Manajemen Kegawat daruratan pada Stroke - 1

2010

Objektif

• TPU : menyelamatkan penumbra, menghindari secondary insult, mengendalikan faktor risiko.

• TPK: diharapkan setelah mengikuti materi ini peserta mampu melakukan:• Manajemen cairan dan elektrolit(lihat bab terkait) • Penanganan peninggian tekanan intrakranial (lihat bab

terkait). • Penanganan hipertensi.• Penanganan hiperglikemia dan hipoglikemia.• Penanganan kejang (lihat bab terkait).• Penanganan problema respiratorik (lihat bab terkait).• Manajemen spesifik• Kesepakatan indikasi intervensi bedah.

Penanganan Hipertensi pada Stroke Akut

•Stroke Hemoragik • Meningkatkan risiko perluasan perdarahan

dan edema.• Meningkatkan mortalitas.

•Stroke Iskemik• CBF sangat tergantung pada takanan darah

(kegagalan mekanisme autoregulasi).• Hipotensi berefek tidak menguntungkan.

1. Stroke, 1986;17:861-64 .2. International Stroke Trial (IST). Stroke,May 2002.

Pedoman penatalaksanaan hipertensi pada stroke iskemik

• TDD > 140 mmHg (kanidat trombolisis >110 mmHg) = hipertensi emergensi • TDS > 220 mmHg dan /atau TDD >120 mmHg: terapi

labetalol i.v. (alternatif: nicardipine atau diltiazem).• TDS <220 mmHg dan/ atau TDD <120 mmHg, tunda

terapi kecuali ICH, CHF, IMA, ARF, edema paru, diseksi aorta, ensefalopati hipertensi dan sebagainya. • Batas maksimum penurunan TD 20% - 25% dari MAP

dalam 1 jam pertama.

Pedoman penatalaksanaan hipertensi pada stroke hemoragik

• TDS >200 mmHg atau MAP > 150 mmHg tangani sebagai hipertensi emergensi, monitor TD setiap 5’.• TDS >180 mmHg dan MAP >130 mmHg, peninggian

TIK (+), turunkan TD dengan target CPP >60-80 mmHg.• SBP >180 mmHg or MAP >130 mmHg dan peninggian

TIK (-), turunkan TD dengan target MAP 110 mmHg atau TD 160/90 mmHg, monitor TD setiap 15 menit.• Batas maksimum penurunan TD 20% - 25% dari MAP

dalam 1 jam pertama.• Pasca-operasi dekompresi cegah MAP > 110 mmHg.

Penanganan Hipotensi pada Stroke Akut

• Target MAP > 90 mmHg untuk mencapai 70 mmHg.• Cara :• Resusitasi cairan. (Kristaloid, koloid)• Vasopressor : Norepinefrin, Dopamin dosis titrasi.

Penanganan Hiperglikemia dan Hipoglikemia pada Stroke Akut

• Glukosa sebagai sumber energi utama metabolisme serebral.• GD > 140 mg/dL meningkatkan angka

kematian.• Koreksi segera dengan insulin s.c. atau i.v

akan memperbaiki keluaran.

ANCCSAdvanced Neuro Critical Care Support

Skala Luncur InsulinGula darah Dosis insulin subkutan

(Unit)

150 – 200 2

201 – 250 4

251 – 300 6

301 – 350 8

351 – 400 10

Gula Darah (mg/dL) Kecepatan infus insulin (U/jam)

Algoritma 1 Algoritma 2 Algoritma 3 Algoritma 4

< 60 (hipoglikemia)

< 70 0 0 0 0

70 – 109 0.2 0.5 1 1.5

110 – 119 0.5 1 2 3

120 – 149 1 1.5 3 5

150 – 179 1.5 2 4 7

180 – 209 2 3 5 9

210 – 239 2 4 6 12

240 – 269 3 5 8 16

270 – 299 3 6 10 20

300 – 329 4 7 12 24

330 – 359 4 8 14 28

>360 6 12 16 28

Infus insulin intravena

Algoritma 1: mulai untuk kebanyakan penderita.Algoritma 2: untuk penderita yang tak dapat dikontrol dengan algoritma 1, atau untuk penderita DMdg insulin > 80 U/hari sebagai out-patient. Algoritma 3: untuk penderita yang tak dapat dikontrol dengan algoritma 2.Algoritma 4: untuk penderita yang tak dapat dikontrol dengan algoritma 3.

Penanganan Kejang pada Stroke Akut

• Antikonvulsan profilaksis • Stroke iskemik tidak direkomendasikan.

