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Manejo perioperatório do paciente com doença coexistente
Paciente com doença psiquiátrica, drogadição, alcoolista.
Giorgio PrettoTSA/SBACo-responsável CET-SAJ SBA/MECDoutorando em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina da USP
Paciente com doença psiquiátrica, drogadição e alcoolista
Alcoolismo – Delírium Tremens;Uso de cocaína/crack;Esquizofrenia;Transtorno bipolar.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
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Quinto nível
Paciente alcoolista
Paciente alcoolista
Grande prevalência na população;Droga com maior abuso em todo mundo;
Alterações agudas e crônicas;Interações com anestésicos;Doenças associadas;Quanto maior o consumo, maiores os riscos;
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and TreatmentAnesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Paciente alcoolista
Alcoolismo é mais comum em pacientes cirúrgicos;Maior incidência em pacientes com trauma;Risco de 2-4 maior de sangramento, infecções e falência cardiopulmonar;Maior morbimortalidade no perioperatório;Abstinência/Delírium Tremens.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and TreatmentAnesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Paciente alcoolista
Intoxicação aguda → diminuição da necessidade de outro anestésicos;Uso crônico → aumento da metabolização das drogas;Delírium Tremens.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and TreatmentAnesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Paciente alcoolista
Complicação mais grave da abstinência é o Delirium Tremens (DT), com grande aumento da morbimortalidade e dos custos;Casos graves necessitam UTI;Início dos sintomas após 6-24 hs da última bebida, ocorrendo no pós-op imediato;
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and TreatmentAnesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Paciente alcoolista
Delirium Tremens:Up-regulation glutaminérgico;
Down-regulation gabaérgico;
Necessita de álcool para equilíbrio;
Abstinência = hiperestimulação;
Mais severo a cada episódio de abstinência;Pode haver lesões permanentes.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and TreatmentAnesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Paciente alcoolista
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and TreatmentAnesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Paciente alcoolista
Estudo com DT avaliando diagnóstico precoce para tratamento profilático;Haloperidol e flunitrazepam profiláticos;
Abstinência em 25% dos tratados, com menos sintomas que os não tratados;
Menor tempo de UTI na ocorrência de DT;
Questionário CAGE, 4 perguntas:2 e 3 = alta suspeita de alcoolismo;
4 = alcoolismo.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Intensive care unit stay is prolonged in chronic alcoholic men following tumor resection of the upper digestive tract. Acta Anaesthesiol Scand 1996;40: Spies C, Nordmann A, Brummer G, et al.
Paciente alcoolista
Questionário CAGE:Cut-down, Annoyed, Guilty e Eye-opener;
Alguma vez você sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida alcoólica ou parar de beber? Cut down; As pessoas o(a) aborrecem porque criticam o seu modo de tomar bebida alcoólica? Annnoyed; Você se sente chateado(a)consigo mesmo(a) pela maneira como costuma tomar bebidas alcoólicas? Guilty; Costuma tomar bebidas alcoólicas pela manhã para diminuir o nervosismo ou ressaca? Eye-opener.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Intensive care unit stay is prolonged in chronic alcoholic men following tumor resection of the upper digestive tract. Acta Anaesthesiol Scand 1996;40: Spies C, Nordmann A, Brummer G, et al.
Paciente alcoolista
Terapias baseadas em sintomas diminuem as doses e o tempo de tratamento;Redução gradual das medicações para evitar as recorrências;Em pacientes cirúrgicos as doses necessárias para controlar os sintomas são maiores que em pacientes clínicos.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and TreatmentAnesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Paciente alcoolista
Estratégia de tratamento profilático: Avaliar por escala de gravidade (CIWA) 4/4hs;
Benzodiazepínicos a cada 6 hs:
Diazepam → 2,5-10mg;
Lorazepam → 0,5-2mg;
Clordiazepóxido → 5-25mg.
