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Manual CTO Medicina y Cirugía Séptima Edición 10. Infecciosas

manual CTO infecciosas 7 edición

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Manual CTOMedicinay Cirugía

Séptima Edición

10. Infecciosas

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Índicede materiasManual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

736

01 Bacterias. Características generales. Métodos diagnósticos en microbiología 740

1.1. Estructura de la célula bacteriana 7401.2. Fisiología bacteriana 7421.3. Genética bacteriana 7421.4. Diagnóstico microbiológico (Ver tabla 5) 742

02 Fiebre y fi ebre deorigen desconocido 7442.1. Fisiopatología de la fi ebre 7442.2. Fiebre de origen desconocido 744

03 Bacteriemias y sepsis. Infección nosocomial 7453.1. Bacteriemia y sepsis 7453.2. La infección nosocomial 746

04 Endocarditis infecciosa 7474.1. Etiología 7474.2. Patogenia 7474.3. Manifestaciones clínicas 7484.4. Diagnóstico 7494.5. Tratamiento 7494.6. Profi laxis 749

05 Infecciones del aparato respiratorio 7515.1. Resfriado común 7515.3. Difteria 7515.4. Otras infecciones de vía respiratoria alta 7525.5. Neumonías y Absceso Pulmonar 752

06 Tuberculosis 7586.1. Etiología 7586.2. Patogenia 7586.3. Diagnóstico 7586.4. Manifestaciones clínicas 7586.5. Tratamiento 7626.6. Profi laxis. Tratamiento de la infección latente 763

07 Infecciones del tracto digestivo y del abdomen 7657.1. Características generales de las enterobacterias 7657.2. Diarrea 7657.3. Peritonitisy absceso peritoneal 767

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10.Infecciosas

737

08 Infecciones de partes blandas. Infecciones por mordeduras y arañazos 768

8.1. Celulitis 7688.2. Fascitis necrotizante 7688.3. Gangrena gaseosa 7688.4. Infecciones por mordeduras y arañazos de animales 7698.5. Infecciones por mordedura humana 769

09 Infecciones del sistema nervioso 7709.1. Meningitis 7709.2. Encefalitis por virus herpes simple 7729.3. Absceso cerebral 7739.4. Tétanos 7739.5. Botulismo 7749.6. Rabia 774

10 Enfermedades de transmisión sexual 77510.1. Infección gonocócica 77510.2. Chlamydia trachomatis 77510.3. Sífi lis 77610.4. Chancro blando o chancroide 77710.5. Herpes simple genital 77710.6. Otras infecciones de transmisión sexual 777

11 Infecciones y profesiones 77811.1. Enfermedad de Lyme 77811.2. Leptospirosis 77811.3. Carbunco 77811.4. Tularemia 77811.5. Erisipeloide 77911.6. Peste 779

12 I nmunodefi ciencias e infecciones 78012.1. Défi cit humoral-alteración de las inmunoglobulinas (alteración de los linfocitos B-células plasmáticas) 78012.2. Défi cit inmunológico celular por alteración de los linfocitos T 78012.3. Défi cit del sistema del complemento 78012.4. Alteración de los sistemas de fagocitos 78012.5. Neutropenia 78012.6. Défi cit combinado de varios sistemas inmunológicos 78112.7. Infecciones en el paciente con trasplante de médula ósea (TMO) 78112.8. Infecciones en el paciente adictoa drogas por vía parenteral 781

13 Brucella, Nocardia, Actinomyces 78313.1. Brucelosis o fi ebre de Malta 78313.2. Nocardiosis 78313.3. Actinomicosis 784

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10.In

fecc

iosa

s

14 Enfermedades por rickettsias y gérmenes históricamente relacionados 785

14.1. M icrobiología 78514.2. Fiebres manchadas y tifus 78514.3. Erliquiosis Humanas 78514.4. Fiebre Q 78514.5. Infecciones por Bartonella 786

15 Enfermedades por virus 78715.1. Característicasgenerales de los virus 78715.2. Virus ADN 78815.3. Virus ARN 790

16 Infección por el virus de la inmunodefi ciencia 79316.1. Microbiología 79316.2. Transmisión del VIH 79316.3. Células diana del VIH 79316.4. Diagnóstico de la infección por VIH 79416.5. Historia natural de la infección VIH 79416.6. Clasifi cación de la infección VIH 79516.7. Primoinfección clínica 79616.8. Linfadenopatíageneralizada persistente 79616.9. Infecciones asociadas al VIH 79616.10. Neoplasiasen Infección VIH 79816.11. Afectación Neurológica por VIH 79916.12. Tratamiento de la Infección VIH 799

17 Infecciones por hongos 80317.1. Generalidades 80317.2. Micosis cutáneas y superfi ciales 80317.3. Micosis subcutáneas 80317.4. Micosis sistémicas 80317.5. Micosis oportunistas 803

738

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10.Infecciosas

18 Infecciones por parásitos 80618.1. Clasifi caciónde los parásitos 80618.2. Paludismo 80618.3. Leishmaniasis visceral 80718.4. Giardia lamblia 80818.5. Amebiasis 80818.6. Tripanosomiasis 80918.7. Babesiosis 80918.8. Teniasis 80918.9. Ascariasis 80918.10. Oxiuriasis o enterobiasis 80918.11. Estrongiloidiasis 80918.12. Triquinosis 80918.13. Hidatidosis 80918.14. Fasciola Hepática 81018.15. Filariasis 81018.16. Clonorquiasis 81118.17. Esquistosomiasis 81118.18. Anisakiasis 811

19 Apéndice 812

739

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virulencia bac teriana, respuesta inmune del or ganismo invadido, mecanismos de acción de los antimicr obianos y su resistencia a ellos.

Elementos obligados

PARED CELULAR

Es una estructura fundamental de la que sólo carecen las formas L -bacterianas y los Mycoplasmas. Se trata del ele-mento obligado más extenso y forma una cubierta rígida que se encuentra separada de la membrana plasmática por e l e spacio p eriplásmico. S egún s u c omposición y estructura, cuenta con una serie de propiedades tintoria-les que per mite clasifi car a las bac terias, por ejemplo , la tinción de Gram.

La composición de la pared celular es diferente según se trate de bacterias Gram positivas /negativas o ácido-alco-hol sensibles/resistentes; sin embargo, tiene un elemento, común a todas ellas, que forma el auténtico esqueleto, el peptidoglucano. Está constituido por cadenas de ami-noazúcares enlazados con polipéptidos.

a) Gram positiv os. El component e fundamental y más abundante es el peptidoglucano. Además, están presentes (específi co de los Gram positivos) los ácidos teicoicos, los cuales se cree que se entr elazan con el peptidoglucano formando u n a rmazón, i mpidiendo l a p enetración de ciertos antibióticos , y que contr ibuyen a la adhesión a las super fi cies celulares (MIR 06-07, 228) . Los ácidos lipoteicoicos se insertan en la membrana plasmática por su parte lipofílica, interviniendo así en el mantenimiento de la integridad celular.

Este tema no suele estar muy r epresenta-

do en las pr eguntas del examen, si bien

es cierto que en alguna ocasión han apa-

recido conceptos microbiológicos algo

complejos, y muy distint os de un año

para otro. Por ello, aunque un estudio en

profundidad no es demasiado r entable, sí

conviene realizar una lec tura que nos r e-

cuerde algunos conceptos generales.

Las bac terias son c élulas pr ocariotas que

poseen pared celular, lo que permit e dife-

renciarlas en Gram positivas (c onstan de

peptidoglicanos y ácidos t eicoicos); Gram

negativas (con lipopolisacárido, lipopro-

teínas y peptidoglicano) y ácido -alcohol

resistentes (con ácidos micólicos).

Las bac terias, según su r elación c on el

oxígeno, se pueden clasifi car en aerobias,

anaerobias (presentes en tracto genital fe-

menino, colon y ca vidad oral) y micr oae-

rófi las, cuando cr ecen a bajas t ensiones

de O2.

El diag nóstico micr obiológico puede r ea-

lizarse mediant e t écnicas dir ectas basa-

das en demostr ar la pr esencia del agent e

microbiano (visualización o cultiv o), sus

productos metabólic os o c ompuestos

antigénicos (antigenuria para Legionella).

Además, las técnicas de biología molecular

permiten det ectar secuencias de ácidos

nucleicos específi cos del micr oorganismo

(PCR). Las t écnicas indirectas detectan an-

ticuerpos circulantes o una sensibilidad

retardada.

2

3

1

Aspectos Esenciales (I)

¡

Orientación MIR

740

1.1. Estructura de la célula bacterianaLas bacterias son un grupo heterogéneo de microorganis-mos unicelulares que se distinguen por poseer:• Estructura celular de célula procariota.• Transmisión de mat erial genético de unas bac terias a otras mediante mecanismos de transferencia genética.

La estruc tura de la célula pr ocariota (bacterias) y sus diferencias con la célula eucar iota (plantas , animales y protistas) se recogen en la tabla 1. Las bac terias poseen una membrana cit oplasmática de estruc tura similar a la eucariótica, con el modelo típico de bicapa fosfolipídica y matriz proteica; a diferencia de ésta, carecen de esteroles, salvo los Mycoplasmas. Los elementos bacterianos se dividen en:• OBLIGADOS.

- Pared celular.- Membrana citoplasmática.- Citoplasma.- Ribosomas.- Núcleo.

• FACULTATIVOS.- Cápsula.- Glucocálix- Flagelo.- Fimbria.- Esporo.

Vamos a comentar aspectos esenciales de estos compo-nentes que explican cuestiones que se plantean en el cam-po de las enfermedades infecciosas como: patogenicidad,

PROCARIOTA EUCARIOTA

Membrana nuclear No Sí

CromatinaUn cromo-

somaVarios cromo-

somas

Retículo endoplásmico

No Sí

Lisosomas y Golgi No Sí

Ribosomas Sí Sí

Plastos autónomos(mitocondrias, cloroplastos)

No Sí

Citoesqueleto No Sí

Tabla 1 Comparación entre procariotas y eucariotas

GRAMPOSITIVOS GRAMNEGATIVOS

Tinción Gram Violeta Rosa

Decoloración No decoloran Decoloran

Endotoxina No Sí (lípido A)

Pared Fina Compleja

Superf cie Homogénea Rugosa

Lípidos + +++

Ácido teicoico Sí No

Sensib.betalactámico Notable ++ Escasa +

Sensib. lisozima Si No

Relación DNA/RNA 8/1 1/1

Tabla 2 Esquema diferencial Gram positivos-Gram negativos

01.Bacterias. Características generales. Métodos diagnósticos en microbiología

Figura 1 Pared celular de bacterias grampositivas y gramnegativas

Peptidoglucano

Pared de bacteria grampositiva Pared de bacteria gramnegativa

Lipopolisacárido

PeptidoglucanoLípido A

Porinas

Lipoproteínas

Membranacelular

ProteínasFosfolípidos Peptidoglucano

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741

b) Gram negativ os. En ést os, la proporción de peptido -glucano es mucho menor ; la pared es más compleja en composición y estructura que los Gram positivos.

Se separan tres zonas diferenciadas:

• Capa externa. Constituida por un lipopolisacárido, que se divide en oligosacár ido, ex terno (antígeno O), una parte central o core y una par te interna lipídica (lípido A) o endot oxina. L os f osfolípidos se unen a la par te hidrófoba del lipopolisacár ido (lípido A) f ormando en conjunto una membrana ex terna do nde se in sertan proteínas (por inas). Las pr oteínas de membrana ex -terna se sint etizan en los r ibosomas y se piensa que se transfi eren al ex terior por unas z onas de adhesión entre membrana cit oplasmática y membrana ex terna denominadas “uniones Bayer”. • Capa intermedia. Compuesta por la lipoproteína, que se inserta por su parte lipídica a los fosfolípidos de la capa ex terna y en su par te peptídica con el peptido -glucano.• Capa profunda. Está constituida por el peptidogluca-no, de composición ligerament e diferente a la de los Gram positivos.

c) Ácido-alcohol resistentes. Comprenden las micobacte-rias y algunas especies de Nocardia.

La propiedad de no decolorar ante el ácido-alcohol reside en los ácidos micólicos , ácidos grasos no saturados que se pueden presentar est erifi cados, con el polisacár ido

superfi cial formando el “cord- fac tor” (glucolípidos). El resto es similar a los Gram positiv os, aunque no se han encontrado ácidos teicoicos (ver fi gura 2).

Entre las funciones que desempeña la par ed bacteriana, se encuentran:

• Exoesqueleto bacteriano: da rigidez y resistencia osmótica.• Forma el tabique en el caso de división bacteriana.• Función de fi ltro, con la presencia de las porinas que no dejan pasar macromoléculas.• Poder patógeno en el caso de la endotoxina (lípido A) , propia de los Gram negativos.• Confi ere a las bac terias especifi cidad de tipo y de grupo, determinada por el antígeno superfi cial O.• Es el sustrato de ciertos antibióticos como los ß-lactámicos.• Defi ne las propiedades tintoriales de las bacterias con mé-todos como las tinciones de Gram y Ziehl-Neelsen.

Membrana citoplasmáticaSe trata de una membrana similar a la de las eucar iotas, salvo que no posee colest erol (excepto Mycoplasma) y adopta una estructura de doble capa de fosfolípidos, con proteínas englobadas con diversas funciones, permeasas, fosfatasa alcalina... En la superfi cie externa se localizan las PBP‘s (proteínas fi jadoras de penicilina) que intervienen en la síntesis del peptidoglucano. Entre las propiedades que posee, destacamos:

• Se trata de una barrera osmótica, con función de fi ltro selectivo por sus propiedades hidrófobas y proteínas (permeasas).

BACTERIAS RICKETTSIAS CHLAMYDIAS MYCOPLASMAS VIRUS

Crecimiento fuera de la célula huésped

+ - - + -

Síntesis proteica + + + + -

Sensibilidad a antibióticos

+ + + + -

Contenido en ácidos nucléicos

ADN y ARN ADN y ARN ADN y ARN ADN y ARN ADN o ARN

Reproducción Fisión binaria Fisión binaria Fisión binaria Fisión binaria Replicaciçon

Producción de energía

+ + - + -

Pared rígida + + - - -

Sensibilidad a interferón

- - - - +

Citoesqueleto No Sí

Tabla 3 Esquema diferencial entre bacterias, virus y bacterias especiales

Figura 2 Pared celular de bacilos ácido-alcohol resistentes

Cord-factor

Ácidos micólicos

Arabino-galactano

Peptidoglucano

Membrana celular

Tabla 4 Clasif cación de microorganismos por tinción de Gram

I. COCOS GRAMPOSITIVOS 1- Aerobios o Facultativos: a) Catalasa +: estaf lococos

· Coagulasa +: - S. aureus.

· Coagulasa -: - Manitol +: S. saprophyticus - Manitol -: S. epidermidis

b) Catalasa –: estreptococos · Alfa-hemolíticos

- Sensible a optoquina: neumococo - Resistente a optoquina: S. viridans

· Beta-hemolíticos - Sensible a bacitracina, PYR+: S. pyogenes - Resistente a bacitracina, hipurato+, CAMP+: S. agalactiae

· Gamma-hemolíticos - Resiste bilis, crece en medio con ClNa: enterococo- Resiste bilis, no crece en medio con ClNa: no ente-rococo

2- Anaerobios:

PEPTOCOCCUS.PEPTOSTREPTOCOCCUS.

II. BACILOS GRAMPOSITIVOS

1- Aerobios o facultativos: CORYNEBACTERIUMLISTERIA MONOCYTOGENES (MIR 02-03, 155)BACILLUSERYSIPELOTHRIX RHUSIOPATHIAE

2- Anaerobios:

CLOSTRIDIUMPROPIONIBACTERIUMLACTOBACILLUS

III. COCOS GRAMNEGATIVOS

1- Aerobios o facultativos: NEISSERIACEAENEISSERIAMORAXELLAACINETOBACTERKINGELLA

2- Anaerobios:VEILLONELLA

IV. BACILOS GRAMNEGATIVOS 1- Aerobios o facultativos:

ENTEROBACTERIACEAE: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia, Salmonella, Shigella, Yersinia.PSEUDOMONASBRUCELLALEGIONELLABORDETELLAFRANCISELLAACINETOBACTERVIBRIOHAEMOPHILUSGRUPO HACEKPASTEURELLAHELICOBACTERBARTONELLA, CAPNOCYTOPHAGA

2- Anaerobios: BACTEROIDESPREVOTELLAPORPHYROMONASFUSOBACTERIUM

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

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742742

de peptidoglucano recubierto por capas ricas en queratina (intina y exina).

1.2. Fisiología bacterianaLas bacterias se pueden clasifi car desde el punto de vista nutricional:1) Según la fuente de obtención de energía.

- Fototrofas. A partir de la luz solar.- Quimiotrofas. A partir de reacciones químicas.- Paratrofas. A partir del huésped que parasitan.

2) Según su capacidad de síntesis.- Autótrofas. Tienen una elevada dotación enzimática. Aprovechan el carbono y nitrógeno obtenidos a par-tir de compuestos inorgánicos.- Het erótrofas. M enor capacidad de sínt esis. Sólo aprovechan car bono y nitrógeno de compuest os orgánicos.- H ipotrofas. Casi nula dotación enzimática. Viven a expensas de la célula huésped.

3) Según su relación con el oxígeno.- Bacterias aerobias. Sólo se multiplican en presen-cia de O2. Si se colocan en un medio de cultiv o con poca super fi cie expuesta al air e (tubo), cr ecen en la superfi cie.- Bac terias anaer obias. Sólo cr ecen en ausencia de O2. En el ejemplo ant erior crecerían en el f ondo del tubo. Suelen estar presentes en abscesos y en infec-ciones del trac to genital f emenino, colon y ca vidad oral (MIR 01-02, 125).- Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. Crecen bien en ambos medios.- Bacterias microaerófi las. Sólo crecen a bajas tensio-nes de O2. En el ejemplo del tubo cr ecerían debajo de la superfi cie.

1.3. Genética bacterianaEl intercambio genético entre células procariotas es gene-ralizado y conforma una de las principales características de diversidad genética de las bacterias.Los mecanismos mejor conocidos son:• Transformación. Captación directa de ADN procedente de

la bacteria donante (muerta).• Conjugación. La bacteria do-nante construye una por ción de ADN (plásmido) que cede a u na b acteria receptora p or

medio de pilis.• Transducción. Transferencia de ADN de una célula donan-te a una receptora por medio de un bacteriófago.

1.4. Diagnóstico microbiológico (Ver tabla 5)El diagnóstico de las enfermedades infecciosas se basa en reconocer un espectro clínico y demostrar la presencia del agente etiológico en el organismo o la huella inmunoló-gica que puede dejar éste en el enfermo.El diagnóstico clínico se confi rma con el diagnóstico etio-lógico que ofrece el laboratorio de Microbiología clínica. Las técnicas de diagnóstico directo se basan en demos-trar l a p resencia d el a gente m icrobiano, s us p roductos metabólicos o compuest os antigénicos. Las t écnicas de diagnóstico indirecto detectan anticuerpos circulantes o una hipersensibilidad retardada, refl ejo de una infección pasada o actual por un microorganismo.A la hora del aislamient o, hay que t ener en cuenta que aislar un determinado microorganismo no conlleva la conclusión de que éste sea el productor de la enfermedad,

• En ella se realiza la fosforilación oxidativa, mientras que en las células eucariotas tiene lugar en las mitocondrias.• Sintetiza la pared celular y otras estructuras externas como cápsula, dextranos del glucocálix...• Sobre ella actúan agentes antimicrobianos y antisépticos (detergentes).

CitoplasmaEs un sist ema coloidal f ormado por agua y contiene el ADN bacteriano, r ibosomas e inclusiones de naturaleza diversa.

RibosomasSon estructuras fundamentales en la síntesis de proteínas y órgano diana de numerosos antibióticos (aminoglucó-sidos, tetraciclinas, m acrólidos...). Tienen u n c oefi ciente de sedimentac ión diferente al de los r ibosomas de las eucariotas.

Núcleo bacterianoSe trata del genoma celular, que equivale al cromosoma bacteriano, n o l imitado p or u na m embrana y e l A DN extracromosómico o plásmido.

Elementos facultativos

CápsulaConstituida por polímer os orgánicos sintetizados por la propia bacteria y depositados fuera de la pared, habitual-mente formada por polisacáridos, pero en ocasiones por polipéptidos (D-glutámico en Bacillus).Entre sus propiedades y funciones, destacan:

• Protección frente a la fagocit osis, favoreciendo su mul-tiplicación.• Capacidad antigénica, que ayuda a su identifi cación y a la preparación de vacunas.• Facilita la identifi cación, por el aspec to de la colonia y mediante la visualización al microscopio.• Protege a la bacteria de la acción de antibióticos al hacerse impermeable frente a estos.

GlucocálixSustancia segregada por det erminadas bac terias, cons-tituida por homopolímeros que facilitan la fi jación de la bacteria (S. epidermidis, S. viridans).

Flagelos.Son los responsables de la movilidad. Están formados por un fi lamento de fl agelina, responsable de la inmunidad específi ca de tipo ( Ag H). La movilidad por fl agelos es excepcional en cocos.

FimbriasSon visibles al microscopio electrónico y carecen de mo-vilidad. Entre sus funciones están adherencia, propiedades antigénicas y conjugación bacteriana.

EsporoPresente en algunas especies , puede per manecer de forma libre o dentro de la bacteria. Constituye una forma de resistencia bac teriana ante determinado estrés para el microorganismo.

Se compone de una par te central o core, con todos los elementos necesar ios para convertirse en la forma ve-getativa y una parte externa, que consiste en una especie

sino que hay que descar tar, dependiendo del sitio de la toma, una colonización nor mal, un ar tefacto o una con-taminación de la muestra. En general, la demostración del microorganismo en lugares asépticos como LCR, sangre (hemocultivos), es más específi ca que en vías respiratorias altas, piel, frotis vaginal, etc.El diagnóstico se inicia con la petición al laborat orio de pruebas, aportando la información necesaria para que se procese convenientemente la muestra y se interpreten de forma correcta los resultados.

1. Toma de la muestraEs necesario, en general, que la toma se efectúe en el sitio exacto de la lesión, que nunca se ponga en contacto con un antiséptico, que sea lo más precoz posible y preferen-temente de muestras líquidas. • Sangre. El hemocultivo requiere una asepsia absoluta. La muestra debe obtenerse antes de la toma de antibió-tico; habitualmente se deben ex traer dos muestras en momentos diferentes.• Vías respiratorias superiores. Son buenas aquellas mues-tras compuestas de menos de 10 células epiteliales y más de 25 leucocitos por campo.

2. Demostración del agente microbianoComprende visualización, cultiv o, aislamiento e identi-fi cación.

a) Visualización.• Examen dir ecto. Útil para Borrelia, Plasmodium, espiro-quetas, Trichomonas...• Preparación e n f resco Trichomonas y p arásitos i ntesti-nales.• Campo oscuro. Útil para la detección de Treponema en lesiones sospechosas de sífi lis primaria y secundaria.• Raspaduras en KOH y calcofl úor. Detección de hongos.• Reacción capsular. Para detectar Cryptococcus y neumo-coco en LCR.• Técnicas de inmunofl uorescencia directa. Logra no sólo la visualización de micr oorganismos, sino también su identifi cación con anticuerpos específi cos.• Tinciones. Gram, Ziehl-Neelsen, Giemsa (P aludismo, Babesiosis, Toxoplasma, Pneumocystis jir oveci), K inyoun (Nocardia, Cryptosporidium, Isospora), PAS y plata-met e-namina de Gomori (hongos).

b) Cultivo. Induce el crecimiento y reproducción in vitro de bacterias para obser var sus propiedades y conseguir un mejor estudio bioquímico e inmunológ ico (MIR 05-06, 229).Entre los medios utilizados, destacamos:• Enriquecimiento. El número de bacterias se incrementa inhibiendo la fl ora de asociación.• Aislamiento. Su fi n es aislar una determinada colonia.• Diferenciales. Se usan para establecer diagnósticos dife-renciales aprovechando propiedades como la oxidación-reducción de sustratos, la producción de gas...

c) Identifi cación. La identifi cación de una especie microbia-na se efectúa mediante pruebas fi siológicas, bioquímicas o metabólicas, distintas para cada género bacteriano. Para ello se utiliza el tipo de colonia formada, su morfología y propiedades y, una vez aislado el agente, se completa el estudio con pruebas bioquímicas, inmunológicas...

d) C omprobación de pat ogenicidad. En ocasiones , un germen aislado es un saprofi to habitual y no hay que demostrar su patogenicidad; otras veces puede ir asociado a determinadas propiedades bioquímicas o inmunológi-

RECUERDA En las infec-ciones por anaerobios localizadas en abdomen, el Metronidazol suele ser el tra-tamiento de elección frente a los Betalactámicos.

RECUERDA Los hemoculti-vos son “la piedra angular” en el diagnóstico de bacte-riemias y endocarditis.

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Page 9: manual CTO infecciosas 7 edición

743

RECUERDA La antigenuria para Legionella permite establecer de una forma rápida y sencilla el diag-nóstico, incluso desde el Servicio de Urgencias.

@

Caso Clínico Representativo

Preguntas MIR

?MIR 06-07, 226

MIR 06-07, 228

MIR 06-07, 229

MIR 04-05, 227

MIR 01-02, 235

No hay casos clínicos representativos

Aspectos Esenciales (II)

4Las pruebas de sensibilidad a los anti-

microbianos permit en orientar el tr ata-

miento antibiót ico adecuado . P ara ello ,

la ac tividad antibiótica se puede det er-

minar mediant e la c oncentración míni-

ma inhibit oria (menor c oncentración del

antibiótico capaz de inhibir la multiplica-

ción bac teriana), c oncentración mínima

bactericida (concentración mínima capaz

de matar la misma cepa bacteriana) y la

capacidad bac tericida del suer o (ma yor

dilución del suero del paciente al que se

administra un antibiótico capaz de matar

a la bacteria).

743

cas ( E. coli enterohemorrágico crece selec tivamente en medios con sorbitol, el serotipo III del neumococo es el más grave).

e) Sensibilidad a antimicr obianos. Las pruebas de sensibilidad fr ente a los antimicr obianos a yudan a la elección del tratamiento antibiótico adecuado, aunque la correlación entre la efi cacia y la actividad in vitro no es siempre exacta. En cualquier caso, no debe administrarse un antimicrobiano al que la bac teria se ha demostrado resistente in vitro. Los mét odos de difusión en agar ofr ecen información cualitativa sobre la sensibilidad de un determinado pató-geno a los antimicrobianos. Ésta puede expresarse como sensible (S), resistente (R) e intermedia (I). En infecciones graves, como la endocarditis, puede ser útil la determina-ción cuantitativa de la actividad antibiótica midiendo:• C oncentración mínima inhibit oria (CMI) o la menor cantidad de antimicrobiano en mcg/ml capaz de inhibir la multiplicación de una det erminada cepa bac teriana (MIR 97-98, 28). • Concentración mínima bactericida (CMB) o la menor concentración de antibiótico capaz de matar a la misma cepa, que no siempre coincide con la CMI.• Capacidad bac tericida del suer o (CBS). Es la ma yor dilución del suero de un paciente al que se administran antibióticos capaz de matar a la bacteria responsable, en condiciones estándar.• N iveles sér icos de antimicr obianos. Ú til en casos de insufi ciencia hepática o renal, para evitar efectos adversos y para garantizar la efi cacia del tratamiento cuando nos quepan dudas de la biodisponibilidad del antibiótico (en caso de no utilizar la vía i.v.).

3. Técnicas de diagnóstico directoSu objetivo es demostrar la presencia del microorganismo en el sujeto; la más común es el cultivo. En ocasiones, un diagnóstico en menos de 24 horas r esulta muy útil para la profi laxis, tratamiento etiológico... Son técnicas directas en las que se pretende demostrar metabolitos o antígenos

bacterianos. La principal ventaja, como hemos dicho, es la rapidez; son más útiles cuanto más sensibles y específi cas sean. La tabla 5 resume las pruebas más utilizadas en

diagnóstico rápido.Como algunos ejemplos, la prueba de látex se utiliza para la detección de antígenos de Haemophilus, meningococo, neumococo, estr eptococo B

o criptococo y la inmunofl uorescencia para Chlamydia, Treponema pallidum, L egionella o Bor detella (MIR 01-02, 235).Biología molecular . D etecta secuencias de ácidos nu-cleicos per tenecientes al micr oorganismo (reacción en cadena d e l a p olimerasa, s ondas d e á cidos n ucleicos) (MIR 97-98F, 198).

4. Técnicas de diagnóstico indirectoSe basan en la demostración de anticuer pos circulantes o de una inmunidad de tipo retardado.

• Demostración de anticuerpos. El diagnóstico de infección activa o enfermedad se realiza siempre por un aumento de 4 o más veces de los títulos en una segunda determi-nación, efectuada de una a tr es semanas después de la primera. El diag nóstico es genera lmente retrospectivo en las infecciones agudas, mientras que en las de curso prolongado se establece durant e la enf ermedad. Si se tiene en cuenta que la IgM es la pr imera en apar ecer y desaparecer, su demostración tiene validez diagnóstica de enfermedad reciente. El estímulo antigénico para producir anticuerpos puede caer si se administran antibióticos y puede elevarse de manera signifi cativa en el caso de una recaída (MIR 06-07, 229).

• Hipersensibilidad de base celular. La hipersensibilidad re-tardada puede demostrarse con reacciones intradérmicas, como en el caso de la tuberculosis, en la que el Mantoux es el mét odo diag nóstico utilizado para demostrar la infección por M. tuberculosis.

Métodos Fundamentos Técnicas

Microscópicos Visualización del agente· Tinciones: Gram, Ziehl-Neelsen, auramina...· Microscopía electrónica· Fluorescencia: directa, indirecta y anti-C3

Químicos Detección de metabolitos microbianos Cromatología en gas líquido

Inmunológicos Detección de antígenos microbianos

· Aglutinación en látex· Inhibición de la hemaglutinación· Enzimoinmunoensayo· Radioinmunoanálisis (RIA)· Doble inmunodifusión

Tabla 5 Métodos de diagnóstico microbiológico

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

Page 10: manual CTO infecciosas 7 edición

744

RECUERDA En general, los granulomas son un tipo de respuesta infl ama-toria tisular frente a micro-organismos intracelulares.

2) Neoplasias. En la mayoría de las series, son la segunda causa de FOD, aunque constituyen un grupo importante en la población anciana. La causa más fr ecuente son los tumores hematológicos (leucemia y linfoma). Dentro de los tumores sólidos, el más frecuente es el cáncer de colon. Otras son el hiper nefroma, hepat ocarcinoma, tumores gastrointestinales, car cinoma de o vario diseminado o mixoma auricular (MIR 97-98, 253).3) Conectivopatías y vasculitis . La ma yoría de las ser ies las sitúan en tercera posición como causa de FOD. Entre ellas, destacan la ar teritis de células gigantes (causa más frecuente de FOD en anciano) y la enfermedad de Still del adulto, que debe sospecharse en pacientes jóvenes.4) Miscelánea. Otras causas de FOD son la fi ebre por me-dicamentos, tromboembolismo pulmonar de repetición, enfermedad inflamat oria int estinal (aun en ausencia de síntomas digestivos en ocasiones), fiebre facticia, hepatitis granulomatosa idiopática, y otras descritas más recientemente, como la hiperinmunoglobulinemia D y la enfermedad de Kikuchi.

Diagnóstico de la f ebre de origen desconocidoEn pr incipio deben ex cluirse causas comunes de fi ebre, como infecciones respiratorias, urinarias, gastrointestinales, heridas o fl ebitis.

Debe también tenerse en cuenta que, en la mayoría de los casos de fi ebre de origen desconocido, se trata de enfermedades comu-nes, per o con pr esentaciones

atípicas.El diagnóstico debe basarse en una buena historia clínica, con anamnesis sobr e exposición a enf ermos inf eccio-sos, animales , uso de medicament os, viajes , medio de trabajo.Se realiza exploració n física completa, fi jándonos en la posible existencia de estig mas cutáneos de endocar ditis bacteriana, adenopatías o hepat omegalia (casos en que hubiera que realizar biopsia), masas abdominales , soplos cardíacos (endocarditis).Como pruebas complementar ias, además de las analíti-cas convencionales, deben t omarse cultivos, incluyendo hemocultivos. L os hemocultiv os pueden ser la cla ve en el diag nóstico de la fi ebre de or igen desconocido y deben tomarse, si es posible, en ausencia de tratamiento antibiótico previo.Otros m étodos d e e studio s on l a s erología p ara e nfer-medades inf ecciosas, prueba de tuber culina, pruebas inmunológicas y t écnicas de imagen como la ecog rafía, radiografías o TC.Si sigue sin diagnosticarse después de estos pasos previos, se aconseja la r ealización de biopsias , siendo pr eferible aquel órgano que par ezca más af ecto. Para su localiza-ción, puede ser útil la realización de una gammagrafía de leucocitos marcados con 111In . En ausencia de f ocalidad infecciosa, las biopsias más rentables son la hepática y de médula ósea. Causas de g ranulomatosis hepática son in-fección por Mycobacterium tuberculosis (la más frecuente), Brucella, Coxiella, Salmonella, Listeria, Rickettsia, Bartonella, Yersinia, Treponema pallidum, Chlamydia, Nocardia, Toxo-plasma, hongos, Fasciola y Leishmania, entre otros (MIR 97-98F, 152).Debe tenerse en cuenta que, como la mayoría de las fi ebres de origen desconocido son de causa inf ecciosa, además del estudio anatomopatológico de la muestra de biopsia, debe realizarse estudio microbiológico de la misma. Como regla general, cuanto más tiempo pase sin obt enerse un diagnóstico, menos probable es un origen infeccioso.

Debe tenerse en cuenta que la temperatura, como otras constantes biológicas, presenta oscilaciones en los dif e-rentes momentos del día, siendo máxima hacia la tar de, donde puede ascender hasta casi un g rado por encima de otros momentos del día. D ebe diferenciarse la fi ebre de la hipertermia, en la que la t emperatura aumenta por encima del nivel regulador del hipotálamo, de modo que la producción de calor excede la capacidad de eliminación de éste.

2.1. Fisiopatología de la f ebreLa acción de det erminadas sustancias denominadas pi-rógenos (virus, bacterias, endotoxinas, inmunocomplejos o linfoquinas) produce la liberación de los denominados pirógenos endógenos , que son pr oteínas producidas por los polimorfonucleares, monocitos y células del sistema mononuclear fagocítico. Entre los pr incipales pirógenos endógenos se encuentra la endot oxina, pr esente en la membrana de las bac terias Gram negativas; la IL -1, el fac tor de necr osis tumoral ( TNF-alfa y TNF-beta), el interferón alfa y la IL-6 son las fundamentales cit oquinas pirógenas. Los pirógenos endógenos producen activación del centro termorregulador hipotalámico por medio de sustancias tales como el AMP-cíclico, las prostaglandinas o la serotonina.

2.2. Fiebre de origen desconocidoLa fi ebre de origen desconocido (FOD) fue defi nida en los años 60 como aquella enfermedad con fi ebre de más de 38,3ºC en varias ocasiones, con una duración mayor de 3 semanas, y cuyo diagnóstico no ha sido posible después de una semana de estudio hospitalar io. Sin embar go, los cambios en el aspec to etiológico, diagnóstico, y las nuevas peculiar idades de algunos g rupos de enf ermos han permitido establecer en los últimos años una nueva clasifi cación (MIR 99-01, 117). Ésta incluye:1) FOD clásica: se corresponde con la defi nición, pero esta-blece como criterio la ausencia de diagnóstico tras 3 días de estudio hospitalario o 3 visitas en consultas externas.2) FOD n osocomial: acontece en un pacient e hospi ta-lizado que no presentaba infección o incubación de la misma a l ingreso. También considera 3 d ías necesar ios para establecer el diag nóstico como tal . Las infecciones asociadas a catéter y la colitis por C. diffi cile son entidades a considerar en este grupo.3) FOD asociada a neutropenia: el paciente debe presentar menos de 500 neutrófi los y no conocerse la etiología tras 3 días de estudio. Las infecciones por Candida y Aspergillus son frecuentes en este grupo.4) FOD asociada al VIH: la duración de la fi ebre debe pro-longarse más de 4 semanas en el pacient e ambulatorio. Las causas más frecuentes en este grupo son las infeccio-nes por micobac terias, especialmente la tuber culosis, la leishmaniasis y las neoplasias.

Etiología1) Infecciones. Ha sido la causa habitual de la fi ebre de origen desconocido hasta la actualidad, cuando empieza a igualarse su frecuencia a la de las neoplasias.Entre las enfermedades que pueden cursar como fi ebre

de or igen desconocido en este g rupo se encuentran la tuberculosis, que es la causa infecciosa de FOD más fr e-

cuente en el anciano, fi ebre tifoidea, brucelosis (estas tres enfermedades siempre hay que t enerlas muy presentes en España), endocar ditis bac teriana, supuración de la vía bilia r, hígado o r iñón, abscesos in traabdominales, leishmaniasis.

RECUERDA La fi ebre puede ser la primera manifesta-ción de una neoplasia.

La fi ebre de origen desc onocido (FOD) se

caracteriza por una Tª superior a 38,3ºC du-

rante más de tres semanas, y cuyo diagnós-

tico no se puede establec er, ac tualmente,

tras tres días de estudio hospitalario o tr es

visitas ambulatorias (Fiebre de origen des-

conocido clásica).

Además, según el c ontexto, exist en f or-

mas de FOD asociadas al neutr opénico,

nosocomiales y asociadas al pacient e con

infección VIH.

Clásicamente, las etiolog ías habituales de

FOD han sido las inf ecciones (como la tu-

berculosis); sin embar go, ac tualmente, las

neoplasias y las enf ermedades inmunoló -

gicas son cada vez etiologías más frecuen-

tes. En el paciente infectado por el VIH con

FOD, siempr e habrá que sospechar inf ec-

ción por micobacterias.

Aspectos Esenciales

No es un t ema sobre el que ha yan apare-

cido muchas preguntas en el examen. Sin

embargo, su lec tura nos puede a yudar a

tener una idea gener al sobr e el pacient e

con fi ebre pr olongada o de origen des-

conocido, especialment e sobr e qué enti-

dades suelen presentarse así, y qué pro-

cedimientos diag nósticos deben llevarse

a cabo.

Orientación MIR

2

3

1

¡

02.Fiebre y f ebre deorigen desconocido

744

No hay casos clínicos representativos@

Caso Clínico Representativo

Preguntas MIR

? No hay preguntas MIR representativas

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 11: manual CTO infecciosas 7 edición

745

Aunque las bac terias Gram negativas han sido clási-camente los agent es pr oductores de bac teriemia y sepsis (>50%), en los últimos años se ha pr oducido un aumento de las bacterias Gram positivas. Especialmen-te, la utilización cada v ez más fr ecuente de cat éteres endovasculares representa el principal factor de riesgo para desarrollar bacteriemia por Gram positiv os, sobre todo por S. epidermidis (MIR 01-02, 257). De forma general , los gér menes más fr ecuentemente aislados son: E. c oli, S. aur eus, S. pneumoniae y S. epi-dermidis. Por lo que se refi ere al origen de las bacterie-mias, los focos más frecuentes son tracto urinario, vías respiratorias, abdomen, heridas quirúrgicas y catéteres intravasculares.

FisiopatologíaLa sepsis se produce como consecuencia de la respuesta del huésped ante la liberación de ciertos productos de los microorganismos invasivos (endotoxina, ácido teicoi-co). Estas sustancias activan a los mediadores celulares (macrófagos, neutrófi los, células endoteliales), los cuales liberan de forma descontrolada diversos mediadores humorales ( TNF-alfa, IL-1, IL-6, der ivados del ácido araquidónico, GM-CSF, óxido nítr ico) responsables del daño endotelial y, fi nalmente, del fracaso multiorgánico. Estas mismas cit oquinas proinfl amatorias son r espon-sables de la ac tivación de las vías de la coagulación y de la inhibición de la fi brinólisis que contr ibuyen a la lesión tisular.

ClínicaEs inespecífi ca. Algunos pacient es pr esentan fi ebre, escalofríos, taquicardia, taquipnea, alteraciones del nivel de conciencia e hipotensión; otros pueden presentar una clínica más larvada. En algunos casos, los enfermos presentan lesiones cutáneas que permiten sospechar la etiología: púrpura o petequias por N. meningitidis, ectima gangrenoso por Pseudomonas aeruginosa o eritrodermia generalizada por S. aureus o S. pyogenes. En el 50 % de los pacientes con sepsis g rave o shock séptico puede desarrollarse un síndrome de distress respiratorio agudo, caracterizado por la aparición de infi ltrados pulmonares difusos e hipoxemia (PO2/FIO2 < 200).

3.1. Bacteriemia y sepsis

Def nicionesDesde principios de los años 90, se han establecido y con-sensuado unas defi niciones que es preciso conocer.Bacteriemia. Presencia de bacterias viables en sangre.Síndrome de respuesta infl amatoria sistémica (SRIS). Res-puesta infl amatoria desencadenada por una gran variedad de enfermedades. Se caracteriza por la presencia de dos o más de los siguientes datos: Tª >38º C ó <36º C; frecuencia cardiaca (FC) >90 latidos/minuto; frecuencia respiratoria (FR) >24 r espiraciones/minuto; leucocit os > 12.000 ó <4.000/mcl o más del 10% de formas inmaduras.Sepsis. SRIS desencadenado por una inf ección bac te-riana.Sepsis grave. Sepsis asociada a disfunción de algún ór -gano, hipotensión o hipoper fusión (MIR 02-03, 80; MIR 97-98F, 148).Shock séptic o. Sepsis g rave en la que , a pesar de un correcto apor te de fl uidos, persiste la hipot ensión y la hipoperfusión per iférica, r equiriendo tratamient o con inotrópicos y/o vasopresores, y además existe disfunción

multiorgánica.Shock tóxico. Así llamado por-que no suele haber bac terie-mia, sino efecto de una toxina. El prototipo es el “shock tóxico

estafi locócico” mediado por la toxina TSST-1 de S. aureus, habitualmente en relación con colonización de tampo-nes intravaginales o infecciones respiratorias o de partes blandas. Entre los cr iterios diagnósticos se encuentran: fi ebre, exantema con posterior descamación típicamente palmo-plantar, hipotensión y af ección de al menos tr es sistemas orgánicos (digestivo, muscular, mucosas, renal, hepático, trombopenia o sistema nervioso), en ausencia de otro diagnóstico alternativo. El tratamiento debe hacerse con antibióticos antiestafilocócicos y mant enimiento hemodinámico (MIR 02-03, 78; MIR 96-97, 10).

Epidemiología y etiologíaLas bacteriemias en España representan entre el 8% y el 11% de todas las infecciones nosocomiales y del 3% al 6% de las comunitarias.

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

En este tema, lo más impor tante es t ener

claros los c onceptos respecto a las defi ni-

ciones de sepsis , las principales etiolog ías

microbiológicas y los aspec tos generales

del tratamiento. Respecto a la infección

nosocomial, es sufi ciente con tener una

idea general de cuáles son las más habi-

tuales y sus principales etiolog ías micr o-

biológicas.

La sepsis c onstituye una r espuesta infl a-

matoria sist émica en el c ontexto de una

infección o bac teriemia. P or ello , en t odo

paciente infectado, además de la tempera-

tura, se debe valorar si exist e taquicardia,

taquipnea y la cifra de leucocitos.

En los pacient es séptic os, la pr esencia de

fracaso hemodinámico debe hac er sospe -

char una sepsis grave, y el fracaso multior-

gánico, el desarrollo de un shock séptico.

Algunas bacterias como el S. aureus pueden

desarrollar un cuadro de shock, sin produ-

cir bacteriemia, por mediación de una toxi-

na a partir de una infección local.

Aunque clásicamente las bac teriemias, es-

pecialmente las adquiridas en la c omuni-

dad, han sido por gérmenes Gr am negati-

vos, cada vez es más frecuente la presencia

de Gram positivos, sobre todo en el ámbito

hospitalario.

El tratamiento de la sepsis se fundamenta

en: 1) la utilización de antibiot erapia de

amplio espec tro c on c obertura par a gér-

menes Gram negativ os y Gram positiv os,

incluidos los meticilín-r esistentes, si nos

encontramos en el ámbit o hospitalario; y

2) medidas de sopor te hemodinámico, ya

sean expansor es de v olumen o fármac os

inotrópicos.

RECUERDA La sepsis grave se asocia a fracaso hemodi-námico y el shock séptico a fracaso multiorgánico.

Orientación MIR

1

Aspectos Esenciales (I)

¡

2

3

4

5

Figura 3 Sepsis meningocócica

03. Bacteriemias y sepsis. Infección nosocomial

745

Page 12: manual CTO infecciosas 7 edición

746

DiagnósticoAnte un enfermo que presenta fi ebre elevada, con o sin escalofríos acompañantes, hay que sospechar la presencia

de una bacteriemia.El diag nóstico de la bac te-riemia se realiza mediante la técnica del hemocultivo. Se aconseja la extracción de dos o t res m uestras d e s angre,

con un int ervalo entre ellas de 15 a 20 minut os, con lo cual tendremos las máximas posibilidades de cultivar un germen que en esos momentos se encuentra en la sangre (MIR 99-00, 137) . La sangre extraída se cultiva tanto en medio aerobio como en medio anaerobio. Debe tenerse en cuenta, que en determinadas situaciones, pueden existir bacteriemias que no son r ecogidas por el hemocultiv o (falsos negativos) y otras situaciones en las cuales en el medio de cultivo crecerá un germen que no está en esos momentos en la sangre del enfermo (falsos positivos).Los falsos negativos pueden ser secundarios a las siguientes situaciones:1) Tratamiento antibiótico previo. Dicho antibiótico puede ser incapaz de detener la infección del enfermo, pero sí evi-tar el crecimiento de la bacteria en el medio de cultivo. Por dicha razón, si es posible, deben tomarse los hemocultivos sin mediar tratamiento antibiótico.

2) Situaciones en las que el ger men precisa medios de cultivo específi cos (Brucella, tuberculosis....).3) Gérmenes no cultivables. Sífi lis.

Los falsos positivos son conocidos también con el nombre de “contaminaciones”. Ocurren como consecuencia de la contaminación de la sangre del enfermo en el momento de la extracción de la misma o en su manejo. Habitualmente, esta sangre se contamina con gér menes que apar ecen en condiciones habituales como colonizador es de la piel (estafi lococos coagulasa negativos y corinebacterias).Debe tenerse en cuenta que la presencia de un estafi lococo coagulasa negativo en un hemocultivo no siempre se tra-duce como contaminación, sino que en ocasiones es con-secuencia de una bacteriemia real. Se debe considerar que un S. epidermidis es causante real de la bacteriemia cuando crece en todos los hemocultivos extraídos del enfermo. Si el crecimiento ocurre en uno sólo de los hemocultivos hay que considerar, en principio, que se trata de una contaminación (MIR 03-04, 115). En cualquier caso, no debe despreciarse la presencia de un estafi lococo coagulasa negativo en un he-mocultivo, ya que la bacteriemia por dicho germen ocasiona una mortalidad similar a la de S. aureus.

TratamientoEl tratamiento de la sepsis y el shock séptico persigue tres objetivos:

1) Tratamiento antimicrobiano. Es pr eciso instaurar rá-pidamente un tratamient o antibiótico empír ico, que dependerá de las condicio -nes del huésped (inmunosu-presión, pat ologías previas), de la sospecha del f oco de infección, et c. S on pautas antibióticas empíricas iniciales

adecuadas la utilización de cefalospor inas de 3ª genera-ción (Cefotaxima, Ceftazidima), más un Aminoglucósido (Gentamicina, Tobramicina) (MIR 97-98F, 189; MIR 96-97F, 104) o un Carbapenem (Imipenem). Si se sospecha que el origen puede ser un dispositivo intravascular, utilizaremos

RECUERDA En las endocar-ditis, la bacteriemia es con-tinua y podemos extraer hemocultivos sin necesidad de esperar al pico febril.

Vancomicina y, si se sospecha una etiolog ía abdominal , Metronidazol o Carbapenem.

2) Soporte respiratorio y hemodinámico. Con el objeto de mantener la per fusión tisular (una pr esión arterial media superior a 60 mmHg) es preciso suministrar una fl uidotera-pia adecuada y, en muchos casos, la utilización de drogas vasoactivas como dopamina, dobutamina o noradrenalina (MIR 98-99, 110; MIR 96-97, 9).

3) Bloquear los agentes mediadores de la respuesta infl a-matoria y las toxinas microbianas (actualmente, la mayoría de estas terapias se encuentran en experimentación). Aun-que las dosis elevadas de corticoides no han demostrado mejorar la supervivencia, estudios recientes sugieren que en muchos pacient es con sepsis exist e una insufi ciencia suprarrenal, al menos par cial, por lo que el tratamient o con mineralcorticoides y dosis bajas de glucocor ticoides benefi ciaría a estos enfermos.

Asimismo, la utilización de la pr oteína C ac tivada parece disminuir la mortalidad en los pacientes con sepsis grave y shock séptico con mayores puntuaciones en las escalas de gravedad.

3.2. La infección nosocomialSe c onsideran i nfecciones n osocomiales a quellas a d-quiridas durante la per manencia en el hospital , es decir , ni existían, ni se estaban incubando en el moment o del ingreso. Desde un punto de vista prác tico, se consideran como tales aquellas que se manifi estan desde las 48 horas después del ing reso y las que se pr esentan después del alta hasta 10 días después, si su contagio o contaminación ocurrió durante la estancia hospitalaria.La prevalencia actual de la inf ección nosocomial se sitúa

en t orno al 8% (MIR 02-03, 38). Las causas más fr ecuen-tes son, de ma yor a menor , las infecciones urinarias (MIR 96-97F, 115), la infección de la herida quirúrgica, la neumonía

y la bacteriemia.La infección urinaria supone entre el 35-45 % de t odas las infecciones nosocomiales. Se han identifi cado varios factores de r iesgo p ara e l d esarrollo d e e ste t ipo d e infecciones: la duración del sondaje ur inario, el sex o femenino, el cuidado inadecuado de la sonda y la falta de antibioterapia sistémica.La infección de la herida quirúrgica representa del 25% al 30% de las inf ecciones nosocomiales; son fac tores de r iesgo para desar rollarla: el tipo de cirug ía (limpia, sucia...), la duración de la intervención, las enfermedades asociadas y la cirugía de urgencias. El agente etiológico más frecuente es S. aureus (MIR 97-98, 165).Los catéteres y dispositivos endovasculares están impli-cados hasta en el 50 % de las bacteriemias nosocomiales. Los microorganismos más frecuentemente asociados a este tipo de infecciones son los estafi lococos coagulasa negativos, las cándidas , el S. aur eus y algunos Gram negativos (MIR 97-98F, 155).La neumonía es r esponsable del 15-20 % de las inf ec-ciones nosocomiales y la de ma yor mor talidad (50%). Son grupos de r iesgo: los pacient es ingresados en UCI (sobre todo los intubados), los ancianos, los que tienen disminución del nivel de conciencia, los por tadores de sonda nasogástr ica y los que r eciben tratamiento con antiácidos. Los gér menes más fr ecuentes son Pseudo-monas aeruginosa, Staphylococcus aureus, S. pneumoniae y Enterobacter.

RECUERDA No confundir el uso de mineralcorticoides en el shock séptico con la utilización de esteroides en dosis elevadas con fi nalidad antiinfl amatoria, que están formalmente contraindica-dos.

RECUERDA En el trata-miento de la neumonía nosocomial se deben incluir antibióticos frente a estafi lococos meticilin-re-sistentes.

@

Caso Clínico Representativo

Preguntas MIR

?

80. Una mujer de 54 años sufrió , durant e

una transfusión de sang re, un cuadr o de

fi ebre y escalofríos que ev olucionó rápida-

mente a hipot ensión r efractaria, fallecien-

do unas horas después . A las 24 horas se

recibió un hemocultiv o de la pacient e con

crecimiento de P seudomonas fl uorescens.

Señale la respuesta FALSA:

1) Las especies de Pseudomonas no

crecen a temperaturas bajas, y son, por

tanto, excepcionales contaminantes

bacterianos de productos hemáticos.

2) El síndrome de respuesta infl amato-

ria sistémico puede deberse a causas

no infecciosas.

3) Se denomina shock séptico

refractario al que dura más de una

hora y no ha respondido a fl uidos y

vasopresores.

4) Los gérmenes Gram negativos son

la causa más frecuente de septicemia

grave.

5) En el síndrome de distress respirato-

rio agudo, la presión capilar pulmonar

es menor de 18 mmHg.

MIR 2002-2003 RC: 1

Aspectos Esenciales (II)

Las inf ecciones nosoc omiales suelen ser

secundarias a infecciones urinarias, de he-

rida quirúrgica, neumonías o bacteriemias,

estas últimas en r elación c on cat éteres o

dispositivos endovasculares.

6

746

MIR 01-02, 257

MIR 97-98F, 148

MIR 97-98, 165

MIR 96-97F, 10

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 13: manual CTO infecciosas 7 edición

747

gillus, Chlamydophila psittaci (antes Chlamydia), Bartonella quintana (descrita en alcohólicos indigent es), Legionella (descrita de forma ocasional como causa de endocarditis protésica; habitualmente, la infección se adquiere durante la cirugía).Los hongos son una rara causa de endocar ditis (± 1%); suelen presentarse en ADVP, pacientes con nutrición pa-renteral, antibioterapia de amplio espectro o dispositivos intravasculares. Es frecuente que ofrezcan una presenta-ción subaguda y que originen grandes vegetaciones.

