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Manifestations musculo-squelettiques du diabète: en lien avec le contôle glycémique ?
(Les rhumatismes diabétiques: oui ,ça existe !!)
Saint-Eustache
10 mars 2015
Dr Michel Gagné
Rhumatologue
Déclaration de conflits d’intérêts potentiels
J’ai reçu des compensations monétaires à titre de conférencier/conseiller ( comité aviseur) / subventions de recherche clinique:
• Abbott
• Algorithme Pharma
• Alliance ( P&G / Sanofi-Aventis )
• Amgen
• ArthroLab
• Bristol Myers Squibb
• Eli Lilly
• Genizon Biosciences
• Mantra Pharma
• Merck
• Novartis
• Nycomed
• Pfizer
• Roche
• Servier
• Solvay
Quelques chiffres !
• Selon “American Diabetes Association” :
• 23 millions personnes ont diabète (USA)
• Coût annuel: 174 milliards !
• Patients diabétiques souffrent de façon plus fréquente de conditions musculo-squelletiques en terme de prévalence,sévérité,et morbidité
Diabète: Une épidémie grandissante
Source: Data for 1960-1998 from the National Health Interview Survey, NCHS, CDC
Projected data for 2000-2050 from the Behavioral Risk Factor Surveillance System,
Division of Diabetes Translation, CD
Taux de glycémie et complications %
de p
ati
en
ts a
vec c
om
pli
cati
on
s
80
70
60
50
40
30
20
10
0
15 ans et + 10-14 ans 6-9 ans ≤ 2 ans 3-5 ans
% d
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1c ≥
7 %
100
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20
10
0
Complications macrovasculaires
Complications microvasculaires
Taux d’HbA1c ≥ 7 %
Durée du diabète
À mesure que le taux d’HbA1c augmente, les complications
liées au diabète de type 2 augmentent aussi
The Diabetes-Arthritis Connection
What do diabetes and arthritis have in common?
Plenty
By Denise Lynn Mann and Donna Rae Siegfried
New research shows that people with diagnosed diabetes are nearly
twice as likely to have arthritis, indicating a diabetes-arthritis
connection. If you have both conditions, you probably take different
treatments for them. … But the lifestyle changes you make for one
may be good for the other. Eating smaller portions of healthy foods
and walking daily, for instance, are important parts of treating
diabetes; rheumatoid arthritis benefits from the same activities.
Diabetes causes musculoskeletal changes that lead to symptoms such as
joint pain and stiffness; swelling; nodules under the skin, particularly in
the fingers; tight, thickened skin; trigger finger; carpal tunnel syndrome;
painful shoulders; and severely affected feet. After having had diabetes
for several years, joint damage – called diabetic arthropathy – can
occur.
Diabète Effets proposés de l’hyperglycémie
sur le système musculo-squelettique
• Stimulation de la prolifération de tissu fibreux
• Vasculopathie des petits vaisseaux et ischémie tissulaire
• Neuropathie: Effet toxique direct
Maladies rhumatismales associées au diabète
1-OS: Ostéoporose Types 1 et 2 (rare? : NON !) 2-COLONNE: Hyperostose (DISH) Type 2 fréquent 3- EPAULE: «Périarthrite de l’épaule» Type 2 Capsulite 4- MAIN: «Main diabétique» Type 1 surtout, et type 2 Acro-ostéolyse Type 2 Très rare Dupuytren Type 2 fréquent Ténosynovite (doigt gâchette) Tunnel carpien Type 1 et 2 fréquent 5-PIED: Ostéoarthropathie diabétique Type 1 destruction osseuse,tardif Ledderhose 6- MUSCLE: Amyotrophie diabétique Type 1 et 2 Rare
7-ARTHROPATHIES SYSTÉMIQUES: Arthrite rhumatoïde Arthrite psoriasique Arthrite microcristalline Polyarthrite à inh.DPP4 8- ARTHROPATHIES DÉGÉNÉRATIVES: Arthrose Type 2 Fréquent 9-DIVERS: “Stiffman Syndrome” Type 2 Rare
Maladies rhumatismales associées au diabète
1-OS: Ostéoporose Types 1 et 2 (rare? : NON !) 2-COLONNE: Hyperostose (DISH) Type 2 fréquent 3- EPAULE: «Périarthrite de l’épaule» Type 2 Capsulite 4- MAIN: «Main diabétique» Type 1 surtout, et type 2 Acro-ostéolyse Type 2 Très rare Dupuytren Type 2 fréquent Ténosynovite (doigt gâchette) Tunnel carpien Type 1 et 2 fréquent 5-PIED: Ostéoarthropathie diabétique Type 1 destruction osseuse,tardif Ledderhose 6- MUSCLE: Amyotrophie diabétique Type 1 et 2 Rare
7-ARTHROPATHIES SYSTÉMIQUES: Arthrite rhumatoïde Arthrite psoriasique Arthrite microcristalline Polyarthrite à inh.DPP4 8- ARTHROPATHIES DÉGÉNÉRATIVES: Arthrose Type 2 Fréquent 9-DIVERS: “Stiffman Syndrome” Type 2 Rare
Quel est le lien ?
