Manejo Del Dolor Abd en La Gestante

Dolor abdominal en la paciente gestante

JAIRO ENRIQUE GUERRERO MD.


Contenido:

Caso clínico

Generalidades

Epidemiología

Sintomatología

Etiología

Ayudas diagnósticas

Cirugía mínimamente invasiva

Conclusiones


Historia clínica:

Paciente L.E.J.P.Edad: 26 años G2 C1 (hace 6 años, podálica)FUM: 11 julio de 2010. Consulta 11 de febrero de 2011Amenorrea de 30,5 semanas, acorde con ecografía de nov 17/10 - 19 semanas.Embarazo bien controlado y tolerado. CC.: remitida por RPM ovulares 10- febrero de 2011. no actividad uterina. Resto asintomática.Antecedentes miomectomía previa. Al examen de ingreso: signos vitales estables. A febril normo tensa. Abdomen globuloso. Altura uterina 27 cms. F U C. F C F 156 por minuto. Blando depresible peristaltismo disminuido , no doloroso.G U hidrorrea franca. No cambios cervicales.


I Dx: 26 años G2 C1 embarazo de 30 semanas FUV cefálico RPM ovulares Antecedente miomectomia.

Cx: Manejo expectante antibióticos – ampicilina sulbactam – Eritromicina Esteroides – betametasona Eco obstétrica – PBF Laboratorios: Hemograma Proteína C reactiva Curva de temperatura y pulso.


leucocitos 15.640 (esteroides???) PMN 86.8% Linfocitos 8.8% sin cayados P C R 147 (elevada)

Controles de Leucograma variable entre 15.000 y 18.000 Neutrofilia P C R descendente hasta 14.4 Pruebas de bienestar fetal normales


13 – II – 11 asintomática leucocitos de 19.090 PMN 76% linfocitos 12.7% No bandas PCR 17.4

14 – II – 11 Afebril No nauseas dolor abdomen espacialmente en Fosa iliaca Ni vómitos y flanco derecho Ni diarrea Al examen Blomberg (+)

Valoración por cirugía : por hallazgos clínicos sospecha de apendicitis solicitan RNM de abdomen que muestra hallazgos sugestivos de:

Apendicitis aguda


14 – febrero – 11 Cesárea + apendicectomía RN femenino sano vigoroso Cirugía Plastrón apendicular. Absceso peri cecal que se drena Apéndice necrosada Se toma cultivo – apendicectomia sin identificación de base apendicular Se deja dren herida Qx abierta.


Evolución

Antibiótico terapia ampicilina sulbactam Luego del resultado del cultivo de cavidad abdominal Ertapenem por 10 días Infección de herida Qx buena evolución manejo por terapia enterotosmal Salida el 28 de febrero.


Generalidades Durante el embarazo dolor abdominal Cambios clínicos: - Alteraciones anatómicas crecimiento uterino - Sensibilidad al dolor : individual – hormonas - Signos clínicos semiológicos alterados - Cambios fisiológicos de laboratorio * Leucocitosis – Anemia dilusional * Fosfatasa alcalina elevada * Hiponatremia – Hipercoagulabilidad * Hipoglicemia preprandial

JAMES H. HIGH RISK PREGNANCY. SANDERS EDIT 2008 CAP. 57 PAG. 1231


Puede ser afectada por:

* Efectos fisiológicos del embarazo * Condiciones patológicas relacionada con el embarazo * Patologías no relacionadas con el embarazo



Epidemiología

-1 de cada 500 embarazos se complican con dolor abdominal

-2/3 partes son relacionado a problemas con el embarazo

-Tasa de mortalidad materno fetal es de un 2 al 5%

BIOJO R. ABDOMEN AGUDO DURANTE EL EMBARAZO EN TEXTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. FECOLSOG. EDICION ALTAVOZ EDITORES 2010. CAP. 41 PAG. 273.


Retardos en el diagnóstico oportuno * Variabilidad clínica * Temor a uso de ayudas diagnósticas * Temor de daños al feto * Retardo en toma de decisiones

Indicadores de verdadero abdomen agudo quirúrgico * Dolor localizado intenso * Dolor persistente

* Síntomas asociados: nauseas, vomito, distención abdominal, fiebre, labilidad hemodinamica. BIOJO R. ABDOMEN AGUDO DURANTE EL EMBARAZO EN TEXTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. FECOLSOG. EDICION

ALTAVOZ EDITORES 2010. CAP. 41 PAG. 273.


La cirugía intraabdominal durante el embarazo implica Riesgo para la madre y el feto, de aborto, prematurez y morbi-mortalidad perinatal

Estas conclusiones están mas relacionadas con la «SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD Y RETARDO OPERATORIO» que con el procedimiento quirúrgico.

