MANEJO CLINICO DENGUE Y MALARIA

Dr. José Luis Suárez VallejosHASullana II-2 MINSA

PIURA 2013

MANEJO CLINICO DENGUE, DENGUE CON SIGNOS,

DENGUE SEVERO

Transmisión del virus del denguepor Aedes aegypti

Viremia Viremia

Período de incubación extrínseca

Días0 5 8 12 16 20 24 28

Humano 1 Humano 2

El mosquito se alimenta /adquiere el virus

El mosquito se realimenta /transmite el virus

Período deincubaciónintrínseca

Enfermedad Enfermedad

Etapas de Evolución Dengue

DENGUEPATOGENIA

Hammon 1973Coexistencia de mas de un virus

Rosen 1977Virulencia de cada cepa

Halstead 1981Teoría Secuencial

(Datos epidemiológicos)

DENGUEPatogenia (Halstead, 1981)

Teoría Secuencial

Anticuerpos Heterólogos + Virus

Ingreso

Ampliación de multiplicación viral

Anticuerpos Heterólogos + Virus

Ingreso

Ampliación de multiplicación viral

Antes de destrucción de monocitos se liberan sustancia que :

Activan el complementoAceleran los mecanismos de coagulación

Aumentan la permeabilidad capilar

Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos

Los anticuerpos heterólogos forman complejos en infecciones

Los complejos heterólogos ingresan en mas monocitos, donde el virus se replica

Inmuno Patogenesis de Infeccion Viral

Sindrome de fuga capilar

Células del endoteliovascular

TCD4

IFN

TCD8

Célula Endotelial

PAF C3a C5a TNFA IL-1 PAF L 2 TNFa IL -1 PAF IL-6, Histamina TNF A IL-6 INF IL-6

LISIS

LISISACTIVACION DE PLAQUETAS ACTIVACION DE

COMPLEMENTO

Fiebre Hemorrágica del Dengue

PLAQUETAS ANTICUERPOS MONOCITOS LINFOCITOS T CELULAS COMPLEMENTO MACROFAGOS ENDOTELIALES

Clase I

Fc RClase II

INFECCION

Sindrome de fuga capilar Fiebre Hemorrágica del Dengue

DENGUE HEMORRAGICO

40% >48%

1920 20%

>40%

1920

N a+ K+ H+

H C O 3 -

2880 2080N a+ K+ H+

H C O 3 -

ENDOTELI

O

SEROSAS

- Pleura- Peritoneo- Pericardio

SHOCKREVERSIBLE

SHOCKPERSISTENTE

EXTRAVASACION (4)

1. FIEBRE

2. TROMBOCITOPENIA <100 000

3. MANIFESTACIONES HEMORRAGIPARAS

300

200

100

0

1 2 3 4 5

50

46

48

44

42

40

38

36

34

32

30

HEMATOCRITO

X 10 3

PLAQUETAS

EXTRAVASA CION

DIAS

LABORATORIO DENGUE (FHD)

Fiebre acompañada de síntomas generalesno específicos , la única manifestación hemorragica es una prueba del torniquete positiva

DENGUE (FHD)

Grado I

Hemorragia espontanea, además manifestaciones de los pacientes Grado I generalmente en forma de hemorragia cutánea , de otra localización , o ambas

Grado II

Insuficiencia circulatoria que se manifiesta por pulso rápido débil , tensión diferencial disminuída o hipotension , con piel fria y húmeda y agitación

Grado III

Choque profundo con presión arterial y pulso imperceptibles

Grado IV

SSD

DH

Taquicardia Pulso debilTaquipneaOliguriaP.A diferencial de 20mm de Hg o

menosP.A sistólica menor de 90 mm Hg

< 5 años P.A.S < 80 mmHg> 5 años P.A.S.< 90 mm Hg

DENGUE (FHD)

GRADO III: Pre - ShockSignos y Síntomas

SIGNOS DE ALARMA Dolor abdominal Hepatomegalia Distensión

abdominal Vómitos

frecuentes Diarrea acuosa dolor torácico Derrame seroso

postración excesiva

Inquietud, somnolencia, intranquilidad

Hipotermia y palidez marcada

Diaforesis Cianosis

DENGUE (FHD)GRADO III: Pre - Shock

Guías Clasificación Dengue según OMS 1975 y 1997.