– Plus large concentration de produits glycosylés dans les tissus tel le collagène comme les os 1
– force sur des fémurs de cadavres humains 2
– Inhibe l’expression du phénotype des ostéoblastes – résorption ostéoclastique – production de l’IL-6 dans les lignées cellulaire – Perte osseuse plus grande associée à une IGF-1 3
– Perte osseuse engendrée par l’hypercalciurie associée à une hyperglycémie 5
– Perte osseuse secondaire à l’inflammation 6
1Paul RGet coll. Int JBiochem Cell Biol 1996; 28:1297-1310 5Raskin P et coll. Clin Endocrinol (Oxf) 1978; 9:329-335 2Wang X et coll. Bone 2002; 31:1-7 6Pickup JC et coll. Diabetologia1998; 41:1241-1248 3Jehle PM et coll. J Endocrinol 1998; 159:297-306 4 Bonds D et coll. JCEM 2006, 91:3404-3410
↑ Glycémie
↑ Perte osseuse
Ostéoporose et diabète
– Rétinopathie et cataractes – Neuropathie (incluant hypotension orthostatique) – Accident vasculaire cérébral – Hypoglycémie – Insulinothérapie X 2-3 1
1Schwartz AV et coll. Diabetes Care 2002; 25:1749-54
2Gregg Ew et coll. Diabetes Care 2002; 25:61-67
3Miller DK et coll. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1999; 54:M230-M236
4hanlon JT et coll. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002; 57:M473-M478 5
Risque de chutes
50 à 60% 1-4
Ostéoporose et Diabète 1950 : 50% cas associés
1985 : Type I : 10-20% diminution CMO
plusieurs causes : vitamine D, absorption Ca,PTH, insuline, IGF-I
Type II : Hyperinsulinémie , obésité
Calcifications, rôle des estrogènes et des androgènes
DMO normale ou légèrement élevée
Série 230 diabétiques, 60 ans et plus:
Fx vertébrale 19 cas (8.3%): Idem à population
Diabète : facteur de risque de fracture
Donc, Type 1 : oui
Type 2 : probablement pas ???…mais…
Etudes récentes: suggèrent risque accru de fractures avec diabète de type 2 2 études SOF et WHI
Paradoxe du Diabète Type 2 Risque de fractures: Étude SOF
• 9704 patientes 65 ans • 657 patientes avec diabète type II • Durée moyenne de 9.4 ans • risque de fracture de hanche de 82%
– RR: 1.82 (1.24-2.69)
• risque de fracture de l’humérus de 94% – RR: 1.94 (1.24-3.02)
• Risque de fracture du pied X 2.7 si utilisation d’insuline – RR: 2.66 (1.18-6.02)
• Risque persistant en corrigeant pour les facteurs de chute • Pas de différence sur les fractures vertébrales
Schwartz AV et coll. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 32-38
Ostéoporose et diabète Etude WHI
• Etude de 7 ans
• Fx hanche, bassin et fémur: RR 1.46
• Fx vertébrale: RR 1.27
• Globalement, 20 % plus de risque si on inclut tout type de fracture
• Même avec DMO plus élevée !
et même en excluant
chutes et troubles visuels
Ostéoporose et diabète Médications
• Etude ADOPT ( suivi 4 ans )
1849 patientes, age 57 ans
Fracture: but secondaire de l’étude
Femmes avec fractures documentées
Membres sup. et inf.
• 9.3% Rosiglitazone ( Avandia)
• 5.1% Metformine ( Glucophage)
• 3.5% Glyburide ( Diabeta)
OS et Diabète
Figure 1: AGEs accumulation on bone collagen is a central mechanism for Diabetic osteopathy.
McCarthy et al., J Diabetes Metab 2013, 4:6
Produits de glycation (« advanced glycation end-products ») ou AGE
Ostéoporose et diabète Conclusions
• Prédisposition aux chutes
Augmente risque de fracture
• Risque de fracture est INDÉPENDANT de la DMO
Qualité du tissu osseux
• Risque associé à la médication ?
Maladies rhumatismales associées au diabète
1-OS: Ostéoporose Types 1 et 2 (rare? : NON !)
