MANEJO DEL DOLOR TORأپCICO EN LA GUARDIA DE 2020-04-30آ  Necesidad de un manejo mأ،s seguro, mأ،s costo-efectivo,

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  • MANEJO DEL DOLOR TORÁCICO EN LA GUARDIA DE EMERGENCIAS

    Dra. PEREZ VALERIA 2012

  • Dr. Raymond D. Bahr

    La primera UDT fue abierta en los EEUU en 1981

    St. Agnes Hospital, Baltimore, Maryland. Fundador Emérito de la Society of Chest Pain

    Centers.

  • La necesidad de una rápida evaluación de los pacientes con dolor torácico para reducir el tiempo de reperfusión coronaria.

    Necesidad de un manejo más seguro, más costo-efectivo, de los pacientes de bajo riesgo, que son la mayoría de los que se presentan el DE con dolor de pecho.

    ¿Por qué escribir unas Guías sobre Unidades de Dolor Torácico?

    Muchos pacientes con SCA se presentan en forma atípica. Solamente el 60% tiene dolor de pecho (muchos de los cuales son pleuríticos o atípicos) y entre los mayores de 65 años solamente el 40% presenta dolor torácico.

    La tasa promedio de fallas en diagnóstico de SCA en los DE que NO tienen una Unidad de Dolor Torácico (UDT) es de entre el 2% y el 5%.

  • ¿Quiénes deberían ser evaluados en la Unidad de Dolor Torácico? Para cumplir con su objetivo y ser costo/efectiva, la Unidad de Dolor Torácico (UDT) sólo debería ser utilizada por pacientes con las siguientes características: a) Riesgo bajo o moderado de síndrome coronario agudo. b) ECG inicial normal o no diagnóstico. c) Hemodinámicamente estables. d) Baja probabilidad de complicaciones. e) Sin contraindicaciones para las pruebas establecidas por el protocolo. f) Que no tengan condiciones comórbidas que puedan interferir con la evaluación o alta del DE.

    Los pacientes con diagnóstico de SCA confirmado (angina inestable, IAM sin elevación del ST, IAM con elevación del ST) y cualquier condición

    cardiovascular inestable deberían ser llevados a la Unidad Coronaria o de Cuidados Intensivos precozmente.

  • Diseño y funcionamiento de la Unidad de Dolor Torácico

    La función de la Unidad de Dolor Torácico (UDT) es identificar rápidamente a los pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) que deben ser transferidos a cuidados intensivos, o a aquellos pacientes con baja probabilidad de tener una

    enfermedad severa, candidatos a un alta precoz y segura.

  • ESPACIO FÍSICO. Las UDT pueden ser de dos tipos: a) Reales. Las Salas de Guardia o DE con un gran volumen de pacientes requieren un espacio físico adecuado, así como enfermería especializada. Deberían ser dirigidas por un cardiólogo y contar con equipamiento y personal propios. b) Funcionales o virtuales. Basadas en una estrategia operativa especial dentro de la Sala de Guardia o DE. Pueden no contar con un espacio físico o personal propios, pero sí con algoritmos y guías de manejo específicos. Puede ser dirigida por el médico a cargo del DE, pero debería contar con un cardiólogo que coordine, asesore y establezca los patrones de calidad, y también con cardiólogos para consulta. En ambos casos debería contar con una o dos camas cada 50.000 consultas/año. (Recomendación Clase I, nivel de evidencia C.)

  • Equipamiento La UDT debería contar con: —Normas de procedimientos escritas y flujogramas sistematizados para manejo y tratamiento. —Electrocardiograma de 12 derivaciones. —Camilla adecuada para un período de observación de hasta 12 horas. —Monitoreo electrocardiográfico continuo. —Oximetría de pulso. —Monitoreo de presión arterial automático o manual. —Máscaras y cánulas nasales para aporte de oxígeno a concentraciones regulables. —Equipo completo para reanimación cardiopulmonar avanzada, incluyendo desfibrilador y marcapasos transitorio. —Disponibilidad de marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica con posibilidades de que sus resultados sean informados dentro de los 60 a 120 minutos de la extracción por el laboratorio o pruebas rápidas cualitativas a la cabecera del paciente. —Equipo para prueba de esfuerzo con posibilidades de realización de la prueba hasta un máximo de 12 horas después de la indicación inicial. —Disponibilidad de drogas para tratamiento de los SCA, incluyendo fibrinolíticos. Para los casos en que esté indicada angioplastia coronaria de urgencia, tener directivas escritas de indicaciones, procedimientos previos, lugar de realización (en la misma institución o con derivación a otro centro), modo de traslado y personas o servicios a contactar.

