Manejo Integral del paciente con patología crónica

Actualización en Asma y Rinitis

MªAntònia LlaugerGrup respiratori Camfic

Colabora:

2012

19 de septiembre - Actualización pràctica en Asma i Rinitis – Dra. Mª Antónia LLauger

26 de septiembre - Actualización en Osteoporosis – Dra. Cristina Carbonell

3 de Octubre - Actualización en Artrosis – Dr. Jaume Claramunt

17 de octubre - Actualización en riesgo cardiovascular i dislipemias – Dr. César Asenjo

30 de octubre - MPOC . Diagnóstico diferencial – Dr. Xavier Flor

14 de novembre - Todos los inhibidores son iguales? Diferenciación de los IDPP4 – Dr. Joan Barrot

28 de novembre - Novedades en el tratamiento del dolor – Dra. Remei Tell

5 de diciembre - Novedades en el tratamiento del fumador – Dr. Carlos Martín

19 de diciembre - Actualizaciones en hipertensión – Dr. Ernest Vinyoles

2013

16 de enero - El último año en... patologia cardíaca – Dra. Mar Domingo

30 de enero - Gestión del paciente crónico – Dr. Albert Ledesma

Sesiones

Actualización Asma-Rinitis

• Objetivos– Exponer la relación entre asma y rinitis– Revisar los aspectos básicos de la rinitis alérgica

(RA)– Revisar las novedades más importantes en el

manejo del asma

Guía GEMA Guía Española para el Manejo del Asma

Recomendaciones:

• Ante un diagnóstico de asma es aconsejable investigar la presencia de rinitis y viceversa, para realizar una estrategia de diagnóstico y tratamiento conjunta.

• La clasificación de la rinitis alérgica (RA) se establecerà en función de la duración (intermitente /persistente) y la gravedad (leve/ moderada/ grave).

• Se recomienda establecer el diagnóstico de rinitis siguiendo criterios clínicos (síntomas).

• Para confirmar el diagnóstico de RA se aconseja realizar pruebas cutáneas y/o la determinación de IgE específica sérica.

Guía ARIATratamiento de la rinitis alérgica

y su impacto en el asma• Revisión de la interrelación entre la

rinitis y el asma.• Nueva clasificación de la rinitis alérgica.• Tratamiento en función del impacto de

la rinitis sobre la calidad de vida.• Concepto de control de la rinitis.• Revisión rigurosa de los tratamientos

disponibles.• Propuesta de un Plan de aplicación de

las recomendaciones.• Evaluación de la magnitud y estrategias

en países en vías de desarrollo. Bousquet J, et al.

Allergy. 2008;63(Suppl 86):8-160

Guía de rinitis grupo respiratorio Camfic

• Diagnóstico y clasificación de las rinitis

• Rinitis alérgica: relación entre RA y asma.

• Clínica: síntomas y técnicas de estudio

• Medidas de evitación• Tratamiento escalonado

Vía aérea única

Importancia de la Rinitis alérgica

• Prevalencia elevada• Impacto sobre la calidad

de vida• Impacto en el ámbito

escolar y laboral• Carga económica• Vinculación con el asma• Comorbilidad (dermatitis,

conjuntivitis, sinusitis...)

Guía ARIA 2008

Guía GEMA 2009

Guía Camfic 2010

Similitudes entre vía aérea superior e inferior

Histológicas

• Son trastornos que a menudo se solapan.

• Implican los mismo tejidos

• Comparten el mismo proceso inflamatorio:–Las mismas células inflamatorias

–Los mismos mediadores inflamatorios

Etiopatogénicas

La fisiopatología de rinitis y asma alérgica tiene elementos en común:

• Desencadenantes comunes• La inmunopatogenia es parecida• La respuesta alérgica inmediata y

retardada es parecida. • La inflamación tiene como

característica principal la presencia de infiltrado eosinófilo.

nariz bronquio

Phillip G et al Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–58.

Alérgenos y desencadenantes más frecuentes• Aereoalérgenos:

– Ácaros del polvo– Pólenes– Pelo de animales domésticos– Hongos– Cucarachas

• Alérgenos ocupacionales: – Látex en personal sanitario– Harina o polvo de cereales en

panaderos o agricultores– Productos químicos: Isocianatos,

sales metálicas…– Pelo de animales en criadores…

• Tóxicos: tabaco, polución, gases…

• Fármacos: Aspirina y otros AINE.

• Alimentos: leche y huevos en niños, marisco y cacahuetes en adultos.