Srikiatkhachorn A et al. Clin Infect Dis. 2011;53:563-567

Guías Clasificación Dengue acorde OMS 2009

Guías Clasificación Dengue según OMS 2009.

Srikiatkhachorn A et al. Clin Infect Dis. 2011;53:563-567

Dengue Severo:• Fuga plasma severo conlleva a shock o distress respiratorio• Sangrado Severo evaluado por clínicos• Compromiso Severo de Organos: -Hepatico (TGOTGP > 1000) - SNC: Compromiso Conciencia - Corazón y otros organos

Dengue Severo:• Fuga plasma severo conlleva a shock o distress respiratorio• Sangrado Severo evaluado por clínicos• Compromiso Severo de Organos: -Hepatico (TGOTGP > 1000) - SNC: Compromiso Conciencia - Corazón y otros organos

Signos de alarma:• Dolor abdominal intenso y mantenido• Vómitos persistentes•Acumulación Clinica fluidos•Letargo,somnolencia• Incremento Higado >2cm•Laboratorio: Incremento hematocrito con disminución de plaquetas** Requieren observación estricta e intervención medica

Signos de alarma:• Dolor abdominal intenso y mantenido• Vómitos persistentes•Acumulación Clinica fluidos•Letargo,somnolencia• Incremento Higado >2cm•Laboratorio: Incremento hematocrito con disminución de plaquetas** Requieren observación estricta e intervención medica

Dengue probable•Vive o Viajo Area endemica dengue•Fiebre y 2 de los siguientes:•Nauseas, Vomitos•Rash•Dolores osteomusculares•Prueba Torniquete positivaYSerología Soporte:OAparición en la misma localización y momento casos de dengue confirmados

Dengue probable•Vive o Viajo Area endemica dengue•Fiebre y 2 de los siguientes:•Nauseas, Vomitos•Rash•Dolores osteomusculares•Prueba Torniquete positivaYSerología Soporte:OAparición en la misma localización y momento casos de dengue confirmados

Criterios Dengue Signos de Alarma

• Pueden ser manejados en casa, si tiene buena tolerancia oral y buena diuresis,no tienen signos de alarma y no presentan comorbilidad y riesgo social.

• Pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente observando su evolución e identificar precozmente signos alarma; no estarán fuera de peligro hasta 48 horas de la caída de la fiebre.

• Realizar hemograma cada 48 horas. Es de esperar leucocitos disminudos. Así como de plaquetas, sin embargo no existe un valor exacto a partir del cual trombocitopenia justifique una conducta específica, excepto si se asocia a un sangrado clínicamente importante. Por el contrario la elevación brusca hematocrito siempre va a expresar extravasación de plasma y constituye un signo de alarma.

DENGUE SIN SX DE ALARMA(GRUPO A)DOMICILIARIO

PLAN DE ACCION

Reposo relativo en cama con mosquitero

Ingerir liquidos abudantes,> 2litros/día. SRO (diluidos al medio), frutas,leche,cebada,arroz. Agua sola puede provocar disturbios HE. Tener en cuenta estado de los pacientes

Paracetamol si tiene fiebre y doloresAdultos: 500-1000mgr/d dosis maxima 4gr/d. Niños: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 6 horas. . No pasar de 90 mg/kg al día.

Buscar y eliminar vectores en casa y alrededores

Brindar educación sanitaria al paciente y familia. Identificar signos temprano de alarma

DENGUE SIN SX DE ALARMA(GRUPO A)DOMICILIARIO

VIGILAR SIGNOS DE ALARMA

Sangrados: petequias,sangrado encías o epistaxis

Hematemesis, melena

Sangrado vaginal, menstruaciones abundantes

Vomitos, Dolor abdominal espontaneo o ala palpación abdominal

Somnolencia,Confusión mental

Desmayos

Convulsiones

Manos o pies palidos,fríos ó humedos

Dificulatd para respirar

• Pacientes deben ser hospitalizados. Sin embargo fluidoterapia EV debe iniciarse en donde se identifican signos de alarma. Objetivo es prevenir CHOQUE; se incluyen pacientes con presencia de:

Signos de alarma. Co-morbilidad u otra condición que dificulten manejo del caso o se

constituyan en un peligro adicional ejemplo: embarazadas,<1 año de edad, >60 años, obesidad, DM2, asma. nefropatías, enf hemolíticas, .

