PENANGANAN BIBIR DAN LANGIT LANGIT SUMBING PADA ORANG

DEWASA

PENDAHULUAN

Dengan kemajuan pelayanan medis di negara-negara maju dan kesadaran di antara

pasien, sangat jarang untuk menemukan orang dewasa dengan bibir dan langit-langit sumbing.

Namun, skenario ini benar-benar berbeda di negara-negara berkembang. Bekerja sebagai bagian

dari tim di negara berkembang, di mana koordinasi kerja antara tim bersifat primitif, sumber

daya untuk memberikan pengobatan yang sangat tipis, kesadaran masyarakat tentang

ketersediaan pengobatan untuk anomali ini adalah minimal, usia pasien mendapatkan pengobatan

utama bervariasi dari beberapa hari sampai empat puluhan.

Meskipun tujuan dan aspirasi adalah untuk memberikan perawatan yang bersifat

multidisiplin dan holistik, adalah menjadi prioritas untukmemberikan pengobatan kepada semua

pasien sumbing. Dalam situasi seperti itu, pengelolaan bibir sumbing dan langit-langit menuntut

perbedaan dari aspek pendekatan, teknik dan filsafat.

Tulang wajah dan Pertumbuhan gigi

Pertumbuhan dan kelainan bentuk tulang wajah pada pasien celah bibir dan langit-langit

secara unik dipengaruhi oleh kegagalan fusi tulang dan matriks karena sumbing bermula dari

fase embrio sehingga selesai fase pertumbuhan. Tulang wajah memiliki potensi yang normal

untuk tumbuh, meskipun malpositioned pada pasien sumbing. Gangguan pertumbuhan, terutama

retrusi tengah wajah, di bibir dan langit-langit pada pasien sumbingyang memerlukan

pengobatan bedah adalah umumnya temukan. Banyak rincian telah ditulis dalam literatur

tentang pertumbuhan tulang wajah di celah bibir dan langit-langit pada pasien yang tidak operasi.

Studi pada pasien sumbing dewasa menunjukkan bahwa mayoritas dari mereka memiliki potensi

pertumbuhan yang normal tanpa retrusi dan penonjolan tulang maxillary di sisi yang tidak

sumbing.

Penonjolan rahang di sisi tidak sumbing pada pasien dengan bibir sumbing unilateral dan

penonjolan premaxilla pada bibir sumbing bilateral terutama karena tidak adanya otot bibir

normal dan kekuatan mereka. Selain itu, lidah memposisikan dirinya menjadi celah, memutar

alveolus menjadikan posisi gigi menjadi lebih anterior, superior dan lateral. Hal ini telah

ditemukan biasanya pada individu sumbing dengan sisi SNA, SNB dan ANB dibandingkan

dengan kelompok normal sebagai control.

Beberapa variasi yang menjadi sekunder untuk sumbing, meskipun tidak secara langsung

dipengaruh oleh itu, dapat dilihat di rahang. Meskipun mandibula memiliki panjang normal pada

ramus dan body, sudut gonialnya adalah tumpul dan mandibula meningkat ke basis kranial.

Perubahan ini menempatkan mandibula dalam posisi retruded dengan peningkatan ketinggian

wajah bagian bawah. Secara jelas, wujudnya proklinasi, rotasi dan malposisi gigi rahang atas

pada bagian yang juga mengubah gigi rahang bawah akibat sumbing. Seringkali gigi ini menetap

dan dengan sumbing,bentuk tulang terganggu menyebabkan seringkali sulit untuk menyusun

kembali kembali gigi ini secara ortodontik sebelum operasi. Perubahan tulang dan gigi menuntut

modifikasi dari pendekatan dan teknik. (gambar 1)

Gambar 1

Protokol dan rencana

Rencana pengobatan bersifat individual tergantung dengan usia, jenis masalah dan

dimodifikasi sesuai kondisi sosial. Mayoritas pasien ini mencari solusi cepat tanpa sering

berkunjung ke rumah sakit dan beban keuangan perawatan. Pada pasien yang lebih tua, ahli

bedah berkelahi dengan lebih jelas deformitas jaringan lunak, celah yang lebih luas dan struktur

rangkayang tidak tercantum. Rehabilitasi fungsional adalah prioritas utama diikuti oleh

penampilan. Untuk semua pasien yang lebih tua dari satu tahun, menjalani operasi utama, langit-

langit sumbing diperbaiki terlebih dahulu dari bibir. Bibir pasien yang tidak dibaiki memaksa

pasien untuk untuk datang kembali untuk operasi dan selama beberapa kunjungan, kami nasihat

dan memperlakukan mereka untuk berbicara dan deformitas gigi.

