiare suficiente, instituţiile medicale în cauză îşi pot reduce volumul de activitate. De aceea realizarea optimului economic în activitatea sanitară implică att acţiunea fermă a autorităţilor publice, ct şi percepţia dreptului de folosinţă a serviciilor medicale ca alternativă sau soluţie posibilă în situaţii delicate.

Aşadar, trebuie să fie luate în considerare particularităţile sistemelor sanitare, cu consecinţe asupra efectelor externe pozitive. În această sferă socială există permanente preocupări privind fondurile necesare şi gradul de implicare al statului. Mai mult dect att, există persoane şi organizaţii care solicită explicaţii în legătură cu aceste aspecte pentru a se implica în soluţionarea problemelor deosebite.

Prin natura serviciilor prestate şi prin modalităţile de obţinere a produsului specific, sănătatea are un aspect particular incontestabil. Aceasta nu are totuşi un caracter unic, datorită influienţelor efectelor externe şi întruct poate oferi bunuri sociale

21

generale, cu implicaţii asupra stabilirii tarifelor la serviciile acordate.

Aşadar, analiza economică trebuie să se bazeze pe două caracteristici ale produsului medical. O primă caracteristică este concurenţa între consumatorii de servicii sanitare: consumul produsului medical de către un grup reduce cantitatea disponibilă pentru alt grup. A doua caracteristică constă în posibilitatea de excludere a unor consumatori potenţiali, de a-i împiedica să beneficieze de avantajele produsului medical pe aceia care nu plătesc şi care nu au dreptul la serviciile sanitare. Aceste două caracteristici permit funcţionarea unei pieţe a serviciilor respective şi stabilirea unor contracte de furnizare a asistenţei medicale.

Solicitanţii de servicii medicale trebuie să îşi exprime preferinţele lor şi contribuţiile pe care trebuie să le plătească, în condiţii de concurenţă. În acest context, pot să apară diferite conjucturi. Este preferabil ca nevoile ridicate de consum ale unor categorii sociale să afecteze alte categorii sociale, fără ca acestea din urmă să fie excluse de la produsul medical. Incitaţia la negociere dispare, întruct beneficiarii ştiu că nu vor fi refuzaţi la accesul către serviciile medicale, chiar în absenţa integrală a contribuţiilor la asigurările de sănătate. Spitalul aglomerat este o ilustrare clasică a acestor situaţii.

Utilizarea metodei tarifelor diferenţiate pe perioade de timp ale utilizării serviciilor medicale, în aceste cazuri, determină o bună utilizare a echipamentelor şi aparaturii de dotare, dar punerea în aplicare a metodei este dificilă şi costisitoare, necesitnd un cadru juridic corespunzător.

Este posibil ca solicitările de servicii medicale să nu se afle în concurenţă, însă instituţiile sanitare - ale căror costuri marginale de îngrijiri medicale sunt scăzute - pot refuza primirea bolnavilor sub motivaţia că nu au veniturile necesare. În aceste condiţii, statul trebuie să procedeze la preluarea acestora în grija sa, prin instituţiile medico-sociale de specialitate.

2. Economia sanitară în condiţii de incertitudine.

22

În 1956, K. Lancaster a prezentat concepţia sa potrivit căreia consumatorii achiziţionează bunuri şi servicii (inputs) datorită caracteristicilor care le permit obţinerea lor (outputs). Aşa cum pinea este consumată pentru calităţile sale nutritive tot aşa îngrijirile medicale sunt solicitate în scopul ameliorării stării de sănătate. În timp ce, la prima situaţie, solicitantul are o experienţă generală suficientă, în cea de-a doua situaţie el are nevoie de cunoaştere, de estimări în condiţii de incertitudine.

În absenţa suferinţei, omul este practic incapabil să precizeze starea de sănătate în care se găseşte. Cnd apar simptomele, el are tendinţa să le considere ca fiind independente de starea generală a sănătăţii sale, chiar dacă acestea sunt dependente. Se poate aprecia că incertitudinea dispare de îndată ce a apărut contactul direct cu persoanele care acordă îngrijiri medicale şi în momentul în care personalul sanitar acţionează exclusiv în interesul său.

Totuşi, practicienii din domeniul ocrotirii sănătăţii se gndesc şi la cştigurile lor, la prestigiul lor, fiind sensibili la presiunile exercitate apartenenţa socială.

Relaţia contractuală care apare între personalul medical şi pacienţi este departe de a fi perfectă, aşa cum preciza M. Feldstein (1977). Viaţa obişnuită a demonstrat că pentru o patologie dată, terapiile aplicate şi duratele de spitalizare pot fi diferite.

În consecinţă, îndoiala şi incertitudinea există şi se manifestă plenar. Probabilitatea apariţiei bolii sau calitatea îngrijirilor medicale sunt greu de apreciat, att pentru fiecare individ, ct şi pentru instituţiile de asigurări de sănătate - ale căror temeri sunt legate de acceptarea unor riscuri ridicate (M.V.Pauly, 1986).

În aceste condiţii, este posibil ca preţul îngrijirii medicale să fie estimat la un nivel ridicat, aşa cum şi situaţiile inverse pot să apară. Aceste raţionamente şi judecăţi sunt cu att mai verosimile, cu ct comparaţiile în materie de economie sanitară sunt dificile, iar amprenta monopolurilor sau a drepturilor exclusive este accentuată.

23

3. Economia de tip monopolist.Existenţa unui monopol al economiei sanitare prezintă raţiuni

bine conturate, fără a se confunda cu barierele impuse de exigenţa licenţelor profesionale în domeniu.

În primul rnd, se poate considera că activităţile sanitare sunt compatibile cu situaţia şi statutul de monopol, cum este cazul acţiunilor cu costuri medii descrescătoare pe perioade îndelungate de timp. Iniţial, mai multe organizaţii se află în concurenţă, fiecare din ele fiind interesate în reducerea preţurilor şi creşterea calităţii serviciilor prestate. Organizaţiile mai puţin competitive sau cu un grad redus de flexibilitate sunt eliminate, iar cele rămase îşi continuă exprimarea lor în detrimentul altora, menţinndu-se în final una singură. Această schemă de evoluţie valabilă sectoarelor industriale este dificil de aplicat în domeniul sanitar întruct concurenţa tarifelor medicale este relativ limitată şi nici nu există certitudinea că tendinţa curbei costurilor medii pe termen lung va fi negativă .

CAPITOLUL II

STRUCTURA SISTEMULUI MEDICAL DIN ROMÂNIA

Majoritatea ţărilor se confruntă în prezent cu o creştere rapidă a cheltuielilor de sănătate, fapt ce determină cercetarea cauzelor acestui fenomen. Dintre acestea, cererea de servicii medicale joacă un rol esenţial, iar aportul economiştilor în domeniu este incontestabil. Ei au introdus o metodă logică şi riguroasă, au formulat propuneri privind rolul factorilor consideraţi ca fiind tradiţionali: venitul, tariful, interacţiunea cerere-ofertă.

24

Totuşi, numai aceşti factori nu permit să se analizeze în totalitate cererea de servicii medicale. Este necesar să se ia în considerare elementele culturale, variabilele demografice care reflectă caracteristicile societăţii şi care nu se schimbă decât în timp. Toate aceste aspecte trebuie să fie integrate în studiile specifice managementului serviciilor medicale.

Analizele economice de specialitate conţin enunţurile principalelor modele teoretice referitoare la capital, costuri şi cereri de servicii medicale, precum şi verificările empirice privind ponderea şi masa veniturilor, influenţa protecţiei sociale şi a tarifului, rolul ofertei şi relaţiile acesteia cu cererea în domeniu.

A. Structura actuală a sistemului medical

În conformitate cu legislaţia romnească în vigoare şi Carta Reformei Sistemului Serviciilor de Sănătate din Romnia a Consiliului Naţional pentru Reformă Sanitară şi Ministerului Sănătăţii (Bucureşti, 1997), sistemul este organizat potrivit reglementărilor Legii nr. 146/1999 privind organizarea, funcţionarea şi finanţarea spitalelor, completată şi modificată prin O.G. 68/2001.

În contextul acestui cadru juridic spitalele reprezintă unităţi sanitare cu paturi, publice sau private, cu personalitate juridică, asigurnd servicii medicale de specialitate.

Spitalul public este condus de către un director general, un director general adjunct medical şi un director financiar-contabil iar după caz (spitale cu număr de peste 400 de paturi) un director de îngrijiri medicale.

Conducerea spitalului trebuie să se facă pe baza unui contract individual de administrare încheiat pe o durată determinată între persoanele de conducere şi Direcţia Judeţeană de Sănătate Publică.

Spitalele pot fi organizate în raport cu specificul patologiei în spitale generale sau spitale de specialitate şi pot avea în structura lor secţii distincte pentru tratamentul şi îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni acute şi afecţiuni cronice.

25

Spitalele pot funcţiona în regim continuu sau discontinuu şi pot avea în componenţa lor structuri care acordă servicii ambulatorii de specialitate.

Desfăşurarea activităţii presupune autorizarea sanitară de funcţionare precum şi acreditarea serviciilor medicale de către Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor.

Ierarhizarea spitalelor în raport cu competenţa profesională a personalului şi gradul de dotare se realizează cu prilejul acreditării iar înfiinţarea, reorganizarea sau desfiinţarea spitalelor sunt de competenţa Ministerului Sănătăţii.

Spitalele se structurează şi funcţionează pe activităţi de diagnostic şi terapie, îngrijirea bolnavilor şi management sanitar.

Finanţarea spitalelor se asigură din veniturile realizate în raport cu serviciile medicale furnizate pe baza contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate, precum şi de la bugetul de stat, bugetele locale, asociaţii investiţionale medicale, donaţii, sponsorizări şi alte venituri obţinute în condiţiile legii.

Quasitotalitatea unităţilor spitaliceşti sunt publice de stat coordonate de Ministerul Sănătăţii prin direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti.

Unităţile sanitare sunt organizate, pe lngă spitale, în centre de diagnostic şi tratament, centre medicale, centre de transfuzii sanguine, staţii de ambulanţă, cabinete medicale individuale (de specialitate, de medicina familiei şi de stomatologie), preventorii, sanatorii şi altele similare. Instituţiile de înaltă specializare includ centrele medicale naţionale, institutele şi spitalele clinice.

Pe lngă unităţile sanitare din structura Ministerului Sănătăţii, există şi instituţii medicale aparţinnd altor ministere cu activităţi specifice (transporturile, apărarea naţională, protecţia socială).

Deosebit de instituţiile publice de stat, începnd cu anul 1990 în Romnia au apărut şi cabinetele medicale private, numărul acestora crescnd permanent ca urmare a dezvoltării proprietăţii particulare.

Ministerul Sănătăţii organizează şi coordonează activitatea medicală în următoarele domenii:

desfăşurarea serviciilor medicale preventive, curative şi de recuperare, inclusiv asistenţa de urgenţă;

stabilirea obiectivelor strategice în domeniul sanitar; realizarea normelor naţionale de igienă; coordonarea activităţii personalului medical din teritoriu;

26

organizarea reţelei farmaceutice; coordonarea cercetării medicale romneşti; evidenţa indicatorilor stării de sănătate; analiza criteriilor de performanţă medicală; sprijinirea sectorului medical privat şi colaborarea

internaţională de specialitate; organizarea acţiunii de promovare a educaţiei sanitare.Potrivit legii asigurărilor sociale de sănătate şi a dreptului

fundamental al omului la sănătate stabilit de Constituţia Romniei, Ministerul Sănătăţii precum şi celelalte organisme guvernamentale abilitate de lege au responsabilitatea aplicării acestui sistem de finanţare a serviciilor medicale.

Asistenţa medicală primară se desfăşoară la nivelul cabinetelor medicale individuale din mediul urban şi rural, prin intermediul personalului medical angajat. Prin acest tip de asistenţă medicală, se asigură servicii sanitare preventive şi curative pentru populaţia înscrisă pe listele medicilor de familie.

Asistenţa medicală de specialitate se realizează în ambulatoriu (prin centre de diagnostic şi tratament sau prin staţionarele de zi ale spitalelor) şi în spitale (secţii cu paturi).

Spitalele sunt generale (cu multiple specialităţi medicale) şi de specialitate (cu număr redus de specialităţi înrudite sau monospecializate). Accesul este universal, dar cu disfuncţionalităţi datorate resurselor financiare limitate, a dotării tehnico-materiale, precum şi a deficitului de personal medical specializat în anumite domenii (radiologie, diabet şi boli de nutriţie, anatomie patologică, neurochirurgie etc.).

Normele organizatorice şi de funcţionare ale unităţilor sanitare se stabilesc de Ministerul Sănătăţii şi privesc responsabilităţile conducerii şi ale structurilor componente pnă la nivel de subunităţi (secţii, laboratoare etc.). Aceste norme se actualizează în raport cu criteriile şi condiţiile nou apărute din ultimii ani, inclusiv sub aspect legislativ.

Pe lngă aspectele anterior prezentate, se constată o serie de disfuncţionalităţi cauzate de lipsa unui sistem stimulativ de salarizare, ineficienţa activităţilor sanitare determinate de structura

27

organizatorică supradimensională a unor unităţi sanitare, programe de sănătate insuficient finanţate în domeniul prevenţiei şi tratamentului, repartizarea inegală a personalului medical în teritoriu, precum şi unele nereguli în gestionarea fondurilor.

Aceste fenomene au condus la scăderea stării de sănătate a populaţiei, creşterea duratei de spitalizare şi a costurilor aferente îngrijirii sănătăţii precum şi coeficienţi diferiţi de ocupare a paturilor în secţiile spitalelor.

Disfuncţionalitatea sistemului economic coroborată cu procesul inflaţionist au condus la diminuarea fondurilor necesare ocrotirii sănătăţii, în preţuri comparabile.

Toate aceste aspecte ce caracterizează structura actuală a sistemului medical romnesc, demonstrează necesitatea şi oportunitatea realizării unei reforme reale în acest domeniu.

B. Reorganizarea sistemului medical în condiţiile asigurărilor sociale de sănătate

Noul sistem de îngrijiri medicale a fost conceput de către un grup larg de cercetători în domeniu şi porneşte de la experienţa ţrilor occidentale raportată la condiţiile specifice romneşti.

Primul pas important în reorganizarea sistemului medical a fost făcut, prin adoptarea Legii nr. 145/1997 privind asigurările sociale de sănătate. Astfel, s-a garantat asigurarea cererii de servicii medicale şi s-au stabilit responsabilităţile pe fiecare nivel organizatoric.

În ţara noastră, asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de finanţare a sănătăţii populaţiei conform O.U.G. nr. 150/2002 – act normativ ce actualizează organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări de sănătate în România.

Aceste asigurări sociale de sănătate sunt obligatorii şi funcţionează descentralizat pe baza principiului solidarităţii şi subsidiarităţii în colectarea şi utilizarea fondurilor precum şi a dreptului alegerii libere de către asiguraţi a medicului, a unităţii sanitare şi a casei de asigurări de sănătate.

28

Constituirea Fondului Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate se realizează din contribuţia asiguraţilor, din contribuţia persoanelor fizice şi juridice care angajează personal salariat, din subvenţii de la bugetul de stat precum şi din alte surse.

Administrarea Fondului Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate se realizează prin Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

Anual, contractele-cadru aprobate prin Hotărri ale Guvernului Romniei, reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale şi anume :

a) lista serviciilor medicale acordate asiguraţilor;b) parametrii calităţii şi ai eficienţei serviciilor medicale;c) criteriile şi modul de plată a serviciilor medicale ;d) nivelul costurilor, modul de decontare şi actele necesare

decontării;e) acordarea asistenţei medicale primare;f) internarea şi externarea bolnavilor;g) necesitatea şi durata spitalizării;h) asigurarea tratamentului spitalicesc şi măsurile de îngrijire

sau de recuperare;i) condiţiile generale şi specifice de acordare a tratamentului

în ambulatoriul de specialitate;j) prescrierea medicamentelor, a materialelor sanitare şi proce-

durilor terapeutice, a protezelor, ortezelor şi dispozitivelor medicale;

k) condiţiile şi plata serviciilor stomatologice;l) îngrijirea corespunzătoare a bolnavilor;Conform sistemului asigurărilor sociale de sănătate, îngrijirea

medicală acordată asiguraţilor se realizează pe toată durata îmbolnăvirii prin următoarele servicii medicale:

a) servicii de medicină primară (medici de familie);b) servicii medicale spitaliceşti;c) servicii de asistenţă stomatologică;d) servicii medicale de urgenţă;e) servicii medicale pentru reabilitarea sănătăţii;f) asistenţă medicală pre, intra şi postnatală;g) îngrijiri medicale la domiciliu;

29

h) medicamente, materiale sanitare, proteze, orteze.Contractele de furnizare a serviciilor medicale se încheie anual

de către casele judeţene de asigurări de sănătate cu furnizorii serviciilor medicale. Aceste contracte sunt date publicităţii în scopul informării asiguraţilor şi a furnizorilor de servicii medicale în legătură cu drepturile şi obligaţiile asumate în domeniul ocrotirii sănătăţii. De asemenea, contractele cuprind şi obligaţiile specifice ale furnizorilor de servicii medicale privind buna gestionare a Fondului Naţional Unic al Asigurărilor Sociale de Sănătate.

Casele de asigurări de sănătate stabilesc prin contractele încheiate modalităţile de plată a furnizorilor de servicii medicale şi anume :

a. în asistenţa medicală primară şi de specialitate prin tarif pe persoană asigurată şi tarif pe serviciu medical, după caz;

b. în asistenţa medicală din spitale şi unităţi cu staţionar prin metodologia D.R.G. (grupe de diagnostic), prin tarif pe persoană internată, prin tarif pe zi de spitalizare, prin tarif pe serviciu medical, prin tarife negociate şi prin bugete alocate, după caz;

Fondurile caselor judeţene de asigurări de sănătate se formează din:

a. contribuţii ale persoanelor fizice şi juridice;b. subvenţii de la bugetul de stat şi de la bugetele locale ;c. alte venituri;Persoanele juridice sau fizice care angajează personal salariat

au obligaţia să reţină şi să vireze caselor judeţene de asigurări de sănătate contribuţia de sănătate stabilită în condiţiile legii.

Angajatorii şi asiguraţii care nu respectă obligativitatea plăţii contribuţiei pentru asigurările sociale de sănătate, datorează majorări pentru perioadele de întrziere egale cu majorările aferente pentru întrzierea achitării impozitelor.

Aşadar, asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de finanţare a ocrotirii şi promovării sănătăţii populaţiei care garantează acordarea unui pachet de servicii de bază.

Asigurările sociale de sănătate funcţionează ca un sistem unitar, pe baza următoarelor principii;

30

- alegerea liberă a casei de asigurări de sănătate;

- solidaritatea şi subsidiaritate în colectarea şi utilizarea fondurilor;

- alegerea liberă de către asiguraţi a medicului de familie, a medicului specialist din ambulatoriu şi a unităţii sanitare;

- participarea obligatorie la plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate pentru formarea Fondului Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate;

- participarea persoanelor asigurate, a statului şi a angajatorilor la managementul Fondului Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate;

- acordarea unui pachet de servicii medicale de bază, în mod echitabil şi nediscriminatoriu, oricărui asigurat;

- transparenţa activităţii sistemului de asigurări sociale de sănătate.

Pot funcţiona şi alte forme de asigurare a sănătăţii în diferite situaţii speciale care nu sunt obligatorii.

Fondul Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (denumit în continuare fond) este un fond special care se constituie şi se utilizează potrivit reglementărilo legale în vigoare.

Administrarea fondului se face, în condiţiile legii, de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, şi prin casele de asigurări sociale de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti, inclusiv prin Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti.

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate poate propune Ministerului Sănătăţii proiecte de acte normative care au incidenţă asupra constituirii şi

31

utilizării fondului. În sensul reglementărilor în vigoare se definesc următorii termeni:

- serviciile medicale sunt acele servicii şi produse furnizate de către persoane fizice şi juridice autorizate şi acreditate;

- furnizorii sunt persoane fizice sau juridice autorizate oficial şi recunoscute de către Ministerul Sănătăţii pentru a furniza servicii sau produse medicale;

- pachetul de servicii de bază cuprinde serviciile medicale, serviciile de îngrijire a sănătăţii, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale şi alte servicii şi produse la care au dreptul asiguraţii, în condiţiile contractului-cadru;

- autorizarea reprezintă un control al calificării şi al respectării legislaţiei în domeniu, efectuat pentru toate tipurile de furnizori, necesar pentru a obţine permisiunea de a furniza servicii medicale în România;

- acreditarea este un proces de evaluare externă a calităţii serviciilor de sănătate, care conferă dreptul de a putea intra în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, fiind o condiţie obligatorie pentru încheierea contractului;

- contractarea este procedura care reglementează condiţiile furnizării serviciilor de către unităţile sanitare şi personalul medical;

- preţ de referinţă este preţul utilizat în sistemul de asigurări sociale de sănătate pentru plata medicamentelor, materialelor sanitare şi a dispozitivelor medicale, potrivit politicii de preţuri a Ministerului Sănătăţii;

- dispozitivele medicale cuprind materialele sanitare pentru corectarea văzului, auzului, pentru protezarea membrelor, respectiv proteze, orteze, dispozitive de mers şi alte materiale specifice,

32

necesare în scopul recuperării unor deficienţe organice sau fiziologice.

Legislaţia actuală reglementează aspectele referitoare la persoanele asigurate, drepturile şi obligaţiile asiguraţilor. Astfel, sunt asiguraţi toţi cetăţenii romni cu domiciliul în ţară, precum şi cetăţenii străini şi apatrizii care au domiciliul sau reşedinţa în Romnia. În această calitate au obligaţia plăţii contribuţiei de asigurare.

Calitatea de asigurat şi drepturile de asigurare încetează o dată cu pierderea dreptului de domiciliu sau de reşedinţă în Romnia. Documentele justificative privind dobndirea calităţii de asigurat se stabilesc prin ordin al ministrului sănătăţii, la propunerea Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

Calitatea de asigurat se dovedeşte cu un document justificativ (carnet de asigurat), eliberat prin grija casei la care este înscris asiguratul. În perioada următoare, se va introduce cardul electronic, conţinând datele minime care vor fi înregistrate şi accesate şi anume:

datele de identitate şi codul numeric personal; dovada achitării contribuţiei pentru asigurările sociale de

sănătate; înregistrarea numărului de solicitări de servicii medicale, prin

codul furnizorului; diagnostice medicale cu risc vital; consimţămntul referitor la donarea de ţesuturi şi organe; grupa sanguină şi Rh.

Următoarele categorii de persoane beneficiază de asigurare, fără plata contribuţiei:

toţi copiii pnă la vrsta de 18 ani, tinerii de la 18 ani pnă la vrsta de 26 de ani, dacă sunt elevi, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă;

soţul, soţia şi părinţii fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate;

persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în

33

străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, cu modificările şi completările ulterioare, prin Ordonanţa Guvernului nr. 105/1999 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate de către regimurile instaurate în Romnia cu începere de la 6 septembrie 1940 pnă la 6 martie 1945 din motive etnice, aprobată prin Legea nr. 189/2000, cu modificările şi completările ulterioare, prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de război, precum şi unele drepturi ale invalizilor şi văduvelor de război, republicată, precum şi persoanele prevăzute la art. 2 din Legea nr. 42/1990 pentru cinstirea eroilor-martiri şi acordarea unor drepturi urmaşilor acestora, răniţilor, precum şi luptătorilor pentru victoria Revoluţiei din decembrie 1989, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, dacă nu realizează alte venituri dect cele provenite din drepturile băneşti acordate de aceste legi, precum şi cele provenite din pensii;

persoanele cu handicap care nu realizează venituri din muncă, pensie sau alte surse şi se află în îngrijirea familiei;

pensionarii de asigurări sociale, pensionarii militari, pensionarii I.O.V.R. şi alte categorii de pensionari;

bolnavii cu afecţiuni incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii, pnă la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse;

femeile însărcinate sau lăuzele, dacă nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară;

persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare;

persoanele care se află în executarea măsurilor prevăzute în art. 105, 113 şi 114 din Codul penal; persoanele care se află în perioada de amnare sau întrerupere a executării pedepsei privative de libertate, dacă nu au venituri. Sunt asigurate persoanele aflate în una dintre următoarele situaţii, pe durata acesteia, cu plata contribuţiei din alte surse, în condiţiile prezentei ordonanţe de urgenţă:

satisfac serviciul militar în termen;

34

se află în concediu medical, în concediu medical pentru sarcină şi lăuzie sau în concediu medical pentru îngrijirea copilului bolnav în vrstă de pnă la 7 ani;

execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în arest preventiv;

persoanele care beneficiază de indemnizaţie de şomaj sau, după caz, de alocaţie de sprijin.Cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene, precum şi

cetăţenii statelor cu care Romnia a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale de cooperare în domeniul sănătăţii şi ştiinţelor medicale beneficiază de acoperirea serviciilor medicale acordate pe teritoriul Romniei, în condiţiile prevăzute de acordurile, înţelegerile, convenţiile sau protocoalele încheiate între Romnia şi ţara respectivă.

Asigurarea socială de sănătate este facultativă pentru următoarele categorii de persoane:

membrii misiunilor diplomatice acreditate în Romnia; cetăţenii străini şi apatrizii care se află temporar în ţară; cetăţenii romni cu domiciliul în străinătate care se află

temporar în ţară.Obligaţia virării contribuţiei pentru asigurările sociale de

sănătate revine persoanei juridice sau fizice care angajează persoane cu contract individual de muncă sau convenţie civilă, precum şi persoanelor fizice, după caz.

Persoanele juridice sau fizice la care îşi desfăşoară activitatea asiguraţii sunt obligate să depună lunar la casele de asigurări declaraţii privind obligaţiile ce le revin faţă de fond. Prevederile se aplică şi persoanelor care exercită profesii liberale sau celor care sunt autorizate, potrivit legii, să desfăşoare activităţi independente.

În cazul neachitării în termen a contribuţiilor datorate fondului, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, direct sau prin casele de asigurări, procedează la aplicarea măsurilor de executare silită pentru încasarea sumelor datorate şi a majorărilor de întrziere, potrivit procedurilor instituite de legislaţia privind executarea creanţelor bugetare.

Asiguraţii au dreptul la un pachet de servicii de bază care cuprinde servicii medicale, servicii de îngrijire a sănătăţii, medicamente, materiale sanitare şi dispozitive medicale. Drepturile

35

respective se stabilesc pe baza contractului-cadru care se elaborează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pe baza consultării Colegiului Medicilor din Romnia, Colegiului Farmaciştilor din Romnia şi Ordinului Asistenţilor Medicali din Romnia, pnă la data de 31 octombrie a anului în curs pentru anul următor. Proiectul se avizează de Ministerul Sănătăţii, cu consultarea obligatorie a ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie, şi se aprobă prin hotărre a Guvernului. În cazul nefinalizării elaborării contractului-cadru în termenul prevăzut, Ministerul Sănătăţii elaborează şi supune spre aprobare Guvernului proiectul contractului-cadru pnă la data de 30 noiembrie.

Contractul-cadru reglementează, în principal, condiţiile acordării asistenţei medicale cu privire la:

pachetul de servicii de bază la care au dreptul persoanele asigurate;

lista serviciilor medicale, a serviciilor de îngrijiri, inclusiv la domiciliu, a medicamentelor, dispozitivelor medicale şi a altor servicii pentru asiguraţi aferente pachetului de servicii de bază prevăzut mai sus.

criteriile şi standardele calităţii pachetului de servicii; alocarea resurselor şi controlul costurilor sistemului de

asigurări sociale de sănătate în vederea realizării echilibrului financiar al fondului;

tarifele utilizate în contractarea pachetului de servicii de bază, modul de decontare şi actele necesare în acest scop;

internarea şi externarea bolnavilor; criteriile de internare în spital; asigurarea tratamentului spitalicesc, măsuri de îngrijire la

domiciliu sau de recuperare; condiţiile generale de acordare a tratamentului ambulatoriu; prescrierea şi eliberarea medicamentelor, a materialelor

sanitare, a procedurilor terapeutice, a protezelor şi a ortezelor, a dispozitivelor de mers şi de autoservire;

modul de informare a asiguraţilor; coplata pentru unele servicii medicale.