Riesgo Social si vive solo, vive lejos sin acceso a establecimiento de

salud. falta de transporte. pobreza extrema, etc. Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y

leucocitos) antes de hidratar al paciente.( Este examen, NO debe retrasar el inicio de la hidratación endovenosa).

• • Plan de acción de pacientes del Grupo B,

con signos de alarma:• En la atención de este grupo de pacientes

tener presente:

a)Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente.( Este examen, NO debe retrasar el inicio de la hidratación endovenosa).

b)Administrar únicamente soluciones isotónicas tales como solución salina al 0.9% o Lactato de Ringer, iniciando a razón de 10 ml/kg en 1 hora. No usar coloides en el manejo de este grupo de pacientes.

c) Monitoreo de los Signos Vitales• • Reevaluar:• Si persisten los signos de alarma, repetir la

carga de hidratación 1 o 2 veces más.• Reevaluar;• Si hay mejoría respecto a los signos de

alarma y la diuresis es ≥ de 1 cc/kg/h. reducir el volumen a razón de 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4 horas.

• Reevaluar:• Si continua la mejoría clínica y la diuresis

sigue siendo adecuada y el hematocrito ha descendido, reducir el volumen a 3-5 ml/kg/h por 2 a 4 horas. Luego continuar con la rehidratación con volúmenes de mantenimiento.

• Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rápido del hematocrito aún con la hidratación endovenosa (EV) previamente recomendada, manejar el caso como paciente en shock.

•

DENGUE CON SX DE ALARMA(GRUPO B)HOSPITALARIO

a) Administrar Soluciones isotónicas tales como solución salina al 0.9% o Lactato de Ringer, iniciando 10 ml/kg en 1 hora. No usar coloides en el manejo de este grupo de pacientes.Monitoreo de Signos Vitales

• Reevaluar: Si persisten sx de alarma,repetir cargahidratación 1 o 2 veces más.• Reevaluar; Si hay mejoría signos alarma y diuresis ≥ 1 cc/kg/h. reducir el

volumen a razón de 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4 horas.• Reevaluar: Si continua mejoría clínica y diuresis adecuada y hematocrito ha

descendido, reducir volumen a 3-5 ml/kg/h x 2 - 4 horas. Luego continuar con rehidratación con volúmenes de mantenimiento.

• Si hay deterioro sx vitales o incremento rápido del hematocrito aún con la hidratación endovenosa (EV) previamente recomendada, manejar el caso como paciente en shock.

•

DENGUE CON SX DE ALARMA(GRUPO B)HOSPITALARIO

ALGORITMO PARA ADMINISTRAR FLUIDOS EN SHOCK COMPENSADO

Shock Compensado (presión sistólica mantenida pero tiene signos de reducción de la perfusión) Reanimación de fluidos con cristaloides

isotónico 5-10mL/Kg/h durante 1 hora.

Cristaloide EV de 5-7 mL/Kg/h por 1-2h, luego:Reducir de 3-5 mL/Kg/h por 2-4h; Reducir de 2-3 mL/Kg/h por 2-4h;

Si el paciente continua mejorando, fluidos pueden ir reduciendose más.

Monitorear HTO cada 6-8 horas.

Si el paciente no esta estable, actuar de acuerdo a los niveles de HTO: Sí HTO se incrementa, considere administración de fluídos en bolos o incremente administración de fluídos; Sí HTO disminuye, considere la transfusión con transfusión Sangre Fresca Total.

Detener a las 48 horas.

Mejora

Chequear HTO

Considere sangre oculta/evidenteIniciar la transfusión de Sangre

FrescaTotal

Si el paciente mejora, reducir al 7-10mL/Kg/h durante 1-2 horas.

A continuación, reducir más.

