Manual de Abordagem Primria ao Trauma

Autores

Douglas A Wilkinson e

Marcus W Skinner

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Manual de Abordagem Primria ao Trauma

Edio Standard 2000

Um Manual para a Gesto do Trauma a nvel distrital e zonas remotas

Financiado por: Federao Mundial das Sociedades dos Anestesiologistas (WFSA)

e Royal College of Anaesthesiologists

Assistncia editorial de

Dr Michael Dobson (UK) DR H Perndt (Australia)

Dr J Nolan (UK) Dr H Bukwirwa (Uganda)

Dr H Husun (Noruega) Dr R mcDougall (Austrlia)

Dr S Swallow (Austrlia) Lt Col M Roberts (UK)

Prof Rebecca Jacobs (India)

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Contedo ________________________________________________________________________

Introduo .....................................................................................................................

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Viso Global .................................................................................................................

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ABCDE do Trauma ......................................................................................................

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Manejo da Via Area ....................................................................................................

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Manejo da Ventilao (Respirao) .............................................................................

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Manejo da Circulao ...................................................................................................

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Avaliao Secundria ...................................................................................................

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Traumatismo Torcico .................................................................................................

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Traumatismo Abdominal ..............................................................................................

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Traumatismo Craneano ................................................................................................

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TraumatismoVertebral ..................................................................................................

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Traumatismo dos Membros ..........................................................................................

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Casos especiais de trauma ............................................................................................

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Peditrico ...............................................................................................................

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Gravidez .................................................................................................................

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Queimaduras ..........................................................................................................

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Transporte do doente com trauma ................................................................................

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Apndices

Apndice 1: Tcnicas de manejo da via area ..............................................................

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Apndice 2:Valores fisiolgicos peditricos ................................................................

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Apndice 3: Parmetros cardiovasculares ....................................................................

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Apndice 4: Escala de coma de Glasgow .....................................................................

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Apndice 5: Suporte Cardaco de Vida ........................................................................

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Apndice 6: Resposta ao Trauma .................................................................................

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Apndice 7: Activao do Plano da Equipa do Trauma ...............................................

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Introduo ________________________________________________________________________

O trauma transcende todas as fronteiras. Muitos pases em vias de desenvolvimento tm uma proporo significativa de trauma devido a acidentes de viao e industriais que afecta uma populao em geral jovem. A morbilidade e mortalidade associada a este trauma pode ser reduzida por uma interveno mdica precoce e eficaz.

Este curso de Abordagem Primria ao Trauma pretende fornecer conhecimentos bsicos e capacidades tcnicas necessrias a identificar e tratar aqueles doentes traumatizados que requerem uma avaliao rpida, reanimao e estabilizao das suas leses. Este curso ir particularmente realar a necessidade de um diagnstico precoce e um tratamento imediato naquelas leses que pem em risco a vida.

Este curso est baseado em palestras e sesses prticas de tratamento do plitraumatizado. Constitui a estrutura bsica sobre a qual mdicos e tcnicos de sade podem adquirir os conhecimentos e capacidades necessrias abordagem do trauma com um mnimo de equipamento e sem requisitos tecnolgicos sofisticados.

H vrios cursos de trauma com muito sucesso, bem organizados e com manuais disponveis, como o caso dos cursos do American College of Surgeans, ATLS e o EMST Australiano. Estes cursos so direccionados a pessoal mdico que trabalha em hospitais bem equipados com oxignio, comunicaes e transportes, etc e oferecem um programa extenso. O curso de Atenco Primria ao Trauma no um substituto destes cursos, mas usa princpios bsicos semelhantes e enfatiza os cuidados bsicos do trauma com mnimos recursos.

Objectivos

No final deste curso dever:

1. Compreender as prioridades na abordagem do doente politraumatizado

2. Ser capaz de avaliar de maneira rpida e precisa as necessidades do doente politraumatizado

3. Ser capaz de reanimar e estabilizar o doente politraumatizado

4. Saber como organizar uma equipa de profissionais em trauma no seu hospital

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Viso global ________________________________________________________________________

A maior parte dos pases do mundo padece de uma epidemia de trauma, mas o aumento mais espectacular observa-se nos pases em vias de desenvolvimento. A proliferao de estradas e o aumento do nmero de veculos levou a um rpido aumento do nmero de vtimas e de mortes e muitas unidades sanitrias perifricas enfrentam mltiplas urgncias devidas a choques de autocarros e outros desastres. So tambm comuns queimaduras severas quer nas reas urbanas quer rurais.

H uma srie de diferenas muito importantes entre os pases desenvolvidos e os pases em via de desenvolvimento que tornam este curso de interesse particular para estes ltimos. Elas incluem:

a grande distncia que os casos de urgncias devem percorrer para chegar a uma unidade sanitria.

o tempo necessrio para os doentes terem acesso aos cuidados mdicos a ausncia de equipamento diferenciado e de consumveis a ausncia de pessoal habilitado para estabiliz-los e trat-los

A preveno do trauma de longe a mais barata e o modo mais seguro para gerir o trauma. Isto depende da alocao de recursos e de factores como:

cultura recursos humanos poltica oramento para a sade formao

A equipe de abordagem ao politraumatizado deveria fazer todos os esforos possveis para incluir todos os factores, que acabamos de assinalar, na preveno dos acidentes. Muitos destes ultrapassam o objectivo deste manual, mas ser dado tempo no curso para analizar as circunstncias locais e possibilidades de preveno dentro de cada comunidade.

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ABCDE do Trauma ________________________________________________________________________

O tratamento do politraumatizado requer a identifio e tratamento prioritrio daquelas leses que pem em risco a vida do doente. Esta primeira avaliao, a avaliao primria, se feita correctamente, dever identificar tais leses como: obstruo da via area leses torcicas com dificuldade respiratria hemorragia severa interna ou externa leses abdominais

Se h mais que um doente politraumatizado, tratar os doentes por ordem de prioridade (Triagem). Esta depende da experincia e recursos (Discutido nas sesses prticas).

A avaliao ABCDE (Via area, Respirao, Circulao, Disfuno neurolgica e Exposio) efectuada. Esta avaliao primria no deve demorar amis que 2-5 minutos. O tratamento simultneo das leses pode ocorrer quando existem mais do que uma leso potencialmente mortal. Isto inclui:

Via area

Avaliar a via area. O doente pode falar ou respirar livremente? Se obstrudo, os passos a considerar so:

- elevao do queixo/subluxao da mandbula (a lngua est agarrada mandbula) - aspirao (se disponvel) - tubo orofarngeo/nasofarngeo - intubao. NB manter o pescoo imobilizado em posio neutra.

Respirao

A respirao avaliada quando a patncia da via area e adequabilidade da respirao so reavaliadas. Se inadequada, os passos a considerar so:

- descompresso e drenagem de pneumotrax/hemotrax sob tenso - encerramento de ferida aberta do trax - ventilao artificial

Administrar oxignio se disponvel.

