Manejodelasheridasdeltraxnopenetrantesacavidadtorcica.VASQUEZ Julio C*, CASTAEDA Enrique**,BAZAN No***.*Bachiller en Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia.**ProfesorAuxiliardelDepartamentodeCiruga,UniversidadPeruanaCayetanoHeredia; y Mdico Asistente, Servicio de Ciruga de Trax y Cardiovascular, HospitalNacional Cayetano Heredia.***ProfesorAsociado,DepartamentodeCiruga,UniversidadPeruanaCayetanoHeredia.J efedelServiciodeCirugadeTraxyCardiovascular,HospitalNacionalCayetanoHeredia.SUMMARYWe reviewed the clinical records of 102 patients hospitalized at Hospital NacionalCayetanoHeredia(Lima,Per)sufferingfromthoracicwoundsthatwerenotpenetratingtothethoraciccavity.Mostofthemweremales(95.1%)withstabwounds(76.5%),between11and30yearsold((76.1%)thatsufferedaggression(90.2%).Thecommonestclinicalmanifestationswerethoracicpain(n=92)anddyspnea (n=17).The most frequent finding in the physical examination at the timeofadmissionweretachypnea((n=510)andattenuationofbreathsounds(n=20).Soft tissue lesion was the commonest associated extrathoracic lesion (n=34).Themanagementwasconservativeinalmostallthecases.Nothoracomieswereperfomed,buttubethoracostomywasunnecessarilyinsertedin4patients.Therewerealso4laporatomiesand1axilarexploration.Theaveragehospitalizationperiod was 2.28 days (excluding the patients who underwent major surgery). Only5patientshadcomplications.Thereweredeathsandallthepatientsweredischargedingoodconditions.Finally,weremarktheimportanceofchestx-rayandgivesomedirectivestoimprovethemanagementofthesepatients.(RevMedHered 1995; 6: 16-22).KEY WORDS: Thoracic wounds, nonpenetrating thoracic trauma.RESUMENSe revis las historias clnicas de 102 pacientes con herida de trax no penetrante acavidad torcica, hospitalizados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima, Per)en un perodo de 10 aos. La mayora de ellos fueron varones (95.1%), con heridaspunzocortantes (76.5%), entre 11 y 30 aos de edad 876.1%) y que sufrieron agresin(90.2%). Las manifestaciones clnicas ms frecuentes fueron dolor torcico (n=92) yquesufrieronagresin(90.2%).Lasmanifestacionesclnicasmsfrecuentesfuerondolor torcico (n=92) y disnea (n=17). Los hallazgos fsicos ms frecuentes al arribo alhospitalfuerontaquipnea(n=51)ydisminucindelmurmullovesicular(n=20).Laslesiones extratorcicas asociadas ms frecuentes fueron las de tejidos blandos (n=34). Elmanejo fue conservador en casi la totalidad de los casos. Ningn paciente fu sometidoa toracotoma pero se coloc innecesariamente tubo de toracostoma a 4 pacientes. Serealiztambin4laparotomay1exploracinaxilar.Eltiempopromediodehospitalizacin fu 2.28 das (excluyendo a los pacientes que fueron a ciruga mayor).Slo 5 pacientes presentaron complicaciones. Ningn paciente falleci y todos fuerondadosdealtaenbuenascondiciones.Finalmente,sesubrayalaimportanciadelaradiografadetraxysesealanalgunaspautasparaoptimizarelmanejodeestospacientes desde su arribo al hospital. (Rev Med Hered 1995; 6: 16-22).PALABRAS CLAVE: Heridas de trax, traumatismo no penetrante.INTRODUCCIONLas heridas del trax causadas por arma de fuego o punzopenetrantes son comnmentevistas en los servicios de Emergencia de los hospitales de las grandes ciudades comoLima.Elmanejodeestospacientesdependedevariosfactores,siendomuyimportantedistinguir prontamentea los pacientes con dao dentro de la cavidad torcica, el cual enmuchas ocasiones es fatal debido a las lesiones que sufren los importantes rganos quese encuentran en ella (1).A nivel nacional existe muy poca bibliografa sobre este tema (2,3). Ms escasas anson las revisiones acerca del manejo de los pacientes en quienes no es posible hallarcompromiso intratorcico evidente.El objetivo de este estudio fue analizar las caractersticas del