HTOHTO o elevado

Mejora

Administrar 2do bolo de 10mL/Kg/h de fluidos

durante 1 hora

NO

SI

SI

NO

• Pacientes c signos de alarma se debe monitorizar signos vitales, identificar hipotensión arterial precoz y otros signos indicadores del shock, se debe valorar parámetros:

Signos vitales de perfusión periférica cada una a cuatro horas, hasta que paciente esté fuera de la fase crítica (durante las primeras horas si la evolución es satisfactoria y luego cada cuatro horas).

Diuresis horaria (siguientes 4-6horas). Hematocrito (antes reemplazo de líquidos y después,c/12- 24 horas). Glucosa (antes del reemplazo de líquidos y repetir según necesidad, c/ 12 -24 horas) Otros estudios: según el órgano afectado y enfermedad asociada.

Al superar los signos de Alarma:• Estimular ingesta de líquidos orales. Si tiene mala tolerancia, continuar hidratación (EV) en dosis mantenimiento.

Plan de acción Grupo B, con co-morbilidad o riesgo social• Deben mantenerse hospitalizados en vigilancia de la evolución y de condición o de enfermedad de base así como su

tx especifico; es necesario solicitar valuación por especialista según sea el caso.• Debe mantenerse hidratación adecuada según tolerancia oral y/o parenteral, monitoreo de signos vitales y diuresis.

• Casos de dengue de este grupo deben ser objeto de especial vigilancia de signos alarma a la caída de fiebre, para

evitar el choque y cualquier otra manifestación del dengue grave.

DENGUE CON SX DE ALARMA(GRUPO B)MONITOREO HOSPITALARIO

• Pacientes requieren Tx de emergencia y después de estabilizado el choque, deben ser referidos a (UCI) . Plan de Acción:

• Hidratación con soluciones cristaloides por VEV, tomar muestra para Hematocrito antes de iniciar la terapia de hidratación; este procedimiento no debe demorar el Inmediato cumplimiento de la Terapia Endovenosa.

• Tratamiento del Choque

a) Iniciar rehidratación EV con cristaloides 20 ml/kg en 15-30 minutos. Observar evolución del paciente. Si desaparecen los signos de shock disminuir el volumen de líquidos a 10 ml/kg/hora por 1 a 2 horas y repetir el hematocrito.

b) Si hay buena evolución clínica y segundo hematocrito disminuye respecto al primero, disminuir el volumen de hidratación a razón de 5 a 7 ml/kg/hora durante 6 horas; en adelante mantener hidratación de acuerdo al pacte.

c) Si por contrario después del primer bolo de hidratación, el paciente continúa con signos de shock, repetir la dosis de volumen de cristaloides a 20 ml/kg/hora y tomar nueva muestra hematocrito. Si con este volumen de líquidos el paciente mejora, desaparece el shock y disminuye el hematocrito, se continúa el aporte de líquidos tal como se refiere anteriormente para el paciente con evolución favorable.

• •

DENGUE GRAVE (GRUPO C)EMG-UCI

ALGORITMO PARA ADMINISTRAR FLUIDOS EN SHOCK HIPOTENSIVO

Reanimación de fluido con 20mL/Kg de cristaloides isotónico o coloides durante 15 minutos

Trate de obtener un nivel de HTO antes de la reanimación con fluidos

Cristaloide/coloide de 10mL/Kg/h por 1, luego continuar con:

Cristaloide EV de 5-7 mL/Kg/h por 1-2h;Reducir de 3-5 mL/Kg/h por 2-4h; Reducir de 2-3 mL/Kg/h por 2-4h.

Si el paciente continua mejorando, fluidos pueden reducirse más.

Monitorear HTO cada 6 horas.

Si el paciente no esta estable, actuar de acuerdo a los niveles de HTO: Si aumenta HTO, considere la administración de fluidos en bolo o aumente administración de fluidos; Sí disminuye HTO, considere transfusión con Sangre Fresca Total.

Detener a las 48 horas.

