Upload
others
View
10
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO
MANEJO DUODENAL EN TRAUMA
Trabajo final de graduación, sometido a la consideración de la Comisión de
Estudios de Postgrado para optar por el grado de Especialidad en Cirugía General.
JEAN CARLO YOUNG LEITÓN
Ciudad Universitaria "Rodrigo Fado", Costa Rica
2018
DEDICATORIA
A mi esposa, Melissa Méndez Frech y a mi madre, Marta Young Leitón que con sus palabras de
aliento, apoyo y su amor, me ayudaron y alentaron cuando las cosas parecían no ir tan bien.
Fueron parte fundamental de este logro.
A ellas va dedicado este trabajo con el que culmino un periodo y un capítulo increíblemente
importante de mi vida.
11
AGRADECIMIENTOS
Le doy gracias a Dios por siempre estar conmigo durante mi carrera y haberme guiado en la toma
de mis decisiones, por darme fortaleza en momentos de debilidad y en momentos en los cuales
las mañanas se veían más oscuras que el anochecer.
A mi esposa Melissa, que desde mi infancia me ha acompañado en cada camino y en cada
decisión que he realizado, siempre tomados de la mano. Por tantos momentos juntos que
sacrificamos por cumplir mi sueño. Por todo el amor incondicional que durante nuestro viaje
juntos me ha dado y demostrado. Fuiste, sos y serás siempre mi soporte y mi amor.
A mi madre Marta la cual me sacó adelante con muy pocos recursos, donde faltaron muchas
cosas materiales, pero nunca falto el amor. Gracias por los valores que me enseñaste, gracias por
siempre estar ahí, gracias por ser mi madre.
Al Dr. José Alberto Ayi Wong que, sin duda alguna, además de ser mi maestro, se convirtió en mi
amigo, en mi apoyo y en un modelo a seguir, fue como un padre para mí. Sin su respaldo y sus
consejos nunca hubiera llegado a terminar mi residencia. No tengo como agradecerle tanto
cariño durante estos 4 años. Es una de las personas más nobles que conozco.
Al Dr. Humberto Álvarez Pertúz el cual me permitió demostrarme a mí mismo que 4 años de
estudio y practica no pasaron en vano y que al igual que el Dr. Ayi, se convirtió en un modelo a
seguir, del cual he aprendido muchísimo.
A otros colegas y amigos que influyeron en mi formación y proceso de aprendizaje muchas
gracias.
iii
Esta tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Postgrado en Especialidades
Médicas de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar por el grado y título
de Especialidad en Cirugía General.
Dr. Álvaro Morales Ramírez
Decano Sist a de - · udios de Posgrado ~-. r
Director de Tesis
Dr. Luis Carlos Pastor Pacheco
Director Programa Posgrado ecialidades Médicas
iv
Tabla de contenido DEDICATORIA ........................................................................ .......... .................. ~ ...... ..... ... .. .. ............. ........ i i
AGRADECIMIENTOS ............. ....... ...... ........ ... .... .......... .................. ... .................... .. .. ... .. .. .. .. ........... ... ......... iii
lista de tablas ... ....... ............... .. ....... ... ....... .................. .. ...... .. ........ .......................... ............. ........... ........... vi
RESUMEN ... ......... ........ ......................................... ... ....................... .................................... ..... .. ................ . 1
GENERALIDADES .................... ......... T .. .. .. .............. .... . . ... . .. ... . . ..... . . .. . . ..... ... .... . ..... ___ . ... .. . . ..... . . . . ... . ..... . ... . .. . .. 3
Anatomía del duodeno .. ............................................. .... ... ......... ...................... .. ,. ... ... ......... .. .......... ....... 3
Incidencia de las lesiones duodenales ......... ................... .......... - ........................... .......... ......... .......... .... 4
Mecanismo de lesión ........... .............. ... .......................................... .. ........... ... ...... . _ ..... .. .. .......... ... .......... 5
Localización anatómica de la lesión ................ .......................... .. ............ ..... ....................... ........ ...... ...... 6
Lesiones asociadas ................... .......... . u ... . ......... . H ¿ , ....... ... ,, ...... ......... . ... . .... ... . .. --...... ............ .. ........ .. . . . . 7
DIAGNÓSTICO ..... .. .. .. .. ... ..... ..... .......... ....................... ........ .. .... ........ ........................ .. .. ..................... .......... 8
MANEJO QUIRÚRGICO ...................... .... ........ ......................................... ..... ................... .... ........... .......... 10
Complicaciones ............... ............. ....... ............ ..... ...... ......................... ................. ................................. 16
Mortalidad ........... T .. . .. ... . .. . . ............. ... . ...... . . .. ... ... .... .. . . . .. . . . ..... .. . ... ...... . .... ... . . .. . . ....... . .. . . . ... . . . . .. .. .. . .......... 16
CONCLUSIONES ·················- ··· ····· ........... .. ............ ..................... .... ..... ... ... .. .................................... ........ 18
REFERENCIAS ........... ... ................................................................. , ...........•.... ........................•................ 19
V
Lista de tablas TABIA 1. MECANISMO DE LA LESIÓN DUODENAL ....... .. .......... . .. . ~ .... . ..... , . .,, •.••.. , . . _ .... .. .. ... ..... ....... .... .... . - ..... ... ..... .. ~ •. , .. ..... .. 6
TABIA 2. LESIONES ASOCIADAS POR ÓRGANOS .................... ..... .. . ... ............................. . ........................ .............................. .. 7
TASIA 3. ESCALA DE CLASIFICAOÓN DE LESION ES DUODENALES .............. ......... .... , ... ........ ........ ..... , . ... .... ... ..... .. ...... ... ...... . ... .. 12
TABIA4. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA REPARAR LESIONES DUODENALES .. .. ............. .. ...... .. .. .... ... ... . ............ .. 14
vi
RESUMEN
Las lesiones traumáticas duodenales son poco frecuentes, esto debido a su localización
retroperitoneal. Según estimaciones, las lesiones duodenales en los traumas abdominales se
presentan entre un 3.7%- 5% de los casos; debido a esto, representa un reto para el cirujano el
poder diagnosticar en forma temprana esta patología que a su vez presenta continuidad con
otros órganos intra abdominales por lo que una lesión duodenal aislada es rara.
El tratamiento dependerá del grado de lesión duodenal, para eso existen algoritmos los cuales
brindan una guía de los posibles procedimientos quirúrgicos que se podrían realizar.
El objetivo de este trabajo es presentar una descripción concisa de diagnóstico, manejo
quirúrgico y tratamiento de las complicaciones del traumatismo duodenal.
Summary
Duodenal traumatic lesions are infrequent, due to their retroperitoneal location. According to
estimates, duodenal lesions in abdominal traumas occur between 3.7% -5% of cases; Dueto this,
it represents a challenge for the surgeon to be able to diagnose this pathology early, which in
turn has continuity with other intra-abdominal organs, so an isolated duodenal lesion is rare.
