Managment der Spastizität im Kindes-und Jugendalter · • Botulinum toxin AND cerebral palsy: 416 • All Children: 0-18: 306 . Medizinische Universitäts Kinderklinik . Botulinumtoxin

Managment der Spastizität im Kindes-und Jugendalter

Sebastian Grunt Abteilung Neuropädiatrie, Entwicklung & Rehabilitation, Universitätskklinik für Kinderheilkunde Bern

http://www.google.ch/url?sa=i&rct=j&q=&source=images&cd=&cad=rja&docid=9eLNRBQdxPfpTM&tbnid=iRiXR3X8f-QVRM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.thecamreport.com%2F2010%2F01%2Fany-benefits-of-strength-training-in-cerebral-palsy%2F&ei=U9G1UZWIDceaO5fUgBg&bvm=bv.47534661,d.ZGU&psig=AFQjCNHNqi7BZf_sWgJM8gAh_IV_4UCjpw&ust=1370956454513141

Medizinische Universitäts Kinderklinik

•Was ist Spastizität ? •Woher kommt Spastizität ? •Wie kann Spastizität gemessen werden ?

•Wie wirkt sich Spastizität aus ? •(Wie) soll Spastizität behandelt werden?

Spastizität


Spasticity is a motor disorder characterized by a

velocity dependent increase in tonic stretch reflexes

(muscle tone) with exaggerated tendon jerks,

resulting from hyper excitability of the stretch

reflexes, as one component of the upper motoneuron

syndrome.

Lance (1980)

Spastizität


Spastizität

http://www.ntiasiapacific.org/chapter_umns.asp

http://calder.med.miami.edu/pointis/upper.html


Spastizität


- +


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Upper Motoneuron Syndrome


Excess Symptome Defizit Symptome Veränderung der Muskulatur

Passive Bewegung

»Spastizität »Hypertonie

Aktive Bewegung » Kokontraktionen

»Synkinesien » Synergien

Abnormale Lagereaktionen

» Flexions- und Beugespasmen

» Abnorme Muskulokutane Reflexe

Parese

Verlust der selektiven

Muskelkontrolle

Ungeschicklichkeit

Ermüdbarkeit/Kondition

Verkürzung

Verminderte Elastizität

(Atrophie)

Upper Motor Neuron Syndrome


Annahme 1: Spastizität führt zur Einschränkung der Grobmotorik

• Spastizitätsbehandlung verbessert Grobmotorik

ABER

• Behandlung IMMER kombiniert mit funktioneller Therapie

• Effekte der Therapie bzw. der verminderten Spastizität häufig nicht

differenziert

• Einfluss der Spastizität auf Grobmotorik stark abhängig Kraft &

Selektivität Ross 2007, Kim 2011, Gorter 2009, Wright 2008, Ross 2007, Voorman 2007, Abel 2003, Damiano

2001


Annahme 2: Spastizität führt zu Kontrakturen

• Patienten mit spastischer CP leiden häufig unter Kontrakturen • Spastische Muskeln sind kürzer Malayiya 2007 • Spastische Muskelfasern sind kürzer Lieber 2002, Lieber 2003 , Smeulders

2004 • Spastische Muskelfasern sind steiffer Lieber 2003 • Spastische Muskeln enthalten mehr Bindegewebe Booth 2001, Smith 2011

ABER • Remodeling unterschiedlich in verschiedenen Muskeln • Kontrakturen nur gering oder gar nicht vermindert nach Behandlung der

Spastizität Tedroff 2009, Spijker 2009 • „Stiffness“ der Muskulatur verändert sich nicht nach Behandlung der

Spastizität Alhusaini 2011 • Genaue pathophysiologische Mechanismen bleiben unklar


Annahme 3: Spastizität führt zu Schmerzen

• Outcomeparameter in Interventionsstudien

• ITB kann Schmerzen reduzieren Tassëel 2010, Ramstad 2010, Kofler 2008, Hoving 2009, Hoving 2009, Hoving 2007, Gooch 2004

• BTX-A Injektionen können Schmerzen reduzieren Lundy 2009, Rivard 2009, Vles 2008, Koman 2003

ABER

• Direkter nozizeptiver Einfluss der Spastizität unklar • Andere Faktoren (ossäre und muskuläre Pathologien)?


