Manual Brasileiro de Acreditacao Hospitalar

1

MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Políticas de Saúde

Departamento de Avaliação de Políticas de Saúde

ManualBrasileiro deAcreditaçãoHospitalar

2ª EdiçãoBrasília - 1999

2

© Ministério da Saúde - 19982ª Edição - 1999Secretaria de Políticas de SaúdeDepartamento de Avaliação de Políticas de Saúde

O Projeto de Acreditação Hospitalar é financiado pelo REFORSUS

É permitida a reprodução parcial ou total, desde que citada a fonte.

Tiragem: 30.000 exemplaresEdição, distribuição e informações:Ministério da SaúdeDepartamento de Avaliação de Políticas de SaúdeEsplanada dos Ministérios, Bloco G - 4º andar - CEP 70058-900 Brasília - DF - BrasilTelefone: (061) 315-2596/315-2185 Fax: (061) 226-1586 e-mail: [email protected]

Fernando Henrique Cardoso Presidente da República

José Serra Ministro da Saúde

João Yunes Secretário de Políticas de Saúde-MS

Bráulio Sérgio Ferreira Baptista Coordenador do Projeto PBQP/MS, Diretor do Depto. de Avaliação de Políticas de Saúde - SPS/MS

Gabriel Ferrato dos Santos Coordenador do Projeto Reforço à Reorganização do Sistema Único de Saúde (REFORSUS) - MS

Coordenação:Humberto de Moraes Novaes Consultor em Acreditação Hospitalar

Co-Autores:Alix Pessoa C ortez Depto. Avaliação de Políticas de Saúde (DEAPS/SPS/MS)Ana Maria Malik Prog. Est.Avançados em Adm. Hosp. e de Sist. Saúde EAESP/FGV (PROAHSA-SP)Antonio Quinto Neto Inst. de Adm. Hospitalar e Ciências da Saúde (IAHCS-RS)Cleidenir Formiga Inst. de Medicina Social (IMS/UERJ-RJ)Fábio Leite Gastal Universidade Católica de Pelotas (UCPEL), Clínica Olivé Leite (COL) e Inst. de Adm. Hospitalar e Ciências da Saúde (IAHCS-RS)Haino Burmester Prog. Controle Qualidade Hospitalar do Est. de S. Paulo (APM-CRMESP-CQH)

Avançados em Adm. Hosp. e de Sist. Saúde HCFMUSP/EAESP/FGV (PROAHSA-SP)Ivete Jaworski Wazur Instituto Paranaense de Acreditação em Serviços de Saúde (IPASS-PR)Lúcia Neidert Instituto Paranaense de Acreditação em Serviços de Saúde (IPASS-PR)Luiz Plínio Moraes de Toledo Federação Brasileira de Hospitais (FBH), Instituto Brasileiro de Acreditação Hospitalar (INBRAH-SP)Olga Laura Peterlini Instituto Paranaense de Acreditação em Serviços de Saúde (IPASS-PR)Paulo Maia da Costa Prog. de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde (PGAQS/DEAPS/MS)Péricles Góes da Cruz Prog. de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde (PGAQS/MS)Pubenza Lopez Castellanos Prog. Est. Avançados em Adm. Hosp. e de Sist. Saúde HCFMUSP/EAESP/FGV (PROAHSA-SP)Vanderli de Oliveira Dutra Conselho Regional de Enfermagem do Estado de S. Paulo (COREN-SP)Yasue Higaki Departamento de Avaliação de Políticas de Saúde (DEAPS/SPS/MS)

Colaboradores:Bráulio Sérgio Ferreira Baptista Coordenador do Projeto PBQP/MS, Diretor do Depto. de Avaliação de Políticas de Saúde – MSEucério Valadão Cardoso Gerente de Projetos – DEAPS/SPS/MSHelvécio Bueno Diretor do Depto. de Informação em Saúde (DIS/SPS/MS)Maurício Gomes Pereira Pesquisador Associado do Departamento de Saúde Coletiva / UnbPorfírio Marcos Rocha Andrade Diretor do Hospital Eduardo de Menezes - FHEMIG

Revisão técnica:Alix Pessoa Cortez, Eucério Valadão Cardoso, Maria Josenilda Gonçalves da Silva, Paulo Maia da Costa, Péricles Góes da CruzCapa:Hélcio CorrêaArte final, fotolitos e impressão:ARTEVISUAL Comunicação Gráfica e Editora Ltda. Tel/fax: (061) 343-2507 E-mail: [email protected] no Brasil

, Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar/Coordenação, Humberto de Moraes Novaes. - Brasília:Secretaria de Políticas de Saúde, Ministério da Saúde, 1998

159 p.

ISBN 85.334.0182.51. Hospitais – Brasil. I. Novaes, Humberto de MoraesII. Brasil. Secretaria de Políticas de Saúde, Ministério da Saúde

3

APRESENTAÇÃO

Este Manual de Acreditação Hospitalar é resultado de um conjunto de ações desenvolvi-das em seminários e oficinas de trabalho coordenado pela Secretaria de Políticas de Saúde, utilizandocomo base inicial o Manual de Acreditação da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), quefoi adaptado à realidade brasileira e testado em 17 hospitais, distribuídos pelo país, com as maisdiversas configurações. Tal avaliação, permitiu a inclusão de excelentes sugestões de consultorestécnicos representantes das instituições que hoje trabalham com acreditação, notadamente os dosEstados do Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná e Rio Grande do Sul.

O Processo de Acreditação propõe a participação voluntária das instituições envolvidascom a saúde, estimulando-as a um comportamento saudável de procura da melhoria contínua daqualidade, criando positivamente a integração com a sociedade civil. Tal iniciativa deverá seguir crité-rios básicos comuns, para que no futuro, os usuários possam ter confiança que receberão tratamentossemelhantes quando internados em hospitais acreditados, independente do local que sejam atendidos.

Portanto, tenho o prazer de encaminhar-lhe o presente Manual, para que Vossa Senhoriatenha conhecimento da metodologia que será utilizada pelo Programa Brasileiro de Acreditação Hos-pitalar, podendo, antecipadamente, ajustar sua instituição às características do Programa.

José SerraMinistro da Saúde

4

AGRADECIMENTO

Aos 17 hospitais que serviram como teste piloto,nos municípios de Belém, Brasília, Curitiba, Forta-leza, Goiânia, Londrina, Marília, Porto Alegre, Riode Janeiro, Salvador e São Paulo, que muito con-tribuíram para o aperfeiçoamento deste instrumen-to de avaliação.

5

SUMÁRIO

01 - Introdução ......................................................................................................................... 0702 - O Contexto e a Missão do Hospital .................................................................................... 0803 - Instrumentos Reguladores da Qualidade Assistencial........................................................... 1004 - Lógica do Processo de Acreditação Hospitalar ................................................................... 1305 - Interdependência dos Padrões ............................................................................................ 1506 - Metodologia do Processo de Acreditação Hospitalar .......................................................... 16

ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA MÉDICA

01 - Unidade de Internação ....................................................................................................... 2302 - Corpo Clínico e Continuidade da Assistência Médica......................................................... 2603 - Referência e Contra Referência.......................................................................................... 2904 - Atendimento Ambulatorial.................................................................................................. 3205 - Atendimento de Emergência............................................................................................... 3506 - Centro Cirúrgico ................................................................................................................ 3807 - Anestesiologia.................................................................................................................... 4108 - Unidade de Obstetrícia ....................................................................................................... 4409 - Unidade de Neonatologia ...................................................................................................4710 - Unidade de Tratamento Intensivo........................................................................................ 50

DIAGNÓSTICO E TERAPIA

01 - Laboratório de Análises Clínicas......................................................................................... 5702 - Diagnóstico por Imagem..................................................................................................... 6103 - Métodos Gráficos .............................................................................................................. 6504 - Anatomia Patológica.......................................................................................................... 6805 - Hemoterapia ...................................................................................................................... 7106 - Reabilitação e Medicina Física............................................................................................ 7507 - Medicina Nuclear............................................................................................................... 7808 - Radioterapia ...................................................................................................................... 81

APOIO TÉCNICO

01 - Farmácia ............................................................................................................................ 8702 - Serviço de Nutrição e Dietética .......................................................................................... 9003 - Enfermagem....................................................................................................................... 9304 - Arquivo Médico ................................................................................................................. 96

6

05 - Controle de Infecções Hospitalares .................................................................................... 9906 - Serviço Social .................................................................................................................. 10207 - Biblioteca/Informação Científica....................................................................................... 10508 - Estatística......................................................................................................................... 108

PROCESSAMENTO E ABASTECIMENTO01 - Central de Processamento de Roupas - Lavanderia ...........................................................11302 - Processamento de Materiais e Esterilização.......................................................................116

APOIO ADMINISTRATIVO01 - Documentação da Planta Física........................................................................................ 12102 - Estrutura Físico-Funcional................................................................................................ 12403 - Sistema Elétrico............................................................................................................... 12704 - Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água ..................................... 13005 - Direção Hospitalar ........................................................................................................... 13306 - Administração.................................................................................................................. 13607 - Higiene Hospitalar............................................................................................................ 13908 - Segurança e Saúde Ocupacional ....................................................................................... 14209 - Segurança Geral ............................................................................................................... 14510 - Garantia da Qualidade ...................................................................................................... 148

Resumo da Avaliação.............................................................................................................. 151Glossário................................................................................................................................. 153

7

1. INTRODUÇÃO

A Acreditação é uma metodologia desenvolvida para apreciar a qualidade da assistênciamédico-hospitalar em todos os serviços de um hospital, com base em duas importantes variáveis:

n Avaliação dos padrões de referência desejáveis, construídos por peritos e previamen-te divulgados;

n Os indicadores, isto é, os instrumentos que o avaliador/visitador usará para constatarse os padrões foram observados ou estão presentes na instituição.

O Brasil apresenta cerca de 65% de seus hospitais com menos de 70 leitos. No universodos hospitais brasileiros existem grandes centros médicos públicos ou privados, comparáveis aos maisavançados de qualquer outro continente, e, uma quantidade razoável destes nosocômios necessitamde um processo de assessoria continuada para garantir uma qualidade permanente.

Frente a esse cenário, o Ministério da Saúde desenvolveu um instrumento para a acredi-tação hospitalar suficientemente flexível que poderá ser progressivamente modificado conforme a fre-qüência do seu uso, tornando-se mais apropriado às características dos hospitais brasileiros, de ma-neira a adaptar-se às pronunciadas diferenças entre as várias regiões geográficas do País, às distintascomplexidades dos hospitais e ao processo evolutivo da ciência e da administração de serviços desaúde.

O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar avalia e verifica todos os serviços de umhospital geral. Para tratamento de casos agudos e para todos os serviços hospitalares foram definidospadrões, ou seja, níveis de atenção, práticas ou métodos esperados. Em cada uma das subseçõesavaliadas foram estabelecidos três níveis, sendo que o primeiro nível (Nível 1) corresponde à referên-cia básica para os serviços, isto é, o limite essencial de qualidade com o qual deve funcionar um serviçohospitalar.

O Ministério da Saúde, responsável pela determinação de políticas globais de saúde,poderá estabelecer como meta que, dentro de um determinado período de tempo, nenhum hospital doPaís se situe abaixo do nível 1.

O Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar busca promover os seguintes objetivos:n Amplo entendimento, em âmbito nacional, de um processo permanente de melhoria

da qualidade da assistência, mediante a acreditação periódica da rede hospitalar públi-ca e privada;

n Instituir, no âmbito hospitalar, mecanismos para a auto-avaliação e aprimoramentocontínuo da qualidade da atenção médico-hospitalar;

n Atualizar, periodicamente, os níveis e padrões contidos no Manual Brasileiro de Acre-ditação Hospitalar;

n Realizar consultas permanentes com instituições públicas e privadas responsáveis pelaassistência médica-hospitalar; e

n Estabelecer as bases jurídicas, financeiras e estruturais para a criação do órgão Naci-onal multi-institucional de Acreditação Hospitalar.

8

2. O CONTEXTO E A MISSÃO DO HOSPITAL

O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar está orientado para a avaliação de esta-belecimentos polivalentes e de internação de casos agudos, devendo ser ampliado progressivamentepara áreas mais especializadas.

Para efeito de aplicação do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, conceitua-sehospital, independentemente da sua denominação, como “todo estabelecimento dedicado à assistên-cia médica, de caráter estatal ou privado, de alta ou baixa complexidade, com ou sem fins lucrativos”.

Vale destacar a definição de hospital proposta pela Organização Pan-Americana da Saú-de (OPAS):

“São todos os estabelecimentos com pelo menos 5 leitos, para internação de pacien-tes, que garantem um atendimento básico de diagnóstico e tratamento, com equipe clínica orga-nizada e com prova de admissão e assistência permanente prestada por médicos. Além disso,considera-se a existência de serviço de enfermagem e atendimento terapêutico direto ao pacien-te, durante 24 horas, com disponibilidade de serviços de laboratório e radiologia, serviço decirurgia e/ou parto, bem como registros médicos organizados para a rápida observação e acom-panhamento dos casos”.

Esta definição requer um esclarecimento da terminologia usada:

Denominação do estabelecimento:n hospital, instituto, centro médico, policlínica, clínica, sanatório ou qualquer outra deno-

minação equivalente.

Estabelecimento para casos agudos:n dedicado a resolução de doenças a curto prazo, independentemente da natureza agu-

da ou crônica do processo patológico; são excluídos os nosocômios destinados ainternação por períodos prolongados, de pacientes com incapacidades permanentesou as residências permanentes (asilos), com assistência médica auxiliar.

Estabelecimentos com internação:n devem oferecer internação com ou sem assistência ambulatorial, embora ambas as

fases da assistência médica devam estar presentes em locais diferentes; a internaçãodeve ser um dos objetivos principais da instituição e não somente um serviço acessó-rio, como leitos de recuperação ou hospital-dia para tratamentos ambulatoriais.

Funções do hospitalOs hospitais são componentes de uma rede de serviços de atenção à saúde, associados

geograficamente, seja por uma organização planejada ou como conseqüência de uma organizaçãoespontânea dos elementos assistenciais existentes. Este conjunto, que abrange a totalidade da ofertade serviços disponíveis em um território, denomina-se “Sistema Local de Saúde”.

No contexto de um sistema local de saúde, os hospitais desempenham um papel indispen-sável, valendo-se destacar alguns aspectos:

9

n oferecer assistência médica continuada;n oferecer assistência médica integrada;n concentrar grande quantidade de recursos de diagnóstico e tratamento para, no menor

tempo possível, reintegrar o paciente ao seu meio;n constituir um nível intermediário dentro de uma rede de serviços de complexidade

crescente;n promover a saúde e prevenir as doenças sempre que o estabelecimento pertencer a

uma rede que garanta a disponibilidade de todos os recursos para resolver cada caso;n abranger determinada área;n Avaliar os resultados de suas ações sobre a população da área de influência.

O atendimento ao ser humano como missão principal do hospitalO desenvolvimento de Programas de Garantia da Qualidade é uma necessidade em ter-

mos de eficiência e uma obrigação do ponto de vista ético e moral. Toda instituição hospitalar, dada asua missão essencial a favor do ser humano, deve preocupar-se com a melhoria permanente, de talforma que consiga uma integração harmônica das áreas médica, tecnológica, administrativa, econômi-ca, assistencial e, se for o caso, das áreas docentes e de pesquisa.

Ao contrário de outros empreendimentos, a matéria prima básica dos hospitais é o doen-te, e cabe a eles reintegrá-lo à sociedade em condições de retomar, tanto quanto possível, as funçõesque desempenhava anteriormente. Assim, o conceito de “pessoa humana” encontra-se intimamenteassociado à existência dessas instituiçõses, que só adquirem pleno sentido quando são concebidas emrazão e a serviço das pessoas.

As pessoas devem ser recebidas, tratadas, compreendidas e aceitas não só como um serfinito, mas também com seu destino transcendente. Elas encerram uma riqueza incalculável, valores etesouros ocultos que nem sempre aparecem ante o olho clínico do profissional de saúde.

O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar pressupõe os hospitais como ambientesonde se recuperam e se lidam com os valores humanos, e todos os participantes ativos na recuperaçãoda saúde estão cientes que tratam de e com seres humanos.

10

3. INSTRUMENTOS REGULADORES DA QUALIDADE ASSISTENCIAL

Um hospital pode ser avaliado de várias formas, seja para satisfazer exigências legais,condições de classificação segundo um determinado critério ou condições de qualidade. Existem pelomenos quatro formas específicas de avaliação de hospitais.

a) Habilitação, Licença Sanitária ou AlvaráTrata-se de uma avaliação executada pela autoridade sanitária jurisdicional, Agência Na-

cional de Vigilância Sanitária ou por uma entidade com delegação de autoridade para este propósito.Busca identificar se o hospital responde às exigências estruturais definidas em instrumentos legais. Olicenciamento ou alvará de funcionamento representa o passo inicial para o funcionamento de umainstituição de assistência médica e representa uma pré-condição para o ingresso no processo de acre-ditação.

b) CategorizaçãoA categorização relaciona-se à classificação de serviços ambulatoriais e de internação,

conforme critérios determinados, como os graus de complexidade, prevenção de riscos, as especiali-dades médicas e outros. Esses critérios permitem definir funções, concentrar atividades, classificar osbenefícios de acordo com a sua viabilidade, segundo o tipo de estabelecimento analisado, dentro deuma rede de serviços integrados, nos sistemas locais de saúde. Um exemplo de categorização dehospitais se observa durante o planejamento de uma rede de serviços de saúde para atender casos deemergência, onde cada instituição ou estabelecimento de saúde recebe os casos segundo sua capaci-dade de atendimento e/ou especialidade médica.

A categorização proporciona os determinantes dos benefícios que podem ser prestadose/ou a organização de redes de estabelecimentos provedores, segundo um grau de complexidadecrescente.

c) Programas de auto-avaliaçãoAlguns métodos de monitorização já são conhecidos, tais como as reuniões anátomo-

patológicas, discussões de casos clínicos ou as revisões de prontuários. Existem, porém, outros tiposde auto-avaliação que sempre têm em comum o fato de se definirem com base em critérios explícitose aceitáveis de desempenho, que são comparados com a atenção oferecida. Por outro lado, podemse aplicar diferentes técnicas, chamadas de “utilização”:

n antes da a dmissão do paciente na instituição, na qual se analisa a validade da internação;n durante a permanência do paciente no hospital, onde o tipo de assistência médica ou

de enfermagem está sendo avaliada; oun após a alta, a curto ou a longo prazo, avaliando as indicações para seguimento.Outros exemplos de avaliação são:n a contra-referência de casos entre uma rede de serviços utilizando indicadores ou

evidências de desempenho;n as seqüelas clínicas; en o grau de satisfação individual e da família com a assistência recebida.O métodos de trabalho utilizados são epidemiológicos, sociológicos, administrativos e

clínicos, adotados para coordenar atividades como: controle de infecção hospitalar, transfusão de

11

sangue, uso de medicamentos, anatomia patológica e registros médicos . Essas atividades represen-tam o que se conhece como epidemiologia hospitalar.

d) AcreditaçãoÉ um procedimento de avaliação dos recursos institucionais, voluntário, periódico e reser-

vado, que tende a garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente aceitos. Sãoestabelecidos padrões, em grau de complexidade crescente, os quais orientam a avaliação dos diver-sos serviços do hospital. O status de acreditado conota sempre confiança no hospital por parte dosclientes internos e externos, bem como da comunidade em geral. Constitui, essencialmente, um pro-grama de educação continuada e, jamais, uma forma de fiscalização.

Os métodos de auto-avaliação são procedimentos intra-institucionais específicos a seremutilizados na fase de pré-acreditação, quando os hospitais procuram avaliar seus serviços ou unidadespreparando-se para a visita dos avaliadores.

O desenvolvimento de um programa de acreditação está vinculada à racionalização dosserviços por intermédio de um mecanismo baseado na avaliação da qualidade da assistência médico-hospitalar. Este processo de racionalização concorre para a revisão da capacidade instalada assisten-cial, para a substituição de infra-estrutura precária ou para a adaptação de edifícios construídos comoutras finalidades. Deste modo, surge a necessidade de estabelecer uma base de qualidade e seguran-ça assistencial, abaixo da qual a provisão de serviços deva ser desencorajada. No Programa Brasilei-ro de Acreditação Hospitalar a linha de base da qualidade assistencial dos hospitais é dada pelo nível.A disparidade dos níveis de qualidade existentes é também facilitada por uma grande variedade delegislação de licenciamento (habilitação e alvará) que, em alguns casos, é atualizada e, em outros, éobsoleta ou se aplica inadequadamente.

e) Composição dos PadrõesOs padrões foram elaborados com base na existência de três níveis, do mais simples para

o mais complexo, tendo presente o princípio do “tudo ou nada”, ou seja, o padrão deve ser integral-mente cumprido para ser considerado como satisfatório.

Na elaboração dos padrões foram levados em conta os seguintes critérios:n a análise da relação custo/benefício não deve estar afastada da consideração dos pro-

cedimentos de avaliação da qualidade de assistência médico-hospitalar. Um procedi-mento excessivamente detalhado, cuja aplicação propicia bons resultados no levanta-mento de dados representativos da instituição avaliada, pode ser altamente onerosoem relação ao investimento necessário de pessoal qualificado para efetuar cada avali-ação;

n a detecção de indicadores (ou itens de verificação da qualidade) no estabelecimentonão deve procurar uma descrição exaustiva dos serviços hospitalares, mas sim a veri-ficação dos dados mais representativos da realidade existente, cuja análise permitechegar a conclusões eficazes de forma simples;

n a simplificação do procedimento de acreditação aponta para a necessidade e utiliza-ção de indicadores ou itens de verificação essencialmente qualitativos, cuja verificaçãonão requer relatórios prolongados de eventos, mas sim a observação de certos dadosque permitam supor condições de qualidade;

n os indicadores devem ser facilmente verificáveis, quando possível somente por obser-vação, evitando padrões cuja avaliação infere revisões extensas de documentos;

n os padrões procuram avaliar estrutura, processo e resultado dentro de um único servi-ço, procurando indicadores dinâmicos desses padrões e que reflitam a qualidade dasprestações de serviço. Apesar da avaliação de resultados apresentar dificuldades fre-qüentes, os indicadores ou evidências de desempenho, devem ser perseguidos e in-corporados em todas as condições possíveis. A medição dos padrões estruturais pre-viamente ao ato médico, assim como a qualidade com a qual se desenvolve o processode assistência, garantem sempre melhores resultados;

12

n cada padrão deve prever diferentes níveis de satisfação ou de complexidade, com oobjetivo de abranger a ampla gama de oferta dos serviços existentes. Os diferentesníveis de satisfação não devem ser o objetivo das complexidades dos serviços dosestabelecimentos, mas sim os diferentes níveis de qualidade alcançada; estes devemfuncionar como estímulo para que sejam progressivamente conquistados maiores ní-veis de qualidade e com requisitos cada vez melhores;

n a faixa de amplitude dos padrões deve variar de um mínimo, cuja satisfação é expres-sada em um nível de qualidade aceitável, até um nível ótimo, que deve existir em algumestabelecimento da região. O nível ótimo não precisa ser o ideal, mas o melhor permi-tido pela realidade existente;

n os diferentes níveis de satisfação de um padrão estão correlacionados entre si e nãodevem corresponder a diferentes características de hierarquias paralelas. Os níveissuperiores de satisfação inferem na observância dos níveis inferiores. Mesmo que al-guns serviços do hospital tenham alcançados níveis bem elevados de qualidade, seoutros serviços estiverem em níveis inferiores, serão estes últimos os que caracteriza-rão o grau de satisfação para a acreditação.

