MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN … · 2020. 10. 13. · Luka bakar (combustio) adalah kehilangan jaringan yang di sebabkan kontak dengan sumber panas seperti air, api,

MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA Tn “P” DENGAN DIAGNOSA MEDIS LUKA BAKAR

(COMBUSTIO) DENGAN TINDAKAN DEBRIDEMENT

DI RUANG KAMAR OPERASI IGD RSUP.

Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO

MAKASSAR

KARYA ILMIAH AKHIR

Disusun Oleh :

IMAM MUH. FATAH S.Kep

18.04.034

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

MAKASSAR

2019

MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA Tn “P” DENGAN DIAGNOSA MEDIS LUKA BAKAR

(COMBUSTIO) DENGAN TINDAKAN DEBRIDEMENT

DI RUANG KAMAR OPERASI IGD RSUP.

Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO

MAKASSAR

KARYA ILMIAH AKHIR

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Pendidikan

Pada Program Studi Ners STIKes Panakkukang Makassar

Disusun Oleh :

IMAM MUH. FATAH S.Kep

18.O4.034

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

MAKASSAR

2019

KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim

Segala puja dan puji syukur kehadirat Allah SWT, yang telah

melimpahkan segala rahmat dan hidayah-Nya yang tak

terhingga, sehingga penulis mampu untuk menyelesaikan karya ilmiah

akhir dengan judul “MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWTAN PADA TN.

P DENGAN DIAGNOSA MEDIS LUKA BAKAR (COMBUSTIO) DENGAN

TINDAKAN DEBRIDEMENT DI RUANG KAMAR OPERASI IGD RSUP

DR,WAHIDIN SUDIRO HUSODO MAKASSAR”.

Dalam melakukan penyusunan karya ilmiah akhir ini penulis telah

mendapatkan banyak masukan, dukungan, bantuan dan bimbingan dari

berbagai pihak yang sangat berguna dan bermanfaat baik secara

langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu pada kesempatan yang

baik ini dengan berbesar hati penulis ingin mengucapkan terimah kasih

kepada yang terhormat :

1. H. Sumardin Makka, SKM., M.Kes, selaku Ketua Yayasan Perawat

Sulawesi Selatan yang telah memberikan arahan selama ini.

2. Sitti Syamsiah, SKp., M.Kes, selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Panakkukang Makassar yang telah memberikan izin

penelitian serta bimbingan dan arahan selama ini.

3. Kens Napolion, SKp,. M.Kep,. Sp.Kep.J, selaku Ketua program studi

Profesi Ners STIKES Panakkukang Makassar yang telah memberikan

ijin dalam pelaksanaan penelitian dan bimbingan serta saran yang

membangun selama ini.

4. Ns. Hasriani, M.Kes., M.Kep, selaku pembimbing institusi yang telah

banyak memberikan bimbingan, arahan serta motivasi hingga

selesainya penulisan karya ilmiah ini.

5. Civitas Akademika STIKES Panakkukang Makassar yang telah

membantu selama ini.

6. Pihak RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar terkhusus ruang

Instalasi Gawat Darurat (IGD) Non Bedah sebagai tempat

pengambilan kasus untuk penyusunan karya ilmiah ini.

7. Pasien dan keluarga yang telah bekerjasama meluangkan waktu dan

kesempatannya dalam penyusunan karya ilmiah ini.

8. Bapak Muh. Abdullah dan ibu Miftahul Jannah selaku orang tua saya

yang telah memberikan bantuan, support dan kasih sayang serta do’a

yang tiada henti-hentinya.

9. Teruntuk Sutrawati S.Kep.,Ns yang selelu mensupport dan membantu

dalam pembuatan KIA ini

10. Teman-teman mahasiswa profesi Ners angkatan 2018 gelombang 2

yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu, kebersamaan dengan

kalian semua adalah kenangan terindah dalam hidup saya yang tak

pernah terlupakan.

Dalam kerendahan hati penulis menyadari bahwa dalam melakukan

penyusunan karya ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena

itu masukan yang berupa saran dan kritik yang membangun dari para

pembaca akan sangat membantu. Semoga karya ilmiah ini bisa

bermanfaat bagi kita semua dan pihak-pihak terkait terutama pembaca.

Makassar, 19 Desember 2019

Imam Muh, Fatah S.Kep

vii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................. i

HALAMAN PERSETUJUAN .................................................................. ii

HALAMAN PENGESAHAN.................................................................... iii

KATA PENGANTAR .............................................................................. iv

DAFTAR ISI ........................................................................................... vii

DAFTAR TABEL ................................................................................... x

DAFTAR GAMBAR ............................................................................... xi

DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................... xii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ....................................................................... 1

B. Tujuan Umum ........................................................................ 3

C. Tujuan Khusus ...................................................................... 3

D. Manfaat penulisan ................................................................. 4

E. Sistematika penulisan ........................................................... 5

BAB II TINJAUAN KASUS KELOLAN

A. TINJAUAN TEORI ............................................................... 8

1. Konsep Dasar Medis Penyakit ........................................ 8

a. Pengertian ................................................................ 8

b. Anatomi fisiologi ........................................................ 9

c. Etiologi ...................................................................... 10

d. Patofisiologi ............................................................. 12

Halaman

viii

e. Manifestasi Klinis ..................................................... 16

f. Klasifikasi Luka Bakar .............................................. 18

2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan ............................ 47

a. Pengkajian ............................................................... 22

b. Pemeriksaan Fisik .................................................... 25

c. Pemeriksaan Penunjang ......................................... 28

d. Askep Pre, Intra, dan Post operatif .......................... 29

e. Diagnosa Keperawatan ........................................... 30

f. Rencana Tindakan Keperawatan ............................. 32

3. Konsep Tindakan Operasi Debridement ....................... 42

a. Pengertian Debridement .......................................... 42

b. Metode .................................................................... 42

B. TINJAUAN KASUS ............................................................ 45

1. Pre Operatif .................................................................. 45

2. Intra Operatif ................................................................. 54

3. Post Operatif ................................................................. 63

BAB III PEMBAHASAN

A. Pengkajian ......................................................................... 69

B. Diagnosa ............................................................................ 85

C. Perencanaan (Intervensi) ................................................... 89

D. Pelaksanaan (Implementasi) .............................................. 93

E. Evaluasi .............................................................................. 95

ix

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan ........................................................................ 97

B. Saran ................................................................................. 97

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................. xiii

x

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Manifestasi Klinis .......................................................... 16

Tabel 2.2 Rencana Tindakan Pre Operatif (teori) ......................... 30

Tabel 2.3 Rencana Tindakan Intra Operatif (teori) ........................ 33

Tabel 2.4 Rencana Tindakan Post Operatif (teori) ....................... 36

Tabel 2.5 Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap .............................. 44

Tabel 2.6 Analisa Data Pre Operatif ............................................. 49

Tabel 2.7 Intervensi Pre Operatif .................................................. 50

Tabel 2.8 Implementasi Pre Operatif ............................................. 51

Tabel 2.9 Pemantauan Intra Operatif ............................................. 52

Tabel 2.10 Analisa data Intra Operatif ............................................ 54

Tabel 2.11 Intervensi Intra Operatif ................................................. 55

Tabel 2.12 Implementasi Intra Operatif ........................................... 57

Tabel 2.13 Pemantauan Post Operatif ............................................. 61

Tabel 2.14 Analisa Data Post Operatif ............................................. 63

Tabel 2.15 Intervensi Post Operatif ................................................. 64

Tabel 2.16 Implemlentasi Post Operatif ........................................... 65

Halaman

xi

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi Kulit .............................................................. 10

Gambar 2.2 Luka Bakar Derajat II ................................................ 19

Gambar 2.3 Luka Bakar Derajat III ............................................... 20

Halaman

xii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Kartu Kontrol

Lampiran 2 : Riwayat Hidup Penulis

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk

luka yang lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar

jaringan mati (eskar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka

waktu yang lama. Dengan cepat luka bakar akan didiami oleh bakteri

pathogen, mengalami eksudat dengan perembesan sejumlah besar

air, protein serta elektrolit, dan seringkali diperlukan pencangkokan

kulit dari bagian tubuh yang lain untuk menghasilkan penutupan luka

yang permanen (Arif Muttaqin, 2013).

Luka bakar merupakan masalah kesehatan masyarakat global.

Hal ini disebabkan karna tingginya angka mortalitas dan morbiditas

luka bakar, khususnya pada negara dengan pendapatan rendah

menengah, dimana lebih dari 95% angka kejadian luka bakar

menyebabkan kematian (mortalitas). Bagaimana juga, kematian

bukanlah satu-satunya akibat dari luka bakar. Banyak penderita luka

bakar yang akhirnya mengalami kecacatan (morbiditas). Hal ini tak

jarang menimbulkan stigma penolakan masyarakat. (Ziaeian, Boback

and Gregg C. Fonarow. (2016).)

Pada tahun 2014 World Health Organization (WHO)

memperkirakan bahwa terdapat 265.000 kematian terjadi setiap

tahunnya di seluruh dunia akibat luka bakar. Di India, lebih dari satu

juta orang menderita luka bakar sedang-berat pertahun. Di

2

Bangladesh, Kolombia, Mesir, dan Pakistan, 17% anak dengan luka

bakar menderita kecacatan sementara dan 18% menderit kecacatan

permanen.sedangkan di Nepal, luka bakar merupakan penyebab ke

dua cidera tertinggi, dengan 5% kecacatan.

Menurut data American Burn Association (2015) di Amerika

serikat terdapat 486.000 kasus luka bakar yang menerima

penanganan medis, 40.000 di antaranya harus dirawat di rumah sakit.

Selain itu, 3.240 kematian terjadi setiap tahunnya akibat luka bakar.

Penyebab terbanyak terjadinya luka bakar adalah trauma akibat

kecelakaan kebakaran, kecelakaan kendaraan, tertiup asap, kontak

dengan listrik, zat kimia, dan benda panas.

Di Indonesia prevalensi luka bakar pada tahun 2014 adalah

sebesar 0,7% dan telah mengalami penurunan sebesar 1,5%

dibanding pada tahun 2008 (2,2%). Provinsi dengan prevalensi

tertinggi adalah papua (2,0%) dan Bangka Belitung (1,4%) (Depkes

2014). Berdasarkan data rekam medis RSUP Haji Adam Malik Medan,

terdapat 353 kasus luka bakar pada tahun 2011-2014 dengan

penyebab terbanyak adalah flame burn injury (174 kasus 50,4%)

(Maulana, 2014)

Debridemen merupakan suatu tindakan eksisi pada luka bakar

yang bertujuan untuk menghalangi proses penenyembuhan luka dan

potensial terjadi/berkembangnya infeksi sehingga merupakan tindakan

pemutus rantai respon inflamasi sistemik dan dapat dilakukan

tindakan ulang sesuai kebutuhan (Syamsuhidayat 2014)

3

Data dari Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo Makassar, dalam

jangka waktu 5 bulan terakhir (Juli – November) ada sebanyak 105

tindakan debridement yang telah dilakukan.

Melihat kenyataan di atas maka penulis tertarik untuk

mengangkat manajemen dan asuhan keperawatan pada klien dengan

luka bakar dengan tindakan debridement melalui proses pendekatan

keperawatan.

B. Tujuan Umum

Untuk memperoleh gambaran nyata tentang manajemen asuhan

keperawatan pada pasien Tn.P dengan gangguan sistem Integumen

pada kasus luka bakar di Ruangan pelayanan kamar operasi Instalasi

Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin

Sudirohusodo Makassar. secara nyata dengan pendekatan proses

penyakit.

C. Tujuan Khusus

1. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam pengkajian

keperawatan pada pasien Tn.P dengan gangguan sistem

Integumen pada kasus Luka bakar di Ruangan Ruangan

pelayanan kamar operasi Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah

Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar. secara

nyata dengan pendekatan proses penyakit.

2. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam menyusun diagnosa


Integumen pada kasus luka bakar di Ruangan pelayanan kamar

4

operasi Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat

DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar. secara nyata dengan

pendekatan proses penyakit.

3. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam menyusun rencana


Integumen pada kasus Luka bakar di Ruangan Ruangan

pelayanan kamar operasi Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah

Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar. secara

nyata dengan pendekatan proses penyakit..

D. Manfaat Penulisan

1. Bagi Akademik

Penulisan ini diharapkan dapat digunakan sebagai sumber

informasi dalam upaya pengembangan pengetahuan khususnya

tentang pemberian asuhan keperawatan pasien dengan gangguan

sistem Integumen pada kasus luka bakar

2. Bagi Pelayanan Masyarakat

Penulisan ini diharapkan dapat memberikan masukan bagi

pelayanan masyarakat untuk mengambil langkah-langkah dan

kebijakan dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

keperawatan khususnya tentang pemberian asuhan keperawatan

pasien dengan gangguan sistem Integumen pada kasus Luka

bakar

5

3. Bagi Pasien

Penulisan ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dan

pemahaman pasien tentang pemberian asuhan keperawatan

pasien dengan gangguan sistem Integumen pada kasus Luka

bakar

4. Bagi Penulis

a. Memberikan manfaat melalui pengalaman bagi penulis untuk

mengaplikasikan ilmu yang telah diperoleh dari pendidikan

khususnya tentang pemberian asuhan keperawatan pasien

dengan gangguan sistem Integumen pada kasus Luka bakar

b. Merupakan pengalaman yang sangat berguna untuk dapat

melakukan Asuhan Keperawatan pada kasus berikutnya.