The treatment will depend on the degree of duodenal injury, for that there are algorithms that
allow a guide of the possible surgical procedures that can be performed.
The objective of this work is to presenta concise description of diagnosis, surgical management
and treatment of complications of duodenal trauma.
1
INTRODUCCIÓN
En las mejores estimaciones las lesiones duodenales ocurren en un 4,3% de todos los pacientes
con lesiones abdominales, en un rango de 3,7 a 5%. la proporción de lesiones duodenales entre
el sexo masculino y el femenino es de 5 a 1, y el intervalo de edad más afectado esta entre los 16
y los 30 años (70%)1. Además, un incremento en el número de accidentes de tránsito, así como
de la violencia (armas blancas y de fuego) han supuesto un aumento de su incidencia en las
ultimas décadas.
Representa un reto para el cirujano el poder diagnosticar en forma temprana esta patología que
a su vez presenta continuidad con otros órganos intra abdominales por lo que una lesión
duodenal aislada es rara.
La lesión traumática duodenal continua siendo un desafío en la práctica quirúrgica actual, ya que
presenta altos índices de morbilidad debido a diferentes aspectos como: La localización
profunda, central y retroperitoneal de este órgano que en teoría lo protege de lesiones, sin
embargo, este sitio anatómico puede ocasionar que el diagnóstico inicial se dificulte, además, su
relación con otros órganos vitales y estructuras vasculares produce una alta tasa de lesiones
asociadas que van en detrimento de la evolución del enfermo.
Debido a esto es de suma importancia el conocer su anatomía y relaciones con otros órganos a
su vez.
1 Espinal R (1997), Duodenal injuries, Rev Med Hondur ;págs. 65:26-30.
2
GENERALIDADES
ANATOMÍA DEL DUODENO
El duodeno da inicio al intestino delgado y mide aproximadamente 30cm; se divide en cuatro
porciones: La primera está comprendida entre el músculo pilórico y el conducto biliar común
colédoco en la parte superior y la arteria gastroduodenal en la inferior; su origen está marcado
por la vena pilórica de Mayo. La segunda se extiende desde el conducto biliar común y la arteria
gastroduodenal hasta la ampolla de Vater. La tercera se prolonga hasta los vasos mesentéricos
superiores, cruzándolos con anterioridad a través de la unión de la tercera con la cuarta porción.
Finalmente, la cuarta se extiende desde los vasos mesentéricos hasta el punto donde el duodeno
emerge del retroperitoneo para unirse con el yeyuno en el lado izquierdo de la segunda vértebra
lumbar.
La entrada al duodeno está cerrada por el esfínter pilórico y su salida está suspendida por el
ligamento fibromuscular de Treitz. El duodeno es móvil desde el píloro hasta la cuarta porción,
pero fijo en ciertos puntos. El ligamento de Treitz, presente en el 86% de la población, se extiende
desde el pilar derecho del diafragma hasta el músculo liso de la pared del duodeno en el 5% de
los casos, y hasta la tercera y cuarta porciones del duodeno o la combinación de los tres en 95%
de los casos. Este ligamento está formado por músculo liso en 85%.2
El duodeno es un órgano retroperitoneal, excepto en la mitad anterior de la circunferencia de la
primera porción; esta última, la mitad distal de ta tercera porción y su cuarta porción en su
totalidad están sobre la columna vertebral, junto con el psoas, la aorta, la vena cava inferior
y el riñón derecho que forman su límite posterior.
En su parte anterior, el duodeno está limitado por el hígado, que cubre la primera y la segunda
porciones, el ángulo hepático del colon, la vertiente derecha del colon transverso, el meso colon
2 HALEY JC, PE DEN JK.(1943), The suspensory muscle of the duodenum.Am J Sur¡¡ pags: 59: 546-550.
3
y el estómago que cubren la cuarta porción del duodeno. Lateralmente se encuentra relacionado
con la vesícula y medialmente con el páncreas, que abraza en un arco en C.
El duodeno tiene irrigación supletoria con el páncreas. Los vasos que irrigan el duodeno incluyen
la arteria gastroduodenal y sus ramas, la arteria retro duodenal, la arteria supra duodenal de
Wilkie, la arteria pancreaticoduodenal superior, la arteria mesentérica superior y su primera
rama, y la arteria pancreaticoduodenal inferior.
La arcada pancreaticoduodenal dorsal y ventral está formada por la anastomosis de las arterias
pancreaticoduodenales superior e inferior y sus numerosas ramas que irrigan al páncreas y al
duodeno. La anastomosis entre la arteria gastroduodenal y la arteria pancreaticoduodenal sirve
como sistema de comunicación entre el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior.
El conducto biliar común, o canal colédoco entra en la parte posterior de la cabeza del páncreas
después de pasar por debajo del duodeno en 83% de los casos 3' 4; entra en la luz duodenal entre
la segunda y la tercera porción del mismo a 2 ó 3 cm del píloro.
INCIDENCIA DE LAS LESIONES DUODENALES
En las mejores estimaciones las lesiones duodenales ocurren en un 4,3% de todos los pacientes
con lesiones abdominales, en un rango de 3,7 a 5%. La proporción de lesiones duodenales entre
el sexo masculino y el femenino es de 5 a 1, y el intervalo de edad más afectado esta entre los 16
y los 30 años (70%)1. Además, un incremento en el número de accidentes de tránsito, así como
de la violencia (armas blancas y de fuego) han supuesto un aumento de su incidencia en las
últimas décadas.
3 GRAY SW, SKANDALAKIS JE. (1972). Embriology fo r surgeons. Philadelphia, PA. WB Saunders Co. • SMANIO T (1954). Varying relations ofthe common bile duct wlth the posterior fa ce of the pancreatic head in Negrees and white persons. J lnt Coll Surg pags: 22: 150-173.
4
Watts y cols. 5 diseñaron un estudio retrospectivo para calcular la prevalencia del traumatismo
contuso de víscera hueca, en el que participaron 95 centros de trauma de los Estados Unidos,
incluido el de los autores. Se halló un total de 227.972 traumatismos contusos, de los cuales 2.632
fueron lesiones de víscera hueca. Entre estas lesiones, el duodeno fue el cuarto órgano más
afectado con 12% de los casos, precedido por el intestino delgado, yeyuno-ileon y colon-recto.
MECANISMO DE LESIÓN
Los mecanismos de las heridas causadas por traumatismo penetrante ocurren por simple lesión
de la pared duodenal cuando es originada por un arma blanca, y por penetración y disipación de
la energía cinética impartida por el proyectil en el caso de lesiones por armas de fuego. El
mecanismo es más complejo cuando las lesiones son contusas, en que ambos extremos pueden
estar cerrados y las lesiones duodenales son consecuencia de aplastamientos o compresiones.