Mejora

Chequee HTO

Considere Sangre oculta/evidente

Iniciar la transfusión de sangre entera fresca

Administrar 3er bolo de fluido10-20 mL/Kg/h durante 1 hora

HTOHTO o elevado

Mejora

Administrar 2do bolo de 10-20 mL/Kg/h de fluidos

durante 1/2 a 1 hora

NO

SI

SI

NO

Repetir 2do HTO

HTO

HTO o elevado

MejoraSI NO

Repetir 3er HTO

a) Si luego después 2 bolos de hidratación EV, paciente continua inestable y el Hematocrito continua alto comparado con el de base, administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis. Si con este tercer bolo, el paciente muestra mejoría clínica, disminuir volúmenes de hidratación EV, igual anterior.

• Si paciente continua inestable y hematocrito elevado comparado con el de base, considerar uso de aminas.

a) Considere Coloides según criterio clínico 10-20 ml/kg/hora en 30-60 min. Coloides: Albumina humana o (Poligelina. Gelofusin) o almidones.

b) Reevaluar luego de esta dosis, si hay mejoría clínica y laboratorio, cambiar la solución coloide a cristaloide a10 ml/kg/hora durante una a dos horas y continuar la disminución progresiva de acuerdo a evolución del paciente.

c) Otros bolos de solución hidratante pueden ser requeridos durante las próximas 24 horas. La velocidad y volumen de cada bolo será valorado según la respuesta clínica.

• Pactes con dengue grave deben ser hospitalizados en cuidados continuos.

DENGUE GRAVE (GRUPO C)EMG-UCI

Tratamiento HEMORRAGIAS GRAVES

Hematocrito DISMINUIDO PG o SFT 5 -10ml/kg

TP y TTPa PRPOLONGADOS 1.5X

PLASMA FRESCO CONGELADO

10mgr/kg en 30min

FIBRINOGENO<100mgr% CRIOPRECIPITADOS 1Unidad/10Kg

FACTORES RIESGO HEMORRAGIAS

• SHOCK prolongado o Resistente

• SHOCK+IRA/Hepatica, Ac Met grave/persistente

• Uso AINES

• Ulcera Peptica Persistente

• Terapia Anticoagulantes

CRITERIOS DE ALTA

• Ausencia de fiebre por 48horas

• Mejoria del cuadro clinico (buen estado general, buen apetido,hemodinamica estable,diuresis adecuada, ausencia de distress respiratoria)

• Aumento recuento plaquetario(mínimo 2 controles)

• Hematocrito estable sin hidratación endovenosa

MANEJO CLINICO MALARIA, MALARIA GRAVE

COMPLICADA

CICLO BIOLÓGICO PLASMODIUM EN EL HUÉSPED ANOPHELES Y EN SER HUMANO

34

MALARIAPeriodo Incubación Mosquito infectado inocula ESPOROZOITOS directamente en capilares del huesped humano y

términa cuando se inician sintomas de la enfermedad PI: 7DÍAS-8MESES,especie,cantidad,exposición anterior,múltiples picaduras acorta tiempo a 7

días,enzonas templadas hasta 8 meses.Transfusión sanguínea 10horas-60días.Especie y cantidad

P.vivax: polimorfa,Taquizoitos-Bradizoitos CICLO PREERITOCITICO (Esquizogonia tisular) P.Prepatente Se realiza en el hígado del hombre desde picadura de mosquito inocula EPOROZOITOS,hasta

que los parasitos invaden suficiente número de GR del torrente circulatorio para ser detectados en un frotis sangre periferica.

Numero MEROZOITOS, producidosa partir ESQUIZONTES hepaticos: Pvivax 10,000 Pfalciparum 40,000 CICLO ERITROCITICO (Esquizogonia sanguínea) P.Subpatente: GR se encuentran parasitados en escasa cantidad hasta que son suficientemente abundantes

para ser detectados en frotis sp PERIODO PATENTE Se relaciona con manifestaciones clinicas de la enfermedad malaria y coincide con el tiempo

que los plasmodium se observan en muestras de frotis sp.Asintomaticos 17% Amazonia Brazileña

Acceso Malárico

Escalofríos, malestar general, cefalea, nauseas, vómitos, frío intenso, castañeo de dientes, piel de gallina, pálida y seca, pulso rápido y débil, con cianosis distal. Niños convulsiones.

Duración: 15 min a 1 hora.

Ascenso térmico, 40-41ºC, cara congestionada, piel seca y caliente, pulso amplio (saltón), cefalea intensa, vómitos y sed.

