Manual de Hiperactividad Infantil

7/28/2019 Manual de Hiperactividad Infantil

1/37

MANUAL

HIPERACTIVIDAD INFANTIL

JOAQUN DAZ ATIENZA

Psiquiatra infantil

Asociacin Andaluza de Psiquiatra y Psicologa Infanto-Juvenil

Potenciales Evocados Auditivos de Tronco


2/37

1

CONTENIDO

1. Antecedentes Histricos1.1. Primeros pasos.1.2. poca moderna.

2. Diagnstico Clnico2.1. CIE10 y DSMIV.2.2. Influencia de la edad en la semiologa.2.3. Epidemiologa.

3. Comorbilidad3.1. Conductual.3.2. Neuropsicolgica

4. Pronstico y complicaciones.4.1. Sociales4.2. Escuela e hiperactividad.

5. Evaluacin integral de la hiperactividad

6. La hiperactividad en otros trastornos

7. Tratamiento7.1. Farmacolgico:

7.1.1. Psicoestimulantes.

7.1.2. Otros tratamientos biolgicos.7.2. Psicoteraputico:

7.2.1. Conductualcognitivo.7.2.2. Psicoanaltico.7.2.3. Familiar.7.2.4. Intervencin grupal y en el aula.7.2.5. Psicopedaggica

8. CUESTIONARIOS.

9. BIBLIOGRAFA


3/37

EVOLUCIN HISTRICA


4/37

1. EVOLUCIN HISTRICA

PRIMEROS PASOS

Lo que actualmente conocemos comoTRASTORNO POR DFICIT ATENCIO-

NAL CON HIPERACTIVIDAD O TRASTORNOHIPERCINTICO ha sido histricamente unasituacin clnica con gran variedad de denomi-naciones nos exentas de posturas doctrinaleso de escuela, por lo que han recibido gran va-riedad de nombres como inestabilidad psico-motora, propia de los franceses, hipercinesia,hiperactividad, lesin cerebral mnima, disfun-cin cerebral mnima, dficit de la atencincon / sin hiperactividad etc.

Acontinuacin exponemos una breve revi-sin de cmo ha evolucionado el concepto

de hiperactividad en las dos visiones ms ex-tendidas: la europea, de predominio francs, yla del mundo anglosajn que incluye a todoslos pases de lengua inglesa.

Tanto en Francia como en Alemania, lapreocupacin por este problema nace enel mbito de la pedagoga. As, DENOOR en1901, enAlemania, le da el nombre de COREAMENTAL en sus obras sobre la educacininfantil. El nio que padece de esta entidad po-

dra presentar retraso mental, o no, y se carac-terizara por:

1. Una afectividad voluble. Son niosque pasan rpidamente de la cleray la rabieta a la caricia.

2. Un dficit muy importante en los me-canismos de inhibicin conductual yde la atencin sostenida.

3. Necesidad constante de movimientoy de cambios en su entrono inmedia-to y estimular.

Con anterioridad a este autor, BOURNEVI-LLE en Francia en 1897 describe en su

libro sobre el tratamiento mdico-pedaggico aun tipo de nio con dficits importantes a nivelcognitivo o intelectual. Se tratara de nios congran inquietud psicomotora, inatentos, desobe-dientes, indisciplinados, aunque susceptiblesde manejar correctamente por las personasque ellos aman.

Durante la poca que hemos descrito nose diferencia, como podemos observar, lahiperactividad como sndrome de la hiperactivi-dad como sntoma. La escuela francesa, la

ms ligada a la pedagoga y producto de la co-rriente de aquellos momentos, se centran enlos aspectos conductuales adaptativos propios

de la denominada corriente moral. En esta l-nea, BONCOURT en 1905 describe al escolarinestable, como aquel con grandes dificulta-des de aprendizaje debido a su incapacidadpara fijar la atencin sea para escuchar, res-

ponder y comprender. Este autor introduce elaspecto neuropsicolgico de los trastornos es-pecficos cuando afirma que pueden ser bri-llantes en algunas reas y nulos en otras .Hay que tener presente que en estas casusti-cas iniciales, no solo entraban nios con re-traso mental sino, igualmente, con sndromeautista y otros trastornos del desarrollo.

En 1913, an siguiendo con los supuestosclnicos anteriores, ya se empieza a que-rer delimitar la hiperactividad como sntoma ocomo sndrome, aunque sin desprenderse, co-mo veremos, de ese tono moralista de la psi-quiatra francesa de la poca. As DUROT en1913 expone en un congreso que la hiperacti-vidad es un sntoma que pertenece a nioscon retraso mental, anemia, alteraciones di-gestivas, cardiacas, epilepsia y corea. Justa-mente en ese mismo ao, DUPR, considera-do el padre de la paidopsiquiatra francesa mo-derna, nos dice que la inestabilidad motora (elequivalente a la hiperactividad) es la manifes-tacin de un desequilibrio motor congnito yque formara parte del espectro de otros tras-tornos como la debilidad motora, el tembloresencial, la corea, la epilepsia, el tartamudeo,los tics y las estereotipias motoras. Se asocia-ra a una agitacin motora continua y altera-cin atencional. La hiperactividad sera consti-tucional y revelara la estrecha asociacin en-tre lo cognitivo (atencin) y lo motor. Sin em-bargo, el primer autor que se platea la hiperac-tividad como un sndrome es HEUYER (1914)en su tesis Los nios anormales y los delin-

cuentes juveniles, ttulo elocuente del pensa-miento de la poca.

Este autor retoma los planteamientos deKRAEPELIN. Habla de la asociacin sin-drmica en razn de la presencia de un deter-minado nmero de sntomas como el dficit deatencin, la hiperactividad, comportamientoperverso, as como de un pronstico que con-duce a estos nios hacia la delincuencia. BON-COURT en 1919, retomando los planteamien-tos anteriores, propone una curiosa y sorpren-dente clasificacin de los alumnos inadaptadosescolarmente: los indisciplinados simples sin

2


5/37

defecto fsico ni moral, los indisciplinados per-vertidos, los indisciplinados inadaptados sin

perversin, y los indisciplinados inestables ypervertidos.

El primer estudio conocido que introducevariables de tipo neurocognitivo es el de

VERMEYLEN en 1923 proponiendo dos catego-ras: los amnicos y los disarmnicos. Los nioshiperactivos obtendran unos resultados pobresen las pruebas que miden concentracin, aun-que mejores en las que miden memoria, razo-namiento, e imaginacin. Este autor es el pri-mero en proponer una etiopatogenia psicogen-tica pensando que la hiperactividad sera unafijacin a un estadio arcaico del desarrollo.