Las lesiones por aplastamiento normalmente ocurren cuando una fuerza directa es aplicada
contra la pared abdominal y transmitida al duodeno, que es proyectada posteriormente contra
la columna vertebral sobre la cual yace, como cuando el volante del automóvil impacta contra el
epigastrio. También ocurren cuando la porción móvil y no móvil del duodeno sufren movimientos
de aceleración y desaceleración, como ocurre durante una caída desde gran altura2• El
mecanismo de lesión penetrante es el tipo más común de traumatismo duodenal. En una revisión
de la literatura de 24 series publicadas durante 46 años (1968-2014) fueron identificados 1.760
casos de lesión duodenal, de los cuales 1.400 (80%) ocurrieron como consecuencia de
traumatismo penetrante, mientras que 360 (20%) ocurrieron por traumatismo contuso2. El rango
de traumatismo abdominal penetrante fue de 3,9%:1(tabla 1>. Entr e las 1.400 lesiones penetrantes
1.135 (81%) fueron causadas por arma de fuego y 257 (19%) por arma blanca. Entre los
traumatismos contusos el mecanismo más frecuente fue la colisión automovilística, con un total
de 306 pacientes (85%)
5 WATTS D, FAKHRY S (2003). lncidence of hollows viscus injury in blunttrauma: an analysis from 275,557 trauma admlssions from t he EAST multi · institucional t rial. J Trauma ¡ pags: 54 : 289-294.
5
Tabla l. Mecanismo de la Lesión Duodenal
Tabla 1 - Mecanismo de lesión duodenal
J\ utor y ailo (total de pacientes)
Morton y Jor dan •, 1968 (131) Smith e t al. , 1971 (53) Mclnnis e t al , 1975 (22) Lucas y Ledgerwood', 1975 (36) Matolo e t al', 1975 (32) Kelly et al , 1978 (34) Ston e y Fabtan ~. , 1979 (321)
Fhnt e t al ·'., 1979 (75) Snyder e t a l" , 1980 (228)
Levmson e t a l _,• 1982 (93)
Adlans y Kcyset""\ 1984 (56) Fab1an et ar•, 1984 (10)
Ivatuiy et a l' , 1985 (100)
Bostman et a l'\ 1989 (22)
Cogblll e t a l , 1990 (164)
Cuddíngton et al -· , 1990 (42)
Timaran et a l '. 1999 (152) Jen·Feng F'ang e t al · , 1999 (18) Jansen e t a l , 2002 (30) Seamon et a l ', '2007 (29) Rathore e t al , 2007 (23)
Pereira e t al •, 2008 (8) Girgin et a l·", 2009 (67)
Sanjai e t al ', 2011 (14 )
T otal (1 760)
~ecanismo de lesion
Penetrante: n (%)
117 (6,6%) 4ó (2,6%) 17 (1%)
o 19 (1,1%) 28 (1,6%)
294 (16,7 %)
56 (3,2%) 180 (10,2%)
74 (4,2%) 39 (2,2%)
o 100 (5,7%)
16 (1%)
102 (5,8%)
16 (1%) 152 (8,6%)
o 27 (1,5%)
29 (1,6%) 16 (1%)
5 (0.3%)
59 (3,4%) 8 (0,5%)
1400 (80%)
Co ntuso: n (%)
14 (0,8%) 7 (0,4%) 5 (0,3%)
36 (2%) 13 (0,8%) 6 (0,3%)
27 (1,5%)
19 (1,1%) 48 (2,7%) 19 (1,1 %) 17 (1%) 10 (0,6%)
o 6 (0,3%)
62 (3,5%) 26 (1,5%)
o 18 (1%)
3 (0,2%)
o 7 (0,4%)
3 (0,2%)
8 (0,5%) 6 (0,3%)
360 (20%)
Fuente: Esther García Santos,(2015) Lesiones duodenales secundarias a traumatismo; págs.: 93 (2) : 68 - 74
LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LA LESIÓN
Para identificar la localización anatómica de mayor frecuencia se revisaron 15 series
publicadas617' 8' 9' 1º, en estas fueron analizados un total de 1.042 pacientes. El sitio más frecuente
de lesión duodenal fue la segunda porción en un 36%, la tercera porción en un 18% y la cuarta
6 Mclnnis WO, Aust JB, Cruz AB, Root HD. (1975). Traumatic injuries of the duodenum: A comparison of primary closure and the jejunal patch. J Trauma.
pags; 15:847-53.
7 Corley RD, Nocross WJ, Shoemacker WC. (1974). Traumatic injuries to the duodenum: A report of 98 patients. Ann Surg. pags;l81:92--8.
8 Stone HH, Fabian TC (1979). Management of duodenal wounds. JTrauma. pags;19:334--9. 9
ivatury RR, Nallathambl M, Gaudino J, Rohman M, Stahf WM. (1985). Penetrating duodenal injuries: Analysis of 100 consecutive cases. Am Surg. pags;2: 153--8.
lO Timaran CH, Martlnez O, Ospina JA.(1999). Prognostic factors and management of civilian penetrating duodenal trauma. J Trauma. pags;47:330-S.
6
porción en un 15%. La porción duodenal menos frecuentemente lesionada fue la primera, con un
13%, y se encontraron lesiones con múltiples porciones en un 18%.
LESIONES ASOCIADAS
El duodeno raramente es lesionado de forma aislada debido a su proximidad anatómica con otros
órganos importantes. La presencia de múltiples lesiones orgánicas es la regla más que la
excepción. Las lesiones únicas duodenales habitualmente son vistas en forma de hematomas
duodenales. Entre los 1.760 pacientes con traumatismo duodenal se objetivó un total de 3.540
lesiones asociadas (tabia 2l. El hígado fue el órgano más comúnmente dañado, con un total de 600
lesiones ocurridas con una frecuencia del 17%. Otros órganos incluyeron el colon con 462 (13%),
el páncreas con 408 (12%), el intestino delgado con 395 (11%), el estómago con 323 (9%) y las
lesiones vasculares (arterial y venoso) con 536 (15%) 11'12•13•14 •15_
Tabla 2. Lesiones asociadas por órganos -- - -
Tabla 2 - Lesiones asociadas por órganos ---- ----
Autor y Año Hígado Páncreas lD Colon VM Estómago Miscclit:nea AB y vesícula AM cu Bazo
Cotley et al.' , 1974 32 37 19 24 19 20 13 15 11 1 Mclnnis et al e 1975 5 1 7 11 4 3 11 2 5 6 2
Lucas y Ledgerwood' 7 19 2 o 3 s o 2 5 3
1975 Matolo et al 0 1975 11 7 10 10 5 6 6 1 s 3 2 Kelly et al.', 1978 13 9 8 13 14 ll 18 2 4 5 o Stone y Fabian 'º, 1979 186 101 147 100 98 98 185 74 91 63 o Flint et al " , 1979 31 20 25 29 13 24 o 11 o 12 o Snyder et al. u 1980 99 64 60 73 77 60 o 51 39 52 o Levinson et al '} 1982 39 21 26 23 14 18 o 15 13 9 6 "'1kins y Keyser" . 1984 20 11 18 16 10 8 8 11 6 6 2 Cogbill et al. 17 1990 74 65 29 43 45 27 13 29 22 28 18 Tima ran et al " 1999 o o o 59 o o o o o o o Jen-Feng Fang 2 B o 2 o o o o o o o
et al 0 1999 Jansen et al.". 2002 13 6 11 4 7 3 5 o 8 1 Seamon et al " , 2007 19 13 7 10 14 7 o 6 o 4 1 Pereira et al ' 2008 4 4 l 3 o 1 o o o 2 o Girgin et al.", 2009 37 20 28 27 17 30 10 4 o 13 2 Sanjai et al •, 2011 8 2 l 6 o o o o o o o
600 408 395 462 334 323 321 224 202 230 41
AB: árbol biliar; AM: arterias mayores; GU: giertitourinario; ID: inll!atino delgado; VM: venas mayores.
