Manejo Clinico de Manejo Clinico de Arritmias VentriculArritmias Ventricul

aresares

Oscar L Paredes G MD PhD

Arrtimias ventricularesArrtimias ventriculares

Bajo la denominacion de arritmias ventBajo la denominacion de arritmias ventriculares se incluyen ariculares se incluyen a despolarizaciones originadas en un despolarizaciones originadas en un foco ventricular precoces foco ventricular precoces repetitivas disociadas de las repetitivas disociadas de las auriacuteculasauriacuteculas

FisiologiaFisiologia

Celulas musculares cardiacas sonCelulas musculares cardiacas son excitables excitables En reposo su voltaje intracelular es negativo -En reposo su voltaje intracelular es negativo -

90mV (SA node is -40mV)90mV (SA node is -40mV) En reposo el - KEn reposo el - K+ + se encuentra dentro y el se encuentra dentro y el

NaNa++ fuera de las celulas (Na fuera de las celulas (Na++KK+ + pump)pump) El potencial de accion ocurre cuando el NaEl potencial de accion ocurre cuando el Na++

entra a la celula originando una corriente de entra a la celula originando una corriente de despolarizaciondespolarizacion

La estimulacion de una sola celula causa que La estimulacion de una sola celula causa que la actividad electrica se disperse por el la actividad electrica se disperse por el miocardio miocardio

Fases del potencial de Fases del potencial de accionaccion

Phase 0Phase 0 rapid depolarisation rapid depolarisation (inflow of Na(inflow of Na+)+)

Phase 1Phase 1 partial repolarisation partial repolarisation (inward Na(inward Na++ current current deactivated outflow of Kdeactivated outflow of K++))

Phase 2Phase 2 plateau (slow inward plateau (slow inward calcium current)calcium current)

Phase 3Phase 3 repolarisation repolarisation (calcium current inactivates (calcium current inactivates KK++ outflow) outflow)

Phase 4Phase 4 pacemaker potential pacemaker potential (Slow Na(Slow Na++ inflow slowing of inflow slowing of KK++ outflow) lsquoautorhythmicityrsquo outflow) lsquoautorhythmicityrsquo

Refractory periodRefractory period (phases 1- (phases 1-3)3)

Phase 4

Phase 0

Phase 1

Phase 2

Phase 3

0 mV

-80mV

Arritmias - Mecanismos Arritmias - Mecanismos

Reentrant Reentrant Reentry circuit (fast and slow pathway) Reentry circuit (fast and slow pathway)

is confined to the ventricles andor is confined to the ventricles andor bundle branchesbundle branches

Automatic Automatic Automatic focus occurs within the Automatic focus occurs within the

ventricles ldquofocos ectopicosrdquoventricles ldquofocos ectopicosrdquo Triggered activityTriggered activity

Early afterdepolarizations (phase 3)Early afterdepolarizations (phase 3) Delayed afterdepolarizations (phase 4)Delayed afterdepolarizations (phase 4)

Re-entrantesRe-entrantes

Reentrant ventricular Reentrant ventricular arrhythmiasarrhythmias Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Idiopathic left ventricular Idiopathic left ventricular

tachycardiatachycardia Bundle branch reentryBundle branch reentry Ventricular tachycardia and Ventricular tachycardia and

fibrillation when associated with fibrillation when associated with chronic heart diseasechronic heart disease

Previous myocardial infarctionPrevious myocardial infarction CardiomyopathyCardiomyopathy

AutomaticasAutomaticas

Automatic ventricular arrhythmiasAutomatic ventricular arrhythmias Premature ventricular complexesPremature ventricular complexes Ischemic ventricular tachycardiaIschemic ventricular tachycardia Ventricular tachycardia and fibrillation Ventricular tachycardia and fibrillation

when associated with acute medical when associated with acute medical conditionsconditions

Acute myocardial infarction or ischemiaAcute myocardial infarction or ischemia Electrolyte and acid-base disturbances hypoxemiaElectrolyte and acid-base disturbances hypoxemia Increased sympathetic toneIncreased sympathetic tone

AutomaticityAutomaticity

Abnormal Acceleration of Phase 4Abnormal Acceleration of Phase 4

Fogoros Electrophysiologic Testing 3rd ed Blackwell Scientific 1999 16

GatilladasGatilladas

Triggered activity ventricular Triggered activity ventricular arrhythmiasarrhythmias Pause-dependent triggered activityPause-dependent triggered activity

Early after depolarization (phase 3)Early after depolarization (phase 3) Polymorphic ventricular tachycardiaPolymorphic ventricular tachycardia

Catechol-dependent triggered activityCatechol-dependent triggered activity Late afterdepolarizations (phase 4)Late afterdepolarizations (phase 4) Idiopathic right ventricular tachycardiaIdiopathic right ventricular tachycardia DigoxinaDigoxina Long QT congenitoLong QT congenito

TriggeredTriggered

Electrophysiologic Testing 3rd ed Blackwell Scientific 1999 158

AntiarritmicosAntiarritmicos

Farmacos que modifican las propiedades electrofisioloacutegicasdel tejido cardiaco

1048649 ClasificacioacutenClasificacioacutenEn base al efecto electrofisioloacutegico predominante in vitro

Antiarritmicos Antiarritmicos Vaughan - Vaughan - Williams Williams

RepolarizacioacutenIA Alarga

bull I Bloqueadores canales de Na rarr IB AcortaIC Sin cambios

bull II Bloqueadores β adreneacutergicos

bull III Prolongan repolarizacioacuten

bull IV Bloqueadores canales de Ca

bull- Otros - no clasificados

Vaughan - Williams Vaughan - Williams classification of anti-classification of anti-

arrhythmic drugsarrhythmic drugs Class IClass I block sodium block sodium

channels channels Ia (Ia (quinidine procainamide quinidine procainamide

disopyramide -ajmalinadisopyramide -ajmalina) ) APAP Ib (Ib (lidocainelidocaine) ) APAP Ic (Ic (flecainide -propafenonaflecainide -propafenona) )

APAP Class IIClass II szlig-adrenoceptor szlig-adrenoceptor

antagonists (atenolol antagonists (atenolol bisoprolol)bisoprolol)

Class IIIClass III prolong action prolong action potential and prolong potential and prolong refractory period (suppress re-refractory period (suppress re-entrant rhythms) (amiodarone entrant rhythms) (amiodarone sotalol)sotalol)

Class IVClass IV Calcium channel Calcium channel antagonists Impair impulse antagonists Impair impulse propagation in nodal and propagation in nodal and damaged areas (verapamil)damaged areas (verapamil)

Phase 4

Phase 0

Phase 1

Phase 2

Phase 3

0 mV

-80mV

II

I III

IV

Antiarritmicos Antiarritmicos (Proarritmia)(Proarritmia)

Antiarrhythmic Drug ProarrhythmiaProarrhythmia

Class I - Flecainide Propafenone Sustained VT slow atrial

flutter rate causing 11

conduction to the ventricle

Class II - Beta blocker Severe sinus bradycardia

Class III - Sotalol Dofetilide Torsades de pointes

Class IV - Verapamil Diltiazem Severe sinus bradycardia

AmiodaronaAmiodaronaToxicidad Fibrosis pulmonar Hipo-hipertiroidismo Hepatotoxicidad Aplasia de medula osea Insuficiencia renal Fotosencibilidad Depositos corneanos

Efectos colaterales Mialgias Trasntornos de la marcha Insomnio Prolongacion del TP Aumenta biodisponibilidad de la digoxina

AmiodaronaAmiodarona Estudios Estudios

Chest RX

Hemograma

Funcional hepatico

Funcional renal

Hormonas tiroideas

Evaluacion oftalmologica

Test de funcionalidad pulmonar

Dronedarone Dronedarone SR33589

bull Inhibe los Ikr Iks B1 ICa (L-type) Ito

bull No es iodinadobull No thyroid or pulmonary toxicitybull Similar electrophysiology to

amiodaronebull Half-life = 24 h dose BIDbull Food increases levels 2-3 xbull Undergoes 1st pass metabolism

~ 15Available

Circulation 19991002276

Dronedarone Dronedarone SR33589

Dronedarone-Clinical TrialsDronedarone-Clinical Trials

bull DAFNE-Dronedarone Atrial Fibrillation studyaFter Electrical cardioversionndash Persistent AF RRR 55 of reversion to AF

bull EURIDIS-EUropean trial in atrial fibrillation orflutter patients Receiving Dronedarone for the maintenance of Sinus rhythm

bull ADONIS-American-Australian-African Trial withDronedarone in Atrial FibrillationFlutter Patientsfor the Maintenance of Sinus Rhythm

Arritmias ventricularesArritmias ventriculares CLASIFICACIONCLASIFICACION

Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Ritmo idioventricularRitmo idioventricular

LentoLento AceleradoAcelerado

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia MomorfasMomorfas Polimorfas Torsades De PointesPolimorfas Torsades De Pointes

Flutter Ventricular Flutter Ventricular Fibrilacion VentricularFibrilacion Ventricular

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Ectopic beat originate in the ventricles Ectopic beat originate in the ventricles

and earlier than expectedand earlier than expected Herald the development of lethal ventrHerald the development of lethal ventr

iular arrhythmia (VT VF)iular arrhythmia (VT VF)

Uniform single ectopic ventricular pacemUniform single ectopic ventricular pacemaker siteaker site

Multiform having different QRS complex Multiform having different QRS complex size shape or directionsize shape or direction

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Cause enhanced automaticity in the ventricCause enhanced automaticity in the ventric

ular conduction or muscle tissueular conduction or muscle tissue Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr)Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr) Metabolic acidosisMetabolic acidosis HypoxiaHypoxia Drug intoxication (coccaine amphetamines tricDrug intoxication (coccaine amphetamines tric

yclic antidepressants)yclic antidepressants) Enlargement or hypertrophy of ventricular chamEnlargement or hypertrophy of ventricular cham

berber Increased sympathetic stimulationIncreased sympathetic stimulation MyocarditisMyocarditis Caffeine or alcohol ingestionCaffeine or alcohol ingestion Tobacco useTobacco use Irritation of ventricles by pacemaker or pulmonaIrritation of ventricles by pacemaker or pulmona

ry artery catheterry artery catheter Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)

EKGEKG Ausencia de onda p Aspecto diAusencia de onda p Aspecto di

stinto a los demas QRS bizarrostinto a los demas QRS bizarro

Complejo ancho Complejo ancho duraciongt01duraciongt012 2 sec sec

Onda T opuesta Onda T opuesta

Sigue una pausa compensadSigue una pausa compensadoraora

R-on-T phenomenonR-on-T phenomenon una extrasistole cae justo una extrasistole cae justo encima del down slope de la onda T precedenteencima del down slope de la onda T precedente

Clasificacion de las EV Clasificacion de las EV (Lown modificado)(Lown modificado)

GRADO IA GRADO IA menos de un latido anticipado menos de un latido anticipado por horapor hora

GRADO IBGRADO IB mas de 1 latido por h pero mas de 1 latido por h pero menos de 30menos de 30

GRADO IIGRADO II mas de 30 latidos anticipados por mas de 30 latidos anticipados por horahora

GRADO IIIGRADO III Extrasiacutestoles polimorfas Extrasiacutestoles polimorfas GRADO IV AGRADO IV A Extrasiacutestole apareadas y Extrasiacutestole apareadas y

bigeminadasbigeminadas GRADO IV BGRADO IV B Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular GRADO VGRADO V Fenoacutemeno R sobre T Fenoacutemeno R sobre T

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Arrtimias ventricularesArrtimias ventriculares

Bajo la denominacion de arritmias ventBajo la denominacion de arritmias ventriculares se incluyen ariculares se incluyen a despolarizaciones originadas en un despolarizaciones originadas en un foco ventricular precoces foco ventricular precoces repetitivas disociadas de las repetitivas disociadas de las auriacuteculasauriacuteculas

FisiologiaFisiologia

Celulas musculares cardiacas sonCelulas musculares cardiacas son excitables excitables En reposo su voltaje intracelular es negativo -En reposo su voltaje intracelular es negativo -

90mV (SA node is -40mV)90mV (SA node is -40mV) En reposo el - KEn reposo el - K+ + se encuentra dentro y el se encuentra dentro y el

NaNa++ fuera de las celulas (Na fuera de las celulas (Na++KK+ + pump)pump) El potencial de accion ocurre cuando el NaEl potencial de accion ocurre cuando el Na++

entra a la celula originando una corriente de entra a la celula originando una corriente de despolarizaciondespolarizacion

La estimulacion de una sola celula causa que La estimulacion de una sola celula causa que la actividad electrica se disperse por el la actividad electrica se disperse por el miocardio miocardio

Fases del potencial de Fases del potencial de accionaccion

Phase 0Phase 0 rapid depolarisation rapid depolarisation (inflow of Na(inflow of Na+)+)

Phase 1Phase 1 partial repolarisation partial repolarisation (inward Na(inward Na++ current current deactivated outflow of Kdeactivated outflow of K++))

Phase 2Phase 2 plateau (slow inward plateau (slow inward calcium current)calcium current)

Phase 3Phase 3 repolarisation repolarisation (calcium current inactivates (calcium current inactivates KK++ outflow) outflow)

Phase 4Phase 4 pacemaker potential pacemaker potential (Slow Na(Slow Na++ inflow slowing of inflow slowing of KK++ outflow) lsquoautorhythmicityrsquo outflow) lsquoautorhythmicityrsquo

Refractory periodRefractory period (phases 1- (phases 1-3)3)

Phase 4

Phase 0

Phase 1

Phase 2

Phase 3

0 mV

-80mV

Arritmias - Mecanismos Arritmias - Mecanismos

Reentrant Reentrant Reentry circuit (fast and slow pathway) Reentry circuit (fast and slow pathway)

is confined to the ventricles andor is confined to the ventricles andor bundle branchesbundle branches

Automatic Automatic Automatic focus occurs within the Automatic focus occurs within the

ventricles ldquofocos ectopicosrdquoventricles ldquofocos ectopicosrdquo Triggered activityTriggered activity

Early afterdepolarizations (phase 3)Early afterdepolarizations (phase 3) Delayed afterdepolarizations (phase 4)Delayed afterdepolarizations (phase 4)

Re-entrantesRe-entrantes

Reentrant ventricular Reentrant ventricular arrhythmiasarrhythmias Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Idiopathic left ventricular Idiopathic left ventricular

tachycardiatachycardia Bundle branch reentryBundle branch reentry Ventricular tachycardia and Ventricular tachycardia and

fibrillation when associated with fibrillation when associated with chronic heart diseasechronic heart disease

Previous myocardial infarctionPrevious myocardial infarction CardiomyopathyCardiomyopathy

AutomaticasAutomaticas

Automatic ventricular arrhythmiasAutomatic ventricular arrhythmias Premature ventricular complexesPremature ventricular complexes Ischemic ventricular tachycardiaIschemic ventricular tachycardia Ventricular tachycardia and fibrillation Ventricular tachycardia and fibrillation

when associated with acute medical when associated with acute medical conditionsconditions

Acute myocardial infarction or ischemiaAcute myocardial infarction or ischemia Electrolyte and acid-base disturbances hypoxemiaElectrolyte and acid-base disturbances hypoxemia Increased sympathetic toneIncreased sympathetic tone

AutomaticityAutomaticity

Abnormal Acceleration of Phase 4Abnormal Acceleration of Phase 4

Fogoros Electrophysiologic Testing 3rd ed Blackwell Scientific 1999 16

GatilladasGatilladas

Triggered activity ventricular Triggered activity ventricular arrhythmiasarrhythmias Pause-dependent triggered activityPause-dependent triggered activity

Early after depolarization (phase 3)Early after depolarization (phase 3) Polymorphic ventricular tachycardiaPolymorphic ventricular tachycardia

Catechol-dependent triggered activityCatechol-dependent triggered activity Late afterdepolarizations (phase 4)Late afterdepolarizations (phase 4) Idiopathic right ventricular tachycardiaIdiopathic right ventricular tachycardia DigoxinaDigoxina Long QT congenitoLong QT congenito

TriggeredTriggered

Electrophysiologic Testing 3rd ed Blackwell Scientific 1999 158

AntiarritmicosAntiarritmicos

Farmacos que modifican las propiedades electrofisioloacutegicasdel tejido cardiaco

1048649 ClasificacioacutenClasificacioacutenEn base al efecto electrofisioloacutegico predominante in vitro

Antiarritmicos Antiarritmicos Vaughan - Vaughan - Williams Williams

RepolarizacioacutenIA Alarga

bull I Bloqueadores canales de Na rarr IB AcortaIC Sin cambios

bull II Bloqueadores β adreneacutergicos

bull III Prolongan repolarizacioacuten

bull IV Bloqueadores canales de Ca

bull- Otros - no clasificados

Vaughan - Williams Vaughan - Williams classification of anti-classification of anti-

arrhythmic drugsarrhythmic drugs Class IClass I block sodium block sodium

channels channels Ia (Ia (quinidine procainamide quinidine procainamide

disopyramide -ajmalinadisopyramide -ajmalina) ) APAP Ib (Ib (lidocainelidocaine) ) APAP Ic (Ic (flecainide -propafenonaflecainide -propafenona) )

APAP Class IIClass II szlig-adrenoceptor szlig-adrenoceptor

antagonists (atenolol antagonists (atenolol bisoprolol)bisoprolol)

Class IIIClass III prolong action prolong action potential and prolong potential and prolong refractory period (suppress re-refractory period (suppress re-entrant rhythms) (amiodarone entrant rhythms) (amiodarone sotalol)sotalol)

Class IVClass IV Calcium channel Calcium channel antagonists Impair impulse antagonists Impair impulse propagation in nodal and propagation in nodal and damaged areas (verapamil)damaged areas (verapamil)

Phase 4

Phase 0

Phase 1

Phase 2

Phase 3

0 mV

-80mV

II

I III

IV

Antiarritmicos Antiarritmicos (Proarritmia)(Proarritmia)

Antiarrhythmic Drug ProarrhythmiaProarrhythmia

Class I - Flecainide Propafenone Sustained VT slow atrial

flutter rate causing 11

conduction to the ventricle

Class II - Beta blocker Severe sinus bradycardia

Class III - Sotalol Dofetilide Torsades de pointes

Class IV - Verapamil Diltiazem Severe sinus bradycardia

AmiodaronaAmiodaronaToxicidad Fibrosis pulmonar Hipo-hipertiroidismo Hepatotoxicidad Aplasia de medula osea Insuficiencia renal Fotosencibilidad Depositos corneanos

Efectos colaterales Mialgias Trasntornos de la marcha Insomnio Prolongacion del TP Aumenta biodisponibilidad de la digoxina

AmiodaronaAmiodarona Estudios Estudios

Chest RX

Hemograma

Funcional hepatico

Funcional renal

Hormonas tiroideas

Evaluacion oftalmologica

Test de funcionalidad pulmonar

Dronedarone Dronedarone SR33589

bull Inhibe los Ikr Iks B1 ICa (L-type) Ito

bull No es iodinadobull No thyroid or pulmonary toxicitybull Similar electrophysiology to

amiodaronebull Half-life = 24 h dose BIDbull Food increases levels 2-3 xbull Undergoes 1st pass metabolism

~ 15Available

Circulation 19991002276

Dronedarone Dronedarone SR33589

Dronedarone-Clinical TrialsDronedarone-Clinical Trials

bull DAFNE-Dronedarone Atrial Fibrillation studyaFter Electrical cardioversionndash Persistent AF RRR 55 of reversion to AF

bull EURIDIS-EUropean trial in atrial fibrillation orflutter patients Receiving Dronedarone for the maintenance of Sinus rhythm

bull ADONIS-American-Australian-African Trial withDronedarone in Atrial FibrillationFlutter Patientsfor the Maintenance of Sinus Rhythm

Arritmias ventricularesArritmias ventriculares CLASIFICACIONCLASIFICACION

Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Ritmo idioventricularRitmo idioventricular

LentoLento AceleradoAcelerado

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia MomorfasMomorfas Polimorfas Torsades De PointesPolimorfas Torsades De Pointes

Flutter Ventricular Flutter Ventricular Fibrilacion VentricularFibrilacion Ventricular

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Ectopic beat originate in the ventricles Ectopic beat originate in the ventricles

and earlier than expectedand earlier than expected Herald the development of lethal ventrHerald the development of lethal ventr

iular arrhythmia (VT VF)iular arrhythmia (VT VF)

Uniform single ectopic ventricular pacemUniform single ectopic ventricular pacemaker siteaker site

Multiform having different QRS complex Multiform having different QRS complex size shape or directionsize shape or direction

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Cause enhanced automaticity in the ventricCause enhanced automaticity in the ventric

ular conduction or muscle tissueular conduction or muscle tissue Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr)Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr) Metabolic acidosisMetabolic acidosis HypoxiaHypoxia Drug intoxication (coccaine amphetamines tricDrug intoxication (coccaine amphetamines tric

yclic antidepressants)yclic antidepressants) Enlargement or hypertrophy of ventricular chamEnlargement or hypertrophy of ventricular cham

berber Increased sympathetic stimulationIncreased sympathetic stimulation MyocarditisMyocarditis Caffeine or alcohol ingestionCaffeine or alcohol ingestion Tobacco useTobacco use Irritation of ventricles by pacemaker or pulmonaIrritation of ventricles by pacemaker or pulmona

ry artery catheterry artery catheter Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)