A reavaliao do ABC deve ser efectuada se o doente est instvel

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Circulao

Avaliar a circulao, quando a administrao de oxignio, a patncia da via area e a adequabilidade da respirao foram avaliadas. Se inadequadas, os passos a considerar so os seguintes:

- parar a hemorragia externa - estabelecer 2 linhas venosas (cnulas 14-16G) se possvel - administrar fluidos se disponveis

Disfuno neurolgica

Exame neurolgico rpido (o doente est consciente, responde vocalmente dor ou est inconsciente). No h tempo para fazer a escala de coma de Glasgow, por isso:

- Acordado - Resposta verbal - Resposta dor - Sem resposta

A V P U

O sistema nesta fase claro e rpido

Exposio

Despir o doente e procurar as leses. Se h suspeita de leso cervical ou da coluna, importante fazer a mobilizao em alinhamento. Isto ser discutido nas sesses prticas.

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NOTAS ....

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Manejo da via area ___________________________________________________________________________________________________________

A primeira prioridade estabelecer ou manter a patncia da via area.

Falar com o doente

Um doente que consegue falar claramente deve ter a via area permevel. O doente inconsciente pode necessitar de assistncia via area e ventilao. A coluna cervical deve estar protegida durante a intubao se h suspeita de leso do pescoo, crneo ou trax. A queda da lngua a causa mais frequente de obstruo da via area num doente inconsciente.

Administrar oxignio

Administrar O2 se disponvel, via bolsa insufladora ou mscara.

Avaliar a via area

So sinais de obstruo da via area: - ressonar ou gargolejo - estridor ou sons respiratrios anormais - agitao (hipoxia) - uso dos msculos acessrios da ventilao/movimentos paradoxais do trax - cianose

Estar alerta para os corpos estranhos. As tcnicas usadas para estabelecer uma via area patente constam no Apndice 1 e sero revistos nas sesses prticas. A sedao intravenosa est absolutamente contra-indicada nesta situao.

Considerar a necessidade de manejo avanado da via area

Indicaes para tcnicas de manejo avanado da via area incluem:

obstruo persistente da via area trauma penetrante do pescoo com hematoma (em expanso) apneia hipoxia trauma craneano severo trauma torcico leso maxilofacial

A obstruo da via area requer tratamento URGENTE

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Manejo da Ventilao (Respirao) ________________________________________________________________________

A segunda prioridade estabelecer uma ventilao adequada.

A inspeco (VER) da frequncia respiratria essencial. Esto alguns dos seguintes sinais presentes? - cianose - ferida penetrante - fragmento instvel - feridas abertas com aprisionamento de ar - uso dos msculos acessrios?

Palpao (SENTIR) para - desvio da traqueia - costelas partidas - enfisema subcutneo - a percusso til no diagnstico de hemotrax e pneumotrax

Auscultao (OUVIR) - pneumotrax - deteco de sons anormais no trax

Aco de ressuscitao

Isto ser contemplado em palestras e sesses prticas: ver Apndice 5 - se h dificuldade respiratria coloca-se um dreno intercostal para drenagem da pleura para sada de ar/sangue, mesmo antes de se fazer um Rx do trax. - quando h indicaes para intubao traqueal mas isso no conseguido, deve-se fazer o acesso directo via cricotiroidotomia. Ver Apndice 1.

Notas especiais Se disponvel, manter o doente com oxignio at obter completa estabilidade. Se h suspeita de pneumotrax sob tenso introduz-se uma agulha de grande calibre

no 2o EIC, na linha mdio-clavicular para descomprimir a tenso, seguida de colocao de um dreno intercostal.

Se no for possvel intubar aps uma ou duas tentativas, considerar cricotiroidotomia como prioridade.

Isto depende da experincia do pessoal mdico disponvel, de equipamento apropriado, e pode no ser possvel em muitos lugares.

NO persistir com tentativas de intubao sem ventilar o doente

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Manejo da Circulao ________________________________________________________________________

A terceira prioridade restabelecer uma adequada circulao

Choque definido como uma inadequada perfuso e oxigenao dos rgos tecidos. No politraumatizado a maior parte das vezes devido a hipovolmia.

O diagnstico de choque baseado em sinais clnicos: hipotenso, taquicardia, taquipneia, hipotermia, palidez, extremidades frias, diminuio do preenchimento capilar e diminuio da produo de urina. Ver Apndice 3.

H trs diferentes tipos de choque:

Choque hemorrgico (hipovolmico): devido a perda aguda de fluidos. A quantidade de sangue perdido aps trauma muitas vezes deficientemente avaliado e no trauma por queimaduras muitas vezes subestimado.

Lembrar que:

grandes volumes podem estar escondidos nas cavidades abdominal e pleural a fractura da difise do fmur pode levar a perdas acima de 2 litros de sangue a fractura da bacia leva a perdas muitas vezes acima de 2 litros.

Choque cardiognico: devido a inadequado funcionamento cardaco. Isto pode ser devido a:

contuso miocrdica tamponamento cardaco pneumotrax sob tenso (impedindo a chegada do sangue ao corao) ferida penetrante do corao infarto do miocrdio

A avaliao da presso venosa jugular essencial nestas circunstncias e deve ser feito um ECG, se h disponibilidade para tal.

Choque neurognico: devido perda do tnus simptico, geralmente resultante de leso medular, com a apresentao clssica de hipotenso sem taquicardia reflexa ou vasoconstrio cutnea.

Choque sptico: raro na fase precoce do trauma mas uma causa comum de morte tardia (via falncia multiorgnica) nas semanas seguintes ao trauma. mais comumente vista nas feridas penetrantes do abdmen e nos queimados.

A hipovolmia uma emergncia que pe em risco a vida e deve ser reconhecida e tratada agressivamente

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Medidas de reanimao circulatria (Ver Apndice 5)

O objectivo restaurar o fornecimento de oxignio aos tecidos.

Sendo o principal problema a perda de sangue, a ressuscitao com fluidos uma prioridade.

Obter um adequado acesso vascular. Isto requer a insero de pelo menos 2 cnulas de grande calibre (14-16G). Pode ser necessrio desbridamento.

Aquecer, se possvel, os fluidos de infuso (cristalides, por ex. NaCl 0,9%, como primeira linha) temperatura corporal (manter soros quentes num ebolidor). Lembrar que a hipotermia pode provocar anomalias da coagulao.

Evitar solues que contenham glicose. Colher amostras de sangue para laboratrio e determinao de grupo sanguneo.

Urina

Medir o dbito urinrio como indicador do grau de preenchimento vascular. O dbito deve ser superior a 0.5 ml/kg/hora. Nos doentes inconscientes pode ser necessrio algaliar se o choque persiste.

Transfuso de sangue

Pode ser muito difcil obter sangue. Lembrar possvel incompatibilidade, riscos de de transmisso de hepatite B e HIV, mesmo entre a prpria famlia do doente.

Deve considerar-se a transfuso de sangue quando o doente mantem instabilidade hemodinmica apesar da infuso de fluidos (cristalides/colides). Se no h possibilidade de se determinar o grupo sanguneo e fazer provas de compatibilidade deve ser usado concentrado de glbulos O negativo. Deve-se fazer transfuso se a hemoglobina for inferior a 7g/dl e se o doente continua a sangrar.

Primeira prioridade: parar a hemorragia

Leses dos membros: os garrotes no servem. Alm disso, provocam sndromes de reperfuso que agravam a leso inicial. O procedimento recomendado de presso com compressa uma entidade mal definida. A hemorragia severa resultante de leses penetrantes de alta energia e por amputao pode ser controlada mediante colocao subfascial de compressas de gaze mais compresso manual na artria proximal mais aplicao de penso compressivo de todo o membro lesado.