E. Sistematika Penulisan

1. Tempat : Di ruang kamar operasi Instalasi Gawat Darurat

(IGD) Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo

Makassar.

2. Waktu : Tanggal 07 November 2019

3. Teknik pengumpulan data

a. Wawancara

Teknik wawancara yaitu dengan melakukan pendekatan dan

bertemu langsung dengan pasien, keluarga dan tim kesehatan

yang menangani pasien.

6

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang dilakukan meliputi kepala sampai kaki.

Teknik pemeriksaan organ sistem yang terdiri dari empat

teknik diantaranya :

1) Inspeksi

Inspeksi yaitu pemeriksaan dengan cara melihat secara

langsung atau melakukan observasi terhadap keadaan

pasien untuk mendeteksi tanda-tanda fisik yang

berhubungan dengan status fisik

2) Palpasi

Palpasi yaitu pemeriksaan dengan menggunakan

sentuhan, rabaan maupun sedikit tekanan pada bagian

tubuh yang akan diperiksa dan dilakukan secara

terorganisir dari satu bagian ke bagian yang lain untuk

mendeterminasi ciri-ciri jaringan atau organ.

3) Perkusi

Palpasi yaitu pemeriksaan dengan cara mengetuk untuk

menentukan batas-batas organ atau bagian tubuh dengan

cara merasakan vibrasi yang ditimbulkan akibat adanya

gerakan yang diberikan ke bawah jaringan (udara, air,

atau zat padat).

7

4) Auskultasi

Auskultasi yaitu pemeriksaan dengan menggunakan

stetoskop untuk dapat mendengar bunyi jantung, paru-

paru, bunyi usus serta mengukur tekanan darah dan nadi

c. Observasi

Melakukan pengamatan langsung kepada pasien dengan cara

melakukan pemeriksaan yang terkait dengan perkembangan

pasien.

8

BAB II

TINJAUAN KASUS KELOLAAN

A. TINJAUAN TEORI

1. Konsep Dasar Medis

a. Pengertian

Luka bakar (combustio) adalah kehilangan jaringan yang di

sebabkan kontak dengan sumber panas seperti air, api, bahan

kimia, listrik, dan radiasi. Luka bakar akan mengakibatkan tidak

hanya kerusakan kulit, tetapi juga pempengaruhi seluruh system

tubuh.( Brunner& suddarth, 2014)

Luka bakar merupakan suatu bentuk kerusakan dan atau

kehilangan jaringan disebabkan kontak dengan sumber yang

memiliki suhu yang sangat tinggi (misalnya api, air panas,

bahan kimia, listrik, dan radiasi) atau suhu yang sangat rendah.

Saat terjadi kontak dengan sumber panas (atau penyebab

lainnya). Berlangsung reaksi kimiawi yang menguras energi dari

jaringan sehingga sel tereduksi dan mengalami kerusakan

(Moenadjat 2014)

Luka bakar adalah kerusakan jaringan tubuh terutama kulit

akibat langsung atau perantara dengan sumber panas

(Thermal) kimia, listrik, dan radiasi luka bakar adalah luka yang

disebabkan oleh trauma panas yang memberikan gejala

tergantung luas, dan lokasi lukanya ((Brunner& suddarth, 2014))

9

b. Anatomi Fisiologi

1) Anatomi kulit

Kulit merupakan organ tubuh paling luar dan membatasi

bagian dalam tubuh dari lingkungan luaar. luas kulit orang

ewasa sekitar 1,5 m² dan beratnya sekitar 15 % dari berat

badan secara keseluruhan ((Santosa Budi. 2015)

Pembagian kulit secara garis besar terdiri dari tiga bagian

yaitu :

a) Lapisan epidermis atau kutikel

Lapisan epidermis terdiri atas

(1) Lapisan basal/stratum germinativum.

(a) Terdiri dari sel-sel kuboit yang tegak lurus

terhadap dermis

(b) Tersusun sebagai tiang pagar atau palisade

(c) Lapisan terbawah dari epidermis

(d) Terdapat melanosit yaitu sel dendritikyang

membentuk melanin yang berfungsi untuk

melimdung kulit dari sinar matahari.

(2) Lapisan malphigi stratum spinosum

Lapisan malphigi merupakam :

(a) Merupakan lapisan epidermis yang paling tebal

(b) Terdiri dari se polygonal

(c) Sel-sel mempunyai protoplasma yang menonjol

yang terlihat seperti duri

10

(3) Lapisan granular/stratum gronulosum

Struktur gronulosum terdiri dari butir-butir

granula keratohialin yang basofilik

Gambar 2.1 Anatomi kulit

c. Etiologi

Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api,

baik secara langsung maupun tidak langsung, misal akibat

tersiram air panas yang banyak terjadi pada kecelakaan rumah

tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik

maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar.

Secara garis besar, penyebab terjadinya luka bakar dapat

dibagi menjadi:

1) Paparan api

Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan

api terbuka, dan menyebabkan cedera langsung ke jaringan

tersebut. Api dapat membakar pakaian terlebih dahulu baru

mengenai tubuh. Serat alami memiliki kecenderungan untuk

terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau

11

menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera

kontak.

Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung

dengan benda panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas

pada area tubuh yang mengalami kontak. Contohnya antara

lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti

solder besi atau peralatan masak.

2) Scalds (air panas)

Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin

kental cairan dan semakin lama waktu kontaknya, semakin

besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang

disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan

berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan,

luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama

lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang

disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan

ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang

menandai permukaan cairan.

3) Uap panas

Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat

kecelakaan radiator mobil. Uap panas menimbulkan cedera

luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta

dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi,

12

uap panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran

napas distal di paru.

4) Gas panas

Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran

nafas bagian atas dan oklusi jalan nafas akibat edema.

5) Aliran listrik

Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat

menembus jaringan tubuh. Umumnya luka bakar mencapai

kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan percikan api

dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar

tambahan.

6) Zat kimia (asam atau basa)

7) Radiasi

Sunburn sinar matahari, terapi radiasi (Smeltzer, 2013)

d. Patofisiologi

Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu

sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat

hantaran atau radiasi elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi

akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit

dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi

jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat

mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak

yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan keganasan

organ dapat terjadi.

13

Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab

luka bakar dan lamanya kontak dengan gen tersebut. Pajanan

selama 15 menit dengan air panas dengan suhu sebesar 56.10

C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa. Perubahan

patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat

selama awal periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi

jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat

penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik

serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka

bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat

hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan

cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler ke dalam

ruanga interstisial.

Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang

signifikan pada volume darah terlihat dengan jelas. Karena

berkelanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya volume

vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi

penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf

simpatik akan melepaskan ketokelamin yang meningkatkan

vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya

vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah

jantung.

Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi

dalam 24 hingga 36 jam pertama sesudah luka bakar dan

14

mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam. Dengan terjadinya

pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang

dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler,

volume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah

berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap

pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal

menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.

Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen.

Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis

pada saat terjadi syok luka bakar. Kehilangan cairan dapat

mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka bakar ditutup.

Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar

natrium serum terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya

hipnatremia terjadi segera setelah terjadinya luka bakar,

hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif.

Hipokalemia dapat terhadi kemudian dengan berpeindahnya

cairan dan tidak memadainya asupan cairan. Selain itu juga

terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah

mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan

plasma. Abnormalitas koagulasi yang mencakup

trombositopenia dan masa pembekuan serta waktu protrombin

memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar. Kasus luka

bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi

oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat

15

hipermetabolisme dan respon lokal. Fungsi renal dapat berubah

sebagai akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-

sel darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan

hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus

renal tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin menyumbat

tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal

ginjal.

Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan

faktor-faktor inflamasi yang abnormal, perubahan

immunoglobulin serta komplemen serum, gangguan fungsi

neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka

bakar bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis. Hilangnya kulit

menyebabkan ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa

jam pertama pasca luka bakar menyebabkan suhu tubuh

rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan

hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme. (Brunner &

Suddarth.2013.

16

e. Manifestasi Klinis

Tabel.2.1 Manifestasi Klinis

Kedalaman

dan

Penyebab

Luka Bakar

Bagian

Kulit Yang

terkena

Gejala Penampila

n Luka

Perjalanan

Kesembuhan

Derajat Satu

� Tersengat

matahari

� Terkena Api

dengan

intensitas

rendah

Epidermis � Kesemutan

� Hiperestesia

(super

sensitive)

� Rasa nyeri

mereda jika

didinginkan

� Memerah;

menjadi

putih jika

ditekan

� Minimal

atau tanpa

edema

� Kesembuha

n lengkap

dalam waktu

satu minggu

� Pengelupasa

n kulit

Derajat Dua

� Tersiram air

mendidih

� Terbakar

oleh nyala

api

Epidermis

dan Bagian

Dermis

� Nyeri

� Hiperestesia

� Sensitif

terhadap

udara yang

dingin

� Melepuh;

dasar luka

berbintik–

bintik

merah,

epidermis

retak,

permukaa

n luka

� Kesembuha

n luka dalam

waktu 2–3

minggu

� Pembentuka

n parut dan

depigmentas

i

17

basah

� Edema

� Infeksi dapat

mengubahny

a menjadi

derajat tiga

Derajat Tiga

� Terbakar

api

� Terkena

cairan

mendidih

dalam

waktu yang

lama

� Tersengat

arus listrik

Epidermis,

Keseluruha

n Dermis

dan

kadang–

kadang

jaringan

subkutan

� Tidak terasa

nyeri

� Syok

� Hematuri

dan

kemungkina

n hemolisis

� Mungkin

terdapat

luka masuk

dan keluar

(pada luka

bakar listrik)

� Kering

;luka

bakar

berwarna

putih

seperti

badan kulit

atau

berwarna

gosong.

� Kulit retak

dengan

bagian

kulit yang

tampak

� edema

� Pembentuka

n eskar

� Diperlukan

pencangkok

an

� Pembentuka

n parut &

hilangnya

kontur serta

fungsi kulit.

� Hilangnya

jari tangan

atau

ekstermitas

dapat terjadi

18

f. Klasifikasi Combustio/ Luka Bakar

1) Berdasarkan penyebab:

a) Luka bakar karena api

b) Luka bakar karena air panas

c) Luka bakar karena bahan kimia

d) Luka bakar karena listrik

e) Luka bakar karena radiasi

2) Luka bakar karena suhu rendah (frost bite) (Padila. 2012)

Berdasarkan kedalaman luka bakar:

a) Luka bakar derajat I (super ficial partial-thickness)

Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar

yang di dalam proses penyembuhannya tidak meninggalkan

jaringan parut. Luka bakar derajat pertama tampak sebagai

suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat gelembung

gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang

tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang

berwarna merah serta hiperemis.

Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai

epidermis dan biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya

tersengat matahari. Luka tampak sebagai eritema dengan

keluhan rasa nyeri atau hipersensitivitas setempat. Luka derajat

pertama akan sembuh tanpa bekas.

19

b) Luka bakar derajat II (Deep Partial-Thickness)

Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian

dermis, berupa reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi,

melepuh, dasar luka berwarna merah atau pucat, terletak lebih

tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri karena ujung-ujung

saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada 2:

(1) Derajat II dangkal (superficial)

Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis,

apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,

kelenjar sebasea masih utuh. Luka sembuh dalam waktu

10-14 hari.

Gambar 2.2 Luka bakar derajat 2

(2) Derajat II dalam (deep)

Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit

seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea

sebagian masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama,

tergantung apendises kulit yang tersisa. Biasanya

penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.

20

c) Luka bakar derajat III ( Full Thickness)

Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang

lebih dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar

keringat, kelenjar sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit

berwarna abu-abu atau coklat, kering, letaknya lebih rendah

dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein pada

lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri.

Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi

spontan.

Gambar 2.3 Luka bakar derajat 3

3) Berdasarkan tingkat keseriusan luka

a) Luka bakar ringan/ minor

(1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa

(2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut

(3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak

mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.

b) Luka bakar sedang (moderate burn)

(1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan

luka bakar derajat III kurang dari 10 %

21

(2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10

tahun atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat

III kurang dari 10 %

(3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun

dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan

perineum.

c) Luka bakar berat (major burn)

(1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun

atau di atas usia 50 tahun

(2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan

pada butir pertama

(3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum

(4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa

memperhitungkan luas luka bakar

(5) Luka bakar listrik tegangan tinggi

(6) Disertai trauma lainnya

(7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.

4) Berdasarkan Luas Permukaan Tubuh yang Terbakar

Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat

menggunakan beberapa metode yaitu :

a) Wallace Rule of Nine (Adult)

(1) Kepala dan leher : 9%

(2) Lengan masing-masing 9% : 18%

(3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

22

(4) Tungkai masing-masing 18% : 36%

(5) Genetalia/perineum : 1%

Total : 100%

b) Rule of Nine (Child)





Total : 100%

c) Rule of Nine (Infant)





Total : 100%

2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

Pengkajian pada pasien Luka bakar ditujukan sebagai

pengumpulan data dan informasi terkini mengenai status

pasien dengan pengkajian system Integumen sebagai prioritas

pengkajian. Pengkajian sistematis pada pasien mencakup

riwayat khususnya yang berhubungan dengan sulit bergerak,

palpitasi, Masing-masing gejala harus dievaluasi waktu dan

durasinya serta factor pencetusnya.

