Manejo en Fragilidad

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL

Desarrollo de criterios, indicadores de complejidad y estrategias de manejo en fragilidad

Autores: Ana Mara Carlos Gil, Flora Martnez Pecino, Juan Mximo Molina Linde, Romn

Villegas Portero, Josefa Aguilar Garca, Javier Garca Alegra, Francesc Formiga Prez. Edi ta : Agenc ia de Eva luac in de Tecnolog as San i ta r ias de Andaluc a Avda. de la Innovacin s/n. Edificio RENTA SEVILLA, 2 Planta. 41020 Sevilla. Espaa Spain

ISBN: 978-84-96990-37-1

NIPO: 477-09-029-0

Depsito Legal:

Imprime:

Este documento se ha realizado en el marco de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud elaborado por el Ministerio de Sanidad y Poltica Social, al amparo del convenio de colaboracin suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo

autnomo del Ministerio de Ciencia e Innovacin y la Fundacin Progreso y Salud de Andaluca

C a r l o s G i l , A n a M a r a Desarrollo de criterios, indicadores de complejidad y estrategias de manejo en fragilidad. Ana Mara Carlos Gil, Flora Martnez Pecino, Juan Mximo Molina Linde, Romn Villegas Portero, Josefa Aguilar Garca, Javier Garca Alegra, Francesc Formiga Prez.Sevilla: Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca, 2009.

130 p.; 24 cm. (Coleccin: Informes, estudios e investigacin. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Serie: Informes de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias) 1 .Anciano Frgil 2. Evaluacin Geritrica 3. ndice de Severidad de la Enfermedad I. Martnez Pecino, Flora II. M o l i n a L i n d e , J u a n M x i mo . I I I . V i l l eg a s P o r t e r o , R om n I V . A g u i l a r Ga r c a , J os e f a . V . Ga r c a A l eg r a , Ja v i e r V I F o r m ig a P r e z , F r a n ce s c . V I I Andaluca. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias VI. Espaa. Ministerio de Sanidad y Poltica Social.

Este documento puede ser reproducido en todo o en parte, por cualquier medio, siempre que

se cite explcitamente su procedencia y para propsitos no lucrativos.

Desarrollo de criterios, indicadores de complejidad y estrategias de manejo en fragilidad

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Conflicto de Inters Los autores declaran que no tienen intereses que puedan competir con el inters primario y los objetivos de este informe e influir en su juicio profesional al respecto.

DESARROLLO DE CRITERIOS, INDICADORES Y ESTRATEGIAS EN FRAGILIDAD 5

ndice

Abreviaturas ....................................................................................................9 Resumen ejecutivo .......................................................................................13 I. Introduccin ...............................................................................................17

Perspectiva histrica del concepto de fragilidad.....................................18 Justificacin ..............................................................................................18

II. Objetivo .....................................................................................................21 III. Material y Mtodos...................................................................................23

Objetivos 1 a 4 ..........................................................................................23 Material .................................................................................................23 Mtodo..................................................................................................23

Bsqueda de artculos......................................................................23 Seleccin de artculos ......................................................................24 Evaluacin y sntesis ........................................................................27

Objetivo 5..................................................................................................27 Material .................................................................................................27 Mtodo..................................................................................................27

Eleccin del mtodo.........................................................................27 Seleccin de los panelistas..............................................................29 Listado de predictores......................................................................30 Primera ronda del Estudio Delphi ....................................................31 Segunda ronda del Estudio Delphi ..................................................32 Tercera ronda del Estudio Delphi ....................................................33

IV. Resultados ...............................................................................................35 Resultados de la bsqueda......................................................................35

Objetivo 1: Anlisis del concepto de fragilidad ...................................37 Resultados de la bsqueda..............................................................37 Autores ms citados y tipos de artculos .........................................37 Definiciones de los autores ms citados .........................................37 Clasificacin de las definiciones ......................................................43

Objetivo 2 y 3. Identificar factores de riesgo de fragilidad en el anciano y herramientas utilizadas para su deteccin.................................................59

Resultados de la bsqueda..............................................................59 ndices de fragilidad .........................................................................59 Patologas relacionadas con la fragilidad ........................................64 Escalas para identificar la fragilidad ................................................70

Objetivo 4. Identificar estrategias que faciliten la prestacin de cuidados integrados a esta poblacin ..........................................................73

6 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Resultados de la bsqueda..............................................................73 Atencin Sanitaria al anciano...........................................................73

Objetivo 5. Seleccionar variables relevantes en el diagnstico de fragilidad ........................................................................................................80

Resultados del estudio Delphi .........................................................80 V. Discusin ..................................................................................................83 VI. Conclusiones ...........................................................................................85

Conclusiones de la revisin sistemtica ..................................................85 Conclusiones del estudio Delphi..............................................................86

VII. Referencias .............................................................................................89 Anexos ........................................................................................................120

Anexo I: Estrategias de bsqueda .........................................................120


ndice de tablas y figuras

El tamao del formato impreso y el tamao de algunas tablas hacen necesario que stas sean extradas del texto y presentadas aparte. Las tablas

14 a 46 estn recogidas en el archivo Enfermo_fragil_Anexos_def.pdf

en el CD que acompaa a este libro Tabla 1: Criterios de inclusin......................................................................24 Tabla 2: Criterios de exclusin .....................................................................25 Tabla 3: Tipos de definicin .........................................................................26 Figura 1: Esquema del desarrollo del estudio Delphi..................................29 Figura 2: Flujo de referencias bibliogrficas ................................................36 Tabla 4: Autores y artculos ms citados, nmero de veces que se citan y

tipo de artculo que lo cita .....................................................................................38 Tabla 5: Definiciones de los autores ms citados .......................................40 Tabla 6: Clasificacin de las definiciones segn las causas que provocan la

fragilidad.................................................................................................................44 Tabla 7: ndice de predictores de Rockwood 2005. ....................................61 Tabla 8: ndice predictores McDowell 2001.................................................64 Tabla 9: Componentes del sndrome clnico de la fragilidad de Ferrucci...64 Tabla 10: Patologas mdicas asociadas al deterioro de ancianos ............65 Tabla 11: Predictores de fragilidad de Lally & Crome .................................67 Tabla 12: Desrdenes que pueden incrementar la fragilidad .....................67 Tabla 13 : Unidades de atencin al anciano................................................78 Figura 3: Porcentajes de panelistas que votaron SI y los predictores

votados...................................................................................................................81


Abreviaturas

ABVD o ADL: Actividades bsicas de la vida diaria AIVD o IADL: Actividades instrumentales de la vida diaria AVC: Accidente vasculo cerebral CRP: Protena C reactiva EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica GH: Growth hormone u hormona del crecimiento ICES: Institute for Clinical Evaluative Services IGF-1: Insulin-like growth factor-1 o factor de crecimiento insulnico IL-1: Interleucina 1 IL-6: Interleucina 6 IMC: ndice de Masa Corporal NICE: National Institute of Clinical Excellence Pb: Problema


Expertos colaboradores en el panel Dr. D. Mximo Bernabeu-Wittel. Mdico especialista en Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Sevilla. Dr. D. Luis Castilla Guerra. Doctor en Medicina. Mdico especialista en Medicina Interna. Master en Gerontologa. Hospital de la Merced. Osuna. Sevilla. Dr. D. Juan Manuel Espinosa Almendro. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Distrito Sanitario Mlaga. Planes Integrales. Mlaga. Dra. D Mara del Carmen Fernndez Moreno. Mdico especialista en Neurologa y Geriatra. Hospital de Valme. Sevilla. Sra. D Rita I. Fernndez Romero. Enfermera del ESCP. rea Sanitaria Norte de Mlaga. Mlaga. Dra. D Pilar Regato Pajares. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Delicias. Grupos de Trabajo de Demencias y Atencin a las personas mayores de la SEMFYC. Madrid. Dr. D. Antonio San Jos Laporte. Doctor en Medicina. Mdico especialista en Medicina Interna y Geriatra. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Valle Hebron. Universidad Autnoma de Barcelona. Barcelona


Resumen ejecutivo

Introduccin Las Naciones Unidas prevn que para los prximos 15 aos la sociedad espaola puede llegar a ser la ms envejecida del mundo, lo que supondr el 6% de la poblacin (Instituto Nacional de Estadstica, Febrero 2008).

Actualmente Espaa es uno de los pases con mayor esperanza de vida en el mundo pero cuando se habla de esperanza de vida en buena salud, la situacin empeora respecto a otros pases como Francia, Suecia, Australia, Japn. Aadir vida no siempre es sinnimo de buena calidad de vida y salud (Topinkov, 2008).

A pesar de ser un gran sector de la poblacin, existen lagunas de conocimiento en relacin con los ancianos. En concreto, hay un grupo de ancianos que se encuentran justo en el lmite, al borde del deterioro, los denominados ancianos frgiles. Sin embargo, dos profesionales sanitarios diferentes pueden no entender lo mismo cuando utilizan el concepto de anciano frgil o fragilidad, no existe consenso en cuanto al trmino.

Existe, adems, escasa evaluacin de las estrategias de manejo, de las herramientas diagnsticas, de las escalas de valoracin de fragilidad., por lo que su diagnstico y posterior manejo no sabemos si es efectivo.

Algunos autores como Ho, Williams, Hardwick calculan que se podra realizar prevencin primaria del deterioro relacionado con la edad hasta en el 50% de los ancianos, si conseguimos herramientas diagnsticas o indicadores de riesgo.

Por tanto, la identificacin de factores de riesgo, causas, marcadores y/o predictores de la fragilidad podra ser til en el diagnostico de la fragilidad en el anciano y como consecuencia, esto supondra una mejora en su calidad asistencial y creacin de medidas preventivas adecuadas.