2-COLONNE: Hyperostose (DISH) Type 2 fréquent 3- EPAULE: «Périarthrite de l’épaule» Type 2 Capsulite 4- MAIN: «Main diabétique» Type 1 surtout, et type 2 Acro-ostéolyse Type 2 Très rare Dupuytren Type 2 fréquent Ténosynovite (doigt gâchette) Tunnel carpien Type 1 et 2 fréquent 5-PIED: Ostéoarthropathie diabétique Type 1 destruction osseuse,tardif Ledderhose 6- MUSCLE: Amyotrophie diabétique Type 1 et 2 Rare
7-ARTHROPATHIES SYSTÉMIQUES: Arthrite rhumatoïde Arthrite psoriasique Arthrite microcristalline Polyarthrite à inh.DPP4 8- ARTHROPATHIES DÉGÉNÉRATIVES: Arthrose Type 2 Fréquent 9-DIVERS: “Stiffman Syndrome” Type 2 Rare
Hyperostose et Diabète
Maladie de Forestier Forestier et Rotes-Querol (1950): description détaillée «Hyperostose rachidienne ankylosante sénile» Ossification généralisée - Ligaments (surtout colonne dorsale) - Tendons ( surtout enthèses ) « DISH Syndrome » Resnick,Niwayama (1975) Critères diagnostiques « Maladie Hyperostosique » Arlet (1985)
Critères de diagnostic Basé sur des signes radiologiques distinctifs
Absence de signes cliniques spécifiques
Absence d’anomalies biologiques
1- Ossification du bord antéro-latéral
de 4 vertèbres consécutives
2- Hauteur préservée des espaces discaux inter-vertébraux;
absence de dégénérescence discale
3- Pas d’ankylose interapophysaire
sacro-iliaques: absence d’érosion, de sclérose
et d’ankylose
N.B. Ne tient pas compte des enthésopathies périphériques
Imagerie
• Rachis dorsal, entre D7 et D11
- La plus caractéristique
- La plus fréquente
- Bord droit du rachis (de face)
- épaisseur, «pont», bosselé
- Coulée lisse (de profil)
- Hauteur des espaces discaux inchangée
Imagerie
• Rachis cervical: atteinte variable
- relativement normal
- ossification LCVP (50%)
• Rachis lombaire: asymétrique
- becs ou crochets épais
- disparition!
- ossification Ls et Li épineux
• Extra rachidiennes:
- enthèse (toutes les zones)
- surtout le bassin
- calcification,ossification ligamentaire
- hyperostose,enthésophytose
- ostéophytose para-articulaire
Bilateral calcified Archilles tendons in a patient with diabetes.
Smith L L et al. Br J Sports Med 2003;37:30-35
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Association of Sport and Exercise Medicine. All rights reserved.
Clinique • Asymptomatique (25%)
• Raideur dorsale, lombaire, cervicale
• Rachialgies (72%)
• Radiculalgies, myélopathie ( rare )
• Sensibilité des enthèses
• Dysphagie, dysphonie, dyspnée (14%)
• Arthralgies périphériques (38%)
• Complications: sténoses rachidiennes C, L
perte d’amplitude après la chirurgie
fractures (2 types)
• Maladies associées (?) : Dystrophie myotonique, Myélome,
Hypoparathyroïdie, Spondylite (rareté)
Arthrite rhumathoïde (8 cas)
Une cause de dysphagie méconnue : la maladie de Forestier
transit oesogastroduodénal (TOGD)
coulée d’ossification pré vertébrale
refoulant la paroi pharyngée postérieure
Fr ORL - 2005 ;
88 : 124 - 127
Examen clinique
• Diminution lordose lombaire
• Cyphose dorsale accentuée
• Restriction mobilité dorso-lombaire
ressemble à spondylarthropathie
• Périphérique: pas inflammatoire
pas de lien avec rayons-X
«Tendinites récidivantes»
• Nodosités d’Heberden: + fréquentes, volumineuses
Pathogénie
1- Désordre du métabolisme de la vitamine A
modèle animal : chat, rat Lewis
homme traité pour acné (acide rétinoïque)
retinolémie
rôle du RBP : retinol binding protein
2- Rôle de l’insuline (hyperinsulinémie)
- action comme hormone de croissance
- stimule la sécrétion de la somatomédine,surtout C ou IGF-1
- synthèse de collagène
- modulateur ostéoblaste
3- Génétique: trois formes familiales
Associations: Diabète, obésité, hyperlipidémie, hyperuricémie
«Terrain hyperostosique»
Biologie
Pas d’anomalie spécifique
• Tests d’inflammation négatifs
• Bilan phospho-calcique normal
• Diabète assez fréquent
Dosage vitamine A : pas d’utilité
Hyperostose et diabète PRÉVALENCE Population normale: 1.6 - 13%
Population diabétique: 13 - 49%
Patient d’ hyperostose: 12 - 80% soit diabète
soit intolérance au glucose
Une étude de 500 diabétiques de 40 ans et plus:
118 patients (26%) , contrôles (3.1%)
Tableau : 3x plus fréquent chez Db type II
- Pas de relation avec durée de maladie
- Si hyperostose : exclure diabète
- Mais : non reconnu comme complication directe du Db
Traitement
• Éducation
• Contrôle du poids
• Contrôle des maladies associées (diabète)
• Physiothérapie
• Analgésiques et A.I.N.S.