Duración: 2 a 4 horas.

Sudoración profusa, baja la temperatura, sensación de mejoría, sueño profundo.

Duración: 2 a 4 horas.

Fase de apirexia

por 24 a 48 horas.

EMERGENCIA MEDICAMGC

Incidencia 5%- 10%

Sujetos alteraciones inmunologicas:

Niños, Gestantes, ancianos. Enfermedades crónicas GG+ Formas asociada: Anillos (F) Esquizontes Criterios de gravedad Requiere diagnóstico precoz y tratamiento EV rápido

Quinina: Bolo 20 mg/Kg/4h. Volutrol

Mantenimiento: 10 mg/kg/4h. 25ugs X 4h.

Clindamicina (EV)

Infusión D 10% Bolos EV D33% ó 30%

Controles Glicemia c6/h.

CRITERIOS GRAVEDAD MGC

Malaria Cerebral Deterioro de concienciaGlasgow < 14Convulsiones > 1 en 24/h

Compromiso Pulmonar Edema Agudo Pumonar o SDRA

Insuficiencia Renal Aguda Creatinina 3mg%Diuresis: Adultos < 0.5cc/kg/hó 400 ml/d Niños< 12ml/Kg/d

Transtorno Coagulación Anemia Trombocitopenia< 50,000mm3Sangrado expontáneo. TP prolongado Fibrinógeno disminuido DD ?

Ictericia BT> 3mg% TGO-TGP > 50umol/ml

Hipoglicemia/ Hiperpirexia <60mg%...TC axilar >39°C persistente

Anemia Aguda Severa Hto< 21% Hb< 7gr%

Hipotensión PA Sistólica < 70mmHg

Hiperparasitemia 4+ >100,000 parásitos/ml 5% de GR parasitados (asexuadas) Hemoglobinuria

Acidosis metabólica ph<7.25 Bicarbonato <15meq/L

Postración Debilidad marcada

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Monitoreo clínico Regular ingreso de agua y electrolitos para Equilibrar egresos (BHE- 0) Reducir ingresos de nitrógeno 0.5gr/Kg/día Reajuste drogas según función renal Prevenir complicaciones (Infecciones

hemorrágicas)

INDICACIONES DIALISIS

Encefalopatía urémica (N-V) Hiperkalemia severa y/o progresiva Acidosis metabólica Sobrecarga de fluidos EAP Pericarditis urémica IRA hipercatabólica Creatinina > 2. Urea > 40mg Sangrado digestivo.

INDICACIONES DIALISIS

Encefalopatía urémica (N-V) Hiperkalemia severa y/o progresiva Acidosis metabólica Sobrecarga de fluidos EAP Pericarditis urémica IRA hipercatabólica Creatinina > 2. Urea > 40mg Sangrado digestivo.

INDICACIONES DIALISIS

Encefalopatía urémica (N-V) Hiperkalemia severa y/o progresiva Acidosis metabólica Sobrecarga de fluidos EAP Pericarditis urémica IRA hipercatabólica Creatinina > 2. Urea > 40mg Sangrado digestivo.

Todos los pacientes que presentan una de las manifestaciones clínicas de alarma deben ser derivados inmediatamente a un establecimiento de mayor complejidad para manejo hospitalarioGrupos poblacionales de mayor riesgo a desarrollar Malaria grave son Gestantes, Niños menores de 5 años, Adulto mayor (> 65 años).

CRITERIOS ALARMA MALARIA GRAVE

• Vomitos frecuentes

• Deshidratación

• Polipnea

• Falta de Respuesta al tratamiento luego de 48 horas de iniciado

Recrudescencia por Plasmodium falciparum

RI, recrudescencia tardía: Parasitemia reducida a <25% en 48 horas, pero reaparece en 2 a 4 semanas.

RI, recrudescencia temprana: Parasitemia reducida a <25% en 48 horas, pero reaparece antes de 2 semanas.

RII: Marcada reducción de parasitemia (>25%, pero <75%) en 48 horas, sin desaparición completa a los 7 días.

RIII: Reducción de parasitemia <25% o aumentada a las 48 horas.

