Upload
raul-carceller
View
1.884
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Nefrología 2012Dr. B. Martín Urcuyo.
Dra. K. Perdomo Toledo.Dra. A. Morales Umpiérrez.
Definición de ERC Importancia de la ERC Manejo de ERC
DEFINICIÓN DE E.R.C
DEFINICIÓN: ERC (K/DOQI 2002)
1.-Disminución de la Función Renal Expresada por un Filtrado Glomerular FG < 60 ml/min/1,73m2 o/y
2.-Daño Renal (Albuminuria, hematuria no urológica, alteraciones histológicas o de las pruebas de imagen).
De forma PersistenteAl menos 3 meses.
Clasificación de la ERC:
FG (ml/min/1,73m2
≥ 90
89 – 60
59 – 30
15 – 29
< 15 ó Diálisis
Descripción
Daño Renal con FG normal o alto
Daño Renal con ligero descenso del FG.
Moderado descenso del FG
Grave Descenso del FG
Muy grave descenso del FG
Los estadios 3 – 4 - 5 se consideran I.R.C.
Estadio
1
2
3
4
5
Estadio 3:3A(59-45);3B (44-30)
1ª Definición ERC
Disminución de la función renal:
FG < 60 ml/min
Disminución de la función renal:
FG < 60 ml/min
Como determinar el F.G.
Crpl: Masa muscular, sexo, ancianos, raza,dietano detecta cambios iniciales.
ClCr (orina de 24 h.):Errores de recogida, engorroso práctica diaria, variable,↑secreción tubular ERC4-5.
Crpl: Masa muscular, sexo, ancianos, raza,dietano detecta cambios iniciales.
ClCr (orina de 24 h.):Errores de recogida, engorroso práctica diaria, variable,↑secreción tubular ERC4-5.
Crpl: 1,2Crpl: 1,2 EdadSexoPeso
EdadSexoPeso
Ejemplo de CrPl = 1,2 mg/dl
♂ 40 años, 70 Kg♀ 40 años, 70 Kg
♂ 40 años, 70 Kg♀ 40 años, 70 Kg
♂ 80 años, 70 Kg♀ 80 años, 70 Kg
♂ 80 años, 70 Kg♀ 80 años, 70 Kg
Foto de Raquel Vidal en 365lanzarote.blog.com
Ejemplo de CrPl = 1,2 mg/dl
♂ 40 años, 70 Kg♀ 40 años, 70 Kg
♂ 40 años, 70 Kg♀ 40 años, 70 Kg
♂ 80 años, 70 Kg♀ 80 años, 70 Kg
♂ 80 años, 70 Kg♀ 80 años, 70 Kg
(140-40)x70
72x1,2= 81 ml/mit
♀ x 0,82= 66,4 ml/mit
(140-80)x70
72x1,2= 48,6 ml/mit
♀ x 0,82= 39,8 ml/mit
Foto de Raquel Vidal en 365lanzarote.blog.com
Envejecimiento: menor masa muscular +
Cambios estructurales:
⇓ Tamaño y Peso Renal.⇓ Nº Glomérulos.⇑ % Gl.con esclerosis.Atrofia tubular,fibrosis intersticioFibrosis intima arterial
Cambios estructurales:
⇓ Tamaño y Peso Renal.⇓ Nº Glomérulos.⇑ % Gl.con esclerosis.Atrofia tubular,fibrosis intersticioFibrosis intima arterial
Fisiológicamente a partir de 40 años el FG ⇓ 1ml/mit cada año
Fisiológicamente a partir de 40 años el FG ⇓ 1ml/mit cada año
HTA,DM,ECV…
Cambios funcionales:
⇓ Flujo plasmático⇓ Capacidad retener NaAlt. Excreción de KDefecto concentración uDisminuye producción EPODisminuye conversión vitD
Cambios funcionales:
⇓ Flujo plasmático⇓ Capacidad retener NaAlt. Excreción de KDefecto concentración uDisminuye producción EPODisminuye conversión vitD
Clasificación de la ERC:
FG (ml/min/1,73m2
≥ 90
89 – 60
59 – 30
15 – 29
< 15 ó Diálisis
Descripción
Daño Renal con FG normal o alto
Daño renal con ligero descenso del FG.