4.2. PatogeniaEn el desarrollo de una endocarditis infecciosa, actúan los siguientes mecanismos:

1) P resencia d e d año e ndocárdico, b ien e n f orma d e valvulopatía previa, habitualmente reumática, bien lesión directa de un microorganismo sobre un endocardio pre-viamente no dañado.

2) A gregado fibr ino-plaquetario depositado sobr e el endocardio dañado. Est e agregado fi brino-plaquetario es el lugar de anclaje de los microorganismos cuando se desarrolla una bacteriemia.

3) I nvasión bac teriana del ag regado fi brino-plaquetario endocárdico en el curso de una bacteriemia. La capacidad de invasión no es igual en todos los gérmenes, es mayor en los cocos por la presencia de sustancias adherentes en su cápsula; por este motivo, los bacilos Gram negativos no son causantes frecuentes de endocarditis infecciosa.

Por otra parte, no todas las cardiopatías facilitan de igual manera la producción de una endocarditis infecciosa. Aquellas situaciones en las cuales se producen insufi cien-cias valvulares o comunicaciones entre cámaras de presión elevada y baja (comunicaciones int erventriculares) son situaciones ideales para la pr oducción de endocar ditis, puesto que el r efl ujo de sangre desde la cámara de alta presión hacia la de baja presión facilita el depósito de los gérmenes sobre la cámara de baja presión (superfi cie au-ricular de la válvula mitral y ventricular de la aórtica). Por lo tanto, situaciones tales como las insufi ciencias valvulares o la comunicación interventricular constituyen cardiopatías

4.1. EtiologíaAunque virtualmente cualquier germen puede ocasionar endocarditis infecciosa, son los estafi lococos, los estrepto-cocos y enterococos los responsables de la mayoría de los casos. Desde los años 80, han aumentado las endocarditis producidas por estafi lococos, y actualmente, S. aureus es la etiología más frecuente; S. epidermidis es el germen más frecuente de la endocarditis protésica precoz (MIR 02-03, 88; MIR 96-97, 16).

En pacientes adictos a drogas intravenosas, el ger men más frecuente es S. aur eus (MIR 97-98F, 193; MIR 95-96, 258) . Los e streptococos d el g rupo

viridans son la causa más f recuente de en docarditis subaguda. La endocarditis por S. bovis afecta fundamen-talmente a pacientes ancianos, y en más del 30% de los casos se asocia a cáncer de colon (MIR 97-98F, 256; MIR 95-96, 149), adenoma velloso y pólipos.

Los enterococos representan del 5 al 10% de las endocarditis y afectan fundamentalmente a varones ancianos tras mani-pulaciones gastrointestinales o genitourinarias.

Los bacilos Gram negativ os son poco fr ecuentes como agentes p roductores d e e ndocarditis; Pseudomonas y Serratia son responsables de algunos casos en pacientes ADVP.Los gérmenes d el g rupo HA CEK ( Haemophilus parain-fl uenzae, Haemophilu s aphr ophilus, A ctinobacillus acti-nomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, K ingella k ingae) son causa de endocar ditis infecciosa c on h emocultivo negativo, ya que pr ecisan medios de cultivo enriquecidos e incubación durante un tiempo prolongado. Suelen t ener un curso subagudo y producir grandes vegetaciones.

Coxiella y Brucella s on g ér-menes pr oductores de en-docarditis con hemocultiv os negativos, suelen afectar a la

válvula aórtica y, con frecuencia, precisan cirugía para su tratamiento (MIR 01-02, 130). Otros gérmenes implicados en endocarditis con hemocultivos negativos son: Asper-

- S. aureus es el germen más frecuente

- S. aureus es el germen más frecuente de la

endocarditis aguda

- S. aur eus es el germen más fr ecuente en

pacientes Adictos a Dr ogas por Vía Paren-

teral (ADVP)

- Los Estreptococos del grupo viridans son

los gérmenes más fr ecuentes de la endo -

carditis subaguda

- S. epidermidis es el germen más frecuente

de la endocarditis protésica precoz

- S. bo vis se asocia c on fr ecuencia a neo -

plasia de c olon. El cr ecimiento de S. bovis

en Hemocultivos justifi ca la r ealización de

colonoscopia.

Las embolias son muy fr ecuentes. Se pue-

den c omplicar c on infar to, hemorrag ia o

absceso en cualquier órgano.

Los infar tos, hemorr agias o absc esos del

sistema ner vioso c entral dan clínica muy

evidente, por lo que se describen con fre-

cuencia en el curso de la endocarditis. ¡¡Es-

tas patologías en un paciente con fi ebre sin

foco, o con un soplo de insufi ciencia valvu-

lar, deben hacer sospechar endocarditis!!

En pacientes ADVP, la válvula afectada con

más fr ecuencia es la tricúspide; en est e

caso, las embolias sépticas se c omplican

con infi ltrados pulmonares (con frecuencia

cavitados).

Aspectos Esenciales (I)

Orientación MIR

Es un t ema muy impor tante, ya que casi

todos las años ha y pr egunta. L os subt e-

mas menos preguntados son la patogenia

y el diagnóstico; el resto (etiología, clínica,

tratamiento, pr ofi laxis) son pr eguntados

con parecida frecuencia.

¡

RECUERDA S. epidermidis es la etiología más frecuen-te a lo largo del primer año tras la cirugía.

RECUERDA Los entero-cocos son la causa más frecuente de endocarditis tras manipulaciones gastro-intestinales o genitourina-rias.

RECUERDA Haemophilus infl uenzae NO forma parte del grupo HACEK.

04. Endocarditis infecciosa

747

2

1

3

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

Figura 4 Endocarditis infecciosas. Hallazgos en el corazón

Vegetaciones en la válvula aórtica Vegetaciones en la

válvula mitral

Absceso intramural

Roturas decuerdas tendinosas

Absceso del tabiqueinterventicular

Figura 5 Endocarditis infecciosas. Algunos fenómenos periféricos asociados a endocarditis

Absceso cerebral

Infarto cerebralHemorragia cerebral

Manchas de Roth,Hemorragiasconjuntivales

Infarto, abcesoy aneurismamicótico esplénicos

Manchas de JanewayHemorragias subunguelaes

Nódulos de OslerPetequias

Infarto, absceso, glomerulonefritis

Hemorragias hepáticas

Embolia Isquemia

Page 14: manual CTO infecciosas 7 edición

748

de elevado riesgo de endocarditis infecciosa, mientras que situaciones como la estenosis mitral pura o la comunica-ción interauricular son situaciones de menor riesgo.Además de las valvulopatías reumáticas, las valvulopatías degenerativas, las car diopatías congénitas , el pr olapso mitral (cuando se asocia a insuficiencia mitral) y la miocardiopatía h ipertrófi ca f acilitan l a p roducción d e endocarditis infecciosa.

4.3. Manifestaciones clínicasSegún la int ensidad de las manif estaciones clínicas y su duración, se suele hablar de endocarditis infecciosa aguda y subaguda. Las endocar ditis agudas suelen apar ecer como consecuencia de inf ecciones por gérmenes agre-sivos, el más frecuente S. aureus, que no necesariamente precisan de la exist encia de una car diopatía previa; son rápidamente destructivas y, sin tratamiento, mortales en menos de 6 semanas; son las que pr oducen embolias sépticas con más frecuencia.

Las endocar ditis subagudas suelen ser por gér menes menos destruc tivos, los más frecuentes estreptococos viri-dans, asientan en válvulas con

patología previa y persisten durante más de 6 semanas; no suelen embolizar.En cualquier caso, debe sospecharse la presencia de endo-carditis infecciosa en las siguientes situaciones:

1) Enfermo con fi ebre sin foca-lidad infecciosa aparente.

2) Enf ermo f ebril con soplo cardíaco (MIR 96-97F, 105).

3) Enfermo con fi ebre y f enómenos embólicos (infar to, hemorragia,….) o lesiones cutáneas (como veremos, hay estigmas periféricos cutáneos de endocarditis).

Aunque el soplo suele ser el signo más carac terístico de la endocarditis, ha y que t ener en cuenta que la presencia de fi ebre, por producir un estado hiperdinámico en la circulación

sanguínea, puede dar lugar a la presencia de soplo cardía-co sin necesidad de que exista endocarditis infecciosa.

También hay que t ener en cuenta que , en ocasiones , el soplo cardíaco puede no existir. Tal como ocurre en fases precoces de endocarditis bacterianas sobre válvulas pre-viamente sanas, infección del endocardio mural, endocar-ditis tricúspide y endocarditis en personas ancianas.

Otras manifestaciones cardíacas de la endocarditis infec-ciosa son la pr esencia de bloqueos car díacos y arritmias (sobre todo provocados por abscesos septales), pericarditis (a par tir de abscesos del anillo valvular), o insufi ciencia cardiaca (ocasionada habitualment e por insufi ciencia valvular) (MIR 01-02, 44; MIR 00-01F, 54).

Además del soplo y la fi ebre, el t ercer componente ha-bitual de la endocar ditis infecciosa son los fenómenos embólicos, ocasionalmente las primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad. Dichos fenómenos embólicos pueden ocurrir en cualquier órgano, pero con frecuencia se producen en el sistema nervioso central; los pacientes ADVP con endocar ditis tr icúspide presentan embolias sépticas en pulmón.

Las manchas de Janeway son manifestaciones clínicas de embolismos periféricos.La endocar ditis se puede acompañar de f enómenos

inmunológicos, q ue n o s on patognomónicos de endo -carditis: “manchas de Roth ” en e l f ondo d e o jo ( lesiones hemorrágicas retinianas que también se v en en vasculitis y anemias), lesiones cutáneas, como las hemorragias subun-

gueales en astilla o los “nódulos de Osler” en los pulpejos de los dedos (MIR 06-07, 144), además de las hemorragias subconjuntivales.

Otras manifestaciones inmunológicas son la esplenome-galia y la glomerulonefr itis por inmunocomplejos (con frecuencia se a compaña d e h ipocomplementemia y presencia de factor reumatoide en suero), las cuales son más frecuentes en la endocarditis subaguda.

La localización más frecuente de la endocarditis infecciosa es la válvula mitral, seguida por la aórtica y, en tercer lugar, la asociación de endocarditis mitral y aórtica.

En el pacient e ADVP, la válvula que se af ecta más fre-cuentemente es la tricúspide (MIR 95-96F, 36), seguida de las válvulas iz quierdas ( MIR 98-99F, 116 ) ; por tratarse habitualmente de una endo-

carditis en corazón derecho, el cuadro clínico es menos severo que en las endocarditis de los no-ADVP y no son típicos los fenómenos embólicos sistémicos (MIR 96-97, 22); son típicas las embolias sépticas pulmonares, que se complican con el desarrollo de infiltrados cavitados (MIR 06-07, 128 ); el tratamient o de la endocar ditis tricúspide p or S. aur eus d el p aciente A DVP c onsiste en la administración de Cloxacilina con/sin un Amino-glucósido durante las 2 pr imeras semanas; el fracaso en el contr ol de la inf ección, a pesar del tratamient o antibiótico correcto, obliga a realizar resección valvular. El pronóstico es bueno, con una tasa de mortalidad baja (MIR 95-96F, 30).

4.4. DiagnósticoSe basa en la sospecha clínica, la r ealización de he -mocultivos o prueba s ser ológicas para gér menes de cultivo dificult oso y en el estudio ecocar diográfico. A este respecto, la vía transesofág ica presenta mayor sensibilidad que la transt orácica, y su r ealización, en un primer momento, puede ser más r entable cuando

RECUERDA En pacientes ADVP, sospecharemos en-docarditis en caso de fi ebre sin foco de >12 horas de evolución o con afectación general.

RECUERDA En una endocarditis aórtica, la presencia de algún tipo de bloqueo cardiaco sugiere la existencia de un absceso en el tabique interventricular, y precisa ecocardiograma transesofágico para su diagnóstico.

RECUERDA Los fenómenos embólicos son muy fre-cuentes en la endocarditis y pueden provocar cuadros clínicos confusos.

Aspectos Esenciales (II)

4 En un pacient e c on fi ebre sin f oco, lesio -

nes cutáneas tipo hemorrag ias subun-

gueales en astilla o los “nódulos de Osler”,

debemos plant earnos la posibilidad de

endocarditis.

El diag nóstico de endocar ditis se basa

en los crit erios de Durack , cuyos criterios

mayores se r elacionan c on la pr esencia

de hemocultiv os positiv os y hallazgos

ecocardiográfi cos. P ara el diag nóstico de

endocarditis, el ec ocardiograma t ranse-

sofágico es mucho más sensible que el

transtorácico.

Hemocultivos negativos NO descar tan

endocarditis. Ec ocardiograma normal NO

descarta endocarditis.

No olvides el antibiótic o básic o de cada

germen: S. aur eus sensible a Clo xacili-

na —> Cloxacilina; S. aureus r esistente a

Cloxacilina —> Vancomicina;

S. epidermidis —> Vancomicina; Estrepto-

cocos sensibles a P enicilina —> Penicili-

na/Ampicilina; Estreptococos resistentes a

Penicilina —> Vancomicina; Enterococcus

sensible a P enicilina —> P enicilina/Am-

picilina c on Gentamicina; Enterococcus

resistente Penicilina —> Vancomicina con

Gentamicina; HACEK —> Ceftriaxona.

NO son indicación de pr ofi laxis: CIA no

complicada (por ejemplo , CIA ostium se-

cundum), prolapso mitral SIN insufi ciencia,

presencia de mar capasos o desfi brilador,

cirugía de revascularización coronaria,

soplo funcional (ausencia de anomalía val-

vular relevante).

5

6

7

Figura 6 Manchas de Janeway

RECUERDA Es muy sugestiva de endocarditis la presencia de fi ebre sin foco y soplo nuevo de insufi cien-cia valvular.

RECUERDA La ausencia de soplo NO descarta endocar-ditis.

748

8

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 15: manual CTO infecciosas 7 edición

749

para los meticilín-r esistentes, se utiliza Vancomicina con Gentamicina (MIR 98-99F, 256) . En el caso de S. epider-midis, es de elección la Vancomicina con Gentamicina y Rifampicina (MIR 98-99, 101; MIR 97-98, 22).

Las endocarditis producidas por Estreptococos sensibles a Penicilina se tratan con Penicilina o Ampicilina, a la que se puede asociar Gentamicina. En el caso de Estreptoco-cos resistentes a Penicilina, se utilizará Vancomicina con Gentamicina. Las endocar ditis pr oducidas por gér menes del g rupo HACEK deben tratarse con C efalosporinas de 3ª genera-ción (Ceftriaxona). En caso de aler gia a betalac támicos, se puede utilizar A ztreonam o una F luoroquinolona (Ciprofl oxacino). Para los Ent erococos sensibles a P enicilina, se utiliza Penicilina (o Ampicilina) asociada a Gentamicina. En caso de alergia a betalac támicos o r esistencia a la P enicilina, se usará Vancomicina con Gentamicina. Si el Enterococo fuese resistente a Gentamicina, se podr ía cambiar por Estreptomicina.En el caso de endocarditis por Brucella spp, se aconseja tratamiento con Doxiciclina, Rifampicina y Cotrimoxa-zol al menos tres meses, y Estreptomicina durante el primer mes. Para Coxiella burnetii se utiliza D oxiciclina con F luoroquinolona (L evofloxacino, O floxacino) o con Cotrimoxazol, y como alternativa, se puede utilizar

Doxiciclina con H idroxiclo-roquina.

Debe considerarse la posibi-lidad de r ecambio valvular quirúrgico en las siguient es situaciones:

RECUERDA Las causas de muerte más frecuentes en endocarditis infecciosa son: complicaciones Neuro-lógicas, complicaciones Sépticas, e Insufi ciencia cardiaca, (esta última es la más frecuente).

existe una alta sospecha de endocar ditis (MIR 06-07, 128; MIR 05-06, 121).

Para e l d iagnóstico d e e ndo-carditis por Coxiella burnetii, Chlamydophila psittaci y Bar-tonella quintana, es úti l la serología; e l d iagnóstico d e endocarditis por Legionella spp requiere medios especiales (BCYE).

Existen varios criterios diagnósticos que se presentan en la tabla 6 (MIR 00-01F, 53).

4.5. TratamientoLa endocarditis infecciosa precisa de fármacos bacteri-cidas en dosis elevadas y durante tiempo prolongado, ya que las bacterias en las vegetaciones cardíacas se encuentran r odeadas p or f ibrina, q ue l as h ace p oco accesibles a los mecanismos defensivos del organismo, incluso a los pr opios antibióticos. La asociación de las Penicilinas con Gentamicina es sinér gica contra cocos Gram positivos, por lo que se suele usar esta asociación en las endocarditis producidas por estos gérmenes (en el caso de las estafi locócicas, se utiliza una P enicilina resistente a betalactamasas).

El tratamiento debe mantenerse de cuatro a seis semanas, suspendiendo el Aminoglucósido a la tercera semana. En enfermos alérgicos a Penicilina se aconseja la utilización de Vancomicina (MIR 95-96, 252).

Las endocarditis producidas por S. aureus meticilín-sen-sible deben tratarse con Clo xacilina más Gentamicina;

Criterios mayores1) Hemocultivos positivos:

a) Microorg. típicos en al menos 2 hemocultivos separados:- S. viridans, S. bovis, HACEK- Bacteremias primarias comunitarias por S. aureus o

Enterococcus s.pb) Hemocultivos persistentemente positivos

2) Hallazgos en ecocardiograma:a) Ecografía con

- Vegetación o jet valvular- Absceso- Nueva dehiscencia en prótesis valvular

b) Nueva regurgitación valvular

Criterios menores1) ADVP o cardiopatía predisponente2) Fiebre mayor de 38ª C3) Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores, infar-

tos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal o conjuntival, “manchas de Janeway”

4) Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide

5) Ecocardiografía sugestiva sin ser criterio mayor6) Hallazgos microbiológicos (cultivo o serología) sin ser

criterios mayores

Endocarditis infecciosa definitiva1) Criterios patológicos: Cultivo o histología positivos en vegetación, absceso intra-

cardíaco o émbolo2) Criterios clínicos:

- 2 criterios mayores- 1 criterio mayor y 3 menores- 5 criterios menores

Endocarditis infecciosa posibleHallazgos sugestivos que no cumplan los criterios expuestos

Tabla 6 Criterios de Durack de endocarditis infecciosaFigura 7 Embolias sépticas pulmonares. Endocarditis tricuspídea

1) Insufi ciencia cardíaca por ruptura valvular.2) I nfección no contr olada con bac teriemia persistente (MIR 95-96, 168).3) Forma protésica precoz. 4) Absceso perivalvular, miocárdico, o bloqueo cardíaco. 5) Etiología por bacilos Gram negativ os (excepto grupo HACEK), Brucella, Coxiella u hongos (MIR 96-97F, 119).6) Embolismos recurrentes.

4.6. Prof laxisEs necesar io r ealizar pr ofilaxis de la endocar ditis infecciosa en aquellos pacient es con car diopatías de r iesgo alto o moderado para endocar ditis. Entre las situaciones con r iesgo alt o para desar rollar en-docarditis, se encuentran: por tadores de pr ótesis valvulares, pacient es que han pr esentado episodio previo de endocarditis infecciosa, cardiopatías con-génitas cianosantes, derivación sistémico pulmonar quirúrgica; entr e las situaciones con r iesgo mode -rado para desar rollar endocar ditis, se encuentran: otras cardiopatías congénitas (CIA ostium primun , CIV, coar tación de aor ta, duc tus, hiper trofia septal asimétrica…), v alvulopatías d e c ualquier e tiología, portadores de prótesis vasculares durante los 6 pr i-meros meses tras la cirugía.A las personas con estas situaciones (r iesgo alto o mo -derado para desar rollar endocarditis) se les administrará profi laxis si van a ser sometidas a pr ocedimientos que puedan producir bac teriemia. Podemos dividir a est os pacientes en 2 grandes grupos:

1) Pacientes sometidos a procedimientos en mucosa oro-faríngea o respiratoria, tales como extracciones dentales,

749

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

RECUERDA Las bacterie-mias por S. viridans, S. bovis, gérmenes HACEK, sugieren endocarditis. Las bacte-riemias por Enterococcus spp, S. aureus en ausencia de foco, también sugieren endocarditis.

Page 16: manual CTO infecciosas 7 edición

750

amigdalectomía, escleroterapia de varices esofágicas (para la gastroscopia o broncoscopia, sólo se recomienda profi -laxis opcional en sujetos de alto riesgo). La pauta adecuada

será: Ampicilina o Amoxicili-na 2 g vía oral , 1 hora ant es de la maniobra. En pacientes alérgicos a betalac támicos, son alt ernativa: Clindamici-na, Macrólido (Azitromicina, Claritromicina, Er itromicina) (MIR 95-96, 188).

2) P acientes sometidos a procedimientos e n m ucosa g enitourinaria o g astro-intestinal: cist oscopia, CPRE, cirug ía pr ostática (para la colonoscopia, la profilaxis es opcional en pacientes

de r iesgo). La pauta adecuada es Ampicilina 2 g i.v . y Gentamicina 1,5 mg/Kg de peso i.v . o i.m. 30 minut os antes del pr ocedimiento, seguidos de Ampicilina 1 gramo, 6 horas después (MIR 97-98F, 100; MIR 95-96F, 84). En alér gicos a betalac támicos, puede utilizarse Vancomicina y Gentamicina.

Son cardiopatías u otras situa-ciones con r iesgo similar a la población general, en las que no se recomienda profi laxis en

principio, las siguientes: CIA tipo ostium secundum (MIR 99-00, 87; MIR 99-00, 218; MIR 95-96F, 78; MIR 97-98F, 150), prolapso valvular mitral sin insufi ciencia, soplo funcional, cirugía de revascularización coronaria, ser portador de un desfi brilador o un marcapasos.

RECUERDA La causa más frecuente de indicación qui-rúrgica en las endocarditis Izquierdas es la insufi cien-cia cardiaca refractaria al tratamiento, mientras que en las derechas es la persistencia de la infección a pesar del tratamiento antibiótico.

Un paciente de 35 años de edad acude al

servicio de urgencias por presentar fi ebre

elevada de hasta 39ºC, junt o c on c onfu-

sión mental . En la exploración física, des-

taca la exist encia de lesiones cutáneas en

pie izquierdo a niv el distal , maculares, de

milímetros de diámetro, de aspecto isqué-

mico hemorr ágico y la auscultación car -

diopulmonar es normal . A los poc os días,

se obtiene crecimiento de Staphylococcus

aureus meticilin sensible en tr es hemo -

cultivos de tr es obt enidos. ¿C uál de las

siguientes sería la actitud correcta a seguir

en ese momento?:

1) Considerar el resultado de los

hemocultivos como probable conta-

minación.

2) Pautar de inmediato tratamiento

antibiótico con penicilina y gentami-

cina durante 10 días.

3) Comenzar tratamiento con cloxaci-

lina y gentamicina, y realizar estudio

ecocardiográfi co por la existencia

probable de endocarditis aguda.

4) Descartar la existencia de endocar-

ditis, por la ausencia de soplos en la

auscultación cardiaca, y buscar focos

de posible osteomielitis.

5) Realizar TAC abdominal urgente

por probable absceso abdominal.

RC: 3

Caso Clínico Representativo

@

Preguntas MIR

?

RECUERDA Con la primera embolia, se mantiene actitud expectante.

750

MIR 06-07, 128

MIR 06-07, 144

MIR 04-05, 47

MIR 02-03, 88

MIR 01-02, 44

MIR 98-99, 101

MIR 97-98F, 150

MIR 97-98F, 193

MIR 97-98F, 256

MIR 96-97, 16

MIR 96-97F, 105

MIR 95-96, 252

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 17: manual CTO infecciosas 7 edición

751

Figura 9 Síndrome de Lemierre

Amigdalitis

Trombof ebitis de la vena yugular interna

Émbolos pulmonares sépticos

5.1. Resfriado comúnHabitualmente pr oducido por R inovirus, fundamental-mente en adultos. La segunda causa son los Coronavirus (causantes de las epidemias invernales).

5.2. Faringoamigdalitis agudas y otras infec-ciones de la cavidad bucalLas far ingoamigdalitis son habitualment e de etiolog ía vírica, siendo otras etiolog ías Mycoplasma, Gonococo o estreptococos betahemolíticos . Est os últimos , aunque representan aproximadamente el 10% de t odos los ca-sos, suponen entr e el 20 y el 40 % de las far ingitis exu-dativas en niños.

Entre los virus , destacan los Adenovirus, Virus Infl uenzae, Parainfl uenzae, Herpes Simple, VEB.El cuadro clínico general es similar a t odas ellas, con do-lor faríngeo, tos, faringe enrojecida, ocasionalmente con placas exudativas blanquecinas en los casos más g raves. En general, la presencia de conjuntivitis, rinitis o lesiones ulcerosas en mucosas sug iere una etiolog ía vír ica. Sin embargo, las manifestaciones clínicas no permiten esta-blecer claramente la etiología específi ca.

En el caso de la escar latina, se asocia, además , a una lengua roja y exantema secundario a las exotoxinas piró-genas estreptocócicas A, B y C, y con el clásico tacto de “papel de lija” (MIR 95-96, 122).

Cuadros clínicos especiales1) Angina de Vincent. O casionada por diversos anaero-bios de la fl ora oral , como Selenomonas, Fusobacterium y Treponema.2) Angina de Ludwig. Infección sublingual y submandi-bular desde un absceso apical de molar es del maxilar inferior. Habitualmente producido por fl ora mixta. 3) Síndr ome de L emierre. También denominado sepsis postangina, ocasionada por una faringoamigdalitis que produce tr ombofl ebitis séptica de la v ena yugular in-terna, con ocasionales émbolos sépticos pulmonar es (el cuadro clínico simula una endocarditis tricuspídea). Habitualmente producida por un bacilo Gram negativo anaerobio denominado Fusobacterium necrophorum.

DiagnósticoSi se sospecha far ingoamig-dalitis estreptocócica, se debe realizar un test de diagnóstico rápido y comenzar tratamien-to con Penicilina, si fuera posi-

tivo. Si el t est fuera negativ o, habría que r ealizar cultivo

de secreciones faríngeas cuyo resultado se obtendría en 24-48h, ya que ést e representa el mét odo más sensible y específi co para establecer un diag nóstico de cer teza (MIR 03-04, 113).

TratamientoHabitualmente P enicilina Benzatina en monodosis o Penicilina V, diez días (MIR 98-99, 249) , Amoxicilina-cla-vulánico, Clindamicina. En España, la aparición de cepas resistentes a Macrólidos desaconseja el uso de estos anti-bióticos en el tratamiento de la far ingitis estreptocócica. En casos de abscesos per iamigdalinos, debe asociarse cirugía (MIR 02-03, 87). Por otra parte, el S. pyogenes pue-de pr oducir síndr omes postinf ecciosos no supurativ os como la fi ebre reumática y la glomerulonefr itis postes-treptocócica (MIR 05-06, 124).

5.3. DifteriaInfección pr oducida por Corynebacterium diphtheriae , bacilo Gram positivo, productor de exotoxina cuando se encuentra infectado por un virus bacteriófago.

El hombre es el único r eservorio. La transmisión se r ea-liza por vía aér ea. Se puede conocer el estado inmune del paciente realizando el t est de Schick, consist ente en la in-yección intradér mica de 0,1

mililitro de toxina diftérica; si la reacción cutánea es posi-tiva, quiere decir que el enfermo es susceptible de infec-ción; si es negativa, implica presencia de antitoxinas.La consecuencia más grave de la inf ección es la enf er-medad sistémica que se pr oduce por la absor ción de la toxina. Inicialmente, la toxina se libera en el epitelio infec-tado de la vía aérea superior, originando necrosis celular y pseudomembranas que pueden causar obstrucción de la vía aérea. La absorción sistémica de la toxina ocasiona cambios degenerativos, fundamentalmente a nivel neu-rológico, cardíaco y renal.

ClínicaEl cuadro clínico depende de la localización anatómica de las lesiones y de la severidad del proceso tóxico.1) Difteria faríngea: presenta placas blanquecinas y adeno-patías cervicales.2) Difteria laríngea: se manifi esta por tos, disnea, ronquera y obstrucción de vía aérea.3) Difteria nasal: secreción serosanguinolenta con costras.4) Difteria cutánea: úlceras crónicas no cicatrizales.5) O tras mucosas: conjuntiva, boca, vag ina, oído (poco frecuentes).

RECUERDA El cultivo nos ofrece un diagnóstico de certeza, pero el test rápido positivo es la forma de diagnóstico rápido.

RECUERDA Un bacteriófa-go es un virus que infecta y se multiplica dentro de las bacterias.

Figura 8 Faringoamigdalitispultácea típica por estreptococo

La detección de antígeno del estreptococo

en una faringitis permite establecer el diag-

nóstico sin necesidad de cultivo e instaurar

tratamiento con Penicilina Benzatina.

En el enfoque de una neumonía es muy

importante c onsiderar si es c omunitaria

o nosoc omial y en qué tipo de huésped

asienta la inf ección (sano , anciano , inmu-

nodeprimido). En el g rupo de pacient es

sanos, tiene interés diferenciar si el cuadro

clínico es típic o o atípic o. En los pacient es

con disminución del niv el de c onciencia o

disfagia, debe valorarse la posibilidad de

desarrollar una neumonía aspirativa.

La mayoría de las neumonías se adquieren

por microaspiración desde la orofaringe. La

inhalación es menos fr ecuente (gérmenes

atípicos) y más excepcional es la disemina-

ción hematógena (S. aureus).

La técnica más habitual para el diagnóstico

de neumonía por Legionella es la determi-

nación del antígeno en orina.

2

1

Aspectos Esenciales (I)

¡

Orientación MIR

3

4

751

05. Infecciones del

aparato respiratorio

Las neumonías c onstituyen el t ema M ÁS

IMPORTANTE de est e capítulo . S on fr e-

cuentes las pr eguntas tipo caso clínic o,

aunque también aspec tos c oncretos del

tratamiento antibiótico. De las infecciones

del tracto respiratorio alto, han apar ecido

algunas preguntas sobre el manejo y com-

plicaciones de la faring itis estreptocócica.

Para entender los abscesos pulmonares, es

necesario tener un c onocimiento general

de las infecciones por anaerobios.

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

Page 18: manual CTO infecciosas 7 edición

752

5.5. Neumonías y Absceso Pulmonar

Def niciónLas neumonías son procesos infecciosos del parénquima pulmonar. Se clasifi can en: extrahospitalarias o adquiri-das en la comunidad e intrahospitalar ias, dependiendo del ámbito donde se incuban. Las ex trahospitalarias son las que se desarrollan en el seno de la población general. Hay que considerar que no son ex trahospitalarias aque-llas que se manifi estan en los diez pr imeros días del alta de un pacient e del hospital , ni tampoco las que se ma-nifi estan a par tir de las 48 a 72 horas del ing reso de un paciente. Este concepto no se aplica a los pacient es con inmunodepresión severa que adquier en una neumonía no estando ingresados y, debido a sus características es-peciales, se les denomina neumonías en inmunodepr i-midos; tampoco se aplica a la tuber culosis. En condicio-nes normales, la vía r espiratoria inferior es estéril gracias a los mecanismos de fi ltrado y eliminación. C uando en la super fi cie traqueobr onquial se depositan par tículas infecciosas, el movimiento de los cilios las ar rastra hacia la orofaringe, y las que a pesar de t odo llegan a depo -sitarse en la super fi cie alv eolar son eliminadas por las células fagocitar ias (las pr incipales son los macr ófagos) y factores humorales. Si fallan los mecanismos de defen-sa o si la cantidad de micr oorganismos es muy alta, se produce el proceso infl amatorio a través de la secreción de linfoquinas que facilitan la creación de una respuesta infl amatoria.

PatogeniaLos gérmenes pueden in vadir el par énquima pulmonar

por var ias vías: aspiración de microorganismos que coloni-zan la or ofaringe, inhalación de aerosoles infecciosos, dise-minación hemat ógena desde un foco extrapulmonar y con-

tigüidad e inoculación directa de microorganismos.

Aspiración: es la vía más fr ecuente de adquisición (MIR 97-98F, 115). Los individuos normales son portadores en la orofaringe de Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, especies de Staphylococcus, Neisseria, C ory-nebacterium, H. infl uenzae (MIR 03-04, 51; MIR 99-00, 4), Moraxella c atarrhalis, M. pneumoniae ; los anaer obios están pr esentes en los sur cos g ingivales y en la placa dental. La colonización de la orofaringe por bacilos Gram negativos es rara en los pacient es normales (menos del 2%), pero está aumentada en pacient es hospitalizados , debilidad, diabetes, alcoholismo, otras enfermedades subyacentes y la edad avanzada.

En el 50% apr oximadamente de los adult os nor males, se pr oduce aspiración de secr eciones de la or ofaringe durante el sueño; la neumonía es más pr obable si la aspiración es de g ran volumen, contiene fl ora más viru-lenta o cuer pos extraños, como ocur re en la aspiración de material digestivo. La aspiración es más fr ecuente y grave en personas con alteración del nivel de conciencia (alcohólicos, drogadictos, convulsiones, ictus, anestesia general), disfunción neur ológica de la or ofaringe y tras-tornos de la deglución. En los pacient es ingresados, hay varios fac tores que contr ibuyen a que la fr ecuencia de las aspiraciones, así como el volumen de las mismas, sea mayor: alt eración de la conciencia, deglución alt erada, retraso del vaciamiento gástrico y motilidad gastrointes-tinal disminuida; en ellos, la colonización de la orofaringe por Gram negativos está favorecida.

Complicaciones1) M iocarditis dif térica. A unque exist en alt eraciones electrocardiográfi cas en la difteria hasta en el 25% de los casos, manifestaciones clínicas de miocar ditis son infr e-cuentes, apareciendo a la segunda o t ercera semana en forma de insufi ciencia cardiaca o arritmias. A veces pue-den evolucionar hacia miocarditis crónicas.2) Sistema nervioso: se afectan fundamentalmente pares craneales o nervios periféricos, entre las dos y seis sema-nas. La forma más frecuente es la parálisis del paladar blando, y en segundo lugar, oculociliar y oculomotor.

DiagnósticoSe realiza por cultivo faríngeo en medio selectivo de Tins-dale, donde crece formando colonias negras.

TratamientoEl antibiótico de elección es la Eritromicina. En casos gra-ves, deben asociarse esteroides y antitoxina.

5.4. Otras infecciones de vía respiratoria alta1) Lar ingitis aguda. Habitualment e producida por virus , fundamentalmente virus parainfl uenza.

2) Lar ingotraqueobronquitis aguda (CRUP). Af ecta fun-damentalmente a niños menor es de tr es años , y se acompaña de distress respiratorio con estr idor y edema subglótico. P roducida fundamentalment e por virus in-fl uenza y parainfl uenza.

3) Br onquiolitis. F undamentalmente en niños menor es de dos años, habitualmente por el virus r espiratorio sin-citial.

4) Otitis media aguda supurada. Los agentes etiológicos fundamentales son neumococo y Haemophilus infl uen-

zae. El tratamiento se r ealiza con Ampicilina, Amo xicili-na-clavulánico, C efuroxima, Macrólidos, C otrimoxazol o Quinolonas.

5) Epiglotitis. Producida sobre todo por Haemophilus in-fl uenzae tipo B y S. pyogenes. Puede tener un curso rápi-damente progresivo y potencialmente fatal por obstruc-ción de la vía aérea superior. Se trata con cefalosporinas como Cefotaxima o Ceftriaxo-na, Quinolonas y, ocasionalmente, esteroides.

6) Otitis externa maligna. Infección producida por Pseu-domonas aeruginosa, que afecta al oído ex terno y se ex -tiende a t ejidos blandos y huesos adyacent es. Habitual-mente aparece en personas diabéticas con mal contr ol de su diabet es. Tratamiento con fár macos antipseudo -monas durante períodos de tiempo pr olongados. Hasta en el 50% de los casos puede existir como secuela una parálisis facial periférica.

7) Sinusitis aguda. Se v en af ectados dif erentes senos , fundamentalmente el maxilar. Producida sobre todo por neumococo y Haemophilus.Tratamiento similar al de las otitis.

8) Bronquitis aguda. L os virus r espiratorios son la causa más frecuente (MIR 98-99F, 124). Entre las bacterias des-tacan Mycoplasma y Chlamydophila en sanos, y neumo -coco, H. infl uenzae, Moraxella catarrhalis en br onquíticos crónicos.

RECUERDA Los pacientes hospitalizados y con enfermedades subyacentes tienen un mayor riesgo de presentar neumonías por gérmenes Gram negativos.

RECUERDA La otitis media supurada es la infección bacteriana pediátrica más frecuente

En toda neumonía se debe valorar los po -

sibles datos de gravedad (insufi ciencia res-

piratoria, hipotensión, afectación bilateral,

derrame, empiema, leucopenia…).

En aquellos pacientes sanos y jóvenes que

recibirán un tratamient o ambulatorio, po -

demos utilizar Amoxicilina-clavulánico, Te-

litromicina o Fluoroquinolonas, si el cuadro

clínico parece típico; en caso de neumonía

atípica, Macrólidos o Fluoroquinolonas.

En los pacientes que precisen tratamiento

hospitalario, podemos utilizar L evofl oxaci-

no o Cefalosporinas de tercera generación.

En caso de gravedad, se recomienda añadir

un Macrólido a la C efalosporina de tercera

generación.

La neumonía nosocomial suele producirse

por enterobacterias por Pseudomonas y

también S. aureus, por lo que el tratamien-

to debería incluir cobertura para estos mi-

croorganismos.

En caso de aspiración, la Amoxicilina-clavu-

lánico es una opción sencilla y adecuada.

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Aspectos Esenciales (II)

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Page 19: manual CTO infecciosas 7 edición

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De todos los pacientes ingresados, los que presentan ma-yor riesgo de colonización de la orofaringe por gérmenes Gram negativos más patógenos son los que están en la UVI, encontrándose además en alto riesgo de aspirar esta fl ora (el estómago se considera un importante reservorio de microorganismos capaces de producir neumonía no-socomial). Normalmente, el est ómago es est éril debido al ácido clorhídrico; sin embargo, la elevación del pH por encima de 4 permite la multiplicación de los microorga-nismos, como ocur re en pacient es con edad a vanzada, aclorhidria, enf ermedad del trac to gastr ointestinal su-perior, íleo, pacientes que r eciben alimentación ent eral, antiácidos o antagonistas de los receptores H2.

La intubación para v entilación mecánica es el fac tor de riesgo más impor tante para el desar rollo de neumonía nosocomial. O tro factor de r iesgo son los equipos para cuidados r espiratorios, como nebulizador es y humidifi -cadores, que pueden estar contaminados por bac terias capaces de multiplicarse en el agua. El uso de las sondas nasogástricas se está reconociendo como factor de ries-go para neumonías nosocomiales, ya que puede aumen-tar el riesgo de sinusitis, colonización orofaríngea, refl ujo y migración bacteriana.

Inhalación: otr o modo de adquisición de las neumo -nías, tant o ex trahospitalarias como intrahospitalar ias. Las par tículas menor es de 5 micras pueden per mane-cer suspendidas en el air e durant e mucho tiempo y , si son inhaladas , pueden depositarse en los br onquiolos y alv éolos, pr oduciendo por tant o inf ección, ya que transportan gér menes. Se adquier en por inhalación de aerosoles inf ecciosos: Mycoplasma pneumoniae , Chla-

mydophila pneumoniae , Chlamy dophila psittaci, C oxiella burnetii, virus, M. tuberculosis y Legionella pneumophila. A nivel intrahospitalar io, la Legionella se adquier e al estar contaminados los suministros de agua con este germen (MIR 00-01, 91; MIR 00-01F, 199). También puede haber neumonías nosocomiales por hongos como el Aspergi-llus, pues este microorganismo puede aislarse del polv o asociado con obras en el medio hospitalar io, así como de los sistemas de ventilación cuando estos están en mal estado.

Diseminación hematógena: se pr oduce sobre todo en los casos de endocarditis bacteriana derecha o izquier-da o cuando ha y infección de catéteres intravenosos; el ejemplo típico es el del Staphylococcus aureus. También puede diseminarse al pulmón la inf ección de los t ejidos retrofaríngeos por Fusobacterium.

Inoculación directa: puede producirse en caso de intu-bación traqueal.

Diseminación por c ontigüidad: se pr oduce a par tir de una infección adyacente.

Epidemiología y etiologíaLa incidencia global es aproximadamente de doce casos por 1000 habitantes al año. La etiología de la neumonía depende de si es ex tra o intrahospitalar ia y , a su v ez, en las ex trahospitalarias hay que considerar la edad del paciente, la exist encia de enf ermedades subyacent es, características del pacient e en r elación con su pr ofe-sión, viajes u ocupaciones , ciertas características clínicas acompañantes y el ámbito donde se ha adquirido.

Neumonía AlveolarNeumonía Lobar

Bronconeumonía Neumonía intersticial Absceso pulmonarNeumonía necrotizante

· Afectación múltiples alveolos· Bronquiolos respetados (broncograma aéreo)· Puede afectar a todo un lóbulo

· Afectación alveolos y bronquiolos· NO broncograma aéreo· Segmentaria y múltiple· Raro lóbulo completo

Afectación del intersticio

· Necrosis en el parénquima pulmonar, que radiológicamente aparece como zonas hiperlucentes en el seno de área condenada· Neumonía necrotizante: múltiples pequeñas· Absceso pulmonar: única > 2 cm· Localización típica en zonas declives

Neumococo· Staphylococcus aureus· BGN

· C. psittaci, C. pneumoniae· Coxiella burnetii· Micoplasma pneumoniae· Virus respiratorios

· Microbios· S. aureus· BGN P. aeruginosa· Algunas especies de Legionella· S. pneumoniae tipo 3

Tabla 8 Patrones radiológicos

· Diabetes: S. pneumoniae, S. aureus· EPOC: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, C. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa· Alcoholismo: S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, S. aureus, anaerobios, Legionella· Hepatopatía crónica o insuficiencia renal: BGN, Haemophilus influenzae· Gripe: neumococo, S. aureus, Haemophilus influenzae· Exposición a ganado: Coxiella burnetii· Exposición a aves: Chlamydophila psittaci· Aparatos de refrigeración: Legionella pneumophila· Ahogamiento en agua dulce: Aeromonas hydrophila· Ahogamiento en agua salada: Francisella philomiragia· Campamentos militares: Adenovirus tipos 4 y 7, Mycoplasma pneumoniae· Estancia prolongada en UVI: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp· Brote epidémico (hotel, hospital, residencia cerca de un lugar de excavaciones): L. pneumophila· Neutropenia: P. aeruginosa, enterobacterias, S. aureus· Hipogammaglobulinemia grave: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus· Hospitalización: BGN, S. aureus· Tto. crónico con glucocorticoides: Aspergillus, S. aureus, M. tuberculosis, Nocardia

Tabla 7 Criterios de Durack de endocarditis infecciosa

a) Neumonías extrahospitalarias o adquiridas en la co-munidad (NAC). En los niños menor es de 6 meses , los gérmenes más frecuentes son Chlamydia trachomatis y el virus respiratorio sincitial; en los comprendidos entre los 6 meses y los 5 años, Streptococcus pneumoniae; a partir de los 5 años y hasta los 15-18 años, Mycoplasma pneu-

moniae; en la población adul-ta, el ger men más fr ecuente, independientemente de la edad y de la comor bilidad asociada, en todas las neumo-

nías extrahospitalarias, es el Streptococcus pneumoniae, recordando que si el adulto es muy joven, tiene aumen-tado de modo r elativo la incidencia de M. pneumoniae (MIR 02-03, 258; MIR 98-99F, 120) y de C. pneumoniae; a partir de los 65 años , aumenta la fr ecuencia de otros gérmenes, como los bacilos Gram negativos.

Hay también cier ta var iación estacional; así, por ejem-plo, la Legionella pneumophila predomina en v erano y otoño, y el Mycoplasma pneumoniae en in vierno. Tam-

bién exist en var iaciones según el pronóstico; así, la mayoría de las neumonías que van a r ecibir trata-miento ambulat orio están

ocasionadas por S. pneumoniae y M. pneumoniae (MIR 05-06, 126).

b) Neumonías intrahospitalarias o nosocomiales. Los agentes etiológ icos más fr ecuentes como g rupo son los bacilos aerobios Gram negativos, sobre todo las En-terobacteriáceas y la P. aeruginosa, que justifi can casi la

RECUERDA La tuberculosis es también una causa de cavitación pulmonar muy frecuente.

RECUERDA La diferenciación entre síndromes típicos y atípicos sólo suele ser útil en pacientes sanos y jóvenes.

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Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

Page 20: manual CTO infecciosas 7 edición

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• Síndrome atípico. Se caracteriza por una clínica más subaguda con fi ebre sin escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias, tos seca. Semiológicamente, la auscul-tación pulmonar suele ser nor mal, aunque a v eces pueden auscultarse algunos crepitantes y sibilancias. Radiológicamente, se aprecia un patrón intersticial o infi ltrados múltiples. No suele haber leucocitosis o es menor. Ésta es la forma de presentación más habitual del M. pneumoniae, C. pneumoniae , C. psittaci, C. bur -netii y diversos virus. En la actualidad, la L. pneumophi-la se incluye mejor en el síndrome típico.

2) Neumonías intrahospitalar ias. El diag nóstico de est e proceso no es fácil; los cr i-terios clínicos comúnment e aceptados son los siguientes: presencia de un infi ltrado de aparición nueva en la radio -grafía de t órax, junt o con fi ebre y secr eciones traque -

mitad de todos los casos (MIR 98-99, 108) ; un germen que se implica con fr ecuencia es el S. aureus. Otras po-sibles etiologías serían el S. pneumoniae, L. pneumophila y S. aureus resistente a la meticilina, este último con una prevalencia creciente en los últimos años.

Anatomía patológicaDesde el punt o de vista anat omorradiológico, las neu-monías se dividen en tres tipos: alveolar o de los espacios aéreos, bronconeumonía e intersticial.

• En la neumonía alv eolar se af ectan múltiples alv éolos, los bronquiolos están bastante respetados y puede lle-gar a afectarse todo un lóbulo completo, de ahí el nom-bre de “neumonía lobar ”. Ya que los br onquiolos están respetados, se evidencia un signo, que es el “broncogra-ma aéreo”. De esta forma suele manifestarse la neumonía por Neumococo.

• En la br onconeumonía se af ectan alvéolos y los br on-quiolos adyacentes; la afectación suele ser segmentaria y múltiple, pero es raro que se afecte un lóbulo completo. Debido a la af ectación de br onquiolos, no se apr ecia el signo del broncograma aéreo. Suele manifestarse de este modo la neumonía por gérmenes Gram negativos y Sta-phylococcus aureus. • En la int ersticial, se af ecta la z ona del int ersticio; suele

ser la f orma de manif estación de los gér menes denominados atípicos (Chlamydophila psitta-ci, Chlamy dophila pneumoniae , Coxiella burnetii , V irus respirato-

rios y Mycoplasma pneumoniae).

Hay gérmenes que pueden producir necrosis en el pa-rénquima pulmonar , que radiológ icamente apar ece como zonas hiperlucentes en el seno de un área con-densada; dependiendo de que ha ya una única ca vidad grande (>2 cm) o múltiples ca vidades pequeñas, se ha-bla respectivamente de absceso pulmonar o neumonía necrotizante. Pueden producir cavitaciones: anaerobios, S. aureus, Aspergillus, bacilos Gram negativos entéricos y P. aeruginosa, algunas especies de Legionella y el S. pneu-moniae tipo III (MIR 99-00, 7).

Clínica1) Neumonías adquir idas en la comunidad . Clásica-mente, la clínica se ha dividido en síndr ome típico y síndrome atípico . Sin embar go, se considera ac tual-mente que esta diferenciación es artificial en algunos casos, ya que ciertos microorganismos pueden tener una u otra presentación, y en ocasiones, la clínica del paciente no se encuadra clarament e en ninguno de los dos síndr omes. No obstant e, en ocasiones , esta diferenciación puede or ientar el diag nóstico etioló -gico.

• Síndrome típico. Se caracteriza por la aparición de un cuadro agudo con fiebre elevada, escalofríos, tos productiva y dolor pleurítico. Semiológicamente, en la auscultación pulmonar se det ectan crepitantes y/o soplo tubár ico o egof onía (datos de conden-sación de los espacios aér eos) (MIR 98-99F, 35) . Radiológicamente, se apr ecia una condensación homogénea y bien delimitada que suele af ectar a todo un lóbulo . Suele pr esentar leucocitosis. Ésta es la forma de presentación habitual del S. pneu-moniae; la complicación supurativa más frecuente es el empiema.

obronquiales purulentas o leucocit osis; pero, a menudo , estos cr iterios son poco fi ables en pacient es con enf er-medades pulmonares previas, tubos endotraqueales que irritan la mucosa u otr os procesos que también pueden producir fi ebre y leucocitosis. 3) Abscesos pulmonar es. Presenta peculiar idades dife-rentes del resto de las neumonías. La mayoría de las ve-ces la clínica es indolent e y se parece a una tuberculo-sis, apareciendo síntomas constitucionales, sudoración nocturna, pérdida de peso, tos, fi ebre no muy elevada, expectoración muy mal oliente y, a veces, hemoptoica. Radiológicamente, la localización típica del infi ltrado son los segmentos pulmonares más declives (segmen-to superior del lóbulo inferior y posterior del lóbulo su-perior) y, de modo carac terístico, existe cavitación con nivel hidr oaéreo. O tras v eces la clínica del absceso es más aguda.La patogenia es por aspiración de fl ora mixta aerobia y anaerobia (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Porphyro-monas, Prevotella y Streptococcus microaerófi los).

RECUERDA La determi-nación del antígeno de Legionella en la orina es el método diagnóstico de elección para detectar una legionelosis en el Servicio de Urgencias.

RECUERDA P. aeruginosa y S. aureus son microor-ganismos muy impor-tantes en la neumonía nosocomial.

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Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Figura 10 Patrones radiológicos de afectación pulmonar

Reactivación

Primoinfección

Tuberculosis Miliar

Abomba cisura

Klebsiella (lóbulos superiores)

Mycoplasma (parahiliar) Neumococo (lóbulos inferiores)

Pioneumotórax

AbscesosS. aureus Varicela (miliar conf uente)

Page 21: manual CTO infecciosas 7 edición

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Figura 12 Neumonía por citomegalovirus. Patrón intersticial

Criterios de gravedad1) Neumonías ex trahospitalarias. Trastornos de la con-ciencia (desorientación o estupor), inestabilidad hemodi-námica (tensión sistólica menor de 90 mmHg o diastólica menor de 60 mmHg), taquicar dia (más de 140 lat/min), taquipnea (más de 30 r esp/min), insufi ciencia respirato-ria (cociente PO2/FIO2 menor de 250-300 o PO2 menor de 60 mmHg), hiper capnia, insufi ciencia renal, leucope-nia (menos de 4.000 leucocit os/microlitro), leucocit osis severa, anemia, hipoalbuminemia, afectación radiológica bilateral o de más de un lóbulo , der rame pleural , ca vi-tación, rápido incr emento del infi ltrado, bac teriemia o afectación de otros órganos.Son criterios de presentación inicial muy grave la insufi cien-cia respiratoria que obliga a ventilación mecánica, shock, fracaso renal que precisa diálisis, coagulación intravascu-lar diseminada, meningitis, coma.2) Neumonías intrahospitalar ias. Se consideran cr iterios de g ravedad el ing reso en UVI, fallo r espiratorio (nece -sidad de ventilación mecánica o necesidad de una FIO2 superior al 35% para mantener una saturación arterial su-perior al 90%), pr ogresión radiológica rápida, neumonía multilobular, ca vitación, evidencia de sepsis con hipo -tensión y/o disfunción de algún ór gano: shock (pr esión arterial sistólica menor de 90 mmHg o diast ólica menor de 60 mmHg), necesidad de fár macos vasopresores du-rante más de 4 horas , diur esis menor de 20 ml/hora o menor de 80 ml/4 horas , sin otra causa que lo justifi que, insufi ciencia renal aguda que requiere diálisis.

Diagnóstico1) Neumonías adquiridas en la comunidad. El diagnós-tico de enf ermedad está basado en la hist oria clínica compatible, junt o con las alt eraciones radiológ icas. El diagnóstico etiológ ico puede suponerse por los dat os clínicos, los patrones radiológicos y la existencia o no de cier tos dat os en la epidemiolog ía del pacient e. Sin embargo, el diag nóstico etiológ ico de segur idad sólo puede conocerse con pr ocedimientos de laborat orio que no siempre estarán justifi cados y, a veces, a pesar de

su r ealización, no se conocerá la etiolog ía del pr oceso, ya que hay un alto porcentaje de neumonías adquir idas en la comunidad que quedan sin diagnóstico etiológi-co (en algunas ser ies, alcanza casi el 50%). L os métodos diagnósticos no invasivos más habituales son: examen de esput o, t écnicas ser ológicas, hemocultiv os. Exist en otros procedimientos considerados invasivos, que son la aspiración transtraqueal ( ATT), la punción transt orácica, la fi brobroncoscopia y la biopsia pulmonar abierta.Examen de esput o. La tinción de Gram y cultiv o de la muestra sigue siendo útil siempr e que presente más de 25 polimorfonucleares y menos de 10 células epit eliales por campo de poco aumento. Cuando en el Gram sólo se aprecia un tipo morfológico de bacteria, es probable que este microorganismo sea el causante de la neumonía. La tinción del Gram tiene una sensibilidad y especifi cidad aproximada del 60 y 85%, respectivamente, para la iden-

tifi cación de patógenos como S. pneumoniae . Si se obtiene en la tinción de Gram fl ora mixta (en muestras de buena

calidad), sugiere infección por anaer obios. En el esput o, también se puede realizar la búsqueda de Legionella me-diante una tinción directa con anticuerpos fl uorescentes (inmunofl uorescencia dir ecta), per o su sensibilidad es inferior al 50 % (MIR 98-99, 246).

