Manual-de-Chirurgie-Pentru-Studenti-V1.pdf

7/22/2019 Manual-de-Chirurgie-Pentru-Studenti-V1.pdf

1/484

sub redacia Eugen Brtucu

editura universitar carol davilabucureti 2009

M NU L DE CHIRURGIEPENTRU STUDENI

VOLUMUL


2/484

sub redaciaEugen Brtucu

_____________________________________________________________________

MANUAL DE CHIRURGIE

PENTRU STUDENI

VOLUMUL 1

EDITURA UNIVERSITARCAROL DAVILABUCURETI, 2009


3/484

ISBN: 978 973 708 377 - 7ISBN: 978 973 708 421 - 7

Editura UniversitarCarol Davila Bucureti a U.M.F.Carol Davila Bucureti este acreditatde ConsiliulNaional al Cercetrii tiinifice din nvmntulsuperior (CNCSIS), cu avizul nr. 11/23. 06. 2004

n conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului Naional al

Colegiului Medicilor din Romnia, privind stabilirea sistemului de credite de educaiemedicalcontinu, pe baza cruia se evalueazactivitatea de perfecionareprofesionala medicilor, a criteriilor i normelor de acreditare a educaiei medicalecontinue, precum i a criteriilor i normelor de acreditare a furnizorilor de educaie

medicalcontinu, Colegiului Medicilor din Romnia acrediteaz(recunoate)EDITURA UNIVERSITARCAROL DAVILA BUCURETI

ca furnizor de EMC.


4/484

Cuprins

Cap. 1. Istoricul chirurgiei - S. Constantinoiu.......................................................................................1

Cap. 2. Traumatisme: contuzii, plgi, politraumatisme M. Beuran ..............................................25

- Trauma abordare global-M. Beuran, C. Turcule, S. Motreanu- Traumatismele pancreasului-M. Beuran,B. Gaspar, G. Jinescu- Traumatismele splineiM. Beuran, F.M. Iordache- Traumatismele hepatice- M. Beuran, G. Jinescu, B. Gaspar

Cap. 3. Arsuri, degerturiC. avlovschi..........................................................................................95- Arsuri C. avlovschi, D. erban, R. Borcan- Degerturi- C. avlovschi, D. erban, R. Borcan

Cap. 4. Infecia chirurgical . Gavrilescu, E. Brtucu .................................................................119- Generaliti - . Gavrilescu, V. Grigorian- Infeciile localizate- . Gavrilescu, V. Grigorian- Infeciile difuze- - . Gavrilescu, V. Grigorian- Infeciile degetelor i minii -E. Brtucu, V. Prunoiu

Cap. 5. Afeciuni vsculare t. Neagu, S. Simion .............................................................................153- Patologia arterelor-S. Simion, B. Mastalier, C. Popa, T.D. Poteca- Boli venoaset. Neagu,R. Costea

Cap. 6. Bolile peretelui abdominalM. Ciurea ...............................................................................207

- Herniile abdominale -M. Ciurea- EventraiileDaniel Ion- Evisceraiile G. Parizo

Cap. 7. Patologie chirurgicaltoracicFl. Popa, M. Beuran........................................................231- Traumatismele toracelui-M. Beuran, Oana Rou- Pleureziile purulenteFl. Popa, S. Stoian- Chistul hidatic pulmonar-Fl. Popa, Radu Petru Adrian

Cap. 8. Patologia chirurgicala snului Tr. Burco, t. Voiculescu .............................................275

Cap. 9. Tireopatiile chirurgicale t. Neagu....................................................................................295

- Gua difuznodular- Hipertiroidiile- Cancerul tiroidian

Cap. 10. Patologia chirurgicala esofagului S. Constantinoiu .....................................................309- Anatomia i fiziologia esofaguluiD. Predescu- Evaluarea preoperatorie a pacientului-D. Predescu- Traumatismele esofagului- S. Constantinoiu, A. Mocanu- Deficite primitive de motilitateI.N. Mate,A. Constantin- Stenozele esofagiene postcaustice- S. Constantinoiu, D. Predescu- Boala de reflux gastroesofagianRodica Brl, P. A. Hoar- Esofagitele de reflux postoperator- S. Constantinoiu, Cristina Gndea- Herniile hiatale- S. Constantinoiu, Cristina Gndea- Tumorile esofagiene benigneDaniela Dinu, I..N. Mate- Carcinomul scuamos esofagian-I..N. Mate- Cancere esofagiene rare-Daniela Dinu, I..N. Mate- Adenocarcinomul de jonciune esogastric-Rodica Brl


5/484

Cap. 11. Patologia chirurgicala stomacului i duodenuluiE. Brtucu, D. Straja.....................409- Ulcerul gastro-duodenalE. Brtucu,D. Straja- Leziuni ulceroase sau ulcerative gastro-duodenale particulare C. Cirimbei- Tumorile gastrice benigne-E. Brtucu, D. Straja- Cancerul gastric -E. Brtucu, D. Straja- Patologia stomacului operatM. Marinca


6/484

ISTORICUL CHIRURGIEI

S. Constantinoiu


7/484


8/484

- Manual de chirurgie pentru studeni -

3

Istoricul ChirurgieiSilviu Constantinoiu

Istoricul chirurgiei mondiale

Chirurgia este o ramurimportanta medicinei n care vindecarea sau ameliorarea bolilor esteconsecina unui act operator. Termenul provine din greaca veche (keiron = mn; ergos = lucru;kheirourgia = activitatea efectuatcu mna).

Desigur c, ntocmai ca i ntreaga medicin i tiin n general, istoricul chirurgiei sempletete cu istoria apariiei i dezvoltrii omului.

Unii autori mpart istoricul chirurgiei n douperioade distincte: cea de pnla introducereametodelor de asepsie-antisepsie i cea ulterioar; alii au drept punct de reper anii n care au apruttehnicile de anestezie sau cei n care s-au descoperit antibioticele.

Exist date i dovezi care ne arat, fr putin de tgad, c nc din antichitate sau chiar dinpreistoria comunei primitive oamenii au fost preocupai de studiul medicinei i, n particular, de cel alchirurgiei. Cercettorii care se ocupde paleopatologie au gsit mrturii despre fracturi consolidatecorect, trepanaii craniene care prezentau esut de granulaie pe marginea orificiului de trepanare (decicu supravieuirea victimelor) ncdin comuna primitiv, cu zeci de mii de ani n urm. n Europa s-augsit peste 1000 de dovezi de trepanaii preistorice, remarcndu-se pe lngdiversitatea lor i preciziaefecturii, cu evitarea sinusurilor durei-mater importante, a cror lezare ar fi indus hemoragii cudecesul victimei. n ceea ce privete scopul pentru care au fost executate, acesta este doar bnuit,

putnd fi magic, terapeutic, estetic sau poate punitiv. Din perioada comunei primitive am mai puteameniona mutilrile sau automutilrile executate preventiv sau curativ.

Chirurgia din antichitate neputndu-se baza pe date anatomice foarte solide se limita lapansamente, circumcizii, castrri, tratamentul plgilor i abceselor. Existdate i dovezi care ne aratcu claritate c oamenii acelor timpuri au fost preocupai de studiul i progresul medicinei i, n

particular, de cel al chirurgiei. Papirusuri egiptene datnd din anii 1600 .Hr. (cum este papirusulEdwin Smith, probabil copiat dupo versiune mai veche) dau relaii privitoare la ngrijirea i tratarea

plgilor. Medicina egiptean cuprindea elemente raional-empirice care coexistau cu cele magic-religioase. Cu toate c procedura de mumificare care includea evisceraia cadavrului era fcut deoamenii din clasa de jos care nu erau interesai de studiul medicinei; mblsmarea cadavrelor obligala o buncunoatere a anatomiei corpului uman.

n India antic exista o bogat legislaie medical, ignorat adesea n scrierile din vest.Susruta descria mai mult de 100 de instrumente medicale: scalpele, bisturie, ace, etc. Indienii aveaucunotine avansate de chirurgie plastic, mai ales de chirurgie a piramidei nazale i a pavilionuluiurechii; aceste operaii practicndu-se cu cteva sute de ani .Hr. n Mesopotamia funciona codul delegi al lui Hamurabi care cuprindea, printre altele, i o legislaie medical; existau recompense, dar i

pedepse, n funcie de reuita sau eecul operaiei de cataract(!) i acestea n funcie de rangul socialal pacientului.

n Grecia antic, cu 400 de ani .Hr., Hippocrat din Kos (fig. 1), considerat "printelemedicinei" trata plgile, imobiliza fracturile, reducea luxaiile (a rmas pnastzi utilizat procedeulcare-i poartnumele de reducere a luxaiei scapulo-humerale).

Fig. 1 Hippocrat din Kos (circa 460-375 . Hr.)


9/484

- sub redacia Eugen Brtucu -

4

De asemenea, jurmntul lui Hippocrat cuprinde aspecte deontologice de o uimitoare actualitate. Unadin scrierile sale cele mai interesante intitulat "Despre chirurgie", cuprinde largi relatri despre

bandaje.Romanii au preluat cunotinele medicale din Grecia cucerit i le-au dezvoltat, mai ales n

domeniul chirurgiei de campanie.

Aulus Cornelius Celsus, medic roman enciclopedist vestit al primului secol d.Hr. a scris untratat ("De medicina") n mai multe volume, n care descrie i semnele inflamaiei, descriere rmasvalabilpnastzi (motiv pentru care se cheamsemnele celsiene ale inflamaiei). Enciclopedia luiCornelius Celsus cuprinde i calitile pe care trebuie sle ndeplineascun chirurg: "sfie tnr sauaproape tnr, cu o mnputernici sigur, care niciodatnu trebuie s tremure; el trebuie saibmintea ascuit i clar." S recunoatem ct sunt ele de actuale i astzi i s ne ntrebm i cichirurgi beneficiazde calitile recomandate de Celsus cu 2000 de ani n urm.

Celsus a remarcat marea diversitate a tumorilor, att ca localizare i aspect ct i ca evoluie iprognostic, cu i frintervenie chirurgical. El opera buza de iepure, calculii vezicali, varicocelul (pecare nu-l confunda cu hernia, care nu se aborda chirurgical pe vremea aceea), fimoza, etc.

Se vehiculeazideea ci autorul "Iliadei" i "Odisseei", vestitul Homer ar fi fost medic. Defapt, n antichitate oamenii nvai studiau medicina n mod obinuit, aa cum n Evul Mediu nvau

manierele elegante sau astzi nvasconducautoturismul sau slucreze pe calculator. n antichitatemica chirurgie era utilizat n mod obinuit, plgile, infeciile, luxaiile i fracturile fiind tratate dectre persoane cu o anumitpregtire.

Diseciile pe cadavre umane efectuate cu 3 secole nainte de Hristos n Egiptul antic de ctrereprezentanii colii din Alexandria (Herophil, Erasistrate) au permis aprofundarea cunotineloranatomice. Aceste studii au permis cunoaterea unor detalii asupra anatomiei viscerelor i a sistemuluinervos central i aplicarea ligaturilor vasculare.