EKGEKG Ausencia de onda p Aspecto diAusencia de onda p Aspecto di

stinto a los demas QRS bizarrostinto a los demas QRS bizarro

Complejo ancho Complejo ancho duraciongt01duraciongt012 2 sec sec

Onda T opuesta Onda T opuesta

Sigue una pausa compensadSigue una pausa compensadoraora

R-on-T phenomenonR-on-T phenomenon una extrasistole cae justo una extrasistole cae justo encima del down slope de la onda T precedenteencima del down slope de la onda T precedente

Clasificacion de las EV Clasificacion de las EV (Lown modificado)(Lown modificado)

GRADO IA GRADO IA menos de un latido anticipado menos de un latido anticipado por horapor hora

GRADO IBGRADO IB mas de 1 latido por h pero mas de 1 latido por h pero menos de 30menos de 30

GRADO IIGRADO II mas de 30 latidos anticipados por mas de 30 latidos anticipados por horahora

GRADO IIIGRADO III Extrasiacutestoles polimorfas Extrasiacutestoles polimorfas GRADO IV AGRADO IV A Extrasiacutestole apareadas y Extrasiacutestole apareadas y

bigeminadasbigeminadas GRADO IV BGRADO IV B Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular GRADO VGRADO V Fenoacutemeno R sobre T Fenoacutemeno R sobre T

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

FisiologiaFisiologia

Celulas musculares cardiacas sonCelulas musculares cardiacas son excitables excitables En reposo su voltaje intracelular es negativo -En reposo su voltaje intracelular es negativo -

90mV (SA node is -40mV)90mV (SA node is -40mV) En reposo el - KEn reposo el - K+ + se encuentra dentro y el se encuentra dentro y el

NaNa++ fuera de las celulas (Na fuera de las celulas (Na++KK+ + pump)pump) El potencial de accion ocurre cuando el NaEl potencial de accion ocurre cuando el Na++

entra a la celula originando una corriente de entra a la celula originando una corriente de despolarizaciondespolarizacion

La estimulacion de una sola celula causa que La estimulacion de una sola celula causa que la actividad electrica se disperse por el la actividad electrica se disperse por el miocardio miocardio

Fases del potencial de Fases del potencial de accionaccion

Phase 0Phase 0 rapid depolarisation rapid depolarisation (inflow of Na(inflow of Na+)+)

Phase 1Phase 1 partial repolarisation partial repolarisation (inward Na(inward Na++ current current deactivated outflow of Kdeactivated outflow of K++))

Phase 2Phase 2 plateau (slow inward plateau (slow inward calcium current)calcium current)

Phase 3Phase 3 repolarisation repolarisation (calcium current inactivates (calcium current inactivates KK++ outflow) outflow)

Phase 4Phase 4 pacemaker potential pacemaker potential (Slow Na(Slow Na++ inflow slowing of inflow slowing of KK++ outflow) lsquoautorhythmicityrsquo outflow) lsquoautorhythmicityrsquo

Refractory periodRefractory period (phases 1- (phases 1-3)3)

Phase 4

Phase 0

Phase 1

Phase 2

Phase 3

0 mV

-80mV

Arritmias - Mecanismos Arritmias - Mecanismos

Reentrant Reentrant Reentry circuit (fast and slow pathway) Reentry circuit (fast and slow pathway)

is confined to the ventricles andor is confined to the ventricles andor bundle branchesbundle branches

Automatic Automatic Automatic focus occurs within the Automatic focus occurs within the

ventricles ldquofocos ectopicosrdquoventricles ldquofocos ectopicosrdquo Triggered activityTriggered activity

Early afterdepolarizations (phase 3)Early afterdepolarizations (phase 3) Delayed afterdepolarizations (phase 4)Delayed afterdepolarizations (phase 4)

Re-entrantesRe-entrantes

Reentrant ventricular Reentrant ventricular arrhythmiasarrhythmias Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Idiopathic left ventricular Idiopathic left ventricular

tachycardiatachycardia Bundle branch reentryBundle branch reentry Ventricular tachycardia and Ventricular tachycardia and

fibrillation when associated with fibrillation when associated with chronic heart diseasechronic heart disease

Previous myocardial infarctionPrevious myocardial infarction CardiomyopathyCardiomyopathy

AutomaticasAutomaticas

Automatic ventricular arrhythmiasAutomatic ventricular arrhythmias Premature ventricular complexesPremature ventricular complexes Ischemic ventricular tachycardiaIschemic ventricular tachycardia Ventricular tachycardia and fibrillation Ventricular tachycardia and fibrillation

when associated with acute medical when associated with acute medical conditionsconditions

Acute myocardial infarction or ischemiaAcute myocardial infarction or ischemia Electrolyte and acid-base disturbances hypoxemiaElectrolyte and acid-base disturbances hypoxemia Increased sympathetic toneIncreased sympathetic tone

AutomaticityAutomaticity

Abnormal Acceleration of Phase 4Abnormal Acceleration of Phase 4

Fogoros Electrophysiologic Testing 3rd ed Blackwell Scientific 1999 16

GatilladasGatilladas

Triggered activity ventricular Triggered activity ventricular arrhythmiasarrhythmias Pause-dependent triggered activityPause-dependent triggered activity

Early after depolarization (phase 3)Early after depolarization (phase 3) Polymorphic ventricular tachycardiaPolymorphic ventricular tachycardia

Catechol-dependent triggered activityCatechol-dependent triggered activity Late afterdepolarizations (phase 4)Late afterdepolarizations (phase 4) Idiopathic right ventricular tachycardiaIdiopathic right ventricular tachycardia DigoxinaDigoxina Long QT congenitoLong QT congenito

TriggeredTriggered

Electrophysiologic Testing 3rd ed Blackwell Scientific 1999 158

AntiarritmicosAntiarritmicos

Farmacos que modifican las propiedades electrofisioloacutegicasdel tejido cardiaco

1048649 ClasificacioacutenClasificacioacutenEn base al efecto electrofisioloacutegico predominante in vitro

Antiarritmicos Antiarritmicos Vaughan - Vaughan - Williams Williams

RepolarizacioacutenIA Alarga

bull I Bloqueadores canales de Na rarr IB AcortaIC Sin cambios

bull II Bloqueadores β adreneacutergicos

bull III Prolongan repolarizacioacuten

bull IV Bloqueadores canales de Ca

bull- Otros - no clasificados

Vaughan - Williams Vaughan - Williams classification of anti-classification of anti-

arrhythmic drugsarrhythmic drugs Class IClass I block sodium block sodium

channels channels Ia (Ia (quinidine procainamide quinidine procainamide

disopyramide -ajmalinadisopyramide -ajmalina) ) APAP Ib (Ib (lidocainelidocaine) ) APAP Ic (Ic (flecainide -propafenonaflecainide -propafenona) )

APAP Class IIClass II szlig-adrenoceptor szlig-adrenoceptor

antagonists (atenolol antagonists (atenolol bisoprolol)bisoprolol)

Class IIIClass III prolong action prolong action potential and prolong potential and prolong refractory period (suppress re-refractory period (suppress re-entrant rhythms) (amiodarone entrant rhythms) (amiodarone sotalol)sotalol)

Class IVClass IV Calcium channel Calcium channel antagonists Impair impulse antagonists Impair impulse propagation in nodal and propagation in nodal and damaged areas (verapamil)damaged areas (verapamil)

Phase 4

Phase 0

Phase 1

Phase 2

Phase 3

0 mV

-80mV

II

I III

IV

Antiarritmicos Antiarritmicos (Proarritmia)(Proarritmia)

Antiarrhythmic Drug ProarrhythmiaProarrhythmia

Class I - Flecainide Propafenone Sustained VT slow atrial

flutter rate causing 11

conduction to the ventricle

Class II - Beta blocker Severe sinus bradycardia

Class III - Sotalol Dofetilide Torsades de pointes

Class IV - Verapamil Diltiazem Severe sinus bradycardia

AmiodaronaAmiodaronaToxicidad Fibrosis pulmonar Hipo-hipertiroidismo Hepatotoxicidad Aplasia de medula osea Insuficiencia renal Fotosencibilidad Depositos corneanos

Efectos colaterales Mialgias Trasntornos de la marcha Insomnio Prolongacion del TP Aumenta biodisponibilidad de la digoxina

AmiodaronaAmiodarona Estudios Estudios

Chest RX

Hemograma

Funcional hepatico

Funcional renal

Hormonas tiroideas

Evaluacion oftalmologica

Test de funcionalidad pulmonar

Dronedarone Dronedarone SR33589

bull Inhibe los Ikr Iks B1 ICa (L-type) Ito

bull No es iodinadobull No thyroid or pulmonary toxicitybull Similar electrophysiology to

amiodaronebull Half-life = 24 h dose BIDbull Food increases levels 2-3 xbull Undergoes 1st pass metabolism

~ 15Available

Circulation 19991002276

Dronedarone Dronedarone SR33589

Dronedarone-Clinical TrialsDronedarone-Clinical Trials

bull DAFNE-Dronedarone Atrial Fibrillation studyaFter Electrical cardioversionndash Persistent AF RRR 55 of reversion to AF

bull EURIDIS-EUropean trial in atrial fibrillation orflutter patients Receiving Dronedarone for the maintenance of Sinus rhythm

bull ADONIS-American-Australian-African Trial withDronedarone in Atrial FibrillationFlutter Patientsfor the Maintenance of Sinus Rhythm

Arritmias ventricularesArritmias ventriculares CLASIFICACIONCLASIFICACION

Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Ritmo idioventricularRitmo idioventricular

LentoLento AceleradoAcelerado

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia MomorfasMomorfas Polimorfas Torsades De PointesPolimorfas Torsades De Pointes

Flutter Ventricular Flutter Ventricular Fibrilacion VentricularFibrilacion Ventricular

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Ectopic beat originate in the ventricles Ectopic beat originate in the ventricles

and earlier than expectedand earlier than expected Herald the development of lethal ventrHerald the development of lethal ventr

iular arrhythmia (VT VF)iular arrhythmia (VT VF)

Uniform single ectopic ventricular pacemUniform single ectopic ventricular pacemaker siteaker site

Multiform having different QRS complex Multiform having different QRS complex size shape or directionsize shape or direction

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Cause enhanced automaticity in the ventricCause enhanced automaticity in the ventric

ular conduction or muscle tissueular conduction or muscle tissue Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr)Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr) Metabolic acidosisMetabolic acidosis HypoxiaHypoxia Drug intoxication (coccaine amphetamines tricDrug intoxication (coccaine amphetamines tric

yclic antidepressants)yclic antidepressants) Enlargement or hypertrophy of ventricular chamEnlargement or hypertrophy of ventricular cham

berber Increased sympathetic stimulationIncreased sympathetic stimulation MyocarditisMyocarditis Caffeine or alcohol ingestionCaffeine or alcohol ingestion Tobacco useTobacco use Irritation of ventricles by pacemaker or pulmonaIrritation of ventricles by pacemaker or pulmona

ry artery catheterry artery catheter Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)

EKGEKG Ausencia de onda p Aspecto diAusencia de onda p Aspecto di

stinto a los demas QRS bizarrostinto a los demas QRS bizarro

Complejo ancho Complejo ancho duraciongt01duraciongt012 2 sec sec

Onda T opuesta Onda T opuesta

Sigue una pausa compensadSigue una pausa compensadoraora

R-on-T phenomenonR-on-T phenomenon una extrasistole cae justo una extrasistole cae justo encima del down slope de la onda T precedenteencima del down slope de la onda T precedente

Clasificacion de las EV Clasificacion de las EV (Lown modificado)(Lown modificado)

GRADO IA GRADO IA menos de un latido anticipado menos de un latido anticipado por horapor hora

GRADO IBGRADO IB mas de 1 latido por h pero mas de 1 latido por h pero menos de 30menos de 30

GRADO IIGRADO II mas de 30 latidos anticipados por mas de 30 latidos anticipados por horahora

GRADO IIIGRADO III Extrasiacutestoles polimorfas Extrasiacutestoles polimorfas GRADO IV AGRADO IV A Extrasiacutestole apareadas y Extrasiacutestole apareadas y

bigeminadasbigeminadas GRADO IV BGRADO IV B Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular GRADO VGRADO V Fenoacutemeno R sobre T Fenoacutemeno R sobre T

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Fases del potencial de Fases del potencial de accionaccion

Phase 0Phase 0 rapid depolarisation rapid depolarisation (inflow of Na(inflow of Na+)+)

Phase 1Phase 1 partial repolarisation partial repolarisation (inward Na(inward Na++ current current deactivated outflow of Kdeactivated outflow of K++))

Phase 2Phase 2 plateau (slow inward plateau (slow inward calcium current)calcium current)

Phase 3Phase 3 repolarisation repolarisation (calcium current inactivates (calcium current inactivates KK++ outflow) outflow)

Phase 4Phase 4 pacemaker potential pacemaker potential (Slow Na(Slow Na++ inflow slowing of inflow slowing of KK++ outflow) lsquoautorhythmicityrsquo outflow) lsquoautorhythmicityrsquo

Refractory periodRefractory period (phases 1- (phases 1-3)3)

Phase 4

Phase 0

Phase 1

Phase 2

Phase 3

0 mV

-80mV

Arritmias - Mecanismos Arritmias - Mecanismos

Reentrant Reentrant Reentry circuit (fast and slow pathway) Reentry circuit (fast and slow pathway)

is confined to the ventricles andor is confined to the ventricles andor bundle branchesbundle branches

Automatic Automatic Automatic focus occurs within the Automatic focus occurs within the

ventricles ldquofocos ectopicosrdquoventricles ldquofocos ectopicosrdquo Triggered activityTriggered activity

Early afterdepolarizations (phase 3)Early afterdepolarizations (phase 3) Delayed afterdepolarizations (phase 4)Delayed afterdepolarizations (phase 4)

Re-entrantesRe-entrantes

Reentrant ventricular Reentrant ventricular arrhythmiasarrhythmias Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Idiopathic left ventricular Idiopathic left ventricular

tachycardiatachycardia Bundle branch reentryBundle branch reentry Ventricular tachycardia and Ventricular tachycardia and

fibrillation when associated with fibrillation when associated with chronic heart diseasechronic heart disease

Previous myocardial infarctionPrevious myocardial infarction CardiomyopathyCardiomyopathy

AutomaticasAutomaticas

Automatic ventricular arrhythmiasAutomatic ventricular arrhythmias Premature ventricular complexesPremature ventricular complexes Ischemic ventricular tachycardiaIschemic ventricular tachycardia Ventricular tachycardia and fibrillation Ventricular tachycardia and fibrillation

when associated with acute medical when associated with acute medical conditionsconditions

Acute myocardial infarction or ischemiaAcute myocardial infarction or ischemia Electrolyte and acid-base disturbances hypoxemiaElectrolyte and acid-base disturbances hypoxemia Increased sympathetic toneIncreased sympathetic tone

AutomaticityAutomaticity

Abnormal Acceleration of Phase 4Abnormal Acceleration of Phase 4

Fogoros Electrophysiologic Testing 3rd ed Blackwell Scientific 1999 16

GatilladasGatilladas

Triggered activity ventricular Triggered activity ventricular arrhythmiasarrhythmias Pause-dependent triggered activityPause-dependent triggered activity

Early after depolarization (phase 3)Early after depolarization (phase 3) Polymorphic ventricular tachycardiaPolymorphic ventricular tachycardia

Catechol-dependent triggered activityCatechol-dependent triggered activity Late afterdepolarizations (phase 4)Late afterdepolarizations (phase 4) Idiopathic right ventricular tachycardiaIdiopathic right ventricular tachycardia DigoxinaDigoxina Long QT congenitoLong QT congenito

TriggeredTriggered

Electrophysiologic Testing 3rd ed Blackwell Scientific 1999 158

AntiarritmicosAntiarritmicos

Farmacos que modifican las propiedades electrofisioloacutegicasdel tejido cardiaco

1048649 ClasificacioacutenClasificacioacutenEn base al efecto electrofisioloacutegico predominante in vitro

Antiarritmicos Antiarritmicos Vaughan - Vaughan - Williams Williams

RepolarizacioacutenIA Alarga

bull I Bloqueadores canales de Na rarr IB AcortaIC Sin cambios

bull II Bloqueadores β adreneacutergicos

bull III Prolongan repolarizacioacuten

bull IV Bloqueadores canales de Ca

bull- Otros - no clasificados

Vaughan - Williams Vaughan - Williams classification of anti-classification of anti-

arrhythmic drugsarrhythmic drugs Class IClass I block sodium block sodium

channels channels Ia (Ia (quinidine procainamide quinidine procainamide

disopyramide -ajmalinadisopyramide -ajmalina) ) APAP Ib (Ib (lidocainelidocaine) ) APAP Ic (Ic (flecainide -propafenonaflecainide -propafenona) )

APAP Class IIClass II szlig-adrenoceptor szlig-adrenoceptor

antagonists (atenolol antagonists (atenolol bisoprolol)bisoprolol)

Class IIIClass III prolong action prolong action potential and prolong potential and prolong refractory period (suppress re-refractory period (suppress re-entrant rhythms) (amiodarone entrant rhythms) (amiodarone sotalol)sotalol)

Class IVClass IV Calcium channel Calcium channel antagonists Impair impulse antagonists Impair impulse propagation in nodal and propagation in nodal and damaged areas (verapamil)damaged areas (verapamil)

Phase 4

Phase 0

Phase 1

Phase 2

Phase 3

0 mV

-80mV

II

I III

IV

Antiarritmicos Antiarritmicos (Proarritmia)(Proarritmia)

Antiarrhythmic Drug ProarrhythmiaProarrhythmia

Class I - Flecainide Propafenone Sustained VT slow atrial

flutter rate causing 11

conduction to the ventricle

Class II - Beta blocker Severe sinus bradycardia

Class III - Sotalol Dofetilide Torsades de pointes

Class IV - Verapamil Diltiazem Severe sinus bradycardia

AmiodaronaAmiodaronaToxicidad Fibrosis pulmonar Hipo-hipertiroidismo Hepatotoxicidad Aplasia de medula osea Insuficiencia renal Fotosencibilidad Depositos corneanos

Efectos colaterales Mialgias Trasntornos de la marcha Insomnio Prolongacion del TP Aumenta biodisponibilidad de la digoxina

AmiodaronaAmiodarona Estudios Estudios

Chest RX

Hemograma

Funcional hepatico

Funcional renal

Hormonas tiroideas

Evaluacion oftalmologica

Test de funcionalidad pulmonar

Dronedarone Dronedarone SR33589

bull Inhibe los Ikr Iks B1 ICa (L-type) Ito

bull No es iodinadobull No thyroid or pulmonary toxicitybull Similar electrophysiology to

amiodaronebull Half-life = 24 h dose BIDbull Food increases levels 2-3 xbull Undergoes 1st pass metabolism

~ 15Available

Circulation 19991002276

Dronedarone Dronedarone SR33589

Dronedarone-Clinical TrialsDronedarone-Clinical Trials

bull DAFNE-Dronedarone Atrial Fibrillation studyaFter Electrical cardioversionndash Persistent AF RRR 55 of reversion to AF

bull EURIDIS-EUropean trial in atrial fibrillation orflutter patients Receiving Dronedarone for the maintenance of Sinus rhythm

bull ADONIS-American-Australian-African Trial withDronedarone in Atrial FibrillationFlutter Patientsfor the Maintenance of Sinus Rhythm

Arritmias ventricularesArritmias ventriculares CLASIFICACIONCLASIFICACION

Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Ritmo idioventricularRitmo idioventricular

LentoLento AceleradoAcelerado

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia MomorfasMomorfas Polimorfas Torsades De PointesPolimorfas Torsades De Pointes

Flutter Ventricular Flutter Ventricular Fibrilacion VentricularFibrilacion Ventricular

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Ectopic beat originate in the ventricles Ectopic beat originate in the ventricles

and earlier than expectedand earlier than expected Herald the development of lethal ventrHerald the development of lethal ventr

iular arrhythmia (VT VF)iular arrhythmia (VT VF)

Uniform single ectopic ventricular pacemUniform single ectopic ventricular pacemaker siteaker site

Multiform having different QRS complex Multiform having different QRS complex size shape or directionsize shape or direction

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Cause enhanced automaticity in the ventricCause enhanced automaticity in the ventric

ular conduction or muscle tissueular conduction or muscle tissue Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr)Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr) Metabolic acidosisMetabolic acidosis HypoxiaHypoxia Drug intoxication (coccaine amphetamines tricDrug intoxication (coccaine amphetamines tric

yclic antidepressants)yclic antidepressants) Enlargement or hypertrophy of ventricular chamEnlargement or hypertrophy of ventricular cham

berber Increased sympathetic stimulationIncreased sympathetic stimulation MyocarditisMyocarditis Caffeine or alcohol ingestionCaffeine or alcohol ingestion Tobacco useTobacco use Irritation of ventricles by pacemaker or pulmonaIrritation of ventricles by pacemaker or pulmona

ry artery catheterry artery catheter Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)

EKGEKG Ausencia de onda p Aspecto diAusencia de onda p Aspecto di

stinto a los demas QRS bizarrostinto a los demas QRS bizarro

Complejo ancho Complejo ancho duraciongt01duraciongt012 2 sec sec

Onda T opuesta Onda T opuesta

Sigue una pausa compensadSigue una pausa compensadoraora

R-on-T phenomenonR-on-T phenomenon una extrasistole cae justo una extrasistole cae justo encima del down slope de la onda T precedenteencima del down slope de la onda T precedente