Nem todos os hospitais possuirão as subseções presentes no Manual, como, por exem-plo, Serviço de Tratamento Intensivo, Neonatologia, Medicina Nuclear, Biblioteca, Serviço Social;por este motivo, estas áreas serão desconsideradas nos hospitais que não as possuírem.

A lógica orientadora para a definição dos níveis tem uma coerência global e longitudinalpara todo o instrumento, permitindo com isto que a instituição avaliada dê uma consistência sistêmicaaos seus serviços e dos seus produtos assistenciais. Isso também facilita a compreensão do instrumen-to e a diferenciação interna de seus níveis de atendimento aos requisitos de qualidade.

O hospital deve ter claro os requisitos dos critérios e dos níveis, mas com total liberdadede criar as melhores alternativas para o seu atendimento. Esta proposta permitirá uma maior adaptabi-lidade do processo de avaliação sem a imposição deste ou daquele modelo de hospital como desejá-vel (grande ou pequeno, universitário ou não, com tecnologia avançada ou não). Deve ficar claro, istosim, que o objetivo do instrumento e do processo de avaliação é permitir a qualquer hospital o enga-jamento no processo de busca da qualidade (estruturas, processos e resultados) utilizando um roteiroadaptável e não discriminatório. Contudo, o processo de avaliação deve ser consistente e respeitado.

13

4. LÓGICA DO PROCESSO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR

A Acreditação Hospitalar é uma metodologia de consenso, racionalização e de ordena-mento dos hospitais e, principalmente, de educação permanente do pessoal de serviço e de seuslíderes. O primeiro passo para a sua viabilização é a existência do “Manual Brasileiro de AcreditaçãoHospitalar”, que estabelece os itens que devem ser avaliados de forma explícita e objetiva. O segundocomponente relaciona-se com a existência de uma “Organização Nacional de Acreditação”, comrepresentações dos diversos segmentos sociais relacionados com a saúde. Na lógica do processo deacreditação, não se avalia um serviço ou departamento isoladamente. Mesmo que um serviço dohospital esteja plenamente montado, com excepcional qualidade e que tenha alcançado um grau decomplexidade compatível com o nível 3, por exemplo, a instituição será acreditada no nível 1 se osoutros serviços não conseguirem alcançar níveis superiores a este. O propósito deste enfoque éreforçar o fato de que as estruturas e processos do hospital são de tal ordem interligados, que ofuncionamento de um componente interfere em todo o conjunto e no resultado final.

A utilização de programas de Acreditação, como enfoque inicial para implementar e ga-rantir a qualidade nos hospitais brasileiros, contribui para que, dentro dos recursos disponíveis, ocorrauma progressiva mudança planejada de hábitos, de maneira a provocar nos profissionais de todos osníveis e serviços um novo estímulo para avaliar as debilidades e forças da instituição, com o estabele-cimento de metas claras e mobilização constante do pessoal, voltados para a garantia da qualidade daatenção médica prestada aos pacientes/clientes.

Antes, durante e depois da avaliação para a Acreditação, os funcionários do hospital vãonaturalmente demonstrando interesses em identificar e distinguir as discrepâncias existentes entre aspráticas e os padrões aceitáveis de qualidade, seja procurando encontrar meios para corrigir ou redu-zir essas deficiências, seja denunciando sem medo as falhas existentes, pelo prestígio institucional quese adquire, de quem mais aponta problemas e apresenta soluções pertinentes.

O perfil dos avaliadores deve situar-se sempre em profissionais de indiscutível conheci-mento, com grande experiência na gestão de hospitais, para realizar as recomendações pertinentes eassessorar a melhoria de funcionamento dos mesmos, em visitas, que podem durar, às vezes, váriosdias. As posteriores apresentações e discussões internas, entre avaliadores e a liderança do hospital,concorrerão para orientar a solução dos problemas encontrados. A Acreditação deve ser sempreperiódica e confidencial, estabelecendo prazos para a correção das falhas encontradas.

Freqüentemente, os médicos utilizam-se de critérios implícitos e subjetivos para apreciara qualidade da atenção médico-hospitalar. Cada hospital pode desenvolver seus próprios critériosexplícitos para garantir a qualidade, estabelecidos com precisão por parte das suas próprias autorida-des médicas, de enfermagem ou da saúde. Os critérios explícitos facilitam a avaliação pelo pessoal nãomédico, simplificando os procedimentos futuros de acreditação. A introdução de tecnologia utilizadana indústria para a melhoria da qualidade pode contribuir para facilitar o processo de Acreditação.

Novos canais de comunicação são criados, promovendo as mudanças necessárias e ven-cendo resistências para a implementação dos novos padrões de qualidade, sempre compatibilizadoscom os sistemas de valores do hospital e do sesu contexto social. Essas ações devem ser apoiadas emsólidos mecanismos de incentivo às equipes dos distintos serviços. Neste processo, o papel de umcorpo de enfermagem comprometido com o programa da qualidade é fundamental, pois este é, entretodos os que trabalham nos hospitais, o único grupo profissional com presença permanente, familiari-

14

zado, durante e depois da formação acadêmica, com temas gerenciais e de auditoria clínica e comhabilidades ímpares para assessorar a implementação e a monitorização de todo o processo.

Na revisão das propostas de mudança, os hospitais não devem perder a perspectiva deque estão inseridos em um contexto social, onde sempre existem outros serviços de saúde e que, pormais recursos humanos e materiais que se comprometam na melhoria da qualidade, uma grande parce-la de problemas independe dos êxitos alcançados dentro da própria instituição. É válido recordar quena América Latina, 50 a 70% dos cuidados médicos nas emergências dos hospitais são para casos deatenção primária, que abarrotam estes serviços, desorganizam a assistência e que poderiam ser aten-didos com tranqüilidade e qualidade em Postos, Centros de Saúde ou Policlínicas razoavelmenteequipadas, geograficamente situadas em áreas de abrangência do hospital, pertencentes ao mesmosistema local de saúde.

As aplicações de recursos nesses níveis primários visam a sobrevivência funcional dohospital, como organização da atenção médica de alta reputação. Os recursos investidos no diagnós-tico e tratamento de patologias passíveis de atendimento pela rede ambulatórial, representam significa-tivo aporte econômico aos hospitais, isentando-os do atendimento às patologias mais simples. O maisgrave é que estes mesmos hospitais não realizam, com a devida qualidade, a atenção médica a estaspatologias. Pois quase sempre a pressão da demanda obriga os profissionais a se concentrarem ape-nas na queixa principal do paciente, não enfatizando importantes procedimentos de promoção dasaúde e prevenção de doenças, realizados com muito mais eficiência nos Postos ou Centros de Saúde.

Para implementar um programa de garantia da qualidade, o hospital deve estar permanen-temente sob a análise gerencial, redistribuindo recursos segundo as prioridades contingenciais dosserviços e mantendo um equilíbrio constante entre os objetivos a curto e a longo prazo.

Os novos programas desenvolvidos dão ênfase aos aspectos da qualidade e contribuempara a renovação das idéias, substituindo antigos conceitos ou hábitos. Os verdadeiros líderes quesouberem aproveitar este estímulo introduzirão novos conceitos sobre a missão social da organização,qual seja, oferecer serviços de excelente qualidade, em que a responsabilidade não é individual, masde todos os funcionários do hospital.

O estabelecimento de precisos objetivos mensuráveis, a curto e a longo prazo, e a suafreqüente monitorização, orientarão os planos para a ação, a estratégia da organização e a implemen-tação de programas. Durante a percepção futura e estratégica da missão do hospital surgirão, natural-mente, as necessidades de interpretar todos os aspectos da sociologia da atenção médica, com análisedo ambiente externo ao hospital, da acessibilidade do paciente à instituição e da adequação do hospi-tal às demandas comunitárias.

Como mencionado no início deste documento, poucos êxitos serão alcançados caso nãohaja nítido envolvimento do corpo diretivo do hospital, refletido não somente nas recomendaçõesescritas, mas também no exemplo de atitudes. O papel estimulante dos líderes da instituição é umaspecto fundamental da melhoria da qualidade.

Finalmente, não se poderá jamais implantar qualquer programa da qualidade se o corpoclínico não for qualificado. O recrutamento, desenvolvimento, avaliação e retenção do pessoal hospi-talar e, em especial, os conhecimentos ou destrezas do corpo clínico, são inerentes aos programas daqualidade.

15

5. INTERDEPENDÊNCIA DOS PADRÕES

Estão incluídas sob esta denominação diversas exigências que surgem da necessidade dosestabelecimentos funcionarem como um conjunto harmônico de serviços e, concomitantemente, comoparte de uma rede local de estabelecimentos integrados. Para definir estas necessidades interdepen-dentes é importante lembrar três conceitos organizacionais:

n desenvolvimento harmônico dos diferentes componentes de um estabelecimento favo-rece a eficácia organizacional e evita o crescimento desproporcional de algum serviço,não sustentado por uma adequada infra-estrutura técnica da instituição;

n a categorização dos estabelecimentos deve ser definida pelo grau de competênciamédico-hospitalar, mais do que pela sua complexidade tecnológica, de modo que ainstituição se encontre harmonicamente preparada para absorver um determinado ní-vel de risco e evite os casos que ultrapassem tal risco;

n o enfoque da oferta local de serviços como um sistema, implica considerar como partede um estabelecimento, serviços que se encontrem fora da sua planta física e, inclusive,não pertençam patrimonialmente ao mesmo proprietário; por conseguinte, a disponibi-lidade local dos serviços deve ser considerada como um recurso da instituição hospi-talar a ser incluído na avaliação.

De maneira geral, a coerência horizontal dos níveis de satisfação dos diferentes padrõesexpressa uma aproximação primária de requerimentos interdependentes. Em segunda instância, osserviços de cuidados intensivos - Terapia Intensiva e Neonatologia Patológica - criam um conjunto deexigências no que se refere a meios disponíveis de diagnóstico e tratamento. O centro cirúrgico, oserviço de emergência e serviços afins, adicionam, ainda, um conjunto de exigências interdependentesque devem ser consideradas.

16

6. METODOLOGIA DO PROCESSO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR

O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar é o instrumento de avaliação da qualidadeinstitucional, o qual é composto de seções e subseções. Nas subseções existem os padrões definidossegundo três níveis, do mais simples ao mais complexo, do inicial ao mais desenvolvido e sempre comum processo de incorporação dos requisitos anteriores de menor complexidade. Para cada nível sãodefinidos itens de verificação que orientam a visita e preparação do hospital, para a AcreditaçãoHospitalar.

PadrõesCada padrão apresenta uma definição e uma lista de itens de verificação que permitem a

identificação precisa do que se busca avaliar e a concordância com o padrão estabelecido. O métodode coleta de dados é a observação no local e contatos com os profissionais dos diversos serviços.

Todos os padrões são organizados por graus de satisfação ou complexidade crescentes ecorrelacionados, de maneira que, para alcançar um nível de qualidade superior, os níveis anteriores obriga-toriamente devem ter sido satisfeitos. Para estabelecer o nível determinado por cada ítem deve-se iniciar aavaliação pelos níveis inferiores, até encontrar o nível cujas exigências não estão totalmente satisfeitas. Asexigências são indivisíveis quando se referem a mais de um padrão de qualidade e, se uma dessas exigênciasnão estiver satisfeita, considerar-se-á apenas o nível imediatamente anterior como atendido.

A intenção de cada padrão explica a importância deste. O padrão enuncia as expectativasque devam ser cumpridas para fins de acreditação. O enunciado do padrão oferece sua intenção,explicando a justificativa, o significado e a importância da norma.

NíveisNível 1 - As exigências deste nível contemplam o atendimento aos requisitos básicos da

qualidade na assistência prestada ao cliente, nas especialidades e serviços do hospital, com os recur-sos humanos compatíveis com a complexidade, qualificação adequada (habilitação) dos profissionaise responsável técnico com habilitação correspondente para as áreas de atuação institucional.

Princípios orientadores:n habilitação do corpo funcional;n atendimento aos requisitos fundamentais de segurança para o cliente nas ações assis-

tenciais e procedimentos médico-sanitários;n estrutura básica (recursos) capaz de garantir assistência orientada para a execução

coerente de suas tarefas.

Nível 2 - Evidências de adoção do planejamento na organização da assistência hospita-lar, referentes à documentação, corpo funcional (força de trabalho), treinamento, controle, estatísticasbásicas para a tomada de decisão clínica e gerencial e práticas de auditoria interna.

Princípios orientadores:n existência de normas, rotinas e procedimentos documentados e aplicados;n evidências da introdução e utilização de uma lógica de melhoria dos processos nas

ações de assistência e nos procedimentos médico-sanitários;n evidências de atuação focalizada no cliente/paciente.

17

Nível 3 - Evidências de políticas institucionais de melhoria contínua em têrmos de estru-tura, novas tecnologias, atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos médico-sanitários. Evidências objetivas de utilização da tecnologia da informação, disseminação global e sistê-mica de rotinas padronizadas e avaliadas com foco na busca da excelência.

Princípios orientadores:n evidências de vários ciclos de melhoria em todas as áreas, atingindo a organização de

modo global e sistêmico;n utilização de um sistema de informação institucional consistente, baseado em taxas e

indicadores, que permitam análises comparativas com referenciais adequados e a ob-tenção de informação estatística que mostrem tendências positivas e sustentação deresultados;

n utilização de sistemas de aferição do grau de satisfação dos clientes (internos e exter-nos) e existência de um programa institucional da qualidade e produtividade implanta-do, com evidências de impacto sistêmico.

Itens de verificaçãoOs itens de verificação apontam as fontes onde os avaliadores podem procurar as provas,

ou o que o hospital puder apresentar para indicar que cumpre com um determinado padrão e em quenível. Estas fontes podem ser: qualquer documento do hospital, entrevistas com as chefias de serviço,funcionários, clientes e familiares, prontuários médicos, registros dos pacientes e outros.

Perfil dos AvaliadoresO avaliador do Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar deve reunir algumas ca-

racterísticas pessoais e profissionais essenciais para o sucesso da sua função, tais como:n competência técnica - deve ser um profissional com currículo qualificado em sua

área específica;n experiência profissional - deve ser um indivíduo experiente e maduro, para desem-

penhar tarefas com urbanidade, ética e responsabilidade, que tenha boa vivência pro-fissional aliada à prudência, serenidade e parcimônia;

n experiência administrativa - deve dispor de formação administrativa, habilitação eexperiência prática na área de administração dos serviços de saúde ou gestão organi-zacional;

n capacidade de integrar equipes - o trabalho de visita sempre será desenvolvido emequipes constituídas por profissionais que, além dos requisitos individuais referidos,devem apresentar histórico de bom desempenho em trabalhos em grupo;

n compromisso de sigilo - o avaliador firmará um compromisso de sigilo para assegu-rar a confidencialidade e confiabilidade do processo de avaliação e a preservação dosmelhores interesses das instituições envolvidas.

Capacitação do AvaliadorO treinamento e a capacitação dos avaliadores será desenvolvido pelas Instituições Acre-

ditadoras de acordo com o modelo proposto pela Organização Nacional de Acreditação Hospitalar.Os cursos terão uma duração mínima de 30 horas e abordarão tópicos relacionados à

gestão, qualidade em saúde, acreditação hospitalar, técnicas e processos de avaliação e auditoria, usodo Manual de Acreditação, discussão de casos práticos e visitas a hospitais de referência (já acredita-dos) para treinamento prático.

Avaliação e VisitaA etapa de avaliação e visita é composto por duas grandes etapas: a pré-visita e a visita

propriamente dita. A primeira está relacionada com a preparação da instituição para o processo de

18

acreditação, na qual o hospital toma conhecimento deste processo e se prepara para solicitar a visitados avaliadores. Este processo tem início com a divulgação e distribuição nacional do Manual Brasilei-ro de Acreditação Hospitalar. Posteriormente, pode ser desenvolvido pelas Instituições Acreditadorase associativas, um programa de capacitação de avaliadores internos e gerentes que liderarão, noshospitais, as atividades de preparação para a visita e auditoria.

A visita somente ocorrerá após a solicitação voluntária do hospital à Instituição Acredita-dora. Sua inscrição nesse processo de avaliação para a acreditação resultará na marcação e agenda-mento com o avaliador líder que também coordenará as atividades da equipe de avaliadores e ocontato com os dirigentes do hospital.

O instrumento básico utilizado para o processo de visita é o Manual Brasileiro de Acredi-tação Hospitalar em vigor na data da visita.

A duração da visita será variável em função do porte e da complexidade do hospital.Como referência, podem-se utilizar os seguintes elementos:

n Hospital até 150 leitos - de 2 a 4 dias úteis;n Hospital até 350 leitos - de 4 a 8 dias úteis;n Hospital com mais de 350 leitos - de 8 a 10 dias úteis.Na visita de avaliação, todos os setores e unidades serão observados dentro de uma

programação definida, junto aos responsáveis pelo hospital. O encerramento será realizado em reu-nião conjunta com a equipe de avaliadores e membros do hospital (facultativo), em uma sessão deperguntas e respostas, comentários e devolução do processo da visita, sem qualquer anúncio sobre osresultados.

Relatório de Visita e Resultados da AvaliaçãoAqui também existem duas etapas diferenciadas:n fase de elaboração dos relatórios (para o Hospital e para a gerência da Instituição

Acreditadora)Na fase de elaboração dos relatórios, a equipe de avaliadores ficará encarregada de

elaborar o Relatório de Visita para a alta direção do Hospital, no qual constará o atendimento aospadrões e níveis de avaliação. Já o Relatório para a gerência da Instituição Acreditadora, além dosaspectos acima mencionados, deverá apresentar um parecer final dos avaliadores (de consenso) sobrea indicação para a acreditação e em que nível.

n fase de divulgação dos resultados.Quanto aos resultados, os hospitais poderão apresentar-se como:n Não acreditado – não atendimento aos padrões e níveis mínimos exigidos;n Acreditado - acreditação no nível 1;n Acreditado pleno – acreditação no nível 2;n Acreditado com excelência – acreditação no nível 3.Após a análise do Relatório de Visita, a Instituição Acreditadora, pronunciar-se-á oficial-

mente pela concessão ou não da acreditação, conforme a avaliação apresentada, cabendo-lhe o enviodo Relatório da Visita e do Certificado de Acreditação (caso acreditado) ao Hospital.

O Certificado emitido pela Instituição Acreditadora terá validade de dois anos, conformeo nível atingido.

Se o Relatório de Visita resultar em “não acreditado”, o Hospital poderá solicitar reava-liação dos padrões e níveis não atendidos para a mesma Instituição Acreditadora dentro de seismeses a um ano, se a sua alta direção achar em condições de atender neste prazo, aos níveis epadrões exigidos. Caso contrário, ultrapassando o período de um ano, a nova solicitação será consi-derada como avaliação inicial, isto é, avaliação de todos os serviços. O hospital não acreditado pode-rá solicitar novo processo de visita com Instituição Acreditadora diferente da anterior somenteapós um ano, quando então deverá submeter-se a todo o processo como ciclo de avaliação inicial.

As certificações de “Acreditado” e “Acreditado Pleno” têm prazos de validade dedois anos, quando o Hospital deverá submeter a um novo processo de avaliação.

19

A certificação de “Acreditado com Excelência” tem prazo de validade de três anos,devendo em seguida submeter a um novo processo de avaliação.

Durante a vigência do prazo de validade do Certificado, o Hospital não poderá solcitaroutra avaliação, com o objetivo de alcançar acreditação em nível acima do obtido.

Findo o prazo de validade, inicia-se um novo ciclo de acreditação. O Hospital poderásolicitar inscrição à mesma ou a qualquer outra Instituição Acreditadora, credenciada pela Organiza-ção Nacional Acreditação. A etapa de avaliação e visita seguirão os mesmos métodos, isto é, dentroda metodologia do Processo de Acreditação Hospitalar vigente na data da visita.

Ao solicitar a inscrição para um novo ciclo de acreditação, o Hospital que decidir pelatroca da Instituição Acreditadora, deverá apresentar a esta nova Instituição escolhida, o relatório devisita, anterior para servir de base para a reavaliação.

20

21


22

23

1. UNIDADE DE INTERNAÇÃO

Prestação de atendimento a pacientes quenecessitam de assistência direta programada porperíodo superior a 24 horas (pacientes internos).

Nível 1

Padrão

O Hospital conta com instalações adequadas para a atenção e cuidados aos pacientes,dispondo de responsável técnico habilitado para a condução do serviço. As áreasapresentam condições de conforto e habitabilidade que contribuem para a boa assistência.

Itens de verificaçãon Verificar se os quartos e enfermarias possuem iluminação e ventilação natural.n Verificar se a privacidade do paciente é respeitada.n Verificar se os banheiros permitem a passagem de cadeiras de banho ou de rodas.n Verificar se os pacientes dispõem de alarme na cabeceira do leito para chamar a equipe

de enfermagem.n Verificar se o hospital disponibiliza para o cliente, local (armários ou similares) ou

sistema de guarda de pertences.n Verificar se no local existe pia com sabão e toalhas de papel.n Verificar a habilitação (capacitação) do responsável técnico.n Verificar a possibilidade de atendimento em inaloterapia e oxigenioterapia.n Verificar se o paciente conta com profissional médico responsável pela sua assistência.n Verificar se a unidade dispõe de materiais e equipamentos básicos para manejo de

emergência e parada cardio-respiratória.

Nível 2

Padrão

A Unidade de Internação conta com manuais, rotinas e procedimentos documentados,realiza treinamento continuado dos técnicos e dispõe de um sistema de coleta de dados eindicadores que permitem a condução dos procedimentos, rotinas e avaliação.

Itens de verificaçãon Verificar se a unidade possui manuais e rotinas escritas de todos os procedimentos de

treinamento, de capacitação e outros que realize.