Técnicas serológicas. Son útiles en el caso de sospecha de los siguientes patógenos: L. pneumophila, M. pneumo-niae, Chlamydophila, C. burnetii y Virus. Se realizan gene-ralmente por inmunofl uorescencia indir ecta o fi jación de complemento y suelen ser diag nósticos tardíos, que requieren un aumento de al menos 4 veces del título de anticuerpos en la fase de convalecencia.Hemocultivos. Se r ealizan a los pacient es ing resados y son específi cos. Otra técnica no in vasiva que se r ealiza en caso de sos-pecha de Legionella es la det erminación del antígeno en orina, muy sensible y específi co para el serogrupo 1 de L. pneumophila , que pr oduce apr oximadamente el

RECUERDA Ser mayor de 65 años es un criterio de ingreso.

70% de las inf ecciones por L. pneumophila . Actualmen-te, constituye el método diagnóstico de referencia en la legionelosis.

El medio de cultiv o para Legionella es el BCYE alfa (MIR 06-07, 227). La detección del antígeno de S. pneumoniae posee también una elevada sensibilidad y especifi cidad para el diagnóstico de la neumonía neumocócica bacte-riémica. Técnicas invasivas. Sólo están indicadas en las neumo -nías más g raves, de curso fulminant e o que no r espon-den al tratamiento empírico inicial.• Aspiración transtraqueal. En la actualidad, prácticamen-te no se utiliza.• PAFF transtorácica. O frece una alta especifi cidad, pero su sensibilidad es baja.• Fibrobroncoscopia. Es, en la actualidad, el procedimien-to invasivo de r eferencia. Se obtienen muestras a tra vés de un cepillo protegido de doble cubier ta, lavado bron-coalveolar y biopsia transbr onquial. L os cultiv os deben ser cuantitativos para poder diferenciar entre contamina-ción e infección. • Biopsia pulmonar abierta. Es la técnica más agresiva de todas, y suele indicarse en el caso de que la neumonía sea progresiva y las muestras obt enidas por broncosco-pia no tengan valor diagnóstico. • Otra técnica invasiva sería la realización de toracocente-sis en el caso de neumonía con sospecha de empiema. Es una técnica muy específi ca.

2) Neumonías intrahospitalar ias. Si ha y dat os de g rave-dad, o en casos de mala ev olución con el tratamient o empírico, se debe obt ener muestras r espiratorias por procedimientos invasivos para el análisis microbiológico. Si los pacient es están v entilados mecánicamente, es r e-comendable obtener las muestras con el aspirado endo-traqueal o con el fi brobroncoscopio.

En cualquiera de los casos, se debe hacer cultivos cuanti-tativos para distinguir colonización de infección. Cuando

Figura 11 Neumonía neumocócica. Patrón alveolar

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Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

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biótico elegido, siempre hay que cubrir al S. pneumoniae, ya que es el agente etiológico más frecuente de NAC en los adultos.

Un problema actual en los diferentes países es la resisten-cia del S. pneumoniae a la P enicilina. En España, ésta se sitúa entre el 35 y el 50% (MIR 00-01F, 28). Se considera que el S. pneumoniae tiene una r esistencia intermedia a la Penicilina cuando la concentración inhibidora mínima (CIM) es de 0,1 a 1 microg/ml, y que es alta cuando la CIM es mayor de 1 microg/ml. En las cepas con resistencia in-termedia a la Penicilina, es útil el uso de Bencilpenicilina en dosis altas por vía intra venosa, la Ampicilina en dosis

altas, la C eftriaxona o la C efo-taxima. En el caso de que las cepas t engan r esistencia alta a la Penicilina, no se conoce si es efi caz la utilización de do -sis altas de penicilina por vía

intravenosa, pero sin embargo sí parece serlo el uso de Ceftriaxona o Cefotaxima, aunque en algunas zonas está siendo también un pr oblema la resistencia a las cefalos-porinas. En el caso de una neumonía neumocócica grave en una zona geog ráfi ca donde la pr evalencia de las cepas con resistencia alta a P enicilinas y C efalosporinas es alta, el tratamiento indicado es la Vancomicina. Se debe tam-bién considerar que existen cepas de S. pneumoniae que son resistentes a la Er itromicina (en nuestr o país , se ha comunicado entre un 25-40 % de cepas resistentes) y, las que lo son, también la ofrecen a otros Macrólidos, como la Clar itromicina y la A zitromicina (MIR 01-02, 134; MIR 96-97F, 107).

a) Neumonía adquir ida en la comunidad ambulat oria. En este grupo, el tratamient o debe dir igirse fundamen-talmente a tratar el neumococo. Si el paciente presenta un síndrome típico, puede utilizarse Amoxicilina en dosis altas, Amoxicilina clavulánico, Telitromicina o bien alguna de las nuevas F luoroquinolonas, como L evofl oxacino o Moxifl oxacino, especialmente si existe alergia a los Beta-lactámicos. Si el pacient e presenta un síndr ome atípico, Macrólido (Eritromicina oral, Claritromicina oral, Azitromi-cina oral) o Tetraciclina oral (en el caso de sospecha de C. psittaci o C. burnetii), ya que est os microorganismos son

se utiliza el cepillo bronquial protegido, cepillo bronquial con cat éter t elescopado o cepillo pr otegido de doble cubierta (CBP, CBC T, CDC ), se acepta como pat ógeno infectante si se encuentra en concentraciones ma yores o iguales a 1000 UFC por ml de dilución de la muestra; en el caso del la vado broncoalveolar, si se encuentra en concentraciones ≥10.000 UFC por ml y, en el caso del as-pirado endotraqueal, si se encuentra en concentraciones mayores o iguales a 1.000.000 UFC por ml . También se considera específi co de neumonía la exist encia de más de 2 a 5% de gérmenes intracelulares en los macrófagos del líquido recuperado del lavado broncoalveolar.

Criterios de ingresoDeben recibir tratamiento hospitalar io aquellos pacien-tes que presenten: edad > 65 años, comorbilidad (EPOC, insufi ciencia car diaca, insufi ciencia r enal, alcoholismo , cirrosis hepática, diabet es...), pr esencia de cr iterios de gravedad, sig nos radiológ icos (der rame o ca vitación)

que sugieran etiología no ha-bitual, antecedente de aspira-ción, ev olución desfa vorable a pesar del tratamient o anti-biótico empír ico adecuado , y situación social que impida un adecuado cumplimiento tera-

péutico ambulat orio (MIR 98-99, 107; MIR 97-98, 155; MIR 97-98F, 123).

Estos criterios, junto con los de gravedad, son los que ac-tualmente per miten clasifi car la neumonía comunitar ia y establecer las pautas de tratamient o empír ico. Así, se diferencian tres grupos:1) Neumonía adquirida en la comunidad ambulatoria.2) Neumonía adquirida en la comunidad hospitalizada.3) Neumonía adquirida en la comunidad que ingresa en UCI.

Tratamiento1) Neumonías adquir idas en la comunidad . En la ma-yoría de los casos no se conoce el agent e causal de la neumonía, por lo que va a ser pr eciso establecer una antibioterapia empír ica en función de la g ravedad, la etiología más pr obable y los patr ones de r esistencia de cada región. Independientemente del tratamient o anti-

RECUERDA Todo paciente con neumonía adquirida en la comunidad debería recibir un tratamiento que incluyera cobertura para neumococo.

RECUERDA La hospita-lización y el tratamiento antibiótico previo son dos factores que favorecen la aparición de P. aeruginosa.

@

Caso Clínico Representativo (I)

Preguntas MIR

?

258. Un estudiante de derecho de 20 años,

previamente sano , pr esenta un cuadr o de

febrícula, ar tromialgias, t os seca persist en-

te y ast enia de dos semanas de ev olución.

En el último mes , sus dos hermanos de 9 y

17 años han pr esentado consecutivamente

un cuadr o similar , que se ha aut olimitado

de forma progresiva. Tras practicársele una

radiografía de t órax, el médi co l e ha diag-

nosticado de neumonía atípica. ¿C uál es

el agent e etiológ ico más pr obable en est e

caso?:

1) Coxiella burnetti (fi ebre Q).

2) Virus sincitial respiratorio.

3) Haemophilus infl uenzae.

4) Mycoplasma pneumoniae.

5) Legionella pneumophila.

MIR 2002-2003 RC: 4

Figura 13 Tratamiento antibiótico de las neumonías

GraveComunitaria

NEUMONÍA

Nosocomial

Sano joven

Típica

Neumococo

Amoxicilina-clavulánicoTelitromicinaLevofloxacinoMoxifloxacino

Ambulatorio 7-10 días

MacrólidosLevofloxacinoTetraciclinas

(sobre todo en fiebre Q)

Anciano-enfermedad

de base

Cefalosporina 3ª +/-

macrólidoLevofloxacino

Hospitalización10-14 días

Cefalosporina 3ª + macrólido

Riesgo de bacilos gramnegativos

(Pseudomonas) y cocos grampositivos (S.aureus meticilin

resistente)

Cefalosporina 3ª + vancomicinaPiperacilina + vancomicinaMeropenem + vancomicina

756

Atípica

MIR 06-07, 130

MIR 06-07, 227

MIR 05-06, 124

MIR 05-06, 126

MIR 03-04, 51

MIR 02-03, 87

MIR 02-03, 258

MIR 01-02, 32

MIR 01-02, 134

MIR 00-01, 91

MIR 00-01, 100

MIR 00-01, 242

MIR 00-01F, 199

MIR 99-00, 7

MIR 98-99F, 35

MIR 98-99, 249

MIR 97-98F, 115

MIR 97-98F, 120

MIR 97-98, 155

MIR 98-99, 107

MIR 99-00F, 32

MIR 99-00, 67

MIR 96-97F, 107

MIR 96-97F, 116

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 23: manual CTO infecciosas 7 edición

757

resistentes a Betalac támicos (MIR 99-00, 1) . Si el cuadr o es indeterminado (ni típico ni atípico claro), es preferible Telitromicina o una Fluoroquinolona. La duración del tra-tamiento con Betalac támicos, Telitromicina o F luoroqui-nolonas es de 8-10 días y , con un M acrólido, de 14 días (en el caso de la Azitromicina, es sufi ciente con 5 días).

b) Neumonía adquir ida en la comunidad hospitalizada. En est os pacient es, el neumococo es también el pat ó-geno más frecuente, pero existe un mayor riesgo de que presente r esistencias o existan bacilos Gram negativ os entéricos. El tratamient o empír ico puede hacerse con cualquiera de los siguientes antibióticos: una Cefalospo-rina de t ercera generación o Amo xicilina-clavulánico en dosis elevadas, preferiblemente asociados a un M acróli-do (MIR 01-02, 32; MIR 00-01, 95) . Aunque Eritromicina se ha considerado de elección (MIR 98-99, 109; MIR 98-99F, 28; MIR 99-00F, 32; MIR 96-97F, 24), Claritromicina o Azitromicina son también alternativas (MIR 03-04, 114; MIR 97-98F, 195). Si la antigenur ia de L. pneumophila es negativa, puede suspenderse el M acrólido. O tro trata-miento alternativo será la monot erapia con Levofl oxaci-no, indicado especialmente si se demuestra infección por Legionella (MIR 06-07, 130). La duración del tratamiento en estos pacientes debe ser de 10 a 14 días.

c) Neumonía adquirida en la comunidad que ing resa en UCI. Estos pacientes presentan un cuadro inicial muy gra-ve y deben r ecibir una Cefalosporina de tercera genera-ción, en dosis elevadas, siempre asociada a un Macrólido; como alternativa, podr ía utilizarse una F luoroquinolona como Levofl oxacino. En el caso de sospecha de aspira-ción se emplea Amo xicilina-clavulánico o , como alt er-nativa, Clindamicina asociada a una C efalosporina de tercera generación (MIR 97-98F, 120), o bien Ertapenem o Moxifl oxacino, o Metronidazol, si se sospechan bacilos Gram negativos (MIR 99-00, 67). La duración del trata-miento en este caso puede llegar a 30-90 días. Este trata-miento es también el adecuado en el caso de un absceso pulmonar. Si el tratamient o médico del absceso fracasa, se aconseja dr enaje intracavitario con contr ol radiológi-co, y sólo ocasionalmente resección quirúrgica.

Cuando existan fac tores de r iesgo para inf ección por P. aeruginosa (br onquiectasias, antibiot erapia pr evia, neu-tropenia), se debe instaurar tratamiento combinado que cubra tanto a este microorganismo como al neumococo. Para ello , puede utilizarse una C efalosporina de cuar ta generación, Piperacilina-tazobactam, Imipenem o Mero-penem, asociada a una Fluoroquinolona, o bien asociada a un Aminoglucósido ( Tobramicina o Amik acina). Est e tratamiento deberá mantenerse durante 14 días.

2) Neumonía nosocomial . Los pacientes se clasifi can en diferentes g rupos para la elección del tratamient o em-pírico más adecuado . Es pr ecoz cuando apar ece en los primeros 5 días del ing reso, tardía cuando lo hace des-pués de los 5 primeros días. Antes de describirlos, deno-minamos microorganismos principales en las neumonías intrahospitalarias a los siguient es: bacilos Gram negati-vos ent éricos no Pseudomonas (Enter obacter spp, E . c oli, Klebsiella spp, Proteus spp, S. marcescens), P. aeruginosa, S. aureus meticilin r esistentes, Acinetobacter, Neumococo (MIR 06-07, 126).

GruposPrimer g rupo: incluy e a los pacient es con neumonía no grave, precoz o tardía, sin fac tores de r iesgo o neu-monía grave sin fac tores de r iesgo de inicio pr ecoz. El tratamiento ser ía: Cefalosporina de t ercera generación no antipseudomónica (C efotaxima, C eftriaxona) o la asociación de un Betalac támico con un inhibidor de las betalac tamasas ( Ampicilina/sulbactam, Ticarcilina/clavulánico, P iperacilina/tazobactam, Amo xicilina/cla-vulánico). En el caso de alergia a Betalactámicos, se uti-liza una F luoroquinolona o Clindamicina asociada con Aztreonam.

Segundo grupo: incluye a los pacient es con neumonía no grave precoz o tar día y con fac tores de r iesgo para algunos de los patógenos no principales. El tratamiento sería: si hay sospecha de anaerobios, Betalactámico con inhibidor de betalactamasas o Cefalosporina de tercera generación, asociado cualquiera de ellos a Clindamici-na; si hay sospecha de S. aureus, un Betalac támico con un inhibidor de betalac tamasas o Cefalosporina de se -gunda o tercera generación, añadiendo Vancomicina o Teicoplanina (hasta la ex clusión de S. aur eus meticilín resistente); si ha y sospecha de Legionella, un betalac-támico con un inhibidor de betalac tamasas o una C e-falosporina de t ercera generación, a lo que se añade Macrólido y, en algunos casos, Rifampicina.

Tercer grupo: incluye a los pacientes con neumonía grave tardía sin factores de riesgo o la neumonía grave con factores de r iesgo precoz o tar día. El tratamient o debe cubrir P. aeruginosa; se recomienda una Penicili-na antipseudomonas con un inhibidor de betalac ta-masas, Cipr ofloxacino, C eftazidima, C efoperazona o Imipenem.

A cualquiera de est os antibióticos se le añade un Ami-noglucósido. Si la sospecha de S. aureus es alta, añadir Vancomicina o Teicoplanina (indicado cuando exist e sospecha de resistencia a la meticilina).

@

Caso Clínico Representativo (II)

126. A cerca de la neumonía por L egio-

nella pneumophila, indique la r espuesta

correcta:

1) Afecta casi siempre a pacientes

inmunocomprometidos.

2) Se adquiere por inhalación de las

gotitas de Pfl ügge a partir de pacien-

tes que tosen o estornudan.

3) Tiene una mortalidad global que

supera el 70%.

4) Puede originar brotes epidémicos,

pero puede ser también causa de

neumonía en casos esporádicos.

5) Afecta raramente a personas sanas.

MIR 2005-2006 RC: 4

114. P aciente de 64 años , fumador , que

acude a ur gencias por un cuadr o de 48 h

de evolución de fi ebre y t os con expecto-

ración muc opurulenta. La r adiografía de

tórax muestra una condensación alveolar

en lóbulo inf erior der echo y un pequeño

infi ltrado en el lóbulo inferior izquierdo. La

gasometría arterial muestra un pH de 7,39,

una pO2 de 54 mm Hg y una pC O2 de 29

mmHg. ¿C uál de las siguient es opciones

terapéuticas le parece más adecuada?:

1) Claritromicina 500 mg IV/12h.

2) Ciprofl oxacina 200 mg IV/12h.

3) Amoxicilina-Acido clavulánico 1g

IV/8h.

4) Cirprofl oxacino 200 mgIV/12h +

Claritromicina 500 mgIV/12h.

5) Ceftriaxona 2g IV/24h + Claritromi-

cina 500 mg IV/12h.

MIR 2003-2004 RC: 5

757

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

Page 24: manual CTO infecciosas 7 edición

758

6.1. EtiologíaMycobacterium tuberculosis, bacilo ácido-alcohol resisten-te, aerobio estricto, no esporulado, inmóvil y no productor de toxinas. En su estructura, presenta gran cantidad de lípi-dos, ácidos micólicos (base de la ácido -alcohol resistencia) y un factor de virulencia denominado “cord-factor”.

6.2. PatogeniaSe produce diseminación mediant e par tículas de aero-sol, con lo que, por medio de la respiración, el germen llega al espacio alveolar, donde presenta replicación bac-teriana lenta (de 14 a 21 días) y post erior diseminación mediante los vasos linfáticos hacia los ganglios linfáticos regionales. Todo ello da lugar al denominado “comple-jo primario de Ghon” (neumonitis más linfangitis más adenitis). Tras el dr enaje linfático , el ger men alcanza la sangre, diseminándose por vía hemat ógena al r esto de órganos, donde anida quedando en estado latente sin replicación. La diseminación hematógena suele ser silen-te, y se acompaña de la apar ición de hipersensibilidad retardada al microorganismo.Los micr oorganismos lat entes pueden r eactivarse en

casos en los que se pr oduce disminución de las def ensas inmunológicas. Esta r eactiva-ción puede t ener lugar en ór -ganos distintos del pulmón y , si la disminución de def ensas es severa, producir una inf ec-

ción generalizada denominada “tuberculosis miliar ”. La enfermedad tuber culosa en pacient es con SID A suele ser consecuencia de la reactivación de M. tuberculosis. La infección por VIH, es ac tualmente, el pr incipal factor de riesgo para el desar rollo de tuberculosis activa (MIR 97-98, 171; MIR 95-96, 159).

La mayoría de los casos de tuber culosis clínica ocur ren en los dos primeros años después de la primoinfección.El principal sistema defensivo contra la micobac teria tu-berculosa es la inmunidad celular , que se pone de ma-nifi esto mediant e la prueba de la r eactividad cutánea a la tuber culina. Dicha r eactividad cutánea se estudia mediante la prueba del M antoux, consist ente en la in-yección intradér mica (MIR 95-96, 154) de un conjunt o de proteínas denominado PPD, habitualmente en dosis de cinco unidades, pero en otras ocasiones , de 250 uni-dades. La prueba se considera positiva cuando la indura-ción medida a las 48 - 72 horas es mayor de 5 milímetros de diámetro o bien 14 milímetros de diámetro, si ha exis-tido vacunación (MIR 94-95, 109).Debe tenerse muy presente lo que signifi ca una prueba positiva para la tuber culina. Esta prueba sólo se tradu-ce en que existe inmunidad cutánea frente a la infección

(MIR 96-97F, 111) , la cual puede ser adquir ida por una infección pr evia que no pr esenta sint omatología clínica (persona infectada pero no enferma) o mediante vacuna-ción (MIR 99-00F, 107).Al mismo tiempo, hay que r ecordar que la infección tu-berculosa en enf ermos con inmunodefi ciencias puede

cursar con una prueba de tuberculina negativa (est o es típico en personas con in-munodefi ciencia severa, tales

como pacientes con infección por VIH o tuberculosis mi-liar o diseminada).En los pacientes mayores de 65 años y en los vacunados con BCG, existe una menor r eactividad a la tuber culina; en estos casos , debe r epetirse el M antoux a los 7 ó 10 días. La pr imera reacción estimula la inmunidad y sir ve de recuerdo para positivizar la segunda; es el denomina-do “efecto booster o de potenciación” (MIR 97-98, 163).

6.3. DiagnósticoAunque la prueba de la tuberculina puede servir de ayu-da, ya hemos comentado las limitaciones y el signifi cado de dicha prueba.El diagnóstico debe basarse en la demostración de la mi-cobacteria tuberculosa (MIR 98-99, 105) mediante cultivo en medios especiales (Löwenstein-Jensen, Middlebrook). La presencia de bacilos ácido -alcohol r esistentes con las tinciones de Ziehl-Neelsen o auramina es sugestiva de tuberculosis, pero no es patognomónica.

Otros métodos de detección son cultivo en medio líqui-do (BACTEC), más rápido que el cultivo clásico (positividad en 7-10 días), anticuerpos por técnica de ELISA y sondas de

ADN marcado o técnicas de PCR para ácidos nucleicos.

6.4. Manifestaciones clínicas

1. Tuberculosis respiratoriaa) Neumonía tuberculosa. La primoinfección tuberculosa cursa, en general , de forma asint omática o paucisint o-mática, pr oduciendo una neumonitis inespecífi ca que afecta fundamentalmente a lóbulos medios o inf eriores, y que se acompaña de adenopatías hiliar es. Es la f orma de predominio en la infancia. La reactivación tuberculosa afecta fundamentalmente a los segmentos apicales y post eriores de los lóbulos su-periores (MIR 94-95, 256) y a los seg mentos superiores de los lóbulos inferiores. La clínica suele ser insidiosa, con febrícula, malestar general , pérdida de peso, sudoración nocturna, tos persistente y expectoración en ocasiones hemoptoica. Ha y que r ecordar que los pacient es con

RECUERDA Esto justifi ca que los conversores recien-tes del Mantoux (menos de dos años) deban recibir tratamiento de la infección latente.

CUIDADO El tratamiento de la infección nunca negativi-za el Mantoux.

RECUERDA El diagnóstico de seguridad requiere un cultivo positivo.

06.Tuberculosis

La tuber culosis r epresenta una de los t e-

mas MÁS IMPORTANTES en el capítulo de

infecciosas. Se trata no sólo de conocer sus

formas clínicas y tr atamiento, sino funda-

mentalmente d e e ntender l as d iferentes

fases de la infección y su correcto diagnós-

tico. Son también importantes las pregun-

tas sobre las denominadas “profi laxis”.

Tras la inf ección por el M ycobacterium

tuberculosis, la ma yoría de los pacient es

entran en la situación de infección latente,

cuyo diag nóstico establec emos mediant e

la obt ención de una prueba de M antoux

positiva. Esta prueba sig nifi ca que se ha

adquirido cier ta inmunidad fr ente a la in-

fección, y por lo tanto, permanece positiva

mientras se conserve la inmunidad.

La infección latente puede seguirse de un

desarrollo de enf ermedad tuber culosa,

para cuyo diagnóstico debemos demostrar

la existencia de bacilos ácido-alcohol re-

sistentes, aunque el diag nóstico defi nitivo

exige la obtención de un cultivo positivo.

La tuber culosis pulmonar r epresenta la

forma más habitual de r eactivación tu-

berculosa y suele cursar c on infi ltrados y

cavitaciones en los lóbulos superior es. La

pleuritis suele ser expresión de una primo-

infección, por lo que el Mantoux y el cultivo

suelen ser negativos, haciendo necesaria la

realización de biopsia pleural para obtener

un diagnóstico de seguridad.

2

3

1

Aspectos Esenciales (I)

Orientación MIR

¡

Primoinfección Reactivación

Lóbulos medios o inferiores+ adenopatías biliares

Segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores (MIR 94-95, 256) y los segmentos superiores de los lóbulos inferiores.

Asintomática o paucisíntomáticaNeumonitis inespecíf ca

Insidiosa, con febrícula, malestar general, pérdida de peso, sudoración nocturna, tos persistente y expectoración en ocasiones hemoptoica.

Tabla 9 Formas de afectación pulmonar de la tuberculosis

758

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 25: manual CTO infecciosas 7 edición

759

mediante pleuroscopia y biopsia, demostrándose bacilos en el int erior de g ranulomas tuber culosos (MIR 94-95, 153). El Mantoux suele ser negativo en 1/3 de los casos.

Si no se asocia a neumonía, la enfermedad es poco con-tagiosa, ya que no exist e contac to del ger men con el exterior.

2. Tuberculosis miliar o diseminadaProducida por diseminación hemat ógena en personas con alteración grave del sistema inmune. Es más frecuen-te en ancianos.Presenta un comienzo clínico agudo o insidioso , predo-

minando los síntomas constitu-cionales y la fi ebre (de hecho , la enf ermedad puede cursar como fi ebre de or igen desco -nocido).

silicosis y carcinoma pulmonar tienen mayor predisposi-ción a la tuberculosis pulmonar (MIR 00-01F, 98).El diag nóstico se r ealiza mediant e baciloscopia de es-puto, cuya r entabilidad var ía según el tipo de lesión pulmonar. La enfermedad es muy contag iosa y requiere aislamiento inicial del enfermo (2 semanas desde el inicio del tratamiento).

b) Pleuritis tuberculosa. Ocasiona un cuadro de derrame pleural. En niños y adultos jóvenes, suele ser manif esta-ción de una primoinfección tuberculosa. Suele ser unila-teral, de comienzo brusco, y habitualmente es un exuda-do de pr edominio linf ocitario que , carac terísticamente, presenta pobreza de células mesoteliales y elevación de un enzima denominado adenosín- deaminasa (ADA). La presencia de bacilos en el líquido es poco frecuente, por lo que una baciloscopia negativa no excluye el diagnósti-co de la enfermedad, que habitualmente debe realizarse

RECUERDA La tubercu-losis miliar es una causa importante de fi ebre de origen desconocido en el anciano.

Los sujetos con alteración de la inmunidad

pueden pr esentar f ormas hemat ógenas

diseminadas (miliar es) que generalment e

no suelen tener afectación pulmonar y, por

tanto, no son c ontagiosas. En muchos de

estos casos, el Mantoux es también negati-

vo, lo que difi culta el diagnóstico.

El tratamiento general de la tuberculosis se

fundamenta en la c ombinación de varios

fármacos: Isoniacida, R ifampicina y P irazi-

namida durante dos meses, para continuar

cuatro meses más c on Isoniacida y R ifam-

picina. En los pacientes con infección por el

VIH, se r ecomienda pr olongar la segunda

fase del tratamient o durant e siet e meses

y completar nueve en t otal. En la embara-

zada, podemos reemplazar la Pirazinamida

por Etambutol.

Todos los fármac os utilizados en el trata-

miento estándar de la tuberculosis son

hepatotóxicos, especialment e la Isoniaci-

da, cuya t oxicidad aumenta c on la edad y

la hepatopatía previa. Ante un aumento de

cinco v eces el valor de las tr ansaminasas,

debe suspenderse la medicación, y si la

toxicidad persiste, utilizar otras pautas con

fármacos de segunda línea.

4

Aspectos Esenciales (II)

5

6

759

Figura 14 Tuberculosis cavitada

Figura 15 Tuberculosis miliar

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

Page 26: manual CTO infecciosas 7 edición

760760

Figura 16 Patogenia y formas clínicas de la tuberculosis

Paciente con tuberculosisBACILÍFERO

Vía respiratoria Vía digestiva

TOS

Vía cutánea

(Aerosol con M. tuberculosis)

Leche (M. bovis)

Lupus vulgar

ileítis

Diseminación por contigüidad

Chancro tuberculoso (primoinfección)Lupus vulgar (más fr.): nódulos con aspec-to de jalea de manzana en cara y cuelloTubercúlides: eritema nodoso, eritema indurado de Bazin

Piel

Pericarditis

Pleuritis

Derrame con aumento de linfocitos y del ADAPocas células mesoteliales, bacilos y glucosaCon frecuencia diagnóstico por biopsia

Enf. Pott (espondilitis): afecta al cuerpo vertebral con aplastamiento y cifosisAbscesos fríos y fístulas

Espondilitis

TBC ósea

TBC extrapulmonar

Localización extrapulmonar más frecuente (aunque lo es aún más en el gánglio linfático, si a este lo

consideramos un órgano como tal). Infección renal vía hematógena y desciende vía urinaria a uréter,

vejiga y genitales

Genitourinaria

Renal

Riñón “mastic”

Sd. cístico con piuria

estéril

Estenosis ureteral

Orquiepididimitis crónica

Estenosis tubárica (esterilidad)

Uveítis Coroiditis

Afección ocular

Curso subagudo-crónicoAfecta a la base del encéfalo: pares

craneales, hidrocefalia...LCR: mononucleares y proteínas altas.

Glucosa baja

Meningitis

InmunodeprimidosInfiltrados micronodulares diseminados en la Rx

Mantoux negativo con frecuenciaNeumoníaMeningitisSerositis

Tubérculos coroideos en fondo de ojo

TBC miliar

Reactivación

Inmunidad celular Mantoux positivo

Diseminación de la infección

Control inmunológico de la infección.

Bacilos latentes en los macrófagos

Inmunodepresión (meses-años después)

Eficaz Ineficaz

Diseminación hematógena

PRIMOINFECCIÓN REACTIVACIÓN(Asintomática con mayor frecuencia)

Lóbulo medio e inferior(Fiebre, tos, astenia, hemoptisis)

Lóbulo superior

Cavernas

Adenitisregional

Linfangitis

Neumonitis

Inhalación

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 27: manual CTO infecciosas 7 edición

761

A) Individuo que ha estado en contacto con paciente bacilífero

Mantoux

¿Qué edad tiene?

⊕ Sí Tto

No OPindep. de la edad

Menor 20 a

Mayor 20 a

INH (2m) REPETIR MANTOUX

: ¿tiene enfermedad?⊕

FIN

Sí Tto

No Completar QP

REPETIR MANTOUX (2m) : ¿tiene

enfermedad?⊕

Nada

Sí Tto

No Iniciar QP

B) Paciente con Mantoux positivo sin antecedente de exposición

¿Tiene enfermedad clínica o radiológica?

Sí Tto

No ¿Edad?

menor 35

mayor 35

QP si no existen contraindicaciones

QP si factores de riesgo

VIH positivo

Silicosis, ADVPy otros inmunodeprimidos

Paciente con lesionesf bróticas estables en Rx tórax

Conversión del Mantouxha sido reciente (En losúltimos 2 años)C) Mantoux negativo

· VIH positivo con TBC en su entorno Prof laxis

¿Tiene enfermedad?

Figura 17 Quimioprof laxis de la tuberculosis

Se cita como patognomónicos la presencia de tubércu-los en la cor oides en el f ondo de ojo, pero esto es poco frecuente. Debe tenerse también en cuenta que la radio-grafía de tórax puede ser normal.

El diagnóstico se suele r ealizar mediante cultivos de es-puto, jugo gástr ico, orina (la baciloscopia en or ina tiene buena r entabilidad diag nóstica), médula ósea (positiva en el 50% de los casos); cuando no se encuentran bacilos ácido-alcohol resistentes, el pr ocedimiento de elección es la biopsia hepática. La prueba de M antoux suele ser negativa (MIR 99-00F, 36; MIR 99-00F, 214). La enfermedad es poco contagiosa.

3. Tuberculosis extrapulmonarSe manifi esta en tres formas:a) En el seno de una tuberculosis miliar.b) Simultáneamente a una reactivación pulmonar.

c) En ausencia de enfermedad clínica pulmonar (de hecho , menos del 50% tienen alt e-raciones radiog ráfi cas en el tórax).

1) Meningitis tuberculosa. Suele ser una forma de menin-gitis subaguda o cr ónica que afecta fundamentalmente a la base encefálica y se acompaña de parálisis de par es craneales (especialmente los oculomot ores), confusión, letargia y signos meníngeos; ocasiona secuelas neuro-lógicas hasta en el 25% de los casos tratados . Algunos pacientes desar rollan tuber culomas (g ranulomas de gran tamaño) meníngeos o cer ebrales que cursan con convulsiones y se manifi estan años después de la inf ec-ción meníngea.

El líquido cefalor raquídeo suele pr esentar linf ocitosis, au-mento de pr oteínas y glucosa baja (MIR 98-99, 102; MIR 96-97F, 113). En el tratamiento, además de medicación an-tituberculosa, se aconseja tratamient o con est eroides para disminuir las secuelas (MIR 03-04, 120; MIR 05-06, 133).

2) Tuberculosis genitourinaria. Por diseminación hemató-gena se produce infección renal, la cual se disemina por la vía urinaria hacia uréter, vejiga y órganos genitales.Cursa típicamente con un cuadro de síndrome miccional y piur ia estéril con or ina ácida y hematur ia (los cultiv os son negativos, si no se r ealizan en los medios apr opia-dos) (MIR 94-95, 119).

La tuberculosis genital mascu-lina suele afectar al epidídimo y la f emenina, a las tr ompas, ocasionando además est eri-lidad.

3) Osteomielitis tuberculosa. Fundamentalmente afec-ta a la columna dorsal (enf ermedad de P ott). Produce importante destrucción de los cuerpos vertebrales, con dolor y cif osis. P ueden existir abscesos fr íos para ver-tebrales, que se ex tienden por las fascias y dr enan en localizaciones lejanas a la columna. No suele ser pr eci-so su dr enaje, ya que r esponden a la medicación (MIR 06-07, 187).

La tuber culosis ar ticular af ecta fundamentalment e a grandes articulaciones de carga, como caderas y rodillas.

4) Adenitis tuberculosa. Constituye la forma más frecuen-te de tuber culosis ex trapulmonar, y es más habitual en niños y en adultos coinfectados por el VIH. Puede apare-cer como enfermedad localizada fundamentalmente en el cuello (escr ófula) o en f orma de adenopatías genera-lizadas. El ganglio tiene consist encia gomosa y no suele

761

RECUERDA La meningitis por Listeria también puede cursar con afectación de pares craneales, pero en este caso por la presencia de romboencefalitis.

RECUERDA Actualmente, la uretritis por Chlamydia es una de las causas más frecuentes de piuria estéril.

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

Page 28: manual CTO infecciosas 7 edición

762762

ser doloroso. En ocasiones, es necesaria la r esección quirúr -gica.

5) Ser ositis. P ericarditis, pe -ritonitis, además de las cita-

das pleur itis y mening itis. Al igual que en la pleur itis, la presencia de bacilos ácido -alcohol r esistentes es poco frecuente, por lo que el diag nóstico suele ser difícil . La determinación de ADA es de gran utilidad.

La per icarditis puede ev olucionar hacia una per icarditis constrictiva, por lo que deben utilizarse corticoides en el tratamiento. La per itonitis tuber culosa suele adquir irse por vía hemat ógena y, en ocasiones , se asocia a tuber -culosis intestinal; esta última pr oduce un cuadr o clínico muy semejante a la enf ermedad infl amatoria intestinal, siendo el íleon distal y el ciego las localizaciones más frecuentes.

6) Tuberculosis cutánea. No suele ser frecuente. Se deno-mina lupus vulgaris.

6.5. TratamientoSe basa en la utilización de var ios fármacos a la vez, con el objeto de disminuir la aparición de resistencias (MIR 97-98F, 187).

Regímenes utilizados . A ctualmente, el tratamient o de la tuberculosis en nuestr o medio se basa en el empleo de tres fármacos: Isoniacida, R ifampicina y P irazinamida durante 2 meses, prosiguiendo después con Isoniacida y Rifampicina 4 meses más, hasta completar un tratamien-to de 6 meses. Sólo si se sospecha infección por una cepa resistente, se debería añadir un cuarto fármaco, Etambu-tol (MIR 99-00, 111; MIR 99-00, 146; MIR 96-97, 13; MIR 96-97F, 112).

Constituye una ex cepción a esta pauta el tratamient o de la tuberculosis en el paciente VIH, quien debe recibir los tres fármacos durante 2 meses, y continuar después con isoniacida y r ifampicina 7 meses más , hasta cum-plir 9 (MIR 94-95, 114); en general, la respuesta al trata-miento en este grupo de pacientes es similar a la de los no VIH (MIR 00-01F, 95). Por otra parte, algunas formas de tuberculosis extrapulmonar (meníngea, osteoarticu-lar y miliar) pueden r ecibir tratamiento durante nueve o doce meses , aunque no exist e clara evidencia de su utilidad.

Si no se puede utilizar P irazinamida, debe r ealizarse un tratamiento de nueve meses, consistente en la adminis-

tración de Isoniacida, R ifam-picina y un t ercer fár maco (Etambutol, Estr eptomicina) durante seis u ocho semanas , y posteriormente Isoniacida y Rifampicina, hasta completar nueve meses de tratamiento.

Si no se puede utilizar Isoniacida ni Rifampicina, el trata-miento deber prolongarse a 18 meses.

En el embaraz o puede utilizarse el tratamient o de seis meses descrito al inicio (INH + RFM + PZD durante 2 me-ses seguidos de INH + RF M 4 meses). El único fár maco que ha demostrado t ener efectos sobre el f eto es la Es-treptomicina. Como alternativa, puede utilizarse Isoniaci-da + R ifampicina + Etambutol, en este caso completan-

do nueve meses (MIR 97-98, 30; MIR 97-98F, 149; MIR 94-95, 253).

Es muy impor tante conocer que la causa pr incipal de fracaso del tratamiento de la tuberculosis pulmonar es el abandono del mismo.

Fármacos antituberculososDrogas de primera línea.Todas son bactericidas, exceptuando el Etambutol.

1. Isoniacida. Es el fár maco más impor tante, bactericida por inhibición de la sínt esis de los ácidos micólicos y nucleicos. Presenta metabolismo hepático y no precisa reducción de dosis en casos de disfunción renal no avan-zada. Se administra en dosis de 300 miligramos al día.

Efectos secundarios• Hepatitis. El más impor tante. Hasta en el 10% de los casos exist e elevación de transaminasas , que si no es superior a cinco v eces los valores normales, no precisa suspensión del tratamiento (MIR 94-95, 57) . Funda-mentalmente ocurre en personas alcohólicas y ancia-nas (MIR 95-96F, 76) . También es más fr ecuente cuan-do se asocia a R ifampicina. La hepat otoxicidad es más frecuente en los dos pr imeros meses de tratamient o y, si ésta se pr oduce (aument o de transaminasas supe -rior a 5 v eces el valor nor mal), deben suspenderse la Isoniacida y la R ifampicina y administrar Etambut ol y Pirazinamida.

• Neuropatía periférica. Se produce por disminución de la vitamina B6, como consecuencia del incremento de su excreción urinaria.• Hipersensibilidad.• Inducción de anticuerpos antinucleares.• Hiperuricemia.• Neuritis óptica.• Dupuytren.• Agranulocitosis.• Anemia hemolítica (en pacientes con défi cit de gluco-sa-6-fosfato deshidrogenasa).

2. R ifampicina. El segundo en impor tancia, bac tericida por inhibición de la síntesis de ARN. Se administra en dosis de 600 milig ramos al día, ocasionando coloración rojo-anaranjada de las secreciones.

Efectos secundarios• Hepatitis, el más importante.• Hipersensibilidad.• Síndrome gripal (MIR 96-97, 15).• Insufi ciencia renal. • Insufi ciencia suprarrenal (MIR 99-00F, 253).

3. Etambutol. Bacteriostático por inhibición de la síntesis de la pared celular y el ARN de la bac teria. Se administra en dosis de 15 milig ramos por Kg de peso y día, y debe disminuirse su dosis en situación de insufi ciencia renal.

Efectos secundarios• Neuritis óptica, cuya primera manifestación es una alte-ración en la percepción de los colores (MIR 95-96F, 87). • Hiperuricemia.• Neuropatía periférica.

4. Estr eptomicina. Es un fár maco aminoglucósido , con los mecanismos de acción y los ef ectos secundarios de los fármacos de este grupo.

Los sujetos que presenten infección laten-

te y cir cunstancias de riesgo adicionales

como inf ección r eciente, inf ección VIH,

silicosis, adic ción a dr ogas por vía par en-

teral, lesiones pulmonares fi bro-nodulares,

tratamiento inm unosupresor asociado ,

enfermedad debilitante o ser tr abajadores

sanitarios, deben recibir Isoniacida durante

seis o nueve meses.

Ante u na e xposición a u n p aciente c on

tuberculosis bacilífera, se debe r ealizar un

Mantoux. En caso de que éste sea positivo,

se iniciará Isoniacida dur ante seis o nue -

ve meses . Si el M antoux es negativ o y el

contacto es un niño , iniciará la Isoniacida,

y dos meses después se r epetirá un M an-

toux para c omprobar si existió c ontagio

y, por tanto, completar el tratamiento con

Isoniacida. Si el c ontacto es adult o y su

primer Mantoux es negativo, esperaremos

a los dos meses par a valorar si ha existido

conversión, y sólo ent onces iniciaremos la

terapia con Isoniacida.

7

Aspectos Esenciales (III)

762

8

RECUERDA En los pacien-tes inmigrantes, provenien-tes de áreas con resistencia primaria a la Isoniacida, se debería utilizar la pauta de cuatro fármacos con Etambutol.

RECUERDA Por el contra-rio, la espondilodiscitis por Brucella afecta fundamen-talmente a la columna lumbar.

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 29: manual CTO infecciosas 7 edición

763

Preguntas MIR

?

133. Una mujer de 60 años consulta por pre-

sentar, durante las últimas 3 semañas, as-

tenia, febrícula vespertina, cefalea global y

porque, durante los últimos días, le han no-

tado c onfusión int ermitentes y somnolen-

cia progresiva. En la exploración, se observa

una temperatura de 38ºC, somnolencia, du-

dosa rigidez de nuca y paresia de VI par de-

recho. La placa de tórax muestra un discreto

engrosamiento pleural apical der echo. El

hemograma y el per fi l bioquímic o básic o

son normales. Tras realizar punción lumbar,

se obser van los r esultados siguientes en el

LCR: presión de apertura 170mmHg, proteí-

nas 140 mg/dL, glucosa 42 mg/dL, 270 célu-

las (70% mononuclear es), tinción de g ram,

de Ziehl-Nielsen, así como investigación de

antígenos bacterianos son negativos. ¿Cuál,

entre los siguient es, es el diag nóstico más

probable?:

1) Meningitis bacteriana.

2) Meningitis vírica.

3) Meningitis tuberculosa.

4) Encefalitis herpética.

5) Metástasis al SNC.

MIR 2005-2006 RC: 3

@

Caso Clínico Representativo (I)

MIR 06-07, 119

MIR 06-07, 190

MIR 05-06, 256

MIR 00-01F, 98

MIR 00-01F, 97

MIR 99-00F; 107

MIR 99-00, 146

MIR 97-98, 30

MIR 96-97F, 111

MIR 96-97F; 113

MIR 95-96F, 87

Primoinfección Reactivación

Isoniacida · Hepatitis (más frecuente si se asocia a RIF)· Neuropatía periférica (por depleción de vitamina B

6)

· Hipersensibilidad· Inducción de anticuerpos antinucleares, síndrome lupus-like...· Agranulocitosis· Anemia hemolítica en pacientes con déf cit de G6P-deshidrogenasa· Hiperuricemia· Neuritis óptica· Enf. Dupuytren

Rifampicina · Hepatitis· Hipersensibilidad· Síndrome pseudogripal· Reacciones inmunes (nefritis, anemia hemolítica...)· Secreciones anaranjadas

Piracinamida · Hepatoxicidad· Hiperuricemia (el más frecuente) y gota· Fiebre

Etambutol · Neuritis óptica· Hiperuricemia· Neuropatía periférica

Estreptomicina · Ototoxicidad· Nefrotoxicidad

Tabla 10 Efectos secundarios de antituberculosos de 1ª línea

5. Pirazinamida. Bactericida por mecanismo poco cono -cido.

Efectos secundarios• Hepatotoxicidad, poco frecuente y que no pot encia a la Isoniacida ni a la Rifampicina.• Hiperuricemia, el efecto secundario más frecuente.• Fiebre.

Drogas de segunda líneaPAS, Cicloser ina, Etionamida, P rotionamida, Viomicina, Kanamicina, Amik acina, R ifabutina, O fl oxacino y r ecien-temente L evofl oxacino y M oxifl oxacino, que poseen buena actividad (MIR 95-96F, 83).

Tratamiento quirúrgico de tuberculosis pulmonarExisten dos tipos de indicaciones quirúr gicas básicas en los pacientes con tuberculosis:1) Secuelas de tuberculosis antigua.

• Pacientes a los que se trat ó quirúrgicamente en su día y que en la ac tualidad desarrollan cuadros de in-fección local. Como regla general, se realiza limpieza quirúrgica y , en caso de que el par énquima no sea funcionante, extirpación.• Pacientes que recibieron tratamiento médico y pre-sentan ca vidades r esiduales o nódulos cicatr iciales. Se realiza cirugía si ha y sobreinfección o hemoptisis severa. La int ervención de elección es la r esección pulmonar, int entando pr eservar la ma yor cantidad de parénquima posible (MIR 96-97, 230).

2) Fracaso del tratamiento médico actual.• Muy poco fr ecuente. Se r ealizará r esección de la zona afectada.

6.6. Prof laxis.Tratamiento de la infección latenteVacunación. Se r ealiza con bac terias vivas at enuadas, contraindicada en situaciones de inmunosupr esión. No ejerce protección al 100% ni permanente, y su utilidad es debatida.

Quimioprofi laxis. Actualmente también se la denomina tratamiento de la infección latente. Se debe realizar con Isoniacida (300 mg/día en adultos) durante 6 meses, excepto en los pacient es VIH, que debe ser 12 meses (MIR 95-96, 255), lo mismo que en inmunodeprimidos o ant e la exist encia de lesiones fi bróticas pulmonar es (MIR 02-03, 79) . En niños, conversores recientes y con-vivientes, se aconsejan 9 meses. En general, los trabajos más recientes apuntan que la pauta con una duración de 9 meses es super ior a la de 6. P or otra par te, pautas intermitentes (Isoniazida 900 mg 2 v eces a la semana durante 9 meses) o pautas más cor tas, con Rifampicina e Isoniacida diar ia durante 2 meses, son también alt er-nativas adecuadas (MIR 97-98, 125; MIR 96-97F , 120; MIR 94-95, 118).

Aunque exist en múltiples y var iadas indicaciones para la r ealización de quimiopr ofi laxis, ha y algunas más im-

763

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

Page 30: manual CTO infecciosas 7 edición

764

@

Caso Clínico Representativo (II)

79. Hombre de 60 años , c on ant ecedentes

de neumoc oniosis, que acude a nuestra

consulta por t os y fi ebre de 48 h de dura-

ción. En la exploración, se detectan esterto-

res en la base izquierda, que se corresponde

en la placa de tórax, con un nuevo infi ltrado

en lóbulo inferior izquierdo; también se ob-

servan lesiones de neumoc oniosis simple .

La pulsioximetría digital es normal y en los

análisis: 14.000 leuc ocitos/ml. Se realiza un

PPD, que es positiv o (15 mm), y en 3 baci-

loscopias de esputo no se obser van bacilos

ácido-alcohol resistentes. El paciente se tra-

ta con amoxicilina-clavulánico, y desapar e-

ce la fi ebre y mejora la tos a las 24h. ¿Cuál es

la actitud que debe tomar?:

1) M antener dicho tr atamiento 1 se -

mana.

2) M antener dicho tr atamiento 2 se -

manas.

3) Administrar tratamiento tuberculos-

táticos convencional.

4) Mantener el tratamiento 2 s emanas

y administr ar isoniacida dur ante 18

meses, si el cultiv o de L öwenstein en

esputo es positivo.

5) Mantener el tratamiento 2 s emanas

y administr ar isoniacida dur ante 12

meses, si el cultiv o de L öwenstein en

esputo es negativo.

MIR 2002-2003 RC: 5

portantes que otras . Siempr e ant es de iniciar la, se debe descartar que ha ya enfermedad, mediante la r ealización de historia clínica, radiografía de tórax y, si el pacient e ex-pectora, baciloscopia/cultivo de esputo (MIR 03-04, 116).

Son indicaciones absolutas:1) Conversiones recientes: positivización de la prueba de la tuber culina en los últimos dos años en personas de cualquier edad.

2) Infectados por el VIH con Mantoux positivo y aquellos con Mantoux negativo en contacto con enfermos tuber-culosos.

3) Portadores de lesiones fi bróticas estables en la radio -grafía de t órax, ex cluyéndose calcifi caciones y paqui-pleuritis.

4) Respecto a los contac tos, debe iniciarse quimiopr o-fi laxis a t odo aquel pacient e que , con viviendo con un paciente bacilíf ero, pr esente M antoux positiv o, indepen-dientemente de su edad . En los niños y jó venes que sean

contactos, se iniciará quimiopr ofi laxis durant e 2 meses , aunque el Mantoux sea negativo; a los dos meses se repe-tirá el Mantoux y, si éste se ha hecho positivo, se continuará la quimioprofi laxis 4 meses más; si sigue siendo negativ o, se suspenderá (MIR 00-01F, 97; MIR 99-00F, 28; MIR 94-95, 79; MIR 94-95, 110; MIR 05-06, 256; MIR 06-07, 119).

Se consideran indicaciones relativas:1) Pacientes con M antoux positivo y enf ermedades de -bilitantes: diabetes, alcoholismo, insufi ciencia renal, neo-plasias sólidas o hemat ológicas, tratamiento inmunosu-presor pr olongado incluy endo est eroides (MIR 99-00F, 213), gastrectomizados, by-pass yeyunoileal, silicosis, ADVP, síndr omes de malabsor ción y desnutr ición (MIR 01-02, 131).

2) Pacientes con Mantoux positivo y situaciones de r ies-go social: personal de prisiones, sanatorios.... Algunos autores consideran indicado realizar tratamiento de la infección latente a todo sujeto con una induración en el M antoux super ior a 15 mm, per o su aplicación es controvertida y debe individualizarse el riesgo/benefi cio.

764

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 31: manual CTO infecciosas 7 edición

765

La toxina colérica tiene una subunidad B de anclaje y una A, causante de la diarrea isosmótica.Los vibrios viven en las aguas de las costas y se concentran en los tejidos de los moluscos; además de V. cholerae, las especies principales son: V. parahaemolyticus, V. vulnifi cus (causante de sepsis en hemocr omatosis y hepat ópatas) y V. alginolyticus.

7.2. DiarreaLa diarrea de causa infecciosa suele estar producida por vi-rus o bacterias, y con menos frecuencia, por protozoos. Las diarreas de origen viral son de tipo acuoso, sin produc-tos patológicos, normalmente autolimitadas. Los Rotavirus son la causa más frecuente de diarrea en niños (MIR 97-98, 164). Los virus Nor walk (Norovirus) son responsables de la mayoría de los br otes alimentar ios con coprocultivo negativo, provocan diar rea acuosa, y con fr ecuencia, se acompañan de copiosos vómitos.Las diar reas de or igen bac teriano se pueden clasifi car según el mecanismo fi siopatológico de producción de la diarrea; hay que considerar que algunas bac terias com-parten más de un mecanismo.

1) Bacterias pr oductoras de neurotoxina. Se denomina neu-rotoxina porque predomina su acción a nivel del hipotálamo, sobre el ár ea del v ómito, de

modo que la clínica principal es la de náuseas y vómitos. Esta toxina se ingiere preformada con los alimentos, por lo que la clínica es pr ecoz tras la ingesta de los mismos (periodo de incubación menor de 6 horas). Los agentes a recordar son Bacillus cereus (la forma emética de B. cereus se asocia típicamente al consumo de arroz frito), y Staphylo-coccus aureus, que se asocia habitualment e al consumo de cremas y mayonesas (MIR 95-96, 156).

2) Bacterias pr oductoras de enter otoxinas. Est e tipo de toxinas a ctúan a n ivel d e l a superfi cie de los ent erocitos sin destrucción de la mucosa; alteran el intercambio iónico y favorecen el paso de agua li-

bre hacia la luz intestinal; de este modo, provocan una dia-rrea de tipo acuoso, por tanto, sin productos patológicos (sin sangre, ni moco) y sin leucocitos al analizar las heces por el microscopio (MIR 00-01F, 106). La toxina se produce habitualmente in vivo, por lo que el tiempo de incubación es de 8-16 horas. La bacteria que produce típicamente este tipo de diarrea es el Vibrio cholerae, agente causal del cólera (heces en agua de arroz). También producen enterotoxinas el Clostridium perfringens, Bacillus cereus (la forma diarreica de B. cereus se asocia típicament e al consumo de car ne y verdura), y Escherichia coli productor de enterotoxina (termolábil y termoestable) agente habitual de la diarrea del viajero (MIR 01-02, 126).

3) Bacterias productoras de citotoxinas. Estas toxinas reciben su nombre porque destruyen las células, lo que causa una mayor inflamación a niv el local y pr ovocan diar rea de tipo disent ería, es decir , con sangre, moco y pr esencia de leucocitos al obser varlas al

microscopio. Pueden cursar con fi ebre.

El agente que da nombre al grupo es la Shigella dysenteriae. También producen diar rea por est e mecanismo Vibrio

07. Infecciones del

tracto digestivo y del abdomen

Clostridium diffi cile :

· La diarrea por C. diffi cile se ha relaciona-

do con el uso de pr ácticamente cualquier

antibiótico.

