Manual de Audiologia en Fonoaudiologia

Curso I Audiologa Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mnica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curt, Juan Pablo Nieva

MANUAL DE AUDIOLOGA EN FONOAUDIOLOGA

Esta obra est licenciada bajo una Licencia Creative Commons Atribucin-No Comercial-Compartir Obras Derivadas Igual 2.5 Argentina.

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/ar/


AGRADECIMIENTOS

AlaUniversidadNacionaldeCrdobaqueposibilitaalosdocentesyalumnosa re vincularse en el encuentro de ensear, aprender de mltiples espacios, areformular la formacin profesional de un agente de salud desde la miradacontemporneaycompetencial.

A los alumnos que a travs de sus aciertos y equivocaciones, corrigen elrumbodeunamaterianutrindolaymantenindolavivamsalldeldictadoaoaao.

A los colegasquedesde la insercin laboral corrigen lasexigencias socialesque se proponen como demanda para la fonoaudiologa y en articular para lasprestacionesaudiolgicas.

2


INDICE:

3


Audiologa

Amaneradeintroduccin:

Las competencias fonoaudiolgicas en las prestaciones audiolgicas exigen

nuevostrminosdedefinicin,tantoporelavancecientficoytecnolgicocomoporelaprendizajeporcompetenciassurgidodesdelanecesidaddelaeducacinsuperior.

Yanoseesperadelprofesionallatareasolamentetcnica,porejemplo,hacerunaaudiometra,orealizarunaseleccindeaudioortsisoprtesis.Seesperadel,un abordaje integral donde los avances tecnolgicos son el soporte, pero que nosolapenlamiradaclnicanihumanitariaenlaatencindepacientes.

Seabordaaqutambinunespaciopararazonar laaudiologamasallde losprocedimientos y pruebas, recobrando la misin profesional en la gestin delconocimientocientfico.

LanecesidaddedidactizarlaAudiologaparalosalumnosessinduda,elmotorfundamentalqueseresumeenesteespacio.

La Audiologa ha sido escrita por otorrinolaringlogos, neurlogos yfonoaudilogosdesdelamiradadelosprocedimientosysusresultados.

Para la creacin de este material se requiri haber construido otrospreviamente, que sirvieron de antecedentes y de los que en cada situacin deaprendizaje con losalumnosque losutilizaron se reflexionacercadel impactoy laasertividadparasuusopedaggicoenlaeducacinsuperior.

Algunasdeesasproduccionesfueronpropias:Fonoaudiologa,aproximacioneslogopedias y audiolgicas (2007), Fonoaudiolgicamente (2008) Fonoaudiologaasistencialyeducacional(2009),Fonoaudiologaatencinalpaciente(2009),PrincipiosFonoaudiolgicos (2009),otras fueronexperienciasdeotrosdocentesporejemploelAudiologyWorkBook, (2008)deStevenKrameryLesliGuthie,delSchoolofSpeech,languageandhearingScienciesatSanDiegoUniversityofE.E.U.U.y lasextaedicindellibroHandboockofClinicalAudiologydelDR.Katz,Medwetskyycolab(2009).

En este material, el alumno encontrar trminos en ingls que sonnomenclatura internacional y universal que sirven para entendernos en el mundoaudiolgicodelosfonoaudilogos.

Para losalumnosde laasignaturaaudiologaes recomendableelusodeestematerial acompaando la clase presencial, el aula virtual, los espacios deentrenamiento prcticos, las vinculaciones interdisciplinares con acstica, cienciasbsicas,laliteraturacientficayclnica,paraapropiarsedelsaber.

La tarea es aprender una audiologa compleja y actualizada en slo un ao,practicarlaeinterpretarla,perotambinformarunfonoaudilogosensibleyeficienteparallevarlaacabo.

Prof.Lic.SilvanaSerraTitulardelaAsignatura

4


Captulo 1

LA AUDICIN COMO DIMENSIN DE ESTUDIO

FONOAUDIOLGICO

El objeto de estudio de la audicin y las prestaciones audiolgicas, son una de las formas ms evidentes de servicio que un profesional de la Fonoaudiologa realiza. Cada procedimiento que realiza el profesional fonoaudilogo, determina el nivel de audicin del paciente, orienta pasos a seguir ante una problemtica de salud y establece los tiempos teraputicos.

Audiologa, en Fonoaudiologa Como dimensin de estudio fonoaudiolgico, es preciso instalar una visin

macroscpica desde la disciplina, con lameta de facilitar su comprensin ntegra eninstanciaspreviasalaadquisicindeloscontenidosespecficosyalaespecializacindesdelanecesidad acadmica.Poreso,decimosque, lo apropiadoes veraunpacientequeescuchaynosloelodolaaudicin.

Porelmomento que lacienciayelejercicioprofesional de lafonoaudiologahoyocupan,esimportantesostenerunamiradahistricadelanecesidadsocialenlaquesurgiyresponderalasdemandasactuales,coneldesafodeconstruirunlugarjerrquicoen la saludpblica.Quienes se formenparaelloasumen tantoel saber,como el hacer sabiendo, para apropiarse de una identidad renovada de estadisciplina, laFonoaudiologa.Paraaprenderaudiologaenfonoaudiologa,serequieredeinstanciasenlasqueelprofesionalenformacindebeacercarseypermanecerparacontinuar avanzando. Estas instancias se complementan y requieren un trnsitoconscienteyresponsableparaunabordajeintegral.Estoimplica:

TransitoConsciente:

5


Para apropiarse es necesario comprender que la fonoaudiologa es unaprofesindeserviciosquebrindaprestacionesconcretas,enestecasoaudiolgicas,elbeneficiariodirecto eselHOMBRE.Elserviciosepuedegestarenun laboratoriodeinvestigacin, enunconsultorio,enunaempresa,etc.;Siempre,eldestinatarioeselhombre. El hombre con una realidad biolgica y psicoemocional que se comunicasocialmente,lacuallepermiteintegrarseyexpandirseplenamenteensucomunidad.Labiologadeterminarelescenariofsico,peronoeslanicamiradasobrelacualelprofesionaldebecentrarse.Enestamaterializacinsemanifestarelfuncionamientode lasdimensionesde lacomunicacin:principalobjetodeestudio fonoaudiolgico.Desdeunamiradaepistemolgicapodemosreflexionaracercadeladisciplinamsalldesuobjetodeestudio.

A las cienciasmdicas (lamedicina), incluida la fonoaudiologa se lapuede

definircomounarespuestahumana,culturalalllamadodelquesufreensucuerpoyensupsiquis.

steesungestoinmemorial,transcultural,manifestacindellazosocial,yunasolicitudpor el otro, encarnandouna lgicadehumanizacin,a travsdeunmodoorganizadodeatenderalotro,dondeelmedioesel saber cientficoy la finalidadelcuidadodelotro(alteridad).

La salud es un problema de orden pblico, por lo que un sujeto no puede

disponerdesusaluddemaneracaprichosa.(F.Parenti2012)Lafonoaudiologasurgidelanecesidaddeotrasdisciplinasqueaportaronal

cumulodeconocimientos,conjuntamenteconlaresponsabilidadyelimpactosocialnuestradisciplinalogradefinirsuidentidad.

Ensusabersepuedenidentificarlossiguientesconocimientos:

Conocimientosdedisciplinasvertientes:sonaquellosqueprovienendelabiologa,lapsicologaylalingstica.

Conocimientos de disciplinas relacionales: son conocimientos dedisciplinas como Fisioterapia, Odontologa, Pedagoga, Medicina, y otras ms,donde aprender conocimientos permite comunicarse con otras ciencias oprofesiones.

Conocimientosgenuinos:sonaquellosque luegodeseraprendidosseapropiandeluniverso fonoaudiolgico. Son conocimientosque se generanenelsenodeladisciplinayquedefinenelespaciodeidentidadprofesional.

Conocimientosconstantesendisciplinasdeservicio:sonaquellosqueprovienendelaticayqueenmarcanlasprestacionesdeserviciosdentrodeella.Estnpresentesentodaslasprofesionesqueprestanserviciosalacomunidad.

Comoejerciciodeidentidadprofesionalreflexioneque:Siustedvesolamenteelodoynolaaudicin

6


verlabiologaynoelaspectobiolgicodelafonoaudiologa.

Mtodo clnico en Fonoaudiologa

El mtodo clnico en Fonoaudiologa incluye el Razonamiento y la Decisin. Elrazonamiento del profesional estar teido por todos sus conocimientos,independientemente del rea de abordaje en el que est interviniendo, losprocedimientos sern acciones que se llevan a cabo con un criterio decisivo almomentodesuimplementacin.Todas lasdimensionesdeestudio fonoaudiolgicodeben conformarel saber clnicointervienenenlacomunicacinyenlasociabilidaddelserhumano,demaneradirectaoindirecta.Enlacomunicacinsepuedeidentificardemaneradirectalaintervencindel lenguaje, el habla, la audicin y la voz, y demanera indirecta la deglucin, larespiracinylascaractersticasoromaxilofaciales.

Las dimensiones que influyen indirectamente en los objetosmencionados arriba,consuestructurayfuncionalidad,sonlosprocesosintrnsecosyextrnsecosenlosquecobraevidencialacomunicacinmisma.Muchasvecescondicionanoimpactanenelmodoenquehablamos,omosy/ovocalizamos.

Los beneficiarios indirectos sern las disciplinas y ciencias que requieran de losservicios fonoaudiolgicos. La Fonoaudiologa sirve a la salud, a la educacin delhombre,comoastambin,almbitolegal,laboral,empresarialycientfico.

Las prestaciones fonoaudiolgicas abordan al hombre, al paciente en formaindividualizada, y el gran desafo es impactar con sus servicios en formamasiva yepidemiolgica.Paranutrir la identidadprofesionalhayquepromover lavinculacinconotrasdisciplinasyoptimizarservicios.Desde lamiradaaudiolgica lautilidaddelsaber,gravita en lascienciasde lasaludyenesteestn incluidasdisciplinascomo laMedicina,laEnfermera,laFisioterapia,laPsicologa,etc.Otrogruposeconformaporlas ciencias de la educacin, aqu se encuentran las disciplinas como Pedagoga,Psicomotricidad, Psicopedagoga, los distintos Profesorados especializados en laenseanzade sordos, ciegos,Multidficit,etc.Elltimo grupoeselde lasCienciasligadas al mbito legal, laboral y social, incluyendo disciplinas como la Abogaca,Bioingeniera,etc.La trama social compleja del paciente hace que se profesionalice desde el saberhacerms all de los preceptos tericos. Las acciones profesionales requierenpericia e idoneidad profesional y es por eso que requieren ser aprendidas a niveluniversitario.Eseldesarrolloqueamalgamalocientficoconlagestindecuidadodelotro,propiodelascienciasmdicas.

Para prestar este servicio, se requiere conocimientos clnicos otolgicos,

conocimientosenprocedimientos,tcnicasaudiolgicas,yfinalmente,conocimientosclnicospropiosde laaudicinysusconductas,perosin lugaradudas,necesitade la

7


clnicafonoaudiolgica.Primariamente,laexpectativaprofesionaleratcnica,esdecir,manejar aparatos, secuenciar pruebas, etc. Posteriormente, se llego a la visin delsaber clnico. El clnico audilogo busca resultados que respeten coherencia clnicaentreloqueelpacientemanifiestaylosresultadosobtenidos.

Laaudicinnoserelodo,ylasrespuestasalestmulosonorotampoco,habr

una construccin de qu es or y como medirlo. Para el profesional los eventoscotidianosrepresentandatos,hechosclnicos,comoporejemplo,lapresentacindeunestmuloaunbebequeseobservacomoinquietoparaelentornofamiliar.Parael fonoaudilogo sern reflejos y los podr analizar luego de los tres segundos deaplicacin de un estmulo sonoro. Tambin se requiere que esa interpretacin seacomunicableenun lenguaje simple,oportuno,precisoypertinente.Elconocimientodebe ser manipulado por el profesional con tino y sensibilidad para prestar losserviciosquesuformacinacadmicapropicia.