24

n Verificar se os profissionais do setor estão habilitados e capacitados, e se realizaminstrução em serviço.

n Verificar se os pacientes dispõem de um profissional médico responsável pela assistênciada internação até a alta, assegurando a personalização e a continuidade de cuidados.

n Verificar se a Unidade de Internação conta com: monitor cardíaco e cardioversor nolocal ou em outro de rápido acesso.

n Verificar a existência de um sistema de informação da Unidade de Internação sobre oatendimento, cuidado ao paciente e avaliação do serviço.

n Verificar se a unidade dispõe de um sistema claro e objetivo ou rotina de comunicaçãoe informação aos familiares.

n Verificar a existência de um sistema de referência (interno ou externo) para oencaminhamento dos casos de alto risco.

Nível 3

Padrão

A Unidade de Internação dispõe de sistemas de aferição da satisfação dos pacientes(internos e externos) e participa ativamente do programa institucional da qualidade eprodutividade. Seus serviços estão integrados ao sistema de informação do Hospital,dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliação do serviço e comparaçõescom referenciais adequados.

Itens de verificaçãon Verificar se o responsável técnico é apoiado por profissionais com habilitação adequada

ou com capacitação específica.n Verificar se existe sistema de indicadores que permita a obtenção de informação para a

melhoria de processos gerenciais da unidade.n Verificar se a unidade desenvolve programas de pesquisa aplicada, baseados em

atividades do serviço.n Verificar se a unidade mantém um nível adequado de atualização tecnológica,

incorporando materiais novos e equipamentos modernos, com menos de cinco anos deutilização continuada.

n Verificar o sistema e os resultados de aferição da satisfação de clientes (internos eexternos).

n Verificar se os banheiros possuem barras de apoio para os pacientes e campainha paracomunicação com a enfermagem.

n Verificar se as portas dos banheiros se abrem para o interior do quarto ou sãoescamoteáveis.

n Verificar se o hospital conta com sistemas de climatização na Unidade de Internação.

25

Substancial Significativo Parcial Mínimo Não cumpre Não aplicável

Qual o nível de satisfação atingido pela Unidade ou Serviço? NÍVEL

No quadro acima:Substancial existe metodologia sólida, sistemática e avançada. Os resultados são excelentes

Significativo existe metodologia sólida, sistemática e, algumas vezes, avançada. Existem evidências de

aplicação da mesma e os resultados são bons.

Parcial existe metodologia sólida, sistemática e foram encontradas tendências positivas na aplicação

da mesma e nos resultados.

Mínimo existem metodologias em desenvolvimento, com indícios de aplicação das mesmas, porém

faltam informações importantes.

Não cumpre não existem evidências de metodologias de aplicação e faltam informações.

Não aplicável pela natureza da instituição não se aplica o padrão .

ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

1. UNIDADE DE INTERNAÇÃO

AVALIAÇÃO DO SERVIÇO/UNIDADE:

Comentários:

Que medidas poderiam ser sugeridas para melhorar a qualidade da atenção oferecida?Quais as sugestões para a implantação das medidas acima referidas?

Conclusões

Data:

___________________________________________ Avaliadores/Visitadores

26

2. CORPO CLÍNICO E CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCIA MÉDICA

Equipe multiprofissional responsável pela internaçãoe assistência ao paciente durante 24 horas.

Nível 1

Padrão

A estrutura do corpo clínico conta com uma direção médica que supervisiona as açõesassistenciais prestadas pela equipe médica, que atua em tempo parcial ou integral e seocupa do acompanhamento dos pacientes internados durante as 24 horas.

Itens de verificaçãon Verificar se o profissional responsável pela assistência médica supervisiona as decisões

sobre diagnóstico e tratamento e assume a responsabilidade final pela conduta adotada.n Verificar a existência de escala de médicos de plantão ativo ou à distância.n Verificar com o médico responsável pelo serviço sobre a modalidade pela qual é garantido

o processo de continuidade do atendimento ao paciente (visita, prescrições e evoluçõesmédicas).

n Verificar a relação dos médicos contratados e credenciados.

Nível 2

Padrão

Cada paciente se encontra sob a responsabilidade de um médico assistente, no qual seconcentram todas as orientações dos especialistas; o médico atua de acordo com asnormas definidas no regimento do corpo clínico; as ações médicas são auditadas atravésdos registros no prontuário.

Itens de verificaçãon Verificar a existência de designação de um médico assistente para cada paciente e se o

mesmo executa as orientações dadas pelos especialistas.n Verificar, aleatoriamente, se os pacientes sabem o nome do médico que lhes assiste e se

foram informados sobre o seu diagnóstico e procedimentos realizados.n Verificar a existência de regimento do corpo clínico, seu conhecimento e cumprimento

pela equipe.

27

n Verificar o mecanismo de auditoria médica e seus resultados.n Verificar, aleatoriamente, o preenchimento de 20 prontuários quanto à legibilidade e as

devidas assinaturas nas fichas de evolução e prescrição.

Nível 3

Padrão

O modelo assistencial baseia-se no enfoque multiprofissional, contando com protocolosclínicos e métodos de avaliação da qualidade.

Itens de verificaçãon Verificar se a assistência ao paciente segue um planejamento em níveis de complexidade

com enfoque multiprofissional.n Verificar a existência e utilização de indicadores epidemiológicos no planejamento

assistencial.n Verificar a existência de reuniões clínicas periódicas para discutir casos selecionados.n Verificar se existem práticas de avaliação dos protocolos clínicos e de seus resultados.n Verificar os registros, atas, relatórios e estatísticas referentes às atividades de avaliação

da qualidade da assistência.

28












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

2. CORPO CLÍNICO E CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCIA MÉDICA


Comentários:


Conclusões

Data:

_____________________________________________ Avaliadores/Visitadores

29

3. REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA

Processo de articulação com outras instituições desaúde para o encaminhamento e transferência depacientes.

Nível 1

Padrão

A Instituição dispõe de uma lista de serviços para os quais pode transferir os casos quesuperam a capacidade resolutiva da unidade, dispondo dos meios de transporte adequados.

Itens de verificaçãon Verificar a lista de serviços para os quais devem ser transferidos os casos em que o

hospital não tem capacidade resolutiva.n Verificar com o médico de plantão se a lista contempla centros de referência para diversas

especialidades, tais como: neonatologia, neurocirurgia, traumato-ortopedia,oftalmologia e tratamento intensivo.

n Verificar se o sistema de comunicação assegura as transferências e quais os mecanismosutilizados: contatos entre os médicos, seja por telefone, rádio ou proximidade.

n Verificar a existência de recursos humanos e meios de transporte (próprio ou contratado)para as transferências.

Nível 2

Padrão

Existem critérios clínicos escritos relativos às transferências de pacientes para outrasunidades de saúde; o meio de transporte utilizado pelo Hospital durante o trajeto contacom os seguintes elementos para o atendimento do paciente de alto risco: assistência,equipamentos para medicina crítica, incubadora de transporte e medicação de emergência.

Itens de verificaçãon Verificar na ficha de atendimento médico se o paciente é encaminhado com as seguintes

informações: resumo clínico, diagnóstico, resultado dos exames realizados e condutasexecutadas.

n Verificar se existe responsável pelos procedimentos de transferência e encaminhamentos,inclusive a procura de vagas.

30

Nível 3

Padrão

Existem protocolos clínicos para atendimento ao paciente, na fase inicial e durante astransferências, sobre os principais quadros agudos graves tais como: insuficiênciarespiratória, insuficiência circulatória, insuficiência renal, quadros psiquiátricos agudos.

Itens de verificaçãon Verificar se a estrutura do protocolo contempla: processo das condutas e avaliação de

resultados.n Verificar se ocorre reinternação de paciente com o mesmo quadro clínico em prazo não

superior a 72 horas.n Verificar se é feita avaliação dos serviços de referência.n Verificar se há alguma forma de acompanhamento do paciente após as transferências.

31












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

3. REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA


Comentários:


Conclusões

Data:


32

4. ATENDIMENTO AMBULATORIAL

Prestação de atendimento eletivo e de assistência apacientes externos, programado e continuado.

Nível 1

Padrão

O Hospital oferece assistência ambulatorial nas especialidades disponíveis; conta comárea física própria para a atividade; tem processo de agendamento definido e recursoshumanos e materiais adequados para o modelo de assistência proposto.

Itens de verificaçãon Verificar se o número de consultórios e horários disponíveis é suficiente para o

atendimento.n Verificar a estatística de consultas novas e de seguimento realizadas no mês.n Verificar se todos os consultórios contam com lavabos, sabão e toalhas.n Verificar se o pessoal encarregado do agendamento tem instruções de cada especialista

sobre a freqüência, duração e distribuição das consultas.n Verificar a existência de material, instrumental e equipe para executar os procedimentos

das especialidades.n Verificar se há equipe de enfermagem disponível exclusivamente para o serviço.n Verificar se há secretária exclusiva para o serviço.

Nível 2

Padrão

O Hospital conta com equipe multiprofissional treinada para preenchimento, organizaçãoe arquivamento da documentação clínica e gerencial, necessária para realização das práticasespecializadas e cirurgias ambulatoriais.

Itens de verificaçãon Verificar se há enfermeiro responsável pelo serviço.n Verificar se oferece programas multiprofissionais para atendimento de doenças crônicas.n Verificar se realiza rotineiramente atividades de educação em saúde.

33

n Verificar se há médico no local durante o horário de funcionamento, para atendimentode consultas novas e subseqüentes.

n Verificar se a equipe médica é constituída por profissionais especialistas, conforme oatendimento proposto.

n Verificar se dispõe de salas para atendimento a grupos especiais (crianças, deficientesfísicos e idosos).

n Verificar se a área de cirurgia ambulatorial é de circulação restrita.n Verificar se os pacientes recebem informações prévias e orientações sobre os

procedimentos a que serão submetidos.n Verificar se existem condições para atendimento às emergências (materiais e

medicamentos).n Verificar se existem garantias de internação hospitalar em situação de emergência.n Verificar se os profissionais que integram o programa (enfermeiros, psicólogos,

nutricionistas, cirurgiões dentistas) dispõem de espaço para atendimento ambulatorial.

Nível 3

Padrão

O modelo assistencial contempla ações preventivas, de diagnose, terapêuticas e dereabilitação; são feitos levantamentos de indicadores de qualidade e produtividade daassistência oferecida.

Itens de verificaçãon Verificar a abrangência dos programas assistenciais (educação em saúde, imunização,

procedimentos de diagnose e terapêuticos).n Verificar se são levantados os indicadores, tais como: taxa de absenteísmo, tempo de

espera do atendimento, taxa de resolubilidade, taxa de abandono aos programas.

34












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

4. ATENDIMENTO AMBULATORIAL


Comentários:


Conclusões

Data:


35

5. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA

Prestação de atendimento imediato a pacientesexternos em situação de sofrimento, sem risco devida (urgência) ou com risco de vida (emergência),durante 24 horas.

Nível 1

Padrão

O Serviço conta com médicos e equipe de enfermagem de plantão ativo, para o atendimentodas emergências, funcionando em um local de uso exclusivo, dispondo de elementos deárea física para as diferentes atividades de apoio diagnóstico e terapêutico, incluindoradiologia, laboratório e hemoterapia.

Itens de verificaçãon Verificar se o serviço funciona em local exclusivo, com acesso independente, espaços

diferenciados para consultas, procedimentos e área de observação.n Verificar a escala de plantão de médicos e equipe de enfermagem destinados ao

atendimento de emergência e sua distribuição apropriada para 24 horas.n Verificar a disponibilidade no local de equipamentos, medicamentos e materiais para

reanimação e manutenção cardio-respiratória: laringoscópio, lâmina e sondasorotraqueais de diversos tamanhos, eletrocardiógrafo, fontes de oxigênio, aspirador,desfibrilador, respirador, medicamentos usados em emergência e outros materiaisindispensáveis.

n Verificar se as ações assistenciais dos pacientes em observação estão registradas econtém: história clínica, evolução médica, anotações de enfermagem, prescrição eindicação do encaminhamento ou destino .

n Verificar se o paciente atendido na emergência tem acesso garantido ao centro cirúrgico,durante 24 horas.

n Verificar a existência local para o descanso noturno dos plantonistas.n Verificar se há garantia de informações da situação do paciente aos acompanhantes ou

responsáveis.

Nível 2

Padrão

O Serviço dispõe de um manual de normas, rotinas e procedimentos; dispõe de pelomenos, os seguintes especialistas no local ou alcançáveis: Ortopedia, Neurologia, CirurgiaVascular e Anestesiologia; dispõe de equipamento e equipe treinada para o atendimentode reanimação cardio-respiratória; existem atividades de avaliação dos processos daunidade de emergência.

36

Itens de verificaçãon Verificar a existência de manual de normas, rotinas e procedimentos que definam os

processos de funcionamento.n Verificar a escala dos profissionais das especialidades, para cada dia da semana.n Verificar se a equipe está treinada em técnicas para o atendimento imediato ao paciente

que esteja em risco de vida, até que seja possível sua remoção para serviço adequado.n Verificar como é feita a avaliação da assistência, por exemplo, estatística de mortalidade

antes de 24h.n Verificar se existe alguma forma de assistência aos acompanhantes de pacientes em

risco de vida.

Nível 3

Padrão

O Serviço oferece pelo menos uma outra especialidade, além das citadas anteriormente,dispondo de equipamentos e recursos correspondentes; a equipe faz uso de protocolosclínicos para o atendimento de situações de emergência e realiza avaliações periódicas dasua eficácia.

Itens de verificaçãon Verificar se é oferecida assistência a casos agudos de psiquiatria.n Verificar se os pacientes ficam em período de observação no máximo até 24 horas.n Verificar se o serviço de emergência faz parte da grade do serviço de resgate para o

atendimento a vítimas de acidentes em via pública e calamidade pública.n Verificar se o serviço se utiliza de protocolos clínicos em pelo menos três das situações

seguintes: insuficiência respiratória, insuficiência circulatória, insuficiência renal aguda,casos psiquiátricos agudos, abdome agudo, quadro neurológico agudo e politrauma.

n Verificar se são efetuados levantamentos relativos à eficácia dos protocolos clínicos.n Verificar se há disponibilidade de assistência psicológica.

37

5. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA


Comentários:


Conclusões

Data:













ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

38

6. CENTRO CIRÚRGICO

Unidade destinada ao desenvolvimento de atividadescirúrgicas, bem como a recuperação pós-anestésicae pós-operatória imediata.

Nível 1

Padrão

O Hospital dispõe de área de circulação restrita, destinada ao atendimento de cirurgiaseletivas e de emergência; dispõe de equipamentos e instalações adequadas; os componentesdo Centro Cirúrgico compreende: salas de cirurgia, lavabo, área de recepção etransferência de pacientes, conforto médico, vestiários e área para recuperação pósanestésica; a equipe cirúrgica conta com médicos cirurgiões, anestesistas, instrumentadores,equipe de enfermagem e de apoio.

Itens de verificaçãon Verificar a escala de profissionais do serviço e a proporção destes em relação à

programação cirúrgica.n Verificar se há consulta pré-anestésica.n Verificar a existência de vestiários e uso de roupas apropriadas para o serviço.n Verificar se os lavabos permitem acionar as torneiras sem o uso das mãos.n Verificar nas salas de cirurgia, condições de higiene e manutenção do ambiente.n Verificar junto ao pessoal operacional, o conhecimento de normas de limpeza da sala

de cirurgia, inclusive para as cirurgias contaminadas.n Verificar condições dos seguintes equipamentos e instalações, em todas as salas: oxigênio,

ar comprimido, sistema de iluminação (de emergência), aparelho de anestesia, mesasde cirurgia adequadas aos procedimentos cirúrgicos.

n Verificar a existência de zona de transferência que impeça o ingresso à área cirúrgicade macas e pessoal oriundos das áreas de internação.

n Verificar a disponibilidade de aparelho de raio-X portátil.n Verificar se o enfermeiro responsável pelo centro cirúrgico elabora o programa de

cirurgias, prevê recursos, acompanha e registra os procedimentos.n Verificar se o médico homologa este programa e define critérios para atendimento de

emergência.n Verificar se o paciente permanece na área do centro cirúrgico até sua recuperação ou

alta anestésica.n Verificar se as instalações elétricas contam com sistema de aterramento.n Verificar se existe uma sala exclusiva para o serviço de emergência.

39

Nível 2

Padrão

O Serviço dispõe de um programa que contempla cirurgias de pequeno, médio e grandeporte e há um fluxo de atendimento claramente definido através de normas relativas arecepção, conduta cirúrgica e transferência; existe um controle estatístico da produçãorealizada o qual é utilizado para a melhoria da qualidade nos aspectos clínicos e gerenciais;a equipe mantém-se atualizada quanto aos avanços da tecnologia e do conhecimentomédico.

Itens de verificaçãon Verificar a existência de manual de normas, rotinas e procedimentos.n Verificar a existência de registros e protocolos do serviço.n Verificar se é feito o controle estatístico de causas das cirurgias suspensas.n Verificar a existência da elaboração do índice de mortalidade peri e intra-operatória.n Verificar se a programação cirúrgica diária é do conhecimento das áreas de apoio e

enfermarias.n Verificar se a equipe de enfermagem tem responsabilidade e controle sobre os

procedimentos de assepsia de todo o centro cirúrgico.n Verificar a existência de programas de treinamento/atualização.n Verificar a existência de bombade infusão contínuan Verificar o acompanhamento de normas emanadas pela Comissão de Infecção

Hospitalar.

Nível 3

Padrão

Há uma política de adequação de recursos para atender o avanço tecnológico deprocedimentos diagnósticos e tratamentos cirúrgicos, a fim de manter o processo de melhoriacontínua da qualidade, o qual se apoia num sistema de informação integrado ao programainstitucional.

Itens de verificaçãon Verificar se o centro cirúrgico está integrado ao programa de qualidade do hospital.n Verificar, no prontuário, o preenchimento da planilha referente às anestesias e cirurgias

realizadas, observando o registro legível e a assinatura dos responsáveis.n Verificar a existência de controle do instrumental e equipamento cirúrgico, inventário

periódico do material cirúrgico e adequação da padronização instrumental, garantindocondições para novos procedimentos.

n Verificar a existência de programa de manutenção preventiva dos equipamentos.n Verificar se a equipe cirúrgica faz levantamentos periódicos junto aos clientes internos

com o objetivo de aprimorar seus processos.

40












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

6. CENTRO CIRÚRGICO


Comentários:


Conclusões

Data:


41

7. ANESTESIOLOGIA

Serviço que atua junto ao centro cirúrgico e asunidades de obstetrícia, radiologia, exames de altacomplexidade e outros serviços que dele necessitem.

Nível 1

Padrão

O Hospital conta com profissionais capacitados para executar procedimentos anestésicoscom segurança; a infra-estrutura do Centro Cirúrgico garante os equipamentos básicosnecessários para o desenvolvimento desta tarefa; o profissional anestesista registra todasas fases do ato anestésico.

Itens de verificaçãon Verificar, no Centro Cirúrgico, a existência de um mecanismo definido para contactar os

profissionais do serviço de anestesia (ex. lista de anestesistas com telefones, “pager” ).n Verificar junto às equipes cirúrgicas se o quantitativo dos profissionais anestesistas

garante a execução dos atos cirúrgicos planejados.n Verificar em uma amostra aleatória de vinte prontuários o preenchimento da ficha

anestésica em 100% dos casos.n Verificar a existência de esquema que garanta o atendimento de procedimentos de

emergência (ex. maternidade, unidade de emergência).n Verificar a existência de equipamentos adequados para o ato anestésico (ex. aparelho

de anestesia equipado com aparelhos de monitorização de sinais vitais, medicamentosacessíveis, materiais para o ato de intubação, circuitos de gases medicinais identificadospor cores padronizadas pela ABNT).

Nível 2

Padrão

O Serviço de Anestesia está estruturado de maneira a garantir a cobertura assistencial,por meio de plantões ativos para cada dia da semana; os profissionais anestesistas atuamdesde o período pré até o pós operatório; as atividades do serviço estão normalizadas,documentadas e são monitorizados indicadores específicos do serviço; a infra-estruturapermite a realização de atos cirúrgicos de alto risco; o serviço planeja atividades detreinamento para todos os membros da equipe.

42

Itens de verificaçãon Verificar se o hospital dispõe de uma lista de anestesistas, organizados por plantões,

ativos ou à distância, para cada dia da semana.n Verificar a escala de trabalho dos médicos anestesistas e observar se o profissional

incluído na relação está disponível na hora da avaliação.n Verificar a existência da relação de anestesistas na área cirúrgica.n Verificar, em uma amostra de vinte prontuários, o registro da avaliação pré- anestésica.n Verificar as normas escritas do serviço e seu conhecimento por parte da equipe.n Verificar quais os indicadores utilizados para monitorar as atividades do serviço (ex.

taxas de suspensão de cirurgias por motivos relacionados à anestesia, índice deintercorrências anestésicas.)

n Verificar quais as atividades de treinamento realizadas no último ano.n Verificar a existência de uma área destinada à recuperação pós-anestésica do paciente,

com infra-estrutura (ex. medicamentos, equipamento para monitorização, aparelhopara assistência respiratória ou oxigenação, aspiradores) e equipe multiprofissional.

n Verificar junto à equipe se os equipamentos garantem a segurança dos atos anestésicosem pacientes de alto risco (ex. oxímetro de pulso, capnógrafo, monitores de pressãoarterial direta medicamentos).

Nível 3

Padrão

Os profissionais do Serviço são especialistas; trabalham com protocolos clínicos definidospela equipe e desenvolvem atividades de atualização técnico-profissional periódicas; oServiço coordena regularmente atividades de avaliação do desempenho técnico da equipee trabalha com o objetivo de melhoria contínua; a incorporação tecnológica do Serviço éplanejada de acordo com o perfil da Instituição e dos indicadores monitorados.

Itens de verificaçãon Verificar com o coordenador da equipe se um dos critérios de seleção é possuir o título

de especialista.n Verificar a existência de protocolos clínicos e sua aplicação.n Verificar a participação da equipe em atividades de atualização técnica.n Verificar a metodologia de avaliação de desempenho e resultados disponíveis do último

ano.n Verificar a existência de um mecanismo definido de troca de informações entre o serviço

de anestesia e os demais setores do hospital.n Verificar como foi o processo de aquisição de tecnologia nos últimos anos.n Verificar, junto à equipe, o conhecimento e utilização dos indicadores monitorados no

serviço.n Verificar a existência de indicadores ou evidências de desempenho.n Verificar a existência da relação de anestesistas na área cirúrgica.

43



7. ANESTESIOLOGIA


Comentários:


Conclusões

Data:











ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

44

8. UNIDADE DE OBSTETRÍCIA

Unidade destinada à higienização, trabalho de parto,parto e os primeiros cuidados com os recém-nascidos.

Nível 1

Padrão

A Unidade conta com equipe para o atendimento ao parto: médico obstetra, pediatra eenfermeiro; conta com setores diferenciados e equipados para os procedimentosrelacionados à gestante, puérpera e recém-nascido; tem uma equipe que orienta as mãesquanto à importância do aleitamento materno e outros cuidados de puericultura.