Objetivo CIWA < 10 por 24 hs.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and TreatmentAnesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Paciente alcoolista
Estratégia de tratamento: Avaliar por escala (CIWA);
Excluir diagnósticos diferenciais (infecções, doenças neurológicas ou endócrinas, drogas/toxinas, deficiências metabólicas, metais pesados)
Avaliação laboratorial;
Se CIWA > 20 → UTI;
Se CIWA < 20 → iniciar tto farmacológico;
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and TreatmentAnesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Paciente alcoolista
Estratégia de tratamento: Benzodiazepínicos de 1/1 h até CIWA < 10;
Manutenção:
Diazepam → 10-20mg 6/6hs por 24hs,
Após 5-10mg 6/6hs por 48 hs;
Lorazepam → 2-4 mg 6/6hs por 24hs;
Após 1-2 mg 6/6hs por 48 hs;
Clordiazepóxido → 50-100mg 6/6hs por 24hs;
Após 25-50 mg 6/6hs por 48 hs.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and TreatmentAnesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Paciente alcoolista
Estratégia de tratamento: Se alucinações → haloperidol;
Se sintomas autonômicos → clonidina ou B-bloqueadores;
Clonidina + haloperidol podem causar arritimias graves (prolongamento QT);
Monitorizar o paciente de 4/4 hs até CIWA < 10 por 24 hs;Tiamina para todos os pacientes.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and TreatmentAnesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Paciente alcoolista
Escala CIWA – Ar (revisada): Agitação (0 – 7)
Ansiedade (0 – 7)
Alterações auditivas (0 – 7)
Alterações sensitivas (0 – 4)
Dor de cabeça (0 – 7)
Náusea/Vômitos (0 – 7)
Sudorese Paroxística (0 – 7)
Distúrbios táteis (0 – 7)
Tremores (0 – 7)
Alterações visuais (0 – 7)
CIWA >15 - alto risco de abstinência severa (RR 3.72; 95% IC 2.82 – 4.85), quanto maior o valor, maior o risco e a gravidade.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and TreatmentAnesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Paciente alcoolista
Conclusões – Delírium Tremens:
Diagnóstico precoce;
Tratamento profilático;
Avaliação por escala de sintomas objetiva;
Reavaliação contínua;
Tratamento baseado por sintomas.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and TreatmentAnesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
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Quinto nível
Paciente drogadicto
Paciente drogadicto
Cocaína/Crack: Cloridrato – pó (dissolvido em água - IV);
Base livre – crack;
Segunda maior causa de internação por drogadição;
Intoxicação aguda;
Uso crônico.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Anestesia no Paciente Usuário de CocaínaRev Bras Anestesiol 2007; 57: 3: 307-314, Ana Luft, Florentino F. Mendes.
Paciente drogadicto
Cocaína/Crack: Meia-vida de 60-90 minutos;
Pico plasmático em 60 minutos, duração de 6 hs;
Vasoconstrição nasal limita a absorção.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Anestesia no Paciente Usuário de CocaínaRev Bras Anestesiol 2007; 57: 3: 307-314, Ana Luft, Florentino F. Mendes.
Paciente drogadicto
Cocaína/Crack: Bloqueia a recaptação de catecolaminas;
Aumenta os níveis de serotonina, dopamina, noradrenalina;
Estímulo alfa e beta adrenérgico;
Hipertensão, taquicardia, arritmias, morte súbita, IAM, hipertermia, insônia, alucinações, convulsões;
Uso crônico causa paranóia e psicose;
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Anestesia no Paciente Usuário de CocaínaRev Bras Anestesiol 2007; 57: 3: 307-314, Ana Luft, Florentino F. Mendes.
Paciente drogadicto
Cocaína/Crack e anestesia:Resposta simpática exagerada (IOT);
Evitar cetamina, efedrina e halotano;
Usar bloqueadores alfa e beta (labetolol);
Usar vasopressores de ação direta;
Diminuição da metabolização da succinilcolina;
Alfa2 agonistas são boas indicações;
Convulsões refratárias a medicações gabaérgicas;
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Anestesia no Paciente Usuário de CocaínaRev Bras Anestesiol 2007; 57: 3: 307-314, Ana Luft, Florentino F. Mendes.