Prin contractul-cadru se stabilesc condiţiile organizării licitaţiilor în vederea contractării unor servicii din pachetul de

36

servicii de bază. Prevederile respective se realizează prin consultarea reprezentanţilor legali ai furnizorilor de servicii medicale.

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate elaborează norme metodologice de aplicare a contractului-cadru, cu consultarea Colegiului Medicilor din România, Colegiului Farmaciştilor din România şi Ordinul Asistenţilor Medicali din România, pnă la 15 decembrie a anului în curs pentru anul următor, care se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. În cazul nefinalizării normelor metodologice, Ministerul Sănătăţii le va elabora şi le va aproba prin ordin în termen de 5 zile de la data expirării termenului. Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei vor elabora, cu avizul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, norme proprii de aplicare a contractului-cadru, adaptate la specificul organizării asistenţei medicale, care se aprobă prin ordin comun al ministrului sănătăţii şi familiei şi al miniştrilor şi conducătorilor instituţiilor centrale cu reţele sanitare proprii.

Asiguraţii beneficiază de pachetul de servicii de bază în caz de boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului şi pnă la vindecare, în condiţiile stabilite de prezenta ordonanţă de urgenţă.

Asiguraţii au următoarele drepturi: să aleagă medicul de familie, medicul specialist din

ambulatoriu, unitatea spitalicească ce le va acorda servicii medicale, precum şi casa de sănătate la care se asigură;

să fie înscrişi pe lista unui medic de familie pe care îl solicită, dacă îndeplinesc toate condiţiile legale, suportnd cheltuielile de transport dacă opţiunea este pentru un medic din altă localitate;

să îşi schimbe medicul de familie ales numai după expirarea a cel puţin 3 luni de la data înscrierii pe listele acestuia;

37

să beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare şi dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu, în condiţiile legii;

să li se efectueze cel puţin un control profilactic în fiecare an, în funcţie de sex şi de grupa de vrstă căreia îi aparţin;

să beneficieze de servicii de asistenţă medicală preventivă şi de promovare a sănătăţii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor;

să beneficieze de servicii medicale în ambulatorii şi spitale acreditate;

să beneficieze de servicii medicale de urgenţă; să beneficieze de unele servicii de asistenţă stomatologică; să beneficieze de tratament fizioterapeutic şi de recuperare; să beneficieze de dispozitive medicale şi alte materiale

specifice; să beneficieze de servicii şi îngrijiri medicale la domiciliu.

Obligaţiile asiguraţilor pentru a putea beneficia de drepturile prevăzute mai sus, sunt următoarele:

să se înscrie pe lista unui medic de familie acreditat potrivit legii;

să anunţe medicul de familie ori de cte ori apar modificări în starea lor de sănătate;

să se prezinte la controalele profilactice şi periodice stabilite prin contractul-cadru;

să anunţe în termen de 15 zile medicul de familie şi casa de asigurări asupra modificărilor datelor de identitate sau modificărilor referitoare la încadrarea lor într-o anumită categorie de asiguraţi;

să respecte cu stricteţe tratamentul şi indicaţiile medicului; să aibă o conduită civilizată faţă de personalul medico-sanitar; să achite contribuţia datorată fondului şi suma reprezentnd

diferenţa dintre tarifele acceptate la plată de sistemul de asigurări sociale de sănătate şi cele practicate pe piaţă, denumită coplată, în condiţiile stabilite prin contractul-cadru;

să prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative ce atestă calitatea de asigurat.Persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat beneficiază

de servicii medicale numai în cazul urgenţelor medico-chirurgicale

38

şi al bolilor cu potenţial endemo-epidemic în cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru.

Tarifele serviciilor hoteliere pentru persoana care însoţeşte copilul internat în vrstă de pnă la 3 ani, precum şi pentru însoţitorul persoanei cu handicap de gradul I internate se suportă de către casele de asigurări numai dacă, potrivit criteriilor stabilite de comun acord de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi de Colegiul Medicilor din România, medicul consideră necesară prezenţa lor pentru o perioadă determinată.

Fiecare asigurat are dreptul de a fi informat cel puţin o dată pe an, prin casele de asigurări, asupra serviciilor de care beneficiază, a nivelului de contribuţie şi a modalităţii de plată, precum şi asupra drepturilor şi obligaţiilor sale.

În condiţiile legislaţiei în vigoare, sunt definite detaliat serviciile medicale suportate din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.

În scopul prevenirii îmbolnăvirilor, al depistării precoce a bolii şi al păstrării sănătăţii, asiguraţii vor fi informaţi permanent de către casele de asigurări asupra mijloacelor de păstrare a sănătăţii, de reducere şi de evitare a cauzelor de îmbolnăvire şi asupra pericolelor la care se expun în cazul consumului de droguri, alcool şi tutun.

Serviciile medicale profilactice suportate din fond sunt următoarele:

monitorizarea evoluţiei sarcinii şi a lăuzei, indiferent de statutul de asigurat al femeii;

urmărirea dezvoltării fizice şi psihomotorii a sugarului şi a copilului;

controalele periodice pentru depistarea bolilor ce pot avea consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate;

servicii medicale din cadrul programului naţional de imunizări;

servicii de planificare familială, indiferent de statutul de asigurat al femeii.Detalierea serviciilor prevăzute mai sus şi modalităţile de

acordare se stabilesc în contractul-cadru. Serviciile medicale

39

stomatologice preventive se suportă de către casele de asigurări, astfel:

trimestrial, pentru copiii pnă la vrsta de 18 ani, individual sau prin formarea de grupe de profilaxie, fie la grădiniţă, fie la instituţiile de învăţămnt preuniversitar;

de două ori pe an, pentru tinerii în vrstă de la 18 ani pnă la 26 de ani, dacă sunt elevi, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă.Asiguraţii în vrstă de peste 18 ani au dreptul la un control

medical în fiecare an pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate, stabilite prin contractul-cadru. Neefectuarea în mod nejustificat de către asiguraţi a controalelor medicale periodice preventive poate atrage obligaţia de a suporta, după caz, unele costuri ale tratamentului curativ şi de recuperare pentru afecţiunea nedepistată în timp.

Prin contractul-cadru sunt prevăzute situaţiile în care aceste costuri se suportă de asiguraţi, precum şi stimulentele pentru asiguraţii care efectuează controalele medicale periodice preventive.

Asiguraţii au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complicaţiilor ei, pentru recuperarea sau cel puţin pentru ameliorarea suferinţei, după caz. Tratamentul medical se aplică de către medici sau asistenţi medicali şi de alt personal sanitar acreditat, la indicaţia şi sub supravegherea medicului.

Serviciile medicale curative ale căror costuri sunt suportate din fond sunt:

serviciile medicale de urgenţă; serviciile medicale acordate persoanei bolnave pnă la

diagnosticarea afecţiunii: anamneză, examen clinic, examene paraclinice şi de laborator;

tratamentul medical, chirurgical şi unele proceduri de recuperare;

prescrierea tratamentului necesar vindecării, inclusiv indicaţiile privind regimul de viaţă şi muncă, precum şi igieno-dietetic.Asiguraţii beneficiază de activităţi de suport constnd în

acordarea de concediu medical pentru incapacitate temporară de muncă sau îngrijirea copilului bolnav. Detalierea serviciilor

40

prevăzute mai sus şi modalităţile de acordare se stabilesc prin contractul-cadru anual.

Asiguraţii au dreptul la asistenţă medicală primară şi de specialitate ambulatorie, la indicaţia medicului de familie.

Asiguraţii primesc asistenţă medicală de specialitate în spitale acreditate. Serviciile spitaliceşti se acordă prin spitalizare integrală sau parţială şi cuprind: consultaţii, investigaţii, stabilirea diagnosticului, tratament medical şi/sau tratament chirurgical, îngrijire, recuperare, medicamente şi materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare şi masă.

Asistenţa medicală de recuperare se acordă pentru o perioadă şi după un ritm stabilite de medicul curant în unităţi sanitare acreditate.

Serviciile şi îngrijiri medicale la domiciliu se acordă de personal acreditat.

Serviciile medicale stomatologice se acordă de către medicul din cabinetul stomatologic şi din serviciul bucomaxilo-facial. Tratamentele stomatologice se suportă din fond în condiţiile stabilite prin contractul-cadru anual. În cazul copiilor în vrstă de pnă la 18 ani tratamentele stomatologice se suportă din fond în condiţiile stabilite în contractul-cadru.

Asiguraţii beneficiază de medicamente cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală. Modalităţile de prescriere şi eliberare a medicamentelor se prevăd în contractul-cadru. Lista cu medicamente de care beneficiază asiguraţii cu sau fără contribuţie personală se elaborează anual de către Ministerul Sănătăţii şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Farmaciştilor din România, şi se aprobă prin hotărre a Guvernului. În listă se pot include numai medicamente prevăzute în Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman.

Asiguraţii au dreptul la materiale sanitare pentru corectarea văzului, auzului, pentru protezarea membrelor şi la alte materiale de specialitate, în scopul protezării unor deficienţe organice sau fiziologice, pe baza prescripţiilor medicale, cu sau fără contribuţie personală, în condiţiile prevăzute în contractul-cadru anual.

41

Asiguraţii beneficiază de tratamente fizioterapeutice, pe baza prescripţiilor medicale, cu sau fără contribuţie personală, în condiţiile prevăzute în contractul-cadru anual.

Asiguraţii beneficiază de medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale şi de alte mijloace terapeutice la nivelul preţului de referinţă prevăzut în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru.

Asiguraţii au dreptul să primească unele servicii medicale şi îngrijiri la domiciliu din partea unui medic şi/sau cadru mediu sanitar, dacă este necesar şi indicat de medic.

Condiţiile acordării serviciilor medicale şi a îngrijirilor la domiciliu se stabilesc anual prin contractul-cadru. Cheltuielile de transport sanitar, necesare pentru realizarea unui serviciu medical pentru asigurat, se suportă din fond.

Asiguraţii au dreptul la transport sanitar în următoarele situaţii: urgenţe medicale; cazurile prevăzute în contractul-cadru anual.

Serviciile medicale care nu sunt decontate din fond, costul acestora fiind suportat de asigurat sau de unităţile care le solicită, după caz, sunt:

servicii de sănătate acordate în caz de boli profesionale, accidente de muncă şi sportive, asistenţă medicală la locul de muncă, asistenţă medicală a sportivilor;

unele servicii medicale de înaltă performanţă; unele servicii de asistenţă stomatologică; servicii hoteliere cu grad înalt de confort; corecţii estetice efectuate persoanelor peste 18 ani; unele medicamente, materiale sanitare şi tipuri de transport; eliberarea actelor medicale solicitate de autorităţile care prin

activitatea lor au dreptul să cunoască starea de sănătate a asiguraţilor;

fertilizare in vitro; transplantul de organe şi ţesuturi, cu excepţia cazurilor

prevăzute în contractul-cadru; asistenţă medicală la cerere; costul unor materiale necesare corectării văzului şi auzului:

baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere; cota-parte din costul protezelor şi ortezelor;

42

serviciile medicale legate de eliberarea actelor medicale solicitate de asigurat;

unele tratamente de recuperare şi de fizioterapie.Asigurarea calităţii pachetului de servicii de bază pentru

asiguraţi revine Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, prin respectarea următoarelor măsuri:

acceptarea încheierii de contracte numai cu furnizori acreditaţi conform legii, precum şi a medicilor, asistenţilor medicali şi altor categorii de personal acreditat;

existenţa unui sistem informaţional corespunzător asigurării unei evidenţe primare privind diagnosticul şi terapia aplicată;

respectarea de către furnizori a criteriilor de calitate a asistenţei medicale şi stomatologice, elaborate de către Colegiul Medicilor din România şi Ordinul Asistenţilor Medicali din România;

utilizarea pentru tratamentul afecţiunilor numai a medicamentelor din Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman;

utilizarea materialelor sanitare şi a dispozitivelor medicale autorizate, conform legii.Criteriile privind calitatea asistenţei medicale acordate

asiguraţilor se elaborează de comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din România, se negociază cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi se referă la:

tratamentul medical; tratamentul stomatologic; acţiunile de depistare precoce a îmbolnăvirilor; procedeele medicale de recuperare eficace; prescrierea de medicamente, materiale sanitare, dispozitive

medicale şi transportul bolnavilor; eliberarea de certificate medicale necesare asiguraţilor pentru

a beneficia de ajutoare de boală şi de rapoarte necesare caselor de asigurări pentru îndeplinirea atribuţiilor lor.Criteriile sunt obligatorii pentru toţi furnizorii de servicii

medicale care au încheiat contracte cu casele de asigurări. În vederea respectării calităţii serviciilor medicale furnizate asiguraţilor, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi casele

43

judeţene de asigurări organizează controlul activităţii medicale împreună cu comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din România, Colegiului Farmaciştilor din România şi ale Ordinului Asistenţilor Medicali din România.

Ministerul Sănătăţii proiectează, implementează şi coordonează programe naţionale de sănătate în scopul realizării obiectivelor politicii de sănătate publică, cu participarea instituţiilor cu răspundere în domeniul realizării politicii sanitare a statului.

Obiectivele se stabilesc în colaborare cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Colegiul Medicilor din România, Colegiul Farmaciştilor din România, cu reprezentanţi ai asociaţiilor profesionale ştiinţifice medicale, ai clinicilor universitare, unităţilor de cercetare, organizaţiilor neguvernamentale, sindicatelor, patronatelor, ai ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie, precum şi cu reprezentanţi ai populaţiei.Unele activităţi de învăţămnt şi cercetare din cadrul spitalelor, din unităţile ambulatorii de specialitate şi din cabinetele medicale sunt suportate de la bugetul de stat, în condiţiile legii.

Ministerul Sănătăţii organizează împreună cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate licitaţii la nivel naţional pentru achiziţionarea medicamentelor şi materialelor specifice pentru consumul în spitale şi în ambulatoriu, în vederea realizării programelor de sănătate, cu respectarea dispoziţiilor legale în vigoare privind achiziţiile publice, inclusiv a celor referitoare la aplicarea procedurii de licitaţie electronică. Medicamentele ce se acordă în ambulatoriu în cadrul programelor de sănătate se asigură prin farmaciile aparţinnd unităţilor sanitare prin care acestea se derulează sau prin cabinete medicale acreditate, după caz.

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate este autorizată să încheie şi să deruleze contracte de achiziţii publice pentru medicamentele şi materialele specifice necesare realizării programelor de sănătate ale căror cheltuieli se cuprind în bugetul acesteia.

Colegiul Medicilor din România are în domeniul asigurărilor sociale de sănătate următoarele atribuţii şi responsabilităţi:

44

elaborează criteriile privind calitatea serviciilor medicale acordate asiguraţilor şi participă la controlul respectării acestora;

elaborează ghiduri şi protocoale de practică medicală; elaborează criteriile privind calitatea asistenţei stomatologice

acordate asiguraţilor şi urmăreşte respectarea acestora; participă la acreditarea personalului medical.

Pot intra în relaţie contractuală cu sistemul de asigurări sociale de sănătate numai furnizorii de servicii medicale, de dispozitive medicale şi de medicamente acreditaţi.

Medicii, farmaciştii, personalul mediu sanitar şi alte categorii de personal se acreditează după cum urmează:

medicii şi alte categorii de personal cu studii superioare se acreditează de către comisiile formate din reprezentanţi ai colegiilor judeţene ale medicilor, respectiv al municipiului Bucureşti, ai caselor de asigurări şi ai direcţiilor de sănătate publică sau ai direcţiilor medicale ori ai structurilor similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţele sanitare proprii, după caz, în cadrul acreditării unităţii sanitare;

asistenţii medicali se acreditează de către comisiile formate din reprezentanţi ai Ordinului Asistenţilor Medicali din România, ai caselor de asigurări şi ai direcţiilor de sănătate publică sau ai direcţiilor medicale ori structurilor similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţele sanitare proprii, după caz, în cadrul acreditării unităţii sanitare;

farmaciştii şi asistenţii de farmacie se acreditează de către comisiile formate din reprezentanţi ai colegiilor judeţene ale farmaciştilor, respectiv al municipiului Bucureşti, ai caselor de asigurări şi ai direcţiilor de sănătate publică sau ai direcţiilor medicale ori structurilor similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţele sanitare proprii, după caz, în cadrul acreditării farmaciei.Regulamentul de funcţionare a comisiilor de acreditare a

furnizorilor de servicii medicale se aprobă de către Consiliul de administraţie al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Metodologia de acreditare a furnizorilor de servicii medicale se elaborează de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

45

şi structurile naţionale ale Colegiului Medicilor din România, Colegiului Farmaciştilor din România şi ale Ordinului Asistenţilor Medicali din România şi se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii. Autorizarea furnizorilor de aparatură medicală şi materiale sanitare se face anual de către Ministerul Sănătăţii. Metodologia de autorizare de aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii. Lista furnizorilor de aparatură medicală şi materiale sanitare autorizaţi este dată publicităţii anual. O.U.G. nr. 150/2002 reglementează şi relaţiile caselor de asigurări de sănătate cu furnizorii de servicii medicale, de dispozitive medicale şi de medicamente.

Furnizorii de servicii medicale, de dispozitive medicale şi de medicamente, care sunt în relaţii contractuale cu casele de asigurări, sunt:

cabinetele medicale, centrele de diagnostic şi tratament, spitalele şi alte unităţi sanitare, medicii, personalul mediu sanitar şi alte categorii de personal, personalul sanitar din serviciile conexe actului medical;

farmaciile, distribuitorii şi producătorii de medicamente şi materiale sanitare;

persoanele fizice şi juridice autorizate de Ministerul Sănătăţii.Relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale şi casele de

asigurări sunt de natură civilă, se stabilesc şi se desfăşoară pe bază de contract care se încheie anual. În situaţia în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate şi stipulate în acte adiţionale.

Furnizorii de servicii medicale sunt obligaţi să prezinte, la încheierea contractului cu casa de asigurări, asigurări de răspundere civilă în domeniul medical în concordanţă cu tipul de furnizor.

Societăţile de asigurări care oferă asigurări de răspundere civilă în domeniul medical trebuie să fie autorizate de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor şi să posede un contract de reasigurare. Furnizorii de servicii medicale încheie cu casele de asigurări contracte anuale pe baza modelelor de contracte prevăzute în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru, în cuprinsul cărora pot fi prevăzute şi alte clauze suplimentare, negociate.

46

Refuzul caselor de asigurări de a încheia contracte cu furnizorii pentru serviciile medicale din pachetul de bază, denunţarea unilaterală a contractului, precum şi răspunsurile la cererile şi la sesizările furnizorilor se vor face în scris şi motivat, cu indicarea temeiului legal, în termen de 30 de zile.

Casele de asigurări încheie cu furnizorii de servicii medicale contracte anuale pentru furnizarea de servicii şi pentru plata acestora, urmărind realizarea echilibrului financiar. La încheierea contractelor părţile vor avea în vedere interesul asiguraţilor şi vor ţine seama de economicitatea, eficienţa şi calitatea serviciilor oferite pe baza criteriilor elaborate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Colegiul Medicilor din România, Colegiul Farmaciştilor din România şi Ordinul Asistenţilor Medicali din România.

Prevederile contractului-cadru sunt date publicităţii pentru informarea asiguraţilor şi a furnizorilor de servicii medicale. Contractele de furnizare de servicii medicale cuprind şi obligaţiile părţilor legate de buna gestionare a fondurilor, precum şi clauze care să reglementeze condiţiile de plată a serviciilor furnizate pnă la definitivarea unui nou contract între părţi, pentru perioada următoare celei acoperite prin contract.

Decontarea serviciilor medicale aferente lunii decembrie a anului în curs se face în luna ianuarie a anului următor. Casele de asigurări controlează modul în care furnizorii de servicii medicale respectă clauzele contractuale privind serviciile furnizate, furnizorii avnd obligaţia să permită accesul la evidenţele referitoare la derularea contractului. Plata furnizorilor de servicii medicale poate fi:

în asistenţa medicală primară şi de specialitate ambulatorie prin tarif pe persoana asigurată, tarif pe serviciu medical, suma fixă negociată pe pachet de servicii medicale, după caz;

în asistenţa medicală din spitale şi alte unităţi, în afara celor ambulatorii, prin tarif pe caz rezolvat, tarif pe zi de spitalizare, tarif pe serviciu medical, după caz;

prin tarife pentru anumite servicii, stabilite prin contractul-cadru anual;

47

prin preţ de referinţă prevăzut în lista medicamentelor cu sau fără contribuţie personală;

prin preţ de referinţă prevăzut în lista de materiale sanitare şi de dispozitive medicale.Modalitatea de decontare a serviciilor medicale,

medicamentelor, materialelor sanitare şi dispozitivelor medicale se stabileşte anual prin contractul-cadru. Decontarea serviciilor medicale se face în baza contractelor încheiate între casele de asigurări şi furnizorii de servicii medicale, indiferent de casa de asigurări la care s-a virat contribuţia asiguratului, pe baza documentelor justificative stabilite prin contractul-cadru. Asigurarea asistenţei medicale şi a îngrijirii la domiciliul bolnavului se contractează de casele de asigurări cu unităţi specializate, persoane fizice sau juridice acreditate. Asistenţa medicală de urgenţă prespitalicească se acordă prin servicii medicale specializate, acreditate. Serviciile de transport medical se contractează cu unităţi specializate acreditate.

Actul normativ reglementează şi aspectele legate de constituirea fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi administrarea acestuia. Fondul se formează din:

contribuţii ale persoanelor fizice şi juridice; subvenţii de la bugetul de stat; dobnzi, donaţii, sponsorizări şi alte venituri, în condiţiile legii.

Colectarea contribuţiilor se face de către casele de asigurări în contul unic deschis pe seama Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. În mod excepţional, în situaţii motivate, pentru acoperirea deficitului bugetului fondului, după epuizarea fondului de rezervă veniturile bugetului fondului se completează cu sume care se alocă de la bugetul de stat. Persoana asigurată are obligaţia plăţii unei contribuţii băneşti lunare pentru asigurările de sănătate, cu excepţia persoanelor prevăzute de lege.

Contribuţia lunară a persoanei asigurate se stabileşte sub forma unei cote de 6,5%, care se aplică asupra:

veniturilor din salarii care se supun impozitului pe venit;

48

veniturilor din activităţi desfăşurate de persoane care exercită profesii liberale sau autorizate potrivit legii să desfăşoare activităţi independente;

veniturilor din agricultură şi silvicultură, stabilite potrivit normelor de venit pentru persoanele fizice care nu au calitatea de angajator;

indemnizaţiilor de şomaj şi alocaţiilor de sprijin; veniturilor din cedarea folosinţei bunurilor, veniturilor din

dividende şi dobnzi şi altor venituri care se supun impozitului pe venit numai în cazul în care nu realizează venituri.În cazul persoanelor care realizează venituri sub nivelul

salariului de bază minim brut pe ţară şi care nu fac parte din familiile beneficiare de ajutor social, contribuţia lunară de 6,5% datorată se calculează asupra sumei reprezentnd o treime din salariul de bază minim brut pe ţară.

Persoanele juridice sau fizice la care îşi desfăşoară activitatea asiguraţii au obligaţia să calculeze şi să vireze casei de asigurări o contribuţie de 7% datorată pentru asigurarea sănătăţii personalului din unitatea respectivă; acestea au obligaţia să anunţe casei de asigurări orice schimbare care are loc în nivelul veniturilor. Diminuarea pachetului de servicii de bază are loc după 3 luni de la ultima plată a contribuţiei şi se stabileşte pe bază de documente justificative.

Pentru beneficiarii indemnizaţiei de şomaj şi ai alocaţiei de sprijin contribuţia se calculează şi se virează, o dată cu plata drepturilor băneşti asupra cărora se calculează, de către cei care efectuează plata acestor drepturi.

Persoanele care nu sunt salariate, dar au obligaţia să îşi asigure sănătatea potrivit prevederilor prezentei ordonanţe de urgenţă, sunt obligate să comunice direct casei de asigurări în a cărei rază teritorială îşi au domiciliul veniturile impozabile, în vederea stabilirii şi achitării contribuţiei de 6,5%, potrivit prezentei ordonanţe de urgenţă.

Pentru cetăţenii străini care se asigură facultativ contribuţia la fond se calculează prin aplicarea cotei de 13,5% la valoarea a două salarii de bază minime brute pe ţară pentru un pachet de servicii stabilit prin contractul-cadru. Persoanele care au obligaţia de a se asigura şi nu pot dovedi plata contribuţiei sunt obligate, pentru a

49

obţine calitatea de asigurat, să achite contribuţia legală pe ultimii 3 ani, începnd cu data primei solicitări de acordare a serviciilor medicale, calculată la salariul de bază minim brut pe ţară, potrivit normelor elaborate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii. Angajatorii şi asiguraţii care au obligaţia plăţii contribuţiei şi care nu o respectă datorează majorări pentru perioada de întrziere, egale cu majorările aferente pentru întrzierea achitării debitelor către bugetul de stat. În cazul neachitării la termen, potrivit legii, a contribuţiilor datorate fondului, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, direct sau prin casele de asigurări, procedează la aplicarea măsurilor de executare silită pentru încasarea sumelor cuvenite bugetului fondului şi a majorărilor de întrziere, potrivit legii.

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate aprobă norme privind desfăşurarea activităţii de executare silită a creanţelor datorate fondului. Angajatorii, indiferent de forma de proprietate, vor depune la bancă sau la trezorerie, după caz, o dată cu documentaţia pentru plata salariilor şi a altor venituri pentru salariaţi, documentele pentru plata contribuţiilor datorate fondului, plăţile efectundu-se simultan sub control bancar, respectiv trezorerie.

Veniturile fondului colectate de casele de asigurări se utilizează pentru:

plata serviciilor medicale, a medicamentelor, a materialelor sanitare şi dispozitivelor medicale, în condiţiile stabilite anual prin contractul-cadru;

cheltuieli de administrare, funcţionare şi de capital în limita a maximum 3% din sumele colectate;

fondul de rezervă în cotă de 1% din sumele constituite la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.Veniturile fondului nu pot fi utilizate pentru:

investiţii pentru construirea şi consolidarea de unităţi sanitare; achiziţionarea aparaturii medicale de înaltă performanţă; persoanele fără venituri sau cu venituri sub salariul de bază

minim brut pe economie, care necesită activităţi de prevenire, de diagnostic, de terapie şi de reabilitare în cazul afecţiunilor

50

transmisibile, prevăzute în programele naţionale elaborate de Ministerul Sănătăţii;

măsuri profilactice şi tratamente instituite obligatoriu prin norme legale.Bugetul fondului se aprobă de către Parlament, la propunerea

Guvernului, ca anexă la legea bugetului de stat.Repartizarea pe domenii de asistenţă se aprobă conform legii. Bugetele de venituri şi cheltuieli ale caselor de asigurări se aprobă de ordonatorul principal de credite în condiţiile legii şi, după caz, cu avizul ministerelor şi al instituţiilor centrale cu reţele sanitare proprii.

Disponibilităţile caselor de asigurări se virează în contul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Sumele rămase neutilizate la nivelul caselor de asigurări la sfrşitul fiecărui an se virează în contul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Sumele rămase la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la sfrşitul anului se reportează în anul următor. Fondul de rezervă rămas neutilizat la finele anului se reportează în anul următor cu aceeaşi destinaţie. Utilizarea fondului de rezervă se stabileşte prin legile bugetare anuale.

Cadrul juridic în vigoare abordează elementele de constituire a caselor de asigurări de sănătate în România, organizarea administrativă, atribuţiunile, obligaţiile şi organele de conducere specifice.

În acest context, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate este instituţie publică, autonomă, de interes naţional, cu personalitate juridică, în coordonarea Ministerului Sănătăţii, care administrează şi gestionează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vederea aplicării politicilor şi programelor în domeniul sanitar ale Ministerului Sănătăţii.

