Manajemen Asuhan Kebidanan Inc

STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang

Anggota kelompok 1 :1. Mayola Indriani S2. Marcella Tia Risca3. Delly Nilam Sari4. Resiliasary5. Veronica Mega Ayuni6. Enny Jeliani7. Theresia Curnia8. Septi Herleni9. Hera Melinda10.Meilinda Heriani11.Ratih Anggraini12.Evi Setiawati13.Ririn Dian P14.Mentari Fitriyanti

1


MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

I.PENGUMPULAN DATAPENGKAJIAN

INTRA NATAL CARETanggal/Pukul Pengkajian : C/13.00 WIBPemeriksa : Bidan “W”

RS/PUSKESMAS/RB : BPS ”W”NO.RM/REG : 2011111158Dirawat : Dokter :

Bidan : Bidan ”W”

Cara masuk :Langsung ke kamar Unit Gawat Darurat

Bersalin IRJ (KIA) Dokter pribadi

A. DATA SUBJEKTIF1. Biodata

Nama ibu : Ny “Y”..................... Nama suami : Tn. “E”......................Umur : 24 Tahun................. Umur : 25 Tahun...................Agama : Kristen..................... Agama : Kristen......................Pendidikan : D3 Keb.................... Pendidikan : S1..............................Pekerjaan : Bidan........................ Pekerjaan : TNI-AD.....................Alamat : Jl. Diponegoro.......... Alamat : Jl. Diponegoro...........No. Telp/HP : .08192778XXX........ No. Telp/HP : 08192779XXX........

2. Keluhan :Ibu datang mengeluh sakit perut menjalar ke pinggang keluar lendir bercampur darah, mengaku hamil cukup bulan, dan ibu masuh merasaakn gerakan janin

3. Riwayat MentruasiHPHT : 5 Februari 2011 HTP : 12 November 2011 Siklus : 28... hariMasalah lain : Tidak ada.........

4. Riwayat Perkawinan :Menikah :

ya, ke : 1.... tidakUsia saat menikah : 23 Tahun....Lamanya menikah : 1 Tahun.....

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang laluNo Tahun

PartusTempatPartus

UmurKehamilan

JenisPersalinan

PenolongPeralinan

Penyulit MasaNifas

Anak KeadaanAnakJK BB

1. Hamil Saat Ini

2.

3.

4.

2


6. Riwayat kehamilan saat ini : G1 P 0 A 0a. Pemeriksaan kehamilan :

dokter : 4 kali PKM : .. kaliBPS : 2 kali RB : .. kali

RS : .. kali lain-lain : .. kalib. Masalah yang pernah dialami

Hamil muda :

mual pendarahan

muntah lain-lain : Tidak ada...........

Hamil tua :

pusing sakit kepala

pendarahan lain-lain : Tidak ada..........

Imunisasi :

TT hepatitis lain-lain : Tidak

ada........

c. Pengobatan / anjuran yang pernah diperoleh selama kehamilan ini: Tablet Fe, Vitamama, dll.........................................................................................

7. Riwayat penyakit / operasi yang lalu : (jenis penyakit/operasi, dimana dan kapan):Tidak ada......................................................................................................................

8. Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi infertilitas infeksi virus PMS servitis kronis kanker kandungan endometriosis polips serviks myoma operasi kandungan perkosaan lain-lain: tidak ada

9. Riwayat kesehatan keluarga kanker penyakit hati penyakit ginjal

hipertensi TBC epiepsihamil kembar penyakit jiwa Kelainan Bawaan

DM alergi lain-lain: tidak ada

10. Riwayat Keluarga Berencanaa. Metode KB yang pernah dipakai : .... lama : ..... tahunb. Komplikasi/masalah : tidak ada

11. Pola makan dan minuma. Makan : ± 3........ kali / harib. Minum : ± 9-10... gelas / haric. Jenis makanan/ minuman yang sering dikonsumsi : Nasi, Sayur, Lauk, Susu,

Buah......d. Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola makan dan minum, hitung secara

kuantitas/kualitas : Tidak ada......................................................................................

3


12. Pola eliminasi BAB : ...1... kali/hari BAK : ..6-7... kali/hariMasalah/gangguan yang ditemukan pada pola eliminasi : tidak ada

13. Pola personal hygieneMandi : ...2... kali/hari Sikat gigi : ..3.. kali/hari

14. Pola istirahattidur siang : ..2.. jam/haritidur malam : ..8.. jam/haritidur malam pukul : 21.00 WIB

Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat : Tidak ada

15. Pola psikososiala. Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : menerima

b. Sosial support dari :

suami orangtua mertua keluarga lain

c. Hubungan ibu dengan :

Suami : Baik.......................keluarga : Baik.......................

d. Adat istiadat yang dilakukan selama masa kehamilan : 7 Bulanan....................

e. Keluraga lain yang tinggal dirumah mertua orang tua saudara kandung saudara ipar keponakan lain-lain : tidak ada

f. Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola psikososial : Tidak ada...............

