Manejo Manejo perioperatorioperioperatorio

Cirugia Cirugia

MIP Israel Marin FloresMIP Israel Marin Flores

Hospital Clinica del ParqueHospital Clinica del Parque

IntroduccionIntroduccion Aunque la historia natural de cada Aunque la historia natural de cada

transtorno medico tiene su propio transtorno medico tiene su propio patron, hay ciertas consideraciones que patron, hay ciertas consideraciones que aplican a la mayor parte de los procesos aplican a la mayor parte de los procesos patologicos que aplican a la mayor parte patologicos que aplican a la mayor parte de los procesos patologicos cuando se de los procesos patologicos cuando se evalua y lleva al minimo el riesgo evalua y lleva al minimo el riesgo operatorio. operatorio.

Panorama generalPanorama general

El riesgo operatorio depende de muchos El riesgo operatorio depende de muchos

factores: factores:

Estado medico general inicial Estado medico general inicial

Historia clinica del trastorno patologico Historia clinica del trastorno patologico

Alteraciones iniciales del estado medico del Alteraciones iniciales del estado medico del

paciente. paciente.

Obtencion cuidadosa de los Obtencion cuidadosa de los antecedentes. antecedentes.

Pruebas preoperatorias Pruebas preoperatorias Pruebas fisiologicas: estado del Pruebas fisiologicas: estado del

volumen, anormalidades electroliticas, volumen, anormalidades electroliticas, masa eritrocitaria, desnutricion, masa eritrocitaria, desnutricion, infeccion. infeccion.

Prevencion de complicaciones. Prevencion de complicaciones. Educacion al paciente. Educacion al paciente.

PRUEBAS DE LABORATORIOS PREOPERATORIOS A) PRUEBAS SISTEMATICAS ANTES DE LA CIRUGÍA A) PRUEBAS SISTEMATICAS ANTES DE LA CIRUGÍA

PROGRAMADA (7)PROGRAMADA (7)

CITOLOGICO COMPLETO:  HEMOGLOBINACITOLOGICO COMPLETO:  HEMOGLOBINA

MAYOR DE 10 g %: en casos de : Arteriopatía coronaria, IC MAYOR DE 10 g %: en casos de : Arteriopatía coronaria, IC congestiva, Valvulopatía importante, EPOC, Enfermedad congestiva, Valvulopatía importante, EPOC, Enfermedad vascular periférica o cerebral , Empleo de B-Bloqueante , vascular periférica o cerebral , Empleo de B-Bloqueante , expectativa de vida breve.expectativa de vida breve.

Hematocrito Hematocrito

ENTRE 6 A 8 g %: pueden someterse a ENTRE 6 A 8 g %: pueden someterse a

cirugía sin corrección en:jóvenes , sin cirugía sin corrección en:jóvenes , sin

enf. subyacente importante,esperanza enf. subyacente importante,esperanza

de vida prolongada.de vida prolongada.

Un HEMATÖCRITO menor de 28 % se Un HEMATÖCRITO menor de 28 % se

asocia con aumento de la incidencia asocia con aumento de la incidencia

perioperatoria de isquemia y perioperatoria de isquemia y

complicaciones postoperatorias. complicaciones postoperatorias.

FUNCION RENALFUNCION RENAL >DE 40 AÑOS(creatinina) Como el >DE 40 AÑOS(creatinina) Como el

aumento de la misma ocurre recién con aumento de la misma ocurre recién con

un FG de20 ml/min, aplicamos la fòrmula un FG de20 ml/min, aplicamos la fòrmula

de COCKROFT Y GAULT:de COCKROFT Y GAULT:

CL. CREATININA= (140-EDAD) x PESO CL. CREATININA= (140-EDAD) x PESO

(Kg) / 72 x CREAT SERICA mg/100 ml(Kg) / 72 x CREAT SERICA mg/100 ml

RADIOGRAFIA DE TORAXRADIOGRAFIA DE TORAX En todos los pacientes mayores de 60 En todos los pacientes mayores de 60

años es obligatoria años es obligatoria

La frecuencia de anomalías en la Rx La frecuencia de anomalías en la Rx

tórax es una de las mas elevadas de tórax es una de las mas elevadas de

todas las pruebas de investigación todas las pruebas de investigación

preoperatorias.preoperatorias.

ELECTROCARDIOGRAMA: 

Mayor de 40 años es obligatorio.Mayor de 40 años es obligatorio. Se encuentra anomalías en el 14 al 55 % de las Se encuentra anomalías en el 14 al 55 % de las

series .series . Anomalías nuevas en un 16% de pacientes Anomalías nuevas en un 16% de pacientes INFARTO SILENTE RECIENTE : es RARO; INFARTO SILENTE RECIENTE : es RARO;

ocurre en un 0,3 % de los hombres ancianos.ocurre en un 0,3 % de los hombres ancianos.

ARRITMIAS: incrementan los riesgos un poco. ARRITMIAS: incrementan los riesgos un poco. No se ha identificado la frecuencia de arritmias No se ha identificado la frecuencia de arritmias importantes (ritmos distintos a las ESV )importantes (ritmos distintos a las ESV )

El riesgo quirúrgicoEl riesgo quirúrgico

1. riesgo mínimo o habitual. Paciente 1. riesgo mínimo o habitual. Paciente

con lesiones localizadas, sin efectos con lesiones localizadas, sin efectos

sistémicos y en buenas condiciones sistémicos y en buenas condiciones

generales. Por ejemplo, varón de 20 generales. Por ejemplo, varón de 20

años, sin enfermedades asociadas, que años, sin enfermedades asociadas, que

se someterá a una hernioplastía inguinal se someterá a una hernioplastía inguinal

simple.simple.

2. Riesgo intermedio.2. Riesgo intermedio. Pacientes de edad madura, obesos, con Pacientes de edad madura, obesos, con

enfermedades sistémicas controladas, que enfermedades sistémicas controladas, que

requieren mayores cuidados en el requieren mayores cuidados en el

transoperatorio para evitar transoperatorio para evitar

complicaciones. complicaciones.

varón de 40 años diabético controlado, que varón de 40 años diabético controlado, que

se someterá a apendicectomía por se someterá a apendicectomía por

apendicitis de 8 horas de evolución.apendicitis de 8 horas de evolución.

3. Riesgo elevado o máximo.3. Riesgo elevado o máximo. Paciente con lesión diseminada o Paciente con lesión diseminada o

afecciones sistémicas avanzadas, o afecciones sistémicas avanzadas, o

lesiones en varios órganos.lesiones en varios órganos.

paciente femenino de 75 años, con paciente femenino de 75 años, con

cuadro abdominal agudo, diabética, cuadro abdominal agudo, diabética,

hipertensa, deshidratada.hipertensa, deshidratada.

La clasificación del estado físico de la La clasificación del estado físico de la ASAASA

Desarrollada para proporcionar una Desarrollada para proporcionar una

terminología común y facilitar la recopilación terminología común y facilitar la recopilación

de datos estadísticos, de datos estadísticos,

Saklad en 1941 Saklad en 1941

“ “Riesgo operatorio" Riesgo operatorio"

Estado fisico IEstado fisico I

Paciente sin enfermedad relacionada o Paciente sin enfermedad relacionada o

interrecurrente con el padecimiento que interrecurrente con el padecimiento que

indica la intervención quirúrgica sin indica la intervención quirúrgica sin

repercusiones sistemáticas.repercusiones sistemáticas.

Estado físico IIEstado físico II

Paciente con enfermedad sistémica Paciente con enfermedad sistémica

leve, controlada y no incapacitante. leve, controlada y no incapacitante.

Puede o no relacionarse con la causa de Puede o no relacionarse con la causa de

la intervención. la intervención. 

Estado físico IIIEstado físico III Paciente con enfermedad sistémica grave, Paciente con enfermedad sistémica grave,

pero no incapacitante. pero no incapacitante. cardiopatía severa o descompensada, cardiopatía severa o descompensada, DM no compensada (micro y macroangiopatía DM no compensada (micro y macroangiopatía

diabética), diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a insuficiencia respiratoria de moderada a

severa, angor pectoris, infarto al miocardio severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc. antiguo, etc. 

Estado físico IV.Estado físico IV. Paciente con enfermedad sistémica Paciente con enfermedad sistémica

grave e incapacitante, que constituye grave e incapacitante, que constituye

además amenaza constante para la vida, además amenaza constante para la vida,

y que no siempre se puede corregir por y que no siempre se puede corregir por

medio de la cirugía. medio de la cirugía.

Estado físico VEstado físico V Se trata del enfermo terminal o moribundo, Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. quirúrgico.

Ruptura de aneurisma aórticoRuptura de aneurisma aórtico Traumatismo craneoencefálicoTraumatismo craneoencefálico Embolismo pulmonar masivo, etc. Embolismo pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos pacientes requieren la La mayoría de estos pacientes requieren la

cirugía como médida heroica con anestesia cirugía como médida heroica con anestesia muy superficial.muy superficial.

Paciente quirurgico con cardiopatia.Paciente quirurgico con cardiopatia. La mortalidad cardiaca es la causa principal La mortalidad cardiaca es la causa principal

de muerte después de la anestesia y cirugía. de muerte después de la anestesia y cirugía.

Indice de riesgo cardiaco multifactorial que Indice de riesgo cardiaco multifactorial que

predicen la posibilidad de complicacion predicen la posibilidad de complicacion

cardiaca: IAM, insuficiencia cardiaca cardiaca: IAM, insuficiencia cardiaca

congestiva, muerte. congestiva, muerte.

La valoración se realiza con apertura La valoración se realiza con apertura

bucal máxima, en posición sentada, con bucal máxima, en posición sentada, con

el cuello en extensión completa, el cuello en extensión completa,

sacando la lengua y en fonación. sacando la lengua y en fonación.

factores que condicionan dificultades de factores que condicionan dificultades de

intubación: movilidad cervical y intubación: movilidad cervical y

distancia tiromentoniana. distancia tiromentoniana.