Itens de verificaçãon Verificar a escala de profissionais e os meios pelos quais podem ser contactados.n Verificar se as equipes médica e de enfermagem estão treinadas em reanimação neonatal.n Verificar se todos os ambientes dispõem de lavabo com sabão e toalhas.n Verificar se há acesso a uma sala de cirurgia para realização de cesáreas ou outros

procedimentos de emergência.n Verificar se o modelo assistencial adotado inclui os seguintes procedimentos: orientação

sobre o aleitamento materno, recepção do recém-nato, incluindo identificação,aspiração, ligadura do cordão umbilical, pesagem, verificação do índice de Apgar, examefísico completo, idade gestacional, profilaxia ocular, administração de vitamina K,controle do hipotireoidismo e fenilcetonúria (teste do pezinho).

n Verificar se os procedimentos praticados são registrados.n Verificar se há monitoramento com registro das rotinas do trabalho de parto.n Verificar se estão disponíveis, na sala de parto, os equipamentos necessários para a

execução dos procedimentos de recepção ao recém-nato.

Nível 2

Padrão

O modelo assistencial está definido em procedimentos que garantem o atendimento pré eperinatal até a alta, possibilitando a opção do alojamento conjunto; o hospital conta comequipe assistencial de plantão ativo para o atendimento de gestantes de risco; há condiçõespara recepção e reanimação do neonato, até a sua transferência para um centro de maiorcomplexidade, quando necessário; existe manual de normas, rotinas e procedimentos,atualizados periodicamente; o serviço realiza avaliação de seu desempenho.

45

Itens de verificaçãon Verificar a escala de plantão e dos profissionais do serviço para cada dia da semana.n Verificar, no prontuário, se há o registro do fator Rh da mãe e do recém-nascido.n Verificar qual o procedimento nos casos de mães Rh negativas não-sensibilizadas.n Verificar as condições do alojamento conjunto.n Verificar se as gestantes fazem acompanhamento pré-natal.n Verificar se há disponibilidade de ultrassom obstétrico durante as 24 horas.n Verificar se o serviço participa de um sistema regionalizado de atendimento perinatal,

procedendo transferências ou recebendo gestantes de alto risco, segundo acordos pré-estabelecidos.

n Verificar se pelo menos 80% das mães e recém-nascidos saem do serviço com visita deseguimento marcada.

n Verificar se existe um manual de normas, rotinas e procedimentos atualizadoperiodicamente.

Nível 3

Padrão

O Hospital dispõe de política de melhoria da qualidade que envolve estrutura, tecnologiae atualização técno-científica; mantém um programa de avaliação que permite conhecer ograu de satisfação da clientela e utilizar tais informações para correções e planejamento.

Itens de verificaçãon Verificar se são formalmente avaliadas taxas de parto (normal, fórceps e cesárea),

natimortalidade, mortalidade materna, mortalidade neonatal precoce, baixo peso eíndice de Apgar.

n Verificar se há um sistema de informação baseado em histórias clínicas perinatais,padronizadas, visando identificar risco perinatal e avaliar a qualidade do serviço.

n Verificar se o serviço promove visitas das gestantes ao hospital.n Verificar se o hospital dispõe de um procedimento que permita à paciente registrar sua

opinião quanto à qualidade do atendimento.

46



8. UNIDADE DE OBSTÉTRICA


Comentários:


Conclusões

Data:











ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

47

9. UNIDADE DE NEONATOLOGIA

Ambiente destinado a atenção aos recém-nascidosnormais e patológicos, assim como às unidades deterapia intensiva neonatal para recém-nascidos dealto risco.

Nível 1

Padrão

O Hospital conta com instalações adequadas para a atenção aos recém-nascidos normais;possibilita ao pai do RN acompanhar todas as fases do processo de atenção ao bebê econta com responsável técnico habilitado para a condução do serviço.

Itens de verificaçãon Verificar se o ambiente está climatizado e com temperatura controlada e adequada

para o atendimento ao recém-nascido.n Verificar se a unidade dispõe de água quente durante as vinte e quatro horas.n Verificar se o serviço possui balança de pesar recém-nato, oxigênio, aspirador,

equipamentos e materiais para o atendimento de urgência neonatal.n Verificar em uma amostra dos prontuários, o registro da impressão da mãe e plantar do

recém-nato.n Verificar se o hospital disponibiliza ao pai condições para acompanhar a atenção ao

bebê.n Verificar se existe pia com sabão e toalhas de papel no local.

Nível 2

Padrão

A Unidade conta com manuais, rotinas e procedimentos documentados; realiza treinamentocontinuado dos técnicos; atua no atendimento ao recém-nascido patológico, claramentediferenciado do recém-nascido normal e pode resolver os principais agravos do RN demédio risco.

Itens de verificaçãon Verificar se a unidade possui manuais e rotinas escritas de todos os procedimentos

assistenciais, de treinamento, de capacitação e outros que realize.n Verificar se os profissionais do setor estão habilitados e capacitados, bem como se

realizam instrução em serviço.n Verificar se os médicos do serviço estão habilitados para assistir ao recém-nascido,

bem como acompanhar todo o trajeto assistencial desde o parto até a alta do bebê.

48

n Verificar se a unidade conta com os seguintes equipamentos: oxímetro de pulso, bombade aspiração negativa, bomba de infusão endovenosa, incubadoras com misturador degases, aquecimento e umidificador, incubadoras de transporte, respirador neonatal,capacetes de O2, fototerapia e monitor cardíaco.

n Verificar se a unidade possui os seguintes materiais para: cateterização de artériaumbilical, drenagem torácica e exsangüíneo transfusão.

n Verificar se a unidade conta, nas 24 horas, com: apoio laboratorial, monitorização degases arteriais, serviço de hemoterapia e suporte radiológico.

n Verificar a existência de um sistema de informação aos familiares constante e adequadoem termos de clareza e objetividade da comunicação.

n Verificar a existência de um sistema de referência para o encaminhamento dos casos dealto risco.

Nível 3

Padrão

A Unidade de Neonatologia dispõe de ambiente em condições de atendimento ao recém-nascido de alto risco, bem como possui sistemas de aferição do grau de satisfação dosclientes e se integra ativamente ao programa institucional da qualidade e produtividade;seus serviços estão integrados ao sistema de informação do hospital, dispondo de dados,taxas e indicadores que permitem a avaliação do setor e comparações com referenciaisadequados.

Itens de verificaçãon Verificar se a unidade conta com profissionais especialistas em neonatologia.n Verificar se o responsável é apoiado por profissionais com habilitação adequada ou

com capacitação para atendimento e apoio à neonatologia.n Verificar se o sistema de indicadores permite a obtenção de informação para a melhoria

de processos e protocolos clínicos e gerenciais da unidade.n Verificar se a unidade desenvolve programas de pesquisa aplicada, baseados em


incorporando materiais novos e equipamentos modernos, com menos de cinco anos deutilização continuada.

n Verificar o sistema e os resultados de aferição da satisfação de clientes (internos eexternos).

49



9. UNIDADE DE NEONATOLOGIA


Comentários:


Conclusões

Data:











ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

50

10. UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO

É o conjunto de elementos destinados ao atendimentode pacientes com risco iminente de morte, compossibilidade de recuperação, que requerem serviçosde assistência médica e de enfermagem nas 24horas.

Nível 1

Padrão

A Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) possui coordenação médica que articula asdiferentes especialidades, com base no plano terapêutico e na atuação da equipemultiprofissional; dispõe de recursos humanos e materiais, equipamentos e medicamentosnecessários aos procedimentos de diagnose e terapêutica.

Itens de verificaçãon Verificar se a equipe médica da UTI conta com especialistas em: neurologia,

pneumologia, nefrologia, cardiologia e cirurgia.n Verificar se o responsável pelo serviço visita diariamente os pacientes com a participação

do plantonista e mantém intercâmbio com os médicos das enfermarias.n Verificar se estão disponíveis na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) e na farmácia,

os medicamentos de emergência para assistência cardio respiratória, tais comoantibióticos de uso freqüente e para a cobertura de microorganismos multi-resistentes.

n Verificar se há equipe exclusiva de enfermagem sob supervisão sistemática.n Verificar se há equipe médica exclusiva nas 24h.n Verificar no prontuário, o registro de controles e atividades da equipe multiprofissional.n Verificar a existência no local dos seguintes recursos tecnológicos: marca-passo externo;

material para intubação traqueal; eletrocardiógrafo; respirador mecânico a pressão(01 para cada 3 leitos); respirador mecânico volumétrico (pelo menos 01); oxímetro depulso; aspirador portátil para drenagens (1 para cada 4 leitos); bomba de infusão;desfibrilador.

n Verificar se a UTI possui oxigênio, ar comprimido e aspiração com saídas individuaispara cada leito.

n Verificar se a UTI está ligada a uma fonte alternativa de geração de energia elétrica.n Verificar a disponibilidade de recursos relacionados a diagnose e terapêutica: laboratório

de análises clínicas, hemoterapia, radiologia, aparelho portátil de radiologia, acessolivre ao centro cirúrgico.

n Verificar se a UTI possui um horário definido para as visitas externas aos pacientes.n Verificar se o hospital possui um sistema definido para garantir informações aos

familiares e responsáveis pelo paciente.

51

n Verificar se existe lavabo com sabão e toalhas e se os visitantes externos são estimuladosa lavar as mãos na entrada e na saída.

n Verificar se a distribuição dos leitos permite a visualização constante dos pacientes.

Nível 2

Padrão

A assistência do paciente da UTI observa um planejamento individualizado, preservandoa sua privacidade; os procedimentos e normas estão escritos e disponíveis para a equipe;as fases do processo do tratamento prevêem a transferência do paciente para unidadeintermediária; o registro de atividades e controles periódicos consta do prontuário e subsidiaa avaliação da assistência e as práticas de auditoria interna; a equipe recebe treinamentoperiódico e sistemático.

Itens de verificaçãon Verificar, por amostragem de prontuários, o registro de controle periódico e a realização

de procedimentos previamente definidos.n Verificar se a UTI intermediária está destinada a pacientes que requerem cuidados

constantes e permanentes de enfermagem.n Verificar se os profissionais da UTI se preocupam em preservar o ciclo dia/noite nos

pacientes internados.n Verificar se o equipamento da UTI intermediária é similar ao da UTI principal.n Verificar se os serviços de apoio estão disponíveis 24 horas.n Verificar se a equipe de enfermagem é exclusiva para esta UTI intermediária.n Verificar se o corpo clínico da UTI reúne-se pelo menos uma vez por mês.n Verificar se, no último ano, a equipe de enfermagem da UTI realizou algum curso de

habilitação específica.n Verificar se o pessoal técnico recebe treinamento constante em atendimento de

emergências e cuidados com pacientes em estado crítico.n Verificar se a equipe de enfermagem da UTI observa a proporção de dois profissionais

para cada três leitos e se exerce um mínimo de 18h de cuidados de enfermagem com ospacientes, por dia.

n Verificar se o paciente conta com assistência de fisioterapia.n Verificar a existência, no local, dos seguintes recursos técnicos disponíveis para a unidade

(além dos citados no nível 1): respirador mecânico a pressão positiva volumétrica,sendo 01 para cada três leitos (mínimo de dois respiradores na UTI)

n Verificar a existência de capnógrafo.n Verificar a existência de oxímetro (1 para 4 leitos).n Verificar a existência de monitorização não invasiva de pressão arterial.n Verificar a existência de aspirador portátil para drenagem contínua.n Verificar a existência de equipamentos, soluções e sondas para diálise peritonial e/ou

hemodiálise.n Verificar se o processo de assistência contempla medidas específicas de prevenção de

infecções hospitalares.n Verificar a existência de impressos específicos padronizados para evolução médica, de

enfermagem e de outros profissionais.

52

Nível 3

Padrão

A Unidade oferece pelo menos uma outra especialidade, além das citadas anteriormente,dispondo de equipamentos e recursos correspondentes; a equipe faz uso de protocolosclínicos para o atendimento de situações de emergência e realiza avaliações periódicas dasua eficácia.

Itens de verificaçãon Verificar se é oferecida assistência a casos agudos de psiquiatria.n Verificar se os pacientes ficam em período de observação no máximo até 24 horas.n Verificar se o Serviço de Emergência faz parte da grade do serviço de resgate para o

atendimento a vítimas de acidentes em via pública e calamidade pública.n Verificar se o serviço se utiliza de protocolos clínicos em pelo menos três das situações

seguintes: insuficiência respiratória, insuficiência circulatória, insuficiência renal aguda,casos psiquiátricos agudos, abdome agudo, quadro neurológico agudo e politrauma.

n Verificar se são efetuados levantamentos relativos à eficácia dos protocolos clínicos.n Verificar se há disponibilidade de assistência psicológica.

53



10. UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO


Comentários:


Conclusões

Data:











ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

54

55


56

57

1. LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS

Serviço responsável pelos exames, de acordo com ograu de complexidade da Instituição, para fins dediagnóstico e tratamento.

Nível 1

Padrão

O responsável técnico do laboratório tem habilitação específica e supervisiona a execução

dos exames; conta com profissional especializado e técnicos de plantão, ativo ou à distância,

durante 24 horas; tem estrutura para processar as análises constantes do anexo A deste

manual e faz manutenção dos equipamentos; realiza controle estatístico dos processos.

Itens de verificaçãon Verificar a habilitação dos profissionais e técnicos do serviço.

n Verificar se há uma revisão dos resultados antes de sua emissão.

n Verificar a escala de plantão ativo ou à distância, bem como a eficácia de um sistema

de comunicação ou transporte, que permita a chegada do profissional ao laboratório

em menos de quinze minutos.

n Verificar se existe um relacionamento formal entre o laboratório e o hospital.

n Verificar a existência dos reagentes necessários para efetuar os exames e suas datas de

validade e avaliar seu consumo por intermédio das respectivas faturas de compra.

n Verificar as planilhas de registros escritos dos procedimentos técnicos.

n Verificar o sistema de identificação da amostra, e se acompanha todas as fases do

processo até a emissão do laudo.

n Verificar se o responsável pelo serviço é encarregado do controle da qualidade resolutiva

das determinações, da supervisão dos procedimentos usados e da instrução permanente

do pessoal envolvido.

n Verificar se os laudos incluem informações sobre os valores da faixa normal de resultados,

conforme a técnica utilizada.

n Verificar se a entrega dos resultados é feita em tempo hábil para a sua utilização.

n Verificar os registros de controle estatístico.

58

Nível 2

Padrão

O Laboratório tem um manual de normas, rotinas e procedimentos; garante a realizaçãode exames microbiológicos e de gasometria com recursos próprios; mantém plantão ativonas 24 horas; conta com um sistema de controle estatístico dos exames realizados visando,entre outros, à análise da qualidade dos processos e determinação de custos; o Serviçoplanejaatividades detreinamento para todos os membros da equipe

Itens de verificaçãon Verificar a existência de manuais de normas, rotinas e procedimentos.n Verificar a estrutura para realização de exames microbiológicos e de gasometria.n Verificar a existência de discos para antibiograma.n Verificar se existem rotinas de descontaminação dos meios de cultura após a sua leitura.n Verificar a escala de plantão ativo nas 24horas.n Verificar se são realizados controles internos de qualidade.n Verificar se são feitos controles estatísticos de processos.n Verificar quais as atividades de treinamento realizadas no último ano.

Nível 3

Padrão

O laboratório tem estrutura para processar os exames constantes no Anexo B deste manual;está vinculado a um programa externo de controle de qualidade; a equipe do laboratóriointerage com outros serviços do hospital; trabalha com os resultados obtidos no sistemade aferição da satisfação dos clientes internos e externos.

Itens de verificaçãon Verificar a estrutura para processar os exames constantes do anexo B deste manual.n Verificar os registros do controle de qualidade externo dos últimos três meses.n Verificar se o laboratório processa no local, ou através de convênio com terceiros,

exames especializados, tais como: imunologia completa, bioquímica total do sangue eoutros fluidos, hormônios, marcadores tumorais, técnicas especiais de microbiologia, eoutros. No caso de processar técnicas com material radioativo, se os profissionais têmhabilitação para uso deste material.

n Verificar se o serviço faz monitoramento de indicadores em todas as fases do processo.n Verificar se o serviço garante intercâmbio formal com os demais profissionais da

instituição.

59

ORIENTAÇÃO PARA OS HOSPITAIS

ANEXO A

Bioquímica do sanguea) Componentes glicídicos - glicoseb) Componentes protéicos - proteínas totaisc) Componentes nitrogenados não protéicos - ácido úrico, creatinina, uréia,

bilirrubinas total e fracionadad) Componentes lipídicos - colesterol total e esterificado, triglicerídeosf) Enzimas - amilase, creatina fosfoquinase (CPK), fosfatases, lactato -

desidrogenase (LDH), transaminasesg) Eletrólitos (sódio e potássio)

Provas funcionaisa) Da função endócrina do pâncreasb) Da função hepáticac) Da função renald) Da atividade reumática

Hematologia e imuno-hematologiaa) Hemograma, hemossedimentaçãob) Grupo sanguíneo e fator Rhc) Provas da hemostase (coagulograma)

Sorologia

Exame de urinaa) Verificação de caracteres geraisb) Exame químico (qualitativo e quantitativo)c) Exame microscópicod) Teste de gravidez

Coprologiaa) Métodos diretosb) Métodos de enriquecimentoc) Pesquisa de sangue oculto

BacterologiaMétodos diretos

ANEXO B

a) Componentes hormonais - hormônios da córtex da supra-renal, hormônioda tireóide

b) Marcadores viraisc) Antígeno carcino-embriogênico (CEA)d) Imunofluorescência

60



1. LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS


Comentários:


Conclusões

Data:











ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

61

2. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Neste serviço estão incluídos os seguintesprocedimentos: radiodiagnóstico, angiografias(inclusive por subtração digital de imagens),mamografia, tomografia computadorizada (TC),ressonância magnética e ultra-sonografia.

Nível 1

Padrão

O Serviço é constituído por profissionais habilitados e está de acordo com as exigênciasda Vigilância Sanitária e/ou da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN); contacom equipamento compatível com o nível de complexidade do hospital.

Itens de verificaçãon Verificar se o serviço conta com profissionais técnicos habilitados.n Verificar o uso de dosímetros, controle de uso e relatórios de leitura.n Verificar se conta com, pelo menos, um equipamento fixo de, no mínimo, 200mA, com

dispositivo do tipo colimador.n Verificar se os pacientes são previamente esclarecidos sobre as condições de realização

dos exames.n Verificar se existem, pelo menos, dois equipamentos portáteis, com facilidade de

mobilização para exames tanto nas unidades de internação quanto nas salas de cirurgia.n Verificar se existem normas para registro, contendo nome, registro do paciente e data.n Verificar se existe espaço físico, com áreas diferenciadas, com negatoscópio, para

elaboração dos laudos.n Verificar se os exames são entregues em tempo hábil para sua utilização.n Verificar se há dispositivos de proteção individual e coletiva contra a radiação.n Verificar se é feito controle de filme (armazenamento e validade), validade dos produtos

de revelação e controle de temperatura dos líquidos.n Verificar se a área física dispõe de espaços diferenciados para preparação e revelação

de imagens e vestiário dos pacientes.n Verificar se o processamento é automático.

62

Nível 2

Padrão

O Serviço possui manual de normas, rotinas e procedimentos, periodicamente atualizados;tem condições de realizar estudos radiológicos contrastados; os estudos radiológicos sãointerpretados por médicos especialistas, titulados pelo Colégio Brasileiro de Radiologia.

Itens de verificaçãon Verificar a existência de equipamentos com seriógrafo ou com intensificador de imagens

e monitores.n Verificar no serviço de pessoal a habilitação específica do responsável pelo serviço e

demais profissionais especialistas.n Verificar se existe um mecanismo formal (reuniões) ou informal para a troca de idéias

com os médicos.n Verificar se todos os exames dispõem de laudo emitido por médico especialista;

comprovar a existência da assinatura do médico especialista em uma amostragem delaudos.

n Verificar se os exames radiológicos contrastados são realizados por médico e se ospacientes submetidos a esses exames são devidamente orientados.

n Verificar se há material de reanimação cardio-respiratória (medicamentos eequipamentos) próprio da sala de exame contrastado.

n Verificar se há pelo menos um aparelho de ultra-sonografia com equipe capacitadapara seu uso.

Nível 3

Padrão

O Serviço funciona integralmente nas 24 horas, com técnico em plantão ativo; conta comequipe e equipamento auxiliar necessário para realizar procedimentos invasivos; contacom aparelhos para diagnóstico de alta complexidade; apresenta evidências de políticasde melhoria contínua da qualidade.

Itens de verificaçãon Verificar se o serviço dispõe de equipe de enfermagem de apoio e os equipamentos

necessários para realizar estudos invasivos (instrumentos, equipamentos, medicamentose materiais descartáveis, vestimentas de proteção, carro de curativos).

n Verificar se a equipe conta com programa de educação continuada (prevenção deinfecção hospitalar, técnicas radiológicas).

n Verificar se os exames radiológicos de maior complexidade são solicitados de acordocom critérios previamente definidos junto ao corpo clínico (tomografia computadorizada,ressonância nuclear magnética, arteriografia, angiografia).

n Verificar se nos casos de realização de ressonância magnética há equipamento deanestesia exclusivo para o local.

63

n Verificar se os especialistas do serviço são consultados em reuniões ou em visitas àsenfermarias de internação a respeito do meio diagnóstico mais apropriado para cadacaso.

n Verificar se o serviço tem um sistema formal de avaliação do grau de satisfação dosclientes e como funciona.

n Verificar se existem indicadores que possam aferir a qualidade do serviço, tais como osdados de repetição de exames, consumo de material por exames (filmes, contrastes,seringas).

64



2. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM


Comentários:


Conclusões

Data:











ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

65

3. MÉTODOS GRÁFICOS

Neste serviço estão incluídos os seguintes métodosdiagnósticos: eletrocardiograma, eletrocardiograma

de esforço, eletroencefalograma e ecocardiograma.

Nível 1

Padrão

O Serviço possui profissional qualificado e realiza, pelo menos, eletrocardiograma (ECG)para pacientes ambulatoriais e internados.

Itens de verificaçãon Verificar a habilitação dos profissionais do serviço.n Verificar registros e laudos dos exames nas unidades de internação e ambulatoriais.n Verificar o grau de atualização dos equipamentos.n Verificar se os exames são realizados por técnicos treinados.

Nível 2

Padrão

O serviço possui um manual de normas, rotinas e procedimentos e realiza pelo menos, umdos seguintes exames: ECG de esforço (ergometria), ecocardiografia, tococardiografia,eletroencefalografia.

Itens de verificaçãon Verificar a existência de um manual de normas, rotinas e procedimentos e se o mesmo

é atualizado periodicamente.n Verificar a disponibilidade de especialistas no serviço .n Verificar se os laudos são elaborados por médicos especialistas.n Verificar se existem Cópias dos laudos arquivadas em local de fácil acesso e se os

resultados dos exames são entregues em tempo hábil para sua utilização.