Esta situacin de falta de consenso en la definicin, de la escasa evaluacin de las herramientas diagnsticas y de las estrategias en el manejo del anciano frgil, llev a La Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca a proponer al Ministerio una revisin sistemtica sobre el tema y un estudio con metododologa Delphi. Objetivo

El objetivo general de este informe es definir el concepto de fragilidad en el anciano, mostrar herramientas y/o marcadores que nos ayuden a analizar las estrategias en el manejo de ancianos frgiles. Para ello, desarrollaremos los siguientes objetivos especficos:


Objetivo 1: Analizar el concepto de fragilidad en la literatura cientfica.

Objetivo 2: Identificar factores de riesgo de fragilidad en el anciano. Objetivo 3: Identificar herramientas utilizadas para la deteccin de ancianos frgiles. Objetivo 4: Identificar estrategias que faciliten la prestacin de cuidados integrados a esta poblacin. Objetivo 5: Seleccionar variables relevantes en el diagnstico de fragilidad.

Material y mtodo Se utilizaron diferentes estrategias de bsqueda en las siguientes bases de datos: PreMEDLINE hasta 2007, MEDLINE 1997-2007, CINAHL 1982-2007, PsycINFO 1985-2007, EMBASE 1999-2007 y COCHRANE LIBRARY, hasta diciembre 2007. Se utilizaron otras fuentes de informacin como la Red Internacional de Agencias de Evaluacin (INAHTA), sitios web de agencias no incluidas en INAHTA y de instituciones internacionales y proveedores que elaboran informes para sus sistemas sanitarios como Blue Cross and Blue Shield Association-Technology Evaluation Center, Institute for Clinical Evaluative Services (ICES), National Institute of Clinical Excellence (NICE). As como, las pginas web de diferentes sociedades cientficas como la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, la Sociedad Espaola de Medicina Interna y la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa.

Se incluyeron aquellos artculos que definieron al anciano frgil, describieron o validaron marcadores y/ o predictores, incluyeron herramientas de deteccin de fragilidad y mostraron estrategias de manejo en el anciano.

Tras obtener los resultados de la revisin sistemtica, encontramos diversidad en los predictores de fragilidad, ausencia de consenso en la terminologa y escasa evaluacin de las herramientas para el diagnstico de fragilidad en el anciano. Esto nos llev a realizar un estudio Delphi para intentar obtener consenso entre los profesionales involucrados en la atencin del anciano. El Delphi se llevo a cabo en tres rondas. Resultados Los artculos fueron de gran heterogeneidad y la calidad fue moderada baja, ya que slo 21.83% fueron revisiones sistemticas, ensayos clnicos, estudios de cohortes o estudios coste efectividad.

No existi consenso en la herramienta adecuada para su diagnstico ni halmos evidencia cientfica que demostrase la superioridad de alguna respecto al resto. Algunos autores utilizaron ndices de fragilidad para


identificar los factores de riesgo del anciano frgil (constituidos por categoras) y otros autores, patologas que podran ser signos de alarma en el diagnstico de anciano frgil.

Adems, en relacin con las estrategias, localizamos varios tipos de unidades:

Efectivas en la disminucin del deterioro en los ancianos como las unidades de recuperacin funcional de ictus, las unidades de estancias medias o convalecencias y las unidades de hospitalizacin de agudos (equipos de consultores multidisciplinarios y las unidades geritricas de agudos).

Menos efectivas como las unidades de recuperacin funcional de cadera.

Otras unidades mejoraran su efectividad con una seleccin ms adecuada de pacientes. Este es el caso de la atencin geritrica domiciliaria

En cuanto a los hospitales geritricos de da, son la mejor opcin cuando la alternativa es no ofrecer nada.

Agrupamos en 16 categoras los posibles predictores de fragilidad en el anciano y los sometimos a la evaluacin del grupo de expertos que formaron el panel del estudio Delphi.

El total de los expertos del panel coincidieron en que los siguientes eran por s mismos predictores de fragilidad, es decir, existi consenso respecto a los predictores consultados:

Trastorno de la movilidad, cadas y alteracin de las ABVD. Deterioro cognitivo. Riesgo de sufrir lceras por presin. Presentar pluripatologa. Aspectos sociodemogrficos y ambientales (slo existi consenso

en la infraestructura del lugar de residencia). Trastorno del nimo (depresin, ansiedad y trastornos del sueo). Deterioro visual y/o auditivo.

Conclusiones El 70.6% de los autores no crearon su propio concepto, utilizaron la

definicin de otro autor. No encontramos consenso en cuanto al concepto de fragilidad.

Desde el punto de vista de la prctica clnica podemos clasificar las definiciones en dos grandes grupos: Por una parte, tenemos aquellas que definen al anciano frgil mediante factores biomdicos. Por otra parte, encontramos definiciones ms holsticas como la de Rockwood 1994, donde se incluyeron factores psicosociales y ambientales, mejorando en exhaustividad pero perdiendo rapidez.


Observamos mucha variabilidad en los indicadores/marcadores utilizados para identificar la fragilidad y en ningn caso se ha localizado evidencia que muestre a alguno de ellos como causa suficiente por s mismo que nos permitiera el diagnostico de fragilidad en el anciano.

No existe una herramienta validada para identificar la fragilidad, aunque hemos encontrado la posibilidad de agrupar en 16 categoras los posibles predictores y esto podra proporcionarnos los criterios diagnsticos de fragilidad.

Existe un elemento comn entre las distintas unidades pertenecientes a las organizaciones sanitarias que existen en nuestro pas y es que todas ellas consiguen mejores resultados con la especializacin en los cuidados geritricos por parte del equipo, la coordinacin entre niveles hospitalarios y comunitarios y la organizacin con procedimientos estandarizados, junto con la participacin activa por parte del equipo mdico (adecuadas herramientas de decisin).

Encontramos diferencias de concepto entre los expertos involucrados en la atencin al anciano, en atencin primaria y cuidados paliativos (tanto personal mdico como de enfermera) consideraron anciano frgil aquel con deterioro y riesgo de mortalidad y la fragilidad como riesgo vital mientras que los expertos que desarrollaron su actividad asistencial como internistas, consideraron la fragilidad como riesgo de sufrir deterioro y prdida de capacidades que le permitan mantener su independencia.


I. Introduccin

Las Naciones Unidas prevn que en los prximos 15 aos la sociedad espaola puede llegar a ser la ms envejecida del mundo. El nmero absoluto de personas mayores de 65 aos sobrepasar los 8.500.000 en el ao 2025 y el nmero de personas mayores de 85 aos se triplicar, alcanzando los 2.300.000, lo que supondr el 6% de la poblacin (Instituto Nacional de Estadstica, Febrero 2008).

Actualmente, Espaa es uno de los pases con mayor esperanza de vida en el mundo tras Japn, pero cuando se habla de esperanza de vida en buena salud la situacin empeora respecto a otros pases (Francia, Suecia, Australia, Japn). Aadir vida no siempre es sinnimo de buena calidad de vida y salud (Topinkov 2008).

A pesar de ser un gran sector de la poblacin, existen lagunas de conocimiento en relacin con los ancianos. En concreto hay un grupo de ancianos que se encuentran justo en el lmite, al borde del deterioro, es lo que desde los aos 70 se denomina anciano frgil. Desde entonces se han planeado estrategias para el manejo y la atencin de estos ancianos, sin embrago, an no se ha creado el marco conceptual del anciano frgil.

No existe consenso en cuanto a la definicin de frgil, siendo denominados como ancianos vulnerables, incapaces, dbiles, en riesgo. Sin embargo, la importancia de llegar a un consenso es fundamental ya que es imposible plantear la solucin de problemas sin saber exactamente qu entienden los profesionales sanitarios por anciano frgil o fragilidad, obtener consenso sobre el concepto de fragilidad podra ayudarnos a plantear medidas preventivas y actuaciones dirigidas especialmente a evitar su deterioro y a promover su independencia.

Existe, adems, escasa evaluacin de las estrategias de manejo, de las herramientas diagnsticas, de las escalas de valoracin de fragilidad... por lo que su diagnstico y posterior manejo no sabemos si es efectivo.

Algunos autores como Ho, Williams y Hardwick 2002 calculan que se podra realizar prevencin primaria del deterioro relacionado con la edad hasta en el 50% de los ancianos, si conseguimos herramientas diagnsticas o indicadores de riesgo.

Por tanto, la identificacin de factores de riesgo, causas, marcadores y/o predictores de la fragilidad podra ser til en el diagnostico de la fragilidad en el anciano y, como consecuencia, esto supondra una mejora en su calidad asistencial y creacin de medidas preventivas adecuadas.


Perspectiva histrica del concepto de fragilidad

Hasta 1980 no encontramos, de forma clara, el trmino frgil o fragilidad en relacin con los adultos ancianos (Hogan, MacNight y Bergman 2003) aunque existen datos acerca de Monsignor Charles F. Fahey y la FCA (Federal Council of Aging) que le sitan en la dcada de los 70 citando a un segmento de la poblacin mayor, denominndolos ancianos frgiles.

En 1974 se cre un sistema de proteccin para personas mayores y algunas polticas de actuacin especficas para ellos. Se les defini como personas con debilidad fsica, dao emocional, debilidad social, fsica y ambiental (Hooi 2004).

En 1990 aparece el primer listado donde se presenta este trmino, de manos de Journal of American Geriatrics Society, y desde entonces multitud de publicaciones han hecho referencia a l o, en su lugar, a sinnimos como vulnerable, debilitado, incapaz, anciano dependiente, etc En la actualidad existen varios equipos, con trabajos en curso, entre los que se encuentran RETICEF en la Universidad Carlos III, el proyecto PROFUND donde se plantea el objetivo de validar y desarrollar un modelo de pronstico y prediccin funcional para pacientes pluripatolgicos y edad avanzada, la SEMFYC tiene un grupo de trabajo en relacin con el mayor (PAPPS), etc por tanto, es un problema de salud que nos sigue preocupando.