Medicina din Evul Mediu a fcut puine progrese i a fost dominatde doctrinele lui Galen dinPergam (131-201) inspirate din medicina hipocratic. Acesta a scris o enciclopedie medicaln 100 devolume care cuprindea exhaustiv toate noiunile medicale acumulate pn la el. Opera sa a fost

perpetuat n Evul Mediu sub numele de medicin galenic (chiar dac el n-a reuit s neleagcirculaia sngelui, creznd c vasele sanguine sunt pline cu aer i c sngele trece prin septulinterventricular, concepie nsuit i de marele savant al Renaterii, Leonardo da Vinci, n ciudafaptului ca neles foarte bine nchiderea i deschiderea valvelor cardiace). Totui, coala chirurgical

bizantin a nregistrat anumite progrese, demn de amintit fiind Oribasius cu a sa Enciclopediemedical n 72 de volume. Totui personalitile chirurgicale cele mai cunoscute rmn Aetius dinAmida care se ocupde boala canceroasi Pavel din Egina care, pe lngstudiile legate de cancer,descrie tehnici originale de cura herniilor i hidrocelului. Din secolul al VIII-lea pnla Renatereun loc aparte l ocupmedicina arab. Astfel, Rhases, medic din califatul arab de Rsrit criticteoriagalenic despre hernii, Ali-Abbas descrie crepitaia osoas ca semn important de fractur, iarAbulcasis, chirurg celebru al epocii dedicultima carte chirurgiei din a sa Enciclopedie medicaln 30de cri.

n ceea ce privete medicina occidentalam aminti din perioada prerenascentistTratatul de

chirurgie scris de Guglielmo da Saliceto n 1275 (de la coala din Bologna) i care este primul tratat dechirurgie care cuprinde i un capitol de anatomie i mai ales vestita Chirurgia Magna din 1363 a luiGuy de Chauliac.

Dupanii 1500 medicina era constituitdin medicina academicpredatn faculti odatcuteologia, greaca i latina i chirurgie, practicatde brbieri. Cei care erau considerai adevraii medici

purtau haine lungi (robe - longue), iar chirurgii brbieri haine scurte (robe - courte). n secolul al XVI-lea brbierii chirurgi din Frana formeaz "La confrerie de Saint-Cme". Moliere a ridiculizat pemedicii diplomai care recitau versuri bolnavului sau declamau citate din greac i latin iadministrau purgative n timp ce chirurgii brbieri ctigau prestigiu prin operarea unor personajeimportante (s-au schimbat oare lucrurile prea mult pnn zilele noastre?). Felix l-a operat pe RegeleSoare, Ludovic al XIV-lea, de o fisur anal ridicnd prestigiul ntregii confrerii. Dintre brbieriichirurgi cel mai renumit a fost Ambroise Par (1510-1590) care a urmat cursuri de anatomie la Htel -

Dieu i a nsoit 4 regi n campanie. Acesta a preconizat msurile de antisepsie folosind uleiul fiert ntratarea plgilor de rzboi.


10/484


5

La 19 ani Ambroise Par (fig. 2) devine brbier la spitalul Htel-Dieu din Paris. A scris doucri despre chirurgia de rzboi i obstetrici despre ciumn limba francez, ntr-o perioadn carelimba savantfolositn Europa era latina. n 1536 primete titlul de maestru brbier chirurg i esteluat de generalul Ren de Montejan n campania din Italia. El a redescoperit ligatura vascular i

pansamentul cu un lichid cicatrizant format din glbenu de ou, ulei de trandafir i de terebentin,umaniznd chirurgia de campanie. n 1554 obine la Colegiul Saint-Cme din Paris titlul de maestrudupsusinerea examenului de limba latin.

Fig. 2 Pagina de titlu a primei ediii englezeti a lucrrilor lui Ambroise Pare (Londra 1634 )

n Italia, printre marii chirurgi ai vremii se numr celebrii anatomiti Gabriello Fallopio,Leonardo Botal, Guido Guidi i Fabritio d'Acquapendente, cel ce a descoperit valvele semilunare alevenelor.

n secolul al XVII-lea se distinge n Italia chirurgul Marco Aurelio Severino care a reu it sridice coala de chirurgie din Neapole deasupra celei din Padova.

La Padova s-au efectuat primele disecii publice, iar marii artiti ai Renaterii (Verrochio,Leonardo da Vinci, Michelangelo) au studiat pe ascuns anatomia. Andreas Vesalius (1514-1564) s-a

nscut ntr-o familie de medici la Louvain, Belgia, a fost educat la Bruxelles i Paris, dupcare i-aterminat studiile medicale la Padova. El a fost printre primii care a atacat sistemul anatomic ifiziologic al medicinei galenice. n ediia a doua a celebrei sale anatomii "De humani corporis fabrica"aprutla Basel n 1543 ("Despre alctuirea corpului omenesc") susine cu certitudine csngele nu

poate trece prin septul interventricular deoarece este foarte gros (n cartea sa apar primele planeanatomice executate dupdisecii).

De fapt istoricul descoperirilor care au permis nelegerea circulaiei sngelui n organism estefoarte interesant. Sistemul vascular i circulaia sngelui au fost incorect cunoscute n antichitate dectre egipteni, chinezi i indieni. n vestitul papirus egiptean descoperit de ctre G. Ebers (acelai carel-a ajutat pe Champolion sneleagscrierea egiptean) datat din 1550 .Hr. se susine cn corp ar fi92 de vase care i dau spiritele pe care le rspndesc apoi n tot organismul. Vechea medicinchinez(ca i actuala medicin tradiional chinez) punea mare accent pe studiul pulsului, Yang (fora

masculinactiv) putnd s-l accelereze, iar Yin (fora femininpasiv) s-l ncetineasc. n "Canonulmedicinii", scriere chinezdin timpul dinastiei Han (202 .Hr.) se considera inima ca principiul carestpnete corpul, iar sngele, lichidul care curge n circuit nchis i nu se oprete niciodat.

Hippocrate din Kos, reprezentantul cel mai de seamal vechii medicine greceti credea cninimse aflaer care circuln tot corpul prin artere (traheea i bronhiile fiind "arterele", iar vaselesanguine venele).

Arterele erau considerate tot conducte cu aer, datoritfaptului cla cadavru nu se gsea sngen artere. DacHerofil din Alexandria considera cvasele sunt pline cu snge, Erasistrate credea csngele provine din digestia alimentelor, cse adunn inimi de aici se rspndete n tot corpul. nEvul Mediu Fabritio d' Aquapendente Girolamo (1537-1619), profesor de anatomie i chirurg laPadova, a descris corect mica circulaie.

William Harvey (1578-1657), fost elev la Padova al lui Colombo i Fabritio d'Aquapendente,preedintele colegiului medicilor din Londra, a descris circulaia sngelui prin studii cu garouri pe care


11/484


6

le-a adunat n lucrarea publicatn 1628 la Frankfurt pe Main "Exercitatio anatomica de motu cordis etsanguinis in animalibus" (Cercetarea anatomicdespre micarea inimii i a sngelui la animale). De lascrierea papirusului Ebers pn la scrierea acestei lucrri trecusernu mai puin de 3 milenii. CndHarvey a murit i s-a ridicat o statuie cu urmtoarea inscripie: "Lui William Harvey nemuritorul -

pentru nfptuirile geniului su. Colegiul medicilor din Londra i-a ridicat acest monument pentru cel

este acela care a dat sngelui micare i a fcut animalele s se nasc. S rmn pentru veniciepreedintele societii, aa cum a meritat-o".Marcelo Malpighi (1628-1694) a observat n 1661 la microscop (descoperit de lefuitorul de

lentile olandez Anthony van Leeuwenhoeck) circulaia prin vasele capilare. Unul din marii anatomitii clinicieni ai vremii a fost Giovanni Battista Morgagni, profesor de anatomie la Padova. n lucrareasa "De sedibus et causus marborum per anatomen indogatis" aprutn 1761, el insistca observaiileclinice s fie corelate cu constatrile necroptice. A fost prima carte de anatomie patologicdatoratunui profesor de anatomie care a profesat la Pisa i Padova timp de 60 de ani.

n secolul al XVIII-lea se aeaz pe baze logice cunotinele de anatomie, fiziologie,fiziopatologie, anatomie patologic, chirurgia trgndu-i seva din aceste descoperiri. Este perioadacnd Valsalva constatco leziune ntr-o emisfercerebraldeterminparalizia prii controlaterale acorpului; ncepe sse dezvolte chirurgia oncologic, extirparea unor tumori canceroase este nsoitide limfadenectomie regional. Litotomia vezicalse practicprin talie perinealprin metoda romanalui Celsus, dar i prin metoda lui Franois Calot de la Htel-Dieu, sau prin talia laterala lui Foubertsau cea lateralizat a chirurgului clugr Jacques de Baulieu. Metoda a fost perfecionat prin talia

bilaterala lui Dupuytren sau prin talia hipogastricperfecionatde Douglas. La nceputul secoluluial XIX-lea coala englezde chirurgie ia un mare avnt prin discipolii si proemineni precum JohnBell, Astley Cooper, Charles Aston Key, William Fergusson, cea francezprin Guillaume Dupuytreni italian prin Andrea Berlingheri i ortopedul Francesco Rizzoli. Bazndu-se pe studiileexperimentale ale lui Harvey, scoianul John Hunter a reuit transplantarea pintenului de coco pecreast, fiind considerat printele chirurgiei experimentale (tot el a descris i canalul adductorilor care-i poartnumele).

William Hunter (1718-1783) a descris anevrismul arterio-venos i a introdus ligatura arterial

deasupra anevrismului. Elevul su cel mai strlucit a fost Astley Patson Cooper (a descris ligamentulpectineal) i pentru o buncunoatere a anatomiei invita chirurgii n sala de disecii.

Chirurgii din secolul al XIX-lea erau bine pregtii din punct de vedere anatomic, daradevratul progres al chirurgiei ntrzia sse arate din cauza lipsei anesteziei i asepsiei.

La nceputul secolului XIX se afirm cu pregnan i reprezentanii celor doumari puteri,americanii Philippe Syng Physick, John Warren, Nathan Smith i ruii I.F.Bu, G.A.Albrecht,I.V.Buialski i mai ales vestitul chirurg de campanie N.I.Pirogov (distins n rzboiul Crimeei).

Descoperirea anestezieiOperaiile din Evul Mediu aveau un aspect de adevrattorturdin cauza lipsei anesteziei, chiar dacParacelsus cunotea efectele anestezice ale tincturii de opiu (Laudanum) i ale eterului. Un tnr medic

american din statul Georgia, Crawford Long a aplicat n 1842 anestezia localcu eter pentru a extirpamici formaiuni tumorale frdurere. Prima narcozcu protoxid de azot a ncercat-o Horace Wells n1844, dar demonstraia a fost nereuit. William Thomas Green Morton (fig. 3), dentist fiind aefectuat la 30 septembrie 1846 prima extracie dentarsub narcozcu eter.

Fig. 3 William T.G. Morton ((1819-1868)


12/484


7

Dei Morton n-a realizat dect o extracie dentarsub anestezie prin narcoz(o lunmai trziuJohn Collins Warren efectund prima intervenie chirurgicalsub acest tip de anestezie) pe inscripiade pe monumentul ridicat lui Morton la Boston se poate citi: "William Morton, inventatorul idescoperitorul anesteziei prin inhalaie.

Prin el durerea n chirurgie a fost stpniti desfiinat. De la el nainte, tiina stpnetedurerea". n acelai timp obstetricianul englez James Young Simpson a introdus cloroformul caanestezic general.

Descoperirea asepsiei i antisepsiei

Netiina despre existena microbilor i a combaterii lor fcea ca mortalitatea operatorie prin infecii sfie mai mare de 60%.

n Budapesta anului 1847, doctorulIgns Flp Semmelweis, fost student la Viena, care lucrantr-o maternitate, a fcut o observaie interesant: naterile din seciile unde intrau studenii carefceau disecii pe cadavre erau nsoite de infecii puerperale ntr-o msurmult mai mare dect nseciile nefrecventate de studeni. El a propus ca moaele sse spele pe mini cu o soluie de clorurde calciu (credea c neutralizeaz o otrav care intoxic mortal organismul lehuzei), mortalitatea

scznd vertiginos. Ceea ce este i mai meritoriu este cel a fcut aceastobservaie nainte ca Pasteurs fi descoperit microbii sau Lister metoda antiseptic. Comunicarea sa fcut la societatea dechirurgie a fost primit cu mult nencredere, el fiind destituit ca incapabil. n 1861 i apare cartea"Die Aetiologie der Begriff und die Prophylaxie des Kindbettfiebers" (Etiologia, conceptul i

profilaxia febrei puerperale) care i aduce oprobiul public, murind nebun 4 ani mai trziu.Joseph Lister (fig.4) s-a nscut n Essex n 1827 i a lucrat la Royal Infirmary din Edinburgh i

Glasgow. n 1865, n Frana, Louis Pasteur dezvolt teoria existenei germenilor, nefiind foarte clarcum lucrrile lui Pasteur au ajuns n posesia lui Lister.