B. DATA OBJEKTIF1. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : tampak baik tampak sakit ringantampak sakit sedang tampak sakit berat

b. Kesadaran : kompos mentis apatis sopor

somnolen delirium soporkoma koma

c. Sikap tubuh : normal kiposis lordosis scoliosis cacat

d. BB sekarang : 67 kg BB sebelum hamil : 56 kgTB : 162 cm LILA : 25Cm

e. Tanda-tanda vital :

4


TD :120/90mm/Hgnadi : 56 x/menit pernafasan : 74x/menitsuhu : 36,5 0C

f. Turgor : baik kurang jelek

g. Rambut : bersih kotor rontok lain-lain : Tidak ada.……

h. Muka : hiperpigmentasi pucat edema

tidak tampak kelainan lain-lain : Tidak ada...........

i. Mata Sklera :

tidak ikterus ikterus Konjungtiva :

tidak pucat pucat Penglihatan :

jelas kabur lain-lain : ........... Alat Bantu :

kacamata : ………..... kontak lensa : ...............

j. Gigi : palsu karies lain-lain : Tidak ada..........

k. Telinga :

tidak tampak kelainan alat bantu dengar lain-lain : Tidak ada……………........

l. Leher : tidak tampak kelainan pembesaran kelenjar tyroid

pembesaran kelenjar limfe pembesaran vena jugularis

m. Payudara : simetris asimetris bengkakkenyal masa

Putting susu : menonjol terbenam datarbersih kotor Lecet

Areola mammae : bersih kotor hiperpigmentasi

Pengeluaran ASI : Tidak tampak kolostrum

5


n. Jantung : bunyi jelas teratur lain-lain : ………...........

o. Paru-paru : bunyi nafas bersih lain-lain : .......................

p. Abdomen : Hepar/lien : normal Tidak terdapat

pembesarantidak dapat dinilai lain-lain : .Tidak ada

Bekas operasi : ya, lokasi : Tidak adatidak ada

Pembesaran : simetris asimetris melebarmemanjang menggantung belum ada

Strie : albicans Livide Tidak ada

Linea nigra : ada Tidak ada

Kontraksi uterus : tidak adaada : ….2…x / 10’/.. 40...”

kontraksi braxton hicks Terlihat gerakan janin :

ya tidak

Bagian atas : TFU........32 cm.........../.....Bokong

janin.............................

Bagian samping: Kanan : Punggung Janin , Kiri : Bagian-bagian kecil janin...

Bagian bawah : .Kepala janin.......................................................................

Penurunan : 4/5 5/5 3/5 2/5 1/5 0/5

TBJ : 3100........gram DJJ : .144x/mnt,

teratur, tidak teratur, kuat, lemah

q. Ekstremitas : tidak tampak cacat cacat : .........

varises : Tidak ada…………………… Refleks patella : kanan …+….. kiri …+……

Edema :

+ ++ +++ ++++ -

Akral :

6


normal dingin pucat kebiruan

r. Ano-genetalia

Vulva :

bersih kotor varices edema

Pengeluaran : tidak ada keputihan

darah lender bau menyengat

air ketuban, karakteristik : Tidak ada………...

darah, karakteristik : Tidak ada…...................

Haemoroid :

tidak ada ada

Fistel :

tidak ada ada

Lain-lain : .Tidak ada........................................

2. Periksa dalam / toucher

a. Pukul : 13.15 WIB, oleh : Bidan “W”..............................................

b. Indikasi : Adanya tanda persalinan...........................................................

c. Portio :

tebal tipis

lembut kaku kuncup

d. Pendataran : 0% 25%

50% 75% 100%

e. Pembukaan : …3….. cm

f. Ketuban :

utuh robek, karakteristik : Tidak ada……………

g. Prsentase :

kepala : Belum teraba………………………………………….

bokong bokong kaki kaki

tangan letak rangkap

lain-lain : Tidak ada……………………………………..

h. Penurunan :

HI HI-II

H II-III

7


H III+ H III-IV

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium : Tidak dilakukan

a. Darah : HB : .......... gr/dl,

Gol.Darah :............Rh : ..............Ht : ............

Trombosit : ......................., CT : ....................detik,

BT : .......................detik

Lain-lain :

………………………………………………......................

b. Urine : Protein : ............ Reduksi : ..............Uji

kehamilan : ..................

c. Lain-lain :

………………………………………………………..........

3. CTG : Tidak dilakukan

…………………………………………..

