Manual Calidad

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MANUAL DE CALIDAD Cdigo: MC-2000-001

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TABLA DE CONTENIDO

ASPECTOS PROPIOS DEL MANUAL.......................................................................2

OBJETIVO Y ALCANCE................................................................................................2 EXCLUSIONES ...........................................................................................................2 CONTROL DE MODIFICACIONES..................................................................................2

REFLEXIONES DE LA DIRECTORA GENERAL ......................................................4

PRESENTACIN DEL INSTITUTO............................................................................6 MISIN......................................................................................................................8 VISIN ......................................................................................................................8 PRINCIPIOS ORIENTADORES.......................................................................................8 FIGURA 1 ORGANIGRAMA INSTITUCIONAL ..................................................................9

SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD ................................................................9 POLTICA DE CALIDAD..............................................................................................10 OBJETIVOS DE CALIDAD...........................................................................................10 FIGURA 2 INTERACCIN DE LOS MACROPROCESOS.................................................11

Servicio al Usuario MP-2000-005......................................................................12 Direccionamiento Estratgico MP-2000-001 .....................................................16 Desarrollo Cientfico y Tecnolgico MP-2000-007 ............................................18 Desarrollo Integral del Talento Humano MP-2000-004 .....................................21 Apoyo Logstico, Administrativo y Financiero MP-2000-006 .............................24 Alianzas y Clientes MP-2000-003 .....................................................................27 Garanta de la Calidad MP-2000-002................................................................28

GLOSARIO ...............................................................................................................31

REVISO: Deisy Arrubla Snchez, Asesora de Direccin

APROBO: Luisa Porras de Quintana, Directora General

Fecha: 2005-11-16 Fecha: 2005-11-16

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Aspectos propios del Manual

Objetivo y Alcance El presente manual especifica la estructura del Sistema de Gestin de Calidad del Centro Dermatolgico Federico Lleras Acosta E.S.E.; relaciona los macroprocesos, procesos y procedimientos generales por medio de los cuales se realizan las actividades descritas en el sistema de calidad revisado de acuerdo con los requisitos y lineamientos establecidos por la Norma Tcnica Colombiana NTC-ISO 9001-2000. Cubre la prestacin de servicios de salud asistenciales en el mbito de la consulta externa especializada, dermatosis ocupacionales, ciruga ambulatoria, laboratorios de fotobiologa, clnico y de patologa, as como la generacin de investigacin en sus campos de accin.

Exclusiones Teniendo en cuenta las caractersticas propias del Instituto, los siguientes apartados del captulo 7 de la norma NTC-ISO 9001 han sido excluidos: 7.3 Diseo y Desarrollo, debido a que para la prestacin del servicio no se hacen especificaciones individuales por paciente. As mismo la prestacin de los servicios se basa en guas de atencin clnicas basadas en la evidencia y protocolos tcnicos que respaldan la prctica de los profesionales. 7.5.2 Validacin de los procesos de la produccin y de la prestacin del servicio, este requisito es una exclusin en todos los servicios del Instituto dado que el Centro cuenta con controles en sus servicios los cuales permiten identificar y corregir las deficiencias antes de la prestacin del servicio. As mismo la prestacin de servicios de salud es de medios no de resultados por cuanto estos ltimos dependen del estado clnico del paciente.

Control de Modificaciones

El Manual de Calidad se revisa mnimo una vez al ao como parte de la revisin que hace la Direccin General del Sistema de Gestin de la Calidad, con el apoyo de la Asistencia de la Direccin General y la(s) persona(s) que delegue la Direccin General. Los cambios en la normatividad tambin propician la revisin del Manual de Calidad.

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Los miembros del Comit de Direccin General hacen la divulgacin del manual, y a su vez son los responsables de la difusin y aseguramiento de la comprensin del mismo por parte del personal del Instituto.

El original del manual se tiene en medio fsico en el archivo de la Direccin General, y la copia controlada se ubica en el servidor Saturno, carpeta Gdocumental / 2000-87.1 Listado maestro de documentos internos / Listado de macroprocesos y manual de calidad, para consulta de las personas que laboran en el Instituto. Los usuarios y otros clientes del Instituto, as como los proveedores, tienen acceso al manual a travs de la Pgina Web institucional. Una vez la nueva versin del manual es aprobada, la versin anterior en medio fsico se elimina y se actualiza la del medio electrnico, conservando de forma permanente una copia de seguridad de la versin anterior. Esto mismo aplica para los macroprocesos, procesos y procedimientos. Cada dos aos se revisan las guas de prctica clnica, protocolos tcnicos de laboratorio clnico, enfermera y fisioterapia.

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Reflexiones de la Directora General El enfoque de gestin del Instituto ha estado inspirado por el gran sueo de aportar a la construccin de un mejor pas y un mejor mundo. Nos ha orientado la creencia de que la empresa es un proyecto humano; hemos tenido una visin sistmica y coherente de la complejidad, y conciencia planetaria de que toda accin local tiene impacto global. Somos conscientes de que el lenguaje crea la realidad y, por ello, hemos trabajado intensamente en el desarrollo del lenguaje, ampliando cada vez ms la visin y el sentido de nuestro quehacer. Por ser nuestro campo de accin el de la dermatologa, partimos de los conocimientos de la biologa para aplicar todo ello en el mundo organizacional. Nos ha inspirado siempre la metfora de la piel. Iniciamos la construccin de nuestro futuro preferido hace casi 12 aos, cuando nos propusimos con amor, entusiasmo y dedicacin, empezar a desarrollar lo que hoy tenemos. Decidimos que los dermatlogos formados en el Instituto tienen que hacer una diferencia por la educacin integral que reciben, al no limitarse su aprendizaje a los aspectos tcnicos y cientficos sino a ser personas y ciudadanos diferentes y, con ello, empezar a producir una transformacin en la sociedad. Hemos construido una organizacin de aprendizaje. Trabajamos el dominio personal asegurndonos que cada uno de los miembros del Lleras conoce el propsito institucional y estableciendo una tensin creativa entre el futuro preferido y el estado presente de la cosas. Hemos compartido las visiones invitando a todos a participar en la creacin de la tensin creativa y en la construccin de ese futuro preferido. En nuestras visiones hemos incluido el sistema ms amplio: la comunidad y el pas, con el fin de poder influenciar la creacin del ambiente que nos har posible alcanzar nuestras visiones. Las etapas que hemos llevado a cabo en la construccin de nuestro sueo son:

o 1993-1994 Gestin preparatoria. Propsito: construir las bases jurdicas y legales, los espacios arquitectnicos y la dotacin para el funcionamiento autnomo y esttico del Instituto.

o 1995 La posibilidad y la bsqueda. Propsito: iniciar la formacin integral

del talento humano y construir una gestin propia para liderar, redisear y poner en marcha procesos administrativos, financieros y asistenciales, hasta entonces inexistentes.

o 1996-1998 Del dicho al hecho. Propsito: vivir una filosofa de

transparencia, entrega, primaca del inters general sobre el particular, tica y bsqueda del mejoramiento continuo.

o 1999-2000 Afianzamiento armnico. Propsito: promover acciones que fomenten la autodisciplina, el afecto, la participacin y el respeto por los dems.