U

no de los grandes investigadores de la

psicologa del desarrollo infantil francesaha sido el mdico E. WALLON. A partir de sustesis doctoral describe las grandes leyes deldesarrollo psicomotor. Segn l el nio debepasar por cuatro estadios obligatoriamente: elimpulsivo, el emotivo, el sonsorio-motor y elproyectivo. Sera la nica forma de poder acce-der a la conciencia de s mismo y a la inteligen-cia prctica. La hiperactividad representara unaparada del desarrollo psicomotor en alguno delos anteriores estadios. WALLON describe cua-tro grandes sndrome psicomotores con el sn-toma comn de la hiperactividad:

1. El sndrome de asinergia motora ymental. Consecuencia de una afec-cin cerebelosa.

2. Sndrome psicomotor con hipertona.Consecuencia de una alteracin extra-piramidal.

3. Sndrome de automatismo emotivo-motor. Secundario a una alteracin delaparato opto-estriado.

4. El sndrome de insuficiencia frontal.Sera debido a una hipofuncin pre-frontal.

El inestable prefrontal sera el ms cercanoa lo que hoy entendemos por hiperactivi-

dad. Se tratara de un nio con hiperactividad ygrandes dificultades atencionales e incapaz dedesarrollar su capacidad de pensamiento y dela percepcin. Distingui tres tipos de nios hi-peractivos: a) los asinrgicos, b) los epileptoi-des y c) los subcoricos. Los epileptoides ser-an los actuales nios hiperactivos con proble-mas de conducta.

Sin entrar en las interpretaciones psicoanal-ticas que van apareciendo e imponindoseen la paidopsiquiatra francesa, s quisiera re-

saltar la aportacin de mi gran maestro el profe-sor DUGAS, conjuntamente con mi tutora laprofesora MOUREN al ser los pioneros encuanto a la necesidad clnica de diferenciar los

trastornos del espectro bipolar y la hiperactivi-dad hace ms de 22 aos.

En el mbito cientfico anglosajn, en suconjunto, y especialmente en EE.UU., lasposturas desde el principio son claramente dife-rentes, ya que se interesaron por las causasbiolgicas subyacentes y sin olvidar las conse-cuencias sobre el aprendizaje escolar.

La primera descripcin clnica relevante fuela realizada por STILL en 1902. Este autorrelaciona la hiperactividad con los problemas de

aprendizaje. Estaba convencido que el trastornohiperactivo era debido a una lesin cerebral,denominndolo por ello Sndrome de LesinCerebral y en funcin de su importancia distin-gui tres tipos clnicos: Aquellos que presenta-ban grandes lesiones cerebrales, los que pre-sentaban antecedentes de traumatismos cra-neoenceflicos y de encefalitis pero sin poderser detectadas las lesiones por los procedimien-tos habituales de diagnstico y, finalmente,aquellos en donde la hiperactividad no podaser atribuida a ninguna causa evidente. Las teo-ras clnicas de este autor tomaron gran fuerzacuando se observaron nios y adultos con unaclnica parecida al sndrome hiperactivo comosecuela de la encefalitis epidmica de 1908.Estos casos fueron descritos sucesivamentepor HOHMAN en 1922 y por STRECKER yEBAUGH en 1923. Sin embargo, investigacio-nes contemporneas no pusieron en evidenciadatos que proporcionaran consistencia cientficaa los hiptesis anteriores. Esto dio lugar a queSMITH en 1926 propusiera, con xito, abando-nar el trmino de Sndrome de Lesin Cerebralpor el de Lesin Cerebral Mnima.

Gracias a los avances de la neuropsicolo-

ga, de la paidopsiquiatra cientfica y dela neuropediatra, en una Reunin de Trabajodel Grupo de Oxford de Neurologa Infantil, sedecide abandonar el trmino de lesin CerebralMnima por el Disfuncin Cerebral Mnima, yaque no se consideraba suficiente el diagnsticode lesin en base a sntomas puramente con-ductuales. Sin embargo, la existencia de dficitsneurocognitivos especficos (percepcin, len-guaje, conceptualizacin, memoria, atencin ymotricidad) si se consideraron indicativos dealteraciones funcionales cerebrales.

JOAQUN DAZ ATIENZA

3


6/37

El trmino hiperquinesia o hiperquintico esintroducido en la literatura paidopsiquitri-ca por EISENBERG en 1957. LAUFER, duranteel mismo ao, distingue entre el Sndrome hi-

percintico y el Trastorno impulsivohipercintico. Este autor quiere resaltar la estre-cha relacin que existe entre la hiperactividad,la impulsividad, el dficit atencional y los proble-mas escolares.

Araz de los buenos resultados teraputi-cos obtenidos con la benzedrina en nioshiperactivos por BRADLEY en 1937, e indepen-dientemente de la confusin terminolgica do-minante, se continan investigando las posiblesconexiones entre biologa e hiperactividad.Mientras que para RUTTER (1966) no exista

relacin entre hiperactividad y antecedentesobsttrico-perinatales, para PRECHTL (1961)en sus estudio realizado sobre 400 recin naci-dos con antecedentes obsttricos y 100 nioscontroles, encontr pequeas anomalas neuro-lgicas en la mitad de los nios con anteceden-tes (hipertonas, temblor en los miembros du-rante actividades espontneas, umbral muy ba-

jo para el reflejo de Moro). Sus observacionesle condujeron a describir al nio hiperexcitable.Estudios longitudinales posteriores evidenciaronla posterior aparicin, en este tipo de nio, deun sndrome coreico .

En la dcada de los 70 van a suceder dosfenmenos informativos de gran impacto

entre la poblacin general y entre los cientficos.En primer lugar, la aparicin en los medios decomunicacin de una estadstica con datos ma-nipulados en donde se denuncia el abuso gene-ralizado de los psicoestimulantes en la pobla-cin infantil americana. Esta noticia dio lugar aque los cientficos se plantearan seriamente elestudio de la hiperactividad y, por parte de la

Administracin, la adjudicacin de financiacio-nes importantes para realizar las mencionadasinvestigaciones. De otros lado, surge con fuerza

otra corriente, con claros tintes oportunistas yescasa base cientfica, que pone la hiperactivi-dad en relacin con los colorantes y aditivos dedeterminados alimentos. Esta corriente propo-na como nico tratamiento el diettico.

Al final de los 70 nos encontramos, por tan-to, con dos acercamientos bien diferencia-dos al problema clnico de la hiperactividad in-fantil. Aquellos que centran su inters en losaspectos psicosociales de la hiperactividad(postura ms ecolgica) y los que se inclina poruna postura ms biologicista. Yo dira que exis-

te una tercera, los que piensa en la hiperactivi-

dad infantil como el resultado de la confluenciade factores biolgicos y psicosociales. Sera lapostura o el modelo biopsicosocial. En estesentido, destaca la posicin de WEISS (1975)

con la rotunda afirmacin de que los tratamien-tos con psicoestimulantes solo actuaran mejo-rando la hiperactividad y no presentaran ningnbeneficio teraputico sobre los dficits neuropsi-colgicos ni se prevendran los tan frecuentesproblemas de conducta y antisociales durante laadolescencia. Subraya la importancia de reali-zar reajustes significativos en el medio familiar.Los problemas derivados de la hiperactividadseran la expresin de desajustes en las relacio-nes precoces entre el nio y su medio familiar.En esta misma lnea se manifestaron autorescomo CUNNIGHAM en 1978. Este investigador

es de la opinin que la sola actuacin sobre elaspecto motor dejan al nio slo frente a su difi-cultades de realizacin que le hacen vulnerablerespecto a la fuerzas sociales que le conducena los actos antisociales en etapas posterioresdel desarrollo.