Moderado descenso del FG
Grave Descenso del FG
Muy grave descenso del FG
> 70 años: envejecimiento renal.
Estadio
1
2
3
4
5
HTA,DM,ECV…
No detecta cambios iniciales FG
0
20
40
60
80
100
120
140
0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5
CrPl
ClC
r
50%
La Crpl Plasmática no detecta el deterioro inicial de la Función Renal
La Crpl Plasmática no detecta el deterioro inicial de la Función Renal
Enfermedad Renal Oculta
EPIRCE ( 2008):
Prevalencia en población > 18a 9.16 % ERC ( cualquier estadio ) 6.16% FG < 60 ml/min
Mayores 65 a 23.7% ERC ( cualquier estadio )
Year AUTHOR FORMULA GFR (ml/min/1,73 m2)
1973 Jellife GFR=98-[0.8x (age-20)/ SCr x (BSA/1.73) x [0.9 if female]
1974 Kampmann GFR=Ucre x weight x 100 / Scre
1976 Rowe GFR=133 – 0,64 x age
*1976 Cockcroft GFR=(140-age)x weight) / (Scr x 72) ; (x 0,85 if female)
1987 Keller GFR=130 – age
1993 Walser GFR=7.57 x (Scre mmol/L)-1 -0.103 x age + 0.096 x weight -6.66
1995 Nankivell GFR=6,7/Scre (mmol/L) + 0.25 x weight – 0.5 x urea -0.01 x height2 + 35 (25 if female).
1997 Baracskay GFR=1/2[100/Scre]+88 – age
1999 MDRD-7 GFR=170 x [Pcr]-0,999 x [Age]-0,175 x [0,762 if patient is female]x [1,180 if patient is black] x [SUN]-0,170 x [Alb]+0,318
*2003 MDRD-4 GFR=186.3 x [Scre]-1,154 x [age]-0,203 x [0,742 if female] x [1,21 if afroamerican]
2004 MDRD-4IDMS GFR=175 x [Scre]-1,190 x [age]-0,236 x 0,796 [if female] x 1,21 [in afroamerican]
2009* CKD-EPI 141 x min(Scr/қ, 1)α x max(Scr/қ, 1)1.209 0.993Age x 1.018 [if female] x 1.159 [if black]
Filtrado Glomerular
Consensos
Consenso Laboratorio – SEN 2006. F.CocKcroft-Gaut (edad, peso, sexo). MDRD 4 (edad, sexo, raza).
Consenso Manejo ERC SEMFYC-SEN (Dic 2007) FG MDRD 4 Microalbuminuria: Indice Alb/Cr orina aislada. Sedimento A quien realizar Screning de ERC Como actuar y derivar AP-Nefrología
Enfermedad Renal Crónica
A partir de Enero de 2008: Laboratorio
CREATININA 1,56 mg/dlFG MDRD-4IDMS 50 ml/mit (Filtrado Glomerular estimado indicador de ERC estadío 3, si persistedurante más de tres meses).
Hay que reflejar en la solicitud la edad y sexo.X 0,21 si afroamericano.
MDRD: Pacientes no válidos
Pesos extremos. (IMC<19 ó >35). Alteración importante de la masa muscular:
Amputados, desnutridos severos, parálisis… Dietas especiales: Vegetarianos estrictos,
suplementos de creatina. Hepatopatía grave,Edema generalizado, ascitis… I.R. Aguda establecida o en recuperación. Embarazo.