23

1) Identitas klien: selain nama klien, usia jenis kelamin agma

suku pekerjaan dan penidikan.

2) Aktifitas/istirahat

Tanda: penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan

rentang gerak pada area yang sakit,gangguan masa otot,

perubahan tonus.

3) Sirkulasi

Tanda: hipotensi (syok),penurunan nadi perifer distal pada

ekstremitas yang cedera, vasokontriksi perifer umum

dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok

listri),takicardia, disritmia, pembentukan odema jaringan.

4) Integritas ego

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,

kecacatan. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan,

menyangkal, menarik diri, marah.

5) Eleminasi

Tanda: haluaran urin menurun/ tak ada selama fase

darurat, warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi

mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam, diuresis

(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan kedalam

sirkulasi), penurunan bising usus tidak ada.

6) Makanan atau cairan

Tanda: oedema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah.

Gejalah: penurunan nafsu makan, bising usus dan

24

peristaltic usus penurun perubahan pola BAB.

7) Neuro sensorik

Gejala: area batas, kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi,afek,perilaku, penurunan reflex

tendon dalam pada cedera ekstremitas, aktifitas kejang,

laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman

penlihatan.

8) Nyeri/kenyamanan

Gejala: berbagai nyeri contoh luka bakar derajat pertama

secara ektren sensitive untuk disentu, ditekan, gerakan

udara, dan perubahan suhu, luka bakar ketebalansedang

derajat dua sangatnyeri, sementara respon pada lukabrak

ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung

saraf, luka bakar derajat tiga dan nyeri.

9) Pernafasan

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama

(kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: sesak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum,

ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis,

indikasi cedera inhalasi. Pengembangan thoraks mungkin

terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada, jalan nafas

atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan

laringospasme oedema laryngeal), bunyi nafas: secret

jalan nafas dalam (ronchi).

25

10) Keamanan

Tanda: kulit umum: distruksi jaringan dalam mungkin tidak

terbukti sselama 3-5 hari sehubungan dengan proses

trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

11) Riwayat kesehatan

a) Keluhan utama: infeksi pada luka bakar

b) Riwayat penyakit sekarang:

Sebagian besar atau penyebab terbanyak luka bakar

adalah akibat sengatan listrik, panas, suhu, mediator

kimia.

c) Riwayat penyakit dahulu: klien tidak mempunyai

riwaayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan

luka bakar.

d) Riwayat penyakit keluarga: tidak terdpat korelasi kasus

pada anggota keluarga terhadap kejadian infeksi luka

bakar.( Price, A. Sylvia 2014.)

b. Pemeriksaan fisik

1) Pre operatif

a) B1 (Breath)

Klien dengan luka bakar biasana menampakkan

gejla dispneu,nafas dangkal dan cepat, ronchi (-),

wheezing (-), perkusi sonor, taktil premittus tidak ada

gerakan tertinggal.

26

b) B2 (Blood)

Biasanya menampakkan adanya peningkatan

nadi, penurunan ntekanan darah (pre syok), perfusi

dingin kering, suara jantung normal, S1/S2 tunggal,

perkusi pekak pada lapang paru kiri ICS 2-5, iktus

kordis ICS 4-5, balance cairan deficit.

c) B3 (Brain)

Klien Nampak lemah,biasanya mengalami

penurunan kesadaran, convulsion (-), pupil isokor,

lateralisasi (-)

d) B4 (Bladdder)

Klien Nampak mengalmi penurunan nafsu

makan dan minum, distensi/retensi (-)

e) B5 (Bowel)

Klien nampak mengalami penurunan nafsu

makan, bising usus dan peristaltik usus menurun,

perubahan pola BAB.

f) B6 (Bone)

Klien dengan luka bakar biasanya nampak kulit

tidak utuh,letih dan lesu, klien nampakbedrest,

mengalami penurunan massa dan kekuatan otot

2) Intra operatif

a) Breathing

Konpensasi pada batang otak akan mengakibatkan

27

gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan

pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun

iramanya, bias berupa Cheyne, Stokes atau Ataxia

breathing, bapas berbunyi stridor, rinchi, whezzing

(kemungkinan karena aspirasi), cenderung terjadi

peningkatan produksi sputum pada jalan napas.

b) Brain : Pada sistem saraf pusat dinilai kesadaran

pasien dengan GCS (Glasgow Coma Scale) dan

perhatikan gejala kenaikan Tekanan Intrakranial (TIK).

c) Blood : Pada sistem kardiovaskular dinilai takanan

darah, nadi, perfusi perifer, Hb.

d) Bowel : Pada sistem gastrointestinal diperiksa: adanya

dilatasi lambung, tanda-tanda cairan bebas, dan

periksa apakah pasien mengalamami muntah selama

operasi.

e) Bladder : Pada sistem urogenetalis diperiksa kualitas,

kuantitas, warna, kepekatan urine, untuk menilai intak

dan output urine,

f) Bone : Pada sistem musculoskeletal dinilai adanya

tanda-tanda sianosis, warna kuku, perdarahan

3) Post Operatif

a) Breathing : Pasien belum sadar dilakukan evaluasi

seperti pola napas, tanda-tanda obstruksi, pernapasan

cuping hidung, frekuensi napas, pergerakan rongga

28

dada: apakah simetris atau tidak, suara napas tambahan:

apakah tidak ada obstruksi total, udara napas yang

keluar dari hidung, sianosis pada ekstremitas, auskultasi:

adannya wheezing atau ronchi.

b) Blood : Pada sistem kardiovaskular dinilai takanan darah,

nadi, perfusi perifer, status hidrasi (hipotermi±syok) kadar

Hb.

c) Brain : Pada sistem saraf pusat dinilai kesadaran pasien

dengan GCS (Glasgow Coma Scale) dan perhatikan

gejala kenaikan Tekanan Intrakranial (TIK).

d) Bladder : Pada sistem urogenetalis diperiksa kualitas,

kuantitas, warna, kepekatan urine, untuk menilai: apakah

pasien masih dehidrasi.

e) Bowel: Kaji apakah ada mual muntah, pasien masih di

puasakan, kesulitan menelan, adanya dilatasi lambung,

tanda-tanda cairan bebas, distensi abdomen.

f) Bone: Kaji balutan, posisi pasien, gelisah dan banyak

gerak, kekuatan otot, tanda-tanda sianosis, warna kuku,

perdarahan post operasi, gangguan neurologis: gerakan

ekstremitas.

c. Pemeriksaan Penunjang

1) Test laboratorium

Terjadi leukositosis dan trombositosis meningkat.

29

d. Asuhan keperawatan pre, intra, dan post operatif

Jika pasien harus dilakukan operasai maka, asuhan

keperawatan selama masa pre, intra, dan post operatif maka

tindakan keperawatan harus memahami tahapan-tahapan

yang dilakukan pada seorang pasien, tahapan tersebut

mencakup 3 fase yaitu:

1) Fase pre operatif dariperan keperawatan pperioperatif

diulai ketika keputusan untuk intervensi bedah dibuat

berakhir ketika pasien digiring ke meja operaasi.

Lingkungan aktivitas keperawatan selama waktu tersebut

dapat mencakup penetpan pengkajian data dasar pasien

yang dtang di kinik, rumah sakit, atau di rumah, menjalan

waawancara pre operatif dan menyiapkan pasien untuk

anastesi yang diberikan pada pembedahan.

Bagaimanapun, aktivitas keperawatan mungkin dibatasi

hingga melakukan pengkajian pasien pre operatif di

tempat ruang operasi.

2) Fase intra operatif dari keperawatan perioperative dimulai

ketika pasien masuk atau dipindah ke bagian atau keruang

pemulihan. Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan

dapat meliputi: memasang infus (iv), memberikan medikasi

melalui intra vena sesuai instruksi dokter, melakukaan

pemntauan fisiologis menyeluruh sepanjag prosedur

pembedahan menjaga keselamatan pasien. Pada

30

beberapa contoh, aktivitas keperawatan terbatas hanya

bertindak dalam perannya sebagai perawat amlop, atau

membantu dalam mengatur posisi pasien diatas meja

operasi menggunakan prinsip-orinsip dasar kesejajaran

tubuh.

3) Fase post operatif dimuli dengan masuknya pasien

keruang pemulihan dan berakhir dengan evaluasi tindak

lanjut pada tatanan klinik atau dirumah. Lingkup

keperawatan mencakup rentang aktivitas yang luas selama

periode ini. Pada fase post operatif langsung, focus

terhadap mengkaji efek dari agen anastesi dan memantau

fungsi vital serta mencegah komplikasi. Aktivitas

keperwawatan kemudian berfokus pada penyembuhan

pasien dan melakukan penyuluhan, perawatan tindak lanjut

dan rujukan yang penting untuk penyembuhan yang

berhasil dan rehabilitasi di ikuti dengan pemulangan.

Setiap fase di telaah detail lagi dalam unit ini kapan

berkaaitan dan kemungkinan proses keperawatan

pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi dan evaluasi

diberikan.

e) Diagnosa Keperawataan

1) Pre operatif

Diagnose keperawatan pada pasien luka bakar yang dapat

muncul pada pre operatif yaitu:

31

(a) Nyeri akut berhubungan dengan peradangan dan

infeksi pada luka bakar.

(b) Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan

ascites yakni penumpukan cairan pada abdomen.

(c) Ansietas berhubungan dengan perubahan status

kesehaatan, prosedur tindakan infasiv (bedah) yang

akan dilakukan.

2) Intra Operatif

(a) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan reaksi

kimia/sengatan listrik.

(b) Resiko infeksi

Faktor resiko : prosedur invasif

(c) Resiko cedera

Faktor resiko : prosedur invasive

3) Post operatif

(a) Ketidakefektifan bersihannjalan nafas berhubungan

dengan akumulasi secret di jalan nafas sekunder akibat

pemasangan ETT

(b) Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh : Hipotermi

Faktor resiko : obat yang menyebabkan hipotermi,

pakaiian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan,

prosedur invasive.

(c) Resiko injury

Faktor resiko: prosedur invasive

32

f. Rencana tindakan keperawatan

1) Rencana tindakan keperawatan Pre Operatif

Tabel 2.2 Rencana tindakan pre operatif (teori)

No. Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri akut

berhubungan

dengan

peradangan dan

infeksi pada luka

bakar

1. Mampu

mengontrol

nyeri

2. Melaporkan

bahwa nyeri

berkurang

3. Menyatakan

rasa nyaman

setelah nyeri

berkurang

1. Kaji tingkat

nyeri, catat

intensitas, dan

karakteristik

nyeri.

2. Observasi

reaksi non verbal

dari ketidak

nyamanan

3. Control

lingkungan yang

dapat

mempengaruhi

nyeri, seperti

suhu ruangan,

pencahayaan

dan kebisingan

4. Ajarkan dan

dorong pasien

untuk

33

menggunakan

teknik relaksasi

nafass dalam

5. Monitor tanda-

tanda vital pasien

6.beri pasien

posisi yang

nyaman

2 Ketidakefeektifan

bersihan jalan

nafas

berhubungan

dengan disfungsi

neuromuscular

1. Menunjukkan

frekuensi nafas

dalam rentang

normal dan

tidak ada suara

nafas abnormal

2. Tanda-tanda

vital dalam

rentang normal

1. Kali frekuensi,

irama, dan

kedalaman

pernafasan.

2. Auskultasi

bunyi nafas, catat

area penurunan

aliran udara dan

bunyi nafas

tambahan.

3. Atur dan

pertahanka posisi

pasien yang

nyaman

4. Observasi vital

sign dan

34

keadaan umum

pasien

5. Kolaborasi

pemberin O2

sesuai indikasi

dan monitor SO2

3 Ansietas

berhubungan

dengan

perubahan status

kesehatan,

prosedur tindakan

invasive (bedah)

yang akan

dilakukan

1. Klien mampu

mengidentifika

si dan

mengungkapka

n gejala cemas

2. Vital sign

dalam batas

normal

3. Ekspresi

wajah, postur

tubuh, bahasa

tubuh dan

tingkat ktivitas

menunjukkan

berkurangnya

kecemasan.