Untuk sebagian besar pasien, hasil dari setelah operasi utama adalah memuaskan. Operasi

utama memberikan mereka kemajuan cukup dan sebagian besar pasien tidak menindaklanjuti

untuk koreksi sekunder biarpun diberi konseling dan tidak dibayar termasuklah biaya perjalanan.

Keadaan sosial dan interaksi lingkungan dari pasien ini sering terbatas pada keluarga dan desa.

PROSEDUR BEDAH UNTUK UNILATERAL

Bibir Sumbing

Perbaikan sumbing total langit-langit diperbaiki oleh dua teknik ‘flap’ dengan veloplasty

intravelar seperti yang dijelaskan oleh Sommerlad. Dalam sumbing langit-langit yang tidak

lengkap atau sekunder, dilakukan teknik Von Langenback dengan intravelar veloplasty. Kami

juga menyukai palatal flap alveolar extende, yang membantu untuk menghindari fistula post-

alveolar. Masalah-masalah khusus yang dihadapi dalam perbaikan sumbing dewasa adalah:

Sumbing yang sangat luas

Flap muco-periosteal yang melengket karena inflamasi kronik disertai higiene yang yang

buruk atau fakor luaran seperti rokok atau mengunyah tembakau.

Rak vertikal langit-langit karena tekanan konstan dari lidah

Rak berorientasi vertikal membuat insisi insisi sangat sulit. Kita sering menaikkan flap

mucoperiosteal dari insisi lateral dan kemudian mengambil pengupas insisi di bawah visi

langsung dari dalam ke luar. Periosteum patuh cenderung berdarah lebih menimbulkan

kemungkinan lebih meningkatkan tutup di pesawat yang salah. Sebuah hidung yang baik lapisan

perbaikan akan mencegah fistula seperti pada anak-anak. Perbaikan sumbing sebelum perbaikan

bibir memungkinkan eksposur yang baik untuk wilayah anterior langit-langit dan lapisan hidung

diperbaiki ke lantai lubang hidung.

Pasca operasi, semua pasien dewasa mulai pada diet semipadat dengan kebersihan yang

layak. Diet cairan seperti jus dan shake susu lebih mahal dan tidak terjangkau oleh banyak

pasien. Sebuah jumlah besar makanan cair yang diperlukan untuk memuaskan rasa lapar pada

pasien dewasa. Ini memaksa kita untuk mengubah diet pasca operasi ke diet makanan lunak, dari

hari pertama, yang jauh lebih murah dan mudah tersedia.

Terapi bicara agresif diperlukan tetapi tidak mungkin di sebagian besar pasien karena alasan

logistik yang juga cenderung alasan untuk pengobatan primer terlambat. Namun, semua pasien

dikonseling untuk terapi bicara di rumah. Koreksi ketidakmampuan velopharyngeal dilakukan

hanya bila pasien termotivasi dan ditindaklanjuti untuk terapi wicara dan kemungkinan untuk

menindaklanjuti untuk terapi bicara di masa.

Perbaikan bibir sumbing

Enam bulan setelah perbaikan langit-langit, perbaikan bibir dilakukan. Entah perbaikan

garis lurus untuk sumbing kecil, Millard klasik untuk tidak lengkap, atau modifikasi Mohler

tentang perbaikan Millard untuk sumbing lengkap boleh dilakukan. Celah lebar sering menuntut

diseksi subperiosteal yang luas, hingga zygoma, untuk memobilisasi otot pipi. Koreksi hidung

primer dilakukan baik sebagai hidung tertutup untuk koreksi minor atau dengan bantuan insisi

marginal di sisi sumbing untuk posisi tulang rawan lateral yang lebih rendah lebih medial dan

superior dengan penjahitan kubah ke kubah hingga sebaliknya.