Pólenes (68,8%)Pólenes (68,8%)Exercicio (22,9%)Exercicio (22,9%)

Alimentos (4,7%)Alimentos (4,7%)

Medicamentos

(5,3%)

Medicamentos

(5,3%)

Ácaros (38,6%)Ácaros (38,6%)

Datos procedentes del estudio RINOASMAIR José A. Castillo, Jesús Molina, Antonio Valero, Joaquim Mullol. Prevalence and characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010; 48:35-40.)

Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147–S334;Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895-901Levnaert B et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:301–304; Brydon MJ  Asthma J 1996:29–32.

Hasta el 80% de los pacientes asmáticos tienen rinitis alérgica

Total de pacients asmàtics

Un 20-40% de pacientes con rinitis son diagnosticados o desarrollan asma. La rinitis es un factor de riesgo para sufrir asma

Mullol J. Arch Bronconeumol 2000;36:605-7; Leynaert B et al. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:86-93; Guerra S et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 109:419-25; Shaaban R et al. Lancet 2008; 372:1049-57).

Vínculos epidemiológicos entre asma y rinitis alérgica

Relación entre la rinitis y la gravedad del asma

Comorbiditat d’asma amb rinitis en les consultes d'al·lergologia, pneumologia i atenció primària.

71%

29%

Si89,5%

No10,5%

Si71,2%

No28,8%

“Estudio ONEAIR: Coexistence of Asthma and Allergic Rhinitis in Adult Patients Attending Allergy Clinics”“Estudio ONEAIR: Coexistence of Asthma and Allergic Rhinitis in Adult Patients Attending Allergy Clinics”

“Estudio RINAIR: Comorbididad de rinitis y asma en España” “Estudio RINAIR: Comorbididad de rinitis y asma en España”

“Estudio RINOASMAIR: Prevalence and characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain” “Estudio RINOASMAIR: Prevalence and characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain”

Casi el 90% de ols pacientes con asma atendidos en servicios de alergología son diagnosticados de rinitis

71% de los asmáticos presentan rinitis 71,2% de ols asmáticos atendidos en atención primaria padecen rinitis

Prevalencia de rinitis en asmáticos en España

Los asmáticos con rinitis son más jóvenes que los asmáticos sin rinitis*

*Datos procedentes del estudio RINOASMAIR*Datos procedentes del estudio RINOASMAIR

Comorbilidad con la rinitis según la edad

Resumen de las conclusiones estudios AIR

• Elevada prevalencia de rinitis en pacientes asmáticos (71% en estudios RINAIR y RINOASMAIR y 89,5% en estudio ONEAIR) y éstos son más jóvenes.

• La presencia de atopia se relaciona con una prevalencia mayor de rinitis en los pacientes asmáticos.

• Existe una correlación entre la gravedad del asma y de la rinitis: cuanto más gravedad del asma (GINA) más gravedad de la rinitis (ARIA).

• Los asmáticos con rinitis tienen también más prevalencia de otras enfermedades asociadas: conjuntivitis , rinosinusitis crónica /poliposis, dermatitis, urticaria.

• La rinitis tratada mejora la función pulmonar en el asma.

• Rinitis y asma deben considerase enfermedades relacionadas para planificar un tratamiento integral de la vía respiratoria.

Relación observada entre la rinitis y el asma

1. La prevalencia del asma está aumentada en la rinitis alérgica y no alérgica.

2. La rinitis está casi siempre presente en los pacientes con asma.

3. La prevalencia de la hiperrespuesta bronquial inespecífica está aumentada en la población que presenta rinitis persistente.

4. La rinitis puede representar un factor de riesgo para el asma.

Castillo JA, Molina J, Valero A, Mullol J. Prevalence and characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010; 48:35-40

Comorbilidad entre la rinitis alérgica y asma

• “Enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal de curso agudo o crónico, que se

expresa clínicamente por uno o más de los siguientes síntomas: estornudos,

prurito nasal, obstrucción y rinorrea”.

• Los síntomas deben de estar presentes en intensidad y frecuencia anormal

(superior a la esperada en un individuo)”.

Rinitis: Definición y conceptos.

Conceptos• Rinitis• Rinosinusitis: la sinusitis se acompaña siempre de rinitis. Dos o más de

los siguientes síntomas: bloqueo o obstrucción nasal, rinorrea anterior o

posterior, dolor o presión facial, disminución olfato.• Rinitis alérgica: cuadro clínico resultante de una reacción de

hipersensibilidad mediada por IgE sobre la nariz (World Allergy Organization)

Clas

ifica

ción

de

la R

initi

s

(GEM

A 20

09)

Rinitis: Clasificación según causas

Rinitis infecciosa: es la más frecuente• Incidencia: 2-5 episodios/año en adultos, de 7-10 en niños• Clasificación:

– Rinosinusitis aguda vírica (resfriado común)– Rinosinusitis aguda no vírica– Rinosinusitis crónica con/sin pólipos

• Síntomas típicos: rinorrea anterior o posterior, estornudos, taponamiento y/o picor de nariz.