POCA MODERNA

Hemos denominado, de forma ms o me-nos arbitrara, poca moderna a la quecomienza con la aparicin del manual de dia-gnstico y estadstico de la Sociedad America-na de Psiquiatra DSM -III. Esta nueva clasifica-cin de los trastornos mentales introduce la no-vedad de estar basado en estudios epidemiol-gicos previos e intenta operativizar de formarigurosa los criterios clnicos para poder hablarde hiperactividad. Durante la dcada de los 80convivi con la CIE9, sistema de ClasificacinInternacional de Enfermedades de la OMS.

La hiperactividad en la C.I.E. 9.

LLa hiperactividad figuraba en la edicin dela CIE de 1975-77, conocida como CIE9, bajo la entidad 314 y con el nombre de

Sndrome de Inestabilidad en la Infancia oSndrome hiperquintico de la infancia. La de-finicin que hace de este trastornos es: Se tra-ta de un trastorno caracterizado por una dificul-tad en la capacidad de atencin y distraccin.Durante la primera infancia el sntoma ms im-

portante es la hiperactividad, sin inhibicin, noorganizada ni controlada. En la adolescencia

puede disminuir la hiperactividad. La impulsivi-dad, las variaciones del humor, la agresividad

pueden ser frecuentes. Existe frecuentementeun retraso en las habilidades especficas, ascomo una reduccin y perturbacin de las rela-

ciones . Si la hiperactividad fuera sintom-

1. EVOLUCIN HISTRICA

4


7/37

-grupos de trastorno hiperactivo:

Trastorno simple de la actividad y de laatencin: Los sntomas principales seran

la inatencin, la distraccin y la hiperacti-vidad. Hiperactividad con retraso del desarrollo:

Conjuntamente con la hiperactividad es-taran presentes, retrasos del lenguaje,torpeza motora, trastornos de la lecto-escritura y otros dficits especficos.

Trastornos de conducta asociados a lahiperactividad: asociado a trastornos deconducta y sin trastornos especficos deldesarrollo.

Esta clasificacin supuso, a nuestro juicio,

un gran avance para la clarificacin clnicadel trastorno hiperactivo, a pesar de sus crite-rios poco operativos para la investigacin.

La hiperactividad en el DSMIII.

Su predecesor, el DSM-II, hablaba de LaReaccin Hiperquintica de la Infancia,haciendo nfasis en el aspecto motor del cua-dro. No se contemplaban los aspectos cogniti-vos, contrariamente a lo que sucedera con elDSM-III. Con esta nueva clasificacin de lostrastornos mentales se introducen una serie de

innovaciones muy importantes. La primera, escontemplar los aspectos cognitivos y dar prima-ca al problema atencional como sntoma nu-clear del trastorno. La segunda, y ante la expe-riencia positiva de la clasificacin multiaxial deRutter, es introducir este aspecto en el nuevomanual. Finalmente, con la introduccin deltrastorno residual, nos brinda una visin msevolutiva de la hiperactividad infantil. Como secomprender supone, por primera vez, acercar-se al trastorno con una visin ms eclctica,ms emprica, posibilitando la puesta en comnde unos criterios diagnsticos que facilitaran unlenguaje comn y la investigacin.

Aqu tambin se mantienen tres categoraso subgrupos: Trastorno por dficit de atencin con hi-

peractividad: presencia de inatencin,hiperactividad e impulsividad inapropia-das para la edad cronolgica y mental.

Trastorno por dficit atencional sin hiper-actividad: Las mismas caractersticas cl-nicas que el anterior excepto la hiperacti-vidad. Este subgrupo se elimin en elDSMIIIR para aparecer de nuevo enla versin IV.

Trastorno por dficit atencional tipo resi-dual: Se caracterizara por un cuadro sinhiperactividad pero con los dficits aten-cionales y la impulsividad de los anterio-

res. Igualmente, sera sujetos obstina-dos, negativistas, autoritarios, con labili-dad del humor, baja tolerancia a la frus-tracin, crisis de clera, baja autoestimay trastornos especficos del desarrollo.

La hiperactividad es uno de los trastornosinfantiles que ms relevancia ha adquiridoen paidopsiquiatra, sobre todo en Inglaterra yEE.UU. El resto de los pases europeos con pe-so en la psiquiatra infantil como Francia, hanestado dominados por la corriente psicoanalt i-ca lo que, a nuestro juicio, ha entorpecido bas-

tante el avance en el conocimiento de este sig-nificativo problema psicopatolgico.

Un aspecto importante que an perdura esla delimitacin entre hiperactividad y pro-blemas de conducta. La clasificacin de la So-ciedad Americana de Psiquiatra se inclina porencuadrarlos como problemas diferentes, entanto que la Organizacin Mundial de la Saludmantiene en su clasificacin actual un subgrupode nios hiperactivos con trastornos de conduc-ta. El problema radica en la constatacin cient-fica de dos aspectos semiolgicos: Primero, lainatencin, aunque sntoma nuclear del trastor-no hiperactivo, no es exclusivo del mismo. Tam-bin podemos encontrarla en los trastornosemocionales y en los trastornos de conducta.Lo mismo sucede con la hiperactividad y la im-pulsividad respecto a algunos trastornos deconducta y la hiperactividad infantil. En segun-do lugar, con demasiada frecuencia se confun-den determinados comportamientos disruptivosvinculados a la impulsividad y a determinadascaractersticas temperamentales con problemasde conducta. Por todo ello, creemos que anqueda bastante por hacer en la compresin delo que denominamos Trastorno por Dficit Aten-

cional con Hiperactividad, trastorno vinculado aldesarrollo y cada vez ms cerca de otros tras-tornos neuropsiquitricos, es decir de origenneurobiolgico.

JOAQUN DAZ ATIENZA

5


8/37

DIAGNSTICO CLNICO


9/37

2. DIAGNSTICO CLNICO

Tal como hemos visto en el captulo ante-rior, han sido muchos los esfuerzos porllegar a un consenso entre los profesionales

para diagnosticar el TRASTORNO POR DFI-CIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD.An hoy, en algunos pases como Francia,discuten sobre la autenticidad, o no, de la hi-peractividad como sntoma o como sndrome,siendo la mayora los que se inclinan por ne-gar su estatus como entidad clnica. Esto, quepudiera parecer una disputa sin sentido entreescuelas, no deja de ser importante por lo queconlleva de decisiones en el mbito de lo tera-

putico. De hecho, en la Clasificacin France-sa de los Trastornos Mentales del Nio y del

Adolescente an se le sigue llamando Inesta-

bilidad Psicomotora, aunque distingue entrela hiperactividad ligada a un retraso mental, atrastornos de la personalidad, hiperactividadconstitucional o una inquietud motora excesi-va como consecuencia de un trastorno bipolaro mana (TABLA1). Por tanto, parece claroque para la psiquiatra francesa la hiperactivi-dad sigue siendo un sntoma y no un sndro-me, tal como se defiende hoy por la inmensamayora de los profesionales.

CRITERIOS DE INCLUSIN

Sntomas psicolgicos: inatencin, inconstancia en la actividad, un cierto grado de impulsividad.