Paciente drogadicto
Cocaína/Crack e anestesia regional:Hipovolemia relativa e oculta;
Hipotensão exagerada com bloqueios centrais;
Trombocitopenia em uso crônico;
Aumento da toxicidade dos anestésicos locais;
Evitar altas doses de anestésicos locais;
Dose tóxica impossível de prever.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Anestesia no Paciente Usuário de CocaínaRev Bras Anestesiol 2007; 57: 3: 307-314, Ana Luft, Florentino F. Mendes.
Paciente drogadicto
Cocaína/Crack e anestesia obstétrica:Aumento das emergências obstétricas;
Sobreposição das complicações cardiovasculares;
Diminuição do fluxo sanguíneo uterino;
Diagnóstigo diferencial com eclâmpsia e DHEG.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Anestesia no Paciente Usuário de CocaínaRev Bras Anestesiol 2007; 57: 3: 307-314, Ana Luft, Florentino F. Mendes.
Paciente drogadicto
Cocaína/Crack → Conclusões:Efeitos da estimulação do SNA simpático;
Hipovolemia oculta;
Adiar cirurgia pelo menos 6 horas, se possível;
Intoxicação por anestésicos locais;
Alfa2 agonistas.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Anestesia no Paciente Usuário de CocaínaRev Bras Anestesiol 2007; 57: 3: 307-314, Ana Luft, Florentino F. Mendes.
Paciente drogadicto
Canabis:Efeitos da fumaça;
Edema de via aérea e possível obstrução;
Uso agudo → depressão do SNC e das necessidades de outros anestésicos;
Tolerância cruzada com benzodiazepínicos, opióides e barbitúricos;
Efeitos residuais por semanas (cumulativos);
Cancelar a cirurgia se possível.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Adverse effects of cannabis and cannabinoids.British Journal of Anesthesia. 1999, 83 (4): 637-49, C.H. Ashton
Paciente drogadicto
Heroína e derivados do ópio:Efeitos semelhantes ao dos opiódes;
Tolerância aos opióides;
Doenças associadas → HIV, tuberculose, infecções;
Abstinência e dependência;
Anestesia e analgesia multimodal.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Adverse effects of cannabis and cannabinoids.British Journal of Anesthesia. 1999, 83 (4): 637-49, C.H. Ashton
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Quinto nível
Paciente psiquiátrico
Paciente psiquiátrico
Esquizofrenia: Mais de 20% dos pacientes psiquiátricos;
Maior morbimortalidade pós-operatória;
Interações medicamentosas;
Disfunção autonômica e íleo;
Alterações imunes;
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Perioperative Management for Chronic Schizophrenic PatientsAnesth Analg 2005;101:1867–72). Akira Kudoh.
Paciente psiquiátrico
Esquizofrenia: Arritmias e hipotensão;
Risco para IAM até 5 vezes maior;
Confusão, sedação prolongada;
Diminuição da percepção dolorosa;
Desregulação do NMDA.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Perioperative Management for Chronic Schizophrenic PatientsAnesth Analg 2005;101:1867–72). Akira Kudoh.
Paciente psiquiátrico
Antipsicóticos: Antagonistas dopaminérgicos:
Haloperidol → Sindrome extrapiramidal, íleo e hipotensão;
Clorpromazina → confusão e hipotensão;
Antagonistas serotoninérgicos-dopaminérgicos:
Produzem menos efeitos neurológicos e endócrinos;
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Perioperative Management for Chronic Schizophrenic PatientsAnesth Analg 2005;101:1867–72). Akira Kudoh.Psychiatric diseases: Ned for an increased awareness among the anesthesiologistsJ Anaesth Clin Pharmacol. 2011;27:440-6. Sukhiminder J.S. Bajwa, Ravi Jindal, Jasbir Kaur, Amarjit Singh.