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o 2001-2002. Aseguramiento de la calidad. Propsito: orientar esfuerzos

hacia el cierre del ciclo de mejoramiento, ajustando los procesos crticos del Instituto.

o 2003-2008 Viajando a las estrellas juntos. Propsito: incorporar

innovaciones en el desempeo presente para producir transformaciones en la comunidad del Lleras y su entorno, en el pas y en el mundo. Consolidar un modelo de desarrollo de competencias que incorpore, adems de los aspectos tcnicos propios de cada actividad, las competencias medulares para crear significado, relaciones, aprendizaje y cambio.

Hemos querido ser ejemplo en el sector pblico en el sentido de que con honestidad, transparencia en el manejo de los recursos, trabajo inteligente, amor y pasin por lo que se hace, es posible conducir una institucin por el camino de la excelencia. Para el futuro, queremos proyectarnos internacionalmente; ser reconocidos en el campo cientfico por nuestros aportes investigativos e impactar socialmente a las comunidades con la interiorizacin de un paradigma diferente de la belleza y la esttica, cual es el de piel sana que favorezca la aceptacin de identidad. Queremos llegar con nuestro mensaje al sector educativo para que nuestros nios aprendan a crear una vida ms saludable. Soamos con trabajar por la construccin de la paz participando en la erradicacin de la violencia a travs de la piel

Luisa Porras de Quintana

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Presentacin del Instituto El Centro Dermatolgico Federico Lleras Acosta fue creado en 1934 durante el gobierno del presidente Alfonso Lpez Pumarejo con el objeto de constituirse en la primera institucin pblica dedicada a la investigacin en salud. En sus comienzos estuvo orientado por el profesor Federico Lleras Acosta. En 1968 se cre, en convenio con la Pontificia Universidad Javeriana, el postgrado en dermatologa. Su desarrollo histrico estuvo marcado por la inestabilidad administrativa y financiera, situacin que se agudiz en 1992 y lo llev a una profunda crisis institucional que lo tuvo al borde de desaparecer. Con base en una propuesta presentada en abril de 1993 por la actual directora, el Ministro de Salud de entonces decidi transformarlo en una Unidad Administrativa Especial (Ley 60 de 1993). En octubre del mismo ao, la Direccin General del Centro sustent ante el Ministerio de Salud el Proyecto de modernizacin integral. Con la promulgacin de la Ley 100 en diciembre del mismo ao se posibilit su constitucin como Empresa Social del Estado del orden nacional, adscrita al hoy Ministerio de la Proteccin Social (Decreto 1257 del 20 de junio de 1994). A partir de 1995, el Centro ejerce con personera jurdica, patrimonio propio y autonoma administrativa y financiera. Su mxima autoridad es la Junta Directiva presidida por un delegado del Ministro de la Proteccin Social. Luego encontramos la Direccin General; cuenta con dos oficinas (Docencia e Investigacin y Control Interno) y tres divisiones (Administrativa y Financiera, Servicios Ambulatorios y Apoyo Diagnstico). Existen 71 cargos de planta. Su actividad se despliega en el campo dermatolgico para la asistencia, la docencia y la investigacin. Igualmente, acta como ente consultor para la definicin de polticas nacionales en salud cutnea. Somos reconocidos como lderes en recuperacin de la salud dermatolgica y aspiramos a serlo en promocin y prevencin. Entre los servicios asistenciales prestamos atencin dermatolgica integral en consulta (dermatologa, medicina interna, gentica, endocrinologa, ortopedia, ciruga plstica esttica y reconstructiva, anestesiologa), ciruga ambulatoria y fisioterapia. Tenemos programas especiales de Hansen y Leishmaniasis; laboratorios de fotobiologa-fototerapia, clnico general y especializado, patologa y dermatopatologa; trabajo social y farmacia especializada. En el campo docente e investigativo tenemos programa de posgrado, rotacin en pregrado, educacin por extensin, educacin a la comunidad y lneas de investigacin en dermatologa tropical (lepra, leishmaniasis y micologa), dermatosis ocupacionales, fotobiologa y otras dermatosis. La oferta de valor diferenciada y apreciada por nuestros usuarios externos y otros grupos de inters es la siguiente:

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o Usuarios externos: calidad e integridad del servicio; infraestructura fsica y

tecnolgica, costos racionales, acceso a informacin educativa y biblioteca de consulta.

o Entes gubernamentales: modelo en la gestin y buenas prcticas; asesora

para definicin de polticas; construccin de auto-sostenibilidad; redes de apoyo.

o Universidades: campo de prctica para las distintas disciplinas; redes de

investigacin; red de bibliotecas. o Industria farmacutica: unidad clnica de investigacin y estudios de

farmacoeconoma. o Entes no gubernamentales: modelo de referencia de buenas prcticas para

sus asociados; participacin en eventos acadmicos y gremiales. o Entidades del sector salud: formacin de talento humano competente. o Institutos de investigacin: trabajos de investigacin conjuntos. o Comunidad: programas educativos de promocin y prevencin en salud. o Proveedores: oportunidad en el pago, relaciones a largo plazo, imagen

institucional. El Instituto se encuentra ubicado en la Avenida 1 13A - 61, cuenta con una planta fsica de tres pisos, distribuida en: salas de espera, 22 consultorios, dos quirfanos para ciruga mayor, un quirfano para ciruga menor, rea clnico quirrgica para biopsias y procedimientos, fisioterapia, laboratorio clnico y de patologa, laboratorio de fotobiologa-fototerapia y farmacia. Las diferentes reas cuentan con la dotacin tecnolgica necesaria para la prestacin de servicios de salud, contamos con la Certificacin de cumplimiento para IPS dada por la Secretaria de Salud Bogot dada el 2/7/2004. Igualmente se cuenta con la Licencia de Prestacin de Servicios en Salud Ocupacional, dada por la Secretaria de Salud de Bogot el 20/12/2004. Tambin contamos con el Centro de Recursos de Informacin para la Investigacin y la Educacin - CRIEI -, el cual cuenta con fototeca, hemeroteca, biblioteca especializada en dermatologa, videoteca, sala de consulta y auditorio. La cultura Institucional se fundamenta en el proyecto pedaggico, el cual nos invita a la autoconstruccin, al aprendizaje permanente, a la primaca del bien comn sobre el bien particular y al autocontrol.

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Misin

Brindar, con calidad humana, servicios especializados en dermatologa. Sentar las bases para la formacin, la educacin y la investigacin de acuerdo con criterios de responsabilidad, entrega, voluntad y afecto. Asesorar al gobierno nacional en la planeacin y ejecucin de estrategias para la promocin de la salud, la prevencin y el control de las patologas cutneas.

Visin El Centro Dermatolgico Federico Lleras Acosta, como Instituto Nacional de Dermatologa, lder en servicios asistenciales y con proyeccin a nivel internacional, busca formar integralmente talento humano de alto nivel cientfico, generador de investigacin, para contribuir a la promocin, prevencin y recuperacin de la salud cutnea, en procura de mejorar la calidad de vida del ser humano.