A perda de sangue a principal causa de choque em doentes com trauma

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Leses do trax: A fonte mais comum de hemorragia so as artrias da parede torcica. A colocao imediata dum dreno torcico com aspirao intermitente e uma eficiente analgesia (IV Ketamina o frmaco de eleio) faz expandir o pulmo e pra a hemorragia.

Leses no abdmen: a laparotomia de controle das leses deve ser efectuada o mais cedo possvel nos casos em que a ressuscitao com fluidos no permite manter a TA sistlica a 80-90 mmHg. O nico objectivo desta laparotomia comprimir com compressas os quadrantes abdominais sangrantes, enquanto a inciso na linha mdia fica temporariamente fechada com pinas de campo durante 30 minutos. Este tipo de laparotomia no cirurgia, mas um procedimento de ressuscitao que deve ser feito sob anestesia com ketamina por qualquer mdico ou enfermeiro treinado a nvel distrital. Deve-se observar esta tcnica antes de a executar; efectuada correctamente, pode salvar vidas.

Segunda prioridade: substituio de volume, aquecimento e analgesia com ketamina

Os lquidos de substituio devem estar aquecidos: A coagulao fisiolgica funciona melhor a 38.5C, sendo a hemostase difcil a temperaturas abaixo de 35. A hipotermia em doentes com trauma comum durante as evacuaes prolongadas feitas ao relento mesmo nos trpicos. fcil arrefecer um doente mas difcil reaquec-lo, pelo que essencial prevenir a hipotermia. Os fluidos administrados por via oral ou IV devem ter uma temperatura de 40-42 C. Usando fluidos IV temperatura ambiente significa arrefecimento!

Fluidos de ressuscitao da hipotenso: Nos casos em que a hemostase no est assegurada ou no definitiva, devem controlar-se os fluidos de modo a manter a TA sistlica a 80-90 mm durante a evacuao.

No s solues coloidais sim s solues electrolticas! Revises cuidadosas realizadas recentemente de estudos clnicos controlados demostraram efeitos discretamente piores dos colides em comparao com os electrlitos, na ressuscitao aps perdas de sangue.

A ressuscitao por via oral segura e eficiente em doentes com reflexo da deglutio sem leso abdominal: os fluidos por via oral devem ser pobres em aucar e sais; solues concentradas podem provocar uma reteno osmtica na mucosa intestinal, e o efeito ser negativo. Recomenda-se papas de cereais diluidas baseadas em alimentos disponveis localmente.

Escolha da analgesia: Os efeitos inotrpicos positivos, e o facto de no afectar o reflexo da deglutio, faz recomendar a ketamina por via IV em doses repetidas de 0.2 mg/Kg durante a evacuao de todos os casos de trauma severo.

Pense na segurana um trabalhador de sade lesionado um doente

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Avaliao secundria ________________________________________________________________________

A avaliao secundria s efectuada quando se estabiliza o ABC do doente.

Se ocorre qualquer deteriorao durante esta fase ento ela deve ser interrompida e faz-se outra avaliao primria. Devem registar-se todos os procedimentos efectuados. Isto ser tratado no Forum.

Agora feito o exame da cabea ponta dos dedos, nada em particular:

Exame da cabea

anomalias do couro cabeludo e oculares ouvido externo e membrana timpnica leses dos tecidos moles periorbitrios

Exame do pescoo

feridas penetrantes enfisema subcutneo desvio da traqueia aparncia das veias do pescoo

Exame neurolgico

avaliao da funo cerebral usando a Escala de Coma de Glasgow (ECG) (ver Apndice 4)

actividade motora medular sensaes e reflexos

Exame do trax

clavculas e todas as costelas murmrio vesicular e tons cardacos monitorizao do ECG (se disponvel)

Nos doentes com traumatismo craneano suspeitar de leso da coluna cervical at prova em contrrio

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Exame abdominal

feridas penetrantes do abdmen requerem explorao cirrgica trauma por exploso colocada uma sonda nasogstrica (no em presena de

trauma facial) toque rectal colocar alglia

Plvis e membros

fracturas pulsos perifricos cortes, escoriaes e outras leses menores

RX (se possvel e quando indicado)

RX do trax e da coluna cervical (importante ver as 7 vrtebras) RX da bacia e dos ossos longos O RX do crneo pode ser til para procurar fracturas quando h traumatismo

craneano sem dfice neurolgico focal

Pedir outros selectivamente. NB o RX do trax e plvis podem ser necesrios durante a avaliao primria. ________________________________________________________________________

NOTAS ....

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Traumatismo Torcico ________________________________________________________________________

Aproximadamente um quarto das mortes por trauma so devidas a traumatismo torcico. As mortes imediatas so essencialmente devidas a rotura major do corao ou grandes vasos. Mortes precoces devido a traumatismo torcico devem-se a obstruo da via area, tamponamento cardaco ou aspirao.

A maioria dos doentes com trauma torcico podem ser tratados com manobras simples e no requerem tratamento cirrgico.

A dificuldade respiratria pode ser causada por: fractura de costelas/respirao paradoxal pneumotrax pneumotrax sob tenso hemotrax contuso pulmonar pneumotrax aberto aspirao

O choque hemorrgico devido a: hemotrax hemomediastino

Fractura de costelas: as fracturas de costelas podem ocorrer no ponto de impacto e a leso do pulmo subjacente pode provocar contuso ou perfurao do mesmo. Nos idosos podem ocorrer fracturas de costelas por simples traumas. As costelas tornam-se geralmente estveis dentro de 10 dias a 2 semanas. A cura completa com formao de calo ocorre aps cerca de seis semanas.

Respirao paradoxal: o segmento instvel move-se separadamente e em direco oposta do resto da caixa torcica durante o ciclo respiratrio. Pode surgir dificuldade respiratria severa.

Pneumotrax sob tenso: surge quando o ar entra no espao pleural mas no pode sair. Como consequncia a presso intratorcica aumenta progressivamente no lado afectado com resultante desvio do mediastino. O doente fica dispneico e hipxico. preciso fazer urgentemente a descompresso com uma agulha antes de ser introduzido um dreno intercostal. A traqueia pode estar desviada (sinal tardio) e empurrada da linha mdia pelo ar sob presso.

A extenso das leses internas no podeser julgada pela aparncia da ferida da pele

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Hemotrax: mais comum nas feridas penetrantes do que nas leses no penetrantes do trax. Se a hemorragia severa ocorre choque hipovolmico e tambm dificuldade respiratria devido a compresso do pulmo no lado afectado.

A melhor teraputica consiste em colocar um grande tubo de drenagem.

Um hemotrax de 500-1500 ml que pra de sangrar aps insero dum dreno intercostal pode, em geral, ser tratado de forma conservadora.

Um hemotrax superior a 1500-2000 ml ou com hemorragia contnua de mais de 200-300 ml/hora deve ser explorado cirurgicamente, i.e. toracotomia.