4. USG : Tidak dilakukan

…………………………………………..

5. RONTGEN : Tidak dilakukan

…………………………………………..

Mengetahui Yang melakukan

Bidan Praktek Klinik Mahasiswa

8


(………………………….) (….………………………)

Ttd dan nama jelas Ttd dan nama jelas

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny “Y” No. RM : 2011111158 Ruang : Pav.MariaUmur : 23 Th JK : Prmpuan

Tanggal : 11 November 2011 Kelas : II B

Diagnosa/ Masalah : G1P0A0, hamil 39-40 minggu. Inpartu kala I fase laten. JTH, Intrauteri, preskep

TANGGAL/ PUKUL

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

NAMA DAN PARAF

11 November 2011

13.25 WIB

S : Pada tanggal 11 november 2011, pukul 12.45 WIB. Ny. “Y” yang berusia 24 th datang ke bidan. Ibu mengeluh sakit perut menjalar ke pinggang, keluar darah bercampur lendir sejak jam 10 pagi. Hamil cukup bualan anak pertama. Mens terakhir tanggal 5 februari 2011. Siklus haid lancar. Ibu mengaku masih merasaakan gerakan anak.

O : k/u baikTTV : TD:120/90 mmhg, P : 20x/mntS : 36,5 OC, N : 74 x/mntPalpasi abdomen:Atas : 32 cm/ bokong janinKanan : punggung janinKiri : bagian-bagian kecil janinBawah : kepala janinDJJ : 144 x/mnt

Bidan “W”

9


Penurunan :4/5 (HI-II)TBJ : 3100 grVagina Toucher- portio : tebal lembut-pendataran : 50 %-pembukaan 3 cm-Ketuban : +Insfeksi vulva :- tidak ada lesi, edema, hematoma ataupun varises-pengeluaran lendir campur darah

A :G1P0A0, hamil 39-40 minggu. Inpartu kala I fase laten. JTH, Intrauteri, preskepMasalah :Nyeri adanya hisKebutuhan : Penyuluhan, tentang persalinan

Penyuluhan tehnik relaksasi

P :

1. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan 2. Persiapkan perlengkapan, bahan-bahan dan

obat-obatan yang dibutuhkan. 3. Dukung dan anjurkan suami / keluarga untuk

mendampingi ibu. 4. Anjurkan ibu untuk mencoba posisi yang

nyaman selama persalinan.5. Anjurkan ibu untuk mobilisasi jika

memungkinkan6. Ajarka ibu tehnik selaksasi jika ada his7. Anjurkan ibu supaya tetap mendapat asupan

nutrisi selama persalinan. 8. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung

kemihnya. 9. Jaga lingkungan tetap bersih untuk pencegahan

infeksi10. Yakinkan ibu bahwa persalinan akan lancar11. Lakukan pengawasan Kala I / Observasi

dengan partograf.

I :1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil

pemeriksaan pembukaan serviks 3 cm, serviks tebal dan lembut, ketuban positif, perkiraan persalinan 7 jam lagi.

2. Menyiapkan perlengkapan, bahan-bahan dan

Bidan “W”

10


11 November 2011

17.00 WIB

obat-obat yang dibutuhkan, partus set dan obat-obatanya

3. Mendukung dan menganjurkan keluarga / suami untuk mendampingi ibu.

4. Menganjurkan ibu untuk mencoba posisi yang nyaman yaitu miring kiri.

5. menganjurkan ibu untuk mobilisasi jika memungkinkan

6. mengajarkan ibu tehnik relaksasi ketika ada his, dengan cara menarik nafas yang dalam dan panjang, lalu mengeluarkanya dari mulut

7. Menganjurkan ibu tetap mendapat asupan nutrisi selama persalinan (makanan ringan dan minum air).

8. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih.

9. Menjaga lingkungan tetap bersih untuk mencegah infeksi.

10. Menyakinkan ibu bahwa persalinan akan lancar.

11. Melakukan pengawasan Kala I dengan menggunakan partograf.

E :1. Ibu sudah lebih tenang untuk menjalani proses

persalinan dengan suami disampingnya. 2. Ibu sering miring ke kiri dan berjalan jalan di

sekeliling ruang persalinan, dan dapat melakukan tehnik relaksasi ketika ada his

3. Ibu mau makan dan minum4. Vesica urinaria telah kosong 5. Alat dan ruangan untuk pemeriksaan siap.

S : Ibu mengatakan mules semakin sering dan terasa ingin buang air besar

O : - k/u tampak sakit ringan- TTV : TD : 110/90 mmHg

S : 36.5 c N : 85 x/ menit P : 20 x/ menit

11


11 November 2011

20.00 WIB

- His : 4x , 10’, 40’’- Djj : 146 x/menit- Portio : tipis- Pendataran : 75 %- Ketuban : +- Penurunan : 2/5- Pembukaan : 7 cm

