Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGÍA INTEGRAL
MANUAL DE
ARTICULADORES DENTALES
María Belén Ortega Roger
Benjamín Weber Rauch
Ramón Eduardo Fuentes Fernández
2007
1
INDICE
I) Introducción II) Clasificación III) a) Indicaciones
b) Ventajas c) Limitaciones
IV) Partes del articulador: rama superior rama inferior + mesa de montaje arco facial V) Planos de referencia. VI) Montaje del modelo superior Localización del eje de bisagra posterior Montaje del modelo superior Registro con arco facial VII) Montaje del modelo inferior A: Inducidas por manipulación mandibular B: Autoinducidas por deprogramador neuromuscular Montaje del modelo inferior propiamente tal
2
I) INTRODUCCION
ARTICULADORES
La primera noticia sobre el uso de articuladores data desde 1805, a través
de un dentista llamado Gorrito. Posteriormente, otros autores como Bonwill, Snow
y Gysi desarrollaron articuladores más elaborados.
Los articuladores tienen por objetivo básico simular el movimiento
mandibular, ya sea este contactante (con contacto dentario) o no contactante (sin
contacto dentario). Al articular el modelo maxilar y el modelo mandibular en un
articulador es posible reproducir y relacionar la guía posterior (Articulación
Temporomandibular) y la guía anterior (guía dentaria anterior). Además, también
es posible reproducir los contactos dentarios entre ambos modelos en posición
estática.
Con esta opción que nos permiten los articuladores es posible realizar
acciones de:
• Diagnóstico
• Planificación de tratamiento.
• Tratamientos.
Al utilizar articuladores durante estas etapas se disminuye el tiempo clínico y
nos dan una mayor precisión en el análisis de los contactos oclusales.
En las acciones de diagnóstico los modelos articulados nos permiten analizar
los contactos oclusales estáticos y dinámicos de un paciente. En el análisis que se
realice se debe tener presente la posición utilizada para articular el modelo inferior
o mandibular (MIC,RC).
En las acciones de planificación de tratamiento se pueden realizar
ordenaciones dentarias tentativas, encerados (Wax-up), cirugías de modelos, etc.
En los tratamientos odontológicos, los modelos articulados permiten, por
ejemplo, realizar diseños de las bases metálicas y las ordenaciones dentarias para
3
prótesis removible, desarrollar las técnicas de método indirecto para
incrustaciones, prótesis fija. En la realización de planos oclusales los modelos
articulados es fundamental.
Para que los movimientos de los modelos de yeso montados en un articulador
reproduzcan con exactitud los movimientos del paciente es necesario que los
modelos estén articulados en relación a:
• El cráneo
• Las articulaciones temporomandibulares (ATMs)
También es de ayuda que en el articulador sea posible programar en forma
individual.
• La inclinación sagitocondilar
• El ángulo de Bennett
La posibilidad de poder programar estos parámetros en el articulador depende
del tipo de articulador a utilizar.
Los diferentes tipos de articuladores se clasifican básicamente en base a si es
programable y en que medida reproducen la Inclinación Sagitocondilar y el Angulo
de Bennett.
Definiciones
Inclinación Sagitocondilar (ISC): Es la inclinación de la vertiente posterior de la
eminencia articular, de la Articulación Temporomandibular, por donde el cóndilo
desciende en el plano sagital. Esta inclinación se expresa en grados y sus valores
tienen relación con el plano de referencia craneal que se utilice. Este plano de
referencia es el que el arco facial registra y transporta al articulador. La ISC tiene
una directa relación con la profundidad de las fosas y la altura de las cúspides.
4
Fig 1. la línea roja recorre la vertiente posterior de la eminencia. La línea
azul es el plano craneal de referencia. El ángulo q ue se forma es la
inclinación sagito condilar
5
b) El Angulo de Bennett: Es el ángulo que se forma entre el cóndilo
mediotrusivo, orbitante o del lado de balance con el plano sagital.
Fig2 la mandibula se desplaza hacia B. El condilo D es el condilo
mediotrusivo, el cual produce el ángulo de Bennett entre su recorrido a
medial y la sagital
Trazo del recorrido medial del condilo mediotrusivo Trazo que representa la sagital
6
Los articuladores semiajustables tienen un plano de referencia craneal
definido, pudiendo estos ser algunos de los mencionados (Camper, Axioorbitario,
plano medio de la cara). Estos planos de referencia se registran con el arco facial.
En base al plano de referencia craneal que el fabricante define, se
construye el articulador.
Todos los articuladores se relacionan con un plano craneal. Ha de saberse
con exactitud cual plano utiliza el articulador que se elija.
No todos los articuladores están orientados hacia las ATMs. Esto también debe
conocerse, pues las limitaciones que esto produce en el articulador, en la
reproducción de los movimientos dentarios contactantes principalmente, han de
tomarse en cuenta, para no cometer errores.
II) CLASIFICACIÓN DE LOS ARTICULADORES DENTARIOS
Los articuladores se pueden clasificar de acuerdo al grado de ajustabilidad,
es decir, la posibilidad de regularlos según los parámetros individuales del
paciente que se estudia. En otras palabras en la posibilidad de programar
individualmente la ISC y el Angulo de Bennett.
Según esto encontramos:
- Oclusores
- Verticuladores
- Articuladores en base a términos medios.
- Articuladores semiajustables.
- Articuladores totalmente ajustables.
7
En este manual nos referiremos principalmente a los articuladores
semiajustables y haremos breves referencias a los articuladores en base a
términos medios y totalmente ajustables.
Articuladores en base a términos medios.
Estos aparatos son fabricados con la ISC y el ángulo de Bennett en forma
fija, predeterminada, no se puede variar. Los valores utilizados son resultados de
estudios realizados a fines del siglo XIX y comienzos del siglo XX por autores
como Gysi, Bennett, Bonwill y Balkwill y otros.
Se diferencian entre ellos entre otros parámetros, en virtud de cual plano
referencia craneal se utiliza. Puede ser el Plano de Camper, el plano medio de la
cara, o el plano axioorbotario (clínicamente se asemeja al plano de Frankfurt).
La mayoría de los articuladores en base a términos medios, uno de los más
clásicos, el Gysi new simplex, utilizan como plano de referencia craneal el plano
de Camper.
