Manejo del dolor torcico en consultas de atenci³n primaria

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Manejo del dolor torácico en consultas de atención primaria. Dr. Federico Soria Arcos Sección de imagen cardiaca Servicio de Cardiología Hospital Santa Lucía. Cartagena fsoriaa@gmail.com. Dolor torácico en AP. Una de las causas mas frecuentes de remisión de pacientes - PowerPoint PPT Presentation

Text of Manejo del dolor torcico en consultas de atenci³n primaria

  • Manejo del dolor torcico en consultas de atencin primaria Dr. Federico Soria ArcosSeccin de imagen cardiacaServicio de CardiologaHospital Santa Luca. Cartagenafsoriaa@gmail.com

  • Dolor torcico en AP Una de las causas mas frecuentes de remisin de pacientes a Urgencias y consultas de especializada. Masivo consumo de recursos empleados en el diagnstico y esclarecimiento del origen de este sntoma. nicamente manejando criterios unnimes y adecuadamente orientados de comportamiento podremos minimizar el impacto de este problema.

  • Dolor torcico en APAlgunos aspectos de suma importancia (i):

    PROBABILIDAD PRETEST Y POSTEST DE ENFERMEDAD CORONARIA

  • 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

    0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

    ECG+ TL+

    TL+

    ECG+ ECG- TL+

    ECG+ TL-

    ECG-

    TL- ECG- TL-

    Probabilidad pre-test

    Probabilidad post-test

    Seguridaddiagnstica

    Seguridaddiagnstica

  • Dolor torcico en APAlgunos aspectos de suma importancia:

    PROBABILIDAD PRETEST Y POSTEST DE ENFERMEDAD CORONARIAProbabilidad de que el paciente problema tenga la enfermedad en base a los datos de su historial clinico (edad, sexo y sintomas)

  • 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

    0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

    ECG+ TL+

    TL+

    ECG+ ECG- TL+

    ECG+ TL-

    ECG-

    TL- ECG- TL-

    Probabilidad pre-test

    Probabilidad post-test

    Seguridaddiagnstica

    Seguridaddiagnstica

  • Dolor torcico en APAlgunos aspectos de suma importancia:

    PROBABILIDAD PRETEST Y POSTEST DE ENFERMEDAD CORONARIA Probabilidad resultante final de que el paciente problema padezca CI en base a la probabilidad previa y a los resultados de los tests diagnsticos empleados.

  • 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

    0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

    ECG+ TL+

    TL+

    ECG+ ECG- TL+

    ECG+ TL-

    ECG-

    TL- ECG- TL-

    Probabilidad pre-test

    Probabilidad post-test

    Seguridaddiagnstica

    Seguridaddiagnstica

  • 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Probabilidad pre-testProbabilidad post-testSeguridaddiagnsticaSeguridaddiagnsticaProbabilidad pre y post ergometra convencional

  • Dolor torcico en APAlgunos aspectos de suma importancia (ii):

    SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL TEST DE DETECCION DE ISQUEMICA QUE APLIQUEMOSELECTROCARDIOGRAMA sin y con dolor

    PRUEBA DE ESFUERZO CONVENCIONAL

    PRUEBAS DE IMAGEN CARDIACA CON ESTRS FARMACOLOGICO O FISICO.

  • Dolor torcico en APSENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL E.C.G.

  • Dolor torcico en APSENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ERGOMETRIA.Sensibilidad Especificidad

  • 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Probabilidad pre-testProbabilidad post-testSeguridaddiagnsticaSeguridaddiagnsticaProbabilidad pre y post ergometra convencional

  • Dolor torcico en APSENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LAS PRUEBAS DE IMAGENSensibilidad Especificidad

  • 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Probabilidad pre-testProbabilidad post-testSeguridaddiagnsticaSeguridaddiagnsticaERGO -ERGO +PR. IMAGEN -PR. IMAGEN +

  • Dolor torcico en AP . . . entonces . . . porque no usar

    siempre estas pruebas de mayor

    rentabilidad diagnstica ? COSTO, DISPONIBILIDAD y EFECTOS SECUNDARIOS

  • Dolor torcico en APx 4x 10x 12COSTO

  • Dolor torcico en APDISPONIBILIDAD SEMANAL EN UN HOSPITAL COMO SANTA LUCIA

  • Dolor torcico en APEFECTOS SECUNDARIOS/COMPLICACIONESERGOMETRIA CONVENCIONAL 1/100.000

    ECO DE ESTRS ejercicio 1/100.000 farmacologico 1/1000

    ISOTOPOS ejercicio 1/100.000 Radiacin (10-15 mSy) farmacologico1/1000 Radiacin (10-15 mSy)

    RMN 1/1000 efectos 2 gadolinio

  • DOLOR TORACICOValorar3 envo para PRUEBA DE ESFUERZOCaracteristicas del dolor 1Dolor torcico no anginosoAngina atpicaAngor tpico Probablilidad de C.Isqumica 2 Remitir para estudioBAJA MEDIA ALTA(70%) ECG normal?(No BRI, no alt ST/T?