Contuso pulmonar: comum aps trauma torcico. uma condio com potencial risco de vida. O incio dos sintomas pode ser lento e progressivo ao longo das 24 horas aps o trauma. provvel ocorrer em casos de acidente com alta velocidade, quedas de grandes alturas e leses por balas de alta velocidade. So sintomas e sinais:

dispneia hipoxemia taquicardia murmrio vesicular ausente ou diminudo fractura de costelas cianose

Feridas abertas ou aspirativas da parede torcica. Nestas, o pulmo do lado afectado est exposto presso atmosfrica, colapsado e h um desvio do mediastino para o lado oposto. Deve ser rapidamente tratado. Um selo, i.e. um saco plstico pode ser suficiente para parar a aspirao, e pode ser aplicado at chegada ao hospital. Em doentes em risco muitas vezes necessrio colocar drenos intercostais, intubar e ventilar com presso positiva.

As leses abaixo listadas tambm so possveis no trauma, mas tm uma alta mortalidade mesmo em centros regionais. So mencionados por questes educacionais.

A contuso miocrdica est associada, no traumatismo fechado do trax, com fracturas do esterno ou costelas. O diagnstico baseado em anomalias do ECG e elevao dos enzimas cardacos, caso haja disponibilidade em execut-los. A contuso cardaca pode simular um enfarto do miocrdio. Os doentes devem ser submetidos a monitorizao cardaca, se disponvel. Este tipo de leses mais comum do que se pensa e pode ser a causa de morte sbita bem depois do acidente.

Ateno contuso pulmonar e deteriorao tardia da funo respiratria

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Tamponamento pericrdico: As leses penetrantes cardacas so das principais causa de morte nas reas urbanas. raro haver tamponamento cardaco com traumatismo fechado. A pericardiocentese deve ser feita precocemente se esta leso for provvel. Procur-la em doentes com: Choque Veias do pescoo distendidas Extremidades frias e ausncia de pneumtorax Tons cardacos apagados

A pericardiocentese o tratamento de eleio e ser discutido nas sesses prticas.

Leses dos grandes vasos torcicos: a leso das veias pulmonares e artrias muitas vezes fatal, e uma das principais causas de morte in situ.

Rotura da traqueia ou grandes brnquios: a rotura da traqueia ou dos grandes brnquios uma leso grave com uma mortalidade estimada de 50%. A maioria das roturas dos brnquios (80%) produzem-se a 2,5 cm da carina. Os sinais mais frequentes de traumatismos traqueobrnquicos so:

Hemoptise. Dispneia. Enfisema subcutneo e do mediastino. Ocasionalmente acompanha-se de cianose.

Traumatismo esofgico: muito raro no doente com traumatismo fechado. A leso esofgica mais frequente por traumatismo penetrante. Este quadro mortal se no se reconhece a tempo e no se instaura tratamento imediato, pela incidncia de mediastinite. Os doentes queixam-se habitualmente de uma dor forte de apresentao aguda no epigastro e face anterior do trax, que irradia para a espdua. Pode ser acompanhada de dispneia e cianose, mas estes podem ser sinais tardios.

Traumatismos diafragmticos: Produzem-se mais habitualmente depois de traumatismos fechados, e o aumento da sua frequncia paralelo ao incremento no nmero de acidentes de trfego. O diagnstico difcil de fazer. Deve-se suspeitar de leso diafragmtica em presena de um traumatismo torcico aberto sempre que:

Ocorre abaixo do 4 espao intercostal anterior. Abaixo do 6 espao intercostal na linha axilar mdia. Abaixo do 8 espao intercostal posterior. Ocorre no lado esquerdo.

Rotura da aorta torcica: Apresenta-se no doente que tenha sofrido acidentes por desacelerao, como acidentes de trfego a alta velocidade, ou quedas de altura elevada. Tm uma mortalidade muito alta, tendo em conta que o dbito cardaco de 5 litros/min e que o volume sanguneo total de 5 litros.

Lembre-se da possibilidade de tamponamento cardaco em presena de um traumatismo torcico penetrante.

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Traumatismo abdominal ________________________________________________________________________

O abdmen frequentemente afectado no politraumatizado. Em caso de ferida penetrante, o fgado o rgo afectado. No traumatismo fechado, o bao o mais frequentemente afectado.

A avaliaco inicial do doente com traumatismo abdominal deve incluir A (via area e coluna cervical), B (ventilao), C (circulao), D (disfuno do sistema nervoso central e avaliao neurolgica) e E (exposio).

Todo o doente politraumatizado deve ser tratado como portador de um traumatismo abdominal, at prova em contrrio. Um traumatismo abdominal no diagnosticado passa a ser uma causa comum de morte evitvel aps um politraumatismo.

Basicamente h dois tipos de traumatismo abdominal: Traumatismo penetrante, onde a avaliao cirrgica importante, por exo:

- Disparo de arma de fogo. - Leso por arma branca.

Ferida contusa, por exo: - Compresso. - Esmagamento. - Leso por cinto de segurana. - Leses por acelerao/desacelerao bruscas.

Em cerca de 20% dos doentes com hemoperitoneu agudo (coleco de sangue na cavidade peritoneal), no h sinais de irritao peritoneal na primeira explorao; insistir na suspeita clnica de traumatismo abdominal e reavaliar repetidamente estes doentes.

Os traumatismos fechados so muito difceis de avaliar, especialmente no doente inconsciente. Estes doentes podem necessitar de uma lavagem peritoneal (discutido numa sesso prtica). Uma laparotomia exploradora pode ser o melhor instrumento diagnstico para excluir leses abdominais.

A exploraco abdominal deve incluir uma explorao rectal detalhada, para determinar: Tnus do esfncter. Integridade da parede. Presena de sangue. Posio da prstata

Lembre-se que deve explorar a presena de sangue no meato urinrio.

A cateterizaco vesical importante (cuidado no doente com traumatismo da bacia)

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At prova em contrrio, toda a mulher deve ser tratada como se estivesse grvida. O feto pode salvar-se e a melhor maneira de consegui-lo reanimando a me. Contudo, uma grvida de termo geralmente s pode ser adequadamente reanimada depois o parto. Esta difcil situao deve ser avaliada no momento.

A lavagem peritoneal de diagnstico (LPD) pode ser til para detectar a presena de sangue ou lquido peritoneal livre aps um traumatismo abdominal. Os resultados podem ser altamemte sugestivos, mas o seu valor foi exagerado como prova diagnstica. Se h alguma dvida, est indicado fazer uma laparotomia.

Entre as indicaes para realizar uma lavagem peritoneal, inclui-se: Dor abdominal de etiologia desconhecida. Traumatismo na parte inferior do trax. Hipotenso, ou queda do hematcrito sem causa aparente. Qualquer doente com traumatismo abdominal e com alterao do nvel de conscincia

(drogas, lcool, dano cerebral) Traumatismo abdominal associado com traumatismo medular. Fracturas da bacia.

So contra-indicaces relativas para uma LPD: Gravidez Cirurgia abdominal prvia. Falta de experincia do operador Se o resultado da prova no vai mudar a conduta com o doente.

Outras reas de interesse no traumatismo abdominal:

As fracturas da bacia podem associar-se a hemorragias massivas e dano urolgico. A exploraco rectal essencial para confirmar a posio da prstata, assim como a presena de sangue nas fezes ou de leso perfurante do recto. Deve obter-se uma imagem radiolgica da bacia se o diagnstico clnico difcil.