Ya que estos articuladores utilizan promedios de los valores de la ISC y del
ángulo de Bennett y en su mayoría no están orientados hacia las ATM, pues el
modelo superior o maxilar se montaa en una mesa de montaje y no con un arco
facial, la reproducción de los movimientos entre los arcos dentarios inferiores y
superiores es aproximada a la realidad de paciente. Los contactos en oclusión
estática (Posición de máxima intercuspidación) pueden se exactos. Todos los
contactos que se producen con los movimientos mandibulares (oclusión dinámica)
son aproximados.
Para los articuladores en base a términos medios que utilizan el plano de
referencia craneal al plano de Camper, la ISC en estos articuladores está
predeterminada en 30º-33º y el ángulo de Bennett en 15º.
El modelo maxilar se puede articular con mesa de montaje, que es la
técnica más conocida. En este caso estamos utilizando el plano de referencia
8
craneal de Camper, que se asemeja a la horizontal verdadera, que es definido
automáticamente al utilizar la mesa de montaje. El modelo maxilar no se orienta
en este caso hacia las ATMs. Recordemos que la definición de un plano craneal
de referencia es independiente de la orientación hacia las ATMs. Este último se
logra a través del registro de arco facial que además de definir el plano craneal.
También relaciona la distancia entre el modelo maxilar y las ATM.
En el caso de los articuladores en base a términos medios, también es
posible utilizar un arco facial. En este caso el modelo maxilar se orienta al plano
de referencia craneal que el arco facial defina. Los arcos faciales vienen
diseñados para que se orienten a los diferentes planos craneales. Es en relación a
este plano craneal que el articulador trae predeterminada la ISC. Al utilizar arco
facial el modelo maxilar se orienta también a las ATMs. Debemos a esta altura
definir que si se utiliza arco facial para el montaje del modelo superior, esto
permite luego poder variar la Dimensión Vertical (D.V.).
Cuando no se utiliza arco facial, no es posible variar la DV en el articulador.
Al posicionar el modelo maxilar en la mesa de montaje debemos
preocuparnos de su correcta ubicación. El modelo debe estar centrado dejando la
línea media que las mesas de montaje traen en el mismo plano que rafe medio del
modelo. Para orientarse es recomendable marcar el rafe medio en la parte
superior del modelo maxilar.
La mayoría de las mesas de montaje traen marcadas las líneas en las
cuales se debe posicionar el sector anterior del modelo. Línea interincisiva.
Se recomienda una vez ubicado el modelo maxilar en la mesa de montaje,
ver que la rama superior al cerrarse (Cuando el pin o vástago anterior toca la
mesa incisal) deje un espacio adecuado para el yeso con que se va a fijar el
modelo maxilar a la rama superior.
9
Si el articulador utiliza rodelas es recomendable envaselinarlas un poco,
para que de esa forma sea más simple retirarlas.
Fig 3 modelo maxilar articulado a través de una mes a de montaje
Articuladores Semiajustables
El articulador semiajustable permite más versatilidad para reproducir el
movimiento condíleo que el articulador no ajustable (Articulador en base a
términos medios).
Todos los articuladores semiajustables permiten dos tipos de ajustes que
permiten una semejanza muy estrecha con el movimiento que realiza el cóndilo
durante su traslación. Estos ajustes son la inclinación sagitocondilar y el
ángulo de Bennett . Ambos valores se obtienen con registros de movimiento
mandibular o se utilizan en forma standard.
Algunos articuladores semiajustables permiten además un tercer tipo de
ajuste que es la distancia intercondílea , que es determinada en estos casos con
la medición o registro realizado con el arco facial.
Distancia Intercondilar: Es la distancia entre los centros de rotación de cada
cóndilo. Esta puede influir en los trayectos de mediotrusión y laterotrusión de las
cúspides céntricas posteriores sobre las superficies oclusales opuestas.
10
Articuladores Totalmente Ajustables
Estos articuladores ofrecen la posibilidad de modificar varios parámetros, como: la
inclinación condilar horizontal, la guía incisiva, la distancia intercondílea y el
ángulo de Bennett. Además se puede ajustar el articulador intercambiando las
cavidades condíleas o utilizando las inserciones curvas oportunas, para reproducir
de forma mucho más exacta el trayecto funcional. Para la programación de este
tipo de articuladores se utilizan arcos faciales cinemáticos, axiógrafo y pantógrafo,
por medio de los cuales obtendremos la posición del eje de bisagra, y el registro
sobre papel milimetrado de los desplazamientos funcionales de los cóndilos
Los articuladores Denar y Stuart figuran entre los totalmente ajustables.
En la práctica general no se precisa el uso de estos articuladores. Requieren
mucho tiempo para su empleo y ajuste, y un alto nivel de habilidad y comprensión
tanto por parte del clínico como del técnico. Su principal indicación es la
investigación sobre oclusión y aspectos protésicos. Su utilización en la clínica
también es de gran exactitud.
Ariculador totalmente ajustable modelo Artex, de la firma Girbach, Alemania
11
CLASIFICACIÓN DE ARTICULADORES ARCÓN NO ARCÓN
Articuladores tipo Arcón (articulated condyle).
Son aquellos articuladores en los cuales los cóndilos se encuentran en la
rama inferior y la cavidad glenoídea se encuentra en la rama superior. Los pilares
posteriores imitan a la rama mandibular. Por lo tanto los articuladores tipo arcón
imitan la forma de la mandíbula. Estos articuladores tiene la desventaja que al
abrirlos, si no se tiene el cuidado suficiente, se desarman.ej. gnatus, whip mix
8500,hanau.
Elemento condilar Pilar posterior
Articuladores No Arcón (Non Articulated condyle).
Estos articuladores llevan el elemento condilar o la esfera condilar en la
rama superior. Es decir no tienen una imitación de la forma de la mandíbula. Sin
12
embargo la reproducción de los movimientos en un articulador arcón o no arcón es
igual. La ventaja de un articulador no arcón es que al abrirlo, este no se desarma.
Las esferas condíleas están forzadas a seguir un trayecto obligado dentro de las
cavidades condíleas y, por lo tanto, no es posible que pierdan el contacto,
independiente del tipo de movimiento que sigan.
Fig 4 Articulador no ArcónEl elemento condilar se encuentra en
la rama superior.
El articulador que se utilizará en presente texto se clasifica como: semi-
ajustable, de tipo Arcón y de montaje rápido. Es semiajustable, debido a que
reproduce solamente algunas de las trayectorias condíleas del paciente. Se
clasifica como de tipo Arcón, debido a que las cavidades articulares están en la
rama superior y los elementos condilares en la rama inferior. Es de montaje
rápido, por el uso de su arco facial.