Requieren cálculo del ClCr mediante recogida de orina de 24 horas
2ª Definición ERC
Daño renal: albuminuria, hematuria no urológica, alt morfológica
SedimentoMicroalbuminuriaECO abdomen
Sedimento
1º.- Sistemático: Proteinuria 0-25 mg/dl (x10= 250 mg/l) Hematies negativo
2º.- Sedimento: Hematies 1-3 /c ( 0-5 )
Microalbuminuria: screning
Indice albumina / creatinina (mg/g) Pacientes de riesgo:
DM. HTA. > 60 años. Eventos CV Antecedentes familiares de ERC
Indice Albumina/Creatinina(en muestra de orina aislada)
< 30 mg/gr
30 – 300 mg/gr
≥ 300 mg/gr
Normal
Microalbuminuria
Proteinuria
•Descartar Procesos Agudos que Interfieran:•ICC.•ITU.•Fiebre.•Descontrol Glucemia aguda.•Ejercicio físico.
•Descartar Procesos Agudos que Interfieran:•ICC.•ITU.•Fiebre.•Descontrol Glucemia aguda.•Ejercicio físico.
Confirmar en
2
determinaciones
ECO abdomen
PQR
V 42 a, AF padre PQR
IMPORTANCIA DE E.R.C
¿Cuál es la importancia de la ERC?
1)F.R.C.V. independiente y Aditivo.
2)Evitar yatrogénia. .-Ajuste de fármacos .-Evitar nefrotóxicos
1)F.R.C.V. independiente y Aditivo.
2)Evitar yatrogénia. .-Ajuste de fármacos .-Evitar nefrotóxicos
¿Cuál es la importancia de la ERC?
1)F.R.C.V. independiente y Aditivo.1)F.R.C.V. independiente y Aditivo.
Incidencia de mortalidad total y CV + morbilidad CV según nivel de Creatinina
0
5
10
15
20
25
Creat >1,4
Creat <1,4
Morbilidad Muerte Mortalidad CV
IAM AVC Hospitalización fallo cardiaco
Mann JFE et al. Ann Int Med 2001;134:629-36.
Insuficiencia Renal Crónica como marcador cardiovascular en la población general
N = 22.634. ARIC, CHS, FHS. FOS (análisis conjunto). Seguimiento medio: 99 m
Evento compuesto: IM, enfermedad coronaria fatal, AVC y muerte. Weiner DE et al. JASN 2004;15:1307-15.
Incidencia de mortalidad según presencia de albuminuria
Tasa de incidencia neta (mortalidad total / 1.000 personas-año)(n = 40,548)
Hillege HL et al. Circulation 2002;106:1777-82.
30
20
10
00-10 10-20
3,5 4,5
>200
29,1
MacroalbuminuriaMicroalbuminuriaNormoalbuminuria
20-200
11,2
Excreción urinaria de albúmina (mg/l)
Riesgo de mortalidad y de IRC según estadio de Enfermedad Renal Crónica
0,07 1,1 1,3
19,9
10,2
19,5
24,3
45,7
0
10
20
30
40
50
60
ESTADIO 2FG 60-89 ml/min/1,73 m2
con proteinurian = 1.741
Edad: 60,8 años
Llegada a diálisis o trasplante
Mortalidad total
ESTADIO 3FG 30-59 ml/min/1,73 m2
n = 11.278Edad: 71,6 años
ESTADIO 4FG 15-29 ml/min/1,73 m2
n = 777Edad: 73,6 años
NO ERCFG 60-89 ml/min/1,73 m2
sin proteinurian = 14.202
Edad: 61,4 años
Estudio observacional a 5 años en población con FG <90 ml/min/1,73 m2 (N = 27.998)
Keith DS et al. Arch Intern Med 2004;164:659-63.
%
Potenciado edadComparable levels of eGFR, older patients had higher rates of death and lower rates of ESRD than younger patients.