Preparación del paciente Urgencia con la mínima preparación Urgencia con la mínima preparación

indispensable o electiva. indispensable o electiva.

La fase de preparación del paciente incluye La fase de preparación del paciente incluye

las siguientes medidas:las siguientes medidas:

Apoyo psicologico, ayuno, aseo, medicacion Apoyo psicologico, ayuno, aseo, medicacion

preanestesica, tricotomia, vestido, venoclisis. preanestesica, tricotomia, vestido, venoclisis.

Preparacion especial: Preparacion especial: Sonda de levin, Sonda Sonda de levin, Sonda

foley,Enema foley,Enema

Transoperatorio.Transoperatorio.

Es el periodo durante el cual transcurre Es el periodo durante el cual transcurre

el acto quirúrgico el acto quirúrgico

Estado cercano a la homeostasis.Estado cercano a la homeostasis.

Inicia con la inducción o administración Inicia con la inducción o administración

de la anestesia y termina cuando el de la anestesia y termina cuando el

cirujano aplica el último punto de la cirujano aplica el último punto de la

sutura.sutura.

El control de paciente de bajo y alto El control de paciente de bajo y alto riesgo incluye cuatro aspectos básicos:riesgo incluye cuatro aspectos básicos:

1. control respiratorio1. control respiratorio

2. control circulatorio2. control circulatorio

3. control neurológico3. control neurológico

4. control de líquidos y electrolitos4. control de líquidos y electrolitos.

Cuidados generales del enfermo en la sala de Cuidados generales del enfermo en la sala de

operacionesoperaciones Moderar las actitudes y lenguaje del quipo Moderar las actitudes y lenguaje del quipo

humanohumano Posición adecuada y cómoda del paciente Posición adecuada y cómoda del paciente

en la mesa de operacionesen la mesa de operaciones Temperatura corporalTemperatura corporal Cuidados de ojos y conjuntivasCuidados de ojos y conjuntivas Vigilancia de sondas y catéteres.Vigilancia de sondas y catéteres.

PosoperatorioPosoperatorio Periodo que sigue a la intervención quirúrgica y durante Periodo que sigue a la intervención quirúrgica y durante

el cual se continúan, de manera decreciente, los el cual se continúan, de manera decreciente, los controles y cuidados instalados durante la misma hasta controles y cuidados instalados durante la misma hasta la rehabilitación del enfermo.la rehabilitación del enfermo.

Inmediato: comprende las primeras 72 horasInmediato: comprende las primeras 72 horas Mediato: comprende del tercero al trigésimo día, Mediato: comprende del tercero al trigésimo día,

momento en que se da de alta un paciente.momento en que se da de alta un paciente.

PostoperatorioPostoperatorio

La mayor causa de complicaciones tempranas La mayor causa de complicaciones tempranas

y muerte despues de un procediemiento y muerte despues de un procediemiento

quirurgico son desajustes: pulmonares, quirurgico son desajustes: pulmonares,

cardiovasculares y electroliticoscardiovasculares y electroliticos

La recuperacion nerurologica y cardiovascular La recuperacion nerurologica y cardiovascular

determinan la salida del paciente de la sala de determinan la salida del paciente de la sala de

recuperacion recuperacion

Hoja quirúrgicaHoja quirúrgica

a.Diagnostico pre y transoperatorioa.Diagnostico pre y transoperatorio

b.Operación realizadab.Operación realizada

c.Complicacionesc.Complicaciones

d.Técnica quirúrgicad.Técnica quirúrgica

e.Pronóstico para la función y la vidae.Pronóstico para la función y la vida

f. Equipo quirúrgico participantef. Equipo quirúrgico participante

Indicaciones médicas postoperatorias, Indicaciones médicas postoperatorias, vigilancia postoperatoriavigilancia postoperatoria

a. Horarios para toma de signos vitalesa. Horarios para toma de signos vitales

b. Controles respiratorios y administración b. Controles respiratorios y administración de oxígenode oxígeno

c. Cuidados de sondas, catéteres y c. Cuidados de sondas, catéteres y canalizacionescanalizaciones

d. Control de líquidosd. Control de líquidos

e. Estudios auxiliares a efectuar.e. Estudios auxiliares a efectuar.

TerapéuticaTerapéutica

a. Líquidos a administrar: coloides, a. Líquidos a administrar: coloides,

cristaloidodes, sangre o paquete cristaloidodes, sangre o paquete

globular,globular,

b. Cantidad, vía y velocidad de b. Cantidad, vía y velocidad de

administraciónadministración

c.Analgésicos, antibióticos y otros c.Analgésicos, antibióticos y otros

medicamentos a administrar: tipo, dosis, medicamentos a administrar: tipo, dosis,

horario, vías de admón.horario, vías de admón.

Cuidados generales de enfermeríaCuidados generales de enfermería

a. Ayuno o dietaa. Ayuno o dieta

b. Aseob. Aseo

c. Bañoc. Baño

d. Posición del paciented. Posición del paciente

e. Vendajese. Vendajes

f. Deambulaciónf. Deambulación