Manejo del paciente diabético en diálisis crónica. El ... · elevado riesgo de hipoglicemias. •La glipizida (Minidiab®) es la única que pudiera ser usada en etapas finales

Manejo del paciente diabético en diálisis crónica.

El punto de vista del diabetólogo.

Dra. Regina Vargas R. Hospital Clínico U. de Chile

Hospital Clínico de la Fuerza Aérea de Chile Clínica Las Condes

Curso Riñón y Diabetes 2013

Desarrollo

• El paciente diabético en diálisis.

• Monitoreo glicémico.

• Metas glicémicas.

• Tratamiento farmacológico.

• Consideraciones en peritoneodiálisis

• Manejo diabetológico general.


USRDS 2012 ADR

Incident counts & adjusted rates of ESRD, by primary diagnosis

Incident ESRD patients.

Adj: age/gender/race; ref: 2005 ESRD patients.


Functional changes*

Natural History of DM-2

Proteinuria

End-stage renal disease

Clinical type 2 diabetes

Structural changes†

Rising blood pressure

Rising serum creatinine levels

Cardiovascular death

Microalbuminuria

Onset of

diabetes

2 5 10 20 30

Years * Kidney size , GFR . † GBM thickening , mesangial expansion Curso Riñón y Diabetes 2013

• La diabetes es la principal causa de ERT (44% en el US Renal Data System 2005)

• Promedio 18 ± 9 años de diabetes antes de TRR

• <10 años: 20%; 10-19 años: 34%; 20-29 años: 32 %; >30 años: 13%

• 73% estaba usando insulina al momento de iniciar TRR

• 70% de los Diabéticos tiene ND como causa de ERT

Curso Riñón y Diabetes 2013 Martínez-Castelao A, et al. CALDIVIA study. J Nephrol 2004;17:544-551





En suma, el paciente diabético que llega a Diálisis:

• Es un paciente con diabetes de larga data

• Es usuario de insulina

• Tienen peor autopercepción de salud

• Tienen peor situación funcional

• Tienen marcada prevalencia de factores pronóstico de mortalidad a largo plazo

• Tienen un acceso vascular transitorio más frecuentemente que los no diabéticos


¿Cómo les va en la diálisis?

• El paciente DM que inicia diálisis presenta patologías que lo hacen más vulnerable y con mayor tasa de mortalidad.

• La supervivencia en diálisis con ND como causa de ERT es de 42% al año y 19% a los 4 años.


Mortalidad DM en HD

Drechsler C, et al. Circulation 2009;120:2421-2428.

4D


En Chile…

• 57 pacientes

• Edad 62 ± 10.6 años

• Tipo de DM: 17.9 ± 11.1 años

• Ingreso a diálisis de urgencia: 73%

• HbA1c: 7.7 ± 1.7 %

• 78% tratados con HGO

• 58% fallecidos a 4 años

• 35% Cardiovascular

Sanhueza M. Rev Med Chile 2008;136:279-286. Curso Riñón y Diabetes 2013

USRDS 2012 ADR

Causes of death in prevalent dialysis patients, 2008–2010

Incident & prevalent dialysis patients, 2008–2010.

40%


USRDS 2012 ADR

Probability of sudden cardiac death in incident dialysis patients, by age, 2009

Incident dialysis patients, age 20 & older, unadjusted. Curso Riñón y Diabetes 2013

USRDS 2012 ADR

Rates of sudden cardiac death in prevalent dialysis patients, by modality

Period prevalent dialysis patients, age 20 & older, unadjusted.


USRDS 2012 ADR

Rates of sudden cardiac death in prevalent dialysis patients, by primary diagnosis

Period prevalent dialysis patients, age 20 & older, unadjusted. Curso Riñón y Diabetes 2013

Drechsler C et al. Circulation 2009;120:2421-2428 Curso Riñón y Diabetes 2013

Mortalidad por Muerte Súbita.

Métodos de monitoreo glicémico


HbA1c

• Tradicional indicador de control glicémico

• Estrecha relación con complicaciones y mortalidad.

