Managementul infarctului miocardic acut la pacienţii

Embed Size (px)

Citation preview

1Raport de comisie

Managementul infarctului miocardic acut la pacien ii cu supradenivelare de segment STRecomand ri pentru managementul infarctului miocardic acut ale Societ ii Europene de CardiologieFrans Van de Werf, pre edinte, Diego Ardissino, Amadeo Betriu, Dennis V. Cokkinos, Erling Falk, Keith A.A. Fox, Desmond Julian, Maria Lengyel, FranzJosef Neumann, Witold Ruzyllo, Christian Thygesen, S. Richard Uderwood, Alec Vahaian, Freek W.A. Verheugt, William WijnsSumar. Introducere Defini ia infarctului miocardic acut Patogenia infarctului miocardic acut Istoricul natural al infarctului miocardic acut Scopurile managementului ngrijirea de urgen Diagnosticul ini ial i stratificarea precoce a riscului Calmarea durerii, dispneei si anxiet ii Stopul cardiac Suportul bazal al vie ii Suportul avansat al vie ii ngrijirea pre-spital i precoce intra-spital Refacerea fluxului coronar i reperfuzia esutului miocardic Tratamentul fibrinolitic Regimurile fibrinolitice Interven iile coronare percutane (PCI) PCI primare PCI combinate cu fibrinoliza PCI de salvareCoresponden : Prof. dr. F. Van de Werf, Gasthuisberg University Hospital, Herestraat 49, B3000, Leuven, Belgium

Aprecierea salv rii miocardice prin fibrinoliz sau PCI Antagoni tii de GP IIb/ IIIa i PCI precoce Chirurgia de by-pass coronarian Insuficien a de pomp i socul Insuficien a cardiac Insuficien a cardiac u oar i moderat Insuficien a cardiac sever i socul Complica iile mecanice: ruptura cardiac i regurgitarea mitral Ruptura de perete liber Ruptura de sept ventricular Insuficien a mitral Aritmiile i tulbur rile de conducere Aritmiile ventriculare Aritmiile supraventriculare Bradicardia sinusala i blocul atrioventricular Terapiile profilactice de rutin n faza acut Managementul tipurilor specifice de infarct Infarctul de ventricul drept

Infarctul miocardic la pacien ii diabetici Managementul n ngrijirea ulterioar Managementul complica iilor specifice intraspitalice ti Tromboza venoasa profunda si embolia pulmonara

European Heart Journal (2003) 24, 28-66 2Trombii intraventriculari i embolii sistemici Pericardita Aritmiile ventriculare tardive Angina i ischemia post-infarct Aprecierea riscului, reabilitarea i preven ia secundar Aprecierea riscului Aprecierea clinic i investiga iile ulterioare Evaluarea viabilit ii miocardice i a miocardului siderat i hibernant Evaluarea riscului aritmogen Reabilitarea Preven ia secundar Logistica ngrijirii ngrijirea pre-spital Unitatea de terapie coronarian (UTIC) Utilizarea curent a terapiilor testate de trialurile clinice Recomand ri Referin e

IntroducereManagementul infarctului miocardic acut continu s sufere schimb ri majore. Practica trebuie s se bazeze pe dovezi solide derivate din trialuri clinice corect efectuate. Datorit num rului mare de trialuri realizate n ultimii ani asupra noilor tratamente i a noilor teste diagnostice, Societatea European de Cardiologie a decis c este oportun s actualizeze ghidurile din 1996 i a numit un comitet de ini iativ . Trebuie recunoscut faptul c de i au fost realizate trialuri clinice excelente, rezultatele lor sunt deschise interpret rilor i c op iunile terapeutice pot fi limitate de resurse. ntr-adev r, raportul cost-eficien devine o problem din ce n ce mai important n alegerea strategiilor terapeutice. n realizarea acestor noi ghiduri, comitetul de ini iativ a ncercat s clasifice utilitatea sau eficacitatea tratamentelor recomandate de rutin i nivelul de eviden pe care se bazeaz aceste recomand ri. Utilitatea sau eficien a unui tratament recomandat vor fi prezentate dupa cum urmeaz : Clasa I = eviden e i/sau acord general c acel tratament este benefic, util i eficient; Clasa II = dovezi discordante i/sau divergen de opinii cu privire la eficacitatea tratamentului;

IIa: majoritatea dovezilor/ opiniilor sunt n favoarea utilit ii/ eficien ei; IIb: utilitatea/ eficien a sunt mai pu in bine stabilite de dovezi/ opinii; Clasa III= dovezi sau acord general c acel tratament nu este util/ eficient i n unele cazuri poate fi d un tor. Nivelul de eviden va fi clasificat astfel: nivelul A, date derivate din cel pu in dou trialuri clinice randomizate; nivelul B, date derivate dintr-un singur trial clinic randomizat i/sau metaanaliz sau din studii nerandomizate; nivelul C, consens de opinie al exper ilor bazat pe trialuri i pe experien a clinic . A a cum se ntmpl cu orice ghiduri, ele nu sunt imprescriptibile. Pacien ii variaz att de mult de la unul la altul nct ngrijirea individual este de o importan capital i r mne loc pentru judecata clinic , experien i bun sim .

Defini ia infarctului miocardic acutInfarctul miocardic acut poate fi definit din diferite perspective n func ie de caracteristicile clinice, electrocardiografice (ECG), biochimice i patologice.1 Este acceptat faptul c termenul de infarct miocardic reflect moartea miocitelor cardiace determinat de ischemia prelungit . ECG poate ar ta semne de ischemie miocardic , adic modific ri de segment ST i de und T, precum i semne de necroz miocardic , adic modific ri ale morfologiei complexului QRS. O defini ie n lucru pentru infarctul miocardic acut n evolu ie, n prezen a simptomelor clinice corespunz toare, a fost stabilit dup cum urmeaz : (1) pacien i cu supradenivelare de segment ST, adic supradenivelare nou de segment ST la nivelul punctului J cu pragul de 0,2 mV n deriva iile V1 pn la V3 i 0,1 mV n celelalte deriva ii, sau (2) pacien i f r supradenivelare de segment ST, adic cei cu subdenivelare de ST sau anomalii de und T. Infarctul miocardic clinic constituit poate fi definit de orice und Q n deriva iile V1-V3, sau und Q 0.03 s n deriva iile I, II, aVL, V4, V5 sau V6. Infarctul miocardic poate fi recunoscut atunci cnd nivelele sanguine ale biomarkerilor sunt crescute. Markerul preferat pentru afectarea miocardic este troponina cardiac (I sau T) ce are specificitate cardiac aproape absolut , precum i o sensibilitate crescut . Cea mai bun alternativ este CK-MB, care este mai pu in specific dect troponina cardiac , dar are o specificitate clinic mai mare pentru injuria

3ireversibil . O valoare crescut a troponinei sau a

CK-MB este definit drept una care dep e te percentila a 99-a din popula ia de referin . Prezentul ghid se refer doar la pacien ii cu simptome ischemice i supradenivelare persistent de segment ST pe ECG. Marea majoritate a acestor pacien i vor prezenta o cre tere specific a biomarkerilor de necroz miocardic i progresia c tre infarct miocardic cu unda Q. Au fost realizate ghiduri separate2 de c tre un alt comitet de initia iv al Societ ii Europene de Cardiologie pentru pacien ii care se prezint cu simptome ischemice, dar f r supradenivelare persistent de segment ST.

Patogeneza infarctului miocardic acutUn sindrom coronarian acut este aproape ntotdeauna cauzat de o reducere brusc a fluxului coronar determinat de ateroscleroz cu tromboz suprapus , cu sau f r vasoconstric ie simultan .3 Prezentarea clinic i prognosticul depind de localizarea obstruc iei i de severitatea i durata ischemiei miocardice. n infarctul miocardic cu supradenivelare de ST predomin tromboza ocluziv i persistent . ntre 2/3 i 3/4 din trombii coronarieni fatali sunt precipita i de o ruptur brusc a pl cii vulnerabile (placa inflamat , bogat n lipide, acoperit cu un strat sub ire fibros), restul cazurilor fiind explicate prin alte mecanisme mai pu in dovedite, cum ar fi eroziunea pl cii. Pn la 3/4 din trombii cauzatori de infarct par s evolueze pe pl ci care determin stenoze u oare sau moderate naintea infarctului i dup tromboliz .4 Totu i, stenozele severe sunt mai predispuse s prezinte complica ii la nivelul pl cii care s duc la infarct, dect stenozele u oare.5 Infarctul miocardic cauzat de ocluzia complet a arterei coronare ncepe s se dezvolte dup 15-30 de minute de ischemie sever (n absen a fluxului antegrad sau pe colaterale) i progreseaz dinspre subendocard spre subepicard dependent de timp (fenomenul front de und ). Reperfuzia, inclusiv recrutarea de colaterale, poate salva miocardul la risc de la necroz , iar fluxul subcritic, dar persistent poate extinde fereastra de timp n care se poate ob ine salvarea miocardic prin reperfuzia complet . R spunsul trombotic la ruptura pl cii este dinamic: tromboza i tromboliza, adesea asociate cu vasospasm, apar simultan, cauznd obstruc ie intermitent a fluxului i embolizare distal .3,6 Ultima duce la obstruc ie microvascular ce poate mpiedica reperfuzia miocardic n ciuda ob inerii paten ei arterei epicardice cauzatoare de infarct.7 n tromboza coronarian , obstruc ia ini ial a fluxului este de obicei datorat agreg rii plachetare, dar fibrina

este important pentru stabilizarea ulterioar a trombului plachetar precoce fragil.6 Prin urmare, att plachetele ct i fibrina sunt implicate n evolu ia trombului coronarian persistent.

Istoria natural a infarctului miocardic acutIstoria natural real a infarctului miocardic este greu de stabilit din mai multe motive: frecven a mare a infarctului silen ios, frecven a mor ii de cauz coronarian acut n afara spitalului i metodele variate utilizate n diagnosticul acestei afec iuni. Studiile comunitare8,9 au dovedit n mod constant, c fatalitatea atacului cardiac acut este de 30-50% n prima lun i c aproape jum tate din aceste decese apar n primele 2 ore. Mortalitatea ini ial mare pare s se fi modificat pu in n ultimii 30 de ani.10 n contrast cu mortalitatea comunitar , s-a ob inut o sc dere marcat n ceea ce prive te mortalitatea celor trata i n spital. nainte de introducerea unit ilor de terapie intensiv coronarian n 1960, mortalitatea intraspitaliceasc era n medie 25-30%.11 O reevaluare sistematic a studiilor de mortalitate din era pretrombolitic de la mijlocul anilor 80 a ar tat o fatalitate medie de 18%.12 Odat cu r spndirea utiliz rii drogurilor fibrinolitice, aspirinei i interven iilor coronariene, mortalitatea la o lun s-a redus la 6-7%, cel pu in n acele centre care particip la trialurile pe scar larg i utilizeaz terapia trombolitic , aspirina i/sau interven iile coronariene. n recentul studiu European Heart Survey, mortalitatea la pacien ii care se prezint cu sindroame coronariene acute cu supradenivelare de segment ST a fost de 8,4% la o lun .13 Investigatorii studiului WHO-MONICA au demonstrat n mod conving tor c , de asemenea la nivel popula ional, introducerea noilor tratamente pentru ngrijirea coronarian a fost strns legat de sc derea ratei evenimentelor coronariene i a mortalit ii la 28 de zile.9 S-a dovedit de mult c anumi i factori sunt predictivi pentru deces la pacien ii interna i pentru infarct miocardic.11 Factorii principali de prognostic sunt vrsta, antecedentele personale patologice (diabet zaharat, infarct vechi), indicatorii m rimii infarctului, incluznd localizarea infarctului (anterior vs inferior),

4tensiunea arterial sc zut la internare, clasa Killip la internare i extensia ischemiei exprimat prin supradenivelarea i/sau subdenivelarea segmentului ST pe electrocardiogram . Ace ti factori r mn valabili i ast zi.14