  • EQUIPAMIENTO AVANZADO (CENTROS DE ALTA COMPLEJIDAD) — ECG de 18 derivaciones. Monitor de tendencias de desviación del segmento ST. —Ecocardiografía de reposo disponible las 24 horas. —Eco estrés o cámara gamma disponibles dentro de las 12 horas de realizada la indicación. —Ecocardiografía transesofágica. —Tomografía axial computada. —Resonancia nuclear magnética. —Drogas. Oxígeno. Aspirina. Clopidogrel. Nitroglicerina sublingual e intravenosa. Morfina. Betabloqueantes por VO e IV. Fibrinolíticos. Heparina. Inhibidores de glicoproteínas IIb/IIIa (Centros A).Bloqueantes de los canales de calcio. Nitroprusiato de sodio. Adrenalina. Atropina. Amiodarona. Lidocaína. Vasopresina (opcional). Cloruro de calcio(preferible) o gluconato de calcio. Bicarbonato de sodio.

  • Tratamiento del paciente durante la estancia en la UDT y al alta : 1. Vía venosa periférica. 2. Oxígeno (O2) sólo si disnea o saturación de O2 (SatO2) < 90%. 3. Tratamiento antiagregante (ácido acetilsalicílico [AAS] 160-325 mg): el AAS se debe utilizar en los casos en los que se sospecha que el dolor es de causa isquémica. En caso de alergia o intolerancia al AAS existen otras opciones de tratamiento antiagregante, como las tienopiridinas (clopidogrel). 4. Nitratos: sólo deben utilizarse nitratos de acción corta (vía sublingual) para alivio del dolor torácico. La respuesta favorable a la administración de estos fármacos puede apoyarel diagnóstico de isquemia miocárdica. 6. Se debe evitar el uso de bloqueadores beta, nitratos de acción prolongada o antagonistas del calcio, excepto en los que estuvieran tomándolos por otra razón, dado que pueden reducir la sensibilidad diagnóstica de las pruebas de provocación.

  • Aspirina 20-30%

    Beta Bloqueadores

    20-35%

    Inhibidores ECA

    22-25%

    Estatina 25-42%

    Todo paciente con enfermedad coronaria debería recibir las

    cuatro terapias, salvo contraindicaciones

    Risk Reduction

  • Personal Recepción: en la Argentina, quien contacta por primera vez al paciente ambulatorio es el personal de recepción o registro de datos y no el médico. Por este motivo es muy importante que la Sala de Guardia o DE cuente por personal entrenado en triage. Cualquier plan estará incompleto desde su comienzo si no incorpora una rápida categorización; esto es válido para los centros de cualquier complejidad (Centros A, B y C).

  • Enfermería. El personal de enfermería debería ser capacitado en el manejo de pacientes con enfermedad coronaria, registro del ECG y manejo cardíaco avanzado del tipo ACLS (advanced cardiac lifesupport) o similar: reconocimiento de los principales registros del ECG (elevación del ST, infradesnivel del ST, inversión de ondas T), arritmias, drogas y las principales emergencias cardiovasculares (Centros A y B). En los centros de baja complejidad (Centros C) deberían recibir educación acerca del manejo inicial, registros y modo de derivación de pacientes con dolor torácico sospechoso de isquemia.

    Se calcula como número de enfermeras adecuado una

    por cada 6 camas

    En nuestro país, el trabajo de categorización realizado por enfermeras está avalado por la Ley Nacional 24.004 de Ejercicio de la Enfermería. La

    enfermera de triage debería evaluar los síntomas y signos de consulta y categorizarlos al ingreso.

  • Médicos. En la Argentina es frecuente que las Salas de Guardia estén dirigidas por un cirujano; en otros casos, por internistas, generalistas o intensivistas dedicados a las emergencias. Por este motivo se recomienda lo siguiente: a) en los centros con UDT reales, éstas deberían ser dirigidas por cardiólogos; b) las UTD virtuales, como son una parte funcional del DE, estarán a cargo del jefe del DE pero deberían ser coordinadas por un cardiólogo. Los médicos del DE y los cardiólogos consultores deberían estar entrenados en emergencias cardiovasculares (tipo ACLS o entrenamiento equivalente) (Centros A y B)

  • Auxiliares. Bioquímicos, técnicos, personal de diagnóstico por imágenes (radiología, ecocardiografía, cámara gamma, hemodinamia), administrativos y otros deberían conocer el funcionamiento de la UDT para hacer eficiente cada eslabón de la cadena asistencial. Unidad Coronaria y/o Cuidados Intensivos. Deben estar involucrados en el desarrollo de las normas para la UDT de la institución en que se desempeñan para que se articule el paso final del manejo de los pacientes de alto riesgo que serán admitidos en ella.

  • Protocolo propuesto para el manejo de los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor torácico. CK-MB: fracción MB de la creatincinasa; ECG: electrocardiograma; ND: no diagnóstico; Rx: radiografía de tórax; Tn =troponinas; UC: unidad coronaria; UDT: unidad de dolor torácico. *Considerar ingreso en caso de dolor indicativo de ser coronario en