Fuente: Esther García Santos,(2015) Lesiones duodenales secundarias a traumatismo; págs.: 93 (2) : 68- 74
11 Vargish T, Urdan eta LF, Cram AE, Jochimsen PR. ( 1982) Duodenal injuries in the rural setting. Am Sur¡¡. pags;49:211-3.
12 Mdnnís WD, AustJB, Cruz AB, Root HD. (197S)Traumatic injuries ofthe duodenum: A comparíson of primary closure and the jejunal patch. J Trauma. pags;15:847-53. 13 AdkínsJrRB, l<eyser 111 JE. (1984). Recent experiences w ith duodenal trauma. Am sur¡¡. pa¡s;5:121- 31. 14
Co¡¡bíll TH, Moore EE, Felíciano DV, Hoyt DB, Jurkovích GJ , Morris JA, et al. (1990). Conservative management of duodenal trauma: A multícenter perspective. J Trauma. pags;30:1469-75 15
Pandey S, Níranjan A, Mishra S, Agrawal T, Sínghal BM, Prakash A, et al. (2011) Retrospectlve analysís of duodenal injuries: A comprehensive overview . Saudí J Gastroenterol. pags;17:142-4.
7
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de lesión duodenal requiere un alto índice de sospecha. Un retraso en el
diagnóstico y en el manejo de estas lesiones resulta en un incremento de la tasa de
complicaciones y de la mortalidad. El diagnóstico de lesión duodenal presenta un gran desafío
después de un traumatismo cerrado. La información debe incluir el estado hemodinámico del
paciente, el estado en el cual el vehículo fue hallado, el estado del volante, la dirección de la
fuerza del impacto y la manera de extricación que se usó para retirar a la víctima del vehículo, así
como también en los casos de caídas desde gran altura16• Cuando se examina al paciente durante
la revisión secundaria se debe recordar que la localización retroperitoneal del duodeno no
permite manifestar lesiones tempranas en el examen físico, el cual se caracteriza por hallazgos
mínimos. Signos de defensa, rigidez abdominal y ausencia de ruidos hidroaéreos indican lesión
intraabdominal y son indicación de intervención quirúrgica. Han sido reportados dolor testicular
severo y priapismo a consecuencia de lesiones duodenales, debido a la transmisión del dolor a
través de las fibras simpáticas que corren a lo largo de los vasos gonadales17•
Los análisis de laboratorio son de poca ayuda en el diagnóstico temprano de las lesiones
duodenales. El valor de la amilasa sérica es frecuentemente mencionado como posible indicador
de lesión duodenal, pero debido a su baja sensibilidad y especificidad no debe ser usado como
indicador de laparotomía exploradora18• Por otro lado, el valor de la amilasa sérica tiene un valor
predictivo para pacientes admitidos para observación. Lucas y Ledgerwood19 sugirieron que el
valor de la amilasa sérica debe ser determinado cada 6 h, por lo que un valor persistentemente
alto de amitasa puede ser de importancia pronóstica en la detección de la lesión duodenal. La
16 Scalea T, Goldstein A, PhillipsT, Sdafanl SJ, Panetta T, McAuley J, et al (1986). An analysls of 161 falls from a height: The jumper syndrome. J Trauma.
pags;26: 706-12 17 Butler E, Carlson E.(1931) Pain in thetesticles. Am J Surg. pags;11:118. 18
Olsen WR.(1973) The serum amylase in blunt abdominal trauma. J Trauma. pags;13:201-4. 19
Lucas CE, Ledgerwood AM. (1975) Factors influencin1 outcome after blunt duodenal injury. J Trauma. pags;l5:839-46. 9. Matolo NM, Coiten SE, Fontanetta AP, Wolfman EF.
8
radiografía de abdomen es útil solo si es positiva, siendo uno de los signos característicos el
hallazgo de gas rodeando el riñón derecho. Con gran experiencia en el uso de la seriada
gastrointestinal, Felson y Levin20 describieron el «signo del muelle» que encontraron en el
examen radiológico gastrointestinal con bario, y que podría ser diagnóstico de hematoma
intramural del duodeno.
El mejor método para visualizar órganos retroperitoneales sin cirugía es la tomografía
computarizada ITC) con contraste oral e intravenoso. Si bien el uso de la TC está limitado a
pacientes estables, esta ha sido capaz de demostrar rotura retroperitoneal del duodeno, además
de visualizar órganos retroperitoneales, detectar lesiones de vísceras huecas y cuantificar sangre
libre intraperitoneal. Las perforaciones retroperitoneales del duodeno pueden objetivarse en la
TC como fugas del contenido intestinal en el saco menor. Estas perforaciones normalmente están
contenidas y localizadas en dicha cavidad, aunque en ocasiones pueden ponerse en
comunicación con la cavidad peritoneal a través del foramen de Winslow y producir
neu moperitoneo.
En estos casos un examen con Gastrografin (Bristol-Myers Squibb, Evansville) podría revelar el
lugar de la perforación. En la mayoría de los pacientes el contraste se debe administrar
lentamente por una sonda nasogástrica para que el bulbo duodenal se rellene de manera
adecuada, y su extremo distal debe encontrarse preferentemente en el fundo gástrico. La
posición ideal del paciente es el decúbito lateral derecho. Si no se observa fuga debe colocarse
en decúbito supino y repetirse las radiografías incluyendo estómago y duodeno. El estudio se
completa colocando al paciente en decúbito lateral izquierdo, lo que permite mejor visualización
del antro y del duodeno. El mejor método para visualizar los órganos retroperitoneales es la TC
con contraste intravenoso e intraluminal21•
En una revisión llevada a cabo por Ballard et al22, incluyendo 30 pacientes con traumatismo
duodenal contuso, en 18 se realizó TC como método para diagnosticar lesión duodenal, y en la
2° Felson B, Le11in EJ (1954). lntramural hematoma of the duodenum: A diagnostic roentgen sign. Radiology. pags;63:823-31. 21 Carrillo E, Richardson D, Miller F.(1996) E11olution in the management of duodenal injuries. J Trauma. pags;40: 1037-46. 22
Ballard R, Badellino M, Eynon A, Spott MA, Staz CF, Buckman Jr RF. Blunt duodenal rupture (1997): A 6-yearstatewide experience. J Trauma. pags;43:229-33.