· C. diffi cile provoca diarrea mediante la pro-

ducción de enterotoxina A y citotoxina B.

· El diag nóstico de la diarr ea por C. diffi cile

se basa en la detección de toxina A o B en

heces.

· El tratamiento de elección para la diarrea

por C. diffi cile es Metronidazol; como alter-

nativa, se utiliza Vancomicina oral.

Las gastr oenteritis por Salmonella NO

deben t ratarse c on a ntibióticos, e xcepto

en inmunodeprimidos (SIDA, Esplenecto-

mía,…), ancianos, niños<2 años , por tado-

res de prótesis vasculares.

2

1

Aspectos Esenciales (I)

Es un tema de moderada importancia. Los

subtemas MÁS preguntados son las infec-

ciones por Clostridium diffi cile y por Salmo-

nella; estos dos agentes reúnen más de la

mitad de las pr eguntas, por lo que debes

saber su epidemiolog ía, diag nóstico y

tratamiento. También d ebes c onocer los

mecanismos pat ogénicos y el tiempo de

incubación para cada mecanismo.

¡

Orientación MIR

7.1. Características generalesde las enterobacteriasEl t érmino “enteobacteria” se utiliza para denominar a bacterias cuy o pr incipal hábitat es el tubo digestiv o distal; el t érmino es confuso , y no debe considerarse sinónimo de Enterobacteriaceae (algunos géner os de la familia Enterobacteriaceae no habitan el tubo digestivo, y otras bacterias, como algunas de las familia Vibrionaceae y Pseudomonaceae, también cumplen el r equisito para poder denominarse “enterobacterias”). Conviene recordar que más del 99% de la fl ora colónica son anaer obios, especialmente el géner o Bacteroides, que no per tenece a la familia Enterobacteriaceae.Las bacterias pertenecientes a la familia Enterobacteriaceae son bacilos Gram negativ os no esporulados , aerobios, anaerobios facultativos; la ma yoría son móviles por fl a-gelos peritricos;

Son oxidasa negativa (excepto Plesiomonas), pr oducen ca-talasa, f ermentan la glucosa con producción de ácido , y la mayoría r educen los nitrat os

a nitr itos; son poco exigent es nutricionalmente; el NaCl no los estimula para cr ecer, a dif erencia de los vibr ios. También poseen fi mbrias o pili para adherirse a las células epiteliales y moco (p . ej . fi mbrias P del E. coli productor de pielonefritis). Los gérmenes de la familia Enterobacteriaceae son hués-pedes habituales del tubo digestiv o, constituyen el 80% de los bacilos Gram negativ os con sig nifi cación clínica. La familia Enterobacteriaceae incluye numerosos géneros (Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Hafnia, Proteus, Morganella, Providencia, Citrobacter, Edwardsiella, Escherichia, Pantoea, Plesiomonas, Salmonella, Shigella, Yersinia).

Para su aislamiento se usan:1) Medios ordinarios: agar común, agar sangre.2) Medios selectivos.

- Poco selectivos (inhiben el crecimiento de los Gram positivos, permiten el crecimiento de todas las ente-robacterias): EMB, Mac Conkey.- Muy selec tivos (inhiben también par cialmente la fl ora colif orme): deso xicolato-citrato, Wilson-Blair (Salmonella).

3) Medios diferenciales. Permiten diferenciar los géneros en función de sus características bioquímicas: Kliger, medio TSI (“triple sugar iron”).

Poseen tres antígenos:- Ag O (somático). C orresponde al polisacár ido de la membrana externa presente en el LPS (no hay que olvidar que el LPS está compuest o de lípido A, que actúa como endot oxina, y oligosacár idos). P ermite diferenciar grupos O.- Ag K (capsular). Corresponde al Ag Vi de S. typhi.- Ag H (fl agelar). Los Ag K y H diferencian serotipos o serovariantes.

La familia Vibrionaceae incluye los vibr ios, bacilos Gram negativos, curvos, móviles (poseen un fl agelo polar), anae-robios facultativos, algunos de los cuales crecen en medios con NaCl (halófi los). Se pueden det ectar por examen directo de las heces en campo oscuro y crecen en medios ordinarios de cultivos y en el medio TCBS. Vibrio cholerae se divide en serogrupos en función de su Ag somático O. La mayoría de los casos de cólera están causados por el serogrupo 01, que se clasifi can en dos biotipos, clásico y El Tor; a su vez, cada biotipo en dos serotipos, Inaba y Ogawa.

RECUERDA El género Klebsiella NO tiene motilidad.

RECUERDA E. coli produc-tor de enterotoxina es el agente más frecuente de la diarrea del viajero.

RECUERDA Los productos patológicos son una cons-tante en los cuadros por citotoxinas.

RECUERDA Se debe sospe-char C. diffi cile en pacientes con diarrea, que están recibiendo antibiótico o lo recibieron en los últimos 2 meses.

765

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

Page 32: manual CTO infecciosas 7 edición

766

parahaemolyticus, E. coli enterohemorrágico, y Clostridium diffi cile . Pueden complicarse con el desarrollo de síndrome urémico hemolítico las bac terias que pr oducen t oxina Shiga (también denominada v erotoxina), como E. c oli enterohemorrágico (con más frecuencia la cepa 0157:H7) y Shigella dysenteriae.

Clostridium diffi c ile merece una consideración a parte, y a q ue es el agent e etiológ ico de la colitis pseudomembranosa, cuadro que se da en personas que han realizado tratamiento con antibióticos (MIR 97-98F,

151; MIR 95-96F, 75; MIR 02-03, 149) que destruyen la fl ora saprofi ta intestinal, lo que permite que prolifere Clostridium diffi cile . En ocasiones, la diarrea se asocia a fi ebre, leuco-citosis y dolor abdominal; de forma esporádica se puede complicar con megacolon o perforación intestinal. El diag-nóstico se realiza mediante la detección de toxina A o B en las heces (MIR 00-01, 98; MIR 97-98, 25) cuya cantidad no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad (MIR

99-00, 138) . El tratamiento de elección es Metronidazol y, como alternativa, Vancomicina vía oral; se recomienda retirar, si es posible, el antibiótico causal.

4) Bacterias enter oinvasivas. No actúan produciendo toxinas, sino que dir ectamente invaden la mucosa in-testinal; provocan fi ebre y diarrea que puede llegar a ser disenteriforme.

Pertenecen a est e g rupo Campylobacter jejuni (como complicación, puede producir síndrome de Guillain-Bar ré) (MIR 94-95, 120) , Shigella,

Salmonella y E. coli enteroinvasivo (MIR 00-01, 200).

Las especies de Salmonella y algunas de Campylobacter, tienen la carac terística de poder pr oducir bac teriemia, con tendencia a quedarse acantonadas en el endotelio dañado (aneur ismas ar teriales o v entriculares,….), y así originar infección local.

5) Fiebres entéricas. Son cuadros con clínica sistémica: fi ebre

RECUERDA La infección por C. diffi cile es una infección nosocomial de adquisición feco oral, para la que se recomienda aislamiento entérico.

RECUERDA La fi ebre es habitual en los cuadros por gérmenes enteroinvasivos.

Patogenia y tiempo de incubación

· Náuseas y vómitos, con incubación <6 ho-

ras: Gérmenes pr oductores de ent erotoxi-

nas formadas en el alimento. Considerar S.

aureus, B. cereus. Los cuadros eméticos por

B. cereus se asocian al consumo de arroz.

· Diarrea acuosa y dolor abdominal, con in-

cubación 8-16 horas: Gérmenes producto-

res de enterotoxinas formadas in vivo. Con

este tiempo de incubación, se debe c onsi-

derar Clostridium perfringens y B. cereus. Los

cuadros diarreicos por B. cereus se asocian

al consumo de carne y vegetales.

· Diarr ea acuosa y dolor abdominal , c on

incubación 16-72 hor as: Virus ent éricos y

gérmenes pr oductores de ent erotoxinas

formadas in vivo. Con este tiempo de incu-

bación se debe considerar Virus Norwalk,

Escherichia coli productor de enterotoxina,

Vibrio cholerae O1 (si pr oviene de ár ea en-

démica).

· Diarr ea c on pr oductos pat ológicos, c on/

sin fi ebre, con incubación 3-8 días: Cuadros

por citotoxinas tipo Shiga formadas in vivo.

Considerar Escherichia coli enterohemorrá-

gico, Shigella.

· Diarr ea c on fi ebre, c on/sin pr oductos

patológicos, c on incubación 16-48 hor as:

Gérmenes ent eroinvasivos c omo Campy-

lobacter jejuni, S almonella, Shigella, E . c oli

enteroinvasivo.

Cuadros postinfecciosos:

· Síndr ome ur émico hemolític o, asociado

a E. coli enterohemorrágico (con más fr e-

cuencia el O157:H7), Shigella dysenteriae.

· Síndr ome de Reit er, asociado a Salmo-

nella, Yersinia, Campylobacter, Shigella. La

mayoría de los casos en personas c on an-

tígeno HLA-B27.

· Síndrome de Guillain-Barré, asociado a

Campylobacter jejuni.

· Infección endovascular: Salmonella, Cam-

pylobacter fetus.

4

3

Aspectos Esenciales (II)

Figura 18 Infecciones por Salmonella

Salmonella enteritidis Salmonella typhi

Huevos, lácteos y salsas Agua, verduras contaminadas

Fiebre

Cefalea

Dolor abdominal

Roséola tifoidea

Invasión de la mucosa intestinal

Bacteriemia

Osteomielitis Aneurismas ventriculares

Colelitiasis

Portador crónicoDiarrea con productos

patológicos

Fiebre tifoidea

766

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 33: manual CTO infecciosas 7 edición

767

El tratamiento de elección para Campylobacter son los Macrólidos (MIR 03-04, 123) . Las diarreas por E. coli enterohemorrágico no deben tratarse con antibióticos, ya que su uso no mejora la evolución (puede aumentar la frecuencia de S. urémico hemolítico).

Las gastroenteritis por Salmonella se resuelven habi-tualmente de forma espontánea, por lo que no deben tratarse con antibióticos, salvo condiciones especiales (inmunodeprimidos, niños <2 años , an cianos, por ta-dores de pr ótesis vascular es). La diar rea del viajer o se trata con F luoroquinolonas o C otrimoxazol; se puede asociar un inhibidor de la motilidad int estinal (Loperamida).

Los inhibidor es de la motilidad deben evitarse si existen dat os de enf ermedad por ger men ent eroin-vasivo o pr oductor de cit otoxinas (fiebr e, síndr ome disentérico,….)

7.3. Peritonitisy absceso peritonealLa per itonitis puede ser pr imaria o secundaria. La pe -ritonitis secundar ia es una inf ección generalizada del peritoneo que se pr oduce tras la r otura de una víscera hueca abdominal (por apendicitis, diverticulitis, cirugía, cuerpo extraño, neoplasias, etc.).

Si la infección queda localizada en un ár ea del per itoneo, se forma un absceso abdominal . Las bac terias r esponsables de estos cuadros son las que constituyen la fl ora saprofi ta del tubo digestivo, pr incipal-

mente bacilos Gram negativos, anaerobios y, con menos frecuencia, enterococo. Los síntomas pr incipales son el dolor y la distensión abdominal.

El tratamiento debe cubr ir las bacterias implicadas (por ejem-plo, Cefotaxima o C eftriaxona con M etronidazol; como al-

ternativas: Amoxicilina – Á cido Clavulánico, Er tapenem, Tigeciclina). En caso de infección adquirida en el hospital, es necesario tener en cuenta la posibilidad de inf ección por Pseudomonas, por lo que se deben emplear pautas antibióticas con ac tividad f rente a esta bac teria, como Cefepima con M etronidazol, P iperacilina – Tazobactam, Imipenem o Meropenem.

Los abscesos de cier to tamaño pueden pr ecisar dr e-naje.

La peritonitis primaria es una inf ección sin evidencia de rotura de víscera abdominal ni de inoculación desde el exterior. Se pr oduce básicamente asociada a dos enf er-medades:

- Cir rosis hepática con ascitis impor tante; r ecibe el nombre de peritonitis bacteriana espontánea , produ-cida principalmente por E. coli. - Síndrome nefrótico; en este caso, el agente respon-sable es el neumococo.

El diagnóstico se realiza mediante cultivo del líquido ascí-tico, que normalmente es un exudado con una citología en la que predominan los polimorfonucleares (más de 250 por microlitro). El tratamient o empírico de elección son Cefalosporinas de 3ª generación.

(que suele ser el sig no más precoz), cefalea, leucopenia, dolor abdominal, esplenomegalia y bradicardia relativa. Se deben a bacterias que penetran la mucosa intestinal intac-ta (produciendo escasa clínica a nivel digestivo), alcanzan las placas de Peyer de la submucosa y ganglios linfáticos peridigestivos, y desde ahí pasan al t orrente circulatorio, dando lugar al cuadro sistémico.

A este grupo pertenece la Yersinia enterocolitica y la Sal-monella typhi y paratyphi, que producen la fi ebre tifoidea (en defi nitiva, un tipo de fi ebre entérica como la descrita). El cuadro sistémico descrito se puede acompañar de un

rash macular (roséola tifoidea) en t órax y abdomen o de alteraciones del nivel de con-ciencia en la fi ebre tifoidea, que aparecen sobre t odo al inicio de la 2ª semana. Puede

existir perforación intestinal en un 5% de los casos.

El diagnóstico de elección de la fi ebre tifoidea es el cultivo, ya sea mediante la obtención de hemocultivos en las dos primeras semanas del cuadr o (es el pr ocedimiento más rentable para el diagnóstico precoz, con mayor rentabili-dad en la pr imera semana) (MIR 95-96F, 74) o mediante el cultivo de las heces a par tir de la t ercera semana. Las pruebas serológicas, como la de Widal, tienen numerosos falsos positivos y negativ os, y ac tualmente no se r eco-mienda su utilización.

Debido a la apar ición de cepas de S. typhi, resistentes a diversos antibióticos , el tratamient o ac tualmente reco-mendado son las F luoroquinolonas o Cefalosporinas de 3ª generación. A pesar del tratamient o correcto, la tasa de recaídas en los sujet os inmunocompetentes llega al 10% (MIR 96-97F, 117).

La Salmonella puede quedarse acantonada en el aparato digestivo, sobre todo en la vesícula biliar y más fr ecuen-temente en mujeres con colelitiasis, dando lugar a los portadores cr ónicos que eliminan bac terias continua-mente por las heces, lo que tiene gran transcendencia a nivel epidemiológico (MIR 05-06, 127); ocurre raramente en los niños.

La pauta de elección para el portador crónico es el trata-miento prolongado con Fluoroquinolonas (Ciprofl oxaci-no); en caso de que exista colelitiasis , puede llegar a ser necesaria la colecistectomía (MIR 01-02, 122).

El diagnóstico en general de las diar reas bac terianas se realiza mediante el coprocultivo.

El tratamiento de la diar rea bac teriana depende de la gravedad del cuadro y del g rado de deshidratación que produzca; lo más importante es mantener una adecuada hidratación del paciente, por vía intravenosa en casos graves o por vía oral si es posible (suero de rehidratación oral de la O.M.S.).

Se recomienda tratamiento empírico con antibiótico en: inmunodepr imidos, edades ex tremas (ancianos , <2 años), pacientes con enf ermedad asociada o pr esencia de patología vascular; también se recomienda el uso de antibióticos si existe fi ebre, síndrome disentérico, más de 6 u 8 deposiciones/día, afectación del estado general, deshi-dratación (MIR 96-97F, 5; MIR 95-96, 17; MIR 94-95, 113). En general, se utilizan F luoroquinolonas o C otrimoxazol durante 3 a 5 días.

RECUERDA La diarrea NO es un hallazgo especial-mente frecuente en la fi ebre tifoidea.

RECUERDA Para tratar los anaerobios abdominales se debe utilizar un antibiótico que sea efi caz contra Bac-teroides fragilis; NO sirve Penicilina ni Ampicilina.

RECUERDA Ertapenem y Tigeciclina no son activos contra Pseudomonas.

Preguntas MIR

?

75. ¿C uál sería el pr oceso más pr obable a

descartar en una persona de 70 años , que

ingresa en la UCI por una neumonía sev era,

siendo tratado con cefalosporinas de terce-

ra generación, y que desarr olla a los poc os

días una diarrea muy copiosa, con gran de-

terioro del estado general?:

1) Colitis por C. diffi cile .

2) Colitis ulcerosa.

3) Colitis isquémica.

4) Colitis granulomatosa.

5) Síndrome de malabsorción por daño

del I. delgado.

MIR 95-96F RC: 1

@

Caso Clínico Representativo

767

MIR 04-05, 127

MIR 01-02, 122

MIR 01-02, 126

MIR 00-01F, 200

MIR 97-98, 25

MIR 97-98, 164

MIR 97-98F, 15

MIR 96-97F, 5

MIR 95-96, 156

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

Page 34: manual CTO infecciosas 7 edición

768

que obser va el médico . Exist e t oxicidad sist émica con insufi ciencia renal, fracaso multiorgánico y shock (shock tóxico estreptocócico). El tratamient o requiere desbr i-damiento quirúrgico agresivo y tratamient o antibiótico con Penicilina y Clindamicina. L os pacientes con fascitis estreptocócica pueden benefi ciarse también de la infusión de dosis altas de inmunoglobulinas para neutralizar la acción de la toxina que produce esta bacteria.Gangrena d e Fournier. S e t rata d e u n t ipo d e f ascitis necrotizante de localización escrotal y perineal. Está pro-ducida por una infección mixta de gérmenes aerobios y anaerobios. La neutropenia y los tumores son factores de riesgo para su desarrollo, además de la diabetes.

Gangrena sinérgica bacteriana progresiva. También deno-minada “gangrena sinérgica de Meleney”. Similar a la fascitis necrotizante, comienza como una lesión eritematosa que termina ulcerándose. Afecta a todo el espesor de la piel del tórax o abdomen. Suele ser debida a la asociación de cocos anaerobios y S. aureus.

8.3. Gangrena gaseosaSe produce habitualmente por Clostridium perfringens (80-90% de los casos), C. septicum o C. histolyticum. Los clostri-dios son bacilos Gram positivos anaerobios, encapsulados y esporulados. Aparece tras heridas sucias y penetrantes que producen lesión vascular. En pacient es neutropéni-cos, con neoplasias gastrointestinales (MIR 94-95, 189) , diverticulosis o radioterapia abdominal, puede producirse gangrena sin antecedente traumático previo, generalmen-te secundaria a C. septicum (MIR 94-95, 112).

Éste es un t ema poc o pr eguntado en el

MIR. L o más impor tante es r ecordar que

las infecciones super fi ciales (erisipela, c e-

lulitis) son pr oducidas por estr eptococo

beta-hemolítico del g rupo A ( Streptococ-

cus pyogenes) (MIR 06-07, 120).

Streptococcus pyogenes es el agente causal

de erisipela y de celulitis superfi cial. Es una

bacteria sensible a P enicilinas (incluso de

primera generación).

Staphylococcus aur eus produce coleccio-

nes purulentas (absc esos) en par tes blan-

das, por ejemplo en dr ogadictos por vía

parenteral.

Las infecciones necrotizantes profundas

(fascitis, miositis) están producidas por

bacterias anaer obias (Clostridium) o por

Streptococcus pyogenes. En este tipo de in-

fección, es fundamental el desbridamiento

quirúrgico agresivo.

Bartonella henselae es el agent e causal de

la enfermedad por arañazo de gato.

2

3

1

Aspectos Esenciales

¡

Orientación MIR

768

8.1. CelulitisLa celulitis es una inf ección localizada que af ecta a la dermis, hipodermis y planos faciales, sin afectar a la fascia profunda. Puede aparecer en heridas o en pacientes con enfermedades debilitantes. Entre los agentes causales se encuentran estreptococos, Aspergillus (MIR 06-07, 119) , estafi lococos, clostridios y, en los pacient es diabéticos o inmunodeprimidos, Mucor, Pseudomonas, Aspergillus (MIR 02-03, 143; MIR 00-01F, 104).

8.2. Fascitis necrotizanteSe trata de una inf ección localizada en el plano fascial superfi cial. Anteriormente se ha denominado “gangrena estreptocócica”, pero además del estreptococo grupo A, se ha demostrado que suele t ener una etiolog ía mix ta (bacterias aerobias y anaer obias). Es muy fr ecuente en diabéticos, en los que suele afectar a los pies.Gangrena estreptocócica. Producida por estr eptococos del grupo A (MIR 06-07, 120) (Streptococcus pyogenes), aparece tras pequeñas heridas o traumatismos, aunque en ocasiones no se identifi ca una puerta de entrada. Inicial-mente produce dolor localizado con eritema y edema que evolucionan hacia la formación de vesículas; la infección se extiende por el espacio int erfascial y llega, en un alt o porcentaje de casos, a producir miositis.

En las fases iniciales de la infec-ción, es característico que haya una disociación entre el dolor intenso que refi ere el paciente y la escasa afectación cutánea

08.Infecciones de partes blandas. Infecciones por mordeduras y arañazos

4

Figura 19 Fascitis necrotizante del miembro superior por Streptococcus pyogenes tras desbridamiento quirúrgico

RECUERDA En las infeccio-nes necrotizantes de partes blandas, el desbridamiento quirúrgico agresivo es incluso más importante que el tratamiento antibiótico.

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 35: manual CTO infecciosas 7 edición

769769

Es característico el int enso dolor, generalmente despro-porcionado a la apariencia de la herida. La infección con frecuencia queda localizada en el músculo (mionecrosis). Suele existir edema y exudación de la her ida, el gas aparece en fases más tar días. Si la inf ección progresa, produce afectación sist émica, aunque no suele existir fi ebre elevada. Clostridium perfringens posee una t oxina hemolítica que explica las crisis hemolíticas que pueden acompañar a las sepsis clostridiales. El tratamiento requiere desbridamiento quirúrgico y antibioterapia con Penicilina G, siendo alterna-tivas Clindamicina, Metronidazol, Cloranfenicol, Tetraciclina o un Carbapenem.

8.4. Infecciones por mordeduras y arañazos de animalesLos perros suelen ser la causa más frecuente de morde-dura por animales . Las ex tremidades super iores son la localización más fr ecuente. Afectan con más fr ecuencia a los niños . Los pr incipales agent es r esponsables son Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, estrepto-cocos, Eikenella corrodens y Capnocytophaga canimorsus.

La P. multocida es uno de los principales microorganismos responsables de mordeduras y arañazos de animales, es característica la exist encia de una celulitis alr ededor de la her ida, y en los pacient es cirróticos, p uede p roducir bacteriemia. También puede ocasionar artritis e infecciones respiratorias (MIR 97-98F,

196). Su tratamiento de elección es la P enicilina. La Cap-nocytophaga canimorsus (DF-2) es un bacilo Gram negativo que se asocia a septicemia y CID, tras mordedura de perro en esplenectomizados y alcohólicos inmunodeprimidos; se trata con Penicilina.

El tratamiento general de las her idas por mordedura de animales comprende la irrigación copiosa y desbridamien-to de la lesión. Los antibióticos deben utilizarse en heridas de más de 12 h de evolución y heridas en las manos o la cara. Amoxicilina-clavulánico cubre la ma yoría de pat ó-genos posibles. Debe valorarse la indicación de profi laxis contra el tétanos y la rabia.

La fi ebre por mordedura de rata está pr oducida por dos gérmenes: Streptobacillus moniliformis y Spirillum minor . En ambos casos , la inf ección puede manif estarse tras la resolución de la her ida. El S. moniliformis suele pr oducir fi ebre, artritis y exantema que afecta a palmas y plantas . El S. minor no suele tener exantema ni afectación articular. Ambos responden al tratamiento con penicilina.La enfermedad por arañazo de gato está causada por Bartonella henselae (MIR 01-02, 232) ; Afi pia felis es tam-bién responsable de algunos casos. Es más frecuente en niños, y suele pr oducir una lesión pápulo -costrosa con linfadenopatía regional autolimitada en 3-6 semanas . La localización más fr ecuente son las manos y no r equiere tratamiento antibiótico.

8.5. Infeccionespor mordedura humanaSon infecciones polimicrobianas en las que están impli-cados anaerobios, S. aureus, E. corrodens (MIR 99-00, 6) y Estreptococos. Las manos , cara y cuello son las localiza-ciones más fr ecuentes; en ocasiones se complican con osteomielitis o artritis. En su tratamiento puede utilizarse Amoxicilina-clavulánico, Clindamicina o Cefoxitina durante 10-14 días. Eikenella corrodens suele ser responsable de la denominada infección de la herida “en puño cerrado”, que se produce en el dorso de la mano y se puede diseminar a través de las vainas de los t endones de los músculos extensores de la mano . Esta inf ección se pr oduce en el que da un puñetazo a otro en la cara y se clava los dientes incisivos de su adversario en el dorso de la mano.

Preguntas MIR

?MIR 06-07, 120

MIR 00-01F, 104

MIR 97-98F, 188

104. Una paciente de 44 años, sometida a

mastectomía iz quierda c on vaciamient o

ganglionar, presenta, 8 meses después de

la int ervención, un cuadr o f ebril c on c e-

lulitis ex tensa en braz o iz quierdo, que se

resuelve c on t ratamiento an tibiótico. S eis

meses más tar de, acude de nuev o por un

cuadro similar. ¿Cuál es el agente etiológico

más probable?:

1) Staphylococcus epidermidis.

2) Streptococcus agalactiae.

3) Corynebacterium hemoliticum.

4) Streptococcus pyogenes.

5) Pasteurella multocida.

MIR 2000-2001F RC: 4

@

Caso Clínico Representativo

769

Figura 20 Fascitis necrotizante pre-desbridamiento

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

RECUERDA Bartonella hen-selae causa en el paciente infectado por VIH unas lesiones de proliferación vascular denominadas Angiomatosis Bacilar (en el hígado también se deno-minan peliosis hepática). En este caso sí que hay que poner tratamiento, de elección con Eritromicina.

Page 36: manual CTO infecciosas 7 edición

Un agente que debe tenerse en cuenta como posibilidad etiológica en las edades extremas de la vida, embarazadas (pudiendo producir muerte fetal) y puérperas, pacientes con algún grado de inmunodepresión celular, y siempre que en el LCR se objetiven bacilos Gram positivos, es la Listeria monocytogenes.La infección se adquiere habitualmente por vía digestiva, a través de alimentos contaminados con Listeria, aunque de forma ocasional se puede aislar en las heces de personas sanas (aproximadamente en el 5% de personas sanas) (MIR 01-02, 129; MIR 00-01, 99; MIR 97-98F, 162; MIR 95-96F, 85; MIR 02-03, 155) ; en ocasiones , la Listeria cursa con encefalitis del tronco. La mortalidad de las meningitis por S. pneumoniae y por Listeria (alrededor del 30%) es mayor que en las meningocócicas.

El meningococo es la causa más fr ecuente en caso de epidemias; af ecta pr in-cipalmente a niños y adul-tos j óvenes ( internados o acuartelamiento). El déficit de los últimos factores de complemento es un fac tor predisponente, aunque en este g rupo las inf ecciones son m enos g raves (MIR 02-03, 206). A nivel mundial, los serogrupos A, B y C provocan la ma yoría de los casos de enfermedad meningocócica (>80%). El serogrupo B predo-

mina en Europa; el serogrupo C predomina en América del Sur (este serogrupo está aumentando en España); el serogrupo A es el más frecuente en América del Norte, Australia y en el llamado “cinturón de la meningitis” (África, Oriente Medio y Sureste Asiático). En España, el serogrupo más frecuente es el B, seguido por el C. El serogrupo B se relaciona con la enfermedad endémica (casos esporádicos o pequeños br otes), mientras que los meningococos de los serogrupos A y C son los que con más frecuencia causan epidemias.El neumococo es la causa más frecuente de meningitis secundaria a fístula de LCR (por fractura de la base del

Es un tema MUY IMPORTANTE, ya que casi

todos los años ha y preguntas. La ma yoría

de las pr eguntas versan sobre meningitis

y algunas sobr e encefalitis. De las menin-

gitis, debes estudiar todos sus aspectos:

Etiología (según condiciones del enfermo,

según las características del líquido), clíni-

ca (con especial at ención a la Listeria y la

tuberculosa), diag nóstico (por el Gr am o

por las carac terísticas del líquido), tr ata-

miento (empíric o y c on el germen c ono-

cido), y pr ofi laxis. Debes saber identifi car

una meningitis tuberculosa. En la encefali-

tis, debes centrarte en el herpes.

El Gram del LCR es importante:

· Cocos Gram positivos →Neumococo, Ce-

falosporina de 3ª generación ( Cefotaxima,

Ceftriaxona) con o sin Vancomicina.

· C ocos G ram n egativos →Meningococo,

Cefalosporina de 3ª gener ación ( Cefotaxi-

ma, Ceftriaxona).

· Bacilos Gram positivos →Listeria, Ampi-

cilina c on o sin Gentamicina; en caso de

alergia a betalac támicos, podría utilizarse

Cotrimoxazol.

El t ratamiento a ntibiótico d e u na m enin-

gitis bacteriana es una urgencia médica. Si

fuese necesario realizar TC de cráneo antes

de la punción lumbar , se administr aría de

forma inmediata la 1ª dosis de antibiótic o

y se solicitaría TC de cráneo.

Un L CR purulent o c orresponde habitual-

mente a una mening itis bac teriana: se

debe poner , de f orma inmediata, tr ata-

miento antibióti co c ontra los gérmenes

más probables.

2

3

1

Aspectos Esenciales (I)

¡

Orientación MIR

770

9.1. MeningitisLa infl amación de las meninges se identifi ca por la pr e-sencia de leucocitos en LCR. Las meningitis pueden ser de etiología infecciosa o no infecciosa (por ejemplo, postra-dioterapia, sarcoidosis, neoplasia,…). Entre las etiologías infecciosas, distinguiremos las de origen viral, bacteriano y fúngico; existe un pequeño porcentaje de meningitis con etiología parasitaria (Naegleria, Acanthamoeba,…). El término “meningitis aséptica” es un término confuso que se aplica a aquellas meningitis, habitualmente linfocitarias, en las que los estudios microbiológicos habituales no re-velan la etiología. Dentro de las meningitis de origen viral, las más frecuentes son las producidas por enterovirus (MIR 99-00F, 121). Otros agentes de meningitis viral son: virus herpes simple (habitualment e el tipo 2), VIH, virus de la parotiditis, virus de la coriomeningitis linfocitaria (zoonosis, transmitido por inhalación de excrementos de roedores). El virus herpes simple (VHS) tipo 2 se ha asociado en algunos casos a la meningitis linfocitaria recurrente (meningitis de Mollaret) (MIR 01-02, 128).

Dentro de las meningitis bac-terianas, la etiología depende de la edad y de los fac tores de r iesgo del pacient e. En los recién nacidos (menos de 1 mes de vida), la causa más frecuente es el Streptococcus betahemolítico del g rupo B (S. agalactiae ), seguido por los bacilos Gram negativ os (implican una ma yor mor -talidad). En esta situación

de inmadurez, puede apar ecer también Listeria. Entre 1 mes y 20 años , los agentes más frecuentes son Neisseria meningitidis y Haemophilus infl uenzae, siendo este último cada vez menos frecuente gracias a la generalización de la v acunación e n l os ni ños (MIR 02-03, 202) ; e n n iños con un f oco séptico en el ár ea ORL, es especialment e frecuente el neumococo. En adultos (considerando como tales a los mayores de 20 años), la causa más frecuente es el Streptococcus pneumoniae (MIR 95-96F, 165), seguido por Neisseria meningitidis (MIR 00-01F, 101).

09.Infecciones del sistema nervioso

RECUERDA La primoinfec-ción por VIH puede cursar con meningitis linfocitaria. El VHS 2 está relacionado con meningitis (con más frecuencia, durante el primer episodio de herpes genital), mientras que el VHS 1 se relaciona con encefalitis.

ETIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO

S. aureus, P. aeruginosa· TCE.· Neurocirugía· Nosocomial

Neumococo

· Fístula LCR.· Déf cit inmunidad humoral· Meningitis recurrente· Origen ORL· Drepanocitosis

S. epidermidis · Derivación ventrículo peritoneal

Meningococo· Déf cit últimos FAC complemento· Epidemias en niños y adultos jóvenes

H. inf uenza · Defectos anatómicos (fracturas craneales...)

Listeria monocytogenes· Edades extremas (anciano, neonato)· Embarazo, puérperas· Alcohólicos· Déficit inmunidad celular (SIDA, LH, esteroides)

TBC, criptococo · Déficit inmunidad celular

Tabla 11 Etiología según factor de riesgo

RECUERDA Debes con-siderar la posibilidad de Listeria en recién nacidos, en adultos con algún grado de inmunodepresión: ancia-nos (>50 años), diabéticos, alcohólicos, situaciones con inmunodepresión celular franca (esteroides, ciclos-porina). Considerar Listeria siempre que haya bacilos grampositivos en el líquido cefalorraquídeo.

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 37: manual CTO infecciosas 7 edición

771

cráneo) y de mening itis r ecurrente (MIR 00-01F, 102; MIR 97-98F, 159). S. aureus es una etiología a tener en cuenta en pacientes con mening itis secundar ia a endocar ditis, nosocomial , neurocirugía y traumatismo craneoencefálico (en est os dos últimos casos , también se debe considerar Pseudo-monas). S. epidermidis es la etiolog ía más fr ecuente en portadores de catéter de derivación de LCR. La meningitis tuberculosa, y dentro de las fúngicas, la criptocócica, son etiologías a tener en cuenta en sujetos con alteración de la inmunidad celular.

ClínicaLas meningitis virales son cuadros de fiebre, cefalea, con escasa r igidez de nuca, mientras que las mening itis bacterianas son cuadros más explosivos y recortados en el tiempo , con fi ebre elevada, cefalea, r igidez de nuca marcada, signos meníngeos positivos (Kernig y Brudzinski), náuseas y vómitos, sudoración y postración. En ocasiones se puede complicar con afectación de pares craneales (IV, VI y VII), confusión o convulsiones. Cuando las lesiones son extensas en niños, la epilepsia puede ser una secuela. En el caso de meningococemia diseminada, puede aparecer un rash maculoer itematoso diseminado, en ocasiones hemorrágico.

DiagnósticoSe realiza mediante el aná lisis citológico, bioquímico y microbiológico de LCR. Es muy importante recordar que, antes de realizar una punción lumbar, hay que descartar hi-pertensión intracraneal, mediante la visualización del fon-do de ojo y, si fuese necesario, se realizaría TC craneal. En el caso de mening itis virales , lo carac terístico es la presencia de moderado número de células (<1.000/mcl) con predominio de linf ocitos (aunque pueden ser P MN las pr imeras 24 horas), glucosa nor mal, con pr oteínas normales o ligerament e aumentadas (MIR 00-01F, 69; MIR 97-98, 46) . En las bac terianas predominan los PMN, la glucosa está disminuida (<40 mg/dl , aunque siempre hay que medirla en comparación relativa con la glucosa en sangre), con proteínas elevadas. El Gram y cultiv o de LCR ayudan a la fi liación etiológica. En los casos que han recibido tratamient o antibiótico pr evio y el Gram y el cultivo del LCR son negativos, la prueba de aglutinación con látex para la detección de antígenos de S. pneumoniae,

N. meningitidis y H. infl uenzae tipo B y estr eptococos del grupo B, es de gran utilidad para obtener un diagnóstico

rápido.

Por último, las denominadas “meningitis subagudas ” se caracterizan por un L CR con aumento de c élulas d e p re-

dominio linfocítico, glucosa disminuida (en el caso de la meningitis tuberculosa, con fr ecuencia es <25 mg/dl) y proteínas elevadas. En este grupo se incluye la meningitis tuberculosa, la fúngica y la producida por algunas bacterias como Brucella o Treponema pallidum (MIR 06-07, 190; MIR 00-01F, 96).

TratamientoHay que destacar que la meningitis bacteriana es una ur-gencia médica (MIR 97-98, 45), potencialmente mortal en cuestión de horas, de modo que la simple sospecha clínica es razón sufi ciente para iniciar tratamiento inmediato, por poco tiempo que se vaya a demorar la punción lumbar o el TC (MIR 00-01F, 99; MIR 94-95, 49).

Las meningitis vír icas se tratan sint omáticamente (salvo la her pética, que se trata con A ciclovir). El tratamient o empírico de las bacterianas dependerá de la etiología que se sospeche según las edades y fac tores de riesgo nom-brados previamente. En el recién nacido se debe asociar Ampicilina y Gentamicina, o Cefotaxima con Ampicilina. En niños ma yores y en el adult o, el tratam iento inicial debe hac erse con una C efalosporina de 3ª g eneración (Cefotaxima o Ceftriaxona) (MIR 99-00F, 112; MIR 98-99, 65; MIR 97-98F, 157); en los lugares donde la prevalencia de S. pneumoniae resistente a Cefalosporinas de 3ª genera-ción sea elevada, incluida España, es conveniente añadir al tratamiento empírico Vancomicina. Si existe la posibilidad de que la Listeria esté implicada, se debe asociar Ampici-lina de forma empírica (MIR 06-07, 129; MIR 03-04, 258; MIR 00-01, 62) . En pacient es postneuroquirúrgicos, con derivación de LCR, o con traumatismo craneoencefálico, se debe iniciar tratamient o empírico con Vancomicina y Cefepima.

En estudios r ealizados en niños , se ha demostrado que los corticoides disminuyen el número de complicaciones

Aspectos Esenciales (II)

4Cuando una etiolog ía neumoc ócica

es posible (básicament e en adult os y

niños c on f oco ORL), se puede asociar

Vancomicina para cubrir el pequeño

porcentaje de neumoc ocos r esistentes a

Cefalosporinas de 3ª generación.

La causa más fr ecuente de mening itis

linfocitaria es viral , en par ticular

enterovirus; pero existen otras etiolog ías

posibles par a una mening itis linf ocitaria,

que deben c onsiderarse por la clínica

del enfermo. No debes olvidar: Listeria,

tuberculosa, fúngica, Leptospira.

La causa más frecuente de encefalitis es el

virus herpes simple ( VHS); el diag nóstico

se r ealiza por el hallazgo de una PCR

positiva p ara VHS e n L CR. A nte u na

sospecha de enc efalitis vir al, se debe

iniciar Aciclovir de forma empírica.

771

5

6

↑ PMN↓ GLUCOSA

↑ LINFOCITOS↓ GLUCOSA

↑ LINFOCITOSGLUCOSA NORMAL

CausasInfecciosas

· Bacteriana· Listeria· Ocasionalmente en:

· Tuberculosa precoz· Viral precoz· Algunos virus

· Tuberculosa· Listeria· Fúngica· Neurosíf lis· Neurobrucelosis· Algunos virus†:

· Parotiditis· VCML‡

· Viral· Encefalitis viral*· Leptospirosis· Infecciones parameníngeas (pue-den presentarse con PMN)

Causas NoInfecciosas

· Química· Behçet

· Carcinomatosis· Sarcoidosis

· Encefalomielitis postinfecciosas· Enfermedades desmielinizantes

†: De forma ocasional, pueden cursar con glucosa baja‡: VCML: Virus de la coriomeningitis linfocitaria*: El LCR es similar al de la meningitis viral, aunque en alguna encefalitis, como la secundaria a virus Herpes, puede contener hematíes

Tabla 12 Características del LCR según etiología

RECUERDA En la meningitis tuberculosa, la baciloscopia del LCR puede ser negativa.

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

Page 38: manual CTO infecciosas 7 edición

recibir Quinolonas ni Tetraciclinas (MIR 99-00, 237). Para el meningococo B, que es el más frecuente en Espa-ña, no hay vacuna. Si la inf ección está producida por los serogrupos A o C de meningococo, se aconseja también la vacunación de aquellas personas a las que se adminis-tra profi laxis antibiót ica, con algunas limitaciones: para el meningococo A, se indicar ía vacunación por encima de los 3 meses de edad , y para el meningococo C por encima de los 2 años . Actualmente se incluye la vacuna antimeningocócica en el calendario vacunal. Existe vacuna antineumocócica para subgrupos especiales de población, y frente al H. infl uenzae tipo b para uso general.

Se aconseja quimioprofi laxis de meningitis por Haemophi-lus influenzae en contac tos íntimos (familia, guar dería) menores de seis años y que

no estén vacunados; si el contacto fuese mayor de 6 años pero convive con menor es de 6 años , también deber ía recibir profi laxis. La quimiopr ofi laxis de mening itis por Haemophilus se r ealiza con R ifampicina 600 mg/día en

772

adultos, Rifampicina 20 mg/Kg/día, hasta un máximo de 600 mg, en niños mayores de 1 mes (en niños menores de un mes mitad de dosis); en todos los casos se administra por vía oral , en dosis única diar ia y durant e 4 días (MIR 98-99F, 190; MIR 97-98F, 54).

9.2. Encefalitis por virus herpes simpleProducida por virus her pes simple tipo 1 en adult os; en neonatos, el virus herpes simple tipo 2 puede causar en-cefalitis (infección perinatal). Clínicamente se manifi esta en forma de cefalea, fi ebre y, característicamente, alteración del niv el de la conciencia en dif erentes g rados, desde estupor a coma profundo. En ocasiones se acompaña de focalidad neurológica; la asociación de fi ebre y focalidad del lóbulo temporal sugiere encefalitis por herpes simple (MIR 97-98F, 163).

El diagnóstico inicialmente es clínico; en el TC se puede encontrar hipodensidad en el lóbulo t emporal, y el EEG puede mostrar alteraciones en dicho lóbulo, uni o bilate-rales. El LCR presenta incremento de linfocitos y proteínas,

al disminuir la infl amación meníngea, principalmente en la base del cráneo; últimament e se ha demostrado su utilidad también en adultos.La profi laxis de la meningitis meningocócica se debe indi-car en los contactos íntimos (familia y personas expuestas a secreciones orofaríngeas, como puede ser el médico que atendió al paciente, compañeros de dormitorio o compa-ñeros habituales), a compañeros de guardería (a toda la guardería), a compañeros más cercanos de la escuela (si en la escuela hubiese 2 casos en un aula, se daría profi laxis a toda la clase y al profesorado, y si hubiese 3 o más casos en 2 o más aulas , se justifi caría la quimioprofi laxis a toda la escuela). Se realiza con Ceftriaxona i.m. en dosis única (250 mg en adult o y 125 mg en niño); R ifampicina 600 mg/12h en adultos, 10 mg/Kg/12h en niños mayores de 1 mes, hasta un máximo de 600 mg (en niños menores de 1 mes, mitad de dosis), en t odos los casos por vía oral , y durante dos días; Ciprofl oxacino 500 mg v.o. dosis única o Levofl oxacino 500 mg v.o. en dosis única (MIR 98-99, 191; MIR 97-98, 176; MIR 97-98F, 161; MIR 95-96F, 15); como al-ternativa, también se puede utilizar Minociclina 100 mg/12 h v.o. 3 días. Los niños y mujeres embarazadas no deben

RECUERDA La vacuna antimeningocócica comple-menta, pero NO sustituye a la profi laxis con antibiótico.

Figura 22 Absceso cerebral

Cápsula

Material necrótico

Figura 21 Técnica para la realización de punción lumbar

Cono medular

Punción lumbarespacio L3-L4

Cauda equina

T10

T11

T12

L1

L2

L3

L4

L5

S1

S2S3

Espacio subaracnoideo

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

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773

con glucosa nor mal y también pr esencia de hematíes (MIR 05-06, 122). El diag nóstico se r ealiza mediante la demostración de ADN del virus herpes en el LCR mediante PCR; é sta e s u na p rueba c uyos resultados s e o btienen tardíamente, por lo que, ante un cuadro clínico sugestivo, se debe iniciar tratamien to e mpírico, de elección con Aciclovir (por vía i.v.) (MIR 01-02, 233).

9.3. Absceso cerebralSe produce normalmente en el contexto de una infección contigua (sinusitis , otitis , f oco dentar io, traumatismo craneoencefálico o her ida neuroquirúrgica), o desde un foco distante (embolia séptica, que puede ser desde un foco de endocar ditis), pr oduciendo en est e caso con mayor frecuencia abscesos múltiples. Los gérmenes más habituales son los Estreptococos, aunque con frecuencia contienen una fl ora mixta que incluye anaerobios. Si es secundario a un foco ORL, la etiología típica es la fl ora saprófi ta de esas localizaciones ( Streptococcus del grupo viridans y anaerobios). Si el or igen fuese ótico , deberían considerarse también ent erobacterias, incluida Pseudo-monas. Si es secundar io a endocar ditis, el agent e más probable es S. aureus. En casos de TCE o herida quirúrgica, deben considerarse S. aureus y Pseudomonas.

Clínicamente, el absceso cerebral produce principalmente cefalea con carac terísticas de or ganicidad (>80% de los casos). También puede pr oducir focalidad neurológica según su localización (frecuentemente frontal o temporal),

773

convulsiones, alteración del niv el de conciencia, sig nos de hiper tensión intracraneal , y fi ebre sólo en un t ercio de los casos. En el TC se visualiza una lesión redondeada que capta contraste en anillo (MIR 94-95, 41). La punción lumbar está contraindicada. El tratamiento empír ico depende de la etiolog ía sospe -chada. En la ma yoría de los pacient es, el tratamient o antibiótico debe acompañarse del drenaje quirúrgico. Si es secundario a un foco ORL, la pauta antibiótica puede ser con una Cefalosporina de 3ª generación y Metronida-zol (que es el anaerobicida que mejor atraviesa la barrera hematoencefálica). Si es secundar io a TCE penetra nte o cirug ía, debe emplearse C efepima y Vancomicina. Si hay datos de edema o r iesgo de encla vamiento, deben añadirse corticoides.

9.4. TétanosProducido por la exotoxina de C. tetani (MIR 99-00F, 114), denominada t etanospasmina. C. tetani es una bac teria ubicua en la naturaleza, que inf ecta heridas sucias, don-de se pr oduce la t oxina que, centrípetamente, por vía nerviosa alcanza la médula espinal , ac tuando como inhibidora de la liberación de GABA a nivel de la célula inhibidora internuncial. El GABA es un neurotransmisor que fi siológicamente actúa inhibiendo la actividad de la motoneurona alfa. Por tanto, al inhibir la liberación de un inhibidor, da lugar a una hiperactivación de la neurona motora, responsable del cuadro clínico de espasmos e hipertonía muscular (tétanos).

Caso Clínico Representativo (I)

99. Un estudiant e de 20 años acude a ur-

gencias con una historia de cefalea progre-

siva, somnolencia, náuseas y v ómitos. En la

exploración, tiene una temperatura de 39ºC

y está estupor oso. El pacient e no puede

cooperar con la exploración y no se visua-

liza adecuadamente el f ondo de ojo . Tiene

rigidez de nuca y parálisis del VI par craneal

izquierdo. El resto de la exploración física es

normal. Tras ex traer 2 hemocultiv os, ¿cuál

es la decisión inmediata más adecuada?:

1) TC craneal y punción lumbar (si

no contraindicada por los resultados

de dicho TC), seguido de la adminis-

tración intravenosa de Cefotaxima y

Ampicilina.

2) Punción lumbar y pruebas de labo-

ratorio, seguido de la administración

intravenosa de Ampicilina.

3) Administración intravenosa de

Cefotaxima o Ceftriaxona, seguido de

TC craneal y punción lumbar (si no

contraindicada por los resultados de

dicho TC).

4) Admitir para observación después

de realizar TC craneal y punción

lumbar (si no contraindicada por los

resultados de dicho TC), difi riendo el

tratamiento antimicrobiano hasta te-

ner los resultados del análisis del LCR.

5) Administrar 120 mg de Prednisona,

2 g de Ceftriaxona y, cuando desapa-

rezca la rigidez de nuca, hacer punción

lumbar.

MIR 00-01F RC: 3

Preguntas MIR

?

@

MIR 06-07, 129

MIR 06-07, 190

MIR 05-06, 122

MIR 04-05, 122

MIR 03-04, 258

MIR 02-03, 202

MIR 01-02,129

MIR 00-01F, 96

MIR 00-01F, 69

MIR 00-01, 62

MIR 00-01F, 101

MIR 98-99F, 190

MIR 97-98, 4

MIR 95-96F, 15

Figura 23 Contactos íntimos de un caso (MIR 98-99, 192; MIR 95-96F, 77; MIR 94-95, 229)

GRUPOS CERRADOS

NIÑOS

EN POBLACIÓN

ADULTOS

· Miembro domiciliario· Personas expuestas a

secreciones orofaríngeas (incluido médico que lo atendió en Urgencias)

ESCUELAINFANTIL

ENSEÑANZA 1aria Y 2aria

UNIVERSIDAD TRABAJO

CONTACTOS ÍNTIMOSDE UN CASO

Todo elestablecimiento

Compañerohabitual

No profilaxissalvo caso 2ario

DOS CASOS EN CLASES DIFERENTES

CASOS SÓLO EN UNA CLASE

TRES CASOS O MÁS EN DOS O MÁS CLASES

DIFERENTES

Las dos clasesToda la clase Todo el establecimiento

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

Page 40: manual CTO infecciosas 7 edición

774774

ClínicaComienza con un cuadr o de cefalea, irritabilidad y rigidez muscular, tras una incubación de dos semanas . El per íodo de estado se carac teriza por la pr esencia de tr ismo, r isa sar dónica, posición en opist ótonos y espasmos que pueden afectar a las extremidades o a la musculatura respiratoria o lar íngea. Además se acom-paña de alt eraciones v egetativas: fi ebre, sudoración, taquicardia, hiper o hipotensión.

Cabe destacar que el nivel de conciencia es normal (la toxina a ctúa a n ivel d e l a m édula e spinal). E l c uadro evoluciona hacia la mejoría en 5-7 días. La mortalidad de-pende de las complicaciones que surjan, como difi cultad ventilatoria o infecciones, sobre todo neumonía.

DiagnósticoEs clínico. En ocasiones se aísla la bacteria en la herida (no necesariamente con mal aspecto).

TratamientoSe realiza a varios niveles. Se debe desbridar bien la herida y administrar gammaglobulina humana antit etánica; pero lo más impor tante es el tratamient o de sopor te: el paciente debe ingresar en una UCI, sin estímulos visuales ni auditiv os, garantizando una adecuada v entilación e hidratación y tratando pr ecozmente las complicaciones que vayan surgiendo, principalmente infecciosas.

Se debe administrar gammaglobulina y M etronidazol o Penicilina.

9.5. BotulismoProducido por la toxina de C. botulinum, que actúa a nivel presináptico inhibiendo la liberación de acetilcolina, y con ello impidiendo la contracción del músculo y dando lugar al cuadr o de parálisis mot ora que carac teriza al botulismo.

En el caso del botulismo infantil , lo carac terístico es la ingesta de la bacteria con los alimentos (tradicionalmente con la miel) y la formación de la toxina en el tubo digestivo. En el caso de los adult os, se puede adquir ir la inf ección por contaminación de heridas, pero el cuadro típico es el de la ingesta de la t oxina preformada con los aliment os (alimentos enlatados o conser vas caseras). Exist en ocho tipos de t oxina botulínica, de los que los tipos A, B y E afectan al ser humano , siendo la A la causant e de la en-fermedad más grave.

ClínicaPuede comenzar con síntomas digestivos, que se siguen de afectación neurológica que comienza por los nervios

más cor tos, inicialment e con parálisis de pares craneales altos (diplopía y midriasis), pos-teriormente pares bajos y fi nal-mente músculos per iféricos, de forma bilateral y simétr ica.

Al igual que el tétanos, no se acompaña de alteración de funciones corticales.

El diagnóstico se ve difi cultado por la ausencia de fi ebre a pesar de ser un cuadr o infeccioso, por lo que es muy importante inquirir sobre el antecedente epidemiológico de consumo de det erminados alimentos. El diagnóstico se realiza con la clínica y mediant e el aislamient o de la toxina en sang re, heces , her ida o aliment os. El líquido cefalorraquídeo es normal (MIR 95-96, 160).

TratamientoAl igual que en el t étanos, es pr incipalmente de sost én, desbridamiento de la her ida, aceleración del tránsit o intestinal para disminuir la absorción, y la administración de gammaglobulina antibotulínica de or igen equino (riesgo de desencadenar una enf ermedad del suero). La toxina botulínica se emplea también terapéuticamente en trastornos distónicos y espasmos muscular es (tortícolis, blefaroespasmo) con muy buenos resultados.

9.6. RabiaEl virus de la rabia per tenece al géner o Lyssavirus, inte-grado en la familia de los Rhabdovirus. La infección en el ser humano se produce tras la mordedura de un animal rabioso (perro, gato, alimañas, murciélago); el tiempo de incubación es muy variable, media 1-3 meses. El virus se replica en las células musculares en el lugar de inoculación, asciende por los nervios hasta alcanzar el SNC, donde se replica en las neuronas (principalmente ganglios de la base y tronco encefálico); a través de los nervios autónomos se extiende a numerosos tejidos. Los enfermos eliminan el virus por saliva.

ClínicaSe divide en cuatro fases: una fase prodrómica poco espe-cífi ca con fi ebre, cefalea, mialgias, náuseas y vómitos; una segunda fase de encefalitis aguda similar a la producida por otros virus (agitación, confusión, alucinaciones); la t ercera fase, con afectación del tronco del encéfalo , da lugar a la clínica típica de la encefalitis rábica, con hipersalivación y disfagia (cuadro clásico de “hidrofobia”), diplopía, espasmo laríngeo, alteraciones autonómicas cardiovasculares y, como fase fi nal, el fallecimiento o raramente la recuperación.