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate are ca principal obiect de activitate asigurarea funcţionării unitare şi coordonate a sistemului de asigurări sociale de sănătate din Romnia şi are în subordine casele de asigurări de sănătate judeţene, Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice,

51

Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti. Casa Naţională de Asigurări de Sănătate funcţionează pe baza statutului propriu aprobat de consiliul de administraţie.

Casele de asigurări funcţionează pe baza statutului propriu, care respectă prevederile statutului-cadru aprobat de Consiliul de administraţie al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

Statutele trebuie să conţină prevederi referitoare la: denumirea şi sediul casei de asigurări respective; relaţiile Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate cu

alte case de asigurări şi cu oficiile teritoriale, precum şi cu asiguraţii;

structura, drepturile şi obligaţiile organelor de conducere; modul de adoptare a hotărrilor în consiliul de administraţie şi

relaţia dintre acesta şi conducerea executivă a casei de asigurări;

alte prevederi.Casele de asigurări sunt instituţii publice, cu personalitate

juridică, cu bugete proprii, în subordinea Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Casele de asigurări colectează contribuţiile şi gestionează bugetul fondului aprobat, asigurnd funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate la nivel local. Pe lngă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate funcţionează consilii de experţi pentru elaborarea proiectelor de acte normative care se aprobă de către Ministerul Sănătăţii, cu consultarea obligatorie a ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţele sanitare proprii. Casele de asigurări pot înfiinţa oficii de asigurări de sănătate fără personalitate juridică, la nivelul oraşelor, al municipiilor, respectiv al sectoarelor municipiului Bucureşti, în baza criteriilor stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii.

Atribuţiile Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate sunt următoarele:

administrează fondul prin preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, împreună cu casele de asigurări, şi prezintă Ministerului Sănătăţii rapoarte trimestriale şi anuale privind execuţia bugetară;

52

elaborează, implementează şi gestionează procedurile şi formularele unitare, avizate de Ministerul Sănătăţii, pentru administrarea sistemului de asigurări sociale de sănătate;

elaborează şi actualizează Registrul unic de evidenţă a asiguraţilor;

elaborează şi publică raportul anual şi planul de activitate pentru anul următor;

îndrumă metodologic şi controlează modul de aplicare a dispoziţiilor legale de către casele de asigurări;

răspunde pentru activităţile proprii sistemului de asigurări sociale de sănătate în faţa Parlamentului, Guvernului, Ministerului Sănătăţii şi faţă de asiguraţi;

elaborează proiectul contractului-cadru, care se prezintă de către Ministerul Sănătăţii spre aprobare Guvernului;

negociază împreună cu Colegiul Medicilor din România criteriile privind acordarea asistenţei medicale din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;

participă anual la elaborarea listei de medicamente eliberate cu sau fără contribuţie personală, pe baza prescripţiilor medicale, pentru persoanele asigurate;

administrează bunurile mobile şi imobile din patrimoniul propriu în condiţiile legii;

asigură organizarea sistemului informatic şi informaţional unic integrat pentru înregistrarea asiguraţilor şi pentru gestionarea şi administrarea fondului. Indicatorii folosiţi în raportarea datelor în sistemul de asigurări de sănătate sunt unitari şi se stabilesc de către Ministerul Sănătăţii, la propunerea Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi Colegiului Medicilor din România;

negociază şi contractează cu instituţii abilitate de lege colectarea şi prelucrarea datelor privind unele servicii medicale furnizate asiguraţilor, în vederea contractării şi decontării acestora de către casele de asigurări;

acordă gratuit informaţii, consultanţă şi asistenţă în domeniul asigurărilor sociale de sănătate persoanelor asigurate, angajatorilor şi furnizorilor de servicii medicale;

53

participă la licitaţii naţionale organizate de Ministerul Sănătăţii pentru achiziţia de medicamente şi materiale specifice pentru realizarea programelor de sănătate;

încheie şi derulează contracte de achiziţii publice pentru medicamente şi materiale specifice pentru realizarea programelor de sănătate;

reglementează în mod unitar sistemul de asigurări de răspundere civilă;

alte atribuţii prevăzute de acte normative în domeniul sănătăţii.

Realizarea atribuţiilor ce revin Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, potrivit prezentei ordonanţe de urgenţă, este supusă controlului Ministerului Sănătăţii.

Atribuţiile caselor de asigurări sunt următoarele: să colecteze contribuţiile pentru fond; să administreze bugetele proprii; să înregistreze, să actualizeze datele referitoare la asiguraţi şi

să le comunice Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;

să elaboreze şi să publice raportul anual şi planul de activitate pentru anul următor. Acestea se avizează de direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, respectiv de direcţiile medicale ale ministerelor cu reţele sanitare proprii, după caz;

să utilizeze toate demersurile legale pentru a optimiza colectarea contribuţiilor şi recuperarea creanţelor restante la contribuţii pentru fond;

să furnizeze gratuit informaţii, consultanţă, asistenţă în problemele asigurărilor sociale de sănătate şi ale serviciilor medicale persoanelor asigurate, angajatorilor şi furnizorilor de servicii medicale;

să administreze bunurile casei de asigurări, conform prevederilor legale;

să negocieze, să contracteze şi să deconteze serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale în condiţiile contractului-cadru;

54

să monitorizeze numărul serviciilor medicale furnizate şi nivelul tarifelor acestora;

să organizeze licitaţii în vederea contractării unor servicii din pachetul de servicii, pe baza prevederilor contractului-cadru;

alte atribuţii prevăzute de acte normative în domeniul sănătăţii.Casa Naţională de Asigurări de Sănătate are

următoarele organe de conducere:- adunarea reprezentanţilor;- consiliul de administraţie;- preşedintele;- 2 vicepreşedinţi;- directorul general.Persoanele care fac parte din organele de conducere ale Casei

Naţionale de Asigurări de Sănătate trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:

să fie cetăţeni romni şi să aibă domiciliul pe teritoriul Romniei;

să aibă calitatea de asigurat; să nu aibă cazier judiciar sau fiscal.

Adunarea reprezentanţilor se constituie pe o perioadă de 4 ani şi cuprinde:

reprezentanţi ai asiguraţilor delegaţi de consiliile judeţene şi de Consiliul General al Municipiului Bucureşti în număr de unu pentru fiecare judeţ şi doi pentru municipiul Bucureşti. Desemnarea acestor reprezentanţi se face în termen de 15 zile de la data intrării în vigoare a prezentei ordonanţe de urgenţă;

29 de membri numiţi astfel: 2 de către Preşedintele Romniei, 3 de către primul-ministru, la propunerea ministrului sănătăţii şi familiei, 3 de către Senat, la propunerea comisiei de specialitate, 3 de către Camera Deputaţilor, la propunerea comisiei de specialitate, 5 de către asociaţiile patronale reprezentative la nivel naţional, 5 de către organizaţiile sindicale reprezentative la nivel naţional, 7 reprezentanţi ai ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţele sanitare proprii, respectiv cte un reprezentant al Ministerului de Interne, Ministerului Apărării Naţionale, Ministerului Justiţiei,

55

Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei, Serviciului Romn de Informaţii, Serviciului de Informaţii Externe şi Serviciului de Telecomunicaţii Speciale, şi un reprezentant al Consiliului Naţional al Persoanelor Vrstnice.Sunt reprezentative la nivel naţional asociaţiile patronale şi

organizaţiile sindicale care îndeplinesc condiţiile prevăzute de Legea nr. 130/1996 privind contractul colectiv de muncă, republicată. Pe locurile devenite vacante ca urmare a demisiei, revocării din cauze prevăzute de lege sau a decesului se numesc noi membri, aleşi în aceleaşi condiţii, pnă la expirarea mandatului în curs. Adunarea reprezentanţilor se întruneşte în şedinţă o dată pe an, la convocarea consiliului de administraţie, sau în şedinţe extraordinare, la convocarea preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, a consiliului de administraţie sau a unui număr de cel puţin 30 de membri ai adunării reprezentanţilor. Adunarea reprezentanţilor poate adopta hotărri dacă sunt prezente două treimi din numărul membrilor. Pentru adoptarea hotărrilor este necesar votul favorabil al majorităţii membrilor prezenţi.

Adunarea reprezentanţilor are următoarele atribuţii: propune modificarea Statutului Casei Naţionale de

Asigurări de Sănătate; îi alege şi îi revocă pe cei doi membri în consiliul de

administraţie; analizează repartizarea bugetului aprobat de către cei în drept

şi recomandă ordonatorului principal de credite cu delegaţie luarea măsurilor necesare pentru modificarea acestuia, în condiţiile legii;

analizează modul de utilizare a fondului, costurile sistemului, serviciile acordate şi tarifele practicate la contractarea pachetului de servicii de bază şi recomandă măsurile legale pentru folosirea cu eficienţă a fondurilor şi de respectare a drepturilor asiguraţilor.Consiliul de administraţie al Casei Naţionale de

Asigurări de Sănătate se constituie din 17 membri, cu un mandat pe 4 ani, după cum urmează:

5 reprezentanţi ai statului, dintre care unul este numit de Preşedintele Romniei şi 4 de primul-ministru, la propunerea

56

ministrului sănătăţii, a ministrului muncii şi solidarităţii sociale, a ministrului finanţelor publice şi a ministrului justiţiei;

5 membri numiţi prin consens de către asociaţiile patronale reprezentative la nivel naţional;

5 membri numiţi prin consens de către confederaţiile sindicale reprezentative la nivel naţional;

2 membri aleşi de către adunarea reprezentanţilor din rndul membrilor săi.Preşedintele consiliului de administraţie este preşedintele

Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi îndeplineşte şi funcţia de secretar de stat în cadrul Ministerului Sănătăţii. Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate este numit de primul-ministru dintre membrii consiliului de administraţie, la propunerea Ministerului Sănătăţii. Consiliul de administraţie are 2 vicepreşedinţi aleşi de consiliul de administraţie prin vot secret. Vicepreşedinţii consiliului de administraţie sunt şi vicepreşedinţii Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Preşedintele, vicepreşedinţii şi directorul general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate se suspendă de drept din funcţiile deţinute anterior, pe perioada executării mandatului.

Consiliul de administraţie funcţionează în mod legal în prezenţa a cel puţin 11 membri. Hotărrile consiliului de administraţie se adoptă cu votul a cel puţin două treimi din numărul membrilor prezenţi. Principalul rol al consiliului de administraţie este de a elabora şi a realiza strategia naţională în domeniul asigurărilor sociale de sănătate. Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate se deleagă în condiţiile legii, prin ordin al ministrului sănătăţii, ca ordonator principal de credite pentru administrarea şi gestionarea fondului şi reprezintă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate în relaţiile cu terţii şi pe asiguraţi în raporturile cu alte persoane fizice sau juridice, componente ale sistemului asigurărilor sociale de sănătate.

Conducerea executivă a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate este asigurată de către directorul general. Ocuparea postului de director general se face prin concurs, pe o perioadă de 4 ani, şi se numeşte prin ordin al ministrului sănătăţii. Organizarea

57

concursului şi criteriile de selecţie sunt stabilite de ministrul sănătăţii şi de preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

Pe timpul executării mandatului preşedintele şi vicepreşedinţii sunt numiţi pe o perioadă de 4 ani. Aceştia nu pot exercita pe durata mandatului nici o altă funcţie sau demnitate publică, cu excepţia funcţiilor didactice din învăţămntul superior. Membrii Consiliului de administraţie al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, pe perioada exercitării mandatului, nu sunt salariaţi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu excepţia preşedintelui şi a vicepreşedinţilor, şi nu pot ocupa funcţii în structurile executive ale caselor de asigurări. Aceştia nu pot exercita activităţi la societăţi comerciale sau la alte unităţi care se află în relaţii contractuale cu casele de asigurări. Salarizarea preşedintelui şi a vicepreşedinţilor Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate se stabileşte după cum urmează:

pentru preşedinte, la nivelul indemnizaţiei prevăzute de lege pentru funcţia de secretar de stat;

pentru vicepreşedinţi, la nivelul indemnizaţiei prevăzute de lege pentru funcţia de subsecretar de stat.Indemnizaţia reprezintă unica formă de remunerare a activităţii

corespunzătoare funcţiei respective şi constituie bază de calcul pentru stabilirea drepturilor şi obligaţiilor care se determină în raport cu venitul salarial. Salariul şi celelalte drepturi de personal ale directorului general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate se stabilesc la nivelul corespunzător prevăzut de lege pentru funcţia de secretar general din minister. Membrii Consiliului de administraţie al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu excepţia preşedintelui şi vicepreşedinţilor, beneficiază de o indemnizaţie lunară de pnă la 20% din indemnizaţia preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în condiţiile prezenţei efective la şedinţele consiliului de administraţie.

Consiliul de administraţie al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate are următoarele atribuţii:

aprobă statutul propriu al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi statutul-cadru al caselor de asigurări;

58

aprobă propriul regulament de organizare şi funcţionare; stabileşte atribuţiile vicepreşedinţilor, la propunerea

preşedintelui; avizează strategia sistemului de asigurări sociale de sănătate

cu privire la colectarea şi utilizarea fondului; avizează proiectul bugetului fondului şi îl supune aprobării

ordonatorului principal de credite cu delegaţie, în condiţiile legii;

avizează, în condiţiile legii, repartizarea pe case de asigurări a bugetului fondului;

avizează utilizarea fondului de rezervă; aprobă programul de investiţii; aprobă încheierea de convenţii de cooperare şi finanţare de

programe cu organisme internaţionale; analizează semestrial stadiul derulării contractelor şi

împrumuturilor; avizează rapoartele de gestiune anuale, prezentate de

preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, contul de încheiere a exerciţiului bugetar, precum şi raportul anual de activitate;

avizează în baza raportului Curţii de Conturi bilanţul contabil şi descărcarea gestiunii anului precedent pentru Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi pentru casele de asigurări;

avizează proiectul contractului-cadru şi al normelor metodologice de aplicare a acestuia;

avizează lista medicamentelor de care beneficiază asiguraţii cu sau fără contribuţie personală;

avizează criteriile privind calitatea asistenţei medicale acordate asiguraţilor;

aprobă regulamentul de organizare şi funcţionare a comisiilor de acreditare şi avizează criteriile de acreditare a personalului medical şi a furnizorilor de servicii medicale;

aprobă criteriile de recrutare şi modalităţile de formare a personalului din sistemul de asigurări sociale de sănătate;

aprobă planul anual de activitate pentru îndeplinirea prevederilor programului de asigurări sociale de sănătate;

59

aprobă programul anual de activitate pentru realizarea programului de asigurări sociale de sănătate;

analizează structura şi modul de funcţionare ale caselor de asigurări;

aprobă organigramele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi ale caselor de asigurări teritoriale;

alte atribuţii acordate prin acte normative în vigoare.Consiliul de administraţie se întruneşte lunar, la convocarea

preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Consiliul de administraţie se poate întruni şi în şedinţe extraordinare, la cererea preşedintelui sau a cel puţin unei treimi din numărul membrilor săi. În exercitarea atribuţiilor ce îi revin, Consiliul de administraţie al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate adoptă hotărri.

Atribuţiile principale ale preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate sunt următoarele:

exercită atribuţiile prevăzute de lege, în calitate de ordonator principal de credite cu delegaţie, pentru administrarea şi gestionarea fondului;

organizează şi coordonează activitatea de audit în sistemul de asigurări sociale de sănătate, potrivit atribuţiilor specifice ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi ale caselor de asigurări;

participă ca invitat la şedinţele Guvernului în care sunt dezbătute aspecte referitoare la sănătatea populaţiei;

numeşte, sancţionează şi eliberează din funcţie personalul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;

prezidează şedinţele adunării reprezentanţilor; alte atribuţii stabilite prin Statutul Casei Naţionale de

Asigurări de Sănătate.În exercitarea atribuţiilor ce îi revin, precum şi pentru punerea

în aplicare a hotărrilor consiliului de administraţie, preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite decizii care devin executorii după ce sunt aduse la cunoştinţă persoanelor interesate. Deciziile cu caracter normativ. Personalul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al caselor de asigurări

60

este constituit din funcţionari publici şi personal contractual în condiţiile legii.Salariul şi celelalte drepturi ale personalului sunt cele stabilite de actele normative în vigoare aplicabile instituţiilor publice.

Organele de conducere ale caselor de asigurări sunt consiliul de administraţie şi preşedintele - director general. Consiliul de administraţie al caselor de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti este alcătuit din 9 membri, desemnaţi după cum urmează:

unul de consiliul judeţean, respectiv de Consiliul General al Municipiului Bucureşti;

unul de prefect, la propunerea direcţiei de sănătate publică judeţene, respectiv a Direcţiei de Sănătate Publică a Municipiului Bucureşti;

3 de asociaţiile patronale reprezentative la nivel naţional, desemnaţi prin consens;

3 de confederaţiile sindicale reprezentative la nivel naţional, desemnaţi prin consens;

preşedintele, care este directorul general al casei de asigurări.Consiliul de administraţie al Casei Asigurărilor de Sănătate a

Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei este alcătuit din 5 membri, desemnaţi după cum urmează:

- unul de către Ministerul Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei;- unul din partea confederaţiilor reprezentative ale sindicatelor;- unul din partea asociaţiilor reprezentative ale patronatelor;- unul din partea Ministerului Sănătăţii şi Familiei;- preşedintele Casei Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei.Consiliul de administraţie al Casei Asigurărilor de Sănătate a

Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti se constituie potrivit dispoziţiilor Ordonanţei Guvernului nr. 56/1998, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 458/2001. Mandatul membrilor consiliilor de administraţie ale caselor de asigurări este de 4 ani. Membrii consiliilor de administraţie ale caselor de asigurări beneficiază de o indemnizaţie lunară de pnă la 20% din salariul directorului general

61

al casei de asigurări respective, în condiţiile prezenţei efective la şedinţele consiliului de administraţie. Pe perioada mandatului membrii consiliului de administraţie pot fi revocaţi din funcţii de către cei care i-au numit, iar pe funcţiile rămase vacante sunt numiţi noi membri, pnă la expirarea mandatului în curs.

Atribuţiile consiliilor de administraţie ale caselor de asigurări sunt stabilite de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Consiliul de administraţie ia hotărri prin vot, în prezenţa a cel puţin două treimi din numărul membrilor. Şedinţele consiliului de administraţie sunt publice, cu excepţia cazurilor în care membrii consiliului decid prin vot ca acestea să se desfăşoare cu uşile închise. Problemele legate de buget se vor discuta întotdeauna în şedinţe publice.

Directorii generali ai caselor de asigurări sunt numiţi pe bază de concurs, prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate sau, după caz, prin ordin al ministrului lucrărilor publice, transporturilor şi locuinţei, respectiv în condiţiile prevăzute de Ordonanţa Guvernului nr. 56/1998, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 458/2001. Directorul general devine membru de drept al consiliului de administraţie al casei de asigurări şi preşedintele acestuia.

Directorul general al casei de asigurări este ordonator de credite, în condiţiile legii.Directorul general se numeşte pentru un mandat de 4 ani, după validarea concursului, şi se suspendă de drept din funcţiile deţinute anterior, cu excepţia funcţiilor didactice din învăţămntul superior. Directorul general este salarizat în conformitate cu prevederile legale în vigoare.

Atribuţiile principale ale directorului general sunt: aplică normele de gestiune, regulamentele de organizare şi de

funcţionare şi procedurile administrative unitare; organizează şi coordonează activitatea de control al execuţiei

contractelor de furnizare de servicii medicale; organizează şi coordonează activitatea de urmărire şi control al

colectării contribuţiilor la fond; propune programe de acţiuni de îmbunătăţire a disciplinei

financiare, inclusiv executarea silită, potrivit legii;

62

stabileşte modalitatea de contractare, cu respectarea contractului-cadru;

organizează împreună cu alte structuri abilitate controale privind respectarea drepturilor asiguraţilor şi propune măsuri în caz de nerespectare a acestora;

supraveghează şi controlează organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări de sănătate la nivel teritorial şi prezintă anual rapoarte, pe care le dă publicităţii;

numeşte, sancţionează şi eliberează din funcţie personalul casei de asigurări.În cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate

funcţionează serviciul medical, care este condus de un medic-şef. La nivelul caselor de asigurări funcţionează un serviciu medical, în raport cu numărul asiguraţilor, care este condus de un medic-şef. Funcţia de medic-şef al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al caselor de asigurări se ocupă prin concurs organizat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, în condiţiile legii. Funcţia de medic-şef al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate este echivalentă cu cea de director general adjunct. Funcţia de medic-şef al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate se salarizează potrivit legii.

Serviciul medical al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate urmăreşte interesele asiguraţilor cu privire la calitatea serviciilor acordate de către furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări. Criteriile privind acordarea serviciilor medicale pentru asiguraţi se elaborează de către serviciul medical al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate împreună cu Colegiul Medicilor din România, se actualizează ori de cte ori este nevoie şi se prevăd în clauzele contractelor de furnizare de servicii. Atribuţiile serviciului medical sunt stabilite prin statut.

Obligaţiile Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate sunt următoarele:

să asigure logistica funcţionării unitare şi coordonate a sistemului asigurărilor sociale de sănătate;

să urmărească colectarea şi folosirea cu eficienţă a fondului;

63

să folosească mijloace adecvate de mediatizare pentru reprezentarea, informarea şi susţinerea intereselor asiguraţilor pe care îi reprezintă;

să acopere potrivit principiilor prezentei ordonanţe de urgenţă nevoile de servicii de sănătate ale persoanelor, în limita fondurilor disponibile.Obligaţiile caselor de asigurări sunt următoarele:

să verifice acordarea serviciilor medicale, conform contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale;

să deconteze furnizorilor contravaloarea serviciilor medicale contractate şi prestate asiguraţilor, în maximum 30 de zile de la data raportării, în caz contrar urmnd a suporta penalităţile prevăzute în contract;

să acorde furnizorilor de servicii medicale sume care să ţină seama şi de condiţiile de desfăşurare a activităţii în zone izolate, în condiţii grele şi foarte grele, pentru care sunt stabilite drepturi suplimentare, potrivit legislaţiei;

să informeze furnizorii de servicii medicale asupra condiţiilor de contractare şi a negocierii clauzelor contractuale;

să informeze furnizorii de servicii medicale asupra condiţiilor de furnizare a serviciilor medicale şi despre orice schimbare în modul de funcţionare şi de acordare a acestora, cu cel puţin 30 de zile înainte de aplicarea modificării;

să asigure confidenţialitatea datelor în condiţiile prezentei ordonanţe de urgenţă;

să verifice prescrierea şi eliberarea medicamentelor în conformitate cu reglementările în vigoare;

să transmită situaţiile statistice şi alte activităţi raportate de furnizorii de servicii medicale către instituţiile interesate, respectiv direcţiilor de sănătate publică şi centrelor de statistică;

să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, la termenele stabilite, datele solicitate privind serviciile medicale furnizate, precum şi evidenţa asiguraţilor şi a documentelor justificative utilizate;

să furnizeze, la solicitarea Ministerului Sănătăţii, prin direcţiile de sănătate publică, datele de identificare a

64

persoanelor asigurate, numai pentru bolile cu declarare nominală obligatorie, conform legislaţiei în vigoare.Controlul de gestiune al Casei Naţionale de Asigurări

de Sănătate şi al caselor de asigurări se face anual de către Curtea de Conturi. Auditul intern se va exercita conform legii. Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împreună cu Colegiul Medicilor din România, Colegiul Farmaciştilor din România şi Ordinul Asistenţilor Medicali din România organizează controlul serviciilor medicale care se acordă asiguraţilor.

Ministerul Sănătăţii, ca autoritate naţională în domeniul sănătăţii publice şi ordonator principal de credite, are următoarele atribuţii:

asigură, răspunde, coordonează şi controlează, după caz, organizarea activităţii de asistenţă medicală - primară, secundară şi terţiară -, asistenţă de urgenţă, curativă, de recuperare medicală, asistenţă medicală la domiciliu care se acordă prin unităţile sanitare publice şi private;

stabileşte principalele obiective de etapă pe termen mediu şi lung în domeniul sănătăţii populaţiei şi al reformei în sistemul sanitar;

asigură supravegherea şi controlul respectării legislaţiei de către toate unităţile publice şi private care au responsabilităţi în domeniul sănătăţii publice, de personalul din sistemul sanitar, inclusiv de către sistemele de asigurări sociale şi private, colabornd în acest scop cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Colegiul Medicilor din România, Colegiul Farmaciştilor din România şi Ordinul Asistenţilor Medicali din România, cu autorităţile publice locale şi cu alte instituţii abilitate;

aplică măsurile corespunzătoare în situaţiile în care se constată de către organele abilitate nerespectarea prevederilor legale.Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împreună

cu Colegiul Medicilor din România şi Ordinul Asistenţilor Medicali din România organizează Comisia centrală de arbitraj care soluţionează litigiile dintre furnizorii de servicii medicale şi casele de asigurări. Comisia centrală de arbitraj este formată din 4

65

arbitri, dintre care 2 delegaţi numiţi de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi cte un delegat numit de Colegiul Medicilor din România şi Ordinul Asistenţilor Medicali din România.

Preşedintele Comisiei centrale de arbitraj va fi un arbitru acceptat de părţi. Arbitrii pot fi medici, jurişti sau economişti, acreditaţi şi înregistraţi de Ministerul Sănătăţii. Regulamentul de activitate al arbitrilor se elaborează de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, împreună cu Colegiul Medicilor din România şi Ordinul Asistenţilor Medicali din România, şi se avizează de către Ministerul Justiţiei. Hotărrile Comisiei centrale de arbitraj sunt obligatorii pentru toate părţile ale căror litigii se soluţionează de către aceasta şi se completează în mod corespunzător cu prevederile Codului de procedură civilă.

66

CAPITOLUL III

FUNCŢIUNILE MANAGEMENTULUI SERVICIILOR MEDICALE

Meritul definirii funcţiunilor managementului revine lui Henry Fayol, specialiştilor în acest domeniu revenindu-le sarcina aplicării şi detalierii acestora pe diferitele segmente de cercetare. În ţara noastră, remarcabile sunt studiile catedrei Management din cadrul Academiei de Studii Economice Bucureşti.

A. Previziunea serviciilor medicale

Funcţiunea de previziune (O. Nicolescu, I. Verboncu – Management, 1995) vizează ansamblul proceselor de muncă prin intermediul cărora se stabilesc principalele obiective ale activităţilor sanitare şi componentele unităţilor medicale precum şi resursele necesare realizării acestora.

Previziunea serviciilor medicale prezintă soluţii în legătură cu problemele care trebuie şi pot fi soluţionate la nivelul unităţilor sanitare, în raport cu resursele existente, fondurile alocate, personalul medical încadrat şi baza tehnico-materială din dotare.

Urmare acestor studii, se stabilesc prognoze având un orizont de timp de minim 10 ani, cu caracter orientativ.

Prognozele normative şi exploratorii subliniază principalele aspecte ale derulării serviciilor medicale, evidenţiind informaţiile referitoare la principalele activităţi ale unităţilor sanitare.

Studiile de previziune conduc şi la stabilirea unor planuri cu orizont de timp de 1-10 ani, prin care se relevă obiectivele unităţilor sanitare prezentate în

67

detaliu şi resursele necesare realizării acestor obiective.

De asemenea, din rapoartele de previziune se obţin programe cu un orizont de timp relativ scăzut (o zi, un an). Acestea au caracter de detaliu (unele chiar orare) iar elementele vizate au un grad mare de siguranţă. La nivelul serviciilor medicale, sunt analizate toate aspectele legate de subunităţi sanitare (cabinete medicale din asistenţa primară şi din ambulatoriul de specialitate, secţii medicale), activităţile prestate efectiv, personalul din domeniul îngrijirilor medicale (sanitar şi auxiliar), precum şi acţiunile conexe şi colaterale (personal administrativ, contabil, aprovizionare, spălătorie, bloc alimentar, sterilizare etc.).

