El dolor en las Quemaduras pediátricas

Introducción

• Las quemaduras pueden ser extremadamente dolorosas.

• De hecho son uno de los eventos más dolorosos en la edad pediátrica.

• A pesar de los avances en el tratamiento de las quemaduras, todavía existe un manejo inadecuado del dolor durante la fase aguda y de rehabilitación de la atención.

Patterson DR, Hofland HW, Espey K, et al. Pain management. Burns 2004; 30:A10.

• El manejo del dolor en la quemadura se basa en la tradición, los prejuicios personales, y / o preferencia institucional más que sobre la base de los enfoques científicos.

Burn Pain: A Unique Challenge. Pain Clinical Updates. International Association for the Study of Pain. Vol IX, Issue 1. March 2001. www.iasp-pain.org.

Características del dolor

• El dolor varía mucho de un paciente a otro.

• Hay una fluctuación considerable en el transcurso de hospitalización , y puede ser impredecible debido a la complejas interacciones anatómicas, fisiológicas , psicosociales y los antecedente mórbidos.

Meyer WJ, III, Wiechman SA, Woodson L, Jaco M, Thomas CR. Chapter 64. Management of pain and other discomforts in burned patients. In: Total Burn Care, 4th, Herndon DN. (Ed), Saunders Elsevier, Philadelphia 2012. p.715.

Profundidad de la quemadura

Quemaduras superficiales

• Las quemaduras superficiales provocan hiperalgesia y dolor leve a moderado.

• Son las quemaduras más dolorosas inmediatamente después de la lesión.

Quemaduras de espesor moderado

• Estas quemaduras están asociadas con hiperalgesia marcada, y producen dolor moderado a severo.

• Las quemaduras de esta profundidad lesionan y / o inflaman los receptores sensoriales en la dermis.

Quemaduras de espesor profundo

• Las quemaduras de espesor completo se caracterizan típicamente por una ausencia de dolor.

• La hiperalgesia a la estimulación cutánea es poco común.

• Hay poca o ninguna respuesta a estímulos agudos, pero los pacientes se quejan de un dolor profundo en relación con la respuesta inflamatoria.

Evaluación del dolor en niños

• La medición del dolor de los niños es mucho más compleja que la de los adultos, especialmente para los niños que todavía no hablan.

• Indicadores fisiológicos típicos, tales como la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la presión arterial no son fiables para medir el dolor de un niño ya que todos se ven afectados por una variedad de factores de estrés relacionados con la lesión por quemadura.

Meyer WJ, III, Wiechman SA, Woodson L, Jaco M, Thomas CR. Chapter 64. Management of pain and other discomforts in burned patients. In: Total Burn Care, 4th, Herndon DN. (Ed), Saunders Elsevier, Philadelphia 2012. p.715.

Evaluación del dolor en niños

• En el lactante las expresiones faciales pueden ser el indicador más consistente de dolor.

• Se han desarrollado escalas de observación que son multidimensionales e incluyen la duración del llanto, expresiones faciales, y comportamiento.

De Jong A, Baartmans M, Bremer M, et al. Reliability, validity and clinical utility of three types of pain behavioural observation scales for young children with burns aged 0-5 years. Pain 2010; 150:561.

Revised FLACC pain scoreCategorías Score

0 1 2

FFace

Sin expresión particular o sonríe

Mueca o gesto ocasional, retraído, desinteresado; parece

triste o preocupado

Ceño fruncido constante, mandíbula apretada, barbilla temblorosa; cara angustiada : expresión de miedo o

pánico

LLegs

Posición normal o relajada

Inquieto, agitado, tenso; temblores ocasionales

Patadas, o marcado aumento de la espasticidad, temblores constantes o

sacudidas

A Activity

Acostado en silencio, posición normal, se mueve

con facilidad

Se retuerce hacia atrás y adelante, tenso; agitado ligeramente, respiraciones superficiales y

suspiros intermitentes

Arqueado, rígido, da sacudidas; agitación severa, se golpearse la

cabeza; temblor , aguanta la respiración, jadeo severo

Ccry

No llora (despierto o

dormido)

Gime o lloriquea, ocasionalmente Llanto constante, gritos o sollozos, quejidos frecuentes; gruñidos

constantes

CConsolability

Contenido,relajado

Se tranquiliza por el contacto ocasional, abrazos, o al hablarle.

Difícil de consolar si se aparta delcuidador, resistiendo las medidas de

atención o de confort

Evaluación del dolor en niños

Wong DL, Hockenberry-Eaton M, Wilson D, et al. Wong's Essentials of Pediatric Nursing, 6th edition, St. Louis 2001. p.1301.

• La escala de dolor OUCHER utiliza cuadros y números. Las fotografías se pueden utilizar para los niños en edad preescolar, mientras que los niños mayores también pueden utilizar la escala numérica.

Beyer JE, Villarruel AM, Denyes MJ. The Oucher! User’s manual and technical report, January 2010. www.oucher.org/index.html

Opciones terapéuticas para el manejo del dolor

Manejo farmacológico

• Los agentes farmacológicos utilizados para tratar el dolor de la quemadura son los analgésicos opioides, analgésicos no opioides, ansiolíticos y anestésicos.

