MANEJO DEL SCA STE

INTERVENCION PERCUTANEA PRIMARIA

Dr. Marco Pastrana Castillo

Servicio de Cadiología Intervencionista HNERM - Clinicas Maison de Sante

2012

INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA

PRIMARIA

CONCEPTOS ESTABLECIDOS

CONCEPTOS EN CONSOLIDACION

REGISTRO EN LIMA

INTERVENCION CORONARIA

PERCUTANEA PRIMARIA

PCI: METODO PRIMARIO DE

REPERFUSION.

FARMACOLOGIA ADJUNTA.

SINDROME CORONARIO AGUDO ST ELEVADO

OBJETIVO

REPERFUSION CORONARIA

FLUJO TIMI 3

INTERVENCION CORONARIA

PERCUTANEA PRIMARIA

REPERFUSION CORONARIA

PRESERVE

MICROCIRCULACION PRECOZ DURACION

SINDROME CORONARIO AGUDO ST

ELEVADO

Relationship of TIMI flow grade to survival

5 and 12 year follow up

JACC 1999;34:(1) 62-69

P=0.04

5

0

10

20

30

40

50

90

100

TIMI 2 TIMI 1/0

Survival

percent

12 5

5

60

70

80

12

12

5

TIMI 3

Reperfusion: Flujo TIMI

10

80

70

60

50

40

30

20

90

100

0

% T

IMI

Gra

de

3 p

aten

cy @

90

min

s

SK tPA Accel Reteplase TNKPA tPA

Adjunctive

FIBRINO

FLUJO TIMI GRADO 3

FIBRINOLISIS PCI

PCI PRIMARIA vs FIBRINOLISIS

metanalisis (n=7739)

7.0%

2.0%

14.0%

8.0%

1.0%

3.0%

5.0%

7.0% 7.0%

9.0%

0%

3%

6%

9%

12%

15%

Óbito total Óbito

(sem choque)

ReIAM AVC total Composto

ICP Primária (n=3,872) Fibrinolítico (n=3,867)

MUERTE MUERTE

SIN SHOCK

RE IMA DCV COMPUESTO

Lancet 2003;361:13

EVENTOS ADVERSOS PRIMARIOS A 30 DIAS

VENTAJA PCI PRIMARIA

ESTUDIO PCAT

PCI PRIMARIA vs FIBRINOLISIS: Muerte 30 dias

Retardo

INTERVENCION CORONARIA PRIMARIA

INTERVENCION CORONARIA PRIMARIA

SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA

SINDROME CORONARIO AGUDO ST ELEVADO

Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Manejo del infarto agudo de

miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):

FARMACOLOGIA ADJUNTA EN PCI

PRIMARIA

SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA

CONCEPTOS ESTABLECIDOS SOBRE

PCI PRIMARIA

PCI primaria es la estrategia de reperfusión

preferencial, manteniendo un tiempo ideal para

la realización de 90 minutos.

Terapia farmacológica adjunta es esencial para

mantener una reperfusión exitosa.

Logística adecuada y un alto grado de

motivación del personal involucrado.

INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA

PRIMARIA

CONCEPTOS ESTABLECIDOS

CONCEPTOS EN CONSOLIDACION

REGISTRO EN LIMA

CONCEPTOS EN CONSOLIDACION

TRANSFERENCIA

PRESERVACION DE MICROCIRCULACION

BMS VS DES

ACCESO RADIAL

ESTATINAS EN PCI PRIMARIA

SINDROME CORONARIO AGUDO ST ELEVADO

Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Manejo del infarto agudo de

miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):

Este grupo?

TRANSFERENCIA PARA ICP PRIMARIA O

FIBRINOLISIS INMEDIATA

1,9%

13,5%

7,8%

0,6%1,5%

7,8%

5,1%

10,0%

0%

3%

6%

9%

12%

15%

18%

Óbito Reinfarto AVC total Composto

Transferência ICP Primária (n=1,887) Fibrinolítico (n=1,863)

MUERTE REINFARTO DCV COMPUESTO

EVENTOS ADVERSOS PRINCIPALES A LOS

30 DIAS

Transferencia: 70 min a 3 hrs Dalby M. Circulation 2003;108:1809

TRANSFERENCIA PARA PCI VS

FIBRINOLISIS

AIR PAMI 0,67 (0,22 , 2,04)