1. Kaji tingkat

ansietas klien

2. Gunakan

pendekatan yang

menenangkan

3. Berikan

informasi dan

jelaskan tentang

prosedur dan

tindakan operasi

yang akan

dilakukan

4. Temani pasien

untuk

memberikan

keamanan dan

mengurangi rasa

takut

35

5. Instruksikan

pasien

menggunakan

teknik relaksassi

6 ciptakan

lingkungan yang

tenang

2) Rencana tindakan keperawatan intra opertif

Tabel 2.3 Rencana tindakan intra operatif (teori)

No. Diagnosa NOC NIC

1 Kerusakan

integritas

kulitberhubungan

dengan reaksi

zat kimia/radiasi

1. Integritas kulit

yang baik bisa

dipertahankan

2. Tidak ada

luka/lesi pada

kulit

3. Perfusi jaringan

baik

4. Mampu

melindungi

kulitdan

mempertahank

an kelembaban

10. 1. Observasi luka,

lokasi, dimensi,

kedalaman luka,

karakteristik,

warna cairan,

granulasi, tanda

tanda infeksi local

2. Berikan posisi

yang mengurangi

penekanan pada

luka

36

kulit dan

perawatan

alami

2 Resiko infeksi 1. klien terbebas

dari resiko infeksi

2. menunjukkan

kemampuan untuk

mencegah

timbulnya infeksi

11. 1. Cuci tangan

sebelum dan

sesudah

melakukan

tindakan operasi

12. 2. Gunakan

peralatan operasi

yang steril

13. 3. Lakukan

deesinfeksi pada

area operasi dan

sekitarnya

14. 4. Pertahankan

lingkungan aseptic

selama tindakan

operasi

15. 5. Lakukan

dressing setelah

operasi selesai

3 Resiko cedera 1. klien terbebas

dari cedera

1. Sediakan

lingkungan yang

37

aman untuk

pasien

16. 2. Hindarkan dari

lingkungan yang

berbahaya

17. 3. Atur posisi klien

yang aman

18. 4. Berikan kasa

pada mata klien

19. 5. Berikan alat

operasi pad

operator

menggunakan

tempat

20. 6. Menggunakan

cauter dengan

benar

21. 7. Hindari tekanan

pada dada dan

bagian tubuh

tertentu.

22. 8. Jaga

ekstremitas

pasien tidak jatuh

38

diluar meja

operasi

23. 9. Observasi vital

sign dan

keadaaan umum

pasien

3). Rencana tindakan Post operatif

Tabel 2.4 Rencana tindakan post operatif (teori)

N

o

Diagnosa NOC NIC

1

Ketidkefektifan

bersihan jalan

nafas

berhubungan

dengan akumulasi

secret dijalan

nafas sekunder

akibat

pemasangan ETT

1. Menunjukka

n jalan nafas

yang

paten/bersih

2. Mampu

mencegah

faktor yang

dapat

menghamba

t jalan nafas.

1. Auskultasi

suara nafas

dan observasi

keadaan jalan

nafas

2. Buka jalan

nafas pasien,

gunakan teknik

chin lift atau

jaw thrust bila

perlu

3. Posisikan

pasien untuk

39

memaksimalka

n ventilasi

4. Keluarkan

secret dengan

batuk atau

suction

5. Berikan terapi

O2

6. Anjurkan

pasien untuk

istrirahat dan

nafas dalam

setelah

dilakukan

suction/kateter

dikeluarkan

dari

nasotrakeal

2. Resiko

ketidakseimbanga

n suhu tubu

:Hipotermi

1. Suhu dalam

batas normal

yaitu

36-37 C°

2. TTV dalam

batas normal

1. Monitor vital

sign

2. Pantau dan

laporkan tanda

gelaja

hipotermi bila

40

3. Pasien tidak terjadi

3. Beri

pengangat/pen

galas untuk

menghangatka

n bila perlu

4. Selimuti

pasien untuk

mencegah

hilangnya

kehangatan

tubuh.

3. Resiko injuri 1. Klien

terbebas

dari

cedera/injury

1. Sediakan

lingkungan

yang aman

untuk pasien

2. Hindarkan dari

lingkungan

yang

berbahaya

3. Atur posisi

klien yang

aman

4. Pasang

41

pengaman

tempat tidur

5. Observasi vital

sign dan

keadaan umum

pasien

42

2. Konsep Tindakan Operasi (Debridement)

a. Pengertian Debridement

Debridemen adalah suatu proses usaha menghilangkan

jaringan nekrotik atau jaringan nonvital dan jaringan yang sangat

terkontaminasi dari bed luka dengan mempertahankan secara

maksimal struktur anatomi yang penting seperti syaraf, pembuluh

darah, tendo dan tulang. Jika jaringan nekrotik tidak dihilangkan

akan berakibat tidak hanya menghalangi penyembuhan luka tetapi

juga dapat terjadi kehilangan protein, osteomielitis, infeksi sistemik

dan kemungkinan terjadi sepsis, amputasi tungkai atau kematian.

Setelah debridement akan terjadi perbaikan sirkulasi dan suplai

oksigen yang adekuat ke luka (Sassi Elvina, 2019)

b. Metode

Menurut Sassi Elvina (2019) ada beberapa metode debridement

antara lain :

1. Autolytic debridement

Autolytic Debridement (invivo enzymes self digest devitalized

tissue) adalah teknik debridement yang membuat suasana

lembab untuk mengaktifkan enzim di dalam luka atau yang

berasal dari dalam tubuh sendiri yang akan menghancurkan

jaringan nonvital. Suasana lembab diperoleh dengan

hydrocolloid, transparent film dan hydrogels.

43

2. Enzymatic debridement

Enzymatic Debridement merupakan suatu teknik

debridement menggunakan topikal ointment yang sifat lebih

selektif dalam mencerna jaringan nekrotik. Cara bekerjanya

secara proteolitik, fibrinolitik dan kolagenase, tergantung dari

target jaringan yang akan dihancurkan. Topikal oinment yang

populer saat ini adalah kolagenase (Santyl) hasil fermentasi dari

Clostridium histolyticum yang mempunyai kemampuan unik

mencerna kolagen dalam jaringan nekrotik.

Papain (Panafil, Accuzyme) merupakan enzim

proteolitik yang merupakan penghancur protein tetapi tidak

berbahaya pada jaringan sehat. Enzim terakhir ini sudah tidak

digunakan lagi di Amerika berdasarkan hasil ketentuan FDA

mengingat tidak ada bukti efek samping yang signifikan.

3. Mechanical debridement

Mechanical Debridement (gauze debridement), prinsip

kerjanya adalah wet to dry dressing. Luka ditutup dengan kasa

yang telah dibasahi normal saline, setelah kering kasa akan

melekat dengan jaringan yang mati. Saat mengganti balut

jaringan mati akan ikut terbuang. Tindakan ini dilakukan berulang

2 sampai 6 kali perhari. Prosedur ini membuat tidak nyaman bagi

penderita saat mengganti balutan, merusak jaringan granulasi

baru, merusak epitel yang masih fragile dan potensial timbul

44

maserasi di sekitar luka. Termasuk dalam metode mechanical

debridement ini adalah hydrotherapy (whirlpool debridement) dan

irigasi (pulsed lavage debridement).

4. Biological debridement

Biological Debridement merupakan terapi upaya

debridement secara biological menggunakan larva disebut

sebagai Maggot Debridement Therapy (MDT). Larva ini memiliki

kemampuan untuk menghasilkan enzim proteolitik yang berguna

untuk mencerna jaringan mati atau nekrotik. Selain itu, dalam

enzim yang dikeluarkan oleh larva juga mengandung antibiotik

yang dapat mengurangi terjadinya infeksi. Secara rinci

disebutkan bahwa prosedur ini dapat membersihkan jaringan

nekrotik dan infeksi tanpa rasa nyeri, desinfeksi membunuh

bakteri, stimulasi penyembuhan luka.

5. Surgical debridement

Surgical Debridement adalah tindakan menggunakan

skalpel, gunting, kuret atau instrumen lain disertai irigasi untuk

membuang jaringan nekrotik, dari luka. Tujuan dari surgical

debridement adalah eksisi luka sampai jaringan normal, lunak,

vaskularisasi baik.

45

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIVE

A. PREOPERATIVE

1. BIODATA PASIEN

a. Nama pasien :Tn. P

b. Jenis kelamin :laki laki

c. Tempat/tanggal lahir :03-03-1955

d. Agama :Kristen

e. Alamat :Jl. Alauddin

f. Diagnose medis : Mid dermal burn injury TBSA 4,25%

g. Cara pembayaran : BPJS

h. Rencana tindakan operasi : Debridement

2. ALASAN TINDAKAN OPERASI

Luka bakar pada wajah sisi kiri dan lengan kanan dialami sejak 3

hari yang lalu saat pasien membakar sampah dan pasien terjatuh

di sampah yang masih terbakar, wajah sisi kiri dan lengan sebelah

kanan terkena bara api.

3. TUJUAN TINDAKAN OPERASI

Untuk membersihkan jaringan mati akibat luka bakar yang dialami

pasien

4. KEGIATAN PENERIMAAN PASIEN

a. Ruang terima

Pasien memakai gelang identitas, kesadaran compos mentis

GCS 15, pasien mengatakan akan di operasi, terpasang infus

Ringe Laktat di tangan sebelah kiri, tanda tanda vital yaitu

46

tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 86x/menit, suhu 36 0C,

pernafasan 20 x/menit.

tidak memakai gigi palsu, gelang, cincin dan lensa kontak.

Sign in : jam 09.40

b. Kelengkapan dokumen

1) Ada transfer antar ruangan perawat IGD Bedah dengan

perawat OK IGD

2) Ada persetujuan bedah untuk tindakan debridement

3) Ada persetujuan untuk anastesi tindakan general anatesi

4) Ada tanda pada daerah yang di lakuakan operasi.

5) Dokter penanggung jawab tindakan : Dr. dr. Hisbullah,

Sp.Aa-KIC-KAKV

c. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium :

- Tanggal 08 – 10 – 2019

Tabel 2.5 Hasil pemeriksaan Lab.

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGI

WBC

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

8,94

4,10

13,1

39,0

95,1

32,0

4.00-10.0

4.00-6.00

12.0-16.0

37.0-48.0

80.0-97.0

26.5-33.5

[10^3/uL]

[10^6/uL]

[g/dL]

[%]

[fL]

[pg]

47

MCHC

PLT

RDW-SD

RDW – CV

PDW

MPV

P-LCR

PCT

NEUT

LYMPH

MONO

EO

BASO

RET

LED I

Koagulasi

PT

INR

APTT

Kimia darah

Gkukosa

GDS

Fungsi Hati

SGOT

33,6

370

45,0

12,9

12,6

10,7

30,0

0,18

5,19

1,93

0,80

0,97

0,05

10,4

22,2

119

24

31.5-35.0

150-400

37.0 – 54.0

10.0 – 15.0

10.0 – 18.0

6.50 – 11.0

13.0 – 43.0

0.15 – 0.50

52.0 – 75.0

20.0 – 40.0

2.00 – 8.00

1.00 – 3.00

0.00 – 0.10

-

(L<10,P <20)

10-14

-

22,0-30,0

140

<38

[g/dL]

[10^3/uL]

[fL]

[%]

[fL]

[fL]

[%]

[%]

[10^3/uL]

[10^3/uL]

[10^3/uL]

[10^3/uL]

[10^3/uL]

-

mm

detik

detik

mg/dl

U/L

48

SGPT

Albumin

KIMIA DARAH

Fungsi Ginjal

Ureum

Kreatinin

Elektrolit

Natrium

Kalium

Klorida

22

23

1,30

138

3,5

109

<41

3.5 – 5.0

10-50

L(<1,3),P(<1.1)

136-145

3,5-5,1

97-111

U/L

gr/dl

mg/dl

mg/dl

mmol/l

mmol/l

mmol/l

1. Pemeriksaan fisik (data focus sesuai jenis operasi)

Pemeriksaan fisik

Preoperative jam: 09.45

a. Breathing

1) Bentuk dada : normal chest

2) Batuk : tidak ada batuk

3) Pernafaasan : spontan

4) RR : 20x /menit

5) SpO2 : 100%

b. Blood

1) TD : 160/100

2) HR : 86x /menit

3) Temperatur : 36 0c

49

4) CRT : < 2 detik

5) Terpasang infuse RL 20 tpm di tangan kiri

c. Brain : compos mentis,GCS 15

1) Tingkat kesadaran : Composmentis GCS 15 (E4,M6,V5)

2) Nyeri : klien merasakan nyeri pada wajah dan

lengan kanan nya.