În ultimii ani, s-au înregistrat progrese deosebite în domeniul previziunii serviciilor medicale, astfel încât unităţile sanitare au stabilit un planning specific al activităţilor proprii. În ceea ce priveşte abordarea metodologică a acestui domeniu, este necesar a se anumera modelele extrapolării, simulării, corelaţiei şi tehnica Delphi.

În condiţiile în care literatura de specialitate din ţara noastră este deficitară în acest domeniu, devine necesară fundamentarea ofertei de servicii medicale în raport cu cererea şi resursele disponibile.

B. Organizarea serviciilor medicale

Funcţiunea de organizare a serviciilor medicale vizează ansamblul proceselor de management prin intermediul cărora se stabilesc acţiunile specifice activităţilor sanitare precum şi gruparea acestora pe posturi, secţii medicale în vederea obţinerii obiectivelor previzionate în cele mai bune condiţii.

Prin această funcţiune se stabilesc modalităţile concrete de realizare a obiectivelor unităţilor sanitare

68

şi persoanele implicate în atingerea acestora. Astfel, sunt supuse analizei întreaga gamă de resurse disponibile: umane, materiale, financiare şi informaţionale.

Analizele se efectuează atât la nivelul unităţii sanitare cât şi pe principalele sale componente.

Astfel, la nivelul general al unităţii sanitare, organizarea serviciilor medicale se materializează prin elaborarea unor structuri organizatorice în conformitate cu necesităţile reale şi aplicarea unui sistem informaţional corespunzător obiectivelor unităţii sanitare. Acest cadru de realizare a atributului de organizare este specific personalului din managementul superior al unităţii sanitare, acela care asigură eficienţa de ansamblu a serviciilor medicale.

Totodată, o atenţie deosebită trebuie acordată organizării fiecărei subunităţi administrative: secţii cu paturi, unităţi de primiri urgenţe, laboratoare clinice şi de radiologie, farmacii, ambulatorii de specialitate, compartimente financiar-contabile şi de deservire etc.

Analizele organizaţionale se bazează pe elementele specifice acestei discipline (analiza drumului critic, analiza variabilelor organizaţionale, graficul GANTT etc.).

C. Coordonarea serviciilor medicale

Funcţiunea de coordonare a serviciilor medicale se referă la ansamblul proceselor de muncă prin care se armonizează acţiunile personalului unităţilor sanitare, în conformitate cu previziunile şi organizarea prestabilită a unităţilor sanitare.

Acest atribut constă într-o studiere a serviciilor medicale prin analiza dinamică, desfăşurate în timp. Argumentul oportunităţii acestui gen de analiză constă în caracterul dinamic manifestat de unitatea sanitară pe durata desfăşurării serviciilor medicale

69

specifice raportat la mediul ambiant (inclusiv solicitanţii de îngrijiri medicale).

De asemenea, este necesară analiza acţiunilor complexe şi inedite ale comportamentului personalului unităţilor sanitare pe diferitele sale subsisteme, generând un feed-back corespunzător care să determine optimizarea luării deciziilor.

Coordonarea serviciilor medicale implică o comunicare adecvată la toate nivelurile managementului unităţilor sanitare, asigurându-se transmiterea de informaţii operative.

Coordonarea bilaterală se realizează între managerii unităţilor sanitare şi un anumit subordonat asigurând prevenirea apariţiei de distorsiuni şi realizarea feed-back-ului, cu consum semnificativ de timpi operativi.

Coordonarea multilaterală presupune existenţa unei comunicări simultane dintre managerii unităţilor sanitare şi mai multe persoane din subordine, în scopul obţinerii beneficiilor specifice managementului de tip participativ.

Aşadar, coordonarea serviciilor medicale depinde de latura umană a managerilor, cu efecte deosebit de importante asupra asigurării flexibilităţii, adaptabilităţii şi creativităţii unităţilor sanitare.

D.Antrenarea serviciilor medicale

Această funcţie se referă la ansamblul proceselor de muncă specifice activităţilor sanitare, prin care se determină personalul medical şi economic ce contribuie la realizarea atribuţiunilor specifice.

Antrenarea serviciilor medicale este un atribut managerial cu caracter operaţional, asigurând implicarea directă a întregului personal al unităţii sanitare la realizarea responsabilităţilor, atât al

70

personalului de execuţie cât şi al personalului de conducere.

Motivaţia de bază a antrenării personalului în realizarea obiectivelor vizează aspectele legate de necesitatea satisfacerii necesităţilor sanitare în corelaţie cu sarcinile atribuite fiecărei categorii de salariaţi.

Antrenarea serviciilor medicale, ca atribut al managementului sanitar, se bazează pe scările motivaţionale, pe aspectele fundamentale ale unităţilor sanitare şi necesităţilor specifice, ordonate în funcţie de succesiunea acţiunilor proprii.

Această funcţiune e specifică managementului cu rol decisiv, întrucât asigură concretizarea celorlalte funcţiuni: previziunea, organizarea şi coordonarea.

E. Control-evaluare în sfera serviciilor medicale

Atributul de control-evaluare reprezintă ansamblul proceselor prin care realizările unităţilor sanitare, pe fiecare secţie şi compartiment în parte, se evaluează şi se compară cu obiectivele stabilite, în scopul eliminării eventualelor deficienţe şi amplificării efectelor pozitive.

Acest atribut managerial analizează modul în care s-au obţinut rezultatele activităţilor sanitare, cuantificarea muncii prestate şi deschiderea de noi orizonturi pentru perioadele următoare.

Atributul de control-evaluare conduce la explicitarea unor elemente esenţiale desfăşurării actului medical:

evaluarea activităţilor prestate; compararea rezultatelor cu obiectivele stabilite; evidenţierea diferenţelor constatate între efecte

şi scopurile propuse iniţial;

71

stabilirea cauzelor care au condus la apariţia de abateri (eventuale) de la standardele cunoscute;

realizarea corecţiilor necesare în scopul eliminării aspectelor negative şi amplificării efectelor pozitive.Deosebit de important pentru activitatea curentă

a managerilor din sistemul sanitar este asigurarea continuităţii funcţiunii de control-evaluare, fapt ce asigură corectitudinea, obiectivitatea şi eficienţa muncii prestate. Totodată, se acţionează pentru prevenirea aspectelor negative în timpul derulării activităţilor specifice furnizorilor de servicii medicale, prin diminuarea la timp a deficienţelor constatate.

Se impune o precizare: activitatea de control trebuie să aibă caracter preventiv şi flexibil în evaluarea activităţii personalului, mentinând totodată caracterul riguros al legislaţiei de specialitate.

F. Concluzii privind funcţiunile managementului serviciilor medicale

Din elementele prezentate anterior, rezultă că - asemănător managementului general – la nivelul serviciilor medicale principalele atribute sunt cele referitoare la previziune, organizare, coordonare, antrenare şi control-evaluare.

Analiza sistemică a acestor atribute necesită, pe lângă analiza individuală a acestora, un studiu detaliat asupra relaţiilor dintre acestea.

Managementul modern pune accent pe atributele de previziune şi antrenare, în defavoarea funcţiunilor de organizare şi control care îşi puneau amprenta în urmă cu trei decenii. Acest fapt a condus la manifestarea largă a managementului de tip participativ, previzional.

Managementul serviciilor medicale trebuie studiat ca un sistem alcătuit din subsisteme, pe elementele

72

specifice şi relaţiile de interdependenţă dintre acestea.

Rezultatele analizei sistemice a managementului serviciilor medicale conduc la constatări deosebit de importante şi anume:

a. anvergura proceselor manageriale creşte pe măsura trecerii de la analizele pe nivele inferioare la analizele pe nivele superioare, de la nivelul secţiilor şi serviciilor şi până la nivelul managerului general;

b. diferenţierea proceselor manageriale desfăşurate în timp, pe cicluri de realizări şi pe diferite perioade calendaristice, în funcţie de factorii de influenţă;

c. funcţia de organizare înregistrează o intensitate mai scăzută decât funcţia de previziune, datorită duratei mai scurte de realizare dar cu eforturi mai mari;

d. coordonarea serviciilor medicale se realizează în mod ciclic, înregistrând salturi pe structura atributelor previzionale;

e. antrenarea serviciilor medicale evidenţiază o continuitate relativă, la standarde înalte, cu accente în zona stimulării financiare a personalului pentru realizarea obiectivelor unităţii sanitare;

f. funcţiunea de control-evaluare se manifestă cu intermitate relativă, cu unele accente pe diferitele perioade de timp (sfârşit de trimestru sau de an financiar).În general, evoluţia funcţiunilor managementului

serviciilor medicale conduce la concluzia potrivit căreia dinamica managementului este ciclică şi de intensitate relativ ridicată la sfârşit de trimestru şi de an bugetar.

Aceste aspecte sunt deosebit de importante pentru managerii din sistemul sanitar, întrucât

73

evidenţiază elemente teoretice şi practice cu impact major în sfera serviciilor medicale.

CAPITOLUL IVPRINCIPIILE MANAGEMENTULUI SERVICIILOR

MEDICALE

A. Principiul concordanţei management-mediu

Caracterul dinamic al dezvoltării economice, tehnice, sociale, ştiinţifice şi culturale generează modificarea variabilelor specifice managementului serviciilor medicale în raport cu mediul ambiant.

Factorii endogeni şi exogeni determină schimbări profunde la nivelul proceselor şi relaţiilor de management sanitar. Acest fapt implică asigurarea unui echilibru între parametrii managementului serviciilor medicale şi elementele specifice fiecărui furnizor de servicii medicale.

Concordanţa dintre management şi mediul ambiant asigură funcţionalitatea unităţilor sanitare în condiţii de eficacitate, prin realizarea adaptării sistemului la situaţia specifică şi în contextul social în care se desfăşoară actul medical.

74

B. Principiul asigurării eficienţei

Manifestarea şi desfăşurarea proceselor şi relaţiilor proprii managementului serviciilor medicale trebuie să ia în considerare minimizarea eforturilor şi maximizarea efectelor muncii prestate, în scopul atingerii obiectivelor unităţii sanitare cu cele mai bune rezultate.

Asigurarea eficienţei activităţilor medicale presupune cunoaşterea şi aplicarea unui complex de metode şi tehnici de calcul, a unor modele matematice care pot conduce la stabilirea optimului în atingerea obiectivelor stabilite.

Aceste aspecte au fost pe larg prezentate în cartea mea „Evaluarea eficienţei activităţilor sanitare>, Editura Lumina Lex, Bucureşti, 2002.

C. Principiul motivării factorilor de decizie

În context managerial, motivarea presupune utilizarea unui sistem de stimulare a personalului de execuţie de către factorii de decizie pentru asigurarea realizării optime a obiectivelor specifice furnizorilor de servicii medicale.

Prin aplicarea practică a acestui principiu, se realizează anumite corelaţii ale intereselor personalului de conducere cu cele ale personalului de execuţie, în scopul menţinerii funcţionalităţii unităţii sanitare în condiţii de eficienţă.

Pârghiile necesare realizării efective a acestui principiu constau în utilizarea sistemului de premiere pentru rezultate deosebite obţinute în muncă, a sistemului stimulativ de salarizare şi promovare în muncă, a stabilirii de calificative în aprecierea activităţii, precum şi utilizarea – după caz – a sistemului de sancţionare materială, administrativă, disciplinară sau penală. În cazul furnizorilor de servicii

75

madicale din sistemul privat, pârghiile utilizate pentru aplicarea motivării personalului se pot completa cu elementele de repartizare a profitului specifice societăţilor medicale.

D.Principiul managementului participativ

Aplicarea principiului managementului participativ presupune atragerea în procesul de management a specialiştilor, în situaţia unor procese şi relaţii complexe de conducere.

Managementul participativ este specific serviciilor medicale dinamice şi de anvergură, cu elemente inedite în componenta mediului ambiant şi un impact major al progresului tehnic.

Utilizarea efectivă a acestui principiu implică un nivel ridicat de pregătire profesională şi structuri organizatorice flexibile, corespunzătoare unei dezvoltări accelerate şi echilibrate.

Similar procedurii de constituire a consiliilor de administraţie aparţinând caselor de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale pot include în organismele manageriale atât specialişti în domeniul medical, cât şi specialişti în administraţie sanitară, reprezentanţi ai autorităţilor locale, sindicate, patronate etc.

CAPITOLUL VMANAGERII DIN SISTEMUL SERVICIILOR

MEDICALE

76

A. Conceptul de manager în sistemul serviciilor medicale

Managerii reprezintă persoanele care ocupă funcţii de conducere şi care coordonează activitatea unei organizaţii, luând decizii de conducere cu efecte favorabile asupra acţiunilor personalului de execuţie şi atingerii obiectivelor stabilite.

La nivelul sistemului serviciilor medicale, specificul activităţilor managerilor constă în arta conducerii materializată în reuşita acţiunilor proprii şi ale personalului din subordine.

Competenţele şi responsabilităţile managerilor din sistemul sanitar sunt de mare anvergură în comparaţie cu serviciile personalului de execuţie. Totodată, prin intermediul acestora se asigură exercitarea atribuţiunilor specifice managementului serviciilor medicale şi anume previziunea, organizarea, coordonarea, control-evaluarea.

Manifestarea plenară a acţiunilor specifice managerilor din sistemul sanitar implică evidenţierea cunoştinţelor de specialitate, a calităţilor şi aptitudinilor necesare realizării actului de conducere.

Managerii trebuie să posede calităţi native specifice (capacitatea de concentrare, puterea de reţinere, spiritul de observaţie), precum şi însuşirea unei pregătiri generale în domeniul economic, social, juridic, psihologic, tehnic şi statistic.

Specific managerilor este capacitatea luării unei decizii optime în raport cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea, utilizând cunoştinţe economico-sociale, abilitatea coordonării muncii personalului de execuţie în contextul necesităţii asigurării eficienţei în realizarea obiectivelor propuse.

Capacitatea managerială (leader-ship) se constituie din rezultatele unui complex de însuşiri:

77

cunoştinţe profesionale, aptitudini, calităţi, talent, pregătire generală şi economico-financiară.

În acest context, managerul are posibilitatea exprimării potenţialului activ şi manifest, contribuind la funcţionalitatea unităţii sanitare.

O menţiune specială se impune a fi făcută: capacitatea managerială trebuie să se exprime în contextul constrângerilor financiare, legislative şi de altă natură existente în practica curentă.

La nivelul sistemului sanitar românesc, managerii sunt - în majoritate – medici, fapt ce conduce la unele dezbateri cu privire la oportunitatea menţinerii acestui model. În ţările dezvoltate, cu economie de piaţă avansată, acest atribut al conducerii unităţilor sanitare revine economiştilor, mult mai familiarizaţi cu activităţile manageriale prin pregătirea profesională specifică. În ţara noastră, pe fondul unei crize acute de economişti la nivelul furnizorilor de servicii medicale precum şi din considerente de ordin conservatorist, posturile de manageri continuă să fie ocupate de medici, cu efectele pe care le regăsim în prezent. Rezultatul este acela că au fost „scăpate> aspectele de ordin socio-psihologic, unităţile sanitare pierzând medici buni pentru posturi de manageri mediocri.

Elementele prezentate anterior conduc la ideea necesităţii asigurării la nivelul furnizorilor de servicii medicale a profesiunii de manager, ceea ce presupune o pregătire temeinică în domeniu, experienţă în muncă şi cursuri de management.

La nivelul sistemului sanitar, practica europeană pledează pentru încredinţarea posturilor de manageri personalului cu pregătire superioară economică, în condiţiile în care mijloacele economice pentru realizarea obiectivelor conduc la stabilirea soluţiilor optime de desfăşurare a activităţii.

78

B. Tipuri de manageri în sistemul serviciilor medicale

Sintagma „tip de manager> se referă la ansamblul caracteristicilor esenţiale ale conducătorilor din sistemul serviciilor medicale aflaţi într-o anumită ierarhie funcţională, cu trimitere la pregătirea profesională, calităţile şi aptitudinile necesare abordării proceselor şi relaţiilor manageriale în activitatea curentă, deosebit de alte categorii de manageri situate pe nivele ierarhice diferite.

Tipul de manager este influenţat de caracteristicile unităţii sanitare, de sistemul de organizare şi desfăşurare a activităţilor de îngrijiri medicale, de nivelul competenţelor acordate, potenţialul resurselor umane existente şi în special a acestei categorii profesionale cu înalt conţinut de complexitate (uneori contradictorie!) care sunt medicii.

În sistemul sanitar, se disting două tipuri de manageri şi anume:

managerii participativi, care deţin o pregătire profesională completă din punct de vedere managerial dar şi sub aspectul muncii specifice personalului condus, rezultând o bună colaborare cu salariaţii de pe toate nivelele ierarhice; comunicarea cu executanţii este facilă iar delegarea de autoritate este frecventă;

managerii autoritari, care accentuează importanţa relaţiilor ierarhice de subordonare, utilizând rar delegarea de autoritate sau consultaţiile cu personalul din subordine; amplificarea funcţiunii manageriale de comandă conduce la diminuarea relativă a iniţiativei şi creativităţii personalului, accentul căzând pe realizarea strictă a sarcinilor şi obiectivelor unităţii sanitare.

79

Se constată, din observaţiile efectuate, predominanţa stilului autoritar în managementul serviciilor medicale. Pe perioade scurte de timp şi pentru situaţii speciale, managerii de tip participativ pot acţiona ca manageri autoritari, cum şi reciproca este valabilă.

C. Desfăşurarea activităţii managerilor din sistemul serviciilor medicale

La nivelul unităţilor sanitare, majoritatea managerilor sunt medici care au atribuţiuni şi responsabilităţi de conducători, dar îndeplinesc şi sarcinile specifice actului medical. Această problemă este deosebit de controversată în ţara noastră şi nu se regăseşte în celelalte ţări europene, posturile respective fiind ocupate de economişti cu specialitatea management.

Această situaţie specială existentă în România generează discuţii pe tema utilizării timpului de lucru şi a rezultatelor obţinute în raport cu activitatea managerială prestată.

Pentru managerii din sistemul sanitar, gestionarea timpului influenţează rezultatele unităţilor medicale în ansamblul lor şi pe fiecare secţie sau compartiment în parte.

Din păcate, se constată situaţii frecvente de utilizare necorespunzătoare sub aspect managerial a timpului de lucru pe diferitele nivele ierarhice, astfel încât durata zilei de lucru se prelungeşte în unele situaţii, iar ponderea activităţii medicale - în cazul medicilor cu funcţii de conducere - este superioară actului de management. Pe lângă structura nefirească a utilizării timpului de lucru în defavoarea activităţii manageriale propriu-zise, medicii manageri trebuie să-şi completeze pregătirea cu însuşirea elementelor de ordin juridic, financiar-contabil, informatic, statistic

80

etc – adică problematica de competenţa specialiştilor în management.

Anchetele efectuate cu privire la utilizarea zilei de muncă au relevat faptul că durata variază între cinci ore pe zi, structurate în circa trei ore activităţi medicale şi două ore activităţi manageriale la care se adaugă contravizitele (circa două ore activitate medicală, după amiaza) şi respectiv nouă ore pe zi, structurate în circa şase ore activităţi medicale şi trei ore activităţi manageriale.

Cauzele principale care generează această situaţie necorespunzătoare se referă, pe lângă exercitarea atribuţiunilor medicale propriu-zise, la insuficienta organizare a muncii, complexitatea şi dificultatea sarcinilor manageriale datorită restricţiilor financiare şi temporale, precum şi unele presiuni la care sunt supuşi managerii din partea autorităţilor superioare, a subordonaţilor şi a sindicatelor.

Analizând structura timpului de muncă al managerilor din sistemul sanitar sub aspectul categoriilor de activităţi specifice, se constată următoarele:

- ponderea activităţilor medicale este foarte ridicată, atingând 65-70% din timpul de lucru;

- timpul afectat muncii de concepţie managerială este foarte scăzut, sub 3%;

- timpul alocat documentării este scăzut, cca 5%;- timpul afectat şedinţelor este de aproximativ 5%;- fragmentarea timpului de muncă se manifestă cu

mare intensitate, activitatea desfăşurându-se cu intermitenţe pe intervale diferite, accentuate de frecventele convorbiri telefonice;

- timpul afectat evaluării activităţii unităţii sanitare, soluţionării problemelor de admistraţie, corespondenţă, relaţii cu publicul (audienţe) şi alte elemente specifice deţine o pondere foarte scăzută;

81

- timpul foarte scăzut sau inexistent pentru însuşirea şi aplicarea în activitatea curentă a principiilor, metodelor şi tehnicilor specifice ştiinţei managementului (analize diagnostic, tabloul de bord, brainstorming etc).Aceste aspecte constatate în desfăşurarea

activităţii managerilor din sistemul sanitar conduc la necesitatea reevaluării pregătirii profesionale a personalului ce poate ocupa posturi de manageri generali în cadrul unităţilor medicale impunându-se schimbări substanţiale şi în acest domeniu.

D. Creşterea eficacităţii muncii managerilor

Programarea şi restructurarea corespunzătoare a managerilor din sistemul sanitar sunt condiţii esenţiale pentru creşterea eficacităţii muncii. Numai în felul acesta managerii pot soluţiona contradicţia dintre multitudinea sarcinilor de realizat şi posibilităţile umane limitate.

Pentru soluţionarea acestor probleme deosebite nu există o formulă unică, ci numai reguli desprinse din analiza muncii prestate de către managerii unităţilor sanitare (vezi Management, 1995 – O. Nicolescu, I. Verboncu) şi anume:

- utilizarea timpului pentru problemele cele mai importante ale unităţii sanitare în derularea activităţii curente, celelalte putând fi atribuite prin delegare de competenţă;

- concentrarea eforturilor asupra aspectelor prioritare pentru realizarea obiectivelor unităţii sanitare;

- asigurarea unor perioade compacte de calm în munca individuală, pentru rezolvarea problemelor cheie;

- soluţionarea problemelor cele mai dificile dimineaţa, la începerea programului de lucru;

82

- realizarea sarcinilor cotidiene cu caracter formal spre sfârşitul programului;

- asigurarea unei selecţii a problemelor ce urmează a fi transmise spre soluţionare specialiştilor;

- programarea unei rezerve zilnice de timp pentru rezolvare problemelor neprevăzute sau urgente;

- colaborarea prin sistemul managementului participativ cu diferitele categorii de personal de conducere în rezolvarea problemelor fundamentale ale unităţii sanitare.Aceste reguli pot fi materializate prin întocmirea

unui grafic de muncă, pe diferite perioade de timp (lunar, săptămânal şi zilnic). Acest grafic conţine elementele referitoare la dată, acţiune, durata, personal de controlat, documentaţia necesară, observaţii.

Spre exemplificare, experţii Asociaţiei Americane de Management au structurat ziua de lucru pentru un manager la nivel superior astfel:

- primele 90 minute, perioadă pentru efectuarea fără întrerupere a activităţilor complexe, ce presupune muncă de calitate specifică soluţionării sarcinilor de importanţă şi dificultate majoră, fără a fi deranjat decât în situaţii excepţionale, precizate secretariatului în mod expres;

- perioadă de 30 minute pentru probleme urgente şi vizitatori importanţi, convorbiri telefonice necesare;

- perioada pentru rezolvarea problemelor care necesită concentrare şi continuitate, alternate cu probleme nesemnificative (controale şi verificări scurte, telefoane).În măsura în care această procedură poate fi

respectată, chiar în proporţie de 70-75%, atunci efectele sunt asigurate şi se evită ca managerul să „nu vadă pădurea din cauza copacilor>, să-şi

83

dispenseze deciziile iar acţiunile importante să se amestece cu cele insignifiante.

E. Analiza raporturilor manageri – personal de execuţie

Raporturile manageri – personal de execuţie trebuie analizate prin prisma relaţiilor interpersonale, luând în considerare importanţa deosebită a resurselor umane în managementul serviciilor medicale.

Aceste raporturi subliniază acţiunea grupurilor de muncă în contextul manifestării cu eficacitate a calităţilor managerilor: puterea de comunicare, acceptarea sensului opiniilor subordonaţilor şi a caracterului subiectiv al unor acţiuni, aplicarea măsurilor de stimulare sau sancţionare după caz, recunoaşterea posibilităţii de eroare în muncă, aplicarea sistemului de management participativ sau autoritar în raport şi situaţiile concrete existente la un moment dat etc.

Deosebit de important dar greu de realizat este realizarea sarcinilor de serviciu în condiţii de echipă, prin aplicarea principiului compatibilităţii psihologice a managerilor şi personalului de execuţie precum şi prin acţiuni unitare în scopul atingerii obiectivelor propuse.

Munca în comun este necesară dar nu este şi suficientă, impunându-se relaţii de colaborare, cooperare şi chiar de afectivitate. În acest context, selecţia personalului este o problemă-cheie iar efectele recrutării pe principii subiective, aleatorii (citeşte impuse) sunt deosebit de negative - în special în cazul ocupării unor posturi de conducere.

Raporturile dintre manageri şi personalul de execuţie trebuie să se bazeze pe un tratament corect, echidistant. Managerul trebuie să înţeleagă şi să accepte ideea unui tratament al subordonaţilor similar

84

celui în care este tratat de superiorii săi, respectând personalitatea şi demnitatea fiecărei persoane. Oamenii trebuie luaţi aşa cum sunt ei, cu calităţile şi defectele lor iar nu aşa cum ar trebui să fie, în condiţii ideale. Pentru realizarea unor raporturi fireşti şi cu efecte pozitive asupra atingerii obiectivelor, sunt necesare contacte directe între manageri şi personalul de execuţie.

Fiecare salariat trebuie tratat în mod diferenţiat, ţinând seama de aspectele cu caracter subiectiv, deprinderile personale, problemele specifice şi pregătirea de specialitate.

Respectarea principiilor de muncă este obligatorie dar formele de acţiune sunt şi trebuie să fie flexibile, diverse. De aceea, este oportună informarea salariaţilor în legătură cu elementele noi care influenţează activitatea unităţii sanitare şi în special, cele cu efecte asupra salariaţilor.

Deosebit de importantă este asigurarea unui climat de colaborare şi încredere, cu influenţe directe asupra rezultatelor în muncă. Managerii trebuie să facă dovada autorităţii prin pregătirea profesională manifestată în activitatea curentă iar nu prin varii metode de constrângere.

Asumarea răspunderii pentru neîmpliniri este necesară dar greu de realizat în sfera managerilor generali, dar trebuie cunoscută şi acceptată.

Motivarea personalului de execuţie din cadrul unei unităţi sanitare este importantă în condiţiile existenţei unui sistem de salarizare corespunzător. Stimularea personalului trebuie completată cu explicitarea rezultatelor obţinute de personalul de execuţie, gradul de realizare a sarcinilor şi performanţele obţinute, după caz. Desigur, recompensele materiale acordate pentru rezultate deosebite în muncă trebuie completate cu

85

recompense morale, în scopul autodepăşirii performanţelor curente.

Pe lângă motivarea personalului, se pune problema controlului asupra activităţii prestate. Controlul trebuie realizat în condiţii fireşti, de normalitate, întrucât excesele sunt neavenite, cu implicaţii negative asupra iniţiativei, a creativităţii. Reciproca este valabilă, în sensul că lipsa controlului conduce frecvent la nerealizarea sarcinilor şi responsabilităţi scăzute.

CAPITOLUL VI

ANALIZA ECONOMICĂ A COSTULUI SERVICIILOR MEDICALE

A. Specificul analizei economice a costului serviciilor medicale

Posibilităţile de realizare a serviciilor medicale sunt rezultanta acţiunii mai multor factori. În practica curentă, se procedează la separarea în două categorii a îngrijirilor medicale: în ambulatoriu (la cabinete sau la domiciliu) şi în spital.

Personalul medical din prima categorie de asistenţă medicală ambulatorie, în sistem public sau în sistem privat, sunt de regulă medici de medicină generală cu rol de filtru în fluxul îmbolnăvirilor curente. La acest nivel sunt tratate persoanele cel mai puţin afectate de boală, se efectuează examinări complementare, se apelează la opiniile medicilor specialişti şi se hotărăşte oportunitatea spitalizării. Atitudinea personalului din sectorul ambulatoriu se explică prin obiectivele urmărite, modalităţile de salarizare, gradul de adresabilitate. Conform teoriilor specifice domeniului microeconomic, la aplicarea tarifelor serviciilor medicale, medicii generalişti sunt mai numeroşi în zonele cu populaţie densă şi cu o mare cerere de servicii pentru sănătate. În cazul stabilirii tarifelor conform veniturilor pacienţilor (exemplul SUA), oferta de servicii

86

medicale are tendinţa de concentrare în zonele cu resurse financiare ridicate.