Clasificacion de las EV Clasificacion de las EV (Lown modificado)(Lown modificado)

GRADO IA GRADO IA menos de un latido anticipado menos de un latido anticipado por horapor hora

GRADO IBGRADO IB mas de 1 latido por h pero mas de 1 latido por h pero menos de 30menos de 30

GRADO IIGRADO II mas de 30 latidos anticipados por mas de 30 latidos anticipados por horahora

GRADO IIIGRADO III Extrasiacutestoles polimorfas Extrasiacutestoles polimorfas GRADO IV AGRADO IV A Extrasiacutestole apareadas y Extrasiacutestole apareadas y

bigeminadasbigeminadas GRADO IV BGRADO IV B Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular GRADO VGRADO V Fenoacutemeno R sobre T Fenoacutemeno R sobre T

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Arritmias - Mecanismos Arritmias - Mecanismos

Reentrant Reentrant Reentry circuit (fast and slow pathway) Reentry circuit (fast and slow pathway)

is confined to the ventricles andor is confined to the ventricles andor bundle branchesbundle branches

Automatic Automatic Automatic focus occurs within the Automatic focus occurs within the

ventricles ldquofocos ectopicosrdquoventricles ldquofocos ectopicosrdquo Triggered activityTriggered activity

Early afterdepolarizations (phase 3)Early afterdepolarizations (phase 3) Delayed afterdepolarizations (phase 4)Delayed afterdepolarizations (phase 4)

Re-entrantesRe-entrantes

Reentrant ventricular Reentrant ventricular arrhythmiasarrhythmias Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Idiopathic left ventricular Idiopathic left ventricular

tachycardiatachycardia Bundle branch reentryBundle branch reentry Ventricular tachycardia and Ventricular tachycardia and

fibrillation when associated with fibrillation when associated with chronic heart diseasechronic heart disease

Previous myocardial infarctionPrevious myocardial infarction CardiomyopathyCardiomyopathy

AutomaticasAutomaticas

Automatic ventricular arrhythmiasAutomatic ventricular arrhythmias Premature ventricular complexesPremature ventricular complexes Ischemic ventricular tachycardiaIschemic ventricular tachycardia Ventricular tachycardia and fibrillation Ventricular tachycardia and fibrillation

when associated with acute medical when associated with acute medical conditionsconditions

Acute myocardial infarction or ischemiaAcute myocardial infarction or ischemia Electrolyte and acid-base disturbances hypoxemiaElectrolyte and acid-base disturbances hypoxemia Increased sympathetic toneIncreased sympathetic tone

AutomaticityAutomaticity

Abnormal Acceleration of Phase 4Abnormal Acceleration of Phase 4

Fogoros Electrophysiologic Testing 3rd ed Blackwell Scientific 1999 16

GatilladasGatilladas

Triggered activity ventricular Triggered activity ventricular arrhythmiasarrhythmias Pause-dependent triggered activityPause-dependent triggered activity

Early after depolarization (phase 3)Early after depolarization (phase 3) Polymorphic ventricular tachycardiaPolymorphic ventricular tachycardia

Catechol-dependent triggered activityCatechol-dependent triggered activity Late afterdepolarizations (phase 4)Late afterdepolarizations (phase 4) Idiopathic right ventricular tachycardiaIdiopathic right ventricular tachycardia DigoxinaDigoxina Long QT congenitoLong QT congenito

TriggeredTriggered

Electrophysiologic Testing 3rd ed Blackwell Scientific 1999 158

AntiarritmicosAntiarritmicos

Farmacos que modifican las propiedades electrofisioloacutegicasdel tejido cardiaco

1048649 ClasificacioacutenClasificacioacutenEn base al efecto electrofisioloacutegico predominante in vitro

Antiarritmicos Antiarritmicos Vaughan - Vaughan - Williams Williams

RepolarizacioacutenIA Alarga

bull I Bloqueadores canales de Na rarr IB AcortaIC Sin cambios

bull II Bloqueadores β adreneacutergicos

bull III Prolongan repolarizacioacuten

bull IV Bloqueadores canales de Ca

bull- Otros - no clasificados

Vaughan - Williams Vaughan - Williams classification of anti-classification of anti-

arrhythmic drugsarrhythmic drugs Class IClass I block sodium block sodium

channels channels Ia (Ia (quinidine procainamide quinidine procainamide

disopyramide -ajmalinadisopyramide -ajmalina) ) APAP Ib (Ib (lidocainelidocaine) ) APAP Ic (Ic (flecainide -propafenonaflecainide -propafenona) )

APAP Class IIClass II szlig-adrenoceptor szlig-adrenoceptor

antagonists (atenolol antagonists (atenolol bisoprolol)bisoprolol)

Class IIIClass III prolong action prolong action potential and prolong potential and prolong refractory period (suppress re-refractory period (suppress re-entrant rhythms) (amiodarone entrant rhythms) (amiodarone sotalol)sotalol)

Class IVClass IV Calcium channel Calcium channel antagonists Impair impulse antagonists Impair impulse propagation in nodal and propagation in nodal and damaged areas (verapamil)damaged areas (verapamil)

Phase 4

Phase 0

Phase 1

Phase 2

Phase 3

0 mV

-80mV

II

I III

IV

Antiarritmicos Antiarritmicos (Proarritmia)(Proarritmia)

Antiarrhythmic Drug ProarrhythmiaProarrhythmia

Class I - Flecainide Propafenone Sustained VT slow atrial

flutter rate causing 11

conduction to the ventricle

Class II - Beta blocker Severe sinus bradycardia

Class III - Sotalol Dofetilide Torsades de pointes

Class IV - Verapamil Diltiazem Severe sinus bradycardia

AmiodaronaAmiodaronaToxicidad Fibrosis pulmonar Hipo-hipertiroidismo Hepatotoxicidad Aplasia de medula osea Insuficiencia renal Fotosencibilidad Depositos corneanos

Efectos colaterales Mialgias Trasntornos de la marcha Insomnio Prolongacion del TP Aumenta biodisponibilidad de la digoxina

AmiodaronaAmiodarona Estudios Estudios

Chest RX

Hemograma

Funcional hepatico

Funcional renal

Hormonas tiroideas

Evaluacion oftalmologica

Test de funcionalidad pulmonar

Dronedarone Dronedarone SR33589

bull Inhibe los Ikr Iks B1 ICa (L-type) Ito

bull No es iodinadobull No thyroid or pulmonary toxicitybull Similar electrophysiology to

amiodaronebull Half-life = 24 h dose BIDbull Food increases levels 2-3 xbull Undergoes 1st pass metabolism

~ 15Available

Circulation 19991002276

Dronedarone Dronedarone SR33589

Dronedarone-Clinical TrialsDronedarone-Clinical Trials

bull DAFNE-Dronedarone Atrial Fibrillation studyaFter Electrical cardioversionndash Persistent AF RRR 55 of reversion to AF

bull EURIDIS-EUropean trial in atrial fibrillation orflutter patients Receiving Dronedarone for the maintenance of Sinus rhythm

bull ADONIS-American-Australian-African Trial withDronedarone in Atrial FibrillationFlutter Patientsfor the Maintenance of Sinus Rhythm

Arritmias ventricularesArritmias ventriculares CLASIFICACIONCLASIFICACION

Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Ritmo idioventricularRitmo idioventricular

LentoLento AceleradoAcelerado

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia MomorfasMomorfas Polimorfas Torsades De PointesPolimorfas Torsades De Pointes

Flutter Ventricular Flutter Ventricular Fibrilacion VentricularFibrilacion Ventricular

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Ectopic beat originate in the ventricles Ectopic beat originate in the ventricles

and earlier than expectedand earlier than expected Herald the development of lethal ventrHerald the development of lethal ventr

iular arrhythmia (VT VF)iular arrhythmia (VT VF)

Uniform single ectopic ventricular pacemUniform single ectopic ventricular pacemaker siteaker site

Multiform having different QRS complex Multiform having different QRS complex size shape or directionsize shape or direction

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Cause enhanced automaticity in the ventricCause enhanced automaticity in the ventric

ular conduction or muscle tissueular conduction or muscle tissue Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr)Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr) Metabolic acidosisMetabolic acidosis HypoxiaHypoxia Drug intoxication (coccaine amphetamines tricDrug intoxication (coccaine amphetamines tric

yclic antidepressants)yclic antidepressants) Enlargement or hypertrophy of ventricular chamEnlargement or hypertrophy of ventricular cham

berber Increased sympathetic stimulationIncreased sympathetic stimulation MyocarditisMyocarditis Caffeine or alcohol ingestionCaffeine or alcohol ingestion Tobacco useTobacco use Irritation of ventricles by pacemaker or pulmonaIrritation of ventricles by pacemaker or pulmona

ry artery catheterry artery catheter Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)

EKGEKG Ausencia de onda p Aspecto diAusencia de onda p Aspecto di

stinto a los demas QRS bizarrostinto a los demas QRS bizarro

Complejo ancho Complejo ancho duraciongt01duraciongt012 2 sec sec

Onda T opuesta Onda T opuesta

Sigue una pausa compensadSigue una pausa compensadoraora

R-on-T phenomenonR-on-T phenomenon una extrasistole cae justo una extrasistole cae justo encima del down slope de la onda T precedenteencima del down slope de la onda T precedente

Clasificacion de las EV Clasificacion de las EV (Lown modificado)(Lown modificado)

GRADO IA GRADO IA menos de un latido anticipado menos de un latido anticipado por horapor hora

GRADO IBGRADO IB mas de 1 latido por h pero mas de 1 latido por h pero menos de 30menos de 30

GRADO IIGRADO II mas de 30 latidos anticipados por mas de 30 latidos anticipados por horahora

GRADO IIIGRADO III Extrasiacutestoles polimorfas Extrasiacutestoles polimorfas GRADO IV AGRADO IV A Extrasiacutestole apareadas y Extrasiacutestole apareadas y

bigeminadasbigeminadas GRADO IV BGRADO IV B Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular GRADO VGRADO V Fenoacutemeno R sobre T Fenoacutemeno R sobre T

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Re-entrantesRe-entrantes

Reentrant ventricular Reentrant ventricular arrhythmiasarrhythmias Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Idiopathic left ventricular Idiopathic left ventricular

tachycardiatachycardia Bundle branch reentryBundle branch reentry Ventricular tachycardia and Ventricular tachycardia and

fibrillation when associated with fibrillation when associated with chronic heart diseasechronic heart disease

Previous myocardial infarctionPrevious myocardial infarction CardiomyopathyCardiomyopathy

AutomaticasAutomaticas

Automatic ventricular arrhythmiasAutomatic ventricular arrhythmias Premature ventricular complexesPremature ventricular complexes Ischemic ventricular tachycardiaIschemic ventricular tachycardia Ventricular tachycardia and fibrillation Ventricular tachycardia and fibrillation

when associated with acute medical when associated with acute medical conditionsconditions

Acute myocardial infarction or ischemiaAcute myocardial infarction or ischemia Electrolyte and acid-base disturbances hypoxemiaElectrolyte and acid-base disturbances hypoxemia Increased sympathetic toneIncreased sympathetic tone

AutomaticityAutomaticity

Abnormal Acceleration of Phase 4Abnormal Acceleration of Phase 4

Fogoros Electrophysiologic Testing 3rd ed Blackwell Scientific 1999 16

GatilladasGatilladas

Triggered activity ventricular Triggered activity ventricular arrhythmiasarrhythmias Pause-dependent triggered activityPause-dependent triggered activity

Early after depolarization (phase 3)Early after depolarization (phase 3) Polymorphic ventricular tachycardiaPolymorphic ventricular tachycardia

Catechol-dependent triggered activityCatechol-dependent triggered activity Late afterdepolarizations (phase 4)Late afterdepolarizations (phase 4) Idiopathic right ventricular tachycardiaIdiopathic right ventricular tachycardia DigoxinaDigoxina Long QT congenitoLong QT congenito

TriggeredTriggered

Electrophysiologic Testing 3rd ed Blackwell Scientific 1999 158

AntiarritmicosAntiarritmicos

Farmacos que modifican las propiedades electrofisioloacutegicasdel tejido cardiaco

1048649 ClasificacioacutenClasificacioacutenEn base al efecto electrofisioloacutegico predominante in vitro

Antiarritmicos Antiarritmicos Vaughan - Vaughan - Williams Williams

RepolarizacioacutenIA Alarga

bull I Bloqueadores canales de Na rarr IB AcortaIC Sin cambios

bull II Bloqueadores β adreneacutergicos

bull III Prolongan repolarizacioacuten

bull IV Bloqueadores canales de Ca

bull- Otros - no clasificados

Vaughan - Williams Vaughan - Williams classification of anti-classification of anti-

arrhythmic drugsarrhythmic drugs Class IClass I block sodium block sodium

channels channels Ia (Ia (quinidine procainamide quinidine procainamide

disopyramide -ajmalinadisopyramide -ajmalina) ) APAP Ib (Ib (lidocainelidocaine) ) APAP Ic (Ic (flecainide -propafenonaflecainide -propafenona) )

APAP Class IIClass II szlig-adrenoceptor szlig-adrenoceptor

antagonists (atenolol antagonists (atenolol bisoprolol)bisoprolol)

Class IIIClass III prolong action prolong action potential and prolong potential and prolong refractory period (suppress re-refractory period (suppress re-entrant rhythms) (amiodarone entrant rhythms) (amiodarone sotalol)sotalol)

Class IVClass IV Calcium channel Calcium channel antagonists Impair impulse antagonists Impair impulse propagation in nodal and propagation in nodal and damaged areas (verapamil)damaged areas (verapamil)

Phase 4

Phase 0

Phase 1

Phase 2

Phase 3

0 mV

-80mV

II

I III

IV

Antiarritmicos Antiarritmicos (Proarritmia)(Proarritmia)

Antiarrhythmic Drug ProarrhythmiaProarrhythmia

Class I - Flecainide Propafenone Sustained VT slow atrial

flutter rate causing 11

conduction to the ventricle

Class II - Beta blocker Severe sinus bradycardia

Class III - Sotalol Dofetilide Torsades de pointes

Class IV - Verapamil Diltiazem Severe sinus bradycardia

AmiodaronaAmiodaronaToxicidad Fibrosis pulmonar Hipo-hipertiroidismo Hepatotoxicidad Aplasia de medula osea Insuficiencia renal Fotosencibilidad Depositos corneanos

Efectos colaterales Mialgias Trasntornos de la marcha Insomnio Prolongacion del TP Aumenta biodisponibilidad de la digoxina

AmiodaronaAmiodarona Estudios Estudios

Chest RX

Hemograma

Funcional hepatico

Funcional renal

Hormonas tiroideas

Evaluacion oftalmologica

Test de funcionalidad pulmonar

Dronedarone Dronedarone SR33589

bull Inhibe los Ikr Iks B1 ICa (L-type) Ito

bull No es iodinadobull No thyroid or pulmonary toxicitybull Similar electrophysiology to

amiodaronebull Half-life = 24 h dose BIDbull Food increases levels 2-3 xbull Undergoes 1st pass metabolism

~ 15Available

Circulation 19991002276

Dronedarone Dronedarone SR33589

Dronedarone-Clinical TrialsDronedarone-Clinical Trials

bull DAFNE-Dronedarone Atrial Fibrillation studyaFter Electrical cardioversionndash Persistent AF RRR 55 of reversion to AF

bull EURIDIS-EUropean trial in atrial fibrillation orflutter patients Receiving Dronedarone for the maintenance of Sinus rhythm

bull ADONIS-American-Australian-African Trial withDronedarone in Atrial FibrillationFlutter Patientsfor the Maintenance of Sinus Rhythm

Arritmias ventricularesArritmias ventriculares CLASIFICACIONCLASIFICACION

Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Ritmo idioventricularRitmo idioventricular

LentoLento AceleradoAcelerado

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia MomorfasMomorfas Polimorfas Torsades De PointesPolimorfas Torsades De Pointes

Flutter Ventricular Flutter Ventricular Fibrilacion VentricularFibrilacion Ventricular

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Ectopic beat originate in the ventricles Ectopic beat originate in the ventricles

and earlier than expectedand earlier than expected Herald the development of lethal ventrHerald the development of lethal ventr

iular arrhythmia (VT VF)iular arrhythmia (VT VF)

Uniform single ectopic ventricular pacemUniform single ectopic ventricular pacemaker siteaker site

Multiform having different QRS complex Multiform having different QRS complex size shape or directionsize shape or direction

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Cause enhanced automaticity in the ventricCause enhanced automaticity in the ventric

ular conduction or muscle tissueular conduction or muscle tissue Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr)Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr) Metabolic acidosisMetabolic acidosis HypoxiaHypoxia Drug intoxication (coccaine amphetamines tricDrug intoxication (coccaine amphetamines tric

yclic antidepressants)yclic antidepressants) Enlargement or hypertrophy of ventricular chamEnlargement or hypertrophy of ventricular cham

berber Increased sympathetic stimulationIncreased sympathetic stimulation MyocarditisMyocarditis Caffeine or alcohol ingestionCaffeine or alcohol ingestion Tobacco useTobacco use Irritation of ventricles by pacemaker or pulmonaIrritation of ventricles by pacemaker or pulmona

ry artery catheterry artery catheter Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)

EKGEKG Ausencia de onda p Aspecto diAusencia de onda p Aspecto di

stinto a los demas QRS bizarrostinto a los demas QRS bizarro

Complejo ancho Complejo ancho duraciongt01duraciongt012 2 sec sec

Onda T opuesta Onda T opuesta

Sigue una pausa compensadSigue una pausa compensadoraora

R-on-T phenomenonR-on-T phenomenon una extrasistole cae justo una extrasistole cae justo encima del down slope de la onda T precedenteencima del down slope de la onda T precedente

Clasificacion de las EV Clasificacion de las EV (Lown modificado)(Lown modificado)

GRADO IA GRADO IA menos de un latido anticipado menos de un latido anticipado por horapor hora

GRADO IBGRADO IB mas de 1 latido por h pero mas de 1 latido por h pero menos de 30menos de 30

GRADO IIGRADO II mas de 30 latidos anticipados por mas de 30 latidos anticipados por horahora

GRADO IIIGRADO III Extrasiacutestoles polimorfas Extrasiacutestoles polimorfas GRADO IV AGRADO IV A Extrasiacutestole apareadas y Extrasiacutestole apareadas y

bigeminadasbigeminadas GRADO IV BGRADO IV B Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular GRADO VGRADO V Fenoacutemeno R sobre T Fenoacutemeno R sobre T

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

AutomaticasAutomaticas

Automatic ventricular arrhythmiasAutomatic ventricular arrhythmias Premature ventricular complexesPremature ventricular complexes Ischemic ventricular tachycardiaIschemic ventricular tachycardia Ventricular tachycardia and fibrillation Ventricular tachycardia and fibrillation

when associated with acute medical when associated with acute medical conditionsconditions

Acute myocardial infarction or ischemiaAcute myocardial infarction or ischemia Electrolyte and acid-base disturbances hypoxemiaElectrolyte and acid-base disturbances hypoxemia Increased sympathetic toneIncreased sympathetic tone

AutomaticityAutomaticity

Abnormal Acceleration of Phase 4Abnormal Acceleration of Phase 4

Fogoros Electrophysiologic Testing 3rd ed Blackwell Scientific 1999 16

GatilladasGatilladas

Triggered activity ventricular Triggered activity ventricular arrhythmiasarrhythmias Pause-dependent triggered activityPause-dependent triggered activity

Early after depolarization (phase 3)Early after depolarization (phase 3) Polymorphic ventricular tachycardiaPolymorphic ventricular tachycardia

Catechol-dependent triggered activityCatechol-dependent triggered activity Late afterdepolarizations (phase 4)Late afterdepolarizations (phase 4) Idiopathic right ventricular tachycardiaIdiopathic right ventricular tachycardia DigoxinaDigoxina Long QT congenitoLong QT congenito

TriggeredTriggered

Electrophysiologic Testing 3rd ed Blackwell Scientific 1999 158

AntiarritmicosAntiarritmicos

Farmacos que modifican las propiedades electrofisioloacutegicasdel tejido cardiaco

1048649 ClasificacioacutenClasificacioacutenEn base al efecto electrofisioloacutegico predominante in vitro

Antiarritmicos Antiarritmicos Vaughan - Vaughan - Williams Williams

RepolarizacioacutenIA Alarga

bull I Bloqueadores canales de Na rarr IB AcortaIC Sin cambios

bull II Bloqueadores β adreneacutergicos

bull III Prolongan repolarizacioacuten

bull IV Bloqueadores canales de Ca

bull- Otros - no clasificados

Vaughan - Williams Vaughan - Williams classification of anti-classification of anti-

arrhythmic drugsarrhythmic drugs Class IClass I block sodium block sodium

channels channels Ia (Ia (quinidine procainamide quinidine procainamide

disopyramide -ajmalinadisopyramide -ajmalina) ) APAP Ib (Ib (lidocainelidocaine) ) APAP Ic (Ic (flecainide -propafenonaflecainide -propafenona) )

APAP Class IIClass II szlig-adrenoceptor szlig-adrenoceptor

antagonists (atenolol antagonists (atenolol bisoprolol)bisoprolol)