P : luka bakar

Q : tertusuk-tusuk

R : lengan dan wajah

S : 4 (NRS) sedang

T : terus menerus

3) Kecemasan : ekspresi wajah klien nampak tenang

d. Blader

1) Tidak ada nyeri saat berkemih

2) Tidak terpasang kateter

3) BAK lancar

4) Warna urin kuning pekat

e. Bowel:

1) pasien tidak terpasang NGT

2) pasien di puasakan selama 6 jam

3) tidak ada riwayat muntah

4) tiddak ada kesulitan menelan

f. Bone

1) Tulang : tidak terdapat kelainan pada tulang

50

2) Integritas kulit : terdapat luka bakar pada wajah dan

lengan kanan

2. Asuhan keperawatan preoperative

a. Temuan data awal (kondisi, keluhan, observasi)

1) Pasien mengatakan nyeri pada wajah dan lengan kanan nya

yang terdapat luka bakar,

2) Kesadaran composmentis dengan GCS : 15 E4 M6 V5

3) Tanda-tanda vital : tekanan darah : 160/100 mmHg, Nadi :

86 kali/menit, Suhu : 36 oC, Pernapasan : 20 kali/menit

4) Pengkajian nyeri

P : luka bakar

Q : tertusuk-tusuk


S : 4 (NRS) sedang

T : terus menerus

5) Tampak luka bakar pada wajah sisi kiri dan lengan sebelah

kanan klien.

b. Analisa data

Tabel 2.6 Analisa data pre operatif

DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

Data subyektif :

1) Pasien mengatakan nyeri pada

wajah dan lengan kanannya

Pengkajian nyeri

Nyeri akut berhubungan

dengan agens cedera fisik

51

P : luka bakar

Q : tertusuk tusuk


S : 4 (NRS) sedang

T : terus menerus

Data obyektif :

1) Pasien Nampak meringis

2) Terdapat luka bakar pada wajah

dan lengan

3) Pasien nampak menghindari agar

tidak mendapat penekanan pada

luka

c. Diagnosa keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik

52

d. Intervensi keperawatan

Tabel 2.7 Intervensi Pre operatif

No Diagnose

keperawatan

Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut

berhubungan

dengan agens

cedera fisik

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1x15 menit,

pasien akan

menunjukkan

kontrol nyeri dengan

criteria hasil :

1) Nyeri yang

dilaporkan ringan

2) Panjang

episode nyeri

sedang

3) Ekspresi wajah

saat nyeri ringan

4) tidak bisa

beristirahat ringan

1) Lakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif

2) berikan informasi

tentang penyebab

nyeri

3) Ajarkan teknik

relaksasi

4) Observasi tanda-

tanda vital

5) Berikan analgesic

atau pereda nyeri

jenis yang lain

53

e. Implementasi keperawatan

Tabel 2.8 Implementasi pre operatif

No Jam Implementasi Evaluasi

1 09.30

09.35

09.37

09.40

1) Melakukan pengkajian

nyeri secara komprehensif

Hasil :

P : luka bakar

Q : tertusuk tusuk

R : wajah dan lengan

kanan

S : 4 (NRS) sedang

T : terus menerus

2) Memberikan informasi

tentang penyebab nyeri

Hasil : pasien mengerti

penyebab nyeri klien

adanya luka bakar

3) Mengajarkan teknik

relaksasi dan distraksi

Hasil : klien merasa

nyaman setelah di ajarkan

teknik relaksasi nafas

dalam

4) Mengobservasi tanda-

S: Klien mengatakan

nyerinya seperti tertekan

O:

1) Klien tenang

2) Skala nyeri 3

3) TTV:

- TD: 140/88 mmHg

- N: 85 x/menit

- S: 36,5 ̊C

- P: 20 x/menit

A:

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x15menit,

pasien akan

menunjukkan tingkat

nyeri sesuai kriteria

hasil:

1) Pasien tenang

2) Tanda-tanda vital

dalam batas normal

54

tanda vital

Hasil:

tekanan darah 140/88

mmHg, nadi 85 x/menit,

suhu 36,5 oc, pernafasan

20 x/menit

P: Lanjutkan intervensi 1,3

dan 4

1) Lakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif

3) Ajarkan teknik relaksasi

4) Observasi tanda-tanda

vital

B. INTRA OPERATIF

1. Jam masuk kamar operasi : 09.50

2. Jam keluar kamar operasi : 12.00

3. Jenis anastesi : general anastesi

4. Nama tindakan : debridement

5. Jam mulai operasi (time out) : 10.10

6. Jam sign out : 11.00

7. Jam selesai operasi : 11.15

8. Pengkajian intra operative :

a. Pemantauan intra operative

Tabel 2.9 Pemantauan Intra operatif

Vital Sign 10.20 10.40 11.00 11,15

Tekanan

darah

94/56

mmHg

100/70

mmHg

100/60

mmHg

125/79

mmHg

Nadi 76 x/i 83 x/i 71 x/i 86 x/i

55

SpO2 100% 100% 100% 100%

Darah 1 cc 1cc 1 cc 1cc

b. Temuan data

Pemeriksaan fisik (data focus sesuai jenis operasi)

Pemeriksaan fisik:

1) Breathing

a) Pernafasan : terintubasi

b) RR : 20X /menit

c) spO2 : 100%

2) Blood

a) TD : 100/60 mmHg

b) HR : 71x /menit

c) Suhu : 36,5 °c

d) Terpasng infuse RL 28 tpm pada tangan kiiri, dan NACL

0,9% 28 tpm pada kaki kiri

3) Brain

a) Kesadaran :pasien dalam pengaruh general

anastesi

b) Kecemasan : tidak bisa dikaji karna pasien alam

pengaruh anastesi.

4) Bladder

a) Pasien tidak terpasang kateter

56

5) Bowel

a) pasien masih dalam anastesi

b) Tidak ada muntah

c) Pasien masih di puasakan

d) Pasien tidak menggunakan NGT

6) Bone

a) Tulang : tidak ada kelainan yang tampak pada tulang

b) Kulit : terdapat luka bakar pada wajah dan lengan

kanan

c. Analisa data

Tabel 2.10 Analisa data intra operatif

Data Diagnosa keperawatan

Data subyektif : -

Data obyektif :

- Terdapat luka bakar pada

wajah dan lengan kanan

- Dilakukan pembersihan luka

pada wajah dan lengan kanan

- Dilakukan pengangkatan

jaringan mati pada luka bakar

Kerusakan Integritas kulit

berhubungan dengan agens

cedera kimiawi

Faktor resiko:

- Dilakukan tindakan invasive

debridement

- Terdapat luka bakar pada

Resiko Infeksi

57

wajah dan lengan

- Terpasang ETT

- Terpasang infus

d. Diagnosa keperawatan

1) Kerusakan Integritas kulit agens cedera kimiawi

2) Resiko infeksi

e. Intervensi keperawatan

Tabel 2.11 Intervensi intra operatif

Diagnosa Tujuan Intervensi keperawatan

Kerusakan

integritas kulit

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

1 x 60 menit, maka

di harapkan :

1) Respon alergi

tidak ada

2) Proses

penyembuhan

luka bakar

1. Evaluasi karakteristik

luka

2. Berikan informai kepada

pasien mengenai

prosedur yang akan

dilakukan\

3. Berikan posisi yang

mengurangi penekanan

pada luka

4. Persiapkan lingkungan

yang bersih dan

pertahankan tekhnik

aseptic

58

5. Lakukan desinfeksi di

sekitar luka

6. Lakukan debridement

luka

Resiko Infeksi Stelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

1 x 60 menit maka

diharapkan :

1. Tidak ada tanda-

tanda infeksi

2. Faktor

lingkungan yang

berhubungan

dengan infeksi

tidak ada

3. Tanda-tanda vital

dalam batas

normal

1. Cuci tangan sebelum

melakukan tindakan

insisi (operasi).

2. Memakai pakaian dan

alat-alat yang steril saat

melakukan insisi

(operasi).

3. Pastikan teknik aseptic

pada saluran IV

59

f. Implementasi dan evaluasi

Tabel 2.12 Implementasi intra operatif


1 09.35

09.38

09.40

1. Mengevaluasi

karakteristik luka

Hasil: luka bakar derajat 2

pada wajah dan lengan

dengan luas luka bakar

4,25%.

2. Memberikan informai

kepada pasien mengenai

prosedur yang akan

dilakukan

Hasil: Pasien mengerti

dan bersedia mengikuti

prosedur yang akan

dilakukan

3. Memberikan posisi yang

mengurangi penekanan

pada luka.

Hasil: klien di posisikan

dengan posisi telentang

dan lengan kanan

diberikan ganjalan kasa.

S : -

O:

1) Luka tampak bersih

dan rapi

2) Luka di balut

menggunakan kasa

lembab dan kering

A: Setelah dilakukan


selama 1 x 60 menit

menit, maka di harapkan :

1) Respon alergi tidak

ada

2) Proses

penyembuhan luka

bakar berlangsung

P: Lanjutkan intervensi 3

dan 4.

3) Berikan posisi yang

mengurangi

penekanan pada

60

09.55

10.10

10.15

4. Mempersiapkan

lingkungan yang bersih

dan pertahankan tekhnik

aseptic

Hasil: Lingkungan sekitar

kamar oprasi bersih dan

steril

5. Melakukan desinfeksi di

sekitar luka

Hasil: luka di desinfeksi

mengunakan Betadine

6. Melakukan debridement

luka

Hasil: Luka tampak bersih

dan rapi

luka

4) Peersiapkan

lingkungan yang

bersih dan

pertahankan tekhnik

aseptic

2 10.00

10.05

1. Mencuci tangan sebelum

melakukan tindakan

insisiHasil : anggota tim

(operasi) melakukan cuci

tangan sebelum memulai

tindakan

2. Memakai pakaian dan

alat-alat yang steril saat

melakukan insisi

S : -

O:

1) terdapat luka bakar

pada wajah dan

lengan

2) dilakukan tindakan

invasive

debridement


61

10.07

Hasil : anggota tim

(operasi) tampak

memakai pakaian dan

alat-alat yang sudah di

sterilkan

3. Memastikan teknik

aseptic pada saluran IV

Hasil : semua tindakan

dilakukan dengan aseptic


selama 1 x 60 menit,

maka di harapkan :

1) tanda-tanda infeksi

tidak ada

2) lingkungan sekitar

kamar oprasai

bersih dan steril

3) tanda-tanda vital

TD: 125/79 mmHg

N: 86 x/i

S: 36,5

P: terintubasi

P: Lanjutkan intervensi

1) Cuci tangan sebelum

melakukan tindakan

insisi (operasi).

2) Memakai pakaian

dan alat-alat yang

steril saat melakukan

insisi (operasi).

3) Pastikan teknik

aseptic pada saluran

IV

62

Persiapan Operasi

Persiapan Alkes/instrument

1. Alkes/BHP

- Kasa steril kecil : 50

- Kasa steri gulung : 1

- Handscoon steril : 3

- Baju OK : 3

- Hepafix : 1 roll

- NaCl 0.9% : 2

- Underpad : 3

2. Instrument

- Kanol suction : 1

- Pinset anatomi : 1

- Pinset sirurgi : 1

- Gunting jaringan : 1

- Nierbeken : 2

- Com : 2

- Spoit 10 cc : 1

g. Laporan operasi

1. Pasien berbaring dalam posisi supine di bawah pengaruh

General Anastesi

2. Diakukan desinfeksi dan persempit lapangan operasi

pada wajah dan lengan

63

3. Dilakukan pembersihan dan debridement pada wajah dan

lengan

4. Dilakukan pencucian pada wajah dan lengan

menggunakan NACL 0,9 %

5. Diberikan salep sulfadiazine dan di tutup menggunakan

supratoel di atas luka

6. Luka dibalut menggunakan kasa lembab, dan kasa kering

7. Operasi selesai

C. PASCA OPERATIF

1. Jam keluar kamar operasi : 12.00

2. Jam masuk ke RR : 12,05

3. Pemantauan di ruang RR :

Tabel 2.13 Pemantauan di ruang RR

Vital

Sign

12.10 12.30 12.40 13.00

Tekana

n darah

154/100

mmHg

150/94

mmHg

130/83

mmHg

150/100

mmHg

Nadi 89x/i 98x/i 88x/i 87x/i

Napas 24x/i 22x/i 22x/i 22x/i

SpO2 98% 97% 100% 99%

4. Pengkajian pasca operatif

Pemeriksaan fisik (sesuai jenis operasi)

Pemeriksaan fisik:

64

a. Breathing

1) Bentuk dada : Normal chest

2) RR : 22x /menit

3) Pernafasan : spontan dengan o2 nasal kanul 4 liter

4) SpO2 : 100%

b. Blood

1) TD : 150/100

2) RR : 22x /menit

3) Suhu : 36,5 °c

c. Brain

1) Tingkat kesadaran :pasien masih dalam pengaruh

anastesi

2) Ansietas : pasien nampak tenang, masih

dalam pengaruh anastesi

d. Bladder

1) Pasien tidak terpasang kateter

2) Setelah sadar pasien BAK ± 700cc, warna urin kuning

pekat

e. Bowel

1) Pasien masih di puasakan

2) Tidak ada mual muntah

3) Pasien tidak terpasang NGT

65

f. Bone

1) Tulang : tidak ada kelainan yang Nampak pada

tulang

2) Integritas kulit : integritas kulit tidak utuh pada wajah

dan lengan kanan. Tampak balutan post op pada wajah

dan lengan kanan.

5. Temuan data

Pasien langsung dipindahkan keruangan pemulihan dalam

keadaan masih dibawah pengaruh obat anastesi. Pasien sadar

kurang lebih 20 menit setelah berada diruangan pemulihan, masih

terpasang infuse di tangan kiri, terpasang verband pada wajah dan

lengan kanan, pasien Nampak gelisah setelah sadar dari pengaruh

obat anastesi.