Principios orientadores

Aprender a compartir y convivir Ser capaces de dar y recibir comprensin, afecto, conocimientos, limitaciones, dificultades, desacuerdos, conflictos, proyectos, satisfacciones, equivocaciones y frustraciones facilita el encuentro entre los individuos para construir espacios propios que motiven la creatividad y la productividad dentro y fuera de la Institucin. Reconocer las capacidades personales y las del otro Llegar a descubrirse como un ser capaz pero con limitaciones y necesidades de cambio puede llevar a encontrar que quienes se hallan alrededor son las personas con las que se requiere interactuar, compartir, retroalimentarse y complementarse, porque nadie es autosuficiente. El reconocimiento de las propias capacidades y de las del otro abre espacios para consolidar la autoestima, la confianza, la credibilidad, la confrontacin y el respeto. Voluntad y deseo en lo que se hace Hacen referencia a la entrega y la pasin que, desde la conviccin interior, nos impulsan en las tareas que nos proponemos. A partir de este criterio y de comportamientos y de actitudes coherentes con l, podemos generar labores placenteras y satisfactorias para cada uno y la colectividad.

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Coherencia entre el pensar, el decir y el hacer Para encontrarla se requiere de la participacin de cada uno de los individuos de la Institucin en un proceso que refleje transparencia, autonoma, comprensin e integridad en la ejecucin de las acciones que se han propuesto. Aprender a no saber Es un proceso autocrtico en el que el individuo escudria su interior para reconocer sus vacos y carencias personales, conceptuales y profesionales. Con ello se descubre a s mismo y adquiere confianza para conseguir vencer el miedo de reconocer sus insuficiencias ante los dems, para iniciar un verdadero cambio que genere una actitud imaginativa y de entrega a la produccin de conocimiento. Desaprender para reaprender Hemos aprendido que no debemos equivocarnos; pero lo interesante de la pedagoga actual se encuentra en que necesitamos aprender mediante el error constructivo. Si aplicamos este principio en forma dinmica y constante podremos construir mecanismos de trabajo que permitirn el cuestionamiento, la reevaluacin y el cambio continuos. Ser competente y no competitivo Se refiere al crecimiento y la madurez que el individuo va consiguiendo en los planos personal, conceptual, profesional y social cuando ha habido una entrega a un proyecto de vida. La consecucin de la competencia est ntimamente ligada a los seis anteriores principios. De ah que la competencia se opone a la competitividad, donde el otro se considera oponente y no el complemento para conformar equipos de trabajo productivos y solidarios.

Figura 1 Organigrama Institucional

Sistema de Gestin de la

COMIT DE FARMACIA Y

TERAPUTICA

DIVISIN ADMINISTRATIVA

Y FINANCIERA

DIVISIN DE APOYO

DIAGNSTICO

DIVISIN DE SERVICIOS

AMBULATORIO

COMITE DE ADQUISICIONE

S

OFICINA DOCENCIA E INVESTIGACIN

OFICINA DE CONTROL INTERNO

COMIT PARITARIO DE SALUD

OCUPACIONAL

COMIT DE TICA EN INVESTIGACION

COMIT DE DIRECCIN

JUNTA DIRECTIVA

DIRECCIN GENERAL COMIT DE

AUDITORIA MDICA

COMIT CIENTFICO

TCNICO

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Calidad Nuestro sistema se basa en un enfoque por procesos entendido como una serie de interacciones que nos permiten crear una forma ms inteligente de trabajar. Contamos con una poltica de calidad, siete macroprocesos y 24 procesos. A continuacin presentamos nuestra poltica de calidad y los objetivos de calidad que la acompaan. El cumplimiento de estos se realiza por medio de diferentes indicadores que se relacionan en el Cuadro de Mando Integral del Instituto y en la evaluacin de informes internos de los procesos de atencin.

Poltica de Calidad Mantener un alto ndice de satisfaccin del usuario fundamentado en la idoneidad del talento humano y la celeridad del servicio a travs de una gestin efectiva, el anlisis permanente de los diferentes resultados, y el mejoramiento continuo. Realizar investigacin en las disciplinas de nuestro campo, en pro de la generacin de conocimiento. Propender por el desarrollo integral del talento humano del Instituto, a travs del dinamismo del Proyecto Pedaggico, cuya base filosfica se centra en el aprendizaje continuo, la autoconstruccin y la autocrtica. Facilitar espacios de reflexin y co-construccin encaminados a mejorar la calidad de vida laboral y personal de los individuos. Establecer relaciones contractuales fuertes y de mutuo crecimiento con los proveedores basadas en el compromiso, seriedad, transparencia, oportunidad y respeto. Responder al marco normativo del sector salud y otras normas que permitan desarrollar las labores del Instituto.

Objetivos de Calidad

o Mantener un alto ndice de satisfaccin del usuario o Gestin efectiva o Realizar investigacin en las disciplinas de nuestro campo o Propender por el desarrollo integral del talento humano del

Instituto o Establecer relaciones contractuales fuertes y de mutuo

crecimiento con los proveedores

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Figura 2 Interaccin de los Macroprocesos La bsqueda de la excelencia es un compromiso permanente de la Directora General y de los miembros del Comit de Direccin, quienes lideran el Sistema de Gestin de la Calidad y posibilita la disponibilidad de los recursos necesarios para el mantenimiento y mejora del mismo. El compromiso del Comit de Direccin en cabeza de la Directora General se evidencia en:

o Un enfoque de Direccionamiento Estratgico orientado a satisfacer las necesidades del usuario y otros clientes.

o La co-construccin de una cultura de calidad y el espritu de servicio. o La promocin de un pensamiento cientfico. o El establecimiento del proyecto pedaggico, para la formacin de un

personal idneo. o Las revisiones peridicas del Sistema de Gestin de la Calidad. o La promocin y apoyo para la conformacin de un grupo colegiado

conformado por: control interno, auditoria mdica y paramdica, sistema de informacin y atencin al usuario - SIAU - y la asistencia de direccin como coordinador, para realizar las acciones de seguimiento al Sistema de Gestin de la Calidad.

Macroprocesos . Servicio al Usuario . Desarrollo Integral del T. H.

Clientes y Otras partes interesadas

Requisitos

Satisfaccin

Clientes y Otras partesinteresadas

Procesos de gestin de Mejora continua e innovacin

Macroprocesos Direccionamiento Estratgico

Desarrollo C. y T.