Scopurile managementuluin timp ce interesul principal al doctorului este preven ia decesului, n cazul pacien ilor cu infarct miocardic scopul este minimalizarea disconfortului pacientului i limitarea injuriei miocardice. ngrijirea poate fi mp r it n patru faze: 1. ngrijirea de urgen unde principalele considerente sunt diagnosticul rapid i stratificarea precoce a riscului, u urarea durerii i preven ia sau tratamentul stopului cardiac. 2. ngrijirea precoce unde principalele considerente sunt ini ierea reperfuziei ct mai rapide n scopul limit rii m rimii infarctului i preven ia reinfarctizarii i expansiunii infarctului, precum i tratamentul complica iilor precoce (insuficien a de pomp , ocul i aritmiile maligne). 3. ngrijirea ulterioar n care sunt vizate complica iile tardive. 4.Aprecierea riscului i metode pentru prevenirea progresiei bolii coronariene, apari ia unui nou infarct, insuficien ei cardiace i a decesului. Aceste faze pot corespunde ngrijirii prespitalice ti, departamentului de urgen sau unit ii de ngrijire coronarian (UTIC), post UTIC i salonului obi nuit, dar de fapt exist o ntrep trundere a acestor faze, a a nct aceast clasificare este artificial .

ngrijirea de urgenDiagnosticul ini ial i stratificarea precoce a risculuiDiagnosticul rapid i stratificarea precoce a riscului pentru pacien ii care prezint durere toracic acut sunt importante n identificarea celor la care interven ia precoce poate mbun t i prognosticul. Pe de alt parte, atunci cnd diagnosticul de infarct miocardic a fost eliminat, aten ia poate fi focalizat asupra altor cauze cardiace sau non-cardiace pentru simptomatologia prezent . Ini ial trebuie f cut un diagnostic de lucru al infarctului miocardic. Acesta se bazeaz de obicei pe istoricul de durere toracic sever care dureaz 20 de minute sau mai mult i care nu r spunde la nitroglicerina. Sugestive sunt istoricul anterior de boal coronarian , iradierea durerii la baza gtului, n mandibul sau pe bra ul stng. Durerea poate s nu fie sever i, mai ales la pacien ii vrstnici, alte manifest ri cum ar fi fatigabilitatea, dispneea, sl biciunea sau sincopa sunt ntlnite frecvent. Nu exist semne fizice diagnostice pentru infarctul miocardic, dar cei mai mul i pacien i prezint activarea sistemului nervos autonom (paloare,

transpira ii) i fie hipotensiune, fie presiunea pulsului sc zut . Alte semne sunt neregularitatea pulsului, bradicardie sau tahicardie, zgomot 3 prezent i raluri pulmonare bazale. O electrocardiogram trebuie ob inut ct mai curnd posibil. Chiar i n stadiul precoce, ECG este rareori normal .15,16 n cazul supradenivel rii de segment ST sau unui bloc de ram stng nou sau presupus nou, terapia de reperfuzie trebuie administrat i trebuie luate m suri pentru ini ierea tratamentului ct mai curnd posibil. Totu i, ECG este adesea echivoc n primele ore i chiar n infarctul dovedit este posibil s nu arate semnele clasice de supradenivelare de segment ST sau und Q nou ap rut . nregistr rile repetate ECG trebuie realizate i, cnd este posibil, ECG actual trebuie comparat cu traseele anterioare. Uneori poate fi util nregistrarea unor deriva ii suplimentare (V7, V8 n infarctul posterior adev rat). Monitorizarea ECG trebuie ini iat ct de curnd posibil la to i pacien ii pentru a detecta aritmiile maligne. Prelevarea de snge pentru dozarea markerilor serici se face de rutin n faza acut , dar nu trebuie a teptat rezultatul pentru ini ierea terapiei de reperfuzie. Obiectivarea cre terii markerilor de necroz poate fi util n decizia ini ierii terapiei de reperfuzie (de ex. la pacien ii cu bloc de ram stng). Ecocardiografia bidimensional a devenit o tehnic util la patul pacientului n triajul pacien ilor cu durere toracic acut . Tulbur rile regionale de cinetic apar n primele secunde dup ocluzia coronarian , cu mult naintea necrozei.17 Totu i, tulbur rile de cinetic parietal nu sunt specifice pentru infarctul miocardic acut i pot fi datorate ischemiei sau infarctului mai vechi. Ecografia bidimensional este de o valoare deosebit pentru diagnosticul altor cauze de durere toracic : disec ia acut de aort , rev rsatul pericardic sau embolia

5pulmonar masiv .18 Absen a tulbur rilor de cinetic parietal exclude infarctul miocardic major. n cazurile dificile poate fi util coronarografia. Scintigrafia de perfuzie miocardic a fost de asemenea utilizat cu succes, de i inconstant, n triajul pacien ilor care se prezint cu durere toracic acut .19,20 O scintigrafie de perfuzie miocardic de repaus cu techne iu-99m normal practic exclude infarctul miocardic major. O scintigram anormal nu este diagnostic pentru infarctul acut dect dac se tia c anterior era normal , dar indic prezen a

bolii coronariene i necesitatea reevalu ri ulterioare. Atunci cnd istoricul, ECG i markerii serici nu sunt diagnostici pentru infarctul miocardic pacientul poate fi supus unui test de stress pentru investigarea bolii coronariene.

Ameliorarea durerii, dispneei i anxiet iiAmeliorarea durerii este de maxim importan , nu numai din cauze etice, dar i pentru c durerea este asociat cu activarea simpatic ce determin vasoconstic ie i cre te sarcina inimii. Opioidele intravenoase - morfina sau, cnd este disponibil , diamorfina - sunt analgezicele cel mai frecvent utilizate n acest context (de ex. 4-8 mg de morfin cu doze adi ionale de 2 mg la intervale de 5 min pn la calmarea durerii); injec iile intramusculare trebuie evitate. Administr ri repetate pot fi necesare. Efectele adverse includ grea a i v rs tura, hipotensiune cu bradicardie, depresie respiratorie. Antiemeticele pot fi administrate simultan cu opioidele. Hipotensiunea i bradicardia r spund de obicei la atropin , iar deprimarea respiratorie la naloxona, care trebuie s fie ntotdeauna disponibil . Dac opioidele nu reu esc s calmeze durerea dup administr ri repetate, beta-blocantele intravenos sau nitra ii intravenos sunt uneori eficiente. Oxigenul (2-4 l/min pe masc sau canule nazale) trebuie administrat n special la cei cu dispnee sau care prezint semne de insuficien cardiac sau oc. Monitorizarea non-invaziv a satura iei oxigenului este util n decizia administr rii de oxigen sau, n cazuri severe, a ventila iei mecanice. Anxietatea este un r spuns natural la durere i la circumstan ele ce nso esc un accident coronarian. Calmarea pacien ilor i a nso itorilor este de mare importan . Dac pacientul devine excesiv de agitat, se poate administra un tranchilizant, dar opioidele sunt de obicei suficiente.

Stopul cardiac

Suportul bazal al vie ii Cei nepreg ti i sau neechipati pentru efectuarea suportului avansat trebuie s nceap suportul bazal recomandat de ghidurile interna ionale din 2000 pentru resuscitare i ngrijirea cardiovascular de urgen .21 Suportul avansat al vie ii Paramedicii antrena i i alte cadre medicale trebuie s asigure suportul avansat, dup cum este descris n ghidurile interna ionale pentru resuscitare cardiopulmonar i ngrijire cardiovascular de urgen .22

ngrijirea prespital sau precoce n spitalRezumat: diagnosticul ini ial al infarctului miocardic acut Istoric de durere/ disconfort toracic Supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stang (presupus nou) pe ECG de la internare. Adesea sunt necesare nregistr ri repetate ECG. Markeri de necroz miocardic crescu i (CK-MB, troponine). Nu trebuie a teptate rezultatele pentru ini ierea tratamentului de reperfuzie! Ecocardiografia bidimensional i scintigrafia de perfuzie miocardic utile n excluderea diagnosticului de infarct miocardic acut Rezumat: calmarea durerii, dispneei i anxiet ii. Opioide intravenos (de ex. 4-8 mg morfina) cu doze adi ionale de 2 mg la intervale de 5 min. Oxigen (2-4 l/min) dac prezint dispnee sau insuficien cardiac . Beta-blocante sau nitra i intravenos dac durerea nu cedeaz la opioide Anxioliticele pot fi utile.

Restabilirea fluxului coronarian i reperfuzia esutului miocardic

6Pacien ii cu simptomatologie clinic de infarct miocardic i cu supradenivelare persistent de segment ST sau bloc de ram stng nou sau presupus nou, reperfuzia precoce mecanic sau farmaceutic trebuie realizat cu excep ia cazurilor cnd exist contraindica ii clare. Dovezi ale beneficiului Mai mult de 150.000 de pacien i au fost randomiza i n trialuri tromboliz vs. control sau n trialuri ce comparau regimuri fibrinolitice diferite.23-35 Pentru pacien ii afla i la mai pu in de 12 ore de la debutul simptomelor, eviden ele n favoarea fibrinolizei sunt covr itoare. Conform analizei Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) pentru cei care s-au prezentat la mai pu in de ase ore, cu supradenivelare de ST sau bloc de ramur nou instalat, tratamentul fibrinolitic a prevenit 30 de decese la 1000 de pacien i trata i i 20 decese n grupul celor tromboliza i n intervalul 7 -12 ore. Dincolo de 12 h nu exist eviden e de beneficiu ale administr rii tromboliticului pentru grup ca ntreg.23 Amplitudinea supradenivel rii sau tipul de bloc nu sunt precizate n aceste metaanalize.

Tratamentul fibrinolitic

Totu i, cele mai multe trialuri incluse n metaanaliz aveau drept criterii de includere supradenivelarea segmentului ST 1mm sau BRS nou ap rut. ISIS-224 a demonstrat beneficiu adi ional important n cazul administr rii aspirinei, beneficiul combinat fiind de 50 vie i salvate la 1000 de pacien i trata i. Se remarc o consisten a beneficiului n toate subgupurile prestabilite. Cel mai mare beneficiu absolut se nregistreaz la cei cu risc maxim, de i beneficul propor ional este asem n tor. La pacien ii peste 75 ani trata i n primele 24 de ore beneficiul pe supravie uire demonstrat de metaanaliza FTT a fost mic, nesemnificativ statistic.22 Dou studii de tip registru 36,37 au pus sub semnul ntreb rii tratamentul fibrinolitic la vrstnici, unul dintre acestea sugernd efecte mai degrab negative ale fibrinolizei la aceast categorie de pacien i.36 Totu i, o reanaliz recent a secretariatului FTT indic faptul c aproximativ 3300 pacien i cu vrsta peste 75 ani veni i sub 12 h de la debutul simptomelor cu supradenivelare de ST sau bloc de ramur nou instalat au avut o rat a mortalit ii semnificativ redus n urma terapiei fibrinolitice (29,4% vs 26%, P=0,03) 38 Timpul pn la administrarea tratamentului fibrinolitic Cel mai mare beneficiu se observ la cei trata i rapid dup instalarea simptomelor. Analiza studiilor n care mai mult de 6000 de pacien i au fost randomiza i, fie la tratament fibrinolitic prespitalicesc, fie la fibrinoliz precoce n spital a ar tat reducerea mortalit ii precoce cu 15-20 % la cei trata i n faza prespital.39-41 Fibrinolytic overview23 a raportat sc derea progresiv cu 1,6 decese/1000 pacien i trata i pentru fiecare or de ntrziere n aplicarea fibrinolizei. ntr-o alt meta-analiz a 22 trialuri42 o reducere important a mortalit ii a fost consemnat n cazul pacien ilor trata i n primele 2 ore (44% vs. 20% pentru cei trata i mai trziu). Aceste calcule bazate pe studii, n care timpul pn la tratament nu a fost randomizat, trebuie interpretate cu aten ie deoarece timpul pn la prezentare nu este randomizat. Cu toate acestea trebuie considerate un suport adi ional indirect n favoarea trombolizei pre-spital. Apari ia agen ilor fibrinolitici ce pot fi administra i n bolus intravenos va facilita fibrinoliza pre-spital. Riscurile fibrinolizei Terapia fibrinolitic este asociat cu un mic, dar semnificativ, exces de accidente vasculare cerebrale, aproximativ 3,9/1000 pacien i trata i23, toate acestea ap rnd n prima

zi dup tratament. Accidentele vasculare precoce sunt n general hemoragice, iar cele care survin tardiv sunt mai frecvent trombotice sau embolice. Este un trend nesemnificativ statistic pentru mai pu ine accidente tromboembolice n perioadele tardive la cei trata i cu fibrinoliz . Parte din excesul total de accidente vasculare, este la pacien ii care ulterior mor i se reg se te n reducerea mortalit ii globale (1,9/1000 pacien i). Astfel este un exces de aproximativ 2 accidente vasculare nonfatale/1000 de supravie uitori trata i. Dintre acestea jum tate prezint sechele moderate sau severe. Vrsta naintat , subponderalitatea, sexul feminin, antecedente de boal cerebrovascular sau hipertensiune, hipertensiune sistolic i diastolic la internare, sunt predictori semnificativi ai hemoragiei intracraniene43-45 Hemoragii noncerebrale majore (necesitnd transfuzii sau amenin toare de via ) pot ap rea la 4-13% din pacien ii trata i. Cele mai frecvente surse de sngerare sunt legate de procedurile

