Maneig de La SAHS en AP

7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP

1/51

GrupdeR

espiratori

Maneig de la SAHS en AP

GrupdeRespiratori


2/51

GrupdeR

espiratori

CLASIFICACI DELS TRASTORNS DE LA SON

Disomnies:Dificultat per iniciar o mantenir el son o perexcs de son (somnolncia).SincloenSAHS, Sndrome de hipoventilaciNarcolepsia, sndrome de cames inquietes.

Parasomnies:Disfuncions relacionades amb despertars

parcials.

GrupdeR

espiratori


3/51

GrupdeR

espiratori

SAHSDefinici: Quadre depisodis repetits dobstrucci de lava aria superior durant la son. Aix provocadessaturacions i despertars transitoris. Com aconseqncia hi ha somnolncia i trastorns cognitiusconductuals, respiratoris, cardacs, metablics oinflamatoris secundaris.

GrupdeR

espiratori


4/51

GrupdeR

espiratori

SAHS. Qu sabem?

Afecta: 2-4% poblaci adulta dedat mitjana i 20% dancians (Duran et al Eur Respir J 2000) .

Hi ha entre 1.2 i 2.2 milions de persones amb SAHSrellevant amb indicaci de CPAP.

Noms estan diagnosticats el 5-9%(Duran J. Am J CritCare Med 2001;163:685-89).

Apnea del sueo en atencin primaria. 2009www.separ.es(en Publicaciones,manuales y e-Books)
http://www.separ.es/http://www.separ.es/


5/51

GrupdeR

espiratori

SAHS. Qu sabem? Cal considerar al SAHS com algo ms que uns smptomes

una proba positiva (Camarasa et al. Arch Bronconeumol

2009;45(Supl 3):14-21.

No tractar la SAHS costa a la sanitat publica 2-3 vegades mque tractar-la.

Ja s un problema de salut pblica important.

Cal identificar els pacients, diagnosticar-los, tractar-los iseguir-los

Grupo Espaol del Sueo (GES). Documento de consenso nacional sobre elsndrome de apneas-hipopneas del sueo. Arch Bronconeumol. 2005;41 (Sup3-111

Masa et al. Recusos i demoras en el diagnstico del sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo. Arch Bronconeumol. 2007;43:188-198)


6/51

GrupdeR

espiratori

CONCEPTES I DEFINICIONS PRVIES:

APNEA:Cessament total o del 90% del flux ari durant >10seg.

HIPOAPNEA:Episodi de disminuci de la senyal de flux ari(boca-nas ) entre 30 % i 90% i que produeixi una dessaturacidel 3% de la oxihemoglobina i /o un arousal o despertar.

APNEA OBSTRUCTIVA:Cessament del flux de la va ariasuperior amb manteniment dels moviments toracoabdominalsamb duraci de 10 o ms segons.


7/51

GrupdeR

espiratori

APNEA OBSTRUCTIVA CENTRAL:Cessament total delflux nasobucal i dels moviments toracoabdominals.

APNEA MIXTA :Es aquella que sinicia com una apneacentral i sacaba com a obstructiva.

INDEX dAPNEA -HIPOAPNEA:

IAH = n total de AP-HIP x 60/ total min. sonLa SAHS es classifica en lleu (IAH/hora 30/hora).

AROUSAL: Despertar electroencefalogrfic, es a dirinconscient, com a conseqncia de les apnees-hipoapnees i dla excessiva presi negativa intratorcica i que produeixfragmentaci del son i somnolncia dirna.


8/51

GrupdeR

espiratori

FISIOPATOLOGIA


9/51

GrupdeR

espiratori

SAHS. Activitat imflamatria

Evidncia dassociaci entre SAHS, inflamaci i malaltiacardiovascular. (Ryan S. Rewiew. Thorax 2009;64:631-36). Revisicrtica dela evidncia.

-Episodis repetitius dobstrucci v. a. superior.-Fragmentaci del son.-Hipxia intermitent. Reoxigenaci secundria-Estrs oxidatiu, activaci de la inflamaci i alteraci endot-Aterosclerosis, fenmens cardiovasculars (HTA, malaltia

coronria, ictus, artmies) i resistncia a la insulina.