manejo de los pacientescon herida del trax no penetrante a cavidad torcica en nuestro medio. En base a losresultadosobtenidos,sediscutenlasestrategiasmodernasparaminimizarerroresycostos en el tratamiento de estos pacientes, y finalmente se proponen algunas pautas quepodran optimizar el manejo de los pacientes con heridas en el trax desde su arribo alhospital.MATERIALES Y METODOSCriterios de inclusinTodoslospacientesquefueronhospitalizadosenelHospitalNacionalCayetanoHeredia(HNCH)entreel1deenerode1982yel31dediciembrede1991,quetuvierondiagnstico definitivo al alta de Herida en el trax no penetrante a cavidadtorcica (HTNPaCT) confirmado con radiografa de trax.Criterios de exclusina.PacienteshospitalizadosquetuvieroneldiagnsticodeHTNPaCT,peroquefuerontransferidosaotrasinstituciones,solicitaronretirovoluntariooabandonaron el hospital antes de que se disponga su alta.b.Pacientes con HTNPaCT posible o probado que llegaron cadveres o fallecieronen el Servicio de Emergencia.c.PacientesconHTNPaCPqueslofueronatendidosambulatoriamenteenelServicio de Emergencia.MetodologaDelarevisindelashistoriasclnicasdisponibles,seidentificuntotalde109pacientes con el diagnstico de HTNaCT, de los cuales se excluy a 7 pacientes debidoa solicitud de retiro voluntario (n=5), transferencia a otro hospital (n=1) o abandono delhospital (fuga) antes de que se dispusiera el alta (n=1). De este modo quedaron 102pacientes, todos los cuales fueron includos en la presente revisin.Para la recopilacin de informacin se utiliz una ficha pre-elaborada. El procesamientode datos se hizo con los paquetes de software SPSS y FOXPRO.RESULTADOSa.Caractersticas demogrficas de los pacientes con HTNPaCT.Noventisietepacientesfuerondelsexomasculino(95.1%)y5fuerondelsexomasculino (95.1%) y 5 fueron del sexo femenino (4.9%). El mecanismo ms frecuentede lesin fu herida punzopenetrante (76.5%)(Tabla N1).La edad promedio fue25.310.37 aos, con un rango entre 7 y 52 aos. Los gruposetreos ms afectados fueron los de la segunda y tercera dcada de la vida (11 a 30aos), que en conjunto representan el 71.6% de los pacientes. Slo 6 pacientes tuvieronmenos de 14 aos (Tabla N2).Las causas de HTNPaCT fueron listadas segn la clasificacin J erarquizada de CausasExternas, que es de uso rutinario en el Tpico de Ciruga del Servicio de Emergenciadel HNCH (4); evidencindose que la causa ms frecuente fu agresin (90.2%). Huboevidencia de aliento alcohlico o antecedentes de consumo reciente de alcohol en 36pacientes (35.3%).Cuatropacientes(3.9%)vinierontransferidosdeotrasinstitucionesdondefueroninicialmente atendidos.b.Manifestaciones clnicasEl 90.2% de los pacientes present dolor en la regin torcica y disnea en el 16.7%.Siete pacientes (6.9%) se hallaban asintomticos a su llegada al hospital.Loshallazgosfsicosmsfrecuentesfueron:taquipnea(50.0%),disminucindelmurmullo vesicular (19.6%) y enfisema subcutneo (17.6%) (Tabla N3).c.Lesiones asociadas extratorcicasEn 37 pacientes (36.3%) se hall lesiones extratorcicas asociadas. Las ms frecuentesfueron lesiones en tejidos blandos (n=34) y traumatismo abdominal penetrante (n=49(Tabla N4).d.Tratamiento y manejoManejo GeneralAtodoslospacientesselesdiatencininmediataparaasegurarunavaareapermeable,verificarpresenciadeventilacinadecuada,ymantenerlacirculacinsangunea mediante hemostasia e infusin de solucin salina 1N. Como va de accesovascularsepracticflebotomaparainsercindeuncatetrdebuencalibreen14pacientes (13.7%).Durante la hospitalizacin de administr antibiticos a 87 pacientes (85.3%). En 67 deellos(65.7%)seutilizunsloantibitico,siendopenicilinaelmsfrecuentementeusado. En 15 pacientes (14.7%) se utiliz una combinacin de 2 antibiticos. Siendopenicilina +gentamicina la ms frecuente.El lavado peritoneal