Fig. 4 Joseph Lister (1827-1912) promotorul antisepsiei

De fapt, n ultima parte a anului 1864 (anul precedent fa de care Lister a nceput sfoloseascacidul carbolic n plgi), T.Spencer Wells, eminent chirurg, a publicat o lucrare n "BritishMedical Journal" numit"Cteva cauze ale mortalitii excesive dupoperaiile chirurgicale" n caresuspicioneaz existena germenilor n mediul apropiat plgii, cauznd supuraia plgii i septicemiacare omora bolnavul. Joseph Lister a preconizat msurile de antisepsie recomandnd utilizareafenolului (1867 - "The Lancet") i mai apoi a acidului fenic pentru splarea minilor chirurgului,dezinfecia mesei de operaie, a instrumentarului chirurgical i a plgilor.

Louis Pasteur (fig. 5) (1822-1895) este considerat descoperitorul microbilor. Pasteur numeamicrobii fermeni, termenul de microb (de la "micros", care nseamn mic i "bios", via) fiindintrodus de Charles Emmanuel Sdillot. Tot Pasteur a preconizat i metode de distrugere a germenilor(fierbere, autoclavare) i a recomandat chirurgilor s-i spele minile cu ap steril i s foloseascmateriale sterilizate cu aer cald la 130-1500C. n 1859 Chassaignac introduce drenajul plgilor cu tub

de cauciuc, iar Halsted, n 1889, folosete n timpul actului operator mnui de cauciuc sterile. O datcu lucrrile lui Joseph Lister metodele antiseptice se rspndesc rapid n toate centrele chirurgicale


13/484


8

importante dar ctig teren i asepsia, datorit lui Felix Terries care folosete pentru sterilizarepupinelul i autoclavul (aprnd aadar metodele de profilaxie a infeciei chirurgicale).

Fig. 5 Louis Pasteur (1822-1895) promotorul metodei asepsiei

n anul 1884 Halsted i Reclusau executat primele operaii sub anestezie local, iar n 1899Bier realizeazprima rahianestezie (metodpreluati rspnditde eminentul anatomist i chirurgromn Thoma Ionescu).

Dintre fiziologii care au contribuit foarte mult la progresul chirurgiei amintim pe celebrulClaude Bernard n Frana i Nikolai Vladimirovici Eck n Rusia (care a studiat anastomoza porto-cav

pe animal). Ar mai fi de amintit n Germania Rudolf Peter Heidenheim (1834-1897) care a folositpunga gastricpentru studiul secreiei gastrice, el fiind precedat de William Beaumont (fig. 6) (1785-1853) care a studiat secreia gastric la un bolnav cu o fistulgastricdupo plagprin mpucare

produsn 1822 i care a supravieuit nc3 ani.

Fig. 6 William Beaumont (1785-1853) studiulfiziologiei secreiei gastrice la un bolnav cu fistulgastric

Progresele chirurgiei n perioada de dupdescoperirea anesteziei i amsurilor de asepsieantisepsie

n perioada de dup introducerea tehnicilor anestezice i a adaptrii msurilor de asepsie-antisepsie ia un mare avnt chirurgia tubului digestiv i a glandelor anexe. Rudolf Matas (fig. 7)(1860-1957), elev al lui Lister, a fost cel care a introdus antisepsia n America, apoi i n Germania.Rudolf Matas a fost cel care a preconizat cu succes endoanevrismorafia n fistulele arterio-venoase.

Jean Pan, cel care executase n 1863 prima splenectomie, opereaz n 1878 prima rezecieantro-piloric la om, pentru un cancer antro-piloric stenozant, cu anastomoz gastro-duodenal, dar

bolnavul a exitat a patra zi postoperator prin dehiscena suturii digestive i peritonit generalizat.

Prima rezecie antro-piloricpracticatcu succes la om a fost raportatde Billroth, la o pacientde 42de ani.


14/484


9

Fig. 7 Rudolph Matas (1860-1957) promotorul antisepsiei i chirurgiei vasculare n SUA

L. Rydigier, n noiembrie 1881, a executat cu succes prima rezecie de stomac tip Billroth Ipentru un ulcer antro-piloric stenozant i l-a publicat n februarie 1882 n "Berliner MedizinischeWochenschrift"; editorul responsabil a comentat laconic, dar i ironic: "sperm sfie i ultimul". N-afost s fie aa i nu mai departe de 4 ani, n 1885, va propune rezec ia antro-piloric urmat de

anastomoz gastro-jejunal acelai Billroth (Varianta Billroth II). Deja Wlfler executase primagastro-enteroanastomoz(frrezecie) aa caprusercteva tipuri de intervenii care desfiinau sauscurtcircuitau bariera piloric. n Germania chirurgia s-a dezvoltat prin aportul marelui chirurgBernardKonrad von Langenbeck (fig. 8) (1810-1887) care a nfiinat secundariatul n chirurgie i aefectuat prima colecistectomie anterogradn 1882. El a avut doi discipoli strlucii: TheodorKocher(fig. 9) i Theodor Billroth (fig. 10). Kocher, care a lucrat n Elveia, la Berna, a fost primul chirurgcare a luat n 1909 premiul Nobel pentru tratamentul chirurgical al guii.

Fig. 8 Bernard von Langenbeck (1810 - 1887) Fig. 9 Theodor Kocher (1841-1917) - elev al lui von Langenbeck

promotorul secundariatului n chirurghie primul chirurg laureat al Premiului Nobel (1909) pentru chirurgia

tiroidei

Fig. 10 Theodor Billroth (1829-189) promotorul chirurgiei gastrice moderne


15/484


10

n Statele Unite chirurgia a luat avnt datoritlui William Halsted (fig. 11) (1852-1922), eleval lui Billroth i Kocher, care a introdus secundariatul dup model german, nfiinnd la Baltimore"Johns Hopkins School", instituie medicalcelebr. Halsted a avut 17 secundari i 50 de asisteni cares-au rspndit n toatAmerica. El a introdus folosirea mnuilor de cauciuc sterile n timpul actuluichirurgical i a fost unul din precursorii chirurgiei oncologice moderne, operaia sa de mamectomie culimfadenectomie n cancerul de sn fiind de actualitate i astzi. Neurochirurgia a nceput i s-adezvoltat n S.U.A. o datcu lucrrile lui Harvey William Cushing (1869-1939) (elevul lui Halsted)instruit iniial n chirurgia general.

Fig. 11 William Halsted (1852-1922) creatorul chirurgiei oncologice moderne

ntreaga dezvoltare a chirurgiei a fost decisiv influenat i de activitatea tiinific foartebogata marelui patologist Ludwig Karl Virchow (1821-1902). Nume de notoritate n chirurgia dinS.U.A. au fost i cele ale frailor Charles i William Mayo care au nfiinat vestita Mayo Clinic nRochester, statul Minnesota. n 1943, bazndu-se pe datele recente de fiziologie gastric, LesterDragstedt a introdus vagotomia n tratamentul ulcerului duodenal.

n ceea ce privete chirurgia cardiac, cea experimentalare o vechime de mai bine de 100 deani, M.H.Block, chirurg german, publicnd un raport despre plgile cordului n 1882 i descriind, cusucces, suturi de inimla iepure. Rezistena fade abordul chirurgical al cordului a fost foarte mare,chiar marele Billroth exprimndu-se c: "un chirurg care va ncerca astfel de operaii va fi lipsit derespectul colegilor si".

n 1928 Elliot Cutler i Claude Beck contabilizeaznumai 12 cazuri de chirurgie valvular, curezultate descurajante, mortalitatea fiind de 83%. Unul din marii chirurgi toracici ai vremii a fostFerdinand Sauerbruch, care lucra n clinica profesorului su Mikulicz din Breslau.

Metodele de hipotermie controlati circulaie extracorporeal, prin lucrri ncepute ncnainte deal II-lea rzboi mondial au fost puse la punct de John H.Gibbon (fig. 12) n S.U.A., chirurgia cardiaclund un avnt deosebit prin C.Walton Lillehei, Clarence Dennis, George Crile i Alfred Blalock (fig.13). Acesta din urma studiat cauzele i tratamentul ocului la Vanderbilt University. Dupvenirea sala Johns Hopkins la nceputul anului 1940, cooperarea cu departamentul de pediatrie (cu Edward

A.Park i Helen Taussig) a dus la punerea la punct a unor metode chirurgicale de tratament ntetralogia Fallot ("boala albastr").

Fig. 12 John H. Gibbon (1903-1973) SUA Fig. 13 Alfred Blalock (1889-1964) SUApromotorul hipotermiei controlatei a circulaiei extracorporeale creatorul chirurgiei cardiace pediatrice moderne


16/484


11

Desigur cvorbind de chirurgia cardio-vascularnu putem snu amintim pe celebrul Michael

De Bakey (fig. 14) din Houston. n 1934 el a descris primul pompa cu care se va pune la punctcirculaia extracorporeal. A efectuat cercetri foarte valoroase privind tratamentul anevrismelortoracice i abdominale, (incluznd complicata rezecie a arcului aortic) precum i asupra protezelorvasculare. El a efectuat i prima endarterectomie de carotidcu succes n 1953 i primul by-pass cusafenpentru ocluzia arterelor coronare n 1964.

Fig. 14 Michael De Bakey SUA pionier al chirurgiei cardiovasculare

Chirurgia din a doua parte a secolului XX va deveni n centrele universitare semiologiechirurgicalca disciplinde nvmnt i chirurgie abdominal, ca practic.

Chirurgia primei jumti a secolului XX a fost profund marcat de opera a doi chirurgifrancezi, amndoi fcnd cinste colii de medicin i chirurgie din Lyon: Ren Leriche i AlexisCarrel. Despre cel de-al doilea o s vorbim cu prilejul chirurgiei de transplant datorit impactuluicercetrilor sale asupra acestui domeniu al chirurgiei.

Ren Leriche s-a nscut la Roanne la 12 oct.1879 ntr-o familie de medici. Dei a studiatretorica, apoi s-a nscris la coala de ofieri de la Saint-Cyr, disciplina militar neplcndu-i seorienteazctre filozofia religiei. Adevrata vocaie i-a gsit-o desigur studiind medicina fiind extern

provizoriu n serviciul de chirurgie al lui Poncet unde l-a ntlnit pe Alexis Carrel ca intern.mpreun cu Paul Cavaillon a nfiinat n 1909 revista "Lyon chirurgical" care fiineaz i

astzi. n timpul primului rzboi mondial a studiat ndeosebi fracturile, mpreun cu Paul Lecene iAlbert Policard, fiind interesat de procesul de osteogenez. Abia n 1919 (la 39 de ani!) a devenitchirurg al spitalelor, din 1920 lucrnd benevol n clinica lui Emile Wertheimer, descriind n 1923sindromul de obliterare a bifurcaiei aortice care-i poart numele i a fcut prima simpatectomie

pericarotidian intern i neurectomie sinocarotidian. n noiembrie 1924 a fost numit profesor declinic chirurgical la Strasbourg. n 1913 a fcut o cltorie n S.U.A. i l-a vizitat pe Halsted laBaltimore, fiind impresionat de tehnica desvriti rezultatele acestuia. n 1932 a revenit la Lyon caef de clinicchirurgical. n 1945, la propunerea lui Gustave Roussy (1874-1948) a fost ales membrual Academiei Franceze.