Sensible (S): Carga parasitaria <25% de parasitemia pre-tto en 48 horas y desaparición total después de 7 días, con recuperación completa.

Patogenia de Malaria Cerebral

Hipótesis mecánica:• Interacción específica entre proteína

de membrana eritrocitaria de P. falciparum (PfEMP-1) y ligandos de células endoteliales, como ICAM-1 o E-selectina ↓ flujo sanguíneo microvascular Hipoxia.

• Citoadherencia de GR parasitados y no parasitados Formación de rosetas.

• Coincide con hallazgos histopatolog de Malaria Cerebral (coma).

• Sin embargo, inadecuada para explicar relativa ausencia de secuelas neurológicas incluso después de días de estar el paciente inconsciente.

Hipótesis humoral: Sugiere la presencia de una toxina

malárica que al ser liberada estimula a MØ para que liberen TNF-a y otras citoquinas como IL-1 Inducen producción adicional e incontrolada de NO.

NO atraviesa la barrera hemato-encefálica y desencadena cambios en sinapsis, similares a anestésicos y altas concentraciones de etanol Estado de consciencia reducido.

Esto podría explicar la reversibilidad del coma.

Patogenia de Malaria Cerebral

• Oclusión microvascular.• Alteraciones de la

permeabilidad.• Alteraciones mecánicas.

• Disminución de la deformabilidad.

• Citoadherencias.• Receptores endoteliales.

• Alteraciones inmunológicas.

Manifestaciones de la Malaria Cerebral

Convulsiones. Alteraciones del sensorio. Trastornos de la marcha. Sindromes mentales orgánicos. Trastornos neurológicos. Alteraciones de la personalidad.

Malaria Cerebral

• Secuelas permanentes:• 10% en niños• 3% en adultos

TRATAMIENTO MALARIA P. Vivax ADULTOSTto Malaria P. vivax ADULTOS: Cloroquina : 1° y 2°día, en dosis única(10 mg/kg./día) 4 tabletas, por día, y 3° día ( 5mg/kg/día), 2 tabletas, dosis total 10 tabletas por tratamiento.Primaquina (0.5 mg/kg./día), 2 tabletas 15 mg/ día, durante 7 días. Dosis total 14 tabletas 15 mg. (o su equivalente en presentación de 7.5 ó 5 mg.)

TRATAMIENTO MALARIA P. Vivax NIÑOS

TRATAMIENTO MALARIA P.vivax GESTANTESTratamiento Malaria P. vivax Gestantes: NO deben recibir Primaquina X riesgo de Hemólisis y Metahemoglobinemia Fetal Cloroquina, 10mg/kg /día (Total 10 Tabletas). Luego Semanal Cloroquina 2 tabletas ó 5 mg base/Kg hasta la semana del parto. Después del parto, se administrará 2 tabletas Primaquina de 15 mg. durante 07 días.

TRATAMIENTO MALARIA P. Falciparum ADULTOS(Costa Norte)

TRATAMIENTO MALARIA P. Falciparum EN LA COSTA NORTE NIÑOS

TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA P. Falciparum (AMAZONIA )y RESISTENTE A SULFADOXINA – PIRIMETAMINA (Costa Norte)

ADULTOSTTO MALARIA P. falciparum RESISTENTE A SULFADOXINA - PIRIMETAMINA: Esquema por Resistencia SUL-PRM (Costa Norte): Artesunato y Mefloquina x 3 días. Artesunato ( 50 mg/tab base) y Mefloquina (250 mgr/tab base. Adultos y Niños dosis diaria Artesunato 4 mg /Kg/día x 3días. Mefloquina 12.5 mg/Kg/día, en 2° y 3°día iniciado el tratamiento. Ambos fármacos en dosis unica. Esquema Adultos terapia combinada Mefloquina 250 mg (6tabletas) y Artesunato de 250 mg. (3tabletas) (o su equivalente según presentación).