diagnstico (LPD) fue realizado en 10 pacientes por sospecha decompromiso intraabdominal. Este fu negativo en 9 de ellos y positivo en 1 paciente.En93pacientes(91.1%),elmanejofueconservador,norealizndoseningnprocedimientos.Tubo de toracotomaUntotalde4pacientes(3.95)fueronmanejadosinnecesariamentecontubodetoracotoma: 3 de ellos en el Servicio de Emergencia del HNCH y el cuarto paciente,quienprocedadeotrainstitucinhospitalaria,arribalHNCHcontubodetoracotoma.Tratamiento quirrgicoNingnpacientefusometidoatoracotoma.Serealizlaparotomaa4pacientes(3.9%), quienes sufrieron herida punzopenetrante(n=3) y herida de bala (n=1). Lasheridasimplicadasestuvieronsloenlaregininferiordeltraxen3pacientes,mientrasque1pacientespresentheridasseparadasdetraxyabdomen.Unalaparotomafunegativa(sinalteracionessignificativas),mientrasqueenlas3resptantesloshallazgosfueronhematomaretroperitonealnosangrante(n=3)ylaceracin heptica (n=1), la cual fu sometida a una exploracin axilar debido a unalesindelaarteriaaxilar,lacualfureparadamedianterafaprimariaconsuturaabsorvible.e.ComplicacionesSlo 5 pacientes presentaron complicaciones durante su estada en el hospital, las cualesfueron respiratorias (n=2), infecciosas (n=2) y neurolgicas (n=1).f.Tiempo de hospitalizacinEl tiempo promedio de hospitalizacin para los 102 pacientes con HTNPaCT fu de2.57 1.79 das, con un rango entre 1 y 10 das. En el 93.1% de los pacientes el tiempode hospitalizacin fu igual o menor a 6 das. De los 7 pacientes con ms de 6 das dehospitalizacin,5fueronsometidosacirugamayor:Laparotoma(n=4)yrafiavascular por lesin de arteria axilar (n=1).Cuando se hizo el clculo excluyendo a los 5 pacientes que fueron a ciruga mayor sehall que el tiempo promedio de hospitalizacin fu de 2.28 1.26 das.g.MortalidadNingnpacientefalleci.Todoslospacientesfuerondadosdealtaenbuenascondiciones. El seguimiento luego de alta fu pobre, pus la mayora de ellos (79.4%)no acudi a ningn control por consultorio externo.DISCUSIONEn forma similar a lo descrito en traumatismo torcico penetrante en nuestro medio (5),la mayora de los pacientes fueron hombres jvenes quienes fueron agradecidos en lamayor parte de veces con arma blanca.La disnea no es indicador confiable de presenciadelesinintratorcica(6).Enestarevisinsehallunnmerosignificativodepacientes(16.7%)conestesntoma.Muchas veces sto es slo reflejo de la ansiedad que sufre el paciente.El examen fsico bien realizado es de gran ayuda en el diagnstico de los pacientes condaointratorcicodebidoatraumatismotorcicopenetrante,siendomuytilparadetectar colecciones medianas o grandes, de aire o sangre en el trax (7). Sin embargo,algunos hallazgos del examen fsico podran ser motivo de confusin. La taquipnea porejemplo observada en 50% de los pacientes en esta revisin - puede ser causada por laansiedad del paciente: la presencia de enfisema subcutneo (observada en 17.6% de lospacientes) no es de por s evidencia segura de compromiso intratorcico, pus muchasveces ocurre slo en el lugar donde se introduce aire ambiental como consecuencia de laentrada violenta de un arma blanca o proyectil.El ambiente lleno de tensin y ruido de los servicios de emergencia, muchas veces hacedifcil auscultar adecuadamente al paciente. A sto hay sumar la falta de colaboracinde paciente debido al dolor de las heridas, lo que impide adecuadamente expansin deltrax. Tambin es frecuente encontrar un paciente agitado y combativo debido al efectodel alcohol o drogas que no colabora con el examen. Esto explica la alta proporcin depacientes en quienes se detecta disminucin de murmullo vesicular a la auscultacin, locualloconvierteenunsignopococonfiablededaointratorcico.Encambio,laausencia de murmullo vesicular, as como de timpanismo y matidez a la