Manewry zbyt rzadko wykonywane:

Rekrutacja pęcherzyków

płucnych

Dariusz Maciejewski Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego

Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego ATH w Bielsku - Białej

Oświadczenie

• Autor wykładu nie deklaruje konfliktu

interesów związanego z treścią

wykładu

PS l.27 ARDS (Szp.Woj.Bielsko – Biała)

3 Mac Sweeney R, Griffiths M., McAuley D. Treatment of Acute Lung Injury Current and Emerging Pharmacological Therapies Semin Respir Crit Care Med. 2013;34(4):487-498.

Uszkodzenie płuc podczas wentylacji

• Barotrauma – uraz ciśnieniowy

• Volutrauma – uraz objętościowy – Dreyfuss D et al. Am Rev Respir Dis 1988;137: 1159-64

– gradient przezpłucny 30 cm = lokalnie 130 cm H2O

• Biotrauma i mechanotransdukcja – VASI

• Atelektrauma ( siły ścinające)

• Dysfunkcja i atrofia przepony – Hudson MB i wsp. Crit Care Med. 2012,40,1254 - 1260

4

• VT ≤ 6 ml/kg

• Ppl do 30 cm H2O • Wallet F et al. Evaluation of Recruited Lung Volume at

Inspiratory Plateau Pressure With PEEP Using Bedside Digital Chest X-ray in Patients With Acute Lung Injury/ARDS. Respir Care. 2013;58(3):416-2

• Adekwatny PEEP • Petrucci N, De Feo C. Lung protective ventilation strategy for

the acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2:CD003844

• Istotna rola „driving pressure” (Ppl – PEEP) – >16 cm znaczne niebezpieczeństwo VALI przy VT<

• Costa EL, Amato MB. Ultra-protective tidal volume: how low should we go? Crit Care 2013;17(2):127

• Częstość wentylacji 20-30/min

5

Wytyczne leczenia wentylacyjnego

Burns KEA et al.Pressure and volume limited ventilation for the ventilatory management of patients with acute lung injury: a systematic review and meta-analysis PLoS ONE 2011;6;e14623

.

• Zastosowanie objętości oddechowej 6 ml/kg przynosi korzystne rezultaty – na sali operacyjnej – jako profilaktyczny parametr każdej

wentylacji – podczas interwencji pozaszpitalnych

– Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C et al. IMPROVE Study Group. A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med. 2013;369(5):428-37

• Czy dalsze obniżenie VT może mieć znaczenie w leczeniu ARDS ?

– Costa EL, Amato MB. Ultra-protective tidal volume: how low should we go? Crit Care 2013;17(2):127

– Lellouche F, Lipes J. Prophylactic protective ventilation: lower tidal volumes for all critically ill patients? Intensive Care Med. 2013;39(1):6-15

6

Wczesne i profilaktyczne VT 6 ml/kg

Amato et al. NEJM 338:347-354, 1998

• Vt < 6 ml kg (np. 3 ml/kg) • Ppl < 30 cmH2O • PEEP decr. o średniej wartości

• Zastosowanie:

– pozaustrojowej eliminacji CO2 – pozaustrojowego natleniania ECMO – wentylacji płynowej

• HFO • Wentylacja fraktalna (BVV)

7

Wentylacja superprotekcyjna

Bein T, Weber-Carstens S, Goldmann A et al. Lower tidal volume strategy (≈3 ml/kg) combined with extracorporeal

CO2 removal versus 'conventional' protective ventilation (6 ml/kg) in severe ARDS: the prospective randomized

Xtravent-study. Intensive Care Med. 2013;39(5):847-56

PS l.27 ARDS (Szp.Woj.Bielsko – Biała)

8 Mac Sweeney R, Griffiths M., McAuley D. Treatment of Acute Lung Injury Current and Emerging Pharmacological Therapies Semin Respir Crit Care Med. 2013;34(4):487-498.

Dystrybucja objętości oddechowej

9 Wang WX et al. Effect of prone position on the oxygenation of patients with acute respiratory distress syndrome after failure recruitment maneuvers at high altitudes]. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2012;24(10):596-9 (abstr.ang.)