TRATAMIENTO DE MALARIA NO COMPLICADA POR P. Falciparum En la AMAZONIA y RESISTENTE A

SULFADOXINA – PIRIMETAMINA (Costa Norte) NIÑOS

TRATAMIENTO MALARIA P. falciparumRESISTENTE ARTESUNATO – MEFLOQUINA

ADULTOSTTO Malaria P. Falciparum resistente Mefloquina + Artesunato para Adultos .Quinina (30mg/kg/día) 2tab(10mgr/kg/dosis)c/8horas, durante 7 días; Dosis total 42 tabletas .Clindamicina(20mgr/kg/día) 2 tabletas (10mg/kg/dosis)c/12horas, durante 5 días (a partir del 3er al 7mo día de tto); dosis total 20capsulas Primaquina se administrará, 03 tabletas de 15mg (45mg), a razón 0.75 mg/kg., en una sola toma.

QUININA • Quinina dosis de carga luego con dosis de mantenimiento.• DOSIS DE CARGA: 20 mg/kg diluido Dextrosa 5%(500cc en adulto como

volúmen total de la dilución) ,infusión 4 horas (125cc /h= 40 gotas/min)• DOSIS DE MANTENIMIENTO: 10mg/kg diluido Dextrosa 5%(500cc en adulto

como volúmen total de la dilución) en infusión durante 4 h cada 8 h.• Luego de 48h reducir la dosis a 7mg/kg. A partir de las 72 h pasar VO si el

paciente tolera y hay mejoria clínica y parasitológica.• Administración IM dosis 10mg/kg. Aplicarla fraccionando en 2 lugares

diferentes IM profunda; de preferencia en parte anterior muslo. Repetir c/8h hasta pasar a VO. Usar esta vía cuando no es posible TX EV como ocurre en centros y puestos de salud con limitaciones de acceso.

TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. MALARIAE EN ADULTOS

Tratamiento de malaria por P. Falciparum en la Costa Norte Para adultos: (ver Cuadro Nº 06)El 1er día de tratamiento se administran tres tabletas del medicamento combinado Sulfadoxina-Pirimetamina, (Sufadoxina, a razón de 25mg/kg/día y Pirimetamina a razón de 1.25 mg/kg./día), y cinco tabletas de Artesunato de 50 mgs. (Artesunato a razón de 04 mg/kg/día), continuar el día 2do. Y el 3er con cinco tabletas de Artesunato por 50 mgs. (05 tabletas por día), a razón de 4mg/kg/día.

GRACIAS

TRATAMIENTO MALARIA P. MalariaeADULTOS

Tratamiento de malaria por P. Falciparum en la Costa Norte Para adultos: (ver Cuadro Nº 06)El 1er día de tratamiento se administran tres tabletas del medicamento combinado Sulfadoxina-Pirimetamina, (Sufadoxina, a razón de 25mg/kg/día y Pirimetamina a razón de 1.25 mg/kg./día), y cinco tabletas de Artesunato de 50 mgs. (Artesunato a razón de 04 mg/kg/día), continuar el día 2do. Y el 3er con cinco tabletas de Artesunato por 50 mgs. (05 tabletas por día), a razón de 4mg/kg/día.

Diagnóstico confirmatorio

PRIMER SUERO

Lo más rápido posible, luego de iniciada la enfermedad (Primeros 5 días)

SEGUNDO SUERO

Después de dos semanas

Diagnóstico confirmatorio

A) Detección de Ag en plasmaInmunofluorescenciaElisaContrainmunoelectroforesis

B) Aislamiento viral: Plasma, sangre, órganosVectores Inoculación a mosquitos Inoculación a varios tipos celulares

InsectosMamíferos

Inoculación intracraneal de ratonesLuego: Inmunofluorescencia; efectos citopáticos; formación de

placas; Ac monoclonales

C) Pruebas SerológicasIHA; neutralizaciónAc inmunofluorescentesElisa IgG IgM

Diagnóstico de Laboratorio

IndispensableHematocrito

Recuento de plaquetas

Si requiere el pacienteSedimentación globular

Proteínas totalesElectrolitos en sangre

Gases en sangreUrea

CreatininaGlicemia

Pruebas hepáticas

Algoritmo

DENGUE HEMORRAGICO

APOPTOSIS CELULAR

RENAL CEREBRAL HEPATICA

IRA ENCEFALITIS ENCEFALOPATIAHEPATICA

SOBREHIDRATACION“Distress Respiratorio”