• Chirurgie (complications)
• Cesser dérivés rétinoïques ?
Maladies rhumatismales associées au diabète
1-OS: Ostéoporose Types 1 et 2 (rare? : NON !) 2-COLONNE: Hyperostose (DISH) Type 2 fréquent
3- EPAULE: «Périarthrite de l’épaule» Type 2 Capsulite 4- MAIN: «Main diabétique» Type 1 surtout, et type 2 Acro-ostéolyse Type 2 Très rare Dupuytren Type 2 fréquent Ténosynovite (doigt gâchette) Tunnel carpien Type 1 et 2 fréquent 5-PIED: Ostéoarthropathie diabétique Type 1 destruction osseuse,tardif Ledderhose
6- MUSCLE: Amyotrophie diabétique Type 1 et 2 Rare
7-ARTHROPATHIES SYSTÉMIQUES: Arthrite rhumatoïde Arthrite psoriasique Arthrite microcristalline Polyarthrite à inh.DPP4 8- ARTHROPATHIES DÉGÉNÉRATIVES: Arthrose Type 2 Fréquent 9-DIVERS: “Stiffman Syndrome” Type 2 Rare
«Périarthrite de l’épaule» et Diabète
« Froozen shoulder »
• Capsulite adhésive de l’épaule
• (10-60%) des cas,surtout femmes
• Age: 40-65 ans
• Douleur,souvent pire la nuit.
• Durée 4-12 mois ( douleur )
• Cause inconnue ( inflammation?)
- Plusieurs études confirment une association
Calcifications périarticulaires fréquentes
Traitements
• Anti-inflammatoires:
- A.I.N.S. et coxibs (e.g.Celebrex)
- Relaxants musculaires
- Infiltrations
- Arthrographie distensive
• Physiothérapie: excercices,chaleur,glace
• Repos ( restreindre activités)
• Chirurgie (rare)
Maladies rhumatismales associées au diabète
1-OS: Ostéoporose Types 1 et 2 (rare? : NON !) 2-COLONNE: Hyperostose (DISH) Type 2 fréquent 3- EPAULE: «Périarthrite de l’épaule» Type 2 Capsulite
4- MAIN: «Main diabétique» Type 1 surtout, et type 2 Acro-ostéolyse Type 2 Très rare Dupuytren Type 2 fréquent Ténosynovite (doigt gâchette) Tunnel carpien Type 1 et 2 fréquent 5-PIED: Ostéoarthropathie diabétique Type 1 destruction osseuse,tardif Ledderhose
6- MUSCLE: Amyotrophie diabétique Type 1 et 2 Rare
7-ARTHROPATHIES SYSTÉMIQUES: Arthrite rhumatoïde Arthrite psoriasique Arthrite microcristalline Polyarthrite à inh.DPP4 8- ARTHROPATHIES DÉGÉNÉRATIVES: Arthrose Type 2 Fréquent 9-DIVERS: “Stiffman Syndrome” Type 2 Rare
Diabète et la main • «Mains diabétiques»
Syndrome of Limited Joint Mobility (S.L.J.M.)
• Tunnel carpien
• Dupuytren
• Ténosynovite des fléchisseurs
• Syndrome épaule-main
• Sclérodactylie diabétique
• Neuropathie diabétique
«Main diabétique»
• Cheiroarthropathie diabétique
• «Stiff hands syndrome»
• Diabète juvénile surtout
• Peau épaissie, cireuse, «serrée»
• Restriction articulaire
• Sclérose tendons
Semblable à la sclérodermie
«Main diabétique»
• Prévalence: 8-55% Type I,(4-77%) Type 2, (30-40%)
• 4-14% population normale!