66

Nível 3

Padrão

O serviço executa atividades de controle de qualidade dos exames efetuados.

Itens de verificaçãon Verificar se existem mecanismos para avaliar a satisfação dos médicos solicitantes de

exames que utilizem métodos gráficos.n Verificar os instrumentos e equipamentos utilizados para monitoramento da qualidade

desses exames.n Verificar a existência de controle das falhas de identificação dos exames.n Verificar se existe um sistema de avaliação das perdas/extravio de exames e/ou relatórios.

67



3. MÉTODOS GRÁFICOS


Comentários:


Conclusões

Data:











ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

68

4. ANATOMIA PATOLÓGICA

Serviço para confirmação de diagnósticos per e pós-cirúrgicos e ambulatoriais de peças de biópsias e dediagnósticos de necrópsias, através de exameshistológicos.

Nível 1

Padrão

O Hospital dispõe de serviço de análises para citologia geral e oncótica; as atividades sãoexecutadas por profissionais capacitados e conta com infra-estrutura adequada para atarefa; há possibilidade de resgate do material analisado e dos laudos.

Itens de verificaçãon Em casos de serviços contratados, realizar as verificações “in loco”.n Verificar, junto ao responsável técnico, qual o espectro de procedimentos que são

oferecidos.n Verificar a infra-estrutura adequada, a qualificação dos profissionais e técnicos do

serviço, os materiais e equipamentos básicos para a execução de tarefas (ex.microscópios, corantes, materiais e instrumentos para o preparo e corte dos blocos,lâminas)

n Verificar o sistema de identificação do material a ser analisadon Verificar os arquivos de lâminas e laudos.

Nível 2

Padrão

O Serviço de Anatomia Patológica está estruturado de maneira a garantir a execução deexames de acordo com o perfil assistencial; o serviço atua em consonância com o centrocirúrgico e é tecnicamente responsável por todas as fases do processo, desde a coleta daamostra até a emissão do laudo; as atividades do serviço estão normalizadas, documentadase são monitorados indicadores das diferentes fases do processo; o serviço planeja atividadesde treinamento para todos os membros da equipe.

Itens de verificaçãon Verificar a existência de materiais e equipamentos para o espectro de serviços oferecidos.n Verificar se o serviço de patologia definiu e acompanha as técnicas para o

acondicionamento e transporte das peças cirúrgicas.

69

n Verificar se a infra-estrutura permite a realização de exames que possam ser solicitadasdurante o ato operatório (ex. biópsia de congelação).

n Verificar as normas escritas para as diferentes fases do processo (ex. preparo de corantes,preparo de lâminas).

n Verificar se existem práticas internas de controle de qualidade nas diferentes fases doprocesso (ex. lâminas para controle de corantes, revisão para leitura das lâminas,rotinas de confirmação de laudos).

n Verificar os indicadores monitorados pelo serviço e sua utilização.n Verificar quais as atividades de treinamento realizadas no último ano.

Nível 3

Padrão

O serviço atualiza tecnologicamente de acordo com a demanda; tem condições de realizare acompanhar necrópsias; participa de atividades institucionais com o intuito de controlara qualidade da assistência médico-hospitalar .

Itens de verificaçãon Verificar a tecnologia disponível e sua utilização (ex. imuno-histoquímica, microscopia

eletrônica, análise de imagens de DNA).n Verificar os registros de laudos de necrópsias acompanhadas pelo serviço.n Verificar quais os meios de participação nas atividades de controle de qualidade (ex.

reuniões anátomo-clínicas, comitê de análises de óbitos).n Verificar a existência da documentação fotográfica científica e peças deanatomia

humana.n Verificar a existência de local adequado para a guarda de cadáveres.

70












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

4. ANATOMIA PATOLÓGICA


Comentários:


Conclusões

Data:


71

5. HEMOTERAPIA

Serviço onde se realizam atividades que envolvempráticas relacionadas a transfusão de sangue ehemocomponentes, com responsabilidadetécnicoadministrativa pelas seguintes funções:estudo, exame clínico, seleção, classificação dedoadores e coleta de sangue; realizar a classificaçãoe controle do sangue e seus componentes; fracionaro sangue total para obtenção dos diferentescomponentes; conservar os componentes paraprover a demanda; fornecer matéria prima paraprodução dos hemocomponentes.

Nível 1

Padrão

O Hospital conta com Serviço de Hemoterapia disponível, do qual obtém sangue ehemocomponentes, em prazo inferior a uma hora; o pessoal é treinado e qualificado paraatividades de hemoterapia; o funcionamento deste serviço está de acordo com os padrõesde controle; existe um relacionamento formal entre o serviço e o hospital.

Itens de verificaçãon Verificar se a distância do serviço permite ao hospital avaliado dispor de sangue e/ou

hemocomponente, em prazo inferior a uma hora, pelos meios de transporte habituais.n Verificar se o hospital conta com meios para realizar as seguintes provas

imunohematológicas obrigatórias: grupo sangüíneo, fator Rh e pesquisa de anticorposirregulares (PAI) no receptor; grupo sangüíneo, fator Rh no doador e provas decompatibilidade (prova cruzada).

n Verificar se é feito o monitoramento, registro e controle das reações adversas à transfusãode sangue.

n Verificar se existe um convênio firmado entre o serviço de hemoterapia e o hospital.n Verificar se o médico solicitante supervisiona as unidades recebidas do serviço de

hemoterapia.n Verificar se nos rótulos das unidades (bolsas) estão registrados os testes de rotina.

72

Nível 2

Padrão

O Hospital deve ter uma área exclusiva destinada para o serviço; o serviço tem um manualde normas, rotinas e procedimentos; o responsável pelo serviço tem habilitação emHemoterapia; há um controle rigoroso das unidades de sangue e hemocomponentes, quedevem estar armazenados em refrigeradores apropriados.

Itens de verificaçãon Verificar se o serviço é localizado em área exclusiva.n Verificar se o serviço é responsável pelo sangue que fornecen Verificar se os manuais de normas, rotinas e procedimentos estão disponíveis e são

atualizados periodicamente.n Verificar se os componentes que o serviço recebe do Serviço de Hemoterapia estão de

acordo com os padrões vigentes para a prevenção de doenças transmissíveis.n Verificar se constam as seguintes informações nas unidades de sangue disponíveis (bolsas)

para transfusão: realização de testes sorológicos (VDRL, doença de Chagas), antígenosde hepatite B, sorologia para hepatite C, detecção de anticorpos anti-HIV) gruposangüíneo, fator Rh, nome e endereço da instituição coletora, nome e volume aproximadodo produto hemoterápico com identificação numérica ou alfanumérica.

n Verificar a habilitação do médico responsável pelo serviço (certificado da SociedadeBrasileira de Hematologia e Hemoterapia).

n Verificar se as bolsas estão armazenadas em refrigerador apropriado e de uso exclusivocom registros de controle da temperatura máxima e mínima.

n Verificar se o serviço dispõe de posto de coleta de sangue para abastecer o bancoprovedor.

n Verificar se as condições de estocagem, transporte e validade do sangue e seuscomponentes compõem-se de: refrigeradores utilizados para o armazenamento desangue/componentes, que possuam termômetro em seu interior, com verificação eanotação da temperatura a cada seis horas, pelo menos (exceto no sistema automático);termômetro no interior da caixa de transporte.

Nível 3

PadrãoO Hospital tem um Serviço de Hemoterapia que conta com médico hemoterapeuta emregime de plantão à distância e pessoal técnico de plantão ativo 24 horas, que possamrealizar as provas imunohematológicas necessárias. O serviço tem as seguintescaracterísticas: é dirigido por um profissional especializado; tem registro de doadores ;tem seus procedimentos padronizados para processar e armazenar sangue; é centro dereferência para outros estabelecimentos; realiza avaliações periódicas a reações adversas;tem um programa voltado para a qualidade de seus serviços.

Itens de verificaçãon Verificar se o médico e a equipe técnica têm habilitação específica.n Verificar se o serviço de hemoterapia realiza avaliações periódicas da ocorrência de

reações adversas às doações e às transfusões de sangue.

73

n Verificar se o serviço de hemoterapia tem políticas definidas para a realização detransfusões e normas para fracionamento do sangue, conservação dos componentes,calibragem de aparelhos e técnicas laboratoriais utilizadas.

n Verificar se o serviço de hemoterapia é centro de referência para outrosestabelecimentos.

n Verificar se os exames pré-transfusionais (do receptor) contam com as seguintes provasimuno-hematológicas: grupo sangüíneo e fator Rh e pesquisa de anticorpos irregulares(PAI) do receptor, provas de compatibilidade, grupo sangüíneo e fator Rh do doador.

n Verificar se existem registros de receptores, dados relacionados aos testes transfusionaise número de unidades transfundidas, bem como a relação de doadores e dados sanitáriospara sua admissão como doadores.

n Verificar se o serviço de hemoterapia está habilitado legalmente, devendo o certificadoestar em lugar visível.

n Verificar se há uma relação das unidades de saúde que se abastecem no serviço ou quefornecem sangue doado, assim como aquelas para onde o sangue foi enviado.

n Verificar se há fornecimento de matéria prima às plantas de hemocomponentes.n Verificar se há um sistema interno de identificação das amostras, bolsas e

hemocomponentes.n Verificar se são realizadas todas as provas sorológicas necessárias.n Verificar se há programas de controle de qualidade interno e se o Serviço de Hemoterapia

participa de algum programa de controle de qualidade externo.n Verificar se o serviço de hemoterapia supervisiona tecnicamente todas as fases do

processo (coleta, processamento, armazenamento, distribuição e transfusão).

74












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

5. HEMOTERAPIA


Comentários:


Conclusões

Data:


75

6. REABILITAÇÃO E MEDICINA FÍSICA

O Serviço de Reabilitação é responsável pelaassistência em fisiatria, fisioterapia, terapiaocupacional e outras ações para a reintegração dopaciente à comunidade, com o objetivo de torná-loapto a executar atividades básicas para suasubsistência.

Nível 1

Padrão

O Hospital conta com pessoal habilitado, próprio ou à distância, que faz tratamentos dereabilitação no ambulatório, na internação ou na Unidade de Tratamento Intensivo, deacordo com o indicado pelo corpo médico de cada serviço.

Itens de verificaçãon Verificar se o quadro de pessoal especializado conta com, pelo menos, um fisioterapeuta

habilitado.n Verificar se o hospital tem equipamentos básicos para atividades de fisioterapia.n Verificar se o serviço realiza, pelo menos, tratamento de fisioterapia respiratória e

neurológica em pacientes agudos.n Verificar se os procedimentos são registrados no prontuário, na folha de evolução diária

do paciente.

Nível 2

Padrão

O Hospital conta com um manual de normas, rotinas e procedimentos em reabilitação emedicina física; dispõe de instalações necessárias para reabilitação de acordo com acomplexidade do nosocômio; o responsável pelo serviço tem título de fisiatra emitido porentidade reconhecida.

Itens de verificaçãon Verificar se o responsável pelo serviço é profissional de nível universitário especializado

em reabilitação.n Verificar se o serviço também está composto por fonoaudiólogos e terapeutas

ocupacionais.

76

n Verificar se as instalações são constituídas, no mínimo, de: consultório, sala de terapiaocupacional e ginástica para reabilitação neurológica, cardiovascular e ortopédica.

n Verificar a existência e estado de conservação de, pelo menos, os seguintesequipamentos: barras paralelas, espelho de parede, escada, plano inclinado, bicicletafixa, colchões e cordas, forno de Bier, ondas curtas, infra-vermelho e ultravioleta.

n Verificar se há registro e controle (ficha, cartão) dos pacientes em tratamento.n Verificar se há programas com abordagem multiprofissional de reabilitação, orientados

para as especificidades de cada patologia (ex. cardiopatias, pneumopatias, hemofilia)n Verificar se existe um programa de reciclagem dos técnicos e profissionais do serviço.

Nível 3

Padrão

O Hospital conta com um Serviço de Reabilitação, equipado para desenvolver todos osatendimentos da especialidade aos pacientes do ambulatório e aos internados; mantématualização anual dos manuais de normas, rotinas e procedimentos do serviço; existe ummecanismo de acompanhamento imediato dos pacientes tratados e indicadores estatísticosque comprovem a reintegração social e dos pacientes.

Itens de verificaçãon Verificar se o serviço realiza, pelo menos, os seguintes tratamentos:

ultrasom, eletroterapia, iontoforese, tração cervical, massagem, mobilização, reeducaçãomuscular, exercícios terapêuticos, reabilitação respiratória e cardíaca, tratamento deamputados, malformações, neuropatias congênitas e adquiridas, terapia ocupacional;fonoaudiologia diagnóstica e terapêutica, psicopedagogia.

n Verificar se o serviço dispõe de especialistas de apoio.n Verificar se os profissionais do serviço mantêm intercâmbio com os demais serviços do

hospital e participam das reuniões clínicas.n Verificar se, após a conclusão do tratamento, os pacientes têm consulta agendadas

para avaliar sua evolução, com intervalo estabelecido para cada patologia.n Questionar sobre o mecanismo pelo qual se faz o mencionado acompanhamento e avaliar

seu efetivo cumprimento.

77












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

6. REABILITAÇÃO E MEDICINA FÍSICA


Comentários:


Conclusões

Data:


78

7. MEDICINA NUCLEAR

Corresponde ao serviço que desenvolve suas açõesassistenciais utilizando recursos tecnológicosbaseados em radioisótopos e radiações nucleares.

Nível 1

Padrão

O hospital conta com infra-estrutura necessária para as diversas aplicações diagnósticas“in vivo” dos radioisótopos, em forma de traçadores radioativos e aquelas terapêuticasderivadas dos mesmos.

Itens de verificaçãon Verificar se o setor obedece os padrões nacionais de proteção radioativa.n Verificar se o setor está a cargo de um profissional habilitado em Medicina Nuclear.n Verificar se os traçadores radioativos estão acondicionados em um lugar de depósito,

em conformidade com os padrões ditados pela autoridade competente.n Verificar se cada equipamento de medição está em lugar exclusivo.n Verificar a existência de um local para gerenciamento dos rejeitos radioativos que

assegure a não-contaminação.n Verificar se os hospitais que executam mais de 200 exames mensais de medicina nuclear

contam com com um profissional com título de especialização em física, fornecidopor órgão competente.

n Verificar se o setor possui autorização de funcionamento fornecida pela autoridadecompetente e exibida em local visível.

n Verificar se os técnicos do setor possuem treinamento no manejo dos equipamentos emanipulação dos materiais radioativos.

n Verificar a existência de área exclusiva para preparo e manuseio das substânciasradioativas para cada equipamento de medição.

n Verificar a realização de monitoração do pessoal e controle médico periódico dosfuncionários .

n Verificar se o setor possui algum sistema de medição de radiação (ex. detector portátilde radiação “Geiger Müller” ).

79

Nível 2

Padrão

O serviço conta com manuais, rotinas e procedimentos documentados; realiza treinamentocontinuado dos técnicos; atua de modo integrado aos médicos solicitantes e realizamanutenção preventiva dos equipamentos.

Itens de verificaçãon Verificar se os profissionais do setor possuem cursos especiais ou recebem instrução em

serviço.n Verificar se existe intercâmbio constante entre o médico solicitante e o especialista em

medicina nuclear.n Verificar se a unidade realiza treinamento continuado dos técnicos.n Verificar se a unidade possui rotinas escritas de todos os procedimentos que realiza.n Verificar os registros da manutenção preventiva e calibração dos equipamentos.n Verificar se há procedimento de descontaminação terapêutica do paciente com iodo.

Nível 3

Padrão

O Serviço de Medicina Nuclear dispõe de sistemas de aferição da satisfação dos usuáriose participa ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade; seus serviçosestão integrados ao sistema de informação do hospital, dispondo de dados, taxas eindicadores que permitem a avaliação do setor e comparações com referenciais adequados.

Itens de verificaçãon Verificar se a unidade conta com mais de um profissional especialista em medicina

nuclear.n Verificar se o responsável é apoiado por profissionais com habilitação adequada e

autorizados para uso de radioisótopos.n Verificar o sistema de indicadores que permite a obtenção de informação para a melhoria

de processos, protocolos clínicos e gerenciais da unidade.n Verificar se a unidade desenvolve programas de pesquisa aplicada, baseados em


incorporando equipamentos modernos.

80












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

7. MEDICINA NUCLEAR


Comentários:


Conclusões

Data:


81

8. RADIOTERAPIA

Unidade destinada ao emprego de raios X eradiações ionizantes com fins terapêuticos.Existem dois tipos de unidades: teleterapia ebraquiterapia. A braquiterapia por si só não constituium Serviço de Radioterapia, podendo estar incluídaem qualquer dos três níveis sem que isto signifiquemudanças no nível de exigências. Se esta técnicaexistir, deve ter as autorizações correspondentes.Estão compreendidos sob o termo braquiterapia ostratamentos com agulhas ou tubos de Radio 226,Césio 137, Irídio 192 e sistema de controle remotode alta e média taxas de dose.

Nível 1

Padrão

O Serviço de Radioterapia dispõe de responsável técnico habilitado, atende aos requisitosformais de segurança para sua atividade e dispõe de estrutura adequada especialmenteconstruída para tal fim, de acordo com as normas correspondentes.

Itens de verificaçãon Verificar se a unidade ou serviço está a cargo de um médico especialista.n Verificar se o serviço conta com equipamento de cobaltoterapia, com ou sem

equipamento para radioterapia superficial.n Verificar se possui técnicos especializados e assessoramento de um físico especializado

em radioterapia, com titulação expedida pelo órgão competente, para a calibração doequipamento, dosimetria clínica, planejamento do tratamento e proteção radiológicado serviço.

n Verificar se o serviço tem autorização para funcionamento fornecido pela VigilânciaSanitária e pela Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN).

n Verificar se tem um sistema de proteção individual (dosímetros clínicos) e coletiva, bemcomo sistema de comunicação oral, circuito de televisão e luminoso de alerta.

n Verificar se todos os funcionários ligados ao serviço recebem treinamento adequadopara radioproteção e segurança ambiental.

n Verificar se o serviço realiza exames médicos preventivos para todos os funcionários.n Verificar se existe controle da posição do paciente no momento do processo de

tratamento.

82

Nível 2

Padrão

O Serviço de Radioterapia dispõe de manuais, rotinas e procedimentos, padronizados edocumentados, bem como protocolos clínicos; em um enfoque de melhoria da qualidadedas ações, são realizados treinamentos voltados para a melhoria de processos e para aprevenção de seqüelas para o cliente; existem esforços para uma adequada integraçãocom outros serviços oncológicos.

Itens de verificaçãon Verificar se os profissionais do serviço participam em grupos de trabalho de abordagem

integral do câncer e mantêm intercâmbio com outros serviços.n Verificar se o serviço realiza seguimento dos casos atendidos, visando à melhoria da

técnica e acompanhamento dos efeitos colaterais da radioterapia.n Verificar os manuais, rotinas e procedimentos da unidade do serviço.n Verificar se existe sistema claro de sinalização, advertindo sobre o risco de radiação.n Verificar se o serviço faz controle periódico, com intervalos específicos, para cada

patologia.n Verificar se realiza programas de intercomparação de dosímetros clínicos.n Verificar se a Instituição apresenta serviços de manutenção preventiva dos equipamentos.

Nível 3

Padrão

O Serviço de Radioterapia dispõe de sistemas de aferição do grau de satisfação dosclientes e participa ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade;desenvolve ações planejadas que permitem uma personalização do tratamento; seusserviços estão integrados ao sistema de informação do hospital, dispondo de dados, taxase indicadores que permitem a avaliação do setor e comparações com referenciaisadequados.

Itens de verificaçãon Verificar se a unidade mantêm um nível adequado de atualização tecnológica,

incorporando equipamentos modernos com menos de cinco anos de utilizaçãocontinuada.

n Verificar se a unidade conta com mais de um profissional especialista em Radioterapia,bem como desenvolve procedimentos atualizados (ex.: doses terapêuticas de Iodo 131,soluções intracavitárias, tratamentos com radioisótopos infundidos ou implantados,implantes intersticiais de Irídio 192 de baixa taxa de dose).

n Verificar se o responsável é apoiado por profissionais com habilitação adequada eautorizados para uso de radioisótopos.

n Verificar o sistema de indicadores que permite a obtenção de informação para a melhoriade processos protocolos clínicos e gerenciais da unidade.

83

n Verificar se a unidade desenvolve programas de pesquisa aplicada, baseados ematividades do serviço.

n Verificar se a padronização do sistema de controle de qualidade permite calcularexatamente a dose absorvida, por intermédio da distância de tratamento, coincidênciado campo de tratamento com o campo luminoso e dosimetria, diminuindo o risco deirradiação de tecidos sãos.

n Verificar se, após a conclusão do tratamento radioterápico, os pacientes têm consultaagendada para avaliar sua evolução, com um intervalo estabelecido para cadapatologia.

84












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

8. RADIOTERAPIA


Comentários:


Conclusões

Data:


85

APOIO TÉCNICO

86

87

1. FARMÁCIA

Unidade de apoio de assistência técnico-adminis-trativa, dirigida por profissional farmacêutico, inte-grada funcional e hierarquicamente às atividadeshospitalares.

Nível 1

Padrão

O Serviço de Farmácia é administrado por profissional habilitado; possui um sistema dearmazenamento em condições adequadas e faz controle de estoque; possui um sistema dedispensação de medicamentos aos pacientes.

Itens de verificaçãon Verificar se o responsável técnico pelo serviço é profissional habilitado. (Só será

considerada a possibilidade de um médico ser o responsável nas regiões onde não sejamencontrados os profissionais autorizados).

n Verificar se a farmácia dispõem de espaço suficiente para desenvolver as suas atividadese se existe um depósito em condições necessárias para assegurar a conservação dosmedicamentos.

n Verificar os registros de controle de temperatura de estocagem de medicamentos quenecessitem ficar em refrigeradores, se os mesmos estão ligados a um sistema alternativode energia elétrica.

n Verificar a existência de medicamentos básicos para garantir a qualidade da assistênciae se os mesmos estão armazenados em local apropriado

n Verificar se há rigoroso controle de medicamentos quanto ao armazenamento, estoquessatélites e distribuição para as unidades de internação.

n Verificar os controles e o correto preenchimento dos livros de fiscalização da VigilânciaSanitária.

n Verificar se existe um sistema de distribuição (coletivo, unitário ou individualizado) eum rigoroso controle de validade dos medicamentos.

n Verificar, em uma amostra representativa, a correspondência entre o estoque registradoe o encontrado.

88

Nível 2

Padrão

O Serviço de Farmácia conta com farmacêutico em tempo parcial e este participa daComissão de Farmácia e Terapêutica do hospital; existe manual de normas, rotinas eprocedimentos das fases do processo; há padronização dos medicamentos e um sistemade distribuição de medicamentos por dose unitária ou individualizada.