7invazive efectuate. Predictori independen i pentru hemoragiile non-cerebrale sunt vrsta naintat , greutatea mic i sexul feminin chiar i n cazul celor care nu au fost supu i interven iilor percutane. Administrarea streptokinazei i anistreplazei poate fi asociat cu hipotensiune, dar reac iile alergice severe sunt rare. Administrarea de rutin a hemisuccinatului de hidrocortizon nu este indicat . n caz de hipotensiune poate fi oprit temporar perfuzia, se las capul patului sau se vor ridica picioarele pacientului. Ocazional pot fi necesare atropina sau umplerea volemic . Compararea agen ilor fibrinolitici Nici GISSIS-227 , nici ISIS-325 nu au ar tat diferen e de mortalitate ntre grupurile tratate cu streptokinaz , t-PA i anistreplaza. Mai mult, heparina administrat subcutanat nu a redus mortalitatea cu neutilizarea ei. Totu i, studiul GUSTO28 a utilizat t-PA administrat n 90 minute29 (comparartiv cu studiile anterioare ce au folosit t-PA administrat n 3 ore). Regimul combinat, t-PA accelerat i heparin nefrac ionat a generat 10 decese mai pu in la 1000 pacien i trata i. Riscul de AVC este mai mare cu t-PA sau anistreplaza dect cu streptokinaza24-28. n studiul GUSTO s-au nregistrat 3 accidente vasculare cerebrale suplimentare la 1000 pacien i trata i cu t-PA accelerat i heparin comparativ cu streptokinaz i heparina subcutanat28; doar unul din cei trei a supravie uit cu un deficit rezidual. Pentru a

evalua corect beneficiul, trebuie s lu m n considerare i reducerea ratei de deces n grupul tratat cu t-PA. Au fost studiate cteva variante de t-PA. Bolusul dublu de r-PA (reteplase) nu a oferit avantaje comparativ cu protocolul accelerat de t-PA, cu excep ia u urin ei n administrare. Un singur bolus de TNK-PA (tenecteplase) raportat la greutate este echivalent cu protocolul accelerat de t-PA utiliznd indicele de mortalitate la 30 zile. Administrarea de TNKPA a fost asociat cu o rat semnificativ redus a hemoragiilor cerebrale i cu o nevoie redus de transfuzii. Terapia fibrinolitic n bolus poate facilita un tratament mai rapid pre- i intraspitalicesc i reduce riscul erorilor de medica ie. Alegerea agentului fibrinolitic se face baze individuale comparnd riscul i beneficiul, dar i in func ie de disponibilitate sau cost.45 Pentru pacien ii trata i tardiv, agen ii fibrinospecifici ar putea fi mai eficien i.30,33,48 Implica ii clinice Exist dovezi clare c administrarea prompt de streptokinaz i aspirin reprezint un beneficiu real n termeni de mortalitate i morbiditate, aceste medicamente avnd efecte aditive. Cnd exist facilit i i exist personal calificat medical sau paramedical capabil s analizeze pe loc sau s transmit electrocardiograma la spital pentru supervizare, tromboliza prespital este recomandat dac pacientul are criterii clinice de infarct miocardic i ECG arat supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stng nou instalat. Dac nu exist contraindica ie clar , pacien ii cu infarct diagnostica i pe baza simptomatologiei, supradenivel rii de segment ST sau BRS nou instalat, trebuie s primeasc aspirin i terapie fibrinolitic , ct mai precoce. Un scop realistic este de a ini ia fibrinoliza n 90 minute de la apelul pacientului ( call to needle time ) sau n 30 minute de la sosirea n spital ( door to needle time ). La pacien ii cu evolutie lent , neclar , monitorizarea clinic , EKG i dozarea repetat a enzimelor trebuie f cut pentru diagnosticul infarctului n evolu ie. Terapia fibrinolitic nu trebuie administrat la cei care se prezint la mai mult de 12 ore de la debutul simptomelor, dect dac exist eviden de ischemie activ , cu criterii electrocardiografice de fibrinoliz . Pacien ii vrstnici f r contraindica ii trebuie s primeasc terapie fibrinolitic dac nu se poate efectua terapie de reperfuzie mecanic n timp util. Contraindica iile fibrinolizei Contraindica iile absolute i relative ale fibrinolizei sunt prezentate n tabelul 1. Trebuie subliniat c diabetul, n particular retinopatia

diabetic , nu reprezint contraindica ie a fibrinolizei. De i resuscitarea traumatic este considerat o contraindica ie relativ , tromboliza pre-spital poate mbun t i prognosticul pacien ilor la care resuscitarea nu a avut rezultat.49

Modalit i de administrare ale tratamentului fibrinoliticDozele agen ilor fibrinolitici n uz i indica iile coterapiei antitrombinice se reg sesc n tabelul 2. Tabel 1 Contraindica iile fibrinolizei Absolute

8AVC hemoragic sau AVC de cauza neclar n antecedente (indiferent de vechime) AVC ischemic n ultimele 6 luni Leziuni SNC sau neoplasme Interven ii majore ortopedice/chirurgicale sau traumatisme craniene importante n ultimele 3 s pt mni Hemoragie gastro-intestinal n ultima lun Discrazii sangvine cunoscute Disec ia de aort Relative AIT n ultimele 6 luni Terapie anticoagulant oral Sarcina sau prima s pt mn post-partum Punc ii n zone necompresibile Resuscitare traumatic HTA refractar ( TA sistolic >180 mm Hg) Boli hepatice avansate Endocardita infec ioas Ulcer peptic activ Tabel 2 Regimuri de administrare ale fibrinoliticelor n infarctul miocardic acut Tratament ini ial Co-terapia antitrombinic Contraindica ii SK 1,5 mil U n 100 ml glucoza 5% sau SF 0,9% n 30-60 min f r sau heparina i.v. 24-48 ore administrare anterioar de SK sau anistreplaza Alteplase (t-PA) 15 mg i.v. bolus 0,75 mg/kg n 30 min, apoi 0,5 mg/kg n 60 min i.v. Doza total maxim 100 mg Heparina i.v. 2448 ore Reteplase (r-PA) 10 U+10 U i.v.bolus la interval de 30 min Heparina i.v. 2448 ore Tenecteplase (TNK-tPA) bolus unic i.v. 30 mg pt. G90 kg Heparina i.v. 2448 ore Acest tabel prezint protocoalele cele mai folosite. N.B. Aspirina ar trebui administrat la to i pacien ii f r contraindica ii Readministrarea unui agent fibrinolitic Dac exist eviden de reocluzie sau de reinfarctare, cu recuren a supradenivelarii de segment ST sau bloc de ramur stng , terapia fibrinolitic trebuie din nou administrat n cazul n care nu e disponibil terapia de reperfuzie mecanic .50 Streptokinaza i anistreplaza nu trebuie readministrate deoarece anticorpii persist cel pu in 10 ani, la niveluri care i scad eficien a.51 Alteplase (t-PA) i variantele nu determin formarea de anticorpi. Readministrarea fibrinoliticelor poate determina o cre tere a complica iilor hemoragice. Terapia anticoagulant i antiplachetar adjuvant Beneficiul independent i aditiv al aspirinei a fost descris mai sus. Nu este clar dac aspirina ac ioneaz prin stimularera fibrinolizei, prin prevenirea reocluziei sau prin limitarea efectelor microvasculare ale activ rii plachetare. Studiile privind ocluzia tardiv au ar tat c aspirina este mai bun n prevenirea recuren elor evenimentelor clinice, dect n men inerea paten ei vasului.52 Prima doz de 150-325 mg trebuie mestecat (nu se vor administra preparate enterosolubile), doza zilnic ulterioar fiind de 75- 160 mg. Dac nu este posibil ingestia, se va administra preparatul intravenos (250 mg). Agregarea plachetar este doar par ial inhibat de aspirin . Un progres a fost reprezentat de descoperirea inhibitorilor receptorilor GP IIb/IIIa care blocheaz calea final a agreg rii plachetare. Studii

9angiografice53-57 au demonstrat c inhibitorii II b/IIIa n combina ie cu jum tate de doz de fibrinolitic i doz redus de heparin determin rata de flux TIMI III similar sau u or mai mare n compara ie cu regimul fibrinolitic clasic. De asemenea, s-a ar tat c se asociaz i cu rezolu ia mai mare a supradenivel rii ST, sugernd o mbun t ire a reperfuziei tisulare. Beneficiul clinic i siguran a acestor combina ii au fost testate n dou mari trialuri.58,59 Rezultatele nu au ar tat mortalitate mai mare la 30 zile sau o rat a hemoragiei intracraniene. A existat o rat mai mic de reinfarctare n spital, dar un risc mai mare de complica ii hemoragice non-cerebrale n special la pacien ii vrstnici. n concluzie, utilizarea de rutin a dozelor reduse de

fibrinolitic n combina ie cu abciximab sau alt inhibitor de GP II b/IIIa nu poate fi recomandat . Dac aceast combina ie poate fi benefic la anumite subgrupuri de pacien i (de exemplu la cei cu risc nalt sau cei ce vor fi supu i angioplastiei precoce), necesit nc studii. Heparina este larg utilizat n timpul i dup fibrinoliz , n special n combina ie cu tPA. Heparina nu mbun t e te liza imediat a cheagului,60 dar paten a vasului, evaluat la orezile dup terapia trombolitic cu t-PA, este mai bun la cei la care se utilizeaz heparin intravenos.61,62 Nu au existat diferen e n ceea ce prive te paten a arterei ntre administrarea intravenoas sau subcutan asociat cu streptokinaza.63 Administrarea prelungit intravenoas nu s-a demonstrat a preveni reocluzia la cei cu fibrinoliz eficient demonstrat angiografic.64 Se poate ntrerupe administrarea de heparin la 24-48 ore de la tromboliza cu t-PA. Valori APTT mai mari de 70s s-au asociat cu rat crescut de mortalitate, sngerare sau reinfarctare.65 Monitorizarea frecvent a APTT i administrarea per kgc a heparinei au redus riscul de hemoragii noncerebrale.59,66

Heparinele cu greutate molecular mic sunt o frac iune a heparinei standard. Exist cteva avantaje cel pu in teoretice ale HGMM comparativ cu HNF: activitatea selectiv anti fXa, farmacocinetica predictibil , legare scazut de proteine, activare plachetar sc zut , risc mai mic de trombocitopenie, nu necesit monitorizare a APTT-ului. Heparinele cu greutate molecular mic au fost studiate la un num r mare de pacien i cu infarct miocardic f r supradenivelare de segment ST, ns doar recent au nceput s fie studiate n combina ie cu agen ii fibrinolitici. Dou studii au demonstrat c dalteparina poate reduce riscul ischemiei recurente67 i a form rii trombului, dar are un risc mai mare de sngerare.68 n trei studii bazate pe angiografie69-71 enoxaparina sau dalteparina au fost asociate cu o rat mai mic de reocluzie. n ASSENT- 3, primul mare studiu cu HGMM, enoxaparina (30 mg i.v. bolus i 1 mg/kgc/12 ore- 7 zile)59 n asociere cu tenecteplase a redus riscul reinfarct rii i a ischemiei refractare comparativ cu HNF. Nu s-a nregistrat o rat crescut a hemoragiei cerebrale, ci doar o cre tere moderat a hemoragiilor non- cerebrale. Mortalitatea la 30 zile a fost mai mic cu enoxaparin . Totu i, n studiul ASSENT-3 PLUS71a administrarea pre-spital a enoxaparinei (n acelea i doze) a determinat o cre tere a hemoragiei intracerebrale. Acest lucru a fost demonstrat pentru pacien ii cu vrsta peste 75

ani. Sunt necesare studii mari pentru a indica utilizarea enoxaparinei sau a altor HGMM n combina ie cu agen ii fibrinolitici. Inhibitorii direc i de trombin (hirudina, bivalirudin i argatroban) ca i adjuvan i ai fibrinolizei par s determine o rat superioar de paten a vasului i mai pu ine evenimente hemoragice comparativ cu heparina.72-74 Totu i, dou mari trialuri nu au demonstrat beneficiul clar al hirudinei.75,76 Un trial multicentric (streptokinaz n combina ie cu bivalirudin) nu a ar tat un beneficiu clar.77 Bivalirudina nu a determinat o reducere a mortalit ii la 30 zile dar s-a asociat cu o rata mai mica a reinfarct rii i cu o cre tere nesemnificativ a complica iilor hemoragice non-cerebrale. Bivalirudina nu a fost aprobat n Europa. Dozele recomandate de heparin sunt prezentate n tabelul 3. Tabel 3 Heparina n co-terapie Heparina bolus i.v.: 60 U/kg cu un maxim de 4000 U, apoi pev 12 U/kg/ora pentru 24-48 ore cu un maxim de 1000 U/ora astfel nct APTT s 50-70 ms. APTT trebuie monitorizat la 3, 6 , 12, 24 ore dup nceperea tratamentului

fie ntre

Interven iile coronariene percutanate (PCI)

Interven iile coronariene percutanate (PCI) n primele ore ale infarctului miocardic se

10mpart n PCI primare, PCI combinate cu terapie de reperfuzie farmacologic i PCI de salvare , dup ce reperfuzia farmacologic a e uat.