O tratamento das fracturas da bacia deve incluir: Reanimao (ABC) Transfuso Imobilizao e avaliao para cirurgia. Analgesia.

As fracturas da bacia produzem muitas vezes perdas hemticas massivas

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Traumatismo Craneano ________________________________________________________________________

O atraso na avaliao inicial dos doentes com traumatismo craneoenceflico pode ter consequncias desastrosas em termos de prognstico e sobrevivncia do doente. A presena de hipoxia e hipotenso em tais doentes duplica a sua mortalidade.

Os seguintes quadros clnicos so potencialmente mortais mas difceis de tratar num hospital distrital. importante tratar somente aquilo que podemos manejar de acordo com os nossos conhecimentos e recursos, e avaliar os doentes de maneira adequada.

Devemos reconhecer e tratar imediatamente os seguintes quadros clnicos:

Hematoma extradural agudo, que se apresenta classicamente com os sinais de: - Perda de conhecimento depois de uma fase lcida, com deteriarao rpida. - Hemorragia devida a leso sobre a artria menngea mdia, com elevao rpida da presso intracraneana - Presena de hemiparesia no lado contrrio do lado afectado, com pupila midritica do mesmo lado da leso.

Hematoma subdural agudo - com sangue coagulado no espao subdural, acompanhado de contuso severa do parnquima cerebral subjacente. Produz-se por lacerao de alguma das veias entre o crtex cerebral e a dura.

O tratamento destes dois quadros clnicos cirrgico, e devem fazer-se todos os esforos necessrios para se efectuar orifcios de descompresso no crneo.

Os quadros clnicos seguintes requerem tratamento mdico conservador, j que a cirurgia no melhora o prognstico.

Fracturas da base do crneo - hematomas nas plpebras (olhos de Racoon) ou sobre a apfise mastide (sinal de Battle), a perda de lquido cefalorraqudeo (LCR) pelos ouvidos e/ou nariz.

Contuso cerebral - com alterao temporria da conscincia Fractura do crneo com afundamento - impactao de um fragmento de crneo que

pode resultar em leso da dura ou do prprio parnquima cerebral. Hematoma intracerebral - Pode resultar de leso aguda ou progressiva secundria a

uma contuso.

As alteraes do nvel de conscincia do doente so a forma de apresentao do traumatismo craneano

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Os erros mais comuns na avaliao e reanimao no doente com traumatismo craneano so:

- Erro na reanimao ABC e prioridades no manejo. - Falta em avaliar para alm do bvio traumatismo craneano. - Dificuldade na avaliao do estado neurolgico de base. - Falha de reavaliao do doente que se deteriora.

Manejo do trauma craneano

A Via Area, Respirao e Circulao so estabilizados (e se possvel, imovilizada a coluna cervical). Os sinais vitais so importantes indicadores no estado neurolgico dos doentes pelo que devem ser frequentemente avaliados e registados. A avaliao do grau de coma pela escala de Glasgow deve ser efectuada: ver Apndice 4.

importante recordar: O traumatismo craneano classificado como severo quando o coma pela escala de

Glasgow menor ou igual a 8. classificado como moderado quando est entre 9 e 12 da escala de Glasgow classificado como leve entre 13 e 15 da escala de Glasgow

A deteriorao do estado do doente pode ocorrer devido a hemorragia

Pupilas assimtricas ou dilatadas podem ser indicadoras de elevao da presso intracraneana

O traumatismo craneano ou enceflico no nunca a causa da hipotenso do doente adulto com trauma

Evitar sedao, j que no s interfere com a avaliao neurolgica do doente, como pode produzir hipercapnia (devido a depresso respiratria e retenco de CO2)

O reflexo de Cushing uma resposta especfica a uma elevao letal da presso intracraneana. Este um indicador tardio e de mau prognstico. Os seus sinais so:

- Bradicardia - Hipertenso - Bradipneia

O tratamento mdico essencial dos traumatismo craneanos severos deve incluir:

Intubao e hiperventilao, para obter uma hipocapnia moderada (PaCO2 entre 4.5 e 5 kPa). Isto ajudar a reduzir temporariamente tanto o volume sanguneo intracraneano como a presso intracraneana.

Sedao com possvel paralisia muscular. Aporte moderado de lquidos intravenosos para manter uma diurese adequada, i.e.

sem sobrecarga. Elevao da cabeceira a 200 Evitar a hipertermia.

Nunca assumir que o lcool a causa da alterao do nvel de conscincia no doente confuso

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TraumatismoVertebral _______________________________________________________________________

A incidncia de leso neurolgica no politraumatizado mais alta do que geralmente se pensa. As mais frequentes so as leses dos nervos dos dedos, plexo axilar e medula.

A principal prioridade fazer a avaliao primria segundo o esquema ABCDE: A - manuteno da patncia das vias areas com ateno especial coluna cervical. B - controlo ou suporte respiratrio. C- controlo circulatrio com monitorizao da tenso arterial. D observao do grau de disfuno do sistema nervoso (dfice neurolgico e nvel

de conscincia) E- exposio do doente para a identificao de leses cutneas ou dano nas

extremidades.

A explorao do doente com trauma vertebral deve ser feita com o doente em posio neutra (i.e. sem flexo, rotao ou extenso) sem nenhum movimento da sua coluna. O doente deve: Ser movido em bloco como uma estrutura rgida (apresentado numa das sesses

prticas. Imobilizado adequadamente (imobilizao em alinhamento, colar cervical e sacos de

areia de ambos os lados da cabea para fix-la).Isto ser apresentado em sesso prtica.

Transportado em posio neutra.

Quando se suspeita de uma leso vertebral (que pode estar associada a leso medular), deve-se procurar: Dor palpao. Deformidades, assim como ressalto sobre a coluna. Edema (inchao).

O quadro clnico indicativo de leso cervical inclui: Dificuldade respiratria (respirao diafragmtica procurar a presena de respirao

paradoxal) Paralisia flcida, com ausncia de reflexos (verificar reflexo do esfnter anal). Hipotenso com bradicardia (sem hipovolmia).

Rx da coluna cervical (se possvel): Para alm da explorao radiolgica inicial, todos os doentes com suspeita clnica de traumatismo cervical devem fazer Rx AP e lateral da coluna cervical, que deve incluir a articulao atlanto-axilar. Devem visulizar-se as sete vrtebras cervicais em ambas projeces.

Atenco: Nunca se deve transportar um doente com suspeita de leso cervical na posio sentada ou em decbito ventral. Assegure-se que o doente est

estabilizado antes da transferncia.

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Avaliao neurolgica

Deve determinar-se o nvel da leso. Se o doente est consciente, fazer perguntas relevantes sobre a sensao, e pedir-lhe que faa pequenos movimentos para avaliar a funo motora, nos membros superiores e inferiores.