• Problemas en ERT:

• Aumenta niveles: uremia y acidosis metabólica

• Disminuye niveles: anemia y vida media corta de GR, transfusiones, sd caquexia


Más bajo no es mejor…

Kovesdy C, et al. Semin Dial 2010;23:148-156 Curso Riñón y Diabetes 2013

Variabilidad Glicémica

HD On HD Off

HD On HD Off

-Pese a ingesta calórica similar, las glicemias son inferiores en el día de la diálisis

-Riesgo de hipoglicemia dentro de las 24 hrs post HD

-Considerar aumentar el monitoreo glicémico después de una sesión de HD

Kazempour-Ardebili S, et al. Diabetes Care 2009; 32:1137-1142 Curso Riñón y Diabetes 2013

Control Metabólico en el diabético con ERT/TRR

ERT TRR

HOMEOSTASIS GLICEMIA


Homeostasis de Glucosa/Insulina en IRC


“Burnt-out diabetes”

• Algunos pacientes con DM presentan disminución de los requerimientos de insulina e incluso hipoglicemia espontánea en etapas avanzadas de la ERC.

• 1/3 de los pacientes diabéticos en HD en USA tienen un normal o bajo HbA1c, pese a que la ERT era por ND.

• Alteración de la homeostasis de la glucosa son multifactoriales e involucran mecanismos relacionados a la función renal y a la diálisis.


Posibles causas. 1. Descenso del clearence renal de insulina por descenso del filtrado renal.

2. Reducción del aclaramiento hepático por la toxinas urémicas.

3. Deterioro de la degradación renal de insulina.

4. Incremento de la vida media de la insulina.

5. Disminución de la gluconeogénesis renal.

6. Pérdida de peso y de masa muscular por malnutrición o inflamación.

7. Disminución de la ingesta por anorexia o gastroparesia, o por restricciones dietarias impuestas.

8. Alteraciones en la liberación de catecolaminas.

9. Mejoría de la insulinosensibilidad al iniciar diálisis y manejo de la anemia.

Kovesdy CP, Park JC, Kalantar-Zadeh K. Glycemic control and burnt-out diabetes in ESRD. Semin Dialysis. 2010;23:148-56.


Metas de control metabólico

A1C ≤7.0% para la MAYORIA

A1C ≤6.5% para ALGUNOS

A1C 7.1-8.5% en situaciones específicas

2013


BENEFICIO HIPO-

GLICEMIA


USRDS 2012 ADR

Metas individualizadas de A1C

which must be balanced against the risk of hypoglycemia

Consider 7.1-8.5% if:

2013


Recomendaciones

1. Metas glicémicas deben ser

individualizadas basadas en la edad,

duración de la diabetes, riesgo de

hipoglicemia severa, presencia o ausencia

de enfermedad cardiovascular, y

expectativa de vida. [Grado D, Consenso].


Recomendaciones 2. Terapia en la mayoría de los individuos con

DM1 o DM2 deben tener por meta lograr

un A1C ≤ 7.0% para reducir el riesgo de

complicaciones microvasculares [Grado A, Nivel 1A]

y, si se implementa precozmente en el

curso de la enfermedad, reducir

complicaciones macrovasculares [Grado B, Nivel 3]


Recomendaciones

3. Una A1C ≤6.5% puede ser una meta en

algunos pacientes con DM-2 para reducir,

además, el riesgo de nefropatía [Grado A, Nivel 1] y

retinopatía [Grado A, Nivel 1], pero esto debe

balancearse con el riesgo de hipoglicemia [Grado A, Nivel 1].


Recomendaciones

4. Metas menos exigentes de A1C (7.1 a 8.5% en la mayoría

de los casos) puede ser adecuada en pacientes con DM1

o DM2 con cualquiera de los siguientes [Grado D,

Consenso]:

– Expectativa de vida limitada

– Alto nivel de dependencia funcional

– Enfermedad coronaria extensa con alto riesgo de

eventos isquémicos


Recomendaciones

4. (Continuación) Metas menos exigentes de A1C (7.1 a

8.5% en la mayoría de los casos) puede ser adecuada en

pacientes con DM1 o DM2 con cualquiera de los

siguientes [Grado D, Consenso]:

– Comorbilidades múltiples

– Historia de hipoglicemia recurrente severa

– Historia de hipoglicemia desapercibida

– Diabetes de larga data en que es difícil lograr A1C

≤7.0%, pese a dosis efectivas de múltiples fármacos

hipoglicemiantes, incluyendo terapia insulínica

intensificada basal-bolo


¿Cómo lograr las metas?


Terapia no farmacológica

• MANEJO NUTRICIONAL.