Esta situacin de falta de consenso en la definicin, de la escasa evaluacin de las herramientas diagnsticas y de las estrategias en el manejo del anciano frgil, llev a La Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca a proponer al Ministerio una revisin sistemtica sobre el tema para crear un listado de predictores de fragilidad y, con ellos, realizar un estudio Delphi.

Justificacin

El mtodo Delphi fue concebido en el centro de investigacin de la RAND Corporation a partir de los aos cuarenta, siendo desarrollado y perfeccionado posteriormente por investigadores de esta entidad durante los aos cincuenta y, sobre todo, a lo largo de los aos sesenta (Landeta 1999). Su principal aplicacin son los estudios de prediccin, aunque


posteriormente se ha utilizado en otros campos para el establecimiento de prioridades.

El Delphi es un mtodo basado en la opinin de un grupo de expertos que pretende aprovechar el conocimiento y experiencia de los mismos

Se caracteriza por: Confidencialidad de las evaluaciones de cada uno de los

miembros del panel (ningn experto conoce la identidad de los integrantes del panel).

Iteracin y retroalimentacin controlada. Sntesis de las distintas evaluaciones a travs medidas

estadsticas.


II. Objetivo

El objetivo general de este informe fue definir el concepto de fragilidad en el anciano, mostrar herramientas y/o marcadores con los que obtener criterios diagnsticos y analizar las estrategias en el manejo de ancianos frgiles. Para ello, desarrollaremos los siguientes objetivos especficos:

Objetivo 1: Analizar el concepto de fragilidad en la literatura cientfica.

Objetivo 2: Identificar factores de riesgo de fragilidad en el anciano. Objetivo 3: Identificar herramientas utilizadas para la deteccin de

ancianos frgiles. Objetivo 4: Identificar estrategias que faciliten la prestacin de

cuidados integrados a esta poblacin. Objetivo 5: Seleccionar variables relevantes en el diagnstico de

fragilidad.


III. Material y Mtodos

Objetivos 1 a 4

Material

Para realizar la revisin sistemtica de la literatura, se utilizaron diferentes estrategias de bsqueda en las siguientes bases de datos: PreMEDLINE 2007, MEDLINE 1997-2007, CINAHL 1982-2007, PsycINFO 1985-2007, EMBASE 1999-2007 y COCHRANE LIBRARY, hasta diciembre 2007 y centrada en los objetivos del documento.

Adems, se utilizaron otras fuentes de informacin como la Red Internacional de Agencias de Evaluacin (INAHTA), sitios web de agencias no incluidas en INAHTA y de instituciones internacionales y proveedores que elaboran informes para sus sistemas sanitarios como Blue Cross and Blue Shield Association-Technology Evaluation Center, Institute for Clinical Evaluative Services (ICES), National Institute of Clinical Excellence (NICE). As como las pginas web de diferentes sociedades cientficas como la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, la Sociedad Espaola de Medicina Interna y la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa.

Mtodo

Bsqueda de artculos

Se utilizaron diferentes estrategias de bsqueda, con los trminos del tesauro de cada una de las bases, as como texto libre. Las diferentes estrategias estaban encaminadas a identificar estudios sobre la definicin de fragilidad, valoracin del estado de fragilidad, ndice de predictores, aspectos de cuidados integrados, estrategias de inclusin de ancianos en el sistema sanitario...

Se realizaron diferentes adaptaciones para tratar de localizar tipos de estudios como revisiones sistemticas, estudios con metodologa prospectiva o transversal.

Las estrategias de bsqueda completa se encuentran en el Anexo I.


Se examin de forma manual la bibliografa de los estudios incluidos en la revisin con la finalidad de comprobar que no se perdan artculos relevantes que pudieran estar relacionados con nuestros objetivos.

Seleccin de artculos

Para la elaboracin de la revisin sistemtica, dos revisores independientes realizaron la seleccin de los artculos mediante un primer filtrado sobre ttulo y abstracts. Utilizaron unos criterios muy sensibles para evitar la prdida de artculos relevantes.

Posteriormente, al realizar la lectura a texto completo, se utilizaron criterios estrictos para la seleccin de artculos que se ajustaran al tema. Se incluyeron aquellos artculos que definieran al anciano frgil, describieran o validaran marcadores y/ o predictores, incluyeran herramientas de deteccin de fragilidad y mostraran estrategias de manejo en el anciano. Se muestran a continuacin los criterios de inclusin y exclusin utilizados (Tablas 1 y 2).

Tabla 1: Criterios de inclusin

Objetivo 1 Concepto

Objetivo

2 y 3

Herramientas

Objetivo

4 estrategias

Tipo de estudios

Cualquier tipo de estudio centrado en conceptos, ms los incluidos en la revisin de herramientas y estrategias en los que aparezca una definicin de enfermo frgil

Estudios en los que describan o validen herramientas. Estudios de cohortes, casos y controles

Ensayos clnicos y estudios cuasi experimentales (ecolgicos, antes-despus) que comparen al menos una estrategia.

Criterios de inclusin

Tipo de participantes

Pacientes que hayan sido descritos como ancianos frgiles y que perfilemos con los resultados del objetivo 1

Pacientes que hayan sido descritos como ancianos frgiles y que perfilemos con los resultados del objetivo 1


Tabla 2: Criterios de exclusin

Objetivo 1 Concepto

Objetivo

2 y 3

Herramientas

Objetivo

4 estrategias

Tipo de estudios

Todos los que no estuviesen

centrados en conceptos.

Todos los que no sean estudios de cohortes, casos y controles.

Todos los que no sean ensayos clnicos y estudios cuasi experimentales (ecolgicos, antes-despus) que comparen al menos una estrategia.

Tipo de participantes

Exclusin de nios y adolescentes



Criterios de exclusin

Tipos de intervencin

Todo lo que no sean herramientas

Todo lo que no sean estrategias

Siguiendo los criterios antes sealados, se clasificaron, en tres bloques:

o El primer bloque lo constituyeron aquellos artculos que trataron sobre la definicin o el concepto de anciano frgil. Se incluy todo tipo de estudios que estuvieran centrados en el concepto o la definicin, ms los incluidos en la bsqueda de herramientas y estrategias en los que apareciera una definicin de enfermo frgil. Se excluyeron aquellos artculos que no presentaron la poblacin adecuada (nios y adolescentes). Nuestro objetivo fue dar respuesta al objetivo 1.

o El segundo bloque lo integraron aquellos artculos que incluyeron herramientas para el diagnstico de anciano frgil, tanto si las describan como si las validaban y marcadores que nos permitieran identificar variables clave como indicadores pronstico. Para ello, incluimos estudios de cohortes, casos y controles, ensayos clnicos y aquellos artculos que incluan pacientes descritos como ancianos frgiles. Como criterios de exclusin, todos los artculos que no fueron estudios de cohortes, casos y controles o ensayos clnicos. Tambin se excluyeron nios y adolescentes. Intentamos dar respuesta al objetivo 2 y 3.

o El tercer bloque lo formaron aquellos artculos que daban respuesta al objetivo 4. Lo integraron ensayos clnicos, revisiones sistemticas y estudios cuasi experimentales (ecolgicos, antes-


despus) que comparasen, al menos, una estrategia en pacientes que fueron descritos como ancianos frgiles y que perfilamos con los resultados del objetivo 1. Buscamos estrategias que facilitaban la prestacin de cuidados integrados y cualquier tipo de estudio que afectase a los cuidados integrales. Se excluyeron todos los que no fuesen este tipo de estudios o que no presentaran estrategias o tuvieran como poblacin a nios y adolescentes.

En relacin con el primer bloque (concepto) se realiz una

clasificacin ms pormenorizada para incluir los artculos. Seguimos la siguiente clasificacin:

Tabla 3: Tipos de definicin

Fragilidad debida al desgaste (desorden por gasto)

Fragilidad debida a la alteracin de reservas y mayor susceptibilidad frente al deterioro.

Fragilidad por alteraciones homeostticas frente al estrs.

Fragilidad debida al deterioro multisistmico.

Fragilidad debida a alteraciones metablicas.

Fragilidad debida a dficits acumulados.

Causas

Fragilidad por alteracin del equilibrio.

Operativas

Interacciones


Evaluacin y sntesis

Posteriormente, otros dos revisores llevaron a cabo la lectura y la sntesis cualitativa, valorando la metodologa empleada, los resultados obtenidos y las conclusiones.

Para evaluar la calidad de la evidencia cientfica, se utiliz una escala especfica en funcin del tipo de documento analizado. En concreto, se recurri a las escalas propuestas por el sistema de clasificacin de la evidencia cientfica CASPe, adecuada para cada tipo de artculo, es decir, CASPe para realizar la evaluacin econmica, para estudios de cohortes, para revisiones sistemticas y metanlisis y para ensayos clnicos respectivamente.

Objetivo 5

Material

Para la realizacin del estudio Delphi se identificaron posibles predictores de fragilidad en el anciano, a partir de la revisin sistemtica que la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca (AETSA), en el marco del convenio firmado con el Ministerio de Sanidad y Consumo, realiz con tal fin.

Tras realizar la revisin sistemtica de la literatura, encontramos variedad en los predictores de fragilidad en el anciano y falta de consenso en la comunidad cientfica acerca de la capacidad predictiva de cada uno de ellos.

Hallamos la posibilidad de agrupar estos posibles predictores en 16 categoras que los expertos evaluaron mediante el mtodo Delphi.

Mtodo

Eleccin del mtodo

Tras obtener los resultados de la revisin sistemtica, encontramos diversidad en los predictores de fragilidad, ausencia de consenso en la terminologa y escasa evaluacin de las herramientas para el diagnstico de fragilidad en el anciano. Esto nos llev a proponer la realizacin de un


estudio Delphi para intentar obtener consenso entre los profesionales que participaban en la atencin del anciano.