percusin, siresultaran ms especficos con ello; estos signos no se detectaron en ninguno de lospacientes includos en esta revisin.Laslesionesextratorcicasasociadasmsfrecuentesfueronlasdetejidosblandos,especialmente las de miembros superiores e inferiores, lo cual refleja el afn de defensade la vctima.Se present lesin intraabdominal en 4 pacientes, situacin esperable por la contigidadanatmica del trax y el abdomen. En uno de los casos, el diagnstico se hizo mediantelavado peritoneal diagnstico (LPD), pero el paciente no fu sometido a laparatoma porfalta de disponibilidad de Sala de Operaciones, quedando en observacin, con medidasde soporte adecuadas , y finalmente tuvo una evolucin favorable, saliendo de alta a los3 das de hospitalizacin. Los otros pacientes (n=3) fueron a laparotoma.Elusodeantibiticosenlasheridasdeltraxnoestclaramentedefinido.Entraumatismotorcicopenetrantelaprincipalpreocupacinesevitarcomplicacionesinfecciosas catastrficas como el empiema (8,9), mientras que en el caso de HTNPaCTel objetivo es evitar la infeccin de tejidos blandos por la flora cutnea. No hay nadaestablecidoparaestetipodeheridas.Demaneralgica,yatendiendolasrecomendaciones actuales (10), podra sugerirse la administracin de 1 2 dosis de unantibiticoporvaintravenosaconcoberturaantiestreptoccicayantiestafiloccica,inicindose lo ms pronto posible luego de ocurrido el incidente. El beneficio de mayornmerodedosisnoseconocealmomento.Encasodesospechadearmablancacontaminada con materia fecal, por ejemplo estara justificado ofrecer adems coberturacontra grmenes gram negativos y anaerobios, por un lapso mayor.En 4 pacientes se insert innecesariamente tubo de toracostoma. Uno de ellos lleg alHNCH con un tubo de toracostoma puesto en otra institucin en el interior del pas. Setrataba de un paciente con heridas de perdigones en mltiples partes del cuerpo, ningunode los cuales penetr a la cavidad torcica. El tubo fue retirado inmediatamente luego desuarriboalHNCH.Alosotros3pacientesselescoloctubodetoracostomasinobtener previamente radiografa de trax. Slo en uno de ellos se practic toracocentesisdiagnstica, la misma que fu negativa. Las radiografas post-insercin de tubo fueronnormales; adems, no se obtuvo drenaje alguno sangre o aire a presin -al colocar eltubo.Enunodelospacienteslacolocacindeltubo.Enunodelospacienteslacolocacin del tubo produjo una pequea laceracin heptica sin llegar a penetrar eldiafragma.Seobtuvounsangradodeaproximadamente70ccatravsdetubo.Laradiografa luego de la interseccin del tubo mostr un trax de apariencia normal. Elpaciente evolucion favorablemente despus del retiro del tubo y fu dado de alta enbuenas condiciones.Se practic laparotoma en 4 pacientes. Ninguno de ellos tuvo previamente LPD, que hamostrado ser ayuda para evitar intervenciones quirrgicas innecesarias (11).Las complicaciones respiratorias (neumona y atelectasia) se presentaron en pacientesque fueron sometidos a laparotoma. Las complicaciones infecciosas (flebitis y fiebre deorigen no determinado) fueron superadas sin problemas. Tambin se present un casodeparesiaehipoestesiademiembrosuperiorporlesindeplexobraquialdebidoaherida de bala. No se hall ningn caso de infeccin de heridas.El tiempo de hospitalizacin promedio para todos los pacientes que no fueron operadosfue de 2.28 das. Durante este perodo los pacientes estuvieron, en la mayora de loscasos, recibiendo antibiticos y cuidados generales de la herida.Valor de la radiografa de trax en el manejo de los pacientes con HTNPaCT.La radiografa trax es un elemento vital en la evaluacin de los pacientes con heridasdeltrax.EnelcasodeHTNPaCTyasehaestablecidoconcertezasuutilidad.Karanfilianycolaboradores(12)estudiaronretrospectivamentea102pacientesquesufrieron heridas en el