• ACTIVIDAD FISICA.


Terapia farmacológica

• ANTIDIABÉTICOS ORALES.

• INSULINOTERAPIA.


a riesgo muy alto de hipoglucemias; b riesgo alto de hipoglucemias; c riesgo de

insuficiencia cardíaca.DPP4: dipeptidil-peptidasa 4; ERC: enfermedad renal

crónica. Alberto Martínez-Castelo et al. Nefrologia 2012;32(4):419-426 | Doi. 10.3265/Nefrologia.pre2012.Jun.11576

Utilización de los distintos grupos terapéuticos de

antidiabéticos orales e insulinoterapia en los diferentes

estadios de la enfermedad renal crónica


Hipoglicemiantes orales

• Debido a la fuerte unión a proteínas que tienen las sulfonilureas ( SU), la diálisis no puede aclarar de manera efectiva sus niveles elevados.

• El uso de sulfonilurias debe ser evitado por el elevado riesgo de hipoglicemias.

• La glipizida (Minidiab®) es la única que pudiera ser usada en etapas finales de la ERC dado su metabolismo hepático; sin embargo no se aconseja su uso en pacientes con diálisis.

SkillmanTG,FeldmanJM.Thepharmacologyofsulfonylureas.AmJ Med 1981; 70:361–372.

KrepinskyJ,IngramaJ,ClaseCM.Prolongedsulfonylurea-induced hypoglycemia in diabetic patients with end-stage renal disease. Am J

Kidney Dis 2000; 35:500–505.

SnyderRW,bernsJS.Useofinsulinandoralhypoglycemicmedications in patients with diabetes mellitus and advanced kidney disease. Semin

Dial 2004; 17:365–370. Curso Riñón y Diabetes 2013


• La repaglinide ( Novonorm®) es metabolizada principalmente por el hígado y menos del 10% es recuperada en la orina.

• Aunque la insuficiencia renal puede prolongar un poco su vida media, su uso no estaría contraindicado en pacientes con insuficiencia renal o en pacientes en diálisis. Una dosis pre-prandial de 0,5-4 mg debe ajustarse según la respuesta postprandial de la glicemia.

Hasslacher C. Multinational Repaglinide Renal Study Group. Safety and efficacy of

repaglinide in type 2 diabetic patients with and without impaired renal function. Diabetes

Care 2003; 26:886.



• La rosiglitazona y pioglitazona se unen fuertemente a proteínas, principalmente a la albúmina.

• La hemodiálisis no afecta a la farmacocinética de estos fármacos.

• Están asociados a insuficiencia cardíaca y edema.

• El mecanismo de formación de edema con estos agentes parece estar relacionado a la estimulación de la reabsorción de sodio PPAR gamma mediada por los canales de sodio epiteliales renales en el túbulo distal.


Adjusted cumulative all-cause mortality by medication type.

Ramirez S P et al. JASN 2009;20:1094-1101

©2009 by American Society of Nephrology Curso Riñón y Diabetes 2013


• Análogos de GLP-1. No hay estudios que demuestren seguridad y eficacia en pacientes en diálisis. No se recomienda su uso.

Linnebjerg, H.; Kothare, P.A.; Park, S.; Mace, K.; Reddy, S.; Mitchell, M.; Lins, R. Effect of renal

impairment on the pharmacokinetics of exenatide. Br. J. Clin. Pharmacol., 2007, 64(3), 317- 327.



• Los inhibidores de la enzima DPP-4 (gliptinas) no son una clase homogénea de los medicamentos, tienen diferentes propiedades farmacocinéticas química , pero comparten el mismo mecanismo de acción: inhibición de la enzima DPP-4.

• Estudios recientes han demostrado eficacia y seguridad en pacientes en diálisis.

– Efficacy and Safety of Sitagliptin in Patients With Type 2 Diabetes and ESRD Receiving Dialysis: A 54-Week Randomized Trial. Arjona et al. AJKD.April 2013, 61; 4: 579-587.

– Safety and efficacy of Vildagliptin versus placebo in patients with type 2 diabetes and moderate or severe renal impairment: a prospective 24-week randomized placebo-controlled trial. Lukashevich V et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:947–54.

– Vildagliptina is effective for Glicemic Control in Diabetic Patients Undergoing either Hemodialysis or PeritonealDialysis. Ito et al. Diabetes Therr, 2013 Jun 26.