Spastizität - Messmethoden

• Klinisch – Modified Asworth Scale – Tardieu Scale – Modified Tardie Scale – Spasticity Test – Duncan Elie Test

• Elektrophysiologisch – Soleus H reflex – Tibialis anterior flexor Reflex – Repetitive Movement test


Klinische Messmethoden Modified Ashworth Scale 0 Normal 1 Leichter Widerstand am Ende der Bewegung

1+ Leichter Widerstand über <50% des Bewegungsausmasses

2 Deutlicher Widerstand über > 50% des Bewegungsausmasses, volles Ausmass möglich

3 Starker Widerstand, Bewegungsausmass erschwert

4 Bewegungsausmass eingeschränkt

Vorteile Nachteile

Kein Equipment notwendig Schlechte Reliabilität

Einfach zu erlernen Entspricht NICHT dem Konzept der Spastizität

Einfach durch zu führen


Klinische Messmethoden Tardieu Scale V1 As slow as possible, slower than the natural drop of the limb

segment under gravity

V2 Speed of limb segment falling under gravity

V3 As fast as possible, faster than the rate of the natural drop of the limb segment under gravity

0 No resistance throughout the course of the passive movement

1 Slight resistance throughout the course of passive movement, no clear catch at a precise angle

2 Clear catch at a precise angle, interrupting the passive movement, followed by release

3 Fatigable clonus with less than 10 seconds when maintaining the pressure and appearing at the precise angle

4 Unfatigable clonus with more than 10 seconds when maintaining the pressure and appearing at a precise angle

5 Joint is immovable


Beispiele elektrophysiologischer Messmethoden



Muss Spastizität behandelt werden ?

B: Immer

A: Nie C: Kommt drauf an

D: Was ist das schon wieder?


Ziel

Intervention

Analyse

Evaluation


•Besteht ein Problem ? •Wenn ja, welches ? •Woher kommt es ? •Wie könnte man es beheben ? •Welche Möglichkeiten haben wir ? •Was sind unsere Prognosen ?

Welche Fragen sollen wir stellen?


Specific Measurable Attainable Realistic Timely


Das ICF Modell


ICF Bereich Variable Assessment (Beispiele)

Körperstrukturen Art der mot. Störung Lokalisation der Störung Muskeltonus ROM Selektivität

MAS/Tardieu/Barry-Albright Dystonia Scale Goniometrie SCALE (Selective Control Assessment of the Lower Extremity)

Aktivität Aktivität im Alltag GMFCS (Gross Motor Classification Scale) GMFM (Gross Motor Function Measure) PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory)

Partizipation Teilnahme am Alltagsleben

PEDI (caregiver assistance scale) PODQI (Pediatrics Outcomes Data Collection Instrument)

Persönliche Faktoren

Alter Motivation

Umweltfaktoren Elternhaus Schule, Lehrer

PEDI (Modification Scale)

Outcome Parameter


Orale Spasmolytika

Rhizotomien

Neurotomien

Intrathekale Spasmolytika

Chemische Neurolyse


Intrathekale Spasmolytika

Orale Spasmolytika

Fokal

Generalisiert

Irreversibel Reversibel

Chemische Neurolyse

Rhizotomien

Neurotomien



Orale Spasmolytika • Immer beachten (auch wenn‘s banal klingt)

–Start Low - go slow –Effekte dokumentieren

•Anamnese •Klinik •Physiotherapeutische Beobachtung •Standardisierte Messmethoden sofern möglich

–Wenn möglich (CAVE NW) 3 Monate durchziehen –Therapeutisch ausschöpfen –Wenn kein positiver Effekt wieder ausschleichen