III)a) INDICACIONES DEL USO DE ARTICULADORES
Los articuladores se indican a lo menos para tres situaciones clínicas
i-exámenes complementarios en el estudio de la oclusión dentaria con
fines de diagnóstico funcional de la oclusión
13
ii-planificación de tratamieno como Encerados de estudio, ordenamiento
de piezas, variaciones de las relaciones maxilomandibulares
iii-finalidades terapéuticas tales como:
Tallado selectivo
Confección de prótesis completa.
Confección de prótesis parcial removible.
Confección de prótesis fija.
Confección de prótesis sobre implantes.
Remontaje y ajuste oclusal
En la medida que el articulador es más complejo y reproduce de modo más
preciso los movimientos mandibulares con contacto dentario (movimientos
contactantes), se transforma en el tipo más adecuado para asistir en el diagnóstico
funcional.
Dependiendo de factores como: la complejidad de la prótesis a realizar,
número de piezas dentarias involucradas en la rehabilitación y la fluidez de la
comunicación con el técnico dental, se podrán indicar articuladores más o menos
completos, sin perder de vista que en la medida en que la situación clínica sea
reproducida con baja precisión, mayor será el tiempo que deba invertir el operador
con su paciente en la consulta dental, para ajustar definitivamente la oclusión
dentaria de la restauración, prótesis removible o fija singular o plural instalada en
boca del paciente. La elección ideal de un instrumento entre los cuatro tipos
clasificados en este texto previamente debe equilibrar: complejidad del
instrumento, tiempo clínico que éste requiere para individualizarse y eficiencia en
reproducir la situación clínica. En este contexto es posible afirmar que los
articuladores semiajustables tipo Arcón y no Arcón, han sido lo más utilizados
tanto en docencia, diagnóstico y restauración de la oclusión dentaria.
14
Además, el estudio de modelos articulados tiene un valor forense o de registro
histórico, permite educar a nuestro paciente, y dar en forma más clara
explicaciones diagnósticas y terapéuticas. En resumen, los factores más
comúnmente considerados en la elección de un tipo especial de articulador en una
situación clínica dada son: complejidad de la restauración; características de la
oclusión del paciente: reconocer las limitaciones de cada instrumento y la
habilidad del clínico para obtener la información adecuada.
IIIb)VENTAJAS DE LOS ARTICULADORES
Los instrumentos clase I o II, como por ejemplo los oclusores, son
dispositivos pequeños que permiten organizar los modelos de nuestros pacientes
en la consulta y el laboratorio, por ser pequeños caben fácilmente en la mano del
operador, comúnmente son de vínculo continuo lo que resulta cómodo para
operar. Además, consumen poco tiempo clínico y de laboratorio para prestar sus
servicios.
El estudio de modelos articulados, en articuladores tipo III o IV, permite
analizar la relación oclusal entre las piezas dentarias antagonistas y dan
información de cómo las articulaciones temporomandibulares se relacionan con la
oclusión dentaria. Se debe recordar que las articulaciones temporomandibulares
son consideradas determinantes de la anatomía oclusal y de los movimientos
mandibulares.
Este análisis es factible de repetir las veces deseadas, sin que signifique molestias
para el paciente. Además, se puede hacer libre de interferencias clínicas, como la
presencia del factor neuromuscular, el complejo lengua-labio-mejillas y la saliva
del paciente.
Los articuladores permiten una visión de la oclusión desde atrás hacia
delante; al situarse el operador por detrás de los modelos, es posible visualizar
con detalle las relaciones linguales de las piezas dentarias antagonistas.
15
Los articuladores permiten registrar las relaciones oclusales en distintos
momentos de un tratamiento activo de la oclusión, como por ejemplo, en
tratamientos de ortodoncia que modifican constantemente las relaciones
interoclusales; el articulador entrega información de importancia histórica para
configurar resultados finales estéticos en una posición mandibular en que la
relación céntrica sea coincidente con máxima intercuspidación, es decir, oclusión
céntrica; el articulador hace posible analizar la posición mandibular en distintas
etapas u objetivos terapéuticos a través de la evolución del tratamiento.
IIIc) LIMITACIONES GENERALES DEL ARTICULADOR SEMIAJ USTABLE
TIPO ARCÓN.
Sus dispositivos articulares reproducen el inicio y el fin del movimiento
articular y representan un promedio en áreas intermedias.
Estos articuladores utilizan un eje de bisagra posterior arbitrario, basado en
promedios poblacionales; no utilizan un eje de bisagra exacto, factor que
distorsiona la reproducción de las relaciones intermaxilares al momento de
programar un cambio de dimensión vertical oclusal como objetivo terapéutico.
Estos articuladores programan sus dispositivos articulares por medio de un
registro en cera, que captura la dimensión individual de desoclusión en una
posición excéntrica vis a vis canino. La confección de este registro requiere de
gran experiencia por parte del operador, quien debe con criterio elaborar una
galleta de cera más gruesa al lado de balance del movimiento mandibular y
asegurar que en el acto de captura del registro no se genere una distracción
articular que perturbe la medición. Así conseguido, es posible observar gran
variabilidad entre operadores adiestrados al momento de medir las trayectorias
condíleas sagital y lateral,
16
PARTES DEL ARTICULADOR
RAMA SUPERIOR RAMA INFERIOR ELEMENTOS AJUSTABLES
DISTANCIA INTERCONDILEA
GUÍA Condílea LATERAL
GUÍA CONDILEA SAGITAL
INCLINACION DEL PLANO OCLUSAL
GUÍA INCISAL
DIMENSIÓN VERTICAL
PILARES POSTERIORES CONDILO
PLATINA DE MONTAJE Y TORNILLO DE FIJACIÓN
MESA INCISAL Y TORNILLO DE FIJACIÓN
CUERPO
CAJAS GLENOIDEAS
ARANDELAS PARA DISTANCIA INTERCONDÍLEA
PÚA INCISAL
PLATINA DE MONTAJE Y TORNILLO DE FIJACIÓN
Al ubicar el punto suborbitario como referencia anterior del plano
axioorbitario, con fines de ubicar el modelo superior en el articulador, se utiliza un
localizador nasion que ubica el punto suborbitario a 22 mm del punto nasion. Esta
distancia es arbitraria, basada en promedios poblacionales que no son
representativos de todas las poblaciones.