FAIR K. ACUTE ABDOMEN AND ABDOMINAL PAIN IN PREGNANCY. CURRENTE OBS Y GYNEACOL. 2005 (15) 359 - 367


Sintomatología

El dolor abdominal puede ser:

- Dolor Visceral: estimulación de receptores sensitivos de la serosa

mesentérica - pared abdominal (vagina, vejiga, útero, ovarios, colon,

trompas, hígado)

- Dolor Somático: debido a: alteración de músculos pélvicos, fascias,

peritoneo parietal, tejido subcutáneo, sistema esquelético.

- Dolor Neurogenico: alteraciones de nervios sensitivos, herpes zoster,

diabetes, esclerosis múltiple, Lúes.

HOWARD F., BARBERI R. EVALUATION OF ACUTE PELVIC PAIN IN WOMEN. UP TODATE 2010.


Diagnostico

Historia clínica - Anamnesis : Características del dolor Síntomas asociados Antecedentes

- Examen físico: Signos vitales Consideraciones anatómicas propias del embarazo

- Ayudas diagnósticas: Laboratorio Imágenes diagnósticas



Etiología Obstétricas: Mas frecuentes 70% * Amenaza de aborto – embarazo ectópico * Amenaza de parto pretérmino * Abruptio de placenta * Ruptura uterina * Degeneración miomatosa * Torsión tumor ovario * Distensión ligamentosa

No obstétricas: Apendicitis 30% Colecistitis Pancreatitis – litiasis renal Obstrucción intestinal

Mas frecuentes

KILPATRICK CH., OREJUELA F., RAMIN S. APPROACH TO ABDOMINAL PAIN AND THE ACUTE ABDOMEN IN PREGNANCT AND POST PARTUM WOMEN. UPTODAY 2010.


Causas de dolor abdominal

OBSTETRICAS NO OBSTETRICAS Embarazo ectópico Aborto Parto Pretérmino – Parto Apendicitis Torsión anexial Colecistitis aguda Abruptio de placenta Diverticulitis Ruptura uterina Litiasis Renal Rotación uterina Trauma abdominal Contracciones tipo B Obstrucción Intestinal Hiperémesis gravídica Pancreatitis Estreñimiento Corioamnionitis



Puntos relevantes de la historia clínica

* Características del dolor

Aparición, localización, intensidad, irradiación, fenómenos,

desencadenantes y atenuantes

* Síntomas asociados: fiebre, diarrea, vómito, náuseas, anorexia,

debilidad

* Signos vitales, signos de déficit cardiovascular ,choque-fiebre

* Examen físico: inspección, palpación, auscultación, percusión.

+ Signos o puntos específicos Blomberg Rovsing Murphy Signo de Carnett’s Irritación peritoneal


Ayudas diagnósticas * Ultrasonido: seguro y efectivo * RNM seguro y efectivo. (Primer trimestre?) *TAC implica radiación exposición fetal y materna Dosis aceptada 5 Rads 1er trimestre 15 Rads 2 y 3 trimestre Riesgo de aborto, anormalidades cromosómicas alteraciones del desarrollo en infantes ( leuce- mias, etc.)

* Endoscopia: segura – Sin riesgos importantes.



- Cuando se presentan complicaciones susceptibles de manejo quirúrgico el temor a Daños fetales suele retrasar procedimientos diagnósticos y toma de decisiones.

- El tratamiento durante el embarazo NO es diferente al de la paciente no gestante.

- Si la clínica indica un criterio quirúrgico, ESTE NO SE DEBE POSTERGAR especialmente si existe compromiso general de la paciente sin importar que el diagnóstico preciso no se haya establecido.


LAPAROSCOPIA

Ventajas: * Menor estancia hospitalaria * Retorno mas rápido de funciones intestinales * Menor dolor post operatorio * Deambulación más temprana * Menor riesgo de infecciones de heridas * Menor riesgo de hernias incisionales



Laparoscopia

Requerimientos:

- Cirujano laparoscópico experimentado

- Neumoperitoneo < 12 mm Hg

Valores mayores Acidosis fetal

Retorno venoso

- Ventilación materna Evitar hipercapnia

< 28 semanas

- Edad gestacional > 28 semanas Dificultoso KILPATRICK CH., OREJUELA F., RAMIN S. APPROACH TO ABDOMINAL PAIN AND THE ACUTE ABDOMEN IN PREGNANCT

AND POST PARTUM WOMEN. UPTODAY 2010.