Aceşti factori raţionali importanţi nu permit, totuşi, sesizarea întregii realităţi şi a situaţiilor frecvente în care apare un volum redus de activitate medicală ambulatorie. Precizări interesante au fost comunicate de P. Le Fur, C. Ordonneau şi C. Sernet (1991) prin studierea unui eşantion de 750 medici cu liberă practică. Cuantumul scăzut al profitului realizat de respectivul eşantion a fost evident şi s-a explicat prin crearea de cabinete medicale fără studii de fezabilitate (2/3 din cazuri) sau lipsa de încredere a populaţiei care conduce la efectuarea de acte medicale simple. Reţinerea în privinţa competenţei profesionale şi nivelul de educaţie dobndit nu încurajează înfiinţarea în zonele rurale şi în oraşele izolate de unităţi spitaliceşti complete, ci favorizează instalarea acestora în zonele urbane aglomerate, cu ofertă de servicii medicale ridicată (M.O. Carrere - 1991). De asemenea, apar situaţii în care se neglijează dificultăţile ivite ca urmare a obţinerii de venituri scăzute. Absenţa iniţiativelor de gestiune economică în programele naţionale de ocrotirea sănătăţii poate afecta funcţionalitatea întregului sistem medical.

Toate aceste aspecte specifice asistenţei medicale ambulatorii generează dificultăţi în interpretarea activităţilor sanitare potrivit medicinei tradiţionale, conform căreia timpul individual de lucru este element esenţial de intrare (input) în sistemul de producere a sănătăţii. În toată lumea, medicina ambulatorie a evoluat, a crescut numărul cabinetelor medicale pentru grupuri de salariaţi cu calificări diferite care solicită asistenţă perfecţionată. De asemenea, gradul de specializare creşte iar medicii practică activităţi complexe din punct de vedere tehnic şi economic. Comportamentul lor trebuie să se manifeste în mod adecvat, prin competenţă şi în baza modelelor specifice marilor instituţii medicale care sunt spitalele.

Spitalele reprezintă a doua mare grupă de instituţii (publice sau private) în care se efectuează îngrijirile medicale. Anvergura deosebită a acestor unităţi sanitare face posibilă comparaţia lor cu gestiunea întreprinderilor economice, prin intermediul factorilor specifici ai producţiei de sănătate şi sub influenţa unor legităţi aparte ale statului. Nici un guvern nu poate ignora aceste instituţii de sănătate prin importanţa lor strategică şi ca efect al necesarului de fonduri aferente asigurării funcţionalităţii sistemului medical.

87

Aşadar, problema ofertei de servicii medicale şi a producerii sănătăţii (în sens economic) constă în analiza actelor medicale la nivelul spitalelor şi sub influenţa sectorului ambulator, prin intermediul costurilor efective, al evoluţiei costurilor şi al tehnicilor de control al cheltuielilor.

B. Analiza costurilor efectivePrincipalele metode de analiză a costurilor efective constau în

aprecierea directă a costurilor în raport cu cantităţile de servicii medicale prestate şi respectiv evaluarea funcţiei de producţie a sănătăţii pentru preţuri de "input" cunoscute şi determinări ale condiţiilor optime de ofertă pe cantităţi diferite de servicii medicale.

1. Metodele de evaluare directă a costurilor serviciilor medicale.

Dificultatea esenţială a metodei constă în măsurarea "output"-ului, a rezultatelor înregistrate după realizarea funcţiunilor sistemului medical considerat. Astfel, în spitalele în care această dificultate este majoră, se procedează ori la calculul costului mediu pe ziua de spitalizare, ori la calculul costurilor pe bolnav spitalizat.

a) Calculul costului mediu al zilei de spitalizare porneşte de la premiza că pacienţii beneficiază zilnic de anumite servicii. Astfel, există cheltuieli hoteliere şi de pensiune relativ constante (H) pe durata spitalizării precum există şi cheltuielile aferente prestaţiilor medicale efective şi care sunt variabile în timp. Obligaţiile de gestionare a documentelor (A) de spitalizare (foile de observaţie clinică generală) sunt importante pentru internarea şi externarea bolnavului, sub aspectul cheltuielilor medicale. Aceste cheltuieli (M) înregistrează o fluctuaţie puternică: ele cresc pnă la atingerea cotei maxime după care scad. Spre exemplu, în cazul unei intervenţii medicale, bolnavul necesită cheltuieli preoperatorii de examinare culminnd cu terapia intensivă postoperatorie, urmată apoi de controlul uşor al însănătoşirii. Exceptnd bolile psihice care necesită tratamente îndelungate, profilul general al costului spitalizării este cel din figura nr.1

88

Cos

t med

iu/z

i

Figura nr. 1 Profilul costului zilelor de spitalizare

Costul mediu al zilei de spitalizare nu constituie o unitate de calcul suficientă, întruct conţinutul său este foarte diferit între zilele efective de spitalizare. De aceea, metoda este contestată atunci cnd se foloseşte - în mod singular - ca bază a comparaţiilor între spitale, neputndu-se lua în calcul dispersiile aferente duratelor de spitalizare şi acuitatea îngrijirilor medicale impusă de cazuistica propriu-zisă.

Totuşi, în patologiile definite distinct, se poate proceda la analiza activităţii personalului medical auxiliar, prin stabilirea şi calculul valoric al unei zile - tip care să evidenţieze costurile efective în raport cu cele normate. Astfel, în oncologie acest demers a permis adoptarea unor anumite unităţi tip de îngrijiri medicale ale personalului auxiliar, pe opt categorii distincte de timpi operaţionali într-o zi de spitalizare - conform studiului francez "Gestions hospitalieres" din 1980.

Această metodă de evaluare directă a costurilor zilei de spitalizare, pe articole de cheltuieli, aplicată în spitale de specialitate, ar putea conduce la concluzii eronate dacă s-ar aplica şi compara cu rezultatele obţinute la spitalele generale. De aceea, costul mediu al zilei de spitalizare nu poate fi utilizat ca bază de comparaţie între spitale, nici în condiţiile unor corecţii estimative.

b) Calculul costului mediu pe bolnav spitalizat exprimă mai bine realitatea cheltuielilor efectuate întruct valoarea sa depinde de nivelul cheltuielilor zilnice şi durata medie de spitalizare. Aceste două elemente de cost sunt susceptibile să evolueze în sens opus, pe

89

A

M

MMMMMMMM

AZile de spitalizare

măsura intensificării îngrijirilor medicale. Aprecierea unui nivel mediu al cheltuielilor nu se justifică dect în condiţiile în care se bazează pe bolnavi similari sau pe pacienţi între care s-au stabilit echivalenţe bine determinate. În ambele cazuri, problema fundamentală este aceea a caracterizării bolnavilor. Soluţia privind apelarea la o codificare naţională sau internaţională a patologiilor este în general insuficientă, întruct la aceeaşi patologie se regăsesc persoane cu stări de sănătate diferite, care necesită îngrijiri medicale diferite. Aşa explică faptul că, cercetătorul american R. Fetter (1980) a sugerat clasarea pacienţilor pe grupe de diagnostic DRG (Diagnostic related group). Folosind un eşantion important de indivizi (500.000), el a realizat pentru cteva mari tipuri de maladii o analiză statistică pentru a forma grupuri astfel înct în interiorul fiecăruia dintre grupuri, modificarea unei variabile reprezentative a mediului să fie minimă. S-a realizat o listă cu 470 categorii de bolnavi, fiecare categorie fiind definită prin variabile ale stării de sănătate: diagnostic secundar, vrstă, sex, existenţa sau inexistenţa unor intervenţii chirurgicale anterioare etc. Acest studiu este omogen sub aspectul duratei de spitalizare şi demonstrează rolul esenţial al acesteia asupra stabilirii costurilor.

În mod similar, în Franţa (1982) s-a adoptat un demers de tipul celui american, avnd ca obiectiv stabilirea bolnavilor spitalizaţi pe grupuri omogene precum şi studierea legăturilor dintre cheltuieli şi numărul de persoane internate. Volumul de lucru este deosebit de laborios, pnă în prezent neputndu-se ajunge la rezultatele definitive care definesc funcţiile de cost. Calculul complet al costului necesită stabilirea cotelor aferente de structură administrativă (bucătărie, spălătorie, curăţenie, utilităţi etc.), iar aplicarea acestor cote poate fi parţial arbitrară. Chiar dacă se consideră integral costurile directe, se impune şi luarea în calcul a cheltuielilor de personal şi a cheltuielilor de exploatare pentru bunurile din dotare (aparatură tehnico-medicală, administrativ-gospodărească, clădiri etc.). Repartiţia acestor cheltuieli indirecte nu se poate realiza în funcţie de timpii de lucru, ci prin cote în raport cu durata de spitalizare a grupului omogen de bolnavi spitalizaţi şi în funcţie de ponderea specifică a zilei de spitalizare.

Durata de spitalizare pentru grupul omogen se determină prin calcul statistic (valoarea medie), iar greutatea specifică a zilei de

90

spitalizare prin anchete sociale, conform modelului lui A. Hatchuel, J.C. Moisdon, H. Molet (1985).

Calculul costului mediu al bolnavului spitalizat trebuie să ia în considerare atitudinea medicilor. Perfect conştienţi de posibilităţile de control ale activităţilor medicale standardizate prin metodele analitice prezentate anterior, aceştia îşi justifică reticenţele lor şi trag concluzia implicării metodei pe cazuri nerelevante şi pe eforturile mari de stabilire a diagnosticului şi terapeuticii - astfel cum rezultă din concluziile grupului de analişti C. Horellou-Lafarge, Y. Joncour, H. Lafarge (1990).

2. Metodele evaluării funcţiei de producţie specifice serviciilor medicale

Metodele de evaluare pornesc de la relaţiile matematice existente între cantităţile de produse (acte medicale) şi factorii de influienţă, corectate apoi cu nivelul preţurilor şi tarifelor practicate.

În domeniul sanitar, dificultăţile majore de evaluare sunt legate de eterogenitatea outputs-urilor şi a inputs-urilor, respectiv a elementelor de ieşire şi intrare în sistemul medical. Soluţiile diferă în raport cu momentul dat al studierii funcţiei de producţie şi optica temporală adoptată.

a) Evaluarea funcţiei de producţie a sănătăţii la un moment dat.

În acest caz, se manifestă două modalităţi de informare şi anume prin cererile unitare de îngrijiri medicale agreate sau prin repartiţiile de pacienţi pe grupe mari de patologii .

Pentru a calcula, mai înti, outputs-urile alcătuit din bolnavi de diferite categorii, aplicarea coeficienţilor de pondere asupra principalelor tipuri de cazuri tratate este absolut necesară. Este aprioric normal să se acorde .unei maladii o pondere mai mare, cu ct cheltuielile aferente vindecării bolii sunt mai mari. Aceste cheltuieli reflectă importanţa recunoscută de societate a acţiunii sănătăţii. În aceste condiţii, coeficientul de ponderare prin patologie poate fi costul contabil sau costul statistic.

Metoda M. S. Feldstein (1967) se menţine valabilă şi porneşte de la următoarele elemente:

91

Ci - cererea totală (cunoscută) a spitalului "i";ci - costul mediu (calculat) al unui caz la spitalul "i";nij - numărul cazurilor (observate) prezentnd patologia "j" a

spitalului "i";

- proporţia cazului „j” în spitalul „i”cj - costul mediu al tratamentului "j" la scară naţională,

calculat prin datele relative ale diferitelor spitale "i".Funcţia de producţie a sănătăţii la un anumit moment se va

calcula prin relaţiile:

Variabilele aleatoare ui sau i, cu speranţă matematică nulă, reprezintă influenţa asupra costului total, respectiv asupra costului mediu a celorlalţi factori dect volumul şi structura producţiei de servicii medicale.

Calculul variabilelor cj se efectuează prin relaţia a doua, din considerente tehnice care permit estimări mai fiabile, dar şi ca urmare a faptului că linearitatea multiplă este mai puţin marcată între variabilele pij dect între nij.

Outputs-urile spitalului "i" notat Wi se obţine în funcţie de numărul cazurilor tratate (nij), fiecare caz fiind corectat de ponderea corespunzătoare (cj). Aşadar, formula matematico-financiară (iar nu fizică) a rezultantei activităţilor medicale este următoarea:

Această formulă de calcul este valabilă în analiza tuturor factorilor de influenţă. Dacă împărţim, în mod elementar, inputs-urile în trei categorii - paturi, salariaţi, utilităţi - numai paturile sunt exprimate în unităţi fizice. Este evident că există diferite categorii de personal, diferite utilităţi materiale, sanitare, administrative etc. De aceea, a adăuga timpii de muncă este lipsit de sens, fiind mai semnificativă multiplicarea prealabilă prin salarii.

Rezultă că în evaluarea funcţiei de producţie a sănătăţii la un moment dat, outputs-urile şi inputs-urile sistemului medical (cu

92

excepţia numărului de paturi) se exprimă valoric, iar tehnicile propriu-zise diferă în raport cu analizele cronologice.

b) Evaluarea funcţiei de producţie a sănătăţii prin dimensiunea temporală.

Influenţa factorului timp asupra funcţiei de producţie a sănătăţii a fost evaluată iniţial de către M. Gadreau şi B. Marechal în Franţa (1983), prin studierea perioadei 1957-1978.

În ceea ce priveşte outputs-urile, autorii au calculat separat, pe spitale regionale şi tip de asistenţă publică, pe spitale generale şi de specialitate, un indicator al produsului de sănătate în perioada "t" şi anume: Ht ş NtIVt

unde Nt - reprezintă numărul de intrări (inputs) în "t", iar:

reprezintă indicele de volum al zilei de spitalizare în perioada "t";ICt - reprezintă indicele costului mediu pe zi de spitalizare

(baza fiind primul an studiat) în perioada "t"; IPt - reprezintă indicele preţurilor factorilor utilizaţi la

spitalizare, în perioada "t";Modelul se bazează pe adiţia zilelor eterogene de spitalizare

(chiar dacă împărţirea instituţiilor medicale pe categorii reduce gradul de eterogenitate). Desigur că indicatorul Ht reprezintă o aproximaţie a produsului de sănătate. Variaţiile sale în timp conduc la obţinerea de informaţii asupra importanţei efectului cantitate de produs al sănătăţii ce reflectă evoluţia lui N şi asupra importanţei efectului calitate a produsului de sănătate tradus prin valorile lui IV.

Inputs-urile, intrările în sistemul medical, determină două modalităţi de evaluare în funcţie de natura lor. Capitalul (clădiri, teren, utilaje, instalaţii, materiale, energie) este apreciat de personal (medical şi nemedical). Factorul muncă (toate tipurile de activităţi) este cuantificat iniţial prin unităţi fizice, în raport cu timpii parţiali afectaţi fiecărui tip de activitate. Apoi, unităţile fizice sunt ponderate prin indici de calificare calculaţi pe baza salariilor şi devin unităţi valorice.

În analizele cronologice dinamice, modul de evaluare şi actualizare este mai semnificativ şi mai exact dect analizele comparative statice, prin tradiţionalele estimări în termeni fizici.

În toate cazurile, este de reţinut faptul că rezolvarea problemei evaluării este afectată de eterogenitatea inputs-urilor. Această dificultate de evaluare exactă este specifică sectorului sanitar, unde

93

diferenţierea este o caracteristică esenţială ce se regăseşte la toate tipurile de unităţi sanitare. De aceea, rezultatele statistice trebuie analizate cu atenţie iar concluziile trebuie să fie prudente, sensibile.

3. Interpretarea rezultatelor evaluării

a) Gradul de utilizare a capacităţii medicaleUn indicator economic utilizat frecvent în unităţile sanitare

este gradul de utilizare a capacităţilor medicale (spitalizare în sens restrns). Fie: Ri - indicele de utilizare a capacităţii spitalului "i";

Ni - numărul de internări în spitalul "i";Si - durata medie a spitalizării unui bolnav în spitalul "i"; Zi - numărul de zile de spitalizare realizate în spitalul "i"; Bi - numărul de paturi din spitalul "i"

Atunci se deduce relaţia de identitate:

Într-o perioadă scurtă de timp, capacitatea de spitalizare este fixă, indicele de utilizare a paturilor fiind practic similar în majoritatea instituţiilor medicale similare ca profil. Principala problemă economică este cunoaşterea modalităţii de exploatare a capacităţii medicale şi influenţele sale asupra cheltuielilor.

Cu alte cuvinte, valorile Ri fiind apropiate, este important să se determine efectul asupra costului tratamentului unui caz, pe o durată diferită de spitalizare, în condiţiile modificării în sens contrar a numărului de bolnavi (creşterea duratei de spitalizare paralel cu reducerea numărului de bolnavi şi - mai ales - scurtarea duratei de spitalizare paralel cu creşterea numărului de bolnavi). De asemenea, se impune o analiză atentă a situaţiei spitalelor care au valori Ri îndepărtate de valorile curente ale indicilor de ocupare. Aceste aspecte economice importante sunt relevate de indicatorii ce urmează.

b) Costul mediu al îngrijirilor medicaleCostul mediu al îngrijirilor medicale, aferent unui pacient (ci )

se determină prin relaţia: ci ş cid Siunde: cid - costul unei zile de spitalizare;

Si - durata medie de spitalizare a bolnavului.

94

Dacă cid are valori practic insensibile la modificarea duratei de spitalizare, atunci situaţia medicală poate fi uşor interpretată economic.

Astfel, din analizele efectuate asupra unităţilor medicale din această categorie, a rezultat faptul că valorile cheltuielilor totale de spitalizare sunt constante la bolile curente care necesită tratamente periodice, din infrastructura de bază în ambulatoriu.

În aceste cazuri, costul mediu al îngrijirilor medicale se diminuează dacă durata de spitalizare se micşorează şi invers, creşte dacă durata spitalizării se prelungeşte.

La nivelul spitalelor (fig. 2) analizele economice implică un grad ridicat de complexitate, costul mediu al zilei de spitalizare scăznd pe măsura creşterii duratei de spitalizare.

Figura 2 Cheltuiala totală pe ziua de spitalizareîn funcţie de durata medie a spitalizării

95

Cheltuieli totale pe ziua de spitalizare

H

Durata medie de spitalizare

Costul mediu al zilei de spitalizare

Notnd cu Fi – numărul de bolnavi trataţi la pat (spitalizaţi),

atunci: sau prin utilizarea relaţiei: , respectiv

, rezultă că: Se deduce faptul că Fi (numărul bolnavilor spitalizaţi) este un

indicator ce reflectă capacitatea medicală de spitalizare. În continuare, rezultă relaţiile matematice:

Pentru ipoteza Ri ş constant, atunci: derivata funcţiei ci în raport cu Fi va fi:

Numărătorul fracţiei din membrul drept al egalităţii se poate scrie şi sub forma:

,prin scoaterea în afara parantezei a factorului cid.

Conţinutul reprezintă elasticitatea costului zilei de spitalizare în raport cu numărul de cazuri tratate pe pat de spital.

În condiţii normale, cnd numărul bolnavilor spitalizaţi se

situează în jurul valorii medii, raportul este subunitar (<1). Astfel, o creştere cu 10% a lui Fi antrenează o scădere a lui cid cu mai puţin de 10%.

Dacă durata de spitalizare se diminuează şi dacă elasticitatea costului zilei de spitalizare în raport cu numărul de cazuri tratate pe pat de spital este subunitară, costul mediu al îngrijirilor medicale pentru un bolnav trebuie să scadă.

Din contră, dacă durata de spitalizare se diminuează dar elasticitatea costului zilei de spitalizare este supraunitară, atunci costul mediu trebuie să crească.

Aceste constatări foarte importante sub aspectul eficienţei economice dau posibilitatea explicării şi verificării datelor statistice

96

ale fenomenelor din sistemul sanitar. Astfel se explică relaţia dintre cheltuielile de funcţionare, nivelele de ocupare a paturilor de spitalizare şi numărul cazurilor tratate. Această relaţie privind componenţa ieşirilor din sistemul sanitar în funcţie de diferitele patologii (pij) este la baza calculării unui indicator specific.

La un nivel dat al indicelui de utilizare a paturilor, se constată că:

• dacă durata de spitalizare scade şi numărul bolnavilor spitalizaţi creşte, costul mediu al îngrijirilor medicale pe bolnav scade;

• costul marginal, inferior costului mediu, se menţine constant.Rezultate concrete, în acest domeniu, s-au obţinut în SUA

(1972) de către economiştii J. Lave şi L. Silverman, prin studierea amănunţită a costurilor din 75 spitale, bazndu-se pe două categorii de informaţii:

• caracteristicile generale ale unităţilor sanitare (dimensiune, indice de ocupare, caracterul clinic cu influienţă asupra calităţii îngrijirilor medicale);

• repartizarea, prin cote procentuale, a bolnavilor după 15 tipuri de diagnostice (pentru a asigura o mare putere explicativă a fenomenului regresiei costului mediu).

Cu ajutorul tehnicii de proximitate, de apropiere imediată în timp şi în spaţiu, specifică grupurilor omogene, s-a demonstrat faptul că gradul de ocupare rămnnd constant, costul mediu al îngrijirilor medicale se reduce cnd durata de spitalizare se micşorează. Această tendinţă determină studierea factorilor ce pot influenţa durata de spitalizare şi analiza indicatorului de utilizare a capacităţii de spitalizare

Durata de spitalizare depinde de existenţa unei cereri de îngrijiri medicale nerealizate integral. Conform modelului englez al lui M. Feldstein, unde intrarea în sistem este precedată de înscrierea pe o listă iar lungimea listei incită personalul în accelerarea utilizării tratamentului, efortul este întotdeauna reînnoit, un flux crescnd de bolnavi dorind să fie spitalizaţi. În mod similar, şi în restul lumii europene occidentale, prezenţa pacienţilor care doresc îngrijiri medicale, pe care nu le dobndesc, este dificil de analizat. Totuşi, prin utilizarea echipamentelor medicale performante şi în

97

număr limitat, la un anumit nivel de cunoaştere al pacienţilor, modalităţile de programare a actelor medicale se ameliorează, iar durata de spitalizare se diminuează.

Al doilea element important, după durata de spitalizare, îl reprezintă disponibilitatea personalului. Studiile confirmă faptul că efectivele de medici sunt determinate în raport cu celelalte categorii (efective) de personal. Acest aspect are o incidenţă directă asupra rapidităţii efectuării tratamentelor medicale.

Al treilea element semnificativ îl reprezintă mărimea bugetului alocat spitalului, cu implicaţii asupra comportamentului. Creşterea bugetului determină utilizarea unor mijloace intensive de acordare a asistenţei medicale, astfel înct durata spitalizării scade şi numărul bolnavilor trataţi creşte. Deşi cheltuielile totale sunt mai ridicate, costul mediu pe fiecare caz este mai scăzut.

Scurtarea duratei de spitalizare este benefică pentru bolnavi şi se explică, la anumite nivele de ocupare, printr-o scădere a costurilor îngrijirilor medicale.

Gradul de utilizare a capacităţii medicale Gradul de utilizare a capacităţii medicale poate să difere, astfel

înct pentru unitatea sanitară "i" se aplică formula de calcul:

.Numărul de paturi Bi fiind fix, fluctuaţiile lui Ri depind de

modificarea numărului de internări (Ni) şi durata medie de spitalizare (Si). Aceste valori au origini diferite şi implică mai multe ipoteze de analiză economică.

Dacă numărul de bolnavi (Ni ) rămne constant iar durata de spitalizare (Si) creşte, atunci se constată că nivelul costului îngrijirilor medicale pe fiecare caz creşte. Starea de sănătate nu se ameliorează în funcţie de acest cost al îngrijirilor medicale, iar riscul ineficienţei economice este ridicat.

Diminuarea duratei de spitalizare şi creşterea importantă a ponderii bolnavilor care se adresează serviciilor medicale, determină scăderea costului mediu al îngrijirilor medicale pe bolnav. Totuşi, în contextul în care indicele de utilizare a capacităţii de spitalizare (Ri ) creşte, costul marginal al tratamentelor medicale este superior celui înregistrat în situaţia cnd creşterea numărului de internări (Ni) compensează integral scăderea duratei medii a

98

spitalizării (Si), cu menţinerea neschimbată a indicelui de utilizare (Ri). Evident, creşterea gradului de ocupare este însoţită de apariţia costurilor suplimentare.

În mod corespunzător, este posibil ca numărul spitalizărilor (Ni) să crească, fără modificarea duratei medii a spitalizării (Si). Prin creşterea importanţei obligaţiilor de specialitate personalului din sfera ocrotirii sănătăţii şi prin creşterea cheltuielilor de salarizare, costul mediu al îngrijirilor medicale pe bolnav se diminuează. Totuşi, datorită eterogenităţii pacienţilor, această problemă este deosebit de complexă. Important este ca pe lngă numărul de internări (Ni) să se considere şi maniera de repartizare a bolnavilor pe diferite specialităţi medicale. Astfel, este posibil să se determine o structură optimă care să reprezinte punctul de referinţă în aprecierea structurii reale.

În acest context, să notăm cu n1, n2,...,nv - numărul bolnavilor susceptibili de a fi spitalizaţi pentru patologiile l,2...v.

Să definim cu ml, m2,...,ms cantităţile de inputs disponibile: Aceste cantităţi de inputs generează un anumit nivel al cheltuielilor fixe, întruct ele nu pot să crească sau să scadă în termen scurt.

Pe de altă parte, să notăm cu agj cantitatea de input "g" necesară pentru a îngriji un bolnav din categoria "j", unde g ş l,2...s iar j ş l,2...v.

Conform ipotezei, valoarea agj este independentă de nj, iar tratamentul fiecărei afecţiuni implică un proces terapeutic specific.

În sfrşit, admitem că direcţiunea spitalului studiază output-ul (efectul) cel mai ridicat posibil, nivelurile de importanţă acordate bolnavilor fiind proporţionale cu costurile medii ale îngrijirilor medicale (wl, w2...wv).

În aceste condiţii economice, se pune problema maximizării funcţiei:

W ş w1n1 Ş w2n2Ş...ŞwvnvCu următoarele restricţii:

a11n1Şa12n2Ş…Şa1vnv≤m1a21n1Şa22n2Ş…Şa2vnv≤m2…………………………….as1n1Şas2n2Ş…Şasvnv≤ms

n1≥0n2≥0

99

Şi condiţiile: ....……. nv≥0

Un exemplu simplu cu două categorii de cazuri (denumite medicină generală şi chirurgicală) şi trei categorii de inputs (medici, personal mediu sanitar şi personal auxiliar) pot conduce la un demers semnificativ.

Conform figurii 3, dreapta AD arată că unitatea sanitară are un număr suficient de medici pentru a primi 550 cazuri de medicină generală pentru nici un caz chirurgical şi 350 cazuri de chirurgie pentru nici un caz de medicină generală orice altă combinaţie de cazuri de medicină generală şi chirurgie de-a lungul dreptei AD.

Fig. nr. 3 Aplicarea programării lineare

Dreapta EF arată că, dacă numărul de personal mediu sanitar permite să se trateze 600 cazuri de chirurgie, este suficient să se trateze 400 cazuri de medicină generală. Datorită disponibilului de medici şi personal mediu sanitar, spitalul nu poate să trateze mai mult de 400 cazuri de medicină generală şi 350 cazuri de chirurgie.

Lund în considerare numărul de zile - pat spitalizare reprezentat grafic de dreapta GJ, numărul maxim al cazurilor de medicină generală este neschimbat, iar cel al cazurilor de chirurgie

100

400

L

DJ

U

JACaz

uri m

edic

ale

F

100

100

200

300

500

600

700

U

L

G

200 300 400 500 600

este redus la 300. Cea mai importantă este suprafaţa haşurată care cuprinde combinaţiile pacienţilor ce pot fi admişi în medicina generală şi chirurgie, conform datelor de inputs existente.