Macroproceso - Garanta de la

Calidad

Entradas

Salidas

Macroprocesos - Apoyo Logstico

Administrativo y Financiero

- Alianzas y Clientes

-Pacientes -Comunidad -Residentes -Universidades -Gobierno -SGSS -Etc. Servicio

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Servicio al Usuario MP-2000-005

irigimos nuestros esfuerzos al logro de un mejor servicio. Este macroproceso es el corazn de nuestro Sistema de Gestin de la

Calidad e interacta de forma permanente con todos los dems procesos del Instituto. La gestin clnica del Instituto se basa en la integracin de la asistencia, la docencia y la investigacin. Nuestros procesos se nutren de forma permanente en el ejercicio de revisin que realizamos como Escuela de Dermatologa, la cual agrega valor a nuestros servicios. La forma en que determinamos los requisitos en relacin con el servicio est basada en las necesidades de nuestros usuarios, conocidas por medio de: el perfil epidemiolgico Institucional, la percepcin del usuario del servicio (manifestaciones, encuestas, grupos focales) y el anlisis de sus expectativas. Tambin se cuenta con el estudio detallado de criterios de calidad tcnicos en las diferentes reas. Estos requisitos son nuestros compromisos con el usuario, a saber:

o Amabilidad y respeto en el trato. o Brindar la informacin adecuada de forma oportuna en cualquier punto de

atencin con nfasis en lo concerniente a sus deberes y derechos, su estado de salud y el plan de cuidado.

o Realizar atencin oportuna y gil. o Realizar una atencin mdica idnea y con criterios de racionalidad

cientfica. o Disponer del medicamento dermatolgico. o Garantizar la validez de resultados de laboratorio. o Mantener durante el tiempo reglamentado por la ley los registros mdicos

concerniente a Historia Clnica, resultados de laboratorio y patologa, dado que son propiedad del usuario.

o Minimizar el riesgo durante la realizacin del acto mdico y paramdico. Para el logro de estos compromisos y como parte de este macroproceso la Institucin cuenta con cinco procesos: Servicio al Usuario en Consulta Externa PR-7000-001, Servicio al Usuario en Ciruga PR-7000-002, Servicio al Usuario en Farmacia PR-7000-003, Servicio al Usuario en Laboratorio Clnico PR-6000-001 y Servicio al Usuario en Patologa PR-6000-002.

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Cada uno de estos procesos est documentado y ha sido desplegado a nuestros asociados de valor. Tambin son parte fundamental de nuestro Sistema de Gestin de la Calidad las guas de prctica clnica realizadas con la metodologa de medicina basada en la evidencia, y difundidas de manera permanente al personal mdico de la Institucin. Igualmente los protocolos tcnicos de los laboratorios clnico y de patologa, de enfermera y de fisioterapia los cuales son difundidos a los profesionales del instituto. Otra herramienta que permite el desarrollo ptimo de los procesos de atencin es el Manual de Bioseguridad, DR-4000-013, cuyo cumplimiento minimiza el riesgo para el asociado de valor y para el usuario. Registros Mdicos Este aspecto es de suma importancia en nuestro ejercicio mdico. En la actualidad contamos con un Subcomit de Historias Clnicas conformado por la Directora General, la Jefe de Servicios Ambulatorios, un mdico dermatlogo, un mdico epidemilogo, la coordinadora de auditoria mdica y el responsable del rea de archivo de historia clnica. Este subcomit tiene como propsito dar los lineamientos sobre el manejo del dato mdico en el Instituto y velar por la confiabilidad, inalterabilidad y seguridad de los mismos. Igualmente los registros mdicos (historia clnica, resultados de laboratorio clnico y de patologa, placas de histopatologa) cuentan con su propia serie documental en nuestras tablas de retencin documental; con este control garantizamos la trazabilidad de los registros del usuario. En la actualidad el Instituto realiza el registro de la informacin clnica de forma automatizada por medio del mdulo de historia clnica. Se cuenta con instrumentos especficos de captura segn las primeras causas de atencin. En lo referente a los procesos de laboratorio clnico y patologa nos encontramos en la implantacin del software. Proceso de Servicio al Usuario en Consulta Externa PR-7000-001. Su propsito es brindar servicios de salud especializados de tipo ambulatorio, en pro de mejorar el estado de salud de los pacientes que asisten al Instituto. Los servicios incluidos en este proceso son:

o Consulta mdica especializada de dermatologa, endocrinologa, medicina interna, gentica, ciruga plstica, ortopedia y anestesia.

o Programas de salud pblica: Hansen y Leishmaniasis. o Clnicas especializadas de: erupciones rtmicas paradjicas, laboratorio de

fotobiologa-fototerapia, lceras de miembros inferiores, dermatosis ocupacionales y farmacopeidemiologa.

o Fisioterapia.

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El trabajo en equipo y la interaccin entre el Macroproceso de Desarrollo Integral del Talento Humano MP-2000-004 y el Macroproceso Servicio al Usuario MP-2000-005 permiten monitorizar y dar respuesta a las necesidades de los servicios asistenciales, la docencia y la investigacin en lo referente a la disponibilidad de mdicos especializados en dermatologa. El seguimiento de este proceso se realiza por medio del monitoreo permanente de indicadores de calidad: satisfaccin al usuario, tiempos de atencin, oportunidad de la cita, adherencia a guas de atencin, entre otros. Proceso de Servicio al Usuario en Ciruga PR-7000-002. Su propsito es brindar una atencin integral al usuario en el programa de ciruga ambulatoria, teniendo como fin principal la resolucin de la condicin motivante y la satisfaccin del usuario. Los servicios incluidos en este proceso son:

o Ciruga ambulatoria de: dermatologa, ortopedia y plstica. o Junta de tumores. o Junta quirrgica.

Un factor crtico en la planeacin de este proceso es lo relacionado con el ambiente de trabajo y las acciones de limpieza y esterilizacin de reas, ropa e instrumental. Para ello se cuenta con protocolos aprobados por el Comit Cientfico de la Institucin. El seguimiento a este proceso se realiza por medio del monitoreo permanente de indicadores de calidad: satisfaccin al usuario, tiempos de atencin, oportunidad de la ciruga, adherencia a guas de atencin, ndice de infecciones intra quirrgicas, complicaciones post quirrgicas, entre otros. Proceso de Servicio al Usuario en Farmacia PR-7000-003. Su propsito es brindar servicios farmacuticos de excelente calidad, promoviendo el uso adecuado de la terapia medicamentosa y servir de apoyo tcnico en la gestin del producto farmacutico. El elemento fundamental de este proceso es la dispensacin oportuna de un producto de excelente calidad tcnica, es por ello que todo el proceso se apoya en las decisiones del Comit de Farmacia y Teraputica el cual asegura el uso racional del medicamento en todo su ciclo (prescripcin, adquisicin, almacenamiento y dispensacin). En este proceso se incluye el seguimiento a los usuarios que presenten un posible evento de reaccin adversa a medicamento (RAM) los cuales son canalizados con el apoyo del Proceso de Consulta Externa PR-7000-001 y el grupo de la clnica de farmacoepidemiologa.

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El seguimiento a este proceso se realiza por medio del monitoreo permanente de estos indicadores de calidad: satisfaccin al usuario, tiempos de atencin, disponibilidad del medicamento. Proceso de Servicio al Usuario en Laboratorio Clnico PR-6000-001. Su propsito es apoyar la toma de decisin clnica en la prevencin, diagnstico, tratamiento y evolucin del paciente y garantizar la atencin y satisfaccin del usuario desde el momento de solicitud del examen hasta la entrega del resultado. Este proceso incluye los paraclnicos que se realizan en las reas de: qumica, hematologa, parasitologa, Hansen, Leishmaniasis, micologa, uroanlisis e inmunologa. La calidad del laboratorio en sus fases pre-analtica, analtica y post-analtica constituye el factor clave de este proceso: para ello se cuenta con controles de calidad en cada una de sus fases. Otro aspecto importante es la gestin de bienes y suministros, la cual fue descrita en el Macroproceso de Apoyo Logstico, Administrativo y Financiero MP-2000-06. El seguimiento a este proceso se realiza por medio del monitoreo permanente de indicadores de calidad: satisfaccin al usuario, tiempos de atencin, cumplimiento en la entrega de resultados y calidad tcnica, entre otros. Proceso de Servicio al Usuario en Patologa PR-6000-002. Su propsito es apoyar la toma de decisin clnica en el diagnstico, tratamiento y evolucin del paciente y garantizar la atencin y satisfaccin del usuario desde el momento de solicitud del examen hasta la entrega del resultado. El seguimiento a este proceso se realiza por medio del monitoreo permanente de indicadores de calidad: satisfaccin al usuario, tiempos de atencin, cumplimiento en la entrega.