– Long-term treatment with the dipeptidyl peptidase-4 inhibit- or Saxagliptin in patients with type 2 diabetes mellitus and renal impairment: a randomised controlled 52-week efficacy and safety study. Nowicki M et al. Int J Clin Pract. 2011;65:1230–9.

– Effect of renal impairment on the pharmacokinetics of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor Linagliptin. Graefe-Mody U. et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:939–46.




Insulinoterapia

• Es el fármaco de elección.

• CONOCIDO.

• Se debe considerar ”burnt out” de la diabetes.

• Mejoría en la ingesta.

• Tipo de diálisis.


En hemodiálisis

• Se debe ajustar dosis según la tasa de filtración glomerular ( TFG): reducir en 25% si TFG es 10-50 mL/min y 50% si es < 10mL/min.

• Es importante que los niveles de glicemia sean monitorizados estrechamente permitiendo ajustar las dosis de insulina.

• No hay regímenes de insulina recomendados especificamente, pero se deben intentar, al inicio, esquemas simples facilitando la adherencia del paciente y reduciendo el riesgo de error.

• El uso de insulinas análogas sería especialmente recomendado en aquellos pacientes en lo que se busca una reducción en el riesgo de hipoglicemia.


En peritoneodiálisis

El uso de insulina peritoneal tiene ventajas por sobre la administración subcutánea.

– Menos fluctuaciones glicémicas.

– Menos inyecciones.

– Se puede proporcionar una ruta más fisiológica de absorción, ya que la insulina exógena se absorbe en la vena porta imitando la acción de la insulina pancreática.


- Absorción más

fisiológica.


Mussa H. Almalki, MBBS1, 2

Mansour A. Altuwaijri, MBBS3

Mohammed S. Almehthel, MBBS1

Sandra M. Sirrs, MD1

R. Suneet Singh, MD4

1 Department of Endocrinology and Metabo-

lism, UBC, Vancouver, British Columbia,

Canada

2 Diabetes Center, King Fahad Medical City,

Riyadh, Saudi Arabia

3 Department of Medicine, College of

Medicine, King Saud University, Riyadh,

Saudi Arabia

4 Department of Nephrology, UBC, Vancouver,

British Columbia, Canada.

Subcutaneous versus intraperitoneal

insulin for patients with diabetes

mellitus on continuous ambulatory

peritoneal dialysis: Meta-analysis of

non-randomized clinical trials.

Abstract

Background: Diabetes mellitus is one of the leading causes of end stage renal disease. Use

of intraperitoneal (IP) nsulin in diabetic patients on peritoneal dialysis (PD) can restore

glucose control to near normal values. e safety and e cacy of this method is unclear.

Methods: We performed a meta-analysis to study the safety and e cacy of IP insulin ad-

ministration in diabetic patients on PD. e primary outcome measures is glycemic con-

trol: secondary outcome measures were plasma lipids, insulin dose requirement/day and

the risk of peritonitis and hepatic subcapsular steatosis.

Medline, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, and reference lists of

eligible studies were searched. Eligible studies included randomized and non-randomized

controlled trials that allocated adult PD diabetic patients to IP insulin and subcutaneous

(SC) insulin.

Results: Twenty one citations were identi ed and three met the eligibility criteria. Glyce-

mic control with IP insulin, as assessed with HbA1C, was equal to or better than that ob-

tained with SC insulin: weighted mean di erence was −1.49 % (95% CI: -2.17 to - 0.27,

p=0.0001). e insulin dose required was more than two-fold higher in the IP treatment.

Serum HDL-cholesterol decreased during IP insulin therapy while serum triglyceride

(TG) concentration tended to increase, in comparison with levels seen in patients treated

with SC insulin.

Conclusions: Use of IP insulin provides adequate glycemic control, which appears supe-

rior to that seen following treatment with conventional SC insulin. e plasma lipids are

adversely a ected by IP insulin, possibly contributing to increased cardiovascular risk.

Data are limited and further studies are needed to assess for the long-term safety of this

approach.

ORIGINAL RESEARCH

© 2012 CIM Clin Inv E132

Correspondence to:

Mussa H. Almalki

King Fahad Medical City

Specialized Diabetes & Endocrine Center


Tel. 00966-1-2889999 Ext. 4042, Fax. 00966-1-2889999 Ext.8022

Email; [email protected]

Clin Invest Med 2012; 35 (3): E132-E143.