• Otros síntomas faciales: – Lagrimeo– Prurito del paladar i oídos– Síntomas no nasales:

• Odinofagia• Tos crónica• Respiración bucal

• Síntomas psicosociales y cognitivos– Fatiga– Depresión– Irritabilidad, ansiedad– Alteración del sueño – Alteración de la concentración– Dificultad en el aprendizaje, en la toma de decisiones, reducción de la

velocidad psicomotora

Síntomas típicos y acompañantes

Exploración física• Nasal: inspección pirámide y

vestíbulo nasal (rinoscopia anterior con rinoscopio u otoscopio: aspecto mucosa, moco, pólipos, cornetes…).

• Ojos: edema periorbitario, conjuntivitis, signos atopia.

• Oídos: conducto auditivo externo, tímpano.

• Auscultación pulmonar: sibilantes.

• Piel: presencia dermatitis atópica.

Pruebas complementarias• Pruebas alérgicas: test

cutáneos (Prick test), IgE específica sérica, test de provocación nasal, citología nasal.

• Radiología: RX tórax, TC senos.• Técnicas rinométricas:

rinometría, estudio flujos nasales.

• Otros: test sacarina, biopsia mucosa nasal.

Exploración física y pruebas en la rinitis

Algoritmo diagnóstico diferencial. GEMA 2009.

Moderada - graveUno o más puntos

• Sueño anormal• Interferencia en las actividades

diarias, deporte, ocio• Interferencia en el trabajo o

escuela• Síntomas molestos

Persistente• ≥ 4 días a la semana• y ≥ 4 semanas

Leve• Sueño normal• Actividades diarias, deporte i

ocio, normales• Tareas laborales y actividades

escolares normals• No hay síntomas molestos

Intermitente•< 4 días a la semana•o < 4 semanas

Clasificación Rinitis Alérgica (ARIA)

Rinitis alérgica: complicaciones

AntiH1

Corticoides

Cromonas

Descongestionantes

Anticolinérgicos nasales

Antileucotrienos

Tratamiento farmacológico (guía Camfic)

Fármacos para el tratamiento de la RA (I)

• Antihistamínicos (orales/tópicos)– Mejoran la rinorrea y picor pero poco la obstrucción– Los orales de 2ªgeneración tienen menos efectos secundarios– Los tópicos son eficaces en RA y conjuntivitis

• Glucocorticoides (GC)tópicos nasales– Más potentes y eficaces, también mejoran la obstrucción– No hay diferencias entre las distintas moléculas– Pocos efectos secundarios con ↑concentraciones en mucosa nasal– Primera línea en la RA moderada-grave

• GC orales: Pautas cortas para rinitis graves que no responden a otros tratamientos o en poliposis.

Fármacos para el tratamiento de la RA (II)

• Descongestionantes intranasales/orales – Efecto débil, uso en períodos breves si obstrucción importante, riesgo

de rinitis medicamentosa.

• Antileucotrienos– Eficacia similar a antiH1 pero menos que GC tópicos

• Anticolinérgicos tópicos: rinorrea refractaria a otros tratamientos

• Cromonas: eficacia moderada

• Omalizumab: indicación para RA no aprobada en España

Inmunoterapia específica Puede ser eficaz en RA por pólenes y ácaros Requiere diagnóstico alergológico correcto Puede alterar el curso natural de la enfermedad alérgica respiratoria

Medidas de control ambiental (B, D:Niveles de evidencia)

• Evitar la exposición ambiental a pólenes en pacientes muy sensibilizados (B)

• La combinación de métodos (control de humedad, colchas, aspiradores HEPA y acaricidas) puede ser clínicamente eficaz (B)

• La evitación es la mejor medida preventiva ante la sensibilización a epitelios de animales (D)

E

stra

tegi

a de

trat

amie

nto

RA

www.gemasma.com

Diagnóstico Asma

Medida del Óxido Nítrico exhalado

Puede representar una ayuda en la orientación diagnóstica de asma Existe cierta discrepancia entre sus valores normalesNo accesible en atención primaria

Clasificación del Asma según la gravedad

Clasificación según el control

El test s

ólo dura 30 segundos!