Class IIIClass III prolong action prolong action potential and prolong potential and prolong refractory period (suppress re-refractory period (suppress re-entrant rhythms) (amiodarone entrant rhythms) (amiodarone sotalol)sotalol)

Class IVClass IV Calcium channel Calcium channel antagonists Impair impulse antagonists Impair impulse propagation in nodal and propagation in nodal and damaged areas (verapamil)damaged areas (verapamil)

Phase 4

Phase 0

Phase 1

Phase 2

Phase 3

0 mV

-80mV

II

I III

IV

Antiarritmicos Antiarritmicos (Proarritmia)(Proarritmia)

Antiarrhythmic Drug ProarrhythmiaProarrhythmia

Class I - Flecainide Propafenone Sustained VT slow atrial

flutter rate causing 11

conduction to the ventricle

Class II - Beta blocker Severe sinus bradycardia

Class III - Sotalol Dofetilide Torsades de pointes

Class IV - Verapamil Diltiazem Severe sinus bradycardia

AmiodaronaAmiodaronaToxicidad Fibrosis pulmonar Hipo-hipertiroidismo Hepatotoxicidad Aplasia de medula osea Insuficiencia renal Fotosencibilidad Depositos corneanos

Efectos colaterales Mialgias Trasntornos de la marcha Insomnio Prolongacion del TP Aumenta biodisponibilidad de la digoxina

AmiodaronaAmiodarona Estudios Estudios

Chest RX

Hemograma

Funcional hepatico

Funcional renal

Hormonas tiroideas

Evaluacion oftalmologica

Test de funcionalidad pulmonar

Dronedarone Dronedarone SR33589

bull Inhibe los Ikr Iks B1 ICa (L-type) Ito

bull No es iodinadobull No thyroid or pulmonary toxicitybull Similar electrophysiology to

amiodaronebull Half-life = 24 h dose BIDbull Food increases levels 2-3 xbull Undergoes 1st pass metabolism

~ 15Available

Circulation 19991002276

Dronedarone Dronedarone SR33589

Dronedarone-Clinical TrialsDronedarone-Clinical Trials

bull DAFNE-Dronedarone Atrial Fibrillation studyaFter Electrical cardioversionndash Persistent AF RRR 55 of reversion to AF

bull EURIDIS-EUropean trial in atrial fibrillation orflutter patients Receiving Dronedarone for the maintenance of Sinus rhythm

bull ADONIS-American-Australian-African Trial withDronedarone in Atrial FibrillationFlutter Patientsfor the Maintenance of Sinus Rhythm

Arritmias ventricularesArritmias ventriculares CLASIFICACIONCLASIFICACION

Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Ritmo idioventricularRitmo idioventricular

LentoLento AceleradoAcelerado

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia MomorfasMomorfas Polimorfas Torsades De PointesPolimorfas Torsades De Pointes

Flutter Ventricular Flutter Ventricular Fibrilacion VentricularFibrilacion Ventricular

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Ectopic beat originate in the ventricles Ectopic beat originate in the ventricles

and earlier than expectedand earlier than expected Herald the development of lethal ventrHerald the development of lethal ventr

iular arrhythmia (VT VF)iular arrhythmia (VT VF)

Uniform single ectopic ventricular pacemUniform single ectopic ventricular pacemaker siteaker site

Multiform having different QRS complex Multiform having different QRS complex size shape or directionsize shape or direction

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Cause enhanced automaticity in the ventricCause enhanced automaticity in the ventric

ular conduction or muscle tissueular conduction or muscle tissue Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr)Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr) Metabolic acidosisMetabolic acidosis HypoxiaHypoxia Drug intoxication (coccaine amphetamines tricDrug intoxication (coccaine amphetamines tric

yclic antidepressants)yclic antidepressants) Enlargement or hypertrophy of ventricular chamEnlargement or hypertrophy of ventricular cham

berber Increased sympathetic stimulationIncreased sympathetic stimulation MyocarditisMyocarditis Caffeine or alcohol ingestionCaffeine or alcohol ingestion Tobacco useTobacco use Irritation of ventricles by pacemaker or pulmonaIrritation of ventricles by pacemaker or pulmona

ry artery catheterry artery catheter Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)

EKGEKG Ausencia de onda p Aspecto diAusencia de onda p Aspecto di

stinto a los demas QRS bizarrostinto a los demas QRS bizarro

Complejo ancho Complejo ancho duraciongt01duraciongt012 2 sec sec

Onda T opuesta Onda T opuesta

Sigue una pausa compensadSigue una pausa compensadoraora

R-on-T phenomenonR-on-T phenomenon una extrasistole cae justo una extrasistole cae justo encima del down slope de la onda T precedenteencima del down slope de la onda T precedente

Clasificacion de las EV Clasificacion de las EV (Lown modificado)(Lown modificado)

GRADO IA GRADO IA menos de un latido anticipado menos de un latido anticipado por horapor hora

GRADO IBGRADO IB mas de 1 latido por h pero mas de 1 latido por h pero menos de 30menos de 30

GRADO IIGRADO II mas de 30 latidos anticipados por mas de 30 latidos anticipados por horahora

GRADO IIIGRADO III Extrasiacutestoles polimorfas Extrasiacutestoles polimorfas GRADO IV AGRADO IV A Extrasiacutestole apareadas y Extrasiacutestole apareadas y

bigeminadasbigeminadas GRADO IV BGRADO IV B Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular GRADO VGRADO V Fenoacutemeno R sobre T Fenoacutemeno R sobre T

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

AutomaticityAutomaticity

Abnormal Acceleration of Phase 4Abnormal Acceleration of Phase 4

Fogoros Electrophysiologic Testing 3rd ed Blackwell Scientific 1999 16

GatilladasGatilladas

Triggered activity ventricular Triggered activity ventricular arrhythmiasarrhythmias Pause-dependent triggered activityPause-dependent triggered activity

Early after depolarization (phase 3)Early after depolarization (phase 3) Polymorphic ventricular tachycardiaPolymorphic ventricular tachycardia

Catechol-dependent triggered activityCatechol-dependent triggered activity Late afterdepolarizations (phase 4)Late afterdepolarizations (phase 4) Idiopathic right ventricular tachycardiaIdiopathic right ventricular tachycardia DigoxinaDigoxina Long QT congenitoLong QT congenito

TriggeredTriggered

Electrophysiologic Testing 3rd ed Blackwell Scientific 1999 158

AntiarritmicosAntiarritmicos

Farmacos que modifican las propiedades electrofisioloacutegicasdel tejido cardiaco

1048649 ClasificacioacutenClasificacioacutenEn base al efecto electrofisioloacutegico predominante in vitro

Antiarritmicos Antiarritmicos Vaughan - Vaughan - Williams Williams

RepolarizacioacutenIA Alarga

bull I Bloqueadores canales de Na rarr IB AcortaIC Sin cambios

bull II Bloqueadores β adreneacutergicos

bull III Prolongan repolarizacioacuten

bull IV Bloqueadores canales de Ca

bull- Otros - no clasificados

Vaughan - Williams Vaughan - Williams classification of anti-classification of anti-

arrhythmic drugsarrhythmic drugs Class IClass I block sodium block sodium

channels channels Ia (Ia (quinidine procainamide quinidine procainamide

disopyramide -ajmalinadisopyramide -ajmalina) ) APAP Ib (Ib (lidocainelidocaine) ) APAP Ic (Ic (flecainide -propafenonaflecainide -propafenona) )

APAP Class IIClass II szlig-adrenoceptor szlig-adrenoceptor

antagonists (atenolol antagonists (atenolol bisoprolol)bisoprolol)

Class IIIClass III prolong action prolong action potential and prolong potential and prolong refractory period (suppress re-refractory period (suppress re-entrant rhythms) (amiodarone entrant rhythms) (amiodarone sotalol)sotalol)

Class IVClass IV Calcium channel Calcium channel antagonists Impair impulse antagonists Impair impulse propagation in nodal and propagation in nodal and damaged areas (verapamil)damaged areas (verapamil)

Phase 4

Phase 0

Phase 1

Phase 2

Phase 3

0 mV

-80mV

II

I III

IV

Antiarritmicos Antiarritmicos (Proarritmia)(Proarritmia)

Antiarrhythmic Drug ProarrhythmiaProarrhythmia

Class I - Flecainide Propafenone Sustained VT slow atrial

flutter rate causing 11

conduction to the ventricle

Class II - Beta blocker Severe sinus bradycardia

Class III - Sotalol Dofetilide Torsades de pointes

Class IV - Verapamil Diltiazem Severe sinus bradycardia

AmiodaronaAmiodaronaToxicidad Fibrosis pulmonar Hipo-hipertiroidismo Hepatotoxicidad Aplasia de medula osea Insuficiencia renal Fotosencibilidad Depositos corneanos

Efectos colaterales Mialgias Trasntornos de la marcha Insomnio Prolongacion del TP Aumenta biodisponibilidad de la digoxina

AmiodaronaAmiodarona Estudios Estudios

Chest RX

Hemograma

Funcional hepatico

Funcional renal

Hormonas tiroideas

Evaluacion oftalmologica

Test de funcionalidad pulmonar

Dronedarone Dronedarone SR33589

bull Inhibe los Ikr Iks B1 ICa (L-type) Ito

bull No es iodinadobull No thyroid or pulmonary toxicitybull Similar electrophysiology to

amiodaronebull Half-life = 24 h dose BIDbull Food increases levels 2-3 xbull Undergoes 1st pass metabolism

~ 15Available

Circulation 19991002276

Dronedarone Dronedarone SR33589

Dronedarone-Clinical TrialsDronedarone-Clinical Trials

bull DAFNE-Dronedarone Atrial Fibrillation studyaFter Electrical cardioversionndash Persistent AF RRR 55 of reversion to AF

bull EURIDIS-EUropean trial in atrial fibrillation orflutter patients Receiving Dronedarone for the maintenance of Sinus rhythm

bull ADONIS-American-Australian-African Trial withDronedarone in Atrial FibrillationFlutter Patientsfor the Maintenance of Sinus Rhythm

Arritmias ventricularesArritmias ventriculares CLASIFICACIONCLASIFICACION

Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Ritmo idioventricularRitmo idioventricular

LentoLento AceleradoAcelerado

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia MomorfasMomorfas Polimorfas Torsades De PointesPolimorfas Torsades De Pointes

Flutter Ventricular Flutter Ventricular Fibrilacion VentricularFibrilacion Ventricular

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Ectopic beat originate in the ventricles Ectopic beat originate in the ventricles

and earlier than expectedand earlier than expected Herald the development of lethal ventrHerald the development of lethal ventr

iular arrhythmia (VT VF)iular arrhythmia (VT VF)

Uniform single ectopic ventricular pacemUniform single ectopic ventricular pacemaker siteaker site

Multiform having different QRS complex Multiform having different QRS complex size shape or directionsize shape or direction

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Cause enhanced automaticity in the ventricCause enhanced automaticity in the ventric

ular conduction or muscle tissueular conduction or muscle tissue Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr)Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr) Metabolic acidosisMetabolic acidosis HypoxiaHypoxia Drug intoxication (coccaine amphetamines tricDrug intoxication (coccaine amphetamines tric

yclic antidepressants)yclic antidepressants) Enlargement or hypertrophy of ventricular chamEnlargement or hypertrophy of ventricular cham

berber Increased sympathetic stimulationIncreased sympathetic stimulation MyocarditisMyocarditis Caffeine or alcohol ingestionCaffeine or alcohol ingestion Tobacco useTobacco use Irritation of ventricles by pacemaker or pulmonaIrritation of ventricles by pacemaker or pulmona

ry artery catheterry artery catheter Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)

EKGEKG Ausencia de onda p Aspecto diAusencia de onda p Aspecto di

stinto a los demas QRS bizarrostinto a los demas QRS bizarro

Complejo ancho Complejo ancho duraciongt01duraciongt012 2 sec sec

Onda T opuesta Onda T opuesta

Sigue una pausa compensadSigue una pausa compensadoraora

R-on-T phenomenonR-on-T phenomenon una extrasistole cae justo una extrasistole cae justo encima del down slope de la onda T precedenteencima del down slope de la onda T precedente

Clasificacion de las EV Clasificacion de las EV (Lown modificado)(Lown modificado)

GRADO IA GRADO IA menos de un latido anticipado menos de un latido anticipado por horapor hora

GRADO IBGRADO IB mas de 1 latido por h pero mas de 1 latido por h pero menos de 30menos de 30

GRADO IIGRADO II mas de 30 latidos anticipados por mas de 30 latidos anticipados por horahora

GRADO IIIGRADO III Extrasiacutestoles polimorfas Extrasiacutestoles polimorfas GRADO IV AGRADO IV A Extrasiacutestole apareadas y Extrasiacutestole apareadas y

bigeminadasbigeminadas GRADO IV BGRADO IV B Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular GRADO VGRADO V Fenoacutemeno R sobre T Fenoacutemeno R sobre T

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

GatilladasGatilladas

Triggered activity ventricular Triggered activity ventricular arrhythmiasarrhythmias Pause-dependent triggered activityPause-dependent triggered activity

Early after depolarization (phase 3)Early after depolarization (phase 3) Polymorphic ventricular tachycardiaPolymorphic ventricular tachycardia

Catechol-dependent triggered activityCatechol-dependent triggered activity Late afterdepolarizations (phase 4)Late afterdepolarizations (phase 4) Idiopathic right ventricular tachycardiaIdiopathic right ventricular tachycardia DigoxinaDigoxina Long QT congenitoLong QT congenito

TriggeredTriggered

Electrophysiologic Testing 3rd ed Blackwell Scientific 1999 158

AntiarritmicosAntiarritmicos

Farmacos que modifican las propiedades electrofisioloacutegicasdel tejido cardiaco

1048649 ClasificacioacutenClasificacioacutenEn base al efecto electrofisioloacutegico predominante in vitro

Antiarritmicos Antiarritmicos Vaughan - Vaughan - Williams Williams

RepolarizacioacutenIA Alarga

bull I Bloqueadores canales de Na rarr IB AcortaIC Sin cambios

bull II Bloqueadores β adreneacutergicos

bull III Prolongan repolarizacioacuten

bull IV Bloqueadores canales de Ca

bull- Otros - no clasificados

Vaughan - Williams Vaughan - Williams classification of anti-classification of anti-

arrhythmic drugsarrhythmic drugs Class IClass I block sodium block sodium

channels channels Ia (Ia (quinidine procainamide quinidine procainamide

disopyramide -ajmalinadisopyramide -ajmalina) ) APAP Ib (Ib (lidocainelidocaine) ) APAP Ic (Ic (flecainide -propafenonaflecainide -propafenona) )

APAP Class IIClass II szlig-adrenoceptor szlig-adrenoceptor

antagonists (atenolol antagonists (atenolol bisoprolol)bisoprolol)

Class IIIClass III prolong action prolong action potential and prolong potential and prolong refractory period (suppress re-refractory period (suppress re-entrant rhythms) (amiodarone entrant rhythms) (amiodarone sotalol)sotalol)

Class IVClass IV Calcium channel Calcium channel antagonists Impair impulse antagonists Impair impulse propagation in nodal and propagation in nodal and damaged areas (verapamil)damaged areas (verapamil)

Phase 4

Phase 0

Phase 1

Phase 2

Phase 3

0 mV

-80mV

II

I III

IV

Antiarritmicos Antiarritmicos (Proarritmia)(Proarritmia)

Antiarrhythmic Drug ProarrhythmiaProarrhythmia

Class I - Flecainide Propafenone Sustained VT slow atrial

flutter rate causing 11

conduction to the ventricle

Class II - Beta blocker Severe sinus bradycardia

Class III - Sotalol Dofetilide Torsades de pointes

Class IV - Verapamil Diltiazem Severe sinus bradycardia

AmiodaronaAmiodaronaToxicidad Fibrosis pulmonar Hipo-hipertiroidismo Hepatotoxicidad Aplasia de medula osea Insuficiencia renal Fotosencibilidad Depositos corneanos

Efectos colaterales Mialgias Trasntornos de la marcha Insomnio Prolongacion del TP Aumenta biodisponibilidad de la digoxina

AmiodaronaAmiodarona Estudios Estudios

Chest RX

Hemograma

Funcional hepatico

Funcional renal

Hormonas tiroideas

Evaluacion oftalmologica

Test de funcionalidad pulmonar

Dronedarone Dronedarone SR33589

bull Inhibe los Ikr Iks B1 ICa (L-type) Ito

bull No es iodinadobull No thyroid or pulmonary toxicitybull Similar electrophysiology to

amiodaronebull Half-life = 24 h dose BIDbull Food increases levels 2-3 xbull Undergoes 1st pass metabolism

~ 15Available

Circulation 19991002276

Dronedarone Dronedarone SR33589

Dronedarone-Clinical TrialsDronedarone-Clinical Trials

bull DAFNE-Dronedarone Atrial Fibrillation studyaFter Electrical cardioversionndash Persistent AF RRR 55 of reversion to AF

bull EURIDIS-EUropean trial in atrial fibrillation orflutter patients Receiving Dronedarone for the maintenance of Sinus rhythm

bull ADONIS-American-Australian-African Trial withDronedarone in Atrial FibrillationFlutter Patientsfor the Maintenance of Sinus Rhythm

Arritmias ventricularesArritmias ventriculares CLASIFICACIONCLASIFICACION

Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Ritmo idioventricularRitmo idioventricular

LentoLento AceleradoAcelerado

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia MomorfasMomorfas Polimorfas Torsades De PointesPolimorfas Torsades De Pointes

Flutter Ventricular Flutter Ventricular Fibrilacion VentricularFibrilacion Ventricular

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Ectopic beat originate in the ventricles Ectopic beat originate in the ventricles

and earlier than expectedand earlier than expected Herald the development of lethal ventrHerald the development of lethal ventr

iular arrhythmia (VT VF)iular arrhythmia (VT VF)

Uniform single ectopic ventricular pacemUniform single ectopic ventricular pacemaker siteaker site

Multiform having different QRS complex Multiform having different QRS complex size shape or directionsize shape or direction

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Cause enhanced automaticity in the ventricCause enhanced automaticity in the ventric

ular conduction or muscle tissueular conduction or muscle tissue Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr)Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr) Metabolic acidosisMetabolic acidosis HypoxiaHypoxia Drug intoxication (coccaine amphetamines tricDrug intoxication (coccaine amphetamines tric

yclic antidepressants)yclic antidepressants) Enlargement or hypertrophy of ventricular chamEnlargement or hypertrophy of ventricular cham

berber Increased sympathetic stimulationIncreased sympathetic stimulation MyocarditisMyocarditis Caffeine or alcohol ingestionCaffeine or alcohol ingestion Tobacco useTobacco use Irritation of ventricles by pacemaker or pulmonaIrritation of ventricles by pacemaker or pulmona

ry artery catheterry artery catheter Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)

EKGEKG Ausencia de onda p Aspecto diAusencia de onda p Aspecto di

stinto a los demas QRS bizarrostinto a los demas QRS bizarro

Complejo ancho Complejo ancho duraciongt01duraciongt012 2 sec sec

Onda T opuesta Onda T opuesta

Sigue una pausa compensadSigue una pausa compensadoraora

R-on-T phenomenonR-on-T phenomenon una extrasistole cae justo una extrasistole cae justo encima del down slope de la onda T precedenteencima del down slope de la onda T precedente

Clasificacion de las EV Clasificacion de las EV (Lown modificado)(Lown modificado)

GRADO IA GRADO IA menos de un latido anticipado menos de un latido anticipado por horapor hora

GRADO IBGRADO IB mas de 1 latido por h pero mas de 1 latido por h pero menos de 30menos de 30

GRADO IIGRADO II mas de 30 latidos anticipados por mas de 30 latidos anticipados por horahora

GRADO IIIGRADO III Extrasiacutestoles polimorfas Extrasiacutestoles polimorfas GRADO IV AGRADO IV A Extrasiacutestole apareadas y Extrasiacutestole apareadas y

bigeminadasbigeminadas GRADO IV BGRADO IV B Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular GRADO VGRADO V Fenoacutemeno R sobre T Fenoacutemeno R sobre T

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

TriggeredTriggered

Electrophysiologic Testing 3rd ed Blackwell Scientific 1999 158

AntiarritmicosAntiarritmicos

Farmacos que modifican las propiedades electrofisioloacutegicasdel tejido cardiaco

1048649 ClasificacioacutenClasificacioacutenEn base al efecto electrofisioloacutegico predominante in vitro

Antiarritmicos Antiarritmicos Vaughan - Vaughan - Williams Williams

RepolarizacioacutenIA Alarga

bull I Bloqueadores canales de Na rarr IB AcortaIC Sin cambios

bull II Bloqueadores β adreneacutergicos

bull III Prolongan repolarizacioacuten

bull IV Bloqueadores canales de Ca

bull- Otros - no clasificados

Vaughan - Williams Vaughan - Williams classification of anti-classification of anti-

arrhythmic drugsarrhythmic drugs Class IClass I block sodium block sodium

channels channels Ia (Ia (quinidine procainamide quinidine procainamide

disopyramide -ajmalinadisopyramide -ajmalina) ) APAP Ib (Ib (lidocainelidocaine) ) APAP Ic (Ic (flecainide -propafenonaflecainide -propafenona) )

APAP Class IIClass II szlig-adrenoceptor szlig-adrenoceptor

antagonists (atenolol antagonists (atenolol bisoprolol)bisoprolol)