Mussa H. Almalki, MBBS1, 2

Mansour A. Altuwaijri, MBBS3

Mohammed S. Almehthel, MBBS1

Sandra M. Sirrs, MD1

R. Suneet Singh, MD4

1 Department of Endocrinology and Metabo-

lism, UBC, Vancouver, British Columbia,

Canada

2 Diabetes Center, King Fahad Medical City,


3 Department of Medicine, College of

Medicine, King Saud University, Riyadh,

Saudi Arabia

4 Department of Nephrology, UBC, Vancouver,

British Columbia, Canada.

Subcutaneous versus intraperitoneal

insulin for patients with diabetes

mellitus on continuous ambulatory

peritoneal dialysis: Meta-analysis of

non-randomized clinical trials.

Abstract

Background: Diabetes mellitus is one of the leading causes of end stage renal disease. Use

of intraperitoneal (IP) nsulin in diabetic patients on peritoneal dialysis (PD) can restore

glucose control to near normal values. e safety and e cacy of this method is unclear.

Methods: We performed a meta-analysis to study the safety and e cacy of IP insulin ad-

ministration in diabetic patients on PD. e primary outcome measures is glycemic con-

trol: secondary outcome measures were plasma lipids, insulin dose requirement/day and

the risk of peritonitis and hepatic subcapsular steatosis.

Medline, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, and reference lists of

eligible studies were searched. Eligible studies included randomized and non-randomized

controlled trials that allocated adult PD diabetic patients to IP insulin and subcutaneous

(SC) insulin.

Results: Twenty one citations were identi ed and three met the eligibility criteria. Glyce-

mic control with IP insulin, as assessed with HbA1C, was equal to or better than that ob-

tained with SC insulin: weighted mean di erence was −1.49 % (95% CI: -2.17 to - 0.27,

p=0.0001). e insulin dose required was more than two-fold higher in the IP treatment.

Serum HDL-cholesterol decreased during IP insulin therapy while serum triglyceride

(TG) concentration tended to increase, in comparison with levels seen in patients treated

with SC insulin.

Conclusions: Use of IP insulin provides adequate glycemic control, which appears supe-

rior to that seen following treatment with conventional SC insulin. e plasma lipids are

adversely a ected by IP insulin, possibly contributing to increased cardiovascular risk.

Data are limited and further studies are needed to assess for the long-term safety of this

approach.

ORIGINAL RESEARCH

© 2012 CIM Clin Inv E132

Correspondence to:

Mussa H. Almalki

King Fahad Medical City

Specialized Diabetes & Endocrine Center


Tel. 00966-1-2889999 Ext. 4042, Fax. 00966-1-2889999 Ext.8022

Email; [email protected]

Clin Invest Med 2012; 35 (3): E132-E143.

Desventajas de IP.

• Altas dosis de insulina.

• Mayores costos.

• Esteatosis hepática subcapsular.

• Riesgo de proliferación fibroblástica peritoneal

• Contaminación bacteriana.


Quellhorst et al, JASN 2002

INSULINOTERAPIA EN ERC


I ntraperitoneal vs Subcutaneous

insulin (Torun et al, PDI 2005)

0

50

100

150

200

250

300

I P SC

Triglycerides

25

26

27

28

29

30

31

32

I P SC

BM I

0

50

100

150

200

250

I P SC

glucose load

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

I P SC

insulin dose


• Se han propuesto varios enfoques para el uso de la insulina por vía intraperitoneal.

• La administración de insulina se ajustará al tipo de diálisis peritoneal.

• El objetivo es mantener los niveles de glucosa en sangre en ayunas cerca de 140 mg / dl, con azúcares postprandial de <200 mg / dl y HbA1C lo más cerca posible de lo normal. Se deben evitar hipoglicemias.

• En algunos protocolos de sugiere control en ayunas y postprandial de cada comida principal y aplicar escalas de corrección.


Toronto Western Protocol. Tzamaloukas, AH, Friedman, EA. Diabetes. In: Handbook of Dialysis, 3rd ed, Daugirdas, JT, Blake, PG, Ing, TS (Eds), Lippincott, Williams, and Wilkins, 2001, pp. 453-465.