El sonido y silencio como variables intervinientes en el quehacer fonoaudiolgico

Enelcasodelosfonoaudilogos,elsonidoyelsilencio,sonunaspectoqueatraviesaal ser profesional en esta disciplina, como elmovimiento y la quietud ser parteinherentedelSerdeunprofesionalkinesilogo. Esporelloquesernecesariocomocondicin natural profesional, contar con la habilidad de percibirlo, reconocerlo ymedirlo ms all de aparatologa sofisticada y de gran tecnologa. El sonido serentoncesuncompaero intrnsecode la laborprofesionalentodos losmbitosde lafonoaudiologa enelqueelprofesional sedesempee.Msaunenelmbitode laaudiologa,pues,amboserandeterminantesenlasprestaciones.El sonido serpartede todos losobjetosdeestudiode ladisciplina,esunestmulodentrodeunainstanciadevaloracinodiagnostico,ancuandonoseestemidiendola audicin. Tambin puede ser una respuesta del paciente como resultado deemisionesvoclicas.Elsonidoenestadisciplinasertanvaliosocuandosemanifiestecomocuandonolohaga,esdecirtendrtantovalorcuandoest,comocuandohayasilencioocuandohayaausenciadesonido.El valor de los silencios ser pausa entre sonidos, o tendr el valorde ausencia desonidossegnelpapelqueestjugandoenlaestimulacin,porejemplo:Permitirladosificacindeestmulos,enestecasodelossonidosydelaausenciadelmismo,parainterpretarloqueesunarespuestaaentornossonoroscontrolados.Entonceselsonido (presenciaoausenciadelmismo)serunavariablequeatraviesalos distintos ejes de la disciplina. Entrenar las habilidades naturales auditivas,transformndolasenunesquemacorporalgnsicoauditivooenaspectospropiosdela audioperceptiva, y desarrollando una escucha diferenciada de los distintosindicadores de cada objeto de estudio constituye un factor importante en lapreparacindelaclnicaenelprofesionalfonoaudilogo.

8


9

Evaluacin de la funcin auditiva

Un fonoaudilogo evala la funcin auditiva, pero lo que finalmente valora es laconducta auditiva de los individuos. La conducta incluye a la funcin y es lo que elpaciente hace con lo que oye o deja de or. La conducta est unida incluso acompensacionesdeotrossentidos.Porejemplo,unpacientecondisminucinauditivadenacimientointentarorobservandoindicadoresvisualesdelasituacindeexamen(comomovimientosdelprofesionalalevaluar,sombrasque reflejen accionesquenopuedenver,sealesluminosasolucesindicadorasdeaccionesdelaaparatologa),estolodebemoscontemplarparasaberquesloqueescuchaelindividuoenrealidad.Adems,laaudicinestvinculadaconprocesoscognitivoscomplejosyconfuncionesde activacin vitales (cmo atencin, concentracin, reversibilidad de la atencin,dispersin, habituacin a una seal sonora). El reconocimiento implica procesosgnsicos,que son fenmenosyvanmsallde la sensopercepcindeunestmulosonoro. Esta nocin es acabada cuando se evala y valora a neonatos o niospequeos.Comoelestudioesconductual,msquefuncional,seobservardesdeunaperspectivasuperadoradeloauditivo,unaneuropsicologadelaaudicin.

Lasrespuestassonconductasmotoras,verbales,etc.,productoderelacionesreflejasfisiolgicas intrnsecasy/odeprocesosfuncionalescomplejos.Elpacienterespondealoauditivoa travsde funcionescomoel lenguaje,movimientosdelcuerpo,gestos,etc.Esporello,queparanocaerenerroresdeinterpretacindelarespuestadebemostener presente de manera esquemtica la secuencia de esos procesos. Hoy semencionaalrganodeaudicinperifricacomoreceptordelaestimulacinambientalya lavaauditivacomoprocesadoracentralde lo recibido.Encentroscerebralesseintegra y complejiza el procesamiento de la seal llegando a tener valor de gnosiageneraloconcomponenteverbal,yenesesentido,debeserprocesadaporellenguajey otros procesos superiores. Esta jerarquizacin en el procesamiento de unainformaciningresadaenlaperiferiadebeserdesarrolladaevolutivamente.(PrincipiosFonoaudiolgicos,2009)

Sostenemosque:Los equipos pueden fallar, el paciente puede colaborar voluntaria o

involuntariamente demanera deficiente, las tcnicas puedenmodificarse, pero loquenodebe fallarson losconocimientosclnicos fonoaudiolgicosyaudiolgicos.Estos son los elementos compensadores o verificadores de las posibles fallas quehaya.


L A F U N C I N A U D I T I V A

Laaudicinesunprocesoque se iniciaen laperiferia,especficamenteenelodo, a travs del traslado de informacin sonora que es captada, conducida,percibida,analizadaeintegradaenlacortezacerebraldelindividuo.

Gil Loyzaga (2005) la define como el proceso fisiolgico especfico quepermite a un ser vivo recibir y analizar vibraciones de las molculas del medioexternodentrodeunrangodefrecuenciaseintensidades.

Observemos que la definicin dispensa de la vinculacin directa y hasta

reduccionistaquesehacedelaaudicinalodo.Actualmenteselaposicionacomounproceso fisiolgico que se lleva a cabo desde la periferia hasta complejos procesoscentrales en el cerebro para concebirse como audicin. Esto ha redelimitado laaudiologamsallde losalcancesotolgicos,dandounanueva identidadalhacerfonoaudiolgico. Manrique, Lehnardt y otros proponen el concepto de audicinfuncional,comoproductode laactividad integradadenivelesperifricosycentralesdelprocesamientoauditivoanivelcortical.

Sedesarrollary complejizardurante toda lavida,permitiendoesto, la interaccinconotrasfunciones,comoporejemplo,lasgnosiasauditivasyellenguaje.

Como aferencia sensorial permite la conexin del individuo con el medio sonoro.Tambinposibilitajuntoaotrasestructuraselequilibrioestticoydinmicodelcuerpoenelespacio.Lafuncinvestibular,colaboraconsecuentementeconlacomplejizacinde funciones cognitivas. La audicin como fenmeno intrasujeto, facilita tambinaprendizajesespontneoseinducidosporelmedioycolaboraconlaintegracinsocialdelindividuodesdetempranaedad.

Entre las semanas 24 y 28 de gestacin, ya se considera que las clulas ciliadasexternasdelodoestnmaduras.

Lafuncinauditivapermitequeotrassedesarrollenapartirdeella,aselindividuosemanifiestaencomportamientoscomplejosyelaboradosapartirde la interaccinconelmedio.

Elprocesodelaaudicindesdeunavisinbiologista,comienzaenlaperiferia,cuandoelestmulo ingresaporelpabellnauricular, transitapor lasdistintasporcionesdelodo y, luego, a travs de la va auditiva, ipsilateral y contralateral,e integra lainformacin en un procesamiento complejo de los centros cerebrales zonaspredeterminadas genticamente para recibir esta aferencia. Luego, a travs de la


evolucinymaduracindelindividuo,larecepcinseprocesayseanaliza.Sereconocee interpreta la informacin auditiva en zonas secundarias que se jerarquizan demaneracrecienteyespecializadadelafuncingnsicahastallevarlaazonasterciariasoreasdesolapamiento.All,loauditivoseintegraconotrasaferenciasylogracobrarsignificado, zona de procesamiento del lenguaje. Desde esta perspectiva se puedeclasificar la deficiencia auditiva segn elmomento de aparicin en la vida de unapersona, para ello se la analiza a partir de la adquisicin del lenguaje. (PrincipiosFonoaudiolgicos,2009)Desdeunaperspectivaanatomofisiolgica,alanalizarelterritoriodondeseprocesalainformacinacstica,sepuedemencionarlassiguientesestructuras:

Elpabellnauricularcumpleunafuncinimportanteenlosfelinosporejemplo,porsumovilidadde180grados,que lespermitedeterminar ladireccindelsonido,peroenelhombrenoes tan significativo.Existeen lapersonaquepadeceunadisminucinauditiva un ademan compensatorio espontneo que otorgara la sensacin deaumento leve de la percepcin sonoro cuando coloca sus manos en el pabellnauriculardirigindoloalafuentesonora.Estacaractersticaanatmicanoesvitalparalaaudicin,puessereconoceencasosdeagenesiadelpabellnauricular,solamenteunaaudicinsingrandesalteraciones.

Ingresandoal interiordelodosepuedeobservarelconductoauditivoexterno(CAE),quecumplelafuncinderesonadordelestmulosonoro,protegealtmpanoyalojaalas glndulas sebceas productoras de cerumen que acta como lubricante yprotector.

Elodomedioesuncomplejoanatmicoquetransmitelasealsonoraamplificndola.Laanatomae integridaddeltmpano juntocon lacooperacinde lacadenaosicularpermitequeelsonidolleguealodointernoatravsdelaaccindepistndelestriboenlaventanaoval.

Laadecuadavibracindeltmpano,mslapresinatmosfricaenelconductoauditivoidntica a la del odo medio garantizan la trasmisin del sonido. Los cambios depresin intratimpnica inciden en la membrana timpnica. Una presin negativadentro de la misma con respecto a la del CAE, producir un abombamiento oretraccinde lamembrana timpnica.Encasodepersistir, llevarapatologasenelodomedio. El adecuado funcionamientode la trompade Eustaquio, a travsde laaccindelosmsculosperiestafilinosensituacionesdedeglucinobostezo,equiparalaspresionesentreelmedioexternoyelmedio interno.Estafuncintubricapuedeser estudiada en las pruebas de funcin tubaria propias del estudioimpedanciomtrico. La estructura anatmica garantiza el drenaje de secreciones eimpideelpasodestasdesdelarinofaringealodomedio.Laintegridaddelacadenaosiculartambinesvitalen latrasmisindelsonidoa lacclea.Ante la ausenciadehuesecillostambinafectarelpasodelaondasonorahacialaventanaoval.

11


Existeen lanaturalezabiolgicaunmecanismodepreservaciny proteccin

del odo ante la presencia de ruidos de alta intensidad. En tiempos del hombreprimitivo,soloexistansonidosnaturales,anintensoscomolosdeuntrueno,elmarolascataratas,conformadosporunespectrodefrecuenciasgraves,dealllaproteccincontra sonidos graves de alta intensidad, pero con el desarrollo de lasmaquinariasparticularmente a partir de la revolucin industrial, los ruidos intensos y agudos,aparecenysemultiplicandeunmodotanvelozquelasestructurasdelodohumano,nohantenidoantiempoevolutivoparamodificarseyprotegerse,quedandoaselodo interno sin proteccin ante sonidos agudos intensos o repetidos, o incluso deaparicin sbita; y es precisamente por ello que en estos tiempos el espectrofrecuencialagudoeselblancoetiolgicomsnotableenlacontaminacinsonoradelasociedadmodernayresponsabledepatologasauditivas.Larealidadnosdice,queelpresente y el futuro nos revelan nuevos factores de riesgo, como la contaminacinambiental, la presencia de solventes, agroqumicos, etc., que tambin afectan a lasaludylafuncinauditiva.

Lasenfermedadessiguensiendolasmismas,seactualizanlosagentesetiolgicosquevaran por el avance social y tecnolgico, por lo que la formacin del profesionalfonoaudilogorequiereunaactualizacinsobre lamiradasocioepidemiolgicade loshbitoscotidianos.Esnuestraresponsabilidadrevisarelimpactodelosmismossobrelasaludengeneralyenparticularloshbitosenrelacinalafuncinauditiva.