Obiectivul funcţiei constă în maximizarea efectelor, a outputs-urilor, iar optimul economic se găseşte pe linia ELUJ. Valoarea concretă depinde de valorile relative acordate celor două categorii de bolnavi.

Dacă interpretăm, de exemplu, un caz chirurgical (tipul 1) ca avnd o valoare de două ori mai mare dect un caz de medicină generală (tipul 2), atunci expresia matematică va fi: W ş 2n1Ş n2.

Pentru diferitele valori ale lui W, corespund dreptele de izoproducţie de pantă (-2), paralele între ele şi reprezentate grafic prin puncte (liniuţe). Nivelul optim se regăseşte în punctul U, pe cea mai înaltă dreaptă de izoproducţie ce se poate atinge respectndu-se restricţiile: 241 bolnavi îngrijiţi din punct de vedere al medicinei generale şi 197 bolnavi îngrijiţi chirurgical.

Această metodă de programare lineară a fost aplicată, iniţial de W.L. Dowling (1976), manifestndu-se interesul pentru situaţiile caracterizate de o mare varietate de pacienţi şi un mai mare număr de inputs-uri (eforturi). La început, metoda programării lineare s-a utilizat în mediul urban, la nivelul dispensarelor policlinice, rezultnd următoarele remarci:

• referitor la evaluări, estimarea ct mai precisă a lui agj implică o repartizare ct mai sensibilă a persoanelor spitalizate, prin culegerea de informaţii şi obţinerea de clasamente ale bolnavilor din grupe omogene;

• referitor la recomandările medicale, concluziile obţinute sunt interesante; astfel, în cazul expus anterior, la nivelul U personalul mediu sanitar este în număr excedentar, iar personalul auxiliar este deficitar, atingndu-se un indice de ocupare a utilizării parurilor de 100%. Nivelurile inferioare ale acestui indicator sunt incompatibile cu pragul optim, dar un nivel identic nu garantează în mod automat obţinerea acestuia. Astfel, este suficientă observaţia că în punctul J nu se regăseşte un nivel optimal.

Restricţiile rămnnd neschimbate, modificarea importanţei categoriilor de bolnavi determină schimbarea rezultatelor. Dacă toţi bolnavii ar fi trataţi în mod egal, s-ar constata că output-ul optimal

101

se realizează în punctul L; personalul mediu sanitar şi personalul superior se manifestă corespunzător personalului administrativ, iar gradul de ocupare a paturilor devine inferior nivelului de 100%. Încercarea de a obţine această valoare (de exemplu "U") determină îndepărtarea de cea mai bună poziţie.

In consecinţă, nivelul optim şi respectiv costul mediu minim al îngrijirilor medicale trebuie analizate prin utilizarea integrală a capacităţii de spitalizare, ct şi în cazurile unei utilizări inferioare ale acesteia. Nu trebuie să se neglijeze aceste situaţii pentru interpretarea situaţiilor reale ale unui spital şi nici nu trebuie să se neglijeze necesitatea existenţei unei limite de manevră în cazul urgenţelor. Acest raţionament a fost dezvoltat prin utilizarea unei funcţii de producţie a serviciilor medicale de tipul Leontief, cu coeficienţi (agj) ficşi. Pe termen lung, se admite ipoteza potrivit căreia cantitatea de îngrijiri medicale realizate este proporţională cu cantităţile de factori ce influenţează producţia de servicii medicale, astfel înct nu rezultă nici economii, nici dezechilibre la nivel de scară.

4. Costurile si dimensiunea unităţilor sanitareAdepţii ideii creării marilor spitale afirmă că acestea sunt mai

bine plasate, pentru a beneficia de avantajele specializării medicale şi în scopul combinării într-o manieră eficientă a eforturilor, a inputs-urilor. Cnd dimensiunea este ridicată, echilibrele la nivel de scară par a fi realizate în domeniul activităţilor centralizate (dotări tehnice, hoteliere etc.).

Din contră, adversarii ideii formării de mari spitale, pretind că productivitatea muncii scade concomitent cu creşterea dimensiunii unităţilor sanitare. Aceştia subliniază faptul că, în domeniul ocrotirii sănătăţii, organizarea producţiei şi a muncii - comparativ cu cea industrială - este mai puţin strictă. Ritmul de lucru depinde în mare măsură de calitatea informaţiilor şi a căilor de comunicare între persoane. Cum aceste comunicări sunt insuficiente şi de slabă calitate în marile unităţi sanitare, randamentul muncii are tendinţa de scădere.

Pentru a departaja aceste orientări, se impune studierea datelor statistice bazate pe evaluarea directă a costurilor şi pe estimarea funcţiilor de producţie.

102

a) Evaluarea directăReferitor la evaluarea directă a costurilor îngrijirilor medicale,

modelul M. Feldstein este unanim recunoscut ca fiind esenţial. Conform acestui model, numărul de paturi reprezintă un indicator al capacităţii sanitare şi se analizează prioritar elementele operaţionale referitoare la salarizare şi nevoile de produse farmaceutice, de achiziţii materiale curente şi lucrări de întreţinere-reparaţii. În schimb, deprecierea echipamentelor prin uzură, cheltuielile de construcţie şi achiziţiile de aparatură medicală sunt excluse.

Analiza efectuată de cercetătorul englez M. Feldstein a durat doi ani ă1960-1961) şi s-a realizat pe un eşantion de 177 spitale britanice, stabilindu-se legăturile între costul mediu de spitalizare al unui bolnav, numărul de paturi şi indicatorul specific al compoziţiei elementelor de ieşire din sistemul medical (output). A rezultat că, pentru o instituţie sanitară de 300 paturi, costul îngrijirilor medicale este minim; variaţiile în jurul acestei limite sunt scăzute, iar cheltuielile pe bolnav nu se ridică dect la maxim 10% în intervalul 300-1000 paturi. Creşterea dimensiunii unui spital, dacă este însoţită de o scădere a preţului asistenţei medicale, antrenează în sens contrar o diminuare a utilizării capacităţilor medicale şi implicit un volum ridicat al cheltuielilor, adică o eficienţă economică relativ scăzută.

Deşi acest model exclude cheltuielile de capital, totuşi este acreditată constatarea că preţul mediu al unei spitalizări îndelungate pe un bolnav se menţine constant în timp.

Un alt model de evaluare directă a costurilor, realizat în Franţa (1981) de către economiştii J. Louis şi G. Rini, accentuează importanţa costului zilnic al îngrijirilor medicale şi demonstrează că acesta este relativ independent de numărul paturilor din unităţile spitaliceşti, crescnd în intervalul 1500-3300 paturi şi descrescnd după 3300 paturi. Rezultatul este influenţat negativ de lipsa elementelor complementare privind duratele de spitalizare şi natura patologiilor tratate, fapt ce nu poate conduce la determinarea exactă a evoluţiei costului mediu pe fiecare caz - adică aspectul cel mai semnificativ al problemei efortului economic din sistemul medical. Aprofundarea acestui aspect se realizează prin analiza funcţiilor de producţie specifice sistemelor sanitare.

b) Estimarea funcţiilor de producţie

103

Alegerea unui anumit tip al funcţiei de producţie este deosebit de oportună, întruct modelul Leontief este rar utilizat în sistemul sanitar. Această situaţie se explică prin existenţa ipotezei raporturilor fixe între eforturile (inputs) necesare îngrijirii unui bolnav, ipoteză discutabilă şi neconvingătoare. De aceea, cercetătorii au putut distinge, prin analize de detaliu, la stabilirea a două tipuri de factori de producţie. Între componentele primului tip de factori de producţie (medici, paturi de spitalizare) există posibilităţi de substituire. Astfel, prin intensificarea tratamentelor, creşterea numărului de medici permite reducerea capacităţilor hoteliere necesare. Pe de altă parte, între componentele celorlalţi factori de producţie (personal mediu sanitar, personal auxiliar etc.) nu se pot concepe permutări. Astfel, se ajunge la funcţii mixte greu de estimat şi care relevă elemente nesemnificative în rarele cazuri unde au fost aplicate.

In acest context, modelul M.S. Feldstein (1967) este reprezentativ şi general acceptat de economişti, funcţia de producţie fiind dată de relaţia:

unde: W - desemnează output-ul obţinut pornind de la cazul

(nj) fiecare fiind afectat de ponderea corespunzătoare;M - desemnează salarizarea personalului medical; D - reprezintă salariile celorlalte categorii de personal; S - reprezintă cheltuielile administrative; B - indică numărul de paturi spitalizare; A, αM, αD, αS, αB - reprezintă constante pozitive.

Cnd variabilele M, D, S, B cresc într-o proporţie fixă, evaluarea creşterii efectelor W se realizează astfel:

a - într-o proporţie identică (eficienţă economică constantă)dacă: αM Ş αD Ş αS Ş αB ş 1b - într-o proporţie superioară (eficienţă economică crescndă)dacă: αM Ş αD Ş αS Ş αB >1c - într-o proporţie inferioară (eficienţă economică

descrescndă)dacă: αM Ş αD Ş αS Ş αB < 1Din observaţiile efectuate, a rezultat că suma coeficienţilor nu

este semnificativ diferită de valoarea unitară, ceea ce confirmă faptul că dimensiunea capacităţii sanitare are o influenţă scăzută asupra costului mediu pe bolnav.

104

Specialiştii francezi au studiat aceste aspecte pe o perioadă îndelungată (1957-1978), iar rezultatele au fost interpretate de M. Gadreau şi B. Marechal, ajungnd la o funcţie de producţie tip Cobb-Douglas prin stabilirea legăturilor dintre intrările ponderate (H) în procesul de muncă (L) şi capitalul utilizat (K). S-a constatat că valoarea coeficientului (L) este supraunitară (>1), iar valoarea coeficientului (K) este întotdeauna inferioară valorii 0,5 (<0,5). Deşi suma acestor coeficienţi este supraunitară, rezultatele statistice nu permit să se afirme într-o manieră peremptorie existenţa unor randamente att de ridicate. Totuşi, există o prezumţie favorabilă: interpretarea trebuie să fie prudentă, ţinnd seama de problemele evaluării anterior prezentate şi caracterul cronologic al analizei dinamice. Se pare că este oportună integrarea în astfel de studii a evoluţiilor impuse de progresul tehnic după cum au procedat economiştii sus amintiţi.

Funcţia de producţie tip Cobb-Douglas aplicabilă sistemelor sanitare este dată de relaţia:

unde: H - reprezintă funcţia de producţie stabilită în raport cu intrările în sistem (eforturi bugetare);

t - reprezintă timpul; γ - reprezintă nivelul anual de introducere a progresului

tehnic, cu valorile acceptate ( 1015%) L - forţa de muncă din sistemul sanitar; K - capitalul utilizat.

Introducerea celui de-al treilea factor de producţie (γ) se explică prin aceea că output-ul poate să progreseze fără modificarea valorilor lui L şi K. Analiza de eficienţă economică relevă o modificare a coeficientului capitalului în limite foarte scăzute. Creşterea valenţelor de producţie hotelieră se realizează deci printr-o reducere a stocului de imobilizări, cu ajutorul progresului tehnic, al «capital saving» sau «labor using».

Pe lngă această observaţie deosebit de importantă, se observă şi o nouă dimensiune a evaluării funcţiei de producţie pentru serviciile medicale. Astfel, la descompunerea unităţilor sanitare în categorii şi specialităţi medicale pentru calcularea productivităţii medii a muncii şi aportului economic al capitalului investit, se observă că trecerea de la infrastructura de tip spital la cea de centru hotelier este însoţită de eficienţa economică uşor pozitivă. În

105

schimb, trecerea celei de-a doua infrastructuri (de centru hotelier) la aceea de centru hotelier regional este marcată de eficienţa economică negativă. Deci, este posibil ca nivelul costului mediu al îngrijirilor medicale să descrească foarte slab, apoi să crească proporţional cu dimensiunea unităţii sanitare. Această concluzie se opune teoriei M.S. Feldstein, întruct cea din urmă se bazează pe un eşantion cuprinznd o puternică proporţie a aşezămintelor mici şi mijlocii şi reţine ipoteza unei reduceri limitate a costurilor de îngrijiri medicale.

În mod verosimil, se poate remarca faptul că situaţia respectivă diferă în medicina cu liberă practică, unde cabinetele particulare sunt departe de dimensiunea optimă.

În ceea ce priveşte sectorul medical public, se constată că măsurile de reducere a capacităţilor de spitalizare concomitent cu perfecţionarea radicală a echipamentelor şi instalaţiilor medicale pentru afecţiunile grave, sunt de natură să reducă cheltuielile de sănătate.

5. Costurile si domeniile de activitate ale spitalelorÎncepnd cu anul 1982, au apărut preocupări de evaluare a

avantajelor şi dezavantajelor pe care le prezintă cheltuielile administrative în cadrul unităţilor sanitare (W.J. Baumol, J.C. Panzar, R.D. Willing). În cazul simplist al existenţei la două tipuri de output (de exemplu tipurile de bolnavi l şi 2) şi notnd cu C ş costurile totale, iar n1 şi n2 ş numărul pacienţilor aparţinnd fiecărui tip de boală, rezultă economii imediate (economies of scope) după relaţia:

C(n1, n2)<C(0, n2)ŞC(n1, 0)Desigur că este mai puţin costisitor să se trateze cele două

afecţiuni într-o instituţie sanitară unică, în schimb, dacă sensul inegalităţii este inversat, ineficientele economice apar şi specializarea unităţilor sanitare devine imperativă.

Economiile imediate (economies of scope) se explică prin aceea că personalul instituţiilor medicale şi materialele necesare satisfacerii numeroaselor cereri de îngrijiri ale sănătăţii sunt mai bine utilizate atunci cnd solicitările sezoniere distincte se repartizează armonios în timp. Totuşi, volumul activităţilor este susceptibil să crească datorită influenţei factorilor asupra producţiei

106

de diverse efecte (outputs), iar fenomenul nou apărut care reduce cheltuielile unitare, se manifestă cu rapiditate.

În acelaşi timp, trebuie să se reţină faptul că interpretarea economică a gestiunii serviciilor medicale este destul de delicată. Coordonarea diferitelor tipuri de activităţi sanitare generează o serie de costuri. Dacă este discontinuă, ca în ipoteza achiziţiilor episodice efectuate în comun, cheltuielile sunt relativ scăzute. Din contră, dacă este continuă ca în situaţia programării utilizării echipamentelor, costurile sunt ridicate. Mai mult dect att, apare riscul ca eforturile financiare specifice inputs-urilor să se finalizeze prin diverse modalităţi de satisfacere - în manieră imperfectă - a anumitor obiective. Astfel, în unităţile sanitare care internează persoana, sub motivaţia dotării cu aparate de terapie intensivă, att din spectrul insuficienţei respiratorii cronice, ct şi din zona tentativelor de sinucidere, apare rezerva şi temerea că logistica respectivă nu este adaptată ambelor situaţii şi implicit antrenează cheltuieli importante.

Aceste cauze şi efecte ale eficienţei şi ineficienţei cheltuielilor imediate ocazionate de realizarea actului medical, au fost puţin studiate în Europa. Cercetătorii americani T.G. Cowing şi A.G. Holtmann (1983) au analizat elementele care influenţează costul marginal al unui pacient ce prezintă o patologie dată, reţinnd numărul celor atinşi de aceleaşi tulburări, cantităţile şi preţul factorilor de producţie utilizaţi şi - foarte important - au evidenţiat influenţa pe care o exercită efectivele de bolnavi pentru alte afecţiuni sau pentru caracteristici demografice specifice.

Bazate pe culegerea informaţiilor din 240 instituţii medicale publice existente la New York, concluziile cele mai evidente se împart în două categorii:

• unităţile pediatrice integrate în spitalele de adulţi sunt surse ale economiilor imediate;

• unităţile medicale de urgenţe trebuie să fie organizate în instituţii sanitare specializate.

Aceleaşi concluzii au fost obţinute de colectivul de cercetări alcătuit din T. Grannenman, R.S. Brown, M.V. Pauly (1986)

107

utiliznd într-o manieră extrem de riguroasă şi prin evaluări concrete ale costurilor efectuate de 867 spitale. În plus, s-au evidenţiat două remarci semnificative şi anume:

• în sistemul sanitar, constituirea de ansambluri care să adune subunităţi dispersate nu trebuie să ignore sinergia dintre activităţile medicale şi tendinţa spre specializare, aceasta din urmă fiind preferabilă unei diversificări extinse;

• statutul instituţiilor medicale este de natură să limiteze opţiunile strategice, iar spitalele publice care oferă o gamă largă de servicii specializate, se expun mai mult la ineficienţa imediată dect cabinetele private şi personalul cu liberă practică.

În concluzie, costurile şi domeniile de activitate ale spitalelor se aseamănă dar şi diferă de costurile unităţilor economice. Ele se diminuează dacă gradul de utilizare a capacităţii creşte, depinznd în egală măsură de relaţiile dintre activităţile stabilite. Aceste costuri sunt mai puţin sensibile la efectele dimensiunii unităţilor sanitare, cu unele rezerve în ceea ce privesc cabinetele medicale particulare.

Toate aceste aspecte sunt relevate de analizele statistice şi explicate de teoriile economice, avnd importanţă în înţelegerea tendinţelor pe termen mediu ale obiectivelor serviciilor medicale.

Totuşi, ele nu sunt suficiente întruct analiştii economici ar pretinde stabilirea dimensiunilor fără tutela autorităţilor statale, iar medicii ar argumenta caracterul exogen al cererii de servicii medicale, ajungndu-se la un transfer generalizat de responsabilităţi. Pentru evitarea acestor riscuri, se impune efectuarea unui studiu sintetic al evoluţiei costurilor şi comportamentul aferent care diferă de cel specific raţionalităţii economice.

C. Modele de evaluare a costurilor1. Evaluarea costului unei afecţiuniStabilirea costului unei afecţiuni este o problemă economică

importantă, întruct se iau în considerare consecinţele globale ale bolii asupra societăţii. De asemenea, acest model permite compararea între ele a bolilor şi stabilirea priorităţilor în cadrul programelor de sănătate.

108

Evaluarea costurilor unor afecţiuni demonstrează că fondurile adecvate de sănătate nu constituie "pierdere financiară" pentru societate, ci pot fi considerate ca adevărate investiţii, cu eficienţă ridicată.

De exemplu, dacă se consideră costul total al unei boli transmisibile (X) şi costul unui program de prevenire al acestei boli (Y) permiţnd scăderea incidenţei bolii cu 10%, atunci această cheltuială antrenează o economie pentru societate (X·10%) care este superioară valorii Y. Societatea are un cştig potenţial, pe seama obţinerii economiei: (X·10%) –Y, E- economia

Pentru E>0 se demonstrează eficienţa strategiilor de tip preventiv.

Costul unei afecţiuni este dat de cheltuielile directe şi cheltuielile indirecte.

Cheltuielile directeCheltuielile directe se stabilesc la un nivel mediu, întruct nu

este posibil să se calculeze cheltuielile reale pe fiecare caz de boală.Cheltuielile directe reprezintă sumele utilizate pentru îngrijiri

medicale, consultaţii, materiale sanitare, condiţii hoteliere şi de microclimat, cheltuieli de transport şi alte sume băneşti de această natură, înregistrate în contabilitate pe maladia respectivă şi pe un eşantion reprezentativ de bolnavi. Cea mai mare dificultate este stabilirea cheltuielilor de amortizare a bunurilor (mobile şi imobile) care au fost utilizate fizic într-o anumită măsură la actele medicale aferente maladiei considerate.

Cheltuielile indirecteAfecţiunile medicale au costuri economice şi sociale mult mai

importante dect cheltuielile pentru tratamente. Bolnavul este constrns să suspende activitatea profesională pe o durată variabilă ceea ce aduce prejudicii att persoanei respective ct şi societăţii.

În plus, afecţiunea medicală antrenează numeroase cheltuieli colaterale şi pierderi de timp, pentru bolnav şi pentru familia sa (cheltuieli pentru supravegherea copiilor în absenţa părintelui bolnav, cheltuieli cu vizitele la spital, cheltuieli de deplasare casă-spital etc.). Toate aceste cheltuieli trebuie luate în calculul costului unei afecţiuni şi reprezintă pentru economişti costuri sociale datorate pierderilor potenţiale.

109

Rezultă că afecţiunea medicală are un cost indirect, exprimat prin suma bănească a muncii potenţiale pe care bolnavul ar fi putut s-o efectueze dacă ar fi fost apt pentru lucru. Evident că aceste cheltuieli se referă la populaţia activă din sectoarele de producţie.

Stabilirea cheltuielilor indirecte ale unei afecţiuni este posibilă prin utilizarea mai multor metode.

Metoda Produsului Intern Brut (P.I.B.) se aplică pentru aşa-numitele "boli ale capitalului uman". P.I.B. fiind rezultanta întregului produs realizat într-o societate, bunurile şi serviciile obţinute într-un an, se calculează cota de reducere a acestui indicator şi se extrapolează valoarea respectivă la P.I.B./locuitor.

Avantajele metodei se referă la simplitate şi posibilitatea de analiză comparativă între afecţiuni şi între naţiuni.

Dezavantajele metodei sunt legate de inexactităţile în evaluarea cheltuielilor indirecte, întruct afecţiunile nu se repartizează la populaţie în acelaşi mod, iar gradul de activitate nu este acelaşi pentru toţi bolnavii.

Metoda cheltuielilor indirecte exhaustive constă în întocmirea unei liste a cheltuielilor colaterale inerente unei afecţiuni, în raport cu salariul bolnavului. La stabilirea valorică a pierderilor cauzate de îngrijirea bolnavului, se utilizează salariul mediu orar al persoanelor cu care intră în contact şi timpii consumaţi, cum sunt, spre exemplificare: îngrijitoarele, şoferii, persoanele de întreţinere etc.

La aceste cheltuieli, se adaugă efectele bolii asupra calităţii vieţii, moralul pacientului şi neliniştea provocată de boală, suferinţa, dispariţia timpilor de relaxare periodică şi, nu în ultimă instanţă, reducerea nivelului de bunăstare. Toate aceste aspecte sunt reale, însă foarte greu de evaluat în termeni financiari. Ele sunt cunoscute, în ţările dezvoltate, sub denumirea de "efecte intangibile" sau "pretium dolores".

Principala soluţie de evaluare a acestor efecte speciale se numeşte "Willingness to pay" şi derivă din pildele regelui Solomon (sec. X i.d.c.) şi anume pierderile cauzate de suferinţă echivalează cu suma pe care bolnavul sau familia sa ar fi plătit-o pentru a evita afecţiunea respectivă. În mod corespunzător, este indicat să se realizeze o anchetă pe un eşantion reprezentativ de populaţie privind evaluarea monetară a efectelor bolii asupra calităţii vieţii.

110

Deşi calculul cheltuielilor indirecte este laborios şi aproximativ, totuşi importanţa sa este deosebită prin considerarea rolului social al unui individ şi consecinţele profunde ale afecţiunilor de sănătate asupra societăţii.

2. Evaluarea costului vieţii umaneBoala şi moartea sunt fenomene naturale care influenţează

funcţionarea societăţii. În mod similar evaluării costului unei afecţiuni, decesul cuprinde att cheltuielile de înmormntare, ct şi valorile pe care individul ar fi putut să le aducă societăţii dacă ar fi rămas în viaţă, adică preţul vieţii umane.

În "Cuceritorii", André Malraux spunea: "O viaţă nu valorează nimic, dar nimic nu valorează ct o viaţă".

Există mai multe criterii de evaluare, stabilite în general de medicii aflaţi în exerciţiul profesiei şi anume:

• vrsta, în sensul îngrijirii medicale mai puţin insistente a bătrnilor dect în cazul celorlalte categorii de vrstă;

• personalitatea, în sensul îngrijirii speciale a unor persoane cu poziţii sociale deosebite faţă de indivizii anonimi.

Conceptul de "cost al vieţii umane" a apărut în urmă cu două decenii nu pentru a stabili o valoare arbitrară a vieţii, ci pentru a releva strategiile economice cele mai judicioase pentru salvarea vieţii respective. De fapt, este preferabil să se utilizeze sintaxa "preţul salvării vieţii". Preţul vieţii sau, după caz, preţul morţii sunt noţiuni care nu pot fi disociate şi cuprind cheltuielile directe şi cheltuielile indirecte.

Cheltuielile directeAceste cheltuieli sunt legate de sumele plătite ca urmare a

decesului, respectiv cheltuielile de înmormntare şi alte cheltuieli cauzate (expertize, asigurări etc.)

Cheltuielile indirecteAceste cheltuieli sunt legate de valorile productive, adică

munca şi rezultatele potenţiale ale muncii dacă individul respectiv rămne în viaţă (în cazul populaţiei active).

Calculul acestor cheltuieli este similar celui referitor la afecţiuni, timpul potenţial de viaţă stabilindu-se ca diferenţă între speranţa de viaţă şi vrsta la care a avut loc decesul. Costul vieţii este, de fapt, extinderea costului bolii, utilizndu-se la compararea cauzelor morţii şi stabilirea măsurilor economico-sociale de creştere a speranţei de viaţă.

111

De exemplu, dacă realizarea unui serviciu de terapie intensivă costă 100 milioane unităţi monetare, putnd salva 100 vieţi umane pe an cu cheltuieli de 10 milioane u.m./an, atunci costul mediu al vieţii salvate este:

(100Ş10) mil: 100 ş 1.100.000 u.m.Prin comparaţie, dacă realizarea unui centru de vaccinare

infantilă costă 5 milioane u.m. şi cheltuielile anuale de funcţionare sunt de 1,5 milioane u.m, putnd salva 1000 de copii/an, atunci costul mediu al vieţii salvate este:

(5Ş1,5) mil :1000 ş 6.500 u.m.În acest caz, decidentul va putea să opteze pentru unul din cele

două proiecte ipotetice, în condiţiile în care pentru prima variantă viaţa costă 1,1 mil. u.m., iar pentru a II-a variantă viaţa costă 0,0065 mil. u.m.

Recurgerea la costul mediu al vieţii umane salvate "uşurează" luarea unei decizii ipotetice, avnd rol informaţional sub aspect medical şi economic.

Problema stabilirii costului vieţii umane este legată de moralitate, ideea de bază fiind aceea a salvării ct mai multor vieţi cu resursele disponibile, întruct "viaţa nu are preţ".

D. Analiza evoluţiei costurilor serviciilor medicaleCercetările efectuate asupra nivelului şi tendinţei costurilor de

sănătate se referă predominant la spitale datorită rolului esenţial al acestor unităţi sanitare asupra îngrijirii medicale, precum şi din cauza faptului că medicina ambulatorie sesizează în special evoluţia valorică a prescripţiilor medicale.

Principalele dificultăţi în evaluarea costurilor sunt de natură financiar-contabilă.

Analizele economice pornesc de la studiul non exhaustiv, incomplet, al cheltuielilor curente de exploatare şi funcţionare, astfel cum sunt contabilizate prin actualul sistem. Aceste cheltuieli nu exprimă în întregime costurile reale ale dotării cu resurse, nu se înregistrează gradul de amortizare al echipamentelor şi influenţelor stocurilor de materiale din instituţiile de stat. Costurile pot fi subdimensionate şi prin apariţia de bonificaţii, donaţii sau subvenţii. În sectorul medical particular, cheltuielile sunt evaluate cu mai

112

multă precizie, cel puţin în aparenţă. Principiul autofinanţării, practicat în unele ţări, apropie mai mult cheltuielile înregistrate prin evidenţa financiar-contabilă de costurile reale. În ultima perioadă de timp, se apelează în mod frecvent la serviciile de specialitate ale unor entităţi distincte (service instalaţii distribuţie, utilităţi, îngrijirea spaţiilor medicale, imagistică şi computere tomograf etc.), apărnd cheltuieli suplimentare de prestări servicii.

Rezultă baze de date heterogene şi imprecise, care influenţează rigurozitatea calculelor economice.