Orale Spasmolytika • Diazepam (Valium®)

– Shann 0.04 – 0.2 mg/kg 8-12h PO – Kompendium 0.1–0.3 mg/kg/Tag – Delgado & al. 0.5 mg – 5 mg(12 mg)/Tag Für kurzeitige TT Reduktion der Spastitizität erwiesen Kein erwiesener Effekt auf Funktion Nebenwirkungsprofil & Abhängigkeit

• Baclofen (Lioresal®) – Shann 0.2 mg/kg 8h PO, 3 täglich steigern bis 1mg/kg 8h – Kompendium 0.3 mg/kg/d in 4 ED, wöchentlich ↑ bis 2 mg/kg – Delgado & al 10–60 mg/day

Conflicting results Hohes NW Profil (25%)


Orale Spasmolytika • Tizanidine (Sirdalud®)

– Shann 0.01 mg/kg 8h. Steigern bis 0.1-0.25 mg/kg 8h PO – Kompendium Anwendung nicht empfohlen – Delgado & al 0.05 mg/kg/Tag (eine placebo kontrolliert Studie)

Bei Erwachsenen Nutzen für langfristige Behandlung erwiesen Bei Kindern ungenügend Daten über Effekt und Nebenwirkungen

• Dantrolen (Dantamacrin®)

– Shann 0.5 mg/kg 6h PO. 2 wöchentlich ↑ bis 3 mg/kg 6h – Kompendium 1mg/kg 24hPO; wöchentlich↑ um 1mg/kg – Delgado & al 4–12 mg/kg/Tag

Conflicting results Hohes NW Profil (Schwäche, Somnolenz, Irritabilität) Hepatotoxisch bei Erwachsenen


Klinikweiterbildung 24.10.2008

Intrathekale Baclofentherapie (ITB) • Seit 1971 • Wirkungsmechanismus

– GABA-B Agonist – Postsynaptisch: Hemmend – Präsynaptisch: Freisetzung von Glutamat und Aspartat Mono- und polysynaptischen Reflexübertragung (Rückenmark)

• Wirkung • Spasmolytisch (Analgetisch)

• Dosierung – Startdosierung 0.3 mg/kg/Tag in 3 (-4) ED – Dosis einschleichen (+ausschleichen)

• Nebenwirkungen (dosisabhängig)

– Sehr häufig (ca 10%): Sedation, Nausea – Häufig (ca 1%): Psychiatrische Symptome, – Kopfschmerzen, Tremor, Ataxie, – Akkomodationsstörungen, Exanthem .......



ITB-Prinzip



ITB - Indikationen Gray et al, 2009



ITB - Literaturübersicht

• „Intrathecal Baclofen“: 1013 • „Intrathecal Baclofen“, „All child 0 - 18 yrs: 290

• 1985 ITB & Rückenmarksläsion (Penn & Kroin) • 1985 ITB & Kind mit CP (Dralle et al)

• 2000 Systematic Review AACPDM (Butler & Campbell)

– Heterogene Diagnose- und Altersgruppen – Keine rein pädiatrischen Studien – Outcome Parameter begrenzt

• 2000 - 2013

– Div. pädiatrische Studien – 3 pädiatrische RCT‘s (Hoving et al 2009, 2007, 2006) – Neue outcome Parameter

• (Körperstrukturen & Aktivität; Ziele; cost effectiveness....)


Umweltfaktoren


Verminderung von Schmerzen

Partizipation

Behinderung

Aktivität Körperstrukturen

Spastizität

Streck- & Beugespasmen

Streck- & Beugespasmen

Grobmotorik (Sitzen)

ADL ?

