Manejo de Heridas y Quemaduras PUC

8/19/2019 Manejo de Heridas y Quemaduras PUC

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i) *eridas Cortantes:*odas a"uellas producidas por elementos filosos, "ue producen bordes netos, poco traumatizados.

ii) *eridas Contusas:+on a"uellas "ue se producen por golpes de alta energía con objetos romos, con bordes irregulares, muchas veces traumatizados,desvitalizados y en mltiples direcciones.

iii) *eridas un#antes:&roducidas por elementos agudos "ue penetran fácilmente, dejan heridas pe"ue/as y muchas veces el elemento filoso permanecedentro de la herida, el grado de contaminación dependerá del objeto "ue produjo la herida.

i3) $uemaduras 4 heridas erosi3as:Este tipo de herida es producido por elementos abrasivos, fuego, "uímicos y calor. &roducen grados variables de compromisocutáneo .en rofundidad0, son generalmente consideradas sucias y con abundante tejido desvitalizado, generalmente sone(udativas, es decir se produce gran eliminación de fluidos corporales.

3) &raumatismo cerrado:+on lesiones con compromiso variable de partes blandas, puede o no haber pérdida de la continuidad cutánea. El grado de da/o noes evidente en la primera evaluación, por lo "ue el compromiso puede variar en el tiempo. %lgunas de estas lesiones puedenevolucionar a escaras. 0o son contaminadas si no hubo pérdida de la continuidad cutánea.

5isiolo'6a de la cicatri#ación normal

!a cicatrización es un proceso de evolución continua y es la tendencia normal de toda herida. 1ste proceso se inicia en el instante"ue se produce la herida y ha sido subdividido en varias etapas para su estudio y entendimiento. 2iscutiremos brevemente lasetapas de la cicatrización normal con el fin de comprender la racionalidad del tratamiento actual de las heridas y es importante "uese entienda "ue hay cierta superposición de las etapas.

Las fases de la cicatri#ación son:

i) nflamaciónii) &roliferación celulariii) Epitelizacióni3) 3ormación de matriz3) 'emodelación colágeno

3i) )ontracción de la herida3ii) 3uerza de la herida

i) Inflamación:!a inflamación es la respuesta iniciada en el momento del traumatismo mismo, al desencadenarse la cascada de la coagulación. Estacascada desata una respuesta local y sistémica mediada por factores "uimiotácticos "ue promueven la aparición de macrófagos ylinfocitos en la herida. 1sta etapa perdura por la primera semana.


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ii) "roliferación Celular:esta etapa comienza al final de la 4a semana y se produce en dos lineas de actividad#

ii)a) "roliferación 5i7ro7l8stica:En la herida los 3ibroblastos son las células predominantes, "ue estimulados por los factores de la cascada del complemento, soninducidos a la formar colágeno. !os 3ibroblastos migran a la herida, se adhieren a la malla de fibrina y cruzan tapizando la herida5 suactividad es de alto re"uerimiento energético por lo "ue son muy dependientes del 67

ii)7) "roliferación de cailares .an'io'9nesis0:+e inicia a fines de la primera semana .; d6a0 y su objetivo es restaurar el aporte sanguíneo a la herida y el proceso cicatricial. Esestimulada a partir de los macrófagos "ue secretan un factor de crecimiento vascular .adatación>, en "ue el colágeno recientemente sintetizado madura y se orienta, creando nuevas uniones cruzadas y gana

resistencia. 2isminuye también la vasculatura formada y se alcanza un e"uilibrio entre la producción y la destrucción del materialdepositado.

3i) Contracción de la herida:En la segunda semana algunos fibroblastos diferenciados a miofibroblastos se interconectan en la matriz colágena y producen unacontracción centrípeta disminuyendo el defecto.

3ii) 5uer#a de la herida:!a fuerza tensil de la herida es dependiente de la cantidad de colágeno depositada y de la cantidad de uniones cruzadas, por lo tantoaumenta progresivamente en el tiempo y es mayor a partir de la tercera semana.!a má(ima fuerza tensil se alcanza a las : semanas y nunca supera el 2?- de la fuerza tensil de la piel normal.