Terlalu banyak koreksi septum selama perbaikan bibir primer harus dihindari karena

sebagian besar pasien memerlukan rhinoplasti akhir. Gigi yang malposisi dan malrotasi sering

menimbulkan masalah merusak garis jahitan mukosa (Gambar 2). Namun, akhirnya mukosa

tetap akan menyembuhkan. Adalah sangat jarang, untuk menghindari trauma, kita perlu

menempatkan lapisan antara garis jahitan mukosa dan gigi menonjol.

Gambar 2

PENGELOLAAN LANGIT-LANGIT DAN BIBIR SUMBING YANG TIDAK

DIOPERASI

Selain masalah yang dihadapi di unilateral cleft lip perbaikan, bibir sumbing bilateral

merupakan masalah yang paling sering terlihat dan masalah yang sulit bagi premaxilla.

Penonjolan dan pemutaran premaxilla menambah masalah manajemen operasi lengkap bibir

sumbing dan langit-langit bilateral pada pasien yang lebih tua. Penonjolan premaxilla, tak

terkendali oleh salah satu alveoli rahang atas, hanya melekat pada hidung septum oleh ligamen

septomaxillary.

Pada anak-anak normal, septum kartilaginosa harus bergeser ke depan dalam kaitannya

dengan wilayah premaxillary karena tahanan pada premaxilla oleh bibir otot dan segmen rahang

atas lateral. Pada sumbing bilateral, premaxilla yang dilakukan ke depan pada tingkat yang sama

seperti yang dari septum tumbuh untuk yang dipegang teguh. Premaxilla hanya memiliki satu

koneksi menahan, yaitu vomer. Tahanan ini diwujudkan sebagai ketegangan antara tulang-tulang

ini ditanggung oleh jahitan vomeropremaxillary, sehingga menciptakan kondisi untuk

pembentukan tulang. Seringkali ada disproporsi antara ukuran premaxilla dan kesenjangan di

mana ia harus berada di antara segmen rahang atas.

Penonjolan premaxilla pada pasien yang lebih tua yang datang untuk pengobatan primer

biasanya menonjol dan sering diputar. Hal ini menghalang perbaikan sumbing celah kedua bibir

yang tepat. Premaksila pada orang dewasa adalah tidak mungkin untuk membentuk dan menyetel

kembali di bawah tekanan dari bibir yang sudah diperbaiki. Pada orang dewasa, ketika

premaxilla yang menonjol lebih dari 810mm, dibandingkan dengan lengkungan lateral dan jika

kondisi lainnya mengijinkan, premaxillary mengatur kembali direncanakan dengan perbaikan

sumbing. Protokol untuk bibir sumbing dan langit-langit bilateral pada orang dewasa seperti

yang ditunjukkan dalam aliran Bagan 1.

Bagan 1

Pada penonjolan premaxillary yang lebih dari 8-10mm, perbaikan bibir menjadi sangat

sulit dan penutupan perialveolar lapisan mulut dan hidung menjadi terganggu. Pasien-pasien ini

cenderung menjalani beberapa operasi sekunder yang juga mencakup perbaikan fistula oronasal

di daerah anterior menonjol premaxilla. Untuk mencapai hasil yang optimal dengan operasi yang

lebih minimal, teknik perbaikan palatal dan kemunduran premaxillary sebagai operasi utama

dalam satu tahap dapat diadopsi. Padwa dkk. menyarankan bahwa penonjolan premaxilla boleh

dilakukan operasi reposisi setelah enam sampai delapan tahun tanpa efek merusak pada

pertumbuhan midfasial. Freihifer et al. juga mencatat bahwa perkembangan rahang pada usia ini

(8-13 tahun) jauh lebih maju dan gangguan pertumbuhan pada usia ini dengan kemunduran

premaxillary hanya memiliki pengaruh negatif yang relatif terbatas.

