Manejo del dolor torácico en consultas de atención primaria

Manejo del dolor torácico en consultas de atención

primaria

Dr. Federico Soria Arcos

Sección de imagen cardiaca

Servicio de Cardiología

Hospital Santa Lucía. Cartagena

[email protected]

Dr. Federico Soria Arcos

Sección de imagen cardiaca

Servicio de Cardiología

Hospital Santa Lucía. Cartagena

[email protected]

Dolor torácico en APDolor torácico en AP

Una de las causas mas frecuentes de remisión de pacientes a Urgencias y consultas de especializada.

Masivo consumo de recursos empleados en el diagnóstico y esclarecimiento del origen de este síntoma.

Únicamente manejando criterios unánimes y adecuadamente orientados de comportamiento podremos minimizar el impacto de este problema.


Algunos aspectos de suma importancia (i):

PROBABILIDAD PRETEST Y POSTEST DE ENFERMEDAD CORONARIA

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

ECG+ TL+

TL+

ECG+

ECG- TL+

ECG+ TL-

ECG-

TL-

ECG- TL-

Probabilidad pre-test

Pro

bab

ilid

ad p

ost

-tes

t

Seguridaddiagnóstica



Algunos aspectos de suma importancia:


100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

ECG+ TL+

TL+

ECG+

ECG- TL+

ECG+ TL-

ECG-

TL-

ECG- TL-


Pro

bab

ilid

ad p

ost

-tes

t



Probabilidad de que el paciente problema tenga la enfermedad en base a los datos de su historial clinico (edad, sexo y sintomas)


Algunos aspectos de suma importancia:


100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

ECG+ TL+

TL+

ECG+

ECG- TL+

ECG+ TL-

ECG-

TL-

ECG- TL-


Pro

bab

ilid

ad p

ost

-tes

t



Probabilidad resultante final de que el paciente problema padezca CI en base a la probabilidad previa y a los resultados de los tests diagnósticos empleados.

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100


Pro

bab

ilid

ad p

ost

-tes

tSeguridaddiagnóstica


Probabilidad pre y post ergometría convencional


Algunos aspectos de suma importancia (ii):

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL TEST DE DETECCION DE ISQUEMICA QUE APLIQUEMOS

1. ELECTROCARDIOGRAMA sin y con dolor

2. PRUEBA DE ESFUERZO CONVENCIONAL

3. PRUEBAS DE IMAGEN CARDIACA CON ESTRÉS FARMACOLOGICO O FISICO.

1. ELECTROCARDIOGRAMA sin y con dolor

2. PRUEBA DE ESFUERZO CONVENCIONAL

3. PRUEBAS DE IMAGEN CARDIACA CON ESTRÉS FARMACOLOGICO O FISICO.


1510

8090

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

basal con dolor

SensibilidadEspecificidad

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL E.C.G.


40

60

90

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 vaso dos vasos tres vasos

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ERGOMETRIA.

90 9095

01020

3040

5060

708090

100


Sensibilidad Especificidad

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100


Pro

bab

ilid

ad p

ost

-tes



Probabilidad pre y post ergometría convencional


8085

90

01020

3040

5060

708090

100


SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN

9095 95

01020

3040

5060

708090

100


Sensibilidad Especificidad

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100


Pro

bab

ilid

ad p

ost

-tes



ERGO -

ERGO +

PR. IMAGEN -

PR. IMAGEN +


. . . entonces . . . porque no usar

siempre estas pruebas de mayor

rentabilidad diagnóstica ?

