Manual de documentacin

clnica

HospitalVirgen del PuertoPlasencia

INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2FINES Y UTILIDADES DE LA HISTORIA CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3NORMAS GENERALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4IDENTIFICACIN DE LA DOCUMENTACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5CONFECCIN DE LA HISTORIA CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Carpeta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Orden de ingreso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Hoja de anamnesis y exploracin fsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Hoja de evolucin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Hoja de problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Hoja de analtica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Hoja de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Hoja de rdenes de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Hoja de interconsulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Hoja de anestesia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Protocolo de intervencin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Hoja de actividad de quirfanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Hoja de valoracin de enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Grficas de enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Hoja de comentarios de enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Hoja de cuidados y registro de enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Hoja de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Informe de alta de enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Informe de alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Consentimiento informado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

ORDEN DE LA DOCUMENTACIN DE LA HISTORIA CLNICA. . . . . . . . . . . . . . . . . 11CONSERVACIN DE LA DOCUMENTACIN CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12CONFIDENCIALIDAD DE LA DOCUMENTACIN CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13NORMAS GENERALES DEL SERVICIO DE ADMISIN Y DOCUMENTACIN CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15NORMAS PARA EL PRSTAMO DE DOCUMENTACIN CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . 16INFORMACIN Y ESTADSTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18NORMAS REFERENTES A CUSTODIA ESPECIAL DE HISTORIASCLNICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19NORMAS SOBRE HISTORIAS CLNICAS EXTRAVIADAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20FUNCIONES DE LA COMISIN DE HISTORIAS CLNICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

ndice

Man

ual d

e do

cum

enta

cin

cln

ica

Introduccin

La Historia Clnica, como todos los profesionales sanitarios sabemos, va ms all del conjunto de documentos relativos a la vida mdica de un paciente. Su contenido refleja nuestra actividad diaria y por tanto es parte de nuestras vidas como profesionales.

Por otro lado, todos conocemos hoy en da su valor legal y las implicaciones que tiene ese conjunto de documentos, a veces al cabo de muchos aos.

Es un honor presentar este manual elaborado con tanto trabajo por la Comisin de Historias Clnicas, con l se pretende no slo hacer llegar al profesional la importancia y trascendencia de la Historia sino tambin las normas que van a regir en este Hospital en cuanto a su elaboracin, orden, custodia... de manera que nuestro trabajo sea ms fcil y ordenado, cumpliendo adems con un deber para con nuestros pacientes.

Espero que forme parte de los libros de consulta de los servicios y sea referente en nuestro trabajo diario.

Plasencia, marzo de 2002

M Isabel Alarcn GonzlezDirectora Mdica

- 2 -

Man

ual d

e do

cum

enta

cin

cln

ica

Fines y utilidades de la Historia Clnica

1.- Asistencia2.- Investigacin3.- Docencia4.- Control de Calidad5.- Gestin de recursos asistenciales6.- Jurdicos7.- Fondo histrico documental

Para que cumpla todas las funciones, debe de dejar de ser un simple cmulo de papeles y contener INFORMACIN BSICA, que est perfectamente estructurada en su forma y contenido.

Este reglamento tiene por objeto regular todos los aspectos concernientes a la documentacin clnico-administrativa, debiendo ser considerado un manual de complimiento obligatoria por todas aquellas personas que manejan este tipo de documentacin.

- 3 -

Los principios bsicos orientadores de la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la informacin y la documentacin clnica han de ser la dignidad de la persona humana, el respeto a la autonoma de su voluntad y su intimidad. La historia clnica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificacin de los mdicos y de los dems profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la mxima integracin posible de la documentacin clnica de cada paciente, al menos, en el mbito de cada Centro. Todo el personal que accede a los datos de la historia clnica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto.

Los fines y utilidades de la historia clnica son:

Man

ual d

e do

cum

enta

cin

cln

ica

1. Normas generales

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

1.7

1.8

1.9

Ser objeto de este reglamento toda la documentacin clnico administrativa que se produzca en el Hospital.

Se entiende por documentacin clnica cualquier soporte de informacin generada en la asistencia del enfermo sea cual sea la naturaleza del mismo.

La documentacin clnica que se produzca en el Hospital ser custodiada por el mismo y podr ser retirada del Hospital con los fines que establezca este reglamento o, en su defecto, autorice la Direccin Mdica.

Se abrir historia clnica a todo enfermo que sea admitido en el Hospital por primera vez, tanto en rgimen de hospitalizacin como en consulta externa. A los enfermos que acudan al Servicio de Urgencias, se les abrir una historia de urgencias, y en caso de necesitar hospitalizacin y/o revisiones posteriores en consultas externas pasar a formar parte de su historia clnica.

Cada enfermo tendr una HISTORIA CLNICA NICA que vendr identificada por un NMERO que se asignar en el momento de apertura de la historia clnica. En ella se archivar toda la documentacin generada en la asistencia al enfermo, independientemente de cual sea el Servicio que lo haya atendido.Los registros generados en Urgencias que no tengan nmero de historia clnica definitivos sern archivados aparte

La historia clnica se estructurar por Episodios Cnicos independientes. Cadaepisodio debe contener toda la informacin recogida desde su comienzo hasta el momento del alta. Si es necesario que el enfermo ingresado sea tratado por distintos Servicios, cada uno de ellos emitir un informe sobre su actuacin.

El modelo de historia clnica y de los documentos que la componen es nico para todo el Hospital y eventualmente para el rea, no pudiendo existir otros diferentes que los aprobados por la Comisin de Historias Clnicas y Documentacin y/o Direccin Mdica, a quien habr de reunir cualquier peticin de modificacin, supresin o inclusin de formulario clnico-administrativo.

La custodia y control de la documentacin clnico-administrativa corresponde al Servicio de Admisin y Documentacin Clnica. Dicho Servicio debe tener control del movimiento de historias clnicas por lo que los distintos servicios le comunicarn por escrito los prstamos o intercambios de estas que realicen.

El Servicio de Admisin y Documentacin Clnica deber denunciar ante la Comisin de Historias Clnicas y Documentacin y/o Direccin Mdica las irregularidades que se produzcan en el cumplimiento de este reglamento.

- 4 -

Man

ual d

e do

cum

enta

cin

cln

ica

2. Identificacin de la documentacin clnica

Cada centro archivar las historias clnicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informtico o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservacin y la recuperacin de la informacin.

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

Toda la documentacin clnica debe ir correctamente identificada con el nmero de historia clnica.

La Unidad de Admisin y Documentacin Clnica asignar el nmero de historia clnica. Las normas para la asignacin de dicho nmero sern dadas por el Servicio de Admisin y Documentacin Clnica.

El nmero que se le asigne a un enfermo ser nico y una vez asignado uno, siempre deber utilizarse el mismo.Ningn paciente deber tener ms de un nmero, ni un mismo nmero podr ser dado a ms de un enfermo.

Una vez asignado un nmero de historia clnica, este slo podr ser modificado por el Servicio de Admisin y documentacin Clnica y slo se har si se detecta algn error o duplicidad. Si se detecta algn error o duplicidad deber comuni