Perbaikan sumbing

Bibir sumbing bilateral, seperti unilateral, biasanya sangat luas dengan rak berorientasi

vertikal. Vomer biasanya tidak terikat ke rak apapun dan menggantung di tengah-tengah dari

dasar tengkorak. Seringkali ini dipersulit oleh penonjolan premaxilla dan vomer sangat pendek

yang terletak jauh dari rak lateral. Teknik two-flap dengan ekstensi alveolar dilakukan secara

rutin dengan veloplasty intravelar. Mukosa pada vomer dipotong di garis tengah dan dua flaps

dibesarkan. Semua upaya yang dilakukan untuk memanfaatkan flap vomer untuk perbaikan

lapisan hidung. Jika premaxilla yang menonjol lebih dari 10mm atau terlalu melposisi sehingga

perawatan ortodontik tidak dapat dilakukan, harus dilakukan pengaturan kembali pada saat yang

sama sebagai perbaikan langit-langit.

Perbaikan langit-langit dengan kemunduran premaxillary

Flap mucoperiosteal dibangkitkan pada kedua rak palatal. Mukosa hidung dipisahkan

dari rak palatal dan flap vomerine mengangkat. Flap vomerine bilateral yang dijahit ke hidung

lapisan rak palatine untuk memperbaiki lapisan hidung hingga persimpangan palatum durum dan

palatum molle dan veloplasty intravelar dilakukan.

Jumlah tulang yang diperlukan akan dikeluarkan anterior dari jahitan

vomeropremaxillary. Septum hidung dipisahkan dari aspek unggul premaxilla dan selaras

dengan segmen rahang atas lateral. Premaxilla dipegang dalam posisi baru dan fiksasi dilakukan

dengan kawat "K". Untuk stabilitas tambahan kami telah melakukan gingivoperiosteoplasty di

sisi yang berkaitan erat dan di mana cacat alveolar sangat minimal [Gambar 3A, 3B].

Mencangkok tulang simultan dari alveolus sumbing telah dihindari di semua pasien karena

inkonsistensi memperoleh penutupan kedap.

Gambar 3A

Gambar 3B

Perbaikan celah kedua bibir

Saat ini, metode yang paling umum digunakan adalah Modifikasi Mulliken teknik

Millard. Mulliken menekankan pada sempit kolom philtral dengan memperbaiki otot yang baik.

Penekanannya pada "Columella di Nose" terlihat dalam teknik ini ketika posisi yang tepat dari

tulang rawan dengan insisi marginal bilateral di hidung dilakukan.

Selama bilateral cleft lip perbaikan, kolom philtral disempitkan hingga mencapai 8-10

mm pada orang dewasa tergantung pada jenis kelamin pasien. Strip kecil dari masing-masing

mm, di kedua sisi prolabium, akan de-epithelialised. Hal ini membantu meningkatkan suplai

darah. Diseksi subperiosteal bilateral, lebar, sampai zygoma adalah penting untuk membawa otot

ke arah premaxilla. Koreksi hidung ujung terbuka sering terlibat membagi arteri septum anterior

yang merupakan pasokan darah untuk kolom philtral. Dan dengan di atas yang bersangkutan,

kita tidak melakukan teknik terbuka untuk koreksi hidung.

Seperti di langit-langit unilateral, perbaikan langit-langit anterior penting untuk

meninggalkan strip sempit antara 4-5 mm di perbatasan bebas inferior vomer dan premaxilla.

Setelah basal hidung diperbaiki, alar synching dilakukan untuk mengurangi lebar lantai hidung

dan memperbaiki otot selesai. Tuberkel sentral akan direkonstruksi oleh vermilion the garis putih

dari segmen lateral. Untuk menghindari deformitas pada vermilion, pemisahkan otot dari

vermilion dan penjahitan otot adalah penting. Mukosa prolabium yang melekat pada premaxilla

akan digunakan untuk memperdalam sulkus buccogingival. Jahitan Noordhoff digunakan untuk

hidung untuk memperbaiki tulang rawan alar di posisi baru dan melenyapkan ruang mati

diciptakan oleh diseksi tertutup dari kartilago (Gambar 4).