DiagnósticoSe realiza en base a la sospecha clínica; la det ección del virus en saliva, biopsia cutánea (el virus tiende a concen-trase en los f olículos pilosos), LCR, y actualmente, con la ayuda de las técnicas de PCR; la serología. La confi rmación se obtiene normalmente en la autopsia, demostrando la presencia en el cerebro de unas estructuras eosinófi las ca-racterísticas de esta enfermedad, los “cuerpos de Negri”.

La historia de la exposición también es impor tante para el diagnóstico. En el caso de animales domésticos , de -ben aislarse durante 10 días para vigilar si desarrollan la enfermedad y, posteriormente, sacr ifi carlos y analizar el cerebro. El tratamiento es casi siempre inútil; consiste en limpieza de la herida, soporte, gammaglobulina humana antirrábica y vacunación con cinco dosis.La profi laxis en personas expuestas se realiza mediante la administración de gammaglobulina humana antir rábica y tres dosis de la vacuna.

@

Caso Clínico Representativo (II)

Un paciente de 60 años , con antecedentes

de br onquitis cr ónica en tratamient o c on

Prednisona desde hac e 2 meses , en dosis

decreciente, en la actualidad 20 mg y etilis-

mo; se presenta en urgencias con un cuadro

de 3 días de evolución de cefalea, náuseas,

vómitos y f ebrícula; en la exploración física

destaca que el pacient e está f ebril, somno-

liento, con rigidez de nuca, sin otr os hallaz-

gos. Ante la sospecha clínica, y tras r ealizar

los estudios c omplementarios per tinentes,

se debe iniciar tratamiento empírico con:

1) Ceftriaxona.

2) Ceftriaxona y Vancomicina.

3) Ceftriaxona, Vancomicina y

Ampicilina.

4) Cefotaxima y Vancomicina.

5) Ampicilina o Penicilina G.

MIR 06-07 RC: 3

RECUERDA La asociación de parálisis de pares cranea-les con pupilas midriáticas y fotomotor abolido es muy sugestiva de botulismo.

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 41: manual CTO infecciosas 7 edición

775775775

El diagnóstico del gonococo se realiza visualizando me-diante tinción de Gram las Neisserias (diplococos Gram negativos) de localización intracelular (MIR 99-00; 139) y mediante el cultivo en el medio específi co de Thayer-Martin. En la infección d iseminada, los hemocultivos suelen ser positivos. El tratamiento se puede realizar con Ceftriaxona (intramuscular y en dosis única, en caso de infección genital) (MIR 95-96F, 81). Son alternativas válidas para el tratamiento de la infección genital las Quinolonas (Ciprofl oxacino) por vía oral en dosis única y la Azitromicina (por vía oral en dosis única de 2 gramos). Éste último es una alternativa cara y con frecuencia produce intolerancia digestiva.

En los pacientes diagnostica-dos de inf ección gonocócica, se debe r ealizar tratamient o empírico simultáneo para Chla-mydia trachomatis, ya que fr e-cuentemente las inf ecciones van asociadas y , si no se trata esta ú ltima, s e m anifiesta c lí-nicamente tras un per íodo de incubación más lar go (uretritis

postgonocócica, a las 3 semanas) (MIR 00-01, 92; MIR 95-96F, 80). El tratamiento con Azitromicina (2 gramos en dosis única) o el tratamiento con Quinolona por vía oral durante siete días son efi caces para el tratamient o simultáneo, con un solo antibiótico, de ambas infecciones.

10.2. Chlamydia trachomatisLa Chlamydia es una bacteria Gram negativa, parásito intracelular obligado cuy o cultivo necesita células vivas . Chlamydia trachomatis es más frecuente quegGonococo como causa de uretritis (MIR 99-00F, 113). Clínicamente produce cuadros de uretritis en ambos sexos y, en la mujer, además, cervicitis, endometritis, salpingitis, EIP, peritonitis y perihepatitis superponibles a los produ-cidos por el gonococo. El diagnóstico se realiza mediante técnicas de inmunofl uorescencia en los exudados.

El tratamiento de elección es la Doxiciclina vía oral durant e 7-10 d ías o l a d osis ú nica d e Azitromicina (1 g r) (MIR 98-99F, 114).

10. Enfermedades de

transmisión sexual

Actualmente es más fr ecuente, como cau-

sa de ur etritis, Chlamydia trachomatis que

gonococo.

La uretritis por gonococo se diag nostica

por la presencia de diplococos Gram nega-

tivos DENTRO de las células infl amatorias.

La ur etritis por Chlamydia tr achomatis se

sospecha por la pr esencia de ur etritis con

células infl amatorias, sin observarse bacte-

rias dentro de ellas, y se confi rma mediante

técnicas de inmunofl uorescencia.

Ante el diagnóstico de infección por gono-

coco, se debe tratar empíricament e gono-

coco y Chlamydia trachomatis.

La pruebas de diagnóstico serológico de la

sífi lis pueden ser reagínicas (VDRL y RPR) o

treponémicas (FTA y TPHA).

Las pruebas treponémicas son cualitativas

(+ / -), son las primeras en positivizarse

(incluso en la sífi lis primaria) y pueden per-

manecer positivas t oda la vida, aunque el

tratamiento sea c orrecto. Su medición en

LCR no es útil para el diag nóstico de neu-

rosífi lis.

Las pruebas reagínicas son cuantitativas

(1/16; 1/32; 1/64; 1/ 128; ... 1/1024; 1/2048).

Se positivizan a par tir de la sífi lis secunda-

ria. Son útiles para determinar la actividad

de la infección y la respuesta al tratamiento.

Bajo tratamiento correcto, llegan a negati-

vizarse. Éstas son las pruebas que se deben

determinar en L CR para el diag nóstico de

neurosífi lis.

1

Aspectos Esenciales (I)

Casi t odos los años ha y alguna pr egunta

sobre est e t ema, especialment e ur etritis

(gonococo y Chlamydia tr achomatis) y so -

bre sífi lis (especialmente sobre las pruebas

serológicas).

¡

Orientación MIR

10.1. Infección gonocócicaEl gonococo es una Neisseria y, por tanto, un coco Gram negativo aerobio e inmóvil con tendencia a agruparse en parejas en forma de “grano de café”. Crece en medios de cultivo con 5-10% de C O2 y está r ecubierto de fi mbrias o pili que le per miten adherirse a las células epiteliales y cuya desapar ición por var iabilidad de fase fa vorece su diseminación hematógena. El hombre es el único hués-ped. Es una ETS que se mantiene gracias a que el 15-20% de las mujeres y el 5-10% de los var ones infectados son portadores asintomáticos (MIR 97-98, 186).

En los varones, la ETS como tal se manifi esta en forma de uretritis, que cursa con disuria y secreción uretral blanque-cina escasa, de predominio matinal. La clínica comienza 2 a 5 días tras la exposición. En las mujeres puede producir uretritis (síndrome miccional con ur ocultivo negativ o) o cer vicitis no complicada. En est e caso, si la inf ección progresa, puede dar lugar a endometritis, salpingitis, enfer-medad infl amatoria pélvica, abscesos anexiales, peritonitis generalizada o de localización perihepática (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis).

El gonococo también puede producir infección anor rectal u orofaríngea, con fr ecuencia asintomáticas. Tras l a a fecta-ción local como ETS, se puede producir la infección gonocó-cica diseminada, desencade -nada fr ecuentemente por el embarazo o la menstruación. Los pacient es con défi cit del complemento, en especial C5 a C9, tienen mayor riesgo de presentar infección dise -

minada. Se trata de un cuadro de fi ebre, tenosinovitis y poliartralgias, así como lesiones cutáneas papulares que se pueden hacer pustulosas o hemor rágicas, situadas característicamente sobre las ar ticulaciones; el cuadr o se acompaña de una fase de localización ar ticular con una artritis purulenta, que es típicamente monoarticular y de g randes ar ticulaciones (r odilla, t obillo, muñeca) (MIR 95-96F, 82).

2

3

4

5

6

7

RECUERDA Para establecer el diagnóstico de uretritis por gonococo mediante tinción de Gram, se deben visualizar diplococos Gram negativos DENTRO de las células infl amatorias. Los diplococos Gram negativos “libres” son simplemente fl ora saprofi ta, y su visión no es diagnóstica de infec-ción gonocócica.

RECUERDA Cuando se diagnostica una uretritis por gonococo, se debe tratar de manera simultá-nea frente a gonococo y Chlamydia trachomatis. Si se diagnostica Chlamydia trachomatis, sólo se trata esta bacteria.

RECUERDA El exante-ma cutáneo de la sífi lis secundaria afecta a palmas y plantas.

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

Figura 24 Uretritis gonocócica

Polimorfonucleares

Diplococos Gram Negativos

Se observan los diplococos Gram negativos (teñidos de rojo) DENTRO de las células inf amatorias (polimorfonucleares)

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776776

C. trachomatis también produce conjuntivitis de inclusión en el r ecién nacido y los ser otipos L1, L2 y L3, una E TS denominada linfogranuloma venéreo, caracterizada por adenopatías inguinales con t endencia a la fi stulización y posterior cicatrización espontánea a lo lar go de var ios meses (Enfermedad de Nicholas-Favre).

10.3.Síf lisEs una E TS producida por Treponema pallidum , bacteria perteneciente al grupo de las espiroquetas (forma de es-piral, capaces de autopropulsarse girando sobre sí mismas, anaerobias y no cultivables).

ClínicaSe distinguen varias fases. Tras un período de incubación de 21 días, aparece la clínica de la sífi lis primaria, cuya lesión característica es el chancr o duro, que apar ece en el lugar de inoculación (pene , vagina, ano, boca). Es una lesión sobreelevada, de consistencia cartilaginosa, no dolorosa, de f ondo limpio, sin exudado y nor malmente única (MIR 03-04, 121). Se acompaña de adenopatías re-gionales, normalmente inguinales, bilaterales que, al igual que el chancro, son de consistencia dura, no dolorosas y no supuran. La duración de la clínica de la sífi lis primaria es de 2 a 6 semanas (MIR 95-96F, 236).

Tras una fase asint omática de 6 a 8 semanas , aparece la clínica típica de la sífi lis secundaria, que también dura de 2 a 6 semanas. Es una fase de generalización de la infección, caracterizada por fi ebre, adenopatías, signos de afectación de diversos órganos (meningismo, artritis, hepatitis, neuri-tis, nefropatía, gastritis hipertrófi ca) y las lesiones cutáneas características de esta fase: rash máculo-eritematoso con afectación de palmas y plantas, placas de mucosas (típi-camente en la lengua), z onas de f oliculitis con alopecia parcheada y la lesión característica de la sífi lis secundaria, el condiloma plano, lesión muy infectiva en zona de pliegues (submamario o inguinal, escroto, axilas), en forma de placas no exudativas ligeramente sobreelevadas.

Tras la sífi lis secundar ia, exist e un per íodo de lat encia donde se distingue una fase precoz (menos de 1 año desde la infección) y una fase tardía, a partir del año. Durante la fase precoz son más fr ecuentes los cuadros clínicos que remedan la sífi lis secundar ia. Los cr iterios diagnósticos

de la latencia son la falta de síntomas, la serología luética positiva y el LCR sin alteraciones (ya que si el LCR es pato-lógico, aunque se cumplan las dos primeras condiciones, se trataría de una neurosífi lis asintomática, que se incluye en la sífi lis terciaria) (MIR 97-98, 168).

En 1/3 de los pacientes no tratados, 20 ó 30 años después de la inf ección pr imaria aparece la sífi lis terciaria, cuya lesión carac terística es el goma, lesión g ranulomatosa única o múltiple que puede afectar a cualquier órgano de la economía (con fr ecuencia en piel , mucosas o sist ema musculoesquelético). También pertenecen a la sífi lis ter-ciaria los cuadros de afectación cardiovascular en forma de vasculitis con necrosis de la media, siendo la afectación

típica la de la aorta ascendente. Por último, dentro de la sífi lis terciaria se incluyen los cuadros de neurosífi lis, como la neur osífi lis asint omática (descrita previamente), meningitis

subaguda o crónica y accidentes cerebrovasculares. Hay dos cuadros de neurosífi lis, con afectación parenquimato-sa, que se incluyen en la sífi lis cuaternaria: Parálisis General Progresiva (PGP) y tabes dorsal.

• Tabes dorsal: Es un cuadro de desmielinización de los cor dones post eriores de la médula espinal que produce ataxia sensitiva, principalmente en los miembros inf eriores, que con el tiempo da lugar a lesiones cutáneas (úlceras plantares) y deformidades articulares (articulaciones de Charcot).• PGP: Degeneración progresiva del SNC con alt era-ciones psiquiátricas (personalidad, ánimo, alucinacio-nes), motoras (hiperrefl exia), intelectuales (memoria, cálculo), del lenguaje y del sist ema v egetativo, así como las carac terísticas pupilas de Ar gyll-Robertson (reaccionan a la acomodación per o no a la luz) que también se pueden observar en la Tabes.

DiagnósticoSe basa en la visualización del Treponema pallidum con el microscopio de campo oscuro o inmunofl uorescencia, y en la serología. Los treponemas no se pueden cultivar , pero se pueden visualizar con el micr oscopio, siendo las lesiones más inf ectivas (chancro duro y condiloma plano) las de elección para t omar la muestra. En cuant o

RECUERDA En el L CR, el mét odo de elec ción es VDRL.

Las pruebas r eagínicas tienen más posibi-

lidades de obtener falsos positivos. La pre-

sencia de una prueba treponémica negati-

va simultánea es lo que det ermina el falso

positivo de la reagínica.

El período de lat encia se defi ne por la au-

sencia de cualquier manif estación clínica

de sífi lis en un sujeto que simultáneamen-

te pr esenta una prueba r eagínica y una

prueba treponémica positivas.

9

8

Aspectos Esenciales (II)

Figura 25 Afectación de palmas en la síf lis secundaria

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 43: manual CTO infecciosas 7 edición

777777777

a la ser ología, la inf ección sifi lítica da lugar a la f ormación de anticuerpos específi cos frente a la enf ermedad sifi lítica (pruebas treponémicas, como TPHA y FT A), así como a anticuerpos inespecífi cos (pruebas reagínicas, como el RPR y VDRL) (MIR 94-95, 26). Tras la infección, la primera en positivizarse es el FTA, que pue-de permanecer positivo toda la vida a pesar del tratamiento.

Sin embargo, el VDRL tarda más en positivizarse, se puede medir cuantitativamente, alcanza cifras máximas en la sífi lis secundaria y disminuye (a veces hasta negati-

vizarse) si el tratamiento es efectivo. También se puede medir en LCR y sirve para monitorizar el tratamiento de la neurosífi lis (MIR 99-00, 3; MIR 99-00F, 115; MIR 97-98, 23; MIR 96-97, 21; MIR 96-97, 257) , junto con el g rado de pleocit osis del líquido cefalorraquídeo. Al ser una prueba reagínica, es mayor el número de falsos p ositivos (infección por Mycoplasma, Chlamydia, ancianos, embarazadas, infectados por VIH, en-fermedades autoinmunes o lepra) (MIR 02-03, 82). Se hace punción lumbar cuando hay síntomas de afectación del sistema nervioso, es VIH+ o la sífi lis tiene más de un año de evolución o indeterminado.

TratamientoÉste depende de la fase de la enfermedad, aunque en todas ellas el fármaco de elección es la penicilina. La sífi lis primaria, secundaria y de latencia precoz, se tratan con Penicilina G Benzatina, en dosis intramuscular única de 2,4 millones de unidades (MIR 99-00, 142) . La sífi lis de más de un año de evolución o duración incierta, con LCR sin alteraciones, se trata con P enicilina G Benzatina intramuscular en tr es dosis (en tres semanas consecutivas). El tratamient o de la neurosífi lis se realiza con Penicilina G Acuosa intravenosa durante 10 a 14 días (MIR 97-98F, 135). En pacientes alérgicos a Betalactámicos, el tratamiento de elección son las Tetraciclinas, salvo en la embarazada y en la neurosífi lis, que se debe intentar la desensibilización a penicilinas. Durante el tratamiento, puede aparecer la denominada r eacción de Jar isch-Herxheimer, debida

RECUERDA La causa más frecuente de úlceras genita-les es la inf ección por Virus Herpes humano tipo 2.

Preguntas MIR

?

No hay casos clínicos representativos @

Caso Clínico Representativo

a la liberación de endot oxinas por la lisis masiva de las espiroquetas, muy sensibles a la penicilina. Clínicamente, se manifi esta por fi ebre, escalofr íos, cefalea, mialg ias y cuadros vegetativos. Frecuentemente es autolimitada. El tratamiento es sintomático, con antiinfl amatorios.

10.4. Chancro blando o chancroideEs una enfermedad de transmisión sexual producida por el Haemophilus ducreyi (MIR 05-06, 134) . Tras una incubación de unos tres días, aparece una lesión de consistencia blanda, pustulosa, no sobreelevada, dolorosa y con exudado que puede llegar a ser purulento. Frecuentemente se acompaña de adenopatías, uni o bilaterales, dolorosas y que pueden fi stulizar hacia la piel. El tratamiento de elección es la Ceftriaxona.

10.5. Herpes simple genitalEs la causa más frecuente de úlceras genitales. Casi siempre es producido por el virus herpes simple tipo 2. Las lesiones son vesiculosas, dolorosas y pueden ulcerarse. Se observan en el pene o en la vagina. Pueden acompañarse de adeno-patías inguinales bilaterales dolorosas (MIR 00-01F, 103). Hasta en 2/3 de los casos aparecen recidivas. El diagnóstico es clínico y visualizando las características células gigantes multinucleadas con inclusiones intracitoplasmáticas en el estudio citológico.Son útiles para el tratamiento el Aciclovir, el Famciclovir y el Valaciclovir (MIR 94-95, 117).

10.6. Otras infecciones de transmisión sexualEl condiloma acuminado o verruga genital, producida por el virus del papiloma (el género Papillomavirus pertenece a la familia Papovaviridae); los Papillomavirus serotipos 16 y 18 se implican en la patogenia del cáncer cervical y anal (MIR 96-97, 148).

El molluscum contagiosum está producido por un virus de la familia Poxviridae; es una lesión papulosa y umbilicada que, en pacient es con inf ección por VIH, pueden ser numerosas y de mayor tamaño.

MIR 02-03; 75

MIR 00-01, 92

MIR 99-00F, 115

MIR 99-00, 139

MIR 96-97, 21

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

AGUDOS CRÓNICOS

Nombre Chancro duro Chancroide (blando) Herpes genital Linfogranuloma venéreo

Granuloma inguinal

Etiología Treponema pallidum

Haemophilus ducreyi Herpesvirus II (80%).Tipo I (20%)

Chlamydiia trachomatis

Calymmatobacterium

Incubación 3 semanas 1-3 días 3-10 días 7-30 días 1-12 semanas

Clinica: Chancro

· Duro e indoloro· Limpio, liso,

rosado· Único

· Blando y doloroso· Sucio e inf amación

perilesional· Múltiples, por autoi-

noculación

Vesículas, úlceras dolorosas agrupadas en “racimo” sobre base eritomatosa

Úlcera fugaz inadvertida

Pápulas que pasan a granulomas conf uentes indoloros que se ulceran (pseudobubón)

Adenopatías · Bilaterales, duras· Indoloras, no

supurativas

· Unilaterales· Duelen, se ulceran

· Bilaterales· Dolorosas

· Unilaterales, duras· Inf amatorias· Duelen, f stulizan

No. Extensión lenta y elefantiasis crónica

Comentarios · Desaparece solo· Típicas las célu-

las plasmáticas

· Es el más precoz· Adenopatías brotan 1

semana tras chancro

· Malestar , f ebre· Recidivas (más

leves) en 50% (I) y 95% (II)

· Sd. febril y proc-tocolitis

· Cronif cación-ele-fantiasis

· Cicatrices retráctiles

· El más tardío· Tropical

Diágnóstico y tratamiento

· M.O. campo oscuro

· Penicilina-Ben-zatina

· Frotis-M.O.· Ceftriaxona; eritro· Azitromicina

· Tzank· Aciclovir

· Serología· Tetraciclinas

· Biopsia-M.O. (Donovan)

· Tetraciclinas

Tabla 13 Diagnóstico diferencial de los chancros

Page 44: manual CTO infecciosas 7 edición

778

1ª fase o leptospirémica. Se caracteriza por la presencia de leptospiras en sang re y LCR. Comienza bruscamente con cefalea, mialgias (con elevación de CPK sérica), fi ebre elevada y m anifestaciones d e d iferentes ó rganos c on fenómenos hemor rágicos (MIR 94-95, 107) . Una forma grave es la “enfermedad de Weil”, que consiste en una lesión hepática con ictericia e insufi ciencia renal. El signo clínico más característico es la hemorragia conjuntival. Tras 4 a 9 días , la enfermedad mejora, coincidiendo con la desaparición del germen en sangre y LCR.

2ª fase o inmune . C on a parición de a nticuerpos I gM. Como otros datos de laboratorio, aparecen anemia hemo-lítica intravascular por productos tóxicos de las leptospiras, y leucocitosis importante, en casos de ictericia y trombo-penia. El LCR puede tener predominio de neutrófi los o mononucleares, con glucorraquia normal.

DiagnósticoMediante cul tivo de sang re o L CR en la pr imera fase y orina en la segunda, en el medio de Fletcher, o serología en la segunda fase.

PronósticoEl mal pr onóstico está r elacionado con la presencia de ictericia.

TratamientoSe realiza con Penicilina G, que puede ocasionar una reacción de Jar isch-Herxheimer. C omo alt ernativas, se pueden emplear Tetraciclinas, Eritromicina, Cloranfenicol o Estreptomicina.

11.3. CarbuncoProducido por Bacillus anthracis, bacilo Gram positiv o inmóvil, encapsulado , aer obio o anaer obio facultativ o que forma colonias en f orma de cabeza de medusa y endosporas. Produce una toxina carbuncosa responsable de un intenso edema. Es una infección típica de animales herbívoros; en el hombr e, la inf ección se pr oduce por contacto con animales infectados o sus productos conta-minados (pieles, pelos, lana). Afecta, por tanto, a carniceros, peleteros, etc. Sus esporas se han utilizado también para actos de bioterrorismo.

ClínicaLa forma clínica más frecuente es la cutánea. Los pacientes presentan una lesión ulcerada con una escara necr ótica de color neg ruzco, rodeada por un int enso edema sin fóvea.El car bunco adquir ido por inha lación pr esenta como complicación típica una mediastinitis hemorrágica (enfer-medad de los cardadores de lana). El carbunco digestivo es muy infrecuente y produce cuadros de gravedad.

TratamientoEl tratamiento es la Penicilina. En casos de inf ección por cepas asociadas a biot errorismo, se recomienda Cipro-fl oxacino o L evofl oxacino. En pacient es alér gicos, son alternativas la Eritromicina o Tetraciclinas.

11.4. TularemiaEs una infección producida por Francisella tularensis, bacilo Gram negativo aerobio que afecta a diversos animales. Su transmisión al hombre se produce mediante un vector o mediante el contacto directo con animales, fundamental-mente liebres y conejos. Cazadores y veterinarios son las profesiones de mayor riesgo (MIR 99-00, 8).La infección suele adquir irse por inoculación cutánea,

Las pr eguntas apar ecidas en est e t ema

no han sido muy numer osas, si bien han

hecho r eferencia a varias enf ermedades.

De ellas, sin duda, la enfermedad de Lyme

es la más pr eguntada, aunque una lec tu-

ra rápida de la lept ospirosis y la tular emia

también es recomendable.

La enf ermedad de L yme está pr oducida

por la Borrelia burgdorferi. Su clínica inicial

es una lesión cutánea denominada erit e-

ma migratorio; posteriormente se sigue de

manifestaciones neur ológicas y car díacas

en una fase int ermedia. Por último, puede

presentar complicaciones tardías, como ar-

tritis, encefalitis o lesiones cutáneas como

la acrodermatitis crónica atrófi ca.

La lept ospirosis pr esenta una fase inicial ,

con fi ebre, cefalea, enrojecimiento conjun-

tival y mialgias, que se sigue de una fase

inmune con meningitis aséptica.

La tularemia es una enf ermedad típica de

cazadores. Su cuadr o habitual es una in-

fección de partes blandas con adenopatía.

Para su tratamiento se emplea estreptomi-

cina.

2

3

1

Aspectos Esenciales

¡

Orientación MIR

778

11.1. Enfermedad de LymeEs producida por Borrelia burgdorferi, transmitida habitual-mente por garrapatas del género Ixodes. El germen es una espiroqueta de metabolismo anaerobio.

La mayoría de los casos ocur ren al inicio del v erano; la infección suele pr oducirse en personas que r ealizan actividades como cacerías, acampadas o excursiones campestres.

ClínicaInicial o cutánea, con la apar ición del eritema migratorio típico (MIR 02-03, 146; MIR 99-00, 145; MIR 95-96, 22) , que se inicia en el lugar de la picadura de la gar rapata. Se suele localizar en ingles , muslos y axilas , y suele ser

indoloro.

Fase intermedia. Con frecuen-te af ectación neur ológica (puede haber t odo tipo de manifestaciones neurológicas, meningoencefalitis, lesión de

pares craneales, fundamentalmente parálisis facial, incluso bilateral), manifestaciones oculares y cardíacas (trastornos de la conducción, arritmias, insufi ciencia cardiaca).Etapa tardía. Fundamentalmente con clínica ar ticular. El cuadro típico consiste en una artritis franca oligoarticular, de pr edominio en g randes ar ticulaciones; es carac te-rística la af ectación de las r odillas. En esta etapa puede haber también signos cutáneos, como la denominada “acrodermatitis crónica atrófi ca” (lesiones r ojo-violáceas que se vuelven escleróticas en años), así como polineu-ropatía o encefalopatía cr ónicas (MIR 94-95, 115; MIR 96-97, 145).

DiagnósticoEl diagnóstico es serológico, dada la difi cultad de visua-lización directa del ger men o su cultiv o en el medio de Kelly. Entre las técnicas serológicas, están la inmunofl uores-cencia indirecta y el enzimoinmunoanálisis, más sensible y específi co. Entre las enfermedades que pueden producir falsos positivos están sífi lis, fi ebre recurrente, mononucleo-sis infecciosa, parotiditis y enfermedades reumáticas como el LES. Para el diagnóstico de neuroborreliosis, el título de Ac en LCR superior al anterior sugiere síntesis intratecal.

TratamientoSe realiza con Tetraciclinas o Amoxicilina (embarazadas y niños). En los casos en los que exist e lesión neurológica o articular grave, se aconseja la utilización de P enicilina o Ceftriaxona. En los pacientes con afectación cardiaca y bloqueo aur iculoventricular, puede ser útil añadir cor ti-coides al tratamiento antibiótico.

11.2. LeptospirosisInfección causada por Leptospira interrogans, espiroqueta de metabolismo aerobio.

EpidemiologíaSe transmite a partir de animales domésticos y salvajes enfermos o portadores que eliminan el ger men a través de la orina. El contagio del hombre puede ser por contacto directo con el animal o su orina, o indirectamente, sobre todo en el agua (arrozales), por entrada de la leptospira a través de lesiones cutáneas. No existe vector transmisor.

ClínicaAfecta sobre todo a v arones jóvenes en climas cá lidos. Período de incubación con un promedio de 10 días.

11.Infecciones y profesiones

CUIDADO No confundir con el eritema necrolítico típico de una neoplasia endocrinológica (glucago-noma).

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 45: manual CTO infecciosas 7 edición

779779

de modo que la f orma ulceroglandular es la af ectación clínica más frecuente; consiste en una úlcera en sacabo -cados, acompañada de una g ran adenopatía r egional. Menos frecuentes son las formas oculoglandular, faríngea, neumónica y tifoidea. El diagnóstico es ser ológico y el tratamiento de elección, la Estreptomicina.

11.5. ErisipeloideProducida por Erysipelothrix rhusiopathiae, bacilo Gram po-sitivo. Ocurre tras el arañazo o pinchazo en la manipulación de pescados y mariscos (infec-ción típica de pescaderos). La

lesión consiste en un exantema eritematoso, acompañado de vesículas y pápulas. El tratamiento es la Penicilina.

11.6. PesteYersinia pestis es un bacilo Gram negativo, aerobio, inmóvil, con una tinción bipolar “en imperdible”. Se transmite al hombre a través de la picadura de la pulga de la rata, Xenopsylla cheopis o, por contacto con anima-les, inhalación de material contaminado o de persona a persona en la forma neumónica. Tiene una forma clínica adenopática o bubónica, de localización más fr ecuente en región inguinal , una septicémica y otra neumónica, siendo más rara la meníngea. Sin tratamiento adecuado, ocasiona un cuadro fi nal de sepsis y CID, con una morta-lidad altísima.

El tratamiento de elección es la Estreptomicina; en la forma meníngea se emplea Cloranf enicol. Alt ernativas son la Doxiciclina, Cotrimoxazol o Gentamicina.

RECUERDA La brucelosis y la peste son otras de las in-dicaciones del tratamiento con estreptomicina.

Preguntas MIR

?MIR 02-03, 146

MIR 95-96, 22

145. Una pacient e de 17 años , que estuv o

de ex cursión por el campo hac e algunas

semanas, presenta fi ebre, cefalea, mialgias,

escalofríos y fotofobia, con una lesión en la

espalda de 15 cm de diámetr o, papulosa,

anular y c on palidez c entral. La etiolog ía

más probable, entre las siguientes, es:

1) Salmonella typhi.

2) Streptococcus grupo A.

3) Borrelia burgdorferi.

4) Spirillum minus.

5) Actinomyces spp.

MIR 1999-2000 RC: 3

@

Caso Clínico Representativo

779

Figura 26 Enfermedad de Lyme

ANIMALES SALVAJES (ciervos...)Borrelia burgdorferi GARRAPATA (Ixodes)

Picadura

ERITEMA CRÓNICO MIGRANS AFECTACIÓNCARDÍACA

AFECTACIÓNNEUROLÓGICA ARTRITIS OLIGOARTICULAR

ACRODERMATITIS CRÓNICA ATRÓFICA

Fase inicial (cutánea) Fase intermedia Fase tardía

Figura 27 Carbunco

Bacillus anthracis

Esporas

Pastos contaminados ganado vacuno y ovino Enfermedad del cardador de lana

CUTÁNEA

DIGESTIVA

PULMONAR

Veterinarios, pastores y carniceros

Edema

Escara negra, indolora

(Náuseas, vómitos, diarrea)

Mediastinitishemorrágica

Infecciónrespiratoria

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

Page 46: manual CTO infecciosas 7 edición

780

esteroides, en alcohólicos , en mujer es embarazadas y durante el puerperio y en las edades “extremas de la vida” (especialmente en el recién nacido y en los ancianos, pero también, en general, en mayores de 50 años).

Los micr oorganismos que producen infecciones en pa-cientes con alt eración de los linfocitos T s on l os i ntrace-lulares: micobac terias, virus , hongos, p arásitos ( son l os que conocemos como típicos del SIDA).

12.3. Déf cit del sistema del complemento• Défi cit en las vías iniciales del complemento (clásica o al-ternativa). Los agentes infecciosos son bacterias piógenas, sobre todo neumococo. Se produce un síndrome similar al lupus eritematoso sistémico.

• D éficit en la vía final común del llamado “complejo de ataque de membrana (C5- C8)”. En est os sujetos son características las infecciones recurrentes o crónicas por Neisseria (gonococo , y pr incipalmente, meningococo – meningococemia crónica) (MIR 00-01F, 100).

12.4. Alteración de los sistemas de fagocitos• Síndrome de Job o hipergammaglobulinemia E: derma-titis eccematoide, abscesos cutáneos y neumonías por S. aureus, candidiasis mucocutánea y eosinofi lia ligera.

• Síndrome de Chediak-Higashi. Es la asociación de albinis-mo, nistagmus, retraso mental y alteración en la función de los lisosomas, que produce infecciones de repetición por S. aureus.

• Enfermedad granulomatosa crónica. Se debe a una alte-ración de los neutrófi los, incapaces de sintetizar peróxido de hidrógeno (H2O2), lo que posibilita que en su interior proliferen bacterias catalasa positivas (típicamente, el S. aur eus), dando lugar a inf ecciones g ranulomatosas supurantes crónicas.

12.5. NeutropeniaEs una entidad cada v ez más frecuente, en relación con los tratamientos quimioterápicos intensivos. Las infec-ciones graves aparecen con recuentos de neutrófilos menores de 500/mcl. Al no haber neutrófilos que acu-dan al lugar donde se está produciendo la infección, la reacción inflamatoria que se produce es escasa y, por

tanto, los sínt omas clínicos son mínimos o inexist entes, no siendo infr ecuentes in-fecciones muy g raves en las que l a ú nica m anifestación es la fiebre.

En el paciente con neutropenia profunda y fiebre, las bacterias que típicamente producen infección (las que empíricamente ha y que cubr ir con la antibiot erapia precozmente) son los bacilos Gram negativos, siendo especialmente relevante dentro de éstos la Pseudomo-nas aeruginosa (MIR 99-00F, 108) (Ceftazidima, Cefepi-ma, Imipenem, Meropenem, Piperacilina-tazobactam) (MIR 98-99, 111; MIR 96-97, 23).

El proceso infeccioso intestinal más frecuente en pa-cientes neutropénicos es el absceso per irrectal (MIR

Se trata de un tema difícil, porque las pre-

guntas pueden ser muy variadas , per o

hasta ahor a sólo había una o ninguna

pregunta en cada MIR sobr e est e t ema.

Lo que más se ha r epetido han sido las

preguntas sobr e pacient e neutr opénico

(habitualmente en f orma de caso clínic o)

y sobr e c omplicaciones inf ecciosas del

drogadicto. Sin embar go, el estudio de

este tema puede ser muy útil para la reso-

lución de los casos clínic os en los que el

factor de riesgo del paciente es la inmuno-

supresión. En este sentido, es importante

prestar at ención a los micr oorganismos

característicos de las infecciones de los

sujetos c on alt eración de la inmunidad

humoral, de la inmunidad c elular y de los

neutrófi los.

El riesgo de inf ecciones en los pacient es

con neutropenia es alt o por debajo de los

500 neutrófi los y especialmente alto por

debajo de 100 neutrófi los por microlitro.

La neutr openia pr edispone a inf ecciones

por bacterias Gram negativas, cocos Gram

positivos (en r elación c on la inf ección de

catéteres) y hongos.

En el tratamiento empírico de la neutrope-

nia se deben emplear antibiótic os ac tivos

frente a una bac teria Gr am negativa muy

frecuente en est e caso , c omo es Pseudo-

monas aeruginosa . El c oco Gram positiv o

que produce infección grave en est e caso

es Staphylococcus aureus. La infección fún-

gica más impor tante es la neumonía por

Aspergillus.

En el pacient e c on défi cit de inmuno -

globulinas o esplenec tomizado, aumenta

el riesgo de inf ecciones por bac terias en-

capsuladas (neumococo, meningococo y

Haemophilus).

2

3

1

Aspectos Esenciales (I)

¡

Orientación MIR

780

El sistema inmunitario es el encargado de la defensa del organismo frente a la agresión de los distintos tipos de mi-croorganismos. Las alteraciones cualitativas o cuantitativas, congénitas o adquiridas, favorecen las infecciones. Según el tipo de inmunodefi ciencias, la infección será caracterís-ticamente por un tipo u otro de microorganismo.

12.1. Déf cit humoral-alteración de las inmunoglobulinas (alteración de los linfocitos B-células plasmáticas)• Défi cit de IgA. Globalment e, es la más fr ecuente de las inmunodefi ciencias. En la mayoría de los sujetos es asin-tomática. El cuadro característico es la infección intestinal por Giardia lamblia.

• Producción defi ciente de las diversas clases de inmuno-globulinas. Puede ser una alt eración congénita (la más importante es la llamada inmunodefi ciencia común va-riable) o adquirida (típicamente, la secundaria a neoplasias hematológicas como el mieloma múltiple o la leucemia linfática crónica). Las infecciones características en estos pacientes son las causadas por bac terias encapsuladas , como en los pacient es esplenec tomizados, ya que Ig y bazo constituyen dos fases del mismo sistema defensivo. Los pacientes esplenectomizados deben recibir las vacu-nas frente a neumococ o, meningococ o y Haemophilus (MIR 00-01, 96; MIR 98-99, 57; MIR 96-97, 8; MIR 96-97F, 114; MIR 94-95, 126).

La infección por Capnocytophaga canimorsus (previamen-te conocido como bacilo DF-2), tras mordedura de perro, es también característica del esplenectomizado, así como el paludismo y la babesiosis , enfermedades más g raves producidas por parásitos que invaden y deforman los eri-trocitos (el bazo es el órgano en el que quedan “retenidos” esos eritrocitos deformados, con lo que su ausencia hace que esas células infectadas sigan circulando y agravando la enfermedad).

12.2. Déf cit inmunológico celular por alteración de los linfocitos T

Congénitos• Síndrome de Di George. Es una asociación de def ectos de e structuras d erivadas d el 3 º y 4 º a rcos f aríngeos, incluyendo las glándulas paratir oides (lo que justifi ca el hipoparatiroidismo de est os niños , con hipocalcemia y secundariamente t etania). La alt eración de estruc turas vasculares y faciales der ivadas de esos ar cos far íngeos explica las anomalías de los vasos supraaór ticos y la facies peculiar de est os sujetos. El timo der iva también de esas estruc turas embr ionarias, es el ór gano donde fi siológicamente maduran los linf ocitos T, con lo que también se afectan.

• Ataxia-Telangiectasia. Es un síndrome congénito que se asocia a ataxia cerebelosa, telangiectasias oculocutáneas e hipoplasia del timo (por tanto, de linfocitos T).

• Défi cit congénito idiopático de linfocitos T-CD4

AdquiridosLa alteración adquirida más impor tante de los linf ocitos T es su destrucción por el VIH. También se pr oducen alteraciones de la inmunidad celular en neoplasias hematológicas como la enf ermedad de Hodgk in (en este caso, la inf ección típica es la pr oducida por Listeria monocytogenes), en sujet os en tratamient o crónico con

12.Inmunodef ciencias e infecciones

RECUERDA Listeria mo-nocytogenes es causa de meningitis en sujetos con alteración de la inmunidad celular, y para su tratamien-to, se emplea Ampicilina.

RECUERDA Las cefalospo-rinas con actividad frente a Pseudomonas aeruginosa son Ceftazidima (de tercera generación) y Cefepima (de cuarta generación).

4

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 47: manual CTO infecciosas 7 edición

781781

95-96, 148). Si se sospecha infección por cocos Gram positivos, se debe añadir Vancomicina al tratamient o (principalmente cuando se sospecha infección asociada a los catéteres de acceso venoso).

Si, transcurridos 5-7 días desde el inicio del tratamient o antibiótico empír ico, el pacient e continúa f ebril y los hemocultivos han sido negativos, se debe asumir que el agente responsable del cuadro febril es un microorganis-mo diferente de los que se han tratado, siendo en este caso lo más frecuente la infección fúngica, sobre todo por Aspergillus (MIR 99-00F, 109; MIR 95-96, 158), por lo que se debe añadir tratamiento con Anfotericina B.

El tratamiento se debe mant ener hasta que desapar ece la fi ebre o el pacient e se recupera de la neutr openia. La presencia de lesiones sugestivas en un TC torácico o la detección del antígeno de Aspergillus (galactomanano) en sangre, son pruebas que pueden ayudar al diagnóstico de esta grave infección fúngica del paciente neutropénico.

En pacientes leucémicos, es típica la candidiasis hepatoes-plénica (MIR 99-00F, 120) que produce unas lesiones en estos órganos en forma de “ojo de buey”.

12.6. Déf cit combinado de varios sistemas inmunológicosSíndrome de Wiskott-Aldrich, asociación de ecz ema cutáneo, trombocitopenia e inf ecciones de r epetición (MIR 05-06, 189).

12.7. Infecciones en el paciente con trasplante de médula ósea (TMO)Según el tiempo transcurrido desde el TMO, las infecciones son por determinados microorganismos:

• 0 a 4 semanas postrasplante. Se trata de pacientes hos-pitalizados con supr esión profunda de la médula ósea, predominando las infecciones nosocomiales y del neutro-pénico: bacilos Gram negativos (incluida P. aeruginosa), S.

aureus y hongos. Además, es característica la reactivación de la infección por Virus Herpes simple.

• 2 a 6 meses postrasplant e. En esta etapa, es fr ecuente la infección por CMV como causa de fi ebre. También se producen infecciones por otros microorganismos oportu-nistas como Micobacterias, Nocardia, Listeria, Cryptococcus, Toxoplasma o Pneumocystis jiroveci.

• M ás de 6 meses postrasplant e. Se pr oducen inf ec-ciones adquir idas en la comunidad , por ejemplo , por neumococo.

12.8. Infecciones en el paciente adictoa drogas por vía parenteralEl germen causante más fr ecuente es el Staphylococcus aureus, en f orma de bac teriemias, endocarditis, ar tritis, fl ebitis o celulitis , fundamentalmen te (MIR 00-01, 98; MIR 97-98, 167).

Entre otros microorganismos, estarían:

• Estr eptococos del g rupo viridans y del grupo A y anae-robios de la fl ora orofaríngea, por contaminación de la droga con saliva.

• Eikenella corrodens: causa infección en adictos a drogas parenterales que se in yectan debajo de la piel compr i-midos mac hacados y solubil izados de una a nfetamina, metilfenidato. Se pr oduce fi ebre y múltiples abscesos subcutáneos.

• Bacilos Gram negativ os, frecuentemente Pseudomonas (MIR 98-99, 98).

• Candida: ocasiona candidiasis localizada o diseminada, en relación con la mezcla de heroína marrón con zumo de

781

El trastorno de la inmunidad c elular (linfo-

citos T) es característico de la infección por

VIH, pero también se pr oduce en otras si-

tuaciones como el tratamiento crónico con

esteroides, el alcoholismo, el embarazo y el

puerperio, la enfermedad de Hodgkin y las

edades extremas de la vida.

Las infecciones en la inmunosupresión de

tipo celular se producen por microorganis-

mos intracelulares: a ef ectos prácticos, los

que r ecordamos c omo car acterísticas de

los sujetos infectados por VIH.

En el pacient e dr ogadicto, el agent e cau-

sante fundamental de las infecciones es

Staphylococcus aureus.

Aspectos Esenciales (II)

6

7

Trastorno Defensivo

Enf. Asociadas Gérmenes habituales

Inmunodef ciencia humoralCongénita, mieloma múltiple, leucemia linfática crónica B

Neumococo, Haemophilus, meningococo, S. aureus, (Giardia en déf cit de IgA)

Inmunodef ciencia celular Congénita, sarcoidosis, enf. Hodgkin, SIDAListeria monocytogenes, mycobacterias, herpesvirus, parásitos intracelulares, hongos

Def ciencia de complemento Congénita, hepatopatías, LESC1 o C3: neumococoC5-C8: Neisseria

Neutropenia Hematológicas, postquimioterapiaPseudomonas y otros BGN, S. aureus, hongos

Alteración de fagocitosisSíndrome de Job, S. Chédiak-Higashi, enfermedad granulomatosa crónica

S. aureus, gérmenes catalasa + (enf. granulomatosa crónica)

EsplenectomíaNeumococo. Haemophilus, Neisserias, bacilo DF-2, plasmodium, Babesia

Tabla 14 Enfermedades asociadas a trastornos inmunitarios

RECUERDA Staphylococcus aureus es una bacteria muy agresiva capaz de producir embolismo séptico y formación secundaria de abscesos en diferentes ór-ganos, tras su diseminación por vía hematógena.

Preguntas MIR

?

113. Un hombr e de 35 años , her oinóma-

no ac tivo, consultó por fi ebre de 5 días de

evolución y dolor lumbar . La exploración

mostraba a un paciente caquéctico c on

múltiples lesiones de v enopunción, absc e-

sos cutáneos y dolor al levantar el muslo

izquierdo. El Gram de un absceso mostraba

cocos g rampositivos en “racimos”. Una TC

reveló un absceso del psoas. ¿Cuál es la con-

ducta más adecuada?:

1) Tratamiento con cloxacilina y drena-

je mediante aspiración.

2) Tratamiento con vancomicina y

gentamicina y aspiración.

3) Tratamiento con cloxacilina y rifam-

picina que hará innecesario el drenaje.

4) Tratamiento oral con ciprofl oxacino

y rifampicina.

5) Programar cirugía abierta y diferir el

tratamiento hasta conocer los estudios

microbiológicos.

MIR 1998-1999 RC: 1

@

Caso Clínico Representativo (I)

MIR 05-06, 189

MIR 00-01, 96

MIR 99-00F, 109

MIR 97-98, 167

MIR 96-97F, 114

5

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

Page 48: manual CTO infecciosas 7 edición

782

La conducta ante la aparición de fi ebre en estos pacientes, si su origen no es claro, consiste en una actitud expectante si el pacient e no está g rave y tiene fi ebre de menos de 12 horas de duración, ya que par te de las bac teriemias son autolimitadas, y la fi ebre puede deberse a pirógenos presentes en la droga.

Si el paciente está grave o tiene fi ebre más prolongada, tras la toma de hemocultivos debe comenzarse tratamient o empírico con Cloxacilina y Gentamicina parenterales (MIR 98-99F, 113).

23. Una mujer de 54 años que está siendo

sometida a quimioterapia por un car cino-

ma de mama y que, unos días antes, tenía

2.500 leuc ocitos por mm3, c on 20% de

segmentados, acude al hospital por que,

en las últimas 12 hor as, ha t enido dos pi-

cos febriles de 38,5ºC. S eñale la c onducta

más correcta en este caso:

1) Se deben dar simplemente

antipiréticos, pues no es probable

que tenga una infección y, si damos

antibióticos, haremos que una

eventual infección sea por gérmenes

resistentes.

2) Se deben tomar múltiples hemo-

cultivos y esperar al resultado antes

de dar antibióticos, pues si damos

antibióticos de entrada, haremos

que una eventual infección sea por

gérmenes resistentes.

3) No se debe perder el tiempo

explorando meticulosamente, pues

prácticamente nunca encontraremos

el lugar de origen de la infección, por

lo cual basta con iniciar tratamiento

con una asociación de antibióticos,

incluso sin tomar hemocultivos.

4) Tras explorar meticulosamente

para buscar el foco infeccioso y tomar

dos series, como mínimo, de hemo-

cultivos, se debe iniciar tratamiento

con una asociación de antibióticos,

tal como una carboxipenicilina de

espectro expandido y una cefalospo-

rina de tercera generación.

5) Tras explorar meticulosamente

para buscar el foco infeccioso y tomar

dos series, como mínimo, de hemo-

cultivos, se debe iniciar tratamiento

con una asociación de antibióticos,

tal como penicilina i.v. en la dosis de

20 millones de U/24 horas y estrepto-

micina i.m. 1 g/24 horas.

MIR 19961997 RC: 4

Caso Clínico Representativo (II)

782

limón, dando lugar a un cuadro caracterizado por foliculitis, endoftalmitis y afección de cartílagos costales.

• Clostridium tetani.• Estafi lococos coagulasa negativos.

• Mycobacterium tuberculosis (MIR 99-00, 134).

• Infecciones transmitidas por compartir jeringuillas e infec-ciones de transmisión sexual (Hepatitis B y C, gonococia, sífi lis, infección por VIH).

@

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 49: manual CTO infecciosas 7 edición

783783783

13. Brucella, Nocardia,

Actinomyces

El cuadro típico de brucelosis es: fi ebre con

esplenomegalia y espondilitis.

Otras manifestaciones, menos fr ecuentes,

de brucelosis que debes conocer:

· Neur obrucelosis: C uadros variados (me -

ningoencefalitis, mielitis , Guillain-Barr é,

procesos desmielinizantes...); el LCR mues-

tra celularidad linfocitaria.

· Endocarditis: afecta con más frecuencia a

la válvula aórtica.

· Granulomas hepáticos y en médula ósea.

El diagnóstico de bruc elosis se r ealiza por

cultivo del germen: hemocultiv o, cultiv o

del aspirado de médula ósea.

En espera del cultiv o, la ser ología sir ve

como diagnóstico de pr esunción que per -

mite iniciar tratamiento.

Aspectos Esenciales (I)

Son t emas poc o pr eguntados. Debes c o-

nocer la clínica, diagnóstico y tratamiento

de la bruc elosis. Nocardia y Actinomyces

tienen algunas peculiaridades que pue -

den ser objeto de pregunta.

¡

Orientación MIR

2

3

13.1. Brucelosis o f ebre de MaltaLa Brucelosis es una zoonosis producida por gérmenes del género Brucella, cocobacilos Gram negativos; el huésped habitual son numerosos animales domésticos y salvajes , y cada especie de Brucella tiene un reservorio preferente: B. melitensis cabras y ovejas (es la que con más frecuencia afecta al ser humano), B. suis cerdo, B. abortus bóvidos, B. canis perro. El hombre adquiere la infección por ingesta de productos lác teos contaminados (leche , queso) con Brucella, o por contac to con animales enf ermos (secre-ciones, inhalación). En España, es una enf ermedad t odavía r elativamente frecuente, a pesar de los controles veterinarios. La clínica que produce es muy variable, tratándose normalmente de un cuadro febril prolongado (patrón de fi ebre continua ondulante) (MIR 96-97, 18) acompañado de sudoración, astenia, cefalea, dolores articulares, hepatoesplenomega-lia, adenopatías y otr os síntomas diversos. Es una de las posibilidades que siempr e hay que t ener en cuenta en nuestro medio en el diagnóstico diferencial de la fi ebre de origen desconocido. Además, produce infección crónica localizada en diferentes sistemas, siendo los más destacados los cuadros de osteo-mielitis (con predilección por la afectación de la columna lumbar), orquiepididimitis, meningoencefalitis , hepatitis granulomatosa y endocarditis sobre válvula aórtica.

DiagnósticoPuede hacerse mediante hemocultivo o cultivo de aspira-do de médula ósea, en caldo de soja tríptica con 5-10% de CO2 o en el medio de Ruiz- Castañeda, con cr ecimiento lento (4 semanas aproximadamente).

La serología (Rosa de Bengala, aglutinación en tubo o test de Coombs) permite realizar un diagnóstico de presunción (MIR 99-00F, 111); títulos ele-vados de IgM indican exposi-ción reciente, títulos elevados

de IgG sugieren infección activa, mientras que títulos bajos de IgG se pueden ver en sujetos con exposición previa o infección tratada.

TratamientoSe debe realizar mediante la combinación de var ios an-tibióticos. La combinación más efi caz es Doxiciclina con Aminoglucósidos (Estreptomicina o Gentamicina); otr os antibióticos ú tiles s on: R ifampicina, F luoroquinolonas, Cotrimoxazol. Se requiere un tratamiento prolongado (semanas) y no son infrecuentes las recaídas.En los pacient es con meningoencefalitis y endocar ditis, debe administrarse la asociación de Doxiciclina, Rifampi-cina y Cotrimoxazol, añadiendo esteroides en los primeros. En niños y mujeres embarazadas, se debe administrar Cotrimoxazol y Rifampicina.

Prof laxisLa mejor profi laxis para evitar la enf ermedad es la vacu-nación del ganado y la past eurización de la leche y sus derivados.

13.2. NocardiosisNocardia es un bacilo Gram positiv o, ramifi cado y débil-mente ácido-alcohol resistente, relacionado estructural y taxonómicamente con las micobacterias. Es un actinomi-ceto aerobio que habita en el suelo y típicamente produce infección en sujetos con algún tipo de inmunodepresión celular ( VIH, cor ticoides, trasplantados , oncológ icos); también puede aparecer en la enfermedad granulomatosa crónica (es un germen catalasa positiva).

Clínicamente, la afectación ca-racterística es la pulmonar y la del sistema nervioso central: - En el pr imer caso, en forma de neumonía necr otizante

de evolución subaguda y oscilante. - En el caso del SNC, en forma de abscesos cerebrales, también de evolución insidiosa (la presentación con-junta de abscesos pulmonar es y cerebrales es carac-terística de la Nocardia).

El diagnóstico d e p resunción s e r ealiza m ediante l a visualización de estas bacterias fi lamentosas, que en su forma más carac terística son débilment e ácido -alcohol resistentes, y se confi rma mediante cultivo. El tratamiento

RECUERDA Ante cuadros neurológicos complejos, es habitual solicitar serología para descartar: lúes, Lyme, brucelosis.

RECUERDA Es un germen débilmente ácido-alcohol, resistente y ramifi cado.

Figura 28 Actinomyces israelii. Se pueden apreciar las formas f lamentosas Gram positivas

1

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

Page 50: manual CTO infecciosas 7 edición

784

secundaria a apendicitis perforada) o pélvica (en mujeres portadoras de DIU). En la mayoría de los casos, la Actino-micosis muestra una fl ora polimicrobiana. En cualquiera de las localizaciones es característica la tendencia a fi stulizar hacia el exterior, drenando un material purulento en forma de “gránulos de azufre” (macrocolonias de Actinomyces).

La visualización de la bacteria filamentosa en los g ránu-los ( Gram o tinción de plata metenamina), o el cultiv o de Actinomyces, confir ma el

diagnóstico. El tratamiento de elección es la Penicilina; puede ser necesario el drenaje quirúrgico o por punción percutánea.

El cuadro típico de Nocardia es: Neumonía

cavitada en Inmunodeprimido, con absce-

so cerebral.

La actinomicosis cursa con abscesos orofa-

ríngeos, en pulmón o abdomen, que en su

forma más carac terística: Fistulizan y dr e-

nan un material con “gránulos de azufre”.