Leriche apreciaz cu clarviziune att virtu

ile chirurgiei (1) chirurgia este uman

pentru c

trateazla fel pe bogai i sraci; 2)chirurgia este contiincioas: ea cautinteresul bolnavului i nuprecupeete munca chirurgului; 3)chirurgia este n progres continuu) ct i defectele chirurgiei (1)este prea manual; va trebui sse aprofundeze patologia;2)nu este destul de biologic; trebuie sseaprofundeze viaa esuturilor; 3)este prea compartimentat, pe state, pe orae. Leriche a militat pentruschimbul de preri i de observaii operatorii, fcnd peste 70 de cltorii n interes profesional nrile Europei, Americii de Nord i de Sud, fiind impresionat de modestia celebrului chirurg cardio-vascular Alfred Blalock pe care l-a vizitat n 1929 la Nashville i care i-a ters ghetele pe care Lerichele-a lsat la ua biroului din clinic. El era de prere cun bun chirurg trebuie saibpe lngsolidecunotine de anatomie i noiuni de fiziologie i, mai ales, de fiziopatologie (termen creat de elnsui).

Opera lui Ren Leriche este foarte vast, el ocupndu-se cu mari merite de o diversitate de

domenii: formarea calusului, de osteoliz, de rolul ligamentelor i al inervaiei lor, de suprimareareflexelor nociceptive prin blocaj novocainic, a studiat nevroamele, hipertensiunea arterial, ulcerul


17/484


18/484


13

de ani, cu 3 copii crora le-a asigurat o educaie desvrit. n 1890 reuete la Facultatea deMedicindin Lyon, devenind extern prin concurs (unde a lucrat, printre al ii, n serviciul lui Launois)i intern prin concurs n serviciul profesorului Poncet (unde s-a ntlnit cu Ren Leriche, care eraextern).

Fig. 16 Alexis Carrel (1873- 1944) chirurg

francez, primul Premiu Nobel pentru SUA (1912)

A lucrat ca preparator de anatomie al celebrului Jean Testut, din 1899 devenind prosector.Alexis Carrel avea un talent chirurgical ieit din comun, fiind discipolul lui Louis Farabeuf i acunoscut tehnica suturilor de la Mathieu Jaboulay i Brian. Plecarea sa din Frana n America estelegatde mai multe evenimente: unul dintre ele a fost eecul la concursul de ocupare a unui post de efde clinic; altul a fost plecarea tinerilor iezuii n Canada care l-au rugat sle incursuri; a doua oara picat la concursul de ef de clinicla Lyon; al patrulea motiv a fost publicarea n presa unui caz de

peritonit TBC vindecat la Lourdes, care a reuit s deranjeze att clerul ct i casta chirurgilor.

Ajuns iniial la Montreal, plec la Chicago cteva luni, dup care ajunge la "Johns HopkinsUniversity" din Baltimore unde l va cunoate pe marele neurochirurg Harwey Cushing. Din 1906 lgsim la institutul Rockefeller dup ce Flexner citise n revista "Science" un articol al lui Carrel

privitor la transplantarea rinichiului pe carotidi jugular, ureterul vrsndu-se n esofag. Aici a pusla punct suturile vasculare, a transplantat intestinul mpreun cu mezenterul, a transplantat n mascordul i pulmonul unei pisici de o sptmnla gtul unei pisici adulte, a transplantat la pisicambiirinichi mpreuncu aorta i cava. Spunea despre el nsui: "sunt creator de tehnici care vor fi folositemai trziu la om". n 1910 a nceput la Rockefeller Institute culturile de esuturi (Ross Harrisonncercase naintea lui, dar n-a reuit s in n via culturile). Carrel a introdus n vase speciale camediu nutritiv, celulele provenite din inima unui embrion extras din ou, toate manevrele fiind sterile.Culturile din inima embrionului fcute de el n 1912 erau n via dup 40 de ani! n 1912 i s-adecernat premiul Nobel pentru medicin. Nerenunnd la cetenia francez, n 1914 a primit ordin demobilizare, plecnd n Frana, a fost impresionat de numrul mare de rnii mori din cauza gangreneigazoase. Aici, la spitalul de la Compiegne, finanat de Rockefeller, mpreun cu chimistul HenryDackin a iniiat irigarea plgilor cu soluie de hipoclorit, plgile de rzboi devenind curate, perminndchiar i suturi secundare (de unde numele soluiei antiseptice clorurate, Dackin).

Rugat fiind de unul din rarii lui prieteni adevrai (avocatul de origine francezdr.FredericCourdet) s scrie o carte despre om, a scris celebra "L'Homme, cet inconu" (Omul, fiinnecunoscut); cartea aprutn 1936 a fost tradusn 18 limbi.

Lucrrile lui Alexis Carrel au fost fundamentale pentru dezvoltarea chirurgiei cardio-vasculari, mai ales, a celei de transplant. Studii eseniale pentru nelegerea incompatibilitii tisulare aefectuat celebrul imunolog i serolog austriac Karl Landsteiner care a descris sistemul antigenic ABO

al hematiilor (1905).


19/484


14

Transplantul renalPrima homogrefcu rinichi de la cadavru a fost executatn 1936 de Voronov, la un bolnav cuintoxicaie acutcu mercur, dar grefa n-a reuit. Cel care a executat prima grefrenalreuita fostMurray, n 1954, ntre gemeni monozigoi. n anul 1961 s-a folosit la om ca imunosupresorazatioprina, iar din 1967 Thomas Starzl a utilizat serul antilimfocitar. n anii 1960-1972 s-a votat nS.U.A. legea donatorilor de organe "Anatomical Gift Act" care permitea transplantarea n 50 de state.Pentru realizrile sale n domeniul transplantului renal Murray a primit Premiul Nobel pentrumedicin.

Transplantul cardiac

Istoricul transplantului cardiac cuprinde 3 perioade distincte. Prima etap (1905-1951) secaracterizeazprin executarea transplantelor cardiace heterotopice (se transplanta inima unui cel pecarotidele i jugularea unui cine adult). Supravieuirea n aceste cazuri era minim, de numai 2 ore. Adoua perioadse ntinde pe perioada 1951-1960 n care transplantul experimental se executa ortotopicla animal. Ultima perioadncepe cu anul 1960 cnd Lower i Shumway au reuit primul transplantortotopic la cine folosind circulaia extracorporeal. Primul transplant cardiac la om a fost fcut deHaedy n 1964, implantnd inima unui cimpanzeu la un bolnav de 68 de ani, cu oc cardiogen, inima

funcionnd doar o or(cordul era prea mic pentru a face facirculaiei la om).O zi de referinn istoria chirurgiei este cea de 3 decembrie 1967, cnd eful seciei de chirurgie de

la Spitalul "Groote Schur" din Cape Town, Africa de Sud, Christian Barnard, a transplant inima unei

femei de 24 de ani, decedat ntr-un accident de circulaie n pieptul unui bolnav de 54 de ani,

(Phillipe Blaiberg) care suferea de miocardosclerozi ateroscleroz coronarian, cu insuficien

cardiacsever. Cu toate cbolnavul a murit la 18 zile postoperator n urma unei duble pneumonii,

Barnard a repetat operaia la 2 ianuarie 1968 la un bolnav de 59 de ani care va supravieui timp de 2

ani de la transplant. De atunci s-au executat foarte multe transplanturi cardiace n lume, cu

supravieuiri considerabile, un loc aparte ocupnd i implantarea unei inimi artificiale create de

biologul Jarvis de ctre profesorul William de Vries, eful catedrei de chirurgie toracic de la

universitatea din Salt Lake City din Utah.

Transplantul hepatic

A dat rezultate foarte bune, cu supravieuiri ndelungate. Pionierul transplantului hepatic este chirurgulamerican Thomas Starzl, iar transplantrile ortotopice dau cele mai bune rezultate.

Thomas Starzl a fost i unul din pionierii transplantului de rinichi, iar eforturile sale i aleechipei sale n ceea ce privete tehnica transplantului de ficat i a reaciei de respingere a grefei dectre gazdau fost rspltite prin faptul cPittsburgh a devenit un centru de referinal transplantriihepatice. Cartea sa autobiografic "The Puzzle People - Memories of a transplant surgeon" -("Oamenii mozaic - memoriile unui chirurg de transplant") aprutn 1992 i tradusn 1996 i la noieste o frescexcepionala vieii tiinifice medicale i n special, chirurgicale, din S.U.A.

Transplantul pulmonar

Primele homotransplante pulmonare s-au fcut experimental pe cine, de ctre Demihov, nainte de1940. Prima homogrefpulmonarumanreuita fost executatde ctre James Hardy n 1963.

Transplantul pancreatic

Primele ncercri de transplant pancreatic au fost fcute ncdin 1892 de ctre rusul Oscar Minkowski.Prima transplantare pancreatici renalla om a efectuat-o Kelly n 1967, duptransplantare folosindimunosupresoarele.

Este de remarcat c n ultima vreme chirurgia transplantului de organe implic pe lngvirtuozitate tehnic, cunotine de imunologie, condiii tehnice i organizatorice deosebite i odimensiune etic. Chirurgia de transplant a luat un mare avnt o datcu perfecionarea mecanismelorde combatere a rejetului grefei, dezvoltarea ei avnd loc n era ciclosporinei A. Probabil ns c

viitorul aparine organelor artificiale miniaturale, n condiiile n care apar tehnici de interveniichirurgicale perinatale i ia fiinmedicina eminamente profilactic, ingineria genetic.


20/484


15

Trebuie sinem seama cn aceastdezvoltare formidabila chirurgiei, actul chirurgical ipstreazo dimensiune etici deontologicaparte.

Istoricul chirurgiei endoscopiceDe la prima colecistectomie laparoscopic (realizatde Mouret n 1987) n-au trecut dect 12 ani i

aceast nou tehnologie a revoluionat chirurgia sfritului de mileniu. De la aceast interveniechirurgical(care realizeazacelai scop dar cu alte mijloace i care a devenit procedeul de elecie alcolecistectomiei n rile avansate) gama operatorie miniinvazivs-a extins ctre abordul laparoscopicsau endoscopic al cii biliare principale, ctre apendicectomia laparoscopic, herniorafialaparoscopic, splenectomia laparoscopic, rezeciile de intestin sau colon, chirurgia ginecologic,chirurgia toracoscopic, etc.

Desigur cacest salt calitativ s-a putut efectua prin acumulri i achiziii de-a lungul vremii ieste fascinant s citeti manuscrisele pionierilor endoscopiei i chirurgiei endoscopice. Dei mediciidin timpuri strvechi au utilizat examinarea endoscopic, ea poate fi luatpropriu-zis n consideraieabia dupanul 1800.

n evoluia examinrii endoscopice din ultima sut de ani, sunt 3 momente care au marcat-odecisiv:

- descoperirea becului cu luminincandescentde ctre Thomas Edison i dezvoltarea sistemului delentile n anii 1870-1880;

- anii 1950-1960 sunt importani pentru descoperirea sistemului de cablu de lentile (Hopkins) ipentru inventarea transmisiei luminii reci prin fibre optice;

- introducerea computer chip video camera.

Istoria timpurie a endoscopiei (400 .Hr.-1805 d.Hr.)

O metod endoscopic a fost descris pentru prima dat de "printele medicinei", Hippocrate, nGrecia antic (460-375 .Hr.), care descrie i folosete speculul rectal. Primul specul ginecologicdateaz din aceeai perioad. Principalele probleme cu care se confruntau "endoscopitii" acelor

vremuri erau lumina inadecvati o penetraie insuficientn cavitile de examinat (probleme cu care,de fapt, endoscopia se va confrunta mai bine de 2000 de ani!).

