MANIFESTACIONS

SEVERES DEL LUPUS

Josep Mª de Llobet

Unitat de Reumatologia

Hospital de Sant Pau

LUPUS SEVERO

BILAG 1/>A. SLEDAI>12

Erupción cutánea > 2/9 superficie,

miositis, pleuresia severa,

pericarditis con derrame, ascitis,

mielopatía, psicosis, confusión

aguda, neuritis óptica,

plaquetas<25.000

• PDN 0.5 mg/kg/día y/o Pulsos

de MP 500 mg/1-3 días,

• PDN 0.75-1 mg/kg/día

Y

• AZA 2-3 mg/kg/día o

• MMF 2-3 grs/día o

• CF e.v. o

• Ciclosporina <2,5 mg/kg/día

Tratamiento de mantenimiento

PDN <7,5 mg/día y MMF 1-1,5 grs/día, o

AZA 50-100 mg/día, o ciclosporina 50-100 mg/d

Y

HIDROXICLOROQUINA 200 mg/día

Pacientes con LES severo precisan descartar otras causas,

Incluyendo infección

Tratamiento depende de la causa subyacente (inflamatoria/trombótica) y

con inmunosupresores y/o anticoagulación

El trat. Incluye pulsos de MP o PDN a dosis elevadas , y, frecuentemente,

acompañados de IS , para inducir la remisión.

MMF y CF se usan tanto en NL como en LES severo refractario

extrarenal

Tratamiento biológico con belimumab o rituximab

en casos individualizados refractarios o intolerantes a IS

IGIV y plasmaféresis en casos de citopenias, PTT, estado confusional

agudo con deterioro rápido y SAF catastrófico

Rheumatology

Oct 2017

Manifestaciones difusas

D e t e r i o r o c o g n i t i v o

P s i c o s i s

C o n f u s i o n a l a g u d o

Meningitis aséptica

Mani festac iones focales

C o n v u l s i o n e s

AVC

Mielopatía. N. óptica

Corea

La RMN puede

s e r n o r m a l

en la mitad de los

c a s o s

Patogenia

NEUROPSYCHIATRIC SYNDROMES

Manifestaciones clínicas

oscilantes, de inicio rápido

Diversos síndromes

psiquiátricos con agresividad, depresión

Alteración mental con

afectación de la orientación,

memoria

u otra función mental

Afectación de la percepción, habla

incoherente, insomnio o

adormecimiento diurno

Actividad psicomotora aumentada o disminuida

EXCLUIR

INFECCIÓN O DROGAS/FÁRMACOS

Síndrome confusional

agudo

NSPLES

Mujer de 29 años que presenta síndrome confusional

agudo y transtorno psiquiátrico oscilante y con

definiciones varias estando en remisión de LES

conocido.

Tratamiento con corticoides y drogas psicoactivas sin

éxito.

Estudio de LCR con complemento bajo

Respuesta a ciclofosfamida e.v.

Mantenimiento de la remisión con HCQ y AZA

MIELOPATIA

ANA, anti DNAn, Ro, AAF, AQP

MIELITIS Clínica de mielitis transversa rápidamente progresiva

Puede haber una mielopatía isquémica/trombótica

Mielitis longitudinal: > 3 segmentos

Signos de sustancia blanca

Espasticidad, hiperreflexia

Puede asociarse a neuritis óptica (NMO-AQP +)

Signos de afectación de sustancia gris

Flacidez, hiporreflexia

MIELITIS

MIELITIS

2007 2009 2010 2015 2016 2017

MIELITIS

CF +

PDN

RM + RM -

MIELITIS

RM +

AQP +

RTX

Estabilización

RM -

AQP - AQP +

397 660 796 528 331 594 685

MIELITIS

MIELITIS

NEUROMIELITIS

OPTICA LUPUS

Ro

DNA AQP

INCIDENCIA trastornos NPSIQ en los 2 primeros años 6-12%, aprox 30% por el LES.

DIAGNÓSTICO

Clínica

RNM

Estudio analítico sangre y

LCR

No existe un diagnóstico de

certeza en el NSPLES

Excluir

otras

causas Si no existe una etiología

definida:

AAF, ac antineuronales…

LUPUS NEUROPSIQUIÁTRICO

TRATAMIENTO

Sintomático en muchos pacientes

Inmunosupresor en los de etiología inflamatoria

Corticoides

( a veces se plantea si la alteración está producida por

haberlos recibido anteriormente)

Pulsos de M-P 500-1000 mg/3-5 días

Ciclofosfamida : 15 mg/kg/ 1 dosis de inducción

10 mg/kg cada 3 semanas….500 mg / 2 semanas.