Sntomas motores: hiperactividad o agitacin motriz incesante.

SE INCLUYE EN ESTE TRASTORNO

Los trastornos de la atencin sin hiperactividad.

SE EXCLUYEN

La actividad excesiva explicable por la edad.

La inestabilidad psicomotora debida a dficit mental o trastornos de personalidad.

Las manifestaciones motoras de tipo maniaco y por excitacin maniaca.

TABLA1: Criterios Diagnsticos de la Clasificacin Francesa

De hecho, an se considera que existendos situaciones en las que un nio onia puede manifestar hiperactividad: aquelloscon antecedentes de disfunciones vincularesprecoces y con alteracin en las relacionesobjetales y los que, debido a antecedentesobsttricos perinatales u otra causa orgnica,la presentaran como sntoma.

En la Enciclopedia Mdico-quirrgica, ex-ponente de las ciencias mdicas france-sas, aunque introduce el trmino hiperquine-sia y describe los sntomas recogidos en elDSM-III-R solo le dedica un pequeo prrafo ycon clara postura escptica.

Realizamos esta pequea aclaracin por-que consideramos que la corriente queacabamos de exponer es el contrapunto deotra que afirma con absoluta rotundidad queestamos sin ms ante un problema exclusiva-mente mdico (sea neurolgico o neuropsi-quitrico). En esta posicin epistemolgicaque, en principio, no debera ser puesta encuestin, se esconden intereses tan peligro-

sos como en la primera, debido a las conse-cuencias que esta circunstancia implica: son

muchos los nios diagnosticados precipitada-mente de hiperactividad y precipitadamentemedicados o sometidos a intervenciones psi-colgicas, igualmente precipitadas. No debe-mos obviar los aspectos ecolgicos que, enbastantes situaciones, estn detrs de un nioque, si bien es temperamentalmente hiperre-activo, no puede ser etiquetado de hiperacti-vidad. Las condiciones de hbitat de los n-cleos urbanos con viviendas de 90 m2 y sinposibilidades de esparcimiento extraescolarson un buen caldo de cultivo para que niosinquietos sean diagnosticados precipitada-mente. Finalmente, en un mundo que cadavez adora ms la comodidad no es difcil en-contrar a padres y maestros con un umbralde intolerancia bastante bajo: Cualquier nioque supera el umbral de tolerancia de sus pa-dres o de sus maestros no debe ser diagnosti-cado de hiperactivo, aunque lo digan loscuestionarios.

2.1. CIE10 y DSMIV

Los dos sistemas de diagnstico ms utili-

zados son el de la Organizacin Mundial

6


10/37

de la Salud y el de la Asociacin Americanade Psiquiatra.

2.1.1. C. I. E.10

La CIE-10 distingue varios tipos clnicosbajo el epgrafe de Trastorno Hipercinti-

co, tal como podemos observar en la TA-BLA2. Pretende diferenciarlos en base alpredominio de algunos de los sntomas cardi-nales de este trastorno: la hiperactividad, laimpulsividad, la inatencin y las conductasdisruptivas o, ms exactamente, problemasde conducta.

JOAQUN DAZ ATIENZA

Tipos clnicos de la CIE-10

F90. TRASTORNO HIPERCINTICO

F90.0. Trastorno de la actividad y de la atencin

F90.1. Trastorno hipercintico disocial.

F90.1. Otros trastornos hipercinticos.

F90.9. Trastorno hipercintico sin especificacin.

2.1.1.1. F90. Trastorno hipercintico

Segn este manual, se tratara de un grupode trastornos caracterizados por la hiper-actividad, desatencin y una falta de persis-tencia en las actividades. Deben presentarseen situaciones diferentes y ser persistentes enel tiempo.

Refiere el manual que no puede admitirseel nombre de dficit atencional porqueimplica la admisin de este aspecto neurocog-nitivo sin que se pueda mantener por un cono-cimiento suficiente y porque hay otros trastor-nos que presentan el dficit atencional: ansie-dad, apata, ensoacin, aunque admite quela inatencin es un sntoma fundamental. Eltrastorno vendra caracterizado por la falta depersistencia en actividades que impliquen unprocesamiento cognitivo, tendencia a cambiarde actividad sin que se termine ninguna deellas, desorganizacin, irregularidad y activi-dad excesiva. La hiperactividad y la inatencinpueden experimentar una ligera mejora con el

tiempo. Son nios descuidados e impulsivos ycon problemas disciplinarios, dificultades derelacin con iguales y es bastante frecuente lacomorbilidad con trastornos especficos en eldesarrollo motor y del lenguaje. Las conse-cuencias a medio-largo plazo es una baja au-toestima y comportamiento disocial. Este ep-grafe excluye a los Trastornos de Ansiedad,los Trastornos Afectivos, Trastornos Generali-zados de Desarrollo y la Esquizofrenia

2.1.1.2. F90.0. Trastorno de la actividad yde la atencin

Este apartado se mantiene sobre la basede que los nios hiperactivos pueden pre-sentar trastornos de conducta (agresividad,comportamientos delictivos y disociales). Portanto, cuando se renan los criterios clnicosde hiperactividad, impulsividad e inatencinsin problemas conductuales, hay que codifi-carlo bajo este epgrafe. Se excluye el Tras-torno hipercintico asociado a trastorno diso-cial e incluye el Trastorno de dficit de aten-cin y el Sndrome de dficit de atencin con

hiperactividad.

2.1.1.3. F90.1. Trastorno hipercintico diso-cial.

Este cdigo debe ser utilizado cuando es-tn presentes sntomas del trastorno hi-percintico y del trastorno disocial (F91.-).

2.1.1.3. F90.9. Trastorno hipercintico s inespecificacin

Cuando aparecen sntomas que dificultan una

clara diferenciacin entre el Trastorno de laactividad y de la atencin y el F90.1. Otrostrastornos hipercinticos (para el que no dacriterios), se debe utilizar este cdigo. Aqu sedebe incluir: Reaccin hipercintica de la in-fancia y adolescencia sin especificar y el Sn-drome hipercintico de la infancia y la adoles-cencia sin especificar. Por tanto, son categor -as cajn de sastre que no sirven ms quepara contentar a escuelas y que son escasa-mente tiles para entender el problema de lahiperactividad. Creo que esta clasificacin esexcesivamente poco operativa para el dia-gnstico, as como escasamente fiable.

7


11/37


2.1.2. DSMIV

Si bien decamos que la CIE-10 utilizaba en

su manual de diagnstico una definicinexcesivamente vaga que poda inducir, sobre-todo, a falsos positivos, respecto a los Crite-rios de Investigacin es ms exigente que elDSM IV. ste ltimo no maneja unos criteriosdiferentes para la clnica respecto a los de in-vestigacin. De esta forma, la apariencia deuna mayor concrecin definitoria de los snto-mas y criterios de inclusin y de exclusin essolo aparente. Otra diferencia importante se

debe a como cada uno de los sistemas sub-clasifica a los distintos tipos de hiperactividaden la infancia y adolescencia: La CIE -10 partede la coexistencia, o no, de problemas de con-

ducta, mientras que el DSM-IV los va a sub-clasificar sobre la base del predominio de al-guno, o varios, de los sntomas patognomni-cos del trastorno (hiperactividad, impulsividad,inatencin).