IV) PARTES DEL ARTICULADOR SEMIAJUSTABLE TIPO ARCON
17
EL ARTICULADOR SEMIAJUSTABLE TIPO ARCÓN CONSTA DE:
A.- Una rama superior que permite la ubicación del modelo superior y reproduce la
cavidad articular de la articulación temporomandibular o cavidad glenoídea.
B.- Una rama inferior o mandibular que permite la ubicación del modelo inferior y
que reproduce los cóndilos de ambas articulaciones temporomandibulares.
Además, posee en la zona anterior una mesa para graduar la guía incisal.
C.- Arco Facial, accesorio para el registro y montaje del modelo superior
A.- RAMA SUPERIOR DEL ARTICULADOR
LA RAMA SUPERIOR DEL ARTICULADOR COMPRENDE LOS SIGU IENTES
ELEMENTOS:
(1) Cuerpo de la rama superior.
(2) Dos cajas glenoídeas.
(3) Arandelas para la distancia intercondílea.
(4) Púa incisal.
(5) Platina de montaje y tornillo de fijación.
1) CUERPO DE LA RAMA SUPERIOR: Es una platina de aluminio que
presenta en la zona anterior un orificio para instalar la púa incisal. En la zona
18
posterior, se le unen por su cara inferior platinas de aluminio, más pequeñas,
que conforman un mecanismo que por medio de dos tornillos superiores
permiten asegurar la posición de las cajas glenoídeas, al aceptar sendos
vástagos que provienen de estas.
A) guías condilares
B) guías de movimiento lateral
C) arandelas
D) tornillo para ajustar el vástago incisal
E) tornillo para ajustar la platina superior
F) platina superior
G) tornillo para ajustar las guías condilares
H) tornillo para ajustar las guías laterales
2) CAJA GLENOÍDEAS, CONSTAN DE:
- Pared interna de la caja glenoidea con el tornillo superior.
- Pared superior de la caja glenoidea.
- Pared posterior de la caja glenoidea.
- Saliente metálica para el arco facial
- Vástago grueso.
19
La pared interna es susceptible de graduar mediante un tornillo superior, que
permite reproducir el ángulo de Bennet o guía condílea lateral, según registro
individual de cada paciente entre 0º y 30º.
La pared superior de las cajas glenoideas presentan la guía condílea sagital,
que es posible de graduar entre 0º y 70 º. Algunos modelos de articuladores
semiajustables, como el analizado, presentan cajas glenoideas con una pared
superior plana, lo que permite reproducir solamente el punto inicia y final de la
trayectoria condílea sagital. Otros articuladores semiajustables presentan una
pared superior curva y tienen un ángulo de Bennet fijo en forma arbitraria.
La pared posterior de las cajas glenoideas es una canaleta que recibe el
elemento condilar de la rama inferior, asegurando la relación céntrica en el
articulador, denominada relación céntrica instrumental.
Las cajas glenoideas presentan en su cara externa una saliente metálica para
recibir al arco facial. En su cara interna presenta un vástago grueso, que se
introduce en el cuerpo de la rama superior y que permite la graduación ya
señalada de la guía condílea sagital entre 0º y 70º por medio de un tornillo de
fijación, de acuerdo al registro individual de cada paciente. Algunos modelos de
articuladores, presentan un tornillo exterior que se fija sobre el polo externo de
ambos cóndilos de la rama inferior. Este aditamento permite asegurar el vínculo
entre la rama superior e inferior y mantener fija la relación céntrica instrumental,
impidiendo, por otro lado, que la rama inferior tenga movimientos excéntricos y
que se salga de céntrica.
20
3) ARANDELAS PARA LA DISTANCIA INTERCONDÍLEA:
La distancia intercondílea es uno de los determinantes de la anatomía
oclusal; a mayor distancia intercondílea, el segmento de arco que dibujan las
cúspides en las caras oclusales de las piezas dentarias antagonistas será menos
cóncavo. Esto va a determinar la orientación y posición de los surcos de trabajo y
balance en los molares, que dejan escapar las puntas de cúspides antagonistas
en los movimientos mandibulares excéntricos.
Es posible graduar la distancia intercondílea, medida a través del arco facial,
por medio de las arandelas en tres categorías:
• Distancia intercondílea ancha de 112 mm: L (large), con el uso de dos
arandelas (a cada lado).
• Distancia intercondílea mediana de 100 mm: M (médium), con el uso de
una arandela. (a cada lado).
• Distancia intercondílea angosta de 88 mm: S (small), sin arandela. (a cada
lado).
Otros articuladores, en cambio, se gradúan
exactamente en milímetros.
21
4) PÚA INCISAL: Está representada por un vástago en el sector anterior del
cuerpo de la rama superior. Tiene un extremo plano que combinado con una mesa
incisal metálica, permite graduar la altura de las cúspides y la guía incisal en casos
de confección de prótesis removibles completas. Tiene otro extremo convexo que
se utiliza con una mesa incisal plástica plana, especialmente diseñada para
individualizar la guía anterior con acrílico.
5) PLATINA DE MONTAJE Y TORNILLO DE FIJACIÓN: El articulador tiene
platinas de montaje, que permiten fijar los modelos de yeso superior e inferior a las
ramas superior o inferior, respectivamente. Además estas platinas permiten
Pin o púa incisal Mesa incisal
22
manipular más de un caso en el mismo articulador, porque se fijan a la rama por
medio de un tornillo.
B) RAMA INFERIOR DEL ARTICULADOR
Se compone de dos sectores: uno posterior vertical, en el cual se fijan los
elementos condilares de la articulación temporomandibular, que pueden
atornillarse en posición de ancho, mediano o angosto, de acuerdo a la distancia
intercondílea registrada con el arco facial.
Además tiene una porción horizontal, donde se fija mediante un tornillo de
sujeción horizontal, la platina de montaje inferior y en el sector anterior se pueden
intercambiar las mesas incisales, según la utilidad que presente el articulador.
Cuando la rama inferior con sus cóndilos, está firmemente asentada en la
pared posterior de la caja glenoídea de la rama superior, el articulador está en
relación céntrica instrumental y puede reproducir un eje de bisagra terminal o
posterior en relación céntrica. El articulador puede describir movimientos puros de
rotación, puros de traslación o combinaciones de éstos en la medida que las
manos del operador combinen estos en los distintos sentidos del espacio. Es
posible describir también, movimientos de lateralidad complejos, reconociéndose
lados de trabajo y balance o de no trabajo en el articulador.
