A. PROFIL LEMBAGA

1. Nama Lembaga : PKBM MANDIRI

2. Alamat Lengkap : DESA JOTANG, KEC.EMPANG, KAB.SUMBAWA, NTB

3. No. Telp./HP : 081 915 888 810

4. Nama Ketua : EDY SOFIYAN

5. Alamat Lengkap : RT.03/02 DUSUN JOTANG BAWAH, DESA JOTANG

KEC.EMPANG KAB. SUMBAWA, NUSA TENGGARA

BARAT

6. No. Telp./HP : 0373-691177 / 081 915 888 810

7. Akta Notaris/Izin Pendirian : NO. 144,TGL. 31 OKTOBER 2007

8. Nama Bank : BRI UNIT EMPANG

9. No. Rek. Bank Lembaga : 4773-01-005197-53-810. Atas Nama : PKBM MANDIRI

11. NPWP : 02.674.870.7-913.000

12. Program pendidikan/pelatihan/ yang sudah dilaksanakan saat ini:

a. Kursus Kewirausahaan Desa (KWD) di Desa Bunga Eja tahun 2009

b. Pembelajaran Koran Ibu di Desa Empang Bawa tahun 2009

c. Pendidikan Keluarga Berwawasan Gender di desa Empang Bawa tahun 2009

B. DAFTAR CALON PESERTA DIDIK DAN TUTOR

1. Rekapitulasi Peserta didik /Peserta Program:

No. Jenis Kelamin Jumlah

1 Laki-laki 0

2 Perempuan 20Jumlah 20

2. Rekapitulasi tenaga pendidik dan/ atau tenaga kependidikan :

No. Jenis Kelamin Jumlah

1 Laki-laki 4

2 Perempuan 1

Jumlah 5

C. URAIAN PROGRAM YANG DIUSULKANNO. URAIAN PROGRAM PENJELASAN 1. Jenis Kegiatan/

Bantuan

Peningkatan Budaya tulis melalui Koran Ibu Tahun 2010

Bagi Aksarawan perempuan di Desa Jotang, Kec.

Empang, Kab. Sumbawa , NTB.

2. Tujuan 1. Akses bacaan bagi perempuan untuk memperkuat keberaksaraan mereka.

2. Media komunikasi bagi aksarawan perempuan untuk mengekspresikan dan mengaktualisasikan diri melalui teks tulis.

3. Sarana peningkatan budaya baca bagi aksarawan perempuan di perdesaan

4. Kemampuan belajar sepanjang hayat bagi perempuan.

3. Sasaran/peserta 20 rang Perempuan dengan criteria sebagai berikut:1. Perempuan usia 15 tahun keatas.2. Memiliki kemampuan baca tulis secara parsial.3. Aksarawan baru atau tidak tamat Sekolah dasar.4. Berasal dari keluarga kurang beruntung dan atau

keluarga yang memiliki anggota keluarga yang menjadi TKW.

5. Memiliki kemauan untuk belajar.6.

4. Hasil yang diharapkan 1. Tersedianya dan terdistribusikannya 1000 eksemplar koran Ibu dalam dua (2) edisi.

2. Meningkatnya kemampuan tulis dan baca bagi 20 peserta didik.

3. 20 peserta dapat menyelesaikan proses pembelajaran .

4. Peningkatan minat baca masyarakat khususnya

aksarawan perempuan di kecamatan Empang.

5. Langkah-langkah

persiapan dan

pelaksanaan

1. Tahap Persiapan : a) Mempersiapkan alat dan bahan pembelajaran, tempat pembelajaran dan menyusun jadwal pembelajaran; b) Kemudian reidentifikasi peserta didik dan penetapan peserta didik ; c) Pemberitahuan kepada peserta didik mengenai waktu dan tempat pembelajaran sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.