Con el mtodo Delphi se estructura la comunicacin entre un grupo de personas que pueden aportar contribuciones valiosas para la resolucin de un problema complejo. Ha sido empleado principalmente como tcnica de previsin y consenso en situaciones de incertidumbre. Bsicamente, se utilizan tres sistemas para obtener consenso entre clnicos: el Grupo Nominal, el mtodo Delphi y la Conferencia de Consenso (Peir y Portella 1993). Los estudios mediante metodologa Delphi siguen una metodologa rigurosa, encaminada a obtener acuerdos entre expertos sobre temas en los que no haya una clara evidencia cientfica y en los que la incertidumbre es un elemento esencial. Para poder llegar a este consenso, se invita a participar al grupo de personas expertas y se les solicita que contesten a un cuestionario en varias rondas y ofrezcan su opinin sobre una serie de temas especficos, en este caso consisti en identificar predictores de fragilidad.

Sus principales caractersticas son las siguientes:

Es un proceso iterativo. Como mnimo, los expertos deben ser consultados dos veces sobre la misma cuestin, de forma que puedan volver a pensar su respuesta, ayudados por la informacin que reciben de las opiniones del resto de los expertos. Mantiene la confidencialidad de las respuestas y el anonimato de los participantes. Esto permite desarrollar un proceso de grupo, con unos expertos que no coinciden ni temporal ni espacialmente. Busca evitar las influencias negativas que en las respuestas individuales pudieran tener factores relativos a la personalidad de los expertos participantes y evita la influencia de lderes de opinin en el consenso del grupo. Adems, debido a la forma en que se realiza, cualquier participante puede cambiar de opinin a lo largo del proceso gracias a los datos que haya ido recibiendo. Feedback controlado. El intercambio de informacin entre los expertos no es libre, sino que se realiza a travs del grupo responsable del estudio. Respuesta estadstica de grupo. Todas las opiniones forman parte de la respuesta final. Las preguntas estn formuladas de forma que se pueda realizar un tratamiento cuantitativo y estadstico de las respuestas. La forma de llevar a cabo el anlisis Delphi, en nuestro estudio, se

muestra en la Figura 1.


Figura 1: Esquema del desarrollo del estudio Delphi.

Seleccin de los panelistas

Los expertos constituyen el eje central del mtodo, ya que sobre ellos recae la responsabilidad de emitir juicios que, de forma agregada, constituirn el output de la tcnica (Landeta 1999).

Seleccionamos los expertos que pudieran aportar informacin para la obtencin de predictores de fragilidad. Fueron seleccionados segn su experiencia profesional, publicaciones en el rea y prestigio profesional en el mbito nacional e internacional, criterios que, segn Matus 2002, son necesarios para la obtencin de un panel adecuado.

Este tipo de seleccin, segn Ruiz 1999, es denominada de muestreo intencional y de opinin debido a que se selecciona a los expertos siguiendo un criterio estratgico personal. Se eligieron, de esta forma, profesionales expertos en Medicina Interna, Medicina de Familia, Geriatra, Cuidados Paliativos y Enfermera que actan en destacados puestos de trabajos de este mbito. La necesidad de consultar profesionales de distintas especialidades se justific por la diversidad de personas que actan en el manejo del anciano. Participantes Se consider que en una investigacin con metodologa Delphi, el nmero de expertos no era lo ms importante. El muestreo terico el nmero de casos estudiados carece relativamente de importancia. Lo que realmente importa es el potencial de cada caso para ayudar al investigador en el desarrollo de comprensiones tericas sobre el rea estudiada de la vida social (Taylor y Bogdan 1992).


Segn los fundamentos cientficos de la tcnica Delphi, no existe una frmula precisa para determinar el nmero exacto de expertos que deben ser empleados. Landeta 1999 sugiere un mnimo de siete.

Dada la extensin y esfuerzo que requiere el proceso Delphi, es preferible seleccionar un panel reducido, con tal de asegurar la representacin de las diferentes posturas.

Los dos revisores externos y los dos asesores que supervisaron el proyecto propusieron expertos en el diagnostico, tratamiento y cuidados del anciano, como candidatos a formar parte del grupo evaluador de predictores de fragilidad en el anciano. Desde la AETSA se contact con cada uno de los candidatos mediante una carta, invitndoles a participar en el estudio Delphi. A los panelistas que accedieron a participar, se les envo la documentacin por correo postal.

Se eligieron siete expertos de diferentes regiones de la geografa espaola y de distintas especialidades mdicas y enfermera.

Listado de predictores

El listado de predictores que se obtuvo de la revisin sistemtica y que se propuso a los expertos constituyentes del panel fueron los siguientes:

Cadas. Incontinencia. Polimedicacin. Autopercepcin de salud. Actividades de la vida diaria. Hospitalizacin. Patologas. Deterioro cognitivo. Estado nutricional. lceras por presin. Parmetros clnicos. Trastornos de la movilidad. Problemas visuales y auditivos. Trastornos del estado del nimo/problemas psicolgicos. Caractersticas demogrficas, sociales y ambientales. Edad.

Cada uno de los predictores anteriores fue considerado como una

variable a evaluar por los expertos y estuvo formada por diferentes subapartados que conferan exhaustividad a la evaluacin.


Con estos predictores se confeccionaron unos cuestionarios de evaluacin ad hoc.

Los cuestionarios, escalas e instrucciones utilizadas en las tres rondas se encuentran en la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, a los que puede acceder mediante correo electrnico: [email protected]

Primera ronda del Estudio Delphi

A. Elaboracin del cuestionario de la primera ronda A partir de los predictores obtenidos de la revisin sistemtica, se cre un cuestionario organizado en tantos captulos como predictores, es decir, diecisis. El cuestionario const de 271 preguntas sobre dichos predictores, estas preguntas se organizaron con la siguiente estructura:

Primer apartado: el panelista deba responder de forma dicotmica (SI o NO), segn pensara que la variable considerada era predictor de fragilidad o no. Segundo apartado: el experto valor cuantitativamente la

importancia de la variable. Los predictores de fragilidad estaban formulados para ser respondidos mediante una escala del 1 al 9 (1 = predeca MUY MAL la fragilidad en el anciano y 9 = predeca MUY BIEN la fragilidad en el anciano). Si un captulo evalu una variable mediante alguna escala, sta apareci al final del mismo con una breve descripcin. Tercer apartado: se valor si la combinacin de varios predictores

podran pronosticar la fragilidad en el anciano.

B. Envo y cumplimentacin de la primera ronda A cada uno de los miembros del panel, se les envi por correo la revisin sistemtica de la literatura junto con el cuestionario (lista de predictores) y las instrucciones para evaluarlo. Se reserv un espacio para posibles sugerencias y se les proporcion datos de contacto de dos tcnicos responsables del proyecto para cualquier problema que se planteara durante el desarrollo del Delphi, tanto va telefnica como por correo electrnico. Se les concedi un plazo de 15-20 das para su devolucin.

C. Anlisis de la primera ronda. Una vez recibidas las respuestas de la primera ronda, se analiz y calcul la frecuencia de las votaciones realizadas por todos los expertos junto con una medida de tendencia central (mediana). Hemos elegido esta medida estadstica de centralizacin porque los valores extremos no tienen efectos importantes sobre la mediana, lo que si ocurre con la media. La mediana es el valor que divide al conjunto en dos partes iguales, de forma que el


nmero de valores mayor o igual a la mediana es igual al nmero de valores menores o igual a estos.

Adems de las votaciones, se estudiaron las sugerencias que los panelistas hicieron al cuestionario de forma global y a los diferentes predictores en particular, en un espacio que destinamos especialmente para ello al final del cuestionario.

Durante el anlisis de los resultados de la primera ronda, detectamos algunas preguntas sin cumplimentar. Este problema se resolvi contactando con los expertos va telefnica y envindoles por correo la seleccin de estas preguntas para su reenvo en un plazo de una semana. Una vez recibidas todas las respuestas perfectamente cumplimentadas, se analizaron tanto stas como las sugerencias de la primera ronda, y con ello, se elabor el cuestionario correspondiente a la segunda ronda. Segunda ronda del Estudio Delphi

A. Elaboracin del cuestionario de la segunda ronda A partir de las votaciones del cuestionario de la primera ronda, se elabor el documento de la segunda ronda. Se edit un cuestionario especfico para cada uno de los panelistas en el que se incluy, para cada pregunta realizada sobre cada predictor, un estimador de centralizacin (mediana), la respuesta dada por ese panelista concreto y la frecuencia de votacin del total de panelistas (manteniendo siempre el anonimato). Se les pidi que, a la vista de los resultados de la primera ronda, confirmasen o modificasen su evaluacin. B. Envo y cumplimentacin de la segunda ronda Se envi por correo postal el segundo cuestionario junto con las instrucciones precisas y un espacio reservado para posibles sugerencias. Si bien en esta ocasin, debido a la coincidencia con el periodo navideo, se concedi un plazo de tiempo ms amplio para su devolucin (3-4 semanas). Salvo por este detalle, el proceso de envo y cumplimentacin fue similar al realizado en la primera ronda. C. Anlisis de la segunda ronda. Se analizaron las respuestas, se calcul la frecuencia de las votaciones realizadas por todos los expertos y la mediana. Se estudiaron las sugerencias que los panelistas hicieron al cuestionario de forma global y a los diferentes predictores en particular, en un espacio que destinamos especialmente para ello al final del cuestionario.

Las preguntas que detectamos sin cumplimentar en esta segunda ronda, se reenviaron por correo electrnico a los expertos, para que la evaluacin fuera completada en una semana.


En los predictores se calcul el nmero de panelistas, la mediana y el porcentaje de panelistas que puntu 9 (consideraba que predeca MUY BIEN la fragilidad en el anciano), ( 7), ( 5), y (< 5).

Tercera ronda del Estudio Delphi

A. Elaboracin del documento de la tercera ronda Una vez analizadas las respuestas y las sugerencias de la segunda ronda, se seleccionaron aquellas variables que previamente haban sido rechazadas como predictores de fragilidad de forma individual pero que los expertos manifestaron que podran constituir un predictor de fragilidad al combinarse entre si.