Itens de verificaçãon Verificar se o serviço de farmácia possui responsável técnico com jornada mínima de 8

horas diárias no serviço.n Verificar as condições específicas de armazenamento, de acordo com as características

físico-químicas dos medicamentos nas seguintes áreas: armazenagem geral, deinflamáveis, termolábeis, pisicotrópicos e entorpecentes.

n Verificar a existência de área de dispensação interna para análise das prescrições, guardados produtos dispostos, de forma a facilitar a separação e preparação das doses.

n Verificar se a Farmácia trabalha em consonância com a CCIH na normatização edispensação do uso terapêutico e profilático de antibióticos.

n Verificar se existe manual de normas, rotinas e procedimentos.n Verificar a existência de uma relação de medicamentos padronizados.n Verificar a participação (formal e informal) da fármacia na aquisição e distribuição de

medicamentos, material médico-hospitalar, germicidas e correlatos.n Verificar se o sistema de distribuição se dá por meio de dose unitária ou individualizada.n Verificar se existe locais adequados com câmaras de fluxo laminar para preparação de

nutrição parenteral e de quimioterápicos (se for o caso).n Verificar a existência de local adequado para o fracionamento de doses.n Verificar a existência de lavabo com sabão e toalhas descartáveis na farmácia.n Verificar se a Farmácia está integrada à comissão de compras do hospital.

Nível 3

Padrão

O Serviço de Farmácia conta com equipe de plantão nas 24 horas com atividadessistemáticas de avaliação da utilização de medicamentos, de reações adversas e de outrasquestões referentes à vigilância farmacêutica na instituição.

Itens de verificaçãon Verificar a relação dos profissionais técnicos, sua distribuição de horários e a

programação dos plantões.n Verificar se há dispensação nas 24 horas e equipe própria no serviço.n Verificar se o hospital tem uma Comissão de Vigilância Farmacêutica.n Verificar se a Comissão de Farmácia é composta por, pelo menos, responsável técnico

da farmácia, bacteriologistas e chefes de departamentos.n Verificar se a farmácia orienta e avalia o uso de medicamentos pelo cliente.n Verificar a existência diária de produção / manipulação - Farmacotécnican Verificar a existência do Centro de Informações de Medicamentos (CIM).n Verificar se existe inter-relação entre a Farmácia e outros serviços do hospital.

89












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

1. FARMÁCIA


Comentários:


Conclusões

Data:


90

2. SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA

Corresponde a oferta de alimentos nutricionalmentebalanceados e dietas adequadas às necessidadesespecíficas do paciente, bem como educaçãonutricional.

Nível 1

Padrão

O Hospital conta com profissionais habilitados para o desenvolvimento das atividades denutrição e dietética. Há estrutura básica que permite a execução das tarefas específicasrelacionadas com o setor.

Itens de Verificaçãon Verificar se a responsabilidade pela elaboração inicial das dietas cabe a um nutricionista.n Verificar se o nutricionista dispõe de uma relação de dietas básicas para as patologias

de maior prevalência na instituição, e se as mesmas se encontram detalhadas quantoaos nutrientes, prescrições dietéticas e cardápios diários.

n Verificar se a cozinha dispõe de frigorífico ou refrigeradores em funcionamento, telasnas janelas, locais específicos de armazenamento de alimentos perecíveis e não-perecíveise piso lavável com calhas laterais para escoamento da água.

n Verificar se são cumpridas normas de higiene, tais como:Ø limpeza do local, ausência de resíduos no piso e de acúmulos de água;Ø pessoal uniformizado com touca, avental e calçados fechados;Ø pias com sabão.

n Verificar se o serviço conta com área para preparação de fórmulas lácteas com asseguintes características: são colhidas amostras das preparações, uma vez por semanae feitas análises microbiológicas; área de higienização; área de preparo; normasespecíficas sobre o modo de preparar as diferentes fórmulas.

n Verificar se a área física encontra-se dividida em área de pré-preparo (área fria) e áreade preparo e cocção (área quente).

Nível 2

Padrão

O Serviço de Nutrição planeja a compra de provisões e possui normas de preparo dosalimentos; há planejamento e execução de visita diária aos pacientes; o hospital possuicapacidade para efetuar nutrição enteral e parenteral com bomba de infusão; as ações doserviço estão claramente voltadas para o paciente; avalia-se periodicamente o grau desatisfação dos usuários.

91

Itens de Verificaçãon Verificar se há nutricionistas que visitam os pacientes durante a internação.n Verificar se o serviço de cozinha executa as seguintes ações:Ø planejamento de compra das provisões;Ø organização do cardápio diário;Ø supervisão da qualidade dos alimentos que chegam aos pacientes.

n Verificar, na área de internação pediátrica, se há um local especial para o preparo defórmulas lácteas e, se o mesmo dispõe de normas específicas sobre o modo de preparaçãodas diferentes fórmulas, em uma linguagem acessível para pessoal não-especializado.

n Verificar se existem normas e rotinas escritas, de fácil acesso aos funcionários, para osseguintes itens:Ø recepção dos gêneros alimentícios;Ø preparo dos alimentos;Ø técnicas de conservação de alimentos.

n Verificar se o serviço controla o funcionamento das bombas de infusão para nutriçãoparenteral.

n Verificar se o serviço controla o número de pacientes que faz uso de sondas nasoenteraise nasogástricas para administração de nutrição enteral.

n Verificar se há uma relação de dietas básicas para as patologias de maior prevalênciana instituição e, se as mesmas se encontram detalhadas quanto aos nutrientes, prescriçõesdietéticas e cardápios diários.

n Verificar se o serviço de nutrição planeja, acompanha e supervisiona as atividades dedesratização e dedetização do setor.

n Verificar se são efetuados levantamentos periódicos de satisfação dos usuários a respeitodo cardápio, quantidade, qualidade e temperatura dos alimentos.

Nível 3

Padrão

O Hospital possui equipe multiprofissional que atua em programas de educação alimentar;existem atividades de controle de qualidade em todas as fases do processo; o Serviço deNutrição supervisiona a alimentação dos pacientes nutricionalmente comprometidos.

Itens de Verificaçãon Verificar se há equipe multiprofissional que atua em programas de educação alimentar.n Verificar se o serviço de nutrição intervém diretamente na prescrição dietética dos

pacientes nutricionalmente comprometidos e acompanha a evolução do estadonutricional destes pacientes.

n Verificar se os funcionários são periodicamente treinados em procedimentos quemelhorem a qualidade dos serviços prestados pelo setor.

n Verificar se existem atividades de controle de qualidade (indicadores) em todas as fasesdo processo:Ø recepção e armazenamento de gêneros;Ø preparo, cocção e distribuição.

92



2. SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA


Comentários:


Conclusões

Data:











ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

93

3. ENFERMAGEM

O Serviço de Enfermagem compreende: previsão,organização e administração de recursos paraatendimento de cuidados aos pacientes, de modosistematizado, respeitando os preceitos éticos e legaisda profissão.

Nível 1

Padrão

O responsável pelo serviço tem título de enfermeiro(a); os procedimentos, controles esinais vitais dos pacientes internados são registrados no prontuário, com intervalo inferiora oito horas, em local destinado às anotações de enfermagem; a distribuição da equipeconsta de escala de acordo com a habilitação requerida e ajustada às normas locais.

Itens de verificaçãon Verificar, no serviço de pessoal, o registro do título do responsável pelo serviço, outorgado

pelo Conselho de Enfermagem (COREN) local.n Verificar a existência de supervisão contínua e sistematizada nas diferentes áreas.n Verificar se na composição da escala está assegurada a cobertura ou a disponibilidade

de pessoal durante 24 horas;.n Verificar se o número de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem é maior do

que a de pessoal não habilitado.n Verificar no prontuário folha e evolução de enfermagem, registro de procedimentos

relativos à prescrição médica e de enfermagem e controles pertinentes.

Nível 2

Padrão

O responsável pelo Serviço de Enfermagem e os supervisores têm título de enfermeiro eparticipam da seleção, treinamento, dimensionamento de pessoal, observam normas,procedimentos e rotinas operacionais escritas, elaboram relatórios e estatísticas para tomadade decisões clínicas, gerenciais e eventuais auditorias internas; os profissionais deenfermagem com menos de um ano de serviço no hospital recebem instruções específicasno estabelecimento.

94

Itens de verificaçãon Verificar se todo profissional de enfermagem admitido pelo hospital recebe treinamento

teórico e prático ministrado por enfermeiro(a).n Verificar no serviço de pessoal o registro do título profissional do responsável pelo

serviço e dos demais supervisores.n Observar a forma de participação da enfermagem na seleção, dimensionamento e

administração da equipe de enfermagem, feita pela chefia do serviço.n Verificar a relação de profissionais contratados no último ano e questioná-los sobre a

capacitação recebida dentro do estabelecimento.n Verificar, em cada posto de enfermagem, a existência de normas e instruções atualizadas

sobre procedimentos de rotina do serviço (Manuais de Organização e Procedimentos).

Nível 3

Padrão

O programa de trabalho do serviço de enfermagem evidencia a adequação de novastecnologias visando à qualidade da assistência prestada, avaliando continuamente asatisfação do cliente.

Itens de verificaçãon Verificar se o serviço de enfermagem faz levantamentos do grau de satisfação do

usuário, investiga as causas de insatisfação e propõe soluções.n Verificar com o responsável pelo serviço o método de distribuição de tarefas (integral e

funcional).n Verificar, em uma amostra aleatória de vinte prontuários, o uso de terminologia adequada

nas anotações, registro e controles de sinais vitais e assinatura do responsável.n Verificar, na amostra aleatória de prontuários anteriormente referida e nas unidades de

internação, a existência de protocolos, resultado de estudos ou qualquer outro métodode avaliação dos processos e resultados.

n Verificar se o corpo de enfermagem participa de reuniões clínicas multiprofissionais.n Verificar a participação da enfermagem nas comissões de auditoria de prontuário, de

controle de infecção hospitalar, entre outras.n Verificar se existem planejamento e organização do atendimento de enfermagem,

definidos em normas e rotinas.n Verificar se existem práticas de avaliação de procedimentos de enfermagem e de seus

resultados.

95












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

3. ENFERMAGEM


Comentários:


Conclusões

Data:


96

4. ARQUIVO MÉDICO

Local exclusivo para guarda, arquivamento emanutenção do prontuário clínico do paciente.

Nível 1

Padrão

O Hospital dispõe de local(is) específico(s) para a guarda, arquivamento e manutençãodo prontuário clínico dos pacientes assistidos pelos serviços (ambulatório, internação eespecialidades); o prontuário é legível, assinado pelo médico assistente e tem uma seqüêncialógica e contínua com: registro de admissão, história clínica, evolução, informaçõescomplementares (exames, pareceres) e condições de alta; sua atividade é coordenadapor um responsável técnico com capacitação específica, que pode ter dedicação exclusivaou não.

Itens de verificaçãon Verificar se o prontuário do paciente é feito em todos os casos atendidos pelo hospital

de modo a assegurar a existência de um único registro geral do cliente que permitaintegrar toda a sua informação clínica e assistencial.

n Verificar o modo de organização do arquivo e do prontuário, técnicas utilizadas,impressos utilizados e a trajetória para a composição do prontuário.

n Verificar em amostra representativa aleatória (no setor de arquivo e nas unidades deinternação), se o prontuário é legível, está assinado pelo médico assistente, tem umaseqüência lógica e contínua com: registro de admissão, história clínica, evolução,informações complementares (exames, pareceres) e condições de alta.

Nível 2

Padrão

O Hospital dispõe de profissionais dedicados à manutenção e cuidados dos prontuários;existem normas, rotinas e procedimentos documentados; o processo assegura a existênciade prontuário individual, que permite a recuperação de informações sobre o atendimentoclínico e apresenta um sistema de avaliação de área voltado para a melhoria dos cuidadosao cliente e do desempenho da unidade.

97

Itens de verificaçãon Verificar se o sistema implantado assegura o acompanhamento da circulação dos

prontuários nas unidades e sua rápida localização.n Verificar se existe um sistema de controle de entrada e saída dos prontuários do arquivo.n Verificar as normas, rotinas e procedimentos relativos ao arquivo.n Verificar a existência de iniciativas de avaliação de desempenho.

Nível 3

Padrão

Existe um setor organizado de Arquivo Médico com pessoal técnico afim e intensa ligaçãocom a área de estatística; existe um sistema de análise crítica e revisão de prontuários paramelhorar a qualidade dos registros; o arquivo integra-se ao sistema de informação e aoprograma de qualidade e produtividade da organização, apresentando vários ciclos demelhoria e aperfeiçoamento com evidências nos resultados da avaliação da área.

Itens de verificaçãon Verificar se as reuniões periódicas de caráter multiprofissional são realizadas para revisão

e discussão dos prontuários e dos resultados obtidos, bem como a utilização das mesmaspara retroalimentar o processo de melhoria da qualidade e a existência de vários ciclosde melhoria já realizados.

n Verificar se os registros clínicos e as informações contidas nos prontuários permitem aobtenção de informes estatísticos que incluem análises por internações, patologia etc.

n Constatar a existência de inter-relacionamento do setor de arquivo médico com a áreade estatística e os demais serviços.

n Verificar a existência de pesquisa de opinião do nível de satisfação de clientes internose externos, bem como o apoio deste setor ao Programa Institucional de Qualidade eProdutividade.

98












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

4. ARQUIVO MÉDICO


Comentários:


Conclusões

Data:


99

5. CONTROLE DE INFECÇÕES HOSPITALARES

Ação que visa a prevenção e controle das infecçõeshospitalares de seus clientes (internos e externos).

Nível 1

Padrão

O Hospital conta com profissionais habilitados (médico ou enfermeiro) com a tarefade manter técnicas de assepsia; seus funcionários recebem treinamento sistematizadoe específico desta iniciativa; tem capacidade de isolamento para pacientes portadoresde doenças infecto-contagiosas; realiza vigilância epidemiológica dos pacientesinternados nas áreas críticas.

Itens de verificaçãon Verificar se há protocolos ou normas de procedimentos escritos sobre lavagem das

mãos, biossegurança e limpeza hospitalar.n Verificar as evidências sobre treinamento dos protocolos acima descritos (registro e

entrevista com funcionários).n Verificar nas unidades de internação a capacidade de promover o isolamento, quando

necessário, de pacientes portadores de doenças infecto-contagiosas.

Nível 2

Padrão

O Hospital conta com uma comissão deliberativa das ações que visam prevenir e controlara infecção hospitalar; possui manual de normas e procedimentos escritos; realiza açõessistemáticas e contínuas de vigilância epidemiológica e de monitorização e treinamento docorpo funcional.

Itens de verificaçãon Verificar livro-ata, onde deverão estar registradas as deliberações da comissão.n Verificar se a Comissão é constituída por membros que atuem nos diversos setores do

hospital.n Verificar a existência de um manual de normas, rotinas e procedimentos.n Verificar o sistema de busca ativa, bem como o sistema de registro dos resultados.n Verificar o sistema de monitorização e treinamento do corpo funcional.

100

Nível 3

Padrão

O Hospital dispõe de um serviço de controle de infecção hospitalar, com programa baseadoem definições pré-estabelecidas (padronização) e orientado por sistemas que possibilitema comparação entre instituições semelhantes; possui um sistema estruturado de referênciae contra-referência para detecção e controle de casos de infecção hospitalar.

Itens de verificaçãon Verificar fluxo do programa destinado a controlar a infecção hospitalar, o processo de

vigilância epidemiológica e o processamento de resultados.n Verificar as iniciativas e/ou ações realizadas, baseadas no perfil epidemiológico

(monitorização de cepas resistentes e resistência a antibióticos).n Verificar a integração do hospital com outros serviços (ambulatórios, unidades de saúde

e outros hospitais), visando às ações de prevenção e detecção de casos de infecçãohospitalar.

101












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

5. CONTROLE DE INFECÇÕES HOSPITALARES


Comentários:


Conclusões

Data:


102

6. SERVIÇO SOCIAL

Atendimento prestado ao paciente e aos seusfamiliares quanto as questões sociais, análise dascondições econômicas, transporte, reintegraçãofamiliar e demais atividades, tais como a mobilizaçãode recursos comunitários.

Nível 1

Padrão

Conta com um profissional habilitado em Serviço Social, com disponibilidade de tempopara entrevistas e reuniões, em local que preserve a dignidade do paciente.

Itens de verificaçãon Verificar no serviço de pessoal o registro de habilitação do(s) profissional(ais).n Verificar a existência de um local apropriado para garantir reserva e intimidade.n Observar o tempo disponível para entrevistas e reuniões.

Nível 2

Padrão

O Serviço dispõe de manual contendo normas, rotinas e procedimentos escritos atualizadose equipe treinada sistematicamente. Mantém controle estatístico dos casos atendidos edos resultados alcançados.

Itens de verificaçãon Verificar as normas existentes, sua disponibilidade, a data da última atualização e o

seu conhecimento pelos membros do serviço.n Observar os arquivos de relatórios sócio-econômicos dos pacientes e o registro das

tarefas dos membros do serviço, bem como de treinamentos.

103

Nível 3

Padrão

O Serviço trabalha integrado com todas as unidades do hospital, desenvolve atividadesextra-hospitalares, como visitas a domicílio, contatos com a comunidade, relaçõesinstitucionais e identificação de grupos de risco.

Itens de verificaçãon Verificar a participação do serviço social em reuniões multiprofissionais e o registro de

suas atividades em uma amostra aleatória.n Verificar a freqüência de sua atuação.n Verificar nos registros do serviço: inventário de recursos comunitários, relatórios de

visitas a domicilio.n Observar a existência de estatísticas sociais da área de captação do estabelecimento,

transferências a outras instituições, contatos com entidades públicas, para obtençãode benefícios ao paciente.

n Verificar se o serviço realiza identificação de grupos de risco social.n Verificar se o serviço oferece atendimento aos funcionários da instituição.

104












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

6. SERVIÇO SOCIAL


Comentários:


Conclusões

Data:


105

7. BIBLIOTECA/INFORMAÇÃO CIENTIFÍCA

Refere-se ao acesso, controle e utilização dainformação científica.

Nível 1

Padrão

Existem publicações atualizadas das quatro clínicas básicas e emergências em forma detratados ou manuais.

Itens de verificaçãon Verificar se conta com tratados ou manuais referentes a, pelo menos, Clínica Médica,

Cirurgia, Ginecologia, Obstetrícia, Pediatria e Emergências.n Verificar se os textos estão disponíveis e somente podem ser consultados dentro do

estabelecimento.

Nível 2

Padrão

O Serviço está sob o controle de equipe que supervisiona as entradas e saídas dedocumentos; as incorporações de material não são programadas; o serviço mantémassinatura de determinadas revistas ou publicações científicas; o serviço possui textos deoutras especialidades, além das básicas.

Itens de verificaçãon Verificar se o pessoal designado para o serviço tem função administrativa e realiza

outras tarefas, além das específicas da Biblioteca.n Verificar se as incorporações de material bibliográfico são feitas a pedido do corpo

clínico ou por doações não avaliadas (todo o material doado é incorporado).n Verificar se mantém assinatura de pelo menos duas revistas científicas.

106

Nível 3

Padrão

O Serviço conta com pessoal exclusivo e uma Comissão de Revisão de publicações;existe um programa de incorporação de material bibliográfico, a cargo da direção médica,atendendo a propostas do corpo médico; o serviço funciona, pelo menos, durante seishoras por dia, com acesso a bancos de dados internacionais de seleção de bibliografia; oserviço tem uma publicação própria.

Itens de verificaçãon Verificar se o pessoal é designado com exclusividade para o serviço.n Verificar se o serviço possui um programa que define as publicações a serem

incorporadas e as que devem ser canceladas.n Observar se os índices internacionais estão atualizados até pelo menos um mês antes.n Verificar se, por intermédio de um mecanismo anual de consulta aos chefes de serviços,

são definidas a cada ano as publicações que devem ser adquiridas.n Observar se com base nestes pedidos é feito o orçamento bibliográfico do ano fiscal.n Verificar se a Comissão de Biblioteca elabora um programa anual que abranja a

incorporação de material bibliográfico, informação ao corpo profissional sobre adisponibilidade de materiais, eliminação do material obsoleto ou sem utilidade eelaboração do orçamento do setor.

n Verificar se a comissão é intercambiável com outras semelhantes, refletindo as atividadesassistenciais e de pesquisa do estabelecimento.

107












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

7. BIBLIOTECA/ INFORMAÇÃO CIENTÍFICA


Comentários:


Conclusões

Data:


108

8. ESTATÍSTICAS

Registro estatístico, levantamento de indicadores dequalidade e produtividade e sua utilização.

Nível 1

Padrão

O Hospital dispõe de estatística de dados básicos, a cargo de um responsável ou grupode trabalho com condições técnicas (capacitação) de transformar dados em informaçõesde estatística que apoiem a gestão e o atendimento clínico.

Itens de verificaçãon Verificar levantamentos de número de internações, altas, nascimentos e óbitos.n No caso de o hospital dispor de serviços de emergência e ambulatório, verificar número

de atendimentos realizados pelos mesmos.n Verificar evidências relacionadas aos registros estatísticos, que deverão estar tabulados

e processados, pelo menos três meses antes do mês em que se realiza a avaliação.

Nível 2

Padrão

O Hospital dispõe de profissionais dedicados à coleta de dados para a estatística; apresentanormas, rotinas e procedimentos documentados, voltados para a orientação do processode coleta, análise e utilização das informações para a gestão e atendimento clínico; apresentaum sistema de avaliação de área (setor, grupo de trabalho ou responsável pelas estatísticas)e de informações voltadas para a melhoria dos cuidados ao cliente.

Itens de verificaçãon Verificar levantamentos de número de internações e altas por setor ou especialidades,

taxa de mortalidade clínica, cirúrgica, materna e neonatal.n Verificar a existência de taxa de ocupação ou taxa de pacientes-dia e tempo médio de

permanência hospitalar.n Verificar as normas, rotinas e procedimentos da área.n Verificar o sistema de coleta, análise e utilização das informações.n Verificar a existência de iniciativas de avaliação de desempenho da área.n Verificar existência de iniciativas para a coleta e utilização de informações voltadas

para a melhoria de cuidados ao paciente.

109

Nível 3

Padrão

Existe um setor organizado de estatística com pessoal técnico afim, que faz a divulgaçãomensal das informações e realiza reuniões periódicas; as estatísticas são utilizadassistematicamente como instrumento para a gestão e melhoria da qualidade; o sistema deinformação é abrangente, atingindo todas as áreas (clínicas, apoio diagnóstico e terapêutico,administrativas e de satisfação de clientes); apresenta vários ciclos de melhoria eaperfeiçoamento com evidências nos resultados de avaliação da área.