Class IIIClass III prolong action prolong action potential and prolong potential and prolong refractory period (suppress re-refractory period (suppress re-entrant rhythms) (amiodarone entrant rhythms) (amiodarone sotalol)sotalol)

Class IVClass IV Calcium channel Calcium channel antagonists Impair impulse antagonists Impair impulse propagation in nodal and propagation in nodal and damaged areas (verapamil)damaged areas (verapamil)

Phase 4

Phase 0

Phase 1

Phase 2

Phase 3

0 mV

-80mV

II

I III

IV

Antiarritmicos Antiarritmicos (Proarritmia)(Proarritmia)

Antiarrhythmic Drug ProarrhythmiaProarrhythmia

Class I - Flecainide Propafenone Sustained VT slow atrial

flutter rate causing 11

conduction to the ventricle

Class II - Beta blocker Severe sinus bradycardia

Class III - Sotalol Dofetilide Torsades de pointes

Class IV - Verapamil Diltiazem Severe sinus bradycardia

AmiodaronaAmiodaronaToxicidad Fibrosis pulmonar Hipo-hipertiroidismo Hepatotoxicidad Aplasia de medula osea Insuficiencia renal Fotosencibilidad Depositos corneanos

Efectos colaterales Mialgias Trasntornos de la marcha Insomnio Prolongacion del TP Aumenta biodisponibilidad de la digoxina

AmiodaronaAmiodarona Estudios Estudios

Chest RX

Hemograma

Funcional hepatico

Funcional renal

Hormonas tiroideas

Evaluacion oftalmologica

Test de funcionalidad pulmonar

Dronedarone Dronedarone SR33589

bull Inhibe los Ikr Iks B1 ICa (L-type) Ito

bull No es iodinadobull No thyroid or pulmonary toxicitybull Similar electrophysiology to

amiodaronebull Half-life = 24 h dose BIDbull Food increases levels 2-3 xbull Undergoes 1st pass metabolism

~ 15Available

Circulation 19991002276

Dronedarone Dronedarone SR33589

Dronedarone-Clinical TrialsDronedarone-Clinical Trials

bull DAFNE-Dronedarone Atrial Fibrillation studyaFter Electrical cardioversionndash Persistent AF RRR 55 of reversion to AF

bull EURIDIS-EUropean trial in atrial fibrillation orflutter patients Receiving Dronedarone for the maintenance of Sinus rhythm

bull ADONIS-American-Australian-African Trial withDronedarone in Atrial FibrillationFlutter Patientsfor the Maintenance of Sinus Rhythm

Arritmias ventricularesArritmias ventriculares CLASIFICACIONCLASIFICACION

Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Ritmo idioventricularRitmo idioventricular

LentoLento AceleradoAcelerado

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia MomorfasMomorfas Polimorfas Torsades De PointesPolimorfas Torsades De Pointes

Flutter Ventricular Flutter Ventricular Fibrilacion VentricularFibrilacion Ventricular

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Ectopic beat originate in the ventricles Ectopic beat originate in the ventricles

and earlier than expectedand earlier than expected Herald the development of lethal ventrHerald the development of lethal ventr

iular arrhythmia (VT VF)iular arrhythmia (VT VF)

Uniform single ectopic ventricular pacemUniform single ectopic ventricular pacemaker siteaker site

Multiform having different QRS complex Multiform having different QRS complex size shape or directionsize shape or direction

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Cause enhanced automaticity in the ventricCause enhanced automaticity in the ventric

ular conduction or muscle tissueular conduction or muscle tissue Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr)Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr) Metabolic acidosisMetabolic acidosis HypoxiaHypoxia Drug intoxication (coccaine amphetamines tricDrug intoxication (coccaine amphetamines tric

yclic antidepressants)yclic antidepressants) Enlargement or hypertrophy of ventricular chamEnlargement or hypertrophy of ventricular cham

berber Increased sympathetic stimulationIncreased sympathetic stimulation MyocarditisMyocarditis Caffeine or alcohol ingestionCaffeine or alcohol ingestion Tobacco useTobacco use Irritation of ventricles by pacemaker or pulmonaIrritation of ventricles by pacemaker or pulmona

ry artery catheterry artery catheter Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)

EKGEKG Ausencia de onda p Aspecto diAusencia de onda p Aspecto di

stinto a los demas QRS bizarrostinto a los demas QRS bizarro

Complejo ancho Complejo ancho duraciongt01duraciongt012 2 sec sec

Onda T opuesta Onda T opuesta

Sigue una pausa compensadSigue una pausa compensadoraora

R-on-T phenomenonR-on-T phenomenon una extrasistole cae justo una extrasistole cae justo encima del down slope de la onda T precedenteencima del down slope de la onda T precedente

Clasificacion de las EV Clasificacion de las EV (Lown modificado)(Lown modificado)

GRADO IA GRADO IA menos de un latido anticipado menos de un latido anticipado por horapor hora

GRADO IBGRADO IB mas de 1 latido por h pero mas de 1 latido por h pero menos de 30menos de 30

GRADO IIGRADO II mas de 30 latidos anticipados por mas de 30 latidos anticipados por horahora

GRADO IIIGRADO III Extrasiacutestoles polimorfas Extrasiacutestoles polimorfas GRADO IV AGRADO IV A Extrasiacutestole apareadas y Extrasiacutestole apareadas y

bigeminadasbigeminadas GRADO IV BGRADO IV B Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular GRADO VGRADO V Fenoacutemeno R sobre T Fenoacutemeno R sobre T

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

AntiarritmicosAntiarritmicos

Farmacos que modifican las propiedades electrofisioloacutegicasdel tejido cardiaco

1048649 ClasificacioacutenClasificacioacutenEn base al efecto electrofisioloacutegico predominante in vitro

Antiarritmicos Antiarritmicos Vaughan - Vaughan - Williams Williams

RepolarizacioacutenIA Alarga

bull I Bloqueadores canales de Na rarr IB AcortaIC Sin cambios

bull II Bloqueadores β adreneacutergicos

bull III Prolongan repolarizacioacuten

bull IV Bloqueadores canales de Ca

bull- Otros - no clasificados

Vaughan - Williams Vaughan - Williams classification of anti-classification of anti-

arrhythmic drugsarrhythmic drugs Class IClass I block sodium block sodium

channels channels Ia (Ia (quinidine procainamide quinidine procainamide

disopyramide -ajmalinadisopyramide -ajmalina) ) APAP Ib (Ib (lidocainelidocaine) ) APAP Ic (Ic (flecainide -propafenonaflecainide -propafenona) )

APAP Class IIClass II szlig-adrenoceptor szlig-adrenoceptor

antagonists (atenolol antagonists (atenolol bisoprolol)bisoprolol)

Class IIIClass III prolong action prolong action potential and prolong potential and prolong refractory period (suppress re-refractory period (suppress re-entrant rhythms) (amiodarone entrant rhythms) (amiodarone sotalol)sotalol)

Class IVClass IV Calcium channel Calcium channel antagonists Impair impulse antagonists Impair impulse propagation in nodal and propagation in nodal and damaged areas (verapamil)damaged areas (verapamil)

Phase 4

Phase 0

Phase 1

Phase 2

Phase 3

0 mV

-80mV

II

I III

IV

Antiarritmicos Antiarritmicos (Proarritmia)(Proarritmia)

Antiarrhythmic Drug ProarrhythmiaProarrhythmia

Class I - Flecainide Propafenone Sustained VT slow atrial

flutter rate causing 11

conduction to the ventricle

Class II - Beta blocker Severe sinus bradycardia

Class III - Sotalol Dofetilide Torsades de pointes

Class IV - Verapamil Diltiazem Severe sinus bradycardia

AmiodaronaAmiodaronaToxicidad Fibrosis pulmonar Hipo-hipertiroidismo Hepatotoxicidad Aplasia de medula osea Insuficiencia renal Fotosencibilidad Depositos corneanos

Efectos colaterales Mialgias Trasntornos de la marcha Insomnio Prolongacion del TP Aumenta biodisponibilidad de la digoxina

AmiodaronaAmiodarona Estudios Estudios

Chest RX

Hemograma

Funcional hepatico

Funcional renal

Hormonas tiroideas

Evaluacion oftalmologica

Test de funcionalidad pulmonar

Dronedarone Dronedarone SR33589

bull Inhibe los Ikr Iks B1 ICa (L-type) Ito

bull No es iodinadobull No thyroid or pulmonary toxicitybull Similar electrophysiology to

amiodaronebull Half-life = 24 h dose BIDbull Food increases levels 2-3 xbull Undergoes 1st pass metabolism

~ 15Available

Circulation 19991002276

Dronedarone Dronedarone SR33589

Dronedarone-Clinical TrialsDronedarone-Clinical Trials

bull DAFNE-Dronedarone Atrial Fibrillation studyaFter Electrical cardioversionndash Persistent AF RRR 55 of reversion to AF

bull EURIDIS-EUropean trial in atrial fibrillation orflutter patients Receiving Dronedarone for the maintenance of Sinus rhythm

bull ADONIS-American-Australian-African Trial withDronedarone in Atrial FibrillationFlutter Patientsfor the Maintenance of Sinus Rhythm

Arritmias ventricularesArritmias ventriculares CLASIFICACIONCLASIFICACION

Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Ritmo idioventricularRitmo idioventricular

LentoLento AceleradoAcelerado

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia MomorfasMomorfas Polimorfas Torsades De PointesPolimorfas Torsades De Pointes

Flutter Ventricular Flutter Ventricular Fibrilacion VentricularFibrilacion Ventricular

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Ectopic beat originate in the ventricles Ectopic beat originate in the ventricles

and earlier than expectedand earlier than expected Herald the development of lethal ventrHerald the development of lethal ventr

iular arrhythmia (VT VF)iular arrhythmia (VT VF)

Uniform single ectopic ventricular pacemUniform single ectopic ventricular pacemaker siteaker site

Multiform having different QRS complex Multiform having different QRS complex size shape or directionsize shape or direction

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Cause enhanced automaticity in the ventricCause enhanced automaticity in the ventric

ular conduction or muscle tissueular conduction or muscle tissue Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr)Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr) Metabolic acidosisMetabolic acidosis HypoxiaHypoxia Drug intoxication (coccaine amphetamines tricDrug intoxication (coccaine amphetamines tric

yclic antidepressants)yclic antidepressants) Enlargement or hypertrophy of ventricular chamEnlargement or hypertrophy of ventricular cham

berber Increased sympathetic stimulationIncreased sympathetic stimulation MyocarditisMyocarditis Caffeine or alcohol ingestionCaffeine or alcohol ingestion Tobacco useTobacco use Irritation of ventricles by pacemaker or pulmonaIrritation of ventricles by pacemaker or pulmona

ry artery catheterry artery catheter Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)

EKGEKG Ausencia de onda p Aspecto diAusencia de onda p Aspecto di

stinto a los demas QRS bizarrostinto a los demas QRS bizarro

Complejo ancho Complejo ancho duraciongt01duraciongt012 2 sec sec

Onda T opuesta Onda T opuesta

Sigue una pausa compensadSigue una pausa compensadoraora

R-on-T phenomenonR-on-T phenomenon una extrasistole cae justo una extrasistole cae justo encima del down slope de la onda T precedenteencima del down slope de la onda T precedente

Clasificacion de las EV Clasificacion de las EV (Lown modificado)(Lown modificado)

GRADO IA GRADO IA menos de un latido anticipado menos de un latido anticipado por horapor hora

GRADO IBGRADO IB mas de 1 latido por h pero mas de 1 latido por h pero menos de 30menos de 30

GRADO IIGRADO II mas de 30 latidos anticipados por mas de 30 latidos anticipados por horahora

GRADO IIIGRADO III Extrasiacutestoles polimorfas Extrasiacutestoles polimorfas GRADO IV AGRADO IV A Extrasiacutestole apareadas y Extrasiacutestole apareadas y

bigeminadasbigeminadas GRADO IV BGRADO IV B Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular GRADO VGRADO V Fenoacutemeno R sobre T Fenoacutemeno R sobre T

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Antiarritmicos Antiarritmicos Vaughan - Vaughan - Williams Williams

RepolarizacioacutenIA Alarga

bull I Bloqueadores canales de Na rarr IB AcortaIC Sin cambios

bull II Bloqueadores β adreneacutergicos

bull III Prolongan repolarizacioacuten

bull IV Bloqueadores canales de Ca

bull- Otros - no clasificados

Vaughan - Williams Vaughan - Williams classification of anti-classification of anti-

arrhythmic drugsarrhythmic drugs Class IClass I block sodium block sodium

channels channels Ia (Ia (quinidine procainamide quinidine procainamide

disopyramide -ajmalinadisopyramide -ajmalina) ) APAP Ib (Ib (lidocainelidocaine) ) APAP Ic (Ic (flecainide -propafenonaflecainide -propafenona) )

APAP Class IIClass II szlig-adrenoceptor szlig-adrenoceptor

antagonists (atenolol antagonists (atenolol bisoprolol)bisoprolol)

Class IIIClass III prolong action prolong action potential and prolong potential and prolong refractory period (suppress re-refractory period (suppress re-entrant rhythms) (amiodarone entrant rhythms) (amiodarone sotalol)sotalol)

Class IVClass IV Calcium channel Calcium channel antagonists Impair impulse antagonists Impair impulse propagation in nodal and propagation in nodal and damaged areas (verapamil)damaged areas (verapamil)

Phase 4

Phase 0

Phase 1

Phase 2

Phase 3

0 mV

-80mV

II

I III

IV

Antiarritmicos Antiarritmicos (Proarritmia)(Proarritmia)

Antiarrhythmic Drug ProarrhythmiaProarrhythmia

Class I - Flecainide Propafenone Sustained VT slow atrial

flutter rate causing 11

conduction to the ventricle

Class II - Beta blocker Severe sinus bradycardia

Class III - Sotalol Dofetilide Torsades de pointes

Class IV - Verapamil Diltiazem Severe sinus bradycardia

AmiodaronaAmiodaronaToxicidad Fibrosis pulmonar Hipo-hipertiroidismo Hepatotoxicidad Aplasia de medula osea Insuficiencia renal Fotosencibilidad Depositos corneanos

Efectos colaterales Mialgias Trasntornos de la marcha Insomnio Prolongacion del TP Aumenta biodisponibilidad de la digoxina

AmiodaronaAmiodarona Estudios Estudios

Chest RX

Hemograma

Funcional hepatico

Funcional renal

Hormonas tiroideas

Evaluacion oftalmologica

Test de funcionalidad pulmonar

Dronedarone Dronedarone SR33589

bull Inhibe los Ikr Iks B1 ICa (L-type) Ito

bull No es iodinadobull No thyroid or pulmonary toxicitybull Similar electrophysiology to

amiodaronebull Half-life = 24 h dose BIDbull Food increases levels 2-3 xbull Undergoes 1st pass metabolism

~ 15Available

Circulation 19991002276

Dronedarone Dronedarone SR33589

Dronedarone-Clinical TrialsDronedarone-Clinical Trials

bull DAFNE-Dronedarone Atrial Fibrillation studyaFter Electrical cardioversionndash Persistent AF RRR 55 of reversion to AF

bull EURIDIS-EUropean trial in atrial fibrillation orflutter patients Receiving Dronedarone for the maintenance of Sinus rhythm

bull ADONIS-American-Australian-African Trial withDronedarone in Atrial FibrillationFlutter Patientsfor the Maintenance of Sinus Rhythm

Arritmias ventricularesArritmias ventriculares CLASIFICACIONCLASIFICACION

Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Ritmo idioventricularRitmo idioventricular

LentoLento AceleradoAcelerado

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia MomorfasMomorfas Polimorfas Torsades De PointesPolimorfas Torsades De Pointes

Flutter Ventricular Flutter Ventricular Fibrilacion VentricularFibrilacion Ventricular

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Ectopic beat originate in the ventricles Ectopic beat originate in the ventricles

and earlier than expectedand earlier than expected Herald the development of lethal ventrHerald the development of lethal ventr

iular arrhythmia (VT VF)iular arrhythmia (VT VF)

Uniform single ectopic ventricular pacemUniform single ectopic ventricular pacemaker siteaker site

Multiform having different QRS complex Multiform having different QRS complex size shape or directionsize shape or direction

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Cause enhanced automaticity in the ventricCause enhanced automaticity in the ventric

ular conduction or muscle tissueular conduction or muscle tissue Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr)Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr) Metabolic acidosisMetabolic acidosis HypoxiaHypoxia Drug intoxication (coccaine amphetamines tricDrug intoxication (coccaine amphetamines tric

yclic antidepressants)yclic antidepressants) Enlargement or hypertrophy of ventricular chamEnlargement or hypertrophy of ventricular cham

berber Increased sympathetic stimulationIncreased sympathetic stimulation MyocarditisMyocarditis Caffeine or alcohol ingestionCaffeine or alcohol ingestion Tobacco useTobacco use Irritation of ventricles by pacemaker or pulmonaIrritation of ventricles by pacemaker or pulmona

ry artery catheterry artery catheter Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)

EKGEKG Ausencia de onda p Aspecto diAusencia de onda p Aspecto di

stinto a los demas QRS bizarrostinto a los demas QRS bizarro

Complejo ancho Complejo ancho duraciongt01duraciongt012 2 sec sec

Onda T opuesta Onda T opuesta

Sigue una pausa compensadSigue una pausa compensadoraora

R-on-T phenomenonR-on-T phenomenon una extrasistole cae justo una extrasistole cae justo encima del down slope de la onda T precedenteencima del down slope de la onda T precedente

Clasificacion de las EV Clasificacion de las EV (Lown modificado)(Lown modificado)

GRADO IA GRADO IA menos de un latido anticipado menos de un latido anticipado por horapor hora

GRADO IBGRADO IB mas de 1 latido por h pero mas de 1 latido por h pero menos de 30menos de 30

GRADO IIGRADO II mas de 30 latidos anticipados por mas de 30 latidos anticipados por horahora

GRADO IIIGRADO III Extrasiacutestoles polimorfas Extrasiacutestoles polimorfas GRADO IV AGRADO IV A Extrasiacutestole apareadas y Extrasiacutestole apareadas y

bigeminadasbigeminadas GRADO IV BGRADO IV B Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular GRADO VGRADO V Fenoacutemeno R sobre T Fenoacutemeno R sobre T

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Vaughan - Williams Vaughan - Williams classification of anti-classification of anti-

arrhythmic drugsarrhythmic drugs Class IClass I block sodium block sodium

channels channels Ia (Ia (quinidine procainamide quinidine procainamide

disopyramide -ajmalinadisopyramide -ajmalina) ) APAP Ib (Ib (lidocainelidocaine) ) APAP Ic (Ic (flecainide -propafenonaflecainide -propafenona) )

APAP Class IIClass II szlig-adrenoceptor szlig-adrenoceptor

antagonists (atenolol antagonists (atenolol bisoprolol)bisoprolol)

Class IIIClass III prolong action prolong action potential and prolong potential and prolong refractory period (suppress re-refractory period (suppress re-entrant rhythms) (amiodarone entrant rhythms) (amiodarone sotalol)sotalol)

Class IVClass IV Calcium channel Calcium channel antagonists Impair impulse antagonists Impair impulse propagation in nodal and propagation in nodal and damaged areas (verapamil)damaged areas (verapamil)

Phase 4

Phase 0

Phase 1

Phase 2

Phase 3

0 mV

-80mV

II

I III

IV

Antiarritmicos Antiarritmicos (Proarritmia)(Proarritmia)

Antiarrhythmic Drug ProarrhythmiaProarrhythmia

Class I - Flecainide Propafenone Sustained VT slow atrial

flutter rate causing 11

conduction to the ventricle

Class II - Beta blocker Severe sinus bradycardia

Class III - Sotalol Dofetilide Torsades de pointes

Class IV - Verapamil Diltiazem Severe sinus bradycardia

AmiodaronaAmiodaronaToxicidad Fibrosis pulmonar Hipo-hipertiroidismo Hepatotoxicidad Aplasia de medula osea Insuficiencia renal Fotosencibilidad Depositos corneanos

Efectos colaterales Mialgias Trasntornos de la marcha Insomnio Prolongacion del TP Aumenta biodisponibilidad de la digoxina

AmiodaronaAmiodarona Estudios Estudios

Chest RX

Hemograma

Funcional hepatico

Funcional renal

Hormonas tiroideas

Evaluacion oftalmologica

Test de funcionalidad pulmonar

Dronedarone Dronedarone SR33589

bull Inhibe los Ikr Iks B1 ICa (L-type) Ito

bull No es iodinadobull No thyroid or pulmonary toxicitybull Similar electrophysiology to

amiodaronebull Half-life = 24 h dose BIDbull Food increases levels 2-3 xbull Undergoes 1st pass metabolism

~ 15Available

Circulation 19991002276

Dronedarone Dronedarone SR33589

Dronedarone-Clinical TrialsDronedarone-Clinical Trials

bull DAFNE-Dronedarone Atrial Fibrillation studyaFter Electrical cardioversionndash Persistent AF RRR 55 of reversion to AF

bull EURIDIS-EUropean trial in atrial fibrillation orflutter patients Receiving Dronedarone for the maintenance of Sinus rhythm

bull ADONIS-American-Australian-African Trial withDronedarone in Atrial FibrillationFlutter Patientsfor the Maintenance of Sinus Rhythm

Arritmias ventricularesArritmias ventriculares CLASIFICACIONCLASIFICACION

Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Ritmo idioventricularRitmo idioventricular