• N’importe quel âge: Pas de différence sexe, race
• Typiquement après longue durée de diabète
• Maintenant décrit adultes, et diabète Type II
Symptômes très graduels: habituellement indolores,
raideurs, douleur aux mouvements
engourdissements si neuropathie ou angiopathie associées
Parfois associés à d’autres articulations: épaules,coudes,poignets,hanches,genoux,chevilles
«Main diabétique» • Clinique :
– Indolore au début – Grande majorité asymptomatique – Contracture IPD-IPP – Avec le temps, faiblesse de préhension
• Diagnostic : – Exclure maladie auto-immune – Signe de la «prière» – «Table test» – «Hand print»
«Main diabétique»
• Laboratoire : – Normal – Capillaroscopie normale
• Diagnostic différentiel : – Dupuytren – Ténosynovite fléchisseurs – Syndrome tunnel carpien – Dystrophie réflexe sympathique – Sclérodactylie diabétique – Neuropathie diabétique
• Précède complications microvasculaires vasculaires de 4 à 5 ans Cause? Inconnue: microvasculaire?
Traitement: Contrôle diabète
Physiothérapie,exercises
Injections?, Chirurgie?
«Main diabétique» • Étiologies probables :
– Glycosylation non enzymatique de protéines
– Hydratation augmentée du collagène
– Liaison croisée («cross-linking») augmentée du collagène et résistance à la collagénase
– Oedème du tissu conjonctif via aldose réductase
– Microangiopathie et synthèse de collagène augmentée
– Neuropathie et contracture de non usage
Acroosteolysis in Diabetes Mellitus ALAN N. BAER, ZAKI ABOU ZAHR, SABIHA KHAN,
and MICHAEL POLYDEFKIS J Rheumatol December 2012 39(12):2364-2365
• Acro-ostéolyse: Rare,destruction et raccourcissement des phalanges distales (doigts,orteils). Complication de maladies rhumatismales, injure thermique,désordres metaboliques,familial,et suite à certaines occupations.
Non reconnue comme complication du diabète.
Description de cas: Femme,45 ans,diabète type 1 mal contrôlé, durée 16 ans, avec rétinopathie,
néprhopathie,et dysfonction autonomique (gastroparésie,hypotension ortho.) Sourde et communique par signes.
A 43 ans,sécheresse,induration,ulcération superficielle à la peau des doigts. Raccourcissement indolore petits doigts, engourdissement mains et pieds.
Nie Raynaud, psoriasis,histoire de trauma thermique,exposition aux toxines. • Examen: sclérose,hyperkératose,ulcération superficielle,fissure. Perte phalange distale des 2 petits doigts et diminution des bouts distaux index,
majeurs,et annulaire droit. Ni synovite,ni psoriasis,ni télangiectasies capillaires ( capillaroscopie ) Sensibilité toucher léger préservé aux 4 extrémités. Vibration intacte poignet, diminuée lég. Index, absent orteils
Acroosteolysis in Diabetes Mellitus
Bilan • Radios mains (diapo suivante) • Radios des pieds N • Sédimentation 39 mm/h • CRP 17 mg/L • Créatinine 1.4 mg/dl • Ca,PTH, TSH, CK, aldolase N • ANA, anti-Scl70, anti-centromères,anti-SSA,anti-SSB,anti-
Sm, anti-RNP,anti-ds-DNA,anti-myosite spécifiques négatifs • EMG: Sural,médian sensitif absents,péronier moteur absent • Pas de tunnel carpien,ni radiculopathie cervicale
Acroosteolysis in Diabetes Mellitus
Conclusions
1er cas rapporté ( Littérature négative) A distinguer de: -Main diabétique -Forme hypertrophique:membres inférieurs surtout -Forme atrophique rare: « pencil and cupping »
Messages-clés
Diabète est fréquent,mains diabétiques ressemblent à sclérodermie Cas non rapportés ? Faire bilan ( Radios,immuno) dans le doute
Dupuytren et Diabète
• Si patient diabétique : ad 66% Dupuytren
• Si Dupuytren présent : 8-47% diabétique
• Au pied: maladie de Ledderhose
• Liens avec cytokines et facteurs de croissance ?
