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Organización de laatencion y manejo de

casos de dengue

Dra Anabelle Alfaro Obando

GTI- Internacional Dengue

Asesora de atención dengue OPS-OMS

GeneralidadesEnfermedad compleja en sus manifestaciones

Tratamiento relativamente simple barato y salva vidas

Requisito. intervenciones oportunas y correctas

Clave Triage

Identificación temprana del caso sospechosoIdentificación fases de evoluciónSignos alarma

Facilita manejo medicoDescongestiona los servicios de atenciónBaja la mortalidad

Beneficios

33

An

tib

od

ya

nd

An

tig

en

Le

ve

ls

0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6

Fever Day Fever DayTime

NS1 NS1IgM

IgM

IgG

IgG VirusVirus

Primary Infection Secondary Infection

Los resultados de laboratorio serología IgM IgGno son necesarios para elegir el tratamiento

Gestión de la atención

•Pre-hospitalaria

•Hospitalaria

Objetivo : Prevenir el choque o tratarlo

precozmente para evitar la muerte

Aspectos importantes que debeconocer el medico que atiende

un paciente con dengue

1- Definición caso sospecho.

2-Curso clínico enfermedad Triage

3- Resultados estudio Denco.

4- Entender la fisiopatología de laextravasación en dengue grave.

Caso sospechoso Dengue

Vive/ viajó a áreas endémicas de dengue.

Fiebre (actual o últimos 7 días) y 2 o mas de lossiguientes datos.

Dolor y malestar (dolor retroocular cefalea,mialgias,artralgias)

Exantema o eritema

Sangrado espontáneo o (torniquete (positivo)

Leucopenia

Diagnósticos Diferenciales

Conocer la epidemiología del lugar• Leptospirosis

• Malaria

• Meningitis meningococos

• Cuadro séptico

• Enfermedades que causan trombocitopenias

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40

Viremia

Fase febril Fase crítica Fase de recuperación

ChoqueSangrado grave Reabsorción de líquidos

Deshidratación

Daño deórgano (s)

Días de enfermedad

Temperatura

Eventos clínicospotenciales

Cambios en ellaboratorio

Serología y virología

PlaquetasHematocrito

IgM / IgG

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Dengue Curso clínicoFases de evolución clínica de la enfermedad

8

Primera Fase febril

Primeros días de la enfermedad

Temperatura elevada mayor de 38,sin taquicardia. Cuadro clínico .

Puede haber odinofagia e hiperemia de amígdalas,

Pueden presentarse manifestaciones hemorrágicaspetequias, equimosis,

Puede haber hepatomegalia.

Eventos clínicos potenciales deshidratación

Al descender la temperatura (sinel uso de antipiréticos) hay dosposibilidades en la evolución.

1 Agravarse (Fase critica)

2 Favorablemente.

Segunda Fase crítica

Se presenta al descender la temperatura (sin el uso deantipiréticos)

Dengue grave

1. Fuga abundante de plasma (dura de 24 a 48 hrs.)precedido por signos de alarma. (mas frecuente)

2. Hemorragia importante

3. Daño importante de órgano/s

Laboratorio leucopenia y disminución de plaquetas

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Infección virus dengue II Infección

Virus + IgG

I infección Lisis monocito

Citoquinas (interleuquina 8)

Aumento de la permeabilidad capilar

V+IgG

Fisiopatología del dengue grave con extravasación

Shock hipovolémico

Shock irreversible (muerte)

EXTRAVASACIÓN DE PLASMAManejoReponerVolumen

mar-172006 13

Estudio Denco

Información clínica de 2000 enfermos de 7 países (Asia yAmérica)

15% con shock no se podían clasificar como casos graves

ya que no tenían todos los requisitos de la OMS

Propone una clasificación dengue y dengue grave

Clasificación revisada de dengue recomendadapor la OMS OPS a partir resultados estudio Decco.