Retomandoelvalorfisiolgicodeproteccinantelapresenciaderuidosnocivosporsugranimpactosonoro,esprecisopuntualizarquecuandoelsonidoquepenetraalodoes muy intenso, se activa un mecanismo de freno que est determinado por losmsculos del estribo y martillo, que aumentan la resistencia a la vibracin de loshuesecillos protegiendo as las clulas ciliadas del odo interno. Esta funcin esestudiada en la impedanciometra y en lamedicin de los reflejos estapediales. Lamismaponeenevidenciaelarcoreflejoquevinculaaloctavoyalsptimopar.

Cuandoel impulsosonoro llegaa laventanaovalenelodo interno,seproduceunmovimientode laperilinfa, laondaquedetermina se la llama "onda viajera". Estaonda tieneunpuntodemayorvibracindependiendode la frecuenciadelestmuloimpactando en una zona de la cclea determinada. La zona se identifica segn ladistribucintonotpicadentrodelasdosymediaespirasdelacclea.

Segnesto,elodo internoescapazdeanalizar lascaractersticasdelestmuloacsticoenlasdimensionesdefrecuenciaeintensidad,graciasalaspropiedadesmecnicasdelamembranabasilar,estapropiedadseconocecomotonotopadelacclea.Enlossonidosagudos(dealtafrecuencia),elmovimientoondulatorioseagotaenseguida,ocurriendoelmximo desplazamiento en un punto prximo a la ventana oval; en los sonidosgraves (debaja frecuencia) laonda viajams y su amplitudmxima se sita enunpuntoprximoalpex,cercadelhelicotrema.

12


DeestemodolasfrecuenciasaltasestimulanmejorlamembranabasalquesostieneelrganodeCortienlabasedelacclea,ylasfrecuenciasgravesestimulanmselpicedelacclea,queestmsalejado.

En el odo interno, un segundo fenmeno ocurre, es la transduccin de la energamecnicaenelctrica,pormediode lasclulasciliadas.Laondavibratoria,estimulalosciliosdeestasclulasqueestnencontactoconlamembranatectoriadelrganodeCorti,generandoporestemecanismounestmulonervioso,estaactividadelctricadelaccleaesmedibleporelexamenllamadoBERA.

Las clulasciliadas cumplendistintos roles, las clulas ciliadasexternas respondenaestmulos de baja intensidad y las clulas ciliadas internas a estmulos de altaintensidad.Adems lasclulasciliadasexternascumplenunroldefiltromoduladorysoncapacesdecontraerseyproducirestmulossonorosprovocadosporlavaauditivacentral, que enva informacin a travs de la va eferente o haz olivo coclear(aproximadamente600fibras).staltimaactividadpuedeserregistradaenelestudiodelasotoemisionesacsticas.

Laondasonoraunavezrecibidaen lacclea,comienzaasertrasmitidaporelnervioauditivo. El nervio auditivo tambin reconoce un anlisis tonotpico, en que lasfrecuenciasagudas vanpor laperiferiadelnervio y lasgraves vanporel centro. Laintensidaddelestmulo,tambininfluyeenelnmerodefibrasestimuladas.

Laprimeraneuronadelavaauditivalaconstituyelasneuronasdelganglioespiralqueestenelmodiolo,cuyasdendritasenvuelven lasclulasciliadas,gangliodecorti.Lava contina a la corteza cerebral donde existen dos reas primarias auditivas,ubicadasenel fondode lacisuradeSilviodecada lado.Estasreassonestimuladassimultneamente siempre, aunque se estimule un solo odo, pues, existe en lamorfologa de la va un entrecruzamiento que se piensa que acta como unmecanismoprotectorantelesionesdetipocentral.

Hasta aqu slo mencionamos postas anatmicas y fisiolgicas del odo y su vaauditivademanerabreve,perooresunafuncinmscomplejaaun.

Cuando el mensaje auditivo se trasmite neuralmente, el Sistema Nervioso Centralrealizaotrosprocesosqueoptimizanlaaudicinfuncional,comolosonlalocalizacinde la fuente sonora, el anlisis de la magnitud o intensidad del sonido, elreconocimientodesonidosnuevosencomparacindelosqueyaelindividuoconoce,ladeteccindediferencias interauralesdetiempo, laaudicinbinaural,etc.Enestosprocesosseveninvolucradosdistintosnivelesdelavaauditivaylacortezacerebral.

13


Esporelloqueesoportunoanalizar lava comoncleodeneuronas situadoseneltroncocerebral,eltlamoylacorteza.Incluyeunavaascendenteyotradescendente

Luego de haberse analizado en la periferia, el estmulo sonoro ingresa por la vaascendenteaun complejoanlisisquepuede subdividirsemorfofuncionalmenteentresniveles:GilLoyzaga(2005)

Nivel Uno: Ncleos de la regin inferior del tronco cerebral:ncleos cocleares y complejo olivar superior. Ubicacin anatmica: Lmitebulboprotuberancial (ncleos cocleares) y regin baja de la protuberancia(complejoolivarsuperior.)

Los ncleos cocleares decodifican la intensidad del sonido y analizan losparmetros temporales de duracin (si el sonido es largo o corto), elmomento deinicioy finaldelestmuloauditivo.Encuantoalparmetrode la frecuenciadel flujoacsticoestenivelde lava lomantieneytrasmiteelanlisisfrecuencialrecibidodelrganoperifrico(cclea).

Tiene una proyeccin que enva la informacin hacia el colculo inferior y alcomplejo olivar superior, donde se colabora en el procesamiento de la localizacinespacial de la fuente sonora mediante la audicin binaural y una proyeccin quevincula su proceso, ascendiendo hacia el lemnisco medial y el colculo inferior.Tambinseproyectadescendentementehaciaelrganoperifrico.

NivelDos:Ncleosde lareginaltadeltroncocerebral:ncleosdel lemnisco lateral y colcuelo inferior. Ubicacin anatmica: Estos centrosrecibeninformacinbinauralporloquesonimportantesenlalocalizacindelafuentesonora.

NivelTres:Complejotlamocortical:Aqu integramoselcuerpogeniculadomedial y la corteza auditiva. Su funcin es complejizar el anlisisqueprovienedemaneraascendentedecentrosinferioresdeltronco,aportarinterpretacinycomparacinbinauraleintegracinsensorial.

P R O C E S A M I E N T O A U D I T I V O C E N T R A L ( P A C )

La Asociacin Americana del Habla, Lenguaje y Audicin (ASHA), define alProcesamiento Auditivo Central (PAC) como la eficiencia y eficacia con que elsistemanerviosocentralutilizalainformacinauditiva

14


El estudio del procesamiento auditivo podra analizarse como egresando de suenclaustramientoenelmbitocientficoy lograndounacrecientepenetracinenelmbito clnico quizs por algunos eventos histricos que se pueden mencionar, asaber:

Existen trastornos que no eran localizables al sistema auditivoperifrico(odo)yquesipodanlocalizarseeneltroncooinclusoenlacortezacerebral.

La fallas de procesamiento auditivo luego de equipamientoaudioprotsico o de implante coclear demostraron que la va auditiva tenaintervencin en lo que se escucha,ms all de lo que ingresa en el rganoperifrico.

El estudio en el mbito de las neurociencias a travs deestimulaciones selectivas de un solo odo o ambos odos con test dicticosrevelaronuncomportamientodiferencialenlashabilidadesestimuladas.

El uso del audfono como herramienta para estimular lamaduracindefibrasenlavaauditivayoptimizarlosrestosauditivos.

Estos eventos sinduda, llevaronadimensionar loauditivomasallde lootolgico,lograndounamiradamsneurobiolgicadeprocesosperceptualesypsicoacsticos.Esoportunorescataralgunasdefinicionesquepermitenestudiarlo.

Es interesante lamiradadeKrauss(2001)quepostulaqueelprocesamientoauditivocentral(PAC)serantodosaquellosprocesosquepermitenlarepresentacinneuraldelhablaenbasealapercepcindeparmetrosacsticosfundamentalesqueocurrendespusdelacodificacinsensorialperifrica,peroantesdelapercepcinconsciente.

La ASHA (2005)menciona que el procesamiento auditivo central (PAC) incluye losmecanismosauditivosquesubyacenalassiguienteshabilidades:

1.Localizacinylateralizacindelsonido:habilidadparaubicarlasealacsticaenrelacinalespacioeidentificarsiprovienedeladerechaoizquierdadelindividuo.

2. Discriminacin auditiva: refiere a la habilidad para determinar si percibevariossonidos,sistossonsimilaresodiferentes.

3. Reconocimiento de patrones auditivos: hacemencin a la tarea eficaz dereconocerpautasdelossonidosencuantoaladuracin,afrecuenciaeintensidadquesepercibeyaltimbre.

4. Reconocimiento de aspectos temporales: consiste en detectar en un flujoacstico intervalos de silencio o interrupciones del mismo en el orden de losmilisegundos(discriminacintemporalodeteccindelgaptemporal).Otroaspectoesdetectar superposicin de sonidos cuando se enmascaran unos con otros en undeterminadoperiododetiempo(enmascaramientotemporal).Tambinincluyetareasde unin de la informacin auditiva en el procesamiento temporal (integracintemporal) y adems se reconoce la habilidad de percibir la secuencia de sonidosotorgandolacondicindeordentemporal.

5. Competencias auditivas con seales competitivas: es la habilidad paradiscriminar un sonido segregando las interferencias de otras seales acsticascompetitivas como es la situacin del habla en el ruido. Aqu se puede incluir la

15


escuchadicticaesdecir, lapresentacinsimultneadedosestmulosdiferentesconidnticoinicioyduracinencadaodo.

6.Competenciasauditivasconsealesdegradadas:hacemencinalahabilidadparapercibir latotalidaddeunasealopalabracuandofaltapartede la informacinverbalporestarfiltradauomitidaenlaescucha.Las ltimas habilidades claramente representan tareas auditivas que lleva a cabocotidianamentecualquiersujetoquenecesitapercibirelhablaconruidodefondoyenmuchoscasos,esteltimosuperaenintensidad,laseal,porloqueelindividuodebesegregarlassealesdelruidoparacrearlaescenaauditivacomosemencionantes.Estos procesos participan integrados desde la especificidadmodal auditiva hacia laespecializacin que solapa multimodalidades perceptuales en la complejidad yjerarqua de otras funciones cognitivamente superiores como lo son la atencin, lamemoria,ellenguajeetc.,quintegralaactividadnerviosainferiorysuperior.En cuanto al procesamiento auditivo semenciona la resolucin como sinnimo dediscriminacin,esdecirelprocesamientoenzonasdiferentesdedistintosaspectosdeunamisma seal o de seales diferentes. Existe una resolucin temporal que hacereferenciaaltiempomnimoqueelsistemaauditivorequiereparadetectarlaseal.Espreciso considerar que en el procesamiento auditivo la intensidad y la duracin seintegran,esdecir,elindividuovaapercibircomomsintensounsonidoquedurams(en el orden de los milisegundos),ocurre un sumacin temporal de fibras paraprocesarlo,puescompartenelmismosustratoneurofisiolgico.

Estos procesos participan paralela y jerrquicamente con otras funciones cognitivassuperioresrelacionadascondistintosconjuntosneuronales.En cuanto al procesamiento auditivo semenciona la resolucin como sinnimo dediscriminacin,esdecirelprocesamientoenzonasdiferentesdedistintosaspectosdeunamisma seal o de seales diferentes. Existe una resolucin temporal que hacereferenciaal tiempomnimoqueelsistemaauditivo requiereparadetectar laseal.Ante pacientes con patologa de lenguaje, encontrar en la evaluacin fallas deprocesamiento temporal llevarnaqueel individuonoperciba los formantesde losfonemas.

Debemosrecordarqueenelprocesamientoauditivolaintensidadyladuracinse integran,esdecir,el individuovaapercibircomoms intensounsonidoquedurams(enelordendelosmilisegundos),yaqueocurreunasumacintemporaldefibrasparaprocesarlo,puescompartenelmismosustratoneurofisiolgico.