9
mayoría de los casos (15 pacientes) se realizó en las primeras 4 h tras la admisión. La presencia
de líquido intraperitoneal fue el hallazgo más común con 11 casos (73%), seguido de detección
de hematoma duodenal en 6 (40%) y neumoperitoneo en S (33%). Asimismo, en 4 pacientes
(27%) con rotura duodenal completa la TC fue interpretada como normal. Estos autores
concluyen que los hallazgos considerados «patognomónicas» de traumatismo duodenal, como
la presencia de aire retroperitoneal y la extravasación de contraste, están presentes solamente
en una minoría de los casos.
El lavado peritoneal diagnostico (LPD), si bien ya está bastante en desuso, puede descartar
lesiones intraabdominates asociadas.
MANEJO QUIRÚRGICO
Una vez establecida la indicación quirúrgica se debe poner en práctica en primer lugar las
maniobras básicas de reanimación según el Advanced Trauma Life Support (ATLS) del American
College of Surgeons.
El control inmediato de la hemorragia proveniente de estructuras vasculares u órganos sólidos,
como el hígado o el bazo, debe constituir la maniobra de oro en la cirugía de traumatismo
abdominal, seguido de un control inmediato de la contaminación gastrointestinal. El siguiente
paso debe consistir en la total exploración de la cavidad abdominal. El duodeno debe ser
cuidadosamente explorado en la totalidad de sus 4 porciones. Los hallazgos que harán sospechar
la presencia de una lesión duodenal incluyen crepitación en la fascia duodenal, bilis en la pared
del duodeno, líquido biliar libre, la presencia de un hematoma retroperitoneal rodeando el
duodeno o un hematoma perirrenal. El duodeno debe ser movilizado por una maniobra de
Kocher, una maniobra de Cattell y Braasch, o ambas. Estas maniobras deben permitir ver la
totalidad de las caras anterior y posterior de las 4 porciones del duodeno.
10
El hematoma intramural duodenal (grado 1) es una lesión poco común que puede presentarse
como una obstrucción intestinal y ocurrir tiempo después del traumatismo por lo que se requiere
un alto grado de sospecha clínica. En los niños el hematoma duodenal es más frecuente en la
primera porción del duodeno, mientras que en los adultos ocurre en la segunda y tercera porción
de este. En la radiografía simple de abdomen el hematoma duodenal puede sospecharse por la
apariencia en espiral del segmento afectado y delimitarse mejor mediante la aplicación de
contraste baritado. En el TAC puede observarse el engrosamiento de la pared duodenal. Existe
controversia acerca del tratamiento de esta lesión. Las obstrucciones parciales pueden
manejarse en forma conservadora mediante descompresión a través de una sonda nasogástrica
y nutrición parenteral durante aproximadamente dos semanas; la mayoría de estos se resuelve
en forma satisfactoria. Si luego de siete a diez días de tratamiento no se observa mejoría
significativa está indica la exploración quirúrgica. Debe realizarse una incisión en la serosa
duodenal para liberar el coágulo y obtener buena hemostasia. Si el hematoma engloba más de
75% de la luz duodenal, en ocasiones se requiere la realización de una gastroyeyunostomía para
evitar la obstrucción total.
La mayoría de las laceraciones duodenales puede ser corregida en forma primaria después de un
cuidadoso desbridamiento del tejido dañado. En una serie de 164 pacientes con traumatismo
duodenal publicada por Cogbill y cols23• se realizó duodenorrafia a 90 pacientes (55%). Las
laceraciones que incluyen menos de 50% de la circunferencia del duodeno (grados 1y11), sin otras
lesiones pancreáticas o biliares asociadas, reconocidas precozmente, pueden ser tratadas de
forma segura con desbridamiento de los bordes de la perforación y con reparación primaria. Las
duodenotomías longitudinales pueden ser reparadas en forma transversal si la longitud de la
laceración es menor del 50% de la circunferencia duodenal24. Asimismo, debe considerarse la
colocación de drenajes conectados a sistemas cerrados de aspiración adyacentes a la zona de la
duodenorrafia, aunque evitando el contacto directo del mismo con la zona de sutura para evitar
23 COGBILL TH, MOORE EE, FELICIANO DV, HOYT DB, JURKOVI01 GJ, MORRIS JA, eta/. (1990). Consen1ative management of duodenal trauma: a
multicenter perspectlve. J Trauma pags; 30: 1469-1475.
"DEGGIANNIS E BOFFARD K. (2000) Duodenal Injuries. Br J Surg pags; 87:1473-1479.
11
la formación de fístulas. En algunos casos la lesión duodenal en sí o el desbridamiento necesario
para eliminar el tejido desvitalizado es demasiado amplio como para permitir un cierre primario,
ya que podría causar estrechamiento importante de la luz duodenal. En estos casos, algunos
autores han descrito el uso experimental de los parches de serosa yeyunal suturada en los bordes
del defecto duodenal. Sin embargo, para otros24es una técnica muy compleja y de discutible
eficacia clínica. Para reparar aquellos defectos duodenales mayores de 50 a 75% de la
circunferencia duodenal (grado 111) se puede realizar una duodenoyeyunostomía en Y de Roux,
efectuando una sutura término-terminal entre un extremo del yeyuno y la perforación duodenal.
Esta técnica proporciona una anastomosis entre las mucosas de ambas asas intestinales, por lo
que la incidencia de fugas es menor. Según Carrillo y cols.25, esta técnica puede emplearse en el
tratamiento de aquellos enfermos con grandes defectos en la segunda porción duodenal
próximos a la ampolla de Vater, donde una corrección primaria o una anastomosis podrían
comprometer la luz intestinal.
Tabla 3. Escala de Clasificación de Lesiones Duodenales
Grado
11
Ill
IV
V
Lesión
Hematoma
Laceración
Hematoma Laceración
Laceración
Laceración
Laceración
Vascular
Descripción
Involucra una única porción d uodenal Laceración parcial, sin perforación
Involucra más de una porción Oisrupción de menos del 50% de la circunferencia
Oisrupción del 50-75% de la circunferencia de 02 Oisrupción del 50-100% de la circunferencia de 01, 03 y D4
Oisrupción de más del 75% de la circunferencia de 02 Involucra la ampolla o la porción d istal del conducto biliar común
Disrupción masiva del complejo d uodenopancreático Oesvascularización del duodeno
• Avanzar W1 grado para lesiones m últiples del mismo órgano.