PCI primareEste definit drept angioplastia i/sau stentarea f r terapie fibrinolitic precedent sau concomitent ; este op iunea terapeutic preferat atunci cnd se poate efectua n primele 90 de minute de la primul contact medical. Necesit o echip experimentat , care include nu numai cardiologi interven ioni ti, dar i personal auxiliar specializat. Asta nseamn c doar spitalele cu programe bine stabilite de cardiologie interven ional trebuie s foloseasc PCI primare ca un tratament de rutin la pacien ii ce se prezint cu semne i simptome de infarct miocardic acut. Rate mai mici de mortalitate la pacien ii care fac PCI primare se observ n centrele care au efectuat un num r mare de proceduri interven ionale.78 Pacien ii care sunt admi i n spitale ce nu au laborator de cateterism vor fi evalua i individual pentru a stabili beneficiile poten iale ale reperfuziei mecanice, n raport cu riscurile i ntrzierea aplic rii tratamentului date de transportatul pacientului n laboratorul de cateterism interven ional cel mai apropiat. Recent, investigatorii din DANAMI-2 au comparat dac strategia transferului de rutin

la un centru ter iar pentru PCI primar este superioar trombolizei n spitalul la care a fost admis (internat ) ini ial.79 Protocolul permite timp de transfer de pn la 3 ore (de la internarea n spitalul ini ial pn la sosirea n centrul cu laborator de cateterism). Timpul mediu de parcurs cu ambulan a a fost de < 32 de minute, iar timpul mediu de la ajungerea de la primul spital i nceputul procedurii invazive a fost de sub 2 ore. O reducere semnificativ la end-pointurile combinate de mortalitate, reinfarctare i accident vascular cerebral s-a g sit la 30 de zile la pacien ii transfera i care au f cut PCI primar ( 14,2 % fa de 8,5%, p < 0.002), n timp ce reducerea mortalit ii nu a fost semnificativ ( 8,6% fa de 6,5% , p=0,20). n studiul CAPTIM care a comparat tromboliza pre-spital (ambulan ) cu PCI primar nu s-au gasit diferen e semnificative pentru end pointul combinat (8,2 % fa de 6,2 %) iar mortalitatea la 30 de zile a fost cu 1 % mai mare n bra ul cu PCI primar (3,8 % fa de 4,8 %).80 PCI primare sunt eficiente n securizarea i men inerea paten ei arterei coronare i evitarea unor riscuri ale fibrinolizei. Studii clinice randomizate care compar PCI primare efectuate n timp util cu terapia fibrinolitic , efectuate n centre experimentate cu volum mare de proceduri, au ar tat o rat mai crescut a paten ei arterei, o rat de reocluzie mai sc zut , func ie ventricular stng rezidual mbun t it i rezultate clinice mai bune81-87 . Implantarea de rutin a stenturilor intracoronarian la pacien ii cu infarct miocardic acut scade necesitatea de a efectua revascularizarea de vas int , dar nu e asociat cu sc derea semnificativ a mortalit ii i a ratei de reinfarctare,88,89 comparativ cu angioplastia primar . Pacien ii care au contraindica ie de a primi terapie fibrinolitic au rata de mortalitate i morbiditate mai mare dect cei ce pot primi astfel de tratament.90 PCI primar poate fi efectuat cu succes la marea majoritate a acestor pacien i.91 PCI primar este tratamentul preferat la pacien ii cu oc.

PCI combinat cu fibrinoliza.PCI efectuat de rutin , imediat dup terapia fibrinolitic , pentru a mbun t i reperfuzia sau de a reduce riscul reocluziei, a dezam git ntr-un num r de studii clinice mai vechi, toate ar tnd tendin a de a cre te mortalitatea i riscul de complica ii.92-94 Experien a crescut i disponibilitatea de stenturi i de agen i antiplachetari mai puternici (antagoni tii de receptori ai glicoproteinei

IIb/IIIa i tienopiridinele) au f cut ca PCI dup fibrinoliz s fie mai sigur i mai eficient . Strategia de reperfuzie combinat (farmacologic pre-spital i mecanic ) ar putea fi eficient 95 i este n prezent sub investiga ii. PCI de salvare. PCI de salvare este definit ca PCI efectuat pe o arter coronar ce r mne ocluzionat n ciuda terapiei fibrinolitice. Experien a limitat derivat din dou studii randomizate96,97 sugereaz un trend spre beneficiu clinic, dac vasul responsabil de infarct poate fi deschis prin angioplastie. Cu toate c rata de succes a angioplastiei este mare, o problem nerezolvat este lipsa unor metode noninvazive sigure pentru investigarea paten ei arterei responsabile de infarct. Date limitate dintr-un num r de studii arat c transferul c tre un centru ter iar pentru PCI de salvare se poate face n siguran .98 Interven iile coronare la pacien ii care au primit doza complet de fibrinolitic i antagonist de glicoprotein IIb/IIIa pot determina complica ii hemoragice excesive.

11Terapia de reperfuzie Recomand ri Clasa I IIa IIb III Nivel de eviden Terapia de reperfuzie este indicat la to i pacien ii cu istoric de durere toracic /disconfort sub 12 ore asociat cu supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stng nou/ presupus nou pe ECG X A PCI primar Terapia de preferat dac este realizat de o echip cu experien n mai pu in de 90 minute dup primul contact medical X A Indicat la pacien ii n oc i la cei cu contraindica ii pentru fibrinoliz X C Inhibitorii de receptori GP IIb/IIIa i PCI primar f r stent X A cu stent X A PCI de salvare dup tromboliz nereu it la pacien ii cu infarct ntins X B Tratament fibrinolitic n absen a contraindica iilor (vezi Tabelul 1) i dac PCI primar nu poate fi realizat n mai pu in de 90 minute de la primul contact medical de c tre o echip experimentat , reperfuzia farmacologic ar trebui ini iat ct mai precoce. Alegerea agentului fibrinolitic depinde de raportul beneficiu-risc, disponibilitate i cost X A La pacien ii care se prezint trziu (>4h de la debutul simptomelor), sunt prefera i agen ii mai fibrinspecifici, ca tenecteplaza sau ateplaza

Dozele agen ilor fibrinolitici i antitrombotici sunt prezentate n Tabelul 2 i 3 X B Ini ierea prespital a terapiei fibrinolitice dac exist facilit ile necesare X B Readministrarea agen ilor litici f r imunogenitate dac exist dovezi de reocluzie i reperfuzia mecanic nu este disponibil X B Dac nu s-a administrat aspirina, va fi mestecat o doza de 150-325 mg (forma enterosolubil nu este recomandat ) X A La cei care primesc alteplaz sau reteplaz , ar trebui administrat heparin ntr-o doz n func ie de greutate, cu ajustarea dozelor precoce i repetat n func ie de aPTT X B La cei care primesc streptokinaz heparina este op ional X B Cuantificarea miocardului salvat prin fibrinoliz sau PCI Cu toate c nu este frecvent utilizat n practic , scintigrafia miocardic de perfuzie reprezint o solu ie tehnic eficient pentru cuantificarea miocardului salvat prin fibrinoliz sau PCI. Se poate administra intravenos un trasor de perfuzie (Techne iu 99m) nainte de interven ie i ob inerea imaginilor teritoriului la risc, iar imaginile teritoriului la risc pot fi ob inute n primele ase ore. Repetarea inject rii i un nou set de imagini n faza de recuperare definesc m rimea final a zonei de infarct i cantitatea de miocard salvat prin compara ie cu teritoriul la risc.85,99

12Antagoni tii GP II b/III a i PCI precoce n ultimii ani au fost efectuate studii randomizate cu abciximab ca terapie antiplachetar de asociere n timpul PCI pe artera responsabil de infarct.89,100-102 Studiul RAPPORT102 a ar tat c abciximab mbun t e te rezultatul clinic imediat (mortalitate, infarct miocardic i revascularizare de urgen ) i scade necesarul pentru stentare de salvare. Complica iile hemoragice au fost ns mai frecvente n grupul cu abciximab, probabil ca rezultat al dozelor relativ mari de heparin . n plus, end point-ul primar combinat de mortalitate, reinfarctare i orice revascularizare nu a fost semnificativ mbun t it de abciximab la ase luni. Rolul abciximabului n timpul PCI primare a fost ulterior investigat n studiile ISAR 2, CADILLAC i ADMIRAL. n studiul

ISAR 2101 administrarea de abciximab i doze reduse de heparin n timpul stent rii primare a fost asociat cu reducerea semnificativ n end point-ul combinat de deces, reinfarctare i revascularizarea leziunii int la treizeci de zile, dar rata de restenoz angiografic nu s-a redus. n studiul ADMIRAL, abciximabul administrat naintea cateterismului a mbun t it rezulatele clinice i angiografice dup stentarea primar .100 n cel mai mare studiu, CADILLAC, efectul favorabil al abciximabului a fost observat doar la administrarea n timpul angioplastiei primare, nu i n timpul stent rii primare.89 Astfel, datele curente sus in utilizarea abciximabului n combina ie cu heparina n doz mic n cursul angioplastiei primare. Administrarea de rutin a abciximabului n cursul stent rii primare reprezint nc subiect de discu ie.

By pass-ul aorto-coronarianNum rul pacien ilor care necesit bypass aorto-coronarian n faza acut a infarctului miocardic este limitat . Poate fi indicat cnd PCI a e uat, cnd s-a produs ocluzie brusc a arterei n timpul cateterismului, dac nu se poate face PCI, ntr-un grup selectat de pacien i cu oc cardiogen sau n asociere cu chirurgia pentru defect de sept interventricular sau regurgitare mitral prin disfunc ie sau ruptur de mu chi papilar.