10/51

GrupdeR

espiratori

Mecanismes fisiopatognics de lesconsequncies cardiovasculars de la SAHS


11/51

GrupdeR

espiratori

Factors de risc

EDAT i SEXE

OBESITAT

FACTORS GENTICS

MALFORMACIONS FACIALS

ALGUNES MALALTIES

Factors Agreujants

Fc. IRRITANTS (Alcohol, tabac)

DEPRESORS RESPIRATORIS

POSICI AL DORMIR (Decbit-sup)


12/51

GrupdeR

espiratori

SAHS. Qu sabem? s Factor de risc independent per a:

-HTA-Malaltia cardiovascular-Accidents vasculars cerebrals-Resistncia a la insulina-Accidents de trnsit i laborals-Augment de mortalitat global

Duran et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:685-89 Young T et al.Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year fllow-up Wisconsin sleep cohort Sleep 2008;31:1071-1078 Sleep Heart Helth Study. Punjabi NM et al. PLoS Med 2009;6:e1000132 Haentjens Pet al. Arch Intern Med 2007;167:757-764 Muoz et al. Eur Rspir J 2000;15:676-81


13/51

GrupdeR

espiratori

Morbiditat cardiovascular. HTA SAHSfactor causalde HTA. Relaci directa gravetat del SAHS i

probabilitat de hipertensi.-IAH>15 augment risc HTA en 3 vegades (Wisconsin Sleep Heart Study-Prevalena de SAHS en HTA: (30 a 83%).-50% dels SAHS tenen HTA.

-HTA resistent:(MAPA 24 hores >130/80 amb 3 frmacs). Prevalena dSAHS 60-85% (Lloberes J Sleep Res 2010).

Estudis aleatoritzats, controlats amb placebo: CPAP redueix de formasinificativa la TA (de 3 a 10 mmHg).A ms hores de CPAP, msreducci de TA (de 4 a 8 hores de CPAP). Millor control en SAHS seve(Recomanaci consistent, qualitat devidncia moderada). No canvis en la hipersomnia.


14/51

GrupdeR

espiratori

Morbiditat cardiovascular. Cardiopatia

Cardiopatia isqumica (CI) i SAHS Ms risc de IAM, ictus o mort sobtada(Moore T. Am J RespirCrit Care med 2001).-Prevalena de SAHS en CI: 30 a 58%-Estudis poblacionals i amb base clnica:associaciindependent entre grau de SAHS i probabilitat de patirCI.-Excs de risc respecte a poblaci sana; sobretot en menorsde 50 anys i s independent del IMC (qualitat de evidnciamoderada).

Fibrilaci auricular


15/51

GrupdeR

espiratori

Morbiditat cardiovascular. IC. Aritmies

IC: Prevalena de IC en SAHS > al 10%.-Conjunt estudis disponibles indiquen:milloria significativa fraccin dejecci del V, reduccinombre d hospitalitzacions i augment supervivnciaenpacients amb IC-SAHS que toleren i usen la CPAP (recomanaci consistent, evidncia moderada).

Artmies -Prevalena augmentada de tot tipusdartmies, especialment de fibrilaci auricular.

El tractament amb CPAP, en pacients amb SAHS i FArevertida per cardioversi, es segueix duna reducci enla probabilitat de recurrncia de FA (recomanaciconsistent, qualitat de evidncia moderada).


16/51

GrupdeR

espiratori

Morbiditat cardiovascular . AVC

Accident Vascular Cerebral -Estudis epidemiolgics indiquen que laprobabilitat de patir AVC en pacients amb

SAHS s de 1.6 a 4.3 vegades respecte asubjectes sense SAHS (qualitat de evidncia moderada).-SAHS moderat (IAH>20) augmenta 3 vegades elrisc dictus.Artz m. Am J Respir Crit Care Med 2005


17/51

GrupdeR

espiratori

Morbiditat cardiovascular . Accidents de

trnsit Accidents de trnsit i SAHS

-Existeix una clara associaci entre SAHS i els

accidents de trfic (OR 2.6-7),sobretot envarons -La associaci de SAHS + alcohol augmenta elrisc daccidents -El tractament amb CPAP , amb boncompliment, s capa de normalitzar el risc.