Rekrutacja

• Celowy proces dynamicznego rozprężenia otwierający

poprzednio zapadnięte i nie biorące udziału w

wymianie gazowej jednostki płuc przez zwiększenie

ciśnienia przezpłucnego i zachodzący wzdłuż krzywej

ciśnienie objętość

• Pierwotnie opisywany w znieczuleniu ogólnym

• Zależny od jednego lub kilku czynników wentylacji

będących funkcją

• ciśnienia, czasu, objętości, lokalizacji zmian niedodmowych

– Może być również realizowany przez zmianę elastancji ściany

klatki piersiowej, spontaniczny oddech lub zmianę pozycji

ciała

Keenan JC, Formenti P, Marini JJ. Lung recruitment in acute respiratory distress syndrome:

what is the best strategy? Curr Opin Crit Care. 2014;20(1):63-8

Istota rekrutacji

11

stress = K x strain

1.Stress (naprężenie) – siły działające odśrodkowo

2.Strain (rozciąganie) - stosunek objętości gazu dostarczonego w czasie wdechu, do objętości

upowietrznionego płuca (tylko otwarte pęcherzyki płucne!) otrzymującej tę porcję gazu

3.K - specyficzna elastancja płuc równa ciśnieniu przezpłucnemu występującemu przy objętości

oddechowej VT równej czynnościowej pojemności zalegającej FRC

1/Maciejewski D., Kuchnicka K. Pooperacyjne powikłania oddechowe Opieka okołooperacyjna

2012,3,8-12 2/Chiumello D, Carlesso E, Cadringher P, et al. Lung stress and strain during mechanical

ventilation for acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:346–355.

Ptp = Paw - Ppl

Ptp = skuteczność i działania uboczne

rekrutacji

Znaczenie ciśnienia przezpłucnego

Talmor DS, Fessler HE. Are esophageal pressure measurements important in clinical decision-

making in mechanically ventilated patients? Respir Care. 2010;55(2):162-72

Akoumianaki E, Maggiore SM, Valenza F et al. The application of esophageal pressure

measurement in patients with respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(5):520-31 12

Włączenie PEEP

Limit ciśnienia rozprężającego Ograniczenie VT

Ciśnienie

Ob

jęto

ść

Podstawowe zasady rekrutacji pęcherzyków płucnych

Mac Sweeney R, Griffiths M., McAuley D. Treatment of Acute Lung Injury Current and Emerging Pharmacological Therapies Semin Respir Crit Care Med. 2013;34(4):487-498.

Istota rekrutacji

0 5 30 25 20 15 10

wg.Gee Young Suh MD, Sungkyunkwan Univ. Seul , Korea (2002) 14

Wskazania do rekrutacji • ARDS

• Faza wysiękowa

• ARDS pozapłucny i ARDS ciężki

• Zmiany rozproszone w CT

• W każdych warunkach niedodmy kompresyjnej lub absorbcyjnej i stosowania wysokiego PEEP

• Po toalecie drzewa oskrzelowego i bronchoskopii

• Po intubacji dotchawiczej

• Podczas znieczulenia ogólnego

• Wentylacja otyłych, wodobrzusze, chirurgia laparoskopowa – Inne warunki hypoksemii ( w tym niewydolność

serca)

Keenan JC, Formenti P, Marini JJ. Lung recruitment in acute respiratory distress syndrome:

what is the best strategy? Curr Opin Crit Care. 2014;20(1):63-8

Manewry rekrutacyjne

Manewry

rekrutacyjne

Kiss T. Pelosi P Recruitment Techniques Oxford Textbook 2014

Manewry rekrutacyjne

• Tzw. westchnienia

• Ciągła inflacja • Utrzymanie wysokiego ciśnienia w drogach oddechowych przez

odpowiedni czas

• Zastosowanie trybu wentylacji ograniczanej

ciśnieniem – np. PCV : PEEP 25 cmH2O, driving pressure 20 cmH2O, RR 10, I:E 1:1

• Wstępujący (step up) i zstępujący (step down) PEEP ( lub

CPAP)

• Podniesienia średniego ciśnienia w drogach

oddechowych – APRV lub HFO

Crit Care Med 2004 32:2378

Manewry rekrutacyjne

18

Borges JB, Okamoto VN, Matos GF et al. Reversibility of lung collapse and hypoxemia in early acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2006, 174:268-278.

