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MANEJO DE LÍQUIDOS PERIOPERATORIOS EN PEDIATRÍAJOSE ÁNGEL CARORESIDENTE II NIVEL ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
INTRODUCCIÓN •Muchas Controversias en los recientes años.
• Mayor literatura en libros.
• Patologías Asociadas:
• Malformaciones orgánicas.• Disfunciones fisiológicas.
SISTEMA CARDIOPULMONA
RSISTEMA RENAL
BALANCE HIDROELECTROLÍTICO
GENERALIDADES
GENERALIDADES
PERFUSIÓN TISULAR
ADECUADO VOLUMEN INTRAVASCULAR
GASTO CARDIACO
APORTE DE OXIGENO
GENERALIDADES
• AGUA CORPORAL TOTALFeto 10sem gestación: 94% pesoRecién nacido a termino: 78% peso12 meses: 65% peso> 3 años y adultos: 60% peso
GENERALIDADES
• NEONATO LEC: 45% ACT (40%) LIC: 35%
CONSIDERACIONES FISIOLÓGICASLOS RECIÉN NACIDOS NO SON ADULTOS PEQUEÑOS
COMPOSICIÓN CORPORAL
EN LA FUNC RENAL EN LA FUNC CARDIOVASCULAR
PPALES CAMBIOS
COMPOSICIÓN CORPORAL
Durante la vida fetal y los primeros 2 años de edad la distribución del líquido corporal sufre cambios significativos.
MADURACIÓN RENALSe alcanza hasta el primer mes de vida.
La capacidad de reabsorción tubular de Na es baja en prematuros.
TFG disminuida 24 hrs de vida.
El aclaramiento de agua libre es menor que en los adultos.Capacidad disminuida de los RN contra una excesiva carga de agua.
SRAA es funcional en neonatos.
CAMBIOS CARDIOVASCULARESRN a término y pretermino tienen una limitada reserva CV en respuesta a aumentos de la precarga y postcarga.
Reducción en la Precarga mal tolerada.
GC debe ser alto• Afinidad de Hb por O2• Alto consumo de O2.
GC dependiente de la FC en el periodo neonatal.
MANTENIMIENTO DE LOS REQUERIMIENTOS
REQUERIMIENTOS CALÓRICOS
1957 Holliday y Segar. Requerimientos metabólicos basales.• 3 – 10 Kg: 100 Kcal/Kg• 10 – 20 Kg: 1000 + 50 Kcal/Kg• > 20 Kg: 1500 + 20 kcal por cada kilo > 20 Kg.
La anestesia general imita los calóricos de la tasa metabólica basal.
Las necesidades de mantenimiento de agua son paralelas a los requerimientos metabólicos.
MANTENIMIENTO DE LOS REQUERIMIENTOS
REQUERIMIENTOS DE LÍQUIDOS
1 ml de agua se requiere para metabolizar 1 Kcal.(PI piel, tracto respiratorio y pérdidas urinarias)
Calcular los líquidos basales.
En neonatos a término el consumo de agua aumenta rápidamente.1er día 60 ml/kg. Siguientes días aumenta 20 ml/kg.Final de la 1ª semana 150 ml/kg.
Prematuros tienen > PI: Pequeño tamaño, > SCT / peso corporal. > conductividad térmica, Piel + vascularizada Alta tasa respiratoria.
MANTENIMIENTO DE LOS REQUERIMIENTOS
REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS
• Sodio: 3 mmol/Kg día.• Potasio: 1 – 2 mmol/Kg día.
Prematuros:
• Sodio: 3 – 5 mmol/Kg día.• Potasio: 2 - 4 mmol/kg día.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
VOLUMEN VASCULAR
El principal objetivo en la terapia de líquidos perioperatorios es mantener un correcto fluido y balance de electrolitos y como consecuencia una estabilidad cardiovascular, perfusión y oxigenación tisular.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
VOLUMEN VASCULAR
Reemplazo del Vol. intravascular debe ser realizado con soluciones normotónicas y normo – osmolares.
Cristaloides, Coloides como la Albúmina se han usado.
Los objetivos del manejo de líquidos preoperatorios son:
• Corregir la deshidratación, CL > 106, Na > 135, HCO3 < 26, GU > 1 ml/Kg/hr.
• Casos graves bolo 20 ml/Kg. Restaurar el Vol. vascular.
