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MANEJO DE LA AGITACION MANEJO DE LA AGITACION PSICOMOTRIZ PSICOMOTRIZ Dr. William Aguilar Rivera Jefe Serv. Psiquiatría HNHU Maestría y Doctorado en Neurociencias UNMSM. Director de Asuntos Científicos de la Academia de Neurociencias del Perú (ANP). Secretario de Asuntos Científicos de la Asociación Psiquiátrica Peruana(APP)

Manejo Agitación Psicomotriz

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Page 1: Manejo Agitación Psicomotriz

MANEJO DE LA MANEJO DE LA AGITACION AGITACION

PSICOMOTRIZPSICOMOTRIZ

Dr. William Aguilar RiveraJefe Serv. Psiquiatría HNHU

Maestría y Doctorado en Neurociencias UNMSM.

Director de Asuntos Científicos de la Academia de Neurociencias del Perú (ANP).

Secretario de Asuntos Científicos de la Asociación Psiquiátrica Peruana(APP)

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Agitación: generalidadesAgitación: generalidades

Es un síndrome

Es el resultado final de diversos factores.

Tiene presentación clínica variable

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DefinicionesDefiniciones

AgitaciónAgitación:: Excesiva actividad motora o verbal Excesiva actividad motora o verbal

Agresión:Agresión: Conducta encaminada a causar daño a Conducta encaminada a causar daño a

objetos o personas mediante palabras o accionesobjetos o personas mediante palabras o acciones

ViolenciaViolencia: Agresión física contra otras personas: Agresión física contra otras personas

Intervención temprana de pacientes agitados para Intervención temprana de pacientes agitados para

evitar escalada de agresión o violencia evitar escalada de agresión o violencia

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Objetivos del Tratamiento del Objetivos del Tratamiento del Paciente AgitadoPaciente Agitado

Controlar la agitación aguda

Optimizar el éxito del tratamiento a corto, mediano y largo plazo

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Objetivos del Tratamiento del Objetivos del Tratamiento del Paciente AgitadoPaciente Agitado

Controlar la agitación aguda para reducir:

Riesgo de auto lesiónRiesgo de lesión a otrosComportamiento agresivoTiempo en estado agitadoNecesidad de contención físicaEstrés o dolor asociados a agitación

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Objetivos del Tratamiento del Objetivos del Tratamiento del Paciente AgitadoPaciente Agitado

Optimizar el éxito del tratamiento a corto, mediano y largo plazo

Calmar al paciente sin sedarlo profundamenteEvaluación, diagnóstico y conducta más

acertadaProveer tratamiento temprano de la psicosis de

baseMinimizar el tratamiento de efectos adversosMotivar el cumplimiento subsecuente con la

terapia y la cooperación con los cuidadores

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Agitación: un grupo difuso de Agitación: un grupo difuso de conductasconductas

EstereotipiasConductas disruptivasAumento global de la actividadHiperactividadInquietud Catatonias AutolesionismoAgresividad/violenciaAcatisia Escupir, gritar, deambular, etc

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Signos y Síntomas: agitaciónSignos y Síntomas: agitación

Aumento de la actividad motora global

Incapacidad para permanecer quieto

Frotar/tocar objetos o partes del cuerpo

Aumento de la amplitud de movimientos

DesorganizaciónDesplazamiento

Propósito: incierto/distorsionado

Maladaptativo

Experiencia emocional negativa

Distractibilidad, hiperalerta

Signos de actividad autonómica aumentada

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Diagnóstico:Diagnóstico:

Delirium/Demencia/epilepsiaDepresión/AnsiedadConsumo de sustanciasT. personalidadEfectos adversos de medicamentosEsquizofreniaTAB

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Evaluación Evaluación Fuentes de información: el paciente, la

observación durante la entrevista, acompañantes

Debe permitir estimar el riesgo para el paciente/terceros

Debe permitir definir la urgencia y facilitar la escogencia de tratamiento

Requiere combinar diferentes dimensionesLa historia previa es fundamental

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Evaluación ClínicaEvaluación Clínica

Grado I (conductas disruptivas)Baja amplitud, desplazamiento leve, frecuencia variable,propósito variable, organización variable, no peligro.(Conductas preformadas “liberadas”)

Grado II (inquietud/ hiperactividad)Amplitud leve-moderada, mayor desplazamiento, relativamenteorganizada, propósito relativamente conservado, peligro

potencial.

Grado III (Agitación propiamente dicha): Amplitud moderada-severa, desplazamiento, propósito no

evidente, desorganizada, peligro inminente.