• El tipo de medicamento que se usará es determinado por la severidad del dolor, la duración prevista del dolor, y (IV) el acceso intravenoso.

• Estos medicamentos se deben ajustar para satisfacer las necesidades del paciente en cada entorno clínico.

Analgésicos no opioides

• Los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINES), proporcionan una analgesia suave y son los más adecuados para tratar el dolor leve de quemaduras en el ámbito ambulatorio

Richardson P, Mustard L. The management of pain in the burns unit. Burns 2009; 35:921.

Analgésicos no opioides

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007

Analgésicos no opioides

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007

Analgésicos opioides

• Los analgésicos opioides, son el tipo más común de medicamentos utilizados para el alivio del dolor agudo, son potentes y proporcionan una sedacion dependiente de la dosis durante los procedimientos de atención de heridas .

• El dolor de la quemadura se debe tratar de manera agresiva y no hay una clara evidencia de que el uso de opioides durante el control agudo aumente la probabilidad de dependencia de opiáceos.

Wiechman Askay S, Patterson DR, Sharar SR, et al. Pain management in patients with burn injuries. Int Rev Psychiatry 2009; 21:522.

Droga Dosis de carga

Dosis de mantención

Inicio acción(min)

Duración dosis (min)

fentanyl 1-2 mcg/kg 0,35- 0,5 mcg/kg/hr

<1-2 30-60

Analgésicos opioides

Rol: Una buena opción para la analgesia para la mayoría de los pacientes en estado críticoVentajas: Potente analgésico-sedante con inicio inmediato y menos hipotensión que otras opciones analgésicos opiáceos debido a la relativa falta de liberación de histamina.Desventajas: fármaco altamente lipofílico se acumula con la administración

repetida o prolongada. La rigidez de la pared torácica puede ocurrir con dosis altas.

Droga Dosis de carga

Dosis de mantención

Inicio acción(min)

Duración dosis (min)

morfina 0,1 mg/kg 10-15mcg/kg/hr

5-10 240-300

Analgésicos opioides

ComentarioDebe evitarse en pacientes con enfermedad hepática avanzada o descompensada con insuficiencia renal debido al riesgo de acumulación de metabolitos neurotóxicos.

Desventajas: Puede acumularse en disfunción hepática o renal y prolongar los efectos. Liberación de histamina y venodilatación vagal, hipotensión, bradicardia .

• La ansiedad es una consecuencia común de quemaduras, debido a la necesidad de un tratamiento agresivo quirúrgico y desbridamiento de las heridas.

• Los ansiolíticos son particularmente útiles en pacientes para la curación de heridas, debido a la ansiedad anticipatoria experimentado por estos pacientes antes y durante tales procedimientos.

Ansiolíticos

Martin-Herz SP, Patterson DR, Honari S, et al. Pediatric pain control practices of North American Burn Centers. J Burn Care Rehabil 2003; 24:26.

Ansiolíticos

Droga Dosis de carga Dosis de mantención

Inicio acción(min)

Duración dosis (min)

Midazolam De 6 meses a 5 años: 0,05 a 0,1 mg / kg IV, dosis única máxima de 2 mg

6 a 12 años: 0.025 a 0,05 mg / kg IV,

máxima dosis única de 2 mg

Después de la dosis inicial IV, repetir después de 2 a 5

minutos de titulación a nivel de sedación deseado

1-3 15-60

Proporciona sedación pero NO analgesia. Proporciona amnesia, ansiolisis leve y sedación para procedimientos que no requieren inmovilidad completa.Efectos adversos frecuentes: depresión respiratoria y apnea, especialmente cuando se combina con medicamentos opioides

Anestesia general o sedación profunda

• La anestesia general o sedación profunda proporciona un alivio relativamente breve al intenso dolor, que se experimentaría durante un procedimiento, como un injerto de piel, amplio desbridamiento de la herida, o cambios de apósitos.

• Ejemplos: propofol, ketamina, gases anestésicos.

MacLennan N, Heimbach DM, Cullen BF. Anesthesia for major thermal injury. Anesthesiology1998; 89:749.

Tratamiento no farmacológico

• Los tratamientos no farmacológicos deben ser complementarios de métodos farmacológicos en el tratamiento del dolor y la ansiedad en el paciente quemado.

• Técnicas de distracción

• Las técnicas de distracción comunes usados con niños incluyen el soplar burbujas, cantar canciones, leer una historia, contar, videojuegos.

• La generación de estrategias de distracción requiere un poco de creatividad por parte de los adultos y del equipo de salud

Tratamiento no farmacológico

Hanson MD, Gauld M, Wathen CN, Macmillan HL. Nonpharmacological interventions for acute wound care distress in pediatric patients with burn injury: a systematic review. J Burn Care Res 2008; 29:730

• Otras técnicas:

• Hipnosis analgésica

• Realidad virtual

• Respirar profundo

• Otras técnicas de relajación

Tratamiento no farmacológico

Burn pain: Nonpharmacologic approaches. Pain ladder treating pain painladder.com/index.php/acute-pain/burn-pain-nonpharmacologic-approaches (Accessed on June 22, 2011).

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