2. Tahap Pelaksanaan: a) Pembukaan program sesuai jadwal dengan mengundang camat, kepala Desa dan KUPT.Sd & Paud Kecamatan Empang; b) Proses pembelajaran dalam hal ini yang pertama dilaksanakan adalah menguji kemampuan baca dan tulis dari masing-masing peserta, kemudian dibuat hasil penilaian dengan maskud untuk menentukan kemampuan yang harus ditingkatkan. c) melaksanakan pembelajaran calistung sesuai tingkat kemampuan peserta didik. d) Musyawarah penentuan nama Koran dan penyusunan redaksi Koran serta rencana penerbitan Koran edisi pertama. e) Pembelajaran jurnalistik , Pencetakan Koran dengan sistem swakelola. f) pendistribusian Koran Ibu edisi pertama. g) pembelajaran penulisan Koran ibu untuk edisi ke dua dengan penekanan pada tulisan murni hasil peserta didik. h) penerbitan Koran edisi ke dua. I) evaluasi kemampuan peserta didik. j) penutupan dan pelaporan .

6. Kegiatan pembelajaran

dan jadwal

No Kegiatan Bulan ke1 2 3 4

1 Tahap PersiapanPada minggu pertama setelah dana diterima

2 Tahap Pelaksanaan pada minggu ke 2:

- Pembukaan (1 x pertemuan)

- Evaluasi kemampuan awal peserta (1x pertemuan)

- Pembelajaran calistung ( 3 x pertemuan)

Pada minggu ke 3:- Musyawarah penentuan

nama Koran dan struktur redaksi (1x pertemuan)

- Penentuan isi atau template Koran ( 1x pertemuan)

- Pembelajaran jurnalistik dan pendampingan pencarian berita.

Minggu ke 4 : penerbitan /pencetakan koran

3 Distrbusi Koran pada minggu pertama

4 Pembelajaran menggunakan Koran ibu edisi pada minggu 3

5 Pembelajaran Jurnalistik untuk Koran edisi ke 2 pada minggu ke 4

6 Penerbitan/pencetakan Koran edisi ke dua pada minggu pertama

7 Dsitribusi Koran pada minggu ke dua

8 Evaluasi akhir kemampuan peserta pada minggu ke 3

9 Penutupan pada minggu ke 410 Pendampingan dan pelaporan

pasca pembelajaran7. Fasilitas/sarana

kegiatan

1. Ruang belajar di TBM Mandiri Desa Jotang2. Kursi 3. Whiteboard4. Alat tulis menulis5. Komputer6. Printer ukuran A37. Kamera photo digital

8. Mitra kerja Wartawan Harian Gaung NTB

D. RENCANA ANGGARAN BELANJA

No Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)

1. a. Pembelajaran jurnalistik dan penulisan isi koran

- alat tulis menulis 20 set 20.000 400.000

- Transport tutor 5 org 500.000 2.500.000

- Reidentifikasi peserta 20 org 10.000 200.000

- Transport dan konsumsi peserta

20 orag 150.000 3.000.000

b. Pendampingan pencarian berita

20 org 20.000 400.000

c. Pembuatan ID Card 20 Org 50.000 1.000.000

2 produksi

a. Penulisan naskah 2 x 1.125.000 2.250.000

b. Layout 2x 1.000.000 2.000.000

c. Biaya cetak 500 eks x 2

7.000 7.000.000

3 Pendistribusian 2 x 1.250.000 2.500.0004 Pendampingan Pembelajaran

pasca penulisan Koran Ibu20 org 125.000 2.500.000

5 Pelaporan, monitoring dan evaluasi:

- Pelaporan 2 x 200.000 400.000- Monitoring 2 x 250.000 500.000- Evaluasi ls 350.000 350.000

Jumlah 25.000.000

E. Lampiran Proposal:

1. Surat Pernyataan Lembaga penerima Program

2. Foto copy akta notaries

3. Surat Ijin operasional lembaga

4. Fotocopy Rekening dan NPWP Lembaga

5. Struktur organisasi Kepengurusan Lembaga

6. Daftar Calon Peserta didik

7. Daftar Calon Pendidik dan tenaga kependidikan

CATATAN PENILAIAN:

PENINGKATAN BUDAYA TULIS MELALUI KORAN IBU TAHUN 2010 BAGI AKSARAWAN PEREMPUAN

DI DESA JOTANG KEC. EMPANG, KAB. SUMBAWA, NTB

PROPOSAL

Diajukan kepada:Direktorat Pendidikan Masyarakat

Direktorat Jenderal Pendidikan Nonformal dan InformalKementrian Pendidikan Nasional