    Tto BB? Remitir para estudionosinosiposible sustituirlo?no ?siEstudio pronstico y tratamiento (por especialista)DiurticoIECA/ARA IIACApuede caminar?sino

  • DOLOR TORACICOValorar3 envo para PRUEBA DE ESFUERZOCaracteristicas del dolor 1Dolor torcico no anginosoAngina atpicaAngor tpico Probablilidad de C.Isqumica 2 Remitir para estudioBAJA MEDIA ALTA(70%) ECG normal?(No BRI, no alt ST/T?

    Tto BB? Remitir para estudionosinosiposible sustituirlo?no ?siEstudio pronstico y tratamiento (por especialista)DiurticoIECA/ARA IIACApuede caminar?sino

  • Dolor torcico no anginoso: 0-1 rasgos tpicos. Angina atpica: 2 rasgos tpicos. Angor tpico: 3 rasgos tpicos1 : Caractersticas del dolor torcico (Criterios de Diamond):Retroesternal, opresivo / constrictivo /quemante, duracin minutosProvocado por ejercicio o estrs emocionalAliviado por reposo o NTGDolor torcico en AP-No acompaado o precedido de palpitaciones o pulso rpido documentados.- ECG en reposo ha de ser normal. En estos casos habr que descartarotras patologas (FA, TPSV, MCH,...)

  • DOLOR TORACICOValorar3 envo para PRUEBA DE ESFUERZOCaracteristicas del dolor 1Dolor torcico no anginosoAngina atpicaAngor tpico Probablilidad de C.Isqumica 2 Remitir para estudioBAJA MEDIA ALTA(70%) ECG normal?(No BRI, no alt ST/T?

    Tto BB? Remitir para estudionosinosiposible sustituirlo?no ?siEstudio pronstico y tratamiento (por especialista)DiurticoIECA/ARA IIACApuede caminar?sinoprob. > 90%

  • 2 : Probablilidad pretest de C. Isqumica ( % ):Dolor torcico en APCriterios de Diamond

  • DOLOR TORACICOValorar3 envo para PRUEBA DE ESFUERZOCaracteristicas del dolor 1Dolor torcico no anginosoAngina atpicaAngor tpico Probablilidad de C.Isqumica 2 Remitir para estudioBAJA MEDIA ALTA(70%) ECG normal?(No BRI, no alt ST/T?

    Tto BB? Remitir para estudionosinosiposible sustituirlo?no ?siEstudio pronstico y tratamiento (por especialista)DiurticoIECA/ARA IIACApuede caminar?sino

  • Peticin de pruebas de esfuerzo desde APEsta poltica nos lleva indefectiblemente a:

    ALTA EFICACIA Y EFICIENCIA EN DESCARTAR PATOLOGIA CORONARIA EN CASOS DE PRUEBAS NEGATIVAS. - pacientes con baja probabilidad de CI que nunca sern remitidos a C.EXT. - la negatividad de la prueba EXCLUYE prcticamente la probabilidad de CI (rango de seguridad diagnostica).

    UN PORCENTAJE DE PRUEBAS POSITIVAS NO DESDEABLE QUE VAN A OBLIGAROS A SOLICITAR CONSULTAS A ESPECIALIZADA PARA REALIZACION DE TESTS DE IMAGEN PARA ASEGURAR / DESCARTAR LA POSITIVIDAD INICIAL.

  • Algun ejemplo prctico del da a daMujer de 45 aos sin factores de riesgo coronario.

    Episodios de dolor toracico opresivo retroesternal, en reposo, de 10-15 minutos de duracion sin cortejo NV.

    Buena tolerancia al esfuerzo fisico. No angor de esfuerzo.

    Retroesternal, opresivo / constrictivo /quemante, duracin minutosProvocado por ejercicio o estrs emocionalAliviado por reposo o NTGDOLOR TORACICO NO ANGINOSO

  • Algun ejemplo prctico del da a daMujer de 45 aos sin factores de riesgo coronario.

    Episodios de dolor toracico opresivo retroesternal, en reposo, de 10-15 minutos de duracion sin cortejo NV.

    Buena tolerancia al esfuerzo fisico. No angor de esfuerzo.

    Criterios de Diamond

  • Algun ejemplo prctico del da a da

  • Algun ejemplo prctico del da a daObservaciones . . .

    Cualquier resultado de la prueba de esfuerzo no modificariasustancialmente la probabilidad post-test de CI.

    POR TANTO:

    NO HARIA NINGUNA PRUEBA DE PROVOCACION DE ISQUEMIA

    INVESTIGARIA OTRA