CAPTIM 1,26 (0,64 , 2,46)

Caress 0,64 (0,27 , 1,50)

DANAMI-2 0,75 (0,48 , 1,17)

Dobrzycki et al 0,64 (0,30 1,37)

HISS 0,44 (0,30 , 5,18)

Masiriechi 1,12 (0,37 , 3,34)

PRAGUE 0,63 (0,30 1,32)

PRAGUE 2 0,65 (0,40 , 1,07)

SWEDES 0,77 (0,17 , 3,51)

TRANSFER-AMI 1,03 (0,53 , 1,98)

TOTAL (95% IC) 0,77 (0,62 , 0,96)

A favor

transf y PCI

A favor

fibrinolisis

0 0,1 10

Ann Emerg Med 2008;52:665

Trials of PCI versus thrombolysis (n=7419)

0

-5

5

10

15

0 20 40 60 80 100

PCI-related time delay (mins)

Ab

so

lute

diffe

ren

ce

in 4

-6 w

ee

k m

ort

alit

y (

%)

Nallamothu & Bates, Am J Cardiol 2003;92:824 Circles reflect trial sample size

Blue line: weighted meta-regression

Mean time delay 39.5 mins (SD 22.1,

range 7-104)

0.94% decrease in mortality benefit for

every 10 min delay, p=0.006

No evidence of benefit if delay

>62mins

Time to angioplasty in 27080 patients with

acute myocardial infarction

Cannon, JAMA 2000;283:2941

Multivariate adjusted odds of in-hospital mortality (95% CI)

* *

* p<0.001

Median door to balloon time 116 mins

0

0.5

1

1.5

2

2.5

0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180

Door to balloon time (min)

Nallamothu BK, Bates E R, Herrin J, et al. Times to treatment in transfer patients undergoing

primary percutaneous coronary intervention in the US. National Registry of Myocardial Infarction

(NRMI)-3/4 Analysis. Circulation 2005; 111:761-767

Thrombolysis (IH) can be given 30-60 mins after presentation - 60 min (lysis-PPCI)

= 90-120 mins door> 80% lost incremental benefit

4278 transfer patients

PCI: TRANSFERENCIA

Inicio del dolor-EKG mayor a 3 horas y

menor a 12 horas.

Contraindicación a terapia fibrinolítica

o tiempo de EKG-ATC menor de 90 min.

ECG-Ambulancia= < 30 minutos

Tempo transferencia= < 60 minutos

Arrivo (Centro)-ATC= < 30 minutos

Tempo total deseado = 120 minutos

PCI TRANSFERENCIA

CENTRO TERCIARIO CON

INTERVENCIONISMO 24 HORAS Y 365 DIAS

MOTIVACION DEL CENTRO RECEPTOR, DEL

EQUIPO DE TRANSPORTE Y DEL CENTRO

TERCIARIO.

RED COORDINADA DE CENTROS

HOSPITALARIOS

DIAGNOSTICO PRECOZ

TRANSFERENCIA AGIL

REPERFUSION EXITOSA

IAM: Fisiopatologia

Rotura de placa con

trombo oclusivo Fonte: G Stone - TCTMD

Tamaño del trombo?

Fonte: C Grines - TCTMD

MICROEMBOLIZACION DISTAL

MICROEMBOLIZACION DISTAL

MICROEMBOLIZACION DISTAL

MICROEMBOLIZACION DISTAL

NO RELUJO, esta asociado a disminución

del éxito clínico.

Trombectomia con aspiración, reduce tasa

de eventos en SCA STE.

Precondicionamiento mecánico y

farmacológico son estrategias en

investigación .

PCI TRANSFERENCIA

CENTRO TERCIARIO CON

INTERVENCIONISMO 24 HORAS, 365 DIAS

MOTIVACION DEL CENTRO RECEPTOR, DEL

TRANSPORTE Y DEL CENTRO CON

INTERVENCIONISMO

RED COORDINADA DE CENTROS

DIAGNOSTICO PRECOZ

TRANSFERENCIA AGIL

REPERFUSION EXITOSA

SEGURIDAD DE LOS STENTS

FARMACOLOGICOS

DES vs BMS SEGUIMIENTO

4.0

6.4

3.2

4.8 4.8

4.0

7.2

15.2

9.6

17.2

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

16.0

18.0

MUERTE MUERTE CV IM TLR TVR

TYPHOON 4Y. FU

CYPHER

BMS

P=0,05

p=0,013

PCR 2009

DES vs BMS

DES

Menor

restenosis

DES VS BMS EN PCI PRIMARIA

Beneficio del DES sobre BMS en TVL.