Em seguida resumem-se os sinais chave para a determinao do nvel da leso:

Resposta motora

Diafragma intacto C3, C4, C5 Elevao dos ombros C4 Bceps ( flexo do cotovelo ) C5 Extenso do punho C6 Exteno do cotovelo C7 Flexo do punho C7 Abduo dos dedos C8 Respirao profunda T1-T12 Flexo da anca L2 Extenso do joelho L3-L4 Flexo dorsal do p L5-S1 Flexo plantar do p S1-S2

Resposta senstiva

Face anterior da coxa L2 Face anterior do joelho L3 Face antero-lateral do tornozelo L4 Dorso do primeiro e segundo dedos L5 Face lateral do p S1 Face posterior da perna S2 Sensao peri-anal (perneo) S2-S5

NB Se no h funo sensorial nem motora com uma leso medular completa, as possibilidades de recuperao so mnimas.

A perda da funo autnoma associada leso medular pode ocorrer rapidamente, mas a recuperao lenta.

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Traumatismo dos membros ________________________________________________________________________

O exame deve incluir: Cr e temperatura cutneas. Avaliao dos pulsos perifricos. Eroses e pontos sangrantes. Alinhamento e deformidades dos membros. Mobilidade activa e passiva. Movimentos pouco usuais e crepitao. Intensidade da dor causada pelas leses.

O tratamento das leses das extremidades deve ter como objetivos: Manter os tecidos perfundidos. Prevenir a infeco e a necrose. Evitar leso dos nervos perifricos

Aspectos especiais no manejo do trauma dos membros

Deter a hemorragia mediante presso directa, melhor que mediante o uso de torniquetes, que podem no ser retirados por erro e isto podem provocar leso isqumica.

Fracturas expostas. Qualquer ferida situada nas proximidades duma fractura deve ser tratada como comunicante com esta. O seu tratamento deve incluir:

- Parar a hemorragia. - Imobilizao e analgesia.

O sndrome compartimental causado pela elevao de presso interna nos compartimentos fasciais; esta presso produz uma compresso de vasos e nervos perifricos situados nestas regies. A perfuso fica limitada, os nervos lesados e o resultado final isquemia ou mesmo necrose muscular, com funo limitada.

Em caso de amputao traumtica, o fragmento amputado deve cobrir-se com compressas de gase estreis humedecidas em soro salino e envolvido por um saco de plstico estril. Um membro amputado no arrefecido pode ser reimplantado dentro das 6 horas seguintes ao acidente, e dentro das18-20 horas seguintes se arrefecido.

Os corpos estranhos profundamente situados devem permanecer in situ at ao momento da explorao cirrgica da ferida.

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Tratamento dos membros: Fasciotomia precoce

O problema dos sndromes compartimentais frequentemente subvalorizado: Leso tecidular devido a hipoxia: os sndromes compartimentais com presses

intramusculares elevadas e colapso circulatrio local so frequentes nos casos de traumatismo com hematomas intramusculares (IM), leses por esmagamento, fracturas ou amputaes. Se a presso de perfuso (presso sistlica) baixa, mesmo uma ligeira elevao da presso IM causa hipoperfuso local. Com uma temperatura corporal normal, a perfuso muscular perifrica comea a diminuir a uma tenso arterial sistlica de 80 mm de Hg.

A leso de reperfuso , com frequncia, sria: se h hipoxia local (presso IM elevada, hipotenso arterial) durante mais de 2 horas, a reperfuso pode causar leso vascular importante. por isso que a descompresso dos compartimentos deve ser feita o mais cedo possvel. So particularmente de maior risco, os compartimentos do antebrao e da perna.

Uma vez controlada a hemorragia, recomenda-se a realizao imediata de fasciotomia dos compartimentos do antebrao da perna, sempre que a evacuao para um centro de ateno mdica demore mais de 4 horas. A fasciotomia pode ser levada a cabo por qualquer mdico ou enfermeiro sob anestesia com ketamina nos hospitais locais.

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NOTAS ....

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Casos especiais de trauma _____________________________________________________________

Traumatismos peditricos

Os acidentes so uma das principais causas de morte em crianas de todas as idades, com uma incidncia mais elevada nos rapazes. A sobrevivncia das crianas que sofrem de trauma major depende do tratamento que recebem antes de chegar ao hospital e da ressuscitao inicial.

A avaliao primria do doente peditrico politraumatizado idntica do adulto. A primeira prioridade a via area, respirao, depois circulao, avaliao neurolgica inicial, e finalmente exposio da criana sem perda de calor.

Os valores fisiolgicos NORMAIS peditricos constam no Apndice 2.

Contudo, h diferenas importantes quanto reanimao e manejo da via area do doente peditrico, como por exemplo: A cabea, a lngua so relativamente maiores que no adulto As crianas respiram habitualmente pelo nariz, por ser a via area de maior tamanho. O ngulo da mandbula maior, a laringe est situada mais cranealmente e a epiglotis

tem forma de U e proporcionalmente maior. A regio cricoideia a zona mais estreita da laringe e a que limita o tamanho do

tubo endotraqueal. Quando se chega idade adulta, a cartilagem cresceu e a parte mais estreita da via area so as cordas vocais.

A traqueia de um recm nascido a termo tem 4 cm de comprimento e pode alojar um tubo de 2.5 a 3 cm de dimetro interno (a traqueia do adulto tem em mdia, 12 cm de comprimento)

A distenso gstrica uma complicao frequente ao reanimar um doente peditrico, e uma sonda nasogstrica pode ajudar a descomprimir o estmago.

Se necessrio intubar um doente, evitar tubos endotraqueais sem cuff em crianas menores de 10 anos, para reduzir assim o risco de edema e ulcerao da regio subgltica. Por outro lado, a intubao em crianas pequenas sempre mais fcil pela boca que pelo nariz.

Doente peditrico em choque: (Ver Apndice 2)

As melhores regies anatmicas para palpar pulsos perifricos no doente peditrico so a regio inguinal e a fossa antecubital do cotovelo. Se no se palpa o pulso, comear de imediato a ressuscitao.

Os princpios bsicos de tratamento do doente peditrico so os mesmos que no doente adulto.

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Os sinais de choque no doente peditrico incluem: Taquicardia Pulsos perifricos fracos ou ausentes Preenchimento capilar prolongado > 2 segundo Taquipneia Agitao Sonolncia Diminuio do dbito urinrio

A hipotenso pode ser um sinal tardio, mesmo nos doentes em choque severo.

O acesso venoso deve obter-se mediante a insero de duas cnulas intravenosas de grande calibre. Tentar primeiro acesso nas veias perifricas e evitar as veias centrais. Dois bons stios para a canulao perifrica so a veia safena na face interna do tornozelo e a veia femural na regio inguinal.

O acesso intrasseo relativamente seguro e um mtodo muito eficaz para a administrao de fluidos. Se no se dispe de uma cnula intrassea, pode utiliar-se uma agulha de raquianestesia. O melhor lugar para tentar o acesso intrasseo a face anterointerna da tbia, abaixo da tuberosidade tibial. A zona de crescimento epifisrio deve ser evitada.

A reposio de volume tem como objectivo a obteno de um volume de urina entre 1 e 2 ml/kg/hora no recm nascido e de 0.5 a 1 ml/kg/hora no adolescente. Deve-se comear com um blus inicial de 20ml/kg de peso de soro fisiolgico. Se no se obtem o efeito desejado, pode-se repetir e se mesmo assim no se obtem resposta deve-se administrar 20 ml/kg de sangue do mesmo grupo ou 10 ml/kg de concentrado de glbulos vermelhos do grupo O negativo, se disponvel.