16


D F I C I T A U D I T I V O . P T I C A S D E C L A S I F I C A C I N

Lafuncinauditivapuedeversealteradaconundficitquelalimiteoanule.

Undficitauditivoperifrico,surgidoenetapasdeadquisicindeprocesosgnsicosydel lenguaje, llevaraunadesorganizacin funcionalde funciones superioresen losprimerosestadiosde lavida.Mientrasqueundficitauditivoperifrico,porejemploenunadultoelimpactodeldficitserdiferente.Se llama normoacusia a la modalidad de or sin deficiencias, ni dificultades en elprocesamiento e integracin de la informacin sonora recibida. Hablamos dehiperacusiacuandoexisteunasensacindealtaintensidadantesonidosdeintensidadnormal.Seproduceporunahipersensibilidada la intensidaddelsonido,describeunnivelelevadodesensibilidadalossonidos.La hipoacusia, por su parte, revelar una disminucin de la audicin. Se la podrclasificarsegndistintosparmetros.Lahipoacusiaesunilateralsiafectaunsoloodo,o bilateral, si compromete a ambos odos. S es bilateral podr ser simtrica oasimtrica,dependiendodelgradodeprdidaencadaoido.Yaentrandoaparmetrossurgidosdemedicionesmsprecisas,podemosclasificarlasalashipoacusiasenrelacina:

Laprdidaauditivaenrelacinalaintensidad:sereldatoextradodeestudiosaudiolgicosacercade lamagnitud,medidaendecibelesde laseveridad de la hipoacusia. Aqu se harmencin a si es leve,moderada,severaoprofunda.

Segn las frecuenciasafectadas: ser tambinundatoextradodeestudiosaudiolgicosenrelacinasiafectaaalgunasfrecuenciasdelrangoauditivo, a varias o a todas. Pudiendo aplicarse lecturas localizadas enfrecuenciasagudas.

Segn la localizacin de la lesin: este dato tambin requiere deestudiosauditivosparasuinterpretacin.Aqulatopografaserextradadelasdistintascurvas,resultadosde lasvaloracionessubjetivas,objetivasde laaudicin y otros estudios complementarios. De manera simple, podemosubicarlapreliminarmenteenelodooenlavaauditiva.

Sieldficitse localizaenelodo, ladisminucinpuedeestarocasionadaporafeccindel proceso de transmisin de la informacin auditiva por distintas estructurasfisiolgicasdelododestinadasaesafuncin,odoexternoymedio.Estaafeccinenlatransmisin de la informacin auditiva ser posible medirla con distintosprocedimientos,porejemplo,conunaaudiometra.Enestecaso,eltrazadoresultantemostrar una conservacin, en relacin a los parmetros normales, de la va sea,mientrasquehabrundistanciamientodiscretodeporlomenos10db.omsdelavarea.Estaramos frentea Hipoacusiade transmisinodeConduccin.Si laafeccinafectalapercepcindelsonidoestarcomprometiendolazonacoclearylahipoacusiaserneurosensorial.

17


La ltima clasificacin ser si compromete la zona del odo tanto en procesos detransmisindelsonidocomoderecepcinenlacclea,encuyocasoseleadjudicarlanomenclaturadehipoacusiamixta.

Segnelmomentodeaparicin:esteparmetroestenrelacinconlaadquisicindellenguaje, por lo que al analizar un paciente con hipoacusia, se interpreta de lasiguientemanera:

Prelinguales:02aos. Perilinguales:25aos. Postlinguales:msde5aos

Otro parmetro es el momento de deteccin y equipamiento auditivo, como astambinsielpacienterecibiestimulacinyculfueelabordaje.Tambines importanteenelanlisisconsiderar laetiologaa laquese leadjudicaeldficit. Si bien como fonoaudilogos no intervenimos en la misma, es necesarioconocerlaparavalorarel impactoen lapatologaotolgica.Esto implicar,siesunaetiologa, que se puede resolver con procedimientos mdicos, si requiereequipamientooimplantecoclear,siesunapatologaprogresivaono.Otroparmetroimportante,enrelacinalapercepcindelhabla,(MoogyGeers1995)encuyocasoserclasificadocomo:

Categoras Dficitycompensaciones

0 Nodetectaelhabla1 Detectaelhabla2 Percepcindepatrones3 Comienzodelaidentificacindepalabras(distintosespectros)4 Identificapalabrasdesdeelreconocimientodevocales5 Identificapalabrasdesdeelreconocimientodeconsonantes6 Reconocepalabrasenformatoabierto

Para reconocerel impactode lapatologaauditivadebemosanalizar las limitacionesqueoperastaen lavidasocialdel individuoque lapadece.Mencionamosalgunasacontinuacinenelcasodeniosconafeccindelaaudicinprelingual:

Si el paciente padece una hipoacusia leve, observaremos algunasdeficienciasen la integracinsemnticaysintcticadel lenguaje,peromayorimpactoenelaspectofonolgico.Compromisoenlaatencin.

Si el paciente padece una hipoacusia moderada, observaremoslimitacioneseneldominiolexical,apoyoenlalabiolectura,deficienciasenlaintegracindeinformacinauditivaalescucharpalabrascortas.

Si el paciente padece una hipoacusia severa dependencia paracomprender loaudioverbalconapoyode labiolectura.Limitacionesenlo lexical, impacto en la compresin de rasgos suprasegmentales ysegmentalesdeldiscursoescuchado.

18


Sielpacientepadeceunahipoacusiaprofundaensuprocesoevolutivo

impactaenelretrasodeaspectosdellenguaje.

Laaudicinpuedecomprometertambin lafuncinvestibular,pueselodoparticipaenlamismaconunaactividadsolidariaconelsistemanerviosoylavisin.Cuandounindividuo ve entorpecida la funcin del equilibrio con vrtigo o mareo, recibeinformacinde suscentroscerebrales respectode si seencuentraenmovimientooestquieto.Estafuncinesdesoporteysustentacindeotrasmscomplejas.Llegaaser inhabilitante para un paciente que sufre una patologa que afecta su funcinvestibular.Requierede intervenciones fonoaudiolgicaspara llegaraundiagnstico,comoastambinenlarehabilitacindelamisma.

19


20

Captulo 2

LA ORGANIZACIN ASISTENCIAL FONOAUDIOLGICA EN AUDIOLOGA

Losprocedimientosaudiolgicoshansidomotivodemuchaliteratura.Muchas

vecesseloshaabordadocomoyahasidomencionado,desdelavisintcnica,esdecirse loshadescriptocomoprocedimientosarealizar.Otrasdesdeunavisinclnicaesdecirderesultadosainterpretar.Otrasdesdelasneurocienciasdondeselainvolucraadiferentesfenmenos.

En esta oportunidad, la propuesta es mixar todos estos enfoques yorientarlos pedaggicamente a fin de contar con la informacin necesaria paradesarrollarlascompetenciasprofesionalestilesparalaatencindelospacientes.

Lo primero a definir es cmo es la arquitectura de una prestacinfonoaudiolgica en Audiologa. Para ello es preciso reconocer qu aspectos lacomponenyculessuincidenciaenelresultadodelaprestacin.Esvitaldeterminarunencuadre.Enfonoaudiologaseproponen dostiposdeencuadresquedefinen losalcancesdelaccionarprofesional.

Podemosreconocerdosencuadres:elFenomenolgicoyFisiolgico.Elprimeroestambindenominadoelencuadresintomtico.Estaperspectiva

circunscribe laprestacinalsntoma,mirayatiendeeseaspecto.Proponeatendereldficitconeldficit.Enaudiologa,estamirada, limitaunaejecucintcnicade losprocedimientosydificulteldesarrolloclnicodeanlisisde lossntomasquevenanasociados a la problemtica auditiva. No obstante, tuvo que ver tambin con eldesarrollotecnolgicodisponibledesdeelcualsurgeesteencuadre.

El otro paradigma es el encuadre fisiolgico, que analiza los procesos quesubyacenalossntomaspresentesdentrodelasdistintasconductasrelacionadasalasfunciones o reas fonoaudiolgicas. Hoy se menciona que mas all de las zonasanatomofisiolgicasinvolucradassebuscalastareasauditivasquesecomprometenalprocesarsealesacsticamente.

Enesteltimo,cualquiermanifestacindelaconductaemergeporunprocesoque lodetermina.Esdecirunniohipoacsico,no lee los labiosdemaneraazarosa,sinoqueespontneamentesurgeunacompensacindesudficitquedenotenerlaen


cuenta,elfonoaudilogopuedeinterpretarqueanteunaconversacinverbalyfrontalelpacienteescuchaynoesas.

Ambos son necesarios, pero hay que reconocer que el fisiolgico ser elindicadoparamedirlaaudicin,pues,comoveremosmsadelante,laaudicin,serconsiderada una conducta y para ello, requerir de mltiples procesos paramanifestarse.

Esmsabarcativoyestudialafuncinauditiva,desdelasconductasquelaponenenevidenciayaldficit,considerandoalasconductasremanentesparasusolucin.LaarquitecturadelaprestacinpuedeserledacomounaGestalt,quesedefinecomosituacinasistencialteraputicaquesibienescomnalasotrasreasyaccionesdelaprofesinaquselaparticularizaafindeagudizarlasposibilidadesynecesidadesdelaAudiologa.

Situacin prestacional asistencial Audiolgica

Comoya lopresentaraenel libroFonoaudiologaAtencinalpaciente,(2009)lasituacinasistencialestconstituidaportresejes:

Uno lo conforma el paciente quien es el demandante de la prestacinaudiolgica en este caso. En l es preciso reconocer su nivel de salud auditiva, laexistenciadeenfermedades,etiologas,sntomas,procesosdetratamiento,etc.Eseleje que convoca al encuentro teraputico, por ser el poseedor de la patologa o eldisparadordelaprestacinylaincumbenciafonoaudiolgica.

Otroejeesel fonoaudilogo,queeselprofesionalqueconpericia, tcnicay

arteensudisciplinapuedeprestarunservicioyabordaralpaciente.Seincluyeaqulanecesidaddemedirsusintervenciones,rolesyeltipodevnculoquepuedehacerconelpacientealahoradeestablecerdistanciasteraputicas.

Un ejemuy importante, que en audiologa es determinante, es el contexto

teraputico. Se lo vincula con el ambiente controlado, provisto de estmulospertinentesydondesereguleyorganicenlasrespuestasyconductasdelpaciente.

Paciente en audiologa

En la prestacin audiolgica, existe un demandante mismo que cubre unanecesidadconlasolicituddelmismo.Enmuchoscasos,eselportadordelapatologaque se encuadra o afecta a alguno o a varios objetos de estudio de la disciplinafonoaudiolgica.Sedebeentenderquesibien,lasprestacionesaudiolgicasestudianlaaudicin,elpacientepuededemandarelservicioconafeccindeotrasdimensionesde estudio de la fonoaudiologa. Esto, muchas veces est explicito y en otrasoportunidadesestsolapadoyelprofesionaldebedetectarlootenerloencuenta.

Se debe observar al paciente no como un odo a estudiar, sino como unapersonaaasistir.

Elpacientepuedevenirporquenohablabien,comomotivodeconsultayenrealidadnoescuchabien.

21


Unpacientequeseencuentradentrodeunacabinaaudiomtrica (tenga laedad

quetengaylapatologaquepadezca),siempreesunpacienteconsussistemasfuncionalesactivos,funcionandodeunamaneradeterminadaqueinfluyeenlasrespuestasalosestudiosplanteados,inclusoalosobjetivos.

Siempreserunpacientefonoaudiolgicoapesardequeseleestrealizandounaprestacinaudiolgica

Tambinserdeterminante ladisposicinpararealizarseelestudioaudiolgico

que el paciente presente. Esto implica unamanera de responder, lo que l cree quetiene,comoconsideraqueescucha,olamaneradepadecersupatologa,unamaneradeasumir el estudio de su funcin auditiva determinarmucho los resultados. Pero, sindudas, loms significativoesuna conductaauditiva,aun cuandono tengaonohayaprdidaaudicin.