Los “gránulos de azufr e” son muy sugesti-

vos de actinomicosis, pero NO son pat og-

nomónicos; se pueden obser var en otras

infecciones.

El diagnóstico se r ealiza por visualización

(Gram, tinción de plata metenamina), o

cultivo de los A ctinomyces en el pus que

drena.

Aspectos Esenciales (II)

784

de elección es el C otrimoxazol (tratamiento durante 6 a 12 meses, según las formas clínicas); como alternativa son útiles: Minociclina, Amikacina, Imipenem.

13.3. ActinomicosisProducida p or b acterias d el g énero Actinomyces. L os Actinomyces son bacilos Gram positiv os, fi lamentosos, ramifi cados, anaerobios (aerobios facultativ os), forman parte de la fl ora saprofi ta de la orofaringe.

La infección que produce se caracteriza por la formación de abscesos de evolución subaguda a nivel de la región cérvico-facial (la localización más fr ecuente es el ár ea perimandibular) (MIR 06-07, 121) , torácica (en forma de neumonía cavitada o empiema), abdominal (en ocasiones

Figura 29 “Gránulos de azufre” por Actinomyces

RECUERDA La actino-micosis no responde a metronidazol.

4

5

No hay casos clínicos representativos@

Caso Clínico Representativo

Preguntas MIR

? No hay preguntas MIR representativas

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 51: manual CTO infecciosas 7 edición

785785785

14. Enfermedades por

rickettsias y gérmenes históricamente

relacionados

En nuestro medio , la asociación de fi ebre,

exantema y una escar a neg ra es muy su-

gestiva de inf ección por R. c onorii (fi ebre

botonosa).

La escara negra de la fi ebre botonosa apa-

rece en el lugar donde mordió la garrapa-

ta. La escara neg ra es fr ecuente, per o en

ocasiones no aparece. En nuestro medio, la

asociación de fi ebre, exantema y el posible

contacto c on garrapatas (vivir en medio

rural, ac tividades en el campo …) es muy

sugestiva de infección por R. conorii.

El tratamiento de la fi ebre botonosa es Doxi-

ciclina, como alternativa Ciprofl oxacino. En la

embarazada se puede utilizar Josamicina.

· Coxiella burnetii NO tiene v ector, se ad-

quiere por inhalación.

· S e puede t ener neumonía por Coxiella

burnetii sin vivir en ambiente rural.

· La asociación de neumonía y af ectación

hepática sugiere fi ebre Q.

· La fi ebre Q NO cursa con exantema.

· El diag nóstico de fi ebre Q se r ealiza por

serología.

· La ang iomatosis bacilar es pr opia de

pacientes c on inmunodepr esión c elular

(VIH,…). P ueden causarla B. henselae , B .

quintana.

· B. quintana es causa de endocar ditis c on

hemocultivos negativos, descrita en alcohó-

licos indigentes (transmitida por piojos).

· B. bacilliformis causa, en la fase aguda, fi e-

bre y anemia hemolítica (fi ebre de Or oya),

y en el periodo de c onvalecencia, lesiones

cutáneas de aspecto vascular (verruga pe-

ruana).

Aspectos Esenciales (I)

Las dos enf ermedades más pr eguntadas

son la fi ebre botonosa y la fi ebre Q, de las

que debes c onocer la clínica, diag nóstico

y tratamiento.

¡

Orientación MIR

2

3

4

5

14.1. MicrobiologíaDentro de la familia Rickettsiaceae, se encontraban bacilos Gram negativos, parásitos intracelulares, que se tiñen con Giemsa o la tinción de Giménez, la ma yoría transmitidos por artrópodos. La familia Rickettsiaceae incluía los géneros: Rickettsia, Coxiella, Ehrlichia y Bartonella. El desarrollo del análisis de ADN ha modifi cado radical-mente esta antigua clasifi cación basada en características exclusivamente fenotípicas; el grupo se ha reorganizado en base a sus características fi logenéticas.

Dentro de la Clase Proteobacterias alfa, se encuentran varios Órdenes:

• Orden Rickettsiales, que incluy e var ias Familias. Familia Rickettsiaceae, con los Géner os: Rickettsia y Orientia (asociados a a rtrópodos). Familia Ehrlichiaceae, c on l os Géneros: Ehrlichia y Anaplasma (asociados a gar rapatas), Neorickettsia (asociado a helmintos), Wolbachia (asociado a artrópodos y helmintos, puede contribuir al cuadro clínico de algunas Filariasis).

• Orden Proteobacterias alfa 2, en el que se encuentra el género Bartonella.

Dentro de la Clase Proteobacterias gamma, se incluye el género Coxiella, que se encuentra fi logenéticamente muy alejado del Orden Rickettsiales (p. ej. en las Proteobacterias gamma se incluyen los géneros Legionella y Francisella).

14.2. Fiebres manchadas y tifusLas fi ebres manchadas son enf ermedades provocadas por especies de Rickettsia u Orientia que cursan con rash. Existen fi ebres manchadas endémicas en t odos los continentes. R. rickettsii, transmitida por una gar rapata, endémica en t odo el continent e amer icano, pr ovoca la fi ebre manchada de las montañas r ocosas. Orientia tsutsugamushi, endémica de A sia y A ustralia, provoca el

tifus de los matorrales. R. akari, transmitida por un ácar o del ratón, de distr ibución mun-dial, cursa con un exantema varioliforme. R. australis, en-démica de Australia; R. sibirica

,endémica de Siberia, y otras muchas especies endémicas en numerosas áreas.

En nuestro medio, debemos conocer la fi ebre botonosa mediterránea, producida por R. conorii, transmitida por una garrapata, que produce una lesión cutánea característica en el punto de inoculación: la mancha negra (MIR 99-00F, 110; MIR 98-99F, 149; MIR 94-95, 121).

Dentro del grupo del tifus, hay tres enfermedades:

• Tifus endémico o murino, producido por R. typhi y trans-mitido por la pulga.

• Tifus epidémico, producido por R. prowazekii y transmitido por el piojo.

• Enfermedad de Brill-Zinsser, una r eactivación tar día del

tifus epidémico , tras quedar acant onada la R ickettsia durante largo tiempo en los ganglios linfáticos.

El cuadro clínico es muy similar en todas las enfermedades

anteriores: fi ebre, malestar general, mialgias generalizadas, cefalea i ntensa y l esiones c utáneas e ritematosas q ue afectan a palmas y plantas (MIR 03-04, 125) (no habitual en los exant emas infecciosos, con algunas ex cepciones, como en este caso, la sífi lis secundaria o la fi ebre por mor-dedura de rata). Cuando el cuadro clínico es sugestivo, es necesario indagar sobre el antecedente epidemiológico de contacto; en el caso de la fi ebre botonosa, buscar la mancha negra. Las Rickettsias tienen tropismo por el en-dotelio vascular (MIR 05-06, 227), al cual pueden llegar a lesionar de modo importante; esto es lo que justifi ca otras manifestaciones que se producen en caso de infecciones muy graves, como edemas generalizados , hemorragias severas, fracaso renal prerrenal por hipovolemia, edema pulmonar no car diogénico por lesión del endot elio de los vasos pulmonares o encefalopatía por edema cerebral (tifus es una palabra der ivada del sánscr ito que signifi ca “estupor”), ya que, en este grupo, es característica la clínica neurológica.

El diagnóstico de estas en fermedades es ser ológico (inmunofl uorescencia indirecta o aglutinación en lát ex). Antiguamente se empleaba la r eacción de Weil-Felix (anticuerpos que reaccionan con cepas OX-19 y OX-2 de Proteus), positiva en ambas fi ebres manchadas y en el tifus endémico y epidémico, y negativa en la enf ermedad de Brill-Zinsser y en la fi ebre Q. El tratamiento de elección es la D oxiciclina (MIR 99-00F, 152), a sociada a corticoides en las formas graves.

14.3. Erliquiosis Humanas• Erliquiosis Monocítica. Producida por E. chaff eensis , trans-mitida por picadura de la garrapata. Ocasiona un cuadro clínico similar a las r ickettsiosis, que en las formas graves presenta infi ltrados pulmonares, afección neurológica e insufi ciencia renal, alteración bioquímica hepática, trom-bopenia, neutropenia y linfopenia.

• Er liquiosis Granulocítica. P roducida por E. e wingii y Anaplasma phagoc ytophila, también transmitidas por garrapatas. El cuadro clínico es pseudogripal, con citope-nias hematológicas.

El diagnóstico de ambas es ser ológico, mediante PCR o visualización del germen en el citoplasma de los neutró-fi los en sangre periférica o en macrófagos. El tratamiento se realiza con Tetraciclinas.

14.4. Fiebre QEl agente causal es Coxiella burnetii, que se transmite al ser humano por contac to directo con su huésped habitual (normalmente vacas , ov ejas, cabras), o por inhalación de esporas, sin que exista vector intermedio (MIR 04-05, 125). Clínicamente, se pueden distinguir la fase aguda y la cr ónica. La pr imera se carac teriza por un cuadr o

de fiebr e, ast enia, cefalea, trombopenia, sin lesiones cutáneas, y típicamente con afectación pulmonar (en for-ma de neumonía que, radioló-gicamente, presenta múltiples

opacidades redondeadas) y hepática, con la formación de granulomas (hasta 1/3 de los casos se pueden complicar con hepatitis). La lesión carac terística de la fase cr ónica es la endocarditis.

El diagnóstico es serológico, con la peculiaridad de que la Coxiella burnetii tiene dos f ormas antigénicas, fase I y fase II, que varían según el estadio de la enfermedad; si el

RECUERDA fi ebre botono-sa-R.conorii-garrapata del perro-mancha negra.

RECUERDA La enfermedad de Brill-Zinsser es una reactivación: aparecen anticuerpos IgG.

RECUERDA C. burnetii y B. quintana son etiologías a considerar en las endo-carditis con hemocultivos negativos.

1

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

Page 52: manual CTO infecciosas 7 edición

786

y la enfermedad por arañazo de gato en personas inmu-nocompetentes.

• B. bacilliformis, transmitida por un mosquit o del gé -nero Lutzomyia, endémica en regiones andinas de Perú, Colombia y Ecuador, causa la fi ebre de Or oya y la v erruga peruana. La fi ebre de Or oya es l a m anifestación i nicial

de la inf ección por B. bacilliformis, cursa con anemia hemolítica; en el periodo de convalecencia, semanas o meses después de la resolución de la infección aguda, los pacient es desar rollan las lesiones cutáneas de la verruga peruana: lesiones vasculares parecidas a las de la angiomatosis vascular.

El diagnóstico se realiza habitualmente por visualización de los gérmenes en las lesiones (con la tinción argéntica de Warthin-Starry), serología, o por PCR. El tratamiento de las infecciones por Bartonella se realiza con Eritromicina, siendo alternativas Tetraciclinas, Quinolonas, Rifampicina o Cloranfenicol.

786

paciente presenta un cuadro clínico compatible con la fase aguda, el diagnóstico se confi r-ma mediante la det ección de anticuerpos contra antígenos de la fase II, mientras que en la

crónica se detectan anticuerpos contra antígenos de fase I (MIR 97-98F, 164). El tratamiento de elección es la D oxiciclina (MIR 95-96, 151).

14.5. Infecciones por BartonellaLas tr es especies de Bartonella más relevantes son B. quintana, B. henselae, B . bacilliformis . Son gér menes de lento crecimiento, que requieren medios especiales para su aislamiento.

• B. quintana, transmitida por piojos, causa la fi ebre de las trincheras, endocarditis, y en personas con inmunodepre-sión celular puede causar angiomatosis bacilar.

• B. henselae causa angiomatosis bacilar en pacientes con inmunodepresión celular (la localización hepática de estas lesiones vasculares se denomina peliosis hepática),

RECUERDA Fiebre Q- in-halación de partículas (no vector) – NO exantema.

RECUERDA Fiebre y anemia hemolítica, en paciente que proviene de área endémica, sugiere B. bacilliformis.

@

Caso Clínico Representativo

Preguntas MIR

?

Un hombr e de 45 años acudió al ár ea

de Ur gencias de un hospital por fi ebre

elevada y exant ema máculo -papuloso

generalizado, incluyendo palmas y plan-

tas. El pacient e viv e en el campo c on

perros fr ecuentemente parasitados por

garrapatas. S eñale la enf ermedad a la

que se r efi ere, el germen causant e y el

tratamiento adecuado:

1) Fiebre botonosa, Rickettsia cono-

rii: Doxiciclina.

2) K ala-azar, L eishmania dono vani:

Antimoniales.

3) Dengue , Ar enaviridae aegypti:

Tratamiento sintomático.

4) Fiebre Q, Coxiella burnetii, Do xi-

ciclina.

5) F iebre de M alta, Bruc ella melli-

tensis, Cotrimoxazol.

RC: 1

Fiebre

Lesión de inoculación(mancha negra)

Adenopatías regionales

Exantemamaculopapuloso

generalizado

Figura 30 Manifestaciones clínicas de la f ebre botonosa

MIR 04-05, 125

MIR 99-00F, 110

MIR 99-00F, 152

MIR 98-99F, 149

MIR 95-96, 151

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 53: manual CTO infecciosas 7 edición

787787787

15. Enfermedades por virus

El síndrome mononucleósico se car acteri-

za por la pr esencia de fi ebre alta, adeno -

patías, faring itis c on odinofag ia int ensa y

hepatoesplenomegalia. En el hemog rama,

se observa una gran linfocitosis con células

“atípicas”.

En un síndrome mononucleósico, la pre-

sencia de anticuerpos heterófi los positivos

nos debe hac er pensar en que la etiolog ía

es el virus de Epstein-Barr.

Si los anticuerpos het erófi los son negati-

vos, la etiología puede seguir siendo el VEB,

pero también ha y que barajar la posibili-

dad de otras etiologías como: CMV, primo-

infección por VIH, Rubéola, Toxoplasmosis,

infección aguda por Virus de Hepatitis y

debut de enfermedades hematológicas.

El virus de la Gripe pr oduce una inf ección

que puede c omplicarse en f orma de neu-

monía por el propio virus o por sobrein-

fección por Neumococo o Staphylococcus

aureus. El tratamiento con inhibidores de

la neuraminidasa puede disminuir el desa-

rrollo de c omplicaciones, principalment e

en pacientes inmunodeprimidos. Para ello,

hay que iniciar su administración en las pri-

meras 48 horas del cuadro clínico.

Aspectos Esenciales

En este tema, lo más preguntado ha sido el

síndrome mononucleósico (en especial, el

producido por el virus de Epstein-Barr). Se

suelen centrar más en los aspectos clínicos

que en los pur amente micr obiológicos,

por lo que r esulta impor tante recordar el

cuadro clínico característico de estos virus.

En los últimos años , han incluido varias

preguntas sobre el virus del Dengue y su

tratamiento.

¡

Orientación MIR

2

3

4

15.1. Característicasgenerales de los virus

ConceptosVirus: agent e inf eccioso de pequeño tamaño (20-300 nm) que contiene una sola clase de ácido nucleico (ADN o ARN) como genoma, así como una cápside y, de forma optativa, una cubierta.

1) Cápside. Cubierta proteica que envuelve el ácido nuclei-co. Las cápsides vacías pueden ser productos intermedios de la replicación de virus con simetría icosaédrica. El conjunt o de cápside y ácido nucleico se denomina “nucleocápside”. Los capsómeros son unidades mor foló-gicas vistas por micr oscopía electrónica en la super fi cie de las par tículas virales con simetr ía icosaédr ica; están constituidos por polipéptidos ag rupados, pero las uni-dades morfológicas (capsómeros) no necesariamente se corresponden con unidades estructurales químicamente defi nidas.

2) Cubierta. Membrana de naturaleza lipídica que poseen algunos tipos de virus. Se adquiere durante la maduración viral por evaginación a través de la membrana citoplásmica de la célula.

La r eplicación o multiplicación viral ocur re solament e en células vivas; los virus son iner tes en el medio ex tra-celular.

Estructura y morfología1) Simetría cúbica. Los virus conocidos que poseen esta simetría son icosaedr os (20 caras tr iangulares), con una distribución de los capsómeros perfectamente conocida, como es el caso de los adenovirus.

2) Simetr ía helicoidal . Las pr oteínas de la cápside se disponen rodeando al ADN de f orma periódica, a modo de hélice. La nucleocápside está incluida en una cubierta lipídica, por ejemplo, los orthomixovirus.

3) Simetr ía compleja. No manifiestan ninguna de las anteriores estructuras (por ejemplo, poxvirus).

Composición1) Proteínas.

- Las proteínas estructurales tienen varias misiones: permiten la transferencia del material genético viral de una célula a otra, det erminan propiedades an-tigénicas, protegen el genoma viral de la inac tiva-ción por nucleasas, etc.

- Determinados virus contienen enzimas que se en-cuentran en pequeña cuantía y son necesarias en la iniciación del ciclo de replicación viral: ARN-polime-rasa para sintetizar ARN en virus con ARN en senti-do negativo (Orthomyxovirus); transcriptasa inversa o ADN-polimerasa-ARN dependient e, que copia el ARN genómico en ADN (Retrovirus).

2) Ácido nucleico viral. Los virus contienen un solo tipo de ácido nucleico ( AN), ADN o ARN, que codifi ca la información genética necesaria para la replicación viral. La mayoría de los virus ADN tiene una molécula única de ADN lineal o circular (bicatenario, salvo Parvoviridae). En los virus ARN, este puede ser de cadena única lineal (Picornavirus) o fragmentado (Orthomyxovirus).

El ARN aislado de un virus puede ser infectante, funcio-nando como ARNm en la célula infectada; en ese caso se d enomina A RN e n s entido p ositivo. E n c ambio, s e considera ARN en sentido negativo si el ARN aislado por sí mismo no es infectante, sino que necesita una ARN-polimerasa que transcribe en la célula el ARN genómico viral a ARNm complementario.

3) Lípidos virales . El componente lipídico es adquir ido durante la extrusión de la nucleocápside a través de la membrana en la célula huésped. Los virus con cubierta lipídica son sensibles al tratamiento con éter.

4) H idratos de car bono. Las cubier tas virales pueden contener glucoproteínas que están codifi cadas por el virus; fi jan la partícula viral a una célula blanco.

Replicación viralLa multiplicación de los virus es intracelular , necesitan

Figura 31 Estructura general de los virus

Proteínas antigénicas Ácido nucleico

CápsideCubierta

1

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

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Adenoviridae. Los Adenovirus ocasionan infecciones res-piratorias en niños y reclutas, fi ebre adenofaringoconjun-tival (tipos 3 y 7) (MIR 00-01, 257), diarrea aguda infantil (tipos 40 y 41), cistitis hemor rágica (tipos 11 y 21), que -ratoconjuntivitis epidémica e inf ecciones diseminadas en inmunodepr imidos. No ha y tratamient o específi co. Se ha empleado en ocasiones Cidof ovir, con r esultado desigual.

Herpesviridae

CaracterizaciónLa familia Herpesviridae incluye virus ADN de tamaño me-diano (150-200 nm) de doble cadena, con una nucleo -cápside de simetría cúbica con 162 capsómeros. Poseen una cubier ta lipídica que los hace sensibles al ét er. La replicación es nuclear y la cápside se adquier e por eva-ginación a tra vés de la lámina int erna de la membrana nuclear.

Poder patógeno1) Género Simplexvirus. Virus Herpes simple ( VHS). VHS-1 y VHS-2 son capaces de provocar infecciones genitales y bucofaciales que clínicament e son indistinguibles . VHS-1, más fr ecuente bucofacial , y el VHS-2 más fr ecuente genital; la inf ección genital por VHS-2 recidiva 10 v eces más que la causada por VHS-1; lo contrar io sucede con el herpes bucofacial. El virus penetra por mucosas o roza-duras cutáneas , posteriormente se traslada intraax onal-mente hasta los cuer pos de las neur onas ganglionar es y vuelve a existir una emig ración centr ífuga de vir iones infecciosos a lo largo de los nervios sensitivos periféricos (apareciendo lesiones lejos del br ote inicial). Una vez re-suelta la pr imoinfección, diversos estímulos como la luz UV, la inmunodepr esión o los traumatismos cutáneos son capaces de reactivar el virus.

La pr imoinfección por VHS-1 se manifi esta con ma yor frecuencia por g ingivoestomatitis y far ingitis, mientras que la manifestación más frecuente de la reactivación de la infección por VHS-1 es el herpes facial recidivante. La pr imoinfección por VHS-2 presenta lesiones bilat era-les en genitales ex ternos, afectación cer vical y ur etral y

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que implica la inser ción de glucopr oteínas específi cas en determinadas localizaciones de la membrana celular ; posteriormente, la nucleocápside se evag ina a través de la membrana en estos sitios. En ocasiones, la maduración viral ocurre de f orma inadecuada y se or igina acumula-ción de component es virales que f orman un cuer po de inclusión. Como resultado de la r eplicación viral, se pro-duce un efecto deletéreo sobre la célula, aparece efecto citopático y la célula muere. Este fenómeno es útil para el diagnóstico virológico, pues per mite la obser vación del efecto citopático en los t ejidos infectados o en cultiv os celulares inoculados con muestras del paciente.

15.2. Virus ADNI) Simetría icosaédrica.a. No cubiertos:

- Parvoviridae.- Papovaviridae.- Adenoviridae.

b. Cubiertos:- Herpesviridae.

II) Simetría compleja.- Poxviridae. - Hepadnaviridae.

Parvoviridae. Los parvovirus son causantes del eritema in-feccioso o quinta enf ermedad exantemática (Parvovirus B19), artritis, crisis aplásicas en pacientes con inmunode-fi ciencia o hemodiálisis cr ónica, muerte fetal y hepatitis en niños. A veces produce un exantema característico de distribución “en guante y calcetín”. No hay tratamiento específi co, administrándose gammaglobulina en inmu-nodeprimidos y embarazadas.

Papovaviridae. I ncluye los géner os Papillomavirus y Pol-yomavirus. L os Papillomavirus humanos son causant es de verrugas, papilomas lar íngeos, condilomas acumina-dos (tipos 6, 11), cáncer de cér vix y anal (tipos 16 y 18) y neoplasias nasales (tipo 57). Tratamiento con criocirugía, láser, interferón intralesional o podofi lino tópico (no en embarazadas). El virus JC (un Polyomavirus) causa la Leu-coencefalopatía Multifocal Progresiva.

células vivas para replicarse. Se denomina bac teriófagos a aquellos virus que inf ectan exclusivamente bac terias (MIR 06-07, 230). La célula huésped proporciona energía, sistemas enzimáticos, precursores de bajo peso molecular. El virus proporciona, mediante su ácido nucleico, la infor-mación genética que codifi ca todas las macromoléculas virales; dirige la ac tividad celular a la síntesis del virus , alterando en grado variable la actividad celular.

Se distinguen las siguient es fases en el pr oceso repli-cativo:

1) Adhesión. I nteracción con r eceptores específi cos de la super fi cie de la célula susceptible; est os condicionan el tropismo celular.

2) Penetración o viropexis, mediante endocitosis mediada por receptor u otros mecanismos.

3) Liberación o desenvolvimiento, con separación del AN viral de los restantes componentes. En este momento, la infectividad del virus desaparece y se transforma en una máquina replicativa.

4) Síntesis de componentes virales. Transcripción del ácido nucleico a ARNm capaz de expresar y duplicar el genoma viral. En general, los virus de mayor tamaño cuentan con mayor dotación enzimática y son más independientes de las funciones celulares que los virus pequeños (por ello son más susceptibles a los antivirales). La síntesis de proteínas virales ocurre en el cit oplasma. El AN genómico viral se replica en el núcleo si es ADN o, en el caso del ARN, en el citoplasma (hay excepciones).

5) Morfogénesis y liberación. El genoma viral y los poli-péptidos de la cápside sint etizados se ensamblan para formar los virus hijos . En los virus con simetr ía icosaédri-ca, p roteínas d e l a c ápside e n e xceso p ueden o riginar cápsides vacías , fenómeno que no se pr esenta en los virus con simetr ía helicoidal que pr ecisan el ARN para que se ensamble la cápside . Los virus no cubier tos se liberan generalmente por lisis de la célula inf ectada. Los virus con cubierta presentan un proceso de maduración

Figura 32 Cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos

Virus vacunal(cuerpos de Guarneri) Virus del herpes

(inclusiones de Cowdry tipo A)

Virus rábico(cuerpos de Negri)

Reovirus(cuerpos perinucleares)

CMV(en ojo de lechuza) Adenovirus

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mal estado general, ausente en las reactivaciones; VHS-2 es la causa más fr ecuente de úlceras genitales en nues-tro medio (seguido por la sífi lis y el chancr o blando). Las inf ecciones ulcer osas persist entes son una de las infecciones oportunistas más frecuentes en los sujetos infectados por VIH; existe más frecuencia de infecciones diseminadas por herpes en inmunodefi ciencias celulares (Hodgkin) y dermatitis atópica.

La infección por VHS es el fac tor precipitante del 75% de los casos de eritema multiforme. También produce el panadiz o her pético, queratitis (con la típica lesión dendrítica) y encefalitis (es la causa más fr ecuente de encefalitis viral aguda esporádica, af ectando so -bre todo al lóbulo t emporal). El 70% de los casos de infección neonatal por VHS se deben al tipo 2, por

transmisión en el canal del parto (en caso de inf ección materna activa por VHS, hay que realizar cesárea).

2) G énero Varicellovirus. El hombre es el único r eser-

vorio. El virus Varicela-Zoster ( VVZ) está implicado en la varicela (afecta sobre todo a niños de 5-9 años; la com-plicación más frecuente es la sobreinfección de las vesí-culas, seguida de ataxia cer ebelosa aguda y neumonía varicelosa, que afecta hasta a un 20% de los adultos con varicela) (MIR 94-95, 124). El Herpes Zoster es una enfer-medad esporádica debida a r eactivación del virus laten-te situado en los ganglios de las raíces post eriores que provoca neuralgia postherpética en 50% de los enfermos mayores de 50 años.

3) Género Cytomegalovirus. Contiene al Citomegalovirus humano (CMV ). Es el agent e que causa con más fr e-cuencia inf ección congénita (1% de los r ecién nacidos

están inf ectados, con ma yor frecuencia si la madr e sufre la primoinfección en el emba-razo). En un huésped inmu-nocompetente, se manifi esta más fr ecuentemente como un síndrome mononucleósico con anticuer pos het erófi los negativos (MIR 97-98, 185) ;

después de la inf ección persiste indefi nidamente en los tejidos del huésped (MIR 03-04, 55). El CMV es el patóge-no viral que más a menudo complica el trasplante de ór-ganos, sobre todo entre 2-6 meses después (MIR 03-04, 83; MIR 94-95, 108); también es un patógeno importan-te en el sujet o infectado por VIH, produciendo retinitis, esofagitis y colitis.

Otros Herpesvirus humanosEl tipo 6 causa el exant ema súbito infantil e inf ecciones en inmunodeprimidos; el tipo 8, el sar coma de K aposi y linfomas de serosas.

4) Género Lymphocryptovirus. A este género pertenece el virus de Epstein-Barr.

Constituye el agente etiológico de la mononucleosis infec-ciosa con anticuerpos heterófi los positivos, pero además se ha implicado en la etiología de diversos tumores (carcinoma nasofaríngeo, típico de la provincia china de Cantón y linfo-ma tipo Burkitt) y de enfermedades asociadas a la infección VIH (leucoplasia oral vellosa, neumonitis intersticial linfoide y linfoma cerebral primario) (MIR 06-07, 123).

La mononucleosis inf ecciosa por VEB, también deno -minada “enfermedad del beso ” (por ser ésta una vía frecuente de transmisión), afecta típicamente a sujetos entre 15 y 25 años y se trata de una inf ección de los linfocitos B. El período de incubación es de 30-45 días, comienza con sínt omas gripales que duran 7-14 días , seguido del cuadr o flor ido durant e 2 a 4 semanas , y caracterizado por fiebre alta, astenia y anorexia severas, dolor faríngeo intenso, mialgias, cefalea, adenopatías de predominio cervical, hepatoesplenomegalia y rash cu-táneo maculopapular (esto es especialmente frecuente en los pacient es que son tratados con Ampicilina, al

suponer er róneamente que el cuadr o de far ingitis es de etiología bac teriana) (MIR 97-98F, 199).

En el estudio hemat ológico, es carac terística la linf ocito-sis absoluta (10.000-20.000 leucocitos con más de 4.500

linfocitos por mm3) o relativa (más del 50% de linfocitos). Entre el 10 y el 20% de los linfocitos presentan formas atípicas (MIR 03-04, 112; MIR 97-98, 161) (son linfoci-tos T activados) (MIR 98-99, 122) , aunque est o no es patognomónico de la infección por VEB.

La mononucleosis inf ecciosa se puede complicar con diversos cuadros: anemia hemolítica o tr ombopenia de etiología autoinmune, rotura es plénica (ocur re en m e-nos del 0.5% de los casos), síndr ome de Guillain-Bar ré, miopericarditis o fracaso hepático grave. En los pacientes con síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X (síndrome de Duncan), la inf ección por Epst ein-Barr ocasiona procesos linfoproliferativos (linfomas, aplasias...) con elevada mortalidad.

El tratamiento de la Mononucleosis Infecciosa es sintomático (salicilatos o paracetamol) y el propio de las complicaciones.

En la inf ección pr oducida por VEB, ha y que hacer el diagnóstico diferencial con los agent es etiológicos del llamado “síndrome mononucleósico con anticuer pos heterófilos negativos” (MIR 00-01F, 201):

• Dentro de este grupo, el más frecuente es el causado por el CMV, que cursa con esplenomegalia menos pro-minente y con menos fr ecuencia presenta faringitis y adenopatías (MIR 98-99F, 122) . El diagnóstico se realiza mediante serología o cultivando el virus en saliva u ori-na. El tratamiento es sintomático, pudiéndose emplear Ganciclovir o Foscarnet en inmunodeprimidos.

• El Toxoplasma gondii también pr oduce síndrome mo -nonucleósico, con adenopatías cer vicales únicament e posteriores y sin far ingitis. El hallazgo más común en la toxoplasmosis aguda adquirida es la aparición de una ade-nopatía. El diagnóstico es pr incipalmente serológico y el tratamiento no es necesario en la mayoría de los casos.

• Las Hepatitis Virales se acompañan ocasionalmente de linfocitos atípicos, pero es característica una elevación de transaminasas desproporcionada respecto de los ni-veles de fosfatasa alcalina, mientras que en la infección por VEB o CMV, ocurre lo contrario.

• La rubéola se asocia a adenopatías retroauriculares y suboccipitales, un exantema característico y un curso más corto que la mononucleosis infecciosa clásica.

• Las leucemias y linf omas también deben t enerse en cuenta en el diagnóstico diferencial.

• Por último, la primoinfección por VIH puede remedar un síndrome mononucleósico, teniendo su diagnóstico importantes implicaciones pronósticas (ver capítulo de infección por VIH).

Diagnóstico• Virus Herpes Simple. La detección directa se puede realizar por la demostración de células multinucleadas gigantes en las células epit eliales del raspado de una lesión (Giemsa o pr eparación de Tzanck; tiene baja sensibilidad, no dif erencia VHS de VVZ), detección de antígenos por IFD o micr oscopía electrónica. Más útil es el aislamient o en cultiv os celular es, demostrando efecto citopático. La sensibilidad del aislamiento es mayor en las lesiones vesiculosas que en las ulcerosas y mayor en la primoin-fección y en los inmunodeprimidos. La serología sólo tiene valor en la primoinfección (seroconversión) y en la infección neonatal, cuando existe una elevación de IgM específica; los anticuerpos no suelen aumentar en las reactivaciones.

• Virus Varicela-Zoster. D iagnóstico c línico. L a c onfir-mación micr obiológica se puede r ealizar mediante citodiagnóstico de Tzanck (MIR 97-98, 29), IFD, aisla-miento en líneas celular es adecuadas o demostrando seroconversión.

• Citomegalovirus. El diagnóstico etiológico requiere seroconversión o aislamient o del virus en cultiv o

de f ibr oblastos humanos (para obt ener r esultados en 24 horas , se emplea la técnica del “shell vial assay”, que consiste en cultivo 24 horas + centr ifugación + detección de A g del CMV ). El aislamient o de CMV en saliva y or ina por sí sólo no demuestra infección aguda, pues el virus se sigue ex -cretando después de la en-fermedad; la identificación de la vir emia (antigenemia

pp65) es más útil.

• Virus de Epst ein-Barr. Son dat os suger entes los A c heterófilos (contra eritrocitos de carnero) (MIR 97-98, 162), presentes en el 50% de los niños y el 90% de los adultos. Se pueden titular con la prueba del monospot. Además, el 75% tienen linfocitosis atípica.

La serología permite confirmar la etiología del cuadro, que puede estar producido, con menor frecuencia, por otros virus: la presencia de IgM anti-ACV (Ag de la cáp-side viral) y la seroconversión al ANEB (Ag nuclear), que se produce más tardíamente, a las tres-seis semanas, son diagnósticas de pr imoinfección por VEB. Las IgG anti- ACV persisten de por vida.

La presencia de Ac anti-APD (Ag precoz complejo) es útil para predecir el riesgo de carcinoma nasofaríngeo en poblaciones de alto riesgo. No es útil aislar el virus, puesto que se elimina por la far inge hasta 18 meses después de la primoinfección.

RECUERDA VVZ es menos sensible que Herpes Simple a los antivirales, por lo que para su tratamiento hay que emplear dosis mucho más altas de Aciclovir y sus derivados.

RECUERDA CMV produce infección tanto en pacien-tes VIH como en pacientes hematológicos o con trasplante de órgano sólido. En el VIH es más frecuente la retinitis, mientras que en los otros grupos es más frecuente el síndrome viral generalizado.

RECUERDA Una buena pista para el diagnóstico del síndrome mononucleó-sico es que aparezca un exantema cutáneo cuando erróneamente se adminis-tra antibiótico, suponiendo que es una faringitis bacteriana.

RECUERDA Actualmente, en todo síndrome mono-nucleósico con anticuerpos heterófi los negativos, hay que considerar la posibilidad de que se trate del cuadro clínico de la primoinfección por VIH. En ese momento, la prueba diagnóstica de elección es la PCR, que detecta el ARN del virus, ya que la serología será probablemente negativa, al encontrarse el paciente todavía en el “periodo ventana”.

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Figura 33 Clínica del síndrome mononucleósico

Faringoamigdalitis

Exantema cutáneo

Esplenomegalia

Fiebre

LinfocitosisLinfocitos atípicosPaul-Bunnell (+)

Hepatomegalia

Adenopatías cervicales

Figura 34 Estructura y morfología del virus de la gripe

Bicapa lipídica

Proteína M

Polimerasas

Nucleoproteínas ARN

Neuraminidasa

Hemaglutinina

TratamientoAciclovir, Valaciclovir o Famciclovir en VHS y VZV, Ganciclo-vir (y como alternativa Foscarnet) para el CMV.Poxviridae. Causantes de viruela y Molluscum contagio-sum.Hepadnaviridae. Virus B de la hepatitis . Ver sección de aparato digestivo.

15.3. Virus ARN1) Virus ARN con simetría icosaédrica.a Con cubierta.

• Togaviridae.b. Sin cubierta.

• Picornaviridae.• Reoviridae.• Caliciviridae.

2) Virus ARN con simetr ía helicoidal (t odos son cubier -tos).

- Bunyaviridae.- Orthomyxoviridae.- Paramyxoviridae.

- Rhabdoviridae.- Filoviridae.

3) Simetría desconocida o compleja (todos son cubier-tos).

- Flaviviridae.- Arenaviridae.- Coronaviridae.- Retroviridae.

Togaviridae. El género principal es el Rubivirus, en el que se incluye el virus de la rubéola. No hay tratamiento específi co.

Picornaviridae.• Género Rhinovirus. Causante del resfriado común.

• Género Enterovirus. Son un grupo de virus pertenecien-tes a la familia de los Picornavirus, formada por 67 seroti-pos: 3 serotipos de Poliovirus, 23 serotipos de Coxsackie-virus A, 6 ser otipos de Coxsackievirus B , 31 ser otipos de Echovirus y los Enterovirus 68 al 71.

Los Poliovirus serotipos I, II y III producen infección asin-tomática en el 95% de los casos; en otros sujetos, pro-ducen un cuadro de meningitis “aséptica” similar a otros enterovirus, que en ocasiones puede acompañarse de afectación de las motoneuronas y cursan con parálisis fláccida asimétrica, de predominio distal, en miembros inferiores, sin alteraciones de la sensibilidad. En 2/3 de los casos quedan secuelas neurológicas.

Los otros enterovirus producen diversos cuadros clínicos: síndr omes f ebriles inespecíficos , mening itis aséptica (pr oducen más del 90% de las mening itis virales en niños y adult os), miocar ditis y per icarditis (principalmente en jóv enes, por el Coxsackievirus B). También producen la pleurodinia o “enfermedad de Bor-nholm”, principalmente por Coxsackievirus B, que cursa con fiebre y mialgias de la pared torácica y abdominal alta. La herpangina está producida principalmente por el Coxsackievirus A, y se carac teriza por fiebr e, dolor faríngeo, disfag ia y lesiones papulovesiculosas sobre base eritematosa en el paladar blando, pilares anterio-res y úvula. Por último, la enfermedad mano-pie-boca

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también debida pr incipalmente al Coxsackievirus A , cursa con fi ebre, anorexia, vesículas en la mucosa bucal y lingual, en el dorso de las manos, así como rash cutáneo en los pies.

La mayoría de las enfermedades por enterovirus se resuel-ven espontáneamente y únicamente precisan tratamiento de soporte.

Reoviridae. El género principal es Rotavirus, causa frecuente de diar rea infantil . Se diag nostica por visualización al microscopio elec trónico o det ección de A g o ácidos nucleicos. Tratamiento inespecífi co.

Caliciviridae. Pertenecen a este grupo el virus de Norwalk, causante de gastroenteritis y el virus E de la hepatitis. No hay tratamiento específi co.

Bunyaviridae. En este grupo se encuentran los Bunyavirus, transmitidos por mosquitos y causantes de encefalitis y los Hantavirus, que se alojan en roedores y ocasionan fi ebres hemorrágicas con afección pulmonar o renal. Estos últimos se tratan con Ribavirina.

OrthomyxoviridaeLa familia Orthomyxoviridae incluye como género único los Infl uenzavirus o Virus Infl uenza A, B y C. La denominación de los virus g ripales como tipos A, B y C se basa en las características antigénicas de los A g nucleoproteínicos y de la matr iz. Los virus de la g ripe A causan los br otes más graves y ex tensos, y se subdividen según dos A g de super fi cie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N). Las var iaciones mayores en est os Ag del virus A son las responsables de las pandemias (MIR 99-00, 228).

La hemaglutinina es el sitio utilizado por el virus para fi jarse a los r eceptores celulares y es la pr incipal responsable de su inf ecciosidad (MIR 01-02, 234) , mientras que la neuraminidasa desintegra la unión de la hemaglutinina al receptor e int erviene en la liberación del virus de las células infectadas. Los Ac anti H son los pr incipales de -terminantes de la inmunidad. Desde 1.977, han circulado simultáneamente los virus A/H1N1 y A/H3N2.

El virus de la g ripe presenta como pr incipal reservorio a las aves (silvestres y domésticas). Los virus que infectan a las aves (cepas aviares) no suelen infectar al ser humano porque presentan afi nidad por un r eceptor que no se encuentra en las células del epit elio respiratorio del ser humano. En ocasiones se pr oducen mutaciones en las cepas a viarias, o r ecombinaciones con virus humanos , que p resentan m ayor a finidad p or e l r eceptor d e l as células humanas. Estas nuevas cepas que infectan al ser humano (y para las cuales carece de inmunidad previa) son las responsables de las pandemias de g ripe que , de manera per iódica, afectan a la humanidad.

Recientemente se ha descr ito en A sia Oriental (y post e-riormente en países como Turquía) la infección en huma-nos por una cepa aviar capaz de producir una infección agresiva diseminada, cuy os determinantes antigénicos son H5N1.

La clínica de la infección por el virus de la Gripe común se caracteriza por un comienzo brusco, con fi ebre, irritación faríngea, tos, escalofr íos, mialg ias generalizadas , cefalea y astenia intensa. El cuadro suele prolongarse durante menos de una semana. El diagnóstico fundamentalmente

es clínico y el tratamiento sintomático (paracetamol o salicilatos).

Para el tratamiento etiológico de la infección por virus de la Gripe existen dos tipos de fármacos: los que bloquean el c anal M 2 d e l a m embrana d el v irus ( Amantadina y Rimantadina) y l os i nhibidores d e l a n euraminidasa (Oseltamivir por vía oral y Zanamivir por vía inhalada). Amantadina y R imantadina sólo son ac tivos fr ente al virus de la g ripe de tipo A, pr esentan frecuentes efectos

secundarios (pr incipalmente alteraciones neurológicas) y el virus desar rolla rápidament e resistencia a los mismos en su presencia. Actualmente se considera como tratamient o de elección a los inhibidor es

de la neuraminidasa: son ac tivos frente al virus de tipo A y B , es menos fr ecuente el desar rollo de resistencias y presentan escasos efectos secundarios.

Es importante señalar que , para que sean eficaces , se deben administrar en las pr imeras 48 horas desde el inicio del cuadro clínico de síndrome gripal. En adultos sanos, han demostrado disminuir la duración del cuadro clínico en una media de 1,5 días. También disminuyen la posibilidad de progresión a neumonía de la infección de vías respiratorias superiores. En comunidades cerradas (por ejemplo , r esidencias de ancianos o plantas de hospitalización de pacient es inmunodepr imidos) se han empleado de manera exit osa como pr ofilaxis de la inf ección ant e la exposición a un sujet o enf ermo de gripe.

La complicación más fr ecuente de la g ripe es la neu-monía: por inf ección por el pr opio virus infl uenza o por sobreinfección bacteriana o infección mixta. La neumonía por el virus infl uenza tiene pr edilección por pacient es cardiópatas, radiológ icamente se obser va un infi ltrado intersticial bilateral, la evolución es progresiva y con ele -vada mor talidad. La sobreinfección bac teriana afecta a ancianos y pacientes con patología pulmonar previa. Los agentes causales típicos son neumococo, Haemophilus y S. aureus. Otra complicación de la gripe es el síndrome de Reye; se trata de una encefalopatía hepática que afecta a niños con infección por infl uenza tipo B en tratamient o con aspirina.

Otras complicaciones son rabdomiólisis (MIR 95-96, 162), miopericarditis y trastornos neurológicos. La profi laxis de la infección gripal se r ealiza mediante la vacunación en otoño de los sujetos especialmente susceptibles: enfermos crónicos (cardiópatas, broncópatas, nefrópatas), mayores de 65 años, infección VIH y determinados grupos sociales (sanitarios, policías, bomberos...).

La vacuna se pr epara según las modifi caciones antigé-nicas previstas para ese in vierno, con virus inac tivados enteros o f raccionados, e stando c ontraindicada e n alérgicos al huevo.

Paramyxoviridae. Incluye los gérmenes Paramyxovirus (virus de parainfl uenza y parotiditis), Morbillivirus (sarampión) y Pneumovirus (virus respiratorio sincitial), cuyo tratamiento se puede r ealizar con R ibavirina (en aer osol o por vía intravenosa) (MIR 99-00, 5; MIR 97-98F, 200).

Rhabdoviridae. El género principal es el Lyssavirus, con el virus de la rabia. Ver infecciones del sistema nervioso:

RECUERDA Los mejores fármacos antivirales dispo-nibles para el tratamiento del virus de la Gripe son los inhibidores de la neuraminidasa: Zanamivir y Oseltamivir.

Preguntas MIR

?MIR 01-02, 34 MIR 99-00, 228

MIR 00-01F, 201 MIR 97-98, 162

129. Un hombre de 32 años acudió a urgen-

cias, tres días después de volver de su viaje

de luna de miel en Vietnam, por pr esentar

fi ebre elevada de cuatr o días de duración

con mialg ias g raves y c efalea int ensa. El

mismo día de su visita a urgencias comen-

zó a presentar un exantema maculo-papu-

loso prurig inoso. El examen de la sang re

mostró los siguient es dat os: Valor hema-

tocrito 38%, L eucocitos 3700 p .mm3 c on

82% neutrófi los y 12% linfocitos. Plaquetas

115.000 p .mm3. Placa de t órax normal . El

paciente fue dado de alta c on el diag nós-

tico de cuadro viral, en tratamiento con pa-

racetamol y antihistamínicos para el picor.

A las 48 horas , volvió a urgencias con muy

mal aspecto: estaba afebril, tenía confusión

mental, se obser vaban petequias en ant e-

brazos y piernas , edema en pies , TA 85/70.

Pulso 110 l.p.min. de amplitud pequeña. En

los nuev os exámenes de la sang re desta-

caban: Valor hemat ocrito 46%, leuc ocitos

3600 p .mm3 sin cambios en la f órmula

y plaquetas 65.000 p .mm3. Gluc osa 106

mg.p. dl. Creatinina 1,8 mg .p.dl. Sodio 126

mEq/l.Potasio 4,2 mEq/l. La placa de tórax

mostraba un pequeño derrame pleural

bilateral. ¿ Cuál e s, e ntre l os s iguientes, e l

diagnóstico más probable?:

1) Malaria por Plasmodium falcipa-

rum.

2) Dengue.

3) Meningoencefalitis bacteriana.

4) Fiebre tifoidea.

5) Neumonía por Legionella pneu-

mophila.

MIR 2005-2006 RC: 2

@

Caso Clínico Representativo (I)

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más importante es evitar la picadura del mosquit o que transmite la inf ección. El virus del dengue pr esenta tropismo po r e l e ndotelio v ascular, p or l o q ue p ueden

producirse f ormas ag resivas de infección que cursan con hemorragia e n d iferentes l o-calizaciones, principalmente la piel (dengue hemor rágico). Las formas hemor rágicas son más fr ecuentes cuando se producen reinfecciones que en la pr imoinfección, por lo que estas f ormas g raves son más p redominantes e n l os oriundos de los países en los

que se pr oduce la inf ección que en los viajer os que las adquieren en esos lugares.

Arenaviridae. Incluye los virus de la coriomeningitis linfoci-taria y fi ebre hemorrágica de Lassa, que infectan roedores. El virus de Lassa se trata con Ribavirina.

Coronaviridae. Son causant es de inf ecciones de vías respiratorias superiores y diar rea. Recientemente se han implicado en la etiología del Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS). Sin tratamiento específi co.

Retroviridae. Incluye la subfamilia Oncoviridae con los virus HTLV-1, causante de la leucemia de células T del adulto y de la paraparesia espástica tropical y HTLV-II, causante de tricoleucemia T. No existe tratamiento específi co.La otra subfamilia es Lentiviridae, c on l os VIH 1 y 2 . Ver capítulo de infección por el virus de la inmunodefi ciencia humana.

Recientemente se han descrito nuevos virus que producen infección de vías respiratorias altas (y en ocasiones bajas) denominados Metapneumovirus. Para el diag nóstico, son necesarias las t écnicas de r eacción en cadena de la polimerasa, puesto que no se detectan en los medios de cultivo celulares para virus respiratorios.

792

Filoviridae. Comprende los virus de M arburg y Ebola, de transmisión por contactos personales o parenteral, causan-tes de fi ebres hemorrágicas sin tratamiento específi co.

Flaviviridae. Comprende Flavivirus transmitidos por artró-podos (mosquito Aedes aegypti, en la fi ebre amarilla), cau-santes de fi ebres hemorrágicas (dengue, fi ebre amarilla) (MIR 03-04, 124) y encefalitis . Hay vacuna para la fi ebre amarilla, pero no tratamiento específi co.

DengueEl dengue es una infección frecuente en algunos países del centro y sur de América, África y lejano Oriente. Es transmitida por mosquito Aedes, que pica durante todo el horario diurno y que se encuentra en las ciudades (no es necesario desplazarse a zonas rurales para infectarse por est e virus). La inf ección pr esenta un per iodo de incubación corto (menor de 10-15 días). En ocasiones , la única manif estación clínica es la fi ebre. En otras se acompaña de astenia, mialgias y artralgias (“fi ebre que-brantahuesos”).

Este cuadr o clínico se puede confundir con una in-fección gripal. Puede aparecer un exant ema cutáneo característico, que afecta al tronco y las extremidades, consistente en er itema generalizado con pequeñas zonas redondeadas de piel respetada (“islas de blanco sobre un mar de r ojo”). El pacient e es fr ecuente que presente edemas en tronco y extremidades (“sensación de hinchaz ón”). La inf ección por el virus del dengue produce frag ilidad vascular que se puede poner de manifiesto por la apar ición de líneas equimóticas en la piel cuando se aumenta la presión sobre ella (“signo del torniquete positivo”).

En la analítica, es fr ecuente la pr esencia de alt eración de enzimas hepáticos y , sobre todo, de disminución del número de plaquetas. La infección se puede confi rmar por la presencia de IgM específi ca frente al virus o detectando un aumento del título de IgG. No exist e un tratamient o específico, sólo sint omático. La medida pr ofiláctica

@

Caso Clínico Representativo (II)

112. Un joven de 16 años realiza un viaje de

fi n de curso por Europa. Al mes de regreso,

comienza con malestar general, odinofagia

y fi ebre; en la exploración, destaca hiper-

trofi a amigdalar con exudado blanquecino,

adenopatías occipitales, laterocervicales,

dolorosas. En el hemog rama se obser van

leucocitos, algunos de ellos atípic os. Ant e

la sospecha diagnóstica, se debe realizar:

1) Biopsia ganglionar.

2) Biopsia de médula ósea.

3) Tratamiento con Penicilina.

4) Serología para virus de Epstein Barr.

5) Tratamiento con Clindamicina.

MIR 2003-2004 RC: 4

83. Paciente trasplantado renal de 2 meses

de ev olución que acude al ser vicio de ur-

gencias por síndr ome f ebril, de 3 días de

evolución, bien tolerado y acompañado

de epigastralg ias. En la analítica prac ti-

cada, destaca una moderada leuc openia

(2400/mm3) c on una lev e elevación en la

cifra de transaminasas ( ALT 75 UI/l; AST 89

Ul/l)¿Cuál sería el primer diag nóstico de

sospecha?:

1) Tuberculosis pulmonar.

2) Infección por Helicobacter pylori.

3) Infección por Pneumocystis carinii.

4) Infección por Citomegalovirus.

5) Hepatitis por VHC.

MIR 2003-2004 RC: 4

Figura 35 Exantema característico de la infección por Dengue (“islas de blanco sobre un mar de rojo”)

RECUERDA El periodo de incubación del virus del Dengue es corto, por lo que sólo hay que sospecharlo en los síndromes febriles durante los primeros 15 días, tras el regreso de una zona endémica. Recuerda que se puede adquirir en el medio urbano y que produ-ce unas lesiones cutáneas muy características y cursa con edema.

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 59: manual CTO infecciosas 7 edición

793793793

16. Infección por el

virus de la inmunodef ciencia

VIH es un r etrovirus capaz de inf ectar a

aquellas células que en su superfi cie tienen

receptor para el virus (proteína CD-4) y co-

rreceptor (CXCR4 en los linfocitos T y CCR5

en los monocitos-macrófagos). La proteína

gp120 de la super fi cie del virus se une si-

multáneamente al receptor y correceptor.

En el mundo , la vía más fr ecuente de

transmisión del VIH es la vía sexual het e-

rosexual.

La inf ección por VIH se diag nostica habi-

tualmente mediant e ser ología (det ección

de anticuerpos fr ente al virus), per o en el

momento de la primoinfección y en el re-

cién nacido de una mujer inf ectada por el

virus, la prueba de elec ción es la r eacción

en cadena de la polimerasa (PCR – car ga

viral).

1

Aspectos Esenciales (I)

Este es un t ema fundamental para el MIR,

puesto que en t odos los exámenes ha y 3-

4 pr eguntas. Ha habido pr eguntas sobr e

aspectos micr obiológicos, enf ermedades

oportunistas y tr atamiento antirretroviral.

Para c ontestar los casos clínic os, es im-

portante recordar el número de linf ocitos

T CD-4 por debajo de los cuales apar ecen

cada una de las inf ecciones opor tunistas.

La infección opor tunista más pr eguntada

es la neumonía por Pneumocystis jir oveci.

Del t ratamiento a ntirretroviral, e s i mpor-

tante conocer el mecanismo de acción de

cada grupo de fármacos, las indicaciones

para iniciar el tr atamiento y las c ombina-

ciones que ac tualmente se c onsideran de

primera elección.

¡

Orientación MIR

2

3

16.1. MicrobiologíaEl VIH es un virus ARN, de la familia de los retrovirus. En 1.981 se comunicar on los pr imeros casos de neumonía por Pneumocystis jiroveci (previamente denominado carinii) y de sarcoma de Kaposi en homosexuales de Nueva York y Los Ángeles, siendo defi nitivamente en 1.984 cuando se demostró que el VIH era el agente etiológico responsable del síndrome de inmunodefi ciencia adquirida (SIDA).

Estructura viral. El virión del VIH contiene en su interior la cadena de ARN, junto con las enzimas transcriptasa inversa e integrasa, que le permiten el paso de ARN a ADN en el citoplasma de la célula infectada y la posterior integración de este material genético en el ADN del núcleo de dicha célula (MIR 03-04, 52).

Alrededor del ARN se encuentra una estructura proteica, denominada core, donde se sitúa la pr oteína p24. M ás externamente se sitúa la membrana interna (sintetizada junto a p24 por el gen gag) (MIR 00-01, 245) con la proteí-na p18 y, por último, la membrana externa, donde se sitúan las proteínas de superfi cie del virus, gp41 y gp120, que son las que facilitan la infección de nuevas células (sintetizadas por el gen env). El VIH-1, más fr ecuente que el VIH-2, se subdivide en dos grupos: M (mayoritario) y O (del inglés “outliner”, lejano, que se da en el oeste de África).