En la TABLA 3 exponemos los subtiposcontemplados en el DSM-IV bajo el ep-grafe de Trastorno por Dficit de Atencincon Hiperactividad.

TABLA3: Clasificacin de la Hiperactividad en el DSM-IV

314.01.Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado (F90.0 de la CIE-10).

314.00. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio de dficit de aten-cin (F90.8).

314.01. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad , tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (F90.0)

Al introducir nuevamente el subtipo conpredominio del dficit de atencin, seintenta reconocer la existencia en la clnicareal de un tipo de nio en donde se percibe, anivel cognitivo, un gran dficit atencional y queno necesariamente es hiperactivo. Por tanto,los autores partidarios de esta situacin clni-ca que, adems, conlleva grandes dificultadesen la adaptacin y rendimiento acadmico, nose muestran satisfechos con esta nueva clasi-ficacin que no terminan de reconocerla, defi-nitivamente, como entidad clnica.

Sin embargo, existen aspectos muy positi-vos en esta nueva versin al insistir sobrelas variables culturales, evolutivas y de gnero

que pueden confundir el diagnstico y que,por tanto, hay que tenerlas presentes, ya quepueden ser fuentes de error diagnstico. Estacircunstancia hace que sea difcil compararlos estudios de incidencia entre pases de cul-tura diferente. Creo que tambin debera con-templarse, como fuente de sesgos epidemio-lgicos, variables de tipo ecolgicas, tales co-mo la mayor tolerancia en el ambiente ruralque el urbano, sociedades preindustrialesfrente a las industrializadas y, por ltimo, si-tuaciones familiares y escolares. Hoy por hoy,excepto en casos de cierta gravedad, resulta

muy difcil hablar de lo mismo entre los profe-

sionales de culturas diferentes.

Para la Asociacin Americana de Psiquia-tra, el Trastorno por Dficit de Atencin

con Hiperactividad, consiste en la presenciade un patrn de conducta caracterizado por lainatencin e impulsividad-hiperactividad quese presenta con una frecuencia e intensidadmayor que lo observado en nios en igualdadde condiciones de edad y sexo. Estos debenser precoces, antes de los siete aos, y al me-nos ser evidentes en dos situaciones, sea lacasa, la escuela o el trabajo.

LL

a inatencin puede manifestarse en di-ferentes lugares y afectar a actividades,

tanto ldicas como acadmicas y laborales eincluye tanto a los problemas de atencin sos-tenida como a la fatigabilidad atencional. Sinembargo, a nuestro juicio el hecho de que sedefina la inatencin en situaciones socialescomo que puede expresarse por cambios fre-cuentes en la conversacin, no escuchar a losdems, no atender a las conversaciones y noseguir los detalles o normas de juegos o acti-vidades, creemos que puede ser fuentes deerror diagnstico con los trastornos bipolaresen la infancia, uno de los cuadros paidopsi-quitricos ms olvidados y no tan infrecuentes

como se crea.

8


12/37

JOAQUN DAZ ATIENZA

LLa hiperactividad la describe, sobretodo,como mayor cantidad de movimientosque la que presentaran otros nios de suedad y sexo, as como su topografa ecolgi-ca: familia, escuela, situaciones sociales y/otrabajo. Debe presentarse, al menos, en dossituaciones diferentes. La hiperactividad varaen funcin de la edad, por ello se recomiendaprecaucin tanto en nios pequeos como enadolescentes y adultos: en los primeros puedeser absolutamente normal y en los segundosmanifestarse por inquietud e incapacidad pararealizar actividades sedentarias.

LLa impulsividad la define como la incapa-cidad para demorar las respuestas, difi-

cultad para esperar el turno y la interrupcin einterferencia de las actividades de los dems.Igualmente, en el mbito de la interaccin so-cial, dan respuestas precipitadas o comenta-rios impertinentes y presentan dificultades pa-ra mantener la conversacin.

El diagnstico diferencial habra que hacerlocon conductas normales, hiperactividad en elretraso mental, ambientes acadmicos inade-cuados, comportamientos negativistas, tras-tornos generalizados o psicticos y medica-mentos. A continuacin se exponen los Crite-rios Diagnsticos (TABLA 4).

Criterios para el diagnstico de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad(DSMIV)

A. (1) o (2):

(1) seis o ms de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante seis meses con una inten-sidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:

Desatencin

(a) a menudo no presta atencin suficiente a los detalles e incurre en errores por descuido en las tareas escola-res, en el trabajo o en otras actividades

(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o actividades ldicas(c) a menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de

trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades(f) a menudo evita, le disgusta, es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental

sostenido (como trabajos escolares o domsticos)(g) a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (lpices, ejercicios escolares, juguetes,

libros o herramientas)(h) a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes(i) a menudo es descuidado en actividades diarias

(2) seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por los menos durante seismeses con una intensidad que es desadaptativa o incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:

Hiperactividad

(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se mueve en su asiento(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca

sentado(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o

adultos puede limitarse a sentimientos de inquietud)(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a activiades de ocio(e) a menudo est en marcha o suele actuar como si tibiera un motor( f) a menudo habla en exceso

Impulsividad:

(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas(h) A menudo tiene dificultades para guardar turno(i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros ( se entromete en conversaciones o jue-

gos).

B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antesde los siete aos de edad.

C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (escuela, trabajo, casa).D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral.E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia

u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental ( trastorno dele estado de

nimo, ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad)

9


13/37


2.2. INFLUENCIA DE LA EDAD EN LA SE-MIOLOGA.

Los sntomas de hiperactividad son msgraves y evidentes cuanto menor es el

nio. La evolucin natural de los sntomas eshacia una mejora con el desarrollo, al menoscomo regla general. Sobre todo, esto es evi-dente en lo que se refiere a la hiperactividady, no tanto, en cuanto a la inatencin y la im-pulsividad.

2.2.1. De 0 a 18 meses.

Antes de emitir el diagnstico de hiperacti-vidad, hay que tener muy en cuenta queun nio de esta edad es muy activo, aunqueya pueden aparecer determinados aspectosconductuales y psicofisiolgicos que puedeninducirnos a pensar en el diagnstico: sera unnio que desde los primeros meses se mueveincesantemente en lo brazos de la madre, tre-pa sobre su cuerpo, se retuerce, no cesa detocarlo todo, explora el ambiente incesante-mente desde el momento en que tiene capaci-dad motora para ello. Todos conocemos lasenormes precauciones a tener en cuenta paraevitar los tan frecuentes accidentes infantilesen el hogar o en la guardera.

Su desarrollo a esta edad se produce asalto, el sueo es parecido al del nioprematuro, con una proporcin sueo lento /sueo paradgico alrededor de un tercio, ellactante se duerme rpidamente con la mismarapidez que se despierta saltando y gritando.Su apetito es dbil, irregular y apenas si haydescanso despus de las comidas. Puede pa-sar de forma imprevisible, sbitamente de lainquietud a la calma, su sonrisa es infrecuentey mira escasamente a su madre. Esto es muyimportante, porque sta derrotada, agotadapuede responder de forma inadecuada frenteal nio. Si no se es capaz de mantener unarelacin adecuada, entre la madre y el hijo, enesta etapa puede ser causa de problemasposteriores.