trax por bala o arma blanca. Todos ellos tuvieron radiografa detrax normal al ingreso. Ninguno de sus pacientes present hemotrax o neumotrax depresentacin tarda durante su hospitalizacin. En base a estos resultados y al alto costoquesignificabalahospitalizacin(3dasenpromedio),ellossugierenqueestospacientes no deberan ser admitidos al hospital a menos que hubiera alguna indicacinde riesgo. Ordog y colaboradores (13) reportaron 357 pacientes con heridas de bala enel trax que demostraron signos vitales estables, examen fsico normal excepto por lasheridas y radiografa de trax normal a su arribo al hospital. Todos ellos pudieron sermanejados con seguridad mediante observacin en el departamento de Emergencia yeran dados de alta 6 horas ms tarde si no presentaban hallazgos anormales al examenfsico.Debido a que si se reportan algunos casos de hemotrax o neumotrax de presentacintarda,sehanrealizadoestudiosprospectivosbuscandounaestrategiaseguraparaevaluar estos pacientes. Kerr y colaboradores (14) han propuesto tomar una radiografade trax al ingreso y repetirla en 6 horas si ella fuera normal. En caso de que el pacienteestuviera estable y la segunda radiografa fuera normal, el paciente es dado de alta.Recientemente, se ha propuesto un esquema de 3 horas; es decir, repetir luego de 3horas la radiografade trax tomada al ingreso (15). Este estudio prospectivo de 285pacientes con diversos tipos de trauma torcico se present un 4% de pacientes tarda (alas3horas),lamayoradeloscuales(75%deellos)requiriinsercindetubodetoracostoma. La radiografa tomada a las 6 hors no mostr variacin alguna en el restode los pacientes. Estos autores concluyen en que el esquema de 3 horas es tan segurocomo el de 6 horas para detectar neumotrax o hemotrax de presentacin tarda. Deeste modo se pueden evitar hospitalizaciones innecesarias.En el caso de la presente revisin, se hall que por lo menos 30 pacientes (29.4%) notuvieron radiografa de trax al momento del ingreso.Manejo y evaluacin en el Servicio de Emergencia.CuandoarribaunpacienteconheridaseneltraxalServiciodeEmergencianoesposible saber de inmediato si tiene o no dao intratorcico. En primer lugar, se debenofrecer las medidas bsicas de resucitacin, y luego se debe determinar la naturaleza yseveridaddelaslesiones.Parastosehanpropuestodiferentesclasificacionesanatmicas dividiendo al trax en regiones.Lasheridasdeltraxsepuedenconsiderarcomocentralesoperifricas,segnlalocalizacindelpuntodeentrada(16).Adicionalmente,estascategorassepuedensubdividir en superiores e inferiores (toraco-abdominales). Sin embargo, debe tenerse enmente que las trayectorias no siempre pueden ser determinadas y que todos los rganosintratorcicos estn en riesgo de ser daados.Laregincentraltienelossiguienteslmites:laslneasmedioclaviculareslateralmente,lasclavculasylahorquillaesternalsuperiormente,ylosmrgenescostalesyelxifoidesinferiormente.Lassubregionessuperioreinferiorestndelimitadasporlospezones.Engeneral,lasheridasenestazonacentralrequierencirugaconfrecuenciaporlosrganosvitalesquecontieneysonresponsabledelamayora de muertes por traumatismo torcico penetrante (17); por ello, las heridas debala transmediastinales an cuando no tengan orificio de entradas en la regin centraldeben manejarse como tales. El manejo y evaluacin de estos pacientes est dictado porel grado de estabilidad hemodinmica. Los pacientes inestables deben ser llevados deinmediato a sala de operaciones (18). Muchos de estos pacientes llegan moribundos yrequieren de la llamada toracotoma en el departamento de emergencia (19,20).Los pacientes estables con heridas en la regin central requieren ms atencin en eldiagnstico. Aqu se recomienda realizar combinaciones de angiografa y