A partir de estos datos sobre posibles combinaciones, se elabor un documento que incluy una matriz de respuestas con combinaciones binarias de las siguientes variables:

Consumo de 3 frmacos. Consumo entre 4/5 frmacos. Consumo de ms de 5 frmacos. Autopercepcin de regular salud. Autopercepcin de mala salud. Autopercepcin de muy mala salud. Entre 5 y 10 ingresos. Ms de 10 ingresos. Ingreso 1/2 semanas. Ingreso 3/4 semanas. Ingreso > 4 semanas. Ingreso por enfermedad aguda. Ingreso por la primera agudizacin de una enfermedad

crnica. Ingreso por reagudizacin de enfermedad crnica. Alteracin de la albmina. Alteracin de la vitamina D.

Junto a la matriz de respuestas, elaboramos un espacio en blanco donde los expertos que participaron en el panel pudieron sugerir combinaciones no binarias, es decir, entre 3 o ms variables descartadas previamente como variables predictores de fragilidad por si mismas (sin combinacin).

B. Envo y cumplimentacin de la tercera ronda


Se envi por correo electrnico el documento de la tercera ronda junto con las instrucciones precisas.

Se concedi un plazo de tiempo de 1 semana para su devolucin, durante este tiempo dispusieron del telfono de contacto y correo electrnico de los responsables para cualquier duda o problema en la cumplimentacin. C. Anlisis de la tercera ronda Se analizaron las respuestas, se calcul la frecuencia de las votaciones realizadas por todos los expertos y se estudiaron las combinaciones propuestas por los panelistas en el espacio habilitado con tal fin.


IV. Resultados

Resultados de la bsqueda

Tras la bsqueda bibliogrfica de la literatura, para la revisin sistemtica, localizamos 1163 artculos de los que elegimos 316 a texto completo y que distribuimos en tres bloques, segn trataron sobre conceptos, herramientas o estrategias (algunos artculos se utilizaron para ms de un objetivo).


Figura 2: Flujo de referencias bibliogrficas

*Algunos artculos se utilizaron para ms de un objetivo, en la bsqueda manual se localizaron 11 artculos ms para el estudio del concepto y 1 para estrategias.


Objetivo 1: Anlisis del concepto de fragilidad

Resultados de la bsqueda

En la revisin sistemtica realizada sobre el tema, se localizaron 316 artculos, de los cuales 222 registros se clasificaron en el estudio del concepto de fragilidad en el anciano. Se incluyeron los artculos que trataron sobre la definicin o el concepto de anciano frgil y todo tipo de estudios que estuvieran centrados en el concepto o la definicin, ms los incluidos en la bsqueda de herramientas y estrategias en los que apareciera una definicin de enfermo frgil. Se excluyeron aquellos artculos que no presentaron la poblacin adecuada (nios y adolescentes).

Posteriormente, se realiz una bsqueda manual para evitar la prdida de artculos relevantes y se localizaron 11 artculos ms.

Autores ms citados y tipos de artculos

En relacin con la definicin de anciano frgil, se encontr que la mayora de los autores (166) no crea su propio concepto sino que utilizan la definicin de otro autor o la de varios autores. Se hall que algunos autores son ampliamente referenciados por el resto de sus compaeros, por lo que se adjunta una tabla con el nmero de veces que los principales autores son nombrados y el tipo de artculo que los cita. Con esta tabla, se intent identificar a los profesionales que son referencia en el tema. (Tabla: 4) El resto de artculos incluidos en el informe fueron citados menos de 8 veces, la mayora, una sola ocasin.

Definiciones de los autores ms citados

Los autores ms referenciados en los artculos localizados para la revisin han sido mostrados en el apartado anterior, ahora se muestra la definicin correspondiente a cada uno de estos autores. El objetivo de realizarlo as es exponer las definiciones ms referenciadas en la literatura cientfica y su correlacin con los autores con mayor nmero de citas bibliogrficas.


Tabla 4: Autores y artculos ms citados, nmero de veces que se citan y tipo de artculo que lo cita

Autores N veces

R S E C C O C A O B S E D I T R A R N P M E T C C S

Fried 2001 (CO) Fried 2004 (RN)

68 16

0 0

2 1

9 4

1 0

17 2

14 1

3 1

19 7

1 0

1 0

1 0

0 0

Rockwood 1994 (RN) Rockwood 1999(RN) Rockwood 2000(RN) Rockwood 2005 (CO)

24 18 13 9

0 0 0 0

2 1 4 0

2 3 1 2

0 1 1 0

4 3 2 0

2 3 1 4

2 1 1 0

8 6 3 3

0 0 0 0

2 0 0 0

0 0 0 0

2 0 0 0

Buchner & Wagner 1992 (RN) Campbell & Buchner 1997(RN)

33 20

0 5

5 1

3 3

0 0

6 2

0 3

1 3

14 2

0 0

2 1

0 0

2 0

Hammerman 1999 (RN) 20 0 1 2 1 2 5 2 6 0 1 0 0

Brown 1995 (RN) 13 0 1 2 0 3 2 0 3 0 1 0 1

Strawbridge 1998 (RN) 12 0 1 1 0 5 0 0 4 0 1 0 0

Hogan 2003 (RS) 12 0 0 4 0 0 3 2 2 0 0 1 0

Chin A Paw 1999 (C y C) 11 0 0 2 0 3 0 0 5 0 1 0 0

N veces: nmero de veces que un artculo es citado durante la revisin, 1RS: Revisiones sistemticas, 2 EC: Ensayo clnico, 3 CO: Cohortes, 4 CA: Casos y controles, 5 OBS: Observacionales, 6: EDI: Editoriales, 7 TRA: Transversales, 8 RN: Revisiones narrativas, 9 P: Panel de expertos, 10 MET: Metanlisis, 11 C: Coste efectividad 12 CS: Cuasiexperimental


Tabla 4: Autores y artculos ms citados, nmero de veces que se citan y tipo de artculo que lo cita (continuacin)

Autores N veces

RS EC CO CA OBS EDI TRA RN P MET C CS

Ferrucci 2004 (OBS) 11 0 0 0 0 2 0 2 7 0 0 0 0

Morley 2002( RN) 9 0 0 1 0 3 0 1 3 0 1 0 0

Mitnitski 2002 (CO) 9 0 2 1 0 2 2 1 0 0 0 1 0

Walston 2002 (CO) 8 0 0 1 0 0 0 3 4 0 0 0 0


Tabla 5: Definiciones de los autores ms citados

Autor Definicin

Fried 2001

Cardiovascular

Health Study (CHS)

Caractersticas de la fragilidad son: deterioro, prdida de peso no intencionado basal>10 libras (4.54 kgr) en el ao previo,

sarcopenia (prdida de masa muscular), debilidad medida mediante grip strength (fuerza para agarrar con la mano), pobre

resistencia, cansancio autorreferido, lentitud (tiempo de paseo para 15 pasos inferior a un 20% de lo normal, ajustado por gnero y

peso), ingesta de un 20% menos Kcal. /semana. En hombres


Tabla 5: Definiciones de los autores ms citados(continuacin)

Autor Definicin

Buchner y Wagner

1992

La fragilidad fsica es un estado de reduccin de reservas fisiolgicas asociada a un incremento de la susceptibilidad a sufrir

incapacidad. Provoca daos en la fuerza, la movilidad, el equilibrio y la resistencia esto causa problemas en la vida diaria y puede llevar

a cadas, deterioro funcional e inactividad.

Campbell y

Buchner 1997.

Presenta en sus conclusiones que la fragilidad es un sndrome de reduccin multisistmica en la capacidad fisiolgica, como resultado

del cual, la funcin de las personas mayores puede verse comprometida severamente por cambios ambientales, aumentando su

condicin de incapacidad inestable(inestable disability).

Componentes clave de la fragilidad: posible interaccin con el ambiente e influencia de dicha interaccin., relacin entre el estrs sufrido

y el dao provocado, descompensaciones clnicas que pueden estar precipitadas tras sufrir estrs fsico y psicosocial menor, el dao

puede ser identificado previamente a las manifestaciones clnicas, el dao puede ser corregido y los elementos son dependientes entre

s.

Hammerman 1999.

En la conclusin, presenta que las personas mayores tienden a desarrollar importantes enfermedades crnicas en relacin con la edad,

que interactan y contribuyen a desarrollar fragilidad. La fragilidad puede representar la complejidad y la expresin de respuestas

homeostticas alteradas frente al estrs.

Brown 1995. El estado de fragilidad es aquel donde disminuye la capacidad para realizar alguna prctica importante o actividad social de la vida

diaria (capacidad de reserva).

Strawbridge 1998

La fragilidad es definida como un grupo de problemas y prdidas de la capacidad que hace al individuo ms vulnerable a cambios

ambientales (Strawbridge, Shelma Balfour, Higby & Kaplan 1998) es una situacin que afecta seriamente a la calidad de vida del

anciano, est asociado con un nmero negativo de resultados incluyendo prdida de movilidad, incremento en el riesgo de cadas y

prdida funcional.


Tabla 5: Definiciones de los autores ms citados(continuacin)

Autor Definicin

Hogan 2003. Realiza una revisin sistemtica donde presenta las definiciones anteriores aunque no toma como propia ninguna.

Chin A Paw 1999

Define que los ancianos frgiles son aquellos que presentan un elevado riesgo de comenzar a sufrir incapacidad, siendo as excluidos

de la comunidad pero todava estn en ella. Utiliza concepto y medidas de Winograd 1991, Strawbridge 1998 y Owen 1994.

Presenta, como definicin operativa, que frgiles son aquellos que presentan dificultades en 2 o ms de los 4 dominios siguientes

(funcin fsica, nutritiva, funcin cognitiva y funcin sensorial).