Itens de verificaçãon Verificar se são organizadas reuniões periódicas de caráter multiprofissional para

discussão dos resultados obtidos, e se são utilizadas para retroalimentar o processo demelhoria da qualidade, com vários ciclos de melhoria já realizados.

n Verificar se é feito o levantamento de indicadores de produtividade e de qualidade dasáreas de apoio tais como laboratório, radiologia, lavanderia, nutrição etc.

n Verificar se os registros de dados para a estatística incluem uma classificação dasinternações por patologia.

n Constatar a existência de inter-relacionamento entre a área de estatística e os demaisserviços.

n Verificar a existência de pesquisa de opinião ou satisfação de clientes internos e externos,bem como o apoio deste setor ao Programa Institucional de Qualidade e Produtividade.

110












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

8. ESTATÍSTICAS


Comentários:


Conclusões

Data:


111

PROCESSAMENTO E ABASTECIMENTO

112

113

1. CENTRAL DE PROCESSAMENTO DE ROUPAS - LAVANDERIA

A lavanderia hospitalar é responsável pela provisãode roupas limpas a todos os setores do Hospital,abrangendo os serviços próprios, localizados ou nãodentro da planta física do estabelecimento, assimcomo serviços contratados.

Nível 1

Padrão

O processamento das roupas utiliza o sistema de barreira de contaminação; o pessoal deserviço é devidamente treinado e uniformizado; dispõe de normas e controles que asseguramo funcionamento e fornecimento adequados.

Itens de verificaçãon Verificar se, além da barreira física, o setor controla a circulação de pessoas entre as

áreas.n Verificar as condições do local: ventilação, temperatura e ruído.n Verificar se os funcionários que manipulam a roupa suja estão devidamente

uniformizados (com gorro, máscara, luvas, botas e roupas exclusivas do setor).n Verificar se há cumprimento das normas durante o processo de lavagem e troca de

roupas e questionar o pessoal de serviço sobre os procedimentos pertinentes.n Verificar, junto aos pacientes e a equipes de enfermagem, se são efetuadas as trocas

diárias de roupas de cama.n Verificar o fornecimento adequado de roupas para cirurgias e indagar sobre o índice de

suspensão de intervenções cirúrgicas causada pela falta de roupas.n Verificar se há roupas em quantidade suficiente para o atendimento da demanda.n Verificar se há contagem de roupa em uso (anual, semestral ou outra forma de contagem).n Verificar se as roupas utilizadas são transportadas em sacos impermeáveis, devidamente

marcados e em carrinhos fechados.n Verificar se há uma estrutura que permita pequenos reparos nas roupas.

Nível 2

Padrão

O Serviço dispõe de um manual de normas, rotinas e procedimentos escritos; realizacontrole dos processos e padronização de insumos; o responsável pelo setor temtreinamento específico em lavanderia hospitalar.

114

Itens de verificaçãon Verificar se há um manual de normas, rotinas e procedimentos escritos sobre todo o

processo de lavagem de roupas desde a sua coleta nos diversos setores.n Verificar a qualificação do responsável pela lavanderia.n Verificar se os insumos utilizados foram padronizados por profissional responsável pelo

controle de infecções hospitalares.

Nível 3

Padrão

O Serviço promove treinamento sistemático dos seus funcionários, a fim de diminuir orisco de acidentes e doenças profissionais ligadas à atividade; realiza levantamento, juntoaos pacientes, sobre a satisfação quanto ao número de trocas diárias de roupas, higiene equalidade das roupas.

Itens de verificaçãon Verificar o tipo de treinamento, carga horária, período, participantes e o aproveitamento

do mesmo.n Verificar se há levantamentos da satisfação dos pacientes e seus resultados.

115












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

1. CENTRAL DE PROCESSAMENTO DE ROUPAS - LAVANDERIA


Comentários:


Conclusões

Data:


116

2. PROCESSAMENTO DE MATERIAIS E ESTERILIZAÇÃO

É o setor (unidade ou serviço) destinado à limpeza,acondicionamento, esterilização, guarda edistribuição dos materiais esterilizados.

Nível 1

Padrão

O Hospital dispõe de área de circulação restrita onde se realiza o preparo e esterilizaçãode todos os materiais, sob supervisão de pessoal habilitado; conta com, pelo menos,autoclave e estufa; realiza controle biológico dos processos.

Itens de verificaçãon Verificar a habilitação do funcionário responsável técnico e/ou capacitação do

responsável pelo setor.n Verificar se o setor (unidade ou serviço) está em área restrita.n Verificar o fluxo do processo de esterilização de materiais.n Verificar os equipamentos para esterilização e suas condições de funcionamento.n Verificar os registros dos controles biológicos.n Verificar se há monitoramento do ciclo de esterilização.

Nível 2

Padrão

O Serviço dispõe de áreas distintas para o processo de esterilização e guarda de materiais;todo o processo segue sistematicamente as orientações de um manual de normas, rotinase procedimentos; os funcionários recebem treinamentos específicos e a unidade está soba supervisão de um enfermeiro; há iniciativas de controle quantitativo do processo.

Itens de verificaçãon Verificar se as diversas áreas são diferenciadas e separadas por barreira estrutural e se

a comunicação com o exterior se realiza através de balcão ou visor.n Verificar a existência de um manual de normas, rotinas e procedimentos.n Verificar a habilitação do supervisor e os registros de treinamento.n Verificar os registros quantitativos/qualitativos do processo.

117

Nível 3

Padrão

O Serviço planeja sua produção de acordo com a demanda das unidades atendidas e emlotes, efetuando controle biológico e registro da data do processo, identificando ofuncionário e equipamento utilizado; os materiais termo-sensíveis são esterilizados porprocesso químico de não submissão, em serviço próprio ou contratado; o processo delimpeza/desinfecção é realizado com equipamento automatizado.

Itens de verificaçãon Verificar o planejamento e controle dos ciclos de esterilização.n Verificar o contrato de prestação de serviços para esterilização de materiais

termosensíveis e, no caso de óxido de etileno, a existência de controle de qualidade eresidual dos materiais processados.

n Verificar os registros do controle biológico por lotes.n Verificar o funcionamento dos equipamentos destinados à limpeza e desinfecção dos

materiais.

118












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

2. PROCESSAMENTO DE MATERIAIS E ESTERILIZAÇÃO


Comentários:


Conclusões

Data:


119

APOIO ADMINISTRATIVO

120

121

1. DOCUMENTAÇÃO DA PLANTA FÍSICA

Refere-se à documentação física do Hospitalaprovada pelos órgãos competentes e de um planodiretor.

Nível 1

Padrão

O Hospital possui licença de funcionamento, alvará sanitário, plantas e projetos atualizadose aprovados pelas autoridades competentes.

Itens de verificaçãon Verificar a existência dos projetos de obras do hospital, atualizados conforme sua

construção, com plantas e estrutura aprovadas.n Verificar a existência de licença de funcionamento e alvará sanitário concedido pelas

autoridades competentes.n Verificar a aprovação do projeto arquitetônico pelo Corpo de Bombeiros.n Verificar a existência de um processo básico de planejamento de obras visando assegurar

aos clientes conforto, condições de habitabilidade e segurança.

Nível 2

Padrão

O Hospital possui plantas, atualizadas e aprovadas, das instalações de água, esgoto, gáse eletricidade. Estes documentos devem comprovar uma real integração a um sistema deplanejamento institucional e incorporar uma lógica voltada para a melhoria da qualidade,ergonomia e segurança.

Itens de Verificaçãon Verificar se as plantas das instalações de água, esgoto, gás e eletricidade estão

disponíveis no estabelecimento.n Verificar se possui planta básica do sistema de ar condicionado das áreas críticas.n Verificar o grau de integração do sistema de documentação física às comissões e órgãos

de planejamento institucional.

122

Nível 3

Padrão

O Hospital possui um plano diretor ou um sistema de planejamento de obras e melhoriasque está incorporado ao processo global de planejamento da organização, bem comointegrado ao programa institucional de qualidade e produtividade.

Itens de verificaçãon Verificar se existe um projeto arquitetônico mestre ou programa de objetivos do

desenvolvimento funcional a curto, médio ou longo prazo, que respondam às políticasdefinidas pela instituição.

n Verificar a existência de indicadores de avaliação e acompanhamento das equipesrelacionadas à área de desenvolvimento físico e estrutural do hospital.

123












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

1. DOCUMENTAÇÃO DA PLANTA FÍSICA


Comentários:


Conclusões

Data:


124

2. ESTRUTURA FÍSICO-FUNCIONAL

Consiste na definição das vias de acesso ao hospital,da facilitação de circulação interna, da sinalização efluxos.

Nível 1

Padrão

O Hospital possui facilidades para chegada e saída de pacientes, em condições desegurança e proteção adequadas; conta com barreiras arquitetônicas e orienta a circulaçãointerna.

Itens de verificaçãon Verificar a segurança para a chegada e saída de pacientes, com acesso facilitado para

a circulação de macas e cadeiras de rodas, tais como: rampas, calçada rebaixada etc.n Verificar se o hospital possui pessoal devidamente treinado, com a função de orientar e

controlar o acesso à instituição durante 24h.n Verificar se existem condições de segurança e proteção contra as intempéries.n Verificar se o hospital possui sinalização em todas as áreas de circulação e se são de

fácil entendimento.n Verificar se o hospital possui rampas ou elevadores para circulação vertical.n Verificar se existe facilidade de utilização de macas e cadeiras de rodas em todas as

áreas de circulação de pacientes.

Nível 2

Padrão

O Hospital dispõe de um sistema de planejamento, organização e manutenção dos acessose da circulação, bem como dispõe de um sistema de padronização de sinais, símbolos esinalização (externa e interna).

Itens de verificaçãon Verificar se o hospital possui acessos diferenciados para veículos e pedestres.n Verificar se existe uma rotina definida de controle de circulação em áreas restritas.n Verificar o sistema e a documentação do processo de planejamento de acessos e

circulação

125

Nível 3

Padrão

O Hospital apresenta um sistema de acesso e circulação com evidências de vários ciclosde aperfeiçoamento, de modo a atender aos resultados definidos em pesquisas do grau desatisfação de usuários, funcionários e atualização normativa.

Itens de verificaçãon Verificar se a área de estacionamento e manobras para veículos de serviços, de

provisionamento, do público ou dos funcionários, não conflita com a de veículos quechegam à área de acesso ao Serviço de Emergência.

n Verificar se o hospital dispõe de sinalização externa que oriente as pessoas que chegamao hospital (no mínimo, num raio de 500 m).

n Verificar a existência de corrimão em todas as escadas.n Verificar se existem barras de apoio nos sanitários para o público e pacientes.

126












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

2. ESTRUTURA FÍSICO-FUNCIONAL


Comentários:


Conclusões

Data:


127

3. SISTEMA ELÉTRICO

Sistema de segurança e manutenção de rede elétricaaos modos de suprimento alternativo de energia eiluminação.

Nível 1

Padrão

O Hospital obedece aos padrões de segurança para pacientes, pessoal de serviço e parao público; existem sistemas alternativos de iluminação para todas as áreas críticas dohospital.

Itens de verificaçãon Verificar se o sistema elétrico é distribuído através de uma caixa central ou caixas

setoriais.n Verificar a existência de iluminação de emergência nas áreas críticas e nas saídas de

emergência.n Verificar se estes sistemas alternativos estão em condições adequadas para sua operação

imediata.n Verificar se existe manutenção periódica e sistemática do sistema elétrico e dos sistemas

alternativos.n Verificar se o hospital dispõe de sistema de geração de energia de acordo com o porte.

Nível 2

Padrão

O Hospital dispõe de manuais, rotinas e procedimentos que definem e informam a todo opessoal as técnicas de segurança e procedimentos padronizados relativos ao sistema defornecimento e distribuição de energia; existe um enfoque da organização que prioriza asegurança, a educação e os processos de melhorias.

Itens de verificaçãon Verificar se os circuitos elétricos das áreas críticas e saídas de emergência dispõem de

uma fonte alternativa de energia.n Verificar se esta fonte alternativa de energia está funcionando adequadamente.n Verificar se o hospital possui sistema de manutenção permanente de iluminação e segue

as orientações presentes nos manuais, rotinas e procedimentos.

128

Nível 3

Padrão

O Hospital apresenta evidências de integração do pessoal responsável pelo sistema elétricoao conjunto das equipes no programa institucional da qualidade, contribuindo para aspolíticas de segurança ambiental e de trabalho; dispõe de sistema de informação eindicadores.

Itens de verificaçãon Verificar se no sistema de informação institucional e de indicadores estão contemplados

elementos que integrem os aspectos relativos ao sistema elétrico.n Verificar a existência de indicadores de desempenho, de falhas no sistema elétrico, de

falhas ou atrasos na entrada em operação dos sistemas alternativos.

129












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

3. SISTEMA ELÉTRICO


Comentários:


Conclusões

Data:


130

4. MANUTENÇÃO GERAL,CONTROLE DE RESÍDUOS E POTABILIDADE DA ÁGUA

Organização de um serviço de manutenção deequipamentos, prédios, instalações e ao controle emanutenção dos reservatórios, da qualidade da águae do sistema de manejo dos resíduos.

Nível 1

Padrão

O Hospital possui estrutura básica e equipe de manutenção com capacitação específicapara o atendimento dos requisitos das áreas avaliadas.

Itens de verificaçãon Verificar se o hospital realiza análises da água (cloro residual livre, coliformes fecais)

pelo menos a cada seis meses.n Verificar se o hospital possui uma rotina de limpeza periódica (a cada 6 meses) dos

reservatórios de água.n Verificar se ocorre a desratização e desinsetização do hospital com uma freqüência

mínima anual.n Verificar se os reservatórios de água têm capacidade suficiente para atender à demanda

do estabelecimento, se estão cobertos permanentemente e se o acesso é restrito.n Verificar se o hospital é servido por rede de esgoto ou possui fossa séptica com

tratamento adequado.n Verificar se há um sistema de saída para os resíduos sólidos em condições de segurança,

se possui um local específico (ventilado, fechado e coberto) exclusivo para oarmazenamento e com saída independente da circulação do público.

n Observar se a água potável e a disposição final da água servida são manejados porserviço público; caso contrário, verificar a quantidade de água potável armazenada eo controle de potabilidade da mesma.

n Verificar se o hospital possui equipe mínima de plantão ou alcançável, para pequenosreparos de emergência, de manutenção predial e dos equipamentos médico-hospitalares.

n Verificar se as condições gerais do prédio permitem o seu funcionamento, sem colocarem risco os usuários e funcionários.

131

Nível 2

Padrão

O hospital dispõe de manuais, rotinas e procedimentos documentados para o atendimentoe cuidados quanto à manutenção geral, potabilidade da água e manejo de resíduos; existea integração destes serviços ao sistema de planejamento geral, buscando assegurar osníveis de segurança e qualidade.

Itens de verificaçãon Verificar se o hospital conta com serviço de manutenção predial estruturado, organizado

e que responda pela manutenção dos equipamentos e/ou acompanhe os contratosexternos de manutenção.

n Verificar os manuais, rotinas e procedimentos quanto à sua documentação e utilizaçãopelas equipes.

n Verificar se os resíduos sólidos contaminados de alto risco, com exceção de alimentos,são armazenados em bolsas resistentes, rotuladas ou de cor diferenciada, manipuladoscom luvas e separados dos resíduos sólidos comuns, sendo coletados duas vezes por dianas unidades e serviços e depositados em local específico.

n Verificar se o depósito dos resíduos (em caso de existir) é lavado uma vez por dia, apósa coleta final pelo serviço público.

n Conferir se a cada três meses, o pessoal da manutenção verifica o funcionamento corretode todos os canos, toaletes, sistemas de aquecimento de água e pontos de descarga deáguas servidas.

n Verificar de o hospital realiza manutenção preventiva de instalações sanitárias,hidráulicas e equipamentos.

Nível 3

Padrão

O hospital possui manutenção preventiva de todas as instalações sanitárias, os processosrelacionados estão documentados e o sistema de indicadores de desempenho dos serviçosrelacionados apresenta resultados positivos.

Itens de verificaçãon Verificar se o hospital conta com serviço de manutenção e obras, com equipe completa

no horário comercial e regime de plantão no local ou alcançável, próprio ou contratado.n Verificar se o hospital conta com serviço de manutenção de equipamentos médico-

hospitalares, próprio ou contratado, e/ou acompanha contratos externos.n Verificar se o hospital possui plano diretor de aquisição, substituição e conserto de

equipamentos, bem como de manutenção predial.n Verificar se os serviços de manutenção, controle de águas e resíduos estão integrados

às comissões e grupos de trabalho para a implantação do Programa Institucional daQualidade e Produtividade.

n Verificar a existência de sistema de indicadores de desempenho e controle da qualidadedestes setores.

132

4. MANUTENÇÃO GERAL,CONTROLE DE RESÍDUOS E POTABILIDADE DA ÁGUA


Comentários:


Data:

_____________________________________________

Avaliadores/Visitadores












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

Conclusões

133

5. DIREÇÃO HOSPITALAR

Administração de profissionais que desenvolvem aspolíticas da Instituição e coordenam a sua execução.

Nível 1

Padrão

A Instituição é conduzida por diretoria que assegura a continuidade das açõesadministrativas e assistenciais.

Itens de verificaçãon Verificar se um dos membros da Diretoria permanece um tempo mínimo de seis horas

no hospital, em dias úteis e conduz a programação das atividades hospitalares.n Verificar se a instituição conta com responsáveis habilitados da área médica e

administrativa.

Nível 2

Padrão

A Direção dispõe de normas, rotinas e procedimentos para sua atuação, bem como contribuie orienta o processo de planejamento e avaliação organizacional. O planejamento formuladopela diretoria apresenta aspectos orientados para o atendimento e cuidados ao cliente.

Itens de verificaçãon Verificar a existência de manuais de normas, rotinas e procedimentos.n Verificar se o Diretor Geral tem formação administrativa para gerenciar os serviços de

saúde.n Verificar a existência de procedimentos de acompanhamento e avaliação do desempenho

econômico e financeiro.n Verificar a existência de documentos que revelem a memória dos processos

administrativos, gerenciais e de tomada de decisão institucional (atas de diretoria,registros de reuniões ou outros procedimentos de documentação).

134

Nível 3

Padrão

A Direção planeja, desenvolve, coordena a execução e avalia os resultados baseados nosindicadores de desempenho, taxas e informações comparativas. Sua ação apoia odesenvolvimento de um sistema de informação consistente, o qual permite a avaliação daatividade administrativa, dos níveis de satisfação dos clientes externos e internos, além deapresentar vários ciclos de melhorias já realizados neste processo.

Itens de Verificaçãon Verificar evidências de um sistema de avaliação da Direção no cumprimento de suas

atribuições.n Verificar a existência de plano de metas, indicadores de desempenho, taxas e informações

para a tomada de decisão, bem como sua abrangência para toda a Instituição.n Verificar a existência de vários ciclos de melhoria nos processos administrativos e

gerenciais da Instituição.

135












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

5. DIREÇÃO HOSPITALAR


Comentários:


Conclusões

Data:


136

6. ADMINISTRAÇÃO

Corresponde a área ou unidade que responde pelogerenciamento dos recursos financeiros, materiais,e humanos da Instituição.

Nível 1

Padrão

O Hospital dispõe de responsável(is) habilitado(s) ou capacitado(s) para a administração,atendendo às áreas referidas e gerência dos processos de armazenamento, de pessoal efinanceiros. As áreas e infra-estrutura disponível são compatíveis com a missão e com osserviços oferecidos.

Itens de verificaçãon Verificar se há um serviço de pessoal com registros dos funcionários e das habilitações

específicas.n Verificar os processos de aquisição, distribuição e controle dos insumos e recursos

materiais duráveis, bem como a existência de registros, manejo e gerenciamento debens.

n Verificar os processos de administração dos recursos financeiros, cobrança e controleorçamentário geral.

n Verificar em uma amostra das fichas ou prontuários funcionais da Instituição.n Verificar se as instalações físicas deste(s) serviço(s) e os processos são compatíveis com

a capacidade instalada e os serviços oferecidos.

Nível 2

Padrão

Apresenta dirigentes de área com habilitação específica, manuais de normas, rotinas eprocedimentos administrativos documentados e aplicados. A área de administração integrao orçamento, plano de metas e esforços de melhoria de seus processos.

Itens de verificaçãon Verificar, junto ao serviço de pessoal, a qualificação profissional do responsável pelo

setor administrativo.n Verificar se a Gerência de Recursos Humanos desempenha atividades de seleção,

treinamento, reciclagem, desenvolvimento e avaliação de desempenho.

137

n Verificar se existe padronização e rotinas administrativas voltadas para a gestão demateriais e cadastro de fornecedores.

n Verificar a existência de procedimentos de avaliação da qualidade dos produtos eserviços comprados.

Nível 3

Padrão

A Administração realiza os processos de controle de custos e gerenciamento da aquisiçãode insumos e tecnologias; sua atuação apoia o processo de planejamento institucional ealimenta o sistema de informação gerando taxas, indicadores e informações comparativaspara o processo de implantação de melhorias.

Itens de verificaçãon Verificar planilhas de custos.n Verificar o processo de planejamento e gerenciamento de aquisição de insumos, materiais

e tecnologias.n Verificar a existência de indicadores, taxas e informações comparativas sobre as áreas

relacionadas e se subsidiam o sistema de informação institucional.

138












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

6. ADMINISTRAÇÃO


Comentários:


Conclusões

Data:


139

7. HIGIENE HOSPITALAR

Remoção de sujeiras, detritos indesejáveis emicroorganismos presentes no ambiente hospitalar,mediante a aplicação de energia mecânica, químicae física num determinado tempo.

Nível 1

Padrão

O Hospital apresenta estrutura física conservada e com materiais que facilitam o processode limpeza dos ambientes; há pessoal treinado para o desenvolvimento das tarefas delimpeza nos diversos ambientes.

Itens de Verificaçãon Verificar se o pessoal do serviço recebe instruções básicas a respeito dos seguintes

itens:Ø técnicas de varrer;Ø desinfecção de superfícies;Ø limpeza terminal de todas as unidades;Ø manuseio do lixo hospitalar.

n Observar se o pessoal da limpeza está devidamente uniformizado (roupas,luvas, botas e gorro específicos para a função ).

n Verificar se todos os ambientes são limpos diariamente.n Verificar se o lixo de todas as unidades é retirado diariamente.n Verificar se o local de depósito de resíduos sólidos é lavado diariamente.

Nível 2

Padrão

O Hospital tem um setor de higienização com um responsável, bem como normas eprocedimentos definidos; há planejamento quanto às atividades diárias de higienização detodas as áreas da organização, além de treinamento periódico dos funcionários para essasatividades.

Itens de verificaçãon Verificar a existência de manual de procedimentos, normas e rotinas e se o mesmo se

encontra disponível para consulta.n Verificar se há treinamento periódico dos funcionários do serviço.