esofagografa,conosinendoscopaesofgicaobroncoscopa(21).Elroldelaecocardiografaenestos casos no est bien definido pero es de ayuda para detectar taponamiento cardaco.Lapresenciadehipertensinvenosacentralehipotensinarterialessugestivadetaponamientocardiaco(22).Laventanapericrdicasubxifoideaesunatcnicadiagnsticoteraputicaaccesibleparanuestromedioquepermitedescartarcompromiso intrapericrdico en caos donde el diagnstico no est claro (23,24).Lasheridasperifricasestndefinidascomoaquellasquesonlateralesalalneamedioclavicular. El lmite superior es la axila y el hombre. El lmite inferior coincideconlosbordescostalesinferiores.Lassubregionessuperioreseinferiores.Lassubregionessuperioreseinferioressondeterminadasporel6toespaciointercostallateralmenteyelvrticedelaescpulaposteriormente.Aqutambinelmanejoyevaluacin depende de la presencia de inestabilidad hemodinmica.En la mayora de los casos, sta se debe a hemorragia encima o debajo del diafragma opor neumotrax o tensin. Aqu se requiere descompresin con tubo de toracotoma, yciruga en algunos casos (25).A los pacientes con heridas perifricas sin signos de inestabilidad hemodinmica o consignos equvocos de hemo/neumotrax se les debe tomar radiografa de trax (26). Deconfirmarse este ltimo diagnstico en la mayora de los casos bastar con colocar untubo de toracostoma (27), salvo un 10% de pacientes que podran requerir toracotomapor hemorragia masiva 1 a 2 litros de drenaje inicial inmediato o 150-250 ml/hora porlasprimeras2a4horas(28,29).Lospacientesestablesconradiografanormalsonobservados durante 6 horas, al cabo de los cuales se repite la radiografa y pueden serdados de alta si sta es normal y los pacientes continan estables (14).En toda lesin del trax inferior se debe descartar lesin diafragmtica (30). En estoscasos puede ser til realizar LPD, sobre todo en aquellos pacientes con examen fsico noconcluyente o en aquellos pacientes con examen fsico no concluyente o en aquellos quevanatoracotomaporlasheridasdeltrax(31).Sinembargo,elmanejodelospacientesconheridasenlareginanterolateraldeltraxinferiorescontroversial.Algunos autores recomiendan laparotoma mandatoria, otros slo observacin y otros seguandelresultadodelLPD(32).Recientementeseestutilizandolaparoscopadiagnstica con resultados prometedores (33).Las heridas posteriores del trax representan un grupo aparte de las heridas del traxinferior. Muchas involucran estructuras retroperitoneales, que son de difcil acceso parael diagnstico. Las heridas que atraviesan el abdomen deben ir a laparotoma. Para lasheridasasintomticas,lasrecomendacionesincluyenobservacin,pielografaintravenosa con y sin contraste, LPD, y Tomografa Axial Computarizada con enema decontraste (34). Al momento, el manejo es controversial y en muchas laparotomas seencuentra slo hematomas retroperitoneales como en el caso de la presente revisin.EnconclusindehallquemuchosdelospacientesconHTNPaCTtuvieronhospitalizacininnecesaria.Enlamayoradeloscasosestospacientespuedensermanejadosambulatoriamenteconradiografasdetrax(alingresoyalas6horas),cuidados generales de la herida (limpieza, sutura), antibiticos apropiados y profilaxisantitetnica.Estopermitiradisminuircostosyevitarusoinnecesariodecamashospitalarias.CorrespondenciaDr. Enrique CastaedaServicio de Ciruga de Trax y CardiovascularHospital Nacional Cayetano HerediaAv. Honorio Delgado s/n Lima 31, Per.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1. Pickard LR, Mattox KL. Thoracic trauma: General considerations and indications forthoracotomy.En:MooreEE,MattoxKL,FelicianoD.Trauma.Seconedition.Connecticut, U.S.A.Appleton and Large. 1991; 319-26.2. Kuon R. Heridas penetrantes del trax. Rev Cuerpo Med Hosp Obrero (Lima) 1965;4: 387-92.3. Soria PH. 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