Page 12: Manejo Agitación Psicomotriz

Evaluación Grado IEvaluación Grado I

Ocasional

No intervención sistemática, intervención conductual

Ocasional

No intervención sistemática, intervención conductual

Frecuente

Intervención conductual, considerar intervención farmacológica

Frecuente

Intervención conductual, considerar intervención farmacológica

Page 13: Manejo Agitación Psicomotriz

Evaluación Grado IIEvaluación Grado II

Ocasional Intervención conductual y farmacológica (preventiva), posiblemente oral

FrecuenteIntervención farmacológica urgente, considere mantenimiento

Historia de progresión a agitación franca, violencia/agresión

Intervención de urgencia, probablementeparenteral. Alertas a necesidad de aislamiento

Page 14: Manejo Agitación Psicomotriz

Evaluación Grado IIIEvaluación Grado III

Ocasional

Intervención farmacológica de urgencia, usualmente

parenteral

Frecuente

Intervención de urgencia, mantenimiento, prevención de futuros episodios

Historia de violencia/agresión

Intervención de urgencia, parenteral. Mantenimiento oral. Considere aislamiento “preventivo” para observación.

Page 15: Manejo Agitación Psicomotriz

Posibles indicadores riesgo para Posibles indicadores riesgo para conducta agresiva/violenta conducta agresiva/violenta inminentesinminentes Tenso No mira al examinador, evasivo, recorre el lugar con

la mirada

Arquea el cuerpo Se desplaza de manera más amplia/se levanta

repetidamente

Gestos amenazantes Verbalizaciones amenazantes Tono de la voz

Lenguaje no verbal expresa ira, disforia, miedo, etc. Historia previa de agresión/violencia

Page 16: Manejo Agitación Psicomotriz

1: Paciente agitado con alteración del nivel de conciencia (excluir delirium).

Preguntar consumo de drogas o fármacos:Si; Consumo reciente (intoxicación).Si; No consumo reciente (abstinencia).No; Pasar a la siguiente pregunta.

Diagnostico diferencialDiagnostico diferencial

Page 17: Manejo Agitación Psicomotriz

2. Hay historia de deterioro cognitivo:

Si; (demencia)No; Pasar a la siguiente pregunta;Historia de bajo CI,Si; (retraso mental),No (otros trastornos mentales orgánicos).

Diagnostico diferencialDiagnostico diferencial

Page 18: Manejo Agitación Psicomotriz

Algoritmo de agitación Algoritmo de agitación psiquiatricapsiquiatrica

3. Paciente agitado sin alteración del nivel de conciencia:

Hay delirios y/o alucinaciones;Si :(Síndrome psicótico: Esquizofrenia,

manía)No: pasar a siguiente pregunta.Estrés ambiental agudo reciente:Si; pasar a sgte pregunta

Page 19: Manejo Agitación Psicomotriz

Algoritmo de agitación Algoritmo de agitación psiquiatricapsiquiatrica

Historia de episodios previos:Si, (Trastorno de la personalidad)No; (Agitación reactiva).Si no hubo un estrés ambiental

agudoHay síntomas de pánico:Si, (crisis de angustia).No, (otros trastornos psiquiátricos).

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TratamientoTratamientoIntervenciones ambientales

◦Permitir la expresión de los pensamientos y sentimientos

◦Actitud de interés y serenidad

Restricción por la fuerza

Agentes sedantes no específicos (inicio temprano)◦Lorazepam vs antipsicóticos

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BenzodiacepinasBenzodiacepinasLorazepam y MidazolamLorazepam y Midazolam

Sedación no específicaConfiable absorción intramuscularVida media de 10 a 20 horasNo tiene metabolitos activosDosis de 0.5 a 2 mg cada 1-6 horas (vía

oral, IM, IV)Tratamiento de los síntomas de

abstinencia de alcohol y sedantes

Page 22: Manejo Agitación Psicomotriz

• Rápido inicio del efectoRápido inicio del efecto

• Calmar al paciente sin sedación profunda Calmar al paciente sin sedación profunda

• Bajo riesgo de alteraciones agudas del Bajo riesgo de alteraciones agudas del movimientomovimiento

• Bajo riesgo de hipotensiónBajo riesgo de hipotensión

• No genere disforiaNo genere disforia

• Transición efectiva y bien tolerada desde el I/M Transición efectiva y bien tolerada desde el I/M al tratamiento v/o de mantenimientoal tratamiento v/o de mantenimiento

Perfil ideal de un antipsicótico

parenteral

Perfil ideal de un antipsicótico

parenteral

Posibilidad de mejorar la Posibilidad de mejorar la adherencia al tratamiento de adherencia al tratamiento de

mantenimientomantenimiento

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Haloperidol vs ZiprasidonaHaloperidol vs Ziprasidona

Diferencias significativas a favor de

Ziprasidona en las siguientes escalas

Escala BPRS (p<.05)

Item de agitación de la escala BPRS (p<.01)

Impresión clínica global –severidad

(CGI-S) (p<.01)

Menores efectos adversos extrapiramidales

y anticolinérgicos con Ziprasidona

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Ziprasidona IM vs Haloperidol IMRandomizado y abiertoMejoría en CGI-S (severidad)

Cambiopromediodesde la línea de

base

Ultima IM: última inyección IM en los días 1, 2 o 3

Ultima IM previa a la primera dosis oral

7º díaFinal

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MANEJO DE LA MANEJO DE LA AGITACION AGITACION

PSICOMOTRIZPSICOMOTRIZ

Dr. William Aguilar RiveraJefe Serv. Psiquiatría HNHU

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