GUÍAS DE AYUNO
MANEJO DE LÍQUIDOS INTRAOPERATORIOS
Mantener los requerimientos basales metabólicos.
Reponer las pérdidas por ayuno.
Reponer las pérdidas quirúrgicas.
• Cx Menor: 1 ml/Kg/hr• Cx Abdominal Mayor: 15 – 20 ml/Kg/hr• Enterocolitis Necrotizante: 50 ml/Kg/hr
Tipo de cirugía Pérdidas
Cirugía intraabdominal 6-10 ml/kg/hr
Cirugía intratoraxica 4-7 ml/kg//hr
Cirugía de ojos, neurocirugía y
superficial
1-2 ml/kg/hr
MANEJO DE LÍQUIDOS INTRAOPERATORIOS
MANEJO DE LÍQUIDOS INTRAOPERATORIOS
Reemplazo de pérdidas sanguíneas:
• Reposición con sangre o coloides 1:1• Reposición con cristaloides 3:1
Pérdidas del tercer espacio realizar con cristaloides.
1era hora de cirugía
25 ml/kg niños <= 3 anos
15 ml/kg niños > 4 anos
Resto de las horas
Mantenimiento + trauma= fluido básico horario
Volumen de mantenimiento= 4 ml/kg/hr
Mantenimiento + trauma leve= 6 ml/kg/hr
Mantenimiento + trauma moderado= 8 ml/kg/hr
Mantenimiento + trauma severo= 10 ml/kg/hr
Reemplazo de sangre
1:1 con sangre
3:1 con coloides
Manifestaciones Leve Moderado Severo
Pérdida de peso
(%)
5 10 15
Déficit en ml 50 100 150
Apariencia Sed, alerta,
agitado
Sed, agitado,
letargia, pálido
Frío, sudoroso,
gris, cianosis,
somnolencia-coma
Turgencia piel Normal Disminuida Marcadamente
disminuida
Membrana
mucosa
Húmedo seco Muy seco
Fontanela
anterior
Normal Deprimida Muy deprimida
Pulso Normal Rápido Rápido y débil
Tensión arterial Normal Normal o baja Baja
Respiración Normal Profunda Profunda y
rápida
Diuresis
ml/kg/hr
<2 <1 <0.5
EDAD SOLUCIONES
Prematuro. RNT -48 hrs. Dextrosa 10%
Bajos peso, percentil < 3, cirugías
prolongadas, Anestesia regional
extensas con respuesta reducida al
estrés
Dextrosa 1-2.5%
48 hrs. – 4 semanas SS 0.18% en dextrosa 10%
Niños > 1 mes SS 0.9% y Lactato en ringer
Déficit de Na+= (Nad – Nap) x 0.6 x 10Nad= sodio deseadoNap= sodio presenteCantidad en meq por litro de Na+ que debemos de administrarle a este paciente.
Goteo de 0.5 mmol-kg-hr.(Kd - Kp) x 0.3 x peso (kg)Kd= potasio deseadoKp= potasio presente
DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO
GLUCOSA: NECESARIA O NO??
El riesgo de hipoglicemia es una preocupación en neonatos y lactantes.
Las reservas hepáticas de glucógeno son menores en neonatos.
Hipoglicemia: Relacionada con lesiones neurológicas.
Hiperglicemia: Diuresis osmótica con consiguiente DHT y alt. electrolíticas.
Infusión Glucosa: 120 mg/kg/hr
• Incidencia de hipoglicemia pre-Cx del 0 – 2.5% (ayuno de 8 – 19 horas)
• Seleccionar nuestros pacientes:- Neonatos- NPT- Endocrinopatías - Cirugía mayor de 3 horas?- Bajo peso (<3p)
• Monitorizar con glucómetro y ajustar infusión
GLUCOSA: NECESARIA O NO??
CRISTALOIDES Vs COLOIDES
Cristaloides:• Bajo costo, no afecta la coagulación, ausencia de reacciones
anafilácticas, no riesgo de transmitir infecciones.
• Estudios: Tan efectivos como Albumina para restaurar y mantener la PA.
• Menor retención de líquidos.
• Mayor edema.
CRISTALOIDES Vs COLOIDES
La tasa de infusión se debe indicar según el estado CV.>
15 – 20 ml/Kg L-Ringer por 15 – 20 min puede restaurar la estabilidad CV.