Plus fréquent avec longue durée du diabète
Généralement légères
Chirurgie rare
Tunnel carpien et diabète
Associé à plusieurs maladies incluant le diabète:
• Fracture du poignet
• Arthrite rhumatoide
• Arthrose
• Obésité
• Diabète: odds ratio, 1.51
• Si insuline: odds ratio 1.49
• Sulfonurés: odds ratio 1.45
• Metformine: odds ratio 1.20
• Mais, pas de screening recommandé
Maladies rhumatismales associées au diabète
1-OS: Ostéoporose Types 1 et 2 (rare? : NON !) 2-COLONNE: Hyperostose (DISH) Type 2 fréquent 3- EPAULE: «Périarthrite de l’épaule» Type 2 Capsulite 4- MAIN: «Main diabétique» Type 1 surtout, et type 2 Acro-ostéolyse Type 2 Très rare Dupuytren Type 2 fréquent Ténosynovite (doigt gâchette) Tunnel carpien Type 1 et 2 fréquent
5-PIED: Ostéoarthropathie diabétique Type 1 destruction osseuse,tardif Ledderhose 6- MUSCLE: Amyotrophie diabétique Type 1 et 2 Rare
7-ARTHROPATHIES SYSTÉMIQUES: Arthrite rhumatoïde Arthrite psoriasique Arthrite microcristalline Polyarthrite à inh.DPP4 8- ARTHROPATHIES DÉGÉNÉRATIVES: Arthrose Type 2 Fréquent 9-DIVERS: “Stiffman Syndrome” Type 2 Rare
Ostéoarthropathie Diabétique
Complications sévères, tardives surtout l’os du pied Destruction lytique de l’os 0.1 à 1.4% des diabétiques Aussi appelée:
Arthropathie de Charcot ou Arthrite neuropathique
Ostéoarthropathie diabétique
• Symptômes:
Moins importants que ce que
la radiologie suggère!
Découverte souvent tardive,après que des
changements osseux sévères soient survenus
Pourquoi ?
Ostéoarthropathie diabétique 4 groupes de symptômes
1- Neurologiques:
- neuropathie: paresthésies
diminution des réflexes
perte sensation à la vibration (précoce)
2-Atteinte cutanée
- erythème (rougeur)
- purpura ou pigmentation
- ongles jaunes
- atrophie
Ulcère plantaire (infection fréquente) - non douloureux
- destruction osseuse souvent associée
Ostéoarthropathie diabétique 4 groupes de symptômes (suite)
3- Articulaires : enflure et laxité
mobilité pathologique
subluxation des MTP3
enflure non douloureuse est caractéristique
4- Déformations:
destruction tarsométarsienne
pied plus court
arche du pied s’aplatit ( «cubic foot» )
Joint destruction such as is seen in Charcot’s disease.
Smith L L et al. Br J Sports Med 2003;37:30-35
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Association of Sport and Exercise Medicine. All rights reserved.
Joint destruction such as is seen in Charcot’s disease.
Smith L L et al. Br J Sports Med 2003;37:30-35
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Association of Sport and Exercise Medicine. All rights reserved.
Ostéoarthropathie diabétique
• Diagnostic différentiel
- souvent confondue avec ostéomyélite
- inflammatoire
- tumorale
- arthrose
- arthropathie neurogénique
Utilité de l’imagerie: rayons-X
RMN
Ostéoarthropathie diabétique
• Traitement
- Contrôle du diabète
- Repos
- Protection et hygiène du pied
- Chirurgie ? surtout si ulcère plantaire persiste
- Antibiotiques
- Bisphosphonates ?
Pronostic…Remarquablement bon!
Guérison, même spontanée, existe!
Maladie de Ledderhose (Fibromatose plantaire)
Epaississement du fascia plantaire avec petits nodules,
qui coalescent dans une masse indurée
Maladies rhumatismales associées au diabète
1-OS: Ostéoporose Types 1 et 2 (rare? : NON !) 2-COLONNE: Hyperostose (DISH) Type 2 fréquent 3- EPAULE: «Périarthrite de l’épaule» Type 2 Capsulite 4- MAIN: «Main diabétique» Type 1 surtout, et type 2 Acro-ostéolyse Type 2 Très rare Dupuytren Type 2 fréquent Ténosynovite (doigt gâchette) Tunnel carpien Type 1 et 2 fréquent 5-PIED: Ostéoarthropathie diabétique Type 1 destruction osseuse,tardif Ledderhose
6- MUSCLE: Amyotrophie diabétique Type 1 et 2 Rare 7-ARTHROPATHIES SYSTÉMIQUES: Arthrite rhumatoïde Arthrite psoriasique Arthrite microcristalline Polyarthrite à inh.DPP4 8- ARTHROPATHIES DÉGÉNÉRATIVES: Arthrose Type 2 Fréquent 9-DIVERS: “Stiffman Syndrome” Type 2 Rare
Infarctus Musculaire Diabétique
• Début soudain de douleur dans le muscle atteint
• Fréquemment avec œdème localisé
• Surtout à la cuisse (80%), moins souvent au mollet, presque exclusivement au membre inférieur
• Histoire clinique et résultats d’imagerie RMN
(parfois avec biopsie) aident au diagnostic (vs.myopathie/myosite)
• Traitement conservateur avec repos,analgésiques,et contrôle serré du diabète ( anticoagulation ?)
Diabetic amyotrophy of the shoulder girdle.
Smith L L et al. Br J Sports Med 2003;37:30-35
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Association of Sport and Exercise Medicine. All rights reserved.