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Direccionamiento Estratgico MP-2000-001

or medio de este macroproceso se construyen, difunden y aseguran los lineamientos estratgicos para orientar los esfuerzos y acciones hacia el futuro preferido, basados en el liderazgo estratgico y la formulacin de estrategias de supervivencia y de avanzada.

Con la visin como planeacin en 1993 se formul el direccionamiento estratgico del Instituto orientado a la prestacin de un servicio de salud de excelente calidad apoyado en la docencia y la investigacin. Son marco del direccionamiento estratgico el Decreto 1257 del ao 1994, el Acuerdo 01 del ao 2003 y el Manual Especfico de Funciones y Competencias Laborales DR-4000-001, por medio de los cuales se fijan las responsabilidades y autoridades del Instituto. El Proceso de Planeacin Estratgica PR-2000-002 forma parte del direccionamiento, es liderado por el Comit de Direccin en cabeza de la Directora General quien lo preside. Planeacin Estratgica PR-2000-002. Busca identificar de forma participativa las diferentes estrategias (por qu, para qu, quin, cmo, cundo) que nos permitan alcanzar nuestro futuro preferido. Contamos con un plan maestro cuatrienal el cual se construye con base en la matriz DOFA, directrices gubernamentales y monitoreo de indicadores, este plan se encuentra en concordancia con el Plan Indicativo cuatrienal y anual - los cuales se presentan al Ministerio de la Proteccin Social -. Estos planes son la base del plan operativo anual (POA). El POA se establece por dependencia, cuenta con: metas anuales, el responsable de las actividades y los indicadores de seguimiento. Est informacin se registra en un software para tal fin. Es importante sealar que en la planeacin estratgica es relevante las necesidades de talento humano, recursos fsicos y financieros.

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Seguimiento al Direccionamiento Estratgico El papel de la alta direccin en el seguimiento y enriquecimiento del direccionamiento estratgico es de acompaante y facilitador para que cada vez sea posible retar los modelos mentales e incorporar innovaciones. El seguimiento se desarrolla en cada una de las reas y se hace con el monitoreo de diferentes indicadores. Contamos con informes internos que posibilitan el seguimiento y la retroalimentacin de indicadores de calidad de la Direccin General a los diferentes procesos. Tambin se cuenta con el Comit de Control Interno y el Grupo de Garanta de la Calidad para hacer seguimiento a los diferentes indicadores y evaluar trimestralmente el cumplimento del POA. Otro mecanismo utilizado para el seguimiento del direccionamiento estratgico es la revisin del Sistema de Gestin de la Calidad por la Direccin General. Este se realiza anualmente y su propsito es evaluar los resultados; le sirven de insumos el anlisis peridico de informes internos de gestin de los procesos, el consolidado de satisfaccin del usuario externo, el informe de auditorias internas y externas, los informes del sistema de control interno, los informes de auditoria mdica, la evaluacin de competencias del talento humano y el anlisis de acciones preventivas y correctivas. La evaluacin genera cambios en lo que se planea y en el mismo sistema.

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Desarrollo Cientfico y Tecnolgico MP-2000-007

ste macroproceso propende por una organizacin para la ciencia, la educacin y el desarrollo.

El marco filosfico institucional se basa en la apropiacin social del conocimiento y la relacin permanente de ciencia y cultura para fomentar el pensamiento cientfico. Tenemos una infraestructura organizacional para la investigacin y el desarrollo tecnolgico, que permite ambientes propicios para el aprendizaje y la creatividad. El liderazgo de este macroproceso est a cargo del comit cientfico, conformado por la Directora General, el Jefe de la Oficina de Docencia e Investigacin, el Jefe de la Divisin de Servicios Ambulatorios, el Jefe de Apoyo Diagnstico, el Jefe de la Divisin Administrativa y Financiera, un representante del cuerpo mdico y el Coordinador de Investigacin. Hemos definido lneas de investigacin en temas que constituyen problemas de salud pblica (Lepra, Leishmaniasis), dermatosis ocupacionales y otras reas importantes de trabajo como fotobiologa e investigacin social. Adems, estamos desarrollando nuevas reas como farmacoepidemiologa. Conocemos el perfil epidemiolgico de nuestros usuarios y con base en l hemos orientado el programa acadmico, la elaboracin de guas de prctica clnica desarrolladas con la metodologa de medicina basada en la evidencia y protocolos de atencin en laboratorio, enfermera y fisioterapia. Tenemos el Programa de promocin de la salud cutnea y prevencin de la enfermedad dirigido a la comunidad general, y programas de educacin por extensin en el campo dermatolgico para los profesionales de la salud del pas. Los procesos que conforman este macroproceso son: Proceso de Investigacin PR-4000-002 y Proceso de Gestin de la informacin y el Conocimiento PR-2000-003 Proceso de Investigacin PR-4000-002. Su planeacin incluye una revisin a los proyectos planteados por los grupos de investigacin y la definicin de los recursos requeridos en estos. El proceso de investigacin inicia con la presentacin de un anteproyecto el cual se presenta para aprobacin de la Direccin General, una vez aprobado se elabora el protocolo de investigacin el cual es retroalimentado en la Oficina de Docencia e

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Investigacin y presentado a la Direccin Cientfica, al Comit Cientfico y al Comit de tica en Investigacin para aprobacin. Este protocolo de investigacin define la pregunta de investigacin, el marco conceptual, los objetivos de la investigacin a realizar, la metodologa, el plan de anlisis, los procedimientos administrativos y el presupuesto, entre otros. Se elabora de acuerdo al DR-4000-003. La ejecucin, el anlisis y la produccin de los informes finales siguen procedimientos establecidos en el Proceso de Investigacin PR-4000-002. El informe final debe estar acorde con los objetivos planteados en el proyecto. El seguimiento de este proceso se realiza por medio del monitoreo de indicadores como: cumplimiento del cronograma de ejecucin de los proyectos de investigacin e investigaciones terminadas, entre otros. Proceso de Gestin de la Informacin y el Conocimiento PR-2000-003. Propende por la produccin y anlisis de datos para la generacin de informacin y transmisin de conocimiento institucional. El mayor logro de este proceso es contar con un perfil epidemiolgico que permite direccionar la planeacin del Instituto. Con el convencimiento de que el conocimiento compartido es un activo corporativo que garantiza la permanencia en el tiempo de nuestra institucin, hemos construido y desarrollado el sistema de informacin de manera integral - SII - y armnica con la participacin de todos los miembros de la casa.