O´Hare A et al, JASN 2007
Estadios de Enfermedad Renal y Cardiovascular
Fallo renal (IRCT)
IRC (↓ FG)
Albuminuria Proteinuria
Anciano, DM, HTA Hª familiar
Estadio
terminal
Progresión
Iniciación, daño
En riesgo ↑
Enfermedad renal crónica
Enfermedadcardiovascular
Insuficiencia cardiaca
Eventos CV
E. coronaria HVI
Anciano, DM, HTA
Hª familiar
Todos los pacientes con ERC deben ser considerados como de Alto riesgo CV independientemente de los valores de riesgo CV clásicos
K/DOQI Clinical Practce Guidelines for Cronic Kidney Disease 2002
RCV Alto
Objetivos:
-PA 130-139/80-85* -Si Alb/Cr > 1000 mg/gr* PA < 130/80 ( intentar<
125/75 si tolera) -Alb/Cr< 500 mg/gr (IECAS o ARAII).DM < 300 -LDLc < 100 mg/dl (Estatinas) (Si FG < 45, DM tipo2 o
DM tipo1 con microalbuminuria: LDL< 70) -Si DM, HgL <6.5% si < 70a o < 10 a evoluciòn y no
comorbilidad ( Hb < 7,5 % resto ) -IMC ≤ 25%. -No fumar. -Antiagregaciòn según indicaciones especificas.
Objetivos:
-PA 130-139/80-85* -Si Alb/Cr > 1000 mg/gr* PA < 130/80 ( intentar<
125/75 si tolera) -Alb/Cr< 500 mg/gr (IECAS o ARAII).DM < 300 -LDLc < 100 mg/dl (Estatinas) (Si FG < 45, DM tipo2 o
DM tipo1 con microalbuminuria: LDL< 70) -Si DM, HgL <6.5% si < 70a o < 10 a evoluciòn y no
comorbilidad ( Hb < 7,5 % resto ) -IMC ≤ 25%. -No fumar. -Antiagregaciòn según indicaciones especificas.
Revisiones HTA 2009*(ONTARGET pac. comorbilidad).No PAD<60.No doble bloqueo
¿Cuál es la importancia de la ERC?
2)Evitar yatrogenia: Ajuste de fármacos Evitar nefrotóxicos
AINES Contrastes iodados iv
Ajustar fármaco al FG . ADO-ERC :
ERC 3: Metformina y Sulfonilureas 2ª G con precaución. Cl Cr < 30 ml/min: EVITAR metformina y sulfonilureas (Sólo Gliquidona); SI Repaglinidinas, Pioglitazonas, Incretinas (Reducir 50% excepto Linagliptina )
Evitar asociación de ahorradores de K (espirolactona,BB, ARA,IECAS,AINES).
No usar dosis altas de IECAS o ARA en ancianos. No doble bloqueo ( ARA+/- IECA,RAZILEZ ): ONTARGET; ALTITUD
Asegurar correcta hidratación. Evitar AINES en lo posible. Profilaxis de nefrotóxicidad de contraste. Cuidado preparaciones con fosforo ( enema casem=fosfato sódico;
Fosfosoda oral )
CUIDADO : IECA/ARA + D + AINES + EDAD
Alteración hemodinámica glomerulo
.-Vasodilatación arteriola aferente: Prostaglandinas (AINES)
.-Vasoconstricción arteriola eferente: S.Renina-Angiotensina (IECAS,ARA.)
AINES y aumento de RCV
British Medical Journal 2011Metaanálisis 31 ensayos aleatorios controlados. 116429 patients
Trelle S et al. BMJ 2011;342:bmj.c7086
Rofecoxib:Retirado 2004(IAM,ictus)
Nefrotóxicidad contrastes iodados( pacientes ambulantes con FG 60 a 30 ml/m)
Desde el día antes al día después:
Bicarbonato sódico 500mg/12 horas ++ N-acetilcisteina 1200mg/12 horas + Beber más agua de lo habitual + Revisar que: no tome AINES, no dosis excesiva de
diuréticos ,no iniciar ARA/IECAS, retirar metformina.
Nefrotóxicidad contrastes iodados( pacientes ingresados y ambulantes con FG<30 ml/min)
Suero Bicarbonatado (500cc SG5%+75mEqHCONa):
URG:3ml/Kg bolo y luego 1ml/kg/h 12h 1ml/Kg/h desde 6-12h antes y luego=(Si FE < 40%, 0.5 ml/kg/h)
+ N Acetilcisteina 1200mg/12 vo
URG: 1200 en 100cc SF antes y luego seguir oral
MANEJO DE E.R.C
Lanzarote
Documento Consenso ERC- SMFYC 2007.Documento Consenso manejo ERC -Lanzarote 2008.Documento Consenso manejo ERC - Lanzarote 2011.
ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Hospital Dr. Molina Orosa Lanzarote. Nefrología. 2011
ERC 4-5
FG < 30 ml/min
No Conocida
ERC 3
FG 30-59 ml/min
No Conocida
Normal o ERC 1-2
FG ≥ 60 ml/min
Mayor deterioro (↑Cr>30%,↓FG>10ml)
Sedimento patológico(hematuria no urológica más
proteinuria)
Descartar factores reversibles:•Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje, ICCAINES, deshidratación, patología prostática,Multaq..Confirmar en 1 semana + sedimento +Indice albumina/creatinina
Si No
Remitir al Servicio de Nefrología
Tras estudio, si FG>45 +alb/cr<500+FRCV: Alta AP
PreferenteUrgente
Mayor deterioro (↑Cr>30%,↓FG>10ml)
Sedimento patológico(hematuria no urológica más
proteinuria)
Si No
Descartar factores reversibles:•Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,ICCAINES, deshidratación, patología prostática,Multaq…Confirmar en 2-3 semanas + sedimento +Indice albumina/creatinina
Edad < 70 Edad > 70
NormalAlb/Cr < 500 mg/g
Buen Control PA y FRC
No Si
No derivar al Servicio de Nefrología
Control por Atención Primaria
Cada 4-6 meses ( EVA).
• Objetivos de RCV Alto.• Evitar AINES en lo posible.
• Ajustar fármacos a FG.• Vigilar efectos secundarios de fármacos ahorradores de potasio.
Si No
Se descartapatología renal
Factores de riesgo de ERC:DM, HTA, Enf CV, >60 a,
AF Enf Renal
Pedir.: sedimento y albúmina/creatinina
en orina aislada
No precisamás estudios.Control por
Atención Primaria
Patológico
Si No
Si No
ERC 1-2
Alb/Cr < 500 mg/gSedimento anodino
Buen Control PA y FRCV
Remitir al Servicio de Nefrología Normal
ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Hospital General de Lanzarote. Nefrología 2011
Normal o ERC 1-2
FG ≥ 60 ml/min
No derivar al Servicio de Nefrología
Control por Atención Primaria
Cada 4-6 meses ( EVA)
• Objetivos de RCV Alto • Evitar Iatrogenia.
• Evitar AINES en lo posible• Vigilar efectos secundarios de fármacos nefrotóxicos
Si No
Se descartapatología renal
Factores de riesgo de ERC:DM, HTA, Enf CV, >60 a,
AF Enf Renal
Pedir.: sedimento y albúmina/creatinina
en orina aislada
No precisamás estudios.Control por
Atención Primaria
Patológico
Si No
Si No
ERC 1-2
Alb/Cr < 500 mg/gSedimento anodino
Buen Control PA y FRCV
Remitir al Servicio de Nefrología Normal
2ª confirmac*
ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Hospital General de Lanzarote. Nefrología 2011
ERC 3
FG 30-59 ml/min
No Conocida
Remitir al Servicio de Nefrología
Tras estudio, si FG>45 +alb/cr<500+FRCV:
Alta AP
Preferente
Mayor deterioro (↑Crpl>30%,↓FG<10)
Sedimento patológico(hematuria no urológica más
proteinuria)
Si No
Edad < 70 Edad > 70
NormalAlb/Cr < 500 mg/g
Buen Control PA y FRC
No Si
No derivar al Servicio de Nefrología
Control por Atención Primaria
Cada 4-6 meses (EVA).
• Objetivos de RCV Alto.• Evitar AINES en lo posible.• Ajustar fármacos a FG.• Vigilar efectos secundarios de fármacos ahorradores de potasio.