LentoLento AceleradoAcelerado

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia MomorfasMomorfas Polimorfas Torsades De PointesPolimorfas Torsades De Pointes

Flutter Ventricular Flutter Ventricular Fibrilacion VentricularFibrilacion Ventricular

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Ectopic beat originate in the ventricles Ectopic beat originate in the ventricles

and earlier than expectedand earlier than expected Herald the development of lethal ventrHerald the development of lethal ventr

iular arrhythmia (VT VF)iular arrhythmia (VT VF)

Uniform single ectopic ventricular pacemUniform single ectopic ventricular pacemaker siteaker site

Multiform having different QRS complex Multiform having different QRS complex size shape or directionsize shape or direction

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Cause enhanced automaticity in the ventricCause enhanced automaticity in the ventric

ular conduction or muscle tissueular conduction or muscle tissue Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr)Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr) Metabolic acidosisMetabolic acidosis HypoxiaHypoxia Drug intoxication (coccaine amphetamines tricDrug intoxication (coccaine amphetamines tric

yclic antidepressants)yclic antidepressants) Enlargement or hypertrophy of ventricular chamEnlargement or hypertrophy of ventricular cham

berber Increased sympathetic stimulationIncreased sympathetic stimulation MyocarditisMyocarditis Caffeine or alcohol ingestionCaffeine or alcohol ingestion Tobacco useTobacco use Irritation of ventricles by pacemaker or pulmonaIrritation of ventricles by pacemaker or pulmona

ry artery catheterry artery catheter Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)

EKGEKG Ausencia de onda p Aspecto diAusencia de onda p Aspecto di

stinto a los demas QRS bizarrostinto a los demas QRS bizarro

Complejo ancho Complejo ancho duraciongt01duraciongt012 2 sec sec

Onda T opuesta Onda T opuesta

Sigue una pausa compensadSigue una pausa compensadoraora

R-on-T phenomenonR-on-T phenomenon una extrasistole cae justo una extrasistole cae justo encima del down slope de la onda T precedenteencima del down slope de la onda T precedente

Clasificacion de las EV Clasificacion de las EV (Lown modificado)(Lown modificado)

GRADO IA GRADO IA menos de un latido anticipado menos de un latido anticipado por horapor hora

GRADO IBGRADO IB mas de 1 latido por h pero mas de 1 latido por h pero menos de 30menos de 30

GRADO IIGRADO II mas de 30 latidos anticipados por mas de 30 latidos anticipados por horahora

GRADO IIIGRADO III Extrasiacutestoles polimorfas Extrasiacutestoles polimorfas GRADO IV AGRADO IV A Extrasiacutestole apareadas y Extrasiacutestole apareadas y

bigeminadasbigeminadas GRADO IV BGRADO IV B Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular GRADO VGRADO V Fenoacutemeno R sobre T Fenoacutemeno R sobre T

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Antiarritmicos Antiarritmicos (Proarritmia)(Proarritmia)

Antiarrhythmic Drug ProarrhythmiaProarrhythmia

Class I - Flecainide Propafenone Sustained VT slow atrial

flutter rate causing 11

conduction to the ventricle

Class II - Beta blocker Severe sinus bradycardia

Class III - Sotalol Dofetilide Torsades de pointes

Class IV - Verapamil Diltiazem Severe sinus bradycardia

AmiodaronaAmiodaronaToxicidad Fibrosis pulmonar Hipo-hipertiroidismo Hepatotoxicidad Aplasia de medula osea Insuficiencia renal Fotosencibilidad Depositos corneanos

Efectos colaterales Mialgias Trasntornos de la marcha Insomnio Prolongacion del TP Aumenta biodisponibilidad de la digoxina

AmiodaronaAmiodarona Estudios Estudios

Chest RX

Hemograma

Funcional hepatico

Funcional renal

Hormonas tiroideas

Evaluacion oftalmologica

Test de funcionalidad pulmonar

Dronedarone Dronedarone SR33589

bull Inhibe los Ikr Iks B1 ICa (L-type) Ito

bull No es iodinadobull No thyroid or pulmonary toxicitybull Similar electrophysiology to

amiodaronebull Half-life = 24 h dose BIDbull Food increases levels 2-3 xbull Undergoes 1st pass metabolism

~ 15Available

Circulation 19991002276

Dronedarone Dronedarone SR33589

Dronedarone-Clinical TrialsDronedarone-Clinical Trials

bull DAFNE-Dronedarone Atrial Fibrillation studyaFter Electrical cardioversionndash Persistent AF RRR 55 of reversion to AF

bull EURIDIS-EUropean trial in atrial fibrillation orflutter patients Receiving Dronedarone for the maintenance of Sinus rhythm

bull ADONIS-American-Australian-African Trial withDronedarone in Atrial FibrillationFlutter Patientsfor the Maintenance of Sinus Rhythm

Arritmias ventricularesArritmias ventriculares CLASIFICACIONCLASIFICACION

Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Ritmo idioventricularRitmo idioventricular

LentoLento AceleradoAcelerado

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia MomorfasMomorfas Polimorfas Torsades De PointesPolimorfas Torsades De Pointes

Flutter Ventricular Flutter Ventricular Fibrilacion VentricularFibrilacion Ventricular

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Ectopic beat originate in the ventricles Ectopic beat originate in the ventricles

and earlier than expectedand earlier than expected Herald the development of lethal ventrHerald the development of lethal ventr

iular arrhythmia (VT VF)iular arrhythmia (VT VF)

Uniform single ectopic ventricular pacemUniform single ectopic ventricular pacemaker siteaker site

Multiform having different QRS complex Multiform having different QRS complex size shape or directionsize shape or direction

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Cause enhanced automaticity in the ventricCause enhanced automaticity in the ventric

ular conduction or muscle tissueular conduction or muscle tissue Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr)Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr) Metabolic acidosisMetabolic acidosis HypoxiaHypoxia Drug intoxication (coccaine amphetamines tricDrug intoxication (coccaine amphetamines tric

yclic antidepressants)yclic antidepressants) Enlargement or hypertrophy of ventricular chamEnlargement or hypertrophy of ventricular cham

berber Increased sympathetic stimulationIncreased sympathetic stimulation MyocarditisMyocarditis Caffeine or alcohol ingestionCaffeine or alcohol ingestion Tobacco useTobacco use Irritation of ventricles by pacemaker or pulmonaIrritation of ventricles by pacemaker or pulmona

ry artery catheterry artery catheter Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)

EKGEKG Ausencia de onda p Aspecto diAusencia de onda p Aspecto di

stinto a los demas QRS bizarrostinto a los demas QRS bizarro

Complejo ancho Complejo ancho duraciongt01duraciongt012 2 sec sec

Onda T opuesta Onda T opuesta

Sigue una pausa compensadSigue una pausa compensadoraora

R-on-T phenomenonR-on-T phenomenon una extrasistole cae justo una extrasistole cae justo encima del down slope de la onda T precedenteencima del down slope de la onda T precedente

Clasificacion de las EV Clasificacion de las EV (Lown modificado)(Lown modificado)

GRADO IA GRADO IA menos de un latido anticipado menos de un latido anticipado por horapor hora

GRADO IBGRADO IB mas de 1 latido por h pero mas de 1 latido por h pero menos de 30menos de 30

GRADO IIGRADO II mas de 30 latidos anticipados por mas de 30 latidos anticipados por horahora

GRADO IIIGRADO III Extrasiacutestoles polimorfas Extrasiacutestoles polimorfas GRADO IV AGRADO IV A Extrasiacutestole apareadas y Extrasiacutestole apareadas y

bigeminadasbigeminadas GRADO IV BGRADO IV B Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular GRADO VGRADO V Fenoacutemeno R sobre T Fenoacutemeno R sobre T

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

AmiodaronaAmiodaronaToxicidad Fibrosis pulmonar Hipo-hipertiroidismo Hepatotoxicidad Aplasia de medula osea Insuficiencia renal Fotosencibilidad Depositos corneanos

Efectos colaterales Mialgias Trasntornos de la marcha Insomnio Prolongacion del TP Aumenta biodisponibilidad de la digoxina

AmiodaronaAmiodarona Estudios Estudios

Chest RX

Hemograma

Funcional hepatico

Funcional renal

Hormonas tiroideas

Evaluacion oftalmologica

Test de funcionalidad pulmonar

Dronedarone Dronedarone SR33589

bull Inhibe los Ikr Iks B1 ICa (L-type) Ito

bull No es iodinadobull No thyroid or pulmonary toxicitybull Similar electrophysiology to

amiodaronebull Half-life = 24 h dose BIDbull Food increases levels 2-3 xbull Undergoes 1st pass metabolism

~ 15Available

Circulation 19991002276

Dronedarone Dronedarone SR33589

Dronedarone-Clinical TrialsDronedarone-Clinical Trials

bull DAFNE-Dronedarone Atrial Fibrillation studyaFter Electrical cardioversionndash Persistent AF RRR 55 of reversion to AF

bull EURIDIS-EUropean trial in atrial fibrillation orflutter patients Receiving Dronedarone for the maintenance of Sinus rhythm

bull ADONIS-American-Australian-African Trial withDronedarone in Atrial FibrillationFlutter Patientsfor the Maintenance of Sinus Rhythm

Arritmias ventricularesArritmias ventriculares CLASIFICACIONCLASIFICACION

Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Ritmo idioventricularRitmo idioventricular

LentoLento AceleradoAcelerado

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia MomorfasMomorfas Polimorfas Torsades De PointesPolimorfas Torsades De Pointes

Flutter Ventricular Flutter Ventricular Fibrilacion VentricularFibrilacion Ventricular

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Ectopic beat originate in the ventricles Ectopic beat originate in the ventricles

and earlier than expectedand earlier than expected Herald the development of lethal ventrHerald the development of lethal ventr

iular arrhythmia (VT VF)iular arrhythmia (VT VF)

Uniform single ectopic ventricular pacemUniform single ectopic ventricular pacemaker siteaker site

Multiform having different QRS complex Multiform having different QRS complex size shape or directionsize shape or direction

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Cause enhanced automaticity in the ventricCause enhanced automaticity in the ventric

ular conduction or muscle tissueular conduction or muscle tissue Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr)Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr) Metabolic acidosisMetabolic acidosis HypoxiaHypoxia Drug intoxication (coccaine amphetamines tricDrug intoxication (coccaine amphetamines tric

yclic antidepressants)yclic antidepressants) Enlargement or hypertrophy of ventricular chamEnlargement or hypertrophy of ventricular cham

berber Increased sympathetic stimulationIncreased sympathetic stimulation MyocarditisMyocarditis Caffeine or alcohol ingestionCaffeine or alcohol ingestion Tobacco useTobacco use Irritation of ventricles by pacemaker or pulmonaIrritation of ventricles by pacemaker or pulmona

ry artery catheterry artery catheter Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)

EKGEKG Ausencia de onda p Aspecto diAusencia de onda p Aspecto di

stinto a los demas QRS bizarrostinto a los demas QRS bizarro

Complejo ancho Complejo ancho duraciongt01duraciongt012 2 sec sec

Onda T opuesta Onda T opuesta

Sigue una pausa compensadSigue una pausa compensadoraora

R-on-T phenomenonR-on-T phenomenon una extrasistole cae justo una extrasistole cae justo encima del down slope de la onda T precedenteencima del down slope de la onda T precedente

Clasificacion de las EV Clasificacion de las EV (Lown modificado)(Lown modificado)

GRADO IA GRADO IA menos de un latido anticipado menos de un latido anticipado por horapor hora

GRADO IBGRADO IB mas de 1 latido por h pero mas de 1 latido por h pero menos de 30menos de 30

GRADO IIGRADO II mas de 30 latidos anticipados por mas de 30 latidos anticipados por horahora

GRADO IIIGRADO III Extrasiacutestoles polimorfas Extrasiacutestoles polimorfas GRADO IV AGRADO IV A Extrasiacutestole apareadas y Extrasiacutestole apareadas y

bigeminadasbigeminadas GRADO IV BGRADO IV B Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular GRADO VGRADO V Fenoacutemeno R sobre T Fenoacutemeno R sobre T

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

AmiodaronaAmiodarona Estudios Estudios

Chest RX

Hemograma

Funcional hepatico

Funcional renal

Hormonas tiroideas

Evaluacion oftalmologica

Test de funcionalidad pulmonar

Dronedarone Dronedarone SR33589

bull Inhibe los Ikr Iks B1 ICa (L-type) Ito

bull No es iodinadobull No thyroid or pulmonary toxicitybull Similar electrophysiology to

amiodaronebull Half-life = 24 h dose BIDbull Food increases levels 2-3 xbull Undergoes 1st pass metabolism

~ 15Available

Circulation 19991002276

Dronedarone Dronedarone SR33589

Dronedarone-Clinical TrialsDronedarone-Clinical Trials

bull DAFNE-Dronedarone Atrial Fibrillation studyaFter Electrical cardioversionndash Persistent AF RRR 55 of reversion to AF

bull EURIDIS-EUropean trial in atrial fibrillation orflutter patients Receiving Dronedarone for the maintenance of Sinus rhythm

bull ADONIS-American-Australian-African Trial withDronedarone in Atrial FibrillationFlutter Patientsfor the Maintenance of Sinus Rhythm

Arritmias ventricularesArritmias ventriculares CLASIFICACIONCLASIFICACION

Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Ritmo idioventricularRitmo idioventricular

LentoLento AceleradoAcelerado

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia MomorfasMomorfas Polimorfas Torsades De PointesPolimorfas Torsades De Pointes

Flutter Ventricular Flutter Ventricular Fibrilacion VentricularFibrilacion Ventricular

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Ectopic beat originate in the ventricles Ectopic beat originate in the ventricles

and earlier than expectedand earlier than expected Herald the development of lethal ventrHerald the development of lethal ventr

iular arrhythmia (VT VF)iular arrhythmia (VT VF)

Uniform single ectopic ventricular pacemUniform single ectopic ventricular pacemaker siteaker site

Multiform having different QRS complex Multiform having different QRS complex size shape or directionsize shape or direction

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Cause enhanced automaticity in the ventricCause enhanced automaticity in the ventric

ular conduction or muscle tissueular conduction or muscle tissue Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr)Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr) Metabolic acidosisMetabolic acidosis HypoxiaHypoxia Drug intoxication (coccaine amphetamines tricDrug intoxication (coccaine amphetamines tric

yclic antidepressants)yclic antidepressants) Enlargement or hypertrophy of ventricular chamEnlargement or hypertrophy of ventricular cham

berber Increased sympathetic stimulationIncreased sympathetic stimulation MyocarditisMyocarditis Caffeine or alcohol ingestionCaffeine or alcohol ingestion Tobacco useTobacco use Irritation of ventricles by pacemaker or pulmonaIrritation of ventricles by pacemaker or pulmona

ry artery catheterry artery catheter Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)

EKGEKG Ausencia de onda p Aspecto diAusencia de onda p Aspecto di

stinto a los demas QRS bizarrostinto a los demas QRS bizarro

Complejo ancho Complejo ancho duraciongt01duraciongt012 2 sec sec

Onda T opuesta Onda T opuesta

Sigue una pausa compensadSigue una pausa compensadoraora

R-on-T phenomenonR-on-T phenomenon una extrasistole cae justo una extrasistole cae justo encima del down slope de la onda T precedenteencima del down slope de la onda T precedente

Clasificacion de las EV Clasificacion de las EV (Lown modificado)(Lown modificado)

GRADO IA GRADO IA menos de un latido anticipado menos de un latido anticipado por horapor hora

GRADO IBGRADO IB mas de 1 latido por h pero mas de 1 latido por h pero menos de 30menos de 30

GRADO IIGRADO II mas de 30 latidos anticipados por mas de 30 latidos anticipados por horahora

GRADO IIIGRADO III Extrasiacutestoles polimorfas Extrasiacutestoles polimorfas GRADO IV AGRADO IV A Extrasiacutestole apareadas y Extrasiacutestole apareadas y

bigeminadasbigeminadas GRADO IV BGRADO IV B Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular GRADO VGRADO V Fenoacutemeno R sobre T Fenoacutemeno R sobre T

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Dronedarone Dronedarone SR33589

bull Inhibe los Ikr Iks B1 ICa (L-type) Ito

bull No es iodinadobull No thyroid or pulmonary toxicitybull Similar electrophysiology to

amiodaronebull Half-life = 24 h dose BIDbull Food increases levels 2-3 xbull Undergoes 1st pass metabolism

~ 15Available

Circulation 19991002276

Dronedarone Dronedarone SR33589

Dronedarone-Clinical TrialsDronedarone-Clinical Trials

bull DAFNE-Dronedarone Atrial Fibrillation studyaFter Electrical cardioversionndash Persistent AF RRR 55 of reversion to AF

bull EURIDIS-EUropean trial in atrial fibrillation orflutter patients Receiving Dronedarone for the maintenance of Sinus rhythm

bull ADONIS-American-Australian-African Trial withDronedarone in Atrial FibrillationFlutter Patientsfor the Maintenance of Sinus Rhythm

Arritmias ventricularesArritmias ventriculares CLASIFICACIONCLASIFICACION

Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Ritmo idioventricularRitmo idioventricular

LentoLento AceleradoAcelerado

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia MomorfasMomorfas Polimorfas Torsades De PointesPolimorfas Torsades De Pointes

Flutter Ventricular Flutter Ventricular Fibrilacion VentricularFibrilacion Ventricular

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Ectopic beat originate in the ventricles Ectopic beat originate in the ventricles

and earlier than expectedand earlier than expected Herald the development of lethal ventrHerald the development of lethal ventr

iular arrhythmia (VT VF)iular arrhythmia (VT VF)

Uniform single ectopic ventricular pacemUniform single ectopic ventricular pacemaker siteaker site

Multiform having different QRS complex Multiform having different QRS complex size shape or directionsize shape or direction

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Cause enhanced automaticity in the ventricCause enhanced automaticity in the ventric

ular conduction or muscle tissueular conduction or muscle tissue Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr)Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr) Metabolic acidosisMetabolic acidosis HypoxiaHypoxia Drug intoxication (coccaine amphetamines tricDrug intoxication (coccaine amphetamines tric

yclic antidepressants)yclic antidepressants) Enlargement or hypertrophy of ventricular chamEnlargement or hypertrophy of ventricular cham

berber Increased sympathetic stimulationIncreased sympathetic stimulation MyocarditisMyocarditis Caffeine or alcohol ingestionCaffeine or alcohol ingestion Tobacco useTobacco use Irritation of ventricles by pacemaker or pulmonaIrritation of ventricles by pacemaker or pulmona

ry artery catheterry artery catheter Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)

EKGEKG Ausencia de onda p Aspecto diAusencia de onda p Aspecto di

stinto a los demas QRS bizarrostinto a los demas QRS bizarro

Complejo ancho Complejo ancho duraciongt01duraciongt012 2 sec sec

Onda T opuesta Onda T opuesta

Sigue una pausa compensadSigue una pausa compensadoraora

R-on-T phenomenonR-on-T phenomenon una extrasistole cae justo una extrasistole cae justo encima del down slope de la onda T precedenteencima del down slope de la onda T precedente

Clasificacion de las EV Clasificacion de las EV (Lown modificado)(Lown modificado)

GRADO IA GRADO IA menos de un latido anticipado menos de un latido anticipado por horapor hora

GRADO IBGRADO IB mas de 1 latido por h pero mas de 1 latido por h pero menos de 30menos de 30

GRADO IIGRADO II mas de 30 latidos anticipados por mas de 30 latidos anticipados por horahora

GRADO IIIGRADO III Extrasiacutestoles polimorfas Extrasiacutestoles polimorfas GRADO IV AGRADO IV A Extrasiacutestole apareadas y Extrasiacutestole apareadas y

bigeminadasbigeminadas GRADO IV BGRADO IV B Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular GRADO VGRADO V Fenoacutemeno R sobre T Fenoacutemeno R sobre T

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Dronedarone Dronedarone SR33589

Dronedarone-Clinical TrialsDronedarone-Clinical Trials

bull DAFNE-Dronedarone Atrial Fibrillation studyaFter Electrical cardioversionndash Persistent AF RRR 55 of reversion to AF

bull EURIDIS-EUropean trial in atrial fibrillation orflutter patients Receiving Dronedarone for the maintenance of Sinus rhythm

bull ADONIS-American-Australian-African Trial withDronedarone in Atrial FibrillationFlutter Patientsfor the Maintenance of Sinus Rhythm

Arritmias ventricularesArritmias ventriculares CLASIFICACIONCLASIFICACION

Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Ritmo idioventricularRitmo idioventricular

LentoLento AceleradoAcelerado

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia MomorfasMomorfas Polimorfas Torsades De PointesPolimorfas Torsades De Pointes

Flutter Ventricular Flutter Ventricular Fibrilacion VentricularFibrilacion Ventricular

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Ectopic beat originate in the ventricles Ectopic beat originate in the ventricles

and earlier than expectedand earlier than expected Herald the development of lethal ventrHerald the development of lethal ventr

iular arrhythmia (VT VF)iular arrhythmia (VT VF)

Uniform single ectopic ventricular pacemUniform single ectopic ventricular pacemaker siteaker site

Multiform having different QRS complex Multiform having different QRS complex size shape or directionsize shape or direction