El articulador es capaz de reproducir movimientos protrusivos, en los cuales
la rama inferior se proyecta hacia delante a lo largo de la línea media, desde la
23
posición intercuspal. Además puede combinar movimientos de protrusión y de
lateralidad, generándose movimientos lateroprotrusivos.
El articulador es un instrumento de gran utilidad en el análisis de los
contactos oclusales en las distintas posiciones y movimientos descritos
anteriormente, presentando gran relevancia en el estudio de los movimientos
mandibulares funcionales cuando los dientes están en contacto. No obstante, no
es de gran relevancia en el estudio de los movimientos bordeantes, porque estos
están determinados en el paciente por los ligamentos y la anatomía articular, y
ambos factores están ausentes en el articulador. También no es relevante en el
estudio de los movimientos funcionales que estén determinados por respuestas
condicionadas desde es sistema neuromuscular.
A) elementos condilares
B) tornillo para ajustar la guía incisal
C) guía incisal
D) platina inferior
E) tornillos elevadores
24
C) ARCO FACIAL
El arco facial del montaje rápido es un instrumento que permite registrar
varias referencias anatómicas del paciente, para luego trasladarlas al articulador
semiajustable, tales como: la distancia intercondílea, la relación del modelo
superior con el plano horizontal de referencia, la relación del modelo superior con
el plano axio-orbitario y la inclinación del plano de oclusión.
LAS PARTES QUE COMPONEN EL ARCO FACIAL DE MONTAJE R ÁPIDO
SON:
I. OLIVAS AURICULARES: Sirven como primer y segundo punto anatómico de
referencia, puesto que al introducirse en los meatos auditivos externos sirve
para localizar aproximadamente el eje intercondíleo, así como la distancia
entre ambos cóndilos mandibulares.
Olivas auriculares
II. INDICADOR DEL NASION: Aditamento que sirve para determinar el tercer
punto anatómico de referencia, el punto suborbitario, a nivel del nasion
anatómico.
25
III. TENEDOR: Tiene forma de U y permite asegurar la inmovilidad del arco facial
durante la toma de las referencias anatómicas, además de asegurar la posición
del modelo superior por medio de indentaciones que el paciente deja sobre un
material plástico que se coloca sobre el este.
IV. BRAZOS: El arco facial posee dos brazos (derecho e izquierdo) que se
conectan por medio de tres tornillos: dos posteriores, que unen los brazos a
una barra transversal, que por su parte inferior asegura la posición del tenedor
con nueces metálicas; y un tornillo anterior, que fija el grado de separación de
las olivas que se ubican en el extremo distal de las ramas. Este tornillo está en
el interior de una ranura en la que se señala si la distancia intercondílea
registrada por medio de las olivas auriculares de plástico corresponde a las
categorías de ancho, mediano o angosto. La características principal de este
26
diseño de arco facial, es que los brazos se abren o cierran en forma simétrica
desde la línea media, y en todo momento, sus componentes quedan centrados.
Brazos del arco facial A) Posicionador de nasion.
B) Barra cruzada
C) Tenedor
D) Olivas
27
- Arco facial en posición en el paciente. Fig de la izquierda plano de
referencia craneal axioorbitario. Fig derecha plano de referencia craneal de
Camper
V) PLANOS DE REFERENCIA
Los planos que más se utilizan en para los articuladores dentarios son los
siguientes:
Plano de Camper:
Se puede describir desde un punto de vista
craneométrico :
-desde el Conducto auditivo auditivo externo a la espina nasal anterior
protético
Es la proyección de ese plano en tejidos blandos que está formado por el
tragus y el ala de la nariz
28
Plano de Frankfurt : Desde un punto de vista radiográfico-cefalométrico
Dos puntos posteriores: Porion (Po) derecho e izquierdo. Punto más superior y
externo del conducto auditivo externo.
Un punto anterior Orbitales (Or) Punto más inferior y externo del borde inferior de
la orbita.
Plano axio-orbitario: el cual está formado craneométricamente por el polo
externo de los cóndilos a nivel posterior y por los agujeros suborbitarios a nivel
anterior. Con una diferencia de +- 5 grados respecto al plano de Frankfurt.
VI) MONTAJE DEL MODELO SUPERIOR:
29
Recordemos que una de las utilidades principales del arco facial, es que
permite localizar la posición del modelo superior en el espacio, relacionando el
modelo maxilar con las articulaciones temporomandibulares a través de un plano
craneal definido. En este caso los articuladores mencionados en este manual
utilizan el plano axio-orbitario.
La utilización de arco facial permite realizar variaciones de la dimensión vertical en
el articulador sin variar la relación oclusal dado que el modelo maxilar esta
orientado a las ATMs.
Este plano está compuesto por dos puntos anatómicos de referencia posterior,
los cóndilos mandibulares, que junto a su eje de bisagra posterior se registran
arbitrariamente por las olivas auriculares mencionadas. Se agrega el punto
anatómico de referencia anterior, el punto suborbitario, el cual se ubica por medio
del posicionador nasion.
El eje de bisagra posterior es un eje transversal intercondíleo, alrededor del
cual los cóndilos de la mandíbula rotan cuando están en la posición mas posterior
en las fosas mandibulares.
A) LOCALIZACIÓN DEL EJE DE BISAGRA POSTERIOR:
Se puede localizar de modo exacto o arbitrario.
30
a.- LOCALIZACIÓN EXACTA:
Para localizar el eje de bisagra posterior de modo exacto, se debe utilizar
un arco facial cinemático, que grafica en el plano sagital el movimiento de apertura
y cierre. Se encuentra el eje preciso en el momento en que el arco facial dibuja un
punto y no un arco.
b.- LOCALIZACIÓN ARBITRARIA:
El arco facial de montaje rápido al ser ubicado en la cabeza permite orientar
el modelo superior en el articulador, de acuerdo al plano axio-orbitario.
b1) En forma arbitraria localiza el punto del eje de bisagra (en tejidos blandos) a
11 mm. por delante del tragus, en una línea que une el tragus con el ángulo
externo del ojo, y 5mm por debajo de esta línea. Ej.hanau
b2) Otra forma de registrar la localización arbitraria es a través de las olivas
auriculares que poseen algunos arcos faciales .ej bio art, gnatus, whip-mix etc.
31
Fig. Dos métodos de localización del eje intercondilar.