Manewry rekrutacyjne decremental PEEP

1. VCV 6 ml/kg PBW Pplat < 30 cm H2O; I:E -1/3, pH 7,3 , FiO2 0,8 lub tak żeby PaO2 > 55 mmHg i/lub SatO2 > 88%

Mankiet rurki uszczelniony

do 40 cm H2O

2. Ciśnienie szczytowe (PIP) podnieść do 40 cm H2O na 30 sek

3. Jednocześnie PEEP na poziomie 24 cm H2O przez 10 min przy Pplat 32 cm H2O

4. Gazometria po każdej zmianie PEEP

5. Odnotować PaO2/FiO2

6. Następnie PEEP obniżać z szybkością 4 cm H2O na 10 min aż do zera.

7. Optymalny PEEP definiowany jako pozwalający na uzyskanie wartości FiO2/PaO2 (w.Horowitza) nie niższej niż 20% od wartości maksymalnego otwarcia płuca (pkt.3)

Badet M, Bayle F.,Richard JCH, Guerin C. Comparison of Optimal PEEP and Recruitment Maneuvres During

Lung Protective Mechanical Ventilation in Patients with ALI/ARDS Resp Care 2009,54,7

Manewry rekrutacyjne

• Oddech spontaniczny

• Pozycja wentylacji

• Zastosowanie pozycji PRONE

• Pasy i wyciągi plastrowe

• Obciążanie kl.piersiowej

• Zmniejszanie ciśnienia

wewnątrzbrzusznego

Keenan JC, Formenti P, Marini JJ. Lung recruitment in acute

respiratory distress syndrome: what is the best strategy? Curr Opin Crit

Care. 2014;20(1):63-8

• Tomografia ( również HRCT) płuc:

podstawowy element obrazowania i

monitorowania leczenia • Oznaczenie obszarów niedodmy i rozedmy

• Analiza rekrutacji i PEEP

• Rozpoznanie fazy wysiękowej ARDS

• Ultrasonografia płuc

• Tomografia pozytronowa (fluorodeoxyglukoza F18)

• Elektryczna Tomografia Impendancyjna

• Obrazowanie Rtg -AP ???

Potencjał rekrutacji

21 Bellani G. et al.. Imaging in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome, Cur Opin

Crit Care, 2012,18,29–34.

Jachranka 2013 r

Gattinoni et al.NEJM 2006;354:17

Potencjał rekrutacyjny płuc

Potencjał rekrutacyjny płuc

VT=6 ml/kg, PEEP=14 cmH2O VT= 9 ml/kg, PEEP=14 cmH2O Maciejewski D. , mat własny 2005 r

VT 8ml/kg PEEP 0 cm H2O VT 15 ml/kg PEEP 7 cm H2O

Potencjał rekrutacyjny płuc

Maciejewski D. , mat własny 2005 r

Potencjał rekrutacyjny płuc

Bellani G. et al.. Imaging in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome, Cur Opin Crit Care,

2012,18,29–34.

Rekrutacja po intubacji

• CPAP + 40 cm /120 s

• Poprawia warunki wentylacji śródoperacyjnej

• Nie wywołuje działań ubocznych w tym negatywnego wpływu hemodynamicznego

Jak monitorować rekrutację ?

• Sat.O2 ( czułość ↓) i gazometria (PaO2

+ PaCO2 > 400)

• Kapnografia tradycyjna

• Kapnografia wolumetryczna (Vd/Ve)

• Biomechanika (elastancja, podatność)

• Tomografia (również HRCT)

• Tomografia impendancyjna

• Ocena hemodynamiczna

Ann Intensive Care. 2011; 1: 9.

Jak monitorować rekrutację ?

28

A. Adler et al.“Whither lung EIT: where are we, where do we want to go and what do we need to get there?” Physiological Measurement,2012,33, 5, 679–694

Konsekwencje rekrutacji

Obciążenie wstępne PK ↓

Obciążenie następcze PK ↑ Obciążenie wstępne LK ↓

Ann Intensive Care. 2011; 1: 9. Crit Care Med 2004 32:2378

Kto to ma robić ?

Wnioski

• Zastosowanie manewru rekrutacji i jego częstotliwość powinno być rozważane w przebiegu każdego zastosowania wentylacji mechanicznej – Wykonanie manewru rekrutacji może być istotnym

elementem leczenia wentylacyjnego lub źródłem powikłań hemodynamicznych i oddechowych

• W przypadku ustalenia wskazań - manewr rekrutacji musi być wykonywany po intubacji, toalecie drzewa oskrzelowego i powtarzany co 4-6 h w trakcie leczenia wentylacyjnego – Skuteczność i efekt rekrutacji powinien być monitorowany

• Optymalne sposoby wykonania wiążą się ze stosowaniem PEEP i pomiarem ciśnienia przezpłucnego

Dziękuję !