COSTO, DISPONIBILIDAD y EFECTOS SECUNDARIOS


0

2

4

6

8

10

12

14

Ergometria Eco-estrés RMN Isotopos

x 4

x 10

x 12

COSTO


0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Ergometria Eco-estrés RMN Isotopos

DISPONIBILIDAD SEMANAL EN UN HOSPITAL COMO SANTA LUCIA


EFECTOS SECUNDARIOS/COMPLICACIONES

ERGOMETRIA CONVENCIONAL 1/100.000

ECO DE ESTRÉS ejercicio 1/100.000 farmacologico 1/1000

ISOTOPOS ejercicio 1/100.000

Radiación (10-15 mSy) farmacologico 1/1000

Radiación (10-15 mSy)

RMN 1/1000 efectos 2º gadolinio

DOLOR TORACICO

Valorar3 envío para PRUEBA DE ESFUERZO


Caracteristicas del dolor 1

Dolor torácico no anginoso Angina atípica Angor típico

Probablilidad de C.Isquémica 2

Remitir para estudioRemitir para estudioBAJA MEDIA ALTA(<30%) (30-70%) (>70%)

¿ECG normal?(No BRI, no alt ST/T?

¿Tto BB?

Remitir para estudioRemitir para estudiono

si

no

si¿posible sustituirlo?

no ?

si

Estudio pronóstico y tratamiento (por especialista)

DiuréticoIECA/ARA IIACA

¿puede caminar?

sino

DOLOR TORACICO








¿Tto BB?


si

no


no ?

si



¿puede caminar?

sino

Dolor torácico no anginoso: 0-1 rasgos típicos. Angina atípica: 2 rasgos típicos. Angor típico: 3 rasgos típicos

1 : Características del dolor torácico (Criterios de Diamond):1 : Características del dolor torácico (Criterios de Diamond):

1. Retroesternal, opresivo / constrictivo /quemante, duración minutos2. Provocado por ejercicio o estrés emocional3. Aliviado por reposo o NTG



-No acompañado o precedido de palpitaciones o pulso rápido documentados.- ECG en reposo ha de ser normal.

En estos casos habrá que descartarotras patologías (FA, TPSV, MCH,...)

DOLOR TORACICODOLOR TORACICO





Probablilidad de C.Isquémica 2 Probablilidad de C.Isquémica 2



¿Tto BB?


si

no


no ?

si




¿puede caminar?

sino

prob. > 90%

2 : Probablilidad pretest de C. Isquémica ( % ):


Criterios de Diamond

DOLOR TORACICO








¿Tto BB?


si

no


no ?

si



¿puede caminar?

sino

Petición de pruebas de esfuerzo desde APPetición de pruebas de esfuerzo desde AP

Esta política nos lleva indefectiblemente a:

1) ALTA EFICACIA Y EFICIENCIA EN DESCARTAR PATOLOGIA CORONARIA EN CASOS DE PRUEBAS NEGATIVAS.

- pacientes con baja probabilidad de CI que nunca serán remitidos a C.EXT. - la negatividad de la prueba EXCLUYE prácticamente la probabilidad de CI (rango de “seguridad diagnostica”).

2) UN PORCENTAJE DE PRUEBAS POSITIVAS NO DESDEÑABLE QUE VAN A OBLIGAROS A SOLICITAR CONSULTAS A ESPECIALIZADA PARA REALIZACION DE TESTS DE IMAGEN PARA ASEGURAR / DESCARTAR LA POSITIVIDAD INICIAL.

Algun ejemplo práctico del día a díaAlgun ejemplo práctico del día a día

Mujer de 45 años sin factores de riesgo coronario.

Episodios de dolor toracico opresivo retroesternal, en reposo, de 10-15 minutos de duracion sin cortejo NV.

Buena tolerancia al esfuerzo fisico. No angor de esfuerzo.



DOLOR TORACICO NO ANGINOSO


Mujer de 45 años sin factores de riesgo coronario.

Episodios de dolor toracico opresivo retroesternal, en reposo, de 10-15 minutos de duracion sin cortejo NV.





Observaciones . . .

Cualquier resultado de la prueba de esfuerzo no modificariasustancialmente la probabilidad post-test de CI.

POR TANTO:

NO HARIA NINGUNA PRUEBA DE PROVOCACION DE ISQUEMIA

INVESTIGARIA OTRAS CAUSAS DE DOLOR TORACICO


Observaciones prácticas . . .