Consideramos como principal criterio de diseo de nuestro sistema de informacin integral, el que los datos producidos sean el soporte del mejoramiento continuo de la calidad de los procesos (figura 3). Adems, los datos deben cumplir con criterios de exactitud, precisin, oportunidad, consistencia y

seguridad. La exactitud y la precisin nos garantizan la veracidad de los datos utilizados. La oportunidad responde a la necesidad de contar con los datos cuando se requiere realizar los anlisis que proporcionen la informacin que sustenta la toma de una decisin. La consistencia nos asegura que los datos son los mismos en todas las reas del Instituto. Las medidas de seguridad previenen la alteracin o desaparicin de datos o informacin en el momento de ser almacenados, consultados o transmitidos.

Informacin de calidad

SII

Compartir recursos y conocimientoMejora de procesos

Gestin del conocimiento

Rediseo de procesos

Soporte tcnico

Figura 3 Sistema de Informacin Integral

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El Proceso de Gestin Informtica PR-5000-006 garantiza la infraestructura tecnolgica que soporta el SII; forma parte el captulo de seguridad informtica, el cual se despliega por medio de la poltica de seguridad Resolucin 038 del ao 2002 y la normatividad que la actualice. Otro aspecto relevante del Proceso de Gestin de la informacin y el Conocimiento es el despliegue de las directrices del direccionamiento estratgico y su correspondiente seguimiento. Para ello contamos con estrategias que permiten la comunicacin con nuestros asociados de valor: una cartelera electrnica y carteleras fijas que sirven para ubicar cerca de los puestos de trabajo informacin relevante para el desarrollo de actividades asistenciales, acadmicas o de investigacin. Espacios de informacin para la accin, como son el Comit de Direccin, Grupos EPIM, entre otros. Tambin contamos con el correo electrnico interno y externo y documentos como el Boletn CRIEI y Mi Lleras que nos aseguran la socializacin de la informacin y del conocimiento. La comunicacin con el usuario externo es otro propsito del Proceso de Gestin de la Informacin y el Conocimiento. En la actualidad contamos con dos mdulos de informacin, carteleras, pgina web, correo electrnico, centro de contactos, induccin diaria, folletos sobre servicios, Magazn TV Escrito en la piel, Tegumentum, folletos educativos, participacin en espacios como ferias, reunin con proveedores, entre otros.

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Desarrollo Integral del Talento Humano

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odos los seres humanos queremos hacer una diferencia para nosotros mismos y para otros y deseamos contribuir a la comunidad de la cual formamos parte. Cuando encontramos sentido a las cosas, se enciende nuestra chispa interior de la motivacin.

Para nosotros el hombre es un fin en s mismo y, por ello, desde el inicio de la transformacin de nuestro Instituto, la gestin humana se ha enmarcado en un proyecto pedaggico. Nuestro proyecto pedaggico es un proyecto educativo, el cual integra la formacin y la capacitacin del talento humano para su crecimiento integral y para asegurar que permanentemente est desarrollando las competencias necesarias para ser cada vez un mejor ser humano y un profesional ms competente, que pueda innovar en su gestin y garantizar la prosperidad sostenible del Instituto. Buscamos que el trabajo en el Instituto sea parte del proyecto de vida de cada uno de sus miembros. Nuestro cdigo de tica se refleja en los principios orientadores, los cuales son compartidos y vivenciados durante el que hacer diario. Dado que somos una institucin universitaria y formamos mdicos dermatlogos, por medio de este macroproceso establecemos los lineamientos para su formacin. Sabemos que el talento humano constituye la garanta de permanencia institucional y es pilar de su desarrollo, por ello hemos identificado dos procesos por medio de los cuales se implementa este macroproceso: Proceso de Apoyo a la Gestin del Talento Humano PR-4000-003 y el Proceso de Formacin y Desarrollo del Capital Humano PR-4000-001. Proceso de Apoyo a la Gestin del Talento Humano PR-4000-003. Su propsito es garantizar la seleccin, vinculacin y contratacin del talento humano, as como la gestin para garantizar la seguridad social del mismo. La seleccin de las personas se realiza con base en la normatividad establecida para ello en la actualidad se encuentra en implementacin la Ley 909 de 2004 y los diferentes decretos reglamentarios, lo anterior establece que los procesos de seleccin se realice por medio de la Comisin Nacional del Servicio Civil.

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El Instituto ha ajustado su Manual de Especifico de Funciones y Competencias Laborales DR-4000-001 el cual establece las funciones, conocimientos bsicos, requisitos y experiencia, niveles de autoridad y competencias comunes a los servidores y especificas por nivel. Como parte de este proceso contamos con el Programa de Salud Ocupacional y Bienestar Social el cual enfoca sus acciones para generar un clima laboral propicio al crecimiento que no slo se observe en el individuo y en la Institucin, sino en el ambiente familiar y social que rodea a cada uno de los integrantes de la Familia Lleras. Le damos especial importancia al ambiente fsico, esttico y seguro, y a los rituales y actividades ldicas que generen bienestar. Contamos con un grupo de bienestar social enmarcado en el Proceso de Apoyo a la Gestin del Talento Humano PR-4000-003 acompaado por la Divisin Administrativa y Financiera y por la Oficina de Docencia e Investigacin quienes anualmente proponen las actividades que se van a desarrollar y velan por la ejecucin de las mismas. Hacen parte de nuestro programa de bienestar: el plan de capacitacin anual para los funcionarios, las actividades de integracin de la institucin (conversatorios trimestrales, celebracin de fin de ao), actividades ldico-culturales y el programa de salud ocupacional. El programa de salud ocupacional se orienta prioritariamente a la promocin y la prevencin de enfermedades y accidentes de trabajo. La planeacin se realiza de forma anual y tiene como base el anlisis de factores de riesgo y ambientes de trabajo, est es presentada por la coordinacin de salud ocupacional a la Direccin y construida con el Comit Paritario de Salud Ocupacional y la ARP. Tambin se revisan el manual de bioseguridad, higiene postural, vacunacin, puesta en operacin de las brigadas de emergencia y capacitacin en salud ocupacional. Proceso de Formacin y Desarrollo del Capital Humano PR-4000-001. Tiene como propsito fortalecer y promover las competencias del talento humano. En este proceso abordamos la induccin, reinduccin y capacitacin de nuestros asociados de valor. Como parte de la induccin, se realiza una bienvenida a cargo de la Direccin General y de la Oficina de Docencia e Investigacin, en donde le entregamos a los nuevos asociados de valor una carpeta, que le sirve de gua permanente, con los textos de la misin, la visin, la poltica de calidad, los principios orientadores y el material informativo. Se realiza el reconocimiento humano y fsico de las diferentes reas y se contagia de la vivencia institucional. En cada dependencia se realiza una induccin especfica en el puesto de trabajo.

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Anualmente, cada persona identifica sus necesidades de capacitacin y reinduccin teniendo en cuenta los propsitos del periodo y las evaluaciones de desempeo y competencias. En espacios con las gerencias medias, se analizan y concretan las necesidades de capacitacin; luego, la Oficina de Docencia e Investigacin evala, retroalimenta y consolida el plan de necesidades de capacitacin o reinduccin individual o colectiva, para revisin por parte de la Direccin General. Una vez iniciada la ejecucin del plan, todo funcionario que recibe capacitacin realiza una evaluacin de la misma, mediante instrumentos diseados para tal efecto y se registra esta informacin en una base de datos. El monitoreo de este macroproceso se realiza de forma directa por medio de indicadores cuantitativos como nmero de personas capacitadas y cualitativos como percepcin de la capacitacin. Tambin por medio de indicadores indirectos como el logro de los resultados propuestos en los planes de accin y en el cumplimento de la poltica de calidad.