Insuficien a de pomp

i ocul

Variatele statusuri hemodinamice care pot ap rea n infarctul miocardic sunt nscrise n Tabelul 4. De asemenea, insuficien a cardiac poate surveni din complica iile mecanice i aritmice (vezi capitolele respective). Tabel 4 Spectrul clinic al statusurilor hemodinamice n infarctul miocardic i tratamentul Normal: tensiune arterial normal , alura ventricular i frecven a respiratorie normale, circula ie periferic bun . Status hiperdinamic: tahicardie, zgomote bine b tute, circula ie periferic bun ; se indic tratament cu betablocante. Bradicardie-hipotensiune: hipotensiune cald , bradicardie, venodilata ie, jugulare neturgide, perfuzie tisular sc zut . Adesea n infarctul miocardic inferior, i poate fi determinat de opioide. R spunde la atropin sau pacing. Hipovolemia: venoconstric ie, jugulare neturgide, hipoperfuzie tisular . R spunde la infuzia de fluide. Infarct de ventricul drept: jugulare turgide, hipoperfuzie tisular sau oc, bradicardie, hipotensiune. Vezi textul. Insuficien a de pomp : tahicardie, tahipnee, puls slab, hipoperfuzie tisular , hipoxemie, edem pulmonar acut. Vezi textul.

oc cardiogen: hipoperfuzie sever , oligurie, hipotensiune sever , puls filiform, tahicardie, edem pulmonar acut .Vezi textul

Insuficien a cardiacInsuficien a cardiac stng n timpul fazei acute din infarctul miocardic se asociaz cu prognostic prost pe termen lung i scurt.103 Semnele clinice sunt dispneea, tahicardia sinusal , prezen a zgomotului 3 i ralurile pulmonare care ini ial sunt bazale, dar se pot extinde pe ntreaga arie pulmonar . Totu i congestia pulmonar important poate fi prezent i f r semne auscultatorii. Examinarea repetat a cordului i a ariilor pulmonare trebuie f cut la to i pacien ii n timpul fazei acute a infarctului miocardic, mpreun cu observarea celorlalte semne vitale. M surile generale includ monitorizarea pentru aritmie, verificarea anomaliilor

13electrolitice, diagnosticarea altor comorbidit i existente, ca boala pulmonar sau valvulopatie semnificativ . Congestia pulmonara poate fi obiectivat prin radiografie pulmonar la patul bolnavului. Ecocardiografia este foarte util n evaluarea extinderii zonei miocardice afectate, func iei mecanice VS i altor complica ii ca insuficien a mitral , ruptura de sept interventricular, care pot fi cauza disfunc iei cardiace. La pacien ii cu insuficien cardiac sever sau oc, revascularizarea percutanat sau chirurgical poate mbun t i supravie uirea. Gradul insuficien ei cardiace poate fi cuantificat conform clasific rii Killip:104 clasa 1: f r raluri sau zgomot 3; clasa 2: raluri pn la jum tatea cmpurilor pulmonare sau zgomot 3; clasa 3: raluri mai sus de jum tatea cmpurilor pulmonare; clasa 4: oc cardiogen. Insuficien a cardiac u oar i moderat Oxigen trebuie administrat precoce pe sond sau masc , dar cu precau ie la cei cu boal pulmonar cronic . Se recomand monitorizarea satura iei n oxigen. Stadiile incipiente de insuficien cardiac r spund repede la administrarea de diuretic cum ar fi furosemid, administrat lent intravenos 20-40 mg, repetat la 1-4 ore dac e necesar. Dac r spunsul nu e satisfacator, nitroglicerina intravenos sau nitra i oral sunt indica i. Doza va fi titrat func ie de valoarea tensiunii arteriale pentru a evita hipotensiunea. Inhibitorii de enzima de conversie ar trebui administra i n primele 48 ore n absen a hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficien ei renale semnificative. Insuficien a cardiac sever i ocul

Oxigenul i un diuretic de ans trebuie administrate ca mai sus. Dac pacientul nu are hipotensiune, se va administra nitroglicerin intravenos, ncepnd cu 0.25 g/kg/min, i crescnd doza la fiecare 5 minute pn la o reducere a tensiunii arteriale cu 15mm Hg sau pna la o valoare a tensiunii arteriale sistolice de 90mmHg. Se va m sura presiunea n artera pulmonar , presiunea n capilarul pulmonar i debitul cardiac cu ajutorul unui cateter flotant i se va tinde s se ob in o presiune n capilarul pulmonar sub 20mmHg i un index cardiac peste 2 l/min m2. Agen ii inotropi pozitivi vor fi lua i n considerare dac exist hipotensiune. Dac sunt semne de hipoperfuzie renal , dopamina se recomand n doz de 2,5-5 g/kg min intravenos. Dac domin congestia pulmonar , dobutamina se prefer , ncepnd cu o doz de 2.5 g/kg/min, care se poate cre te treptat la 5-10 min pn la 10 g/kg/min sau pn se ob ine redresarea hemodinamic . Trebuie verificate i gazele sanguine. Intubarea orotraheal i ventilarea mecanic se indic la o presiune par ial de oxigen sub 60 mmHg n ciuda administr rii de oxigen 100% cu debit de 8-10 l/min i a unor doze adecvate de bronhodilatatoare. Pacien ii cu insuficien cardiac acut pot avea miocard siderat (reperfuzat dar f r recuperarea imediat a func iei contractile) sau hipoperfuzat, miocard viabil. Identificarea i revascularizarea miocardului hipoperfuzat poate duce la mbun t irea func iei ventriculare.

ocul cardiogenocul cardiogen este o stare clinic de hipoperfuzie caracterizat printr-o tensiune arterial sistolic 20mmHg sau un index cardiac 90mmHg i un index cardiac > 1.8l/min/m2. Tromboliza precoce reduce inciden a ocului cardiogen. Diagnosticul ocului cardiogen ar trebui pus cnd celelalte cauze de hipotensiune au fost excluse: hipovolemia, reac iile vasovagale, diselectrolitemiile, efectele adverse farmacologice sau aritmiile. Se asociaz de regul cu necroza extensiv a ventriculului stng, dar poate ap rea i n infarctul de ventricul drept. Func ia ventriculului stang i complica iile mecanice asociate trebuie evaluate prin ecocardiografie Doppler bidimensional .

Hemodinamica se apreciaz adesea prin cateter flotant. Presiunea de umplere (presiunea capilar pulmonar ) ar trebui men inut peste 15mmHg pentru un index cardiac > 2l/kgc/min. Dopamina n doze de 2.5-5 g/kg/min se poate administra pentru ameliorarea func iei renale; se poate lua n considerare i ad ugarea de dobutamina 5-10 g/kg/min. Pacien ii n oc cardiogen de regul se afl n acidoz . Corec ia acidozei este important deoarece catecolaminele au efect slab n acidoz . Terapia suportiv cu balon de contrapulsa ie este recomandat ca o punte c tre manevrele interven ionale. PCI de urgen sau chirurgia cardiac pot fi salvatoare de via i vor fi luate n considerare n fazele ini iale.105,106 Dac nici una

14dintre aceste variante nu sunt disponibile sau eventual cu mare ntziere, se recomand tromboliza. Rezumat: insuficien a de pomp i ocul Diagnostic: radiografie cardiopulmonar , ecocardiografie, cateterism de ventricul drept Tratamentul insuficien ei cardiace u oare sau moderate: Oxigen Furosemid 20-40mg iv repetat la 1-4 ore la nevoie Nitra i: dac nu exist hipotensiune IEC n absen a hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficien ei renale Tratamentul insuficien ei cardiace severe: Oxigen Furosemid: ca mai sus Nitra i: dac nu exist hipotensiune Agen i inotropi pozitivi: dopamin sau dobutamin Monitorizare hemodinamic prin cateter flotant Suport ventilator dac presiunea oxigenului este sc zut Revascularizare precoce Tratamentul ocului cardiogen: Oxigen Monitorizare hemodinamic prin cateter flotant Agen i inotropi pozitivi: dopamin sau dobutamin Suport ventilator dac presiunea oxigenului este sc zut Balon de contrapulsa ie aortic Revascularizare precoce sau device-uri de asistare ventricular stng

Complica iile mecanice: ruptura cardiac i regurgitarea mitralRuptura de perete liberRuptura acut de perete liber Se caracterizeaz prin colaps cardiovascular cu disocia ie electromecanic . De regul e fatal n cteva minute i nu r spunde la manevrele de resuscitare. Rareori este timp suficient pentru a duce pacientul ntr-un serviciu de chirurgie cardiac . Ruptura subacut de perete liber n aproximativ 25% din cazuri, mici cantit i de snge ajung n pericard i produc o

degradare hemodinamic treptat .107,108 Tabloul clinic simuleaz reinfarctarea datorit recuren ei durerii i reapari iei supradenivel rii de segment ST, dar mai frecvent apare deteriorare hemodinamic rapid cu hipotensiune tranzitorie sau persistent . Semnele clasice de tamponad apar i pot fi confirmate ecografic. De i ecografia nu poate ar ta adesea locul de ruptur , poate demonstra prezen a lichidului pericardic cu sau f r semne de tamponad . Numai prezen a lichidului pericardic nu e suficient pentru a diagnostica ruptura subacut de perete liber, deoarece acesta este relativ frecvent ntlnit dup infarctul miocardic acut. Aspectul tipic este de mas ecodens n spa iul pericardic, sugestiv pentru tromb (hemopericard). Chirurgia cardiac de urgen se impune ca atitudine terapeutic , func ie de statusul clinic al pacientului. Pericardiocenteza poate ameliora hemodinamica la pacien ii cu tamponad i oc, n a teptarea interven iei chirurgicale.109 Ruptura de sept interventricular Ruptura de sept interventricular apare devreme n infarctul miocardic acut, cu o inciden de 1-2% din toate infarctele.110 F r interven ie chirurgical , mortalitatea este 54% n prima s pt mn i 92% n primul an.111 Diagnosticul, la nceput suspectat datorit deterior rii clinice severe, este confirmat prin decelarea unui suflu sistolic intens, prin ecografie i/sau prin detectarea cre terii concentra iei de oxigen n ventriculul drept. Suflul poate fi uneori discret sau absent. Ecocardiografia relev locul i m rimea defectului septal, untul stnga-dreapta fiind eviden iat prin Doppler color i cuantificat prin

15Doppler pulsat. Velocitatea maxim prin defectul interventricular, m surat prin Doppler continuu, poate fi folosit la calcularea presiunii sistolice n ventriculul drept sau n artera pulmonar . Tratamentul cu vasodilatatoare, ca nitroglicerina intravenos, poate fi benefic dac nu exist oc cardiogen, dar balonul de contrapulsa ie intraaortic este cea mai bun metod de a asigura suportul circulator pn la interven ia chirurgical . Interven ia chirurgical de urgen ofer singura ans de supravie uire n ruptura mare de sept interventricular dup infarctul miocardic cu oc cardiogen.112,113 Chiar dac nu exist instabilitate hemodinamic , chirurgia precoce este adesea indicat , deoarece defectul poate cre te.114 nchiderea percutan a defectului a fost raportat , dar e nevoie de mai mult experien pentru a fi recomandat . Trebuie efectuat coronarografie

preoperatorie. Se vor insera i by-pass-uri dac e necesar. Predictori de prognostic prost n perioada postoperatorie sunt: ocul cardiogen, localizarea posterioar , disfunc ia de ventricul drept, vrsta, amnarea opera iei.111,112 Mortalitatea intraspitaliceasc postoperator este de 25-60%,114,115 iar 95% dintre supravie uitori sunt n clasa I-II NYHA.115

Insuficien a mitralInsuficien a mitral este frecvent dup infarctul miocardic acut. Se poate produce prin trei mecanisme: (1) dilatare de inel mitral datorat dilat rii sau disfunc iei de ventricul stng, (2) disfunc ie de mu chi papilar ap rut de obicei la cei cu infarct miocardic inferior, (3) ruptura de mu chi papilar. Ruptura de mu chi papilar se manifest tipic ca o deteriorare hemodinamic brusc . Datorit cre terii rapide i severe a presiunii n atriul stng, suflul e adesea atenuat Severitatea regurgit rii e cel mai bine apreciat prin ecocardiografie Doppler color. Cea mai frecvent cauz de ruptur de mu chi papilar este un mic infarct al mu chiului papilar posteromedial, n aria de distribu ie a coronarei drepte sau a circumflexei. n unele cazuri e necesar ecografia transesofagian pentru a stabili clar diagnosticul. ocul cardiogen i edemul pulmonar acut cu insuficien mitral sever necesit interven ie chirurgical de urgen . Montarea balonului de contrapulsa ie aortic este salutar pe perioada preoperatorie 115, iar coronarografia trebuie efectuat . nlocuirea valvular este procedura de ales pentru ruptura de mu chi papilar, de i repararea valvei poate fi ncercat n anumite cazuri selec ionate.119 Dac nu exist ruptur de mu chi papilar, se va ncerca revascularizarea miocardic n teritoriul arterei responsabile.

Aritmiile i tulbur rile de conducereAritmiile i tulbur rile de conducere sunt extrem de frecvente n timpul primelor ore ale infarctului de miocard. n unele cazuri , cum ar fi tahicardia ventricular , fibrila ia ventricular i BAV complet, via a este amenin at i necesit corec ie imediat . Adesea aritmiile sunt manifestarea unor boli subiacente severe cum ar fi ischemia, insuficien a de pomp , disfunc ii cronotrope, hipoxia, tulbur ri electrolitice (hipopotasemia), perturb ri ale echilibrului acido-bazic care necesit aten ie i m suri de corec ie. Necesitatea tratamentului i urgen a acestuia depind mai ales de consecin ele hemodinamice ale tulbur rilor de ritm.