ITB-Outcome


ITB - Komplikationen

Period N (total) Complications (%)

Infections (%)

CSF Leakage (%)

Cathether Malfunction

1998 - 2000 80 31 (38.8) 8 (10.0) 12 (15.0) 6 (7.5)

2001 - 2002 58 15 (25.9) 4 (6.9) 6 (10.3) 2 (3.4)

2003 - 2005 62 16 (25.8) 3 (4.8) 4 (6.5) 6 (9.7)

Motta et al, 2007

Selten aber fatal: Akutes Entzugssyndrom und akzidentelle Überdosierung

Gray et al, 2009


Vorteile Nachteile

Gute Wirksamkeit Kosten

Individuelle Einstellung Regelmässige Füllungen

Reversibel Pumpenwechsel

Häufige Komplikationen

Gefährliche Komplikation

ITB - Vor- und Nachteile


Selektive Dorsale Rhizotomie (SDR)

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SDR –Indikationen/Selektionskriterien

• Bilaterale Spastische Parese (Cerebrale Parese)

• Spastizität = Hauptproblem • Spastizität Gangbild • Kind kann gehen (frei oder mit Hilfsmittel) • Ausreichende Kraft • Gute selektive Muskelkontrolle • Kooperationsbereitschaft

• Andere Indikationen ?


ICF domains Description

Level II studies (n=5)

Level III studies (n=13)

Level IV studies (n=34)

All studies (n=52)

Body Structure & Function

Spasticity

5 (100%)

13 (100%)

31 (91%)

49 (94%)

Movement abnormalities 3 (60%) 10 (77%) 19 (56%) 32 (62%)

Muscle strength 2 (40%) 7 (54%) 19 (56%) 28 (54%)

Motor control 1 (20%) 3 (23%) 10 (29%) 14 (27%)

Contractures 2 (40%) 7 (54%) 15 (44%) 24 (46%)

Hip subluxation 1 (20%) 1 (8%) 2 (6%) 4 (8%) Spinal abnormalities 1 (20%) 1 (8%) 4 (12%) 6 (12%) Trunk control and/or hypotonia 2 (40%) 4 (31%) 7 (21%) 13(25%)

Neuroimaging 0 (0%) 2 (15 %) 2 (6%) 4 (8%) Cognition 2 (40%) 3 (23%) 10 (29%) 15 (29%)

Activity Gross motor function 5 (100%) 7 (54%) 15(44%) 27 (52%)

Personal and Environmental factors

Age 4 (80%) 5 (38%) 14 (41%) 23 (44%)

Diagnosis 4 (80%) 6 (46%) 16 (47%) 26 (50%)

Cooperation and motivation 1 (20%) 3 (23%) 12 (35%) 16 (31%)

Previous surgery 1 (20%) 3 (23%) 7 (21%) 11 (21%)

Follow-up therapy

2 (40%) 4 (31%) 10 (29%) 16 (31%)

Selektionskriterien für SDR

Grunt et al (in revision)


SDR - Literaturübersicht

• „Selective dorsal rhizotomy“, „selective posterior rhizotomy“: 284. • All Child: 0-18: 207 • 1904 Dorsale Rhizotomy (Foerster) • 1950er Jahre Andere neurochirurgische Methoden • 1970-1980 Selektive dorsale Rhizotomie (Fasano, Peacock, Sindou) • Bis 2000 Follow Up Studien, Retrospektive Studie + 3 RCT‘s • 2001 Systematic Review (Steinbok) • 2002 Meta-Analyse (MacLaughlin) • 2002-2008 WS-Deformationen (Li et al, Steinbok et al, Johnson et al,

Spiegel et al) • 2008-2013 Langzeit Outcome (Langerak et al, Tedroff et al 2011,

Josenby et 2011al, Grunt et al 2011, Hurvitz et al 2013….. )


Umweltfaktoren



Partizipation

Behinderung

Aktivität

Verbesserung der Grobmotorik (Gehen)

ADL ?