Registros ligero aumento de trombosis

tardía con DES.

Pacientes de alto riesgo de RESTENOSIS

Tolerabilidad del uso de doble

antiagregacion plaquetaria.

Poca información de DES de segunda

generación.

Prior Meta-analysis of 23 RCTs of

Radial vs. Femoral (N=7030)

Radial better Femoral better 1.0

PCI Procedure Failure

Death

Death, MI or stroke

Major bleeding

1.31 (0.87-1.96)

0.74 (0.42-1.30)

0.71 (0.49-1.01)

0.27 (0.16-0.45)

Jolly SS, et al. Am Heart J 2009;157:132-40.

Death, MI, Stroke or non-CABG major Bleed

Subgroups: Primary Outcome R I V A L

0.25 1.00 4.00

Radial better Femoral better

Hazard Ratio (95% CI)

<75 ≥75

Female Male

<25 25-35 >35

≤70

70-142.5

>142.5

Lowest Tertile Middle Tertile Highest Tertile

NSTE-ACS STEMI

Age

Gender

BMI

Radial PCI Volume by Operator

Radial PCI Volume by Centre

Diagnosis at presentation

Overall

0.786

0.356

0.637

0.536

0.021

0.025

Interaction p-value

Efficacy of High-Dose Atorvastatin Loading Before Primary Percutaneous

Coronary Intervention in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: The

STATIN STEMI Trial

J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;332-339

Jung-Sun Kim, Jaedeok Kim, Donghoon Choi, Chan Joo Lee, Sang Hak Lee,

STATIN STEMI Trial

STATIN STEMI Trial

STATIN STEMI Trial

Mayor resolución de la elevación del

SEGMENTO ST

Mejora del Blush miocárdico

Efectos antiinflamatorios, antitromboticos,

dilatacion de microvasos distales?

INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA

PRIMARIA

CONCEPTOS ESTABLECIDOS

CONCEPTOS EN CONSOLIDACION

REGISTRO EN LIMA

ANALISIS DE LOS TIEMPOS

TRANSCURRIDOS A LA REPERFUSIÓN

CORONARIA EN LA REALIZACIÓN DE LA

ANGIOPLASTIA PRIMARIA Cecilia Cuevas De La Cruz, Marco Pastrana , Jorge

Sebastián Reyes, Gustavo Miranda, Orestes Salazar.

VALORAR IMPACTO DEL TIEMPO EN PCI

PRIMARIA EN HOSPITAL REBAGLIATI

REBACI 2010

180 PACIENTES SCA STE

78 PCI PRIMARIA

8 PCI RESCATE

51 TTO MEDICO

43 PCI POST

FIBRINOLISIS

PCI PRIMARIA REGISTRO REBAGLIATI

2010

PCI PRIMARIA REGISTRO REBAGLIATI

2010

PCI PRIMARIA REGISTRO REBAGLIATI

2010

PCI PRIMARIA REGISTRO REBAGLIATI

2010

Mediana de la demora desde el comienzo de los síntomas a la consulta

en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST en el

registro GRACE.

PCI PRIMARIA REGISTRO REBAGLIATI

2010

Femenino

(%)

N: 14

Masculino

(%)

N: 64

p

Mortalidad 4 ( 28.6%) 1(7.8%) 0.033

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

30.00%

28.60%

7.80%

Mujeres Varones

REGISTRO PCI PRIMARIA

HOSPITAL REBAGLIATI 2010

Demora considerable desde el inicio

sintomatología hasta la llegada a un

centro hospitalario.

Retraso en la comunicación y evaluación

del cardiólogo en emergencia.

Reducido porcentaje de reperfusión

dentro de las tres primeras horas.

REGISTRO PCI PRIMARIA

HOSPITAL REBAGLIATI 2010

Diferencia no sustancial entre el horario

regular y el nocturno o feriado.

Mejor éxito clínico al seguimiento aquellos

con tiempo menor a las tres horas.

Mayor mortalidad en mujeres.