Gambar 4

Dalam beberapa kasus, penutup primer Abbe mungkin diperlukan karena kekurangan

jaringan di prolabium sering ditemukan pada pasien Median Displasia Wajah. (Gambar 5).

Gambar 5

MANAJEMEN FOLLOW-UP

Setelah perbaikan bibir sumbing dan langit-langit, pasien ditindaklanjuti untuk merekam

hasil dari operasi utama. Jika pasien bersedia, proses untuk koreksi VPI dan perawatan

ortodontik dimulai pada waktu yang sama. Operasi lain seperti mencangkok tulang alveolar,

operasi hidung sekunder dititrasi atas permintaan pasien. Di pusat kami, hanya 25% dari mereka

menindaklanjuti untuk operasi lainnya, setelah bibir sumbing primer dan perbaikan langit-langit.

Hole in One

Terminologi ini digunakan untuk prosedur ini ketika perbaikan utama bibir sumbing dan

celah langit-langit telah dilakukan secara bersamaan. Ini memiliki keuntungan dengan jumlah

prosedur bedah yang minimal. Dalam prosedur Hole-in-one untuk bibir sumbing dan langit-

langit yang luas, daerah alveolar akan hanya memiliki satu penutupan lapisan yang kemungkinan

akan mengakibatkan fistula. Pada kasus sumbing sangat luas, alveolar, diperpanjang penutup

periosteal (AEP) dapat berguna.

Penutup Primer Faring

Sejumlah besar pasien yang dioperasi di masa dewasa memiliki ketidakmampuan

velopharyngeal (VPI) karena berbagai alasan dan, flap faring utama telah diusulkan dan

dilakukan di beberapa pusat. Hasil pidato berikut penutup faring primer tidak sangat

menggembirakan. Velopharyngeal Port adalah struktur yang kompleks dan sulit untuk menilai

kekurangan struktural tanpa perbaikan langit-langit. Hal ini jelas tepat untuk melakukan

perbaikan langit-langit dan memberikan kesempatan sebelum menilai kembali untuk VPI

koreksi. Ini juga memberikan kesempatan untuk menilai jika pasien cukup termotivasi untuk

menindaklanjuti terapi wicara yang penting di sebagian besar pasien dewasa berikut VPI koreksi.

Satu seri dari India ketika pasien sumbing dewasa yang tidak dioperasi dipilih secara acak untuk

perbaikan langit-langit utama dan flap faring primer dengan perbaikan sumbing menunjukkan

tidak ada perbedaan dalam hasil pidato.

HASIL, DALAM DAN MASALAH SUMBING PADA ORANG DEWASA DAN

KOREKSI BEDAH PRIMER LAMBAT

Kasus pasien bibir sumbing mulut dan langit-langit pada dewasa adalah masalah yang

signifikan dalam sebagian besar negara-negara berkembang. Alasannya jelas: pelayanan medis

kekurangan, ketidaktahuan dan kemiskinan, pengaruh sosial dan budaya dan takut beberapa

orang tua tentang operasi bedah untuk anak-anak. Perawatan bedah dan rehabilitasi lebih rumit

dengan hasil dikompromikan. Selain itu, sebagian dari mereka akan memiliki masalah

psikososial.

Dari pengalaman kami, itu adalah menarik untuk dicatat bahwa pasien dioperasikan

akhir, tidak termotivasi untuk ikutan pelayanan rehabilitasi secara teratur setelah operasi utama.

Pasien-pasien ini diterima untuk penampilan mereka dan perbicaraan cacat mereka dipahami

dalam lingkungan mereka dan tuntutan dari kehidupan mereka terbatas.

Penampilan nasolabial

Pada pasien dengan sumbing bibir unilateral total dengan koreksi hidung primer, hasil

dari perbaikan bibir diterima oleh sebagian besar individu dengan sumbing. Namun, cacat dan

penyimpangan hidung yang parah di sumbing total dan kami lebih memilih untuk memperbaiki

hidung di kemudian hari. Dalam penilaian kami, 80% pasien perlu Rhinoplasty resmi di masa

depan. Banyak dari mereka akan perlu perawatan ortodontik dentoalveolar yang luas untuk

meningkatkan penataan kembali gigi dan proporsi wajah. Pasien yang telah menjalani

kemunduran premaxillary dengan perbaikan langit-langit yang paling mungkin untuk memiliki

kelas oklusi III di masa. Namun, prosedur ini diperlukan untuk menghindari fistula anterior dan

meluruskan lengkungan untuk cangkok tulang alveolar di masa. Kelas cacat III dengan

lengkungan alveolar baik dan setelah cangkok tulang alveolar lebih setuju untuk bedah

ortognatik di masa.