SDR-Outcome

Körperstrukturen

Spastizität

Kontrakturen

Mitbewegungen Gangbild besser

Verbesserung der Feinmotorik (obere Extremitäten)


SDR - Vor und Nachteile

Vorteile Nachteile Gute Wirksamkeit Selektion

Kosten Irreversibel

Keine gefährlichen Komplikationen

Langzeitkomplikationen ?



Botulinumtoxin


Intramuskuläre Injektion. Bindet an präsynaptische Membran

Endocytose

Spaltung in 2 Ketten.

Leichte Kette hemmt Bindung der Ach-Vesikel an präsynaptische Membran

Neuromuskuläre Blockade

Sprouting Wiederherstellung der neuromuskulären Übertragung

BoNT - Wirkungsmechanismus


BoNT - Intramuskuläre Injektion


Klinikweiterbildung 24.10.2008

BoNT – Redressionsgips


Botulinumtoxin

• Indikationen – Immer problemorientiert – Fokale Spastizität = Hauptproblem – Funktionelle Einschränkungen – Gangabweichung durch Spastizität – Schmerzen – Kontrakturbildung – Sehr variabel


Botulinumtoxin Literaturübersicht

• 1897 Zusammenhang Botulismus und toxin Clostridium botulinum

• 1949 Wirkung auf Neurmuskuläre Übertragung • 1973 Strabismus bei Primaten • 1981 Strabismus beim Mensch • 1986 Zervikale Dystonie • 1987 Fokale Dystonie • 1993 Kinder mit Spastischer CP (Koman) • Bis 2008 Allerlei Indikationen

• Botulinum toxin AND cerebral palsy: 416 • All Children: 0-18: 306


Botulinumtoxin

For localized/segmental spasticity,

botulinum toxin type A is established as an

effective treatment to reduce spasticity in

the upper and lower extremities.

Delgado & al 2010


Botulinumtoxin Effekt auf funktionelle Fertigkeiten der unteren

Extremitäten

• Nicht konklusive Ergebnisse betreffend Kinematik und Kinetik in der Gangbildanalyse Ryll 2011, Koog 2010, Delgado 2010, Tedroff 2010; Maanum 2011

• Nicht konklusive Ergebnisse betreffend Grobmotorischer Fertigkeiten Koog 2010, Delgado 2010, Moore 2008


Botulinumtoxin Effekt auf funktionelle Fertigkeiten der oberen

Extremitäten Bis vor Kurzem Nicht konklusive Ergebnisse betreffend kausalem Effekt von BTX auf die Handfunktion Delgado 2010, Kanovysky 2009

Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20

Botulinum toxin A as an adjunct to treatment in the management of the upper limb in children with spastic cerebral palsy (UPDATE). Hoare BJ, Wallen MA, Imms C, Villanueva E, Rawicki HB, Carey A combination of BoNT-A and occupational therapy is more effective than occupational

therapy alone in reducing impairment, improving activity level outcomes and goal

achievement, but not for improving quality of life or perceived self-competence. When

compared with placebo or no treatment, there is moderate evidence that BoNT-A alone is

not effective.



Umweltfaktoren



Partizipation

Behinderung

Aktivität

Grobmotorik

ADL ?

Bo-NT -Outcome

Körperstrukturen

Spastizität

Kokontraktion

Kontrakturen Gangbild

Motorik obere Extremitäten

Verbesserung der Teilnahme am gesellschaftlichen Leben


BoNT-Nebenwirkungen

• Häufig (ca 15%) in Abhängigkeit des Injektionsortes • Im Allgemeinen vom Injektionsort • Dosisabhängig • Myalgie, Muskelschwäche • Inkontinenz • „Flue like“ Syndrom • Selten: Ausbreitung des Toxins fern von der

Injektionsstelle (Dysphagie, Pneumonie und/oder Schwächezustände)


BoNT Vor- und Nachteile

Vorteile Nachteile

Wirksamkeit Teuer (1 Amp = 550 SFR)

Individuell planbar Gewöhnung

Reversibel Effekt nicht anhaltend

Gefährliche Nebenwirkungen ?


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