Aritmii ventriculare

Ritmuri ectopice ventriculare Extrasistolele ventriculare sunt comune n prima zi, iar aritmiile complexe (extrasistolele ventriculare multifocale, n salve scurte sau fenomenul R/T) sunt comune. Valoarea lor predictiv pentru fibrila ia ventricular este discutabil . Nu necesit terapie specific . Tahicardia ventricular Lambourile de tahicardie ventricular nesus inut pot fi bine tolerate i nu necesit neap rat m suri de terapie. Episoadele prelungite pot determina hipotensiune i insuficien cardiac sau pot degenera n fibrila ie ventricular . Betablocantele, n lipsa contraindica iilor, sunt de prim alegere. Dac riscul estimat pentru fibrila ie ventricular este crescut, xilina este, de obicei, medicamentul de prim alegere: bolus ini ial de 1 mg/kg intravenos, ce poate fi urmat de jum tate din aceast doz la fiecare 8-10 min pn la maximum 4 mg/kg sau perfuzie intravenoas continu (1-3 mg/min). Amiodarona intravenos (5mg/kg n prima or , urmat de 9001200mg/24h) poate fi superioar . ocul electric extern este indicat n tahicardia ventricular sus inut cu alterare hemodinamic . Dac nu este disponibil un defibrilator, merit de ncercat lovitura de pumn precordial . Este important s diferen iem tahicardia ventricular de ritmul

16idioventricular accelerat, obi nuit o consecin inofensiv a reperfuziei, n care alura ventricular este mai mic de 120 b t i/min. Fibrila ia ventricular Cardioversia imediat se impune. Trebuie urmate recomand rile ghidului interna ional (2000) pentru resuscitare cardiopulmonar i urgen e cardiovasculare.21,22

Aritmii supraventriculareFibrila ia atrial complic aproximativ 15-20% din infarctele de miocard i e frecvent asociat cu afect ri severe ale ventriculului stng i insuficien cardiac . De obicei este autolimitat . Episoadele pot dura de la minute la ore i sunt adesea repetitive. n multe cazuri alura ventricular nu este rapid , aritmia este bine tolerat i nu necesit tratament. n alte situa ii alura ventricular rapid contribuie la insuficien a cardiac i necesit tratament prompt. Betablocantele i digoxinul sunt eficiente n sc derea ratei ventriculare n multe cazuri, dar amiodarona poate fi mai eficient n eradicarea aritmiei.120 ocul electric extern poate fi , de asemenea, folosit, dar numai dac este strict necesar, deoarece recuren ele sunt foarte frecvente.

Alte tahicardii supraventriculare sunt rare i, de regul , autolimitate. Ele pot r spunde la compresia sinusului carotidian. Betablocantele pot fi eficiente, cnd nu sunt contraindicate, dar verapamilul nu este recomandat. Adenosina intravenos poate fi luat n considerare n astfel de cazuri dac se elimin flutterul atrial i dac statusul hemodinamic este stabil; este necesar monitorizarea ECG n timpul administr rii. ocul electric extern trebuie folosit dac aritmia este prost tolerat .

Bradicardia sinusal cardiace

i blocurile

Bradicardia sinusal este comun n prima or , n special n infarctul miocardic inferior. n unele cazuri poate fi rezultatul administr rii opioidelor. Se poate nso i de hipotensiune arterial sever , caz n care trebuie tratat cu atropin intravenos, ncepnd cu o doz de 0,3-0,5mg, repetat pn la o doz total de 1,5-2,0 mg. Dac apare mai trziu n timpul infarctului miocardic, reprezint un semn de evolu ie favorabil i nu necesit tratament. Totu i, ocazional, se poate asocia cu hipotensiune arterial . Dac nu r spunde la atropin , este recomandat cardiostimularea temporar . Blocul atrioventricular de gradul I nu necesit tratament. Blocul atrioventricular de gradul II tipul I (Mobitz I sau Wenckebach) este n general asociat cu infarct miocardic inferior i rar produce efecte hemodinamice severe. n acest ultim caz, atropina este prima alegere; dac e ueaz , se instituie pacingul. Blocul atrioventricular de gradul II tipul II (Mobitz II) i blocul atrioventricular complet au indica ie pentru inser ia electrodului de cardiostimulare, n cazul n care bradicardia produce hipotensiune arterial sau insuficien cardiac . Dac tulbur rile hemodinamice sunt severe trebuie luat n considerare cardiostimularea atrioventricular secven ial . Apari ia unui nou bloc de ramur sau hemibloc indic de regul un infarct miocardic anterior ntins. Exist o mare probabilitate pentru a dezvolta blocul atrioventricular complet, ca i insuficien a de pomp . Plasarea preventiv a electrodului de cardiostimulare temporar este justificat . Asistola poate urma unui bloc atrioventricular, unui bloc bi- sau trifascicular ori unui oc electric extern. Dac electrodul de pacing este plasat trebuie ncercat cardiostimularea. Altfel, trebuie ini iate masajul cardiac extern i ventila ia i pornit cardiostimularea transtoracic .

Inser ia intravenoas a unui electrod de cardiostimulare, a a cum s-a discutat mai sus, trebuie f cut n prezen a unui bloc atrioventricular avansat i luat n considerare n cazul dezvolt rii unui bloc bi-, sau trifascicular. Unii cardiologi prefer abordul subclavicular, dar acesta trebuie evitat dup fibrinoliz sau n prezen a anticoagul rii. n aceste cazuri trebuie alese alte aborduri. Aspirina Dovezi conving toare ale eficien ei aspirinei au fost aduse de trialul ISIS-223 care a ar tat c beneficiile aspirinei i streptokinazei se nsumeaz .

Profilaxia de rutin n faza acut

17Exist pu ine contraindica ii n utilizarea aspirinei. Ea nu trebuie dat ns la cei cu hipersensibilitate cunoscut , ulcer peptic sngernd, discrazii sangvine sau boli hepatice severe. Ocazional, aspirina poate constitui un trigger bronhospastic la astmatici. Spre deosebire de situa ia fibrinolizei, nu exist date clare ale rela iei dintre eficacitate i timpul de la apari ia simptomelor. Totu i, aspirina trebuie dat tuturor pacien ilor cu infarct miocardic acut ct mai precoce dup stabilirea diagnosticului prezumtiv. Aceasta reprezint aproximativ 85-95% din cazurile de infarct miocardic. Medicamentele antiaritmice De i s-a demonstrat c lidocaina poate reduce inciden a fibrila iei ventriculare n faza acut a infarctul miocardic,121,122 acest medicament cre te semnificativ riscul de asistol 122 . O meta-analiz a 14 trialuri a ar tat o cre tere nesemnificativ a mortalit ii la pacien ii trata i cu lidocain fa de lotul de control.123 Profilaxia de rutin cu acest medicament nu se justific . Beta-blocantele Au fost realizate multe trialuri cu betablocante intravenos n faza acut a infarctului miocardic, datorit poten ialului lor de a limita m rimea infarctului, de a reduce rata aritmiilor fatale i de a u ura durerea. Analiza combinat a 28 de trialuri124 cu beta-blocante intravenos a ar tat o sc dere clar a mortalit ii la 7 zile de la 4,3% la 3,7% sau ase vie i salvate la 1000 de pacien i trata i. Aceste studii au fost realizate nainte de utilizarea larg a fibrinoliticelor sau de utilizarea revasculariz rii coronariene percutanate primare. Dou trialuri randomizate cu betablocante intravenos au fost realizate de la utilizarea fibrinolizei.125,126 Num rul mic de evenimente a fost prea mic pentru a se putea trage concluzii. O analiz post-hoc a utiliz rii

atenololului n trialul GUSTO-I i o trecere n revist sistematic nu recomand utilizarea de rutin a beta-blocantelor intravenos precoce. 127,128 Utilizarea betablocantelor intravenos n faza acut a infarctului miocardic este pu in folosit n multe ri. Sunt argumente n favoarea utiliz rii beta-blocantelor intravenos cnd se asociaz tahicardia (n absen a insuficien ei cardiace), relativ hipertensiune arterial sau durere ce nu cedeaz la opioide. E mai prudent s testam r spunsul pacientului la aceast form de terapie, utiliznd mai nti preparate cu durat scurt de ac iune. Totu i, la majoritatea pacien ilor e suficient administrarea oral . Nitra ii O meta-analiz a 10 trialuri, cu 2041 pacien i trata i cu nitra i intravenos precoce a ar tat o reducere semnificativ (o treime) a mortalit ii.129 Fiecare trial a fost de mici dimensiuni, cuprinznd n total doar 329 decese; rezultatele, de i nalt semnificative, au limite largi de confiden . Trialul GISSI-3130 a testat strategia administr rii de rutin a nitra ilor intravenos versus administrarea selec ionat n caz de ischemie continu , la 19394 de pacien i. Nu s-a observat o reducere semnificativ a mortalit ii n cazul adminstr rii de rutin . Trialul ISIS-4,131 n care s-a administrat mononitrat oral n acut, continuat pentru o lun , nu a ar tat nici un beneficiu. Mai mult, nu a fost constatat nici un beneficiu n trialul ESPRIM al molsidominei,132 un donor de oxid nitric. De aceea, utilizarea de rutin a nitra ilor n faza ini ial a infarctului miocardic nu s-a dovedit a fi de valoare i nu este recomandat . Blocantele canalelor de calciu O meta-analiz a trialurilor cu blocante ale canalelor de calciu administrate precoce n infarctul miocardic acut a demonstrat o tendin de evolu ie negativ , nesemnificativ statistic.133 Nu exist nici o indica ie pentru folosirea blocantelor canalelor de calciu n scop profilactic n faza acut a infarctului miocardic. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei(IECA) Este ast zi bine stabilit c IECA trebuie da i pacien ilor care au o sc dere a frac iei de ejec ie sau fenomene de insuficien cardiac n faza acut . GISSI-3,130 ISIS-4131 i studiul Chinese134 au ar tat c administrarea din prima zi a IECA reduce mortalitatea n urm toarele 4-6 s pt mni cu un mic, dar semnificativ procent. Totu i, CONSENSUS II,135nu a ar tat un beneficiu. Acest lucru poate fi un joc al ntmpl rii sau datorat faptului c tratamentul a fost ini iat devreme cu un preparat intravenos. O analiz sistematic a trialurilor cu IECA

administra i precoce n infarctul miocardic acut a ar tat c aceast terapie este sigur , bine tolerat i asociat cu o reducere mic dar semnificativ a mortalit ii la 30 de zile, cu un maxim de beneficiu observat n prima s pt mn .131 n prezent este un consens general n a ini ia tratamentul cu IECA n primele 24 de ore, n absen a contraindica iilor.136 P rerile sunt nc mp r ite dac s administr m IECA tuturor pacien ilor sau numai celor cu risc nalt.