1. Fuga abundante de plasma2. Hemorragia importante3. Daño importante de

órgano/s

Dengue graveDengue

Dengue probableVive/ viajó a áreas endémicas dedengue. Más fiebre y 2 de lossiguientes criterios• Exantema• Dolor y malestar• Sangrado espontaneo o test

del torniquete (+)• Leucopenia• Un signo de alarmaConfirmado por laboratorio(importante si no hay fuga deplasma)

Signos de alarma*• Dolor espontáneo o durantela palpación de abdomen• Vómitos persistentes• Acumulación clínica defluidos• Sangrado de mucosas• Letargia; irritabilidad• Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: aumento delHct asociado a rápida caídade las plaquetas

•Requiere observación estricta e intervenciónmédica

Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave

1. Fuga abundante de

plasmaque lleva a:- Choque (SCD)- Acumulación de líquidos ±

distréssrespiratorio

2. Hemorragia importante-Según evaluación del clínico

3. Daño importante deórgano/s

- Hígado: AST o ALT ≥1000 - SNC: alteración del sensorio- Corazón u otros órganos

SinCon

Signos de Alarma

1. Son el resultado de el aumento de lapermeabilidad vascular

2. Marcan el inicio de la fase crítica

Dolor abdominal intenso y sostenido (OR 5,84) Sangrado de mucosas (OR 3.11) Somnolencia o irritabilidad (OR 6.49) Vómitos persistentes Acumulo de líquidos Laboratorio Descenso plaquetas OR 1.16 aumento del HTO

Disminuyen y cesan los sangrados, Desaparece la extravasaciónderrame Pleural ,ascitisAumenta la diuresisExantema tardío Sobrecarga de volumen ?

Tercera Fase de recuperación

Se presenta después 48 hrs después del iniciode la fase critica.

Dengue Curso clínico

Evolución posibilidades

Mejoría clínica Dengue sin signos de alarma

Presentar signos de alarma

Dengue grave

I faseFebril

II FASECritica3dias

III FaseConvalecencia

egresa

Al caer la fiebre buscar los signos de alarma

Caso sospechoso de dengue

Estancias de loscasos detectadosoportunamenteno mas de 4 días

Dx extravasación

Manejo hipovolemiay choque reversible

EVITAR PROGRESO ASHOCK IRREVERSIBLE

C

TRIAJEDiagnósticoEvaluación de la faseGravedad

¿Es Dengue?

¿Qué fase? (Febril/crítica/recuperación)

¿Hay signos de alarma?

¿Cual es el estado de la hemodinámica?

¿Tiene choque?

Decisiones de manejo

• Según los hallazgos clínicos y otrascircunstancias el paciente puede:

1. Ser enviado al hogar GRUPO A

2. Ser hospitalizado GRUPO B

3. Requerir tratamiento UCI GRUPO C

*Notificación de la enfermedad

¿Que hacer?

Manejo por pasos

Grupo A

Toleran adecuadamente la vía oral

Orinan normalmente por lo menos unavez c/6h.

No presentan ningún signo de alarma.

(especialmente el día de la caída de lafiebre )

No tienen condiciones asociadas

Hemograma (Hematocrito aumenta condisminución de las plaquetas en dos muestras consecutivas)

Grupo APueden ser enviados al hogar

Deben ser evaluados a diario y se lesdebe tomar un hemograma c/24-48 h,hasta 48h después de la caída de la fiebre(según posibilidades)

¿Que debe evaluarse?– Evolución o curso de la enfermedad

• Aparición de signos de alarma

• Aumento del HTC, concomitantemente con caídarápida de las plaquetas

Dengue Grupo ACuidados en el hogar

• ¿Qué debe evitarse?

• Los esteroides, AINES Aspirina

• Si el paciente esta tomando uno deestos medicamentos ,debe consultarcon su médico la conveniencia decontinuar el tratamiento

• Los antibióticos !!!

Dengue Grupo ACuidados en el hogar

¿Que debe hacer en el hogar ?– Reposo absoluto en cama– Ingerir líquidos abundantes

• Adultos promedio: 5 vasos o más aldía

• Niños proporcional.• (Leche, jugos de frutas naturales,

suero oral, agua de coco, sopas,cebada…)

– Acetaminofén o paracetamol

– Bajar la fiebre ?

Dengue Grupo ACuidados en el hogar

Informarle que debe consultar de inmediato

• Si se presenta

• Sangrado

• Dolor del abdomen signos

de alarma

• Irritabilidad somnolencia

• Vómitos

Dengue grupo BPaciente que se debe hospitalizar

1. Presentan uno más de lossignos de alarma.

2. Presentan condiciones coexistentesEmbarazada, lactante

3. Los que tienen riesgo social

Vive solo, vive lejos, sin medio detransporte

Dengue sin signos de alarma:clasificado como Dengue grupo B

Paciente que se debe hospitalizar

Estimular la ingesta de líquidos por vía oral

Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringercon o sin dextrosa calculando líquidos de mantenimiento

Los pacientes deben iniciar la vía oral después de unashoras de recibir líquidos por vía IV.

