MANEJO DE RCIU TARDÍO

Dr. Douglas Needham Torres

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)

Departamento de Obstetricia y Ginecología

Hospital “Dr. Luis Tisné Brousse”

Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

• RCIU “Feto con un peso estimado por

debajo del décimo percentil para la edad

gestacional” Morbimortalidad perinatal

aumentan cuando el peso al nacer es inferior a

este percentil. Aumenta 8-12x mortalidad perinatal y 7x riesgo de asfixia, outcomes empeorados por la prematurez. Importante causa de

óbito fetal. • ACOG practice bulletin No. 12. Washington, DC: American College of Obstetricians and

Gynecologists; 2000.

• PEG Feto con curva de crecimiento

constante inferior a percentil 10 para la edad

gestacional, con el mismo pronostico perinatal

que la población general.

RCIU v/s PEG

Definición

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Diferencia dada por Alteración al

Doppler!!!

• RCIU Precoz RCIU diagnósticado

antes de las 32 semanas.

• RCIU Tardío RCIU diagnoticado

después de las 32 semanas. 50%

subdiagnosticado.

• RCIU Tardío es responsable del 50% de

las muertes fetales espontaneas Figueras F, et all. American Journal Obstet Gynecol. 2011; 288 – 300

RCIU Precoz v/s Tardío

RCIU Precoz v/s Tardío

Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction

and Proposal of a Stage-Based Management Protocol Francesc

Figueras Eduard Gratacós. Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98

RCIU Precoz v/s Tardío

Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction

and Proposal of a Stage-Based Management Protocol Francesc

Figueras Eduard Gratacós. Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98

• Semejanzas:

– Ambos causados por insuficiencia

placentaria.

• Temprano: Signos histològicos de

implantación temprana anómala.

• Tardío: Daño placentario Durante lña

segunda mitad del embarazo.

RCIU Precoz v/s Tardío

RCIU Precoz v/s Tardío

FETOS DEFINIDOS COMO PEG

CONSTITUCIONALES NO

SIEMPRE LO SON!!!

Arteria Umbilical

• AU como medición aislada ya no es

válida para diagnóstico de RCIU:

– Alta Sensibilidad para casos de RCIU

precoces y severos

– Escasa sensiblilidad para RCIU con

insuficiencia placetnaria leve y todas las

formas de RCIU tardío.

Oros D, et al: Longitudinal changes in uterine, umbilical and fetal cerebral Doppler

indices in late-onset small-for-gestational age fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol

2011; 37:191–195.

INDICE CEREBRO

PLACENTARIO (CPR)

Indice Cerebro Placentario

• Relación entre flujo cerebral y

placentario

CPR: IP ACM / IP AU

Importancia CPR

DeVore. Cerebroplacental ratio in fetal well-

being in SGA and AGA fetuses. Am J Obstet

Gynecol 2015.

• Mayor sensibilidad para hipoxia que sus

componentes por separado.

• Permite reemplazar el uso de arteria umbilical

para detección de RCIU tardío.

• Predictor de mortalidad pernatal despues de

las 37 semanas y admision a UCI neonatal

independiente del peso del RN.

Importancia CPR

DeVore. Cerebroplacental ratio in fetal well-being in

SGA and AGA fetuses. Am J Obstet Gynecol 2015.

Otros Parámetros • Arteria Uterina Alterado en presencia

de Doppler de AU normal

– Valor predictivo independiente es reducido

– Doppler alterado a pesar de mediciones

previas normales

• RCIU severo (p

Por lo tanto, cuando CPR, IP aUT alterados o RCIU

Update on the Diagnosis and Classification of

Fetal Growth Restriction and Proposal of a

Stage-Based Management Protocol Francesc

Figueras Eduard Gratacós. Fetal Diagn Ther

2014;36:86–98

Una gran proporción de Fetos con

Doppler de Arteria Umbilical Normal

Tendrían peor pronóstico perinatal

RCIU Tardío v/s PEG

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MANEJO

• Dificultad dada por Diagnóstico.

• Manejo no supeditado a riesgos

derivados de embarazos de

pretérmino.

Manejo RCIU Tardío

Recomendaciones

• Embarazadas con un Doppler de arterias uterinas

normal no requieren de medidas seriadas del tamaño

del feto ni evaluación del bienestar con Doppler de la

arteria umbilical a menos que desarrollen una

complicación específica del embarazo, por ejemplo,

hemorragia preparto o hipertensión.

Sin embargo, deben ser ofrecidos una exploración

para el tamaño fetal y Doppler de la arteria

umbilical durante el 3er trimestre. (recomendación

de expertos)

Recomendaciones

• Doppler de arterias uterinas tiene una limitada

precición en predicción de resultados pèrinatales

adversos en fetos PEG o RCIU diagnosticados

durante el tercer trimestre.

• Severi et al. observó que un IR > 0,5 y notch

bilaterales de arterias uterinas se asociaron de

forma independiente con cesárea de urgencia en

este grupo (OR 5,0, IC 95% 2,0 a 12,4; OR 12,2,

95% CI 2,0-74,3 respectivamente). Severi FM, Bocchi C, Visentin A, Falco P, Cobellis L, Florio P, et al. Uterine and fetal cerebral Doppler predict the outcome of third–

trimester small–for–gestational age fetuses with normal umbilical artery Doppler. Ultrasound Obstet

Gynecol 2002;19:225–8.

Recomendaciones

• Si el doppler de ACM esta alterado la

interrupción no debería sobrepasar las

37 semanas (Evidencia C)

• Doppler de ACM alterado se asocia a

mayores tasas de cesáreas de

emergencia y hospitalización en

unidades neonatales

Recomendaciones

• En fetos con RCIU tardio (doppler de AU

alterado) se recomienda interrupción a las 37

semanas. (Recomendación de expertos)

• En fetos mayores de 32 semanas con

Doppler de AU normal, la decisión de la fecha

y vía de parto debería ser realizada por un

obstetra con experiencia. No debería superar

las 37 semanas de gestación. (evidencia A)

Manejo RCIU Tardío • Estudio multicentrico Randomizado (Nov 2004-

Nov 2008).

• Objetivo: Comparar el efecto de la inducción de

trabajo de parto versus conducta expectante en

RCIU cercano al término.

• Outcome Primario: Resultados neonatales

adversos ( Muerte neonatal previo al alta, apgar

menor a 7, admision a UCI neonatal.

• Outcome Secundarios: Resolucion de embarazo

Resultados

Resultados

Conclusiones

En embarazos de término con RCIU no

hay diferencias importantes en los

outcomes adversos entre inducción o

conducta expectante.

Vía de Interrupción

GRACIAS