Rituximab : 1 gr / 2 semanas/ 6 meses.

Micofenolato 1 gr x 12 h

Azatioprina 2 mg/kg/día

Plasmaféresis

Rituximab therapy in refractory NSLES

RTX eficaz en el tratamiento fase aguda en 85%

Remisión completa 50%

Remisión parcial 35%

Recaídas en el 45% a los 14 meses, a pesar de IS. Las céls B se normalizaron a los 6 meses de la # del RTX.

RTX eficaz en el mantenimiento de la remisión ?

No hay evidencia, pero en estos casos sería el trat de elección.

Indicación actual a falta de datos consistentes:

Como trat de rescate en NSLES refractarios.

J. Narváez el al

Semin Artrhitis Rheum 2011,41:364

Lupus de 35 años de evolución

1981, Febrícula, poliartralgias, anemia, caída de cabello, ANA + Coombs +

1982, meningitis aséptica. Complemento en LCR indosable

1984, GN III + V . CF, AZA, PDN

Sepsis por listeria con hemo, LCR + y corioretinitis.

Artritis por Salmonella entérica #CF y PDN

1985, proteinuria 3 grs. AZA 50

1987-1990 remisión. Proteinuria de nuevo. BR III + V.

Necrosis avascular caderas

1995, síndrome nefrótico: CyA + PDN+ plaquenil

2003, ALVEOLITIS y artralgias/artritis CF pulsos y MMF

2004, TEP, Sintrom a perpetuidad. AAF (-). CV 58, FEV1 59, DLCO 34

2005, TC torácico NINE. Crepitantes bibasales, DLCO baja.

2006, proteinuria 0,4 grs. Myfortic 360 x 12 h

2007, ATC dcha.

LES

2009, TC NINE fibrótica.

CVF 65%, FEV1 64%, DLCO 57.

2010, proteinuria 5 grs…MMF + tacrolimus + HCQ

2013, Remisión con proteinuria residual 0,4 grs # tacrolimus y PDN

MMF 180x 12. HCQ.

2015, Neumonia de la comunidad, sin incidencias.

FUNCION RENAL NORMAL. FUNCION PULMONAR ESTABLE

MYFORTIC 180 X 12, TRAT HTA, SINTROM

N e f r o p a t i a + p u l m ó n

GN IV índice actividad 16 y

de cronicidad 1.

Hemorragia alveolar.

DNAn ++++, AF -

Trat CF + RTX + PDN

Remisión a los 2 años

BR: GN mesangial

Segmentaria.

NEFROPATIA LUPICA. TRIPLE TERAPIA

LE dx en marzo 2008 a raíz de aparición de pápulas y placas

eritematosas, algunas costrosas y ampollosas, en EE y tronco

Biopsia piel: sugestiva de LE ampolloso con presencia de vasculitis

Evaluación Función renal correcta Hb 115, resto sin penias VSG 19 ANAs 1/320 moteado, U1 RNP +, Sm+, DNA 114 Ro y La neg, complemento indetectable IgG 1800 FR 48 Crios 13 (N<8) ANCAs, AFL, serologías víricas negativas

Tto: Dacortin 30mg/d + sulfonas inicial mejoría del cuadro cutaneo

Agosto 2008 ingreso por apendicitis con plastrón

Durante el ingreso deterioro de la función renal con proteinuria 2.26gr/L

Se añade a la clínica artralgias, fiebre intermitente, astenia generalizada

Biopsia: GN proliferativa difusa y membranosa (IV + V)

Octubre 2008 se inicia tratamiento con Cellcept 1gr/d hasta 2gr/d + dacortin 30mg

Marzo 2009: prurito generalizado, sin lesiones en piel

AS: DNA 262, C4 8, C3 40, CH50 indetectable, VSG 22, no penias, función renal conservada, prot/creat 1,6gr/L

Tto: se aumenta a 3gr/d + PDN 30mg/d

Noviembre 2009 nuevo brote con proteinuria 3gr/d + artromialgias + fiebre

CFM 600mg 5 bolus

Febrero 2010 ingreso en semicríticos por

1. Peritonitis bacteriana espontanea por probable translocacion digestiva

2. Bacteriemia por streptococo agalactiae

3. Deterioro de la función renal (Cr 125203)

2º Biopsia renal marzo 2010: clase IV+V con alto indice de actividad

Se continuó con CFM (tot 12 bolus)

Noviembre 2011

Myfortic 360x2 cada 12 horas + Prograf + PDN 10mg/d

Otros ttos: Enalapril 5mg, Atorvastatina 20mg, AAS 100mg, Natecal D,

Omeprazol

Analítica Fundació Puigvert: Hb 11,6 Leucos 4,750 Plaq 186, FG 60,

Proteinuria 0,26 gr/L

Se mantiene igual tto

Diciembre 2012: Myfortic 360mg 2-0-1, prograf 1mg 3-0-3, PDN 10mg/día

Biopsia renal de control: GN II y V con indice actividad de 2 y de

cronicidad de 4.