Monitoreo por el personal de salud: Patrón de temperatura Balance hídrico estricto Diuresis (volumen y frecuencia) Detectar oportunamente presencia de Signos de alarma Hematocrito, leucocitos y plaquetas

Dengue grupo Bcon signo (s) de alarma

Canalizar una buena vía. Ofrecer líquidos orales Monitoreo hasta que termine la fase critica Mantener un balance hídrico estricto Evaluar los signos vitales (PAM ,Pulso) cada

hora, hasta que el paciente este fuera de lafase crítica.

Detectar signos tempranos de hipovolemia(Adultos y Niños )

LaboratorioHemograma diario

GlicemiaEvaluar la función de otros órganos según criterio clínico

Dengue grupo Bcon signo (s) de alarma

Si hay deterioro de los signos vitales

Taquicardia niños

Taquicardia mas descenso de la PAM

Maneje como choque reversible y aumentela velocidad de administración a 20ml/kg/h por 1-2 horas

Signo temprano mas tempranoDetectado en falla circulatoria temprana o shock

reversible en niños que extravasan en dengue

Taquicardia

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Los dos signos tempranos en eladulto que cursa con Hipovolémico oshock reversible

Taquicardia +Disminución de la PAM

Dengue grupo BDengue con signo (s) de alarma

– Administre soluciones lactato de Ringer osolución de Hartman. ( adultos cardiópatascuidado)

– Recomendaciones para niños• Iniciar con 10 ml/kg/h por 1-2 horas;

• Si el paciente mejora reducir a 5-7 ml/kg/h por 2-4 h

• Si continua la mejoría reducir a 3-5 ml/kg/h, por 2-4horas

• Continuar reduciendo de acuerdo a la respuestaclínica y estado hemodinámica del paciente presión arterialmedia

Cantidadde suero parenteral a pasar ?

Necesaria para mantener el pacientehemodinamicamente estable

Cuantificando con parametros objetivos

Lactato de RingerSe le puede adicionar 1% ó 2%de dextrosa, o sea 10 ó 20 g porlitro.Cuarenta mL de dextrosa al 50%contienen 20 g.Cien mL de dextrosa al 10%contienen 10 g de dextrosa.

Fuente Dr. Daniel Pizarro

Presión Media = Pd + (Ps-Pd)3

PAM = Presión arterial media

PD = Presión diastólica

PS = Presión sistólica

MONITOREO INTENSIVONO INVASIVO

Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed

10 años vive enChiquimula

Guatemala año 2009PA 70/40

PAM= Pd + (Ps-Pd)3

PAM : 50Pulso 120

PAM : normal edadvalor máxima 86.2valor mínima 65.8valor medio 76.1

Dengue grupo Bcon signo (s) de alarma

• Habitualmente los líquidos I.V. sonnecesarios por solamente 24 – 48 h.

• Reducir los líquidos I.V. gradualmentecuando la velocidad del fuga de plasmadisminuya, al final de la fase crítica.

• En pacientes con .– Ingesta plena por vía oral– Diuresis normal– Disminución del HTC por debajo de la línea de

base en un paciente estable

Grupo C

Dengue grave1. Choque por fuga importante de

plasma

2. Sangrado importante

3. Daño importante de órgano(s)a. AST, ALT ≥1000

b. Alteración de la conciencia

c. Daño miocárdico con disminución de lafracción de eyección de ventrículoizquierdo

Grupo C Dengue grave con shock porextravasación

Es necesario un tratamiento agresivo

Requieren de Médicos y personal deSalud con capacitación en el manejoagresivo del shock hipovolemico porextravasación de plasma y conocimiento dela fisiopatología del dengue grave conextravasación.

Grupo CTratamiento de urgencia- Choque

Los pacientes con choque deben recibirtratamiento más vigoroso o abundante y convigilancia estricta.

Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20 ml/kgcomo bolo IV en 15 minutos.

.

Grupo CTratamiento de urgencia- Choque

Si los signos vitales continúan inestablesrepetir un segundo bolo de cristaloide a20ml/kg IV en 15 minutos y continuar hastaobtener una PAM y Pulso nls sin sobrecargasel paciente

Si el hematocrito disminuye sin mejoríaclínica, sugiere la posibilidad de unsangrado.