&ratamiento de las heridas:

El objetivo de tratar una herida es# >5a3orecer el cierre de la herida con la menor 4 mejor cicatri# osi7le>) Es así como, alevaluar una herida se deberá tener en cuenta# las condiciones de ésta .clasificaciones0, lo "ue nos dará un pronóstico sobre laevolución de la herida, en lo "ue respecta a posibilidades de infección, cantidad de tejido desvitalizado, etc.5 la hemostasia y lanecesidad de aseo sutura y;o curaciones.

"asos a se'uir:

i) Aseo: debe eliminarse de la herida todo material e(tra/o al organismo con técnicas mecánicas, tales como usar una pinza y retirarlos trozos mayores, una gasa para los trozos menores y suero abundante a presión .esto se lo'ra utili#ando una jerin'a de @?cc4 una a'uja cortada de 1G0, hasta "ue el tejido se vea limpio. 0o deben usarse antisépticos locales .o3idona% a'uaoBi'enada% alcohol0, por "ue estos así como destruyen bacterias destruyen células "ue son precursoras de la cicatrización. +e


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retirará todo el tejido necrótico evidente en ésta etapa, con un bisturí.

ii) *emostasia: la hemostasia debe ser cuidadosa, procurando no producir más da/o a los tejidos, se puede usar coagulaciónbipolar, monopolar, ligaduras o simple compresión.

iii) Sutura: +e suturaran todas las heridas en "ue el da/o sobrepase la dermis, utilizando el material adecuado.suturasirrea7sor3i7les% de la numeración m8s alta /ue ermita el afrontamiento de los 7ordes sin tensión de a'ujaatraum8tica cortante 4 monofilamento0, las sutura debe hacerse respetando los planos anatómicos, e(isten opciones másmodernas pero no proporcionan un óptimo resultado son de resorte del especialista.

i3) Curaciones: las curaciones deberán realizarse de acuerdo al tipo de herida, en todo momento se intentará mantener la heridahmeda con la intención de favorecer la cicatrización, sin agregar antisépticos ni antibióticos locales. E(isten mltiples apósitoscomerciales "ue pretenden éste fin .Duodermr% Con3atecr% Nu'elr% etc0, éstos deberán ser usados solo si la herida no estáevidentemente infectada. !as escaras .costras 'randes 4 'ruesas0 deben mantenerse secas.

3) Situaciones eseciales: e(isten situaciones en las "ue estas reglas se modifican, así las heridas faciales son susceptibles detratar de forma más conservadora, debido a su abundante irrigación "ue permite la recuperación de tejidos "ue en otra localizaciónno sobrevivirían.!as mordidas de animales o humanas son otra situación especial, todas estas heridas son susceptibles de cerrar si el aseo es prolijoy abundante, en este tipo de heridas se debe tratar con antibióticos.

3i) Retiro de untos: los puntos se retiraran dentro de los 4< días a seguir de una herida, en la cara estos deben retirarse a los ,!+d6as, con el fin de dejar menos rastros, todas las heridas deben protegerse del sol por "ue este las pigmenta y hace mas notorias.

$uemaduras

Las "uemaduras son lesiones de piel y;o mucosas provocadas por agentes fisicos, "uímicos o biológicos y dependiendo su e(tensióny profundidad re"uieren sólo manejo local o también general.

AGEN&ES 5SICOS:

5ue'o .,,-0, l6/uidos calientes .=,-0, electricidad .,-0, radiaciónsolar, radioacti3idad, fr6o .con'elación0.

AGEN&ES $MICOS:

=cidos, álcalis, derivados del petróleo . 1= -0.

AGEN&ES FIOLGICOS:

%lgunas secreciones de reptiles y medusas, insectos y batracios .H-0.

&I"OS DE $EMADRAS:

A 1 er) 'rado eritema .sol0

=do) Grado 5lictena .l6/uidos calientes0 suerficial

AF =do) 'rado escara arcial .fue'o eBosición corta0

rofundo

F Her) 'rado escara comleta .fue'o eBosición rolon'ada ! el9ctricas0

!a distinción de los tipos de "uemaduras es importante por su semiología local, evolución ysecuelas, las de tipo A son dolorosas, epidermizan y dejan secuela estética mínima5 las de tipo F prácticamente no duelen, re"uiereninjerto y dejan secuelas estéticas importantes y funcionales dependiendo de su ubicación, en ocasiones re"uieren amputaciones.