Enesteeje, tambinesoportuno reconocer losalcancesde lospreconceptos

de la patologa y de nuestra terapia en el eje paciente (sistema de creencias delpaciente en cuanto a su dolencia y a la Fonoaudiologa). Pero para saberms delpaciente debemos entender la audicin como fenmeno neurofisiolgico ypsicoacstico.El fonoaudilogo

Es el eje de soporte de la prestacin audiolgicas. La construccin de unfonoaudilogo dctil para las prestaciones audiolgicas debe lograrse a partir deconsiderarloelejedentrodelasituacinasistencialyteraputicamsflexibleyadaptablealamisma.

Eselmomentoenelqueelprofesionalesarteypartedelavaloracin,puesdeberplanificarla, implementarla, registrarla y evaluarla. Deber tambin saberse estmulo,evaluadorimparcial,recolectordedatosyauditorexternodelasituacinenlaaccinconelpaciente.Enalgunasocasioneshastadebemodificarsuroldemaneraefectivayeficazparaelabordajeoportunoypertinente.Suactuacindeberserauditadaconseverojuicioyserlomsobjetivoposible.

Para ello este fonoaudilogo deber construir una competencia profesional quesinteticeaspectosconceptuales,procedimentalesyactitudinales.

Lo primero a considerar es que el fonoaudilogo debe considerar que laaudicinserunaaferenciaqueestinterconectadaaotrasfunciones,queesprecisoparaevaluarla,usarconductasqueponenenevidencialoauditivo,peronosonensmismaslaaudicin.


ElmediodecontrolyauditoraloejercerlaMatrizMentaldeAbordaje,conuna

visinde360 . LaMatrizMentaldeAbordajeesuna construccin sobre la cualelprofesionalorganizadesdeelplanocognitivosusacciones.Sedinamizayconstruyealoslargodecadainstanciadeatencindelospacientes. Contexto Prestacional

Es el eje de soporte de la prestacin audiolgicas. As como los ejes delfonoaudilogoydelpacientesonnecesariosporelservicioprofesionaly lademandadel mismo. Segn corresponda, el contexto prestacional ser la sustentacin y laposibilidaddematerializacindelservicioasistencialsolicitadoporelpaciente.Esteejeincluyeespaciofsicoytambinelespacioprofesional.

El contexto prestacional puede parecerse al de otras disciplinas, como lamedicinaolapsicologapero,sinembargotieneunafuerteidentidadfonoaudiolgica,yestconstituidoporaspectosqueseinterrelacionanentres,queestndefinidosporlacomunidadcientficaydisciplinar,perotambinporlosotrosejesdelaprestacin.

Esprecisoqueseplanifiquen,sediseenestratgicamente,yaquesonpartedelosprocedimientosaudiolgicos.Losaspectosqueseincluyenson:

La actividad: aqu se definen dos aspectos: unorelacionadoconlasactividadesdelprocedimientoaudiolgicoens,lo que hace el fonoaudilogo y otro que es la intervencin delpacienteenelprocedimiento.

Laconsigna:ques loqueelprofesionaldicealpacienteque haga en el procedimiento.No slo es el contenido lingsticocon informacinsemntica,gramatical,fonolgicayprosdica,sinotambin, el soporte actitudinal del profesional a la hora deproponerla,esdecir,losgestosoademanes.

LosRecursos:representanelconquse llevaracaboelprocedimientoprofesional.

Las Estrategias son las primeras a definir y las msimportantes,puessi,noestndefinidas, losotrosaspectospierdenimpacto y fundamento. Tienen que ver con la finalidad de losprocedimientos, pero tambin con la contextualizacin clnica y lametadelservicioqueelprofesionalpresta.

Tiempos procedimentales: cundo y cunto durar elprocedimiento, tanto para lograr resultados como para sostener laeficaciadelaprestacin.

Trayectos del paciente involucrados en el procedimientoaudiolgico: refiere la fisiologa y fisiopatologa que subyace a lasactividades propuestas y que las estrategias movilizarn. Es precisoconocerqueactividadessellevanacaboenlosprocedimientos,yqueenelpaciente,activan trayectosvinculadosa lopuramenteauditivo,a locognitivo,musculares,organizativomental,mixto,etc.

Ambientefsico:esel lugardondedebesermaterializadoelprocedimientoaudiolgico.


Modalidad de Registro: las respuestas del paciente se

registran siguiendo parmetros internacionales, tanto en lanomenclatura,simbologa,comoenlagraficaquelacontiene.

Misin del fonoaudilogo en las prestaciones audiolgicas.

Sindudasestligadaalapropiadisciplina,peroenesteapartadolaanalizamosdesdelaalta incidenciatecnolgicade lasprestacionesaudiolgicasy lavisinclnicade lasmismasenlaprestacindelservicioprofesional.Lasprestacionesaudiolgicasdeben llevarseacabocon losrecursosnecesariosquegaranticenunservicioprofesionaleficienteyeficazparaelquelodemanda.Lamisin fonoaudiolgica sedebecumplir siempreenbeneficiode lacomunicacincomo proceso interpersonal e individual involucrando en ella funciones que vienenpredeterminadasgenticamentecomolosonlaaudicin,larespiracinyladeglucin.Que a partir de ellas, como soporte y sustento en el desarrollo evolutivo, semanifiestan funcionesms complejas.A pesar de que las prestaciones audiolgicasabordan predominantemente a la audicin, no se debe perder de vista lacomunicacincomodimensinincluyenteenladisciplina.Paraelloesprecisofijarlasprioridadesfonoaudiolgicas.stasremitenalaseveridaddel compromisopatolgico.Eldespistajeauditivoo valoracinde la audicindeunrecinnacido,serprioridadentendiendolasimplicanciasdeladeprivacinsensorialysuimpactoendesarrollodellenguaje.Espertinente trascenderen laconstruccindelabordajeenelpaciente, lamiradaalenfermoynosloalaenfermedad.Muchasvecesencontraremossordosquenoquierenor,esdecir,quepormsquesusestudios indiquenqueesposibleque seaequipadoconaudfonoso implantes,ellossern los que finalmente decidan si pertenecer a la cultura hispano parlante o laculturadelenguadeseas.Esesernuestrolmite.Tambinhabrsituacionescomplejasdesdelo legal,filosfico,moralyafectivo,enlamisinfonoaudiolgica.Cuando los padres de un nio recin diagnosticado, quieran que se le implanteprematuramente.Esnecesariotenerencuenta las leyesde lospasesquehabilitanaimplantaradiferentesedadesybrindarinformacinsobrelaculturadelderechoasersordoparaque lahipoacusianoseatenidaencuentacomounadeficienciadealgnser.Bajo el avance de paradigmas de interpretacin de la diversidad, se debe tambindesde lamisinprofesionalentenderque lanormalizacinesunamiradasuperadorade lanormalidadodiscapacidad.LaFonoaudiologadimensionaqueelpadecimientode patologas no implica exclusin alguna de oportunidades sociales. Entender el


proceso de integracin individual y social de un individuo como el acceso aoportunidadessimilaresaotros,quienesnopadecenpatologasoestnalejadosdelparmetrode salud.Estoesde fundamental importanciaenelpacientequepadeceuna hipoacusia. El desafo es ofrecer a los pacientes la posibilidad de desarrollarhabilidadesmsquefortalecerlimitaciones,desdenuestralaborprofesional.Lamirada inclusora de la comunicacin en fonoaudiologa debe integrar tambin aquienes la llevan a cabo con alternativas o modificaciones. Implica entenderla sinlimitantes a pesar de las patologas que la afecten, para eso la estudiamos, laevaluamosylaimplementamosorestablecemosenquienespresentandificultad.Enunadisciplinacomolafonoaudiolgicaanalizarloscomponentesdelcircuitodelacomunicacin que puedan tener fallas y limitaciones que impidan la comunicacinexitosa,esentenderlamisindecrearpuentesentrelasdificultadesdelpacienteylacomunicacin en el sentido amplio de la palabra.Elderechoasersordo,lopromuevenlosmismosindividuos,queargumentandesdesuvisinquenotienendiscapacidadalguna,sinounalenguadiferentedecomunicacin,la lenguade seas.Desdeunavisin constructivista sepromueveaesta comunidadcomounaminoralingsticaconderechosparamanifestarsulenguaEllosexigensertratadoscomobilingesybiculturalesynocomodiscapacitados,porloqueesprecisoreconocerlaslimitacionesteraputicasenestoscasosdesdeelsujetoconenclavedederecho.Qu patologas asiste el fonoaudilogo en las prestaciones audiolgicas y a qudiagnsticoarriba?

Cada individuo que demanda servicios profesionales por iniciativa depromocindesusaludoporafeccinde lamisma, manifiestasuenfermedaddesdesuindividualidad.

Pensarenpatologasremiteaconsiderarquedesdeelmbitodelasalud,cadadisciplinaseapropiaaunamaneradeconcebirlasyporendededefinirlas.Lasqueserelacionancon laspatologas fonoaudiolgicasestndirectamente ligadasaespaciosdeintervencineidentificacinprofesionalyalasincumbenciasprofesionales.

Es oportuno convenir: Cul ser la patologa que se expresar como

incumbenciafonoaudiolgica?La salud es un proceso dinmico que fluye de manera relativa desde los

distintosaspectosquelainvolucran.Cuandoagentescausalesoetiolgicosdeterminanunapatologa,staactaen

la funcionalidad del individuo en general y en particular en el rgano de choque osistemaenelquedesarrolla laenfermedad.Esta funcionalidadseveafectadapor laenfermedad.

EnFonoaudiologase interpretaqueunapatologageneraundficit,esdecir,unafuncionalidadpatolgica.Eldficitpuedecomprometerlamaneraenquesellevana cabo una o varias conductas que expresan algunas de las dimensiones de lacomunicacindeestudiofonoaudiolgico.


Sea cual fuere la causa o las causas, la etiologa es de incumbencia extra

fonoaudiolgica. En general es eminentemente mdica. Esto determina que losdiagnsticos susceptibles a ser realizadosporel fonoaudilogo sean funcionales,noetiolgicos.Elfonoaudilogodebeconocer lascausasdeunaenfermedadparapoderrevelarlaintervencineincumbenciarealmentefonoaudiolgica.

Indudablementecuandounprofesionalestinmersoenunequipodetrabajoysedaunsinceroencuentrodelequipo interdisciplinarioexistenacuerdosybsquedaencomndelaetiologadelapatologaqueaquejaalpaciente.Peroajustndosealasincumbencias y de ellas el impacto legal de las acciones debemos redefinir roles yasignacionesalahoradereconocerquineselautordelabsquedayaciertodelacausadelaenfermedaddelpaciente?Sindudaseselmdico.Entoncesdefinimosquebajoelparadigmalegallosdiagnsticosposiblesson:

o El diagnstico de una patologa y determinacin de la

etiologacausante,esdeincumbenciamdicaodeotrasdisciplinas.o El diagnstico funcionalista de la patologa es de

incumbencia fonoaudiolgica sobre las dimensiones de estudiodisciplinar

Esporello,quehabrmuchosnombresnomenclandoeldiagnsticomdicoyquizsunosoloparaelfonoaudiolgico.

Lahipoacusiaserelmsusado.Peroelnombre,debepoderdemostrarseenelprofesionaleficienteyesahla

parecadelfonoaudilogo.Elfonoaudilogopuederealizarsuevaluacinyllegarasudiagnsticofuncionaldesconociendoquelocausa.

Lapatologasemanifiestaenelorganismo generandounoovariosdficiten

su funcionalidad. El organismo, desde su realidad fisiolgica y sus aproximacionessocialesconcibeanteeldficit,compensacionesquegarantizaranquelasfuncionesysus conductas se lleven a cabo. Cada compensacin manifiesta los recursosespontneosdelorganismodeunindividuoparaseguirfuncionadoencoexistenciadeundficit,loquesedenominalafisiopatologadelasfunciones.