Fuente: Esther García Santos,(2015) Lesiones duodenales secundarias a traumatismo; págs.: 93 (2) : 68- 74
" CARRILLO E, RICHARDSON D, MILLER F. (1996). Evolution in the management of duodenal injuries. J Trauma pags; 40: 1037· 1046.
12
Las técnicas de exclusión se reservan para pacientes con retraso en el diagnóstico, o para aquellos
que presentan grandes defectos de la pared duodenal (grado IV), lesiones por aplastamiento o
lesiones combinadas pancreaticoduodenales (grado V), en los cuales es elevada la probabilidad
de dehiscencia de las suturas. La diverticulización duodenal original fue descrita por Berne y
cols.26 en 1968 y el proceso original incluía antrectomía, desbridamiento y cierre duodenal,
colocación de un tubo de duodenostomía, vagotomía, drenaje del tracto biliar y yeyunostomía
de alimentación. El inconveniente principal de esta técnica es su gran complejidad, por lo que es
de difícil realización en los pacientes inestables hemodinámicamente o con lesiones múltiples.
la exclusión pilórica consiste en la reparación primaria de la lesión duodenal, el cierre del píloro
mediante una gastrotomía en la parte más declive de la curvatura mayor gástrica mediante
sutura absorbible y, por último, gastroyeyunostomía utilizando la gastrotomía creada para lograr
la oclusión pilórica completa y diversión del contenido gástrico. La exclusión pilórica puede
llevarse a cabo utilizando una grapadora TA-SS colocada inmediatamente distal al píloro para
evitar la retención del antro gástrico dentro del duodeno. Los principios fisiológicos de esta
intervención son similares a los de la diverticulización duodenal, aunque este procedimiento es
más sencillo, requiere menos tiempo y es reversible en la mayoría de los casos. El píloro puede
reabrirse aproximadamente en dos a tres semanas en el 90% de los pacientes cuando se utilizan
suturas absorbibles. La principal complicación de esta técnica es el desarrollo de úlceras
marginales en la gastroyeyunostomía, que pueden ocurrir según algunas series hasta en 33% de
los casos27.
La Asociación Americana de Cirugía del Trauma, en acuerdo con el Comité de Escalas de Lesión
de Órganos (American Association far the Surgery of Trauma-Organ lnjury Scale Committee
[MST-OIS]) dividieron las lesiones en grados 28• El cirujano de trauma debe contar con diferentes
16 BERNE C, DON OVAN A, HAGEN W. (1968) Combined duodenal pancreatic trauma: the role of end-ta-side gastrayeyunostomy. ArchSurg pags; 96: 712·
1:n.. 27 BUCK J, SORENSEN V, FATH J, HORST JJ, OBEID FN. (1992). Severe pancreaticoduadenal injuries: the effectiveness of pyloric exclusion with vagotamy. Am Surg pa¡s; 58 : 557-561. 21 Moore EE, Cagbill TH, Malongoni MA, Jurkovich GJ, Champion HR, Gennarelli TA, et al.(1990). Organ injury scaling. 11. Pancreas, duodenum, small bawel, colon and rectum. J Trauma. pa¡¡s;30:1427-9.
13
procedimientos quirúrgicos según la complejidad de la lesión. Existen controversias respecto del
uso de las maniobras adyacentes para proteger el cierre duodenal. Una de esas maniobras es el
tubo de duodenostomia, de las cuales existen los siguientes 3 tipos: a) primaria, en donde el tubo
es insertado en un orificio diferente del de la herida; b) anterograda, en la cual el duodeno es
descomprimido pasando una sonda hacia el duodeno a través del píloro; y c) retrograda, en la
cual un tubo es pasado a través del sitio de yeyunostomía.
Tabla 4. Técnicas Quirúrgicas y procedimientos para reparar lesiones duodenales
Duodenorrajia con drenaje externo Duodenorrajia con tubo de duodenostomía
Primaria (a través del duodeno) Anterógrada (a través del píloro) Retrógrada (a través del yeyuno)
Técnica de la triple ostomía (gastrostomia, duodenostomía y yeyunostomía)
Parche seroso yeyunal Parche mucoso yeyunal Pedículos vasculares
Ileon YeyW1o Estómago (islote gástrico)
Resección duodenal Duodenoduodenos tomía Duodeno yeyunostomía
Díverticulización duodenal (antrectomía y gastroyeyunostomía, va gotomía troncular, desbridamiento y duodenorrafta, duodenostomía, tubo de Kehr biliar y yeyunostomía de alimentación)
Exclusión pilórica (cierre temporal del píloro y reconstrucción del tránsito mediante una gastroyeyunostomía) Con suturas (absorbibles y no absorbibles) Con sutura mecánica
Duodenopancreatectomía (Procedimiento de Whipple)
Fuente: Esther García Santos,(2015) lesiones duodenales secundarias a traumatismo; págs.: 93 (2) : 68- 74
Desde los años 60 el uso de parches mucosos o serosos surgió como una herramienta dentro del
repertorio de opciones quirúrgicas en un traumatismo duodenal, ya que modelos experimentales
habían demostrado que la aposición de serosa yeyunal de un asa movilizada para sellar lesiones
de espesor total duodenales irreconstruibles inducía su recubrimiento mucoso en 6-8 semanas.
En la década de los 70 tuvieron lugar avances en modelos
14
experimentales que emplearon por un lado colgajos mucosos yeyunales pediculados,
anastomosados al defecto con técnicas de doble capa, y por otro lado una «isla gástrica
pediculada» a partir de la curvatura mayor nutrida desde los vasos gastroepiploicos. Ya en la
década de los 90, en otra serie experimental, se publicó el uso de colgajos pediculados del
musculo transverso del abdomen, obteniendo buena cicatrización en los modelos. Sin embargo,
no hay estudios con buen nivel de evidencia que justifiquen su uso en pacientes con traumatismo
duodenal. Si la totalidad de la circunferencia del duodeno ha sido desvitalizada, una resección
segmentaria y una anastomosis duodenal de tipo termino-terminal puede ser llevada a cabo. La
resección de la primera, tercera y cuarta porciones del duodeno no están asociadas a un alto
riesgo de compromiso vascular. El paso limitante de la resección de la segunda porción es
atribuida a la arcada vascular compartida con el páncreas.
Pacientes con lesiones severas duodenales deben ser considerados como candidatos a
reparación duodenal compleja como una diverticulización duodenal o exclusión pilórica. Esas
lesiones incluyen causas por traumatismo cerrado o penetrante, las que involucran más del 75%
de la pared, la primera y la segunda porciones del duodeno, las asociadas a una reparación tardía
de más de 24 h y las asociadas a lesión pancreática, conducto biliar común o ambos. El principal
propósito de estos procedimientos es excluir al duodeno del paso de contenido gástrico que
permita darle tiempo para la reparación duodenal y prevenir la dehiscencia de la línea de sutura.