Riwayat kejang (+) dianjurkan untuk diberikan antikonvulsan.• Stroke hemoragik dianjurkan berikan selama

7 hari terutama pada perdarahan lobar, pasien dengan peninggian TIK dan pasien dengan riwayat kejang sebelumnya.

• Penanganan pada status konvulsivus (lihat bab tsb )

Terapi Spesifik• Terapi thrombolisis.

I.v. rt-PA (0.9 mg/kg), 10 % diberikan bolus diikuti infus dalam 60 menit, (onset tidak lenbih dari 3 jam (Class I, Level of evidence A)

AHA/ASA Guidelines Stroke 2007; 38:1655-1711.

Trombolisis : kriteria inklusi• Stroke iskemik akut onset diketahui jelas dan < 3

jam.• Usia > 18 tahun ; < 75 tahun• Persetujuan tertulis penderita atau keluarganya• Memenuhi kriteria eksklusi.

Trombolisis: Kriteria eksklusi

• Penggunaan antikoagulan oral atau PT >15 detik (INR > 1,7)• Penggunaan heparin dalam 48 jam

sebelumnya dan PTT memanjang.• Trombosit <100.000/mm• Stroke atau trauma kapitis hebat dalam

waktu 3 bulan sebelumnya.• Operasi besar dalam waktu 14 hari• TDS >185 mmHg atau TDS >110 mmHg.

Trombolisis: Kriteria eksklusi….(lanjutan)• Tanda – tanda neurologis yang cepat

membaik.• Defisit neurologis ringan dan tunggal,

seperti ataksia atau gangguan sensorik saja, disartria saja, atau kelemahan minimal.• Riwayat perdarahan intrakranial

sebelumnya atau perkiraan PSA.• Glukosa < 50 mg/dl atau > 400 mg/dl.

Trombolisis: Kriteria eksklusi …(lanjutan)

• Kejang pada permulaan stroke.• Perdarahan gastro intestinal atau urin

dalam waktu 21 hari.• Infark miokard baru (3 bulan).• Hati – hati pemberian rt-PA pada

penderita stroke berat (NIHSS > 22).• Permulaan stroke tidak dapat dipastikan,

misalnya stroke setelah bangun tidur.

Trombolisis: Kriteria eksklusi …(lanjutan)• Pasca punksi arteri di lokasi yang sulit

dikompressi dalam waktu <7 hari.• Riwayat perdarahan aktif atau trauma

akut (fraktur).• CT scan terdapat perdarahan.• Hati-hati pada pasien dengan defisit

berat.• Hati-hati pada pasien dengan infark

multi lobar dengan hipodensitas mayor >1/3 hemisfer (periksa kembali onset).

Kesepakatan Indikasi Intervensi Bedah pada Stroke Hemoragik

Non-surgical candidate:• Perdarahan kecil <10 CC atau defisit neurologis minimal.• GCS 4. kecuali perdarahan serebelar disertai kompresi

batang otak.

Kesepakatan Indikasi Intervensi Bedah pada Stroke Hemoragik

Surgical candidate:• Perdarahan serebelar > 3 cm dengan

perburukan klinis atau kompresi batang otak dan hidrosefalus.• PIS dengan lesi struktural seperti aneurisma,

AVM atau angioma kavernosa dan lesi strukturnya terjangkau / accessible. • Usia muda dengan perdarahan lobar sedang

s/d besar (≥ 50 CC) yang memburuk.

ANCCSAdvanced Neuro Critical Care Support

Rekomendasi untuk terapi bedah atau non bedah pada PIS

PIS Klinis atau Gambaran CT Terapi

Putamen Sadar, PIS kecil (<30 mL)Koma, PIS besar (>60 mL)Mengantuk, PIS sedang (30-60mL)

non bedahnon bedahpertimbangan evakuasi

Kaudatus Sadar atau mengantuk dengan perdarahan intraventrikel dan hidrosefalus

pertimbangan ventrikulostomi

Talamus Mengantuk atau letargi dengan darah di ventrikel ke 3 dan hidrosefalus

pertimbangan ventrikulostomi

Lobar Mengantuk atau letargi dengan PIS sedang (20-60mL) + penurunan kesadaran progresif

pertimbangan evakuasi

Pon, midbrain dan medulla

- non bedah

Serebelum Tidak koma, PIS > 3cm dan atauHidrosefalus dan/atau effacement quadrigeminal

direkomendasikan evakuasiventrikulostomi bila memburuk