• Control de glicemia capilar en ayunas, preprandiales y cuando sea necesario.

• Mezcle la insulina con la solución de diálisis antes de la infusión.

• Asegurar una mezcla adecuada invirtiendo la bolsa varias veces.


published protocols have features in common: all used i.p.

insulin exclusively, the majority used four daily exchanges and insulin mixed with dialysate, and all used frequent plasma glucose monitoring to enable dosage adjustment.

The published protocols point to a greatly increased insulin requirement when the hormone is delivered i.p. as

compared to previous subcutaneous dosage. The distinction between predialysis and pre-CAPD was frequently not made, yet each protocol, except that of Wideroe et at. (25),

used the previous total daily insulin requirement as starting

point.

Balducci et at. (26) observed that plasma-free insulin levels rose more rapidly and reached significantly higher

concentrations after insulin was injected into an empty peritoneal cavity than when it was immediately followed by

dialysate. They also observed that most of the injected insulin (85%) was retained. Although Balducci et at. suggested that dilution of in jected insulin, and therefore

reduction of diffusion gradient, delayed and blunted insulin absorption, they had no indication of the extent of

intraportal absorption nor were they able to exclude direct systemic absorption via the parietal peritoneum. The appar-ently superior plasma glucose levels reported probably

reflect the absence of glucose load in their dry experimental protocol.

Legrain and Rottembourg (22) reported the smallest increase in insulin requirement (30%) and lowest daily dosages (36-96 U, mean 68 U). Whether this was due to

more efficient utilization of insulin following bolus dry injection or less need of hypertonic dialysate, consequent

upon continued high dose frusemide administration, is not clear. Rottembourg et at. (27) reported a range of daily i.p. insulin doses of 60-130 U.

Several reasons for the high i.p. insulin requirement are possible:

1. Adsorption of insulin onto the PVC of both fluid containers and connecting tubing. 2. Failure of absorption and return of unused insu

lin in dialysate effluent. 3. I.p. degradation of insulin. 4. Insulin resistance and antibody formation.

5. Increased glucose load.

by

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July

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13

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IntraperitonealInsulin: A Protocol for Administration During CAPD and

Review of Published Protocols. S. F. Beardsworth, R. Ahmad, E. Terry, and

K. Karim Renal Unit, Sefton General Hospital, Liverpool, United Kingdom. P e r i t o n e a l D i a l y s i s I n t e r n a t i o n a l , V o l . 8 , p p . 1 4 5 -1 5 1 , 1 9 8 8

Problemas

• Hiperglicemia grave: En pacientes anúricos no se observa hipovolemia ni hipernatremia marcada. Los síntomas son mínimos. El manejo debe estar enfocado en la insulinoterpia .

• Hipoglicemia frecuente o persistente. Su prevención debe ser activa reconociendo pacientes en riesgo y estableciendo metas glicémicas seguras.

• Hiperglicemias / hipoglicemias ( brittle diabetes): Gastroparesia. Neuropatía diabética. Otras comorbilidades físicas y sicosociales.


Curso Riñón y Diabetes 2013 Diabetes Care 2012;35 (Suppl 1): S11-S63

Curso Riñón y Diabetes 2013 Diabetes Care 2012;35 (Suppl 1): S11-S63

Evaluación y manejo de otras complicaciones.

• Debido a que el daño relacionado con la diabetes es probable que se presente en diversos grados entre los diferentes órganos, un buen control glucémico debe ser un objetivo de tratamiento importante para los pacientes diabéticos con enfermedad renal en etapa terminal.

• La pesquisa y manejo de otras complicaciones no debe abandonarse.


Se exige vigilancia y prevención


Desafíos

• Hay que lidiar con aspectos que limitan un buen control metabólicos:

– Riesgo de hipoglicemia.

– La falta de los síntomas asociados a la hiperglicemia.

– La percepción de que nada va a evitar significativamente el daño inducido en otros órganos.

– La falta de precisión de la A1c.

• Sin embargo, los resultados de un control metabólico adecuado son necesarios.

• Es importante realizar pesquisa en los pacientes no diabéticos, ya que muchos pacientes desarrollan la diabetes después de iniciar la diálisis.


GRACIAS


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Manejo del paciente diabético en diálisis crónica. El ... · elevado riesgo de hipoglicemias. •La glipizida (Minidiab®) es la única que pudiera ser usada en etapas finales