Managementul hipertiroidiei in sarcinaManagementul hipertiroidiei in sarcina

Corina Grigoriu, Cristina Cezar,

Catalina Poiana, Mirela Grigoras,

Irina Horhoianu, P. Virtej, V.V.

Horhoianu

Corina Grigoriu, Cristina Cezar,

Catalina Poiana, Mirela Grigoras,

Irina Horhoianu, P. Virtej, V.V.

Horhoianu

Spital Universitar de Urgenta Bucuresti

2009

Spital Universitar de Urgenta Bucuresti

2009

Hipertiroidia in sarcinaHipertiroidia in sarcina

Etiologie:Etiologie: Afectiuni tiroidiene intrinseciAfectiuni tiroidiene intrinseci

Boala Graves: 90 - 95%Boala Graves: 90 - 95% Adenom toxicAdenom toxic

Hipertiroidie mediata HCG:Hipertiroidie mediata HCG: Hiperemesis gravidarumHiperemesis gravidarum Hipertiroidism gestational tranzitoriuHipertiroidism gestational tranzitoriu Mola hidatiformaMola hidatiforma CoriocarcinomulCoriocarcinomul

Diagnosticul bolii Grave’s in sarcinaDiagnosticul bolii Grave’s in sarcina

Diagnosticul clinic al formelor usoare – moderate poate Diagnosticul clinic al formelor usoare – moderate poate fi dificil:fi dificil: Status hiperdinamic din sarcina: Status hiperdinamic din sarcina:

• TahicardieTahicardie• Tegumente umede Tegumente umede • Intoleranta la calduraIntoleranta la caldura• Puls bine batutPuls bine batut

Boala Grave’s este agravata in sarcina incipienta si Boala Grave’s este agravata in sarcina incipienta si ameliorata in a doua jumatate (modulare ameliorata in a doua jumatate (modulare imunologica)imunologica)

Frecvent, cunoaste o ameliorare simptomatica in Frecvent, cunoaste o ameliorare simptomatica in

ultimul trimestru de sarcina, dar poate prezenta ultimul trimestru de sarcina, dar poate prezenta recadere postpartum; tratamentul T4 in a doua recadere postpartum; tratamentul T4 in a doua jumatate a sarcinii poate preveni recaderile jumatate a sarcinii poate preveni recaderile

Teste de laboratorTeste de laborator

Test Hipertiroidie Eutiroidie

T4 > 20 9 - 20/μg/dl

T3 > 250 105 - 240ng/dl

RT3U > 25 18 - 25%

FTI > 4.3 1.2 - 4.3

TSH < 0.5 0.5 - 5 μU/ml

Complicatii materno-fetaleComplicatii materno-fetale

HTA indusa de sarcinaHTA indusa de sarcina Insuficienta cardiaca congestivaInsuficienta cardiaca congestiva Criza tireotoxica in cursul travaliuluiCriza tireotoxica in cursul travaliului Cresterea ratei de avorturi spontane(30 - 50%)Cresterea ratei de avorturi spontane(30 - 50%) Nastere prematuraNastere prematura Deces intrauterin sau neonatalDeces intrauterin sau neonatal Greutate scazuta la nastereGreutate scazuta la nastere Cresterea frecventei malformatiilor fetaleCresterea frecventei malformatiilor fetale

ManegementI. Preconceptional

ManegementI. Preconceptional

Counseling: efectele bolii asupraCounseling: efectele bolii asupra Statusului maternStatusului matern Statusului fetalStatusului fetal

Status tiroidianStatus tiroidian Reducerea riscului de pierdereReducerea riscului de pierdere

a sarciniia sarcinii

Paciente tratate cu Paciente tratate cu metimazol/carbimazolmetimazol/carbimazol

Propiltiouracil (PTU)Propiltiouracil (PTU)

Antitiroidiene, interventie chirurgicala, radioiod-Antitiroidiene, interventie chirurgicala, radioiod-terapieterapie

Pacienta poate fi eutiroidianaPacienta poate fi eutiroidiana

Principala preocupare: hipertiroidia fetala sau Principala preocupare: hipertiroidia fetala sau

neonatala este posibilaneonatala este posibila

II. Paciente tratate anterior sarciniiII. Paciente tratate anterior sarcinii

Dupa Laurberg et al. Society of the European Dupa Laurberg et al. Society of the European Journal of Endocrinology. Journal of Endocrinology.

Determinarea Ac antiR-TSH la gravidele cu boala Grave’s

Determinarea Ac antiR-TSH la gravidele cu boala Grave’s

Statusul pacientei Determinare

Eutiroidie– ATD anterior Nu este necesara

Eutiroidie ± terapie T4, terapie radioiodica/interventie chirurgicala

Determinare in sarcina incipienta: –scazuti/ absenti: fara alte determinari–crescuti: monitorizare fetala si determinare de anticorpi in ultimul trimestru

ATD in sarcina Determinare in ultimul trimestru

De cele mai multe ori, TIS nu este realizat inainte de De cele mai multe ori, TIS nu este realizat inainte de administrarea de administrarea de 131131I I

Expunerea la Expunerea la 131131I I in uteroin utero este dependenta de este dependenta de Doza de radioiod administrata mameiDoza de radioiod administrata mamei Capacitatea tiroidei fetale de a concentra izotopi de iodCapacitatea tiroidei fetale de a concentra izotopi de iod Varsta gestationalaVarsta gestationala

III. Hipertiroidia Grave’s tratata necorespunzator in sarcina incipienta

III. Hipertiroidia Grave’s tratata necorespunzator in sarcina incipienta

Dupa 10 – 12 saptamani de gestatie:Dupa 10 – 12 saptamani de gestatie: Tiroida fetala concentreaza mai mult Tiroida fetala concentreaza mai mult 131131I decat tiroida materna I decat tiroida materna Tesuturile fetale sunt mai radiosensibileTesuturile fetale sunt mai radiosensibile

Doza de Doza de 131131I pana la 15 MCI, pana in 10 saptamani:I pana la 15 MCI, pana in 10 saptamani: Functia tiroidiana fetala nu este afectataFunctia tiroidiana fetala nu este afectata Iradierea tesuturilor fetale reduseIradierea tesuturilor fetale reduse Intreruperea sarcinii nu este justificataIntreruperea sarcinii nu este justificata

131131I dupa 10 saptamani de gestatieI dupa 10 saptamani de gestatie Hipotiroidism chimicHipotiroidism chimic Cretinism neonatalCretinism neonatal Intreruperea sarcinii ar trebui avuta in vedereIntreruperea sarcinii ar trebui avuta in vedere Daca sarcina ajunge la termen: evaluarea nou-nascutului Daca sarcina ajunge la termen: evaluarea nou-nascutului

pentru hipotiroidism sau malformatii congenitalepentru hipotiroidism sau malformatii congenitale

Terapia medicamentoasa: preferataTerapia medicamentoasa: preferata Terapia radioiodica este contraindicataTerapia radioiodica este contraindicata Interventia chirurgicala:Interventia chirurgicala:

In general, evitataIn general, evitata Necesita premedicatie cu ATD pentru a obtine un Necesita premedicatie cu ATD pentru a obtine un

status eutiroidianstatus eutiroidian

IV. Diagnostic de boala Grave’s in sarcina incipienta

IV. Diagnostic de boala Grave’s in sarcina incipienta

Tratament de prima linieTratament de prima linie Indicata pentru hipertiroidism moderat sau sever Indicata pentru hipertiroidism moderat sau sever

(T4 > 2.5 ng/dl)(T4 > 2.5 ng/dl) Propiltiouracil: 100 – 150 mg x3/zi → eutiroidiePropiltiouracil: 100 – 150 mg x3/zi → eutiroidie Metimazol Metimazol

Aplasia cutisAplasia cutis Embriopatie rara (aplazie coanala, fistule traheo-Embriopatie rara (aplazie coanala, fistule traheo-

esofagiene, anomalii faciale, intarziere psihomotorie)esofagiene, anomalii faciale, intarziere psihomotorie)

Terapia cu tioamideTerapia cu tioamide

Contraindicatie absoluta sau utilizare doar pana cand Contraindicatie absoluta sau utilizare doar pana cand nivelul de T4 se normalizeazanivelul de T4 se normalizeaza

Complicatii fetale:Complicatii fetale: Indice Apgar redusIndice Apgar redus Restrictie de crestere intrauterinaRestrictie de crestere intrauterina Postnatal: bradicardie, hipotermie si hipoglicemiePostnatal: bradicardie, hipotermie si hipoglicemie Detresa respiratorie neonatalaDetresa respiratorie neonatala

Propranololul si alti β-blocantiPropranololul si alti β-blocanti

Incurajarea alaptatuluiIncurajarea alaptatului

Excretia ATD in lapte este foarte redusa (0.07% pentru Excretia ATD in lapte este foarte redusa (0.07% pentru PTU, 0.5% pentru carbimazol)PTU, 0.5% pentru carbimazol)

Terapia radioiodica: contraindicata in sarcina si lehuzieTerapia radioiodica: contraindicata in sarcina si lehuzie Preluare de catre tiroida fetala sau a nou-nascutului → ablatie Preluare de catre tiroida fetala sau a nou-nascutului → ablatie

tiroidiana sau hipotiroidism tiroidiana sau hipotiroidism

V. Management postpartumV. Management postpartum

Studiu retrospectiv (2003 - 2007): 38 gravideStudiu retrospectiv (2003 - 2007): 38 gravide EtiologieEtiologie

34 – boala Grave's 34 – boala Grave's 4 - hiperemesis gravidarum, hipertiroidism gestational tranzitoriu 4 - hiperemesis gravidarum, hipertiroidism gestational tranzitoriu

Aspecte clinice:Aspecte clinice: Simptome clinice ale sarcinii normale: palpitatii, tahicardie, Simptome clinice ale sarcinii normale: palpitatii, tahicardie,

intoleranta la caldura, labilitate emotionalaintoleranta la caldura, labilitate emotionala Simptome caracteristice bolii Grave’s: tahicardie persistenta, Simptome caracteristice bolii Grave’s: tahicardie persistenta,

scadere ponderala, suflu sistolic, tremorscadere ponderala, suflu sistolic, tremor

Material si MetodaMaterial si Metoda

Diagnostic de acuratete al statutusului hormonal, din Diagnostic de acuratete al statutusului hormonal, din primele saptamani de gestatie:primele saptamani de gestatie:

TSHTSH T3, T4T3, T4 Ac anti R-TSHAc anti R-TSH

Protocol de urmarire (in colaborare cu endocrinologii) Protocol de urmarire (in colaborare cu endocrinologii) bazat pe:bazat pe:

Diagnostic precoce corectDiagnostic precoce corect Counseling preconceptional, management antenatal, intrapartum si Counseling preconceptional, management antenatal, intrapartum si

postnatal postnatal Evaluare maternaEvaluare materna Monitorizare fetalaMonitorizare fetala

Material si MetodeMaterial si Metode

Diagnostic confirmat

Propiltiouracil 100-150mgx3/zi

Status eutiroidian

Doza mica de ATD pana la nastere si in timpul

travaliului

Monitorizare functie tiroidiana (la 4-6 sapt)

Ajustare ATD daca e necesar

Ac antiR-TSH la 36 saptamani

Counseling al tratamentului- Efecte materno-fetale- alaptat

Evaluarea disfunctiei tiroidiene infantile

Reevaluare postpartum – exacerbari

Greutate:Greutate: Scadere ponderala: 2 pacienteScadere ponderala: 2 paciente Castig ponderal redus (5 - 8 kg): 27 pacienteCastig ponderal redus (5 - 8 kg): 27 paciente

ECG – Tahicardie persistenta > 100: 24 pacienteECG – Tahicardie persistenta > 100: 24 paciente Examen de laborator: TSH , T3, T4, Ac anti R-TSHExamen de laborator: TSH , T3, T4, Ac anti R-TSH TA: majoritatea normotensiveTA: majoritatea normotensive

Evaluare maternaEvaluare materna

Risc fetal de disfunctie tiroidiana Risc fetal de disfunctie tiroidiana Daca sunt prezenti Ac anti R-TSH si/sau Daca sunt prezenti Ac anti R-TSH si/sau Medicatie ATD in trimestrul IIIMedicatie ATD in trimestrul III

Profil biofizic:Profil biofizic: Non-stress test: monitorizare electrica a cordului fetalNon-stress test: monitorizare electrica a cordului fetal Ecografie:Ecografie:

Volumul lichidului amnioticVolumul lichidului amniotic Miscari active fetaleMiscari active fetale Activitate fetalaActivitate fetala Tonus muscular fetalTonus muscular fetal

Monitorizare fetalaMonitorizare fetala

Ecografii seriate (28-32 saptamani de gestatie):Ecografii seriate (28-32 saptamani de gestatie): Gusa fetala la ecografie: factor predictiv pentru disfuncita Gusa fetala la ecografie: factor predictiv pentru disfuncita

tiroidianatiroidiana Status fetal tiroidianStatus fetal tiroidian

Estimarea maturitatii osoaseEstimarea maturitatii osoase Frecventa cardiaca fetalaFrecventa cardiaca fetala Cresterea fetalaCresterea fetala

Monitorizare fetalaMonitorizare fetala

Atitudine multidisciplinara:Atitudine multidisciplinara: Medic de familieMedic de familie Obstetrician Obstetrician EndocrinologEndocrinolog

82% paciente: tratament medicamentos82% paciente: tratament medicamentos PTU: tratament de prima linie - 100-150 mg x3/zi → doza cea PTU: tratament de prima linie - 100-150 mg x3/zi → doza cea

mai mica de ATD pentru optinerea unui control optimmai mica de ATD pentru optinerea unui control optim

Propranolol: 2 cazuriPropranolol: 2 cazuri Ameliorarea simptomelor simpatice: tahicardia, tremor si Ameliorarea simptomelor simpatice: tahicardia, tremor si

transpiratiitranspiratii Doze de 30 mg perioada scurta → reducere treptata Doze de 30 mg perioada scurta → reducere treptata

Management antenatal si intrapartumManagement antenatal si intrapartum

28%: monitorizare atenta, fara tratament28%: monitorizare atenta, fara tratament Evaluare maternaEvaluare materna Monitorizare fetalaMonitorizare fetala

Intrapartum:Intrapartum: Se mentine doza cea mai mica de ATDSe mentine doza cea mai mica de ATD Nasterea vaginala spontana: de preferat (70%)Nasterea vaginala spontana: de preferat (70%) Operatie cezariana: 22% (indicatii obstetricale)Operatie cezariana: 22% (indicatii obstetricale)

Management antenatal si intrapartumManagement antenatal si intrapartum

Rata de avorturi: 5%Rata de avorturi: 5% Nastere prematura: 15%Nastere prematura: 15% Status matern: Status matern:

Castig ponderal redusCastig ponderal redus Tahicardie persistentaTahicardie persistenta

Complicatii fetale:Complicatii fetale: Greutate mica la nastere 24%Greutate mica la nastere 24% Detresa respiratorie fetala 10%Detresa respiratorie fetala 10%

Complicatii materno – fetale Complicatii materno – fetale

Colaborarea stransa cu medicii endocrinologi si Colaborarea stransa cu medicii endocrinologi si intelegerea versatilitatii bolii asigura un bun prognostic intelegerea versatilitatii bolii asigura un bun prognostic materno – fetal in sarcina cu hipertiroidiematerno – fetal in sarcina cu hipertiroidie

Tratamentul de prima linie pentru boala Grave’s in Tratamentul de prima linie pentru boala Grave’s in timpul sarcinii include ATD (preferabil propiltiouracil)timpul sarcinii include ATD (preferabil propiltiouracil)

Concluzii Concluzii

Dozele prescrise trebuie mentinute la un nivel cat mai Dozele prescrise trebuie mentinute la un nivel cat mai redus posibil, pentru a mentine T4 seric normal sau la redus posibil, pentru a mentine T4 seric normal sau la nivelul limitei superioare normale, sau T4 la un nivel nivelul limitei superioare normale, sau T4 la un nivel de 1.5 ori mai mare fata de T4 de la o femeie de 1.5 ori mai mare fata de T4 de la o femeie neinsarcinataneinsarcinata

In vederea monitorizarii functiei tiroidiene fetale, In vederea monitorizarii functiei tiroidiene fetale, ecografia fetala la 28 – 32 de saptamani trebuie ecografia fetala la 28 – 32 de saptamani trebuie realizata, daca exista suspiciunea bolii Grave’s (nivel realizata, daca exista suspiciunea bolii Grave’s (nivel crescut de Ac TR sau necesitatea medicatiei ATD)crescut de Ac TR sau necesitatea medicatiei ATD)

Concluzii Concluzii

Va multumesc !