18/51

GrupdeR

espiratori

Risc de Mortalitat


19/51

GrupdeR

espiratori

Obesitat. Ronc

Laugment de pes s el factor ms influentdaparici de roncs en el temps(Lindberg E.Chest 1998;114:1048-55)

SAHS (95% ronquen)McNicholas WT. Proc AmThorac Soc 2008;5:154-60)

Poblaci general 26% dones i 46% homesronquen(Duran Am J Respir Crit Care Med 2001;63:685-89)


20/51

GrupdeR

espiratori

Roncs. Apnees. Obesitat

Roncs: -Noms una minoria que ronquen tenen SAHS.

Apnees: Sha de preguntar a la parella, familiar,...

Obesitat: -Obesos que tenen SAHS: 40%

-Obesitat mrbida (IMC>40) tenen SAHS el 60%.-SAHS que tenen obesitat (IMC>30): 69%dhomes i 83% d dones.


21/51

GrupdeR

espiratori

Prdua de pes Prdua de pes disminueix o fa desapareixer els roncs. Perdre

3 Kg pot reduir-los a la mitad i perdre 7.5 kg tendeix adesaparixer(Braver et al. Sleep; 1994;17:516-21).

Reduir pes sassocia a reducci de IAH. Pot ser til en

SAHS lleu moderat(Foster. Arch Inern Med 2009;169:1619-26)(Tuomiletho HP. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:320-27).

Cirurgia baritrica. (Greenburg et al. Meta-analisis. A J Med2009;122:535-42).

IMC de 55.3 a 37.7 amb disminuci de IAH en el 71% depacients (IAH de 55 a 16) i en un 38% de pacients baixa amenys de 5 IAH/h


22/51


23/51

GrupdeR

espiratori

MEDICI DE LA SOMNOLNCIA (SUBJETIVA)TEST DE EPWORTH

PUNTUI DE O-3: 0=Mai mendormiscaria. 1=Poques possibilitatsdendormiscar -me. 2=s possible que mendormisqui. 3=Grans possibilitatsdendormiscar -me(Si alguna situaci no li s freqent , contesti suposant lo que passaria )

. Sentat i llegint

. Mirant la Televisi

. Sentat, inactiu en un lloc pblic (teatre, concerts ,sesions)

. Passatger en viatjes de mes o menys una hora de duraci

. Descansant, estirat, per la tarda quan les circumptncies ho permeten

. Sentat i parlant amb alg

. Sentat tranquilament desprs de un menjar, sense alcohol

. En un cotxe, al parar-se uns minuts en el trfic.

EPWORTH TOTAL = o >12 denota Excessiva Somnolncia Dirna


24/51

GrupdeR

espiratori

SAHS. Atenci Primria

Paper fonamental:-Detecci activa-Derivaci per diagnstic-Tractament de casos ms lleus

-Control de mesures generals-Seguiment dels pacients queprecisen o no CPAP

Apnea del sueo en atencin primaria 2009.www.separ.es(en Publicaciones, manuales y e-Books)


25/51

GrupdeR

espiratori

Smptomes de la SAHS

NOCTURNS Ronc

Apnees observades Episodis asfctics

Moviments anormals Diaforesi

Despertars freqents Ncturia o enuresi

Malsons Son agitat

Insomni Reflux gastroesofgic

DIURNS Somnolncia excessiva

dirna Sensaci de son no

reparador

Cansament crnic Cefalea matutina

Irritabilitat Apatia

Depressi Dificultat de concentraci

Prdua de memria Disminuci de la libido


26/51

GrupdeR

espiratori


27/51

GrupdeR

espiratori

SOSPITA DE SAHS. ESTUDI INICIAL

Interrogatori del son: Roncs, apnees observades, despertars

bruscos asfctics, somnolncia excessiva dirnaHistria clnica: antecedents, HTA, Cardiopatia, AVC, accidentsObesitat, frmacs susceptibles de causar somnolncia (hipnticsantidepressius, ansioltics, neurolptics, antipsictics, per parkin

SOMNOLNCIA LLEU:Es produeix en situacions passives.Poca repercusi en activitats habituals.

SOMNOLNCIA MODERADA:Situacions que requereixen cergrau datenci.

SOMNOLNCIA INTENSA:Es produeix en situacions activesAltera de forma important les activitats de la vida diria.