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Apoyo Logstico, Administrativo y Financiero

MP-2000-006

ste macroproceso da el soporte logstico y financiero de la Institucin para el ptimo desarrollo de nuestra misin

Conformado por los siguientes procesos de: Gestin Documental PR-5000-001; Gestin de Bienes y Suministros PR-5000-002; Gestin de Mantenimiento PR-5000-003; Gestin Metrolgica PR 5000-005; Gestin Informtica PR-5000-006; Proceso de Contratacin PR-2000-011; Gestin de Ingresos PR-5000-007 y Gestin de Egresos PR-5000-008. Gestin Documental PR-5000-001. Su propsito es establecer las directrices de la gestin documental, desde la produccin o recepcin, la actualizacin, el trmite, la distribucin, la consulta, la retencin, el almacenamiento, la recuperacin, la proteccin, la preservacin temporal hasta la disposicin final de los documentos. As mismo garantizar el ciclo vital del documento y los registros en cada fase del archivo, y la inalterabilidad de estos con el fin de conservar el patrimonio documental e histrico de la Institucin. Figura 4 Pirmide Documental En el ao de 1998 se cre el Comit de Archivo responsable del Proceso de Gestin Documental PR-5000-001 y en el ao 2000 fueron aprobadas nuestras Tablas de Retencin Documental por el Archivo General de la Nacin, fortalecindose de est forma el control de registros. Durante la revisin del proceso de gestin documental PR-5000-001 realizada en el ao 2002-2003, se estableci la pirmide documental del Instituto. Cada rea design un administrador documental responsable del engranaje del control de documentos y el control de registros. La copia controlada de los documentos se encuentra en medio electrnico en el servidor Saturno.

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Manual de Calidad

Macroproceso

POE, Gua de Prctica Clnica, Protocolo tcnico de laboratorio,

enfermera y fisioterapia.

Formato y Especificacin

Documento de Referencia

Proceso

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La caracterizacin de los macroprocesos permite identificar la razn de ser y el ciclo PHVA, los procesos se describen de acuerdo al 5W 1H y los procedimientos operacionales estndar -POE- identifican las condiciones mnimas y el cmo se realiza la actividad. Tambin contamos con diferentes documentos que formalizan las acciones cientficas del Instituto. Gestin de Bienes y Suministros PR-5000-002. Este proceso es un pilar fundamental para nuestro sistema de gestin de la calidad y tiene como propsito dar respuesta a los requerimientos formulados por las reas, primando la calidad de los insumos, en su escogencia. Es parte importante de este proceso la construccin del plan anual de compras el cual se realiza de forma participativa y establece las especificaciones del insumo, equipo o servicio. Dicho plan lo definen las dependencias consultando el comportamiento histrico, las variables que generaron cambios, el perfil epidemiolgico y demogrfico de los pacientes, las expectativas de crecimiento del mercado, los proyectos de expansin institucional y los criterios tcnicos basados en la experiencia clnica, entre otros. Posteriormente, es analizado por la Directora General quien preside el Comit de Farmacia y Teraputica y el Comit de Adquisiciones y Suministros, en estos espacios se realiza evaluacin y aprobacin del plan. Si existe una necesidad no contemplada en la planeacin inicial est se revisa y se realiza una solicitud por fuera del plan de compras siguiendo el PC-5000-054. La invitacin a los proveedores se planea en los comit citados anteriormente, las acciones a seguir tienen como parmetros: las cuantas (segn la cuanta y por normatividad pblica, la invitacin se debe realizar por medio de la pgina web) y las caractersticas del insumo o servicio. La seleccin de los proveedores se basa en la evaluacin tcnica y administrativa la cual es presentada en Comit de Farmacia y Teraputica (en caso de medicamentos) y en el Comit de Adquisiciones y Suministros, donde se elige el proveedor. Durante la recepcin de los insumos o equipos se realiza recepcin tcnica para garantizar que se cumpla con la solicitud realizada. Igualmente se realiza evaluacin (tcnica y administrativa) de proveedores de insumos, equipos y servicios de apoyo. Se han establecido especificaciones para las condiciones de almacenamiento que garantizan la preservacin de los insumos. Proceso de Contratacin PR-2000-011. Su propsito es garantizar que la contratacin en la Entidad se realice bajo los parmetros legales y de manera oportuna, a fin de que la Institucin funcione adecuadamente.

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Gestin de Mantenimiento PR-5000-003: Basado en la prevencin da los lineamientos para asegurar el adecuado funcionamiento, manejo y conservacin de los equipos biomdicos, no biomdicos, as como de la infraestructura fsica del Instituto. Tenemos un plan anual de mantenimiento preventivo que se ha constituido en la herramienta fundamental de este proceso. Desde 1995, el mantenimiento de las instalaciones fsicas se realiza por medio de outsourcing. Un aspecto primordial considerado es la seguridad del ambiente fsico, por ello se cuenta con un sistema de seguridad fsico y de incendios, el cual se engrana con el sistema de seguridad informtica. Gestin Metrolgica PR-5000-005. Su propsito es asegurar la uniformidad y la forma de alcanzar la exactitud requerida de los equipos utilizados en los diferentes procesos, garantizando la trazabilidad de las mediciones, manteniendo todos los equipos de medicin, inspeccin y ensayo bajo parmetros controlados. Para ello contamos con un plan de metrologa el cual se revisa de acuerdo a la programacin del rea. Gestin Informtica PR-5000-006. Su propsito es garantizar la infraestructura tcnica (hardware y software) para dar respuesta a las necesidades del sistema de informacin integral. As mismo por medio de este proceso se operativiza la poltica de seguridad informtica del Instituto. Proceso Gestin de Ingresos PR-5000-007. Su propsito es administrar de manera eficiente los ingresos de la institucin, garantizando el seguimiento y control de las metas de ingresos anuales por la venta de bienes y servicios, situados de aportes de la nacin y captacin de recursos de capital por rendimientos financieros de inversiones. Proceso Gestin de Egresos PR-5000-008. Su propsito es planear y ejecutar de manera eficiente los recursos financieros asignados para cada vigencia fiscal, permitiendo el soporte financiero para el cumplimiento de la misin institucional. Un aspecto importante de este proceso es la vigilancia y el control que durante el mismo se ejerce en la ejecucin del gasto. Igualmente el desarrollo del sistema de costos, el cual es pieza fundamental del sistema de informacin financiero para la toma de decisiones.

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Alianzas y Clientes MP-2000-003

uscamos establecer relaciones ganar ganar ganar permanentes en el tiempo en pro de fortalecer el desarrollo institucional y el aporte social a la comunidad colombiana.