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Cause enhanced automaticity in the ventricCause enhanced automaticity in the ventric

ular conduction or muscle tissueular conduction or muscle tissue Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr)Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr) Metabolic acidosisMetabolic acidosis HypoxiaHypoxia Drug intoxication (coccaine amphetamines tricDrug intoxication (coccaine amphetamines tric

yclic antidepressants)yclic antidepressants) Enlargement or hypertrophy of ventricular chamEnlargement or hypertrophy of ventricular cham

berber Increased sympathetic stimulationIncreased sympathetic stimulation MyocarditisMyocarditis Caffeine or alcohol ingestionCaffeine or alcohol ingestion Tobacco useTobacco use Irritation of ventricles by pacemaker or pulmonaIrritation of ventricles by pacemaker or pulmona

ry artery catheterry artery catheter Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)

EKGEKG Ausencia de onda p Aspecto diAusencia de onda p Aspecto di

stinto a los demas QRS bizarrostinto a los demas QRS bizarro

Complejo ancho Complejo ancho duraciongt01duraciongt012 2 sec sec

Onda T opuesta Onda T opuesta

Sigue una pausa compensadSigue una pausa compensadoraora

R-on-T phenomenonR-on-T phenomenon una extrasistole cae justo una extrasistole cae justo encima del down slope de la onda T precedenteencima del down slope de la onda T precedente

Clasificacion de las EV Clasificacion de las EV (Lown modificado)(Lown modificado)

GRADO IA GRADO IA menos de un latido anticipado menos de un latido anticipado por horapor hora

GRADO IBGRADO IB mas de 1 latido por h pero mas de 1 latido por h pero menos de 30menos de 30

GRADO IIGRADO II mas de 30 latidos anticipados por mas de 30 latidos anticipados por horahora

GRADO IIIGRADO III Extrasiacutestoles polimorfas Extrasiacutestoles polimorfas GRADO IV AGRADO IV A Extrasiacutestole apareadas y Extrasiacutestole apareadas y

bigeminadasbigeminadas GRADO IV BGRADO IV B Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular GRADO VGRADO V Fenoacutemeno R sobre T Fenoacutemeno R sobre T

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Arritmias ventricularesArritmias ventriculares CLASIFICACIONCLASIFICACION

Extrasistoles ventricularesExtrasistoles ventriculares Ritmo idioventricularRitmo idioventricular

LentoLento AceleradoAcelerado

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia MomorfasMomorfas Polimorfas Torsades De PointesPolimorfas Torsades De Pointes

Flutter Ventricular Flutter Ventricular Fibrilacion VentricularFibrilacion Ventricular

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Ectopic beat originate in the ventricles Ectopic beat originate in the ventricles

and earlier than expectedand earlier than expected Herald the development of lethal ventrHerald the development of lethal ventr

iular arrhythmia (VT VF)iular arrhythmia (VT VF)

Uniform single ectopic ventricular pacemUniform single ectopic ventricular pacemaker siteaker site

Multiform having different QRS complex Multiform having different QRS complex size shape or directionsize shape or direction

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Cause enhanced automaticity in the ventricCause enhanced automaticity in the ventric

ular conduction or muscle tissueular conduction or muscle tissue Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr)Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr) Metabolic acidosisMetabolic acidosis HypoxiaHypoxia Drug intoxication (coccaine amphetamines tricDrug intoxication (coccaine amphetamines tric

yclic antidepressants)yclic antidepressants) Enlargement or hypertrophy of ventricular chamEnlargement or hypertrophy of ventricular cham

berber Increased sympathetic stimulationIncreased sympathetic stimulation MyocarditisMyocarditis Caffeine or alcohol ingestionCaffeine or alcohol ingestion Tobacco useTobacco use Irritation of ventricles by pacemaker or pulmonaIrritation of ventricles by pacemaker or pulmona

ry artery catheterry artery catheter Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)

EKGEKG Ausencia de onda p Aspecto diAusencia de onda p Aspecto di

stinto a los demas QRS bizarrostinto a los demas QRS bizarro

Complejo ancho Complejo ancho duraciongt01duraciongt012 2 sec sec

Onda T opuesta Onda T opuesta

Sigue una pausa compensadSigue una pausa compensadoraora

R-on-T phenomenonR-on-T phenomenon una extrasistole cae justo una extrasistole cae justo encima del down slope de la onda T precedenteencima del down slope de la onda T precedente

Clasificacion de las EV Clasificacion de las EV (Lown modificado)(Lown modificado)

GRADO IA GRADO IA menos de un latido anticipado menos de un latido anticipado por horapor hora

GRADO IBGRADO IB mas de 1 latido por h pero mas de 1 latido por h pero menos de 30menos de 30

GRADO IIGRADO II mas de 30 latidos anticipados por mas de 30 latidos anticipados por horahora

GRADO IIIGRADO III Extrasiacutestoles polimorfas Extrasiacutestoles polimorfas GRADO IV AGRADO IV A Extrasiacutestole apareadas y Extrasiacutestole apareadas y

bigeminadasbigeminadas GRADO IV BGRADO IV B Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular GRADO VGRADO V Fenoacutemeno R sobre T Fenoacutemeno R sobre T

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Ectopic beat originate in the ventricles Ectopic beat originate in the ventricles

and earlier than expectedand earlier than expected Herald the development of lethal ventrHerald the development of lethal ventr

iular arrhythmia (VT VF)iular arrhythmia (VT VF)

Uniform single ectopic ventricular pacemUniform single ectopic ventricular pacemaker siteaker site

Multiform having different QRS complex Multiform having different QRS complex size shape or directionsize shape or direction

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Cause enhanced automaticity in the ventricCause enhanced automaticity in the ventric

ular conduction or muscle tissueular conduction or muscle tissue Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr)Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr) Metabolic acidosisMetabolic acidosis HypoxiaHypoxia Drug intoxication (coccaine amphetamines tricDrug intoxication (coccaine amphetamines tric

yclic antidepressants)yclic antidepressants) Enlargement or hypertrophy of ventricular chamEnlargement or hypertrophy of ventricular cham

berber Increased sympathetic stimulationIncreased sympathetic stimulation MyocarditisMyocarditis Caffeine or alcohol ingestionCaffeine or alcohol ingestion Tobacco useTobacco use Irritation of ventricles by pacemaker or pulmonaIrritation of ventricles by pacemaker or pulmona

ry artery catheterry artery catheter Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)

EKGEKG Ausencia de onda p Aspecto diAusencia de onda p Aspecto di

stinto a los demas QRS bizarrostinto a los demas QRS bizarro

Complejo ancho Complejo ancho duraciongt01duraciongt012 2 sec sec

Onda T opuesta Onda T opuesta

Sigue una pausa compensadSigue una pausa compensadoraora

R-on-T phenomenonR-on-T phenomenon una extrasistole cae justo una extrasistole cae justo encima del down slope de la onda T precedenteencima del down slope de la onda T precedente

Clasificacion de las EV Clasificacion de las EV (Lown modificado)(Lown modificado)

GRADO IA GRADO IA menos de un latido anticipado menos de un latido anticipado por horapor hora

GRADO IBGRADO IB mas de 1 latido por h pero mas de 1 latido por h pero menos de 30menos de 30

GRADO IIGRADO II mas de 30 latidos anticipados por mas de 30 latidos anticipados por horahora

GRADO IIIGRADO III Extrasiacutestoles polimorfas Extrasiacutestoles polimorfas GRADO IV AGRADO IV A Extrasiacutestole apareadas y Extrasiacutestole apareadas y

bigeminadasbigeminadas GRADO IV BGRADO IV B Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular GRADO VGRADO V Fenoacutemeno R sobre T Fenoacutemeno R sobre T

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Extrasistole VentricularExtrasistole Ventricular Cause enhanced automaticity in the ventricCause enhanced automaticity in the ventric

ular conduction or muscle tissueular conduction or muscle tissue Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr)Electrolyte imbalance (Kuarrordarr Mg darr Ca darr) Metabolic acidosisMetabolic acidosis HypoxiaHypoxia Drug intoxication (coccaine amphetamines tricDrug intoxication (coccaine amphetamines tric

yclic antidepressants)yclic antidepressants) Enlargement or hypertrophy of ventricular chamEnlargement or hypertrophy of ventricular cham

berber Increased sympathetic stimulationIncreased sympathetic stimulation MyocarditisMyocarditis Caffeine or alcohol ingestionCaffeine or alcohol ingestion Tobacco useTobacco use Irritation of ventricles by pacemaker or pulmonaIrritation of ventricles by pacemaker or pulmona

ry artery catheterry artery catheter Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)Sympathomimetic drug(epi isoproterenol)

EKGEKG Ausencia de onda p Aspecto diAusencia de onda p Aspecto di

stinto a los demas QRS bizarrostinto a los demas QRS bizarro

Complejo ancho Complejo ancho duraciongt01duraciongt012 2 sec sec

Onda T opuesta Onda T opuesta

Sigue una pausa compensadSigue una pausa compensadoraora

R-on-T phenomenonR-on-T phenomenon una extrasistole cae justo una extrasistole cae justo encima del down slope de la onda T precedenteencima del down slope de la onda T precedente

Clasificacion de las EV Clasificacion de las EV (Lown modificado)(Lown modificado)

GRADO IA GRADO IA menos de un latido anticipado menos de un latido anticipado por horapor hora

GRADO IBGRADO IB mas de 1 latido por h pero mas de 1 latido por h pero menos de 30menos de 30

GRADO IIGRADO II mas de 30 latidos anticipados por mas de 30 latidos anticipados por horahora

GRADO IIIGRADO III Extrasiacutestoles polimorfas Extrasiacutestoles polimorfas GRADO IV AGRADO IV A Extrasiacutestole apareadas y Extrasiacutestole apareadas y

bigeminadasbigeminadas GRADO IV BGRADO IV B Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular GRADO VGRADO V Fenoacutemeno R sobre T Fenoacutemeno R sobre T

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

EKGEKG Ausencia de onda p Aspecto diAusencia de onda p Aspecto di

stinto a los demas QRS bizarrostinto a los demas QRS bizarro

Complejo ancho Complejo ancho duraciongt01duraciongt012 2 sec sec

Onda T opuesta Onda T opuesta

Sigue una pausa compensadSigue una pausa compensadoraora

R-on-T phenomenonR-on-T phenomenon una extrasistole cae justo una extrasistole cae justo encima del down slope de la onda T precedenteencima del down slope de la onda T precedente

Clasificacion de las EV Clasificacion de las EV (Lown modificado)(Lown modificado)

GRADO IA GRADO IA menos de un latido anticipado menos de un latido anticipado por horapor hora

GRADO IBGRADO IB mas de 1 latido por h pero mas de 1 latido por h pero menos de 30menos de 30

GRADO IIGRADO II mas de 30 latidos anticipados por mas de 30 latidos anticipados por horahora

GRADO IIIGRADO III Extrasiacutestoles polimorfas Extrasiacutestoles polimorfas GRADO IV AGRADO IV A Extrasiacutestole apareadas y Extrasiacutestole apareadas y

bigeminadasbigeminadas GRADO IV BGRADO IV B Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular GRADO VGRADO V Fenoacutemeno R sobre T Fenoacutemeno R sobre T

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

R-on-T phenomenonR-on-T phenomenon una extrasistole cae justo una extrasistole cae justo encima del down slope de la onda T precedenteencima del down slope de la onda T precedente

Clasificacion de las EV Clasificacion de las EV (Lown modificado)(Lown modificado)

GRADO IA GRADO IA menos de un latido anticipado menos de un latido anticipado por horapor hora

GRADO IBGRADO IB mas de 1 latido por h pero mas de 1 latido por h pero menos de 30menos de 30

GRADO IIGRADO II mas de 30 latidos anticipados por mas de 30 latidos anticipados por horahora

GRADO IIIGRADO III Extrasiacutestoles polimorfas Extrasiacutestoles polimorfas GRADO IV AGRADO IV A Extrasiacutestole apareadas y Extrasiacutestole apareadas y

bigeminadasbigeminadas GRADO IV BGRADO IV B Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular GRADO VGRADO V Fenoacutemeno R sobre T Fenoacutemeno R sobre T

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Clasificacion de las EV Clasificacion de las EV (Lown modificado)(Lown modificado)

GRADO IA GRADO IA menos de un latido anticipado menos de un latido anticipado por horapor hora

GRADO IBGRADO IB mas de 1 latido por h pero mas de 1 latido por h pero menos de 30menos de 30

GRADO IIGRADO II mas de 30 latidos anticipados por mas de 30 latidos anticipados por horahora

GRADO IIIGRADO III Extrasiacutestoles polimorfas Extrasiacutestoles polimorfas GRADO IV AGRADO IV A Extrasiacutestole apareadas y Extrasiacutestole apareadas y

bigeminadasbigeminadas GRADO IV BGRADO IV B Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular GRADO VGRADO V Fenoacutemeno R sobre T Fenoacutemeno R sobre T

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Signos SintomasSignos Sintomas

A weaker pulse after the premature beat and A weaker pulse after the premature beat and a longer pause between pulse wavesa longer pause between pulse waves

Auscultation early heart sound with each Auscultation early heart sound with each PVCPVC

Maybe asymptomatic or palpitation or other Maybe asymptomatic or palpitation or other SS due to decrease of cardiac outputSS due to decrease of cardiac output

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Manejo de las EVManejo de las EV Cuando tratarCuando tratar

Son frecuentes mas de 10 por minutoSon frecuentes mas de 10 por minuto Prematuras con fenomeno RTPrematuras con fenomeno RT Formas repetitivas duplas tripletasFormas repetitivas duplas tripletas Cuando son poli focales o polimorfasCuando son poli focales o polimorfas Cuando se presentan en salvasCuando se presentan en salvas

TratamientoTratamiento Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica Depende de la etiologiacutea caracteriacutesticas y cliacutenica

del pacientedel paciente Cardiac origin drug to suppress ventricular irritabiliCardiac origin drug to suppress ventricular irritabili

ty( procainamide amiodarone and lidocaine)ty( procainamide amiodarone and lidocaine) Other PVC underlying heart disease or medical conOther PVC underlying heart disease or medical con

ditiondition

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular Ritmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fallRitmo ventricular de ldquoescaperdquo secundario a fall

a o bloqueo en la senal supraventricular nodo-Aa o bloqueo en la senal supraventricular nodo-AVV

Inherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 bInherent firing rate of ectopic pacemaker 30-40 beatminuteeatminuteprevent ventricular standstill or asysprevent ventricular standstill or asystoletole

lt3 QRS complex from the escape pacemaker lt3 QRS complex from the escape pacemaker ca called ldquoventricular escape beats or complexrdquolled ldquoventricular escape beats or complexrdquo

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado HRlt100 beat HRlt100 beatmin but gt 30-40 beatminmin but gt 30-40 beatmin related to enhanced a related to enhanced automaticity of ventricular tissueutomaticity of ventricular tissue

Dx Diferencial AIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatminAIVR 100 gt AIVR gt 30-40 beatmin Idioventricular rhythm 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmin

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Cause and significanceCause and significance Idioventricular rhythm may accompany 3rd-Idioventricular rhythm may accompany 3rd-

degree heart block degree heart block Cause Cause

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Myocardial infarction(MI)Myocardial infarction(MI) Digoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciuDigoxin toxicity beta-adrenergic blockers calciu

m antagonist tricyclic antidepressantm antagonist tricyclic antidepressant Pacemaker failurePacemaker failure Metabolic imbalancesMetabolic imbalances

Transient ventricular escape rhythm uarrparaTransient ventricular escape rhythm uarrparasympathetic effect on higher pacemaker sitesympathetic effect on higher pacemaker site

Continuous idioventricular rhythm serious Continuous idioventricular rhythm serious situationsituation

Slow rate and loss of atrial kickSlow rate and loss of atrial kick darrcardiac o darrcardiac outpututput death death

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

EKGEKG Ritmo 20-40 bpmRitmo 20-40 bpm Complejo QRS Complejo QRS duracioduracio

n de mas den de mas de 012 sec 012 sec co configuracion ldquoQRS anchnfiguracion ldquoQRS anchordquoordquo

Ausencia de onda P Ausencia de onda P

Onda T opuesta a la ultiOnda T opuesta a la ultima parte del QRSma parte del QRS

QT intervalo prolongadoQT intervalo prolongado Often occurs with 3Often occurs with 3rdrd-deg-deg

ree AV blockree AV block

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

AIVR 100 gt AIVR 100 gt AIVR AIVR gt 30-40 beatmingt 30-40 beatminIdioventricular rhythm 30-40 beatmiIdioventricular rhythm 30-40 beatminn

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Signos y SintomasSignos y Sintomas

Inestabilidad hemodinamicaInestabilidad hemodinamica

Continuous idioventricular rhythm duContinuous idioventricular rhythm due to darrcardiac outpute to darrcardiac output dizziness ligh dizziness light-headedness syncope or loss of consit-headedness syncope or loss of consiousnessousness

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

TratamientoTratamiento Objetivo incrementar HR para mejorar el cObjetivo incrementar HR para mejorar el c

ardiac output Restablecer el ritmo de baseardiac output Restablecer el ritmo de base

Not to suppress the idioventricular rhythmNot to suppress the idioventricular rhythm ne never use lidocaine or other antiarrhythmia to suppver use lidocaine or other antiarrhythmia to suppress the escape beatress the escape beat

Atropine increase HRAtropine increase HR If hypotension or clinical instabilityIf hypotension or clinical instability pacemake pacemake

rr Transcutaneous pacemaker in an emergencyTranscutaneous pacemaker in an emergency ECG monitor until restore hemodymamic stabilitECG monitor until restore hemodymamic stabilit

yy Bed restBed rest

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Se define como la sucesioacuten de tres o Se define como la sucesioacuten de tres o mas latidos cardiacos con una mas latidos cardiacos con una frecuencia superior a 100 latidos frecuencia superior a 100 latidos por minuto originados por debajo por minuto originados por debajo del Hadel Hazz de His por tanto con un de His por tanto con un complejo QRS ancho ( mayor de 12 complejo QRS ancho ( mayor de 12 mseg)mseg) (Brugada et all Circ1997)(Brugada et all Circ1997)

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia CausasCausas

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Coronary artery diseaseCoronary artery disease Valvular heart diseaseValvular heart disease Heart failureHeart failure CardiomyopathyCardiomyopathy Electrolyte imbalance(darrK)Electrolyte imbalance(darrK) Drug intoxication procainamide quinidine Drug intoxication procainamide quinidine

or cocaineor cocaine darrdarrventricular refilling time and drop of ventricular refilling time and drop of

cardiac outputcardiac output cardiovascular collaps cardiovascular collapsee

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Clasificacion de las TVClasificacion de las TV

Duracion Duracion TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV no sostenida (menos de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)TV sostenida ( mas de 30 segundos)

Patron ECGPatron ECGTV monomorficaTV monomorficaTV polimorficaTV polimorfica

QT largo (torsade de pointes)QT largo (torsade de pointes)QT normalQT normal

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

ECGECG Rhythm ventricular rate Rhythm ventricular rate

100~250 beatmin100~250 beatmin Absent P wave or Absent P wave or

obscured or retrogradeobscured or retrograde QRS duration gt 012 sec QRS duration gt 012 sec

bizarre and increased bizarre and increased amplitudeamplitude

Opposite T wave if visibleOpposite T wave if visible VariationVariation

Ventricular flutterVentricular flutter Torsades de pointes(polymorphTorsades de pointes(polymorph

ic VT)ic VT)

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Disociacioacuten AV durante la taquicardiaDisociacioacuten AV durante la taquicardia Ausencia de RS en precordiales Ausencia de RS en precordiales

horizontaleshorizontales Duracioacuten del RS mayor a 100 msegDuracioacuten del RS mayor a 100 mseg Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con Eje eleacutectrico a la izquierda en TV con

imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje imagen de BRD (valor predictivo 87) Eje eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de eleacutectrico a la derecha en TV con imagen de BRI ( valor predictivo 94 )BRI ( valor predictivo 94 )

Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten Presencia de capturas yo latidos de fusioacuten

(Andries et all SEC 1995)(Andries et all SEC 1995)

ECG criteriosECG criterios

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Taquicardia con QRS anchoTaquicardia con QRS ancho Ausencia de RS en precordialesAusencia de RS en precordiales si nosi no

TV TV Intervalo RS Intervalo RS gtgt a 100ms a 100ms si nosi no

TV TV Disoc A-VDisoc A-V nono sisi TV TV Criterios morfoloacutegicos V1 V6Criterios morfoloacutegicos V1 V6 nono sisi TV TV Taq Supravent AberranteTaq Supravent Aberrante

(Brugada et all Circ 1997)

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Medida Medida del del

Intervalo Intervalo RSRS

(Brugada et all Circ (Brugada et all Circ

1997)1997)

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Taquicardia con QRS anchTaquicardia con QRS anchoo

Disociacion AV esta Disociacion AV esta presentepresente

si nosi no

TV TV R inicial en R inicial en derivaciderivacioacuten AVRn AVR

si nosi no

TV TV Criterios Criterios morfoloacutegicos de BBBmorfoloacutegicos de BBB

nono sisi TV TV Vi VtVi Vt lt1lt1

(Vereckei et all EHJ2007)

sisi TV TV AberranciaAberrancia

no

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

(Brugada et all Circ 1997)(Brugada et all Circ 1997)

(Vereckei et all EHJ2007)

Velocidad activacion

inicial (Vi) Velocidad activacion

terminal (Vt)