Medicina roman a produs instrumente cu care se examinau cavitile naturale: n timpulexcavaiilor oraului antic Pompei distrus de o explozie vulcanic n anul 70 d.Hr. s-a descoperit unfoarte eficient specul vaginal trivalv. Archigenes, un medic sirian care a practicat medicina la Romantre anii 95-117 d.Hr. inventeazun specul vaginal original i descrie poziia pacientei i a medicului

pentru examinare. Soranus, un efezian care a practicat obstetrica la Roma n acelai timp folosea alt tipde specul vaginal. n Talmudul babilonian, compendiul scrierilor rabinice completat n jurul anilor 500d.Hr. menioneazprocedeul numit "siphopherot" prin care inseria n vagin a speculului era mai puindureroasi se putea examina direct colul uterin.

Avicenna (980-1037), reprezentant de seam al medicinei arabe, medic ef la spitalul dinBagdad folosea lumina reflectat de o oglind pentru examinarea cu speculul vaginal, metod

introdusprobabil de medicul arab Abulkasim (936-1013) n jurul anului 1000. Surse mai sofisticatede lumin au fost imaginate n timpul Evului Mediu trziu i al Renaterii. n 1587 Giulio CaesareAranz a aplicat pentru prima datexaminarea medicaln camera obscur.

n anul 1600 Peter Borell din Castres, n Frana, a imaginat o oglind concav pentru afocaliza lumina asupra obiectivului de examinat. n secolul urmtor ginecologul Arnaud adapteazunfel de miclanternfolositde hoi i sprgtori pentru a lumina colul uterin n timpul examinrii cuspeculul vaginal, descriind inovaia sa n "Mmoires Gyncologiques" n 1768.

Epoca moderna endoscopiei(din 1805 pnn prezent)Philipp Bozzini (1773-1809) este cel de care se leagnaterea endoscopiei moderne, marea problema iluminrii inadecvate fiind rezolvatprin descoperirea "Lichtleiter" sau a conductorului de lumin.Bozzini a folosit un endoscop n care razele de lumin sunt direcionate ctre cavitile naturale ale

organismului i redirecionate ctre ochiul examinatorului. Rivalii profesionali i politici din Viena ailui Bozzini au urmrit compromiterea acestei ingenioase invenii. Faptul nu este de mirare, reaciaacestora nefiind prea departe de cea a multor medici din zilele noastre care au primit cu mult


21/484


16

scepticism i nencredere chirurgia laparoscopic. n America, John D.Fisher (1798-1850) din Bostondescrie un instrument cu care examina vagina, ulterior chiar uretra i vezica urinar, inspirat dupendoscopul lui Bozzini i Segalas (Pierre Solomon Segalas - 1792-1875, inventatorul unui speculumuretro-cistic).

n 1853 Antonin Desormeaux (1815-1881) introduce un nou tip de endoscop prezentat laAcademia de tiine pe 29 noiembrie 1855, i la care razele de lumin erau reflectate n interiorulendoscopului printr-un sistem de oglinzi. Investigaiile clinice ale lui Desormeaux s-au putut efectuadoar dup numirea sa ca chirurg la spitalul Necker din Paris, n 1862; aici el diagnosticheaz itrateaz boli urologice la numeroi pacieni cu ajutorul endoscopului su, rodul muncii sale fiindmonografia "De l'endoscopie" publicatn 1865.

Cercetrile pentru o surs de lumin mai intens au continuat i, n 1867, Julius Bruck, undentist din Breslau, inventeazprima sursinternde luminpentru aparatul su de "stomatoscopie",folosind o ansde platinadus la incandescende ctre curentul electric (aceasta prezenta un riscridicat de arsuri ale esuturilor examinate, de aceea a folosit un jet de ap pentru rcire, dar cu ocretere considerabil a preului aparatului su). Progresele ulterioare s-au bazat pe sistemul dencorporare a lentilelor n endoscop i pe descoperirea becului incandescent.

Maximilian Nitze (1846-1906) este inventatorul cistoscopului cu o serie de lentile, endoscop

ale crei caracteristici le public n 1879 n "Wiener Medizinische Wochenschrift"; principalaameliorare a aparatului era o surs de lumin intern, fr umbre. El a colaborat cu Reinecke, unoptician berlinez, perfecionnd un sistem de lentile compus din 3 elemente: 1) lentila obiectiv; 2)lentila de inversiune a imaginii; 3) lentila ocular. Problema iluminrii a rezolvat-o folosind o ansde

platin adus la incandescen (asemntor lui Bruck) care era rcit printr-un curent de ap. Cuajutorul lui Josef Leiter, un creator de instrumente din Viena, a realizat un cistoscop de uz clinic,model gsit n catalogul medical vienez publicat n 1880.

Un impact deosebit asupra dezvoltrii endoscopiei l-a avut descoperirea becului incandescentde ctre Thomas Edison n octombrie 1879. Numai 4 ani mai trziu, Newman din Glasgow descrie oversiune miniaturizata becului incandescent pe care a folosit-o la un cistoscop, becul fiind plasat ncanula care era introdusn vezica urinar.

Josef Leiter a luat prima datcontact cu o lampelectricn 1883 la Expoziia InternaionalElectric de la Viena. El a miniaturizat becul i l-a ncorporat n captul distal al endoscopului,

introducnd acest sistem n 1886, eliminnd ansa de platin i sistemul de rcire cu jet de ap.Independent de Leiter, Nitze n 1887, a folosit cistoscopul su cu bec incandescent miniatural.

Istoricul chirurgiei miniinvaziveGeorg Kelling, chirurg din Dresda, este cel care a fcut prima laparoscopie experimentalintroducndun cistoscop n abdomenul unui cine viu, naintea celui de-al 73-lea Congres al naturali tilor imedicilor germani de la Hamburg, din 23 septembrie 1901. El a numit procedeul celioscopic i l-adescris n raportul publicat n "Mnchener Medizinische Wochenschrift" n ianuarie 1902. Kelling aanesteziat o miczondin peretele abdominal i a introdus acul de puncie Fiedler, prin care a pompataer filtrat prin comprese sterile pentru a produce pneumoperitoneul. n acel loc a introdus cistoscopullui Nitze, putnd vedea viscerele din cavitatea peritoneali a luat probe bioptice printr-un al doileatrocar. El considera aderenele intraabdominale o contraindicaie pentru acest procedeu.

n anul 1910 Hans Christian Jacobaeus (1879-1937), profesor de medicin la InstitutulCarolina din Stockholm, Suedia, a raportat prima laparoscopie i toracoscopie la om. El descrie maimulte cazuri de laparoscopie i doucazuri de toracoscopie n octombrie 1910 n articolul "n ceea ce

privete posibilitatea utilizrii cistoscopului n examinarea cavitilor seroase" publicat n "MnchenerMedizinische Wochenschrift". Kelling i rspunde douluni mai trziu n aceeai revist, disputndu-i ntietatea cu Jacobaeus i afirmnd c a fcut celioscopie la 2 oameni ntre 1901-1910 (dar el afcut greeala snu publice aceste cazuri). O altconfuzie apare tocmai din Sankt-Petersburg, de laginecologul rus Dimitri Oscarovici Ott, care este creditat de unii ca fcnd prima laparoscopie cuajutorul unei mici incizii n peretele abdominal anterior, prin care a introdus un specul i a inspectatcavitatea peritonealcu un tub prevzut cu un sistem de oglinzi i un bec incandescent.

n 1911 Jacobaeus a raportat experiena sa pe 115 laparoscopii i toracoscopii la 72 de

pacieni, 45 dintre ei cu probleme abdominale i 27 cu boli pleurale (numai un pacient din cei 72 aprezentat o complicaie hemoragic). Mai trziu, el a utilizat toracoscopia pentru evaluarea itratamentul tuberculozei, liznd aderenele pleurale pentru a produce pneumotoraxul artificial i a


22/484


17

pune n repaus plmnul bolnav (metoda a cunoscut o rspndire extraordinar, n sanatoriile TBCbolnavii utiliznd termenul "Jacobaeus" n sens substantival, definind adezioliza i pneumotoraxulartificial).

n 1913 medicul francez Rosenthal, comentnd opera lui Jacobaeus, aprecia valoarealaparoscopiei dar gndea ctoracoscopia are o importanmai mare, deschiznd un nou cmp de atac,n timp ce laparoscopia este n competiie cu tradiionala laparotomie exploratorie.

H.C.Jacobaeus a fost un cercettor contiincios, neobosit i corect, la moartea sa, Sven Ingvara spus: "Jacobaeus a posedat o mare capacitate de munc, o planificare minuioas n execuie,independeni originalitate n interpretarea observaiilor fcute".

n S.U.A. prima laparoscopie a fost realizatn 1911 de ctre Bertram M.Bernheim, chirurg laJohns Hopkins School (independent de lucrrile lui Kelling i Jacobaeus).

Dezvoltarea laparoscopiei i toracoscopiei n urmtoarele decenii a cuprins 3 specialiti:gastroenterologia, ginecologia i bolile toracice. B.H.Orndoff, internist din Chicago, raporteazprimaserie mare de peritoneoscopii n S.U.A., folosind un trocar piramidal ascu it i utiliznd fluoroscopiacu care a sczut evident riscul lezrii viscerelor abdominale cu trocarele sau instrumentele. Mulicercettori au realizat c utilizarea pneumoperitoneului era crucial n succesul examinriilaparoscopice. La nceput, acele folosite induceau dureri mari la locul de inserie i nu exista un

consens n a folosi aer filtrat, oxigen sau alt tip de gaz. Odatrealizat, pneumoperitoneul era dificil demeninut, producndu-se o pierdere de gaz ntre canuli laparoscop.n anul 1938 Janos Verres, n Ungaria, introduce n clinicacul care-i poartnumele pentru

drenarea ascitei i a aerului din torace. Cel care a recomandat bioxidul de carbon pentru insuflareagazoasa cavitii peritoneale a fost Richard Zollikofer, din Elveia, ntr-un articol publicat n 1924.

Laparoscopia terapeuticC.Fervers, chirurg general din Germania, este primul care raporteaz adezioliza intraabdominallaparoscopicn anul 1933. n America, Ruddock, colabornd cu American Cystoscope ManufacturersInc. (ACMI) a utilizat sistemul oblic de vedere propus de Kalk. El a imaginat acul de

pneumoperitoneu, canula i trocarul, aspiratorul i instrumentele de biopsie.Dupal II-lea rzboi mondial laparoscopia ia o dezvoltare impetuoasdatoritginecologilor

europeni. Raoul Palmer, la Paris, a utilizat culdoscopia pentru studiul infertilitii. H.Frangenheim dinKonstanz, Germania, ncdin anii 1950 a descris i folosit mai multe instrumente de laparoscopie iintroduce prototipul modern al insuflatorului de bioxid de carbon. n 1954 profesorul Harold Hopkinsi studentul su N.S.Kapany realizeazfibroscopul care transmite imaginea prin fibre de sticlprintr-un tub flexibil (comunicare fcut n revista "Nature"). Basil Hirschowitz i viziteazpe Hopkins iKapany la Colegiul Imperial din Londra i n 1956 construiete fibrogastroscopul flexibil pe care-lcomunicla American Gastroscopic Society n luna mai a anului 1957.

Chirurgia miniinvazivendoscopica jonciunii coledoco-oddiene ncepe o datcu anii 1968-1970, cnd Oi, Takagi i McCune realizeazcolangiopancreatografia endoscopicretrograd(ERCP),urmtorul pas fiind sfincterotomia endoscopic retrograd (Kawai, Classen, 1974-1975) i abordulminiinvaziv retrograd al cii biliare principale.

Un salt important s-a produs n 1985 prin producerea primului computer chip video camera de

ctre Circon Corporation, cu proiectarea imaginii color pe un monitor color.n 1985 Charles Filipi i Fred Mall realizeazprima colecistectomie laparoscopic la cine.