Para ello, se lleva a cabo un cierre temporal del píloro y reconstrucción del tránsito mediante una
gastro yeyunostomía. La exclusión pilórica tiene la ventaja de evitar la resección del antro. La
diverticulización duodenal original fue descrita por Berne et al.29 en 1968. El procedimiento
incluye antrectomía y gastro yeyunostomía, vagotomía troncular, desbridamiento y
duodenorrafia, duodenostomía, tubo de Kehr biliar y yeyunostomía de alimentación. La
duodenopancreatectomía en caso de lesión duodenal compleja fue primeramente sugerida por
Thal y Wilson en 1964. Las indicaciones para realizar un procedimiento de Whipple son el
sangrado masivo e incontrolable de la cabeza del páncreas o de estructuras vasculares
29 Berne O, Donovan AJ, Hagen WE. (1968). Combined duodenal pancreatíc trauma: Tne role of end-to-side gastrojejunostomy. Aren Surg. pags;96:712-
22.
15
adyacentes, o las lesiones aisladas o combinadas irreconstruibles del duodeno, de la cabeza del
páncreas y del conducto biliar común. En su estudio de 126 meses de duración sobre duodeno
pancreatectomía, Asensio y Petrone reportaron su serie de 18 pacientes, uno de los cuales recibió
una toracotomía en la sala de urgencias y llego con vida al quirófano donde falleció. De los 17
restantes se registró una supervivencia de 67%, comparado con el registrado en la literatura en
un rango de 64% a 67%, teniendo en consideración la severidad lesiona!, la importante perdida
hemática y el gran número de lesiones vasculares abdominales asociadas.
COMPLICACIONES
Las lesiones duodenales también están asociadas a un alto índice de complicaciones, las mismas
que se hallan representadas principalmente por la formación de fistulas resultantes de un fallo
en la reparación quirúrgica por dehiscencia de la línea de sutura y está representada
ocasionalmente por la obstrucción duodenal. En una revisión de las 7 series más recientes, con
un total de 341 pacientes, se observó una tasa de complicaciones del 22%. Se objetivaron 51
casos de absceso intraabdominal (15%), 21 de fistula duodenal (6%), 3 de obstrucción duodenal
(0,9%) y 2 casos de pancreatitis recurrente (0,5%). Fakhry et al.30, en un estudio retrospectivo
multicéntrico englobando 318 pacientes con traumatismo duodenal que registraron una tasa de
complicaciones del 27,1%.
MORTALIDAD
la mortalidad secundaria a traumatismo con afectación duodenal puede dividirse en temprana y
tardía. Las muertes tempranas son causadas por exanguinación, usualmente resultante de
lesiones vasculares mayores asociadas, mientras que las muertes tardías se deben a sepsis,
formación de fistulas duodenales y fallo multiorgánico. El índice de mortalidad global reportado
en recientes series fue del 5,3 al 30%. los factores conocidos que aumentan el índice de
mortalidad incluyen la presencia de lesión pancreática asociada y lesión del conducto biliar
30 Fakhry S, Watts D. (2003). Current diagnostic approaches lack sensitivity in the diagnosis of perforated blunt small bowel injury: Analysis from 275,557 trauma admissions from the EAST Multi-lnstitutional HIV Tria l. J Trauma. pags;54: 295-306.
16
común. Quizá el factor asociado más importante en la determinación de la mortalidad de una
lesión duodenal sea la demora en el tiempo en reconocer la lesión y repararla. Snyder et
al.31reportaron un 50% de mortalidad en pacientes que fueron sometidos a cirugía tardía, con un
50% de incidencia de formación de fístula. Lucas y Ledgerwood en 1975 sugirieron que un retraso
en el diagnóstico y en el tratamiento de más de 24 h puede incrementar la mortalidad de un 11%
a un 40%. En un trabajo acerca de la experiencia en Los Ángeles County y University of Southern
California Trauma Center, la correlación entre la mortalidad y el grado de lesión duodenal según
la clasificación de la AAST-OIS fue la siguiente: grado 1, 1/12 (8,3%); grado 11, 9/48 (18, 7%); grado
111, 16/57 (27,6%); grado IV, 4/ 13 (30,8%); y grado V, 10/17 (58,8%)46.
31Snyder111 WH, Weigelt JA, Watkins WL, Bietz DS.(1980). The surgical management of duodenal trauma. Arch Surg. pags;115:422-9.
17
CONCLUSIONES
El traumatismo duodenal es una patología poco frecuente, que está asociada a una tasa
considerable de morbi mortalidad. Debido a su baja incidencia, la experiencia con este tipo de
patología es relativamente limitada, por lo cual se requiere un alto índice de sospecha clínica, ya
que el diagnóstico de este tipo de lesiones supone todo un reto para el cirujano y para todo el
equipo médico. Es por este motivo que el personal a cargo debe tener entrenamiento en el
manejo de traumatismo abdominal abierto y cerrado para así poder brindar un manejo óptimo y
poder así salvarle la vida al paciente.
Es importante considerar que han sido reportados tanto dolor testicular severo como priapismo
a consecuencia de lesiones duodenales, debido a la transmisión del dolor a través de las fibras
simpáticas que corren a lo largo de los vasos gonadales. Cabe destacar que el valor de la amilasa
sérica debe ser determinado cada 6 h, por lo que un valor persistentemente alto de amilasa
puede ser de importancia pronóstica en la detección de la lesión duodenal.
Para esto el TAC con doble medio es de gran importancia, ya que permite buscar extravasación
del medio, el cual oriente a una lesión o perforación duodenal; también signos menos específicos
como el líquido intrabdominal.
Quizá el factor asociado más importante en la determinación de la mortalidad de una lesión
duodenal sea la demora en el tiempo en reconocer la lesión y repararla. Snyder et al. reportaron
un 50% de mortalidad en pacientes que fueron sometidos a cirugía tardía, con un 50% de
incidencia de formación de fístula
Una vez establecida la necesidad de intervención quirúrgica debe evaluarse cuidadosamente la
extensión de la lesión duodenal y su relación con otras estructuras, para poder determinar el
mejor tratamiento en cada una de las posibles lesiones que se pueden encontrar, reservando las
técnicas más complicadas como la diverticulización y la exclusión pilórica para aquellas lesiones
más complejas, mientras que la mayoría de las lesiones sólo requerirán técnicas simples como el
desbridamiento y la duodenorrafia.
18
REFERENCIAS
1. Espinal R. Duodenal injuries. Rev Med Hondur. 1997; 65:26-30.
2. HALEY JC, PEDEN JK. The suspensory muscle ofthe duodenum.Am J Surg 1943; 59: 546-550.
3. GRAY SW, SKANDALAKIS JE. Embriology for surgeons. Philadelphia, PA. WB Saunders Co., 1972.
4. SMANIO T. Varying relations of the common bile duct with the posterior face of the pancreatic head in Negrees
and white persons. J lnt Coll Surg 1954; 22: 150-173.