Grupo CTratamiento de urgencia- Choque

Si la condición del paciente mejora

Administre cristaloide a 10 ml/kg/h, por2-4 horas

Si continua la mejoría clínica reducirgradualmente la infusión de cristaloide

47

Grupo C Dengue grave conshock por extravasación

Mantener PAM entre media y mínima para edady sexo. En obesos e hipertensos entre media ymáxima.

Si PAM se eleva por encima de la máximarestringir líquidos, si baja por debajo de lamínima administre líquidos hasta restablecerPAM y presión del pulso.

Coloides en dengue

No se usan en dengue con fuga capilar

Cualquiera que sea la solución coloide vaa fugarse hacia el espacio extravascular ya aumentar en ese espacio la presiónoncótica.

Lo cual puede perpetuar el choque yhacerlo irreversible.

Criterios de Ingreso a UCI

Choque que no responde a tratamiento consueros

Fuga con sobrecarga de volumen

Hemorragia grave

Disfunción orgánica grave

50

Dengue (virus)

News Physicol Sci 2002 17;131-137

Fuga de líquidos

Nivel sérico de Interleuquina 8Permeabilidad del endotelio microvascular

Hipovolemia NO TRATADAOPORTUNAMENTE

Vasos periférico Vasodilatación

Vasos pulmonares Vasoconstricción

Hipoxia

Acidosis Cuidados intensivos

Grupo CComplicaciones hemorrágicas

• Glóbulos rojos: 5-10 ml/kg. O

• Sangre fresca: 10-20 ml/kg. A una velocidadapropiada y evaluar la respuesta clínica

– Una buena respuesta se manifiesta por mejoría delestado hemodinámico y el equilibrio acido-base

– Considere repetir las transfusiones si:• Continua la perdida activa de sangre

• No hay aumento apropiado de HTC

Manejo del paciente con dengue con sangradosevero en riesgo de muerte

Casos excepcionalmente raros

• Evaluar la función de coagulación del paciente• (tiempo de protombina,tiempo parcial de

tromboplastina,activada,fibrinogeno)

Fibrinógeno menor de 100mgrsTrasfusión de crioprecipitado 1 unidad cada 10

Kgrs.

Fibrinógeno mayor de 100mgrs aplicar plasmacongelado ( 10cc/Kgr)

Experiencia del Servicio de HematologíaDel Hospital de Santa Cruz de la Sierra Bolivia

Ausencia de fuga capilarFase de recuperacion.

Presión sanguínea y perfusión periféricanormales

Disminución del HTO en ausencia de una

PAM y Presión de pulso normales

Afebril por mas de 24 a 48 (sin el uso deantipiréticos)

Resolución de los síntomas

Diuresis adecuada.

Complicaciones en el manejo del dengue

Sobrecarga de volumen (liquido intravenosos excesivoo inapropiados

Uso inapropiado de plasma fresco, coloides

Continuar con líquidos parenterales después de que lafuga capilar se resolvió

Prevenir la sobrecarga de volumen con reconocimientooportuno de cuando detener los líquidos parenterales.

Manejo de la sobrecargaVaria de acuerdo a la fase de la enfermedadY de acuerdo al estado hemodinámica

Segunda Fase críticaReducir los líquidos endovenosos evitar los diuréticosAnte la flujo de líquidos, ya que puede presentar depresión deDel volumen intravascular.

Tercer Fase de recuperación24-48 hrs. luego fase de fase de crítica(puede utilizarse furosemida vigilar el K)

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Complicaciones por manejoinoportuno del shock fase reversible

Shock irreversible

Hemorragías masivas

Edema agudo de pulmón

Falla multiorganica( hipoperfusión)

Cuagulación intravascular diseminada

DengueCriterios de Egreso

Ausencia de fiebre por 48 h

Mejoría clínica manifiesta (bienestar general,apetito, hemodinámica , diuresis, no distressrespiratorio)

Normalización o mejoría de los exámenes delaboratorio:

tendencia al aumento de plaquetas

Hematocrito estable

1- Definición caso sospecho.

2-Curso clínico enfermedad Triage

3- Resultados estudio Denco.

4- Entender la fisiopatología de laextravasación en dengue grave.

EVITEMOS LAS MUERTES POR DENGUE

.....muchas gracias

anabellealfaro@gmail.com

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