A : G1P0A0 inpartu kala I fase aktif, JTH, preskep

P : - anjurkan keluarga untuk mendampingi ibu - beri asupan nutrisi dan cairan

I :- Menganjurkan keluarga untuk selalu

mendampingi ibu- Member I asupan nutrisi dan cairan

E :- Keluarga mau mendampingi ibu

- Ibu tidak napsu untuk makan dan minum

S : Ibu sangat ingin meneran dan sangat mulas

O : - k/u ibu tampak sakit sedang- DJJ : 146 x/menit- Portio : tidak teraba- Pendataran : 100 %- Pembukaaan : 10 cm- Tanda dan gejala kala II

Dorongan ingin meneranTekanan rectum dan vagina meningkatPerineum menonjolVulva membukaLendir darah +

12


- his : 5x/ 10’/ 45’’-

A:G1P0A0 inpartu kala II JTH, preskep

P : - Siapkan set partus

- Anjurkan ibu untuk posisi dorsal recumbent

- Pimpin ibu meneran jika ada His

- Lakukan pertolongan persalinan sesuai dengan 58 langkah APN

- Berikan support dan motivasi pada ibu

- Setelah bayi lahir, suntikan oksitosin pada 1/3 paha ibu, klem tali pusat lalu gunting tali pusat. Setelah itu ikat tali pusatnya, lalu keringkan bayi

I : - menyiapkan set partus

- menganjurkan ibu untuk posisi dorsal recumbent

- memimpin ibu meneran jika ada His

- Lakukan pertolongan persalinan sesuai dengan 58 langkah APN

- Memberi support dan motivasi pada ibu

- Setelah bayi lahir, memberi suntikan oksitosin pada 1/3 paha ibu, klem tali pusat lalu gunting tali pusat. Setelah itu ikat tali pusatnya, lalu mengeringkan bayi.

E : Bayi lahir spontan, laki-laki, APGAR score 8, ibu inpartu kala III awal

S : Ibu mengeluh perutnya masih mules tetapi senang karena telah melahirkan bayinya.

O :

13


11 November 2011

21.00 WIB

k/u baikTTV : TD : 110/70 mmHg S : 36,6 C P : 20 x/ menit N : 85 x/ menitTFU : setinggi pusat, keluar darah spontan dari

kemaluan. Uterus berubah menjadi globuler, tali pusat memanjang.

A ;P1 A0 kala III

P : - Peregangan tali pusat

- Masase uterus

- Suntikan oksitosin

- IMD

- mengajari ibu masase

I : - meregangkan tali pusat

- Masase uterus

- Memberi suntikan oksitosin

- IMD

- mengajari ibu masase

E : Plasenta lahir lengkap, ibu inpartu kala IV awal.

S : Ibu mengekuh perutnya masih mules, keluar darah dari kemaluan [1 pembalut basah]

O : - k/u baik

- TTV : TD : 110/80 mmHg S : 36,6 C P : 20 x/menit N : 85 x/ menit

- TFU : setinggi pusat

- Kontraksi +, pengeluaran darah 1 pebalut basah

14


11 November 2011

21.30 WIB

A : P1 A0 kala IV

P : - Nilai batasan laserasi dan lakukan heating

sesuai wewenang- Bersihkan dan rapikan ibu

- Bereskan alat-alat partus

- Obs k/u, TTV, kontraksi uterus, kandung kemih, perdaraahan setiap 20 menit dalam 2 jam pertama.

- Nilai plasenta, selaput plasenta dan tali pusat

I :- menilai batasan laserasi dan lakukan

heating sesuai wewenang- membersihkan dan rapikan ibu

- membereskan alat-alat partus

- Obs k/u, TTV, kontraksi uterus, kandung kemih, perdaraahan setiap 20 menit dalam 2 jam pertama.

- menilai plasenta, selaput plasenta dan tali pusat

E :- Ibu merasa lebih rileks

- Kontraksi uterus +

- Perdarahan normal

- TFU 2 jari bawah pusat

- Kandung kemih kosong

- TTV : TD : 110/80 mmHg S : 36,6 C P : 20 x/menit N : 85 x/ menit

Bidan,

………’w’………………..

15


Bidan,

………………………..

Bidan,

………………………..

Nama : No. RM : Ruang :Umur : JK :

Tanggal : Kelas :

Diagnosa/ Masalah :

TANGGAL/ PUKUL

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

NAMA DAN PARAF

16


Bidan,

………………………..

17

Documents

Manajemen Asuhan Kebidanan Inc