En las últim

as 4 semanas

Asthma Control Test (ACT): validación en español

25: Control total20-24: parcialmente controlada19 o menos: Mal control

Clasificación y manejo del Asma

• Determinar la gravedad antes de comenzar el tratamiento– Si el paciente ya está tratado, la gravedad se determina

en función de las necesidades mínimas de tratamiento de mantenimiento para lograr el control.

• Evaluar el control para ajustar el tratamiento– El control debe ser evaluado de forma periódica,

ajustando el tratamiento. – El control tiene dos componentes: control actual y riesgo

futuro

Objetivos del control del asma

Evaluación dinámica del Asma

ACD: asma de Control Difícil

Fármacos para el tratamiento del asma Fármacos de rescate (ante síntomas o crisis)

2 acción corta inhalados: salbutamol, terbutalina Anticolinérgicos acción corta inhalados : Bromur d’ipratropio Corticoides orals/parenterales OXÍGENO

Tratamiento de mantenimiento Antiinflamatorios

Corticoides inhalados ( excepcionalment orales): mometasona, ciclesonida.

Cromonas Broncodilatadors

2 larga duración inhalados (salmeterol,Formoterol, indacaterol) o 2 LL durada oral

Metilxantinas: Teofilina Antileucotrienos: Montelukast Anti-IgE: Omalizulab

Educación sanitaria en el asma

• La educación es parte indispensable del tratamiento de la enfermedad.

• Los objetivos son adquirir información y habilidades para el autocuidado, conseguir el control y mejorar el cumplimiento.

• Las acciones sólo informativas no son eficaces. Está indicado que los pacientes sigan un programa de educación.

• Se recomienda proporcionar un plan de acción, por escrito, para la detección precoz del agravamiento y la instauración de las mejores medidas.

Tratamiento del asma

• CI dosis medias_altas: Reducir 50% CI en intervalos de 3 meses (B)

Después: dosis bajas CI una vez al día (A)

• Sí combinación CI + LABA: Reducir CI 50% hasta dosis bajas (B) Retirar LABA (D). Alternativa : 1.Combinación 1 vez al día 2.CI monoterapia+ LABA discontinuo

• CI + otro fármaco controlador: Reducir 50% CI igual que antes (D)

• Después de un año con la dosis mínima y buen control (control total): Probar retirada de fármacos (D)

Propuesta GINA reducción de tratamiento

Crisis de asma• Instauración

– Lenta (80%): • infecciones respiratorias altas• Mal control/mala adhesión terapéutica

– Rápida (20%):• Alérgenos inhalados, fármacos, alimentos, estrés emocional.

• Evaluación– Estática:

• factores de riesgo vital, signos gravedad, gravedad obstrucción, deterioro gasométrico, comorbilidad

– Dinámica:• Respuesta al tratamiento, cambios grado obstrucció,

necesidad reevaluación

Asma ocupacional

• Asma ocupacional/asma agravada por el trabajo.• En el asma de inicio del adulto se debe descartar su

origen ocupacional.• La prueba diagnóstica de referencia es la

provocación bronquial específica.• Se debería atender en los servicios de salud laboral.• Es preciso valorar el cese de la exposición al agente

causal.

Decálogo sobre la Rinitis alérgica y su relación con el asma (ARIA)

1. La RA es una enfermedad respiratoria crónica muy importante por su prevalencia, su impacto en la calidad de vida (confort, trabajo/escuela…) y por la relación con el asma.

2. Además, la RA se asocia con la sinusitis, conjuntivitis y más comorbilidades.3. La RA se debe considerar como un factor de riesgo para el asma.4. La clasificación de la RA es: Intermitente/Persistente.5. La clasificación según la gravedad (Leve/Moderada/Grave) se hace según la

gravedad de los síntomas y su impacto en la calidad de vida.6. El tratamiento es escalonado en función de la gravedad.7. El tratamiento de la RA combina la evitación de alérgenos, farmacoterapia,

inmunoterapia y educación sanitaria.8. En la RA persistente hay que descartar asma (espirometría si es necesario).9. En casos de asma se debe evaluar la presencia de RA.10. Es preciso plantear una estrategia combinada para tratar toda la vía aérea

(superior e inferior), buscando la eficacia y la seguridad.

Asma

evaluacievaluaciónóndiagnósticadiagnóstica

estrategiaestrategiaterapéterapéuticauticaunificadaunificada

Rinitis

Recomendaciones generales guías asma y rinitis

Manejo Integral del paciente con patología crónica

Actualización en Asma y Rinitis

MªAntònia LlaugerGrup respiratori Camfic

Colabora: