INSTITUTO SANTIAGO DE COMPOSTELLAE

Tema: Manejo Integral de Desechos Hospitalarios: una nueva visin para proteger la salud y el ambiente

Experiencia de implementacin y lecciones aprendidas del cantn Esmeraldas

Alumna: Celeste Patio CaguaEnero, 2010 Esmeraldas Ecuador

INDICEINTRODUCCIN...........................................................................................................4 RETROSPECTIVA HISTRICA....................................................................................6 SISTEMA LEGAL .......................................................................................................10 Normativa Nacional y entes reguladores ................................................................12 Marco jurdico local...................................................................................................13 mbito Legal en Esmeraldas....................................................................................14 Entes Reguladores.....................................................................................................15 Componente pblico.................................................................................................15 Componente privado.................................................................................................16 Soporte de entidades no gubernamentales.............................................................16 METODOLOGA DEL PROCESO...............................................................................17 FASE 1: DIAGNSTICO.............................................................................................20 FASE 2: MONITOREO DEL MANEJO INTRAHOSPITALARIO.................................20 FASE 3: RECOLECCIN DIFERENCIADA................................................................20 FASE 4: DISPOSICIN FINAL...................................................................................20 FASE 7: AUTO SUSTENTABILIDAD ........................................................................20 Reactivacin del Programa - Hacia un manejo integral de los desechos hospitalarios en los establecimientos de salud del cantn Esmeraldas...............23 Resultados histricos................................................................................................30 SOSTENIBILIDAD, LA PIEDRA ANGULAR...............................................................40 ENTIDADES DE SALUD.............................................................................................42 COMIT INTERINSTITUCIONAL DE MANEJO DE DESECHOS SLIDOS: ............43 HACIA LA SOSTENIBILIDAD DEL PROCESO..........................................................43 AUTORIDADES LOCALES, PILAR FUNDAMENTAL PARA LA SOSTENIBILIDAD 44 LECCIONES APRENDIDAS .....................................................................................45 CONCLUSIONES........................................................................................................48 RECOMENDACIONES................................................................................................51

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SIGLAS Y ABREVIATURAS.......................................................................................55 BIBLIOGRAFIA...........................................................................................................58 Anexo 1a: Instrumentos oficiales de Evaluacin ...................................................59 Anexo 1.a: Instrumento para Hospitalizacin 1 (ms de 50 camas)......................59 Anexo 1.b: Instrumento para Hospitalizacin 2 (menos de 50 camas)..................61 Anexo 1.c: Instrumento para Centros de Atencin Ambulatoria...........................63 Anexo 1.d: Instrumento para Laboratorios Grandes ..............................................64 Anexo 1.e Instrumento para Unidades de Dilisis .................................................66 Anexo 1.f: Instrumento para Laboratorios ..............................................................67 Anexo 1.g: Instrumento para Consultorios .............................................................68 Anexo 1.h: Instrumento para Farmacias..................................................................69 Anexo 1.i: Instrumento para Recomendaciones.....................................................70 MINISTERIO DE SALUD PBLICA............................................................................70 Hoja de Recomendaciones........................................................................................70

Comit de Manejo de Desechos:_______________________________..............70Anexo 1.j: Guia para realizar actividades en las entidades generadoras de desechos....................................................................................................................71 ANEXO 2: MATERIAL IMPRESO ELABORADO POR SYMAE PARA APOYAR EL PROCESO EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD............................................72 ANEXO 2: MATERIAL IMPRESO ELABORADO POR SYMAE PARA APOYAR EL PROCESO EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD............................................74 ANEXO 4: ESTABLECIMIENTOS DE SALUD REGISTRADOS EN EL SISTEMA DE RECOLECCIN DIFERENCIADA MUNICIPAL..........................................................77 ANEXO 5 A: METODOLOGA DE ENTREVISTAS Y GRUPO FOCAL......................79 Anexo 5.c: Participantes del Grupo Focal...............................................................82 Anexo 5.d: Entrevistas Realizadas...........................................................................83

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IntroduccinDesde inicios de los aos noventa la problemtica de desechos biopeligrosos en Ecuador ha sido objeto de investigacin para Fundacin Natura conjuntamente con, actores claves, gobiernos locales y la cooperacin internacional. Desde entonces, la implementacin de acciones para mitigar los desechos generados por los establecimientos de salud ha sido identificada como una necesidad desde los propios generadores, los gobiernos locales, las autoridades provinciales de salud y el Ministerio de Salud Pblica, estas iniciativas permitieron que en el ao 1997 se publique el Reglamento Nacional para el manejo de desechos de establecimientos de salud cuya normativa es de cumplimiento nacional obligatorio. Actualmente, la mayora de provincias del pas han enfrentado esta problemtica y en algunos casos existen importantes iniciativas de manejo integral como es el caso de Carchi, Imbabura, Tungurahua por mencionar algunas provincias de la Sierra, en lo referente a las provincias de la Amazona y de la Costa, en estos ltimos aos se ha observado un avance significativo en este aspecto. En la provincia de Esmeraldas, el cantn bajo el mismo nombre, en 1999 asumi ser parte del reto, -proponer a sus centros de salud manejar apropiadamente todo lo que se conoca como basura peligrosa o no y que era generada como parte de la atencin a sus pacientes-. Nueve establecimientos, identificados como los mayores generadores, fueron parte del experimento inicial. No obstante, poco a poco se involucraron ms establecimientos y se busc apoyo del personal de los centros de salud para conformar un comit de voluntarios que pudiesen permanentemente monitorear el avance, asistir a los centros mdicos y capacitar al personal de salud del cantn de modo que el manejo adecuado de los desechos hospitalarios, como comnmente se les conoce, fuese en Esmeraldas una forma de vida. Diez aos ms tarde, 58 establecimientos de salud son parte de un proceso que integralmente atiende el manejo casa adentro, cuentan con una recoleccin diferenciada exclusiva y una disposicin final en mejora. El mayor cambio?; la comunidad de salud est en conocimiento del esfuerzo y entiende la necesidad de un manejo adecuado de este material, especialmente el biopeligroso, para alcanzar mejores condiciones de bioseguridad y salud; las autoridades municipales y las provinciales de salud son parte del proceso y apoyan una mejora continua del mismo; la ciudad se ha beneficiado del apoyo de organismos de asistencia tcnica y financiera externa; y existe un grupo de voluntarios que siendo conscientes del esfuerzo que implica cambiar actitudes, han asumido el reto de trabajar por su ciudad en este programa. La presente publicacin es resultado de ese esfuerzo emprendido hace diez aos para enfrentar esta problemtica en el Cantn Esmeraldas y que a partir del ao 2007 fue asumida con mayor nfasis por los actores involucrados, de modo especial con la asistencia tcnica y financiera de la Cooperacin Tcnica Belga y del Municipio de Esmeraldas (Programa SYMAE) que ha sido un pilar fundamental. A lo largo de este tiempo, el tema de los desechos hospitalarios en Esmeraldas ha pasado de no ser considerado como parte de la agenda local de desarrollo a posicionarse en los centros de salud, en su autoridad municipal, en la autoridad provincial de salud y en la ciudadana en general, que han logrado mejoras continuas en el manejo interno y en

los sistemas de recoleccin diferenciada y disposicin final. Sin embargo, este proceso requiere un compromiso permanente de todos los actores mencionados para que se mantenga desde lo local. Este documento busca aportar para que el proceso emprendido sea un reflejo de los avances conseguidos, los aciertos y errores cometidos y especialmente se logre dimensionar la riqueza del proceso que conlleva a que una ciudad y todo un cantn articule un programa de manejo de desechos biopeligrosos. Finalmente se espera que cada una de las secciones de esta publicacin plasmen los elementos necesarios para dejar a la ciudadana esmeraldea la memoria de un proceso altamente participativo, que se basa en mejorar las condiciones laborales del personal de salud, la atencin en salud y las condiciones ambientales hacia el manejo externo, con la firme conviccin de que el proceso en Esmeraldas continuar dando frutos. Tambin se pretende que sirva de insumo para que nuevas iniciativas en este mbito puedan valerse de esta experiencia.

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DESARROLLO Retrospectiva histrica

Personal de salud realizando curacin

Separacin inadecuada de los desechos hospitalarios 23

El avance de la medicina hacia LA FIEBRE PUERPERAL una atencin en salud con calidad, con mayores medidas En el libro de Historia de la medicina se narra lo comn que era esta de bioseguridad, ha dispuesto enfermedad entre aquellas mujeres parturientas que daban a luz en un hospital, mayormente las ms pobres porque las adineradas preferan que cada vez ms se quedarse en casa durante el parto. implementen acciones El mdico hngaro Ignaz Philipp Semmelweis rechazaba la idea de que complementarias, de modo que se tratase de una maldicin de Eva y en 1847, como asistente en el el paciente que ingrese con una Hospital de Viena, se dio cuenta de que existan grandes diferencias en patologa no desarrolle la incidencia de muertes por fiebre puerperal entre las dos secciones obsttricas del hospital: en la seccin 1 mora un 9.9% de las madres (y problemas anexos durante su a veces hasta un 29.3%); en la seccin 2, slo en 3.9%. estada en un centro de salud. Semmelweis descubri que la seccin 2 era atendida, casi Hasta el siglo XIX era conocido exclusivamente, por comadronas que procuraban la limpieza continua el alto ndice de muertes de mientras que la seccin 1 era dominio de estudiantes de medicina, quienes sin una debida higiene, entraban directamente de las salas de madres al momento del parto autopsias sin haberse lavado las manos y vistiendo las mismas batas por la fiebre puerperal, causada llenas de manchas de sangre y tejidos, con las que haban realizado las por escasas medidas de autopsias. bioseguridad en el personal El mdico estableci una relacin directa en esta prctica y el alto que asista a las parturientas. ndice de muertes, cuando uno de sus amigos muri debido a una septicemia de sangre, a causa de un corte recibido durante una autopsia, Hoy en da, la medicina ha y padeciendo los mismos sntomas de las vctimas de la seccin 1. Supo adoptado todas las medidas de entonces que algo Semmelweis lo llamaba partculas putrefactas se prevencin posibles para transmita de los cadveres de las salas de autopsia, a una herida: al reducir el riesgo de infecciones pequeo corte de su amigo o a las grandes heridas que dejaba la separacin del tero, despus del nacimiento. nosocomiales, mediante el uso Tomado de: Historia de la Medicina de material descartable y de CAMBIAR ESTILO de CUADRO de TEXTO AL uso individual para cada DIAGRAMAR EL DOCUMENTO paciente, lo que implica ahora un reto en la produccin y manejo de los desechos que se generan durante la atencin a pacientes. Es as, que desde el momento en que un paciente es recibido en una casa de salud, adicionalmente a la prestacin de los servicios de atencin que requiere, se despliegan actividades anexas y o complementarias, que son decidoras de la calidad en el servicio brindado por el establecimiento: atencin al cliente, informacin, servicios de limpieza, entre otros. Una de las actividades enlazadas que tiene importancia no solo como indicativo de calidad sino como factor para mantener niveles de bioseguridad y proteccin en el personal de salud y la comunidad hospitalaria en general, es el manejo de los desechos slidos y biopeligrosos que all se producen.

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Hasta 1990, en el Ecuador, no se conoca un manejo real de los desechos biopeligrosos, esta actividad tom casi dos dcadas para iniciar y avanzar en un proceso de concienciacin efectiva en los funcionarios, empleados, trabajadores del sector salud, lo que ha permitido que hoy por hoy sea un Programa Nacional liderado por la autoridad sanitaria, el Ministerio de Salud Pblica (MSP), el mismo que se encuentra

En la grfica: Miembros Comit Esmeraldas durante la evaluacin del 16 sep/2004.

amparado en una Ley de cumplimiento obligatorio. Actualmente existe un alto nivel de conocimiento, por parte de los agentes involucrados, sobre la necesidad de tratar con especial cuidado los desechos generados. En el Ecuador este proceso se ha iniciado efectivamente en la mayora de cantones principalmente en las cabeceras cantonales, debido a su alta concentracin poblacional y por ser territorialmente en donde se encuentran ubicados los principales centros de atencin en salud. Muchos de estos cantones tuvieron el financiamiento y apoyo incondicional de entidades no gubernamentales para el inicio de este proceso. En el caso del cantn Esmeraldas, el manejo de desechos hospitalarios ha sido una temtica en la que se viene trabajando desde 1999, ao en que inici el proceso de control, evaluacin y capacitacin a los centros de salud a travs del Proyecto de manejo de desechos hospitalarios peligrosos Y1, Y31 de Fundacin Natura. El proyecto en mencin involucr a cinco provincias: Esmeraldas, Pichincha, Tungurahua, Cotopaxi, Chimborazo que marcaron el punto de partida de este proceso y sirvieron de base para la aplicacin de una nueva metodologa, fundamentada en estudios previos de diagnstico realizados por la misma Fundacin y desarrollada acorde a las condiciones y necesidades de nuestro pas. Estos esfuerzos, permitieron que el programa inicie con el involucramiento cada vez mayor de varios actores claves dentro de las ciudades, como centros de salud y autoridades tanto a nivel gubernamental del rea de la salud como a nivel local dentro de los municipios. En la gran mayora de provincias del Ecuador, estos esfuerzos evidencian el gran compromiso que se ha adquirido para articular un proceso que naci como una iniciativa de carcter privado fomentado por Fundacin Natura y se ha convertido en un programa de obligatorio cumplimiento y con un marco regulatorio nacional, en el cual el Ministerio de Salud Pblica es el rector en su papel de autoridad nacional de salud.

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Los desechos hospitalarios considerados como residuos peligrosos por el Convenio de Basilea corresponden a las corrientes Y1 y Y3. Son Y1: desechos clnicos resultantes de la atencin mdica prestada en hospitales, centros mdicos y clnicas. Son Y3: desechos de medicamentos y productos farmacuticos.

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Sin embargo, a pesar de los esfuerzos emprendidos desde el sector salud, a travs del Ministerio de esa rama, y sus representaciones provinciales y territoriales desde las direcciones provinciales de salud y los hospitales pblicos; de la Asociacin de Municipalidades del Ecuador (AME), del Consorcio de Municipios de la Amazona y Galpagos (COMAGA), de los Gobiernos Municipales, de la Polica Nacional y de los propios establecimientos prestadores de salud, este proceso todava no ha concluido, ya que debe existir una participacin activa de la poblacin involucrada, caso contrario todo esfuerzo ser intil.

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Sistema legal

rea de Quemados del hospital Delfina Torres de Concha ao:2009

Personal del IME durante la recoleccin de desechos ao:2009

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Normativa Nacional y entes reguladoresEl Ministerio de Salud Pblica ejerce la rectora en el sector salud, es quien dicta las Leyes, normas, cdigos de procesos que se deben implementar para garantizar el derecho universal a la salud. En el caso particular del manejo de desechos, el proceso est amparado por la Ley Orgnica2 de Salud recientemente reformada, conocida antes como Cdigo de Salud, en la cual se establecen las directrices nacionales para la prestacin de servicios de salud, en todos los mbitos. Su carcter orgnico, a diferencia del antiguo cdigo de salud, le otorga una jerarqua de Ley, superior a otras Leyes y a ordenanzas municipales. Esta ampara la obligatoriedad del manejo de los desechos provenientes de centros de salud as como norma el manejo externo por parte de los municipios. El captulo II por ejemplo, trata sobre desechos comunes, infecciosos, especiales y de las radiaciones ionizantes y no ionizantes, destacando que ser la autoridad sanitaria nacional quien coordinar todos los procedimientos que involucren el manejo de desechos con actores involucrados en el proceso como municipios, entidades de salud pblicas, privadas, entre otras. El MSP, apoyado por instituciones pblicas y privadas, ONGs y otros representantes de la sociedad civil, elabor un marco normativo legal que en 1997 se convertira en Ley Nacional. El Reglamento Oficial para el manejo de desechos en establecimientos de salud de Ecuador, publicado en el Registro oficial No. 106 del 10 de enero de 1997, ha sido la herramienta jurdica que ha amparado todos los procesos y actividades impulsadas para mejorar los niveles de bioseguridad en el manejo de desechos y optimizar la seguridad laboral en centros de salud. Este reglamento al que se hace referencia en el prrafo anterior, est compuesto de doce captulos que detallan las fases tcnicas para un manejo adecuado, desde la generacin hasta el almacenamiento final dentro de la entidad de salud, los procedimientos de control y sanciones. Su estructura responde a todos los pasos necesarios para garantizar un manejo seguro del material biopeligroso, guardando especialmente una concordancia entre protocolos de bioseguridad, responsabilidades del personal de salud y tcnicas del manejo. El 1 explica la estructura bsica del reglamento, concebida desde el objetivo por el que fue creado, y aglutinando las secciones que se refieren a los principales aspectos del mismo.

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Ley Orgnica: La dictada con carcter complementario a la Constitucin de un Estado, por ordenar, sta la formacin de una ley especial para desenvolver un precepto o institucin. II As mismo la disposicin legal que estructura una rama fundamental de la Administracin pblica, como la Ley Orgnica de la Funcin Judicial, etc.

Diagrama 1: ESTRUCTURA

DEL REGLAMENTO PARA MANEJO DE DESECHOS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

OBJETIVO: Reducir el riesgo en salud por manejo inadecuado de desechos hospitalarios

Reglamento Oficial 106

Control - MSP es rector nacional del proceso -Bajo su actuar est lo tcniconormativo, ejecutivo y operacional -Aplicacin a TODO centro de salud del pas

Manejo -Tipos de desechos - Fases del Manejo dentro de las casas de salud: separacin, almacenamiento intermedio y final, recoleccin y transporte, tratamiento

Control y Sanciones -Comit de manejo de desechos: control, capacitacin, asistencia tcnica -Sanciones: 1. Amonestacin escrita 2. Multa de 10 SBU y publicacin en prensa 3. Clausura temporal o definitiva

Fuente: Reglamento Oficial para el manejo de desechos en establecimientos de salud

Marco jurdico localEn varios cantones se han elaborado y estn en vigencia Ordenanzas Municipales que norman el quehacer en la gestin de desechos hospitalarios y biopeligrosos, con un enfoque principal hacia el manejo externo, es decir la forma en que los municipios prestarn los servicios de recoleccin diferenciada, transporte, tratamiento y disposicin final y su papel de control del cumplimiento de las normas de entrega y disposicin final de los establecimientos de salud. Entre los gobiernos locales que disponen de esta normativa se encuentran: Quito, Ambato, Otavalo, Montfar, Esmeraldas, Tulcn3, Manta, Rumiahui, entre otros. La Tabla 1 describe como se articula el mapa legal para el desarrollo de los sistemas de manejo de desechos biopeligrosos.3

Bajo la figura de Cdigo Ambiental

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Tabla 1: Mapa legal nacional para el manejo de desechos en establecimientos de salud

Cuerpo Legal Ley Orgnica de Salud RO. 423 22 diciembre de 2006

FinalidadArt. 1 Regular las acciones que permitan efectivizar el derecho universal a la salud consagrado en la Constitucin Poltica de la Repblica y la Ley. Se rige por los principios de equidad, integralidad, solidaridad, universalidad, irrenunciabilidad, indivisibilidad, participacin, pluralidad, calidad y eficiencia; con enfoque de derechos, intercultural, de gnero, generacional y biotico Dotar a las instituciones objeto de la aplicacin, de un documento oficial que dentro de un marco legal, norme el manejo tcnico y eficiente de los desechos biopeligrosos, para reducir los riesgos para la salud de los trabajadores y pacientes y evitar la contaminacin ambiental, cumpliendo con lo que reza en el Cdigo de Salud (hoy Ley Orgnica de Salud). Normar el manejo de desechos en establecimientos de salud, basados en el Reglamento oficial, con enfoque en el manejo externo: recoleccin diferenciada, tratamiento, disposicin final

rgano rector Ministerio de Salud Pblica

Reglamento para el manejo de desechos en establecimientos de salud RO. 106 10 enero de 1997 Ordenanzas municipales

Ministerio de Salud Pblica, a travs de sus autoridades locales correspondientes

Gobiernos locales municipales

Fuente: Ley Orgnica de Salud, Reglamento Oficial para el manejo de desechos en establecimientos de salud

mbito Legal en EsmeraldasDentro de este marco normativo, el cantn Esmeraldas, cuenta con un cuerpo jurdico para el control del manejo de los desechos en los establecimientos de salud a nivel local. En este sentido, el 10 de noviembre de 2006 fue expedida la Ordenanza4 para Reglamentar y controlar el manejo de desechos slidos en establecimientos de salud, convirtindose en una herramienta til para el control desde la municipalidad, con el objetivo de establecer el rgimen normativo para la gestin de desechos en establecimientos de salud, con aplicacin obligatoria para todas las personas naturales o jurdicas, pblicas o privadas, asentadas fsicamente en el cantn Esmeraldas, aunque se encuentren domiciliadas en otro lugar. El municipio de Esmeraldas por tanto, acta como autoridad local de control del manejo de los desechos que se generan en los establecimientos de salud, valindose de esta ordenanza que est estructurada en ttulos y captulos de la siguiente manera: Ttulo I: Gestin de desechos al interior de los establecimientos de salud, que comprende los captulos:4

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I. II. III. IV.

Disposiciones generales. Del objetivo y mbito de aplicacin De la gestin de desechos en los establecimientos de salud De la clasificacin de los desechos en los establecimientos de salud Del manejo interno en los establecimientos de salud V. Del tratamiento interno en los establecimientos de salud Ttulo II: Del manejo externo de los desechos en establecimientos de salud, que comprende los captulos: I. II. III. IV. V. Del sistema de recoleccin diferenciada de desechos slidos Del transporte externo Del tratamiento externo De la disposicin final Costos y recaudaciones

Ttulo III: De las contravenciones, controles y sanciones, que comprende los captulos: I. De las contravenciones II. Del control III. De las sanciones

Entes ReguladoresActor mandante del sistema es el Ministerio de Salud Pblica representado por la Direccin Nacional de Salud Ambiental, que tiene un responsable nacional del proceso, en el subproceso de desechos hospitalarios. A travs de esta entidad se busca una articulacin y coordinacin de las acciones a nivel provincial, donde su papel fundamental se basa en la rectora del sistema y en el cumplimiento de las leyes, normas y reglamentos vigentes, en el apoyo a las provincias (asistencia tcnica y recursos especficos para el programa, que antes no existan5) para el establecimiento de programas locales, actualizacin de la normativa tcnica conforme evolucionan las necesidades y retos en los establecimientos de salud. Es necesario hacer hincapi en que el trabajo de coordinacin a nivel nacional por parte de un solo encargado sera una tarea casi imposible, es por ello que la contraparte local compuesta por varios componentes es una piedra angular en este proceso, as se tiene:

Componente pblicoEste eje lo conforman las Direcciones Provinciales de Salud (DPS), cuya mxima autoridad es el Director de Salud o su delegado, responsable de desarrollar el proceso en la provincia, sin embargo, se debe evidenciar que, a este nivel, es an incipiente el apoyo e involucramiento deseado para lograr que el proceso se mantenga en el tiempo y que no decaiga el nimo de todos los involucrados en llevar adelante las acciones a desarrollar en todas las DPS del pas.5

A partir del ao 2010 el MSP destinar recursos especficos para estos programas

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Por ello, es fundamental que cada una de estas delegaciones pblicas tome conciencia de la importancia de este proceso y direcciones el personal necesario para monitorear su implementacin. De acuerdo a la estructura organizativa de estas entidades pblicas, a nivel cantonal se cuenta con las reas de salud, quienes se convierten en sus representantes y por tanto corresponsables de que se cumpla con la normativa establecida. En el caso de los centros pblicos de salud, sin importar su nivel de complejidad (hospitales, centros y subcentros de salud, puestos de salud, entre otros.), todos son responsables directos de la forma en que internamente se manejan los desechos que generan.

Componente privadoNo obstante los establecimientos de salud particulares no dependen financieramente del Estado estn, en el marco de la rectora, obligados a cumplir con lo determinado en el reglamento oficial. Incluso en muchos de los casos estos centros participan activamente en los Comits interinstitucionales de manejo de desechos en establecimientos de salud (CIMDES).

Soporte de entidades no gubernamentalesLa asistencia tcnica de organizaciones no gubernamentales, ha sido un pilar fundamental para que esta iniciativa haya alcanzado un nivel de gestin efectivo. Ejemplo de ello es el trabajo de Fundacin Natura, que respaldndose en la normativa nacional desde 1997, en coordinacin con las autoridades de salud locales ha apoyado a los gobiernos municipales, para el establecimiento de programas en el manejo adecuado de desechos biopeligrosos centrndose en la necesidad de cambiar actitudes, crear conciencia y reducir el riesgo en salud de la comunidad hospitalaria por un manejo inadecuado de este material catalogado como peligroso. En Esmeraldas la presencia del Programa SYMAE tambin es un ejemplo del beneficio de contar con una organizacin que promueva y reactive este proceso en el cantn. Uno de los resultados de este apoyo en lo local es la cristalizacin de la iniciativa para vincular al sector salud, hacia el servicio voluntario con la creacin de comits interinstitucionales de manejo de desechos en establecimientos de salud (CIMDES). Esta experiencia positiva del proceso abre una valiosa oportunidad hacia la sostenibilidad ya que estos organismos, que funcionan en varios cantones del pas, una vez capacitados y concienciados, se han involucrado en las tareas de acompaamiento en el control para el cumplimiento del reglamento, por medio de procesos de evaluacin, capacitacin y asistencia tcnica a los centros de salud de sus localidades. Este aporte de varias instituciones pblicas, privadas, municipales, polica, entre otras, ha servido para mantener activo el espritu de cumplimiento de las normas en las casas de salud, garantizando si bien como representantes- la presencia de la autoridad nacional en estos espacios a travs de su trabajo voluntario y esmerado.

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De acuerdo a lo descrito, este proceso ha logrado conjugar actores que en otras circunstancias, tal vez no tendran intereses evidentes para trabajar mutuamente por un objetivo comn, teniendo como base la cooperacin para lograr de esta manera posicionar el tema a nivel nacional. Es necesario resaltar que estos actores tienen un grado de vinculacin y coordinacin de procesos, que inicia en la rectora nacional del MSP, a travs de DINASA para ir desagregando la responsabilidad en lo local, hacia las direcciones provinciales de salud, gobiernos municipales, CIMDES y en los establecimientos de salud, como se muestra a continuacin en el diagrama 2:

Diagrama 2: ENTES

REGULADORES DEL MANEJO DE DESECHOS DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

MSP (DINASA) Direcciones Provinciales de Salud AUTORIDAD NACIONAL

Gobiernos Locales (Municipios) AUTORIDAD LOCAL CIMDES EVALUACIN Y CAPACITACION Centros de saludREGULADOS

Metodologa del proceso23

Taller del Comit CIMDES con los privados ao: 2008

Taller de Capacitacin en manejo desechos Hospitalarios al personal del Hospital Delfina Torres de Concha ao: 2008

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El cumplimiento del reglamento oficial es un proceso nacionalmente estandarizado, que corresponde a pasos bsicos, cuyo objetivo es lograr la apropiacin del mismo a nivel local. El indica las fases que son necesarias para desarrollar de forma integral un sistema de manejo de desechos y luego continuacin se describe el orden taxativo de estas fases, sin embargo, no necesariamente se han seguido en algunas ciudades, sino que han respondido a la dinmica propia de cada una de ellas. FLUJOGRAMA DE IMPLEMENTACIN DEL SISTEMA DE MANEJO DE DESECHOS BIOPELIGROSOS DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD EN UNA CIUDAD.Diagrama 3:

Fase 1: Diagnstico

Fase 2 Monitoreo del manejo interno

Fase 3: Recoleccin diferenciada

Fase 4: Disposicin final

Fase 5: Monitoreo del manejo externo

Fase 6: Aplicacin de incentivos y sanciones

Fase 7: Autosustentabilida d

FASE 1: DIAGNSTICO Constituye el primer paso dentro de la ciudad que va a iniciar el proceso, e implica establecer una lnea de base tanto de establecimientos, como de la situacin del manejo de desechos en los mismos. Durante esta fase se busca construir los mecanismos necesarios para emprender con el proceso, esto es contar con un catastro de generadores, capacitacin (la cual es permanente a largo del proceso), conformar el comit cantonal, capacitar los miembros del comit, realizar una primera evaluacin de diagnstico y una primera oficial que ser tomada como lnea de base.

FASE 2: MONITOREO DEL MANEJO INTRAHOSPITALARIO La segunda fase se articula con el trabajo del comit, y tiene como objetivo el mejoramiento contino de los establecimientos, a travs de la ejecucin de las evaluaciones de forma permanente y el incremento del nmero de establecimientos. Adems en esta fase la capacitacin y asistencia tcnica es un eje importante del proceso.

FASE 3: RECOLECCIN DIFERENCIADA En esta fase es el municipio el actor principal, pues asume el reto de complementar la labor realizada por los centros de salud en el manejo interno, con la prestacin de los servicios de recoleccin diferenciada y transporte de los desechos peligrosos que se generan en cada casa de salud.

FASE 4: DISPOSICIN FINAL Es de responsabilidad del municipio, ya que debe destinar un sitio diferenciado, con celdas de seguridad para disponer estos desechos que cuente con caractersticas tcnicas para garantizar la seguridad a los trabajadores, a la comunidad y la proteccin del ambiente. Algunos municipios han implementado una etapa previa de tratamiento del material biopeligrosos para garantizar la destruccin de agentes patolgicos que pueden poner en riesgo la salud humana y el ambiente. FASE 5: MONITOREO DEL MANEJO EXTERNO El trabajo del municipio, anlogamente como el de los establecimientos, es sujeto de evaluacin por parte del CIMDES, con instrumentos especficos para valorar la forma en que se brinda los servicios de recoleccin diferenciada y disposicin final. FASE 6: APLICACIN DE INCENTIVOS Y SANCIONES La autoridad de salud debe, si bien apoyar el proceso en todas estas fases, poner un nfasis en su papel de control y aplicacin de incentivos y sanciones, valindose de la informacin generada por el CIMDES y creando los mecanismos necesarios para que el proceso de manejo de desechos de establecimientos de salud sea de mejora continua. FASE 7: AUTO SUSTENTABILIDAD

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Esta etapa del proceso es la articulacin de las seis precedentes, que funcionando bien, con cada actor cumpliendo el rol que le corresponde, puede garantizarse que el programa sea totalmente incorporado a la dinmica local de cada ciudad y provincia y se lo mantenga en el tiempo. En este punto los procesos son manejados independientemente en las ciudades: Comit, municipio, direcciones de salud. En donde las autoridades reconocen la labor del comit y vigilan por el cumplimiento del reglamento oficial y ordenanzas municipales mientras que el comit logra su autogestin por medio de talleres, asistencias tcnicas, entre otras actividades.

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Experiencia del cantn Esmeraldas

Ubicacin de desechos cortopunzantes

Separacin de los desechos infecciosos en el sitio de generacin HDTC

Caseta de disposicin final de desechos hospitalarios SCS. Majua Febrero:2009

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Perfeccionamiento en la gestin del manejo de los desechos en EsmeraldasEn trminos histricos, Esmeraldas fue uno de los primeros cantones en sumarse a esta iniciativa. Para dimensionar los avances que ha logrado este cantn, en cuanto a la gestin de los establecimientos de salud, en el manejo de los desechos biopeligrosos, es necesario establecer una diferenciacin entre las dos grandes etapas tcnicas del proceso. La primera se enfoca en el manejo interno o intrahospitalario que es de total responsabilidad del establecimiento y comprende las fases de separacin en la fuente, transporte interno, almacenamiento intermedio y final, tratamiento interno. La segunda en cambio, comienza en el almacenamiento final, que corresponde al manejo externo o extrahospitalario y que est en manos del municipio, con tres etapas: recoleccin diferenciada, tratamiento (en los lugares que cuentan con este servicio) y disposicin final.Estudios preliminares de Fundacin Natura En el ao de 1991, Fundacin Natura realiz un estudio del manejo de desechos hospitalarios en 12 instituciones del pas: Quito (5), Guayaquil (5), Esmeraldas (1) y Ambato (1) que se constituy en un acercamiento general a la problemtica. Luego en el ao de 1993 realiza un nuevo estudio donde se investig la realidad en 17 hospitales del MSP, IESS y sector privado, en 9 ciudades del pas: Cuenca, Machala, Ibarra, Atuntaqui, Manta, Portoviejo, Santo Domingo de los Colorados, Puyo y Shell donde se analiz la cantidad y tipo de basura producida, el manejo intrahospitalario, los sistemas de recoleccin y la disposicin final. Estos estudios sirvieron para visibilizar la escasa preocupacin que exista y por tanto la necesidad de desarrollar acciones en un programa coordinado y coherente, que involucre de manera consciente a los centros de salud en un manejo adecuado de los desechos que generaban. (Mejorar diseo del recuadro)

La intensidad del proceso, a travs de las acciones emprendidas en manejo de desechos hospitalarios en Esmeraldas ha sido irregular. Desde el ao 1999 hasta el ao 2004 se cont con la asistencia tcnica de Fundacin Natura y despus hubo un letargo en este sistema, hasta su reactivacin en el ao 2006 mediante la asistencia tcnica y financiera del Reino de Blgica a travs de la co-ejecucin del programa Salud y Medio Ambiente Esmeraldas ECU 0401211, a cargo de la Cooperacin Tcnica Belga (CTB) y del Municipio de Esmeraldas. El primer paso fundamental del proceso ha sido la redaccin, aprobacin y aplicacin de la ordenanza por la municipalidad en noviembre del 2006.

Reactivacin del Programa - Hacia un manejo integral de los desechos hospitalarios en los establecimientos de salud del cantn EsmeraldasComo se describe en el prrafo anterior, en el ao 2006 el municipio emite una Ordenanza especfica para reglamentar y controlar el manejo de desechos slidos en establecimientos de salud en el Cantn Esmeraldas, cuyo nfasis se basa en el componente de manejo externo, para normar los sistemas de recoleccin, transporte, disposicin final de los desechos mientras que la regulacin interna hace referencia a lo que el Reglamento Oficial del MSP determina que debe ejecutarse.

En el ao 2007 se logra estructurar desde la municipalidad de Esmeraldas y la Cooperacin Tcnica Belga una estrategia de intervencin integral cuyos componentes a desarrollar en dos aos son : I) Implementacin de un sistema municipal de recoleccin diferenciada de desechos hospitalarios con la adquisicin de un vehiculo y de un furgn-remolque especialmente diseado; II)Programa anual de concienciacin y capacitacin al personal tcnico municipal y a los profesionales pblicos y privados de salud con la asistencia tcnica de Asistentes a la capacitacin en Manejo de DesechosHospitalarios Abril/08

Fundacin Natura; III) Consolidacin del proceso de control y monitoreo a los establecimientos de salud con una perspectiva de sostenibilidad mediante la reactivacin, el fortalecimiento y la capacitacin del CIMDES-Esmeraldas conformado por voluntarios de diferentes orgenes instituciones locales con la misma asistencia tcnica; IV) Realizacin de los estudios de factibilidad tcnica y financiera para la construccin del relleno sanitario de Esmeraldas incluyendo la construccin del sitio dedicado a la disposicin final controlada de los desechos hospitalarios ; V) Adquisicin de recipientes especiales para los establecimientos de salud pblicos del cantn para implementar y/o mejorar el manejo interno de los desechos ; VI) Dispositivo de clasificacin formal de los establecimientos de salud luego de dos fases de evaluacin de los mismos con la elaboracin de afiches y adhesivos colocados por los miembros del CIMDES y el departamento de control sanitario de la Direccin Provincial de Salud en sitios visibles de las casas de salud, VII) Implementacin en el municipio de Esmeraldas de un dispositivo de compra-venta de fundas especiales para facilitar su acceso y uso a los establecimientos que lo requieren y finalmente la construccin de 13 depsitos para almacenamiento final en todas las unidades operativas del rea de salud 1 del MSP y otras unidades operativas pblicas. El proceso se inici con la explcita voluntad de las autoridades municipales y de salud locales para conseguir el objetivo de mejorar los niveles de bioseguridad en los establecimientos de salud y fuera de ellos. El siguiente paso fue despertar el inters y lograr la inclusin de aquellos centros de salud pblicos y privados que hasta la presente fecha no haban implementado el manejo de desechos hospitalarios, as como aglutinar a los establecimientos que ya lo ejecutan. La estrategia utilizada fue por medio de una invitacin masiva a travs de una convocatoria inicial a los representantes de centros de salud pblicos y privados, representantes del MSP en la ciudad, de la Polica ambiental, entre otros actores claves, a una capacitacin general. Al finalizar este primer taller y como parte de la implementacin del proceso de manejo de desechos hospitalarios se anima a que los asistentes conformen un comit de voluntarios de diversas entidades de salud que generan desechos, CIMDES Esmeraldas, que son quienes actuarn como equipo de asistencia tcnica,

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capacitacin y control en evaluaciones de manera permanente en los establecimientos de salud del cantn. El CIMDES guarda una organizacin acorde a lo que se requiere para cumplir con sus obligaciones en funcin del Reglamento y elabora para ello una planificacin anual de sus actividades. El proceso de evaluacin va ms all de una visita para asentar una calificacin que refleje objetivamente el desempeo de los establecimientos acorde a la Ley. La aplicacin de instrumentos especficos de evaluacin creados para cada tipo de institucin6: hospitales, laboratorios, centros de atencin ambulatoria, clnicas, farmacias, consultorios mdicos, odontolgicos y veterinarios permite evaluar al establecimiento por servicios como emergencia, laboratorio, reas clnicas, reas quirrgicas y servicios complementarios. Adems, se evala las fases de gestin entre las que se encuentran separacin, almacenamiento, transporte, tratamiento, bioseguridad y coordinacin de la gestin. Igualmente, en cada etapa los miembros del Comit capacitan a los funcionarios en aquellas falencias encontradas durante la evaluacin y sus posibles soluciones, de modo que se brinda una asistencia tcnica in situ acorde a las necesidades del propio establecimiento. Las recomendaciones que se deja al personal responsable de la visita de evaluacin, que en la mayora de casos es el coordinador del Comit de manejo de desechos o de bioseguridad del establecimiento de salud, son un instrumento clave para consolidar el proceso de mejoramiento continuo en el manejo de intrahospitalario de los desechos. Posteriormente, el CIMDES debe procesar las evaluaciones en una base de datos a fin de obtener las calificaciones definitivas, que sern puestas en conocimiento de las autoridades de salud quienes definirn la aplicacin de sanciones correspondientes, las autoridades municipales, y los propios establecimientos. El proceso entonces es una evaluacin oficial ya descrita, que continua con una reevaluacin a aquellos que no la hayan pasado (calificacin menor a 70/100). Sin embargo adems de estas acciones es necesario fortalecer el proceso con evaluaciones sorpresivas peridicas. Los miembros del Comit luego de haber cumplido un proceso de capacitacin por el lapso de un ao con la asesora tcnica de Fundacin Natura fueron sometidos a una evaluacin que consisti en la aplicacin de una prueba de conocimientos, la misma que debieron superar en la parte terica y prctica con un mnimo de 70%, lo que les permiti ser acreditados y obtener una identificacin de evaluadores oficiales emitida por el MSP. Durante el proceso de capacitacin fueron entrenados en la ejecucin de evaluaciones a los establecimientos de salud pblicos y privados con la aplicacin de los instrumentos especficos (formularios de evaluacin segn nivel de complejidad de los establecimientos). Como un dato interesante, las actividades del CIMDES se basa en una planificacin operativa anual (POA) la misma que debe ser trabajada e incorporada a los POAs institucionales, mediante una coordinacin directa con el CIMDES, con la finalidad que este POA se conozca y sea apoyado por parte de las autoridades municipales y de salud, con la finalidad de que se brinden las facilidades para el desarrollo, monitoreo y evaluacin de las actividades del Comit.

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Los instrumentos de evaluacin son de uso nacional y avalados por el MSP

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Con el fin de dar cumplimiento a la normativa nacional establecida desde el MSP, se ejecutan las evaluaciones que dentro del proceso constituye una herramienta de medicin objetiva de los logros alcanzados a nivel interno y externo de una entidad que presta los servicios de salud. Se realiza al menos una evaluacin oficial anual, en base a un catastro actualizado de los centros de salud, en donde se privilegia los ms grandes y por lo tanto los mayores generadores de desechos, para ir incorporando progresivamente a los establecimientos medianos y En la grfica: Miembros del CIMDES-Esmeraldas durante la evaluacin sep/08 pequeos. Anualmente se incrementa el nmero de establecimientos que se registran en el Departamento de Higiene del IME y que entran al proceso de evaluacin y monitoreo. Los resultados de esta evaluacin oficial son emitidos por el CIMDES tanto a las autoridades municipales como a las de salud. Cabe sealar que los establecimientos que aprueban reciben una certificacin o carta de las autoridades de salud con los resultados, mientras que para aquellos que no han llegado a cumplir la norma (es decir con calificaciones inferiores al 70%) la Direccin de Salud a travs de su Departamento de Control Sanitario aplica la primera sancin en base al reglamento oficial, que consiste en una carta de llamado de atencin por parte de las autoridades de salud, adjuntando los resultados de la evaluacin. A partir de esta sancin, los establecimientos tienen dos meses para ser reevaluados nuevamente por parte del Comit; si en sta ocasin los establecimientos incumplen por segunda vez la normativa, el Comit emite el informe y las autoridades de la Direccin Provincial de Salud deben aplicar la segunda sancin que actualmente consiste en una multa de 10 SBU (Salario Bsico Unificado) y en una publicacin en un medio escrito indicando las faltas incurridas y las acciones correctivas pertinentes. En caso de que un establecimiento incumpla por tercera vez la normativa y que las autoridades consideren que las acciones son potencialmente peligrosas para la salud humana o el ambiente, pueden proceder a una clausura temporal o definitiva del establecimiento. El CIMDES es el organismo responsable de la evaluacin del manejo de los biopeligrosos. La DPSE es parte del CIMDES con un miembro activo y da el apoyo para el funcionamiento de este Comit; pero la principal funcin de la DPS como autoridad sanitaria es la vigilancia, control y establecimiento de sanciones a los establecimientos de salud pblicos y privados que incumplan la normativa sanitaria.