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En las "uemaduras AF o intermedias, dependerá su evolución segn el grado de compromiso de loselementos de reparación de la piel y su tratamiento5 la maceración e infección favorecen laprofundización y la evolución será de una "uemadura de tipo F5 en cambio a"uellas "ue no semaceran ni infectan evolucionarán como tipo A5 depende también la localización y el grosor de la piel,así por ejemplo las "uemaduras del dorso del tronco evolucionan con mayor frecuencia favorablementesiendo bien tratadas y evitando el apoyo.

!a e(tensión de la "uemadura es también un aspecto importante "ue hay "ue considerar y sedetermina en porcentaje de superficie corporal "uemada, universalmente se calcula en >? losdiferentes segmentos# )abeza y cuello, tóra( anterior, tóra( posterior, abdomen anterior, abdomenposterior, miembro superior derecho, miembro superior iz"uierdo, miembro inferior derecho anterior,

miembro inferior derecho posterior, miembro inferior iz"uierdo anterior y miembro inferior iz"uierdo posterior, genitales y periné 4?.

!a suma da 4@@? de la superficie corporal.

Este cálculo conocido como regla de los > es válida para el adulto, en los ni/os los porcentajes son diferentes y varían con la edadla cabeza es mas desarrollada y va disminuyendo con la edad en cambio los miembros inferiores son más reducidos y aumentan conla edad especialmente el muslo. &or esto el porcentaje correspondiente a la cabeza es de 4A en el menor de un a/o 4B al a/o, 4- alos a los 4


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)omo norma general debe evitarse la contaminación, por lo "ue está contraindicado la colocación de polvos, cremas, ungGentos,aceites y cual"uier otro tipo de material5 el aseo con chorro débil de agua fría puede ser empleado, tiene su limitación para"uemaduras por cal en polvo u otros "uímicos "ue pueden provocar con el agua una reacción con aumento de calor "ue puedaagravar la "uemadura5 las "uemaduras más frecuentes por fuego y lí"uidos calientes pueden asearse con agua fría consiguiendoademás de la impieza cierto grado de vasoconstricción y en parte alivio del dolor, a continuación cubrir la "uemadura con un patiolimpio "ue puede ser planchado previamente. &osteriormente se efectuará la curación definitiva en el lugar de atención hospitalaria.

+i la curación es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de manos, pudiendo emplearse gasa esterilizada con3uracin en solución no muy empapada y cubrir ésta con apósito grueso esterilizado.

En las "uemadura % y especialmente circulares en e(tremidades está indicado realizar escarotomía longitudinal hasta la fasciacon el fin de evitar la is"uemia distal, esto debe realizarse en el medio hospitalario.

!as "uemaduras de cara se pueden manejar al aire con algn tópico como 3uracin en solución.

!as "uemaduras "ue re"uieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y regular "ue se consigue con escarectomía precoz ycuraciones adecuadas5 la cobertura puede realizarse con homoinjerto 8piel de cadáver9 o héteroinjerto 8cerdo9 como tambiéncolágeno en hojas, fibrina, otros sintéticos, piel artificial5 esta cobertura es transitoria y depende su uso de las condiciones locales ygenerales del paciente, del porcentaje de superficie "uemada y porcentaje de superficie dadora. !a cobertura definitiva se consiguecon autoinjertos o cultivo de epidermis.

General:

1) En el "uemado grave debe mantenerse una vía aérea permeable, con intubación si hay sospecha de injuria respiratoria,inconsciencia trauma cervical o torácico asociado.=) !a analgesia y sedación debe realizarse sólo por vía intravenosa en dosis pe"ue/a segn necesidad y en lo posible evitando el usode opiáceos.H) 'eposición lí"uida intravenosa# debe tenerse vía venosa profunda central en el paciente "ue e(ija aporte de volumen importante ycontroles hemodinámicos seriados. Es obligatorio para todo paciente con más de 7@? de superficie corporal "uemada.El aporte de lí"uido segn fórmula del +ervicio de Iuemados de la %sistencia &blica es el siguiente#

! - $uemadura tio AB ml! - $uemadura tio AFBH ml! - $uemadura tio FB= ml

Suma i'ual 3olumen arcial ml


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Iuizás el aspecto más importante en relación con las "uemaduras es evitarlas5 si se considera "ue en el hogar se producen más omenos el B@? de las "uemaduras, seguidas de las "ue ocurren en el trabajo 7@?, accidentes de tránsito

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