Maladies rhumatismales associées au diabète
1-OS: Ostéoporose Types 1 et 2 (rare? : NON !) 2-COLONNE: Hyperostose (DISH) Type 2 fréquent 3- EPAULE: «Périarthrite de l’épaule» Type 2 Capsulite 4- MAIN: «Main diabétique» Type 1 surtout, et type 2 Acro-ostéolyse Type 2 Très rare Dupuytren Type 2 fréquent Ténosynovite (doigt gâchette) Tunnel carpien Type 1 et 2 fréquent 5-PIED: Ostéoarthropathie diabétique Type 1 destruction osseuse,tardif Ledderhose
6- MUSCLE: Amyotrophie diabétique Type 1 et 2 Rare
7-ARTHROPATHIES SYSTÉMIQUES: Arthrite rhumatoïde Arthrite psoriasique Arthrite microcristalline
Polyarthrite à inh.DPP4 8- ARTHROPATHIES DÉGÉNÉRATIVES: Arthrose Type 2 Fréquent 9-DIVERS: “Stiffman Syndrome” Type 2 Rare
Arthrite rhumatoide et diabète
• Risque de diabète 50% plus élevé chez les patients avec arthrite rhumatoide
• Résistance à l’insuline chez patients PAR • Syndrome métabolique plus fréquent. • Risque augmente avec l’âge et l’IMC • Ce risque ne résulte pas de l’usage de
corticostéroides • Hypothèse: inflammation de l’arthrite
rhumatoide est associé à la résistance à l’insuline ?
Arthrite psoriasique et diabète
• Risque de diabète 50% plus élevé dans l’arthrite psoriasique
• Lien très fort entre obésité,psoriasis et syndrome métabolique
Arthrite microcristalline et diabète
• Goutte: peu d’études,mais lien avec syndrome métabolique très probable
• Pseudogoutte: etudes petites et isolées
• Hydroxy-apatite: claire association avec le diabète ( tendinite calcifiante)
Polyarthrite induite par inhibiteur de DPP4
• 3 cas: polyarthrite bilatérale,symmétrique,séronégative Sitagliptine (n=2) Vildagliptine (n=1)
• 2 cas: xérostomie
• CRP et sédimentation normales,radiographies normales
• Arrêt des inhibiteurs de DPP4:
résolution des symptômes en 1-3 semaines (2 cas)
Syndrome de Sjögren traité dans un cas hydroxychloroquine,méthotrexate et prednisone: peu efficaces
Arrêt de Sitagliptine: tous les symptômes ont disparus,
amenant l’arrêt de tous les traitements
Rheumatology International Mar 2013 Crickx and al.
Maladies rhumatismales associées au diabète
1-OS: Ostéoporose Types 1 et 2 (rare? : NON !) 2-COLONNE: Hyperostose (DISH) Type 2 fréquent 3- EPAULE: «Périarthrite de l’épaule» Type 2 Capsulite 4- MAIN: «Main diabétique» Type 1 surtout, et type 2 Acro-ostéolyse Type 2 Très rare Dupuytren Type 2 fréquent Ténosynovite (doigt gâchette) Tunnel carpien Type 1 et 2 fréquent 5-PIED: Ostéoarthropathie diabétique Type 1 destruction osseuse,tardif Ledderhose 6- MUSCLE: Amyotrophie diabétique Type 1 et 2 Rare
7-ARTHROPATHIES SYSTÉMIQUES: Arthrite rhumatoïde Arthrite psoriasique Arthrite microcristalline Polyarthrite à inh.DPP4
8- ARTHROPATHIES DÉGÉNÉRATIVES: Arthrose Type 2 Fréquent 9-DIVERS: “Stiffman Syndrome” Type 2 Rare
Arthrite Arthrose
Diabète et arthropathies:
liens avec les 2 plus fréquentes pathologies
articulaires??
Arthrose et diabète • Evidence claire que diabète prédispose à une arthrose
prématurée ou sévère manque toujours
• Obésité:facteur de risque commun au diabète et à l’arthrose,d’où difficile de prouver un lien
• Mais... Lien clair entre OA du genou et diminution de la perception vibratoire des membres inférieurs
• Etude prothèse du genou:patients diabétiques ont des changements radiologiques plus sévères et plus de douleur pré- et post-op.Ils ont aussi plus d’infections (surtout type 1) et des revisions de prothèses plus fréquentes
• Diabète type 2 et thérapie: glucosamine ?