28/51

GrupdeR

espiratori

ESTUDI INICIAL

Disposar de:

Parmetres antropomtrics :IMC

RX Trax -ECG

Hto, bioqumica, hormones tiroidees

Espirometra. Gasos arterials si es sopita hipoventilaci

Consulta ORL.


29/51

GrupdeR

espiratori

H clnica en AP. Preguntar possibilitat deSAHS davant malalties associades

Obesitat HTA

Cardiopatia Insuficincia Cardaca Fibrilaci auricular Artmies Nocturnes Accidents cerebrovasculars


30/51

GrupdeR

espiratori

H clnica en AP. Preguntar possibilitat de

SAHS davant malalties associades Resistncia a la insulina Reflux gastroesofgic Persones amb alt risc daccidentabilitat Disfunci erctil o impotncia


31/51

GrupdeR

espiratori

Criteris de derivaci per estudi de SAHSGrup de Respiratori ICS-Fundaci AlthaiaSospita de SAHS: -Els smptomes guia del SAHS son el ronc (el

95% dels casos de SAHS el presenten), apnees

observades, i excessiva somnolncia dirna. -Poden estar presents altres menys habituals

(despertars asfctics, sensaci de son no reparador,cansanci crnic, cefalea matutina, perdua dememria,...).


32/51

GrupdeR

espiratori

Criteris de derivaci per estudi de SAHSGrup de Respiratori ICS-Fundaci Althaia

Quins pacients shan de derivar?: Quan hi hasospita de SAHS per els smptomes guia. Quins pacients shan de derivar encara que

responguin NO a els smptomes guia?:Lahipersomnia dirna greu no explicada per altrescauses i la HTA arterial primria refractaria altractament (malgrat prendre almenys 3 frmacsantihipertensius).

Quins pacients no shan de derivar?: Elroncador simple, la obesitat allada i la HTAsimple.

C it i d d i i t di d SAHS


33/51

GrupdeR

espiratori

Criteris de derivaci per estudi de SAHSGrup de Respiratori ICS-Fundaci Althaia Davant la sospita de SAHS es consensua que quan AP faci la

derivaci hi consti (preguntes al pacient i a lacompanyant) : -Roncs-Apnees observades. Despertars nocturns asfctics-Somnolncia dirna excessiva-Comorbiditats:

HTA (especialment la HTA resistent)Cardiopatia (events cardiovasculars previs)AVCProfessions de riscObesitat

NO ENVIAR LA RONCOPATIA, OBESITAT i/o HTA ALLADES


34/51

GrupdeR

espiratori

Criteris de derivaci per estudi de SAHSGrup de Respiratori ICS-Fundaci Althaia Petici preferent:

-Hipersmnia greu-Sospita fonamentada de SAHS en persones de risc-HTA de difcil control

Petici ordinria:-Roncopatia habitual amb alguna altra dada suggestiva de SAHS (apnessomnolncia dirna,...)-Events cardio o cerebrovasculars ms algun smtoma suggestiu de SAH-Hipersomnia no explicada per altres factors (frmacs, poques hores dedormir,...)NO ENVIAR LA RONCOPATIA, OBESITAT i/o HTA ALLADES


35/51

GrupdeR

espiratori

MTODES DIAGNSTICS POLISOMNOGRAFIA

Es la prova fonamental perqu:

-Ens permet valorar el tipus i la severitat dels trastorns respiratoris.-Valorar cantitat i qualitat del son.-Controlar i avaluar posteriorment el tractament.

Es requereix derivar a PSG en el 13% dels casos.


36/51

GrupdeR

espiratori

MTODES DIAGNSTICSPOLIGRAFIA

Registrem:

Flux nasobucalMoviments torcics i abdominalsSaturaci dOxgen Posici corporal i roncs.


37/51

GrupdeR

espiratori

T SAHS Q b ?