Hay diez subtipos en el g rupo M (de A a J ), siendo el A el más frecuente en el mundo y el B el más frecuente en Europa y América. El grupo O, identifi cado en África, tiene 5 subtipos (de A a E) (MIR 05-06, 226).

16.2. Transmisión del VIHExisten sólo tres mecanismos de transmisión del VIH:

1) Vía sexual . A niv el mundial , la vía más fr ecuente de transmisión es la vía het erosexual. Es más fr ecuente la transmisión del hombre a la mujer (MIR 01-02, 194).

2) Vía sangre y sus derivados. En España, la vía de transmi-sión entre aquellos que desarrollaron SIDA fue el compartir jeringuillas entre drogadictos, aunque la vía sexual hete-rosexual cada vez cobra mayor importancia.3) Transmisión vertical. La inf ección se puede transmitir durante el embaraz o (siendo más pr obable en el t ercer trimestre), en el momento del parto y mediante la lactancia materna (contraindicada en los países desarrollados) (MIR 06-07, 186).

La infección neonatal se pr oduce en el 20- 30% de los casos, en ausencia de tratamient o antir retroviral. Sin embargo, el tratamient o de la embarazada con tr iple terapia durante la gestación y con AZT durante el parto, la realización de cesárea si la carga viral en el momento del parto es superior a 1.000 copias por ml , y el tratamient o del recién nacido con AZT en las pr imeras semanas, han conseguido en los últimos años que la transmisión ma-terno-fetal sea inferior al 1%.

Se ha demostrado que el Efa virenz es t eratógeno, y por tanto, no debe ser incluido en las pautas de tratamient o combinado de la embarazada. Hay que recordar que, siem-pre que se pueda, se debe incluir AZT en el tratamient o durante el embarazo.

16.3. Células diana del VIHUna v ez pr oducida la inf ección por las vías pr evia-mente citadas , tiene lugar la in vasión de las llama-

das “células diana del VIH”, que son aquellas que tienen en su super ficie estruc tu-ras proteicas a las que se une la pr oteína gp120 de la membrana externa del virus. Esta unión es la que permite que el virus penetr e dentr o de las células.

Core

Figura 36 Componentes virales del VIH

RNA

gp120

Transcriptasa inversa

p 9/7

p 17/18

gp41

p24

RECUERDA Para que el VIH pueda penetrar dentro de la célula, es imprescindible que la proteína gp120 de su superfi cie se una de manera simultánea al receptor (CD-4) y al correceptor (CXCR4 en los linfocitos T y CCR5 en monocito-macrófagos).

Core

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

Page 60: manual CTO infecciosas 7 edición

794

Cuando un individuo se infecta, tarda de 4 a 8 semanas en producir anticuerpos frente al VIH. Es el denominado “período ventana”, de modo que las técnicas descritas previamente n o s on ú tiles e n e ste m omento p ara diagnosticar la infección.

Tampoco sir ven para el diag nóstico de la inf ección del recién nacido (ya que la IgG ha podido pasar la bar rera placentaria, sin que lo ha ya hecho el virus). En est os ca-sos, hay que emplear técnicas alternativas, como son las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la detección de antígenos del virus (normalmente la proteína p24) (MIR 99-00, 141).

Además, las t écnicas de PCR facilitan un r esultado cuantitativo: el númer o de copias de ARN del VIH por mililitr o de plasma o suer o. Según los estudios más recientes, la car ga viral no es un fac tor predictor importante de det erioro inmunológ ico: sujet os con cargas virales muy elevadas mantienen buena situación inmunológica d urante a ños, m ientras q ue o tros c on cargas virales más bajas evolucionan rápidamente a SIDA (MIR 00-01F, 94).

Entre las técnicas moleculares para la detección de carga viral, están NASBA, RT-PCR (transcriptasa inversa-PCR), que puede detectar 40 copias/ml y es positiva en más del 98% de los pacientes y bADN (ADN “branched o ramificado”), que detecta 500 copias/ml y es positiva en más del 90% de los casos.

Hay t écnicas ultrasensibles con umbral de det ección en 20-25 copias/ml.

16.5. Historia natural de la infección VIHCuando un sujet o se inf ecta por el VIH, se pr oduce un descenso inicial del número de linfocitos CD4 que coincide con la clínica de la pr imoinfección (entre dos y cuatr o semanas después de la inf ección). Después se pr oduce una r ecuperación par cial, que des ciende lentament e

794

Hay dos tipos de células que tienen esas proteínas en su superficie y que, por tanto, se infectan por el VIH.

Son los linf ocitos T “helper” o de a yuda (o linf ocitos T-CD4) y las células del sist ema monocítico-macrofágico (monocitos, macr ófagos y células de ellos der ivadas como células de Kupff er del hígado o las de la microglía del SNC).

Las estructuras proteicas que se encuentran en la superfi -cie de estas células y que son imprescindibles para que el VIH penetre en ellas se denominan receptor y correceptor. El receptor es común a linfocitos T y monocitos- macrófa-gos y es la proteína CD-4, pero el correceptor es diferente; en el caso de los linfocitos T helper, es la proteína CXCR4, y en los monocitos-macrófagos, la proteína CCR5.

16.4. Diagnósticode la infección por VIHEl cultivo del virus r equiere unas medidas de segur idad que lo hacen in viable como t écnica de diag nóstico ru-tinario. Habitualmente, el diag nóstico de la inf ección se establece mediante la detección de anticuerpos frente al VIH. Se emplean la técnica de ELISA y Western Blot.

La primera detecta anticuerpos frente a múltiples antí-genos del VIH. Por tanto, es una t écnica muy sensible

(sensibilidad mayor al 99,5%), pero p oco e specífica (MIR 96-97, 11) , d e a hí q ue s e l a que se emplea inicialmente para el diag nóstico y como screening. En el caso de que el ELISA sea positivo, el resultado

se debe confi rmar con una prueba más específi ca (MIR 00-01F, 257), el Western-Blot, que detecta anticuerpos exclusivamente frente a tr es proteínas del VIH (gp 41, gp120 y p24), apareciendo en forma de bandas con el peso molecular correspondiente a los productos génicos del VIH. La posibilidad de un falso positiv o es mucho menor que con la técnica de ELISA.

RECUERDA Actualmente, la carga viral ha perdido importancia como factor predictor de evolución a fases avanzadas de inmu-nosupresión.

Figura 37 Gráf ca de la evolución del VIH

CD4Viremia

Inf. aguda Asintomático Final

Entrada a los ganglios

Salida de los ganglios

En las primeras semanas tras la inf ección,

se puede pr oducir un síndr ome clínic o

desencadenado por el propio virus (primo-

infección clínica) que cursa habitualmente

en forma de síndrome mononucleósico

(con anticuerpos heterófi los negativos).

Pneumocystis jir oveci es un hongo que

produce neumonía en pacientes con me-

nos de 200 linfocitos T CD-4 por microlitro.

Cursa con tos seca, disnea e infi ltrado pul-

monar intersticial bilateral.

Pneumocystis jir oveci se diag nostica me -

diante visión dir ecta del micr oorganismo

en las secr eciones respiratorias (habitual-

mente obt enidas mediant e l avado br on-

coalveolar). El trata miento de el ección es

Cotrimoxazol.

La tuberculosis en el paciente infectado

por VIH r equiere tratamient o más pr o-

longado. S egún aumenta el g rado de

inmunosupresión, ma yores son las posi-

bilidades de formas extrapulmonares o de

tuberculosis miliar . Una prueba de M an-

toux negativa no excluye la posibilidad de

enfermedad tuberculosa.

Criptococo pr oduce una mening itis

subaguda en el paciente infectado por VIH

que se puede par ecer clínicamente, y por

las carac terísticas del L CR, a la pr oducida

por tuberculosis. La det ección del antíge -

no de criptococo en LCR es una prueba

más sensible par a el diag nóstico que la

tinción con tinta china.

Aspectos Esenciales (II)

4

5

6

7

8

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 61: manual CTO infecciosas 7 edición

795795795

En un TAC cerebral en el que se obser va una

lesión redondeada que capta contraste en for-

ma de anillo y con edema perilesional, se debe

considerar la posibilidad de Toxoplasmosis ce-

rebral y de Linfoma cerebral primario.

El Linfoma Cerebral primario se asocia a la

infección por Virus de Epstein-Barr. El Virus

Herpes humano tipo 8 al Sarcoma de Kapo-

si y a los Linfomas primarios de Cavidades.

La Leucoencefalopatía multifocal progresi-

va por virus JC pr oduce lesiones desmieli-

nizantes en sustancia blanca en pacient es

con menos de 50 linf ocitos T CD-4 totales

por microlitro. Para su control, lo más efi caz

es el propio tratamiento frente a VIH.

Los fármacos activos frente a VIH se clasifi can

en cinc o g rupos. Est os fármac os ac túan inhi-

biendo diversos enzimas esenciales para la re-

plicación del virus o inhibiendo su entrada en

la célula.

Los inhibidores de la tr anscriptasa inversa

análogos de los nucleósidos (o de los nu-

cleótidos) pueden pr oducir acidosis lác ti-

ca. Efavirenz provoca pesadillas durante

las primeras semanas de tr atamiento. L os

inhibidores de la pr oteasa causan c on fre-

cuencia dislipemia. La triple t erapia puede

producir alteración en la distribución de la

grasa corporal (lipodistrofi a).

Aspectos Esenciales (III)

9

10

durante la fa se asint omática (duración mediana de 10 años) y de modo más rápido , en la fase fi nal, c on una situación de inmunodefi ciencia marcada por debajo de 500 linfocitos T-CD4/microlitro y g raves enfermedades oportunistas por debajo de 200/microlitro. Además del descenso de linf ocitos T-CD4, se pr oducen otras alt era-ciones inmunológicas:

• Aumento de los niveles de inmunoglobulinas en suero. • Disminución de la respuesta proliferativa de los linfocitos frente a la estimulación con mitógenos. • Descenso del cociente linfocitario T4/T8 (por disminución de los linfocitos T4) (MIR 99-00, 247). • Descenso de interleukina-2. • Disminución de la actividad “natural-killer”. • Disminución de la r eacción cutánea a antígenos de recuerdo. En cuanto a la carga viral, inicialmente se produce una gran replicación del virus con un pico de car ga viral (muchas veces mayor de 106 copias ARN/ml) que también coincide con la clínica de la primoinfección. En este momento, se pr oduce la ac tivación del sist ema inmunológico del sujeto infectado (se expresa, entre otras cosas, por hipergammaglobulinemia) (MIR 94-95, 99), que

actúa principalmente reteniendo al virus en los ganglios linfáticos (especialmente mediante las llamadas células dendríticas foliculares), de modo que disminuye la carga viral. Durante la fase asintomática, la carga viral se mantie-ne más o menos estable, para volver a aumentar de forma logarítmica en la fase avanzada de la enfermedad.

Cuando el sistema inmunológico no es capaz de contener al virus en los ganglios linfáticos, este comienza a replicarse a mayor velocidad y pasa de nuevo a la sangre. Existe un punto importante en la cur va de la carga viral, que es el denominado “set point”. Este punto es la car ga viral con la cual inicia el individuo la fase asint omática, después del gran pico inicial de vir emia. Este concepto ha perdi-do importancia con la intr oducción de los tratamient os antirretrovirales de alta efi cacia.

16.6. Clasif caciónde la infección VIHExiste una clasifi cación clínica y una clasifi cación inmuno-lógica de la infección VIH.

Clasif cación clínicaCategoría A: incluye la primoinfección clínica, la fase asin-tomática y la linfadenopatía generalizada persistente.

· Candidiasis esofágica, traqueal o bronquial.· Coccidioidomicosis extrapulmonar.· Criptococosis extrapulmonar.· Carcinoma cervical invasivo.· Criptosporidiosis intestinal crónica (más de un mes).· Infección por citomegalovirus distinta de hígado, bazo o ganglios linfáticos.· Encefalopatía por VIH.· Herpes simple con úlcera mucocutánea de más de un mes de evolución, bronquitis o neumonía.· Histoplasmosis diseminada extrapulmonar.· Isosporiasis crónica (más de un mes).· Sarcoma de Kaposi.· Linfomas no Hodgkinianos: Burkitt, inmunoblástico, linfoma cerebral primario.· Mycobacterium avium o kansasii extrapulmonar.· Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.· Otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonares.· Neumonía por Pneumocystis jiroveci.· Neumonía recurrente (dos o más episodios en un año).· Leucoencefalopatía multifocal progresiva.· Bacteriemia recurrente por Salmonella.· Toxoplasmosis cerebral.· Síndrome de emaciación por VIH.

Tabla 15 Complicaciones clínicas de la Categoría C

12

11

13

Figura 38 Esquema de bandas de Western Blot - Algoritmo diagnóstico de la infección por VIH

160

120

41

P65P55

P31

P24

P18

gag

A B

A - Carril con resultado POSITIVOB - Carril con resultado INDETERMINADO

env

ELISAREPETIR ELISA

¿alta sospecha clinica?

WESTERN-BLOT

Prueba directa:PCR o p24

Infecciónpor VIH

No infectadoFALSO POSITIVO

de ELISA

Indeterminado

Repetir 4-6 semanas+

PCR / p24

1 antigeno ⊕

pero PCR / p24 ⊕

2 ó más antigenos ⊕ (progresión)

1 antigeno ⊕ ( no progresión) y

PCR / p24

no infectado(no certeza)

2 ó más antigenos 1 antigeno

⊕ ⊕

Período Ventana ?Repetir Western-Blot en 1 mes

No

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

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796

es el que remeda un síndrome mononucleósico que cursa con fi ebre, cefalea, faringitis, astenia, artromialgias y linfadenopatías , desapar eciendo espontáneament e, como otros síndromes mononucleósicos.

16.8. Linfadenopatíageneralizada persistenteEste cuadro incluido en la categoría A se defi ne como la presencia de ganglios linfáticos mayores de 1 cm en 2 ó más localizaciones ex trainguinales, durant e más de 3 meses , sin causa apar ente. Es la expr esión clínica de esa hiperactivación del sistema inmunológico (MIR 98-99, 228) que intenta contener al VIH en los ganglios linfáticos.

La disminución del tamaño de las adenopatías es un signo de mal pronóstico, ya que implica que el sistema inmunológico del paciente no es capaz de cont ener al virus en los ganglios linfáticos , que el virus se está replicando más ac tivamente y que , por tant o, se está acercando a la fase avanzada de la enfermedad. Lógica-mente, esto ha perdido importancia con la introducción de los tratamientos antirretrovirales de alta efi cacia.

16.9. Infecciones asociadas al VIHRepasamos a continuación las infecciones más impor-tantes asociadas a la inf ección VIH, de etiolog ía fúngica, parasitaria, bacteriana y viral.

1) Infecciones fúngicas.• Candida. La candidiasis es la infección fúngica más frecuente del paciente con infección VIH. Afecta a las mucosas, es excepcional el cuadro de candidemia y se trata de una de las infecciones precoces del paciente VIH, en forma de lesiones de la mucosa oral (muguet), faríngea y vaginal (lesiones sobreelevadas y blanque-cinas que se separan con facilidad con una espátu-la). La candidiasis bucal tiene valor pr onóstico por sí sola en la evolución hacia el SIDA (MIR 94-95, 254).

796

Categoría B : incluy e las pat ologías no incluidas en las categorías A y C, es decir , aquellas que se manifi estan al principio de la fase avanzada, cuando el deterioro inmu-nológico todavía no es muy grave, como angiomatosis bacilar, candidiasis vaginal u orofaríngea, leucoplasia oral vellosa, herpes zóster, displasia cervical o carcinoma in situ, trombocitopenia asociada a infección VIH.

Categoría C: incluye las enfermedades oportunistas típicas de las fases más avanzadas de la enfermedad (MIR 01-02, 134). Ver tabla 13.

Clasif cación inmunológicaCategoría 1: paciente co n 500 ó más linf ocitos T-CD4/microlitro.

Categoría 2: entre 200 y 499 linfocitos T-CD4/microlitro.Categoría 3: menos de 200/ microlitro.

Se considera que un paciente cumple criterios de SIDA si está incluido en la categoría C (C1, C2, C3) en Europa. En Estados Unidos, también se considera SIDA el A3 y B3.

16.7. Primoinfección clínicaSe manifi esta entre 2 y 4 semanas después de la infección, coincidiendo con el pi co inicial d e carga viral y el des-censo de los linfocitos CD4. Hay diversos cuadros clínicos

que pueden pr oducirse en est e momento, por ejemplo , un a meningitis aséptica similar a otras infecciones virales o cuadr os de neuropatía periférica.

También se pueden pr oducir diversos cuadr os der matológi-cos, siendo el más típico el rash maculopapular eritematoso. En ocasiones, la pr imoinfección

cursa de modo asintomático. El cuadro más característico

Figura 39 Toxoplasmosis cerebral

En el tratamiento del VIH, se debe emplear

triple terapia, para lo cual hay dos opciones:

a) Combinación de dos análogos de los nu-

cleósidos más un inhibidor de proteasa; b)

Combinación de dos análogos de los nu-

cleósidos (o nucleótidos) más Efavirenz.

Emtricitabina + Tenofovir + Efa virenz es la

combinación c on la que se obtienen en la

práctica mejores resultados, ya que los tres fár-

macos se administran en una sola dosis diaria.

Las mujeres embarazadas infectadas por VIH

deben recibir triple terapia. Uno de los fár-

macos debe ser AZT y nunca se debe pautar

Efavirenz, por su acción teratogénica.

Los pacientes con infecciones oportunistas

(grupo B o C) deben recibir triple terapia.

Los infectados por VIH asintomáticos, con

menos de 350 linfocitos T CD-4 totales por

microlitro, deben r ecibir triple t erapia. La

carga viral, como parámetro aislado, no es

un crit erio par a el inicio de triple t erapia

en un sujeto asintomático.

En caso de exposición ac cidental al VIH, se

debe iniciar triple terapia lo antes posible (en

menos de 2 horas, tras la exposición acciden-

tal sanguínea en el personal sanitario).

Si, bajo tratamiento antirretroviral, mejora

la situación inmunológica, se pueden sus-

pender tanto las profi laxis primarias como

las secundarias de las dif erentes infeccio-

nes oportunistas.

Aspectos Esenciales (IV)

14

15

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19

20

RECUERDA Para el diag-nóstico de la infección por VIH en el momento de la primoinfección y en el recién nacido de una ma-dre infectada, la prueba diagnóstica de elección es la PCR, que detecta el ARN del virus (no las téc-nicas serológicas que se emplean habitualmente).

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 63: manual CTO infecciosas 7 edición

797

tratamiento (MIR 03-04, 117; MIR 00-01, 101; MIR 06-07, 125).

El tratamiento de segunda elección es la Pentamidina intravenosa, existiendo otras alt ernativas como Dap-sona, Clindamicina, Primaquina o Atovacuona. Todos los sujetos que han sufr ido la neumonía deben r ea-lizar profi laxis secundaria; además, tienen indicación de profi laxis primaria los sujetos con menos de 200 linfocitos T-CD4 /microlitro (MIR 00-01F, 93; MIR 95-96, 150).

El fár maco de elección es el Cotrimoxazol y, como alterna-tiva, la P entamidina inhalada (aunque este último sólo pro-tege fr ente a las f ormas pul-monares de la infección) (MIR 94-95, 123).

2) Infecciones por Parásitos.• T oxoplasma gondii . Es la causa más fr ecuente de convulsiones tras la encefalopatía por VIH (MIR 96-97F, 109) y la inf ección secundar ia del SNC, más habitual en los pacientes con SIDA (MIR 00-01F, 92). Es un parásito cuyo huésped habitual es el gat o. Se

797797

En etapas más a vanzadas de la inmunodefi ciencia, se puede pr oducir candidiasis traqueal , br onquial, pulmonar o esofagitis por candida. El diagnóstico se basa en el cultiv o del exudado de la z ona afectada.

El tratamiento de las lesiones orales o vag inales se puede hacer con nistatina t ópica. I nfecciones más graves r equieren tratamient o sist émico con F luco-nazol.

• Cryptococcus neoformans. Es la causa más frecuen-te de mening itis en pacient es con SID A. Af ecta a sujetos con menos de 100 linf ocitos T- CD4/micr ol. Produce un cuadr o de mening itis subaguda, siendo las características del LCR las de la inf ección fúngica (MIR 02-03, 84).

El diagnóstico de presunción se hace viendo estruc-turas típicas que se tiñen con tinta china, confi rmán-dose mediant e la det ección del A g de cr iptococo en LCR. El tratamiento de elección es la Anf otericina B con 5-F luocitosina, debiendo r ealizar profi laxis se -cundaria con Fluconazol.• Pneumocystis jiroveci (previamente denominado P. carinii). Las últimas clasifi caciones taxonómicas lo si-túan entre los hongos. Es un microorganismo ubicuo,

está infectada la g ran mayoría de la población, per o característicamente sólo pr oduce patología en suje -tos con menos de 200 linfocitos T-CD4/microlitro.

El cuadro clínico típico es el de una neumonía de evo-lución subaguda, con hipoxemia progresiva y escasa

tos sin expec toración (MIR 96-97, 20) . Radiológicamen-te, el cuadr o sugestiv o es el de infi ltrados int ersticiales bilaterales (MIR 96-97F, 118) , aunque en sujetos muy inmu-nodeprimidos, la radiog rafía puede ser normal.

El diagnóstico se r ealiza visualizando el micr oorga-nismo en el esput o o en el la vado br oncoalveolar con tinciones como azul de toloudina o plata-mete-namina (MIR 01-02, 132).

El tratamiento de elección es tr imetoprim-sulfame-toxazol (C otrimoxazol), cuy o pr incipal ef ecto se -cundario es la toxicidad sobre la médula ósea (MIR 05-06, 131). En casos graves (pO2 arterial menor de 70 mmHg o g radiente alv éolo-arterial de O2 ma-yor de 35 mmHg) se aconseja añadir est eroides al

RECUERDA La Toxoplas-mosis cerebral y el linfoma cerebral primario pueden producir un cuadro clínico y radiológico similar, pero di-ferente de lo que se observa en la Leucoencefalopatía multifocal progresiva.

RECUERDA Pneumocystis jiroveci es un hongo que no se ha logrado cultivar. La manera de diagnosticarlo es mediante visualización directa en las muestras res-piratorias, pero no median-te cultivo microbiológico.

Figura 40 Retinitis por CMV

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798

Actualmente, la pr ofilaxis secundar ia frente a esta infección se puede realizar con Valganciclovir, que es un profármaco de Ganciclovir que se puede ad-ministrar por vía oral (algunos aut ores también re-comiendan la profilaxis primaria con Valganciclovir por vía oral en sujet os con recuentos de linfocitos T-CD4 inferiores a 75-50 / mcl).

• Herpes Simple. Produce infección recurrente orola-bial, genital y per ianal. También pr oduce esofag itis, con úlceras pequeñas y múltiples . El tratamiento de elección es el Aciclovir.

• Varicela Zoster. En el paciente VIH, produce infeccio-nes cutáneas ex tensas, afectando a var ios dermato-mas y muy dolor osas. El tratamiento de elección es Aciclovir.

• Epstein-Barr. Se implica etiológicamente en el linfo-ma tipo Burkitt y en el linfoma cerebral primario. En los niños, produce la neumonía int ersticial linfoide junto al VIH y es el agente etiológico de la leucopla-sia oral vellosa, lesiones nacaradas en los bordes de la lengua con escasa signifi cación clínica.

• Virus Herpes Humano tipo 8. Se ha implicado en la etiología del sarcoma de Kaposi y linfomas de sero-sas (MIR 00-01, 102).

• Virus JC. Pertenece al grupo de los papovavirus y, en fases muy a vanzadas (menos de 50 CD4), pr o-duce la leucoencefalopatía multifocal progresiva, lesiones múltiples que af ectan a la sustancia blan-ca encefálica, con div ersos cuadr os de af ectación neurológica y con una imagen carac terística en la RM (lesiones r edondeadas múltiples , en sustancia blanca periventricular, que no captan contraste y que no tienen ef ecto masa) (MIR 05-06, 130. MIR 06-07; 58) . El único tratamiento efi caz es el pr opio tratamiento antirretroviral.

• Virus de la Hepatitis C. Es el pr incipal causante de hepatopatía crónica en pacient es VIH. Hasta el 33% de ellos pr esentan coinf ección por el virus C, sien-do todavía más fr ecuente en el g rupo de pacient es ADVP. P ara su tratamiento se emplea el int erferón asociado a Ribavirina. Actualmente, la hepatopatía y la cirrosis por este virus son una causa importante de morbilidad y de ingreso hospitalario en los pacientes infectados por VIH.

En España, ya se han r ealizado trasplantes hepáticos en pacientes infectados por VIH con buena situación inmunológica bajo tratamiento antirretroviral.

16.10. Neoplasiasen Infección VIHTumores sólidos. Los carcinomas de cérvix y ano son es-pecialmente frecuentes en el VIH.

Linfomas. Son de alto grado, como el inmunoblástico, el Burkitt o el linfoma cerebral primario, cuyo diagnóstico diferencial hay que realizarlo con la t oxoplasmosis cere-bral.

Sarcoma de Kaposi. No es una verdadera neoplasia, ya que cada lesión es independiente de las otras. El VHH tipo 8 está implicado en su etiolog ía (MIR 06-07, 123) . Son lesiones de proliferación vascular (células fusif ormes) típicamente

798

quistes producidos por dichos agentes. Si todos los estudios son negativos, se debe realizar una biopsia rectal, ante la posibilidad de que la diar rea puede estar producida por CMV , M icobacterias atípicas o Microsporidium (MIR 00-01F, 107) . Si ésta es ne -gativa y el cuadro tiene una duración ma yor de un mes, lo más probable es que el agente causal sea el propio VIH.

• Tuberculosis; muy frecuente en España en pacien-tes con inf ección VIH (MIR 97-98, 24; MIR 97-98, 171). Produce clínica cuando el det erioro inmuno-lógico aún no es muy grave (alrededor de 300 lin-focitos T-CD4/microlitro); puede ser una clínica pul-

monar o, con más frecuencia que en los seronegativos, in-fección miliar o diseminada (MIR 02-03, 77; MIR 05-06, 132). La dif erencia r especto al pacient e VIH negativ o es que el tratamient o de elec-ción es más prolongado: Iso-niazida, R ifampicina y P irazi-namida 2 meses, e Isoniazida

y Rifampicina 7 meses más (t otal del tratamiento 9 meses). En cuanto a la profi laxis de elección, se hace con Isoniazida durant e 12 meses; deben r ealizarla todos los inf ectados por el VIH con M antoux posi-tivo y aquellos con M antoux negativ o que ha yan estado en contacto con enfermos tuberculosos.

• Micobacterias atípicas. Son dos, avium e intracellu-lare, las que producen clínica en fases muy avanza-das de la enf ermedad (menos de 100-50 linf ocitos CD4 /microlitro), en forma de infección diseminada, similar a Leishmania. Se diagnostica por hemoculti-vo o en biopsia de médula ósea. El tratamient o de elección es Clar itromicina con Etambutol. También puede emplearse la R ifabutina o Cipr ofl oxacino o Amikacina en caso de infección diseminada, recidi-vante o recurrente.

• Bartonella henselae. Es el agente etiológico de la “en-fermedad por arañaz o de gat o”, pero además , en el paciente VIH, pr oduce un cuadr o cutáneo -vascular, angiomatosis bacilar, y un cuadr o hepático , peliosis hepática (MIR 94-95, 125). El diagnóstico es por biop-sia (tinción de Warthin- Starry) o mediante cultivo en sangre. El tratamiento de elección es la Eritromicina.

4) Infecciones por virus.• CMV. Produce clínica en fases avanzadas de la enfermedad (nor malmente menos de 75-50 lin-focitos T-CD4/microl). A simismo puede pr oducir adrenalitis, colitis, esofagitis (MIR 96-97, 24) (úlce-ra grande y única), meningoencefalitis o, lo que es más característico, retinitis, que cursa con pérdida de visión indolora y con una imagen oftalmoscópi-ca que es suficient e para el diag nóstico, en f orma de hemor ragias y exudados amar illentos per ivas-culares (MIR 99-00F, 116) . En estadios a vanzados de la inf ección por CMV, puede llegar a ocasionar adrenalitis necrotizante.

El tratamiento de elección es el Ganciclovir, que en caso de no poder utilizarse por t oxicidad medular, debe ser sustituido por F oscarnet (toxicidad renal y alteraciones electrolíticas) (MIR 97-98F, 158; MIR 95-96F, 79).

RECUERDA Al iniciar el tratamiento antituberculoso en un paciente infectado por VIH, hay que tener en cuenta la posibilidad de interacción entre la Rifampicina y los fármacos antirretrovirales (especial-mente los inhibidores de la proteasa).

transmite al ser humano mediante contacto con este felino o ing iriendo carne poco cocinada. Suele pr o-ducir clínica en el paciente con menos de 100 linfoci-tos T-CD4/microl (MIR 98-99F, 257). El cuadro característico consiste en abscesos cerebra-les, cuya clínica depende de la localización, en f orma de focalidad neurológica o con vulsiones. La imagen característica en el TC es una lesión r edondeada con efecto masa (edema y compresión de estructuras ad-yacentes) que capta contrast e de f orma anular (MIR 97-98F, 160; MIR 95-96, 157).

Esta imagen radiológica, en el cont exto de infección VIH avanzada, es un criterio sufi ciente para iniciar tra-tamiento empír ico (MIR 99-00, 136) . Si la ev olución no es adecuada bajo dicho tratamiento, está indicada la biopsia cerebral para diagnosticar otras patologías (otro tipo de abscesos o , fr ecuentemente, un linf o-ma cerebral primario). El fármaco de elección para el tratamiento es Sulfadiacina más P irimetamina (sien-do el principal efecto adverso la leucopenia, que se puede aminorar añadiendo ácido Folínico) de seis a ocho semanas . C omo alt ernativa, puede emplearse Clindamicina y Pirimetamina. La profi laxis primaria se realiza con Cotrimoxazol (que el paciente estará reci-biendo como profi laxis para Pneumocystis jiroveci). La profi laxis secundaria, después de una t oxoplasmosis cerebral, se r ealiza con Sulfadiacina y P irimetamina (igual que el tratamiento).

• Parásitos intestinales: Cryptosporidium, Isospora belli, los microsporidios (en los que se incluy e Enterocyto-zoon bieneusi) y Cyclospora son causant es de diar rea prolongada de carác ter inespecífi co en pacient es con inmunodefi ciencia avanzada.

El diag nóstico se r ealiza mediant e la det ección de ooquistes o formas infectantes del parásito en heces, que en el caso de Cryptosporidium, Isospora y Cyclos-pora pueden visualizarse con tinciones de ácido-alco-hol resistencia (Kinyoun). El tratamiento para Isospora y Cyclospora puede ser Cotrimoxazol; en el caso de microsporidia, Albendazol. Para Cryptosporidium, no hay fármacos efi caces. El mejor tratamient o de estas infecciones intestinales por parásitos es la mejoría de la situación inmunológica del paciente mediante tra-tamiento antirretroviral.

• Leishmania. C onstituye una causa impor tante de síndrome febril en los pacientes infectados por el VIH. Los pacient es pr esentan típicament e hepat oesple-nomegalia y citopenias. Para el tratamiento se utilizan los antimoniales y la Anfotericina B liposomal.

3) Infecciones Bacterianas.• Bac terias causant es de diar rea en VIH: Salmonella, Shigella, C ampylobacter, Clostridium diffi cile . El diag-nóstico en los tr es pr imeros casos necesita del co -procultivo, mientras que para diagnosticar un cuadro diarreico producido por Clostridium diffi cile , basta con encontrar la toxina de éste en las heces.

Ante una diar rea en un pacient e VIH, debemos pensar también, como agent e etiológ ico, en Giar-dia lamblia, Isospor a belli y Cryptosporidium; la pr i-mera se diag nostica demostrando la pr esencia del protozoo en las heces o en el aspirado duodenal; en los otr os dos casos es necesar io encontrar los

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799

GERMEN 1ª ELECCIÓN ALTERNATIVO

Bartonella henselae Eritromicina Doxiciclina

Candida Fluconazol Anfotericina B, voriconazol, caspofungina, itraconazol

Citomegalovirus Ganciclovir Foscarnet, cidofovir

Cryptococcus neoformans Anfotericina B + f uocitosina Fluconazol, itraconazol

Cryptosporidium Ninguno Paromomicina, macrólidos

Isospora belli Cotrimoxazol Pirimetamina

Leishmania donovani Antimoniales Anfotericina B, pentamidina

Mycobacterium avium complex Claritromicina + etambutol +/- uno de los siguientes: rifabutina,

ciproloxacino, amikacina

Azitromicina en lugar de claritromicina

Pneumocystis jiroveci Cotrimoxazol Pentamidina

Polyomavirus (JC) Ninguno Arabinósido de citosina

Rhodococcus equi Eritromicina + vancomicina y/o rifampicina Amoxiciclina-clavulánico, ciprof oxacino, cotrimoxazol

Toxoplasma gondii Sulfadiacina + pìrimetamina Clindamicina + pirimetamina

799799

cutáneas, pero puede afectarse cualquier órgano. Según la localización y g rado de ex tensión, el tratamient o será más o menos agresivo, desde resección local hasta poli-quimioterapia sistémica. Esta enf ermedad se cor relacio-na mal con el deterioro inmunológico.

16.11. Afectación Neurológica por VIHEl propio virus pr oduce clínica neur ológica que no se correlaciona con el grado de inmunosupresión. El VIH es la causa más frecuente de manifestación neu-rológica (convulsiones) en pacientes infectados. Produ-ce la llamada encefalopatía VIH o complejo demencia

- SID A, un cuadr o de ence -falitis subaguda o demencia de tipo subcor tical; el líqui-do cefalor raquídeo puede mostrar aument o de células y pr oteínas; en imágenes de RM, aparecen datos inespecí-fi cos (nódulos hiper intensos y atrofi a cortical).

El tratamient o antir retroviral puede mejorar la situación funcional de los pacientes.

El VIH también pr oduce mie-lopatía vacuolar , un cuadr o desmielinizant e similar al síndrome de Guillain-Barré y, a nivel periférico, un cua-dro carac terístico de polineur opatía distal simétr ica y de predominio sensitivo.

16.12. Tratamientode la Infección VIHLos pacientes con infección VIH deben recibir la vacuna antineumocócica en el momento del diagnóstico, vacu-nación anual antigripal, profi laxis antituberculosa, si está indicado, y las profi laxis primarias que correspondan se-gún su situación inmunológ ica. A demás, deben r ecibir profi laxis secundaria frente a todas las infecciones opor-tunistas que hayan padecido, excepto para la tuberculo-sis (ver tabla 16).

En cuanto al tratamiento antirretroviral específi co para el VIH, actualmente hay cinco grupos de fármacos diferen-tes (MIR 98-99F, 117; MIR 96-97F, 110):

1) Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos: se trata de fármacos que se unen como una base más a la cadena del ADN que se está f ormando a partir del ARN viral, interrumpiendo su síntesis.Los fármacos pertenecientes a este grupo son:

- AZT, Zido vudina o dideso xitimidina. Fue el pr imer fármaco antirretroviral que se empleó. Sus principales efectos secundarios son la mielotoxicidad y la miopa-tía mitocondrial (MIR 01-02, 133; MIR 97-98, 169).

- ddI, Didanosina o Dideso xii-nosina. Sus ef ectos secundar ios principales son la pancr eatitis (MIR 98-99, 100) y la neur opa-tía periférica (efecto secundario más frecuente). No es un fár ma-

RECUERDA Cuando un paciente infectado por VIH muy inmunodeprimido inicia tratamiento antirre-troviral, se puede producir un empeoramiento para-dójico de sus infecciones oportunistas. Esto se debe al ascenso rápido del re-cuento de linfocitos T CD-4 (síndrome de reconstitu-ción inmune). Esta posibili-dad de empeoramiento es especialmente relevante en el caso de retinitis por CMV y de tuberculosis miliar.

Tabla 16 Tratamiento de las infecciones oportunistas

co mielotóxico. Puede producir púrpura trombocito-pénica trombótica.

- ddC, Zalcitabina o Dideso xicitidina. Produce neuro-patía periférica y pancreatitis, aunque no tanto como el ddI, y es mielotóxico (menos que el AZT).

- 3TC o Lamivudina. Es uno de los antirretrovirales con menor toxicidad.

- d4T o Estavudina. Produce también neuropatía peri-férica y pancreatitis.

- Abaca vir. P roduce r eacciones de hipersensibilidad con fi ebre, erupción cutánea y dispepsias en el 5% de los pacientes tratados. Puede llegar a ser mortal, si se consume de nuevo el fármaco.

- Emtricitabina. Estructuralmente es parecido a 3TC.

2) Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos: inhiben la ac tividad del enzima por un mecanismo dif erente de los ant eriores (pr oducen una alteración conformacional de la pr opia transcr iptasa in-versa). Los fármacos de este grupo son Nevirapina y Efa-virenz. El Efavirenz produce sensación intensa de mareo al inicio del tratamiento, y los denominados “sueños vívi-dos” (pesadillas). Son también efectos secundarios el rash cutáneo y las alteraciones del perfi l hepático.

3) Inhibidores de la pr oteasa: ac túan inhibiendo la pr o-teasa, enzimas encar gadas de seccionar las pr oteínas

RECUERDA Un efecto se-cundario grave descrito con el uso de los análo-gos de los nucleósidos es la acidosis láctica por toxicidad mitocondrial, que puede conducir a la muerte del paciente.

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Page 66: manual CTO infecciosas 7 edición

800

- Indinavir. Su principal efecto secundario es la nefro-litiasis.

- Amprenavir. Produce dispepsias, hepatotoxicidad y parestesias peribucales.

- Lopinavir. Produce diarrea. Se encuentra comerciali-zado en una combinación con dosis bajas de r itona-vir para potenciar su acción terapéutica.

- Fosamprenavir- puede produ-cir hiperglucemia. Se r ecomienda pot enciar su acción con dosis bajas de R ito-navir.

4) Inhibidores de la transcrip-tasa inversa análogos a los nu-cleótidos: Tenofovir. Para con-vertirse en la forma activa, se tiene que unir a dos radicales

800

sintetizadas a par tir del mat erial genético del virus para que se puedan ensamblar y conf ormar así las dif erentes cubiertas del virión. Son fármacos de este grupo:

- Saquinavir. Fue el pr imero en emplearse . Es el me -nos tóxico, pero también el que peor se absor be por vía oral.

- Nelfi navir. El pr incipal efecto secundar io es la dia-rrea.

- R itonavir. P roduce int olerancia gastr ointestinal las primeras semanas de tratamient o y , sobr e t odo, es un inhibidor potente del citocromo p450, con-junto de enzimas hepáticos que metabolizan a muchos fár macos; Al disminuir el metabolismo de los otr os inhibidor es de la pr oteasa a tra vés del cit ocromo p450, se emplea (en bajas dosis) para potenciar su acción terapéutica (“tratamien-to potenciado”).

Tabla 17 Efectos adversos de los antirretrovirales

EFECTOS ADVERSOS

Inhibidores

de la

transcriptasa

inversa análogos

de nucleósidos

Zidovudina (AZT) Mielodepresión, anemia macrocítica, f ebre, miopatía mitocondrial

Didanosina (ddI) Neuropatía periférica, pancreatitis,hiperuricemia, PTT.

No es mielotóxico (útil si es necesario asociar a otros fármacos mielotóxicos).

Zalcitabina (ddC) Mielotoxicidad, neuropatía periférica, pancreatitis

Estavudina (d4T) Mielotoxicidad débil, neuropatía, elevación de enzimas hepáticas, pancreatitis

Lavimudina (3TC) Igual que ddC. Es el mejor tolerado

Abacavir Reacciones de hipersensibilidad

Emtricitabina Bien tolerado, similar al 3TC

Inhibidores no

nucleósidos de la

transcriptasa inversa

Nevirapina Rash cutáneo, anomalías en la función hepática

Efavirenz Mareos, sueños vívidos

Inhibidores de

proteasa

Saquinavir Náuseas. Es el mejor tolerado, pero el menor potente de los IP

Ritonavir Náuseas, dolor abdominal, elevación de los niveles de saquinavir. Inhibe el

citocromo p450

Indinavir Nefrolitiasis, hiperbilirrubinemia indirecta

Nelf navir Diarrea

Amprenavir Dispepsias, hepatotoxicidad

Lopinavir Diarrea

Fosamprenavir Dislipemia como otros inhibidores de la proteasa e hiperglucemia

@

Caso Clínico Representativo (I)

Preguntas MIR

?

131. Paciente con infección por VIH y últi-

ma det erminación c onocida de linf ocitos

CD4 de 234 c él/mL. Durante los últimos 6

meses, no ha realizado tratamiento, ni se-

guimiento médic o. A cude a c onsulta por

presentar fi ebre, tos y disnea de una sema-

na de ev olución. En la gasometría ar terial

se aprecia hipoxemia, la placa de tórax

muestra un infi ltrado alveolo-intersticial

bilateral y, en una muestra de lavado bron-

co-alveolar, la tinción c on plata-met ena-

mina es positiva. ¿C uál de las afi rmaciones

siguientes es correcta?:

1) Deberíamos administrar c otrimoxa-

zol por vía intravenosa.

2) Deberíamos indicar una biopsia

transbronquial para confi rmar el diag-

nóstico.

3) L os c orticoides están c ontraindi-

cados por el riesgo de inmunodepr e-

sión.

4) Tiene una inf ección pulmonar por

CMV.

5) En caso de aler gia a sulfamidas ,

podríamos tratarle c on pentamidina

inhalada.

MIR 2005-2006 RC: 1

MIR 06-07, 123

MIR 06-07, 124

MIR 06-07, 125

MIR 06-07, 186

MIR 02-03, 77

MIR 01-02, 132

MIR 01-02, 134

MIR 99-00, 136

MIR 97-98F, 158

MIR 96-97, 20

MIR 95-96, 157

RECUERDA Un efecto secundario de los inhibi-dores de la proteasa que puede llegar a ser muy grave es la dislipemia (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia). Muchos pacientes en tra-tamiento con inhibidores de la proteasa tienen que recibir simultáneamente hipolipemiantes como las estatinas.

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801801801

de fósforo (mientras que los análogos de nucleósidos se tienen que unir a tres radicales de fósforo).

5) Inhibidores de la fusión: Enfuvirtide. Es el único fár -maco antir retroviral que impide que el virus penetr e dentro de la célula. Su mecanismo de acción se basa en interponerse entre la proteína gp41 y la membrana de la célula, de modo que impide la fusión de la mem-brana celular y la del virus, y de este modo el material genético no puede alcanzar el citoplasma celular.

La combinación de varios fármacos antirretrovirales pue-de producir lipodistrofi a. Este efecto secundario consiste en una alteración de la distr ibución de la grasa corporal: desaparece de las ex tremidades y de la cara, y se acu-

mula en la base del cuello y en el abdomen (ver fi gura 35). Los fár macos antir retrovirales que más lipodistr ofi a indu-cen son los inhibidor es de la proteasa. P ara el tratamient o

Tabla 18 Prof laxis de las principales infecciones en pacientes VIH (MIR 98-99F, 123)

MICROORGANISMO INDICACIÓN PAUTA

P. JIROVECIPrimaria: si CD4<200Secundaria: postneumonía por P. jiroveci

Elección: cotrimoxazolAlternativa: dapsona, pentamidina en aerosol (no protege de infecciones extrapulmonares)

T. GONDIIPrimaria: si CD4<100Secundaria: tras infección por toxoplasma

Elección: sulfadiacina más pirimetamina

M. TUBERCULOSIS

Si Mantoux (+) (es obligado descartar tuber-culosis activa) y en aquellas con Mantoux (-) que hayan estado en contacto con enfermos con TBC

Isoniacida, al menos doce meses

MAIPrimaria: si CD4<50Secundaria: tras infección por MAI

Elección: macrólidoAlternativa: similar al tratamiento de la enfer-medad activa

VACUNASEstá contraindicado usar vacunas de microorganismos vivos atenuados. Se recomienda la vacuna antineumocócica y la vacunación antigripal anual a todo paciente VIH (MIR 02-03, 76)

CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

Secundaria tras un episodio de meningitis. Elección: fluconazol

Figura 41 Lipodistrof a en paciente con tratamiento antirretroviral

130. Un paciente de 40 años, diagnosticado

de infección por VIH (virus de la inmunode-

fi ciencia humana) hac e 10 años , que no

sigue tratamient o antirr etroviral, p resenta

síntomas compatibles con candidiasis eso -

fágica, y además r efi ere un cuadr o de 10

días de ev olución de c efalea, fi ebre, vómi-

tos y, en las últimas 24 horas, disminución

del nivel de conciencia; la exploración física

muestra confusión y rigidez de nuca, el TAC

de cráneo es normal , y en la punción lum-

bar existe una presión de apertura elevada,

no se ven células y las proteínas son del 300

mg/dl. El cuadro es compatible con:

1) Hipertensión intracraneal benigna.

2) Hidrocefalia.

3) Meningitis tuberculosa.

4) Meningitis criptocócica.

5) Toxoplasmosis cerebral.

MIR 2004-2005 RC: 4

119. Un enf ermo de Ur gencias le c onsulta

porque ha t enido un ac cidente en el que

ha r ecibido un pinchaz o pr ofundo, sin

guantes, con una aguja gruesa visiblemen-

te manchada de sang re, de un pacient e

adicto a dr ogas por vía par enteral. Tras in-

terrogar al paciente, declara que comparte

habitualmente jeringuillas intra venosas y

que nunca se ha r ealizado una ser ología

para el VIH. ¿Cuál de las siguientes es la ac-

titud más correcta?:

1) Esperar al día siguiente hasta que

esté el resultado de la serología de VIH.

2) Iniciar inmediatamente tratamiento

con tres antirretrovirales.

3) Iniciar inmediatamente tratamiento

con AZT.

4) Realizar serología de VIH, carga viral

de VIH y test de resistencias genotípi-

cas (en caso de carga viral detectable)

y revisar, cuando estén los resultados,

la necesidad de tratamiento antirre-

troviral.

5) Tranquilizar al enfermo, debido al

bajo riesgo de transmisión del VIH, y

reevaluar en un mes.

MIR 2003-2004 RC: 2

@

Caso Clínico Representativo (II)

RECUERDA La carga viral, como parámetro aislado en asintomáticos, no se considera actualmente un criterio de inicio de trata-miento antirretroviral.

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802

combinaciones de fármacos antirretrovirales que actual-mente se consideran de elección son las siguientes:

Las pautas con las que mejores resultados clínicos se han obtenido son aquellas que incluy en fár macos con me -nos efectos secundarios y con menor númer o de tomas diarias. En est e sentido , r esultan especialment e int ere-santes las combinaciones de 3TC + AZT + Efavirenz y de Emtricitabina + Tenofovir + Efavirenz.

Estos tr es últimos fár macos se pueden administrar en dosis única diar ia y con una ex celente r espuesta clíni-ca, virológica e inmunológ ica, por lo que se empieza a considerar como el tratamiento inicial de elección. Es probable que en un futuro próximo se comercialice Em-tricitabina + Tenofovir + Efavirenz en un solo pr eparado farmacéutico / una vez al día.

El objetivo del tratamiento es conseguir que la carga viral se haga indet ectable en un plaz o máximo de 6 meses (con las t écnicas ac tuales, se considera indet ectable la carga viral menor de 50 copias/ml). Est e descenso de la carga viral suele cor responder con un aument o del nú-mero de linfocitos T-CD4.

A la vez que disminuye la carga viral con el tratamient o, se produce una r econstitución del sist ema inmunológi-co, con un aumento progresivo del número de linfocitos T-CD4. Esto permite modifi car las profi laxis. Según las re-comendaciones actuales, se pueden suspender las profi -laxis (primarias y secundarias) de las enfermedades opor-tunistas cuando, bajo tratamient o antirretroviral, mejora la situación inmunológica del paciente

802

de la lipodistrofi a de la cara se ha empleado la inyección subcutánea de div ersas sustancias, con buenos r esulta-dos estéticos.

Actualmente existen cuatro indicaciones de inicio de tra-tamiento antirretroviral:

1) Mujer embarazada infectada por el VIH.

2) Exposición accidental al VIH. Por ejemplo, en caso de agresión sexual o como profi laxis en el personal sanitario que accidentalmente se expone al virus (pinchaz o acci-dental con aguja hipodérmica contaminada).

En este caso, la efi cacia del tratamiento profi láctico para evitar la infección es mayor si se inicia la toma de los fár-macos en las primeras 24 horas después de la exposición accidental (todavía mejor si se r ealiza en las pr imeras 2 horas) (MIR 03-04, 119). Esta profi laxis carece de utilidad si se inicia más de 72 horas después de la exposición al virus.

3) Cualquier paciente sintomático (grupos B y C de la cla-sifi cación clínica de la infección por VIH), independiente-mente de la cifra de CD4 y carga viral.

4) Paciente con recuento inferior a 350 linf ocitos T-CD4/microlitro (MIR 06-07, 124).En todos los casos, el tratamiento inicial de elección es la denominada tr iple terapia (MIR 98-99, 104; MIR 98-99F, 115) , que consist e en la administración conjunta de dos inhibidores de la transcr iptasa inversa análogos de los nucleósidos , más un inhibidor de la pr oteasa o dos análogos de los nucleósidos (o nucleótidos) más Efavirenz.

Este tipo de tratamiento antirretroviral combinado tam-bién se conoce por las siglas en inglés HAART (Highly Active Antirretroviral Treatment) o en castellano como TARGA ( Terapia AntiR retroviral de Alta Efi cacia). Las

@

Caso Clínico Representativo (IV)

101. Una mujer de 27 años , diag nostica-

da r ecientemente de inf ección por HIV ,

consulta por t os seca, disnea, quebranta-

miento general y f ebrícula. La fr ecuencia

respiratoria es de 36 r .p.m. La R x d e t órax

muestra i nfi ltrados int ersticiales bilat era-

les. Su cifra de linfocitos CD4 es de 140/ml.

¿Cuál de estas pautas elegiría para iniciar el

tratamiento empírico?:

1) Isoniacida+Rifampicina+Pirazina

mida.

2) Ganciclovir+Eritromicina.

3) Cotrimoxazol+corticoides.

4) C efalosporina de t ercera genera-

ción + Eritromicina.

5) Cefalosporina de tercera generación

+ Aminoglicósido.

MIR 2000-2001 RC: 3

} { } { }

3TC

Emtricitabina+ AZT +

Lopinavir / ritonavir

Fosamprenavir / ritonavir

3TC

Emtricitabina+ AZT

Tenofovir + Efavirenz

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 69: manual CTO infecciosas 7 edición

803803803

17. Infecciones por hongos

Aspergillus es un hongo fi lamentoso que

produce inf ección en pacient es inmuno -

deprimidos, especialmente neutropénicos.

La infección más impor tante que pr oduce

es neumonía cavitada; también puede pro-

ducir sinusitis, y más raramente, afectación

de otras localizaciones.

El diagnóstico defi nitivo de la inf ección se

establece demostrando la in vasión tisu-

lar por par te del hongo . El tr atamiento de

elección es Anfotericina B (preferentemen-

te liposomal), aunque ha y nuevos antifún-

gicos a t ener en cuenta en esta inf ección,

como Voriconazol y Caspofungina.

Aspergillus puede producir también un cua-

dro de colonización de cavidades tubercu-

losas residuales (Aspergiloma) y un cuadro

mediado por un mecanismo inmunológico

(Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica).

Mucor pr oduce la muc ormicosis rinoc ere-

bral en pacientes con cetoacidosis diabéti-

ca y en neutropénicos.

Candida albic ans pr oduce inf ección de

catéteres intra venosos en pacient es c on

tratamiento antibiótico prolongado o con

nutrición parenteral.

Criptococo es una causa impor tante de

meningitis en el paciente infectado por VIH

con menos de 100 linfocitos T CD-4 totales

por microlitro.

Aspectos esenciales (I)

Se trata de un t ema poc o pr eguntado.

Prácticamente t odas las pr eguntas han

sido sobre Aspergillus y Mucor.

¡

Orientación MIR

2

3

4

5

6

7

17.1. GeneralidadesOrganismos eucar iotas, con metabolismo quimiohet e-rótrofo, que poseen una par ed celular constituida por quitina, celulosa o ambos . La unidad estruc tural de los hongos se denomina “talo”.

• Las levaduras son hongos unicelular es que se r e-producen por gemación, f ormando blast oconidias. Cuando las blastoconidias se producen una detrás de otra, en una disposición lineal , or iginan las pseudo -hifas. Algunas levaduras pueden f ormar hifas v erda-deras septadas . En los medios de cultiv o ar tifi ciales forman colonias redondas, de consistencia pastosa o mucosa. • Los hongos fi lamentosos son multicelulares y están constituidos por estructuras alargadas denominadas hifas, que se entrelazan formando micelios. Las colo-nias que forman en los medios de cultivo son atercio-peladas o con evidentes micelios aéreos, que les dan un aspecto “peludo”.

Muchos hongos de impor tancia clínica tienen ambas formas, denominándose hongos dimórfi cos. Los hongos se r eproducen por esporas , que pueden ser asexuadas (mit osis) o sexuadas (meiosis). Un mismo hongo puede r eproducirse por un mecanismo sexual o asexual. Las esporas asexuadas son de dos tipos: espo -rangiosporas y conidias (estas son típicas de los deutero-micetos u hongos imperfectos).