Paciente psiquiátrico
• Efeitos colaterais graves em até 20% dos pacientes.
Antipsicóticos devem ser mantidos no perioperatório:Menos confusão pós-operatória;
Menos alucinações e agitação;
Cuidar hipotensão.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Perioperative Management for Chronic Schizophrenic PatientsAnesth Analg 2005;101:1867–72). Akira Kudoh.Psychiatric diseases: Ned for an increased awareness among the anesthesiologistsJ Anaesth Clin Pharmacol. 2011;27:440-6. Sukhiminder J.S. Bajwa, Ravi Jindal, Jasbir Kaur, Amarjit Singh.
Paciente psiquiátrico
Trans-operatório:Hipotensão e taquicardia;
Hipotermia (bloqueio dopaminérgico no hipotálamo);
Sistemas de aquecimento ativo;
Resposta de stress diminuída;
Síndrome Neuroléptica Maligna:
Aumento da temperatura, rigidez muscular, taquicardia e hipertensão;
Diagnóstico diferencial com Hipertermia Maligna.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Perioperative Management for Chronic Schizophrenic PatientsAnesth Analg 2005;101:1867–72). Akira Kudoh.Psychiatric diseases: Ned for an increased awareness among the anesthesiologistsJ Anaesth Clin Pharmacol. 2011;27:440-6. Sukhiminder J.S. Bajwa, Ravi Jindal, Jasbir Kaur, Amarjit Singh.
Paciente psiquiátrico
Esquizofrenia → Conclusões:Manter antipsicóticos;
Atenção a hipotensão e hipotermia;
Interações medicamentosas;
Doenças associadas e não diagnosticadas.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Perioperative Management for Chronic Schizophrenic PatientsAnesth Analg 2005;101:1867–72). Akira Kudoh.Psychiatric diseases: Ned for an increased awareness among the anesthesiologistsJ Anaesth Clin Pharmacol. 2011;27:440-6. Sukhiminder J.S. Bajwa, Ravi Jindal, Jasbir Kaur, Amarjit Singh.
Paciente psiquiátrico
Transtorno bipolar:Caracterizado por um episódio de mania em pacientes com depressão maior;
Uso de lítio (faixa terapêutica estreita);
Sedação, ataxia, convulsões, hipotensão, bloqueio AV progressivo;
Uso crônico causa hipotireoidismo, Diabete Insípidus e leucocitose.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Psychiatric diseases: Ned for an increased awareness among the anesthesiologistsJ Anaesth Clin Pharmacol. 2011;27:440-6. Sukhiminder J.S. Bajwa, Ravi Jindal, Jasbir Kaur, Amarjit Singh.
Paciente psiquiátrico
Transtorno bipolar:Uso de lítio e anestesia:
Diminuição da necessidade de outros anestésicos;
Efeito sinérgico com bloqueadores neuromusculares;
Titulação progressiva dos anestésicos;
Deve ser mantido no perioperatório.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Psychiatric diseases: Ned for an increased awareness among the anesthesiologistsJ Anaesth Clin Pharmacol. 2011;27:440-6. Sukhiminder J.S. Bajwa, Ravi Jindal, Jasbir Kaur, Amarjit Singh.
Paciente psiquiátrico
Transtornos de humor e de ansiedade:Transtorno de ansiedade e fobias;
Síndrome do pânico;
Síndrome de stress pós traumático;
Transtorno obsesivo compulsivo (TOC);
Depressão;
Visita e medicação pré-anestésica;
Manter medicações.
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Psychiatric diseases: Ned for an increased awareness among the anesthesiologistsJ Anaesth Clin Pharmacol. 2011;27:440-6. Sukhiminder J.S. Bajwa, Ravi Jindal, Jasbir Kaur, Amarjit Singh.
www.giorgiopretto.com.brAnestesia baseada em evidência
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