18Profilaxia n faza acut Recomand ri Clasa I IIa IIb III Nivel de eviden Aspirina:150-325mg (gastrosolubil ) X A Betablocante intravenos: pentru to i pacien ii care nu au contraindica ii Beta-blocante oral: cfr. infra X A IECA: forma oral administrat din ziua 1 tuturor pacien ilor care nu au contraindica ii pacien ilor cu risc nalt X X A A Nitra ii X A Blocantele canalelor de calciu X B Magneziu X A Lidocain X B Magneziul O meta-analiz a trialurilor privind terapia cu magneziu n infarctul miocardic acut sugereaz un beneficiu semnificativ,137,138 dar urm torul mare trial ISIS-4131 nu a confirmat aceasta, de i s-a afirmat c regimul administr rii de magneziu n ISIS-4 nu a fost optim. Marele trial MAGIC, recent prezentat, a cofirmat lipsa de beneficiu a magneziului.139 Glucoz -insulin -potasiu Exist eviden e experimentale i clinice limitate c administrarea de rutin de glucoz insulin potasiu poate influen a favorabil metabolismul miocardului ischemic, astfel determinnd beneficiu clinic. Meta-analiza datelor disponibile n cazul a 1928 pacien i sugereaz o reducere cu 28% a mortalit ii intraspitalice ti (95% Cl , 10-43%). Num rul de vie i salvate la 1000 de pacien i trata i a fost de 49 (95% Cl,14-83).140 Dac acest tratament ieftin trebuie recomandat de rutin , depinde de rezultatele unui mare trial aflat n derulare privind mortalitatea. Tabel 5 Dozele IECA n studii Doza ini ial Doza int CONSENSUS II135 enalapril 1mg i.v. enalaprilat n 2h, urmat de 2 5mg de dou ori pe zi, crescnd pn la 20 mg, dac este tolerat

Pn la 20mg/zi GISSI-3130 lisinopril 5 mg ini ial pn la 10mg/zi ISIS-4131 captopril 6.25 mg ini ial, 12.5mg dup 2h, 25mg la 10 12h pn la 50mg x 2/zi CHINESE134 captopril 6.25 mg ini ial, 12.5mg dup 2h, dac este tolerat pn la 12,5mg x 3/zi SMILE206 zofenopril 7.5mg ini ial, repetat dup 12h i administrarea dozelor duble repetat, dac este tolerat pn la 30mg x 2/zi AIRE205 ramipril 2.5mg x 2/zi, crescndu-se pn la 5mg x 2/zi dac este tolerat pn la 5mg x 2/zi SAVE204 captopril testarea a 6.25mg, crescndu-se pn la 25mg x 3/zi, dac este tolerat pn la 50mg x 3/zi TRACE207 trandolapril testarea a 0.5mg pn la 4mg/zi

19

Managementul tipurilor particulare de infarct miocardic acutInfarctul de ventricul dreptRecunoa terea infarctului de ventricul drept este important pentru c se poate manifesta ca i ocul cardiogen, dar strategia terapeutica specific este diferit de cea a ocului datorat disfunc iei severe a ventriculului stng. Infarctul ventriculului drept poate fi suspectat pe baza triadei clinice specifice, lipsit ns de sensibilitate: hipotensiune, cmpuri pulmonare clare i cre terea presiunii jugulare, la un pacient cu infarct miocardic inferior.141 Supradenivelarea segmentului ST n V4R este foarte sugestiv pentru diagnostic142 i aceast deriva ie trebuie cu siguran nregistrat n toate cazurile de oc, dac nu de rutin . Unda Q i supradenivelarea de ST n V1-V3 sugereaz , de asemenea, diagnosticul. Ecocardiografia poate confirma diagnosticul de infarct al ventriculului drept prin urm toarele caracteristici: ventricul drept dilatat i hipokinetic sau akinetic, dilata ia atriului drept, velocitatea joas a regurgit rii tricuspidiene datorit dilatarii inelului tricuspidian. Cnd infarctul ventriculului drept este

responsabil de hipotensiune sau oc, este importan a men inerea presarcinii ventriculului drept. Este recomandat evitarea (pe ct posibil) a medica iei vasodilatatoare, precum opioide, nitra i, diuretice i IEC. Umplerea patului vascular folosind fluide intravenos este eficient n multe cazuri: ini ial, trebuie administrate rapid (de exemplu, cu o rat de 200 ml n 10 minute). Uneori, este necesar administrarea a 1-2 l de solu ie salin n primele cteva ore i a 200 ml/h ulterior. Monitorizarea hemodinamic atent este necesar pe durata umplerii intravenoase. Infarctul ventriculului drept se complic adesea cu fibrila ie atrial . Aceasta trebuie corectat rapid, contribu ia atrial la umplerea ventriculului drept fiind important n acest context. De asemenea, dac apare blocul, pacingul bicameral trebuie realizat n ciuda riscului de fibrila ie ventricular indus de cateter. S-a pus n discu ie eficien a terapiei fibrinolitice n infarctul de ventricul drept,143 aceasta fiind sigur indicat la pacientul hipotensiv. Alternativa o reprezint angioplastia, care poate realiza o ameliorare hemodinamic rapid .144

Infarctul miocardic la pacien ii diabeticiPn la 25 % din to i pacien ii cu infarct micardic au diabet zaharat, rat aflat n cre tere. Important este c pacien ii diabetici se pot prezenta cu simptome atipice i insuficien a cardiac este o complica ie comun . Pacien ii diabetici cu infarct micardic au o mortalitate dubl comparativ cu pacien ii non-diabetici. Exist dovezi c pacien ii cu diabet zaharat nu primeasc tratament la fel de agresiv ca cei nondiabetici, din cauza temerilor legate de complica iile tratamentului. Diabetul zaharat nu este o contraindica ie pentru terapia fibrinolitic , chiar n prezen a retinopatiei. Mai mult, tratamentul cu beta-blocante i IEC pare s fie mai eficient dect la pacien ii non-diabetici, iar riscul complica iilor este neglijabil.145 Faza acut a infarctului miocardic este adesea caracterizat prin deteriorarea controlului metabolic, iar hiperglicemia este un predictor independent al mortalit ii. Controlul strict al glicemiei prin folosirea infuziei insulin -glucoz , urmat de tratament cu doze multiple de insulin s-a dovedit a reduce mortalitatea pe termen lung.146,147

Managementul evolu iei tardive intraspitalice tiManagementul evolu iei tardive intraspitalice ti este dependent de dimensiunile

necrozei miocardice, caracteristicile demografice ale pacien ilor i prezen a sau absen a comorbidit ilor. n timp ce pacientul care devine asimptomatic i cu afectare minim miocardic se poate externa dup cteva zile, mai ales dac anatomia coronarian este cunoscut , cei cu disfunc ie semnificativ a ventriculului stng sau cei la risc pentru evenimente noi necesit o spitalizare prelungit .

Ambula iaPacien ii cu afectare semnificativ de ventricul stng trebuie s r mn la pat n primele 12-24 h, timp n care devine evident

20dac infarctul miocardic se va complica. n cazurile necomplicate, pacientul se poate mobiliza ntr-un fotoliu trziu n prima zi, permi ndu-i-se autongrijirea i autoalimenta ia. Ambula ia poate ncepe n ziua urm toare i, de asemenea, se pot deplasa pe teren plat 200 m i s urce sc ri n urm toarele zile. Cei care au avut insuficien cardiac , oc cardiogen sau aritmii maligne trebuie s men in repausul timp mai ndelungat, iar reluarea activit ii fizice se va face treptat, n func ie de simptome i extensia afect rii miocardice.

Managementul complica iilor specifice intraspitalice tiTromboza venoas profund i tromboembolismul pulmonarAceste complica ii sunt actualmente relativ rare dup infarct, cu excep ia pacien ilor cu repaus prelungit datorit insuficien ei cardiace. Astfel de pacien i trebuie trata i profilactic cu heparine cu greutate molecular mic (HGMM). Cnd complica iile apar, pacien ii trebuie trata i cu doze terapeutice de HGMM, urmate de anticoagulare oral pentru 36 luni.

Tromboza intraventricular embolismul sistemic

i

Ecocardiografia poate eviden ia prezen a trombilor intraventriculari, mai ales la pacien ii cu infarct miocardic anterior ntins. Dac trombii sunt mobili sau protruzivi, trebuie trata i ini ial cu heparin nefrac ionat intravenos sau cu HGMM, iar ulterior cu anticoagulante orale cel pu in 3-6 luni.

PericarditaPericardita acut poate complica infarctul miocardic acut i se asociaz cu prognostic prost. Se manifest cu durere toracic care poate fi interpretat ca infarct recurent sau angin . Durerea este totu i diferit prin durata prelungit i rela ia cu postura i respira ia.

Diagnosticul poate fi sus inut de prezen a frec turii pericardice. Dac durerea este important , pacien ii pot fi trata i cu doze crescute de ASA oral/i.v., AINS sau corticoizi. Lichidul sanguinolent cu tamponad este rar i n mod particular asociat cu tratamentul anticoagulant. De obicei, poate fi recunoscut ecocardiografic. Tratamentul const n pericardiocentez , dac se produce deteriorare hemodinamic .

Aritmiile ventriculare tardiveTahicardia ventricular i fibrila ia ventricular care apar n prima zi au o valoare predictiv redus pentru recuren a aritmiilor. Cele care apar mai trziu au o probabilitate nalt de reapari ie i sunt asociate cu risc nalt de deces. Tahicardia ventricular i fibrila ia ventricular ce apar n prima s pt mn postinfarct sunt asociate cu afectare miocardic mai extins ; o evaluare atent a anatomiei coronariene i a func iei ventriculului stng trebuie totdeauna realizate. Dac este probabil ca ischemia s fie indus de ischemie, PCI sau chirurgia trebuie considerate. Dac aceasta este improbabil , o varietate de abord ri terapeutice este disponibil , care pn n momentul de fa sunt neadecvat cercetate. Acestea includ folosirea beta-blocantelor, amiodaronei, tratament antiaritmic ghidat electrofiziologic i/sau implantarea unui defibrilator.

Angina postinfarct i ischemiaAngina sau ischemia recurent ori inductibil n faza precoce postinfarct necesit investiga ii ulterioare. Folosirea de rutin a PCI electiv dup terapia fibrinolitic a fost comparat cu abordul conservator n mai multe trialuri randomizate.148150 Se poate conchide c PCI de rutin , n absen a ischemiei spontane sau provocate nu mbun t e te func ia ventriculului stng sau supravie uirea. Totu i, pentru tratamentul anginei sau ischemiei recurente sau inductibile, datorat reocluziei sau stenozei reziduale, revascularizarea prin PCI sau by- pass coronarian are un rol stabilit.151 Pot fi de asemenea valoroase n tratamentul aritmiilor determinate de ischemia persistent . De i analiza mai multor trialuri a demonstrat c paten a vasului responsabil de infarctul miocardic este un marker pentru evolu ia favorabil pe termen lung, nu s-a demonstrat c PCI tardiv, avnd drept unic scop restabilirea paten ei influen eaz evenimentele tardive.152 Sunt n desf urare trialuri randomizate asupra aceastei probleme. Chirurgia de revascularizare coronarian poate fi indicat dac simptomele nu

sunt controlate prin alte metode sau dac

21coronarografia arat leziuni de trunchi coronar stng sau leziuni tricoronariene, cu func ie ventricular alterat , pentru care chirurgia mbun t e te prognosticul.153

Evaluarea riscului, reabilitarea i preven ia secundarEvaluarea risculuiTimpul Dup infarctul miocardic acut este important identificarea pacien ilor la risc crescut pentru evenimente ulterioare, precum reinfarctarea sau decesul i, ca urmare, s se poat interveni pentru prevenirea acestora. Deoarece riscul evenimentelor scade n timp, este de dorit o evaluare precoce a riscului. Evaluarea clinic i aprecierea ntinderii infarctului miocardic i a func iei ventriculului stng n repaus se va face n primele 24-48 h, dar planificarea investiga iilor viitoare depinde de facilit ile locale. Tradi ional, testul ECG de efort maximal se f cea n primele 6 s pt mni pentru detec ia ischemiei inductibile. Scintigrafia de perfuzie folosind vasodilatatoare i ecocardiografia cu dobutamin sunt instrumente mai recente pentru evaluarea precoce a riscului. Sunt capabile de diferen ierea ntre ischemia n teritoriile la distan i ischemia n miocardul viabil restant din teritoriul infarctat. Scintigrafia de perfuzie cu adenozin i ecocardiografia de stress (vasodilatatoare i dobutamin ) pot fi efectuate la aproximativ 5 zile i folosite pentru ghidarea indica iei de coronarografie sau externare i tratament medical.154 Cnd interven ia coronarian primar a fost realizat cu succes, evaluarea precoce a riscului este mai pu in important , deoarece se presupune c leziunea coronarian responsabil de producerea infarctului a fost tratat i stabilizat , iar preocuparea major este detec ia ischemiei inductibile n alte teritorii. Testele de stres la 6 s pt mni, la pacien i externa i, folosind ECG sau tehnici imagistice sunt recomandate acestor pacien i. Tabel 6 Rezumat al indica iilor pentru explor rile imagistice i de stres La internare n primele 48 ore naintea extern rii Dup externarea Eco de repaus dac este necesar pentru diagnostic pentru func ia VS i pentru trombi pentru func ia VS, insuficien a cardiac , oc sau nou suflub Eco de stess pentru viabilitate i

ischemiec dac nu s-a f cut naintea extern riic sau dup PCI primar SPM de repaus dac este necesar pentru diagnostic SPM de stress pentru viabilitate i ischemiec dac nu s-a f cut naintea extern riic sau dup PCI primar VRN de repaus alternativ la eco pentru func ia VS ECG de stress pentru ischemiec dac nu s-a f cut naintea extern riic sau dup PCI primar Coronarografie dac este necesar PCI primar pentru risc clinic nalt pentru risc imagistic nalt, risc mediu cu simptome, sau simptome intratabile Eco= ecocardiografie transtoracic sau transesofagian dac este necesar, SPM=scintigrafie de perfuzie miocardic , VRN=ventriculografie cu radionuclizi, PCI=interven ie coronarian percutan a=evaluarea precoce a riscului este preferat b =eco de repaus este indicat n orice moment n caz de insuficien cardiac , oc sau suflu nou ap rut c =alegerea metodei depinde de expertiza local , dar metodele imagistice sunt preferate Evaluarea clinic i investiga iile ulterioare Figura 1 schi eaz un algoritm pentru evaluarea riscului dup IM, iar tabelul 6

22sumarizeaz indica iile pentru tehnicile imagistice. Indicatorii clinici pentru riscul nalt n faza acut includ hipotensiunea, insuficien a cardiac persistent , aritmii maligne, durerea toracic persistent sau angina precoce la efort minim.155-158 Figura 1 Pacien ii cu markeri de risc clinic nalt sunt mai vrstnici, cu factori de risc multipli, cu infarct miocardic n antecedente i sunt candida i pentru coronarografie precoce.159 Dac angiografia arat anatomie coronarian care se preteaz la tratament interven ional i dac exist eviden a miocardului viabil, atunci revascularizarea este indicat . Pacien ii f r markeri de risc nalt sunt la risc redus ca grup, dar n interiorul acestuia exist pacien i care vor suferi evenimente, iar stratificarea ulterioar se impune. De i coronarografia este adesea efectuat la ace ti pacien i, n special n spitalele cu posibilit i de cateterism; se poate face i evaluare ini ial prin

teste non-invazive. Dup faza acut a infarctului, prognosticul este determinat de gradul disfunc iei ventriculului stng precum i de extensia i severitatea ischemiei reziduale, fiecare dintre ele fiind evaluate obiectiv prin scintigrafia de perfuzie miocardic sau ecocardiografie. Frac ia de ejec ie i volumul telesistolic ale ventriculului stng sunt predictori puternici ai mortalit ii, i n special pacien ii cu disfunc ie de ventricul stng beneficiaz de imagistica de perfuzie deoarece miocardul ischemic, dar viabil poate fi substratul evenimentelor cardiace viitoare.160,161 Pacien ii clasa i cu risc nalt prin evaluare imagistic sunt cei cu frac ie de ejec ie 50 % din miocardul viabil restant. Ace ti pacien i trebuie supu i coronarografiei i aceleia i strategii ca cei afla i la risc nalt pe criterii clinice. Pacien ii clasa i cu risc redus prin criteriile imagistice sunt cei cu frac ie de ejec ie >50 % sau cu ischemie inductibil limitat sau

23u oar , care afecteaz 190 mg/dl i/sau LDL > 115 mg/dl X A Fibra i dac HDL < 45 mg/dl i TG >200mg/dl X A Blocante de calciu (verapamil/diltiazem) dac sunt contraindicate betablocantele i nu exist insuficien cardiac X B Nitra i n absen a anginei X A Hipolipemiantele Studiul 4S213 a demonstrat clar beneficiul hipolipemiantelor ntr-o popula ie de 4444 pacien i cu angin i/sau postinfarct, cu

colesterol seric ntre 212-308 mg/dl (5,5-8 mmoli/l) dup dieta hipolipidic . Nu au fost inclu i pacien i n primele 6 luni dup infarct i a fost constituit un grup cu risc relativ sc zut. Mortalitatea total la 5,4 ani a fost sc zut de la 12 la 8% (cu 30%) reprezentnd 33 vie i salvate la 1000 pacien i trata i. Au fost reduse semnificativ mortalitatea de cauz coronarian i necesitatea revasculariz rii chirurgicale. Pacien ii peste 60 ani au avut beneficii egale cu ale tinerilor. Femeile au avut beneficiu cu privire la evenimentele coronariane majore, dar o sc dere semnificativ nu s-a demonstrat, probabil datorit num rului mic de femei incluse. n studiul CARE 214 , 4159 pacien i postinfarct, cu nivel mediu de colesterol (209 mg/dl), au primit 40mg pravastatin sau placebo, timp de 320 luni dup evenimentul acut. Concluzia a fost reducerea riscului relativ de evenimente coronariene fatale sau infarct miocardic (reinfarctare) cu 24% n grupul cu pravastatin. Rezultate similare au fost observate la un subgrup de pacien i cu revascularizare miocardic .215 n studiul LIPID216 9000 de pacien i cu infarct miocardic n antecedente sau angin instabil i valori ale colesterolului seric variind ntre limite largi [42% 251mg/dl(6,5 mmoli/l)] au fost randomizati la

2740mg pravastatin versus placebo timp de 6 ani. Pravastatinul a sc zut mortalitatea coronarian cu 24% i riscul de infarct (reinfarctare) cu 29%. ntr-un studiu cu gemfibrozil (un fibrat),217 pacien ii cu HDL-colesterol 190mg/dl (4,9 mmoli/l) i/sau LDL >115mg/dl (2,97 mmoli/l). Totu i,

studiul HPS220 sugereaz c statinele trebuie date i celor cu lipide sc zute, inclusiv la cei vrstnici. La pacien ii cu HDL sc zut trebuie luat n considerare administrarea unui fibrat. Controverse exist i n ceea ce prive te precocitatea ini ierii tratamentului n faza acut . Date recente dintr-un studiu suedez tip registru sugereaz c administrarea precoce i agresiv a hipolipemiantelor ar fi preferabil .221

Logistica ngrijirii pacientuluingrijirea prespitalntrzierea pacientului Cea mai critic perioad ntr-un infarct miocardic este faza precoce, n care, de obicei, pacientul are durere intens i risc de stop cardiac. n plus, cu ct unele tratamente se administreaz mai precoce (n special tromboliza), cu att beneficiul este mai mare. Totu i, se ntmpl frecvent s treac o or sau mai mult de la debutul simptomelor pn la solicitarea ajutorului. Uneori, aceasta reflect faptul c simptomele nu sunt severe sau tipice sau cu debut brusc; dar, frecvent nu se actioneaz chiar dac ele sunt tipice. Este firesc ca pacien ii cu boal cardiac ischemic cunoscut i apar in torii lor s fie informa i despre simptomele atacului de cord i cum s ac ioneze. Este mai pu in sigur care este rolul educa iei pentru publicul general. Cu siguran , trebuie avertizat cum s apeleze serviciile de urgen , Tabel 7 Rezultatele administr rii terapiei hipolipemiante dup infarct miocardic la pacien ii postinfarct Studiu Nr. pacien i % cu antecedente de infarct Perioada de urm rire %sc derii LDLcolesterol % sc derii evenimentelor totale %sc derii mortalit ii CV Medica ie 4S213 4444 79 5.4 35 32 33 Simvastatin 63%: 20mg; 37%: 40mg CARE215 4159 100 5 32 (28 vs placebo) 24 20 pravastatin 40mg LIPID216 9014 64 6.1 25 vs placebo 29 24 pravastatin 40mg Gemfibrozil

study217 2531 61 5.1 NS cre terea cu 6% HDL-C vs placebo 24 la to i pacien ii) 24 (cu infarct vechi) gemfibrozil 1200mg BIP218 3090 78 6.2 NS cre terea cu 18% HDLC vs placebo 7.3 7 (la to i pacien ii) bezafibrate400mg NS: nesemnificativ Tabel 8 Valorile ini iale i finale dup tratamentul hipolipemiant Nivel ini ial Modificarea lipidelor (%) Studiu Colesterol total LDL-C HDL-C TG Colesterol total LDLC HDLC TG 4S213 260.625.9 188.325.5 45.611.6 131.943.4 25 35 8 10 6.70.7 4.90.7 l.180.3 1.490.49 CARE215 20917 13915 399 15561 20 >PL 32 5>PL 14>PL 5.40.4 3.590.38 10.23 1.750.69 LIPID216 218 150 36 142 39 25>PL 5>PL 11>PL (196 241) (130 170) (31 41) (104 196) 18>PL 5.6 3.9 0.9 1.6 (5.06 6.23) (3.36 4.39) (0.8 1.06) (1.34 2.21) Gemfibrozil study217 17525 11122 325 16168 9.7a 1.8a 6.25a 28.6a

28

4.520.6 2.870.56 0.820.13 1.820.76 BIP218 NA NA NA NA 5 7 18 21 Nivelele de colesterol SD sunt n mg/dl i mmol/l pentru 4S, CARE i Gemfibrozil study. Valorile medii cu interval ntre quartile sunt date de studiul LIPID; sau : %fa de nivelele ini iale sau fa de placebo (PL) ; NA : valorile medii nu sunt disponibile. a m surate la 1 an dar, de i s-au ob inut unele rezultate, nc e neclar dac programele de educa ie a popula iei au un impact semnificativ .222-224 Educa ia popula iei n resuscitarea cardiorespiratorie Tehnicile sus inerii bazale a vie ii trebuie s fac parte din programul colar. Cei care au probabilitate mai mare de a ntlni un stop cardiac (poli i tii, pompierii), trebuie s fie experimenta i n resuscitarea cardio-pulmonar . Serviciul de ambulan Are un rol critic n managementul infarctului i stopului cardiac. Calitatea asisten ei depinde de gradul preg tirii echipei. Tot personalul trebuie preg tit s recunoasc simptomele de infarct, s administreze oxigen i antialgice i s asigure sus inerea bazal a func iilor vitale. Toate ambulan ele trebuie echipate cu defibrilator i cel pu in o persoan s fie antrenat pentru sus inerea avansat a vie ii. Ambulan ele cu medic, disponibile doar n cteva ri, pot asigura diagnostice i tratamente mult mai avansate, inclusiv administrarea de fibrinolitic i opioide. innd cont c administrarea fibrinoliticului n prespital e cea mai eficient cale de a scurta timpul de la debut la ini ierea tratamentului,225 se recomand ca paramedicii s fie preg ti i s preia aceste func ii226 . E de dorit ca personalul ambulan ei s nregistreze ECG n scop diagnostic i, fie s o interpreteze, fie s o transmit , astfel nct s poat fi analizat de personal calificat din unitatea de terapie intensiv coronarian sau de oriunde. nregistrarea unui ECG nainte de internare poate mbun t i mult managementul intraspitalicesc.227-228 Medicii generali ti n unele ri, medicii generali ti joac un rol important n asisten a precoce n infarctul

29miocardic. Frecvent, ei sunt primii chema i de pacient. Dac pot r spunde prompt i au fost corespunz tor preg ti i, ei pot fi foarte eficien i, pentru c pot cunoa te fiecare pacient n parte, pot efectua i interpreta ECG-ul, pot administra opioide i fibrinolitice i pot face defibrilare.228,229 n cele mai multe zone, medicii de familie nu sunt antrena i. n aceste condi ii, de i

este de dorit s ajung la pacien i f r ntrziere, ei trebuie s anun e imediat serviciul de ambulan . Internarea Triajul pacien ilor trebuie f cut rapid, cu stabilirea diagnosticului, a indica iei de tromboliz sau PCI, dac e cazul. n unele spitale, admiterea direct n unitatea de terapie coronarian poate fi cea mai bun solu ie, dar, n cele mai multe spitale, ajunge nti n departamentul de urgen . ntrzierile aici pot fi importante; este esen ial ca personal calificat corespunz tor s evalueze i s trateze pacien ii cu suspiciune de infarct miocardic n acest mediu. Pacien ii cu simptome tipice, cu supradenivelare de segment ST pe ECG sau BRS nou instalat, ar trebui s intre pe o ,,pist rapid , cu instituirea rapid a fibrinoliticului din departamentul de urgen , astfel nct timpul u -ac s fie sub 30 min, sau pacientul s ajung direct n sala de cateterism pentru PCI. Alte cazuri pot necesita o evaluare mai am nun it care se poate face mai bine n unitatea de terapie intensiv coronarian .

Unitatea de terapie a bolnavilor coronarieniTo i pacien ii cu su