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El diagrama 3 visualiza el control que ejerce la autoridad sanitaria en los establecimientos de salud sobre el manejo de desechosDiagrama 4: PROCESO DE CONTROL DEL MANEJO DE DESECHOS

Capacitacin

Evaluacin oficial

Aprueba

Si

No

Certificacin anual

Sancin

1ra. Amonestacin escrita 2da.10 SBU y publicacin 3ra. Clausura temporal/

Reevaluacin evaluacinEsta herramienta ha logrado una alta confiabilidad por su objetividad en la aplicacin, y es ejecutada en todas las provincias donde se ha implementado este proceso. Su carcter de obligatoriedad es aplicable a todos los centros de salud del pas para lo cual se han desarrollado documentos especficos acorde a la complejidad y tipo de establecimiento a ser evaluado que cuentan con el aval del MSP. En la actualidad existen los siguientes: (ver Anexo 1) Hospitalizacin 1 (H1), se aplica a establecimientos de salud de ms de 50 camas, con un total de 274 puntos Hospitalizacin 2 (H2), se aplica a establecimientos de salud de menos de 50 camas, con un total de 128 puntos Laboratorios grandes (LG), para aquellos de alta complejidad conformados por varios tipos de laboratorios, con un total de 146 puntos Atencin ambulatoria (AA), para establecimientos sin hospitalizacin, de mediana complejidad, con un total de 100 puntos

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Unidades de dilisis (UD), para centros con esta especfica atencin en salud, con un total de 78 puntos Laboratorios (LAB), para laboratorios pequeos, particulares, con un total de 71 puntos Consultorios (CM), aplicable a todo tipo de consultorio particular (mdico, obsttrico, odontolgico, veterinario, entre otros.), con un total de 46 puntos Farmacias (F), farmacias particulares, con un total de 46 puntos.

Adicionalmente a la calificacin otorgada por el comit, en Esmeraldas se han diseado adhesivos visibles con la calificacin de cada establecimiento de acuerdo al porcentaje individual y clasificado en categoras A, B, C y D, los mismos que han sido colocados en reas de atencin y oficinas de las dependencias productoras de desechos hospitalarios; de esta forma, los usuarios son partcipes de las caractersticas de manejo de desechos hospitalarios en las unidades de salud pblicas y privadas a las que acuden. (ver Anexo 2 y 3)

Manejo externo en beneficio de la comunidad y el ambienteLos esfuerzos que se emprendieron en los centros de salud para manejar los desechos que generan, en funcin de la norma establecida, fueron finalmente complementados en el ao 2007 por el Municipio de Esmeraldas y la Cooperacin Tcnica Belga, fecha en la que se logra la implementacin de un sistema de recoleccin diferenciada de desechos hospitalarios con la adquisicin de una camioneta y un furgn-remolque especficamente diseado ver (Anexo 4).

En la grafica personal del IME, SYMAE, DPS (en el fondo carro recolector desechos Hosp.)

Este sistema est a cargo de la Direccin de Higiene del Municipio y consiste en brindar un servicio exclusivo de recoleccin del material biopeligroso (desechos infecciosos, cortopunzantes y especiales) puerta a puerta en los establecimientos de salud, con un vehculo exclusivo que cumple con caractersticas tcnicas como poseer un compartimento cerrado, no tener sistema de compactacin, con puertas de carga lateral y descarga posterior, entre otras. Adems para la prestacin del servicio, el Municipio ha dispuesto tres personas que participaron a las capacitaciones durante el ao 2008 y que recibieron charlas especificas en temas como: la forma de entrega recepcin de los desechos, bioseguridad, cmo enfrentar accidentes en el trabajo, entre otros.

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Con el fin de lograr la sostenibilidad del sistema de manejo externo se ha establecido un sistema de cobro del valor del servicio, como indica la ordenanza, y que corresponde a 0.25 USD/kg para los establecimientos pblicos y 0.30 USD/kg para el caso de los privados. Actualmente 64 establecimientos son parte de este sistema (Ver Anexo 5), que desde su inicio ha incorporado a un nmero creciente de establecimientos, proceso que continuar para lograr que todos los generadores del cantn sean parte del mismo.Grafica N 1

EVOLUCION DEL NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS QUE ENTREGAN DESECHOS HOSP. AL IME 2007- 200970 60 50 40 30 20 10 0 1 2007 2 2008 3 2009 50 58 64Establecimie ntos:

Fuente: Informacin estadstica de Dpto. de Higiene del IME: 2009

Los desechos recolectados, son enviados al botadero municipal de El Jardn, donde se ha dispuesto un sitio diferenciado de depsito final. Este an no cuenta con las condiciones ni caractersticas tcnicas de una celda de seguridad en trminos de proteccin ambiental y restriccin al acceso, sin embargo al menos este material peligroso no se mezcla con el resto de basura que proviene de los domicilios. En esta etapa del proceso, se ha llevado a cabo paralelamente los estudios de factibilidad tcnica y financiera y de impactos ambientales para la construccin e implementacin del sistema de relleno sanitario del Cantn Esmeraldas, con el apoyo del programa SYMAE, que incluy el diseo de la celda especfica de confinamiento de desechos hospitalarios y biopeligrosos permitir proceder a la construccin de la misma y completar el dispositivo. (Anexo 6)

El 19 de Agosto del 2009 se firm el convenio entre el Ilustre Municipio de Esmeraldas y Fundacin Natura para la operacin y construccin del relleno sanitario incluida la celda de desechos hospitalarios, en base al aporte que el programa realiz

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en la elaboracin de los estudios de factibilidad se logro crear una alianza para la gestin del dispositivo final y tratamiento de los desechos comunes e infecciosos.

Resultados histricosEl progreso ponderado de calificaciones (unificado) de las unidades generadoras de desechos hospitalarios en el cantn en sus 14 evaluaciones y reevaluaciones que se han desarrollado en el periodo comprendido entre el ao 1999 y el 2009 se o puede observar en la Tabla 2. Si bien durante estos 10 aos su avance no ha sido regular, el programa ha incrementado el cumplimiento del reglamento oficial, tenindose que para el ao 2009 la ciudad ha alcanzado su mayor promedio histrico de la dcada con ochenta por ciento y con la particularidad de contar con el ms alto nmero de entidades de salud involucradas en una evaluacin (58 establecimientos evaluados). Este indicador muestra la gran aceptacin y validacin de este proceso en la comunidad esmeraldea vinculada a las entidades de salud, con una buena perspectiva de mantenimiento a futuro y una serie estadstica apropiada para evidenciar este progreso.Tabla 2: Evaluaciones de manejo de desechos Cantn Esmeraldas 1999-2009

Fecha Julio 1999 Nov. 1999 Sep. 2000 Oct. 2001 Mayo 2002 Oct. 2002 Abril 2003 Oct. 2003 Sep. 2004 Sep. 2005 Nov. 2005 Abr. 2008 Sep. 2008 Ene. 2009 Total (3)

Tipo de Evaluacin Primera evaluacin Reevaluacin Evaluacin anual Evaluacin anual (1) Evaluacin anual (1) Reevaluacin (1) Evaluacin anual (1) Reevaluacin (1) Evaluacin anual Evaluacin anual Evaluacin anual (2) Evaluacin anual Reevaluacin Evaluacin anual 14

No. establecimientos 9 15 23 27 41 17 34 20 38 39 31 48 22 58

Porcentaje 46 50 54 62 60 64 77 68 70 72 68 65 68 80 65,4

Fuente: Documentos de Evaluaciones anuales, Fundacin Natura 1999-2009 Documento de Evaluacin Esmeraldas noviembre 2005. Municipio de Esmeraldas. (1) En estas evaluaciones tambin se incorporaron algunos establecimientos de los cantones Quinind, Muisne, Limones, Borbn, San Lorenzo. (2) Evaluacin realizada sin asistencia de Fundacin Natura (3) El promedio es solo de las evaluaciones anuales

La lectura de esta tabla, evidencia las caractersticas de avance en la calidad y cobertura del manejo de desechos hospitalarios, con picos en algunos aos en la integracin de establecimientos y/o de mejora su gestin; refleja adems la ausencia de evaluaciones en los aos 2006 y 2007.

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Se debe considerar que en estos 10 aos en el cantn Esmeraldas, sus establecimientos de salud - en promedio - han permanecido la mayor parte del tiempo con niveles bajos en el cumplimiento de la norma de manejo de desechos, habiendo superado la barrera del 70% solo en 3 ocasiones (abril 2003, sept., 2005 y enero 2009), lo que muestra la necesidad del apoyo y fortalecimiento continuo a estos establecimientos.

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Grfico 2: EVALUACIONES ESMERALDAS 1999-200990 80Calificacion promedio

%

70 60 50 40 30 20 10 0jul-99 N ov. 1999 Sep. 2000 O ct. 2001 m ay02 O ct. 2002 abr-03 O ct. 2003 Sep. 2004 Sep. 2005 N ov. 2005 Abr. 2008 Sep. 2008 E ne. 2009

Evaluaciones

Fuente: Documentos de Evaluaciones anuales, Fundacin Natura 1999-2009 Documento de Evaluacin Esmeraldas noviembre 2005. Municipio de Esmeraldas. Elaboracin: La Autora

En la fase de manejo externo tambin se ha aplicado un sistema de evaluacin de la gestin en recoleccin diferenciada y disposicin final de la misma manera que se lo hace para el proceso de evaluacin del manejo interno. En abril de 2008 se evalu por primera vez este componente, en donde la recoleccin diferenciada obtuvo una calificacin de 69/100 (nivel C), apenas a un punto de llegar al mnimo adecuado, en tanto que para la disposicin final, la calificacin fue de 35/100 (nivel D), lo que corrobora la necesidad de mejorar las condiciones de esta fase. En enero de 2009 se hizo una segunda evaluacin al manejo externo, lo que permiti observar que la gestin emprendida por el personal municipal y asistencia tcnica comenzaba a dar sus frutos ya que la calificacin obtenida en la recoleccin diferenciada alcanz un 75/100 (nivel B), sin embargo en lo concerniente a la disposicin final si bien mejor al subir cuatro puntos en relacin a la evaluacin anterior, an se mantiene en el mismo nivel deficiente, con una calificacin de 39/100 (nivel D) por la falta de una celda con las caractersticas tcnicas de seguridad apropiadas.

