MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLE REAZIONI ALLERGICHE A FARMACI

Patrizia BonadonnaUSD Allergologia Verona

European Network Drug Allergy

Mortalità per ADR

Necrolisi epidermica tossica

Shock anafilattico

Sindrome di Stevens-Johnson

Sindrome da ipersensibilità

Altre (vasculiti, coinvolgimento

renale, epatico ecc.)

IV° causa di morte in USA

JAMA 1998; 279: 1200–05

P.Demoly. Et al. ACI International 1999

442 subjects with history of ADR

Underwent skin test and provocation tests

40% YES DHR 60% NO DHR

898 adults with suspected drug-induced immediate-type hypersensitivity

241 positive skin/drug provocation tests:

17.6%

Messaad D Ann Intern Med 2004Rebelo Gomes E. Clin Exp Allergy 2007

67 children, with parent- reported drug allergy

3 positive skin/drug provocation tests: 5 %

MECCANISMO CELLULO – MEDIATO

Reazioni immediate(≤1 h)

Non immediate

Ritardate(> 6h)

Epidermolisi tossicaLyellStevens-JohnsonsEritema fisso (FDE)Dermatite da contatto

IgE- MEDIATE ( o mast- cellule)o PSEUDOALLERGICHE

Orticaria, angioedema, asma,shock anafilattico, emolisi

Orticaria-angioedema tardivi

MANIFESTAZIONI CLINICHE

MANIFESTAZIONI CUTANEE:- Eruzioni esantematiche 46%- Orticaria/angioedema 23%- Dermatite da contatto 10-12%- Eruzioni fisse 10%- Dermatite esfoliativa 4%- Fotosensibilità 3%

SINTOMI DI TIPO RESPIRATORIO: - Asma- Dispnea- Tosse

ANAFILASSI

Reazioni esantematiche

- Pirazolinici- Sulfamidici- Carbamezepina- Allopurinolo

- Penicilline

Eruzione morbilliforme

Orticaria

- Cefalosporine- Sulfamidici- FANS- Miorilassanti

- Penicilline

Angioedema/Edema della glottide

ACE- inibitori !!!!

- Antibiotici- FANS- MDC- Anestetici Generali (e Locali ????)

SEVERE REAZIONI AVVERSE AI FARMACI

Pustolosi Acuta Generalizzata Esantematica ( AGEP)Drug – related Eosinophilia with Systemic Symptoms (DRESS)

Sindrome di Stevens Johnson (SJS)

Necrolisi Epidermica tossica o S. di Lyell

Dermatiti Esfoliative

Le pustole non sono infette Eosinofilia è rara Raro coinvolgimento d’organo Solitamente il rush scompare entro 7-21 gg Causa: antibiotici , antifungini e antimalarici

AGEP Caratterizzate da un eritema diffuso che precede la comparsa di pustole diffuse non infette

Colpiscono soprattutto le pieghe e le zone di flessione

Colpisce soprattutto il sesso femminile

- Esantema maculare- Eritema /angioedema facciale- Febbre- Malessere - Linfoadenopatia- Coinvolgimento di altri organi

( fegato, rene, ecc.)

Drug – related Eosinophilia with Systemic SymptomsDRESS

DRESS

Eosinofilia AST, ALT leucocitosi Può iniziare anche dopo 12 settimane dall’inizio della terapia !!!! Sintomi e segni possono persistere per alcune settimane dall’interruzione della terapia!!!!! Farmaco più frequentemente responsabile allopurinolo o barbiturici ( ma anche gli antibiotici)

Esantema maculare

Dermatiti Esfoliative

- Allopurinolo- Penicilline- Barbiturici- FANS- Sulfamidici- AnticonvulsivantI

Sindrome di Stevens - Johnson

• Febbre• Malessere• Milagie / artralgie• Citopenia

Sindrome di Lyell o Necrolisi Epidermica tossica

Sindrome di Lyell o Necrolisi Epidermica tossica

SHOCK ANAFILATTICO

- Reazione allergica severa, a carattere sistemico, potenzialmente fatale, che avviene improvvisamente dopo il contatto con una sostanza allergica

- L’Anafilassi è una reazione allergica grave che può essere causa di morte

SINTOMI RESPIRATORI

- Asma- Dispnea- Tosse

Red man syndrome

• Prurito• Flush • Eritema al tronco• Angioedema • Ipertensione

European Network on Drug Allery: POSITION PAPERS

European Network on Drug Allery: POSITION PAPERS

1° step

2° step

3° step

Diagnosi delle Reazioni da Ipersensibilità ai farmaci

Storia Clinica:

Skin tests:

Sintomatologia e cronologia Farmaci assunti + cofattori Altre patologie/farmaci assunti Questionario ENDA

Reaz. Iimmediate : Skin prick test e Intradermal test

Reazi. Non-immediate Patch test e lettura ritardata dei test ID

Sensibilità dei test dipende dal tipo di frmaco Non esiste una standardizzazione nellaconcentrazione per

tutti i farmaci

Test in vitro:

Mancanza di sensibilità ( ma specificità 90%)

IgE secifiche non sono disponibili per molti farmaci

Disponibilità per alcuni farmaci per i quali non ci sono forti evidenze scientifiche.

Dosaggio della triptasi IgE specifiche Basophil Activation Test Lymphocyte transformation test

Test di provocazione

Svantaggi dei test in vitro

Diagnosi delle Reazioni da Ipersensibilità ai farmaci

Test di Provocazione orale (DPT) = drug challenge = grade challenge = test dosing

E’ la somministrazione controllata di un farmaco , la tecnica che permette di

confermare o escludere una farmaco- allergiaENDA –Position Paper. Allergy 2003. 58:854-63

Indicazioni al Test di Provocazione Orale

Per fornire al paziente con provata farmaco- allergia un farmaco alternativo sicuro

Per confermare o escludere il ruolo di un farmaco in una reazione di ipersensibilità in caso di test allergologico negativo o indisponibile

Per escludere una cross- reattività di un farmaco in caso di reazioni di ipersensibilità

Skin tests non sono possibili perchè irritanti (es. chinolonici)

La sensibilità dei test è limitata (es. eparina and glucocorticosteroidi)

Per confermare la negatività dei test cutanei e sierologici in caso di reazioni Immediate e/o Ritardate alle beta-lattamine

DPT is considered to be the “gold standard”

“because it not only reproduces the allergic symptoms but also any other adverse clinical manifestation regardless of the mechanism”.

ENDA –Position Paper. Allergy 2003. 58:854-63

Allergy Unit of VeronaMD

Gianenrico SennaMichele SchiappoliAnnarita DamaMarco CaminatiElisa Olivieri

DATA MANAGERCecilia Spina

Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata of Verona

CoworkersRoberta Zanotti MD Mastocytosis GroupProf. Giovanni Passalacqua University of GenoaBeatrice Caruso MDLaboratoryGiovanna Zanoni MDImmunologyCarla Lombardo MDMauro Pagani MD