AS: Cr 126, FG 55, proteinuria 0,14 gr/l, complemento normal

Se añade Dolquine 200mg/d. ESTABLE HASTA 2014. fármacos

CREATININA

PROTEINURIA

ANTI-DNA

NL. Rituximab

LES diagnosticado en 2007 por criterios clínicos e inmunológicos: Poliartritis Nefropatía lúpica Pleuropericarditis Anti DNA, histona, Anti C1q + y disminución del complemento

2008 ingreso en Dos de Maig por pleuropericarditis. 1º Bx renal: GN difusa proliferativa IV (índice de actividad 5) Tratamientos: Ciclofosfamida ( 6 bolus ev) y de matenimiento con Myfortic 180/12 + PDN a dosis medio-altas

Dic 2010: ingreso MI por pericarditis lúpica no complicada, con buena evolución tras aumento de dosis de corticoides. 2010 2º biopsia renal: GN Mesangial grado II. Se mantiene igual tto

Marzo 2011: Poliartritis severa invalidante, pleuropericarditis,

anemización, proteinuria rango nefrótico

3º biopsia renal: Tipo IV activa con necrosis fibrinoide

Bolus de ciclofosfamida

1 Octubre 2011

Tratamiento con myfortic, advagraf, HCQ, PDN

Dic 2011 persiste actividad clínica y analítica (SLEDAI 14)

metilprednisolona 1g/24hs x 3 días e iniciar Rituximab 1 gr/ dosis x 2 Agosto 2012: nueva infusión RTX

NEFRITIS LÚPICA:

Clase IV-S (A/C): lesiones

segmentarias difusas activas y

esclerosantes.

ÍNDICE DE ACTIVIDAD: 5

- Hipercelularidad endocapilar: 2.

- Infiltración leucocitaria: 1.

- Depósitos hialinos

subendoteliales: 0.

- Necrosis fibrinoide: 1x2 = 2.

- Semilunas celulares: 0.

- Inflamación intersticial: 0.

ÍNDICE DE CRONICIDAD: 0.

- Esclerosis glomerular: 0.

- Semilunas fibrosas: 0.

- Atrofia tubular: 0.

- Fibrosis intersticial: 0.

2008 2010 2011

Se observa un patrón de

positividad granular grosero

y segmentario en asas para

kappa, lambda, aC3 y aIgM.

Con aIgG se observan

depósitos subendoteliales

segmentario en asas.

Nefritis lúpica

proliferativa

mesangial (Clase II)

Se identifican de 1 a 3

glomérulos , según

nivel de sección, con

depósitos mesangiales

de anti IgM (++), anti

IgA (+), anti IgG (++),

anti kappa, anti C3 y

anti C1q (+)

NEFRITIS LÚPICA:

Clase IV-S (A/C): lesiones

segmentarias difusas

activas y esclerosantes

ÍNDICE DE ACTIVIDAD (0-24): 8

- Proliferación endocapilar: 3

- Infiltración leucocitaria: 2

- Depósitos hialinos

subendoteliales: 1

- Necrosis fibrinoide: 1 x 2 = 2

- Semilunas celulares: 0

- Inflamación intersticial: 0

ÍNDICE DE CRONICIDAD (0-12): 1

- Esclerosis glomerular: 1

- Semilunas fibrosas: 0

- Atrofia tubular: 0

- Fibrosis intersticial: 0

Se observa positividad granular

con segmentos lineales

segmentario y difuso, intenso,

para IgG, C1q, IgM y C3.

Negativo para IgA y kappa y

positivo débil para lambda.

RTX

RTX

RTX

RTX

MEDIDAS DE ACTIVIDAD

RENAL

Repetir biopsia en casos de respuesta o no respuesta

Reducción o suspensión de los corticoides

Fracaso terapéutico

Diálisis o transplante

Creatinina x 2N

FG < 50% del inicial

Brote renal que precise tratamiento

• Estimación del filtrado glomerular

• Proteinuria

RESPUESTA COMPLETA

Proteinuria < 0.3grs/día

FG estable ( si > 60 ml/min/m2)

Mejoría de un >50% si FG < 60.

ESTUDIO comparativo de MMF vs AZA

En el mantenimiento de NL proliferativa

ARD 2015

M

A

I

N

T

A

I

N

Remisión en LES

T2T en LES