Gd. E Lt 6 Jl. Jenderal Sudirman Senayan Jakarta

Oleh :

Nama Lembaga : PKBM MANDIRIAlamat : DESA JOTANG, KEC. EMPANG, KAB.SUMBAWA, NTB Kode Pos. 84384No. Telp./HP/Faks. : 0373-691177 / 081 915 888 810

Peserta didik PAUD MANDIRI Desa persiapan Bunga Eja sedang belajar bersama orang tua mereka.(foto.Dok PKBM Mandiri 2008)

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWADINAS PENDIDIKAN NASIONAL

Jl. Manggis Nomor 2 Telpon. 21213 Sumbawa Besar . KodePos: 84317

S U R A T R E K O M EN D A S I Nomor: / /Diknas/2010

Kami yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sumbawa setelah mempelajari secara cermat ,menerangkan bahwa:

Nama Lembaga/Organisasi : PKBM MANDIRI

Nama Ketua : EDY SOFYAN

Alamat : Rt.03/02 Dusun Jotang Bawah, Desa Jotang , Kec. Empang

Kabupaten Sumbawa, Nusa Tenggara Barat

No. Telp./HP/Faks. : 0373-691177 / 081 915 888 810

Layak Menyelenggarakan program pendidikan masyarakat dan mengusulkan proposal program penyelenggaraan Koran Ibu Kepada Direktorat Pendidikan Masyarakat, Ditjen Pendidikan Nonformal dan Informal, Kementrian Pendidikan Nasional Tahun Anggaran 2010.

Rekomendasi ini dikeluarkan dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 26 Maret 2010

Kepala Dinas Pendidikan NasionalKabupaten Sumbawa

Drs. UMAR IDRISNIP. 19571122 198303 1 014

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MSYARAKAT (PKBM )“ MANDIRI”

Desa Jotang, Kecamatan Empang, Kabupaten Sumbawa, NTB Kodepos: 84384

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini kami pengusul Dana Bantuan Koran Kampung Perempuan Tahun

2010

Nama : EDY SOFIYAN

Jabatan : KETUA PKBM MANDIRI

Alamat Lembaga : DESA JOTANG, KEC. EMPANG, KAB. SUMBAWA, NTB

Telp./HP : 0373-691177 / 081 915 888 810

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup:

2. menyelenggarakan program pendidikan keaksaraan sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam

akad kerjasama;

3. membuat laporan kegiatan, yaitu:

a. Laporan awal, disampaikan paling lambat 2 (dua) minggu setelah dana diterima,

b. Laporan akhir, disampaikan paling lambat 2 (dua) minggu setelah program selesai

dilaksanakan, dan

3. berkoordinasi dengan dinas pendidikan setempat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Empang, Maret 2010Yang Membuat Pernyataan,

Ketua PKBM MandiriDesa Jotang

( EDY SOFIYAN )

DAFTAR CALON TUTOR/PENDIDIK/NST /MITRA KERJA

NAMA LEMBAGA : PKBM MANDIRILOKASI : DESA JOTANG

TAHUN 2010

Empang, 26 Maret 2010Ketua PKBM Mandiri

EDY SOFIYAN

No. Nama Tutor Alamat Umur Pekerjaan Bidang Keahlian Ket.

1. FATHUL YAMIN, S.Pd Desa Bunga Eja Wartawan Gaung NTB Jurnalistik Mitra Kerja

2. EDY SOFIYAN Desa Jotang Pengelola PKBM Jurnalistik Pendampingan

3. NURMATASIA, S.Pd Desa Jotang Guru SD Tutor Keaksaraan

4. Zainul Asikin Desa Jotang Staff Desa Ketrampilan

5. Mustafa HF Desa Jotang PPL swadaya Penyuluhan

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT(PKBM) MANDIRI

Desa Jotang Kec. Empang, Kab. Sumbawa, provinsi Nusa Tenggara Barat.Kodepos:84384

Empang, 26 Maret 2010

SURAT PENGANTARNomor : 01/P-BT/III/2010

Kepada Yth:Direktur Pendidikan Masyarakat,Ditjen PNFI ,Kemendiknas , Gedung E.LT. 6 Jl. Jenderal Sudirman , Senayan Jakarta.

NO NAMA

BARANG /SURAT

URAIAN BANYAKNYA KET.