Medición
Olivas auriculares
El articulador está provisto en su rama superior de salientes metálicas, que
reciben al arco facial a través de las olivas auriculares;
Fig. Salientes metálicas. Olivas en posición en las alientes metálicas
11 mm
5 mm
32
Para el montaje del modelo superior se requiere de:
• Arco Facial
• Tasa de goma
• Tenedor y godiva o cera de registro
• Agua caliente o mechero de alcohol
• Yeso corriente u ortopédico de preferencia
Antes de articular el modelo superior se debe preparar el articulador para el
montaje de éste:
• Se debe colocar la inclinación de la guía condílea sagital en 30º; esto facilita
la ubicación de los componentes del articulador en la relación céntrica
instrumental.
• Para el montaje del modelo superior es necesario retirar la púa incisal.
• El ángulo de Bennett se deja en 0º
• La platina se coloca en la rama superior, asegurando su correcto
asentamiento.
REGISTRO CON ARCO FACIAL:
• Limpieza de las olivas auriculares con alcohol.
• Se coloca el localizador Nasion fijado a la barra transversal del arco facial.
• Se suelta el tornillo anterior del arco y las nueces que aseguran el tenedor.
33
• Se cubre de cera o godiva el tenedor, o si el caso lo permite bastaría con
colocar tres puntos de contacto para lograr estabilidad del modelo.(uno
anterior y dos posteriores)
• Se templa con agua caliente.
• Se coloca en posición el tenedor en la boca del paciente, indentando las
cúspides de las piezas superiores y asegurando que el vástago coincida
con la línea media.
Fig.Tenedor en el paciente. Coincide con la línea media
• Con rollos de algodón o cera, colocada entre las piezas dentarias inferiores
y el tenedor, se consigue que el paciente mantenga fija la posición del
tenedor en boca. Otra alternativa es solicitar al paciente que mediante sus
pulgares mantenga fijo el tenedor sobre las piezas superiores.
• Se coloca en posición el arco facial en la cara del paciente.
• Se introduce el vástago del tenedor que está en boca en las nueces que
aseguran el arco facial al tenedor.
34
• Una vez que se fijan en posición las olivas auriculares, se lee la distancia
intercondílea correspondiente al paciente en la zona anterosuperior del arco
facial (posiciones L, M o S).
• Se fijan los tornillos del arco facial.
• Se fijan las nueces del arco facial fuertemente, asegurando con una mano
la posición de la nuez, al mismo tiempo que con la otra mano se aprieta el
tornillo de la nuez. Es de suma importancia que se fije con firmeza la
posición del tenedor con respecto a los brazos del arco facial, con el objeto
que no se pueda distorsionar al fijarlo al articulador.
Fig. Arco Facial en el paciente. Registro terminado
• Se retira el arco facial de la cabeza del paciente, soltando previamente el
nasion, luego el tornillo central y laterales que une los brazos del arco facial.
• Se fijan los cóndilos de la rama inferior del articulador, en las posiciones L,
M, o S de acuerdo a la distancia intercondílea que corresponda al paciente.
• Al igual que lo descrito en la rama inferior, se fija en la rama superior la
distancia intercondílea correspondiente al paciente en las posiciones L, M o
S, la que se asegura por medio de unas arandelas que espacian las cajas
glenoídeas del centro del cuerpo de la rama superior del articulador.
35
Luego, se monta el arco facial en la rama superior del articulador, retirando
previamente la púa incisal y haciendo coincidir los orificios de las olivas
auriculares con las salientes metálicas de las cajas glenoídeas que reciben
el arco facial o mediante un dispositivo de montaje rápido, el cual se inserta
en la rama inferior para recibir el registro que lleva la horquilla (ej.bio-art).
• La rama superior tiene inserta una platina de montaje que recibe el yeso
corriente u ortopédico que fija el modelo superior a ella. En este proceso, el
operador debe asegurar que la rama superior del articulador esté
constantemente en contacto con la barra transversal que une los brazos del
arco facial, puesto que este contacto se puede perder por la expansión
experimentada por el yeso en el momento de endurecer.
Para evitar esto, se debe hacer una fuerza contraria, que asegure la
correcta posición del modelo superior en la rama del articulador.
El yeso se completa, entre la platina de montaje y el modelo superior, en
dos etapas. Al conseguir fraguado de dos masas por separado se
disminuye el volumen de expansión total de la masa de yeso que asegura la
posición del modelo superior en la rama superior del articulador.
Fig. Arco facial en el articulador con el registro del maxilar.
36
Fig. Soporte en posición. Fija el tenedor para que el registro no se distorsione al
momento de fijar el modelo superior con yeso a la rodela de la rama superior.
37
• Al retirar el arco facial tendremos el modelo en correcta posición, con el
plano oclusal dirigido de atrás hacia delante y de arriba hacia abajo.
• Secuencia de fijación del modelo superior con dispo sitivo de montaje
rápido del Articulador Bio Art.
38
Debemos determinar si usaremos mesa de montaje o arco facial, considerando los
siguientes parámetros:
MESA DE MONTAJE:
-Reproduce con exactitud el PMI
-Reproduce aproximadamente los contactos vis a vis
-Reproduce poco aproximadamente el trayecto desde PMI a vis a vis
-Si variamos la DV, los contactos oclusales no son los mismos en el articulador
que en el paciente
ARCO FACIAL:
-Reproduce con exactitud el PMI
-Reproduce casi exactamente los contactos vis a vis
-Reproduce bastante aproximado el trayecto desde PMI a vis a vis
-Si variamos la DV, los contactos oclusales son los mismos en el articulador que
en el paciente.
Fig. Dispositivo de montaje rápido. Articulador Artex
39
VII) MONTAJE DEL MODELO INFERIOR.
El profesional determina de acuerdo al objetivo del montaje, la posición maxilo-
mandibular a utilizar. Básicamente los modelos se articulan para diagnóstico,
planificación de tratamiento y tratamiento.
Primero debemos determinar si vamos a variar o mantener la relación
maxilomandibular del paciente tanto en sentido vertical como horizontal. Si
mantenemos la relación maxilomandibular significa que vamos a trabajar en PMI-
MIC durante las tres etapas, diagnóstico, planificación y tratamiento. Debemos
recordar que el MIC esta definido por las piezas dentarias, por lo tanto es una
posición dentaria, no es una posición muscular ni articular.