Hemos fortalecido este macroproceso en pro de lograr un mayor dinamismo en nuestras interacciones con el entorno. Nuestros asociados de valor son competentes para generar redes de conversaciones que favorezcan nuestro desarrollo cientfico y tecnolgico. Afianzamos las acciones de cooperacin internacional y nacional en los diferentes objetivos misionales - prestacin de servicios de salud, docencia e investigacin. Para ello trabajamos en equipo con asociados de valor de diferentes dependencias con el fin de identificar posibles cooperantes, fortalecer nuestra capacidad gestora y lograr diferentes recursos en pro del bien comn. Establecemos relaciones de cooperacin con diferentes entidades entre ellas nuestros proveedores, los cuales son contemplados en el proceso de gestin de bienes y suministros. Forma parte de este macroproceso el Proceso de Mercadeo Social PR-2000-010 establecido para buscar clientes, que sean empresas cuya filosofa de atencin al usuario sea coherente con la filosofa de servicio del Instituto, para que se cumpla con los compromisos adquiridos con el usuario. Los lineamientos establecidos para las tarifas de contratacin tienen como parmetros los costos de los servicios y el marco legal de tarifas del pas para el sector salud. Otro aspecto que se tiene en cuenta para la contratacin es la capacidad del Instituto para prestar los servicios ofrecidos, la cual es analizada con los diferentes responsables de los servicios antes de comprometernos. Tambin se establecen canales directos de comunicacin con la empresa cooperante.

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Garanta de la Calidad MP-2000-002

l monitoreo, la evaluacin y retroalimentacin nos permite mejorar nuestro quehacer diario.

El Macroproceso de Garanta de Calidad MP-2000-002 tiene como objetivo establecer los mecanismos que permitan el monitoreo, evaluacin y retroalimentacin de los diferentes macroprocesos y procesos del Instituto. Nuestra filosofa se basa en el autocontrol entendido como la asuncin de la responsabilidad individual para reflexionar sobre el logro de resultados exitosos y el abordaje de los eventos no esperados. Este macroproceso se cimienta en el compromiso de hacer las cosas bien desde la primera vez. Este macroproceso integra diferentes sistemas, y actores tales como: el sistema de control interno, el sistema de informacin y atencin al usuario - SIAU - y la auditoria mdica, paramdica y del servicio. Incluye cinco procesos cuya interaccin permite la retroalimentacin del sistema de gestin de la calidad. Proceso de Monitoreo de la Voz del Usuario PR-2000-009. Su propsito es conocer, identificar e interpretar las necesidades y expectativas de los usuarios (internos y externos), promoviendo el desarrollo de acciones que garanticen el mejoramiento continuo en la prestacin de los servicios. Este proceso se desarrolla por medio de nuestro Sistema de Informacin y Atencin al Usuario - SIAU - iniciado en 1994. Con la premisa El SIAU somos todos nos hemos comprometido con el establecimiento de medios de comunicacin permanentes con el usuario que favorezcan la participacin ciudadana y nos permitan identificar y conocer las necesidades o requerimientos presentes y futuros de nuestros usuarios. Algunos mecanismos utilizados para conocer la voz del usuario son: encuestas de percepcin de la calidad del servicio, grupos focales, encuestas de seguimiento para conocer su fidelidad. Tambin contamos con un sistema de anlisis de manifestaciones del usuario (quejas, sugerencias, felicitaciones, peticiones) que nos permite de forma permanente tomar acciones en pro de cumplir con nuestros compromisos.

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La planeacin de este proceso es participativa y se cuenta con un Comit SIAU, una de cuyas funciones es canalizar las diferentes propuestas para el diseo de los mecanismos de comunicacin con el usuario. Los resultados obtenidos del anlisis de las interacciones con los usuarios se divulgan en los grupos EPIM, y en reuniones de seguimiento con la Directora General quien hace un monitoreo permanente de la voz del usuario. Con este proceso nos damos cuenta del cumplimiento de nuestros compromisos con el usuario y obtenemos informacin importante para su revisin y mejoramiento. Proceso de Auditorias Internas PR-2000-007. Su propsito es realizar revisiones sistemticas del sistema de gestin de la calidad en pro de realizar un diagnstico y generar recomendaciones de mejora. En este proceso se establecen directrices para la realizacin de auditorias: programacin anual de auditoras, criterios de programacin de auditoras especiales y difusin del programa de auditoras, entre otros. El auditor comunica directamente a los responsables del proceso auditado los resultados de las auditorias y presenta un informe a la Directora General. Forma parte del proceso de auditora interna:

o Las acciones de auditora mdica, paramdica y del servicio, la cual se realiza de forma participativa mediante la auditoria de pares, y su esencia se centra en la evaluacin y retroalimentacin del acto mdico.

o La auditoria de autoevaluacin de estndares de habilitacin y las dems auditoras que se desarrollen con el nimo de fortalecer el sistema de gestin de la calidad.

Proceso de Seguimiento y Medicin de los Procesos PR-2000-008. Su propsito es mantener el equilibrio organizacional determinando en forma sistmica y sistemtica el estado real de los procesos institucionales con el fin de generar una acertada toma de decisiones. Hemos identificado indicadores que permiten hacer seguimiento a los resultados. El anlisis de estos indicadores se inicia en el puesto de trabajo y en diferentes instancias como son: las gerencias medias y la Direccin General. Todos ellos se condensan en el tablero institucional de indicadores como resultado del proceso de seguimiento y medicin.

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Un aspecto relevante del seguimiento es la evaluacin anual del Sistema de Control Interno realizado con la herramienta del Departamento Administrativo de la Funcin Pblica, esta metodologa recoge por medio de la aplicacin de una encuesta estructurada la percepcin de los asociados de valor sobre cuatros aspectos (Ambiente de control, Administracin del Riesgo, Operacionalizacin de elementos, Documentacin y Retroalimentacin). Control del Servicio No Conforme PR-2000-006. Su propsito es establecer los lineamientos y controlar el cumplimiento de los atributos de calidad de los servicios (productos) del Instituto. Se cuenta con lineamientos especficos para el trato del servicio no conforme, el anlisis del servicio no conforme se comunica a la Direccin General por medio del informe de gestin de las dependencias, lo cual permite el seguimiento desde la Direccin. Como parte de la seguridad del acto mdico y paramdico registramos y hacemos seguimiento a los imprevistos mdicos y paramdicos, esto nos permite aprender de los eventos no esperados y establecer acciones de mejora del sistema de gestin de la calidad. Proceso de Accin Preventiva y Correctiva PR-2000-005. Su propsito es garantizar el aprendizaje y la mejora de los diferentes procesos por medio de la identificacin de posibles causas de desviacin, el establecimiento y ejecucin de planes de acciones (preventivas, correctivas o ambas). Para este ltimo analizamos la informacin proveniente del monitoreo de la voz del usuario, de las auditoras internas y de los indicadores de gestin, entre otros.

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Glosario Asociado de Valor: personas que con nuestra labor agregamos valor al Instituto. Celeridad: prontitud, rapidez, velocidad. EPIM: reuniones peridicas de las dependencias encaminadas a la Evaluacin, Planeacin, Informacin y Motivacin. Idoneidad del talento humano: desarrollo de competencias profesionales y medulares en los asociados de valor. SGSSS: sigla utilizada para identificar el Sistema General de Seguridad Social en Salud. SIAU: sigla del Sistema de Informacin y Atencin al Usuario. Usuario: cualquier individuo, familia, grupo y/o comunidad (interno o externo a la organizacin) que recibe cuidados, servicios o tratamientos de la organizacin.

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Manual Calidad