Ambos fenmenos sonde resolucinespontnea fisiopatolgica, tantoenelcaso del dficit como en el de las compensaciones. Ambas generaciones son losparadigmas para leer unamanera de padecer la enfermedad de ese paciente. Esalecturadebeserrealizadaporelfonoaudilogo.

El paciente hipoacsico desde su desarrollo a partir del nacimiento,espontneamente leer los labiosparaentender su interlocutor,usara susmanos ygestosparacomunicarloquedesea.Analiceahoraenuncasodeunadultoquepierdeprogresivamentelaaudicinlossiguientesaspectos:Culessonlosdficits?,culessonlascompensaciones?

Otroaspectoimportanteenesteeje,sonloslmitesdelabordajequesurgende

unbuendiagnsticoydeloqueprofesionalmentenosevaaabordarporqueesajenooporquenoesasibleporelfonoaudilogoenestainstanciateraputica.


No sedebenolvidar los tiemposyacciones, reconociendoqu sehar,cundoy

cmo.Es fundamentalmedirydeterminarculesel impactoteraputicoquerequiere laaccinprofesional.

Qu medimos cuando hacemos audiologa, funcin auditiva o conducta

auditiva?Un fonoaudilogo no debe olvidar que lo que evala es la funcin auditiva,

pero loque finalmentevaloraes laconductaauditivade los individuos.Laconducta,queesmsabarcativaquelafuncin,esloqueelpacientehaceconloqueoyeodejade or. La conducta est unida incluso a compensaciones de otros sentidos. Porejemplo, un paciente con disminucin auditiva de nacimiento, intentar orobservando indicadores visuales de la situacin de examen (comomovimientos delprofesional al evaluar, sombras que reflejen acciones que no pueden ver, sealesluminosas o luces indicadoras de acciones de la aparatologa) Eso lo debemoscontemplarparasaberquesloqueescuchaelindividuoenrealidad.

Adems, la audicin est vinculada con procesos cognitivos complejos y confunciones de activaciones vitales (cmo atender, concentrarse, revertir la atencin,dispersarse, habituarse a una seal sonora) Reconocerla implica procesos gnsicos,queson fenmenosquevanmsallde lasensopercepcindeunestmulosonoro.Estanocinesacabadacuandoseevalayvaloraaneonatosoniospequeos.Comoel estudio es conductual, ms que funcional, se observar desde una perspectivasuperadoradeloauditivo,unaneuropsicologadelaaudicin.

Cuando estudiamos o medimos la audicin de un paciente debemoscontemplarque,encasilamayoradelosprocedimientos,loqueinterpretamosdelaaudicin no esms que, lamanifestacin de otras funciones o conductas luego deestimularconsealessonoras,quenosrevelanprocesosvinculadosconlasrespuestasaesosestmulossonoros.Esdecir,lasrespuestasnosonauditivaspropiamentedicha,sinomotoras,verbales,etc.,productoderelacionesreflejasfisiolgicasintrnsecasy/ode procesos funcionales complejos. El paciente responde a lo auditivo a travs defuncionescomoellenguaje,movimientosdelcuerpo,etc.Esporello,queparanocaeren errores de interpretacin de la respuesta debemos tener presente de maneraesquemtica la secuencialidad de esos procesos. Hoy se menciona al rgano deaudicinperifricacomoreceptoradelaestimulacinambientalylavaauditivacomoprocesadora centralde lo recibido. En centros cerebrales se integra y complejizaelprocesamiento, llegandoa tenervalordegnoseasgeneralesocomponenteverbal,yenese sentidodebe serprocesadaporel lenguajeyotrosprocesos superiores.Estajerarquizacinenelprocesamientodeunainformaciningresadaenlaperiferiadebeserdesarrolladaevolutivamente.

Salud ocupacional del Fonoaudilogo

Normas de bioseguridad en la atencin de pacientes


Enel mbitode la saludocupacionalel fonoaudilogo tambin se vuelveun

recurso humano que puede por su trabajo padecer accidentes laborales. Existennormasqueprotegenlasaluddelprofesionalyquesoncomunesaotroscolegasquecomparten losespaciosproductivos y tambinnormasqueprotegen alpacientederiesgosidnticos.

Esunapreguntaacontestaren laexposicinaunriesgotangiblede imaginar,pero existe ms de un procedimiento en la atencin de pacientes, que requierenrepensar lasprcticasprofesionaleshabituales.Paraelloesprecisoconoceryaplicardemanera conciente lasnormasmnimasuniversalesdebioseguridadquepondrnlmitesaalgunosaccidentesdesdelaactituddelaprevencin.

Algunasnormasdebioseguridadlaboralson:Ellugardetrabajodebepermanecerenptimascondicionesdehigieneyaseo.

Las condiciones de temperatura, iluminacin y ventilacin de los mismos debenpermitireltrabajoconfortable.Nosepermite fumarenl.Noexponernialmacenaralimentosenreasasistencialesoadministrativasdelaatencindepacientes.

Espertinenteaplicarentodoprocedimientoasistencial lasnormasdeasepsianecesarias.

Utilicelastcnicascorrectasenlarealizacindetodoprocedimiento.Esprecisorealizar ladesinfecciny limpiezaa lassuperficies,elementos,equiposdetrabajo,alfinaldecadaprocedimientoyalfinalizarlajornadalaboral.

Cada equipo que requiera reparacin tcnica debe ser llevado amantenimiento,previadesinfeccinylimpieza.

Si la asistencia de pacientes se har en el rea de internacin se proponerecordaralgunasnormasdebioseguridadparasalasdehospitalizacin.Utiliceguantesparalarevisaralpaciente.Noingresesinlavestimentaadecuada.Cadaprocedimientoquerealicehgaloempleando lastcnicasaspticas, losmtodoscorrectos,teniendoencuentaendisponerlosresiduosenlosrecipientesrespectivos.Noarrojeresiduosalpisooenreasnodestinadasparaello.Lveselasmanosaliniciar,terminarelturnoydespus de cada procedimiento. En caso de no contar con piletas adecuadas parahigienizarse,usetoallitashmedasaspticasyluegoalcoholenlapresentacingel.

Dispongaen formaadecuada losdesechosde losresiduos,comoastambin,debajalenguas,guantesydems.

Recordar que tambin existen riesgos de infeccin con bacteriasintrahospitalarias.

Algunasdelaspatologastransmisiblesquepudierentenerorigenocupacionalpuedenserpreveniblespormediodevacunacin.Lasvacunasrecomendadasparaelpersonaldesaludquesesugieren,soncontralaHepatitisA,B,Influenza,(TripleViral)Sarampin, Rubola, Parotiditis, (no aplicar en embarazadas) contra elNeumococo,TtanosDifteria(adultos)ysurefuerzocada10aos.Ademsparaprevenir laFiebreAmarillayVaricela.


Consideraciones acerca de las actividades, recursos y estrategias

Elprofesionalyelpacientellevaranacaboactividadesqueconcretenellogrode los resultados. Se da tanto en estudios subjetivos, donde la colaboracin delmismoesvital,comolaaudiometra,ytambinenlosexmenesobjetivos,dondesibien el recurso tecnolgico es el responsable de obtener las respuestas sincolaboracin el paciente, el paciente puede perturbar esas respuestas. Por ej.Excesivosmovimientosendurantelarealizacindelpotencialevocadoauditivooladeglucinenlaimpedanciometra.

Lasactividadesde lasprestacionesaudiolgicasque llevaacaboelpacienteporindicacindelfonoaudilogotienenntimarelacineneltiempoasistencialquese llevan a cabo. Si el paciente es un hipoacsico en edad escolar las actividadesaudiolgicas se involucrarn en lo pedaggico. En estas el fonoaudilogointerviniendo en el currculum escolar promoviendo el aprendizaje de algncontenidopuntual,sinqueserelacionenelcontenidoconlosprocesossubyacentesalapatologaysuscompensaciones.Tambinenlopedaggicoexisteunapuestaenmarchadeprocesosneuropsicolgicos,quetrasladanlainformacinycolaboranenprocesosdeaprendizajeengeneral,noselosproponecomodentrodelcontroldeloplanificado en el contexto. Estn al servicio de lo pedaggico, del aprendizaje decontenidos.

Las actividades deben ser analizadas como reflejos de los trayectos y stossern puestos en evidencia en las respuestas del paciente por involucrar lasfunciones musculares, auditivas, de voz, respiracin o cognitivas. Las actividadesteraputicas se realizan tanto en el diagnstico como en la teraputica, y debendesencadenarsesecuencialmenteyremitenlafisiologaqueseestudiaoestimula.

Encuantoa lasconsignas,el lenguajedefinetantoen laverbalizacionescomoenloparaverballosprocedimientosaudiolgicos.

Muchas actividadesqueelpacientedebe realizarestnbiendiseadas,peromalpautadasynosepuedenresolver,pueslaconsignatienemaleltrazadodelverboquerequierelaactividadarealizar,oconfundenlaterminologaqueutilizalaconsigna.Definenelxitoencuantoalaobtencinderesultadosprecisos.

Enlasprestacionesaudiolgicaslasconsignassepuedenclasificarporelmodooporlapresentacin.

Segnelmodo,puedenclasificarseen:

Tcitasoimplcitas Explcitasomixtas

Segn lapresentacinsepueden reconocer lasverbales,gestuales,escritasomixtas.


EnAudiologa losprocedimientos tienenconsignaspreestablecidas,seprecisa

naturalizacinen lacomunicacincotidianayeldilogoespontneoalproponerlasalpaciente.Porejemplo:Vamosa levantar lamano cuandoescuchemos ruidosen losparlantes.Esunaconsignaconfusa,dondeelquedeberespondereselpacientepero,enlaconsignaelprofesionalseestinvolucrando.

Las prestaciones audiolgicas abarcan muchos recursos para suimplementacin.Losrecursossonloselementosajenosopropiosalterapeutaquesepuedenusarpara llevaracaboactividadeso tareas.Porun ladoestn losestmulosnecesariosparaobtenerlareaccinorespuestadelpaciente,porendesetransformanenrecursosdelasprestacionesaudiolgicas,ysonlosqueinvolucranlosonoro,comopor ejemplo, tonos puros, clips, tonowarble, palabras o frases balanceadas. Aqutambincobrapesoelsilenciocomoausenciadesonidopercomoestimulotambin.

Pueden involucrarunasolaestimulacinsensorialencuyocasohablaremosdeunisensorialidad,cuandolainvestigacinseaconsonido,loauditivosemanifiestaenla estimulacin de otras estimulaciones en aferencias visuales o tctiles. Si laestimulacin auditiva se realiza con asociacin a otra aferencia, por ejemplo, lapresentacin del sonido acompaado del encendido de una luz utilizamosestimulacionespolisensoriales.

Un concepto fundamental es la relacin seal ruido, es decir en cadaprocedimiento el fonoaudilogo elegir y controlara que la seal estmulo estgarantizadaehiginicaensupresentacinenrelacinalruidodefondo.

Tambin aqu se detallan de los insumos necesarios para llevar a cabo elprocedimiento tanto instrumental tecnolgico o no. Aqu mencionamos eldecibelmetro, el otoscopio, el audimetro, el impedanciometro, etc. Tambinincluimosaqulosauriculares,tipsuolivasetc.

Losrecursoscuandosonestmulos,tambinpuedenclasificarsesegnlaclase,eltiempodeduracin,ysegnseaajenodelasituacinprofesional.

Segnlaclase:seincluyenrecursosquepertenecenaunsistemadeseales.Lospertenecientes al primer sistema de seales, relacionados a los sentidos: or, ver,sentir,oler,odegustar.Lospertenecientesalsegundosistemadeseales,siinvolucraellenguajey/olalectoescritura.