ViltVt = TV

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Kay NG Am J Med 1996 100 344-356

ECG RecognitionECG Recognition

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

ECG RecognitionECG Recognition

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Torsades De PointesTorsades De Pointes French term meaning twisting of the points French term meaning twisting of the points torsade de pointes occurs in the setting of torsade de pointes occurs in the setting of delayed ventdelayed vent

ricular repolarizationricular repolarization evidenced by evidenced by prolongation of tprolongation of the QT intervalshe QT intervals or the or the presence of prominent U wavepresence of prominent U wavess

DrugsndashDrugsndash Quinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and prQuinidine and related antiarrhythmic agents (disopyramide and pr

ocainamide)ocainamide) Sotalol amiodarone (less commonly) Sotalol amiodarone (less commonly) Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants)Psychotropic agents (phenothiazines and tricyclic antidepressants) Terfenadine and others Terfenadine and others

Electrolyte imbalances including hypokalemia hypomagneseElectrolyte imbalances including hypokalemia hypomagnesemia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarmia and less commonly hypocalcemia which prolong repolarization ization

Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid Miscellaneous factors such as severe bradyarrhythmias liquid protein diets and hereditary long-QT syndromes protein diets and hereditary long-QT syndromes

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Torsades De PointesTorsades De Pointes This ventricular tachycardia is often caused This ventricular tachycardia is often caused

by drugs conventionally recommended for tby drugs conventionally recommended for the treatment of arrhythmias he treatment of arrhythmias

Tx Tx Removing or correcting causative factorsRemoving or correcting causative factors such as such as

drug toxicity electrolyte imbalance or underlyindrug toxicity electrolyte imbalance or underlying bradycardia g bradycardia

In emergency settings a In emergency settings a temporary pacemakertemporary pacemaker m may be inserted to accomplish overdrive suppresay be inserted to accomplish overdrive suppression of the arrhythmia by increasing the underlyision of the arrhythmia by increasing the underlying heart rate and thereby decreasing ventricular ng heart rate and thereby decreasing ventricular repolarization time repolarization time

Intravenous magnesium sulfateIntravenous magnesium sulfate has proved highl has proved highly useful for suppressing this arrhythmia y useful for suppressing this arrhythmia

Drug therapyDrug therapy with isoproterenol or bretylium ha with isoproterenol or bretylium has been used in selected cases s been used in selected cases

Sustained episodes of torsade de pointesSustained episodes of torsade de pointes attem attempted pted cardioversioncardioversion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Rapid ventricular rate 250~350 beatminRapid ventricular rate 250~350 beatmin Character QRS complex change back and forth with ampliCharacter QRS complex change back and forth with ampli

tude of each successive complex gradually increasing and dtude of each successive complex gradually increasing and decreasingecreasing

DDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating oDDx ventricular flutter rapid regular repetitive beating of ventriclef ventricle single ventricular focus firing at a rapid rate of single ventricular focus firing at a rapid rate of 250~350 beatmin250~350 beatmin smooth and ldquo smooth and ldquosine-wavesine-waverdquoappearancerdquoappearance

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

What is QTc What is QTc The QT interval varies with the heart rateThe QT interval varies with the heart rate Longer when the heart is beating slower and shorter when the Longer when the heart is beating slower and shorter when the

heart beats fasterheart beats faster The QT interval is corrected through the use of a mathematicThe QT interval is corrected through the use of a mathematic

al formula to what it would be if the heart rate was 60 beats peal formula to what it would be if the heart rate was 60 beats per minute (bpm) r minute (bpm)

Many correction formulas have been proposed and tested hoMany correction formulas have been proposed and tested however the formulas most commonly in use are the wever the formulas most commonly in use are the BazettBazett the the FridericiaFridericia and the and the HodgesHodges correction formulas correction formulas BazettBazett(QTc=QTRR12) (QTc=QTRR12) FridericiaFridericia QTc=QTRRQTc=QTRR033033

HodgesHodges QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] QT (QTc) = QT + 175 (rate - 60)] The Bazett Formula is usually programmed into the machine tThe Bazett Formula is usually programmed into the machine t

hat measures your ECG and the QTc value is part of the informhat measures your ECG and the QTc value is part of the information printed on the ECG ation printed on the ECG

For men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 mseFor men the QTc lt 420 msec and for women the QTc lt 440 msec c

QTc values higher than normal are associated with increased rQTc values higher than normal are associated with increased risk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointeisk of serious heart rhythm abnormalities (Torsades de Pointes) s)

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Tratamiento de las TVsTratamiento de las TVs

Evaluation of consciousness respiration and circEvaluation of consciousness respiration and circulationulation

If pulselessIf pulseless immediate defibrillation immediate defibrillation Unstable Unstable ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy ventricular rate gt 150 beatmin with SS hy

potension chest pain or alternated consciousnesspotension chest pain or alternated consciousness i immediate synchronized cardioversionmmediate synchronized cardioversion

Stable with wide-complex VTStable with wide-complex VT and no signs of heart fa and no signs of heart failureilure

Monomorphic Monomorphic Polymorphic Polymorphic

Chronic recurrent episodes of VT unresponsive to druChronic recurrent episodes of VT unresponsive to drug therapyg therapy implantation cardioversion-defibrillator (I implantation cardioversion-defibrillator (ICD)CD)

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

TratamientoTratamiento RVOT idiopatica EVs y TVs no RVOT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico B-Bloqueantes o Calcio antagonistas Casos especiales considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia

Nota Se piensa en un mecanismo gatillado para la RVOT y se sabe que usualmente responden bien a los antiarritmicos de la clase II y IV

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

TratamientoTratamiento LVT idiopatica EVs y TVs no LVT idiopatica EVs y TVs no

sostenidas en corazones ldquonormalesrdquosostenidas en corazones ldquonormalesrdquo

bullSi fuera asintomatica NADA

bullSi fuera sintomatico Verapamilo Para tto cronico considerar la posibilidad de Ablacioacuten por Radiofrecuencia eventualmente antiarritmicos clase III

Nota El verapamilo es absolutamente INEFECTIVO en el manejo croacutenico

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

TratamientoTratamiento TV polimorfica en acute stage of MI con TV polimorfica en acute stage of MI con

intervalo QT normal en el EKG basalintervalo QT normal en el EKG basal

bullHemodinamia inestable DC seguido de bolo de lidocaina e infusion continua

bullSi fuera estable Amiodarona (300mg IV) lidocaina 1-15mgKg) procainamida (no recomendada en disfuncioacuten ventricular)

bullMedidas para revertir la isquemia

Nota TV recurrentes podrian indicar disbalances metabolicos electroliticos

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido TV polimorfica con intervalo QT largo adquirido

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV 1-2gr2minutos

bullIsoproterenol

Nota Identificar y suprimir la medicacioacuten que prolonga el QT

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

TratamientoTratamiento TV polimorfica con intervalo QT largo congenito TV polimorfica con intervalo QT largo congenito

en el EKG basalen el EKG basal Torsades de Pointes Torsades de Pointes

bullEMERGENCIA requiere dehellip

bullOverdrive pacing

bullMagnesio IV

bullPara la terapia definitiva ICD en personas consideradas en riesgo de MS

Nota Cirugia para extirpar ganglios en region cervicotoracica izquierda

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la ICbullAlternancia de ondas T (J Am Coll Cardiol 2003 41 2220-2224 )

bullAmiodarona en forma profilaacutectica y considerar ICD en pacientes de alto riesgo de MS

Nota El manejo optimo de la IC ayuda a disminuir incidencia de arritmias

La enfermedad de por si presenta una mortalidad muy alta los criterios de identifiacion de pacientes de alto riesgo no estan aun establecidos

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

TratamientoTratamiento Arrest survivor en Miocardiopatia Arrest survivor en Miocardiopatia

dilatada idiopat dilatada idiopat

bullOptimizar el tto de la IC

bullICD es tto de eleccion

Nota El implante del ICD puede no estar indicado de acuerdo a la condicion del paciente y espectativa de vida

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

TratamientoTratamiento TV no sostenida en Miocardiopatia TV no sostenida en Miocardiopatia

HipertroficaHipertrofica

ICD debe ser considerado en pacientes de alto riesgo

Nota Factores que incrementan el score de riesgo de MS son Historia familiar de MS antecedentes de sincopes

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

TratamientoTratamiento TV no sostenida en cardiopatia isquemica TV no sostenida en cardiopatia isquemica

con funcion ventricular disminuidacon funcion ventricular disminuida

bullEPS para evaluar VT VF

bullSi se presentaran durante el EEF ICD es electivo

bullMADIT II sugiere el implante profilactivo del ICD en pacientes con FE lt30

Nota Antiarritmicos de Clase I estaacuten CONTRAINDICADOS side effect

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

TratamientoTratamiento TV sostenida VF survivor en cardiopatia TV sostenida VF survivor en cardiopatia

isquemica con funcion ventricular disminuidaisquemica con funcion ventricular disminuida

bullICD es el tto electivo

Nota Medicacion antiarritmica es mantenida para intentar disminuir la incidencia de activacion del dispositivo

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

VFVF ritmo caotico desorganizada for ritmo caotico desorganizada forma de actividad electrica ventricularma de actividad electrica ventricular multiples focos ectopicos multiples focos ectopicos no cardiac no cardiac outputoutput ldquomuerte subitardquo ldquomuerte subitardquo

Completely ineffective contraction caCompletely ineffective contraction cardiac output=0 rdiac output=0 ventricular standstill ventricular standstill and deathand death

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation CausasCausas

CADCAD Myocardial ischemiaMyocardial ischemia Untreated VTUntreated VT Underlying heart diseaseUnderlying heart disease Acid-base imbalanceAcid-base imbalance Electric shockElectric shock Severe hypothermiaSevere hypothermia Drug toxicity (digoxin quinidine and procDrug toxicity (digoxin quinidine and proc

ainamide)ainamide) Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)Electrolyte imbalance (uarrdarrK uarrCa)

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

ECGECG Ventricular rhythm no Ventricular rhythm no

pattern or regularitypattern or regularity P wave QRS complex P wave QRS complex

PR interval T wave PR interval T wave canrsquot be determinedcanrsquot be determined

Coarse fibrillatory wave Coarse fibrillatory wave greater chance of successgreater chance of successful electrical cardioversiful electrical cardioversion than small amplitudeon than small amplitude

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Evaluacion TratamientoEvaluacion Tratamiento Arresto cardiaco paciente no responde no Arresto cardiaco paciente no responde no

se palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacse palpan pulsos ni auscultan ruidos cardiacosos

TratamientoTratamiento Defibrilacion InmediataDefibrilacion Inmediata CPR until defibrillator arrives CPR until defibrillator arrives Drug epi or vasopressin (for persistent VF)Drug epi or vasopressin (for persistent VF) Antiarrhythmia agent amiodaronelidocaine anAntiarrhythmia agent amiodaronelidocaine an

d Mgd Mg AED- automated external defibrillatorAED- automated external defibrillator out-of-h out-of-h

ospital settingospital setting Rapid recognition of the problem and defibrillatRapid recognition of the problem and defibrillat

ionion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

La desfibrilaciLa desfibrilacioacuteoacuten produce una asistolia n produce una asistolia transitoria despolarizando por completo transitoria despolarizando por completo al miocardioal miocardio permitiendo asiacute que los permitiendo asiacute que los marcapasos naturales del corazoacuten marcapasos naturales del corazoacuten reasuman una actividad normalreasuman una actividad normal

Esto se lograrEsto se lograraacuteaacute si existen suficientes si existen suficientes reservas de fosfatos de alta energiacutea en reservas de fosfatos de alta energiacutea en el miocardio El miocardio fibrilante el miocardio El miocardio fibrilante consume estas reservas a una velocidad consume estas reservas a una velocidad mayor que la que emplea en ritmo mayor que la que emplea en ritmo cardiaco normal De aquiacute la importancia cardiaco normal De aquiacute la importancia de la desfibrilacide la desfibrilacioacuteoacuten precozn precoz

TratamientoTratamiento

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

AsystoleAsystole Paro de actividad electrica cardiaca reParo de actividad electrica cardiaca re

sult from a prolonged period of cardiasult from a prolonged period of cardiac arrest without effective resuscitationc arrest without effective resuscitation

DDx with VFDDx with VF

No electrical activity no contractionNo electrical activity no contraction cardiac output=0cardiac output=0 no perfusion for vit no perfusion for vital organal organ

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

AsystoleAsystole Causas Causas

HypovolemiaHypovolemia MI(coronary thrombosis)MI(coronary thrombosis) Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK)Severe electrolyte imbalance(uarrdarrK) Massive pulmonary embolismMassive pulmonary embolism HypoxiaHypoxia Drug overdoseDrug overdose HypothermiaHypothermia Cardiac tamponadeCardiac tamponade Tension pneumothoraxTension pneumothorax

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

ECGECG No electrical activityNo electrical activity

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

TratamientoTratamiento Immediato CPR oxygen and advanceImmediato CPR oxygen and advance

d airway control with intubationd airway control with intubation Check more than one ECG lead to confCheck more than one ECG lead to conf

irm asystoleirm asystole IV Epi and atropinevasopressinIV Epi and atropinevasopressin Consider terminating resuscitation if pConsider terminating resuscitation if p

ersist asystoleersist asystole

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Desfibrilar c 360 joules en 30-60 segDesfibrilar c 360 joules en 30-60 seg despueacutes despueacutes de haber realizado las 3 descargas persistiendo de haber realizado las 3 descargas persistiendo la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar la FV o TV se deberaacute intubar e hiperventilar iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de iniciando la viacutea IV y administrar 1 mg IV de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina 30 a 60 seg de la primera dosis de adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si adrenalina se deberaacute valorar el ritmo y si persiste FV o TV se aplica descargas persiste FV o TV se aplica descargas adicionales La secuencia seriaadicionales La secuencia seria descarga - descarga ndash descargadescarga - descarga ndash descarga intubacioacuten - IV ndash adrenalinaintubacioacuten - IV ndash adrenalina descarga - descarga - descargadescarga - descarga - descarga

Esto se considera maniobra clase I (aceptableEsto se considera maniobra clase I (aceptable definitivamente eficaz)definitivamente eficaz)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

MedicacioacutenMedicacioacuten a)a) AdrenalinaAdrenalina la dosis es 1 mg en bolo IV c la dosis es 1 mg en bolo IV c

3 - 5 min Si con esto falla se puede 3 - 5 min Si con esto falla se puede considerar otras dosificacionesconsiderar otras dosificaciones

IIntermediontermedio 2 a 5 mgIV c 3 -5 min 2 a 5 mgIV c 3 -5 min AAscendentescendente 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min 1 mg 3mg 5mg IV c 3 min EElevadolevado 01 01 mgkg en bolo IV c 3-5 minmgkg en bolo IV c 3-5 min

b)b) Bicarbonato de NaBicarbonato de Na 1 mE 1 mEqqkg si el kg si el pacientepaciente tiene una hipercalemia y el paro tiene una hipercalemia y el paro se debe a ello else debe a ello el empleo de bicarbonato empleo de bicarbonato puede salvar la vidapuede salvar la vida

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Administrar medicamentosAdministrar medicamentos de beneficio de beneficio probable en FV persistente o recurrente La probable en FV persistente o recurrente La secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 secuencia es - Desfibrilar c 360 joules 30-60 seg despueacutes de cada dosis de medicamento o seg despueacutes de cada dosis de medicamento o sea - medicamento - descarga - medicamento - sea - medicamento - descarga - medicamento - descargadescarga Amiodarona Amiodarona 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido 400 a 600 mg o 5 mgkp diluido

en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con en Dx a pasar en 1 -2 hs luego continuar con 10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)10 mgkp a pasar en 24 hs (clase IIa)

LidocaLidocaiacuteiacutenana 1-15 mgKg en bolo IV repetir a 1-15 mgKg en bolo IV repetir a los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg los 3-5 min con una dosis maacutexima 3mgKg (clase IIb)(clase IIb)

BretilioBretilio 5 mg 5 mgkkg en bolo IV repetir a los 5 g en bolo IV repetir a los 5 min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg min con 10mgKg dosis maacutexima 30mgKg (clase II a)(clase II a)

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio 1-2gr IV en torsion de 1-2gr IV en torsion de puntas en estado de probable puntas en estado de probable hipomagnesemia o en FV refractariahipomagnesemia o en FV refractaria

ProcainamidaProcainamida 30 mgmin en FV refractaria 30 mgmin en FV refractaria (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin pAlgoritmo de la FVTV sin pulsoulso

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio 1 mEqkg IV El tratamiento 1 mEqkg IV El tratamiento con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este con bicarbonato requiere de juicio cliacutenico En este sentido hay indicaciones claras y no debesentido hay indicaciones claras y no debe administrarse a no ser que existan indicaciones administrarse a no ser que existan indicaciones apropiadasapropiadas

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Indicaciones del bicarbonato Indicaciones del bicarbonato de Nade Na

clase I (definitivamente uacutetilclase I (definitivamente uacutetil) ) hipercalemiahipercalemia clase II a (aceptable y probablemente eficaz)clase II a (aceptable y probablemente eficaz)

acidosis metaboacutelica por perdida de acidosis metaboacutelica por perdida de bicarbonato (gastrointestinales o renalesbicarbonato (gastrointestinales o renales))

para alcalinizar el suero en sobredosis grave para alcalinizar el suero en sobredosis grave de triciclicosde triciclicos

para alcalinizar la orina en sobredosis de para alcalinizar la orina en sobredosis de fenobarbital o aacutecido acetil salicilico fenobarbital o aacutecido acetil salicilico

clase II b (aceptable y posiblemente eficaz)clase II b (aceptable y posiblemente eficaz) pacientes intubados con paro cardiaco pacientes intubados con paro cardiaco

prolongado que regresan a la circulacioacuten prolongado que regresan a la circulacioacuten normalnormal

clase III ( peligroso)clase III ( peligroso) acidosis laacutectica acidosis laacutectica (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar Una vez que FV o TV se han resuelto se debe iniciar la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al la infusioacuten IV de antiarriacutetmicos que ayudariacutean al restablecimiento del pulso Una vez restablecida la restablecimiento del pulso Una vez restablecida la circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo circulacioacuten se debe realizar medicacioacuten IV teniendo en cuenta las siguientes drogasen cuenta las siguientes drogas

Amiodarona Amiodarona 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 5 a 10 mgkp diluido a pasar en 24 hs e iniciar VO 600 mgdiahs e iniciar VO 600 mgdia

LidocaLidocaiacuteiacutenana dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta dosis de carga 05 a 15 mgKg hasta un total de 2mgKg (si no ha recibido ya un total de 2mgKg (si no ha recibido ya lidocalidocaiacuteiacutena durante el paro) seguido de infusioacuten na durante el paro) seguido de infusioacuten contcontiacuteiacutenua de 2-4mgminnua de 2-4mgmin

BretilioBretilio infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 12 mgminnua de 12 mgmin ProcainamidaProcainamida infusioacuten cont infusioacuten contiacuteiacutenua de 1-4 mgminnua de 1-4 mgmin

Tanto Tanto con con el bretilio como el bretilio como con con la procainamida no se la procainamida no se realiza dosis de cargarealiza dosis de carga

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Algoritmo de la FVTV sin puAlgoritmo de la FVTV sin pulsolso

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Kobe Kobe University University Hospital - Hospital - JapanJapan

Too farhellipGeneralmente en los ambientes Generalmente en los ambientes

extra hospitalarios pocas veces los extra hospitalarios pocas veces los reanimadores pueden aplicar los reanimadores pueden aplicar los protocolos FV y TVprotocolos FV y TV

AHA AHA 200203200203

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Frecuentemente se llega tarde Frecuentemente se llega tarde Estos pacientes pueden haber Estos pacientes pueden haber

recibido una atencioacuten recibido una atencioacuten respiratoria deficiente y sin RCP respiratoria deficiente y sin RCP baacutesicabaacutesica

Sin una cadena fuerte de Sin una cadena fuerte de supervivencia el personal de supervivencia el personal de urgencias detectaraacute solo urgencias detectaraacute solo asistolias asistolias (AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

1)1) Revisar los ABCRevisar los ABC

2)2) Realizar RCP hasta que el Realizar RCP hasta que el desfibrilador este conectadodesfibrilador este conectado

3)3) FV oFV o TV presentes en el monitor TV presentes en el monitor o en el desfibriladoro en el desfibrilador

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra hospitalarioAmbiente extra hospitalario

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

Golpe precordialGolpe precordial (Accioacuten clase (Accioacuten clase IIb) Se recomienda el golpe IIb) Se recomienda el golpe precordial cuando no se disponga precordial cuando no se disponga de desfibrilador o monitor de desfibrilador o monitor siguiendo el fundamento de que siguiendo el fundamento de que el golpeel golpe puede ayudar cuando no puede ayudar cuando no se disponga de un meacutetodo se disponga de un meacutetodo alternativo para corregir la alternativo para corregir la arritmiaarritmia

(AHA 2002-03)(AHA 2002-03)

Ambiente extra Ambiente extra hospitalariohospitalario

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion

SummarySummary Las arritmias ventriculares

sintomaticas siempre deben tratarsehellip Las opciones terapeuticas y la eficacia

de las mismas esta en relacion a la condicion subjacente

Las del ldquocorazon sanordquo son potencialmente curables

En cardiopatias organicas los cardio desfibriladores son la mejor eleccion