2.2.2. De 18 meses a los seis aos.

Se observa, por regla casi general, un lige-ro retraso en el lenguaje. Algunos co-mienzan con las primeras palabras hacia los 3aos y primeras frases hacia los cuatro. Perolo que ms va a preocupar debido a las con-secuencias sobre la autoestima y las habilida-

des sociales posteriores es el comportamientotan disruptivo con respecto a sus iguales: pue-de ser agresivo, dominante, destructor, dandola impresin que le importa poco las reaccio-

nes de los dems, aunque es un nio muysensible a los rechazos o no aceptacin porparte de sus compaeros.

Como dijimos anteriormente, son niosespecialmente propensos a los acciden-tes. A esta edad es imperativa una interven-cin con objeto de prevenir un deterioro en lasrelaciones madre padre hijo, ya que puedenser irreversibles. Igualmente, la intervencindebe ir encaminada a prevenir el deterioro enlas relaciones con los iguales.

Esta etapa del desarrollo en un nio hiper-activo es crucial por varias razones: las

alteraciones de la actividad y los aspectos dis-ruptivos de la conducta del nio, no solo van aoriginar grandes disfunciones en el ambientefamiliar (desacuerdos entre padres a la horade conducir la situacin, agotamiento, prdidade la calidad de vida que vena manteniendola pareja etc..), sino, igualmente, en la guarde-ra en donde no es difcil que nos planteen laexpulsin. Todos estas situaciones no sonneutras afectivamente para el nio hiperactivoque sufre y que, si no intervenimos, pueden

dar lugar a aprendizajes negativos que afec-ten su sociabilidad y autoestima. De otra par-te, es necesario detectar precozmente la exis-tencia, o no, de dficits neurocognitivos espe-cficos (se vern en el Captulo3) para evitarfracasos en los aprendizajes acadmicos pos-teriores, como por ejemplo, cuando se co-mience con la lecto-escritura.

2.2.3. Adolescencia.

Tal como hemos repetido en varias oca-siones, la hiperactividad se atena con-forme el nio se acerca a la adolescencia,aunque persisten los problemas de impulsivi-dad e inatencin (Trastorno Residual), aunquean existen trabajos que ponen en duda estaevolucin.

Lo que s es evidente es que, si no se intervi e-ne precozmente y bien, van a aparecer gran-des complicaciones escolares, laborales, ypersonales (pobre autoestima, dificultades enla relacin social y conductas heteroagresivasetc..).

10


14/37


2.3. EPIDEMIOLOGA

H

ablar de epidemiologa supone que co-nocemos con suficiente precisin los

criterios diagnsticos de la enfermedad quedeseamos estudiar, as como que todos losinvestigadores estn de acuerdo en la defini-cin de problema que investigan. Sin embar-go, hasta 1975 ninguno de estos supuestosexista. Con la publicacin del DSM-III en1980 se comienzan a definir unos criteriosoperativos bastante tiles para la investiga-cin epidemiolgica, aunque estos no eranaceptados por igual entre los europeos, mspropensos a utilizar los criterios clnicos de laOrganizacin Mundial de la salud o, simple-mente, a no admitir la hiperactividad como

trastorno paidopsiquitrico.

Apesar de las dificultades metodolgicasanteriormente reseadas existen algu-nas investigaciones epidemiolgicas anterio-res a la publicacin del DSM-III dignas demencin y en las que este manual bas suscriterios. Los estudios realizados hasta 1975 yrecogidos en la revisin de Ross y Ross(1982) se estimaba la prevalencia en el 3% dela poblacin prepuberal. Sin embargo, estaoscilaba entre el 1% al 6% dependiendo de sila identificacin se realizaba a travs de cues-

tionarios a los padres, los profesionales o losprofesores.Destaca la mayor prevalencia en el sexo mas-culino (sex-ratio de 810/1) .

Respecto a otras variables asociadas, sibien el informe de l Office of Child De-velopment (EE.UU.) de 1971 afirmaba que laprevalencia no estaba ligada ni a la cultura,zona geogrfica ni estatus socioeconmico,Tristes en 1979 confirma a travs de una in-vestigacin de campo sobre 14.083 nios ynias de Ottawa que sobre el trastorno por

dficit atencional con hiperactividad influanvariables como la edad, el sexo, la zona geo-grfica (sector de la ciudad) y estatus socioe-conmico. El nmero de casos eran significati-vamente mayor en las capas sociales ms po-bres, entre las que tambin se reciban lospeores cuidados obsttrico-perinatales y exis-tan una mayor prevalencia de problemas psi-quitricos entre los padres. Por ltimo, no pa-rece, segn estos estudios iniciales, que lamayor morbilidad se debiera al mayor gradode industrializacin, como pareca demostrarlolos resultados de estudios realizados en Ja-pn y en las Islas del Pacfico. Estos investi-

gadores se inclinaban por la mejora en losprocedimientos diagnsticos como la causade la mayor prevalencia detectada.

DCADA DE LOS 90 Y 2000.

Exponemos a continuacin algunas de la in-vestigaciones ms representativas realizadasen diferentes pases.

SUECIA

KKASDEJO y GILBERG (1999) realizanun estudio de campo en Suecia con el

objetivo de precisar la prevalencia del TDAH,el Trastorno del Desarrollo de la Coordinacin(TDC) y la asociacin Dficit de Atencin,

Control Motor y Percepcin (DACMP). Estosinvestigadores ponen en evidencia el significa-tivo solapamiento entre el TDAH y el TDC, un6,1%. La mitad de los nios que cumplan loscriterios diagnsticos para uno de los trastor-nos cumplan, igualmente, los del otro. Otroaspecto importante de la investigacin fue lafalta de coincidencia entre los problemas quepresentaban los nios en la casa y el colegio:Cuando los padres detectaban problemas enla casa estos eran confirmados por los profe-sores en el mbito escolar. Lo contrario nosiempre coincida. El trastorno que mayores

dificultades presentaba para la adaptacin es-colar y rendimiento acadmico fue el DACMP,siendo, igualmente, el que mayor puntu en elCuestionario de Conners.

ALEMANIA

EEn un estudio de prevalencia realizadoen Bremen por ESSAU y cols (1999)sobre una muestra de adolescentes represen-tativos de la poblacin general, el 2% presen-taban todos los criterios para el diagnsticodel TDAH segn el DSM-IV y un 15,8% cum-

plan al menos seis de los sntomas. Los ado-lescentes que presentaban sntomas de hiper-actividad en un 50% tenan simultneamenteproblemas relacionados con el rendimientoacadmico y el 69,8 % presentaban algn tipode comorbilidad. En resumen, los menciona-dos investigadores afirman que los nios y ni-as hiperactivos presentaran frente a contro-les menor autocontrol, menor competenciaautopercibida respecto a habilidades acadmi-cas, control de conducta y sociabilidad, ascomo un menor vnculo emocional hacia lasfiguras parentales e iguales.