Maladies rhumatismales associées au diabète
1-OS: Ostéoporose Types 1 et 2 (rare? : NON !) 2-COLONNE: Hyperostose (DISH) Type 2 fréquent 3- EPAULE: «Périarthrite de l’épaule» Type 2 Capsulite 4- MAIN: «Main diabétique» Type 1 surtout, et type 2 Acro-ostéolyse Type 2 Très rare Dupuytren Type 2 fréquent Ténosynovite (doigt gâchette) Tunnel carpien Type 1 et 2 fréquent 5-PIED: Ostéoarthropathie diabétique Type 1 destruction osseuse,tardif Ledderhose 6- MUSCLE: Amyotrophie diabétique Type 1 et 2 Rare
7-ARTHROPATHIES SYSTÉMIQUES: Arthrite rhumatoïde Arthrite psoriasique Arthrite microcristalline Polyarthrite à inh.DPP4 8- ARTHROPATHIES DÉGÉNÉRATIVES: Arthrose Type 2 Fréquent
9-DIVERS: “Stiffman Syndrome” Type 2 Rare
Stiff Man’s Syndrome (SMS) aussi connu comme
Syndrome de la Personne Raide
• Désordre neurologique lentement progressif et rare
• Contractions et spasmes doulouruex des muscles volontaires,particulièrement au dos et aux jambes (cuisses)
• Anticorps de Rogue: muscles se bloquent de façon inattendue (paralysés minutes ou heures)
• Pire si anxiété ou mouvement soudain ou bruit
• Sommeil habituellement supprime la fréquence des contractions
• Maladie auto-immune ?
• 50% des cas ont diabète type 1 !
• Traitement: relaxant musculaire (diazepam) améliore la plupart des cas. Physiothérapie utile.
Conseils pour aider à gérer votre arthrite et votre diabète
• Diète: Manger « santé »,ne sauter pas des repas • Poids: Perdre 5-10% du poids peut diminuer la glycémie,
rendant les choses plus facile pour vos articulations • Attitude: Dépression fréquente. Cortisone peut causer ou
augmenter la dépression.Une perspective positive vous aide à gérer à la fois votre diabète et votre arthrite
• Médications: Prenez vos médicaments et suppléments comme prescrits. Médications d’arthrite: ne jamais les arrêter soudainement Demander comment les diminuer (sevrer)
• Activité physique: Bouger plus ! L’activité physique peut aider à diminuer votre glycémie et réduire les raideurs de votre arthrite
Diabetes Digest.com 2008
Conclusions
• Les rhumatismes diabétiques sont fréquents
• Ils peuvent parfois précéder le diabète
• Le pronostic du diabète peut y être associé
• Traitement énergique du diabète:
peut prévenir leur évolution ??
Bibliographie
• EULAR Compendum 2009 Bijlsma et al.
• Rheumatology (5th Ed.) 2011 Hochberg et al.
Vol 2: chap.189 pp 1907-1909
• Kelley’s Textbook of rheumatology 2005
Harris et al. Vol 2 chap.109 pp 1741-1742
Arthrose et diabète
• Hypothèse: le diabète pourrait être un facteur de risque indépendant d’arthrose (OA). Etudes récentes montrent incidence accrue d’OA chez malades avec syndrome métabolique.
• Mécanismes physiopathologiques:
• Rôle de l’hyperglycémie extracellulaire sur le fonctionnement des chondrocytes.
• Quelques études in vitro: chondrocytes expriment de multiples isoformes du transporteur de glucose (dont GLUT 1 ), et sont capables de détecter la concentration de glucose dans la matrice du cartilage, le liquide synovial et ajustent leur métabolisme cellulaire.
L'hyperglycémie diminue le transport du déshydroascorbate dans les chondrocytes: ce qui peut compromettre la synthèse de collagène de type II, et augmenter la production de dérivés réactifs de l’oxygène (ROS), importants médiateurs de la dégradation du cartilage.
Arthrose et diabète • Diabète s’accompagne d’altérations des matrices extracellulaires par
accumulation de produits de glycation (« advanced glycation end-products » ou AGE). Ces AGE rigidifient les matrices, les rendant susceptibles aux agressions environnementales et activent les cellules qui possèdent des récepteurs spécifiques: RAGE (« receptors for AGE »), présents sur de nombreuses cellules, incluant les chondrocytes.
• Une fois liés à RAGE, les AGE déclenchent l'activation des différentes voies de signalisation conduisant à la surexpression de médiateurs pro-inflammatoires et pro dégradants et à des modifications dans la différenciation des chondrocytes.
• La neurotoxicité de l'hyperglycémie: peut conduire à une déficience neuromusculaire, aggravant l'arthrose.
• De plus, l'hyperglycémie induit un état inflammatoire systémique de bas grade, qui peut aggraver l’arthrose.
• Ainsi, les liens entre diabète et arthrose sont divers et pourraient constituer de nouvelles pistes thérapeutiques de l’arthrose.