Descartar factores reversibles:Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,ICCAINES, deshidratación, patología prostática,Multaq…
Confirmar en 2-3 semanas + sedimento +Indice albumina/creatinina
ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Hospital General de Lanzarote. Nefrología 2011
ERC 4-5
FG < 30 ml/min
No Conocida
Mayor deterioro (↑Crpl>30% o FG10 ↓ )
Sedimento patológico(hematuria no urológica más
proteinuria)
Si No
Remitir al Servicio de Nefrología*
PreferenteUrgente
*Individualizar situación comorbida:Tf
Descartar factores reversibles:Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,ICCAINES, deshidratación, patología prostática,Multaq…
Confirmar en 1 semana + sedimento +Indice albumina/creatinina
RCV Alto
Objetivos:
-PA 130-139/80-85* -Si Alb/Cr > 1000 mg/gr* PA < 130/80 ( intentar<
125/75 si tolera) -Alb/Cr< 500 mg/gr (IECAS o ARAII).DM < 300 -LDLc < 100 mg/dl (Estatinas) (Si FG < 45, DM tipo2 o
DM tipo1 con microalbuminuria: LDL< 70) -Si DM, HgL <6.5% si < 70a o < 10 a evoluciòn y no
comorbilidad ( Hb < 7,5 % resto ) -IMC ≤ 25%. -No fumar. -Antiagregaciòn según indicaciones especificas.
Objetivos:
-PA 130-139/80-85* -Si Alb/Cr > 1000 mg/gr* PA < 130/80 ( intentar<
125/75 si tolera) -Alb/Cr< 500 mg/gr (IECAS o ARAII).DM < 300 -LDLc < 100 mg/dl (Estatinas) (Si FG < 45, DM tipo2 o
DM tipo1 con microalbuminuria: LDL< 70) -Si DM, HgL <6.5% si < 70a o < 10 a evoluciòn y no
comorbilidad ( Hb < 7,5 % resto ) -IMC ≤ 25%. -No fumar. -Antiagregaciòn según indicaciones especificas.
Revisiones HTA 2009*(ONTARGET pac. comorbilidad).No PAD<60.No doble bloqueo
Tratamiento especifico FG < 30 ml/min
Reducción moderada proteinas . EPO :
Inicio: Hb < 10 g/dl y depósitos correctos (IS>20%,ferritina>100)+ resto estudio normal .
Objetivo: Hb 11-12 g/dl (DM,ECV) Control Ca xP:
Valores referencia: dieta, quelantes Vit D 25: 30 ( Colecalciferol ) PTHi 100-200 ( Derivados vitD )
Control acidosis metabólica: HCO 21 mEq/l
Preparación tto sustitutivo renal
Lanzarote
Documento Consenso ERC- SMFYC 2007.Documento Consenso manejo ERC -Lanzarote 2008.Documento Consenso manejo ERC - Lanzarote 2011.
Consideraciones sobre ERC-Programa EVA 2012 SCS.Consenso multidisciplinar manejo ERC 2012 ( 9 sociedades).Previsto modificación Consenso manejo ERC – Lanzarote 2013
4. PROTOCOLO DE CONTROL Y SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON RCV ALTO – MODERADO
4.1 Introducción 4.2 Esquemas de Actuación 4.3 Objetivos RCV Alto y Moderado 4.4 Desarrollo de los Objetivos 4.5 Medicamentos preventivos en RCV Alto 4.6 Consideraciones sobre la Enfermedad Renal Crónica 4.7 Cribado en Familiares de 1º grado 4.8 Seguimiento del Paciente con RCV Alto 4.9 Seguimiento del Paciente con RCV Moderado Bibliografía
Lanzarote
Documento Consenso ERC- SMFYC 2007.Documento Consenso manejo ERC -Lanzarote 2008.Documento Consenso manejo ERC - Lanzarote 2011.
Consideraciones sobre ERC-Programa EVA 2012 SCS.Consenso multidisciplinar manejo ERC 2012 ( 9 sociedades).Previsto modificación Consenso manejo ERC – Lanzarote 2013.
164.62 pmp Registro SCN 2011
Mortalidad por Cardiopatía isquémica
Muchas Gracias