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Grfico 3: CALIFICACION DEL MANEJO EXTERNO DE DESECHOS EN

ESMERALDAS, COMPARATIVO EVALUACION 2008 - 2009Manejo Externo Esmeraldas80 70 60

75 69

Calificacin

50 40 30 20 10 0 Manejo interno Transporte

39 352008 Abril 2009 Ene

2009 Ene

2008 Abril

Perspectiva de los Actores claves del ProcesoLa necesidad de evaluar los avances logrados, desde la perspectiva de los beneficiarios del proceso hizo que se utilice la metodologa de entrevistas y un grupo focal (ver anexos 6) a representantes de todos los sectores de salud, pblicos, privados, autoridades, miembros del comit, servicios municipales, polica ambiental, entre otros, donde se emplaz a los participantes a discutir sobre los principales logros, aciertos y errores cometidos durante el proceso, para determinar y enfrentar los retos para una sostenibilidad a largo plazo. El anlisis est centrado en los ejes bsicos de accin para el manejo de desechos, la implementacin del programa en todos los servicios de salud y a nivel cantonal, la participacin activa de las autoridades de control del MSP, as como de la municipalidad y el trabajo del CIMDES-Esmeraldas, para garantizar en el tiempo la sostenibilidad del proceso en el cantn, en base a la interaccin entre estos sectores. En general, los participantes del grupo focal y de las entrevistas (ver anexo 7) observan cambios en el nivel de compromiso de los actores principales y de gestin hacia el proceso, aunque con carencias y falencias que deben ser enmendadas en el plazo ms corto posible. Un anlisis por actor, como se muestra a continuacin, facilita la comprensin de los hallazgos discutidos en el grupo focal y las entrevistas:

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Ministerio de Salud

Los participantes atribuyen a la autoridad nacional, el acierto de haber posicionado el tema en el sector salud, logrando contar con bases legales de mbito nacional, con los instrumentos normativos como la Ley Orgnica de Salud, Reglamento de Manejo de Desechos Slidos en los establecimientos de salud de la Repblica del Ecuador. DPSE La Direccin Provincial de Salud de Esmeraldas, como autoridad sanitaria provincial y segn lo estipulado en la Ley Orgnica de Salud y el Reglamento Nacional es el ente rector del proceso. De acuerdo a lo sealado por los participantes en el grupo focal se evidencia un mayor involucramiento, sin embargo aducen que su funcin tambin debe ser articuladora, que busque vincular activamente a los sectores, desde su relacin con la autoridad nacional hasta los centros de salud en lo local. Con el municipio tiene un papel bsico, pues no solo debe supervisar el manejo externo (prestacin de los servicios de recoleccin diferenciada y disposicin final) sino apoyar para que este se d con eficiencia, cumpliendo parmetros adecuados de salud y ambiente. Su relacin con el CIMDES debe ser fortalecida, a travs de una coordinacin directa y apoyo logstico con la finalidad de incluir las acciones que debe ejecutar el Comit, y mantener un delegado permanente en esta instancia de apoyo, de modo que acte tambin de interlocutor, logrando engranar la planificacin del Comit en la de la DPSE. Se hace necesario que la DPSE brinde el apoyo en los requerimientos del CIMDES, posicionndolo y reconociendo su rol como un organismo de monitoreo y asistencia tcnica, quien durante las evaluaciones formula recomendaciones a las entidades generadoras de desechos y proporciona informacin valiosa a la DPSE, para que esta cumpla con la aplicacin de la normativa en conformidad con lo que establece la Ley Orgnica de Salud, al tiempo que logra una representatividad de la DPSE en los centros de salud para el cumplimiento del reglamento. Las entidades generadoras de desechos, visibilizan el papel de autoridad de control que posee la DPSE y demandan un cabal cumplimiento del mismo, razn por la que se requiere de mayor presencia de la Direccin para garantizar el adecuado monitoreo y control del funcionamiento del programa de manejo de los desechos biopeligrosos. Adems es necesario que brinde un soporte en la planificacin de los centros especialmente pblicos para optimizar el uso de los recursos asignados, as como en la elaboracin o pedido de material de capacitacin, actuando como un conciliador de necesidades y un interlocutor con los organismos de apoyo a travs de la coordinacin nacional del proceso en la DINASA.

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Municipalidad de Esmeraldas

La Constitucin de la Repblica otorga a los gobiernos municipales la responsabilidad de asumir la prestacin de servicios bsicos, dentro de este mbito se encuentra lo relacionado con el manejo de residuos slidos. Adems, la Ley Orgnica de Salud en su Art. 100 seala que la recoleccin, transporte, tratamiento y disposicin final de desechos es responsabilidad de los municipios, que la realizarn de acuerdo con las Leyes, reglamentos y ordenanzas que se dicten para el efecto, con observancia de las normas de bioseguridad y control determinadas por la autoridad sanitaria nacional. El Municipio de Esmeraldas, ha emprendido acciones tangibles frente a estas responsabilidades en lo que tiene que ver con desechos de establecimientos de salud. De hecho, ha asumido varios roles para coadyuvar a posicionar este programa como uno de alta importancia para la autoridad local y necesario para el bienestar de la comunidad esmeraldea. En primer lugar, se constituye en una autoridad local que debe velar por el cumplimiento de la Ordenanza para reglamentar y controlar el Manejo de Desechos Slidos en Establecimientos de Salud en el Cantn Esmeraldas. Esta normativa es observada por los actores como un acierto para alcanzar una mejor calidad de vida y proteger el ambiente del cantn, sin embargo se aduce que a pesar de que la ordenanza est en vigencia para su aplicacin se requiere que la Direccin de Higiene Municipal (DHM) responsable del proceso sea capacitada y conozca la instancia de control principalmente enfocado al manejo externo pero que tambin sean un apoyo al proceso encaminado desde la DPSE y el CIMDES. Otro aspecto relevante es que el IME desde el inicio del proceso ha sido un elemento fundamental para su articulacin, brindando apoyo al CIMDES, no solo con la presencia de su personal como miembro del Comit sino como soporte logstico. Esto ha permitido que el CIMDES cuente actualmente con un espacio de reunin y planificacin de sus actividades en el Consejo Cantonal de Salud de Esmeraldas (CCSE). De igual manera el IME ha logrado la vinculacin del CCSE, cuyo papel como coordinador de la gestin de salud en lo local fortalece el proceso ya que ha brindado todo su contingente en las actividades que el CIMDES ha ejecutado durante 2008 y 2009. Finalmente y de acuerdo a lo que establece la Constitucin vigente, el IME ha asumido el rol de prestador de los servicios de recoleccin diferenciada y disposicin final para el manejo extra hospitalario, a travs de la DHM.

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CIMDES La figura de un Comit Interinstitucional de Manejo de Desechos en Establecimientos de Salud (CIMDES) constituido por un grupo de representantes de varios sectores (salud, municipio, universidad, polica, centros de salud pblicos y privados), que voluntariamente aceptan ser formados para convertirse en un equipo de respuesta que cubra las necesidades de asistencia tcnica y capacitacin en todo lo relacionado con una gestin integral de los desechos biopeligrosos de los centros de salud y adems que puedan convertirse en evaluadores es sin duda un resultado que es visibilizado y reconocido por los actores claves. Si bien la figura del CIMDES no era nueva en Esmeraldas, el enfoque intensivo en formacin que se dio desde el ao 2008 hasta marzo de 2009 en el marco de la asistencia tcnica y financiera del programa SYMAE, contribuy para que actualmente se cuente con un equipo consolidado, cuyas cualidades se pueden resumir en: compromiso con su comunidad, capacidad de respuesta, alto nivel de preparacin y acreditacin ante el MSP como evaluadores oficiales. Los generadores de desechos tambin reconocen el beneficio que proporciona el trabajo del CIMDES que se refleja en

la capacitacin, concienciacin y sensibilizacin impartida durante el proceso, donde este Comit se ha visibilizado dentro de la ciudad.

Establecimientos de salud generadores de desechos

Los establecimientos que generan los desechos, constituyen la razn de ser de este programa, por tanto es vital lograr un nivel de compromiso interno que conlleve una mejora en las condiciones de trabajo del personal que labora en estas instituciones y una reduccin de accidentes laborales por un manejo inadecuado de los desechos que se producen. Con esta premisa, en Esmeraldas los centros de salud han demostrado una progresiva y positiva respuesta al proceso, algunas entidades ya cuentan con comits internos de manejo de desechos, se planificanEn la grfica: Miembros que conforman el CIMDESEsmeraldas

En la grfica: Atencin en un establecimiento de salud de Esmeraldas

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las acciones para responder al programa de manera interna y los directores responden favorablemente al proceso. Las evaluaciones histricas revelaron este avance a travs de las calificaciones obtenidas y dan cuenta del compromiso que van asumiendo los centros de salud. A pesar de ello, estn conscientes que el nivel de compromiso del personal en general debe mejorarse, tomando como herramientas el involucramiento de este en las decisiones de planificacin de actividades, el fortalecimiento de los comits internos, las consideraciones culturales del personal y sobretodo una socializacin de las acciones que emprende el establecimiento para que sean conocidas y apoyadas por todos los funcionarios, trabajadores, pacientes y comunidad en general.