Apendicitis

Causa mas frecuente de abdomen agudo no obstétrico

Incidencia 1/300 a 1/ 10.000 Embarazadas

Promedio 1/ 550 a 1000 Embarazos

40% segundo trimestre

Riesgo de pérdida fetal 6%

Riesgo de parto pretérmino 11%

Diagnóstico impreciso 25 al 50%

Más frecuente en adolescentes





Apendicitis

Pérdida fetal: 3 al 5% sin perforación

36% con perforación

Perforación mas frecuente tercer trimestre

Ayudas diagnósticas : Ecografía abdominal compresión

graduada, dilatación de luz > 6 mm

TAC helicoidal exposición fetal (300

mRads)

RNM opción no recomendado primer

trimestres (SBI) KILPATRICK CH., OREJUELA F., RAMIN S. APPROACH TO ABDOMINAL PAIN AND THE ACUTE ABDOMEN IN PREGNANCT AND POST PARTUM

WOMEN. UPTODAY 2010.


Apendicitis

Recomendaciones C.A.G.O * Reconocimiento clínico * Siempre considerar posibilidad de parto pretérmino * Cirujano experimentado * Ultrasonido TAC helicoidal RNM * Laparoscopia primera opción * Uteroinhibición profiláctica cuestionada



Manejo de Apendicitis

Opciones de manejo Calidad de Evidencia Grado de Recomend.

Dx no es fácil. El riesgo para la madre

y el feto se incrementa con perforación

Laparoscopia segura especialmente

antes de las 20 semanas

Uso de ultrasonido para guiar el

troquer es seguro

Laparotomía para mediana derecha

es otra opción

Uso profiláctico de Tocolíticos post- RESULTADOS CONTRADICTORIOS

operatorios por 2 o 3 días

Uso de antibióticos post-operatorios

III B

BPM

CIII

BPM III

BPM



Colecistitis

* Segunda causa de abdomen agudo no obstétrico

* Afecta del 3.5 al 10% mujeres Embarazadas

* Habitualmente asintomáticas

* Enfermedad biliar durante el embarazo 1/1.600 –

1/10.000

*Gravilla o barro biliar – 3.1% embarazadas

*Cálculos biliares 2% embarazadas



Clínica Ecografía: Sensibilidad 95% Método Dx Inicialmente manejo médico 90 – 95% mejoría clínica 5 – 10% cirugía

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

Laparoscopia No incremento de complicaciones Laparotomía materna o fetales



Colecistitis Manejo Tto. Médico Quirúrgico Parto pretérmino 4.5% 6% NS

Mortalidad fetal 2.2% 1.2% NS

MortalidadMaterna 0% 0% - Mortalidad Fetal 0% 0% -

+ Pancreatitis Mortalidad Fetal 8% 2.6% P< 0.28



ColecistitisPuntos clave para el Dx y tratamiento de la enfermedad de

vesícula biliar durante el embarazo

* Riesgo de cálculos biliares se incremente con el número de embarazos y con la edad materna * Las pruebas hepáticas alteradas pueden ser la primera señal de enfermedad biliar * El ultrasonido es el método de Dx de elección * Interconsulta con cirujano gastrointestinal * Las técnicas quirúrgicas MÍNIMAMENTE INVASIVAS han cambiado el manejo de la enfermedad biliar durante el embarazo.



Manejo de Colelitiasis

Opción de manejo Calidad de Evidencia Grado de recomend. PRECONCEPCIONAL considerar colecistectomía antes del embarazo (Colelitiasis sintomática)

PRENATAL

Manejo conservador Dieta, reposo, analgésicos, LEV antibióticos

INDICACIÓN COLECISTECTOMIA

Preferiblemente 2º trimestre episodios agudos recurrentes Ictericia Función hepática alterada Empiema pancreatitis Dilatación vía Biliar

BPM

III

III

C

B

B

IV



Como evitar errores en su diagnostico

•Considerar cambios fisiológicos propios del embarazo tanto clínicos como paraclínicos

•La historia clínica completa (anamnesis, examen físico y encare clínico ) son importantes para el diagnóstico del manejo de la paciente embarazada

•Los métodos de diagnóstico a utilizar deben considerar los efectos beneficios y sus contraindicaciones durante el embarazo.

•Una vez hecho el diagnóstico y tomada una conducta quirúrgica, esta no se debe postergar porque ello incrementara el riesgo para la madre y el feto.

•El equipo quirúrgico deber ser integrado por cirujano y anestesiólogo con experiencia en el manejo de la paciente gestante.



Como evitar errores en su diagnóstico

•La cirugía mínimamente invasiva (Laparoscopia) cada vez tiene mas campo en la paciente quirúrgica embarazada. •Aunque la cirugía abierta cada vez se usa menos, esta tiene sus espacios e indicaciones precisas.

•El manejo multidisciplinario en centros de atención apropiados es la piedra angular en el tratamiento de estas pacientes.


FISHMAN M. ASONSONM. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ABDOMINAL PAIN IN ADULTS. UPTODAY 2010.

MUCHAS GRACIAS

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