Segn laduracinyelefecto: losrecursosenestaclasificacinsevaloransisepresentandemanerasostenidaentodalaprestacinoduracinunaactividad,sisonconstantesodepresentacinespordica,etc.

Segn lo ajeno situacin profesional=teraputica: Puede ser propio delterapeuta,delpacienteodelcontexto.Porejemplo:elusode laprosodiacuandoelterapeuta puede dar una consigna. Otra opcin es que la actividad implique unelementodelconsultoriocomoorganizador,porejemplo.


El sonido y el silencio ser el insumo prioritario para evaluar o estimular laaudicin.

Los tonospuros sondescriptosen todas las frecuenciaspor suamplitud, sufaseysuduracin.

En la audiometra, los caracteres que se miden son la frecuencia y laintensidad.

Existe una correspondencia entre las caractersticas del sonido

frecuencialmenteylaposicinenlaescalamusical(Moore,2003Katz2009)Laaudibilidadsedaentre lasfrecuencias20a20000hz.Pero,existeunrango

demayorsensibilidadentrelos500y8000hz.Enlarutinadebsquedadelumbraltonalseutilizalafranjade250Hzo125Hz

a8000hz.FrenchySteimberg(1947)leotorganimportanciaaloscomprendidosentrelos

1000a6000hz.puessonlosquetienenincidenciaenladiscriminacindellenguaje.Existendosescalasparacuantificar losdecibelesomedidasde intensidaddel

sonido.Los decibeles SPL, ( Sound Pressure Level ) hacen referencia al valor que

correspondealamenorpresinaudibleenelrangodefrecuenciamassensiblementeaudible.

Se usan especialmente para los audfonos y en muchas pruebas deprocesamientoauditivocentral.

LosdeciblesHLseusanenelaudiograma,sonaceptadosclnicamentecomolosumbralessegnlarespuestaenfrecuencia,surgidosdeunaconvencinencuantoalaaudicindejvenesconaudicinsana.

En la comparacinde losdecibelesSPLy losHL seobservavariacinpues larespuesta en frecuencia para los individuos vara segn la sensibilidad de cadafrecuenciaenparticular

Debemosrecordarqueenelprocesamientoauditivolaintensidadyladuracin

seintegran,esdecir,elindividuovapercibircomomsintensousonidoquedurams(enelordende losmilisegundos)puesocurreun sensacin temporalde fibrasparaprocesarlo.

Cotidianamente existen sonidos que pueden enmascararse unos con otros,desde el punto de vista acstico, pero es posible separarlos incluso cuando soncompetitivosentre s,dando lugaral fenmenodecoherenciaauditivaanlisisdeescenaauditivaASA,losflujosacsticossonmantenidosysegregadosunosdeotros.(Bregman1978,1994,Greenetal,1995,Cusaketal1994).

Un individuo puede localizar y separar un sonido objetivo de un sonidoatendiendoapesardeexistirmensajesquecompiten.Estareferenciaestilalosfinesdiagnsticospueselprofesionaldebersaberusarestashabilidadesensmismoyenelpacienteparaevaluarlo.

Los sonidos sern tonos puros, complejos frecuenciales como banda ancha,estrechaetc.


Estos pueden ser manipulados y modificados para verificar los procesos

auditivosdelpaciente.Algunosdeellosson:Enmascaracintemporal:sepuedenonoproducirsonidosparalelamente.Degradacinde laseal:unsonidopuedesermodificadoodegradadoanivel

delasfrecuenciasqueloconforman,delavelocidadoduracinydelaintensidad.

Adems del sonido como flujo acstico se utiliza la palabra como estimulosonoroverbal.Laeleccindeltipodepalabravarasegnelprocedimientoylaeficaciaque se busca en la respuesta del paciente. Se pueden usar palabrasmonosilbicas,bisilbicasbalanceadas,logotomas,frases,etc.

Porejemploelmonoslaboestil,yaquerepresenta launidad lingsticaconmenorredundanciaextrnseca,(verPAC)porloqueelpacientedebeapelarfielmenteasuaudicinycomoproponenMueller,GyBright1992,degradndolo,introduciendoruido de fondo o filtrndolo el paciente ve afectada su escucha diferencial

Recordemos que para medir el audilogo elimina claves intrnsecas alsujeto y a sus procesos perceptivoscognitivos, que le ayudan al paciente apredeciroadivinar loqueescuchaparaqueslosesustentepor laescuchasinclavesobastones.

Segn Tato y Quirs, los recursos estmulos pueden clasificarse segn elprocedimientoqueloutilizaasaber:

GrupoA:laspruebasincluyenestmulosquepuedenalterarlascualidadesdelavoz, el ritmo del habla, o cualidades del lenguaje. Se puede filtrar el mensaje endeterminadas frecuencias, fragmentarlo con interrupciones o gaps, modificando lavelocidad,esdecir,aumentndolao acelerndola, odisminuyndola.Aqutambin,se incluyen los procedimientos que alteran el sentido o significado de la frase o lapalabraolaacentuacin.

GrupoB: aqu losprocedimientos audiolgicos involucran a testdeescuchadictica,testdeprocesamientotemporal,ytestdeinteraccinbinaural.

Entonces como Faletty y Geuze (2007) mencionan el trmino aural harreferenciaalapercepcinauditiva,mientrasqueeltrminoticoloharalestmulo.

Cuandonosreferimosa lasestrategias,La ideaesquetodaaccindebetenerbajos,solapadaunaestrategiaquevectorize laprestacin,que ladirija.Unade lasmsimportantesserelacionanconladosificacindelosestmulosyelreconocimientodeque en lasprestaciones audiolgicas, los silencios y los sonidos tienen lamismaentidadestimuladora.

Sielfonoaudilogosospechaenlaanamnesisqueelpacientesimulasuprdidaauditivapuedeestratgicamentecambiarlaintensidaddesuvozenlaentrevistaparaobservar la reaccin del paciente ante ello. Lo actitudinal es vital a la hora deimplementarunprocedimientoaudiolgicosymuchasveceseselrecursoestratgicoa


operarpara lograrresultados fidedignos.Elcontroldelprofesionalde lasituacindeexamen o estudio de la audicin ser tan importante como la actitud medida yajustadadesupersona.

Elfonoaudilogoqueestimulaoestudialaaudicinnodebeserevidenteensuactitud corporal o facial a la hora de probar si el paciente est escuchando. Debeprocederconfaciesinexpresivas,pero,nodejardeserempticoafindenoalinearsusgestosyademanescomosuvozyelocucinalasestimulacionessonorasqueleofrecealpaciente,masaunenetapadiagnstica,Debepodermodificarsea finde tener lacertezadequesabecmorespondealaescuchasupacientesinperderlacontencinalmismo.

Tambinelpacienteutilizaestrategias,queconsideramosdesde los recientesaportesacercadelprocesamientoauditivocentral.

El paciente usara claves o estrategias para resolver los acertijos auditivos que leproponemosparamedirsuaudicin.Elpacientequealnooralgoque ledecimos,tender a llegar al cierre auditivo es decir, establecer la figura del fondo. Estahabilidad se apoyara en el conocimiento que el mismo tiene de la lengua,(redundancia extrnseca) o tambin llamada Top DOWN es decir los aspectoscognitivos colaboranenelmencionado cierre. Laposibilidadde predictibilidaddedatossemnticos,sintcticos,fonolgicosydondeelindividuopuedeapoyarseenelconocimientodesulenguaydetectarquepalabraocurrirsegnlasleyesdecdigolingsticomsalldequehayasidoproducidoacsticamente.LaotraredundanciaoBottonUP(deabajohaciaarriba)hacemencinainstanciasdelavaauditiva.

Elpacientenopodrcerrar(entender)algoqueconoce,estefenmenosedaenlapercepcinycomprensindelhablaenruido.

TrayectosoFuncionesqueactivaelpacientedurantelosprocedimientos

Trayectos

Ahorabien,lostrayectosdemedicindelacomunicacintendrnencuentalossistemasdeproduccin y controlde las funcionesque se valoranen cada trayecto.Siempre el comando est a cargo del sistema nervioso central. Si un trayecto seobserva en deficitario ayudar a entender que procesos funcionales sostienen lapatologaadiagnosticar. Los trayectosdeben ser ledos comopuentesde ingenieradondesetraficaytransitalainformacinqueprocesacadasistemafuncionaldecadadimensinfonoaudiolgica.Losmismossern:

Lostrayectosestnpresentesencada funcinvalorada,nuncasedisipan.Lasrelaciones de lo que semide, pierden validez en lo individual y cobran valor en elconjunto.Esdecirsiloqueseregistraenunescapenasal,enlaactividadesfinteriana,al hablar el paciente, se lo debe vincular con otros aspectos (trayectos) paradeterminarlaincidenciadeesedatoencuestin.


Enelpacienteestostrayectosoperandesde losimultneodependiendode la

actividadquerealiceelpaciente,sernlasdistintasactivacionesqueimpliquenmsomenostrayectosaconsiderar.

Tiemposprocedimentales:

Cadaestudiovariarsegn loestandarizado,noobstanteseobtendrnresultadosdefinitivoscuandoelprofesionaltengalacertezadequeelpacientehacontestadosegnsuaudicin,estoquedaradebidamenteplasmadoalanalizarcadaestudioenparticularmsadelanteeintegrandolacoherenciaintraestudioeinterestudio.

Ambientefsico:

Paragarantizarrigurosidadenlaestimulacincontrolado,serequierelaeliminacinde ruidos enmascarantes, ajenos al testeo. Para ello se precisa cmarassonoamortiguadasdetalmaneraquelapacienteesteinmersoenunmbitosilente,confortableiluminadoyaireado.

Elfonoaudilogopuedequedarfueradelacabinavisualizandoalpacienteatravsdeunaventana,ycomunicadopormicrfonosyauriculares.Tambinelprofesionalpuedeestardentrodeella.

Unconceptofundamentalquedeterminalascondicionesfsicasdelambientelodaelmediodeestimulacin,porejemploelusodeparlantesloquellevaauntesteodenominadoacampolibre. Particularmenteesprecisoreconocera lacabezayaltorso del paciente para la ubicacin adecuada de los parlantes, pues desde laestimulacinhastasupercepcinpuedeomitirsetrasformacionesenlainteraccinde las ondas sonoras con estas partes del cuerpo del paciente y su ngulo deincidenciaencadaodoquepuedenllevarainterpretarerrneamentelautilizacindelalocalizacindelafuentesonoraenelespacio.

Firestone (1930) consider que la cabeza puede ser considerada como unaesferargidayanalizlosnivelesdepresinsonoraendospolosseparadospor180 grados emulando la ubicacin de los odos. En su conclusin, enuncio elconceptodediferenciaInterauralentrelosdosodosenfuncinalafrecuenciay direccin de la onda sonora incidente segn la difraccin de la cabeza delindividuo. Estas diferencias cuando se dan por debajo de los 500 hz.sondespreciablespero,en frecuenciasaltas tiene gran importancia.Tambin seobservaen cuantoa ladiferenciade tiempodearribode laonda sonoraenambos odos. (Diferencia Interaural de tiempo, donde la comparacin lodeterminaelcomplejoolivarsuperiorcomoprimeraestacinneurofisiolgicaquecomparalainformacinprovenientedeambosodosporseparado).Estassonalgunasde lasclavesperceptualesqueel individuoutilizapara localizar lafuentesonora.Paraoptimizarsuestudio,sedebeubicarenelplanoacimutaloteniendo en cuenta los grados azimuth corresponde a considerar la cabezadondeelplanomediosedivideendoshemisferiossimtricos.Alodoqueestenelmismohemisferioque lafuentese lodenomina ipsilateral,mientrasquealodoopuesto:contralateral.Elcrneodelserhumanorepresenta360grados.Y


los0gradosazimuthrepresentanunparlanteubicadoequidistantedelosodosdefrentealindividuo.Alestimularlosodosseubicara180gradoscadaparlante(porejemploa90gradosparaododerechoy270paraestudiarodoizquierdo)afindelograrcontemplarlarelacindelcrneoconelsonidoolafuentesonoraparalasfuncionesde localizacino lateralizacindelsonido.Si lafuentedeemisinde lossonidossonparlantes,lasclavesqueusaraelpacienteparaidentificarserbinaural.