SYMAE

La co-ejecucin del programa SYMAE por la Cooperacin Tcnica Belga y la misma institucin municipal en el marco del convenio especifico ECU0401211 firmado entre los dos gobiernos de Blgica y Ecuador, se cataloga como positiva por y para el sector salud en Esmeraldas. Se reconoce el apoyo brindado por esta entidad en el fortalecimiento del proceso de gestin de los desechos biopeligrosos en cada uno de los momentos, desde el manejo interno hasta la disposicin final, cuyas actividades de apoyo anteriormente descritas, han significado un aporte a la ciudad de Esmeraldas equivalente a USD 108.735 dlares americanos, que, como se ha mencionado anteriormente ha sido fundamental para avanzar con el programa en el marco de un proceso de asistencia tcnica. La muestra en detalle los valores invertidos por SYMAE en este proceso:

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Tabla 3: Inversin del Programa SYMAE a la gestin de desechos biopeligrosos en Esmeraldas DESCRIPCINInversin en capacitacin en desechos hospitalarios Computador y software para el CIMDES Esmeraldas Estudio de mecnica de suelos para celda de desechos hospitalarios Material de difusin y capacitacin (adhesivos, placas, formularios, folletos) FUNDACIN NATURA - Implementacin del Programa de manejo de desechos hospitalarios FUNDACIN NATURA - Sistematizacin del Manejo Integral de desechos Hospitalarios - Fase I Implementos de proteccin para personal de desechos hospitalarios Adquisicin de fundas para desechos Vehculo camioneta doble cabina y furgn remolque Construccin de 12 casetas para almacenamiento final en establecimientos de salud TOTAL

VALOR7.579,85 992,88 2.751,80 7.395,60 20.397,26 2.300,00 813,79 10.811,48 31.711,00 23.990,29 108.743,95

Fuente: Programa SYMAE ao: 2009

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En cambio en la Tabla 4 se presenta la percepcin de los actores frente a la gestin del Programa:Tabla 4: Resumen de estado de situacin del programa, percibido por involucrados

Institucin DPSE

Logros Dificultades Involucrarse en el Escaso apoyo para CIMDES coordinacin Exclusin de este proceso en su planificacin

MUNICIPIO

Recoleccin diferenciada

Recoleccin Inapropiada Fallas en la disposicin final

CIMDES

Creacin funcionamiento Apoyo brindado Capacitacin

y Irrisoria periodicidad en capacitacin Escasa difusin de las funciones del Comit No estar incluido en POA de la DPS

CENTROS Coordinacin interna GENERADORES de comits DE DESECHOS Dotacin de insumos Reduccin de accidentes laborales Socializacin en menor escala a la comunidad SYMAE Entrega de herramientas para la implementacin del sistema Apoyo en capacitaciones Entrega de insumos para manejo

Alta rotacin del personal Requiere permanente capacitacin Falta de compromiso Retraso en pago de tasa de recoleccin Falta de insumos Plazo especfico de Coordinar el tema de apoyo sostenibilidad del Programa con las entidades vinculadas en el proceso

Cambios Asumir el rol rector del proceso de manera activa y aplicar la normativa Difusin masiva del programa Posicionar el tema (CIMDES) en el POA de la DPS Construir celda para disposicin final Mejorar el mecanismo de cobro Mejorar la recoleccin diferenciada Fortalecimiento de servicios mediante la capacitacin permanente en las entidades que lo soliciten Mayor difusin de funciones del Comit a la comunidad Disponer de apoyo para futuros monitoreos Implementar comits en todos los centros Mayor involucramiento de los pacientes/visitas Tener planificacin de actividades

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Los roles que cada actor dentro del manejo de desechos deben desarrollar y aplicar para mejorar de manera general los problemas encontrados en el anlisis de grupo foca, se presentan en el resumen descriptivo del .

Diagrama 5: Roles de los actores del manejo de desechos biopeligrosos en Esmeraldas Rector del proceso Coordina y apoya

DPSE

Planifica, coordina para el control y apoya en fortalecimiento

Responsable del manejo externo y disposicin final

MUNICIPIO

CIMDES

Brinda servicios de calidad

CENTROS GENERADORES DE DESECHOSCumplen las normas, fortalecen comits internos, capacitacin e involucramiento

Evaluacin Asistencia Tcnica Capacitacin

Sostenibilidad, la Piedra Angular23

Comit Interinstitucional de Manejo d Desechos Hospitalarios Esmeraldas CIMDES ao: 2009

Dr. Dick Altafuya, Dr. Rahysin Carabal, Sr. Ernesto Estupin, Ing. Antoine Erout y las entidades generadoras de desechos hospitalarios en evento de clausura y entrega de certificados a entidades generadoras de desechos ao: 2009

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La evaluacin de los recursos, herramientas y actividades necesarias para que un proceso se mantenga a largo plazo y logre sostenibilidad, en trminos de que sus resultados alcancen el impacto deseado en el tiempo y espacio para el cual fueron concebidos, implica todava uno de los componentes, a veces ms dbiles en los proyectos, ya que se centran los esfuerzos en obtener resultados de corto plazo, evidenciables y medibles pero que no explican claramente el impacto del proceso y los pasos a seguir. Existe tambin un fuerte grado de incertidumbre frente a la sostenibilidad del proceso dentro de una estrategia como esta de desechos hospitalarios, que contempla una multiplicidad de actores involucrados con diferentes roles, escasos recursos, falta de liderazgo a nivel de autoridades. Este ltimo, ha sido un aspecto difcil de enfrentar en varias ciudades del pas dado que no existe un apoyo financiero y tcnico suficiente desde el Ministerio de Salud Pblica para articular estos procesos con las Direcciones de Salud, de modo que se ha promovido la estrategia de capacitacin para formar personas que voluntariamente puedan asumir las funciones de asistencia tcnica, capacitacin, orientacin y control en el manejo de desechos. A continuacin se resalta el papel que estos actores principales han desempeado para coadyuvar a que el proceso no solo se mantenga sino mejore en Esmeraldas:

ENTIDADES DE SALUDPara el caso de Esmeraldas, la ciudad tiene un proceso de ms de diez aos que permite evidenciar un cambio de pensamiento en la forma como el personal de salud percibe y entiende el manejo de desechos dentro de sus actividades cotidianas, lo que ha derivado en un nuevo comportamiento individual en el personal y colectivo dentro de las instituciones de salud. Esto se ha comprobado en el avance histrico del proceso de evaluaciones a las que los establecimientos han sido sometidos y es un pilar fundamental hacia la sostenibilidad pues existe un nivel de alerta y conciencia (aunque en grado diferente en cada entidad de salud) de cmo se debe manejar los desechos que generan.En la grfica: Miembros del CIMDES-Esmeraldas durante la evaluacin en sep/08

La alta rotacin del personal es una amenaza en los centros de salud por lo que debe ser enfrentada con capacitacin e informacin interna constante. Adems, es necesaria una relacin permanente con las autoridades de salud y municipio para estar informados de los cambios en las reglamentaciones y sobretodo lograr institucionalizar y empoderar el programa en cada establecimiento de salud.

COMIT INTERINSTITUCIONAL DE MANEJO DE DESECHOS SLIDOS: HACIA LA SOSTENIBILIDAD DEL PROCESO

Un elemento crucial y positivo en el caso de Esmeraldas, para lograr la sostenibilidad del proceso es que tiene un equipo de asistencia tcnica, capacitacin y evaluacin que ha sido formado y que es totalmente sensible para dar su trabajo voluntario en beneficio del cantn. A la fecha se cuenta con 20 evaluadores acreditados por el MPS. Es as que en el mes de abril de 2008 se alcanz un logro importante dentro del proceso, ya que se organiz y conformEn la grfica: Miembros que conforman el CIMDESEsmeraldas

nuevamente el CIMDES - Esmeraldas. La respuesta positiva de los participantes consigui que hoy por hoy se cuente con un comit, con actores comprometidos en los procesos de control y capacitacin que puedan dar sostenibilidad al proceso en el tiempo. Es necesario recalcar que el comit es interinstitucional porque sus miembros son tcnicos representantes de varias instituciones del Cantn, independientemente de su formacin, como se indica en el siguiente cuadro:Cuadro 1: Instituciones participantes en el CIMDES Esmeraldas

IME: Ilustre Municipalidad de Esmeraldas PUCESE: Pontifica Universidad Catlica del Ecuador Sede Esmeraldas Polica Nacional UPMA Unidad de Proteccin de Medio Ambiente Programa SYMAE HDTC: Hospital Delfina Torres Concha Patronato Provincial Patronato Municipal CETRAPIN INH: Instituto Nacional de Higiene Izquieta Prez rea de Salud No. 1 rea de Salud No 2 Cruz Roja HOSNAE: Hospital Naval Esmeraldas Centro de Reclusin de Varones de Esmeraldas

El CIMDES - Esmeraldas mantiene la siguiente estructura: Presidenta: Vicepresidente: Secretaria: Tesorera: Msc. Mara Teresa Torres - PUCESE Mario Quinez - Cruz Roja Msc. Miriam Giler - HDTC Ing. Jennifer Samaniego rea de salud N 1

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Las comisiones especficas en donde los miembros del comit apoyan a la directiva para que la planificacin anual sea cumplida exitosamente son: Cientfica, Econmica, Docente, Social y Legal.

AUTORIDADES LOCALES, PILAR FUNDAMENTAL PARA LA SOSTENIBILIDADCrear una verdadera cultura de coordinacin interinstitucional, encabezada por la autoridad provincial de salud en la Direccin Provincial de Salud del Cantn Esmeraldas, es un reto y un factor que ha sido evidenciado por todos los actores entrevistados, que si no es enfrentado en el presente, puede poner en riesgo los logros alcanzados. La autoridad municipal tambin debe participar de esta coordinacin, de modo que se logre un engranaje que permita el manejo (adecuado) del componente externo de recoleccin y disposicin final as como el cumplimiento de la ordenanza municipal local. No cabe duda que es necesario que las autoridades locales mantengan coordinacin con el CIMDES, entidad voluntaria, para que su presencia y ayuda invaluable se mantenga pues son actores claves altamente capacitados y articuladores del proceso de cambio desde los centros de salud hasta la autoridad, por tanto es mandatorio un nivel de coordinacin y apoyo al mismo. Una de las estrategias de sostenibilidad fundamentales que se debe aplicar cuando se busca que un programa como el de desechos biopeligrosos hospitalarios logre un impacto para mejorar las condiciones de salud de una poblacin es la difusin a la comunidad involucrada de los aciertos, los errores y el nivel de progreso alcanzado para garantizar altos niveles de seguridad laboral en todos los centros de atencin en salud del cantn.