Por lo anteriormente expuesto las posiciones mas c omunes para
montar el modelo inferior son Máxima Intercupidación (MIC) o Relación Céntrica
(RC).
Otras posiciones pueden ser, Posición posterior no forzada, Posición muscular de
contacto etc.
VII1) Montaje en MIC:
Este montaje no requiere de registos interoclusales. Solo se deben fijar entre si los
modelos superior e inferior con cera o godiva, que se deben aplicar en forma fluida
con los modelos en oclusión (MIC) y luego fijar mediante vástagos metálicos o
madera los modelos. No se realiza deprogramación neuromuscular y no se guía
manualmente el registro.
40
Para registrar posiciones que no sean dentarias, es decir, posiciones
articulares y musculares se debe deprogramar la musculatura, para eliminar los
engramas musculares y así obtener un registro mas fidedigno.
VII2) Montaje en céntrica:
a) inducidas por manipulación mandibular.
b) autoinducidas por deprogramación neuromuscular
MÉTODOS DE MANIPULACIÓN PARA CONSEGUIR LA RELACIÓN
CÉNTRICA:
Para los registros maxilomandibulares, con los cuales definimos la posición de la
mandíbula para ser articulado el modelo inferior en el articulador, se debe tener
presente que estructuras del sistema estomatognático defina la posición
mandibular. Para las posiciones articulares como Relación Céntrica (RC) es
necesario realizar previamente una deprogramación neuromuscular. Y recordar
que este registro se realizará con manipulación por parte del operador y utilizando
siempre un registro interoclusal.
En el caso de utilizar como posición para articular el modelo inferior la posición de
máxima intercuspidación (PMI o MIC) no se realiza una deprogramación
neuromuscular, no se manipula al paciente por parte del operador y no se utilizan
registros interoclusales.
Para los registros de R.C. las técnicas de manipulación deben aprenderse y
perfeccionarse combinando delicadeza, firmeza y visualización de lo que está
ocurriendo en ambas articulaciones temporomandibulares. El primer paso
esencial para establecer la relación céntrica, es deprogramar la musculatura.
Muchos clínicos han logrado éxito utilizando topes anteriores para separar los
dientes posteriores evitando interferencias oclusales y permitiendo una acción
muscular positiva para encontrar la relación céntrica. Ejemplo de estos es el Jig
de Lucia y las láminas de long.
41
Anderson y Tanner utilizaron con éxito la manipulación mandibular denominada
“chin point” o punta del mentón, que consiste en aplicar una presión suave hacia
abajo sobre la sínfisis mentoniana con los dientes separados, con lo que la
contracción de los músculos elevadores en contra del punto mentoniano asienta
los cóndilos hacia arriba y adelante.
Un punto de apoyo central como lo que utiliza la patografía (registro gráfico
de movimientos mandibulares), constituye también un excelente mecanismo de
programación que permite a los músculos elevadores asentar los cóndilos en la
dirección adecuada.
A.- TÉCNICA DE MANIPULACIÓN MANDIBULAR DEL “CHIN PO INT” O
PUNTA DEL MENTÓN”
El paciente debe estar sentado cómodamente en posición semiinclinada.
1.- Se trata de encontrar un estado de relajación.
2.-Se explica al paciente el procedimiento que se va a realizar para obtener su
colaboración.
3.- El operador debe estar colocado de pie, frente al paciente.
4.- Se toma la mandíbula con una mano, colocando el pulgar sobre el mentón y el
dedo índice contra el borde inferior. Ejerciendo una presión suave hacia abajo
sobre la sínfisis con los dientes separados, se realizan repetidas maniobras de
apertura y cierre sin contacto dentario, con rotación de ambos cóndilos alrededor
del eje de bisagra posterior en relación céntrica fisiológica. Luego se estimula la
contracción de los músculos elevadores en contra del punto mentoniano. Esta
maniobra asentará los cóndilos hacia arriba y adelante, permitiendo la
determinación de un arco de cierre con los cóndilos en su posición de relación
céntrica fisiológica.
42
5.- En este arco de cierre se aplica el sistema de registro adecuado.
- Tecnica de chin point.
B) DAWSON:
Factores indispensables para el éxito de este procedimiento:
- la manipulación debe efectuarse con ambas manos para tener una mayor
control.
- el paciente debe encontrarse en posición supina con el mentón hacia atrás y el
cuello estirado.
- la manipulación no puede ser forzada porque se produciría un estado de tensión
en el paciente que impediría su colaboración.
- la localización del eje posterior debe hacerse en
una posición entreabierta (sin contacto
dentario) y sin ejercer presión.
43
C) AUTOINDUCIDAS:
Por su complejidad no se consideraran en este manua l
- Se puede realizar con dispositivos de deprogramación anterior como las
Láminas de Long o el Jig Incisal de Lucía confeccionado con acrílico de
autocurado. Estos deprogramadores separan las piezas posteriores y permiten
cierto grado de relajación muscular para el momento de la toma del registro de
relación céntrica. Otra alternativa es utilizar un plano interoclusal que a diferencia
de los anteriores, necesita mayor tiempo de uso y cubre toda la arcada.
-Jig de Lucia -Láminas de Long
44
MONTAJE DEL MODELO INFERIOR.
III.- CONFECCIÓN DEL ELEMENTO DE REGISTRO DE LA REL ACIÓN
CÉNTRICA MANDIBULAR.
Confección de la galleta de cera: este registro debe ser dimensionalmente
estable y de una forma y tamaño tal, que permita reproducir las puntas de
cúspides de soporte del maxilar inferior indentadas en la cara inferior de la galleta
posicionada sobre el maxilar superior por medio de las indentaciones de sus
cúspides de soporte.
1. Se plastifica una lámina de cera y se dobla en dos.
2. se coloca el modelo superior sobre la cera plastificada.
3. Se recorta con una tijera, eliminando las improntas de las cúspides
vestibulares, en aquellos casos de entrecruzamiento dentario normal (sin
mordida cruzada). También se recorta la zona incisiva, para dar lugar a la
ubicación del deprogramador anterior en boca junto a la galleta de cera.
4. se enfría el registro con agua helada.
5. se mantiene el deprogramador anterior colocado en boca y que el paciente
ha usado durante por lo menos media hora antes del momento del registro.
6. luego se gotea cera sobre la cara inferior de la galleta de cera.
7. con una suave manipulación con la técnica del "chin point”, se solicita al
paciente que cierre suavemente hasta lograr la impronta puntiforme de las
45
cúspides de soporte mandibulares sobre la galleta posicionada en el
maxilar superior.