11


15/37

AUSTRALIA

OOtro interesante estudio es el realizadopor GMEZ y cols (1999). Estudian pre-valencia por separado de los tres factoresms patognomnicos del TDAH: la Inatencin,la HiperactividadImpulsividad y el tipo Com-binado. Los ndices encontrados fueron lossiguientes: para la Inatencin el 1,6%, para laHiperactividadImpulsividad el 0,2% y para eltipo Combinado el 0,6%. La relacin nio/niafue de 5:1, puntuando ms los nios que lasnias en los cuestionarios.

COLOMBIA

El Grupo de Neurociencias de Antioquia

(Colombia) han realizado dos estudios de pre-valencia. El primero de ellos (PINEDA y cols,1999) se llev a cabo en una poblacin de ni-os y adolescentes de la poblacin de Mani-zales. Se seleccion una muestra randomiza-da de 540 nios de edades comprendidas en-tre los 4 y 17 aos de una poblacin de80.000. Los objetivos del estudio fueron: a)Estimar la prevalencia de sntomas propiosdel TDAH en la poblacin preescolar y esco-lar, b) Analizar la influencia del gnero, laedad y el estado socioeconmico. Segn estaprimera investigacin, el 19,8% de los nios

cumplan todos los criterios de hiperactividaddel DSM-IV frente al 12,3% en las nias. Lasdiferencias no fueron significativas entre am-bos sexos para el subtipo combinado.

EEn un estudio ms reciente (PINEDA ycols, 2001) realizado con el objetivo dedeterminar el diagnstico se disea una nuevainvestigacin. Para ello se selecciona unamuestra randomizada de 184 nios y 157 ni-as de edades comprendidas entre los cuatroy 17 aos. El diagnstico se confirm a travsde una entrevista psiquitrica y neurolgica.La prevalencia encontrada fue del 17,1%,aunque con tasa diferentes para cada subtipo.

As, para el combinado fue del 9,4%, para elinatento del 6,7% y para el hiperactivo-impulsivo del 1%. La ratio masculino/femeninofue del 21,8 % frente al 10,9%. Igualmente,las tasas fueron edad dependientes: en laedad preescolar fue del 6,2%, en la edad es-colar del 22,6% y en la adolescencia del21,6%.

BRASIL

TTal como venimos observando, las distin-tas tasa de prevalencia no solo varande un pas a otro sino dentro del propio pas.

As, ROHDE y cols (1999) en una primera in-

vestigacin realizada en Brasil en adolescen-tes, sobre una poblacin de 1,013 estudiantesde 12 a 14 aos encuentran una prevalenciadel 5.8%. En ella se pone en evidencia unaalta comorbilidad y problemas escolares. Porel contrario en el estudio de GUARDIOLA ycols (2000) la prevalencia encontrada fue del18%. Solo coinciden en la alta comorbilidadentre los nios y nias con hiperactividad.

EE.UU

LLos estudios de prevalencia no estn ex-

entos de deficiencias metodolgicas, tan-to en lo que se refiere a los criterios de dia-gnstico como a los instrumentos utilizados ylas diferentes poblaciones estudiadas, as co-mo su mtodo de seleccin (SCAHILL y cols,2000). Estas son las conclusiones de la revi-sin realizada por estos investigadores. Paraellos la prevalencia rondara entre el 2-17% dela poblacin en edad escolar. En un estudiode campo a travs de consulta telefnica,ROWLAND y cols (2001, observaron que un12% de los casos detectados ya haban sidodiagnosticados, en tanto que exista una mor-

bilidad oculta del 39% que no haban consul-tado. Cabe la pregunta de si se trata de unamorbilidad real o no. Para ellos existe unasubestimacin de la morbilidad real.

Contrariamente a lo anterior en GRAN BRE-TAA segn TOREMAN y cols (2001) lo quesucede es todo lo contrario. Para ellos, los ac-tuales criterios de diagnstico producen unasobreestimacin de la hiperactividad con lasconsabidas consecuencias negativas que sederivan de ello (sobremedicacin). Basan suafirmacin en como vara la prevalencia asisti-da dependiendo de si se protocoliza el dia-gnstico o no. Dependiendo de ello, el dia-gnstico se incrementa del 2 al 25 %.

Sin embargo, de otro lado tambin hay quetener presente que, si bien la sobreestimacintiene sus consecuencias negativas, la infraes-timacin conlleva otros problemas de preven-cin ante la alta morbilidad en la vida adultade nios anteriormente hiperactivos, tal comose desprende del estudio realizado enHOLANDA por MARIJKE y cols (2002.


16/37

COMORBILIDAD


17/37

13

1 .

CONDUCTUAL

Durante los ltimos aos han aparecido unagran cantidad de publicaciones en dondese recoge la existencia de comorbilidad entre elTDAH y otros trastornos afectivos y/o conductu-ales, fundamentalmente los Trastornos de Con-ducta, los Afectivos y los de Ansiedad. Este hal-lazgo se ha manifestado en estudiosprovenientes de las ms variadas culturas. Estehecho ha dado lugar a que determinados investi-gadores se cuestionen si es comorbilidad o ex-presiones diferentes de un trastorno ms com-plejo. Lo ms importante de esta constatacinson las implicaciones que este aspecto imponesobre el pronstico y el tratamiento.

Clnicamente, el subgrupo de nios hiperac-tivos con otros trastornos paidopsiquitricos

asociados, suelen responder diferentemente alos tratamientos habituales y presentan unmayor riesgo para presentar complicaciones psi-copatolgicas importantes. La evolucin de losque presentan comorbilidad van a presentar may-ores dificultades tanto en el mbito de la con-ducta social, como psicolgica y emocional. Detodas formas, an no est del todo clara la de-finicin de nio hiperactivo que presenta otrostrastornos asociados frente a s lo prioritario,clnicamente hablando, es el trastorno asociado,debindose la mala evolucin ms a este ltimoque al TDAH. En este sentido se plantean variashiptesis:

1. La comorbilidad no es la expresinde diferentes trastornos sino difer-entes expresiones clnicas de unanica entidad.

2. Cada uno de los trastornos coexis-tentes son entidades claramentediferenciadas.

3. Los diferentes trastornos presen-taran la misma vulnerabilidad en elsujeto, sea gentica, psicosocial o

ambas.4. La presentacin de uno de los tras-

tornos incrementa la vulnerabilidadpara padecer otros.

TDAH y TRASTORNOS DE CONDUCTA.

Hay investigaciones que sitan la comorbilidadcon los diferentes Trastornos de Conducta en un30 al 50%, tanto en poblacin general como enmuestras clnicas. Las posturas de los investi-gadores en este campo son dos fundamental-mente: La primera, apoya la tesis de que no exis-

ten diferencias entre ambos trastornos. Seran

dos expresiones clnicas del mismo. La segunda,por el contrario, aunque admiten la existencia dealgunos sntomas que puedan solaparse, man-tiene la independencia entre los Trastornos de

Conducta y el TDAH. En este sentido, las coinci-dencias se deberan ms a la imprecisin de losinstrumentos de evaluacin que a las similitudes.Seran instrumentos con escasa capacidad dis-criminativa, ya que se deberan contemplar otrostipos de informacin adicional. Sin embargo, lapolmica contina y continuar, en tanto no sesepa dar respuesta a las similitudes en algunoscasos respecto a la evolucin y la coincidenciatan frecuente entre ambos trastornos en lo querespecta a aspectos psicosociales, rendimientocognitivo, factores neuromadurativos y perina-tales asociados que no difieren entre ambos

problemas paidopsiquitricos.