Ferrucci 2004

La fragilidad fsica aparece por la presencia de dao en varios dominios / campos fisiolgicos. Entre ellos se incluye la movilidad,

equilibrio, resistencia muscular, percepcin, capacidad motora, nutricin (ya sea estado nutricional o cambios en el peso), resistencia

(incluyendo la sensacin de fatiga o agotamiento) y actividad fsica.

Mitnitski 2002

Utiliza el concepto de Rockwood 1994. Adems propone una clasificacin de las definiciones que es la siguiente:

.Los que usan suma de daos (predictivo).

.Los que usan el anlisis de mltiple regresin (precisos).

.Clasificacin por historia clnica y examen fsico..

Winograd 1991 Define frgil como aquel que presenta cansancio, debilidad muscular, fatiga, deterioro de actividad y slow gait (paso lento).

Walston 2002 Utiliza el concepto de Buchner & Wagner 1992, Fried L 2001 y Rockwood 2000 y Reubenoff & Rall 1993.

Studenski 2004 La fragilidad se define como un sndrome de fatiga, debilidad y deterioro de la actividad fsica, esto puede dispararse tanto por cambios

hormonales, inflamatorios como por enfermedades crnicas (basado en Fried L 2001 y Walston 2002).


Clasificacin de las definiciones

Hasta ahora, se han presentado definiciones de anciano frgil de diferentes formas, por un lado se han mostrado a los autores que definieron al anciano en relacin con las causas que provocan el estado de fragilidad y por otro lado los autores que enmarcaron conceptualmente al anciano en relacin a las interacciones que mantenan con el entorno o aquellos que definan al anciano de una manera operativa. En la Tabla 6 se muestra la clasificacin de las definiciones en funcin de las causas que provoca la fragilidad en el anciano y la relacin con los autores que lo realizan.


Tabla 6: Clasificacin de las definiciones segn las causas que provocan la fragilidad

Causas Definicin

Desgaste Fried L 1993, Leng 2003, Margliano 1995, Cicconetti 2000, Rockwood K 2006, Reubenoff 1999 y 2000.

Alteracin de reservas

y susceptibilidad

Buchner & Wagner 1992, McDowell 2001 y Alonso 2004 aportan al concepto que estos ancianos sufren dependencia. Tambin es similar la definicin de Bandeen-Roche K 2006

Rengo 2004 y Novela 2003 aaden al concepto de fragilidad, la iatrogenia. Tambin utiliza la iatrogenia como causa que a su vez est basado en un artculo de Lebel 1999. En el caso de Lipsitz tanto en 1992 como en 2002, utiliza una definicin para

describir la fragilidad similar a la de Buchner & Wagner 1992, la diferencia que presenta es que seala como origen la que

denomina teora del caos y sugiere que la prdida de la complejidad en su estructura y el proceso de prdida de la capacidad

de adaptacin y de su independencia caracterizan la fragilidad. Otros autores basan su definicin la idea de la fragilidad como

disminucin de reservas y son los siguientes:

Fries 2005 y Majon Muller 2008 utilizan dicha definicin pero incorporan al concepto la importancia de la edad en la fragilidad y Chin A Paw 2001 incluye edad, vulnerabilidad psicolgica y aspectos endocrinos para el desarrollo de la misma.

Kauter 2004/2005.MEDICARE & MEDICAID introduce la importancia en el desarrollo de la fragilidad de factores biolgicos. Tambin Sergi G 2004 mediante el concepto de Fried L 2001 nos introduce un factor biolgico para que la fragilidad precipite,

como es la masa muscular.

Foroni 2006 introduce, adems, en la definicin de fragilidad, la presencia de la incapacidad en ADL (actividades de la vida diaria) de Rockwood 2005, Fried L 2001 y 2004. Bortz 1995 aada que el estado de fragilidad es distinguible del proceso de

envejecimiento y/ o que es ms relevante.

Klein 2006 define fragilidad como un estado fsico de disminucin de la capacidad frente a efectos adversos. Cacciatore 2005 Se trata de una condicin compleja que incluye reacciones adversas frente a medicamentos, hospitalizacin,

utilizacin de servicios sanitarios, estrs de los cuidadores, dficits sensoriales, dao cognitivo o cierto grado de incapacidad y

falta de soporte social.


Tabla 6: Clasificacin de las definiciones segn las causas que las provocan la fragilidad (continuacin)

Causas Definicin

Alteracin de reservas y susceptibilidad

Fried 2001 aade que las personas frgiles, adems de disminuir sus reservas y ser ms susceptibles, entran en una espiral de descenso.

Ferrucci 2004 considera la fragilidad como un sndrome fisiolgico, caracterizado por una disminucin de las reservas y resistencia disminuida frente a agentes estresantes y como resultante del deterioro acumulativo de

mltiples sistemas fisiolgicos, provocando vulnerabilidad para resultados adversos.

Blaum 2005 manifiesta que el sndrome geritrico de fragilidad es un sndrome de vulnerabilidad caracterizado por disfuncin y prdida de reservas fisiolgicas (basado en Fried 2001, Hogan 2003, Morley

2002, Lipsitz 2002).


Tabla 6: Clasificacin de las definiciones segn las causas que provocan la fragilidad (continuacin)

Causas Definicin

Alteraciones

homeostticas

frente al estrs

Hammerman 1999 propone que las personas mayores desarrollan enfermedades crnicas, en relacin con la edad, que interactan y contribuyen a la fragilidad. La fragilidad puede representar la complejidad y la expresin de respuestas homeostticas

alteradas frente al estrs. El resultado del desequilibrio metablico parece estar reflejado en marcadores serolgicos que muestran

la superproduccin de citoquinas catablicas y disminucin de la disponibilidad o accin de las hormonas de crecimiento. El autor

expone, sin embargo, que no tenemos evidencia para afirmar que existe base biolgica para la fragilidad. Adems, presenta una

clasificacin de la fragilidad basada en el estado potencial de intervencin, es La Geriatric Functional Continuum y se compone de

diferentes grados de fragilidad: fragilidad primaria (la correlacin clnica es la de un anciano independiente con capacidad de

adaptacin), intermedia (anciano independiente con dificultades, deterioro), secundaria (anciano frgil, incapaz, problemas para

adaptarse y mantenerse) y terciaria (dependiente, encamado, caquctico, pre- muerte).

Algunos autores consideran la fragilidad como alteracin homeosttica del organismo frente al estrs Storey 2004), y otros presentan

algunas diferencias frente al concepto anterior de Hammerman, son las siguientes:

Carlson 1998 incluye en su definicin la importancia de la magnitud de la agresin y de homeostasis. Presenta la causa de fragilidad como alteracin de homeostasis funcional. Resnick 1997 tambin presenta como causa de fragilidad alteracin de

homeostenosis (disminucin progresiva de la capacidad de reserva y adaptacin de la homeostasis del organismo) y Cape 1978 la

presenta como una perturbacin homeosttica.

Markle-Reid 2003 y Wells 2003 utilizan el concepto de Carlson y el de Rozzini 2000(que a su vez utiliza tambin el de Hammerman 1999).

De la Fuente (SEMEG 2001) presenta como conclusin que el anciano frgil tiene disminuida su capacidad de reserva y adaptacin de la homeostasis del organismo ante el estrs y con riesgo aumentado de incapacidad funcional y dependencia.



Causas Definicin

Deterioro

multisistmico

Rockwood 2000. La definicin de fragilidad incluye: dao multisistmico, inestabilidad, cambios permanentes, heterogeneidad dentro de la poblacin, asociacin con la edad e incremento del riesgo de resultados adversos.

Fried 1997. Fragilidad es considerada como un aumento de inestabilidad que lleva a un aumento de vulnerabilidad, tambin llamado incapacidad subclnica o dao multisistmico asociado a la edad.

Campbell & Buchner 1997. La fragilidad es un sndrome de reduccin multisistmica en la capacidad fisiolgica, como resultado del cual, la funcin de las personas mayores puede verse comprometida severamente por cambios ambientales, aumentando su

condicin de incapacidad inestable

Brown 1995 determina que la fragilidad se debe a varios factores y entre ellos se incluyen el deterioro en la fuerza, prdida en la capacidad de moverse (lentitud de movimientos o escasez de movimientos), pobre equilibrio, reduccin de la resistencia muscular

y cardiovascular.

Giannini 2007. La fragilidad fsica es un sndrome caracterizado por el deterioro de mltiples dominios/reas fisiolgicas, incluyendo masa muscular y fuerza, flexibilidad, equilibrio, coordinacin neuromuscular y funcin cardiovascular.

Bandeen-Roche 2006. La fragilidad es resultado del deterioro de mltiples sistemas (molecular, celular y psicolgico), con alta prevalencia entre personas mayores. Es un sndrome de disminucin de elasticidad y reservas que exacerban el deterioro.

Presentan balance de energa negativo, sarcopenia y disminucin de resistencia frente al esfuerzo.

Shekelle 2001. Ancianos frgiles son un grupo de personas de 65 aos o ms que pertenecen a la comunidad y que presenta alto riesgo de muerte o deterioro.

Levine 2006. Frgiles son aquellas personas con alto riesgo de deterioro. Ahmed 2007.Son aquellas personas mayores con o sin comorbilidad llegan a un estado de deterioro funcional, apata progresiva y

disminucin de apetito que acaba culminando en muerte. Incorpora a la definicin de fragilidad, la importancia de la velocidad en

los eventos agudos y la homeostenosis (disminucin progresiva de la capacidad de reserva y adaptacin de la homeostasis del

organismo)



Causas Definicin

Alteraciones

metablicas

Algunos autores presentan dentro de su definicin una correlacin con mecanismos biolgicos, ya sea porque lo consideran causa de

fragilidad o consecuencia. En ambos casos son los siguientes:

Schultz-Larsen 2007 define fragilidad como un sndrome detectable desde el punto de vista clnico, funcional y conductual, caracterizado por dficits inmunolgicos y de la capacidad antioxidante y relacionado con factores inflamatorios. La fragilidad

puede deberse a algunas mutaciones en DNA mitocondriales, probablemente por daos oxidativos, acumulados en clulas

postmitticas en la vejez (Wallace 1999). De igual modo, podra estar asociado a niveles bajos de testosterona (Morley 1997), de

colesterol (Ranieri 1998) y de DHEA-S (Morrison 1998). Adems, existe relacin entre la expresin de la edad y la mutacin segn

Van Boxtel 1998.