8. el registro se coloca en agua fría, para evitar tensiones que lo deformen.
Luego se comprueba en boca si el registro es correcto, por medio de la
manipulación mandibular que repita la posición céntrica mandibular
registrada.
En general, el registro en cera debe recibir constantes cuidados para que
no se distorsione y para que los modelos articulados representen las relaciones
oclusales que se observan en boca.
Al retirar el registro de la boca, el operador debe sentir que este es
resistente y que se enfrió lo suficiente para que se presente rígido y no cambie
de forma al ser retirado de las indentaciones en boca.
Se debe comprobar que la cera tenga un espesor mínimo; perforaciones de
ésta son prueba que en el momento del registro hubo contacto dentario. Si esto
sucede, se pierde seguridad de estar registrando fielmente la relación céntrica.
Si el registro de cera presenta cambios muy grandes en su grosor, la
contracción por enfriamiento que sufre la cera favorecerá distorsiones.
El registro en cera no debe tener ninguna impronta de tejidos blandos,
como por ejemplo encía marginal, especialmente palatina. Si esto sucede, es
imposible que la llevar el registro de cera al modelo de yeso, esta zona no
interfiera con su inserción, ya que al registrar el tejido blando la encía se
deformó por presión y el yeso duro no se deformará impidiendo la inserción
adecuada del registro.
46
47
Antes de tomar el registro se debe chequear:
-Ajuste del registro de cera al modelo de yeso y en el paciente
-Las piezas inferiores deben contactar uniformemente en el registro de cera
48
Las identaciones de las piezas mandibulares deben ser puntiformes
La manipulación manual debe terminar al tocar la cera y no atravesarla,
dejando identaciones de las caras oclusales completas.
Una vez que se cuenta con un registro estable, la operación de montaje del
modelo inferior en articulador debe efectuarse lo antes posible.
49
MONTAJE DEL MODELO INFERIOR
El montaje del modelo inferior se realiza basado en un registro en cera
(descrito previamente), que ubica el modelo inferior en RC, cuando esta es la
posición definida por el operador. En el caso de elegir PMI, no se utiliza
registro interoclusal y por lo tanto no se compensa el articular, pues no hay
ningún registro interoclusal.
PROCEDIMIENTOS:
1. Enfrente los modelos superior e inferior en posición intercuspal y dibuje dos
marcas con lápiz grafito en la porción anterior de ambos zócalos de yeso.
Realice una medición de la distancia arbitraria entre estas dos marcas.
2. luego interponga la galleta de correspondiente al registro de relación
céntrica mandibular y mida la distancia entre las dos marcas de lápiz
grafito. La diferencia entre ambas medidas, permite reconocer el grosor de
la cera de registro.
3. compense el grosor de la cera de registro en la púa incisal del articulador,
separando ambas ramas de acuerdo al grosor de registro de cera. Esto
tiene como objeto que al retirar la cera, una vez que ha fraguado el yeso de
montaje, podamos colocar en contacto los modelos en oclusión dejando la
púa en 0, y por lo tanto, las ramas estarán paralelas. Errores en este
procedimiento denotarán divergencia o convergencia de las ramas del
articulador. Por lo tanto, por cada mm.del grosor del registro de cera
interoclusal se debe sumar 0.3 de mm. en el pin incisal, que compensamos
con la finalidad de dejar las ramas paralelas
4. Se fijan los modelos superior e inferior mediante el registro en cera de la
relación céntrica mandibular en una posición estable, para lo cual se
50
recomienda derretir cera sobre las caras vestibulares dentarias de los
modelos para evitar que se altere la posición de registro.
5. Fijamos el modelo superior por medio de la platina de montaje en la rama
superior del articulador. Luego depositamos el articulador sobre la mesa de
trabajo en posición tal, que asegure que la rama inferior con sus cóndilos
mandibulares se peguen contra la pared posterior de la caja articular (RC
instrumental).
6. Fijamos con yeso blanco nieve la posición del modelo inferior sobre la rama
inferior. Fijarse bien en colocar un peso sobre la rama inferior, para
compensar la expansión del yeso al fraguar.
Es crítica la posición estable del modelo de yeso en el registro de cera. El
modelo no debe tener nódulos de yeso que interfieran con el asentamiento entre el
modelo de yeso y el registro de cera. El modelo de yeso debe tener una
estabilidad tridimensional, por lo tanto, no debe bascular en algún sentido del
espacio.
PAUTA DE EVALUACIÓN MONTAJE MODELO INFERIOR:
• Reproducción de las facetas de desgaste coincidentes.
• Reproducción de las relaciones dentarias excéntricas.
• Púa en 0 milímetro.
• Diferente posición en relación céntrica e intercuspidación máxima
(deslizamiento en céntrica). Cuando se monta el modelo inferior en céntrica.
• Presentación fina y adecuada del yeso de montaje.
51
• Asentamiento adecuado de las platinas de montaje en las ramas del
articulador.
BIBLIOGRAFIA
1.- Articuladores y arcos faciales en prótesis odontológica y gnatológica.
E.Pessina, M.Bosco, A.M.Vinci. Ed. Masson 1995.
2.- Manual Práctico de Oclusión. Arturo Manns, Jorge Biotti.Talleres gráficos Claus
von Plate. Primera Edición 1999.
3.- Manual Práctico de oclusión dentaria. Arturo Manns, Jorge Biotti. Editorial
Amolca Segunda edición. 1996
52
4.- Neurofisiología de la oclusión. Enrique Echeverri, Gisela
Sencherman.Ediciones Monserrate.1993
5.- Oclusao Clínica Atlas Colorido. Jose dos Santos Jr. Livraria Santos.Segunda
edición 2000
6.- Fundamentos de prostodoncia fija. Shillinburg,Hobo,Whitsett.Ediciones
Científicas La Prensa Médica Mexicana S.A.1983.
7.- Oclusión y afecciones temporomandibulares. Jeffrey Okeson. Tercera Edición.
8.- Articulators through the years. Part I.Up to 1940. Donald Mitchell. The Journal
of Prosthetic Dentistry Vol 39, number 3 march 1978.
9.- Clínicas Odontológicas de Latinoamérica. Vol 2/1987. INteramericana Mc Graw
Hill
53
![4.Articuladores Del Habla[1]](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/54963f87ac79593b2e8b5041/4articuladores-del-habla1.jpg)