140

n Verificar se existem normas técnicas para o tratamento de resíduos de alto risco (lixopotencialmente infectante e lixo radioativo).

n Verificar se os profissionais que manipulam o lixo usam avental impermeável, botas,luvas e máscara (normas de EPIs).

n Verificar se os produtos utilizados para higienização dos ambientes são padronizados,conforme orientação da CCIH.

n Verificar se é feita uma inspeção diária das rotinas de limpeza em todas as unidades.n Verificar se os profissionais encarregados da limpeza recebem supervisão constante.n Caso o serviço seja terceirizado, verificar se existe um representante do hospital que

atue como supervisor do contrato.

Nível 3

Padrão

O Hospital tem uma política de higienização com enfoque de saúde pública; há um sistemade identificação de falhas do setor de higienização que é sistematicamente avaliado econtribui para a melhoria das atividades executadas; a Comissão de Controle de InfecçãoHospitalar se relaciona ativamente com o setor de higienização, contribuindo para aelaboração e supervisão de normas de limpeza.

Itens de verificaçãon Verificar se o hospital possui um setor de higienização que desenvolve uma política de

saúde pública dentro da organização.n Verificar se o setor de higienização atua conjuntamente com a CCIH no que concerne

à elaboração e supervisão de normas de limpeza.n Verificar se o setor efetua levantamentos sobre o grau de satisfação da clientela com a

higienização do hospital.n Verificar se há coleta seletiva do lixo limpo.n Verificar se a Instituição realiza campanhas que visem manter a limpeza e a ordem no

ambiente de trabalho.

141












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

7. HIGIENE HOSPITALAR


Comentários:


Conclusões

Data:


142

8. SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL

Trata de atividades destinadas a prevenir acidentesde trabalho e promover a saúde ocupacional.

Nível 1

Padrão

O Hospital segue a legislação vigente, orienta e treina sistematicamente seus funcionáriosvisando a prevenção de acidentes e prevê o atendimento médico em caso de acidentes detrabalho.

Itens de verificaçãon Verificar se cada funcionário do hospital tem ficha clínica, onde ficam registrados os

resultados dos controles clínico-laboratoriais realizados e as intercorrências de saúdeocorridas.

n Verificar se os vestiários dos funcionários dispõem de chuveiros.n Verificar se são realizados os exames admissionais, demissionais, periódicos e de retorno

de afastamento de trabalho.n Verificar se existe uso sistemático de equipamentos de proteção individual (EPIs) e

coletivos para prevenção de acidentes.n Verificar os cuidados com equipamentos e uniformes quanto à sua descontaminação e

lavagem.n Verificar se existem ações de imunização ativa em profissionais de saúde que exerçam

atividades de risco.

Nível 2

Padrão

O Hospital dispõe de um manual de procedimentos, normas e rotinas, no qual estãodescritos os riscos definidos pelas normas regulamentadoras nacionais e o manejoinstitucional dessas situações visando orientar as atividades de prevenção.

Itens de verificaçãon Verificar a existência de mapas de risco e sua colocação em locais de fácil acesso

e visualização pelo corpo funcional.n Verificar a existência de sistema de divulgação das instruções para a prevenção de

acidentes de trabalho e para preservação da saúde.

143

n Verificar a existência de CIPA em função do porte e capacidade instalada do hospital.n Verificar evidência objetiva de treinamentos para a prevenção de acidentes.

Nível 3

Padrão

O Hospital está classificado por áreas de risco e existem programas preventivoscorrespondentes; conforme o porte e capacidade instalada, são desenvolvidos programasde educação, formação e conscientização voltados para a prevenção de acidentes econtrolados quanto à sua qualidade, participação e satisfação dos funcionários; o sistemade indicadores apresenta evidências de ciclos de melhoria nos processos de capacitaçãoe em termos de diminuição de riscos e acidentes.

Itens de verificaçãon Verificar se todos os setores estão classificados por grupos de risco.n Verificar se são elaborados programas preventivos para hepatite B, tuberculose e outras

doenças infecciosas, acidentes elétricos, radiações e explosões.n Verificar a existência de indicadores e de um sistema de informação para o

acompanhamento dos ciclos de planejamento e melhoria quanto à saúde ocupacional eacidentes de trabalho.

144












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

8. SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL


Comentários:


Conclusões

Data:


145

9. SEGURANÇA GERAL

Trata de estrutura e procedimentos de prevenção deacidentes, sinistros, violência e riscos para a clientelae circundantes.

Nível 1

Padrão

O Hospital dispõe de sistema de saídas de emergência acessíveis e claramente sinalizados;possui um sistema de segurança predial e prevenção de riscos de violência e incêndios;dispõe de sistema seguro de guarda e armazenamento de gases e combustíveis.

Itens de verificaçãon Verificar o sistema de sinalização de saídas de emergência e se estas estão claramente

sinalizadas e de fácil compreensão.n Verificar a situação dos extintores de incêndio quanto à localização adequada e a

validade de suas cargas e manutenção.n Verificar se o sistema de treinamento enfoca a conduta dos funcionários em situações

de emergência.n Verificar se os sistemas de segurança predial são adequados ao porte do hospital e ao

contexto urbano quanto à violência e riscos para os clientes e funcionários.

Nível 2

Padrão

O Hospital possui manuais, rotinas e procedimentos de segurança documentados e utilizadosnos processos de treinamento e capacitação dos funcionários; os circuitos de distribuiçãode gases e combustíveis estão devidamente identificados.

Itens de verificaçãon Verificar os manuais, rotinas e procedimentos específicos.n Verificar os processos de treinamento e capacitação de funcionários voltados para a

área.n Verificar os circuitos de gases e combustíveis nos diversos setores que os utilizam.

146

Nível 3

Padrão

O Hospital encontra-se integrado a um programa de defesa civil de acordo com seuporte e missão; os sistemas relacionados à segurança estão integrados ao programainstitucional de melhoria da qualidade; dispõe de indicadores e informações relativas àdiminuição de riscos e eventos relacionados à segurança geral.

Itens de verificaçãon Verificar a existência de um sistema de comunicação eficaz entre o hospital e a defesa

civil local.n Verificar a existência de indicadores relacionados à segurança, com resultados positivos

e sustentados e evidências de ciclos de melhoria no sistema de informação relativo àárea.

147












ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

9. SEGURANÇA GERAL


Comentários:


Conclusões

Data:


148

10. GARANTIA DA QUALIDADE

Corresponde às atividades destinadas a avaliar egarantir a qualidade dos serviços oferecidos internae externamente.

Nível 1

Padrão

O Hospital desenvolve atividades destinadas a avaliar a qualidade do atendimento, contandocom comissão ou grupo multiprofissional destinado ao controle e promoção da qualidade.A qualidade do desempenho profissional no estabelecimento é garantida pela atualizaçãoperiódica de currículos e registros de habilitação especializada e por admissão deprofissionais por processo de seleção de currículos ou concurso público.

Itens de verificaçãon Verificar o registro de currículos de todos os profissionais de saúde do estabelecimento.n Verificar no serviço de pessoal, em uma amostra representativa e aleatória, se houve

atualização dos currículos e certificados de habilitação no último ano.n Verificar se houve pelo menos um projeto ou iniciativa para a melhoria da qualidade

nos últimos anos.

Nível 2

Padrão

O Hospital apresenta projeto ou programa institucional de qualidade e dispõe de manuais,rotinas e procedimentos documentados, bem como apresenta as primeiras evidências deimplantação de planos e ciclos de melhoria; existem evidências de implantação de processode focalização no cliente (externo e interno).

Itens de verificaçãon Verificar manuais, rotinas e procedimentos, bem como seu conhecimento e divulgação

institucional.n Verificar as rotinas de operacionalização da comissão, grupo ou secretaria executiva

do programa de qualidade, bem como sua presença no ambiente institucional.n Verificar a existência de ações buscando aferir ou colher informações quanto à satisfação

da clientela (interna e externa).

149

Nível 3

Padrão

O Hospital conta com comissão, grupo de trabalho ou secretaria executiva do programade qualidade, implantada, normatizada e com ações evidentes em todo o sistemaassistencial; conta com sistema de avaliação e garantia da qualidade, baseado emindicadores, implantado e consolidado, que gera informações que permitem a tomada dedecisões corretivas, melhoria de processos e comparações com referenciais adequados.

Itens de verificaçãon Verificar a existência de serviços de atendimento ao usuário e avaliação periódica da

satisfação de clientes (internos e externos), com resultados de tendências positivas esustentação.

n Verificar evidências de ações corretivas e planos de melhoria já realizados e baseadosem contribuições originadas do sistema de indicadores e informação institucional.

n Verificar a abrangência do sistema de informação e se atinge em seus sistema de coletaa maioria das áreas e setores da organização.

n Verificar se existe um grau elevado de comprometimento dos dirigentes hospitalarescom o processo de implantação e garantia da qualidade, através de sua participaçãonos grupos de trabalho e comissões.

n Verificar se o hospital apresenta um processo consistente de educação e capacitaçãogeral para a qualidade, com uma carga horária suficiente e maior que 20 horas/ano/funcionário.

150



10. GARANTIA DA QUALIDADE


Comentários:


Conclusões

Data:











ÞÞ

Þ

Þ

ÞÞ

151

NÍVEL ORDEM ÁREA

0 1 2 3 NA


1 Unidade de Internação2 Corpo Clínico e Continuidade da Assistência

Médica3 Transferências e Referências4 Atendimento Ambulatorial5 Atendimento de Emergência6 Centro Cirúrgico7 Anestesiologia8 Assistência Obstétrica5 Neonatologia6 Unidade de Tratamento Intensivo


1 Laboratório de Análises Clínicas2 Diagnósticos por Imagem3 Métodos Gráficos4 Anatomia Patológica5 Hemoterapia6 Reabilitação e Medicina Física7 Medicina Nuclear8 Radioterapia

APOIO TÉCNICO

1 Farmácia2 Serviço de Nutrição e Dietética3 Enfermagem4 Arquivo Médico5 Controle de Infecções Hospitalar6 Serviço Social7 Biblioteca/Informação Científica8 Estatística

PROCESSAMENTO E ABASTECIMENTO

1 Central de Proc. Roupas – Lavanderia2 Proc. de Materiais e Esterilização

APOIO ADMINITRATIVO

1 Documentação da Planta Física2 Estrutura Físico-Funcional3 Sistema Elétrico4 Manutenção Geral,Controle de Resíduos e

Potabilidade da Água5 Direção Hospitalar6 Administração7 Higiene Hospitalar8 Segurança e Saúde Ocupacional9 Segurança Geral11 Garantia da Qualidade

NA = não avaliado

RESUMO DA AVALIAÇÃO

NA = não avaliado

Referência e Contra-Referência

Unidade de ObstetríciaUnidade de Neonatologia

152

153

GLOSSÁRIO

AcreditaçãoMétodo de avaliação, que tem como finalidade garantir a qualidade de atendimento nos serviços desaúde.

Alojamento ConjuntoProcedimento de localização do leito do recém-nato junto ao leito materno possibilitando supervi-são e apoio à mãe e ao seu filho no puerpério imediato e, educação dos pais sobre os cuidados aorécem-nascido.

AnestesiaProcedimento médico que se utiliza de medicamentos para produzir perda temporária da sensibili-dade dolorosa, da consciência e promover relaxamento muscular.

Área de Pré-preparoSetor da cozinha onde se manipulam previamente os alimentos para o seu preparo e cocção.

Área de Circulação RestritaÁrea de circulação para um grupo autorizado de pessoas, em um determinado setor do hospital.

Assistência AmbulatorialAtendimento dado aos pacientes externos.

Assistência Médica ContinuadaAtendimento médico que acompanha o paciente durante todo o período de tratamento.

Assistência Médica IntegradaAtendimento médico dado ao paciente, integrado com as diversas clínicas e especialidades.

Assistência Médica em Tempo IntegralAtendimento médico dado ao paciente durante as 24h.

Assistência Pré-NatalAtendimento dado à mulher durante o período de gestação.

Assistênciav PerinatalAtendimento dado à puérpera e ao recém-nascido até 28 dias pós-parto.

Avaliador/VisitadorProfissional habilitado para a realização do processo de Acreditação Hospitalar.

Barreira ArquitetônicaDificuldades para o acesso ao hospital, na entrada principal e áreas de circulação interna.

154

Barreira de ContaminaçãoProcedimento utilizado no processamento de roupas na lavanderia, evitando a mistura de roupassujas com a limpa.

Bombas de InfusãoEquipamento utilizado para a administração de nutrição parenteral.

Capacidade ResolutivaCapacidade de o hospital para atender e resolver as patologias a ele encaminhadas.

CapacitaçãoTreinamento profissional para habilitação em uma atividade específica.

CardioversorEquipamento utilizado para reverter e regularizar o ritmo cardíaco alterado.

CateterizaçãoIntrodução de instrumentos tubulares em espaços cavitários do corpo humano, com o propósito demantê-los desobstruídos para administração de sangue/medicamentos injetáveis, efetuar investiga-ções diagnósticas ou drenagens de secreções/excreções.

CCIHComissão de Controle de Infecção Hospitalar. Responsável pelas atividades de controle de infec-ção hospitalar.

Centro CirúrgicoÁrea física específica e restrita do hospital destinada às atividades cirúrgicas, incluindo o serviço deanestesiologia.

Ciclos de EsterilizaçãoSão as diversas fases do processo de esterilização dos materiais contaminados.

CIPAComissão Interna de Prevenção de Acidentes. É parte integrante do setor de Segurança do Hospi-tal.

Cirurgia EletivaCirurgia programada para patologias consideradas não-urgentes.

Citologia OncóticaMeio diagnóstico para a detecção de tumores malignos.

CNENComissão Nacional de Energia Nuclear. É a entidade que autoriza e fiscaliza o uso de materialradioativo.

Comissão de BibliotecaDestina-se à organização das diversas atividades da Biblioteca do hospital.

Conduta Pré-AnestésicaAtividades médica executada pelo anestesista, junto ao paciente, antes da sua chegada ao CentroCirúrgico.

155

Controle BiológicoSistema de controle de qualidade do processo de esterilização de materiais.

Controle Biológico por LotesSistema de controle de qualidade do processo de esterilização de materiais, separado por lotesespecíficos.

CORENConselho Regional de Enfermagem. Órgão regulador do exercício profissional de enfermagem.

Corpo ClínicoGrupo de médicos que participam das atividades técnicas do Hospital.

DosímetroEquipamento usado em serviços que trabalham com fontes de radiações (Radiologia, MedicinaNuclear etc.). Determina o grau de contaminação do profissional em relação à radiação.

Educação AlimentarProcesso pelo qual o Serviço de Nutrição orienta os pacientes em relação às necessidades dietéti-cas e às diversas dietas.

EficáciaÉ o grau de atingimento dos objetivos e metas, em relação ao resultado programado.

EficiênciaÉ a relação entre a quantidade de produtos ou serviços produzidos e o conjunto de ensumos utiliza-dos para tal, mantendo-se um determinado padrão de qualidade dos produtos ou serviços.

EPIEquipamento de Proteção Individual. Faz parte do Serviço de Segurança Ocupacional.

Equipe MultiprofissionalEquipe que congrega profissionais das diversas áreas de atendimento hospitalar. No tocante à Acre-ditação esta equipe deve ter, no mínimo, um médico, um enfermeiro e um administrador.

Estabelecimentos ProvedoresUnidades de saúde que prestam atendimento direto ao paciente. Podem ser hospitais, ambulatóriose outros.

Estatística de Dados BásicosInformações emitidas por todos os Serviços para o levantamento da estatística que nortearão ofuncionamento do hospital.

Estudos Invasivos em RadiologiaProcessos em Radiologia com finalidades diagnósticas e/ou terapêuticas que se utilizam de introdu-ção de instrumentos no corpo humano.

Evidências de Desempenho de QualidadeParâmetros utilizados para determinar a melhoria dos processos e resultados, no desenvolvimentode um processo de acreditação de hospitais.

156

Faixa Normal de ResultadosPadrões utilizados por laboratórios de análises clínicas para comparação com os resultados obtidosnos diversos exames realizados.

FarmacêuticoProfissional de nível superior, responsável pela farmácia hospitalar.

FisiatraMédico especialista em fisioterapia

FisioterapeutaProfissional de nível superior ou técnico especializado em fisioterapia.

FisioterapiaEspecialidade técnica que realiza tratamentos de reabilitação motora.

Fluxo LaminarEquipamento para o manuseio de soluções parenterais, de uso endovenoso, que promove a prote-ção das substâncias durante o processo de manipulação, preservando as características microbiló-gicas originais (esterilidade e apirogenicidade).

Fórmulas LácteasPreparações lácteas utilizadas em serviços de Neonatologia e Pediatria.

Gestante de RiscoMulher grávida portadora de patologia ou situação de risco que pode comprometer sua vida ou ado feto.

Grupos de RiscoTermo usado para referir genericamente a nichos ou grupos de indivíduos que apresentam as mes-mas características sociais, econômicas ou procedimentos com possibilidades de riscos potenciais àsua saúde.

Habilitação do Corpo FuncionalDocumentos que autorizam os funcionários a exercerem determinadas funções no estabelecimentode saúde.

HemocomponentesSubstâncias obtidas da separação do sangue total, em Serviços de Hemoterapia, com o objetivoterapêutico.

HemoterapiaTratamento clínico realizado com o sangue e seus hemocomponentes.

História ClínicaHistórico obtido do paciente, no ato de sua internação, registrado em seu prontuário.

Hospital de ReferênciaInstituição com capacidade resolutiva para uma (quando especializado) ou mais patologias, queatende a outros hospitais de sua abrangência.

157

IndicadoresParâmetros que determinam o desempenho das atividades, processos e resultados de uma unidadede saúde.

Índice de ApgarBoletim que avalia no primeiro e no quinto minuto de vida, as condições de nascimento de umrecém-nascido dentro de cinco parâmetros (respiração, batimentos cardíacos, reflexos, tônus mus-cular e cor da pele).

IsolamentoLocal ou quarto específico de um hospital onde são internados portadores de patologias infecto-contagiosas, em imunodepressão ou com sinais ou sintomas especiais.

Itens de VerificaçãoItens pontuais que mostram as fontes de informação para os visitadores realizarem o trabalho deavaliação hospitalar para sua acreditação.

Manual de Rotinas e ProcedimentosManuais que contém as normas de procedimentos e de funcionamento de um setor do hospital.

Medicina CríticaO atendimento médico especializado para pacientes em situação de alto risco.

Medicina NuclearEspecialidade médica que atende pacientes portadores de patologias que necessitem de procedi-mentos com fontes radioativas.

MicrobiologistaProfissional que realiza atividades relacionadas com a identificação de microorganismos em labora-tório apropriado.

Monitor CardíacoAparelho que controla as funções cardíacas, utilizado em serviços de urgência, de medicina críticaou de anestesiologia.

NecrópsiaExame efetuado em cadáveres para determinação da sua causa mortis.

Níveis de SatisfaçãoNíveis de qualidade que preenchem as necessidades do atendimento ao paciente, que vão de ummínimo até um mais alto grau de complexidade.

Nutrição EnteralFornecimento de alimentos líquidos, por instilação direta no estômago ou intestino delgado, atravésde catéteres.

Nutrição ParenteralFornecimento de calorias (carboidratos e gorduras), proteínas, eletrólitos, vitaminas, micromineraise água por via intravenosa.

158

NutrientesElementos que contém os componentes necessários para o preenchimento de uma nutrição adequa-da.

PadrõesDefinição de expectativas, estruturas ou evidências de desempenho, que devem estar em perfeitaharmonia no hospital, de maneira que garantam a qualidade do atendimento hospitalar.

Plantão à DistânciaProfissional que não se encontra na Instituição, estando alcançável, quando necessário.

Plantão AtivoPresença do profissional na Instituição, durante o tempo que lhe for determinado.

Procedimentos de AssepsiaTécnicas próprias de higienização de superfícies do corpo, para efetuar procedimentos cirúrgicos.

Programa Institucional de Qualidade e ProdutividadePrograma interno da Instituição para a garantia da continuidade da qualidade e produtividade.

Programas de Auto AvaliaçãoProcessos de avaliação realizados pela própria instituição que solicita acreditação.

Protocolos ClínicosRotinas técnicas sistematizadas e que devem ser observadas em determinada situação clínica, ativi-dade ou especialidade médica.

RadioisótoposSubstâncias radioativas utilizadas em tratamentos e exames específicos.

Reanimação Cardio-respiratóriaProcesso de intervenção nos casos em que haja parada cardio-respiratória.

Regimento do Corpo ClínicoRegulamentos a serem obedecidos pelo corpo clínico do hospital.

Relatório de VisitaDescrição da visita hospitalar realizada pelos avaliadores/visitadores no Processo de AcreditaçãoHospitalar.

SADTServiços Auxiliares de Diagnóstico e Tratamento. Serviços que complementam as atividades daassistência ao paciente (Laboratório de Análises Clínicas, Radiologia, Anatomia Patológica e ou-tros).

Serviço de HemoterapiaLocal específico para triagem, coleta, armazenamento, separação, distribuição e transfusão de san-gue e hemocomponentes.

Serviço de ResgateServiços de atendimento às urgências e emergências ocorridas em vias públicas, em situações decatástrofes ou em domicílios, realizados geralmente pelo Serviços de Corpo de Bombeiros.

159

Setor de PessoalSetor do hospital que controla a vida funcional de todos os empregados da Instituição.

Sinais VitaisInformações sobre a condição clínica básica do paciente, internado ou em ambulatório (pressãoarterial, pulso, temperatura).

Sistema Alternativo de EletricidadeSistema de geração de energia elétrica do hospital, utilizado para suprir a de falta de energia elétricada rede pública.

Sistema de Identificação de AmostrasSistema utilizado em laboratório ou similar para a identificação do material coletado do doente, como objetivo de exame.

Sistema de Busca AtivaMétodo prospectivo de coleta de dados onde os profissionais procuram identificar eventos nomomento da sua ocorrência.

Sistema de ReferênciaSistema de referência hospitalar para onde os pacientes são encaminhados quando o grau de com-plexidade de sua patologia for considerado acima ou abaixo da capacidade resolutiva do hospitalonde se encontra.

Sistema de ClimatizaçãoSistemas que mantém os ambientes dentro de uma temperatura confortável aos seus usuários.

Treinamento ContinuadoProgramas de treinamento e atualização periódicos para os funcionários do hospital.

Treinamento SistemáticoProgramas de treinamento sistematizado para todos os funcionários, desde a sua admissão.

Unidade de InternaçãoLocal físico utilizado para a internação de pacientes.

Unidade de SangueBolsa contendo sangue ou hemocomponentes pronta para transfusão ao paciente.

UTIUnidade de Tratamento Intensivo.

Zona de Transferência do Centro CirúrgicoEspaço físico entre o Centro Cirúrgico e ambiente externo ao mesmo, onde o paciente circula emmacas.

160

Documents

Manual Brasileiro de Acreditacao Hospitalar