Van den Beld 1999 incluye como potencial marcador de fragilidad, la presencia de incapacidad y/o resultados adversos junto con niveles bajos de testosterona y/o elevados de hormona lutenica.

Robertson 2004 relaciona la fragilidad con la edad. Utiliza el concepto de Leng 2002 que tambin incluye IL-6 y sustancias inflamatorias.

Ranieri 1997. Refiere en su artculo que algunos autores utilizan algunos parmetros hematolgicos que nos sirven para valorar la existencia de severidad de enfermedades especficas (Rozini, Franconi, Trabucchi 1992) pero que su relacin con la fragilidad no

est adecuadamente estudiada. Entre los parmetros hematolgicos, la concentracin de colesterol srico est reconocida como

indicadora de salud y nutricin. Los niveles de colesterol srico bajo estn asociados con incremento de morbilidad y mortalidad

en ancianos.



Causas Definicin

Alteraciones

metablicas

Baztn Corts 2000 indica que la fragilidad que es un trmino fisiopatolgico bsico que caracteriza las manifestaciones de la enfermedad en esta poblacin y sus necesidades de atencin. Puede definirse como la disminucin progresiva de la capacidad de

reserva y adaptacin de la homeostasis del organismo (homeostenosis) que se produce con el envejecimiento, est influenciada

por factores genticos (individuales) y est acelerada por enfermedades agudas y crnicas, hbitos txicos, des-uso,

condicionantes sociales y asistenciales. Se comporta a partir de un umbral determinado como una mayor vulnerabilidad del

anciano ante la enfermedad. Un aumento en desarrollar un deterioro funcional y la consiguiente dependencia en el desarrollo de las

actividades de la vida diaria y en ltima instancia, la muerte (Baztn 1997, Fried L 1999, Selva 1999).

Baztn Corts 2006 presenta resultados sobre estudios que relacionan estados clnicos con elevacin de citoquinas, especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleukinas 1 y 6 que pueden llevar a la prdida de la fuerza muscular

(sarcopenia). Tambin muestra la presencia de reactantes inflamatorios de fase aguda elevados (fibringeno y protena c reactiva)

que se relaciona con la sntesis heptica inducida por citoquinas, se relaciona tambin con prdida fisiolgica de masa muscular,

ambas llevan a la condicin de fragilidad.

Utiliza el concepto Bortz 2002 que adems hace suyo la American Geriatric Society y que se caracteriza por que da importancia a los sistemas afectados, entre ellos, msculo esquelticos, cardiovascular, metablico, inmunolgico, lleva a mayor vulnerabilidad

en desarrollo de mltiples resultados adversos.

Para Morley 2006 el desarrollo de la fragilidad depende de la interaccin del proceso de enfermar con el procedimiento normal de la edad. Los genes, el estilo de vida y los factores ambientales nos podran aportar pistas sobre la fragilidad. Al final se resume en

un exceso de prdida de musculatura funcional asociada a deterioro en la funcin. Morley 2001 incluye el trmino sarcopenia para

abordar la fisiopatologa de la fragilidad. Se trata de la prdida de masa muscular en relacin con la edad. En muchos estudios se

demuestra la asociacin de la sarcopenia con el incremento de incapacidad, desrdenes en el equilibrio, desrdenes en la marcha

y la mortalidad (Jansen 2002).



Causas Definicin

Alteraciones

metablicas

Studenski 2004. La fragilidad se define como un sndrome de fatiga, debilidad y deterioro de la actividad fsica, puede dispararse por cambios hormonales, inflamatorios y por enfermedades crnicas.

Ershler 2000 tambin asocia la fragilidad a delgadez, presencia de mediadores inflamatorios, anemia leve/moderada y niveles bajos de colesterol y albmina.

Walston 2002 incluye, entre otras alteraciones del sistema endocrino, los factores metablicos, la hormona del crecimiento, la protena C reactiva (PCR), factor VIII, y el dmero D (previamente Reubenoff & Rall 1993). Incluye adems, alteraciones en la

coagulacin y en 2004 aade a las causas de la fragilidad la presencia de alteraciones a nivel molecular.

Puts 2005 considera la fragilidad como el deterioro del sistema neuromuscular, endocrino e inmunolgico. Se utiliza para describir personas mayores con un delicado equilibrio ante el riesgo de presentar resultados adversos como cadas, incapacidad,

institucionalizacin y muerte.

Fried 1998 hipotetiz sobre la espiral negativa de cambios como inflamacin, desregulacin endocrina (vitamina D, IGF-1, CRP, IL-6...) y sarcopenia.

Fiatarone 1993 incluye entre los factores que provocan fragilidad, los siguientes: masa muscular, resistencia, edad, cambios neuromusculares, enfermedades crnicas y medicacin.

Hirsch 2006 refiere, en la discusin de su artculo, la posibilidad que los niveles de sustancias en sangre como la aldosterona influyan en la existencia de un fenotipo de fragilidad.

Majon 2008. Las investigaciones sugieren que el deterioro de los andrgenos en los hombres, debidos a la edad, juega distinto papel en el desarrollo de aspectos severos de la fragilidad (Muller 2003, Lamberts 1997, van del Beld 2000).



Causas Definicin

Acumulacin de

dficits

Mitnitski 2005. Define la fragilidad como un grupo de dficits superior a la media correspondiente para su edad. Raphael 1995. La fragilidad es el resultado de la convergencia de factores fsicos, sociales y ambientales. Strawbridge 1998. Frgil es aquel con evidencia de dficits en ms de un rea, dominio o funcin. Fragilidad se define como un

sndrome que incluye dficits en 2 o ms dominios, entre los que se encuentran los dominios fsicos, cognitivo y capacidades

sensitivas.

Alteracin del

equilibrio

Algunos autores definen la fragilidad en relacin con la prdida y/o alteracin del equilibrio, son los siguientes:

Senin 2003. Sndrome de fragilidad se define por la presencia de un estado de salud psico-fsico extremadamente inestable que desde el punto de vista clnico se caracteriza por: ingresos frecuentes y repetidos, rpido deterioro de sus capacidades funcionales

durante un proceso agudo, elevado riesgo de complicaciones(cadas, fracturas), necesidad de un largo periodo para la

estabilizacin clnica y para la recuperacin funcional, elevada mortalidad y alto riesgo de prdida de autosuficiencia y de

institucionalizacin.

Tourigny 2002. Los mayores de 65 aos o ms que presentan un perfil geritrico con necesidad de recibir ayuda, con riesgo de presentar un equilibrio a punto de romperse y que se acompaa de forma simultnea de mayores problemas mdicos y psicolgicos

significativos.

Borckerhurst 1985. Define fragilidad como el equilibrio precario entre diferentes componentes biomdicos y psicosociales, que condicionarn el riesgo de institucionalizacin o muerte.

Van Hout 2005. La fragilidad es resultado de reducirse la capacidad para mantener un equilibrio fisiolgico y psicosocial, por eso incrementa el riesgo de incapacidad funcional y una prdida temporal o permanente de la capacidad de hacer frente a la adversidad,

la morbilidad y la mortalidad (basado en Fried L 2001, Hogan 2003 y Lightart 1999).

Bortz 1993 define la fragilidad como lo opuesto a vitalidad y reversible si se reestablece un flujo de energa ptimo.



Causas Definicin

Operativas

Fried 2001. En los ancianos frgiles son ms frecuentes las cadas, la incapacidad, las hospitalizaciones previas y el riesgo de muerte, comparado con ancianos no frgiles que solo presenten 1 o ningn criterio de fragilidad tras ajustarlo por sexo, edad,

estado funcional y otros factores de confusin.

Jouanny 2004 utiliza una definicin operativa similar a la anterior, tambin lo hace Boockvar en 2006 aadiendo a la definicin, la presencia de resultados adversos como las cadas (basndose en datos de Woods 2005). Syddall 2003 (3 o ms tems de entre

los siguientes indicara fragilidad: cansancio, prdida de peso, baja velocidad al caminar, baja actividad fsica y velocidad de paso

menos de 1.0 m/s). Aade, por tanto, a la definicin de Fried la cifra de la velocidad de paso menor al 1.0 m/s.

Klein 2005. La fragilidad consiste en una disminucin de reservas fsicas y se asocia con una pobre supervivencia que puede ajustarse por sexo, edad y si sufre o no hipertensin, diabetes y riesgo cardiovascular. La alta fragilidad se asocia con alta

probabilidad de que concurran situaciones mdicas que lleven a un descenso de la supervivencia.

Levers 2006 realiza una revisin sistemtica donde recoge todas las definiciones previas. Brown 2000 basa su definicin en un test del funcionamiento fsico modificado: levantar un libro, ponerse y quitarse un abrigo,

recoger una moneda, levantarse de la silla, girar 360, andar 50 pies, subir un tramo de escaleras, y test de Romberg progresivo.