17.2. Micosis cutáneas y superf cialesSon producidas por hongos de muy baja virulencia, con una mínima r espuesta del huésped . Generalmente son asintomáticas.

• Tiña v ersicolor. Está pr oducida por Malassezia fur -fur, un hongo lipofílico . Se localiza en tr onco y cara, en forma de z onas decoloradas en personas de piel oscura y z onas oscuras en personas de piel clara. El diagnóstico se realiza habitualmente mediante la ob-servación al microscopio de escamas cutáneas obte-nidas de las lesiones (levaduras redondas). • Dermatomicosis. Son infecciones cutáneas que afec-tan a los t ejidos queratinizados , incluy endo el pelo , piel y uñas . Son conocidas como tiñas . Los agentes etiológicos per tenecen a los géner os Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton.

DiagnósticoExamen micr oscópico dir ecto de la muestra (escamas cutáneas, pelo); puede hacerse en fresco o con tinciones específi cas para hongos (calcofl úor). Las muestras se de-ben digerir con potasa (K OH) o sosa (NaOH) para liberar las hifas de las escamas, pelos o uñas. Los hongos derma-tofi tos crecen bien en agar Sabouraud a 25-30oC.

17.3. Micosis subcutáneasGenéricamente son inf ecciones que no se diseminan más allá del t ejido subcutáneo. Son sapr ófi tos en la na-turaleza, y los humanos se inf ectan cuando penetran las esporas mediant e inoculación traumática en el t ejido cutáneo y subcutáneo.

Esporotricosis. Está causada por el hongo dimórfi co Sporothrix schenckii. El hábitat natural del hongo es la ve-getación viva o muer ta. Tras un traumatismo (pinchaz o con un r osal), se pr oduce una úlcera que no cura y , se -cundariamente, se afectan los vasos linfáticos y ganglios linfáticos del territorio de drenaje.

El mét odo de diag nóstico pr eferible es el cultiv o de pus, líquido ar ticular, biopsia cutánea (en las lesiones cutáneas es poco r entable). Crecen en agar Sabouraud a 30°C, f ormando colonias neg ras constituidas por hifas oscuras; en medios ricos incubados a 37°C produce colo-nias integradas por or ganismos levaduriformes hialinos, no pigmentados.

El tratamiento se realiza con yoduro potásico o Itracona-zol, que se puede utilizar también en las f ormas sistémi-cas, al igual que la Anfotericina B.

17.4. Micosis sistémicasSe trata de la hist oplasmosis, coccidioidomicosis, blas-tomicosis, et c. I nicialmente af ectan al pulmón, per o pueden ex tenderse a cualquier ór gano del cuer po. La mayoría de los casos son inf ecciones asint omáticas, autolimitadas, y afectan a sujetos inmunocompetentes. En España son infecciones raras, el reducido número de casos descritos son importados o, más raro aún, reacti-vaciones en inmunodeprimidos de infecciones latentes por Histoplasma c apsulatum (adquir idas en un viaje a zona endémica, sobr e todo si se visitan cuevas donde haya murciélagos).

Son hongos dimórficos que crecen en forma de mice-lios en la naturaleza o al cultivarlos en el laboratorio a 25-30°C en medios pobres. Forman levaduras cuando se dividen en los tejidos infectados o al cultivarlos en medios enr iquecidos a 37°C. Se adquier en por inha-lación de las esporas (son hongos del suelo) y dan lugar a neumonía, f ormas crónicas pulmonares simi-lares a tuber culosis e inf ecciones diseminadas (poco frecuentes).

La ma yoría de los casos de hist oplasmosis pulmonar cursa de f orma asintomática, aunque con la curación pueden quedar como secuelas calcifi caciones pul-monares o en adenopatías hiliar es. A veces puede dar lugar a masas pulmonar es (hist oplasma) que pueden presentar calcifi cación en diana. El diagnóstico se reali-za mediante examen en fresco de las muestras clínicas (levaduras con y emas de ancha base de implantación en B. dermatitidis , base estr echa en H. c apsulatum), biopsia, etc. En Histoplasma se emplea ser ología, pero el diagnóstico de certeza exige demostrar el agente.

17.5. Micosis oportunistas1) Aspergilosis

Poder patógenoAspergillus fumigatus es la especie más fr ecuentemente implicada. Son hongos ambientales; aunque podr ían crecer en cualquier t ejido o fl uido corporal, la coloniza-ción o invasión ocurre más comúnmente en el tejido subcutáneo o las membranas mucosas (MIR 05-06, 123). Aspergillus puede pr oducir tr es cuadr os clínicos en el pulmón: A spergilosis Br oncopulmonar Alér gica ( ABPA), aspergiloma pulmonar y aspergilosis invasora.

La ABPA es un cuadr o mediado por un mecanismo in-munológico en el que el alér geno desencadenant e es la presencia del hongo como colonizador del árbol tra-queobronquial; clínicamente se manifi esta en f orma de hiperreactividad bronquial y se trata fundamentalmente con antiinfl amatorios como los esteroides; en caso de clínica persist ente, se puede int entar el tratamient o de descolonización del ár bol traqueobronquial de Aspergi-llus mediante Itraconazol.

1

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

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diabetes mellitus, tratamiento corticoideo, antibiótico o quimioterápico prolongado. El hongo tiene pr opensión a la invasión vascular, produciendo trombosis y necrosis del tejido. La forma más común es la forma rinocerebral, en diabéticos descompensados (MIR 01-02, 127; MIR 99-00, 144). El tratamiento de la mucormicosis se fundamenta en tres pilares: tratamient o antifúng ico con Anf otericina B , r e-versión del factor de riesgo (por ejemplo, de la situación de neutropenia mediante factor estimulante de colonias o reversión de la situación de cet oacidosis diabética) y tratamiento quirúrgico (mediante la resección de todo el tejido necrótico).

DiagnósticoEn los cor tes histológicos, las hifas son g ruesas, no sep -tadas, con ramifi cación irregular en ángulo recto. Crecen bien en los medios habituales , en 3-5 días . La identifi ca-ción de la especie se realiza por la morfología de la colo-nia y las características microscópicas.

3) CandidiasisEs la infección fúngica más común. La especie causant e más frecuente es C. albic ans, pero C. tropicalis, C. par ap-silosis, C. guilliermondii, C. k rusei y Candida glabrata tam-bién pueden pr oducir candidiasis in vasivas. C. tropicalis produce 1/3 de las formas invasivas en neutropénicos. C. parapsilosis se asocia a endocarditis. Las especies patóge-nas se aíslan en ocasiones como saprófi tos de la mucosa oral, intestinal o vaginal.

DiagnósticoCrecen bien en medios habituales para hongos y en medios para bacterias a 25-37°C, originando colonias cremosas o past osas constituidas por element os leva-

804

nasales con fr ecuencia se co -rrelacionan dir ectamente con una asper gilosis in vasiva ult e-rior. En los cortes histológicos que per miten un diag nóstico de seguridad, los Aspergillus se ven como hifas hialinas (MIR 97-98, 166) , de par edes lisas , paralelas, con fr ecuentes sep -

tos que no constriñen la hifa y que se ramifi can dicotó-micamente en ángulo de 45°.

Para el diag nóstico defi nitivo de la inf ección, es pr eciso demostrar invasión tisular por el hongo (MIR 98-99, 106). Una prueba que se emplea como coadyuvant e en el diagnóstico de la inf ección invasiva aspergilar es la de -tección en sangre de un antígeno de este hongo, deno-minado Galactomanano.

2) ZigomicosisReúne t odas las inf ecciones causadas por hongos de la clase Zygomycetes. I ncluye hongos de los órdenes muco-rales; dentro de los mucorales (causantes de la mucor mico-

sis), son patógenos frecuentes determinadas especies de los géneros Rhizopus, Rhizomucor y Cunninghamella.

Poder patógenoEs una infección menos común que la Aspergilosis, pero es causa de micosis en sujet os nor males y , con ma yor frecuencia, en inmunodeprimidos. La infección se ad-quiere mediante la inhalación de esporas presentes en el suelo y restos vegetales. Los factores de r iesgo incluyen

El aspergiloma en una esfera fúngica que coloniza una cavidad pulmonar pr eexistente (habitualment e una caverna tuber culosa r esidual); radiológ icamente se vi-sualiza como una estructura redondeada, dentro de la cavidad pulmonar, que cambia de posición con los mo -vimientos; si el paciente presenta hemoptisis por erosión de las paredes de la ca verna, se debe r ealizar una resec-ción quirúrgica.

La aspergilosis invasora, o neumonía por Aspergillus, es el cuadr o más g rave. Apar ece en pacient es inmuno -deprimidos, principalmente pacientes neutropénicos; en est e caso , es el pr opio hongo filament oso el que invade el parénquima pulmonar y produce una infec-ción que radiológ icamente adquier e el aspec to de una neumonía ca vitada; en est e caso , el tratamient o de elección son los antifúngicos como la Anfotericina B (o sus formas liposomales) o los nuevos antifúngicos como Voriconazol, Caspofungina y Posaconazol.

Además de las f ormas pul-monares, pueden pr oducir infecciones en otros órganos o t ejidos, como ot omicosis externa, queratitis , onicomi-cosis, sinusitis , endocar ditis e inf ección del sist ema ner -

vioso central.

DiagnósticoEs difícil dif erenciar colonización de inf ección, per o no se deben menospr eciar los hongos ambientales aisla-dos en cultiv os de muestras clínicas , especialment e si son positivos en dif erentes muestras y se obser va en el examen micr oscópico dir ecto. L os aislados de cultiv os

RECUERDA Anfotericina B liposomal es mucho menos nefrotóxica que la Anfoteri-cina B clásica. Este fármaco tiene actividad frente a Leishmania.

RECUERDA La deter-minación en sangre de Galactomanano (antígeno de Aspergillus) puede ser útil para el diagnóstico de Aspergilosis invasora en pacientes inmunodeprimi-dos, especialmente en caso de neutropenia.

RECUERDA En Aspergilosis y Mucormicosis, lo que distingue colonización de infección activa es que, en este segundo caso, se ob-serva el hongo invadiendo los tejidos.

Mucormicosis rinocerebral Diabetes mal controlada

Mucormicosis sinusal o pulmonar Trasplante de órganos, neoplasias hematológicas, tratamiento prolongado con desferroxamina

Mucormicosis digestiva Uremia, desnutrición severa, enfermedades diarreicas

Tabla 19 Localizaciones de la mucormicosis

Figura 42 Neumonía por Aspergillus

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Page 71: manual CTO infecciosas 7 edición

805805805

duriformes ovoides que pueden gemar. En medios de cultivo especiales (agar mor fológico) se obser va la f or-mación de hifas o la presencia de estructuras alargadas y ramifi cadas que se denominan “pseudohifas” (C. glabrata no forma hifas ni pseudohifas). Candida albicans se puede identifi car pr esuntivamente por la formación de tubos germinales en suero humano y por la presencia de grandes esporas de pared gruesa denominadas chlam ydosporas. La demostración de pseudohifas en el examen en fresco, acompañado de un cultivo positivo, es diagnóstico de las candidiasis superfi -ciales.

• En las micosis profundas, el diagnóstico se establece por el examen dir ecto, la tinción hist ológica o por el aislamiento mediante cultivo de muestras clínicas. • Las pruebas de det ección de antígenos o anticuer -pos no son útiles o no están estandarizadas.

El tratamiento de elección de candidiasis es con Flucona-zol. Las alternativas son la Caspofungina y la Anfotericina B (liposomal).

4) Criptococosis.Sólo Cryptococcus neoformans es considerado patógeno. Es un hongo levadur iforme que se aísla del suelo , espe-cialmente en relación con deyecciones de palomas.

Poder patógenoLa inf ección se adquier e por inhalación de levaduras del hongo . La inf ección pulmonar tiene t endencia a la resolución espontánea y es generalment e asintomática. La diseminación hematógena al sistema nervioso central origina focos de levaduras en ár eas perivasculares de la corteza, ganglios basales y otras áreas del sistema ner-vioso central. En inmunodeprimidos, es frecuente que se

manifi este como meningoencefalitis (tratamient o con corticoides, infección VIH con <100 LT-CD4/microlitro).

Diagnósticoa) Meningitis, infección diseminada.

• La tinción con tinta china del sediment o del L CR centrifugado demuestra la típica levadura con una marcada cápsula. El examen con tinta china tiene mayor sensibilidad en pacient es que están en fase de SIDA. En el examen en fresco o con calcofl úor se observan levaduras ovales, grandes (3-8 µm), con yemas unidas por una base estrecha a la célula progenitora. • La detección del antígeno capsular en L CR o suero es más sensible que la tinción, y es positivo en la ma-yoría de los casos de meningitis.• El cultivo aporta el diagnóstico defi nitivo; C. neofor-mans a veces se elimina por orina de pacientes con meningitis y se puede aislar de sang re hasta en un 30% de pacient es, especialment e en pacient es con SIDA. Todos los miembros del género producen una ureasa.

b) Criptococosis pulmonar. Es clínicament e indistinguible de un tumor y su diag-nóstico microbiológico es difícil , sin r ecurrir a mét odos invasivos.

• El cultivo de esputo suele ser negativo y la detección de anticuerpos frente a antígenos cr iptocócicos sólo es positiva en el 30% de los casos . La biopsia pulmo-nar con aislamiento de la levadura es diagnóstica.

Tratamiento de criptococoLa Anfotericina B es el tratamiento que se emplea como primera elección, a veces asociada a 5-Fluocitosina.

31. Mujer de 65 años, con antecedentes de

asma crónico y crisis fr ecuentes que pr eci-

san tratami ento c on gluc ocorticoides por

vía sist émica, la última hac e 15 días . Una

semana antes de ingresar en el hospital co-

mienza con tos, expectoración amarillenta,

en ocaciones con sangre, seguido de fi ebre

y aparición de disnea, que no mejora a

pesar del tratamient o con amoxicilina-cla-

vulánico. En la placa de tórax, al ingreso en

el hospital, se observan múltiples nódulos

pulmonares, mal defi nidos, alguno de ellos

cavitado. De los diagnósticos siguient es,

¿cuál es el más probable?:

1) Neumonía viral.

2) Infección por Aspergillus fumigatus.

3) I nfección por Str eptococcus pneu-

moniae.

4) I nfección por L egionella pneumo -

phyla.

5) Neumonía por Candida albicans.

MIR 2001-2002 RC: 2

127. Un pacient e, c on 57 años y diabet es

mellitus mal c ontrolada, c omienza c on

fi ebre, dolor pr ofundo en seno maxilar ,

congestión y secr eción nasal ser osangui-

nolenta. S e instaura tr atamiento antibióti-

co, sin objetivar mejoría. En la evolución de

la enfermedad, aparece ptosis palpebral y

deterioro del niv el de c onciencia. En la TC

se aprecia opacifi cación de senos maxilares

y frontales. Se extrae muestra del seno, y en

el laborat orio de micr obiología inf orman

de la presencia de hifas no tabicadas. ¿Cuál

es el diagnóstico más probable?:

1) Aspergillosis.

2) Mucormicosis.

3) Candidiasis invasora.

4) Actinomicosis.

5) Rinosporidiosis.

MIR 2001-2002 RC: 2

@

Caso Clínico Representativo

Preguntas MIR

?MIR 01-02, 34

MIR 00-01F, 201

MIR 99-00, 228

MIR 97-98, 162

Figura 43 Biopsia del seno maxilar en un caso de mucormicosis en un paciente neutropénico

Se observan hifas gruesas, no septadas y con dicotomización a 90º, compatible con infección por hongo f lamentoso de tipo Mucor.

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

Page 72: manual CTO infecciosas 7 edición

ped, donde se transf orman en mer ozoítos (fase pr eeri-trocitaria). Tras la ruptura de los hepatocitos se liberan los merozoítos, que in vaden los hematíes y se transf orman en trofozoitos en un ciclo que dura 48 horas (72 horas en P. malariae). Los hematíes se r ompen, liberando nuev os merozoítos que invaden nuevos hematíes.

En las f ormas de P. vivax y P. ovale, los mer ozoítos hepá-ticos pueden quedar en estado lat ente (hipno zoítos), facilitando r ecaídas, est o no ocur re con P. malariae ni P. falciparum.

ClínicaLas infecciones en la edad adulta pueden ser asintomáti-cas. Pródromos de tipo “viral”, con fi ebre, cefalea, dolores generalizados, diarrea. Accesos palúdicos clásicos: fi ebre, escalofríos y tiritonas a intervalos regulares (son poco fre-cuentes, lo habitual es que la fi ebre sea irregular). Anemia y esplenomegalia.

Complicaciones crónicas1) Esplenomegalia tr opical. P roducida por r eacción in-munitaria anormal.

2) Nefropatía palúdica asociada a P. malariae : Síndrome nefrótico por depósito glomerular de inmunocomplejos, con histología focal segmentaria.

Complicaciones de paludismo falciparum graveP. f alciparum provoca, además de la destrucción de los hematíes, la adhesión de los mismos al endot elio vascu-lar, por lo que tiene un curso más g rave con trast ornos circulatorios, sobre todo en cerebro (paludismo cerebral) y corazón.

1) Paludismo cerebral (MIR 06-07, 122; MIR 03-04, 118) . Encefalopatía por trastorno circulatorio sanguíneo. Cursa sobre todo con alteración del nivel de conciencia, menos frecuentes son las convulsiones o signos focales. Mortali-dad del 20% a pesar del tratamiento.

2) Hipoglucemia. Causada por consumo de glucosa por parte del huésped y parásit o, y fallo en la neoglucogé -nesis hepática. Puede ser agravada por la Quinina, que estimula la secreción de insulina.

3) Insufi ciencia renal. Similar a la necrosis tubular aguda y marcador de mal pronóstico.

Es un t ema amplio , c omplejo, difícil de

memorizar y fácil de olvidar , per o…. sale

con frecuencia en el examen. Pueden pre-

guntar cualquier par ásito, per o los M ÁS

preguntados son Leishmania, Paludismo,

Ameba y Giardia, hacia los que debes di-

rigir el esfuerzo. Del resto de parásitos,

intenta recordar los aspectos curiosos, ya

sean típic os o atípic os (más fácil que los

pregunten).

Los Protozoos intestinales no se asocian a

eosinofi lia; sólo se ha descrito con Isospora

belli, y de f orma esporádica, c on Dienta-

moeba fragilis.

La eosinofi lia es habitual en las infecciones

por Helmintos tisulares, o en la fase tisular

de Helmintos intestinales: Ascaris, Ancylos-

toma, Str ongyloides, T oxocara, T richinella,

Filarias, Echinococcus, Cisticercosis, Schis-

tosoma, Fasciola y otras duelas . En los Hel-

mintos intestinales, la eosinofi lia no es tan

frecuente.

Fiebre al r egreso de un ár ea palúdica: se

debe sospechar paludismo y r ealizar exa-

men de sang re periférica (gota g ruesa); si

no fuese posible realizarlo y el paciente

tuviese dat os de g ravedad (af ectación

cerebral, car diaca…), se debe iniciar tr a-

tamiento empírico de paludismo , tras r ea-

lizar extracción para un posterior examen

de gota gruesa.

2

3

1

Aspectos Esenciales (I)

¡

Orientación MIR

806

18.1. Clasif caciónde los parásitos1) Protozoos (MIR 00-01, 243).

a) Phylum sarcomastigophora (pseudópodos, fl agelos).

- Sarcodina (pseudópodos): Entamoeba, Acanthamoe-ba, Naegleria, Balamuthia.- Mastigophora (fl agelados): Giardia, Dientamoeba, Tri-chomonas, Leishmania, Trypanosoma.

b) Phylum apicomplexa (microtúbulos apicales).

- Coccidia: Isospor a, C yclospora, Cr yptosporidium, M i-crosporidia, Sarcocystis, Toxoplasma.- Haemosporina: Plasmodium.- Piroplasmia: Babesia.

c) Phylum ciliophora (ciliados): Balantidium coli.

2) Helmintos (MIR 02-03, 83).

a) Phylum nemathelminthes , nemátodos o gusanos redondos.

- Enterobius, Trichuris trichiura, Ascaris, Ancylostoma, Strongyloides, Anisakis, Toxocara.- Trichinella, Filarias.

b) Phylum platyhelminthes o gusanos planos.

- Trematodos o duelas: Fasciola, Schistosoma, Clonor-chis, Paragonimus.- Cestodos o tenias: Intestinales (T. solium, T. saginata, Diphyllobothrium latum, D ipylidium c aninum, H yme-nolepis diminuta); Titulares (Echinococcus).

18.2. PaludismoEs la enfermedad parasitaria humana más importante. El agente causal es transmitido por la picadura del mosqui-to Anopheles.

EtiologíaCuatro especies del género Plasmodium: vivax, ovale, ma-lariae y falciparum (el más grave).

La picadura del mosquito Anopheles inocula esporozoítos del protozoo; estos se dirigen a los hepatocitos del hués-

18.Infecciones por parásitos

Figura 44 Ciclo del plasmodium (MIR 05-06, 228)

Esporozoítos

Vector (Anopheles hembra)

Merozoítos

Gametocitos

Hepatocitos

Reproducción asexual

Hematíes

Reproducción sexual

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 73: manual CTO infecciosas 7 edición

807

4) Otras: Edema pulmonar no car diogénico, trombope-nia, coagulación intra vascular diseminada, sepsis (sobr e todo por sobreinfección por Salmonella), acidosis láctica.

Es impor tante recordar que, ante la pr esencia de fi ebre al regreso de una z ona palúdica, se debe considerar el diagnóstico de paludismo mientras no se demuestr e lo contrario; aunque se ha ya r ealizado pr ofi laxis cor recta-mente, se debe seguir valorando la posibilidad de que la fi ebre sea por paludismo.

DiagnósticoSe r ealiza mediant e la visualización de los parásit os in-traeritrocitarios en sang re per iférica (frotis/gota g ruesa) teñida con Giemsa; también es útil la det ección de antí-geno palúdico en sangre.El g rado de parasit emia (hematíes parasitados por cada mil células o por micr olitro) tiene r elación con el pr onóstico. En el P. f alciparum, la parasit emia r eal es super ior a la objetivada en sang re per iférica, como consecuencia del secuestro de hematíes por adhesión al endotelio vascular.

TratamientoPara P. falciparum sensible a Cloroquina, P .vivax, P. ovale, P. malariae, se utiliza Cloroquina.P. falciparum resistente a Clor oquina: Quinina con D oxi-ciclina; en niños y embarazadas , se utiliza Quinina con Clindamicina. Son alternativa Atovacuona con Proguanil, Arteméter con Lumefantrina, Quinina con dosis única de Fansidar (P irimetamina-Sulfadoxina), M efl oquina con o sin Fansidar, Halofantrina. En caso de paludismo grave, se debe realizar tratamiento por vía parenteral con Quinidi-na por vía intra venosa (vigilar estrechamente la t ensión arterial, el r itmo car diaco y los niv eles de glucemia), o Lumefantrina por vía intravenosa.

Se recomienda realizar exanguinotransfusión cuando el grado de parasit emia es super ior al 10% y el pacient e simultáneamente pr esenta alt eraciones neur ológicas, edema pulmonar o fracaso renal. En los casos por P. vivax y ovale, para el tratamiento de los hipnozoítos (f ormas “durmientes” hepáticas), se emplea Primaquina (pr oduce hemólisis en pacient es con defi -ciencia de glucosa 6-P deshidr ogenasa, contraindicada en el embarazo).

Quimioprof laxisDebe iniciarse antes del viaje y continuarse después del regreso. La duración, antes y después, dependerá del fár-maco empleado. Formas sensibles a Clor oquina: Cloroquina, se debe man-

tener cuatro semanas tras la vuelta; se puede usar en el embarazo. C omo complicación carac terística, pr oduce retinopatía.

Formas r esistentes a Clor oquina: M efl oquina, se debe mantener cuatro semanas tras la vuelta; se puede utilizar a partir del segundo trimestre del embarazo (MIR 99-00, 232); no debe emplearse Mefl oquina en sujetos con an-tecedentes de trast ornos psiquiátr icos graves, epilepsia o alteración del ritmo cardiaco. Otras posibilidades son: Atovacuona con Proguanil (no emplearlo en insufi ciencia renal ni en embarazadas), se puede suspender una sema-na después de la vuelta; D oxiciclina (no puede utilizarse en el embarazo ni en niños menores de 8 años), produce alteraciones gastrointestinales y f otosensibilidad, lo que difi culta su empleo en países tr opicales; por último , se ha utilizado la asociación de Cloroquina con Proguanil, y la Azitromicina; se pueden usar en el embaraz o, pero no son óptimas para profi laxis de P. falciparum, por lo que su uso no se recomienda.

Al fi nalizar la profi laxis, conviene administrar Primaquina (contraindicada en embarazadas), con objet o de evitar recidivas tardías por P. vivax o P. ovale.

18.3. Leishmaniasis visceralLa leishmaniasis visceral o Kala-azar está producida por especies del Leishmania donovani complex. En nuestr o medio, la especie más fr ecuente es Leishmania inf an-tum. La inf ección se pr oduce desde el r eservorio, ha-bitualmente el per ro en nuestr o medio, y se transmit e al hombr e por la picadura de un dípt ero del géner o Phlebotomus.

ClínicaLa enfermedad puede afectar a sujetos inmunocom-petentes (MIR 99-00, 209) e inmunodepr imidos (por ejemplo, con infección por VIH). Entre sus manifestacio-nes clínicas, son características la fi ebre, de predominio nocturno, la esplenomegalia, la pancit openia y la hiper -gammaglobulinemia policlonal (MIR 98-99F, 112; MIR 94-95, 122; MIR 05-06, 125). También pueden existir adenopatías. En las etapas más a vanzadas, existe edema e hiperpigmentación (Kala-azar: “fi ebre negra”).

DiagnósticoSe utiliza la aspiración y biop-sia de médula ósea para visua-lización de la Leishmania; tam-bién se puede r ealizar cultivo en medio NNN y ser ología. La

Aspectos Esenciales (II)

4La Leishmaniasis visceral cursa c on fi ebre,

esplenomegalia y af ectación de médula

ósea (cit openias hemat ológicas); es habi-

tual la pr esencia de hiper gammaglobuli-

nemia policlonal.

Protozoos relacionados con el agua:

Giardia, Amebas (Entamoeba hist olytica,

Naegleria, Acanthamoeba, Balamuthia),

Isospora, C yclospora, Cr yptosporidium,

Microsporidia (Enc ephalitozoon, Ent ero-

cytozoon, S eptata, P leistophora, Vittafor-

ma, Microsporidium).

Pocos helmintos intestinales se asocian

con anemia. Debes conocer:

· Diphyllobothrium latum, asociado

con anemia megaloblástica por défi cit

de Vitamina B12.

· Ancylostoma y Trichuris trichiura,

asociados con anemia ferropénica.

807

5

6

QUIMIOPROFILAXIS TRATAMIENTO

P. falciparum sensible Cloroquina (produce retinopatía) Cloroquina

P. falciparum resistente · Mef oquina· Atovacuona + Proguanil· Doxiciclina NO EMBARAZADAS NI

NIÑOS<8 años· Cloroquina + Proguanil

· Quinina + Doxiciclina· Quinina + Clindamicina· Atovacuona + Proguanil· Arteméter + Lumefantrina· Quinina con dosis única de Fansidar (Pirimetamina-Sulfadoxina)· Mef oquina sola o con Fansidar (Pirimetamina-Sulfado-xina)· Halofantrina· Por vía IV: Quinidina, Lumefantrina

Tabla 20 Quimioprof laxis y tratamiento del paludismo

RECUERDA En el paciente VIH, la hipergammaglobuli-nemia (habitual en estadios avanzados) no tiene por qué sugerir leishmaniasis.

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

Page 74: manual CTO infecciosas 7 edición

808

Otra complicación es la pr esencia de masas pseudotu-morales en el ciego (amebomas).El diagnóstico de la amebiasis int estinal se r ealiza me -diante el examen de heces , mientras que el absceso amebiano debe diagnosticarse por serología (MIR 06-07, 229; MIR 99-00, 133).

Es complicado dif erenciar entre E. histolytica (patógena) y E. dispar (no pat ógena); el hallazgo de trofozoítos hema-tófagos per mite diag nosticar colitis amebiana; también es útil la detección de antígenos

de E. histolytica en heces, y la serología (MIR 04-05, 230). El tratamiento, tanto de la infección intestinal como de la hepática, es M etronidazol, con H idroxicloroquina, Paromomicina o Dihidr oemetina. El absceso hepático amebiano suele resolverse bajo tratamiento médico, sin necesidad de drenaje quirúrgico ni punción.

Existen tres géneros de amebas, Naegleria, Acanthamoe-ba y Balamuthia , que causan inf ección en el Sist ema Nervioso Central (SNC ); en t odos los casos , la inf ección

808

127; MIR 94-95, 58) . Lo más pr obable es que curse de manera asintomática.

El diagnóstico se realiza por demostración del parásito en las heces (trofozoitos o quistes), o por detección de antí-geno en heces, con lo que se consigue el diagnóstico en más de la mitad de los casos; el aspirado y biopsia duo -denal son útiles cuando el estudio de heces es negativo.El tratamiento es Metronidazol o Tinidazol; durante el pri-mer trimestre del embarazo, puede ser preferible utilizar Paromomicina.

18.5. AmebiasisInfección por Entamoeba histolytica. Existe una ameba no patógena, Entamoeba dispar, cuyos quistes y trofozoitos tienen el mismo aspecto que los de E. histolytica (ameba patógena)Puede producir múltiples manifestaciones, desde estado de portador asintomático a cuadros de diarrea poco im-portante o de disentería grave por ulceración colónica.Por vía hematógena, desde el colon puede llegar al híga-do, provocando la f ormación de un absceso amebiano hepático con típico contenido achocolatado.

punción esplénica, aunque tiene gran sensibilidad, no se suele emplear en países desar rollados por el r iesgo de sangrado.

TratamientoSe utiliza Anfotericina liposomal. Como alternativas: Anti-moniales pentavalentes (Glucantime), Miltefosina, Penta-midina, Alopurinol e Interferón-gamma.

18.4. Giardia lambliaDistribución mundial; se adquier e por ingesta de agua contaminada o de persona a persona por vía feco oral. Es causa de diarrea del viajero (MIR 98-99, 186). También produce infecciones en personas con déficit de IgA, y con menos frecuencia, en situaciones de hipogamma-globulinemia (agammaglobulinemia, mieloma, leuce-mia linfática crónica).

Anida en el duodeno y en el intestino proximal, ocasiona clínica muy variada: desde portador asintomático a dia-rrea crónica con malabsorción y pérdida de peso; existen cuadros intermedios con fl atulencia, náuseas, diarrea in-termitente, que recuerdan al colon ir ritable (MIR 06-07,

Figura 46 Medulograma donde se observan Leishmanias

RECUERDA No es necesario para el diagnóstico de ame-biasis hacer una punción del absceso hepático.

Figura 45 Clínica de la leishmaniasis visceral

Fiebre nocturna

Hiperpigmentación en parte distalde las extremidades

(tardío)

Hepatoesplenomegalia

Adenopatías

Pancitopenia

Macrófagos cargadosde amastigotes en

el aspiradode médula ósea

Hipergammaglobulinemia policlonal

+

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 75: manual CTO infecciosas 7 edición

809809809

se adquier e por contac to con aguas estancadas o mal cloradas. Naegleria y Balamuthia afectan a inmunocom-petentes, mientras que Acanthamoeba afecta a inmuno-deprimidos. No existe tratamiento efi caz, aunque puede emplearse Anfotericina B o Azoles.

• Naegleria atra viesa la mucosa olfat oria y llega al SNC, donde provoca meningoencefalitis aguda fulminante.

• Acanthamoeba y Balamuthia penetran por inhalación o la piel, y por vía sanguínea alcanzan el SNC, donde provo-can meningoencefalitis granulomatosa crónica.

18.6. Tripanosomiasis• Trypanosoma cruzi : Causa la enf ermedad de Chagas (tripanosomiasis americana), transmitida por las heces de chinches. La enf ermedad aguda cursa con lesión infl a-matoria en el área de entrada, acompañada de adeno-patía regional; cuando el inóculo es en el ár ea facial, se observa el signo de Romaña (edema ocular y per iocular, adenopatía). La fase crónica cursa con adenopatías, mio-cardiopatía, megaesófago o megacolon.

• Trypanosoma brucei: Causa la enfermedad del sueño (tri-panosomiasis afr icana), transmitida por la mosca tsé-tsé (Glossina spp). Tiene una fase inicial con fi ebre, adenopa-tías, esplenomegalia (fase hemolinfática), seguida de otra fase más tar día con encefalitis (enf ermedad del sueño). Existen dos subespecies: T. brucei gambiense (África occi-dental; reservorio, el hombre); T. brucei rhodesiense (África oriental; reservorio, antílopes y otros mamíferos) de curso más rápido que la forma “occidental”. Diagnóstico: mediante demostración del parásito en san-gre, tejidos o LCR (tinción de Giemsa), serología.Tratamiento: con Benznidazol para T. cruzi; Suramina, Pen-tamidina, Efl ornitina o Melarsoprol para T. brucei.

18.7. BabesiosisBabesia microti es el agent e etiológico de esta enf erme-dad, transmitida por garrapatas. Produce infección eritro-citaria, con clínica similar al paludismo (hemólisis, esple-nomegalia). El diagnóstico se realiza por visualización en extensión de sangre periférica (Giemsa), serología, PCR. Para el tratamiento se emplea Atovacuona con Azitromi-cina o Quinina con Clindamicina.

18.8. TeniasisTaenia solium (procedente del cer do). La ingesta de huevos ocasiona una inf estación por la lar va, en vez del parásito adulto, que pr oduce una enf ermedad denomi-

nada cisticercosis. La cisticer cosis afecta al músculo y al Sistema Ner vioso C entral, cursa con lesiones quísticas que ev olucionan a calcifi caciones en dichas z onas; las lesiones del SNC pueden ocasionar crisis comiciales.Taenia saginata (pr ocedente del ganado bo vino), sus proglótides son móviles.Tratamiento con Praziquantel o Albendazol (MIR 97-98F, 139).

18.9. AscariasisInfestación por Ascaris lumbricoides, con una fase de de -sarrollo pulmonar que puede ocasionar infi ltrados pul-monares con eosinofi lia.Tratamiento con Albendazol.

18.10. Oxiuriasis o enterobiasisInfección por Enterobius vermicularis, el helminto de ma-yor incidencia en España. O casiona prur ito anal y per i-neal, de predominio vespertino, y bruxismo (rechinar de dientes).Tratamiento con Mebendazol.

18.11. EstrongiloidiasisProducida por Strongyloides ster colaris. O casiona inf ec-ción pulmonar con infi ltrados, eosinofi lia y diar reas; en pacientes inmunodepr imidos, incluidos los inf ectados por VIH, ocasiona un síndr ome de hiper infestación con diseminación generalizada y sepsis secundar ia por baci-los Gram negativos, con meningitis.Diagnóstico por examen de heces y tratamiento con Iver-mectina, Albendazol, Tiabendazol.

18.12. TriquinosisProducida por Trichinella spiralis, tras ingestión de car ne de cer do poco cocinada, o der ivados cár nicos, pr oce-dente de animales infestados por larvas.Ocasiona clínica digestiva (por la pr esencia del gusano adulto en el intestino), seguida de los síntomas derivados de la presencia de larvas en los músculos: fi ebre, miositis, edema orbitario, hemorragias conjuntivales y, ocasional-mente, miocarditis, con eosinofi lia.

Diagnóstico: mediante serolo-gía o biopsia muscular. No existe un tratamiento satis-factorio; el Mebendazol es efi -caz contra los gusanos adultos del intestino; para la miositis o miocarditis se pueden usar sa-licilatos o esteroides.

18.13. Hidatidosis

EtiopatogeniaEn nuestro medio, esta enfermedad es causada por la for-ma larvaria de la tenia Echinococcus granulosus. Los perros son los huéspedes defi nitivos, almacenan los gusanos adultos en su int estino. Los huevos embr ionados salen con las heces y pasan al huésped int ermediario, como ganado, ovejas, roedores y el hombr e. La mayoría de las infecciones del hombre se producen en la niñez debidas a la ingestión de material contaminado por heces de pe-rro; la tenia penetra en el intestino y, por vía portal, llega al hígado; de aquí puede pasar hacia el pulmón y otr os órganos. En el 70% de los casos se pr oduce afectación del hígado, por lo general en lóbulo derecho.

ClínicaEl parásit o tiene un cr ecimiento lent o y no suele dar

síntomas, siendo lo más co -mún discr eto dolor e hiper -sensibilidad abdominal . En ocasiones se palpa una masa en hipocondr io der echo o

hepatomegalia. Las complicaciones son poco fr ecuen-tes. Es muy rara la ic tericia. La forma pulmonar suele ser un hallazgo radiológico, pero puede ocasionar tos, dolor torácico y, a v eces, expulsión del mat erial por vía aér ea (vómica).

Complicaciones• Rotura a la vía biliar (5-10%). Es la complicación más fre-cuente. Se manifi esta por cólico biliar, ictericia y prurito.

• Sobreinfección. Hepat omegalia dolor osa, escalofr íos, fi ebre en picos, absceso pulmonar.

• Rotura a ca vidad peritoneal. Dolor abdominal brusco y shock anafi láctico.

• P erforación intrat orácica (tránsito hepat opulmonar). Dolor en hombro, tos con expulsión de v esículas hijas o hidátides en forma de “pellejos de uvas” (vómica) y bilis.

Diagnóstico• Analítica. 25-40% presentan eosinofi lia.• La radiografía simple puede mostrar una elevación dia-fragmática derecha y una masa hepática calcifi cada. La ecografía y TC tienen g ran r endimiento, obser vándose una masa, con frecuencia polilobulada (MIR 97-98, 11).• La prueba de aglutinación indirecta es positiva en el 85%

Figura 47 Ascaris lumbricoides Figura 48 Strongyloides stercolaris

RECUERDA Miositis (mialgias, CPK elevada), edema periorbitario y eosi-nofi lia, habiendo comido cerdo o jabalí que no pasó control sanitario, sugiere Triquinosis.

RECUERDA Lesión de con-tenido líquido en hígado (Eco o TAC) y eosinofi lia sugiere quiste hidatídico.

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

Page 76: manual CTO infecciosas 7 edición

810

18.14. Fasciola HepáticaAdquirida por ingestión de ber ros silv estres. P roduce fi ebre, clínica digestiva y hepática (dolor en hipocondr io

derecho, imagen radiológ ica de Lesión/es O cupante/s de Espa-cio –“LOEs”- en hígado), con mar-cada eosinofi lia. Diagnóstico por serología o detección de parásito

en heces. Tratamiento con Triclabendazol, Bitionol, Prazi-quantel (MIR 00-01F, 105).

18.15. FilariasisTransmitida por picadura de ar trópodos (MIR 04-05, 254).

Formas clínicas• Wuchereria bancrofti y Brugia malayi: Filariasis linfáticas, ambas transmitidas por la picadura de mosquito (MIR 05-06, 128). Clínicamente presentan elefantiasis, W. bancrofti con linfedema perineal y genital, y B. malayi con linfede-ma en miembros inferiores. El diagnóstico es por visuali-zación de microfi larias en sangre extraída a media noche.

• Onchocerca volvulus: Filariasis cutánea, transmitida por la picadura de moscas. El cuadro cutáneo producido por las microfi larias se puede manifestar en forma de prurito,

810

de los pacientes; se negativiza en la mayoría de los casos tras la cirugía. El test de Casoni es positivo en el 90%, y puede seguir positivo tras la extirpación del quiste.• Actualmente se utiliza la Ig G4 como mar cador más es-pecífi co, ya que se ha vist o que se negativiza tras el tra-tamiento médico o quirúr gico. Su aument o indica una nueva reactivación.

TratamientoLa punción guiada por ecografía y aspiración de los quis-tes con in yección de alcohol o salino hiper tónico está extendiéndose como tratamient o efi ciente y segur o, ofreciendo una mortalidad menor que la cirugía abierta y una morbilidad del 3-10%, frente al 25-80% de la cirugía; se recomienda realizar de forma simultánea tratamiento con Albendazol. La OMS la ha recomendado como trata-miento de elección para países en vías de desarrollo.

La cirug ía consist e en una quist operiquistectomía, evi-tando la r otura del quist e. En caso de quist es grandes y múltiples, se r ecomienda una hepat ectomía parcial. Los quistes calcifi cados, pequeños y con ser ología negativa no precisan resección. En pacient es ancianos y debilita-dos, puede realizarse una resección parcial y marsupiali-zación. Se puede asociar tratamiento antiparasitario con Albendazol.

@

Caso Clínico Representativo (I)

Preguntas MIR

?

Una mujer española de 28 años estuvo tres

semanas viajando por Kenia y Tanzania. El

día de su r egreso, c omienza c on fi ebre y

postración. Tras una semana así, pr esenta

crisis comiciales generalizadas. ¿Qué prue -

ba realizaría en primer lugar en el ser vicio

de urgencias?:

1) Hemocultivos.

2) TAC craneal.

3) Electroencefalograma.

4) S erología de dengue y fi ebre ama-

rilla.

5) Frotis y gota g ruesa de sang re peri-

férica.

RC: 5

Un c ooperante sanitario , de 36 años de

edad, que trabaja en los tr ópicos, sufr e

desde hace 2 meses un cuadr o abdominal

intermitente de náuseas , heces pastosas,

fl atulencia, meteorismo, y que le han lleva-

do a perder tres Kg de peso. ¿Cuál de los si-

guientes microorganismos sería con mayor

probabilidad el responsable del cuadro?:

1) Trichomonas hominis.

2) Staphylococcus aur eus enter otoxigé-

nico.

3) Entamoeba coli.

4) Vibrio cholerae.

5) Giardia lamblia.

RC: 3

Figura 49 Scolex de tenia Ecchinococcus granulosus

Figura 50 Quistes hidatídicos

RECUERDA LOEs hepáti-cas y eosinofi lia sugieren Fasciola.

MIR 06-07, 229

MIR 05-06, 125

MIR 04-05, 128

MIR 03-04, 118

MIR 02-03, 9

MIR 02-03, 83

MIR 02-03, 85

MIR 00-01, 105

MIR 99-00, 133

MIR 99-00, 209

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Page 77: manual CTO infecciosas 7 edición

811811

despigmentación cutánea y eosinofi lia, provoca ceguera por queratitis y coriorretinitis. El diagnóstico se realiza por demostración de la fi laria adulta en nódulos subcutá-

neos, o de las micr ofi larias en la dermis (se toma la muestra mediante “escarifi cación” de la piel en zonas de prominencia ósea). • Loa L oa: F ilariasis cutánea,

transmitida por picadura de tábano. O casiona edema migratorio subcutáneo de Calabar, que se acompaña de eosinofi lia y conjuntivitis (mig ración por el ojo de la f or-ma adulta del nemátodo). Diagnóstico por demostración de microfi larias en sangre extraída a medio día, o de fi laria adulta en conjuntiva.• Mansonella perstans: Filariasis de cavidades, se transmi-te por picadura de mosquitos. Provoca cuadros de sero-sitis. Se pueden encontrar las microfi larias en sangre con extracción de la misma a cualquier hora del día, aunque son más abundantes por la noche.

Tratamiento: en general , de las fi lariasis con Dietilcar ba-macina o Ivermectina.

18.16. ClonorquiasisProducida por Clonorchis sinensis, transmitido por inges-tión de pescado contaminado.

Parasita la vía biliar y puede ocasionar colang iocarcino-ma. Diagnóstico por examen en heces o bilis de aspirado duodenal. Tratamiento con Praziquantel.

18.17. EsquistosomiasisSchistosoma mansoni ocasiona fibr osis per iportal (MIR 02-03, 85) con hiper tensión portal, e hiper ten-

sión pulmonar ; S. haemato -bium pr oduce parasitación de la v ejiga ur inaria, siendo responsable en ocasiones de la apar ición de un car ci-noma v esical de células es-camosas.

Diagnóstico por estudio de heces u or ina, según el caso, y tratamiento con Praziquantel.

18.18. AnisakiasisTransmitida por la ingestión de pescado crudo o poco cocido (MIR 97-98F, 197), contaminado por Anisakis simplex, que parasita la pa-red gástrica y ocasiona dolor

y lesión pseudotumoral. Diagnóstico y tratamiento me-diante endoscopia (MIR 02-03, 9).

Un español de 38 años c onsultó por fi ebre

de 45 días de ev olución y pérdida de peso.

Había r ecibido distint os antibiótic os sin

éxito. Dos meses ant es, había estado en el

norte de Marruecos. Presentaba mal estado

general, un soplo sist ólico II/VI en punta,

hepatomegalia de 7 cm y esplenomegalia

de 12 cm. L eucocitos 2.100/mm 3, hemo -

globina 9 g/dl y plaquetas 34.000/mm 3.

Fosfatasa alcalina 340U/l (normal 40-117),

TGP 345U/l, (normal 5-43). ¿Cuál es el diag-

nóstico más probable?:

1) Endocarditis infecciosa.

2) Leucemia de “células peludas”.

3) Ehrlichiosis.

4) Leishmaniasis visceral.

5) Paludismo (malaria).

RC: 4

@

Caso Clínico Representativo (II)

RECUERDA Filariasis cutáneas: mosca o tábano, extracción diurna de sangre. Filarias linfáticas: mosquito, extracción nocturna de sangre. RECUERDA S. haemato-

bium aumenta la incidencia de carcinoma escamoso de vejiga (recuerda que el tumor más frecuente tanto urológico como de vejiga, es el transicional).

RECUERDA Si, tras tomar pescado marinado, apa-recen náuseas y dolor abdo-minal, sospechar Anisakis y realizar gastroscopia.

Figura 51 Huevos de Fasciola hepática

Figura 52 Anisakiasis. Ciclo infeccioso

Estado 1º larvario(Huevo)

Huésped 1ºHuésped 2º

HOMBRE

Huésped intermediarioLa larva NO alcanza el

estadio maduro

Estado 2º larvario(Larva infectante)

4º Estadio Larvario(Adulto)

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

Page 78: manual CTO infecciosas 7 edición

812

19.Apéndice

1

Aspectos Esenciales (I)

¡

Orientación MIR

De cara al examen MIR, existen varias ideas

que debes r ecordar. P uedes enc ontrarlas

mucho más desarr olladas en el M anual

CTO de Farmacología:

En el embar azo, está c ontraindicado el uso

de quinolonas , t etraciclinas y metr onidazol

(primer trimestre). Si se puede, el fármaco de

elección será un betalac támico. En caso de

alergia, puede emplearse un macr ólido (no

usar la eritromicina en forma de estolato).

Mecanismos de acción:

- A nivel de la pared: Betalactámicos, vancomici-

na, isoniacida, azoles y anfotericina.

- Bloquean la síntesis proteica: aminoglucósidos,

macrólidos, tetraciclinas y clindamicina.

- A nivel del núcleo: quinolonas y metronidazol.

En relación a los betalactámicos, recuerda:

- Los únicos que cubren Pseudomonas son

la ceftazidima, las cefalosporinas de cuar ta

generación, piperacilina-taz obactam y los

carbapenems

- Tratamiento S.aureus: cloxacilina; si r esis-

te, vancomicina.

La principal indicación de los aminoglucósi-

dos son las infecciones por gram negativos.

Sus efectos secundarios más impor tantes

son la nefro y ototoxicidad.

Los fármac os más utilizados par a el tr ata-

miento de la Legionella, es este orden, son:

levofl oxacino, eritromicina y rifampicina.

En general, las tetraciclinas se emplean en

el tratamiento de microorganismos intra-

celulares

2

3

4

5

6

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición GERMEN TRATAMIENTO ALTERNATIVA

Acinetobacter Carbapenem Ceftazidima,Tigeciclina, Amikacina, Fluoroquinolona

Actinomyces Pencicilina G Tetraciclina, Clindamicina, Eritromicina

Aeromonas Cefalosporina 3ª generación Carbapenem. Fluoroquinolonas

Bacillus anthracis Penicilina G Ciprof oxacino, Tetraciclina, Eritromicina

Bacteroides Metronidazol Clindamicina, Amoxicilina- clavulánico, Cefoxitina

Bordetella pertussis Eritromicina Amoxicilina, Cotrimoxazol

Borrelia Tetraciclina Penicilina G, Eritromicina

Brucella Tetraciclina + Estreptomicina Tetraciclina +, Rifampicina, Levof oxacino

Campylobacter Eritromicina(MIR 03-04, 123)

Fluoroquinolonas, Amoxicilina-clavulánico

Capnocytophaga canimorsus Penicilina G Ampicilina, Cefalosporinas, Ciprof oxacino

Chlamydia Tetraciclina Macrólido, Of oxacino, Cloranfenicol

Clostridium diff cile Metronidazol Vancomicina

Clostridium tetani Metronidazol o Penicilina G Tetraciclina, Clindamicina

Clostridium perfringens Penicilina G Clindamicina, Metronidazol, Cloranfenicol

Corynebacterium Macrólido Penicilina, Rifampicina

Coxiella burnetii Tetraciclina Macrólido, Rifampicina, Cotrimoxazol, Of oxacino

Ehrlichia Tetraciclina Rifampicina

Enterobacter Carbapenem Cefepima, Ciprof oxacino

Enterococcus Ampicilina o Penicilina + Aminoglúcosido

Vancomicina, Linezolid, Carbapenem, Tigeciclina, Daptomicina, Amoxicilina-clavulánico

Erysipellothrix Penicilina G Macrólido, Clindamicina, Cefalosporina

Escherichia Cefalosporina 2ª o 3ª generación

Fluoroquinolonas, Cotrimoxazol, Amoxicilina-clavulánico

Francisella tularensis Estreptomicina Gentamicina, Tetraciclina, Macrólido, Fluoroquinolona

Fusobacterium Penicilina G Clindamicina, Metronidazol, Cefoxitina

Haemophilus ducreyi Ceftriaxona Eritomicina, Azitromicina, Amoxicilina-clavulánico, Ciprof oxacino

Haemophilus inf uenzae Amoxicilina-clavulánico, Cefalosporina 2ª ó 3ª

Fluoroquinolonas, Carbapenem

Klebsiella Cefalosporina 3ª Ciprof oxacino, Carbapenem, Amoxicilina-clavulánico

Legionella Levof oxacino +/- Rifampicina, Eriromicina

Doxicilina, Cotrimoxazol

Leptospira Penicilina G Ampicilina

Listeria Ampicilina +/- Gentamicina, Carbapenem

Cotrimoxazol

Moraxella Amoxicilina-clavulánico Cefalosporina, Macrólidos, Fluoroquinolonas, Cotrimoxazol

Mycoplasma Macrólido Tetraciclina, Levof oxacino

Tabla 21 Tratamiento según microorganismos

Page 79: manual CTO infecciosas 7 edición

813813

@

Caso Clínico Representativo

Preguntas MIR

?

No hay casos clínicos representativos

Aspectos Esenciales (II)

7Principales indicaciones de las quinolonas:

- Ciprofl oxacino: P seudomonas y bacilos

gramnegativos

- Moxifl oxacino: además cubre anerobios.

El Metronidazol es el mejor antibiótico

para cubrir B. fragilis.8

MIR 03-04, 123

MIR 00-01, 98

MIR 99-00, 143

MIR 99-00F, 152

MIR 98-99, 101

MIR 97-98F, 129

Manual CTO Infecciosas - 7ª Edición

GERMEN TRATAMIENTO ALTERNATIVA

Neisseria meningitidis Pencicilina G (MIR 99-00, 2)

Cefalosporina 3ª, Cloranfenicol

Nocardia Cotrimoxazol, Cefalosporina 3ª, Imipenem

Tetraciclina, Fluoroquinolonas

Pasteurella Amoxicilina - clavulánico(MIR 99-00, 112)

Cefalosporina 3, Doxiciclina, Cotrimoxazol

Peptostreptococcus Penicilina G Clindamicina

Proteus Amoxicilina - clavulánico, Fluoroquinolona

Cefalosporina 2ª y 3ª, Carbapem, Cotrimoxazol

Pseudomonas Ceftazidima +/- Aminoglucósido

Cefepima, Carbapenem, Ciprof oxacino

Rickettsia Tetraciclina Ciprof oxacino, Cloranfenicol

Salmonella typhi Ciprof oxacino, Ceftriaxona Amoxicilina, Ampicilina, Cloranfenicol

Serratia Carbapenem Cefalosporina 3ª - 4ª

Shigella Fluoroquinolonas Cotrimoxazol, Ampicilina, Ceftriaxona

Staphylococcus aureus Cloxacilina Amoxicilina - clavulánico, Cefalosporina 1ª y “º, Macrólido,

S. aureus meticilin-R

Vancomicina, Linezolid, Synercid®

Tigeciclina, Daptomicina, Rifampicina, Cotrimoxazol

Strptococcus maltophilia Cotrimoxazol Ticarcilina - clavulánico, Tigeciclina

Strptococcus agalactie Penicilina G, Ampicilina Vancomicina, Macrólido, Cefalosporina 1ª y 2ª

Strptococcus grupo Viridansy pyogenes

Penicilina G Macrólido, Clindamicina, Vancomicina, Cefalosporina 1ª y 2ª

Vibrio Doxiciclina Fluoroquinolona

Yersinia pestis Estreptomicina Tetraciclina, Cloranfenicol, Cotrimoxazol, Gentamicina

Yersinia (otras spp) Fluoroquinolonas Cefalosporina, Cotrimoxazol, Tetraciclina

Tabla 21 Continuación

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