30 – 50 ml/Kg de cristaloides, considerar Coloides.
HES: Faltan datos suficientes que recomienden su uso en neonatos. (Fx renal y Fx Coagulación)
Gelatinas: Reacciones anafilácticas. Tan efectivo como Albumina para mantener PA en neonatos pero < Pr. osmótica.
CRISTALOIDES Vs COLOIDES
CRISTALOIDES Vs COLOIDES
• Dextranos:
- Dextran 40 10% y 70 6%
- Excreción renal diferencial
- Excelente poder oncótico, pero también anafiláctico y anticoagulante
- Asociado a IRA en pacientes con ACV
- Nunca >20cc/Kg/día
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS
Transfusiones innecesarias tienen riesgos.
Indicado por la necesidad de mantener la capacidad de transporte y aporte de oxígeno a los tejidos periféricos.
Umbrales adecuados de transfusión durante los primeros 4 meses de edad son mayores que para los niños mayores.
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS
Seguimiento preciso de la pérdida de sangre en los recién nacidos es vital para cualquier régimen de reemplazo.
Monitoreo cardiovascular :• FC• PA• GU• Hb - Hto.
Ayudan a guiar el inicio de la necesidad de la transfusión.
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS
• Pps= Peso Kg x Volemia total (Hto actual – Hto ideal)/2
• 4 ml/Kg de GRE aumenta la Hb 1 g/dl
EDAD ML
Recién nacido prematuro 90-100 ml/kg
Recién nacido a termino 80-90 ml/kg
Infante 75-80 ml/kg
Niños 70-75 ml/kg
MONITORIA
• Perdidas sanguíneas <30%: monitorización de rutina• Perdidas sanguíneas 30 – 50%: monitorización de rutina, catéter
urinario, 2 venas periféricas.• Perdidas sanguíneas 50 – 100%: monitorización de rutina, catéter
urinario, 2 venas periféricas grandes, catéter venoso central, línea arterial.
TRANSFUSIONES
• GUÍA TRANSFUSIÓN GR NIÑOS <MESES• Anemia 24 hrs de vida: 12g/dl• R.N ventilación mecánica: 12g/dl• Niños con requerimiento de FIO2 >35%: 12g/dl• Niños con requerimiento de FIO2 <35: 10g/dl• Cardiopatía cianosante, ICC: 12g/dl
TRANSFUSIONES
• GLÓBULOS ROJOS
TRANSFUSIONES• PLAQUETAS
Deficiencia cualitativa o cuantitativa de plaquetas. Sangrado aguda y plaquetas <50.000 Procedimientos invasivos y plaquetas <50.000 Procedimientos en SNC y plaquetas <50.000
Dosis 1-2u/10kg o 10-15cc/kg
TRANSFUSIONES• PLASMA FRESCO CONGELADO
Deficiencia de factores de coagulación Coagulación intravascular diseminada Reversión urgente de warfarina Coagulopatia dilucional(transfusiones masivas) Reemplazo de factores(II, V, X, XI y XIII)
TRANSFUSIONES• CRIOPRECIPITADOS
• Contiene factor VIII(80U), factor von willebrand, factor XIII, fibrinógeno(150-250mg).
• Concentración de fibrinógeno <150mg/dl y sangrado microvascular.• Transfusión masiva con fibrinógeno <150mg/dl y sangrado activo• Deficiencia de fibrinógeno.
CONCLUSIONES
1. Neonatos no son Adultos.
2. El mayor compartimiento de espacio extracelular explica por qué se necesitan gran cantidades de líquidos para mantener o restablecer el volumen de sangre en los RN en comparación con los niños mayores y adultos.
CONCLUSIONES
3. Tanto la hipoglucemia como hiperglucemia se tienen que evitar. En los lactantes mantener la infusión de glucosa a 120 mg /kg/hr es suficiente para mantener un aceptable nivel de glucosa en sangre.
4. La Albúmina al 5 % es el coloide preferido en los recién nacidos, ya que es iso - oncótico y muy eficaz para mantener la PA.
BIBLIOGRAFÍA• ANESTESIA PEDIÁTRICA Y NEONATAL, VOL. 8, N° 1,
FEBRERO-MARZO 2010
Neonatal fluid management. Best Practice & Research Clinical Anesthesiology 24 (2010) 365 - 374