Dup introducerea microcamerei siliconate, Phillippe Mouret n 1987, la Lyon, realizeaz primacolecistectomie laparoscopic la om. Ali chirurgi curajoi, Petelin i Phillips, abordeazexplorarealaparoscopica cii biliare principale. Dekok a realizat prima apendicectomie laparoscopicasistatn1977; el a disecat apendicele utiliznd laparoscopul i a extras apendicele din abdomen utiliznd ominilaparotomie. Semm a raportat prima apendicectomie exclusiv laparoscopic cu ligaturamezoapendicelui cu nod extracorporeal i ligatura bazei apendicelui cu un nod Roeder. Cel care arealizat prima apendicectomie laparoscopicpentru apendicit acut a fost Patrick O'Regan, chirurggeneral la Vancouver, British Columbia, la University Hospital, Shaughnessy Site.

De la cura operatorie a herniei inghinale a lui Bassini din 1884, numeroi chirurgi au inventatdiferite procedee de ligaturnalta sacului herniar i de ntrire a peretelui abdominal. n 1982 Gerraporteazprima hernie inghinaloperatlaparoscopic folosind un stapler. El a utilizat calea deschisde abord i a utilizat laparoscopul pentru a ghida aplicarea clipurilor de o el. Shultz i Corbitt n 1990


23/484


18

folosesc tehnica "mesh plug" insernd proteza n spaiul properitoneal. Edward Phillips i Jean Dulucqau aplicat calea laparoscopic properitoneal utiliznd insuflarea bioxidului de carbon n spaiul

properitoneal.O dat cu creterea calitii aparaturii i a tehnicitii chirurgicale, chirurgia miniinvaziv

cunoate o dezvoltare exploziv. Katkhouda realizeaz n 1991 seromiotomia cu seciunea ramurilorgastrice ale nervului vag pentru boala ulceroas, cu scderea secreiei gastrice acide i rezultateendoscopice stabile. Bailey i Zucker, n S.U.A., tot n anul 1991 au reuit vagotomie selectivanterioar cu vagotomie posterioar troncular pentru ca Bernard Dallemagne din Liege, Belgia srealizeze vagotomia nalt selectiv anterioar i posterioar pentru ulcer i fundoplicatura Nissenlaparoscopicpentru boala de reflux gastroesofagian.

Chirurgia toracoscopicO dat cu introducerea primelor tuberculostatice (streptomicina, n 1945) rolul terapeutic altoracoscopiei scade, rmnndu-i un modest rol diagnostic. n epoca modern, prin dezvoltareaimpetuoasa instrumentarului toracoscopic (foarfecele toracoscopic curb, stapler-ul linear de 30 mm,etc.) s-au putut realiza lobectomii asistate toracoscopic, s-au putut localiza echografic intraoperatornodulii pulmonari tumorali profunzi.

Chirurgia cardiac, valvulars-a putut realiza toracoscopic cu posibilitatea instalrii circulaieiextracorporeale i a implantrii de valve cardiace pe cale toracoscopic! Prin introducerea unor mixerelaparoscopice s-au putut extirpa prin microincizii organe parenchimatoase (splenectomia, nefrectomia,histerectomia).

O direcie, n care proba timpului va decide, este chirurgia oncologicminiinvaziv, putndu-se practica esofagectomie totalcu gastrectomie polar superioarprin toracoscopie i laparoscopie,gastrectomie totalpentru cancer, hemicolectomie dreapti stngpentru cancer colic, rezecii sauamputaie de rect pentru cancere de rect, cu limfadenectomie pelvin, etc.

Chirurgia endocrinlaparoscopica luat i ea un avnt deosebit, suprarenalectomia pe aceastcale fiind deosebit de spectaculoas (chirurgia endocrin cervicoscopic a tiroidei, dar mai ales aglandelor paratiroide este la nceput, experiena pe plan mondial fiind redus).

Pentru a se putea pregti n aceastnoui fascinantdirecie a chirurgiei moderne au aprutcentre de training care reunesc experi i cursani din toatlumea cum este EITS (European Institut of

Telesurgery) din cadrul IRCAD, la Strasbourg, sub conducerea profesorului Jacques Marescaux, i lacare muli chirurgi romni au primit burse i au participat la cursuri de iniiere sau de avansai nchirurgia laparoscopici toracoscopic.

O nou provocare este apariia chirurgiei laparoscopice fr cicatrice, prin care trocareleoptice i de lucru se introduc n cavitatea peritonealprin orificii naturale, cum ar fi vagina sau rectul(NOTES).

Chirurgia robotic, bazatpe tehnologie NASA foarte avansat, folosete braele articulare ale unuirobot care manipuleazinstrumentarul introdus prin trocare ghidat de un chirurg care stcomod la otelegondoli posedpe ecran o imagine tridimensional(Zeus, da Vinci). Se lucreazntr-un spaiulimitat (loja prostatei, cord, dar i chirurgia general), avantajul fiind cse elimintremurul fiziological minii chirurgului. Chirurgul operator poate fi plasat i n alt loc dect sala de operaie (chirurgietransoceanic).

Istoricul chirurgiei romnetiS.Constantinoiu

Desigur ci locuitorii anticei Dacii posedau anumite cunotine medicale pe care le utilizau pentru atrata plgile de rzboi sau diverse afeciuni pe timp de pace, toate rmase sub semnul anonimatului. Pecolumna lui Traian, pe lngscenele de luptale rzboaielor daco-romane, este nfiat i un post de

prim-ajutor al armatei romane, unde, n afarde chirurg, se pot vedea i ajutoarele sale. n perioadacomunei primitive, a antichitii i a Evului Mediu cei ce se ocupau de tratarea bolilor erau vracii,aflai la mare pre, i care mbinau aplicarea cunotinelor medicale cu practicile religioase, incantaiilensoind ntotdeauna actul medical.

De-abia la Braov, n secolul al-XV-lea, avem date c ncep saparprimii brbieri care serspndesc n cele trei provincii. Din secolul al XVII-lea apar i chirurgii propriu-zii care aveau idiplome obinute la universiti strine. Brbierii chirurgi tiau i rdeau prul, luau snge prin puncievenoassau lipitori, tratau rnile, puneau ventuze scarificate i erau organizai ntr-o frie condusde


24/484


25/484


20

Fig. 20 Gheorghe Assaki (1855-1899)-profesor de chirurgiei ginecologie

n 1874 doctorul Grigore Romniceanu a fost numit primul titular al Serviciului de Chirurgieinfantil, avnd merite deosebite n domeniul ortopediei.

Constantin Dimitrescu Severeanu (fig. 21) (1840-1930) a fost unul din promotorii noului nchirurgia romneasc, militnd pentru aplicarea regulilor asepsiei i antisepsiei; la cteva luni dupceWilhelm Conrad Roentgen descoperise razele X, n 1896, a nfiinat prima instalaie radiologic laSpitalul Colea (oare cte descoperiri mai ptrund astzi cu atta rapiditate n ara noastr?). El afolosit cateterismul arterial n vederea repermeabilizrii vaselor trombozate, a preconizat un procedeuoperator original pentru buza de iepure i altul pentru rezecia maxilarului superior, a utilizatnchiderea peretelui abdominal n straturi anatomice.

Fig. 21 Constantin Dimitrescu Severeanu (1840-1930)

Thoma Ionescu (fig. 22) (1860-1926), a fost profesor-lector de anatomie al Facultii demedicin din Paris (clasat primul la toate concursurile), este cea mai important personalitate achirurgiei romneti la grania celor dou veacuri. n tratatul de anatomie elaborat n 1894 subndrumarea celebrului anatomist francez Paul Julien Poirier, Thoma Ionescu a scris partea de anatomie

a tubului digestiv. De numele su se leagdescrierea aponevrozelor faringelui, a topografiei pilorului,a rapoartelor duodenului i a fosetelor duodenale, a structurii lanului simpatic cervico-toracic.

Fig.22 Thoma Ionescu (1860 - 1926) creatorul colii romneti modernede anatomie i chirurgie


26/484


21

Din 1894 ncepe a doua perioad a activitii sale, fiind numit ef al catedrei de anatomietopografici de clinicchirurgicala Facultii de medicindin Bucureti. Beneficiind de o pregtireteoretici practicde excepie ca i de un uriatalent chirurgical, a imaginat i executat (ajutat fiindde valoroii si discipoli) intervenii chirurgicale complexe pentru acea vreme. Astfel, mpreun cuVictor Gomoiu a executat ablaia simpaticului cervical n angina de piept; cura chirurgicalradicaln

cancerul de col uterin se practic i astzi dup procedeul Wertheim-Thoma Ionescu; a imaginatprocedee originale de craniotomie, splenectomie, nefrectomie, de curchirurgicala herniei inghinalei femurale. De numele su se leagi rspndirea rahianesteziei preconizatde Bier (el a utilizat mainti un amestec de stovaini stricnin, apoi de stovaini cofein). Thoma Ionescu a fost nu numaiun mare anatomist i chirurg al epocii, dar i un mare ef de coal, dintre elevii si cei mai strluciicitndu-i pe Ernest Juvara, Amza Jianu, Iacob Iacobovici, Victor Gomoiu, Traian Nasta.

Ernest Juvara (fig. 23) (1870-1933) a ocupat la Iai n perioada 1900-1913 postul de ef alcatedrei de chirurgie i anatomie, elabornd Manualul de anatomie chirurgical aprut n 1929.

Fig. 23 Ernest Juvara (1870-1933)Amza Jianu (1881-1962) a fost titularul postului de profesor la Clinica de Chirurgie a

Spitalului Sf.Spiridon din Iai, pn n 1920 cnd s-a transferat n Bucureti. Lucrarea sa de bazDespre plastiile esofagiene publicat n 1914 n Deutsche Zeitschrift fr Chirurgie este i astzicitatn tratatele de chirurgie esofagian.

Iancu Jianu (1880-1972) profesor agregat, a fost un neobosit promotor al chirurgieiexperimentale, imaginnd i procedeul de esofago-plastie cu lambou cutanat.

Iacob Iacobovici (1879-1959) a fost din 1919 profesor de ClinicChirurgicalla Facultatea demedicin din Cluj (fiind elev al lui Thoma Ionescu). Fusese instruit la Bucureti timp de 5 ani lacatedra de anatomie descriptiv, apoi a lucrat ca secundar i medic primar al serviciului de consultaiial spitalului Colea. La Cluj a fost decan i rector al universitii remarcndu-se prin promtitudinea cucare a introdus cele mai noi achiziii: rezecia gastricn tratamentul ulcerului duodenal, tratamentulchirurgical al tuberculozei pulmonare (preconiznd frenotomia asociatcu rezecia primelor coaste). Aefectuat studii interesante privind diverticulii duodenali i intestinali, formele hipertoxice de apendicitacut (cu precizarea indicaiilor operatorii n apendicita acut), arteriografia chirurgical, fiziologia

paratiroidelor. n 1933 a urmat lui Ernest Juvara la conducerea clinicii de chirurgie a Spitalului

Brncovenesc, iar n 1939 a iniiat primul tratat romnesc de clinici terapeuticchirurgical, scriindpersonal volumul de patologie chirurgicali pe acela de tehnicoperatorie.

Academicianul Nicolae Hortolomei (fig. 24) (1885-1961) a fost un mare clinician i chirurg.Din anul 1920 (cnd profesorul Amza Jianu se mutla Bucureti) devine pentru 10 ani eful clinicii adoua de chirurgie din Iai.A studiat dinamica cilor urinare (mpreun cu Th.Burghele fig. 25)factorii predispozani ai atelectaziei pulmonare, tuberculoza renal, grefele de esuturi conservate,fiziopatologia anastomozei porto-cave (mpreuncu I.Juvara), drenajul pleureziilor purulente pe sondPezzer. N.Hortolomei a fost i un mare dascl, formnd 7 profesori de chirurgie de mare suprafacareau devenit la rndul lor efi de coal: la Iai, profesorii Oscar Franke, Vladimir Buureanu i Gh.Chipail, iar la Bucureti profesorii Th.Burghele, Gh.Olnescu, I.Juvara, Dan Setlacec.