Cheltuielile de exploatare şi funcţionare pe termen mediu şi lung înregistrează fluctuaţii în structură şi în volum. Aceste modificări au condus la schimbarea bazei de calcul, prin corecţii ale ponderilor diferiţilor factori, la perioade constante de timp. Metoda de corecţie a factorilor din sistemul sanitar (B.A.Weisbrod, 1991) a pornit de la examinarea de detaliu a articolelor de cheltuieli. Stabilirea variaţiilor de cheltuieli se realizează prin indici de serie.

Astfel, pe perioada (t, tŞ1) evoluţia se calculează prin coeficienţii de pondere a diverselor elemente de cost în totalul cheltuielilor. Pentru perioada următoare, ponderile reţinute sunt cele ale momentului (tŞ1). Variaţiile de preţ (în volum şi structură) în intervalul (t, tŞ2) se obţin prin calculul produsului modificărilor aferente fiecărui element al seriei.

Evoluţia globală a costurilor de sănătate din ţările dezvoltate a fost stabilită cu ajutorul indicatorului: cheltuieli de utilizare pe patul de spitalizare (indicator calculat şi de statistica medicală romnească). Acest indicator a înregistrat în perioada 1965-1978 o creştere medie anuală de 16%, potrivit "Centre d'Etudes des Revenus et des Couts" (Franţa, 1984). Acest nivel se apropie de rata inflaţiei în bună măsură, întruct în perioada respectivă variaţia preţurilor a fost în medie de 8,5%. Se constată diferenţe între clinicile universitare şi spitalele mici (în favoarea clinicilor) datorită modernizărilor inegale şi complexităţii diferenţiate a tratamentelor acordate.

Analiza complementară a evoluţiei globale a costurilor de sănătate se efectuează prin studierea indicatorului: cheltuieli de spitalizare pe bolnav internat, reflectnd caracterul intensiv al îngrijirilor medicale. Din studiul anterior prezentat al institutului francez, a rezultat că în perioada 1965-1978 creşterea medie anuală

113

a cheltuielilor de spitalizare pe bolnav internat a fost de 11%. S-au constatat diferenţe semnificative între unităţile sanitare de stat şi societăţile medicale particulare (în favoarea spitalelor de stat).

Concluzia generală a analizelor economice efectuate este aceea că - sub influenţa inflaţiei şi a cererii de îngrijiri medicale - costurile reale au cunoscut o creştere importantă. În cadrul cheltuielilor totale ale îngrijirilor medicale, cea mai mare pondere o deţin cheltuielile de personal. De altfel, este necesar să se studieze att cuantumul salariilor, ct şi ponderea fiecărui tip de personal medical în totalul resurselor umane, în special numărul de medici şi al specialităţilor medicale.

Necesitatea şi oportunitatea creşterii numărului de personal din unităţile sanitare, în special cele romneşti, sunt incontestabile. Acestea trebuie să reflecte gradul de aplicare a progresului tehnic, ca efect al apariţiei de noi metode pentru diagnostic şi tratament.

Ponderea cheltuielilor pentru medicamente şi materiale sanitare este relativ scăzută în raport cu cheltuielile de personal. Acest lucru se explică, în economiile stabile din ţările dezvoltate, prin creşterea productivităţii muncii la întreprinderile producătoare, reducerea adaosurilor comerciale şi utilizarea largă a negocierilor de preţuri. Cu toate acestea, preţurile se situează la cote ridicate şi se află în continuă creştere datorită nivelului înalt al cererii, a solicitărilor frecvente de "calităţi excesive" la produsele farmaceutice şi a repartiţiilor inegale ale bolnavilor pe sectoarele medicale de stat şi private.

1. Influenţele creşterii cererii de servicii medicaleAceastă teză importantă care prezintă creşterea cererii de

servicii medicale ca fiind o cauză fundamentală a creşterii costurilor de sănătate a fost iniţiată şi dezvoltată de M.S. Feldstein (1971). Conform modelului american realizat, pentru majoritatea patologiilor la un moment dat "t", cererea de servicii medicale (Nt) şi durata de spitalizare (St) depind de posibilităţile financiare aferente îngrijirii sănătăţii ale fiecărui pacient, după apelarea la protecţia socială şi plata altor bunuri şi servicii necesare. Variabilele modelului matematic se referă la costul total al zilei de spitalizare (Pt), respectiv nivelul asigurărilor de sănătate şi preţurile bunurilor de consum în raport cu diverşi factori (venituri financiare, structura

114

demografică şi alte elemente care acţionează asupra cererii). Acest ansamblu de variabile este desemnat de vectorul (Xt).

Relaţiile matematice sunt următoarele:

ttt

ttt

X,PSS

X,PNN

Cererea totală (Dt) de zile spitalizare se calculează prin relaţia: Dt ş Nt · St

În raport cu această cerere de servicii medicale, oferta se modifică, creşterea numărului de paturi spitalizare fiind discontinuă, bugetul instituţiilor medicale fiind limitat. În plus, gradul de ocupare (R) stabilit de conducerile spitalelor variază lent în timp datorită necesităţii menţinerii unei rezerve (capacitate excedentară) de paturi pentru a răspunde urgenţelor medicale de anvergură şi pentru a menţine un echilibru în relaţia cost-calitate. Oferta posibilităţilor de spitalizare în raport cu numărul de paturi (Bt) şi gradul de ocupare (R) va fi:

St ş 365 · R · BtŢinnd seama de cererea totală de spitalizare (Dt) şi oferta

totală de spitalizare (St), în condiţiile în care valorile Xt şi Bt sunt date, rezultă că preţul de echilibru (Pt*) se verifică prin relaţia:

ttttt BR365X,PSX,PN

Creşterea preţului de echilibru (Pt*) determină creşterea preţurilor curente la nivelul spitalelor, fără o majorare a profitului sau a altor efecte financiare pozitive. De asemenea, piaţa specifică de servicii medicale nu conduce la creşterea tarifelor în funcţie de creşterea cererii în instituţiile publice. Conducerile de unităţi sanitare sunt supuse permanent la presiuni ale creşterii costurilor. Personalul medical solicită echipamente perfecţionate de diagnostic şi tratament în timp ce bolnavii doresc condiţii hoteliere îmbunătăţite şi o încadrare substanţială cu personal medical. De asemenea, ansamblul personalului din unităţile medicale reclamă o mai bună salarizare, cu influenţe asupra creşterii costurilor.

Dacă cererea de servicii medicale ar fi constantă, indiferent de gradul de elasticitate al variabilelor componente sau de durata de menţinere în raport cu preţul, atunci gradul de utilizare s-ar situa sub

115

pragul acceptabil. Dar cererea este în creştere iar funcţia matematică aferentă acesteia se deplasează în sensul creşterii pe măsură ce costul zilei de spitalizare (P) creşte. Se constată că nivelul ridicat al costurilor nu determină diminuarea indicelui de utilizare (R).

Costul total al zilei de spitalizare (Pt) se ajustează parţial în raport cu preţul de echilibru(Pt*), pentru moderarea variaţiilor de tarife. Astfel, se verifică ecuaţia:

Pt – Pt-1 ş λ (P*t – Pt-1), unde 0<λ<1.Potrivit teoriei lui B.A.Weisbrod (1991), nivelul de protecţie

socială influenţează atitudinea faţă de alegerea aparaturii medicale şi a tipurilor de medicamente, cu efecte asupra costurilor crescute. Lansarea pe piaţă a echipamentelor medicale moderne şi a produselor farmaceutice noi se realizează după mulţi ani de studii şi cercetări (în literatura de specialitate, minim 14 ani). Dar ceea ce interesează, este sistemul de protecţie la un moment dat. Schimbarea sistemului de rambursare a contravalorii serviciilor medicale prestate generează orientarea investiţiilor către cercetarea reducerii costurilor. Din contră, dacă se apreciază că plăţile se vor efectua în funcţie de costurile reale, atunci investiţiile vor fi realizate necondiţionat, pentru creşterea eficienţei muncii.

2. Influenţele "calităţii în exces"Fenomenul "excesului de calitate" a fost evidenţiat în 1970 de

către J.P. Newhouse şi ulterior de către M.L. Lee (1971). Primul a studiat acest fenomen pe un caz izolat de spital, iar cel de-al doilea a analizat legăturile de interdependenţă dintre unităţile sanitare.

Situaţia 1. Se consideră conducerea unui spital de stat ca avnd un nivel maxim de satisfacţie, realizat în funcţie de două variabile: cantitativă şi calitativă. Variabila cantitativă are un rol important întruct, atunci cnd îngrijirile medicale sunt realizate într-un volum ridicat, starea de sănătate se îmbunătăţeşte. Variabila calitativă a serviciilor medicale influenţează nivelul de salarizare şi statutul personalului, prestigiul cadrelor medicale, avnd sensul general de substitut al profitului. Organizarea muncii la spitalul considerat este supusă constrngerii bugetare. Pe măsură ce elementele calitative (qx) cresc, curbele reprezentnd grafic cererile de îngrijiri medicale (Dx) se deplasează la dreapta, iar curbele reprezentnd costurile

116

medii de realizare a serviciilor medicale (ACx) se deplasează în sus, conform figurii nr. 4

Fig. 4 Cererea şi costul mediu pentru diferite niveluri de calitate.

Intersecţiile cererilor Dx cu nivelul costurilor ACx corespund diferitelor niveluri de calitate reprezentate grafic prin punctele Bx , unde x ş O,l,2....n.

Din aceste valori (Bx) se deduc perechile de calitate-cantitate capabile să asigure echilibrul economic. Creşterile egale de calitate antrenează creşteri tot mai mari ale costurilor îngrijirilor medicale, datorită influenţelor costului marginal al calităţii aflat de asemenea în creştere. Deplasările curbelor reprezentnd costul mediu sunt mai importante dect cele ale curbelor ce reprezintă cererea, iar combinaţia optimă a raportului cantitate-calitate (FF') are reprezentarea grafică din figura 5.

117

Figura nr. 5 Combinaţia optimă cantitate-calitate.

Conducătorii unităţilor sanitare studiază combinaţia optimă, sub aspect economic, a raportului cantitate-calitate situată în punctul de tangenţă dintre FF' şi curba de alură clasică 11' aferentă importanţei acordate tehnicii noi. Numărul optim de cazuri tratate N* este inferior numeric numărului maxim de cazuri tratate Nmax., iar nivelul optim al calităţii îngrijirilor medicale q* este mai mare dect nivelul curent al calităţii q, atrăgnd costuri unitare mai mari. Diferenţa între valorile (q*) şi (q) reprezintă excesul de calitate.

Această teorie este pe deplin valabilă în sectorul privat, dar mai puţin aplicabilă în sectorul de stat, datorită concurenţei scăzute şi a unei cereri de servicii medicale mai puţin sensibile la calitate. De altfel, în instituţiile medicale de stat există un nivel impus de instituţiile guvernamentale în ceea ce priveşte dotarea tehnică, astfel înct îmbunătăţirea prestaţiilor se realizează printr-o reducere a cantităţii de îngrijiri medicale, iar curba FF' nu înregistrează porţiunea de pantă pozitivă. Rezultă că nivelul optim în instituţiile

118

F' N* N

1'

1

q

q*

F

de stat se regăseşte în poziţia cantităţii maximale de cazuri tratate şi nivelul minimal al calităţii îngrijirilor medicale, foarte aproape de axa absciselor. Totuşi, acest rezultat este influenţat de gradul de importanţă acordată de conducerea spitalelor de stat, producerii progresului tehnic şi obţinerii de fonduri pentru dotare superioară, determinnd un nivel calitativ superior celui minimal şi o cantitate de servicii inferioară celei maximale.

Teoretic, reducerea numărului de cazuri tratate nu este în mod direct un rezultat nesatisfăcător, întruct se asigură o calitate superioară a tratamentelor medicale şi o posibilitate de reuşită ridicată. Dar acest lucru trebuie să fie demonstrat şi urmat de o comparaţie a avantajelor prezentate de situaţia inversă.

Situaţia 2. Aplicarea rezultatelor cercetării şi ale progresului tehnic au un caracter dinamic, iar gradul de miniaturizare fac accesibile noile echipamente medicale la unităţi sanitare mici şi mijlocii. Instituţiile medicale mari trebuie, în condiţii normale, să se situeze la un nivel corespunzător al progresului tehnic.

Acest mod de punere a problemei aplicării invenţiilor şi inovaţiilor medicale este specific personalului dornic să aplice o terapeutică specializată, superioară celei existente în alte instituţii similare. Recurgerea la echipamente complexe şi investigaţii numeroase se supune unei logici a semnificaţiei progresului medical, conform expresiei formulate de E. Levi (1982). Această logică constituie un demers ştiinţific şi reflectă poziţia adepţilor în ierarhia medicală.

Această atitudine beneficiază de susţinerea personalului administrativ, în ciuda dezacordurilor curente privind utilizarea fondurilor pentru sănătate dintre acesta şi personalul medical. Directorii de spitale, utiliznd metodele manageriale specifice domeniului economic, sunt interesaţi să efectueze cheltuieli care să asigure un rulaj ridicat al pacienţilor. Numărul crescut de bolnavi trataţi asigură amortizarea aparaturii medicale şi reducerea duratei de spitalizare, dar determină costuri ridicate ale zilei de spitalizare şi ale cheltuielilor pe maladii.

În prezent, se constată o menţinere a nivelului ridicat de importanţă acordată calităţii îngrijirilor medicale, cu eforturi financiare deosebite. Desigur că persoanele neutre din afara sistemului sanitar pot dezaproba această tendinţă care conduce la

119

supradotare şi dificultăţi financiare majore. În schimb, există categorii semnificative de populaţie care admit teza potrivit căreia starea de sănătate constituie o preferinţă individuală esenţială, astfel înct eforturile financiare nu pot fi criticate, iar creşterea calităţii actului medical corespunde dorinţei oamenilor.

CAPITOLUL VII

ELEMENTE DE ECONOMIE SANITARĂ

A. Noţiuni preliminare de economie sanitară

Orice analiză din domeniul economiei sanitare trebuie să ia în considerare trei probleme fundamentale şi anume:

a)Relaţie aparent contradictorie dintre economie şi sănătate, relaţie care implică un dialog între personalul economic şi personalul medical din unităţile sanitare;

b)Opoziţia dintre modalităţile de repartizare a resurselor, eficienţa sumelor alocate sistemului sanitar şi cheltuielile efectuate; caracterul limitat al resurselor disponibile obligă la alegeri dificile în domeniul îngrijirilor medicale, riscând să accentueze inegalităţile sociale în acest domeniu deosebit de sensibil pentru populaţie;

c) Manifestarea tot mai plenară a eticii în domeniul sanitar, cu referire la efectele psihologice ale aplicării unor decizii cu accentuat caracter economic asupra morbidităţii.Specialistul francez A. Labourdette (Sociologie

Snté, 1990) preciza într-un mod original statutul economistului din sistemul sanitar: „nici prometeean, nici sclav”, în sensul că principala sa responsabilitate

120

este aceea de a repartiza în mod raţional resursele disponibile, în a asigura servicii medicale cu cele mai scăzute cheltuieli. Desigur că această responsabilitate economică şi socială este contestată de către personalul medical care solicită fonduri suplimentare.

Această coabitare nu este recentă, fapt demonstrat încă din anul 1975, când prof. J. Brunet-Jailly nominaliza sarcina economistului: „Rolul economiştilor din sistemul sanitar nu constă în a dicta soluţii la toate problemele care există. Pregătirea lor nu le permite nici să determine obiectivele pe care o societate şi le atribuie, nici să se ocupe de probleme medicale care sunt de competenţa altor profesiuni. Economiştii trebuie să analizeze aspectele economice ale acţiunilor angajate de personalul medical şi să studieze rezultatele obţinute. Concluzionând, economistul participă la căutarea celei mai bune acţiuni şi a celei mai înalte eficienţe, cu argumentele ştiinţifice proprii în completare la argumentele specialiştilor în medicină>.

Pe aceeaşi idee a fost fundamentată şi poziţia medicului de către prof. P. Pene (1975): „Medicul trebuie să se situeze prin acţiunile sale într-un context economic, fapt ce îi obligă să se informeze mai întâi în legătură cu resursele şi condiţiile de desfăşurare a activităţii sanitare. Dacă se ţine seama de progresele previzibile ale biologiei şi altor specialităţi medicale pe de o parte şi evoluţia comportamentului social faţă de maladie pe de altă parte, dezvoltarea activităţilor sanitare este evident asigurată. Din contră, modalităţile concrete de desfăşurare a activităţii în ansamblul lor şi subfinanţarea actului medical ridică probleme deosebite care conduc la soluţii diferite de cele pe care noi le acceptăm şi le cunoaştem. Aceste mutaţii vor fi impuse de evoluţia societăţii către conştientizarea caracterului limitat al resurselor disponibile în faţa nevoilor nelimitate de îngrijiri

121

medicale – printr-o voinţă tot mai deliberată de a utiliza aceste resurse în condiţiile cele mai eficiente. Se pune astfel problema aplicării principiilor sacre ale medicinei adaptând condiţiile de desfăşurare ale activităţilor sanitare la un context economico-social care evoluează rapid>.

Am prezentat pe larg aceste două opinii ale unor specialişti de marcă în domeniul economiei sanitare pentru a evidenţia efectele aplicării progresului tehnic în medicină, socializarea crescândă a morbidităţii, caracterul limitat al resurselor financiare şi creşterea nevoilor de îngrijiri medicale.

În perioada actuală, aceste elemente conduc la adoptarea de măsuri urgente, imperativul raţionalizării şi eficientizării devenind obiectiv prioritar în sistemul sanitar.

B. Moderarea cheltuielilor de sănătate

Specialistul în economie sanitară J. P. Moatti (1991) afirma următoarele: „Ipoteza pe care o împărtăşesc astăzi, împreună cu colegii mei, este faptul că tocmai economia sanitară nu va putea da răspunsuri la dificultăţile concrete ale gestiunii sistemului de îngrijiri medicale, decât în măsura în care poate stabili legăturile dintre aspectele practice şi reflectarea teoretică, fundamentală>.

Ori, se ştie că - din lipsă de rigoare – se afirmă superioritatea procedurilor de tip cost-eficacitate, fără evaluări ştiinţifice ale cheltuielilor de sănătate. Rolul unei evaluări economice ştiinţifice constă în identificarea tuturor elementelor cuantificabile de apreciere a interesului pentru colectivitate a practicilor medicale aplicate.

Sunt necesare răspunsuri punctuale la întrebările care vizează oportunitatea investigaţiilor şi a tratamentelor, segmentele de bolnavi pe categorii de

122

vârstă şi categorii sociale, modalităţile de acordare a îngrijirilor medicale, persoanele competente în efectuarea analizelor economice.

Personal, opiniez pe utilizarea metodei cost-beneficiu prezentată în capitolul „Metode de evaluare economică a eficienţei activităţilor sanitare> argumentat de faptul că astfel se pot evidenţia limitele depărtării dintre beneficii şi costuri, în contextul utilizării de resurse investiţionale. Procedurile de realizare a acestor evaluări sunt dificil de efectuat, datorită dificultăţilor înregistrate în obţinerea informaţiilor referitoare la cheltuielile necesare şi a importanţei acordate cuantificării rentabilităţii investiţiilor în sănătatea publică.

Dincolo de aspectele tehnice legate de obţinerea informaţiilor fiabile care sunt necesare pentru stabilirea corectă a nivelului cheltuielilor de sănătate şi reducerea arbitrariului în decizia managerului, aceste acţiuni de evaluare şi moderare reprezintă un instrument pentru atingerea obiectivului final: alocarea de resurse pentru servicii medicale care să asigure necesarul real, în condiţii de echitate socială.

În general, ştiinţele economice sunt traversate de două obiective complexe şi contradictorii şi anume eficacitatea producţiei şi eficienţa repartiţiei. Aceste obiective principale sunt aplicabile în totalitate şi economiei sanitare. Astfel, cu cât situaţia economico-socială este mai dificilă, cu atât decizia în domeniul sanitar trebuie fundamentată prin metode specifice de evaluare pertinentă, realistă, care să nu genereze noi inegalităţi sociale.

Cercetarea în economia sanitară este o asceză, fără perspectiva unor descoperiri importante, ci numai înregistrarea unor anumite progrese la nivelul acumulărilor de resurse şi utilizării lor eficiente.

123

C. Etica în economia sanitară

Problema eticii în economia sanitară poate fi abordată plecând de la caracterul discutabil al acţiunilor de control ce vizează utilizarea cheltuielilor de sănătate. Se pune întrebarea dacă medicul nu trebuie să facă totul pentru bolnav, indiferent de costul îngrijirilor medicale. Pe de altă parte, se invocă permanent creşterea semnificativă a cheltuielilor de sănătate spre deosebire de alte servicii care nu înregistrează aceste salturi importante (educaţie, transporturi, etc). Această situaţie ne conduce la analiza distinctă a serviciilor colective şi a serviciilor individuale.

Deosebit de important este raportul între etica profesională şi accidentele terapeutice, care trebuie analizat atât prin prisma medicului cât şi prin prisma sociologului. Problema nu poate fi rezolvată decât având în vedere evoluţia medicinei cu tendinţe sociale în materie de securitate.

Evoluţia medicinei a fost spectaculoasă după cum remarcă economistul francez Jean Hamburger (1995) într-un articol despre „Revoluţia terapeutică>, care evidenţia apariţia unei confruntări între permanenţa medicinei şi metamorfozele rapide prin care trece aceasta, cu dificultăţi care trebuie rezolvate.

Revoluţia tehnică din medicină influenţează principiile acţiunilor terapeutice. Medicina a devenit mai puternică dar, în mod paradoxal, a accentuat problemele de etică. În aceste condiţii şi comportamentul personalului medical se transformă: în lipsa unor mijloace de acţiune, medicul de altădată avea responsabilităţi pe măsura deprinderilor sale. Astăzi, este nevoie de un „supliment de suflet> din partea medicului asigurându-i o creştere a puterii sale de acţiune.

124

În prezent sunt mulţi cei care au cunoştinţă de problemele de etică pe care le ridică noile mijloace de procreare artificială, fecundarea „in vitro>, donaţiile de organe, terapeutica prenatală, descoperirile în genetică, etc.

Astfel, puterea se conjugă cu fragilitatea!În ceea ce priveşte percepţia eticii în economia

sanitară şi asumarea riscurilor, se pot distinge trei perioade:

a. - până în sec. XIX: s-a manifestat modelul responsabilităţii minimale a medicului faţă de pacient, neexistând obligaţii contractuale de securitate;

b. - sec. XIX – XX: s-a manifestat mecanismul solidarităţii între medic şi pacient, practica medicală integrând răspunderea care însă a scăpat, în parte, contractanţilor de servicii medicale;

c. - perioada anilor 2000, caracterizată prin etică şi vulnerabilitate în acordarea/primirea serviciilor medicale.Pericolul actual nu este legat numai de progresul

în tehnica medicală, ci şi de descoperirea retroactivă a unor deficienţe neobservate până atunci, cum este exemplul posibilităţilor avansate de tratare a hemofililor şi a celor transfuzaţi dar şi pericolul contaminării cu virusul HIV.

Dezvoltarea puternică a tehnicii medicale din societăţile moderne, eficacitatea crescândă a terapeuticii şi apariţia riscurilor neprevăzute impun - la acest început de secol - acceptarea noţiunii de etică a vulnerabilităţii economiei sanitare.

Dacă luarea în considerare a eticii vulnerabilităţii este însoţită de mecanisme juridice şi de expertiză, atunci este necesară intervenţia managerului pentru asigurarea politicilor şi strategiilor de lucru.

125

Finalitatea acestui demers este aceea a sigurării unei stări de echilibru între medic şi bolnav, întemeiată pe un limbaj comun. De aceea, este necesară o transparenţă a comunicării în sensul afirmării adevărului în orice situaţie, inclusiv în stările de conflict.

În acest context, procedurile de evaluare şi de cunoaştere a serviciilor medicale necesare fac obiectul de studiu al economiştilor din sistemul sanitar.

Cert este faptul că nu se poate discuta despre economia sanitară fără considerarea aspectelor legate de etică şi vulnerabilitate în sfera serviciilor medicale. Domeniul este vast şi complex, conducând la extinderea cunoştinţelor şi confirmarea caracterului multidisciplinar, sociologic şi psihologic în extensie la economia sanitară propriu-zisă.

D. Obiectul economiei sanitare

Economia sanitară nu este o disciplină complementară ştiinţelor economice, ci unul din elementele de bază ale acestora vizând asigurarea acordării îngrijirilor medicale la nivelul tuturor categoriilor sociale şi în special populaţiei celei mai ameninţate ale planetei.

Obiectul economiei sanitare constă în evaluarea serviciilor medicale acordate bolnavilor prin prisma costurilor şi a eficienţei activităţii sanitare.

Din punct de vedere economic, trebuie acceptată ideea potrivit căreia problema asigurării eficienţei în utilizarea resurselor disponibile sectorului sanitar este esenţială. Trebuie însă să admitem faptul că analiza economică se impune a fi completată cu o evaluare cu caracter medical pentru ca nivelul eficienţei activităţii sanitare să fie cel real.

126

Sistemele de indicatori specifici evaluării factorilor cantitativi ai activităţilor sanitare trebuie completate cu indicatori calitativi. De exemplu, conceptul de „an de viaţă> poate fi mai semnificativ decât indicatorii utilizaţi în prezent. Iar acest lucru se explică prin aceea că rezultatul activităţii sanitare în ambulatoriu sau în spital este adesea necunoscut ad initio. Şi atunci se poate pune întrebarea: la ce serveşte o bună evaluare a „inputs>-urilor în sistemul sanitar dacă se ignoră „outputs>-urile?

Indicatorii sanitari clasici sunt elocvenţi atunci când sunt corelaţi cu nivelul cheltuielilor de sănătate în produsul intern brut (min. 8% nivel acceptat în ţările occidentale). Starea de sănătate a populaţiei este puternic influenţată în sensul ameliorării sale datorită apariţiei de medicamente performante, cu efecte spectaculoase în dispariţia sau atenuarea unor patologii grave. Din acestă perspectivă, ameliorarea stării de sănătate a populaţiei este însoţită de creşterea corespunzătoare a costului marginal al îngrijirilor medicale.

Studiile actuale efectuate demonstrează o creştere a costului marginal concomitent cu o eficacitate marginală descrescătoare, situaţie ce impune acordarea unei atenţii deosebite alocării resurselor financiare. De aceea, comparaţiile privind eficacitatea medicală şi eficienţa economică a activităţilor sanitare sunt deosebit de sensibile.

Pe lângă aspectele legate de eficienţa activităţii sanitare, a doua categorie de dificultăţi în evaluarea serviciilor medicale care fac obiectul economiei sanitare se referă la stabilirea costului îngrijirii medicale. Conform definiţiei Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (O.M.S.), sănătatea este o bunăstare fizică, psihică şi socială. Această definiţie nu se limitează la absenţa patologiei sau a infirmităţii, ci implică factori sociali şi culturali (condiţii de muncă, condiţii de

127

locuinţă, nivel educaţional). Lărgind însă această perspectivă, se pune problema posibilităţii apariţiei riscului ca indicatorii să nu mai reflecte nivelul de eficienţă reală a activităţii sanitare.

În mod frecvent, se ia în discuţie nivelul de morbiditate constatat de către epidemiologi. Astfel, se stabilesc evaluări cantitative, prin codificarea unei stări de sănătate pornind de la clasificările O.M.S. elaborate pentru înregistrarea diagnosticului exact şi obiectiv.

Totuşi, nu se pot evidenţia relaţii constante şi puternice între nivelul de morbiditate şi costul îngrijirilor medicale.

Numai un proces de informatizare completă a activităţilor sanitare va permite evaluarea corectă a costurilor.

Nevoia permanentă de raţionalizare a cheltuielilor cu serviciile medicale şi buna gestionare a fondurilor alocate se regăseşte în relaţia sensibilă dintre economie şi sănătate. Nivelul limitat al resurselor financiare generează constrângeri la nivelul unităţilor sanitare. Majorarea acestor resurse depinde de dezvoltarea activităţilor economice, în mod nemijlocit.