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Lecciones aprendidas

Personal de Salud entregando desechos a los responsables del manejo externo de los desechos del IME

Personal de IME en el manejo externo desechos hospitalarios

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Actualmente la ciudad de Esmeraldas ejecuta un programa intensivo de inclusin en 64 de sus principales establecimientos de salud pblicos y privados, dentro del manejo de desechos biopeligrosos. El proceso en casi una dcada ha ido evolucionando desde un muestreo preliminar de situacin realizado en 1999 con apenas nueve establecimientos hasta convertirse en un sistema a nivel cantonal que logr en corto plazo aglutinar a cerca de 60 establecimientos de salud locales. Una revisin histrica ha demostrado que el proceso ha sido de mejora continua visibilizado a travs de la calificacin promedio y el incremento paulatino del nmero de establecimientos evaluados. Para el avance se han cumplido varias etapas desde la conformacin del CIMDES Esmeraldas, oferta de capacitacin a los centros de salud, mayor involucramiento de las autoridades, mejora en el manejo de los desechos en las casas de salud e inicio de la recoleccin diferenciada y disposicin final municipal. Estos pasos han permitido que en la comunidad esmeraldea exista hoy por hoy un aprendizaje y aceptacin del manejo de desechos en las unidades de salud valindose de una ardua tarea de concienciacin y cambio de actitudes en el personal (en muchas de ellas ya incluso como una poltica de trabajo), que ha permitido que pese a los altibajos sufridos en estos diez aos, se cuente con avances significativos. Las acciones desde los centros de salud en el manejo intrahospitalario crearon la urgente necesidad de contar con un servicio de recoleccin diferenciada de los desechos considerados como peligrosos, situacin que en el ao 2007 fue atendida por el Municipio de Esmeraldas. Actualmente se brinda un buen servicio, de manera tcnica, con personal entrenado y un vehculo que cumple con las recomendaciones respectivas, a 64 establecimientos del cantn. Sin embargo se ha probado que la aplicacin rigurosa del reglamento en cuanto a las sanciones es la pieza ms dbil del proceso, ya que el contenido de la norma vigente no es ajeno a la cotidianeidad de los establecimientos de salud por lo que la autoridad provincial en salud puede exigir un manejo adecuado. A pesar de ello es evidente una debilidad institucional desde la autoridad de salud hacia la aplicacin de sanciones. Durante esta dcada la DPSE ha aprendido a asumir su liderazgo en este proceso pero se ha visto que su presencia no ha sido permanente ya que se evidencia que existen momentos de mayor apoyo al proceso y otros en que el rol principal lo ha tomado el CIMDES o el Municipio. Esto comprueba que para lograr la sostenibilidad su principal reto es ser el ente articulador del mismo, para abrir los espacios y lograr una coordinacin entre las instituciones involucradas y aglutinar a otras instituciones a fin de aprovechar los avances logrados. Con la conformacin y la puesta en marcha del Consejo Cantonal de Salud en Esmeraldas como espacio de dilogo y planificacin interinstitucional en salud as como de la DPSE que desempea un papel protagnico se cataliza un proceso fundamental y necesario de coordinacin y veedura local hacia el mejoramiento de la salud y del ambiente local. El inmenso potencial de respuesta y de accin voluntaria de las y los representantes de instituciones pblicas y privadas de salud, de la Polica Ambiental, instituciones del estado y de otras organizaciones de apoyo demuestran que definitivamente son las personas los artfices de los xitos o fracasos de procesos altamente participativos. La presencia en Esmeraldas del CIMDES este grupo que asumi el liderazgo en la gestin voluntaria del proceso de capacitacin y evaluacin a los centros de salud con el nico objetivo de visibilizar que las condiciones de bioseguridad con que se manejan

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los desechos generados en estos sitios evidencien una mejora continua- debe ser considerada como privilegiada de cara a los centros de salud y a las autoridades, ya que son pocas las ciudades en el pas que cuentan con un equipo de voluntarios que poseen un alto nivel de compromiso, con una fuerte formacin en el campo y con la plena conciencia de servir a su comunidad. Los resultados de su gestin deben ser reconocidos desde la autoridad tanto en el mbito de la salud como a nivel municipal, pues ellos mantienen un contacto cercano con los centros mdicos y visibilizan los problemas y avances en la gestin, por tanto son generadores de conocimiento, informacin y cambio. La presencia de un ente externo para dar el impulso inicial y un acompaamiento hasta lograr la incorporacin de un proceso como este en la dinmica del cantn, es valiosa pues crea procesos sinrgicos de accin de los responsables directos e involucrados en el manejo de desechos. Evidentemente la sostenibilidad del programa a nivel cantonal depende de estos factores: la dinmica y capacidad resolutiva del CCSE, la toma del liderazgo de la Direccin Provincial de Salud de este programa, la constancia y compromiso de los miembros del comit hacia las actividades que se deban desarrollar, y la participacin activa del Municipio. Estas son actitudes claves que deben ser adoptadas en cualquier cantn que quiera empezar un proceso similar con resultados positivos. As el xito de este programa a nivel nacional, se ha venido gestando porque cada actor asume sus responsabilidades, donde se reconoce el esfuerzo valioso que hacen desde las autoridades, el comit y todos quienes laboran en los centros de salud. Para Esmeraldas, la continuidad en estas acciones permitir que se considere una ciudad en la cual el proceso de manejo de desechos de establecimientos de salud se ha consolidado y puede convertirse en el cantn eje del manejo de desechos a nivel provincial. Con esta experiencia la DPSE tiene la obligacin de mirar a los otros cantones para afianzar procesos similares. Finalmente, consolidar 10 aos de compromisos, de xitos y tambin de errores en un solo documento representa un reto, sin embargo esta sistematizacin basada en cambios expresados en cifras, en experiencias vivenciales y posiciones desde los diferentes actores involucrados, busca plasmar que en la ciudad de Esmeraldas se ha sentado una base slida para continuar el proceso por manos propias, afirmacin que se basa en el grado de compromiso detectado en cada uno de los actores, lo que augura para la comunidad y en especial para el personal de salud de Esmeraldas la consecucin de una mejor calidad de vida.

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Conclusiones

Personal de Higiene del IME Area N 2, Cruz Roja, Patronato- Sensibiliazacin Atencin Mdica convenio interinstitucional ano: 2009

Personal CIMDES proceso de capacitacin bajo asesora tcnica de F. Natura en CCS ao: 2008

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Esta sistematizacin permite visualizar que el marco legal es un sostn indispensable para emprender cualquier proceso ya que en este caso se cuenta con la Ley Orgnica de salud y el Reglamento Oficial, que rigen en todo el territorio ecuatoriano sin dejar de lado la importancia que ejercen las ordenanzas a nivel local lo que ha permitido establecer un orden al proceso de manejo de desechos y una obligatoriedad de cumplirlo por parte de los actores involucrados, tanto autoridades de control, como entes controlados. Cabe destacar que su nivel de cumplimiento depende del grado de conocimiento y conciencia de quienes deben acatar las disposiciones descritas en estos diferentes cuerpos legales y tambin de la capacidad de control de las autoridades, con intervenciones regulares y adecuadamente realizadas. En la actualidad otro aspecto fundamental es que el programa de desechos hospitalarios, a nivel de la Direccin Nacional de Salud Ambiental, no cuenta con suficientes recursos econmicos y de personal con los que pueda asistir en los procesos de manera permanente a las diferentes provincias. As en el caso de Esmeraldas, su presencia a travs de la DPSE no han sido lo suficientemente efectiva para consolidar el proceso a nivel provincial, pues es marginal su actuacin como ente de control as como su escasa contribucin tcnica y financiera por lo que desalienta los esfuerzos privados por mantener este proceso en el mbito local. Cabe destacar que para garantizar mejores niveles de bioseguridad en la poblacin esmeraldea, el manejo interno en este cantn presenta un avance histrico creciente, en trminos de cumplimento de las normas establecidas, demostrado en las calificaciones progresivas que ha alcanzado Esmeraldas as como en el incremento del control y evaluacin de los mayores generadores de desechos involucrados en el proceso y su implementacin en ms establecimientos de salud.

Es innegable el avance del Municipio de Esmeraldas en la dotacin del servicio

exclusivo de recoleccin diferenciada de desechos para los centros de salud, sistema del que antes careca y con el cual se logra complementar el manejo interno. En cuanto a la disposicin final, se reconoce el esfuerzo en separar la fraccin peligrosa hospitalaria del total de desechos que llegan al botadero de El Jardn, aunque este proceso no se lo realice todava de una forma tcnicamente adecuada. Se ha logrado sin embargo establecer las bases tcnicas, ambientales y financieras para una intervencin que requiere a corto plazo financiamientos externos.

El fortalecimiento que se ha dado a este proceso en Esmeraldas tambin serefleja en el CIMDES-Esmeraldas al contar con un capital humano capacitado en manejo de desechos, que est en condiciones de responder a las demandas de la poblacin en cuanto a capacitacin, asistencia tcnica, apoyo en la implementacin de ste en centros de salud y su alto profesionalismo para ejecutar las evaluaciones y monitoreo que permiten evidenciar avances logrados y problemas que deban superarse en la gestin hospitalaria para un buen manejo de los desechos peligrosos generados.

El apoyo voluntario de los miembros del CIMDES Esmeraldas, es vital para el

avance en el cumplimiento de las normas en los establecimientos de salud, ya que si estas actividades se debiesen desarrollar sin el apoyo de los tcnicos del comit, el programa sera casi imposible ya que en primer lugar no se podra contar con gente comprometida que cree en el proceso y porque como es evidente no se cuenta con recursos para cubrir los costos de operacin que seran sumamente altos si se analiza exclusivamente desplazamientos, horas/trabajador, logsticapara el desarrollo de las evaluaciones, por ejemplo.

El aporte de organizaciones de la sociedad civil en Esmeraldas, de la cooperacin internacional y Fundacin Natura, se han constituido a lo largo de este proceso en un impulso que ha servido de motor para despertar el inters de otros actores, un ejemplo de ello es que las autoridades locales y de los establecimientos de salud asuman esta preocupacin como propia para que puedan responder por un manejo adecuado, que garantice que una vez terminada la cooperacin, el proceso sea parte de la dinmica de la ciudad.

Sin duda la sostenibilidad del proceso se basa en que el sistema integral de

manejo de desechos en establecimientos de salud debe estar articulado por varios actores con diferentes responsabilidades a ser asumidas, como se ha logrado en el caso de Esmeraldas ya que de otra manera sera nula su permanencia a largo plazo.

Esta sistematizacin concluye destacando la existencia de factores determinantes como autoridades decididas por mejorar sus acciones hacia el manejo de desechos, una comunidad hospitalaria ms comprometida y un grupo de voluntarios de incansable deseo de cooperacin, lo cual muestra que en Esmeraldas se ha sentado una base slida para continuar el proceso por manos propias, con actores cada vez ms empoderados en la consecucin de una mejor calidad de vida y bienestar para la comunidad esmeraldea y en especial de la comunidad hospitalaria.

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Recomendaciones

Separacin de los desechos en el lugar de la generacin

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Sitio de disposicin de desechos para pacientes en sala de espera de un establecimiento de salud

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La correcta aplicacin de los diferentes cuerpos legales se debe fortalecer tanto a nivel nacional como local. Se evidencia que es necesario mayores esfuerzos de control desde DINASA como ente nacional, como con la DPSE que destinen suficientes recursos humanos, financieros y logsticos para lograr un adecuado control del cumplimiento de estas normativas. En igual situacin se encuentra el Municipio de Esmeraldas que debe fortalecer la aplicacin de la ordenanza de manejo de desechos. La intencin de la aplicacin de la normativa es mejorar las condiciones del manejo en los centros mdicos a travs de un adecuado control que no solamente sea punitivo sino de asistencia y educacin al personal de salud durante las inspecciones. Si bien se ha avanzado a grandes