Pe msurce naintm n timp o serie de personaliti marcante ncep sdea credibilitate unor

noi specialiti desprinse din trupul mare al chirurgiei.


27/484


22

Fig. 24 Acad. Nicolae Hortolomei (1885-1961) Fig. 25 Acad. Theodor Burghele (1905-1977)

Astfel, chirurgia infantil, se dezvoltprin contribuia lui I.Blcescu i Alexandru Coscescu(acesta a imaginat procedee originale de rahisintezcu fragmente costale multiple n morbul lui Pott,osteosinteza cu transplant n consoln morbul lui Pott suboccipital).

Ortopedia ia natere ca disciplin de sine stttoare datorit academicianului AlexandruRdulescu care a studiat problema grefelor i a transplantului osos la om, a tratamentului ortopedico-chirurgical al poliomielitei, a imaginat multe procedee operatorii.

Neurochirurgia a fost dezvoltattiinific n Romnia de ctre Dimitrie Bagdasar, elev directal lui Cushing care a trasat coordonatele neurochirurgiei ca specialitate pe plan mondial. Elevul su celmai prodigios a fost profesorul Constantin Arseni care, beneficiind i de un sprijin material deosebit acondus cel mai mare spital de neurochirurgie din lume (cu un total de 650 de paturi!).

Urologia romneasc, pe deplin recunoscut pe plan mondial, a beneficiat de aportul unormari personaliti, elevi ai academicianului N.Hortolomei: Th.Burghele, Gh.Olnescu, V.Neagu,

E.Proca.Chirurgia cardio-vascular, conceputca disciplinn ara noastrtot sub directa implicare a

lui N.Hortolomei, dezvoltatulterior de Dan Setlacec, este adusla standardele internaionale datoritprofesorului Pop D.Popa Ioan i a colii create de el.

Chirurgia toracic beneficiaz i ea de mari figuri, cum a fost profesorul C.Crpinian icontinuatde profesorul E.Zitti i C.Coman.

Chirurgia plastic i reparatorie a devenit la noi n ar disciplinde sine stttoare datoritprofesorului Agrippa Ionescu, elevii si astzi executnd delicate intervenii de suturi nervoase submicroscop sau reimplantri de membre.


28/484


23

RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE

.Angelescu N., Constantinoiu S., - Scurt istoric al chirurgiei Chirurgia Mondial- nTratat de patologie chirurgicalsub redacia N. Angelescu, Ed. Medical, 2001

.Angelescu N., Trcoveanu E. - Scurt istoric al chirurgiei Chirurgia Romneasc-n Tratat de patologie chirurgicalsub redacia N. Angelescu, Ed. Medical, 2001

Constantinoiu S. Patologie chirurgical, vol. I, curs pentru anul I chirurgie- Ed.UniversitarCarol Davila, Bucureti, 2000

Davis Cristopher Text book of Surgery W.B. Sunders Company PhilladelphiaLondon Toronto 1977.

Dragomirescu C Chirurgia laparoscopic- actualiti i perspective- Ed. Tehnic,Bucureti, 1996.

Pricu Al. Chirurgia- vol. I, Ed. Didactici Pedagogic, Bucureti, 1992. Setlacec D. Medicina romneasc- medicina european 1918-1940,

Ed.Humanitas, Bucureti, 1998.


29/484


24


30/484

TRAUMATISME: CONTUZII, PLGI,

POLITRAUMATISMEM. Beuran


31/484


32/484


27

TRAUMA ABORDARE GLOBALProf. Dr. Mircea Beuran, Conf. Dr. Claudiu Turcule, Dr. Silviu Morteanu

Introducere

Trauma reprezintprincipala cauzde deces la populaia sub 44 ani, fiind depitdoar de cancer ipatologia ateroscleroticraportat la toate grupele de vrst, politraumatismul reprezentnd 20-25% dintotalul traumelor. Un studiu efectuat in 1994 de Asociaia Americanpentru Chirurgia Traumatismelorrelevc41% din totalul anilor poteniali de viapierdui s-au datorat morii ca urmare a traumelor.n 1995 acestea au determinat n SUA 135000 decese i cheltuirea a 430 miliarde de dolari.Mortalitatea i morbiditatea traumelor implicun cost social enorm; este de amintit faptul cn 1995decesele i rniii provenii din accidente rutiere au costat Statul Romn 464,1 milioane de dolari, ceeace echivaleazcu jumatate din bugetul sntii.Dezvoltarea sistemelor de ngrijire a traumelor a fost mai rapid n timpul rzboaielor, dar ele i-audovedit utilitatea i pe timp de pace. Numrul n cretere exponenialal accidentelor (mai ales rutiere)i agresiunilor i apariia periodica unor minicatastrofe justificpe deplin afirmaia de mai sus. De la

primele douaccidente mortale de circulaie, ce au avut loc n Anglia n 1896, vehiculele cu motor au

fcut milioane de victime i au costat sute de miliarde de dolari. Anual, n SUA se produc 60 milioanede traumatisme, dintre care 50% necesit ngrijire medical, iar 12 % necesit spitalizare;traumatismele determin 150000 decese, 300000 invaliditi permanente i 8,7 milioane invalidititemporare. Accidentele aeriene ca i cele feroviare sau maritime tind sdevini ele mai frecventedin cauza densificrii traficului pe aceste ci, dar i a actelor teroriste; atentatul terorist cu avioane decltori din 11 septembrie 2001 din SUA s-a soldat cu peste 5000 mori. Seismele sunt mai rare, dar

produc deseori un numr impresionant de victime; cteva din marile cutremure cu care s-a confruntatomenirea au avut loc n: China, 1556: 830000 mori, Tokio, 1923: 143000 mori, San Francisco, 1904:50000 mori, Turcia, 1939: 23000 mori, Peru, 1970: 67000 mori. Cutremurul din 4 martie 1977 adeterminat n Bucureti pierderea a 1570 viei omeneti.Primul sistem de traume a fost conceput de vechii greci, care i ngrijeau rniii n adposturi specialdestinate denumite klisiai. n secolele I-II .H. romanii construiau pentru rniii de rzboi

valetudinaria, cldiri deservite de un personal medical special antrenat. Dominique Larrey, chirurgfrancez al lui Napoleon, a organizat la nceputul secolului al XIX-lea un nou sistem militar de traume

bazat pe organizarea a ase divizii zburtoare, fiecare din ele compus din opt chirurgi, carefuncionau dupregulamente precise i erau zilnic antrenate n arta operaiilor i a bandajelor.n primul rzboi mondial sunt utilizate pentru prima dat ambulanele, iar n cel de-al doilea senfiineaz echipe chirurgicale speciale. n rzboiul din Coreea principalele inovaii sunt unitileMASH (Mobile Army Surgical Hospital) i utilizarea elicopterelor n transportul rniilor. La noi,Spitalul de Urgendin Bucureti a fost nfiinat la 5 mai 1934 de profesorii Nicolae Minovici i IacobIacobovici; acesta a fost gndit ca un punct cheie n cadrul unui sistem de medicinde urgeni a fostal treilea spital de acest fel din lume dupcele din Moscova i Buenos Aires. A funcionat la nceputntr-un imobil de pe Cheiul Damboviei, apoi pe strada Arhitect Mincu; din 1960 el se afl n CaleaFloreasca nr.8 ntr-o cladire creia i s-a adugat un corp anex n 1970 i un altul n 1998. De-a lungultimpului n acest spital s-au perindat reprezentani de faim ai Medicinei i Chirurgiei din Romnia

precum: Nasta, urai, Papahagi, Mandache, Gerota, Popescu-Urlueni, Simici, Petrescu, Carp, Ciurel.a.Ultimele decenii sunt marcate de o finanare i dezvoltare tot mai important a sistemelor civile detraum, devenite necesare din cauza amplorii accidentelor de trafic. n rile cu economie dezvoltatse constat: creterea posibilitilor de accesla sistem (dezvoltarea sistemelor de comunicaii, inclusiv

prin satelit), introducerea unor tehnologii nalte de diagnostic rapid i complet (tomografiacomputerizat spiral, rezonana magnetic), dezvoltarea unitilor de terapie intensiv a croractivitate (intubaia orotraheal, reechilibrarea etc.) se extinde spre camera de gardi chiar spre loculaccidentului,supertehnologizarea interveniilor chirurgicale(chirurgia miniinvaziv, telechirurgia).Prin analogie cu bolile infecioase unii autori descriu un aa-zis triunghi epidemiologic al traumei,

compus din: agentul traumatic, mediul nconjurtor n momentul traumei i gazda (victima).Leziunea traumaticreprezintrezultatul schimbului de energie ntre victimi mediul nconjurtor,care depete rezistena organismului. Din punct de vedere istoric, cei trei factori au suferit modificri


33/484


28

calitative ce au crescut gravitatea impactului. Pe de o parte, omul zilelor noastre (gazda) este mai puinrobust dect odinioar, iar pe de alta, agenii traumatici au cptat, n era tehnologiei, noi valenedistructive. n plus, mediul ambiant are n componen o serie de pericole poteniale (rafinrii,centrale nucleare etc.) ce pot amplifica accidentul iniial, pnla producerea unor dezastre.

De reinut- trauma reprezintprincipala cauzde deces la populaia sub 44 ani.- mortalitatea i morbiditatea traumelor implicun cost social enorm.- sistemele civile de traum: absolut necesare n contextul creterii frecvenei traumelor, n

special prin accidente de trafic.- triunghi epidemiologic al traumei: agentul traumatic, mediul nconjurtor n momentul

traumei i victima.

Sisteme de ngrijire a traumelor, triaj, transport

Problema traumelor este multifactorial necesitnd eforturi conjugate pe de o parte din parteasistemului medical(acces optim al pacientului la sistem, transport, ngrijire, reabilitare) i pe de alta

din partea societaii.Un sistem de ngrijire a traumelor se axeazpe elementele cuprinse schematicn figura de mai jos. El are ca scopuri: scderea incidenei producerii traumatismelor, asigurea uneingrijiri optime pentru toate victimele, prevenirea - n limitele posibilului - deceselor i sechelelor,acoperirea costurilor i asigurarea calitii la nivelul tuturor verigilor de activitate ale sistemului.

prevenire pregtire a cadrelor cercetare, evaluare

PRESPITAL acces la sistemul medical de urgen/comunicaii expedierea unei echipe medicale de urgen triaj control medical evacuare, transport adecvat

CENTRU DE TRAUME ALTE SPITALE

REABILITARE

LEGISLAIE / SUPORT FINANCIAR / DEZVOLTAREASISTEMULUI

Fig 1. Organizarea unui sistem de traume


34/484


29

Prevenirea traumelor

Prevenirea traumelor poate fi:1) Prevenire primar, care const n evitarea incidentului cauzator al traumei, fie el accident

rutier, cdere de la nlime, prin:a. diverse modaliti educative, de atenionare a populaiei (emisiuni TV, radio, afie

etc.) asupra factorilor de risc n producerea accidentelor rutiere (viteza excesiv,depirea neregulamentar, consumul de alcool, droguri, vremea nefavorabil etc.),crimelor etc.;

b. existena unui cadru legislativ (codul rutier, legea privind regimul armelor imuniiilor etc.);

c. semnele de circulaie speciale ce atrag atenia asupra unor zone de osea cu riscspecial (carosabil glisant, apropierea unei coli etc.);

d. construirea unor pasarele pentru traversarea strzilor cu trafic intens, instalaii specialepentru localizarea i stingerea precoce a incendiilor etc.;

e. msuri normative precum cursuri de protecie a muncii, obligativitatea reviziei tehniceperiodice a vehiculelor i vizita medicala oferilor.