Este şi cazul ţării noastre, unde finanţarea furnizorilor de servicii medicale este asigurată - în cea mai mare parte - de către casele de asigurări de sănătate, din contribuţiile persoanelor fizice şi juridice, ale salariaţilor şi agenţilor economici. În toate ţările europene, în ultimii 20 ani, economia a devenit unul din factorii dominanţi ai evoluţiei îngrijirilor medicale. De aceea, nivelul cheltuielilor pentru sănătate trebuie să se raporteze la mecanismele de reglare macroeconomică şi financiară.

Bazele politicilor economice specifice gândirii economice contemporane sunt modificate de către susţinătorii teoriei dezechilibrului (E. Malinvaud – 1986). Potrivit acestei teorii, creşterea costurilor

128

sociale pentru îngrijirea sănătăţii se constituie într-un handicap al expansiunii economice începând din momentul în care economia naţională a fost reglată pe principiile „modelării deschise>, adică al constrângerilor exterioare – fapt ce impune efectuarea de reglaje interioare.

Relaţia cauză-efect între activitatea sanitară şi competitivitatea exterioară a societăţilor comerciale trebuie recunoscută ca o realitate sigură şi durabilă. Acest obiectiv al competitivităţii globale se bazează înainte de toate pe mecanismul de reducere a costurilor şi de luptă contra inflaţiei.

Politicile economice „stop and go> de susţinere a activităţilor economice în condiţii de recesiune şi inflaţie (de inspiraţie keynes-iană) au prezentat ca avantaj armonizarea cu politicile sociale şi sanitare.

În concepţia lui Keynes, toate veniturile implicate în circuitul economic trebuie cheltuite în mod efectiv. Or, distribuirea prestaţiilor sociale se face în general în favoarea grupurilor sociale cu venituri mici şi mijlocii, ale căror tendinţe de consum sunt mari.

În ţara noastră, finanţarea asistenţei medicale cade în sarcina caselor de asigurări de sănătate şi a Ministerului Sănătăţii, resursele financiare depinzând în mare măsură de contribuţiile de sănătate colectate şi bugetul alocat sănătăţii.

În mod cert, existenţa sistemului de asigurări de sănătate este recunoscut ca un efect social esenţial în realizarea serviciilor medicale. Dreptul tuturor persoanelor la îngrijirea sănătăţii este un drept inalienabil, chiar dacă se recunoaşte existenţa inegalităţilor sau a disparităţilor în structura serviciilor medicale acordate.

De aceea, se impune asigurarea unui dublu echilibru din perspectiva obiectului economiei sanitare:

129

- reglarea activităţilor economice prin cererea efectivă de servicii medicale şi o bună repartizare a sumelor financiare disponibile;

- armonizarea între economic şi social, în special între economic şi sănătate.

E. Economia sanitară în contextul dezvoltării sociale

Există o contradicţie relativ aparentă care determină factorul politic la limitarea cheltuielilor pentru sănătate: pe de o parte este necesar să se ţină sub control creşterile aleatorii ale cheltuielilor sanitare iar pe de altă parte este oportună considerarea caracterului foarte dinamic al acestui sistem ce antrenează celelalte segmente sociale.

Activitatea sanitară nu reprezintă numai un sector de servicii publice, ci şi unul cu caracter economic întrucât produce efecte evidente asupra producţiei şi distribuţiei de medicamente şi materiale sanitare. De altfel, industria de medicamente şi producţia de materiale sanitare au un rol deosebit de important în sistemul sanitar. O importanţă deosebită se acordă şi farmaciilor care eliberează medicamente şi materiale sanitare atât pacienţilor cât şi unităţilor sanitare. În plus, activitatea sanitară determină dezvoltarea îngrijirilor la domiciliu, a sectorului de activitate specific unităţilor medico-sociale şi sociale, azile de bătrâni, cămine pentru handicapaţi etc. Este evident că acest domeniu va înregistra în continuare o creştere a volumului de servicii medicale având în vedere creşterea morbidităţii şi îmbătrânirea populaţiei.

130

F. Economia sanitară în ţările membre O. C. D. E.

Ţările membre ale „Organisation de Coopèration et de Dèveloppement Economique” (O. C. D. E.) înregistrează cheltuieli pentru sănătate ridicate, fiind caracterizate pe buna coordonare a fondurilor alocate şi ponderea ridicată a sistemului medical public în totalul serviciilor medicale.

Până în anii '80, majoritatea ţărilor O. C. D. E. cu o economie de piaţă dezvoltată au utilizat mecanisme inflaţioniste pentru a finanţa îngrijirea sănătăţii, ca de exemplu tarifarea directă a serviciilor medicale în mediul urban sau plata zilei de spitalizare.

Cazul cel mai reprezentativ al acestei tendinţe îl reprezintă S. U. A., unde tariful serviciilor medicale raportat la alte bunuri şi servicii a crescut mult mai repede decât în celelalte ţări membre O. C. D. E. Acest lucru se explică în mare măsură prin faptul ca personalul medical şi unităţile sanitare sunt finanţate - în general - prin tarife pe servicii medicale.

Economia sanitară din Franţa este apropiată de cea a S. U. A. , înregistrând un înalt nivel al cheltuielilor pentru sănătate, cu pondere importantă în produsul intern brut (9,8% în 2002).

Plata serviciilor medicale rămâne dominantă în ţările liberale, adoptându-se măsuri specifice condiţiilor de inflaţie. Astfel, libera alegere a medicului specialist implică cheltuieli considerabile în raport cu ţările care nu practică acest sistem. Recurgerea sistematică la mecanisme inflaţioniste prin tarifele aplicate şi serviciile medicale prestate se explică prin manifestarea plenară a economiei de piaţă, fiind considerată ca incompatibilă cu etica medicală.

În contextul problemelor existente privind finanţarea activităţilor medicale şi organizarea serviciilor sanitare, ţările industriale din O.C.D.E. au

131

încercat unele remedieri prin punerea în aplicare a unor concepte noi de reformă sanitară care vizează, în mod exhaustiv, aspecte legate de:

- diversificarea posibilităţilor de acces la serviciile medicale finanţate din bugetul central sau local;

- controlul nivelului cheltuielilor pentru servicii medicale prin elaborarea unui buget global corespunzător.Astfel, un obiectiv important este acela al stabilirii

unei concordanţe între elementele sistemului sanitar şi relaţiile existente între asiguraţi şi furnizorii de servicii medicale.

G. Contribuţii la fundamentarea economiei sanitare

Elementele de economie sanitară evocate anterior trebuie completate cu aspecte critice, fapt ce va permite aprecierea anvergurii şi diversităţii subiectelor tratate.

Se impune stabilirea punctelor de plecare pentru demersurile economice, încercând ca pe durata analizelor de specialitate şi ori de câte ori este posibil să confruntăm teoria cu practica, în condiţiile recunoaşterii existenţei unei pieţe a serviciilor medicale.

Prin prisma managementului serviciilor medicale, piaţa reprezintă locul abstract unde se confruntă cererea şi oferta, pentru a ajunge la schimbări caracterizate prin costuri de piaţă. Există o piaţă pentru fiecare tip de servicii medicale şi fiecare piaţă, la rândul său, lasă loc emergenţei unui cost.

Din punct de vedere teoretic, suntem îndreptăţiţi să aplicăm acestei pieţe a serviciilor medicale un ansamblu de instrumente financiare specifice economiei sanitare. De exemplu, determinarea cheltuielilor şi a veniturilor, ori a altor constrângeri

132

bugetare generează efecte asupra cererii de servicii medicale. În acelaşi timp, aplicarea unor măsuri concurenţiale specifice economiei de piaţă stimulează oferta de servicii medicale.

Din punct de vedere practic, această ipoteză este deosebit de sensibilă în evaluare, datorită caracteristicilor deosebite ale activităţilor sanitare, fapt ce transformă piaţa îngrijirilor medicale într-o piaţă atipică, specifică pieţei serviciilor non-comerciale.

În acest context, se pune problema unei analize, în condiţiile teoriilor economice existente, a strategiilor şi politicilor sanitare, inclusiv cunoaşterea mecanismelor de reglare a pieţei serviciilor medicale.

Rezultatul acestei analize vizează asigurarea eficienţei activităţilor sanitare, atingerea optimului economico-social prin prisma maximizării nivelului de îngrijiri medicale şi al rezultatelor obţinute în condiţiile unor constrângeri financiare.

Fundamentarea economiei sanitare implică şi aspecte legate de studierea oportunităţii intervenţiei statului în sectorul medical din următoarele perspective:

a) asigurarea volumului de servicii medicale pentru care există certitudinea eficienţei lor, demonstrată prin evidenţele clinice şi prin siguranţa ameliorării stării de sănătate asupra pacienţilor luaţi în evidenţă (perspectivă la nivel microsocial);b) asigurarea volumului de servicii medicale la cele mai scăzute costuri pe unitatea de efect, recunoscute ca fiind eficiente şi din punctul de vedere al dotării tehnice şi sub aspectul existenţei personalului medical de specialitate;c) asigurarea de resurse în conformitate cu necesarul real de servicii medicale, conducând la realizarea celui mai bun raport în domeniul

133

asigurării sănătăţii prin repartizarea resurselor respective pe baza criteriilor de eficienţă şi prioritate medicală.Un exemplu în acest sens îl reprezintă decizia

statului american Oregon de a stabili criteriile de repartizare a resurselor financiare în domeniul îngrijirilor medicale conform programului de asistenţă sanitară socializată MEDICAID. Ierarhizarea priorităţilor în repartizarea resurselor financiare potrivit acestui program presupune utilizarea indicatorului sintetic de rezultat omogenizat QALY (quality adjusted life year), adică alocarea de fonduri în funcţie de maximizarea numărului de vieţi salvate din punct de vedere statistic. Rezultatul acestui demers a condus la finanţarea substanţială a bolnavilor SIDA şi a bolilor specifice copiilor.

Acest exemplu de decizie în domeniul sanitar este edificator pentru a înţelege că anumite opţiuni medicale sunt greu de acceptat din punct de vedere etic. Sub aspect macrosocial, acest demers prezintă avantajul de a permite opţiuni alternative la nivel de grup, inclusiv asigurarea privilegiului unui anumit tip de patologie.

d) asigurarea producţiei de servicii medicale eficiente până la nivelul în care beneficiul pentru colectivitate egalează cu nivelul costului marginal al îngrijirilor sanitare.Din această ultimă perspectivă, exemplul clasic

este cel specific analizei cost – beneficiu, cu referire la optimizare, având ca punct de plecare principiul randamentului descrescător, respectiv alocarea de resurse pentru maximizarea nivelului de sănătate al populaţiei.

Referitor la fundamentarea economiei sanitare, economistul J. P. Moatti (1992) afirmă: „din punct de vedere economic este necesară analiza mecanismelor de reglare a sistemului sanitar fără a se face aprecieri

134

cu privire la justeţea lor, ceea ce din punct de vedere medical este inacceptabil>. De aceea, criteriul de echitate în analizele de economie sanitară este fundamentul pentru evaluarea politicii de raţionalizare a cheltuielilor de sănătate întrucât exprimă eficienţa implicită. Acţiunile de reglare şi control al costurilor îngrijirilor medicale conduc la studierea raportului dintre eficienţa activităţilor sanitare şi echitatea socială, incidenţa asupra accesului complet la îngrijirile medicale pentru diferitele categorii sociale. Este evident că accesul liber este îngrădit de măsurile restrictive, cum este cazul obligativităţii plăţii contribuţiei sociale de sănătate.

H. Caracteristicile cererii de servicii medicale

În accepţiunea economică, reglarea cererii de servicii medicale vizează reducerea din punct de vedere teoretic a rolului beneficiarilor de îngrijiri sanitare conform modelului previzionat. Această accepţiune de inspiraţie neoclasică implică existenţa unei raţionalizări a comportamentului, exprimată prin reacţiile aşteptate din partea beneficiarilor de servicii medicale faţă de anumite constrângeri şi variabile specifice: venitul bolnavilor, tariful medical, produsele de substituire etc.

În acest context, se poate aprecia existenţa unei pieţe a serviciilor medicale, acceptată ca o afacere funcţională, profitabilă din punct de vedere economico – social.

Economicitatea fenomenului analizat are ca reper independenţa relativă a beneficiarului de servicii

135

medicale în raport cu personalul medical şi unitatea sanitară care acordă îngrijirile medicale. În practică, această ipoteză este contestată întrucât bolnavul este supus adeseori voinţei personalului medical implicat în tratamentul de specialitate.

Modelarea economică de tip formal, în măsura manifestării sale, poate oferi cadrul de analiză a unui etalon care evidenţiază aspectele nefuncţionale din punct de vedere practic, asigurând cuantificarea abaterilor de la comportamentul tipic. Acest gen de modelare economică are meritul de a fi utilizat în numeroase analize de specialitate datorită eficienţei sale economice demonstrate.

Din punct de vedere practic, este preferabilă existenţa unei pieţe de servicii medicale care să răspundă mecanismelor specifice echilibrului general sau parţial şi, chiar dacă nu se realizează acest echilibru, se poate spera în asigurarea condiţiilor pentru realizarea unui reglaj optim al cererii de servicii medicale.

Sistemul economic influenţează volumul fondurilor destinate ocrotirii sănătăţii şi implicit posibilităţile de acordare a îngrijirilor medicale. Totodată, sistemul sanitar se află într-o permanentă concurenţă cu celelalte categorii de nevoi sociale, fiind apreciat ca prioritar.

Este cunoscută şi acceptată ideea că sănătatea are un caracter de utilitate subiectivă, dar pentru a releva aceste aspecte specifice este necesar să se studieze cererea de servicii medicale prin prisma evaluării activităţilor sanitare. Aşadar, trebuie să se stabilească mai întâi locul acestui „consum> de îngrijiri medicale în funcţie de caracteristicile generale şi specifice ale unităţilor sanitare.

În al doilea rând, trebuie să se studieze cererea de servicii medicale propriu-zisă, în raport cu patologia existentă.

136

Din această perspectivă, este cert că nu se poate vorbi de o „cerere> în sens economic tradiţional. Dacă în metodologia clasică se studiază problematica cererii prin prismele microeconomice ale pieţei de bunuri şi servicii, în sfera serviciilor medicale este oportună analiza în contextul factorilor socio-economici care justifică volumul şi calitatea existenţei activităţilor sanitare. Mai mult decât atât, comportamentul pacientului se schimbă şi se manifestă pe piaţa serviciilor medicale ca un „actor raţional” care ştie ce vrea în anumite constrângeri financiare, punându-se astfel un accent tot mai puternic pe investiţia în sănătate.

Studierea capitalului în sănătate trebuie însuşită ca o componentă a capitalului uman, ce reînnoieşte perspectiva ocrotirii medicale şi care permite întrevederea unui ansamblu de consecinţe în raport cu modelul clasic al cererii de servicii publice prin prisma consumului efectiv.

Această schimbare de perspectivă semnifică, înainte de toate, focalizarea atenţiei asupra variabilelor demografice şi epidemiologice în motivarea cererii de servicii medicale.

Astfel, trebuie conştientizat faptul că a apărut un rol nou al beneficiarului de servicii medicale, un rol nu numai reactiv, de utilizator dar şi un rol activ, stimulativ.

I. Evoluţia cererii de servicii medicale

În ţara noastră, fondul alocat pentru ocrotirea

sănătăţii a reprezentat 3,8% din produsul intern brut al anului 2002, fapt ce a situat România pe ultimul loc în Europa la acest capitol.

Pe domenii de asistenţă medicală, se constată ponderea ridicată a cererii de servicii medicale spitaliceşti şi a asistenţei cu medicamente gratuite şi

137

compensate în ambulatoriu, elemente ce caracterizează ţările cu nivel economico-social scăzut. La polul opus se situează ţările dezvoltate, unde atenţia este îndreptată către prevenirea îmbolnăvirilor, tratamentul curativ şi de recuperare – reabilitare.

Actuala politică sanitară din România vizează, în contextul unor constrângeri financiare, utilizarea prioritară a asistenţei medicale în ambulatoriul de specialitate şi la nivelul medicilor de familie, în defavoarea asistenţei spitaliceşti care implică cheltuieli ridicate. Această strategie de substituire a domeniilor de asistenţă sanitară conduce la modificări în evoluţia cererii de îngrijiri medicale.

În fapt, beneficiarii de servicii medicale apelează frecvent la medicii specialişti în raport cu medicii generalişti (medicina primară) atât din motive subiective generate de certitudinea stabilirii diagnosticului şi a tratamentului corect aplicat, cât şi datorită atitudinii rezervate a medicului de familie în prescrierea de medicamente costisitoare dar eficiente.

În România, numărul mare al persoanelor spitalizate se explică şi prin cazurile care beneficiază de acest tip de servicii medicale, pe fondul deficitului actual de instituţii sociale care să asigure îngrijirea persoanelor fără venituri sau cu venituri scăzute.

J. Reglarea cererii şi a ofertei de servicii medicale

În ţările europene dezvoltate, există un interes deosebit pentru reglarea cererii şi a ofertei de servicii medicale, a nivelului de cheltuieli pentru ocrotirea sănătăţii.

Ţara noastră se află la început de drum din această perspectivă, prin introducerea legii

138

asigurărilor sociale de sănătate şi în condiţiile utilizării integrale a fondului creat pe seama contribuţiilor de sănătate pentru îngrijiri medicale, pentru sănătate.

Preluarea de către casele de asigurări de sănătate spre finanţare a unor domenii care sunt de competenţa Ministerului Sănătăţii (programe de sănătate, salariile medicilor stagiari şi rezidenţi etc) generează diminuarea sumelor destinate serviciilor medicale.

Sistemul de sănătate „suferă> în perioada actuală importante distorsiuni datorită imposibilităţii utilizării integrale a contribuţiilor de sănătate pentru sănătate precum şi pe seama „supraîncărcării” cheltuielilor pentru servicii care ar trebui finanţate de către Ministerul Sănătăţii, Ministerul Muncii şi Solidarităţii Sociale, Inspectoratul de Stat pentru Handicapaţi etc.

Acestă situaţie a generat o criză durabilă a sistemului sanitar românesc în care toţi actorii pot pierde:

- contribuabilii la Fondul Naţional Unic pentru Asigurările Sociale de Sănătate care nu mai sunt stimulaţi la plata contribuţiei în condiţiile în care sumele colectate nu sunt utilizate integral în sănătate;

- bolnavii al căror acces la servicii medicale riscă să devină inegal şi dificil;

- medicii de familie care nu-şi asumă integral rolul pentru care au fost investiţi;

- medicii specialişti care sunt supuşi la constrângeri financiare, uneori incompatibile cu buna desfăşurare a actului medical.Desigur, majoritatea ţărilor se confruntă cu

probleme în asigurarea finanţării ocrotirii sănătăţii, dar România se confruntă cu câteva aspecte speciale în contextul unui buget insuficient.

139

În primul rând, se manifestă un handicap de tip cultural generat de absenţa unei pregătiri specifice corespunzătoare privind sănătatea publică.

Spre exemplu, în ţările anglo-saxone, pe fondul respectării culturii economice, respectiv a cultului pentru muncă, productivitate şi eficienţă, precum şi în contextul existenţei unor fonduri generoase ca efect al rezultatelor muncii prestate, se manifestă convingerea pentru utilizarea cât mai raţională a cheltuielilor pentru asigurarea sănătăţii. Acţiunile lor de reglare a cererii şi ofertei de servicii medicale au produs rezultate corespunzătoare – situaţie care nu se regăseşte în sistemul românesc.

De aceea, orice încercare de reformă sanitară în România este percepută ca o nouă constrângere umană, financiară sau materială - manifestându-se plenar disimetria între cererea mare de servicii medicale şi nivelul de cunoaştere sanitară cu toate implicaţiile sale.

În al doile rând, se manifestă un handicap datorat actualului sistem decizional, complex şi contradictoriu în acelaşi timp, fapt ce conduce la disfuncţionalităţi de ansamblu. Astfel, implicarea în gestionarea fondului de asigurări sociale de sănătate a numeroase organisme de administraţie şi lipsa unei autonomii reale în utilizarea sumelor colectate de către casele de asigurări de sănătate conduc la imposibilitatea reglării cererii şi a ofertei de servicii medicale. Actualele raporturi între Ministerul Sănătăţii, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi Ministerul Finanţelor Publice nu conduc la posibilitatea luării de decizii unitare în gestionarea fondurilor pentru sănătate. În plus, relaţiile acestor ministere cu Colegiul Medicilor din România, Colegiul Farmaciştilor din România, Camera Federativă a Medicilor, Ordinul Asistenţilor Medicali din România şi SANITAS, nu conduc la îmbunătăţirea mediului de muncă în

140

sistemul sanitar. De altfel, însăşi organizarea corpului medical este foarte segmentată, lucru ce conduce la imposibilitatea asigurării unor negocieri cu efecte asupra perfecţionării sistemului sanitar.

K. Optimizarea cererii de servicii medicale

Asigurarea unui nivel optim al cererii de servicii medicale este dificil de realizat întrucât nu se pot realiza analize economice de specialitate utilizând numai date statistice globale sau fluxuri de cheltuieli. Sunt necesare şi elemente care iau în considerare particularităţile organizaţionale specifice sistemului sanitar şi fiecărui domeniu de asistenţă medicală. De asemenea, trebuie avute în vedere şi aspectele de ordin social, categoriile de persoane care beneficiază de asistenţă medicală gratuită, gradul de acces gratuit sau cu plată la serviciile medicale, existenţa listelor de aşteptare pentru unele servicii medicale gratuite, instituţiile decidente în problemele sanitare etc.

A stabili nivelul optim prin analiză comparată între diferite ţări, este o problemă şi mai complexă, ce implică utilizarea unor indicatori obiectivi ai eficacităţii serviciilor medicale prestate în ţările respective. Or, se ştie că practica medicală în funcţie de afecţiuni este foarte diferită cum şi recurgerea la anumite acte medico-chirurgicale este variabilă. Se pot exemplifica datele statistice O. M. S. – 1998 pentru intervenţii curente:

- intervenţii chirurgicale coronariene: la un milion locuitori se înregistrează 750 cazuri în S. U. A., 410 cazuri în Anglia, 10 cazuri în Japonia;

- intervenţii chirurgicale de tip histerectomie: la un milion de femei (pe aceleaşi grupe de vârstă) se înregistrează 700 cazuri în S. U. A., 600 cazuri în

141

Canada, 250 cazuri în Anglia şi 110 cazuri în Norvegia.Aceste diferenţe semnificative conduc la apariţia

unor probleme de natura incertitudinii medicale a oportunităţii intervenţiilor practicate precum şi influenţa factorilor care determină aceste intervenţii, pornind de la costul serviciilor medicale respective.

Spre exemplu în S. U. A., costul mediu al unei naşteri fiziologice este de 5000 $ în timp ce costul mediu al unei naşteri prin cezariană este de 8000 $. Numeroşi medici obtetricieni americani practică frecvent cezarienele pentru a stăpâni mai bine momentul naşterii dar, mai ales, pentru a evita riscurile unor urmăriri judiciare în cazul apariţiei de probleme la naştere. Într-adevăr, circa 70% dintre obstreticieni au fost urmăriţi judiciar pentru malpraxis cel puţin o dată în cariera lor, fapt ce îi determină pe medicii practicieni să ia măsuri asiguratorii împotriva acestui risc la care se expun zilnic.

În general, statisticile conduc la concluzia că indicatorii globali ai stării de sănătate a populaţiei nu sunt direct legaţi de nivelul cheltuielilor pentru sănătate.

După cum afirmă economistul J. P. Dumont (1992) „a cheltui mai mult nu este sinonim cu a cheltui mai bine”, criteriile de optimizare vizând:

- speranţa de viaţă;- nivelul scăzut al morbidităţii şi al mortalităţii;- nivelul de protecţie socială.

Constatările principale ale analizelor efectuate privind optimizarea cererii de servicii medicale sunt următoarele:

- stabilirea nivelului optim al cererii de servicii medicale şi a cheltuielilor pentru sănătate trebuie să ţină seama de posibilităţile de finanţare;

142

- reglarea cererii numai în condiţiile stabilirii unor limite corespunzătoare de cheltuieli, în mod aprioric;

- buna gestionare a cheltuielilor pentru sănătate şi nivelul corespunzător al cererii de servicii medicale se asigură numai printr-o structurare corespunzătoare a sistemului sanitar în ansamblul său;

- sistemul decizional în sănătate trebuie să se realizeze printr-un aparat unic de decizie, cu asumarea responsabilităţii pentru hotărârile asumate.Prin prisma acestor constatări, rezultă că sistemul

sanitar românesc se impune a fi echilibrat, fapt ce conduce la necesitatea şi oportunitatea aplicării de strategii ferme pentru reformarea acestui sistem.

143

CUPRINS

CAPITOLUL I. Noţiuni de management generalA. Istoricul gândirii manageriale 1B. Ştiinţa managementului

6C. Noţiuni generale de management al serviciilor medicale

9D. Studiile actuale de management sanitar 10E. Programarea serviciilor medicale

12F. Particularităţile managementului serviciilor medicale

161. Producţia de bunuri şi servicii medicale2. Economia sanitară în condiţii de incertitudine3. Economia de tip monopolist

CAPITOLUL II. Structura sistemului medical din RomniaA. Structura actuală a sistemului medical 20B. Reorganizarea sistemului medical în condiţiile asigurărilor sociale de sănătate 23

CAPITOLUL III. Funcţiunile managementului serviciilor medicale60

A. Previziunea serviciilor medicale 61B. Organizarea serviciilor medicale 62C. Coordonarea serviciilor medicale 63D. Antrenarea serviciilor medicale 64E. Control – evaluare în sfera serviciilor medicale

65F. Concluzii privind funcţiunile managementului sanitar

67CAPITOLUL IV. Principiile managementului serviciilor medicale

A. Principiul concordanţei management - mediu68

B. Principiul asigurării eficienţei69

C. Principiul motivării factorilor de decizie69

D. Principiul managementului participativ 70

144

CAPITOLUL V. Mangerii din sistemul serviciilor medicaleA. Conceptul de manager în sistemul serviciilor medicale

70B. Tipuri de manageri în sistemul serviciilor medicale

72C. Desfăşurarea activităţii managerilor din sistemul serviciilor medicale 73D. Creşterea eficacităţii muncii managerilor

74E. Analiza raporturilor manageri – personal de execuţie

76CAPITOLUL VI. Analiza economică a costului serviciilor medicale

A. Specificul analizei economice a costului serviciilor medicale 78B. Analiza costurilor efective 79

1. Metodele de evaluare directă a costurilor serviciilor medicale 80a) Calculul costului mediu al zilei de spitalizarea) Calculul costului mediu pe bolnav spitalizat

2. Metodele evaluării funcţiei de producţie specifice serviciilor medicale 83

a) Evaluarea funcţiei de producţie a sănătăţii la un moment data) Evaluarea funcţiei de producţie a sănătăţii prin dimensiunea

temporală3. Interpretarea rezultatelor evaluării86

a) Gradul de utilizare a capacităţii medicaleb) Costul mediu al îngrijirilor medicale

4. Costurile şi dimensiunile unităţilor sanitare94

a) Evaluarea directăb) Estimarea funcţiilor de producţie

5. Costurile şi domeniile de activitate ale spitalelor98

C. Metode de evaluare a costurilor100

1. Evaluarea costului unei afecţiuni2. Evaluarea costului vieţii umane

D. Analiza evoluţiei costurilor serviciilor medicale104

1. Influenţele creşterii cererii de servicii medicale2. Influenţele „calităţii în exces”

CAPITOLUL VII. Elemente de economie sanitarăA. Noţiuni preliminere de economie sanitară

112B. Moderarea cheltuielilor de sănătate

113C. Etica în economia sanitară

115D. Obiectul economiei sanitare

117

145

E. Economia sanitară în contextul dezvoltării sociale120

F. Economia sanitară în ţările membre O. C. D. E. 120

G. Contribuţii la fundamentarea economiei sanitare121

H. Caracteristicile cererii de servicii medicale124

I. Evoluţia cererii de servicii medicale125

J. Reglarea cererii şi a ofertei de servicii medicale126

K. Optimizarea cererii de servicii medicale128

146