5. WATTS D, FAKHRY S. lncidence of hollows viscus in/ury in blunttrauma: an analysis from 275,557 trauma
admissions from the EAST multi-institucional trial. J Trauma 2003; 54: 289-294.
6. Mclnnis WD, Aust JB, Cruz AB, Root HD. Traumatic injuries ofthe duodenum: A comparison of primary closure and
the jejunal patch. J Trauma. 1975; 15:847-53.
7. Corley RD, Nocross WJ, Shoemacker WC. Traumatic injuries to the duodenum: A report of 98 patients. Ann Surg.
1974; 181:92-8.
8. Stone HH, Fabian TC. Management of duodenal wounds. J Trauma. 1979; 19:334-9.
9. lvatury RR, Nallathambi M, Gaudino J, Rohman M, Stahl WM. Penetrating duodenal injuries: Analysis of 100
consecutive cases. Am Surg. 1985; 2:153-8.
10. Timaran CH, Martinez O, Os pina JA. Prognostic factors and management of civilian penetrating duodenal trauma.
J Trauma. 1999; 47:330-5.
11. Vargish T, Urda neta LF, Cram AE, Jochimsen PR. Duodenal injuries in the rural setting. Am Surg. 1982; 49:2113.
12. Mclnnís WD, Aust JB, Cruz AB, Root HD. Traumatic injuries of the duodenum: A comparison of primary closure
and the jejunal patch. J Trauma. 1975; 15:847-53.
13. Adkins Jr RB, Keyser 111 JE. Recent experiences with duodenal trauma. Am Surg. 1984; 5:121-31.
14. Cogbill TH, Moore EE, Fe licia no DV, Hoyt DB, Jurkovich GJ, Morris JA, et al. Conservative management of duodenal
trauma: A multicenter perspective. J Trauma. 1990; 30:1469-75
15. Pandey S, Niranjan A, Mishra S, Agrawal T, Singhal BM, Prakash A, et al. Retrospective analysis of duodenal
injuries: A comprehensive overview. Saudi J Gastroenterol. 2011; 17:142-4.
16. Sea lea T, Goldstein A, Phillips T, Sclafani SJ, Panetta T, McAuleyJ, et al. An analysis of 161 falls from a height: The
jumper syndrome. J Trauma. 1986; 26:706-12
17. Butler E, Carlson E. Pain in the testicles. Am J Surg. 1931; 11:118.
18. Olsen WR. The serum amylase in blunt abdominal trauma. J Trauma. 1973; 13:201-4.
19. lucas CE, ledgerwood AM. Factors influencing outcome after blunt duodenal injury. J Trauma. 1975; 15:839-46.
9. Matolo NM, Coiten SE, Fontanetta AP, Wolfman EF.
20. Felson B, Levin EJ. lntramural hematoma ofthe duodenum: A diagnostic roentgen sign. Radiology. 1954; 63:823-
31.
21. Carrillo E, Richardson D, Miller F. Evolution in the management of duodenal injuries. J Trauma. 1996;40: 1037-
46.
19
22. Ballard R, Badellino M, Eynon A, Spott MA, Staz CF, Buckman Jr RF. Blunt duodenal rupture: A 6-year statewide
experience. J Trauma. 1997; 43:229-33.
23. COGBILL TH, MOORE EE, FELICIANO DV, HOYT DB, JURKOVICH GJ, MORRIS JA, et al. Conservative management
of duodenal trauma: a multicenter perspective. J Trauma 1990; 30: 1469-1475.
24. DEGGIANNIS E BOFFARD K. Duodenal injuries. BrJ Surg 2000; 87:1473-1479.
25. CARRILLO E, RICHARDSON D, MILLER F. Evolution in the management of duodenal injuries. J Trauma 1996; 40:
1037- 1046.
26. BERNE C, DONOVAN A, HAGEN W. Combined duodenal pancreatic trauma: the role of end-to-side
gastroyeyunostomy. ArchSurg 1968; 96: 712-722.
27. BUCK J, SORENSEN V, FATH J, HORST JJ, OBEID FN. Severe pancreaticoduodenal injuries: the effectiveness of
pyloric exclusion with vagotomy. Am Surg 1992; 58: 557-561.
28. Moore EE, Cogbill TH, Malongoni MA, Jurkovich GJ, Champion HR, Gennarelli TA, et al. Organ injury scaling. 11.
Pancreas, duodenum, small bowel, colon and rectum. J Trauma. 1990; 30:1427-9.
29. Garcia-Nuñez LM, Nuñez-Cantu O, Cabello-Pasini R, Delgado-Aramburo JL, Soto-Ortega LE, Rivera-Cruz JM, et al.
Trauma duodenal complejo. Como elegir la terapeutica. Rev Sanid Milit Mex. 2008; 62:109-17.
30. García Santos E, Soto Sánchez A, Verde JM, Marini CP, Asensio JA, Petrone P. Lesiones duodenales secundarias a
traumatismo: revisión de la literatura. Cir Esp. 2015;93: 68-74.
31. Asensio JA, Martín W, Petrone P, Roldan G, Pardo M, García JC, et al. Traumatismos duodenales: lesiones
complejas. Cir Esp. 2003; 74:308-15
32. Feliciano DV. Management oftraumatic retroperitoneal hematoma. Ann Surg. 1990; 211:109-23.
33. Melamud K, LeBedis CA, Soto JA. lmaging of pancreatic and duodenal trauma. Radial Clin North Am. 2015;
53:757-71.
34. Darwin A, In- aguazo S. Exclusión pilórica en lesión duodenopancratica combinada: reporte de 2 casos. Rev Chil
Cir. 2007; 59:374-8.
35. Chen GQ, Yang H. Management of duodenal trauma. Chin J Traumatol. 2011; 14:61-4.
36. Biffl WL. Duodenum and pancreas. In: Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV, eds. Trauma. 7th ed. NewYork,
NY:McGraw-Hill; 2012.
37. Donahue TR, Reber HA. Surgical management of pancreatic cancer pancreaticoduodenectomy. Semin Oncol.
2015;42(1):98Y109.
38. Thompson CM, Sha lhub S, De Board ZM, Maler RV. Revisiting the pancreanticoduodenectomy far trauma: a single
institution's experience. J Trauma Acute Ca re Surg. 2013;75(2):225Y228.
39. Pandey S, Niranjan A, Mishra S, et al. Retrospective analysis of duodenal injuries: a comprehensive overview.
Saudí J Gastroenterol. 2011;17(2):42-144.
40.: Esther García Santos,( 2O15) Lesiones duodenales secundarias a traumatismo; 9 3 ( 2): 6 8- 7 4
20