2)

Prevenire secundar, ce urmrete reducerea la maximum a efectelor agentului traumaticasupra victimelor, n situaia n care prevenirea primarnu a funcionat (detalii de construciea vehiculelor, centuri de siguran, air-bag-uri, pijamale ignifuge pentru copii etc.);

3) Prevenire teriar, ce ine de ct de bine este organizat sistemul de ngrijire a traumelor. nsituaia n care 1) i 2) nu au funcionat i accidentul s-a produs, pacientul traumatizat este

preluat de un sistem medical de a crui eficiendepind supravieuirea i absena ulterioaraunor infirmiti.

Pregtirea personalului

Este necesar s existe personal pregtit s acorde asisten medical pacienilor traumatizai att nprespital ct i n spital. Pentru segmentul prespital trebuie sexiste personal medical antrenat (medici,

asistente, paramedici etc.) n acordarea primelor msuri terapeutice att la locul accidentului ct i petimpul transportului.n Centrele de Traum traumatizatul trebuie s fie primit de o echip complex condus de unchirurg generalist cu competen n traume. n SUA, n aceastpoziie poate ajunge orice specialistchirurg care urmeazo specializare n domeniu timp de un an. Pentru a acorda o asistenmedicaldecalitate, personalul trebuie s treac prin urmtoarele etape: formare, specializare, perfecionare,

supraspecializare, formaie continu, acreditare, eventual de ctre o comisie naional.

Activitatea de cercetare

Este efectuatpe de o parte la nivelul spitalelor mari (centrele de traumde nivel I) i pe de alta lanivelul unor centre i organizaii create la nivel naional cu acest scop. Direciile de cercetare sunt

multiple ncepnd de la modaliti de prevenire a traumelor sau elemente specifice de tratament pre iintraspitalicesc, pn la implicaiile financiare ale tehnologiei de meninere n via artificial dinserviciile de terapie intensivsau dilemele morale i legale cu care se confruntngrijirea traumelor.Tot aici se inser i activitatea de evaluare a rezultatelor activitii sistemului i posibilitile lui dedezvoltare.

Accesul general la sistemul de urgen/comunicare

O comunicare eficienteste un element esenial al unui sistem integrat de traume. Comunicaiile suntnecesare pentru: accesul la sistem, activarea echipei de traumdin pre/spital, comunicarea permanentntre echipa aflatn presital i spital, comunicarea ntre unitile spitaliceti, comunicare n interiorulspitalelor. Comunicarea se face n funcie de diverse variabile (cea mai important distana) prin:radio, telefon, pagere etc. Sistemul de comunicare trebuie saiboperatori (dispeceri) bine pregtii i

programe de operare adecvate. n SUA exist numrul de telefon 911 extrem de bine cunoscut i


35/484


30

accesibil pentru ntreaga populaie; prin acest numr exist acces comun i posibil simultan laSalvare, Pompieri i Poliie. n funcie de abilitatea telecomunicaiilor de a primi i evaluainformaii se decide competena echipajului trimis la locul accidentului ca i eventualul echipamentsofisticat necesar pentru extragerea victimelor. n Romnia numrul unic alocat situaiilor de urgeneste 112. Orice traum necesitnd extrageri n condiii grele sau care s-a petrecut n urma unuiaccident de tip recreaional (munte sau ap) necesit de obicei echipe cu calificare special. Deasemenea, n traume ce survin n context criminal sau legat de droguri este necesar ca forele

poliieneti sverifice iniial sigurana scenei att pentru victime ct i pentru salvatori.

Triajul

Triajul se refer mai ales la situaiile cu mai multe victime, dar este utilizat i pentru un singurtraumatizat. Reprezint arta de a determina severitatea leziunilor i de a transporta n funcie deacestea victima (victimele) la cel mai potrivit spital. Este important a nu se subestima leziunile,

pentru a nu duce bolnavul la un spital nepregtit, dar nici a nu se supraestima, pentru a nu aglomerainutil un centru de traume. Pentru a putea determina severitatea leziunii i necesitatea transportrii

bolnavului la un Centru de Traume sunt necesare trei criterii decizionale: localizarea anatomica

traumei, parametrii fiziologici ai pacientului i mecanismul lezional. Pe baza primelor doucriterii sepot calcula scoruri de evaluare a severitii cazului. Pentru segmentul prespital cele mai indicate suntscorul traumatic (trauma score, TS), scorul traumatic revizuit (revised trauma score, RTS) i scorulCRAMS. Cu toate limitele lor n trierea perfectsau prognosticul traumatismelor, scorurile menionatesunt uor de calculat i pot constitui un element solid de informaie n comunicaia (radio sautelefonic) dintre cei ce au luat primul contact cu bolnavul i spitalul unde urmeaza fi transportat.

Controlul medical

Are trei faze:1) o fazprospectivcare constn dezvoltarea de protocoale terapeutice, instruirea i antrenarea

personalului care acord asisten medical n prespital, stabilirea de reele de comunicaie,transfer i transport, precizarea modalitilor concrete de colectare i nregistrare de date;ngrijirea pacienilor traumatizai dupprotocoale unice naionale constituie un pas esenial

pentru creterea calitii actului medical.2) o fazimediat(n desfurare) care constn meninerea unor legturi directe permanente cu

cei ce asigurntr-un anumit moment ngrijirea prespitaliceasc.3) o faz retrospectiv ce const n studii asupra activitii efectuate att n prespital ct i n

departamentele de urgen, n ncercarea de a depista (i corecta) erori individuale sau nprotocoalele terapeutice.

Transportul pacienilor

Are ca scop aducerea pacientului traumatizat n sigurani ct mai rapid la cel mai apropiat i potrivit(leziunilor sale) spital. Transportul se poate face cu ambulana, cu mijloace navale sau aeriene.Acestea din urmsunt foarte eficiente daceste vorba de distane mari. Avionul sau elicopterul trebuiesdispunde dotri medicale corespunztoare i de un personal medical antrenat. De asemenea suntmai dependente dect alte mijloace de condiiile meteorologice. n orae este necesar o plasareoptima parcurilor de ambulane pentru un acces ct mai rapid la locul accidentului indiferent n cezons-ar produce. Pentru ara noastr, unde majoritatea traumelor sunt transportate la spitale cu altemijloace de transport dect cele medicale este necesar remedierea acestui aspect prin mari eforturifinanciare, dar i organizatorice i educaionale.

Centrele de traum

Noiunea de centre de traum a aprut n SUA din ideea de a trata urgenele traumatice separat decele netraumatice. Aici spitalele care trateaz traume sunt de trei nivele: nivelul III (chirurgul de

traume este imediat disponibil, dar nu existneurochirurg i nici echipchirurgicalde gard), nivelulII (chirurgul de traume se afl n departamentul de urgen n momentul n care sosete pacientul,


36/484


31

neurochirurgul este imediat disponibil i existechipoperatorie de gard), nivelul I (au aproximativaceleai faciliti ca i nivelul II, n plus efectueazactivitate universitari de cercetare). n principiucentrele de traumde nivel III sunt principalele spitale n zone rurale sau slab populate.

Finanarea sistemului

Se face n cea mai mare parte de la buget. Sistemele de traumsunt extrem de costisitoare i constituieo sarcin financiar grea chiar pentru state dezvoltate. n SUA costul anual pentru pacieniitraumatizai (incluznd i salariile personalului medical) este de aproximativ 10 miliarde de dolari, cuo medie de 12000 dolari/internare. Statului i este din ce n ce mai greu s aloce sumele necesare,astfel nct s-a recurs deseori la aplicarea de suprataxe pentru popula ie. n unele state americane se

percep aa-zisele taxe pe viciu (pentru alcool, arme de foc), se suprataxeazvehiculele la nregistrarean circulaie sau numrul telefonic de acces al populaiei la sistemul de traume. De asemenea multe din

programele de prevenire sunt sponsorizate de firme sau persoane private.

Rspunsul la dezastre i la situaii cu victime multiple

Orice sistem de traume trebuie s fie pregtit i pentru astfel de situaii. Dezastrul reprezint ocombinaie de patru factori:- lezarea sau mbolnvirea fiinelor umane- distrugerea sau contaminarea mediului- solicitarea copleitoare a resurselor locale- ntreruperea funcionrii normale a mecanismelor societii.

Dezastrele sunt de mai multe tipuri: naturale (inundaii, uragane, tornade, cutremure), ecologice(prbuiri ale unor avioane, blocuri, deraieri de trenuri, deversarea n mediu de materiale chimice sauradioactive), conflicte (btlii, ciocniri de strad, terorism etc.). Fiecare din aceste tipuri poate fisubdivizat n funcie de natura precis a evenimentului, numrul de victime, severitatea leziunilor.Fiecare spital trebuie s aib un plan gradat, flexibil, care s nuaneze msurile ce trebuie luate nsituaiile:

1) cu victime multiple (minidezastre) n care existntre 5 i 40 victime (n vechea organizarede la noi existnoiunea de accident colectiv, cu cel puin trei victime).2) dezastrele propriu-zise, care pot implica sute de victime. Pentru a se pregti adecvat pentru

astfel de situaii spitalele trebuie: s evalueze dezastrele ce se pot produce n zon, sstabileascmodaliti de comunicare i cooperare cu alte organizaii care vor fi implicate nsoluionarea unor astfel de situaii (pompieri, poliie etc.), screeze planuri care vor fi periodicexersate i permanent aduse la zi i s educe populaia n vederea unor reacii ct maicontrolate n momentul producerii unui dezastru.

De reinut- scopurile unui sistem de ngrijire a traumelor: scderea incidenei producerii traumatismelor,

asigurea unei ngrijiri optime pentru toate victimele, prevenirea deceselor i sechelelor,

acoperirea costurilor i asigurarea calitii la nivelul tuturor verigilor de activitate alesistemului.

- prevenirea traumelor const n evitarea incidentului cauzator al traumei, reducerea lamaximum a efectelor agentului traumatic asupra victimelor, preluarea pacientul traumatizat deun sistem medical.

- centrele de traumimplicprezena unei echipe complexe condusde un chirurg generalist cucompetenn traume.

- comunicarea eficienteste un element esenial al unui sistem integrat de traume. Numrul unicalocat situaiilor de urgeneste 112.

- triajul reprezintarta de a determina severitatea leziunilor i de a transporta victimele la celmai potrivit spital.

- dezastrul reprezinto combinaie de patru factori: lezarea sau mbolnvirea fiinelor umane,distrugerea sau contaminarea mediului, solicitarea copleitoare a resurselor locale,ntreruperea funcionrii normale a mecanismelor societii.


37/484


32

Scoruri de severitate lezional

Clinicapacientului traumatizat este extrem de variabildacavem n vedere multiplele posibiliti decombinaii lezionale, din punct de vedere al topografiei i severitii; la aceti parametri se mai adaugi alii precum etiopatogenia i statusul biologic preexistent. Rezultastfel ecuaii lezionale complicaten care evaluarea gravitii se poate face iniial (cnd bilanul lezional este incomplet cunoscut) pecriterii fiziologice (status circulator, respirator, neurologic) i ulterior anatomice (tipul i gravitatealeziunilor: craniene, cervicale, toracice, abdominale etc.) ncadrarea exact a traumatizatului ntr-ogrup de risc este esenial pentru luarea deciziilor cele mai corecte n ceea ce privete prevenireaagravrii leziunilor, triajul pacienilor, managementul de ngrijire a pacienilor critici, justificareacheltuielilor n vederea rambursrii de la casele de asigurri i nu n ultimul rnd compararearezultatelor obinute cu cele din literatur.Alegerea protocolului de ngrijire a traumatizatului trebuie s in seama de gravitatea asocierilorlezionale ale acestuia exprimatprintr-unscor.Exist o strategie a aplicrii scoru

Documents

Manual-de-Chirurgie-Pentru-Studenti-V1.pdf