1) Si conseguís realizar un ECG con dolor (-), la probabilidad baja a ~ 0%.


Hombre de 65 años.

- Multiples factores de riesgo cardiovascular. - Episodios de dolor toracico opresivo retroesternal, con la actividad fisica, de minutos de duración sin cortejo NV que ceden con reposo. Nunca ha tomado CFN.



DOLOR TORACICO ANGINOSO TIPICO


Hombre de 65 años.

- Multiples factores de riesgo cardiovascular. - Episodios de dolor toracico opresivo retroesternal, con la actividad fisica, de minutos de duración sin cortejo NV que ceden con reposo.



Observaciones . . .

Cualquier resultado de la prueba de esfuerzo no modificariasustancialmente la probabilidad post-test de CI (que persiste muy elevada).

POR TANTO:

HARIA TEST DE PROVOCACION DE ISQUEMIA CON OBJETIVOS

PRONOSTICOS (que no diagnosticos)

NO INVESTIGARIA OTRAS CAUSAS DE DOLOR TORACICO

¿qué test de provocación de isquemia?¿qué test de provocación de isquemia?

Observaciones . . .

Probablemente cualquiera sea adecuado.

a) TEST DE ESFUERZO seria suficiente por su capacidad de valoracion pronostica en esta situacion:

SCORE DE DUKE

b) ECOCARDIOGRAMA DE ESTRÉS O ISOTOPOS: Idéntica información + LOCALIZACION DE LA ISQUEMIA


Hombre de 45 años dislipemico y fumador.

Episodios de dolor torácico opresivo retroesternal, de esfuerzo y reposo, de 10-15 minutos de duracion que tarda en desaparecer hasta 10´.




ANGINA ATIPICA



100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100


Pro

bab

ilid

ad p

ost

-tes



ERGO -

ERGO +

PR. IMAGEN -

PR. IMAGEN +


La problemática del dolor en reposo

Dolor torácico en APLa problemática del dolor en reposoDolor torácico en AP

La problemática del dolor en reposo

Corta duración Prolongado (< 20´) (>20-30´)

Valorar prueba de esfuerzoOtras causas de dolor toracico

Determinación de Tn (si < 24-36 horas)

normalanormal

Remitir a Urgencias


Observaciones . . .

2) Si consulta por dolor torácico prolongado en reposo (> 20-30´) en las 24-48 horas anteriores podéis ayudaros de:

Solicitud de MARCADORES DE NECROSIS MIOCARDICA

(Tn I/T, CPK, CPMB)

si son negativos DESCARTA CON ALTO VALOR PREDICTIVO (-) EL ORIGEN CORONARIO DEL DOLOR.


Observaciones . . .

2) Si consulta por dolor torácico prolongado en reposo (> 20-30´) en las DIAS / SEMANAS PREVIOS horas anteriores también podéis ayudaros de:

Solicitud DIMERO D para excluir posibilidad de TEP, sobre todo si:

a) Situación predisponente (inmovilizacion, cirugia previa, ...) b) Taquipnea acompañante. Tras ortostatismo.

c) Hemoptisis.d) Objetivamos desaturación arterial anormal para su edad.

Y a modo de resumen …Y a modo de resumen …

1. Cuando nos enfrentamos a un dolor torácico es fundamental comenzar por valorar la probabilidad pretest de que se trate de un dolor de origen anginoso.

2. Tenemos a nuestra disposición tests diagnósticos que, bien aplicados, nos ayudan a depurar el riesgo (prob. post-test).

3. El mejor test a aplicar dependerá de la prob pre-test y de la sensibilidad y especificidad del test en cuestión.

4. Con frecuencia, la elevada probabilidad pre-test hace que nos planteemos la utilización pronostica (que no diagnostica) de los tests de provocación de isquemia.

5. En ocasiones también, la baja probabilidad pretest desacon- seja la realización de pruebas de isquemia y va a favor del estudio sistematizado de otras etiologías no coronarias.

Establecimiento de circuitosEstablecimiento de circuitos

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