6. Analisa data

Tabel 2.14 Analisa data pasca operatif

Data Diagnosa keperawatan

Faktor resiko :

1) pasien berada di tempat

tidur dengan posisi

terbaring

2) Terpasang pengaman di

tempat tidur

3) Pasien gelisah

4) Pasien masih dibawah

Resiko jatuh

66

pengaruh obat anastesi

5) Skor resiko jatuh = 25

morse

7. Masalah keperawatan

1) Resiko Jatuh

8. Intervensi keperawatan

Tabel 2.15 Intervensi pasca operatif

Diagnosa Tujuan Intervensi keperawatan

Resiko jatuh

Setelah dilakukan


selama 1x20 menit

diharapakan menghindari

resiko jatuh dengan

kriteria hasil:

1. pasien mengetahui

cara menghindari

resiko jatuh

2. Mampu menciptakan

lingkungan yang

aman

1. Pasang pengaman

tempat tidur

2. Jelaskan pada pasien

untuk cara mencegah

resiko jatuh

3. Jelaskan pada pasien

untuk menghindarkan

barang-barang yang

tidak dipakai di sekitar

tempat tidur

4. Tempatkan pasien

dekat dari nurse station

67

9. Implementasi dan evaluasi

Tabel 2.16 Implementasi pasca operatif


1 12.06

12.20

12.22

12.25

1. Memasang pengaman tempat

tidur

Hasil: Terpasang pengaman

tempat tidur kiri dan kanan

2. Menjelaskan pada pasien

untuk cara mencegah resiko

jatuh

Hasil: pasien mengerti

bagaimana menghindari

resiko jatuh pada dirinya

3. Jelaskan pada pasien untuk

menghindarkan barang-

barang yang tidak dipakai di

sekitar tempat tidur

Hasil: pasien memindahkan

barang-barang yang bisa

membahayakan pasien

4. Menempatkan pasien dekat

dari nurse station

Hasil: pasien di tempatkan

dekat nurse station untuk

S: pasien mengerti

pencegahan resiko jatuh

O: Resiko jatuh tidak terjadi



selama 1x20 menit

diharapakan menghindari

resiko jatuh dengan kriteria

hasil:

1. pasien mengetahui

cara menghindari

resiko jatuh

2. Mampu menciptakan

lingkungan yang

aman

P: Lanjutkan intervensi 1,2

dan 4.

1. Memasang pengaman

tempat tidur

2. Menjelaskan pada

pasien untuk cara

68

mudah mengontrol

perkembanganya

mencegah resiko jatuh

4. Menempatkan pasien

dekat dari nurse station

69

BAB III

PEMBAHASAN

Dalam pelaksanaan praktek keperawatan kegawatdaruratan di RSUP

DR. Wahidin Sudiro Husodo Makassar di ruang kamar operasi IGD pada Tn.

P dengan luka bakar yang dilakukan tindakan pembedahan debridement.

Telah di upayakan semaksimal mungkin untuk mengatasi masalah

keperawatan yang dialami klien selama berada diruang kamar operasi IGD

dengan menggunakan proses pendekatan keperawatan yang dilakukan

secara komprehensif yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,

intervensi, implementasi, dan evaluasi pada masing-masing tahap diruang

kamar operasi IGD yaitu pre operatif, intra operatif, dan post operatif dengan

tidak mengabaikan pendekatan medis.

Beberapa kesenjangan antara teori dengan praktik ditemukan dalam

pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. P, berikut ini akan dibahas

beberapa kesenjangan yang terjadi, untuk memudahkan dalam membahas

selanjutnya penulis menggunakan proses asuhan keperawatan yang meliputi

pengkajian, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap pertama dalam proses

keperawatan, dimana pada tahap ini perawat melakukan pengkajian data

70

yang diperoleh dari hasil wawancara perawat dan kepala ruangan di

ruang kamar operasi, laporan teman sejawat, catatan keperawatan atau

catatan kesehatan lainnya dan pemeriksaan fisik.

Berdasarkan teori pengkajian dengan kasus luka bakar yang

dilakukan tindakan debridement didapatkan:

1. Riwayat keluhan

Pada kasus ditemukan beberapa tanda gejala serta keluhan

pasien seperti nyeri pada luka bakar, nadi teraba kuat, pernafasan

teratur, lemah, dan akral teraba hangat. Tanda dan gejala tersebut

sama seperti dengan tanda, gejala serta keluhan yang ada di dalam

teori (Moenadjat 2014) yaitu tanda dan gejala luka bakar yaitu luka

nampak melepuh, dasar luka berbintik-bintik merah, permukaan luka

basah, edema, nyeri, supersensitif (sensitive terhadap udara dingin).

Pasien biasanya mengeluh nyeri luka bakar yang hebat karena

adanya infeksi yang terjadi pada luka bakar

2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien luka bakar

di ruangan kamar operasi IGD di klasifikasikan ke dalam pemeriksaan

fisik mulai untuk pasien gawat darurat yakni mulai dari breathing (B1)

yaitu pemeriksaan fisik tentang system pernafasan pasien, blood (B2)

tentang system sirkulasi atau haemodinamik, brain (B3) system saraf

atau kesadaran, bladder (B4) system perkemihan, bowel (B5) system

71

pencernaan, dan bone (B6) system integument dan muskulosceletal.

Berikut akan di paparkan kesenjangan antara teori dan hasil yang

ditemukan pada kasus tentang pemeriksaan fisik pada pasien luka

bakar.

a. Pre operatif

1) Pada breathing didalam teori menerangkan bahwa

pasien dengan luka bakar biasanya menampakkan tanda dan

gejala sesak, batuk mengi, partikal karbon dalam sputum,

ketidak mampuan menelan sekresi oral, dan sianosis, indikasi

cedera inhalasi. Pengembangan thoraks mungkin terbatas pada

adanya luka bakar lingkar dada, jalan nafas atau stridor/mengi

(obstruksi sehubung dengan laringospasme, oedema,

laryngeal), bunyi nafas: gemericik (oedema paru), stridor

(oedema laryngeal), secret jalan nafas dalam (ronchi).

Dari hasil pemeriksaan yang didapatkan pada kasus

ditemukan pasien tidak mengeluh sesak nafas,pasien bernafas

normal dengan frekuensi nafas 20x / menit dan pasien bernafas

tidak dibantu dengan o2. Tidak ada suara nafas tambahan, dan

cedera inhalasi

Kesenjangan ini terjadi karna sebelum pasien masuk di

kamar operasi pasien telah mendapatkan penanganan pertama

di unit luka bakar yang memungkinkan pasien untuk

72

mendapatkan pertolongan pada masalah pernafasannya. Hal ini

di dukung oleh (Carpenito-Moyet, Linda Jual. 2014.) dimana dia

mengatakan bahwa pada pasien dengan luka bakar dapat

menimbulkan efek patologis salah satunya yaitu gangguan

pada system respiratori dimana biasanya pada pasien luka

bakar yanjg mengenai wajah menunnjukkan manifestasi klinik

seperti kemerahan danj pembengkakan pada oropharynx atau

nasopharynx, rambut hidung yang gosong, agitasi, kemerahan

pada selaput hidung, stridor, wheezing, dyspnea, dan suara

sesak. Namun itu berlaku beberapa saat tergantung pada

seberapa cepat pasien mendapatkan penanganan..

2) Pada blood didalam teori menerangkan bahwa pasien

dengan luka bakar menampakkan adanya hipotensi (syok),

penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera,

vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih

dan dingin (syok listrik), taki kardia (syok/ansietas/nyeri),

disritmia (syok listrik), pembentukan oedema jaringan (semua

luka bakar).

Pada kasus ditemukan tekanan darah pasien yaitu

160/100 mmHg (hipertensi), nadi teraba kuat dengan frekuensi

73

nadi 86 x/menit, suhu tubuh 36 °C, terjadi oedema pada area

luka bakar,

Hal ini menunjukkan bahwa pada pasien dengan luka

bakar memang di temukan gangguan system sirkulasi dimana

terjadinya peningkatan nadi pada pasien, kulit teraba dingin,

lemah dan terjadi pembentukan oedema karna penyebaran

pada jaringan semua luka bakar yang mengakibatkan terjadinya

infeksi.dan peradangan pada daerah luka bakar. Bila bahan

yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan luka bakar

atau bila infeksi menyebar dapat menimbulkan proses inflamasi

pada jaringan yang rusak (Padila. 2012)

3) Pada brain didalam teori menerangkan bahwa pasien

pada luka bakar biasanya nampak lemah dan mengalami

penurunan kesadaran.

Pada kasus di dapatkan kesadaran pasien

composmentis, GCS 15 (E4 M6 V5), pasien merasa tenang dan

pesien mengelu nyeri pada seluruh bagian yang terkena luka

bakar dimana nyeri bertambah saat pasien bergerak, nyeri

terasa seperti tertusuk-tusuk, nyeri terasa pada daerah wajah

dan lengan kanan dengan skala nyeri 4 NRS (sedang), nyeri

dirasakan terus menerus.

74

Terdapat perbedaan yang dikemukakan dalam teori

dengan data yang di dapat pada pasien, dimana pada kasus

pasien tidak mengalami penurunan kesadaran tetapi pasien

mengelu nyeri pada semua area luka bakar. Hal ini sesuai

dengan apa yang di kemukakan oleh (Ardiansyah, M. 2012)

dimana ia mengatakan nyeri terjadi karena terjadinya

peradangan dan infeksi pada luka bakar sehingga

meningkatkan destruksi jaringan yang terinfeksi melepaskan

mediator kimiawi (hispamine, bradikinin) lalu merangsang

nociceptor, spinal cord, cortex cerebri sehingga terjadilah nyeri

yang dirasakan oleh pasien.

4) Pada bladder didalam teori menerangkan bahwa pasien

dengan luka bakar didapatkan haluaran urine menurun/tak ada

selama fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan bila

terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam,

biuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan

kedalam sirkulasi), penurunan bising usus/ tak ada, kususnya

pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stress

penurunan motilitas/peristaltic gastric.

Dari hasil pemeriksaan ditemukan pasien tidak terpasang

kateter urin, urin pasien pada saat post op berwarna kuning

pekat dengan jumlah urin ±700 cc.

75

Hal ini menunjukkan terjadinya kesenjangan bahwa di

dalam teori mengatakan haluaran urin pada pasien luka bakar

dapat menurun atau tidak ada selama fase akut, warna urin

mungkin bisa hitam kemerahan, sedangkan di dalam kasus

ditemukan pengeluaran urin pasien pada saat di ruang recovery

room yaitu ±700cc, dan warna urin kuning pekat. Hal ini terjadi

karna pada saat pasien di bawa ke kamar operasi pasien sudah

melewati fase akut dan tidak terjadi mioglobin pada pasien

tersebut. pernyataan ini di dukung oleh teori yang dikatakan

oleh (Brunner & Suddarth.2013) bahwa pada pasien luka bakar

derajat 2 akan ditemukan bulla, warna kemerahan, sedikit

oedema dan nyeri berat. Tidak ada penurunan haluaran urin

atau perubahan warna urin yang ditemukan, tergantung dari

seberapa parah luka bakar yang di derita oleh pasien.

5) Pada pemeriksaan bowel didalam teori menerangkan

bahwa pasien dengan luka bakar mengalami penurunan nafsu

makan, bising usus dan peristaltik usus menurun, perubahan

pola BAB, oedema jaringan umum, anoreksia, mual dan

muntah.

Dari hasil pemeriksaan pada kasus ditemukan pasien

mengatakan nafsu makan berkurang, terdapat bising usus,

peristaltic usus menurun, dan sudah dipuasakan sejak jam

76

05.00 subuh untuk proses pembedahan, klien tidak mengeluh

mual dan mengatakan sudah 3 hari tidak BAB.

Hal ini menunjukkan bahwa pada pasien luka bakar

terdapat gangguan system pencernan karna pasien

mengatakan nafsu makannya berkurang dan terjadi perubahan

pola BAB.

Tetapi kesenjangan yang ditemukan disini adalah tidak

terjadinya mual muntah pada kasus yang ditemukan. Hal ini

sejalan dengan apa yang di ungkapkan oleh (Padila. 2012)

bahwa mual muntah yang terjadi pada pasien yang mengalami

luka bakar terjadi karn adanya cedera inhalasi, adanya luka

bakar pada saluran pernafasan dan pencernaan sehingga

dapat mkenbimbulkan reaksi mual dan muntah, sedangkan

pada kasus yang ditemukan pasien tidak mengalami cedera

inhalasi, tidak ada tanda-tanda cedera saluran nafas dan

saluran cerna yang dialami pasien sehingga pasien tidak

mengalami mual dan muntah.

6) Pada bone didalam teori menerangkaan bahwa pasien

dengan luka bakar terjadi penurunan kekuaatan, tahanan,

keterbatasan rentang gerak area yang sakit, perubahan tonus,

biasanya nampak letih dan lesu, mengalami penurunan masa

dan kekuatan otot, akral dingin serta turgor kulit menurun.

77

Pada kasus ditemukan adanya gangguan integritas kulit

pasien, pasien nampak bedrest dan terjadi penurunan

kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada area yang

sakit, gangguan massa otot, perubahan tonus sebagai akibat

dari proses penyakit yang dialami pasien. Tidak ada

kesenjangan yang ditemukan penulis disini.

b. Intra operatif

Pada kasus tahap intra operatif data temuan yang ditemukan

pada pasien yaitu:

1) Breathing:

Menurut teori pasien intra operatif tidak sadar karena pasien

dalam pengaruh anastesi dan dilakukan evaluasi seperti pola

napas, tanda-tanda obstruksi, pernapasan cuping hidung,

frekuensi napas, pergerakan rongga dada: apakah simetris atau

tidak, suara napas tambahan: apakah tidak ada obstruksi total,

udara napas yang keluar dari hidung, sianosis pada

ekstremitas, auskultasi: adannya wheezing atau ronchi

(Sugianto V, 2017)

Pada kasus di dapatkan pasien bernafas dibantu

menggunakan ventilator, pernafasan pasien teratur, SPO2

100%, hal ini menunjukkan bahwa system pernafasan pasien

78

pada saat dilakukan anastesi dan proses pembedahan dalam

batas normal dan tidak mengalami gangguan.