Tabla 6: Clasificacin de las definiciones segn las causas que provocan de fragilidad (continuacin)

Causas Definicin

Operativas

Chin A Paw 1999 basa en criterios funcionales la definicin de fragilidad: prdida de peso (10 libras en el ltimo ao), cansancio (autorreferido). Presencia de cansancio en al menos 3 das por semana, reduccin de la fuerza muscular de 13 a 7.5 libras menos

para hombres y mujeres respectivamente, reduccin de la actividad fsica (valorable mediante PASE-Physical activity scale for the

elderly), reduccin de la velocidad al caminar (7 segundos para recorrer 4.57 metros o 15 pies). Adems Chin A Paw utiliza el

concepto de Strawbridge W 1998 para presentar la fragilidad como la existencia de problemas o dificultades en 2 o ms de los

siguientes dominios, y para ello utiliza la valoracin mediante estas 16 variables: funcin fsica (prdida de equilibrio repentina,

debilidad en brazos, debilidad en piernas, sentirse mareado o haber sufrido algn desmayo al levantarse rpidamente)

.nutricin (prdida de apetito, inexplicable prdida de peso)

.funciones superiores (dificultad para prestar atencin, problemas para encontrar la palabra adecuada, dificultad para recordar

cosas, olvidar dnde coloca las cosas)

.funciones sensitivas (relacionado con la visin, presenta dificultad para la lectura de la prensa, reconocer a amistades cuando

estn al otro lado de la calle, leer alguna firma por la noche, en cuanto al odo, sera or con dificultad el sonido al otro lado del

telfono, or una conversacin normal, or una conversacin en una habitacin ruidosa)

Payette 1995. La inactividad disminuye el apetito, empeorando la dieta, generando malnutricin y disfuncin muscular Esto lleva a padecer fragilidad. Lo que ms precozmente la provoca, probablemente, sea la inactividad fsica y la baja energa. Posteriormente,

Payette en 2002 refleja la misma idea pero en esta ocasin le pone cifras concretas de prdida de peso en individuos mayores de 65

aos que reciben ayuda domiciliaria y con alto riesgo nutricional. Cifra la prdida de peso involuntaria como mayor del 5 % en el

ltimo mes, mayor del 7.5 % en 3 meses o mayor del 10% en los 6 ltimos meses aadido a un BMI menor de 27 /24.

Rutschmann 2005. Compara la poblacin frgil con la gente joven y presenta sus caractersticas especiales como quejas complejas y difcil triage (subptimo y demorado). Strange 1998, ingresos ms frecuentes. Wofford 1996, mayor utilizacin de recursos. Hu 1999,

altas tasas en la presencia de efectos indeseables. Sander 1992 y Amenizadeh 2002.



Causas Definicin

Operativas

Hirsch 2006. Recoge en su artculo que en 1992 se identific en una conferencia de consenso la medicin clnica del sndrome de fragilidad como la siguiente: reduccin de la fuerza muscular (sarcopenia), pobre resistencia y baja energa (cansancio),

desequilibrio entre requerimientos energticos y entrada de energa, prdida de peso no intencionada, funcionamiento reducido de

la marcha, disminucin de la actividad fsica. Basado en la definicin de Fried L 1992. Gill 2002 Frgil es aquel que necesita ms de 10 segundos para caminar una distancia de 3.0 metros, ida y vuelta, junto con la

incapacidad para levantarse con los brazos cruzados si est sentado en una silla normal.

Feusner 2002. Considera frgil aquella persona que ha tenido un accidente vasculocerebral en los 3 ltimos meses, que le incapacita para las actividades bsicas de la vida diaria o presenta una historia de cadas, demencia, depresin o incontinencia.

Hervs 2005. Para este autor, existen 3 grandes grupos de criterios que definen la fragilidad: a) criterios mdicos: presencia de pluripatologa (3 o mas enfermedades), polimedicacin, hospitalizacin reciente (reingresos, patologa

crnica), cadas, dficits sensoriales (auditivo y/o visual), deterioro cognitivo, alteraciones afectivas (depresin, ansiedad).

b) criterios funcionales: dependencia para ABVD (actividades bsicas de la vida diaria) segn Barthel o instrumentales AIVD TEST de

Brody y Lawton.

c) criterios sociodemogrficos: soporte social deficitario, el aislamiento social y ser mayor de 80 aos.

Otra medida, la aporta Villareal 2004. La fragilidad fsica se define como el encuentro entre 2 o ms de los 3 siguientes

criterios: tener un peak aerbic power de 11-18 ml/kgr/min., escaso mantenimiento fsico, dificultad o necesidad de asistencia con 2

actividades bsicas instrumentales o en una actividad de la vida diaria.

Para Barzilay 2007 la fragilidad puede ser considerada como un sndrome que consiste en prdida de peso involuntaria, cansancio, baja actividad fsica, lentitud y debilidad.


Causas Definicin


Operativas

Rockwood en su artculo del ao 1994 clasifica a los ancianos frgiles en funcin de actividades bsicas como comer, andar, subir escaleras, vestirse, asearse y baarse. La puntuacin es la siguiente, si el anciano es independiente para las actividades

mencionadas previamente, daremos 3 puntos, si necesita ayuda, 2 puntos, y si necesita mucha ayuda o es totalmente

dependiente, 1 punto. Al realizar la suma de esta puntuacin, podemos clasificarlos en tres grupos: alto grado (



Causas Definicin

Operativas

El concepto utilizado por Brown 1995 es que anciano frgil es aquel que tiene dificultad para realizar las tareas bsicas de la vida diaria como

vestirse, comprar, realizar las tareas de la casa y andar. Es similar al que utiliza Dayhoff 1998 pero en este caso aaden como herramienta la

valoracin funcional de la capacidad de la OMS junto con la sensacin autorreferida de salud buena o mala.

Nourhashemi 2001 refiere que la incapacidad es el deterioro de una o ms medidas en las actividades bsicas instrumentales de la vida

diaria (IADLs)

Studer 2004 adems, cita enfermedades que representan las limitaciones funcionales de los ancianos frgiles. Estas limitaciones son

debidas a enfermedades crnicas o efectos tardos de un accidente vasculo cerebral (AVC), a la demencia, la enfermedad Parkinson o

aquellas patologas sin diagnosticar que provocan daos cognitivos. Los ancianos frgiles adems tienen comprometido el equilibrio y el

riesgo de cadas Carriere 2005. Define como frgil a aquella persona mayor que no presenta incapacidad y que es poblacin diana para sufrirla de manera

progresiva .Parece asociarse fragilidad y posterior incapacidad.

Bergamini 2007 refleja entre otros el concepto de Katz 1963 que introduce la valoracin de ADL en el estado funcional. Categoriza en 4

niveles: Nivel 1: saludable, camina sin ayuda, mantienen actividades bsicas de la vida e instrumentales continencia de esfnteres, no dao

cognitivo. Nivel 2: incontinencia slo urinaria. Nivel 3: moderada/suave fragilidad si requiere asistencia con la movilidad en una o mas de una

ADL, tiene dao cognitivo (sin demencia) e incontinencia. Nivel 4: severa fragilidad con 2 o ms limitaciones de las siguientes: total

dependencia para realizar una o ms actividades bsicas de la vida diaria, incontinencia y diagnstico de demencia. Tambin Morley 2006 y

2002 incorpora la dificultad en las ADL (actividades de la vida diaria) como indicador de fragilidad.

Gill 2008. La fragilidad es la prdida de la capacidad para realizar actividades de la vida diaria, baarse, vestirse o caminar, indispensables

para mantenerse independiente. La discapacidad est asociada con un aumento de la mortalidad (Manton 2001) y con resultados adversos

como hospitalizaciones, admisin en cuidados domiciliarios y uso de servicios comunitarios ya sea de manera formal o informal. Katz 1983,

Specttor 1987, Coughlin 1992, Kemper 1992.



Causas Definicin

Operativas

Para Romero Cabrera 2005, anciano frgil es aquel con ms de 65 aos que depende de los dems para realizar las ABVD (actividades bsicas de la vida diaria) y/o estn institucionalizados, tambin aquellos que requieren hospitalizacin a largo plazo, unido

o no a enfermedades crnicas.

Redin 1999 presenta al anciano frgil como aquel que tiene un equilibrio precario entre diferentes componentes biomdicos y psicosociales que condicionan el riesgo de su institucionalizacin y su muerte.

Owens 1994. Utiliza una escala con 7 tems que presenta cuestiones relativas a la capacidad cognitiva, movilidad fsica, nutricin, nmero de frmacos utilizados en hospitalizacin y en meses previos. Defendi que con esta herramienta es posible identificar a

aquellas personas que ms probablemente pueden formar parte de una institucin, morir, o sufrir una hospitalizacin de estancia

prolongada. El nmero de frmacos no es en s mismo un predictor independiente de resultados adversos, sin embargo si est

descrita en la literatura su asociacin con las complicaciones iatrognicas y daos especficos en el anciano.

Shilpack 2004. Define la incapacidad como la dificultad en el mantenimiento/ funcionamiento de las actividades bsicas de la vida diaria y es un concepto diferente aunque se solapa con el de fragilidad. Incluye la presencia de dependencia y muerte en aquellos que

presentan fragilidad.

Van Den Beld 2000 considera frgiles a aquellos que realizan un uso formal o informal de cuidados domiciliarios (Kennie & Warshaw 1989, May 1992, Guralnik & Simonsick P 1999).

Algunos autores consideran que la fragilidad aparece en el momento en que intervienen especialistas geritricos (Winograd 1988 y Clayman 1990) y para Gruenberg 1990 es cuando se prestan cuidados en forma de largo tratamiento por parte de cuidadores

domiciliarios.

Para Hiromi 2007, las personas frgiles son aquellas personas mayores que viven en la comunidad, presentan incapacidades o dependencia y reciben alguna asistencia para su cuidado en el programa de largo tratamiento.


Tabla 6: Clasificacin de las definiciones de fragilidad segn las causas que las provocan (continuacin)

Causas Definicin

Modelo dinmico

de interacciones

En Cardiovascular Health Study de Fried 2001, adems, se ha descrito la fragilidad como un modelo dinmico de interacciones. Entre los autores que han manifestado esto previamente, encontramos a Rockwood 1995. El modelo dinmico de fragilidad

reconoce interacciones entre la salud, actitud positiva con respecto ella, el soporte social y econmico, aspectos ambientales y de

recursos, enfermedades crnicas, incapacidad para recuperarse de las enfermedades, sensacin autorreferida de cansancio

(agotamiento), incapacidad para ser independient

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Manejo en Fragilidad