Deficiencia, discapacidad y minusvala auditiva

Hacia la diversidad funcional auditiva

Estos son trminosqueengloban todas lascaractersticasquepuedendefiniruna prdida auditiva como el estado fsico, psicolgico o social de un pacientehipoacsico.

El trmino deficiencia auditiva designa el cambio o desviacin fuera de losrangos de normalidad que surge en las estructuras o funciones auditivas. Ladiscapacidadauditivaserelacionaconlasrestriccionesimpuestasporladeficienciaenlacapacidadpara llevaracaboactividadesdentrodelmargende loqueseconsideranormal. Por ltimominusvala auditiva es la desventaja impuesta por la deficienciaauditivayqueafectaalashabilidadescomunicativasenlavidadiaria.Anteunpacientehipoacsico sehadedefinirde la formamsexactaeldefecto, ladiscapacidady laminusvalaqueseproducenparaplanificardelaformamsacertadalarehabilitacinaudiolgica.

Unodependedelotro,establecindoseuna relacin causal. Los factoresquecontribuyenalimpedimentoauditivoson:laedaddelindividuo,laedaddeaparicindeldeterioroauditivo, lanaturalezayelalcancedeestedeficiencia,elefectoqueeldeterioro auditivo ha causado en sus habilidades comunicativas, las necesidadescomunicativas de la persona y la naturaleza de su entorno comunicativo, eltratamientoy/orehabilitacinrecibida,elsentimientoindividualhaciasusdificultadesauditivas, la reaccindelentornoque rodeaalpaciente,elhistorialdeexposicinaruidosuotroscontaminantesconlaexposicinasolventes,plomo,agrotxicos,etc.

Laprdidaauditivaesunanocinrelativamentesimple,yaqueserefierea lafuncindelrganoauditivotomadoaisladamente.Ladiscapacidadylaminusvalasonnociones mucho ms complejas ya que implican las consecuencias de la prdidaauditivasobrelavidasocialdelindividuo.

Estofactoressonmsdifcilesdeprecisar,dependende la legislacindelpas,lanaturalezadelinformequesevayaarealizarydeotrosdficitasociados.Elestudiode estos tres conceptos facilitar la posterior rehabilitacin audiolgica, la cual secentrarenminimizarladiscapacidadconlaqueelindividuoseenfrentaalaprdidaauditiva y tratar de prever la consecuente minusvala. La rehabilitacin estarorientadahacialasparticularidadesycaractersticasdecadaindividuo.Laexposicinaruidosesunadelascausasdedeterioroauditivomsfrecuenteenlaactualidadjuntoconsustanciasqumicasquecontaminanelmedioambiente.

El estudio y caracterizacin de las prdidas inducidas por ruido es defundamentalimportanciaenelambientelaboralespecialmentecuandohayimplcitascompensacioneseconmicasderivadasdeldiagnstico.


Captulo 3

PROCESO DE ATENCIN: EL PACIENTE EN LAS PRESTACIONES AUDIOLGICAS

Quunaprestacin?Consideraremosprestacincomosinnimodeasistencia.Nosreferiremosaella,comoserviciooayudaqueunapersona,unainstitucinounaempresaofreceaotra.

INSTANCIASDEATENCIN

Cada tiempo de contacto del profesional se interpreta como una prestacin delserviciofonoaudiolgico. Ladefinimoscomounasucesindecontactosyencuentroslinealesdondeningunadeestas instanciases sustituibleporotra.Puedendiferir lostiemposintrnsecosencadauna,perosiempreestn.

Lasinstanciasdeatencinconsistenenunprocesodondeelpacienteexpresasu motivo de consulta, el profesional escucha, interpreta, propone o realiza laspracticaspertinentes, lehaceunadevolucino informe,yfinalizaconunapropuestateraputicaoindicacin.Acontinuacinelsiguienteesquemalosintetiza.

Mapa conceptual


Proceso derivacinadmisinanamnesis

valoracin diagnstico

normoacusia hipoacusia

Derivacin ORL

Tratamiento famacolgicoo quirrgico

Audiologa rehabilitadora

Seleccin de audioprtesis

Implante Coclear

Adaptacin y control de equipamiento

audioprotsico

Encendido calibracin y control

Habilitacin o rehabilitacin

auditiva

Otros estudios BERA, OTOEMSIONES ETC..

A D M I S I N

Es una etapa inicial donde el paciente se contacta en un encuentro breve, con elFonoaudilogo.Aquserecogendatosgeneralesdelpaciente(nombre,edad,domicilio,telfono),sumotivode consulta, se receptan cualesprestacionesaudiolgicas requierey si tienecoberturaensalud.Elpacientemanifiesta loquelcreeque lepasademaneraabierta, informacintilparaelprofesionalcomodatopara suhiptesisde trabajo.Algunasexpresionesdelpacienteenlaprcticapuedenserporejemplo:Misfamiliaresdicenquenoescuchobien,o..Sedistraeenclaseylamaestraquieresabercmoescucha.La solicitud de prestacin puede ser de: Audiometra, logoaudiometra,impedaciometra, despistaje auditivo, otoemisiones acsticas, u otros, etc. Esimportante saber si es laprimera vezque se realiza el estudio y conquestudiosprevioscuenta,quepuedanaportarinformacinalprofesional.PorlogeneralenlasprestacionesaudiolgicasescomnqueenladerivacindelORLencontremos como diagnstico: hipoacusia, y/o algunos detalles de la otoscopa,comoporejemplo:membranaopaca.Estetiempo estilparadaralgunaspautas,sielestudiorequiere algunacondicinprevia, por ejemplo: En los bebes se recomienda en algunos estudios que asistandormidos,ybienalimentados.Enlosadultossisontrabajadoresexpuestosaruidos,se


puedesolicitareldescansodeporlomenos8hs.denoexposicinalosmismosparalaprecisindelosestudios.Esta primera instancia de la admisin es de orgenes variados y puede que laderivacinprovengade:

mdicoespecialistaORL,pediatra,neurologa,etc. otraespecialidad dendoleadministrativo porinquietuddepersonalodelafamilia

Enalgunoscasoselpacienteconcurresinmotivacin,onodeseaconocersuverdaderaaudicin.Todosestosdatos son indicadoresdeunahiptesisde trabajotilparaelfonoaudilogoalahoraderealizarlasprestacionesaudiolgicas.

ConsideracionesdevalorinterdisciplinarioconelORL

La otoscopia es la exploracin del odo externo y la membrana timpnica con unotoscopio.Pararealizarloelmdicoenlosadultostraccionaelpabellnhaciaatrsyarriba,mientrasqueenlosnioslatraccineshaciaatrsyligeramentehaciaabajoafindeenderezarelCAEparavisualizarlamembranatimpnicacorrectamente.La otoscopia puede revelar aspectos clnicos como la existencia de alteracionesestructuralesdeltmpano,procesosinflamatoriosdelacajadelodomedio,presenciadetapndecerumen,membranatimpnicaopaca,conperforacin,etc.

A C U M E T R I A

Laacumetraesunprocedimientoqueutilizadiapasonesdedistintasfrecuenciasparaelestudiocualitativoycuantitativodelaaudicin.Puededarinformacinacercadelatopografade la lesiny logradiferenciarpatologasunilateralesde lasbilaterales.EngeneralenlaconsultadelotorrinolaringlogoseutilizanalosfinespracticaslaPruebade WEBER y la de RINNE. Existen dos conceptos que sern tiles a la hora deinterpretar los procedimientos acumtricos que tambin son tiles para laaudiometra.

Elsonidocon losdiapasonessepuedetrasmitiralodo internoporvaseaoporvaarea.Estopermitereconocersiexistealgunafallaenlaconduccindelsonido,alorigualopeorporairequeporhueso.


T E S T D E R I N N E

Consisteencomparar laaudicindeun individuoconeldiapasnubicadocercadelconductoauditivoexternoyapoyadoenlamastoides.Esdecir,secomparavareayvaosea.

Rinne(+)seconsideracuando laaudicinesmejorporvaarea,estoocurreenlospacientesnormalesyenaquellosconhipoacusianeurosensorial.

Rinne()seconsideracuandolaaudicinesmejorporvasea,sepresentaen

hipoacusias de trasmisin, como por ejemplo tapones de cerumen,interrupcinofijacindelacadenadehuesecillos,etc.

En las hipoacusias mixtas el resultado del test depender de la cuanta de cadahipoacusia.

T E S T W E B E R

Lapruebaconsisteenproducir laestimulacin simultneadeambasccleasporvaseacolocandoeldiapasnalaalturalneamediadelcrneo,sobreloshuesospropiosnasalesoincisivossuperioresyelpacientedebeidentificarhaciaquladolateralizaelsonido.En los odos normales la prueba deWeber no lateraliza, se percibe el estimulo demaneraindiferente,lomismoocurrirenunahipoacusianeurosensorialsimtrica.Oalademejorumbral,sihubieradiferenciasignificativaentrelosdosoidos.En lahipoacusiade conduccinunilateralhay lateralizacindel sonidohaciael ladocondeficienciaopatologa.Enlahipoacusianeurosensorialunilaterallalateralizacineshaciaelodosano.EstapruebaescomplementariaconlapruebadeRinne.

MotivodeconsultaySemiologaauditivaUnaspectofundamentaleselmotivodeconsultaylasemiologaauditivaque

describeelpaciente.Podemoscitaralgunossignosysntomaspropiosde lasdemandasdelservicio

fonoaudiolgicoenAudiologa:

o Sensacindedificultadoperturbacindelaaudicin,quepuedesermencionadacomohipoacusia.Estadisminucinselapuedeclasificarentre otras posibilidades como hipoacusia conductiva, mixta,perceptivaoneurosensorial.


o Sensacin de sonidos o ruidos en el odo o la cabeza que puede

diagnosticarsecomoacfenos.Estoszumbidospuedenequipararseaunamplioespectrofrecuencialsiendogravesoagudos.

o Sensacindemovimientodegiroobalanceocuandoelpacienteestquieto. Puede ser diagnosticado como vrtigo o mareo y puederemitir a patologas centrales (bulbares o supra bulbares) operifrico(laberinticosdezonasvecinasoradicularesportumoresoinfeccin)

Tambin existen sntomas y signos propios de la consulta otolgica que

debemosconocer.Ellosson:

o Sensacindedolorquepuedeserdiagnosticadacomootodiniauotalgia. La primera hace mencin a patologas otologcas quecursan con dolor como pueden ser las otitis externas, media,aguda,forunculosisopericondritis.Laotalgiaserefiereaundoloromolestia irradiadaporpatologasvecinasalodo,poralteracintemporomandibular,neuralgiasentreotras.

o Hemorragia en el odo. Esta sintomatologa est asociada aldiagnstico de patologas de odo externo o medio. Cuandoproceden de odo externo pueden ser parte de procesosinfecciosos,traumatismosoheridasdelazona.Enelodomediosevinculan a otitis media aguda, otitis crnica simple ocolesteatomatosaoprocesosvinculadosacuadrosrinosinusales.

Elpacientepodrhablarenvozaltapuesno seescuchaelmismo cuando lohaceopodrhablarsuavementeoenvolumenbajopuessuvozleretumbaalhablarenlacabezaoenlosodos.

Anamnesis o Entrevista

Esunencuentromspersonalizadograciasalcontactopreviode laetapade

admisin. Permite, a travs del dilogo fluido, la posibilidad de lograr informacinacercadelmotivodeconsultaylaclnicadelpaciente.

Existen mltiples protocolos que se pueden util

Documents

Manual de Audiologia en Fonoaudiologia