1 Proposal Proposal

peningkatan Budaya

Tulis Melalui Koran

Ibu Tahun 2010

2 EXP Dikirim sebagai

pengajuan

melaksanakan kegiatan

Koran Ibu

Demikian atas perhatian

dan kerjasamanya

disampaikan terima

kasih.

2 Formulir pendaftaran Formulir

pendaftaran

Proposal Koran Ibu

tahun 2010

2 lembar

Ketua PKBM Mandiri

EDY SOFIYAN

FORMULIR PENDAFTARAN

1. No. Urut : ....................................2. No. Registrasi/Pendaftaran : ....................................3. Judul Proposal : ....................................4. Tanggal Pengiriman) : ....................................5. Tanggal Penerimaan : ....................................6. Jenis Bantuan/Blockgran : ....................................7. Nama Lembaga : PKBM MANDIRI8. Alamat : Desa Jotang, Kec. Empang, Kab. Sumbawa ,NTB9. Penanggung jawab : EDY SOFIYAN

10. Nama Bank & No. Rekening : BRI UNIT EMPANG, 4773-01-005197-53-8 Atas nama : PKBM MANDIRI11. Rekomendasi : Kadis Diknas Kabupaten Sumbawa

Pengusul, Penerima, Ketua PKBM Mandiri

( Edy Sofiyan ) (.....................................)

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MSYARAKAT (PKBM )“ MANDIRI”

Desa Jotang, Kecamatan Empang, Kabupaten Sumbawa, NTB Kodepos: 84384

Nomor : 01/P-BT/III/2010Lampiran : 1 (satu) bundelPerihal : Pengajuan Bantuan

Koran Ibu

Dengan Hormat,

Demi Memperluas Akses

Pendidikan Masyarakat sampai ke Perdesaan, maka dengan ini kami dari PKBM

Mandiri Desa Jotang, Kecamatan Empang, Kabupaten Sumbawa, Nusa Tenggara

Barat, Mengajukan Proposal Peningkatan Budaya Tulis Melalui Koran Ibu

Tahun 2010

Sebagai Bahan Pertimbangan bersama ini kami sertakan format proposal 1

( satu ) bundel.

Demikian Surat Permohonan ini kami buat, atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Empang, 26 Maret 2010

Ketua PKBM Mandiri

Edy Sofiyan

Kepada Yth:Direktur Pendidikan MasyarakatDirektorat Jenderal PNFI, Kementrian Pendidikan Nasional , Gedung E, Lt. 6, Jl. Jenderal Sudirman, SenayanJakarta 10270

PEMBINA-CAMAT EMPANG- KUPT. DIKDAS & PAUDPELINDUNG/PENASEHATDRS. HASAMINM. ZAIN MANINRUNG,S.PdH. SAHABUDDIN, S.PDKETUAEDY SOFIYANPUSAT KEGIATAN BELAJAR MSYARAKAT (PKBM )“ MANDIRI”

Desa Jotang, Kecamatan Empang, Kabupaten Sumbawa, NTB Kodepos: 84384

STRUKTUR ORGANISASI

Format A: Administrasi Penerimaan Proposal

Kode Subdit:

No Urut

No. Registrasi Judul Proposal

Tgl. Pengiriman

Tgl. Penerimaan

Jenis Blocgrant

Nama Lembaga

Alamat Penanggung Jawab

No. rekening Atas nama

Rekomendasi

1 Peningkatan Budaya Tulis Melalui Koran Ibu Tahun 2010 bagi Aksarawan Perempuan Di Desa Jotang, Kec. Empang, Kab. Sumbawa, NTB

PKBM Mandiri

Rt. 03/01, Desa Jotang Kec. Empang, Kab. Sumbawa, NTB

EDY SOFIYAN

PKBM Mandiri

Pengusul PenerimaKetua PKBM Mandiri

EDY SOFIYAN

DAFTAR CALON WARGA BELAJAR/PESERTA DIDIK

NAMA LEMBAGA : PKBM MANDIRILOKASI : DESA JOTANG

TAHUN 2010

No. Nama Warga Belajar Alamat Umur Pekerjaan Pendidikan

1.

2.

3.

4.

5.

7.

8.

9

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.