Hal ini menunjukkan bahwa tidak ada kesenjangan yang

di daptkan antara kasus dan teori bahwa pada proses

pembedahan pasien dalam pegaruh anastesi dan pernafasan

pasien dalam batas normal.

2) Blood:

Menurut teori yang didapatkan pada tahap operatif dapat

terjadi perubahan tekanan darah, frekuensi jantung

(bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia,

disritmia) HR, suhu. (Sugianto V, 2017)

Pada kasus yang didapatkan TD: 125/79 mmHg, nadi :

86 x/menit teratur, SPO2: 100%, terpasang RL 28 tetes/menit,

di tangan kiri, dan infuse NACL 28 tetes per menit di kaki kiri.

Hal ini menunjukkan bahwa system sirkulasi pasien saat

dilakukan proses pembedahan tidak mengalami gangguan

karna tanda-tanda vital pasien dalam batas normal.

Hal ini menunjukkan bahwa tidak ada kesenjangan yang

terdapat antara kasus dan teori, terjadi perubahan tekanan

darah pada pasien sebelum dan selama operasi berlangsung

yaitu dari 160/100 mmHg menjadi100/60 mmHg.

79

3) Brain:

Pada teori di dapatkan dengan pasien dilakukan operasi

mengalami tingkat kesadaran tersedasi dimana pasien dalam

pengaruh obat anastesi.

Pada kasus di dapatkan kesadaran psien tersedasi,

pasien tampak tenang, dan pasien tidak merasakan nyeri. Hal

ini menunjukkan bahwa kesadaran pasien dipengaruhi oleh

efek dari obat anastesi umum yang dimasukkan melalui

pembuluh darah hingga pasien tidak sadar dan tidak

merasakan nyeri.

Hal ini menunjukkan bahwa tidak terdapat kesenjangan

antara teori dan kasus. Dimana sebelum dilakukan tindakan

operasi terlebih dahulu dilakukan tindakan anastesi pada pasien

yang akan dilakukan proses pembedahan akan mengalami

penurunan kesadaran.

4) Bladder:

Pada teori didapatkan bahwa kandung kemih harus

selalu di kosongkan (pemasangan kateter), kaji jumlah urine,

warna urine, dan karakteristik urine (Hidayati W, 2018)

Pada kasus di dapatkan pasien tidak terpasang kateter.

Hal ini menunjukkan bahwa terdapat kesenjangan antara teori

dan kasus, dimana pasien tidak terpasang kateter karna pada

80

ssaat sebelum operasi pasien sudah BAK terlebih dahulu, dan

proses berjalannya operasi tidak memakan waktu terlalu lama

dan pasien dalam pengaruh anastesi, sehingga pengisian

kandung kemih tidak saampai penuh.

5) Bowel:

Pada teori didapatkan terjadi penurunan fungsi

pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin

proyektil), kembung dan mengalami perubahan

selera. Gangguan menelan (disfagia) (Irmalia D, 2019)

Pada kasus tidak di dapatkan terjadinya mual muntah,

dan perubahan seleramakan pada pasien.

Hal ini menujukkan bahwa terdapat kesenjangan antara

teori dan kasus dimana pasien tidak mengalami mual

ataupunmuntah selama proses operasi karena pasien dalam

pengaruh obat anastesi dan kesadaran psien tersedasi.

6) Bone:

Pada pengkajian bone, kaji apakah ada trauma pada

tulang, integritas kulit, sianosis, kuku, kelembaban dan warna

(Oktraningsih, 2017).

Integritas kulit pasien tidak utuh. Tampak dilakukan

pembedahan luka bakar (debridement), luka Nampak merah

dan mengeluarkan darah. Hal tersebut merupakan prosedur

81

invasive yang harus dilakukan pada pasien yaitu tindakan

debridement yang merupakan salah satu jenis

pembedahan/operasi yang dilakukan pada pasien luka bakar

untuk membuang jaringan yang nekrosis atau penyebab

radang, mengeliminasi sumber infeksi, dan mencegah infeksi

pada luka yang berkelanjutan.

c. Post operatif

Pada kasus tahap post operatif data temuan yang ditemukan

pada pasien yaitu:

1) Breathing:

Menurut teori kaji kepatenan jalan napas pasien. Tanda-

tanda terjadinya obstruksi jalan napas pada pasien antara lain:

adanya snoring atau gurgling, stridor atau suara napas tidak

normal, penggunaan otot bantu pernapasan, kaji pola

pernapasan yang tidak teratur, kedalaman napas, frekuensi

pernapasan, ekspansi paru, pengembangan dada dan

auskultasi untuk adanya suara abnormal pada dada.

lendir/secret, muntahan, perdarahan (Hasrina D, 2017)

Pada kasus ditemukan pasien bernafas normal, tidak

dibantu menggunakan alat bantu nafas dengan frekuensi nafas

20 x/menit, SPO2 100%.

82

Hal ini menunjukkan bahwa terjadi kesenjangan antara

teori dan kasus yang didapatkan pada Tn. P. Pasien tidak

mengalami gangguan pada system pernafasannya setelah

dilakukan tindakan operasi.

2) Blood:

Menurut teori pengkajian volume darah dan kardiac

output serta perdarahan. Pengkajian ini meliputi tingkat

kesadaran: kadang terjadi penurunan kesadaran, warna kulit

nadi dan adanya perdarahan, hipotensi/hipertensi, takikardi,

takipneu, pucat, ekstremitas dingin, penurunan capillary refill.

(Sugianto V, 2017)

Pada kasus yang di dapatkan pada Tn P TD: 130/90

mmHg, N: 86 x/menit, suhu: 36,5 °C, terpasang infuse RL 24

tetes/menit.

Hal ini menunjukkan bahwa terdapat kesenjangan

antarab teori dan kasus yang ditemukan dimana tidak terdapat

masalah pada system peredaran darah pasien karna tanda-

tanda vital pasien dalam batas normal, tidak terjadi perdarahan,

dan pasien tidak tampak pucat.

83

3) Brain:

Menurut teori yang di daptkan Kaji tingkat kesadaran

pasien, penilaian GCS, dan kaji tanda-tanda vital (Hasrina D,

2017).

Pada kasus di dapatkan kesadaran pasien tersedasi,

pasien belum sadar penuh dan masih dibawah pengaruh

general anastesi. Tubuh pasien tampak tertutup selimut.

Hal ini menunjukkan bahwa tidak terdapat kesenjangan

antara teori dan kasus, dimana obat anastesi yang diberikan

pada pasien saat akan dilakukan operasi masih mempengaruhi

kesadaran pasien setelah operasi selesai dan tubuh pasien

yang tertutup selimut karena pasien terpapar dengan suhu

ruangna yang dingin.

4) Bladder:

Menurut teori yang di dapatkan yaitu kaji warna urine,

jumlah urine, kualitas dan kepekatan urine, apakah pasien

mengalami dehidrasi atau tidak (Hidayati W, 2018)

Pada kasus yang di dapatkan pada Tn. P setelah sadar

dari pengaruh obat anastesi pasien melakukan BAK dengan

warna urin kuning pekat sebanyak ±700 cc. hal itu berarti tidak

ada gangguan dalam system perkemihan pasien.

84

Hal ini menunjukkan bahwa pasien tidak mengalami

dehidrasi.

5) Bowel:

Menurut teori yang di dapatkan pada pasien setelah

operasi didapatkan penurunan fungsi pencernaan, kaji apakah

ada mual muntah, pasien masih dipuasakan, kesulitan menelan,

adanya dilatasi lambung, tanda cairan bebas, distensi abdomen

(Irmalia D, 2019)

Pada kasus yang ditemukanpada Tn. P pasien tidak

mengalami mual/muntah, kesulitan menelan atau dilatasi

lambung, Hal ini menunjukkan bahwa tidak ada gangguian

dalam system pencernaan pasien.

6) Bone:

Menurut teori yang di dapatkan pada bone kaji balutan,

posisi, gelisah banyak gerak, kekuatan otot, tanda-tanda

sianosis, warna kuku, perdarahan post operasi, gangguan

neurologis gerakan ekstremitas pasien pada post operasi

pergerakannya akan terbatas karena masih mengalami

penurunan kesadaran

Pada kasus yang di dapatkanpada Tn. P integritas kulit

pasien tidak utuh. Tampak luka pembedahan bekas operasi

bagian wajah dan lengan kanan, tampak tertutup kasa/verband.

85

Pasien gelisah, kekuatan otot pasien belum kembali penuh,

pasien masih dalam pengaruh anastesi.

Hal ini menunjukan bahwa tidak ada kesenjangan yang

terdapat pada teori dan kasus, pasien masih mengalami

penurunaan kesadaran dan berada dalam pengaruh anastesi.

3. Pemerikasaan penunjang

Pada pemeriksaan penunjang di bdalam teori menerangkan

apabila pemeriksaan darah lengkap menunjukkan hemo konsentrasi

dengan perpindahan/kehilangan cairan. Dari hasil pemeriksaan kasus

pada pasien di dapatkan hasilpemeriksaan laboratorium yaitu: WBC:

8.94, RBC: 4.10, HGB: 13.1, HCT: 39.0, MCH: 95.1, dan PLT: 370. Hal

ini menunjukkan bahwa hasil laboratorium pasien tersebut tidak

mengalami perubahan atau dalam batas normal.

B. Diagnosa

Diagnosa keperawatan merupakan masalah yang di dapatkan dari

data-data yang telah ditemukan pada pengkajian.

1. Pre operatif

Dari hasil pengkajian pre operatif berdasarkan teori dan kasus

luka bakar, maka dapat di rumuskan beberapa diagnosa keperawatan.

Pada teori terdapat 3 diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada

pasien luka bakar yang dilakukan tindakan pembedahan debridement.

Yaitu nyeri akut berhubungan dengan peradangan dan infeksi pada

86

luka bakar, ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan ascites,

dan ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

Sedangkan pada kasus terdapat 1 diagnosa keperawatan yang

di dapatkan pada pre operatif. Untuk mengetahui kesenjang pada

diagnosa keperawatan, maka penulis akan menguraikan diagnosa

keperawatan yang ada pada teori dan tidak ada pada kasus yaitu:

a) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan disfungsi

neoromuskuler.

Diagnosa ini tidak terpadat pada kasus karna pada saat

pengkajian penulis tidak menemukan adanya gangguan pola nafas

maupun jalan nafas yang ditemukan pada pasien. sehingga tidak

terdapat data yang dapat menunjang di angkatnya diagnosa

tersebut.

b) Ansietas berhubungan dengan status kesehatan, dan tindakan

prodedur invasive (bedah) yang akan di lakukan.

Diagnosa ini juga tidak di dapatkan penulis pada kasus yang di

kelola, karna pada saat pengkajian pre operatif pasien nampak

tenang, tidak ada tanda-tanda cemas yang di tunjukkan oleh

pasien sehingga tidak ada data yang dapat menunjang di

angkatnya diagnosa ansietas tersebut.

87

2. Intra operatif

Dari hasil pengkajian inta operatif berdasakan teori dan kasus

luka bakar, maka dapat di rumuskan beberapa dignosa keperawatan.

Pada teori terdapat 3 dioagnosa keperawatan yang dapat muncul

pada pesien luka bakar dalam tahap intra operatif, yaitu kerusakan

integritas kulit berhubungan dengan reaksi kimia, resiko infeksi, dan

resiko cedera.

Sedangkan pada kasus ada 2 diagnosa keperawatan yang di

dapatkan oleh penulis, yaitu kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan reaksi kimia, danresiko infeksi.

Kesenjangan yang dapat dilihat disini adalah tidak di

dapatkannya diagnosa resiko cedera oleh penulis, karna selama

proses jalannya operasi penulis mengamati tidak ada tanda atau factor

resiko yang dapat menunjang di angkatnya diagnosa resiko cedera

tersebut.

3. Post operatif

Dari hasil pengkajian pasca operatif berdasarkan teori dan

kasus luka bakar, maka dapat dirumuskan bebrapa diagnosa

keperawatan. Pada teori terdapat 3 diagnosa keperawatan yang

dapat muncul pada pasien luka bakar yang sudah menjalani operasi

debridement, yaitu ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan

dengan akumulasi secret di jalan nafas sekunder akibat pemasangan

88

ETT, resiko ketidak reimbangan suhu tubuh : Hipotermi, dan resiko

jatuh.

Sedangkan pada kasus ada 1 masalah yang dapat ditemukan

oleh penulis. Untuk mengetahui kesenjangan diagnosa keperawatan,

maka penulis akan menguraikan diagnosa keperawatan yang ada

pada teori dan tidak ada pada kasusus yaitu:

a) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

akumulasi secret di jalan nafas sekunder.