A hipotermia um grande problema na populao peditrica. Perdem proporcionalmente mais calor pela cabea. Todos os lquidos administrados devem ser previamente aquecidos. Devido a uma relao superficie cutnea/volume muito elevada, a hipotermia converte-se num problema srio. A exposio da criana durante a avaliao necessria para deteco de outras leses, mas deve ser coberta o mais cedo possvel.

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NOTAS ....

A criana deve manter-se aquecida e junto da famlia, se a situao o permite.

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Gravidez

As prioridades ABCDE so as mesmas que na doente no grvida. Durante a gravidez, produzem-se uma srie de alteraes anatmicas e fisiolgicas que so de uma importncia capital na avaliao da grvida politraumatizada.

Alteraes anatmicas

O tamanho do tero aumenta gradualmente e converte-se num rgo muito mais vulnervel, tanto no traumatismo fechado como no traumatismo penetrante. s 12 semanas de gravidez, o fundo do tero encontra-se a nvel da snfise pbica. s 20 semanas, chega a nvel do umbigo. s 36 chega a nvel do apndice xifoide. O feto est protegido nos primeiros meses de gravidez por um tero de parede espessa

e grandes quantidades de lquido amnitico.

Alteraes fisiolgicas

Aumento do volume corrente e alcalose respiratria. Aumento da frequncia cardaca. Aumento do dbito cardaco em 30 %. A tenso arterial geralmente 15 mmHg mais baixa. Compresso aortocava no terceiro trimestre com hipotenso arterial.

Aspectos especiais da grvida politraumatizada

Um traumatismo fechado pode produzir: - Estimulao uterina e parto prematuro. - Rotura parcial ou completa do tero. - Descolamento placentar parcial ou total (pode apresentar-se at 48 horas depois do traumatismo) - Em caso de fractura da bacia, ateno potencial severa perda de sangue.

Quais so as prioridades?

Avaliar a me de acordo com as prioridades ABCDE. Reanimar a me em decbito lateral esquerdo para evitar a compresso aortocava. Exame vaginal (espculo) para deteco de hemorragia vaginal e dilatao cervical. Marcar a altura do fundo do tero, avaliar a dor nesta regio, e monitorizar a

frequncia do foco.

A reanimao da me pode salvar o feto. Em algumas ocasies em que a vida da me est em perigo, pode ser necessrio sacrificar o feto para salvar a me.

A compresso aortocava deve ser prevenida na reanimao da grvida politraumatizada. Lembrar a posio em inclinao lateral esquerda.

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Queimaduras

O doente queimado tem as mesmas prioridades que qualquer outro doente politraumatizado.

Avaliao inicial: Via area, Respirao (ateno inalao e compromisso da via area), Circulao (reposio de volume), Disfuno do sistema nervoso central (sndrome compartimental), Exposio (percentagem da queimada).

importante conhecer o agente causal da queimadura, isto , fogo, gua quente, petrleo, keroseno, etc. As queimaduras elctricas so, com frequncia, mais graves do que podem parecer. Lembrar que a leso muscular e da pele podem produzir insuficincia renal aguda.

Aspectos essenciais: Parar a queimadura ABCDE e determinao da rea queimada (Regra dos 9) Bom acesso endovenoso e reposio precoce de volume.

Aspectos especficos no doente queimado Os seguintes sinais podem ajudar a detectar e tratar de maneira precoce o dano respiratrio no queimado: Queimaduras em redor da boca. Queimaduras na face ou plos faciais ou nasais chamuscados. Rouquido, tosse irritativa. Evidncia de edema da glote. Queimaduras em redor do trax ou pescoo.

A intubao oro ou nasotraqueal est especialmente indicada se o doente apresenta severo agravamento da rouquido, dificuldade na deglutio de secrees, ou aumento da frequncia respiratria, com histria clnica compatvel com leso por inalao.

O doente queimado necessita de uma soluo de cristalides de pelo menos 2-4ml /Kg de peso, multiplicado pela percentagem de superfcie queimada, durante as primeiras 24 horas para manter um dbito cardaco adequado e uma produo de urina apropiada. Calculado o volume total, administrar da seguinte maneira: Metade da quantidade estimada nas primeiras 8 horas. A outra metade nas 18 horas seguintes de modo a manter um dbito urinrio de 0.5 a

1 ml/kg/hora.

Proceder ao seguinte (se possvel): Aliviar a dor Algaliar, se queimadura >20% Colocar sonda nasogstrica Profilaxia do ttano

Os sinais clnicos de dano por inhalao podem no aparecer nas primeiras 24 horas.

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Transporte do doente com trauma ________________________________________________________________________

O transporte de doentes tem os seus riscos. Requer boa comunicao, planificao e de pessoal preparado para o efeito. Todo o doente que requer ser transportado deve ser convenientemente estabilizado antes da sua sada. Como princpio geral, s se deve transportado um doente quando o hospital que o vai receber pode prestar-lhe um tratamento mais avanado.

A planificao e preparao devem ter em conta:

O meio de transporte (carro, 4x4, barco, etc) O pessoal que deve acompanhar o doente. O equipamento de monitoragem e de material necessrio no transporte para

tratamento de rotina e de emergncia. Potenciais complicaes. A monitorizao e a preparao final do doente.

essencial uma comunicao efectiva com:

O centro que vai receber o doente. O meio de transporte. O pessoal que acompanha o doente. O doente e seus familiares.

A estabilizao do doente necessita de:

Pronta reanimao inicial. Controle da hemorragia e restabelecimento circulatrio. Imobilizao das fracturas. Analgesia.

Lembrar que: Se o doente volta a deteriorar, reavaliar utilizando os conceitos da avaliao primria, identificando e tratando as complicaes que se apresentam, fazendo depois uma avaliao cuidadosa com especial ateno do sistema ou sistemas afectados. ________________________________________________________________________

NOTAS ....

Esteja alerta: se algo pode correr mal, ir acontecer, e sempre no momento mais inoportuno

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Apndice 1 - Tcnicas de manejo da via area ________________________________________________________________________

Tcnicas bsicas

Elevao do queixo e subluxao da mandbula

A manobra de elevao do queixo consegue-se colocando dois dedos por baixo da mandbula e puxando suavemente para cima de modo a levar o queixo para a frente. Durante esta manobra, no se pode fazer a hiperextenso do pescoo. (Esta tcnica ser demonstrada em sesso prtica).

A subluxao da mandbula consegue-se elevando manualmente os ngulos da mandbula para obter o mesmo resultado (Esta tcnica ser demonstrada em sesso prtica).

Cnula de Guedel

A cnula de Guedel inserida na boca, com a concavidade virada para cima at ao palato duro rodando-a depois 180. Deve introduzir-se com cuidado particularmente nas crianas pelo risco de dano dos tecidos moles.

Tubo nasofarngeo

inserido por um dos orifcios nasais (bem lubricado) at chegar parte posterior da faringe. bem tolerado.

Tcnicas avanadas

Intubao orotraqueal

Se no controlada, esta tcnica pode causar hiperextenso do pescoo. essencial manter imobilizao em alinhamento (cabea em posio neutra, com a ajuda dum assistente). (Esta tcnica ser demonstrada em sesso prtica). Deve-se exercer presso sobre a cartilagem cricoide se h suspeita de estmago cheio. Insufla-se o cuff e comprova-se a posio do tubo comprovando murmrio vesicular bilateral pela auscultao.