Hasil Diskusi

Kami telah menganalisis hasil perbicaraan pada perbaikan langit-langit utama dalam 131

pasien yang lebih tua (lebih dari 10 tahun). Sebelum operasi, pasien ini menunjukkan kesalahan

artikulasi ringan, sedang dan berat dari 14%, 48% dan 38%, dibandingkan dengan pasca operasi

44%, 48% dan delapan persen. Demikian pula, 64% dari pasien menunjukkan resonansi normal

atau ringan pasca operasi dibandingkan dengan 23% sebelum operasi. Emisi hidung

menunjukkan peningkatan yang sangat sedikit, mungkin karena pola pembiasaan yang mendasari

masalah ini. Hasil penelitian ini menunjukkan 55% dari pasien dalam tiga tingkatan kejelasan

pasca operasi dibandingkan dengan hanya 22% sebelum operasi. Peningkatan ini di kejelasan

dihubungkan dengan peningkatan yang signifikan dalam artikulasi dan resonansi pasca operasi.

Semua pasien menunjukkan perbaikan di semua parameter berbicara tapi sangat sedikit dicapai

perbicaraan normal. Sebuah studi pada masalah audiologi pada pasien bibir sumbing acreage dari

India menunjukkan 76% memiliki ringan sampai sedang tuli konduktif.20 Pola artikulasi dan

porta velopharyngeal membuatkan perbicaraan kurang memuaskan.

Masalah psikososial

Meskipun literature untuk hasil psikososial pasien sumbing di bibir dan langit-langit

tersedia dengan luas, namun literatus profil psikologis pasien dengan bibir sumbing dan langit-

langit yang tidak dioperasi yang tersedia sangat sedikit. Namun, garvitasi masalah pada pasien

pasien ini sangat jelas. Sebagian besar pasien ini berhenti sekolah atau tidak bersekolah karena

kelainan bentuk wajah dan masalah komunikasi. Mereka tidak diterima tidak hanya oleh rekan-

rekan tetapi sering oleh guru juga. Individu – indivodu ini memiliki masalah perilaku yang lebih

besar, episode depresi yang lebih tinggi dan harga diriyang lebih rendah. Sindiran sindiran telah

menjadi bagian dari kehidupan mereka dan mereka tidak suka akan penampilan wajah mereka

dan kemampuan mereka untuk berkomunikasi. Semua efek psikososial yang kompleks ini

berpunca dari sumbing bibir dan langit-langit yang membuat kelompok sosial dan interaksi

mereka hanya berlaku dengan anggota keluarga.

Ketidakmampuan berpidato pada pasien yang telah lama sumbing dan tidak diobati lama

adalah tidak mudah diperbaiki dan ini telah dikaitkan dampak seumur hidup pada kualitas hidup

pasien. Orang dewasa sumbing yang memiliki masalah bicara selama masa remaja dan bahkan

dewasa umumnya tidak sebaik pasien sumbing yang belum mengalami masalah pidato utama.

Efek dari bias dan perbedaan budaya perlu dipelajari secara rinci untuk mengetahui pengaruh

jelas dan cukup pada penyesuaian pasien, harapan, perilaku, dan kemampuan keseluruhan untuk

menerima kondisi tersebut.

KESIMPULAN

Mengobati pasien yang lebih tua dengan bibir sumbing dan langit-langit menuntut

pendekatan dan kepintaran yang berbeda. Kita perlu hati-hati mempelajari lingkungan

sekitarnya, membangun psikologisnya dan memotivasi pasien, faktor logistik dan keuangan

untuk merencanakan pengobatan mereka. Pengobatan dapat dimodifikasi sesuai dengan

permintaan dari pasien.