Diagnosa ini tidak ditemukan pada kasus karna pada saat

selesai operasi dan pemindahan pasien ke ruang recovery room

tidak ada secret yang terdeteksi pada jalan nafas pasien, pola

nafas pasien paten dan spontan denngan frekuensi nafas 22x

/menit. Sehingga penulis tidak mengangkatb diagnose tersebut

karna tidak adanya data yang dapat menunjang.

b) Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh

Diagnosa ini tidak ditemukan pada kasus karna pada saat di

ruang recovery room tubuh pasien di tutup menggunakan selimut,

dan suhu ruangan terjaga dengan stabil. Suhu pasien saat di

recovery room adalah 36,5 °C. dengan alasan tersebut maka

penulis tidak mengangkat diagnosa resiko ketidakseimbangan

suhu tubuh: Hipotetermi pada pasien.

89

C. Perencanaan (Rencana Tindakan Keperawatan)

1. Pre operatif

Pada perencanaan ini tidak ada perbedaan dangan

perencanaan yang ada pada teori. Perencanaan dibuat pada

permasalahan yang telah didapatkan pada pasien di tahap pre

operatif.

a) Nyeri akut berhubungan dengan fisik

1) Kaji tingkat nyeri, catat intensitas, dan karakteristik nyeri

bertujuan untuk mengetahui memberikan data dasar untuk

mengevaluasi kebutuhan pasien.

2) Observasi nonverbal dari ketidak nyamanan bertujuan untuk

mengetahui rasa nyeri terhadap ketidaknyamanan yang dialami

oleh pasien.

3) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri, seperti

suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan bertujuan untuk

memberikan rasa dapt berkurang

4) Ajarkan dan dorong pasien menggunakan tehnik relaksasi nafas

dalam bertujuan untuk memungkinkan pasien untuk bepartisipasi

secara aktif dan menigkatkan rasa kontrol, mengurangi rasa

nyeri yang diasakan pasien dimana dilakukan dengan menarik

nafas dalam-dalam lalu menahan 2-3 detik dan menghembuskan

secara parlahan melalui mulut.

90

5) Monitor tanda-tanda vital pasie. Pasien yang merasakan nyeri

biasanya mengalami peningkatan Nadi dan pernafasan sehingga

tanda-tanda vital perlu dimonitor secara berkala.

6) Beri posisi pasien yang yaman bertujuan untuk meningkatkan

relaksasi dan membantu memfokuskan kembbali perhatian

pasien.

2. Intra operatif

Pada perencanaan ini ada perbedaan dengan perencanaan

pada teori. Terdapat perencanaan yang terdapat pada kasus namun

tidak terdapat pada teori karna direncanakan sesuai dengan

kebutuhan pasien. Terdapat pula perencanaan yang ada pada teori

namun tidak terdapat pada kasus. rencana tindakan yang di

rencanakan pada masing-masing diagnosa yaitu :

a) Resiko infeksi

1) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan operasi

2) Gunakan peralatan operasi yang steril

3) Lakukan desinfeksi pada area operasi dan sekitarnya

4) Pertahankan lingkungan aseptic selama tindakan operasi

5) Lakukan dressing setelah operasi selesai

Adapun perbedaanya dalam perencanaan yag ada pada teori

namun tidak di rencanakan pada kasus yaitu :

1) Monitori tanda dan gejala infeksi sistemik dan local

91

Tidak direncanakan dalam kasus karna pada saat

dilakukan operasi sampai selesai, tanda ada gejala inffeksi

belum dapat langsung teridentifikasi pada uka pembedahan

berhubngan karena tindakan operasi baru saja selesai

dilakukan dan tindakan tersebut menggunakan peralatan dan

prosedur yang steril di samping itu ruang operasi juga

merupakan khusus yang tidak semua orang/petugas dapat

masuk di ruang kamar operasi dan harus tetap steril.

b) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan agen cedera

kimiawi

1) Observasi luka, lokasi, kedalaman, karakteristik, dimensi,

dan danda infeksi local

2) Berikan posisi yang mengurangi penekanan pada luka.

Perberdaannya yang ditemukan disini adalah adanya intervensi

yang ada pada kasus namun tidak ada pada teori:

1) Berikan informasi pada pasien tentang tindakan yang akan

dilakukan.

Intervensi tersebut tidak terdapat pada teori, intervensi

tersebut di buat agar supayaa pasien mengerti dan bisa

bekerja sama dengan baik selama tindakan dilakukan.

2) Persiapkan lingkungan yang bersih dan pertahankan tehnik

aseptik.

92

Intervensi tersebut tidak ada terdapat pada teori, penulis

mengambil intervensi tersebut bertujuan untuk menjaga

luka klien agar terhindar dari paparan mikroba dan tidak

terjadi infeksi..

3) Lakukan desinfeksi di sekitar luka.

Rencana tersebut terdapat pada kasus dan tidak terdapat

pada teori. Perencanaan tersebut di rencanakan untuk

membersihkan dan mendesinfeksi luka pasien sebelum

dilakukan tindakan pembedahan.

4) Lakukan tindakan debridement.

Rencana tersebut terdapat pada kasus dan tidak terdapat

pada teori. Perencanaan tersebut di rencanakan untuk

mengangkat jaringan mati pada luka bakar yang di derita

pasien sehingg luka jd bersih, meminimalkan infeksi, dan

mempercepat proses penyembuhan.

2. Post operatif

Pada perencanaan ini tidak ada perbedaan dengan

perencanaan yang ada pada teori. Perencanaan tersebut

berdasarlkan pada permasalahan yang telah di dapatkan pada

pasien di tahap post operatif. Rencana tindakan yang di

rencanakan post operatif berdasarkan diagnosa keperawatan yaitu:

93

a) Resiko jatuh

Factor resiko : pasien yang belum sadar akibat pengaruh

anastesi (kesadaran tersedasi)

1) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

2) Hindarkan dari lingkungan yang berbahaya

3) Atur posisi klien yang aman

4) Pasang pengaman tempat tidur

5) Observasi vital sign dan keadaan umum pasien

D. Pelaksanaan (Implementasi)

1. Pre operatif

a) Nyeri akut

Pelaksanaan yang dilakukan pada diagnosa nyeri akut

dilakukan sesuai dengan rencana yang telah direncanakan yaitu

melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, menmberikan

informasi tentang penyebab nyeri, mengajarkan teknik relaksasi

dan distraksi, mengobservasi tanda-tanda vital.

2. Intra Operatif

Pada pelaksanaan di tahap intra operatif, tidak ada perbedaan

dengan perencanaan yang telah ada pada rencana kasus.

Pelaksanaan dibuat berdasarkan pada rencana tindakan keperawatan

yang telah direncanakan dan dilakukan sesuai dengan prosedur

operasi

94

a) Kerusaka integritas kulit

Pelaksanaan yang dilakukan pada diagnosa kerusakan

integritas kulit dilakukan seuai dengan apa yang telah

direncanakan pada tahap intervensi, yaitu mengevaluasi

karakteristik luka, Memberikan informai kepada pasien mengenai

prosedur yang akan dilakukan, mempeersiapkan lingkungan yang

bersih dan pertahankan tekhnik aseptic, melakukan desinfeksi di

sekitar luka, lakukan debridement luka.

b) Resiko infeksi

Pada diagnosa resiko infeksi juga dilakukan sesuai apa yang

telah direncanakan pada tahap intervensi sebelumnya yaitu

mencuci tangan sebelum melakukan tindakan insisi, memakai

pakaian dan alat-alat yang steril saat melakukan insisi,

Memasti##kan teknik aseptic pada saluran IV.

3. Post operatif

Pada pelaksanaan di tahap post operatif tidak ada perbedaan

dengan apa yang telah di rencanakan sebelumnya. Pelaksanaan

dibuat berdasarkan rencana tindakan keperawatan yang telah

direncanakan.

a) Resiko jatuh

Pelaksanaaan yang dilakukan pada diagnosa resiko jatuh

sesuai dengan apa yang telah di intervensikan sebelumnya yaitu

95

memasang pengaman tempat tidur, menjelaskan pada pasien

untuk cara mencegah resiko jatuh, jelaskan pada pasien untuk

menghindarkan barang-barang yang tidak dipakai di sekitar tempat

tidur, menempatkan pasien dekat dari nurse station.

E. Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan, evaluasi

meliputi adanya kemajuan atau atau keberhasilan daei masalah yang

dihadapi oleh klien. Setelah melakukan asuhan keperawatan pada pasien

Tn. P selama ± 6 jam di ruangan kamar operasi IGD masalah

keperawatan yang ditemukan pada fase pre, intra, dan post operatif dapat

teratasi antara lain:

1. Pre operatif

a) Nyeri akut berhubungan denga agen cedera fisik

Evaluasi yang di dapatkan dari tindakan yang telah dilakukan

yaitu klien mengatakan nyerinya seperti tertekan, skala nyeri turun

dari 4 NRS menjadi 3 NRS. Masalahnya belum teratasi, dan

intervensi tidak dapat dilanjutkan karna pasien segera dilakukan

operasi.

2. Intra operatif

a) Kerusakan integritas kulit

96

Evaluasi yang didapatkan dari tindakan yang dilakukan yaitu

luka bakar tampak bersih dan rapi, luka dibalut menggunakan kain

kasa. Masalahnya belum teratasi, intervensi di lanjutkan di ruang

perawatan.

b) Resiko infeksi

Evaluasi yang di dapatkan dari tindakan yang dilakukan pada

diagnosa resiko infeksi adalah tidak ada tanda-tanda infeksi,

lingkungan sekitar ruang operasi bersih dan aseptic, infeksi tidak

terjadi.

3. Post operatif

a) Resiko jatuh

Evaluasi yang di dapatkan dari tindakan yang dilakukan pada

diagnosa resiko jatuh adalah pasien Nampak tenang dan mengerti

cara mencegah agar tidak terjatuh, lngkungan sekitar pasien aman,

jatuh tidak terjdi.

Setelah ± 2 jam diruang pemulihan pasien kemudian dipindahkan

keruang IGD Luka bakar guna mendapatkan perawatan lebih lanjut

sampai luka bakar yang di alami sembuh.

97

BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Setelah penulis membahas asuhan keperawatan

kegawatdaruratan gangguan sistem integumen pada Tn. P dengan

kasus Luka bakar (Combustio) maka dapat disimpulkan:

1. Pre operatif

Terdapat kesenjangan antara teori dengan kasus manajemen

asuhan keperawatan kegawatdaruratan pada Tn. P dengan

tindakan Debridement meliputi pengkajian, diagnosa, intervensi,

implementasi dan evaluasi.

2. Intra operatif





3. Post operatif





B. Saran

Dalam upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan

keperawatan maka penulis memberikan saran yakni Dalam

98

merumuskan diagnosa keperawatan perawat perlu meningkatkan

pengetahuan melalui pendidikan dan pelatihan agar mampu

memberikan penilaian secara cermat dalam menganalisis data agar

diagnosa yang ditetapkan sesuai dengan masalah utama yang

dihadapi pasien

xii

DAFTAR PUSTAKA

Ardiansyah, M. 2012.”Medikal bedah Untuk Mahasiswa” Diva Press. Yogyakarta Brunner & Suddarth.2013. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta: EGC Carpenito-Moyet, Linda Jual. 2014. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 10. Jakarta : EGC Corwin, Elizabeth J. 2005. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC Kemenkes. 2011. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 2011. Moenadjat. 2014 Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2.ECG : Jakarta Padila. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Price, A. Sylvia. 2014. Patofisiologi Edisi 4. Jakarta: EGC RISKESDAS. (2013). Riset Kesehatan Dasar, 88. Santosa Budi. 2015. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Prima Medika Smeltzer, 2013 .Keperawatan Medikal Bedah Vol. 3.ECG : Jakarta Wijaya, A.S. dan Putri, Y.M. 2013. KMB 1 (Keperawatan Medikal Bedah).

Nuha Medika. Yogyakarta. Wilkinson, Judith M. & Ahern Nancy R. (2013). Buku Saku Diagnosis

Keperawatan : diagnose NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Edisi 9. Alih Bahasa : Esty Wahyuningsih, Editor Bahasa Indonesia : Dwi Widiarti. EGC, Jakarta

Ziaeian, Boback and Gregg C. Fonarow. (2016). Epidemiology dan

etiology http:/combatio- luka bakar.pdf 2016

RIWAYAT HIDUP PENULIS

Nama Lengkap : Imam Muh. Fatah. S.Kep

Tempat Dan Tanggal Lahir : Probolinggo, 31 Januari 1994

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status Pernikahan : Belum Menikah

Alamat : Jl.Andi Tonro (Sungguminasa) Gowa

No Hp : 081357761016

Alamat E-Mail : [email protected]

Pendidikan :

SD : SD Negeri Sebaung 1 Tahun 2001 - 2007

SLTP : MTS Walisongo 1 Maron Tahun 2007 - 20010

SLTA : SMK Gunung Sari 2 Makassar Tahun 2010 - 2013

S.1 Keperawatan : STIKPER Gunungsari Makassar Tahun 2013 – 2017

Makassar, 19 Januari 2019

Imam Muh. Fatah S.Kep

Documents

MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN … · 2020. 10. 13. · Luka bakar (combustio) adalah kehilangan jaringan yang di sebabkan kontak dengan sumber panas seperti air, api,