Lembrar: os doentes com traumatismo facial e cervical correm o risco de obstruo da via area.

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Considerar a intubao traqueal quando h necessidade de

Manter uma via area permevel e prevenir o risco de aspirao do contedo gstrico. Administrar oxignio quando no se pode utilizar uma mscara e um Guedel. Ventilar e prevenir a hipercapnia.

Este procedimento no deve levar mais de 30 segundos. Se no se consegue intubar, deve-se continuar a ventilar o doente. Lembrar que: os doentes morrem por falta de oxignio, no por falta de um tubo endotraqueal.

Cricotiroidotoma cirrgica

Esta tcnica est indicada em todo aquele doente que se tentou intubar e no se conseguiu e que no possvel ventilar. A membrana cricotiroideia identifica pela palpao; faz-se uma inciso longitudinal na pele at atingir a membrana cricoideia. Utiliza-se uma pina para alargar a inciso, para inserir um tubo endotraqueal de 4-6cm de dimetro interno (ou um tubo de traqueostomia de pequeno calibre).

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NOTAS ....

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Apndice 2: Valores fisiolgicos peditricos ________________________________________________________________________

Varivel Recm-nascido

6 meses 12 meses 5 anos Adulto

Freq Resp (ciclos/min) 50 10 30 5 24 6 23 5 12 3 Vol Corrente (ml) 21 45 78 270 575 Volume minuto (L/min) 1.05 1.35 1.78 5.5 6.4 Hematcrito 55 7 37 3 35 2.5 40 2 43 - 48 PH arterial 7.3 7.4 7.35 7.45 7.35 - 7.45

Idade Frequncia cardaca (batimentos/min)

Tenso arterial sistlica (mm Hg)

0 1 ano 100 - 160 69 - 90 1 ano 100 -170 70 - 90 2 anos 90 - 150 80 - 100 6 anos 70 - 120 85 - 110 10 anos 70 - 110 90 - 110 14 anos 60 - 100 90 - 110 Adulto 60 - 100 90 - 120

Parmetros respiratrios e tamanho e colocao de tubo endotraqueal (TET) Idade Peso Frequncia

respiratria Tamanho

TET TET ao lbio

(cm) TET ao nariz

(cm) Recm- nascido 1.0 3.0 40 - 50 3.0 5.5 8.5 7 10.5 Recm- nascido 3.5 40 - 50 3.5 9 11 3 meses 6.0 30 - 50 3.5 10 12 1 ano 10 20 - 30 4.0 11 14 2 anos 12 20 30 4.5 12 15 3 anos 14 20 30 4.5 13 16 4 anos 16 15 25 5.0 14 17 6 anos 20 15 25 5.5 15 19 8 anos 24 10 20 6.0 16 20 10 anos 30 10 20 6.5 17 21 12 anos 38 10 - 20 7.0 18 22

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Apndice 3: Parmetros cardiovasculares ______________________________________________________________________________________

Perdas de sangue

Frequncia cardaca

Tenso arterial

Preenchimento capilar

Frequncia respiratria

Dbito urinrio

Esatdo mental

At 750 ml

30 ml/h Normal

750 1500 ml

>100 Sistlica normal

20 - 30 20 - 30 Preocupado

1500 2000 ml

>120 30 - 40 5 - 15 Ansioso/confuso

> 2000 ml >140 >40

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Verificar Se Responde

Apndice 5: Suporte cardaco de vida ______________________________________________________________________________________

Assegure-se sobre as condies de segurana

Verificar e Tratar as Leses

Abrir a Via Area (Subluxao da mandbula se ? Coluna Cervical)

Verificar se respira Posio lateral de segurana

Fazer duas Ventilaoes eficazes

Verificar Circulao Continuar Ventilaes 10 / minuto

Iniciar Compresses torcicas 100/min

15 compresses:2 ventilaes

Verificar circulao cada minuto Se no h pulso, iniciar

compresses

Se Disponvel administrar oxignio Monitorar via Desfribrilhador

Avaliar Ritmo

FV / TV

Desfribrilhar x 3 Se necessrio

RCP 1 minuto

Reavaliar

No FV / TV (Assistolia / AESP)

RCP 3 minutos

Reavaliar

Onde Disponvel

Intubar, acesso venoso Epinefrina/Adrenalina

Atropina 3mg para assistolia uma s vez

Adrenalina 1mg cada 3minutos Considerar e tratar causas reversveis: Hipoxia Hipovolmia Hipotermia Hipo-Hiperkalimia Pneumotrax sob Tenso Tamponamento

SIM

NO

NO

NO

SIM

SIM

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Apndice 6: Resposta ao Trauma _____________________________________________________________________________________

Antes que qualquer doente politraumatizado chegue ao servio de urgncia, as funes a desempenhar devem ser identificadas e atribudas a cada um dos membros da equipa de trauma.

Membros da equipa do trauma (dependente da disponibilidade)

Idealmente:

Mdico ou outro trabalhador de sade experiente de servio urgncia (chefe de equipa)

Enfermeira de servio urgncia 1 ou 2 assistentes

Funes da equipa do trauma

Chefe de equipa (Mdico) (Enfermeira)

1. Coordena ABCs 1. Ajuda a coordenar a reanimao inicial 2. Histria pessoal e familiar 2. Ligao com familiares 3. Pedido de RX (se possvel) 3. Verificar documentos incluindo: 4. Efectuar avaliao secundria - Alergias 5. Considerar profilaxia do ttano e antibiticos - Medicao 6. Reavaliar o doente - Histria pregressa 7. Preparar o doente para o transporte - ltima refeio 8. Documentao completa - Acontecimentos que levaram leso 4. Notificar a equipa de enfermagem de

outras reas

chegada do doente necesario fazer uma avaliao rpida global.

Isto denominado TRIAGEM.

Esta avaliao global ajuda a priorizar o tratamento do doente de acordo com:

- Recursos humanos - Meios disponveis.

Isto ser discutido em profundidade durante o curso.

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Apndice 7: Activao do Plano da Equipa do Trauma ________________________________________________________________________

Critrios

Os seguintes doentes devem ser avaliados pela equipa do trauma:

Histria

Quedas > 3 metros Acidente de trfego: velocidade > 30 km/hora Encarcerado no interior do veculo, ou ter sido projectado do seu interior. Morte de outra pessoa no mesmo acidente. Acidente envolvendo um peo vs viatura, bicicleta vs viatura, ocupante sem cinto de

segurana.

Exame objectivo

Obstruo ou dificuldade respiratria Tenso arterial sistlica

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Avaliao do curso ________________________________________________________________________

As suas sugestes e crticas so de grande valor para ns, para poder melhorar em futuros cursos. Por favor, dedique uns minutos a completar o seguinte questionrio

CHAVE 0 - NO sabe/no contesta 1 - Totalmente em desacuerdo 5 - Totalmente de acordo

0 1 2 3 4 5 Contedo das palestras Objectivos alcanados til para a sua prtica futura Demasiada informao Cenrios teis Utlidade das discusses Informao demasiado detalhada Comentrios sobre o estilo na apresentao Materiais empregados (aceitveis) Outros comentrios