38/51

GrupdeR

espiratori

Tractament SAHS. Qu sabem? Tractament amb CPAP en SAHS i somnolncia

(cost efica evidncia A).-Millora la somnolencia, QV, IAH-Reduex la HTA-Reduex el risc devents cardiovasculars fatals ino fatals

-Millora la morbimortalitat en AVC-Millora els accidents de trnsit

Martinez et al. Am J Respir Crit Care M 2009;180:36-41 Young T et al. Wisconsin cohort Sleep 2008;31:1071-1078 Sleep Heart Helth Study. Punjabi NM et al. PLoS Med 2009;6:e1000132 Haentjens Pet al. Arch Intern Med 2007;167:757-764 Marin et al.. Lancet 2005;365:1046-105 Muoz et al. Eur Rspir J 2000;15:676-81


39/51

GrupdeR

espiratori

Adherncia al tractament

Mnim dhores de CPAP >4 hores/nitamb minim 70% dels dies (Marin).Com ms hores ms eficcia (de 4 a 8 hores).

Important els primers dies per ladhernciafutura a la CPAP.


40/51

GrupdeR

espiratori

TRACTAMENT DEL SAHS

OBJECTIUS

1- Evitar el tancament de la via aria.2- Normalitzar el IAH: Desaparici dapnees -hipoapnees3- Disminuci dels Arousals dorigen respiratori. 4- Millorar la qualitat de la son. 5- Resoldre els signes i smptomes de la malaltia.

.Reduir els riscos de HTA i complicacions cardiovasculars.Reduir els accidents de trnsit.


41/51

GrupdeR

espiratori

TRACTAMENT MDIC DEL SAHS (I)

1-Correcta higiene de la son: Dormir 7-8h da

2-Tractar la Obesitat.

3-Suprimir Tabac i alcohol.

4-Suprimir si s possible Frmacs

5-Tractament de lhipotiroidisme

6-Posici corporal en Decbit Lateral

7-Tractar el Reflux gastroesofgic


42/51

GrupdeR

espiratori

Tractament de la SAHS amb CPAP1-DEFINICI2-MECANISME3-INDICACIONS4-EFECTES SECUNDARIS


43/51

GrupdeR

espiratori

1-CPAP. DEFINICI

CPAP : consisteix en la aplicaci duna pressi

positiva constant en la va aria superior,mitjantant un aparell que genera constantmentuna presi positiva a travs duna tubuladura ique es transmet a travs duna mascareta nasalprovocant la seva estabilitzaci i un increment enla seva rea.


44/51

GrupdeR

espiratori

2- CPAP. MECANISME

Acta com unavlvula pneumtica, elevant lapressi intraluminalen la va aria superior, fins elpunt queimpedeix el colapsede la mateixa.

Cada pacientprecisa unapressi individualitzadade CPAP.


45/51

GrupdeR

espiratori

3- CPAP. INDICACIONS

Segons NORMATIVA SEPAR :

1- Pacients amb IAH > 30 i somnolncia i/o Eventscardiovasculars i pacient amb insuficincia respiratria.

2- Pacients amb IAH< 30 per amb smptomes clars desomnolncia i patologa cardiovascular associada (excluides altrescausas de somnolncia). En aquests casos sha de individualitzar.

3- Pacients amb Sndrome de resistncia augmentada de la vaaria superior.

NO: IAH< 30 sense smptomesNO: IAH>30 sense smptomes ni MCV


46/51

GrupdeR

espiratori

4- CPAP. EFECTES SECUNDARIS

Nasals: RinorreaCongesti nasalSequetatEpixtasis

Mascareta:Erosi cutniaConjuntivitis per fugues

Flujo de aire:Discomfort torcicAreofagiaPressi nasal

ClaustrofobiaPneumotrax i Pneumoencfal (molt molt rar)

Altres: Rebuig del cnjuge, soroll, etc.

GrupdeRespiratori


47/51

GrupdeR

espiratori


48/51

GrupdeR

espiratori


49/51

GrupdeR

espiratori


50/51

GrupdeR

espiratori

Bibliografia recomanada


51/51

GrupdeR

espiratori

Bibliografia recomanada Apnea del sueo en atencin primaria. Puntos clave.

www.separ.es .Imprescindible.

Camarasa et al. El sndrome de apnea-hipopnea delsueo en 2009. Arch Bronconeumol 2009;45(Supl 3):14-21.

Ancochea J. Terapias respiratorias. Arch Bronconeumol2009;45(Supl2):1-28. Document unificador dels criterisdindicaci de terpies respiratries, tipus deprestacions, seguiment i control.

Normativa SEPAR 2010.Diagnostico y Tratamientodel sndrome de apneas hipopneas del sueo.

Documents

Maneig de La SAHS en AP