Los argumentos a favor de su independenciase basan en las conclusiones derivadas deestudios sobre patrones de agregacin familiar,rendimiento cognitivo y evolucin de nios conTDAH en comparacin con aquellos que presen-tan simultneamente TDAH y Trastornos de Con-ducta. As en el estudio de LONEY y cols ya sepuso de manifiesto la escasa correlacin entrehiperactividad y agresin, evidencindose difer-entes patrones de concurrencia y evolucin, su-giriendo dos entidades independientes. Otro as-pecto importante es que la existencia de trastor-nos de conducta como primer diagnstico -asociados a TDAH presentan ms conductasagresivas y conductas predelicuentes en la ado-lescencia que cuando se estudian a nios conTDAH como primer diagnstico con proble-mas de conducta.. Los problemas ms comunesen nios con TDAH son los problemas cognitivosy acadmicos. Igualmente, los nios hiperactivosque presentan problemas de conducta tienen unpeor pronstico que aquellos que no los presen-tan. De la misma forma se ha encontrado que ni-os con trastornos de conducta presentan unmayor nmero de antecedentes familiares de

conductas antisociales y alcoholismo, siendo unfactor predictivo de futuros trastornospsiquitricos.

TDAH Y TRASTORNOS DEL HUMOR.

Sntomas depresivos en nios con TDAH sehan encontrado en una proporcin del 15 al75 %, dependiendo del estudio epidemiolgico oclnico. Sin embargo, no todos los investigadoreshan encontrado esta alta coincidencia.

3.COMORBILIDAD

13


18/37

Los tipos de trastornos que se han encon-trado han sido: Depresin Mayor no Bipo-lar, Distimia y en adolescentes Trastorno Bipo-lar.

Tanto si evaluamos los antecedentes familiaresde trastornos afectivos en nios diagnosticadosde hiperactividad como si estudiamos la preva-lencia de TDAH entre los hijos de familiares contrastornos afectivos, estos estn significati-vamente aumentados con respecto a controles.

La hiptesis de esta comorbilidad vieneapoyada por el hecho contrastado de unamayor morbilidad de trastornos afectivos entrelos familiares biolgicos de nios adoptadosque entre los familiares adoptivos.

Teniendo en cuenta estos hallazgos, BIED-ERMAN y cols. Plantean varias hiptesissobre el riesgo familiar:

1. El riesgo para los trastornos afectivosentre familiares de nios con TDAH essignificativamente mayor que entre con-troles.

2. El riesgo para los trastornos afectivoses el mismo entre familiares de nioscon TDAH con y sin trastornos del hu-mor pero significativamente mayor enambos grupos al compararlos con con-troles sanos.

3. O bien, ambos trastornos no se asocianen familiares.

Lo que hoy se sostiene es que existen sub-grupos de nios con TDAH con un mayorriesgo para los trastornos psiquitricos del hu-

mor y riesgo de suicidio que en otros.

TDAH Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD

La comorbilidad con trastornos de ansiedady TDAH encontrada tanto en estudios epi-demiolgicos como clnicos es alrededor del 25%. Como suceda cuando hablbamos de lostrastornos del humos, aqu, igualmente, la exis-tencia de trastornos de ansiedad entre los famil-iares de nios hiperactivos es mayor que en losgrupos control. En este sentido, las investiga-ciones realizadas evidencian:

1. El riesgo para los trastornos de an-siedad entre los familiares de nios conTDAH es significativamente mayor queel riesgo entre los familiares controles.

2. El riesgo para los trastornos de an-siedad es significativamente mayor en-tre los familiares de los nios que pre-sentan simultneamente TDAH mstrastornos de ansiedad que entre losfamiliares de nios que solo presentanTDAH.

3. Sin embargo para la mayora de los in-vestigadores las situaciones anteriorespodran deberse a un artefacto pro-ducido por la imprecisin de los instru-mentos de evaluacin clnica, inclinn-

3. COMORBILIDAD


19/37

3. COMORBILIDAD

15

2. NEUROPSICOLGICA

Aqu nos parece oportuno explicar deteni-damente el problema considerado, hoypor hoy, central en el TDAH: la atencin.DOUGLAS y PETERS (1974) ya afirmabanque la mayor dificultad en el nio hiperactivoes la inhabilidad para mantener la atencin yla dificultad en la inhibicin de respuesta

(impulsividad) durante la realizacin de tareaso en situaciones que requieran concentracinPOSTNER (1897) de otro lado, diferencia en-tre la capacidad para dirigir la atencin y lahabilidad para focalizarla selectivamente anteun estmulo especfico. Existen estudios delaboratorio que indican que los nios son tandistraibles como los controles sin hiperactivi-dad ante la presencia de distractores externosy, de otro lado, tampoco parece que los nioshiperactivos, ante tareas de aprendizaje inci-dental, procesen o recuerden ms informacinirrelevante que los nios normales.

El nivel de vigilancia y de atencin sosteni-da se han evaluado con tareas denomi-nadas Continous Performace Test. Se les pre-sentan una serie de estmulos debiendo daruna respuesta cuando aparece una determi-nada secuencia de los mismos. En los nioshiperactivos se encuentra un mayor nmerode errores por omisin y por comisin confor-me va transcurriendo el tiempo. Sin embargo

en las pruebas de implican cortos periodos detiempo en donde debe mantener se la aten-cin, los nios hiperactivos no difieren de loscontroles. Parece que los nios hiperactivospresentan, por tanto, dificultad en el manteni-miento de la atencin, as como un menor ni-vel de vigilancia. Este ltimo aspecto explica-ra la eficacia de los estimulantes.

Ante tareas que implican tiempo de reaccinse ha observado una menor respuesta y ma-yor latencia de la misma en los nios hiperac-tivos. Este aspecto se ha evidenciado en el

EEG con una menor capacidad de orientacin


20/37

y preparacin a la respuesta. Alteraciones pa-recidas han sido encontradas en los potencia-les evocados corticales.

Sin embargo, no todos los investigadoresestn de acuerdo en considerar al proble-

ma atencional como sntoma nuclear de la hi-peractividad. As, BARKLEY (1990) realizauna extensin del concepto y considera a lahiperactividad ms como un trastorno de lamotivacin que de la atencin. Se tratara deuna insensibilidad a las consecuencias am-bientales, al refuerzo y al castigo. La teoramotivacional es consistente con los hallazgosneuroanatmicos recientes que sugieren unadisminucin en la activacin de los centroscerebrales de recompensa y circuitos regula-

dores crtico-lmbicos asociados a ellos.Igualmente es consistente con los hallazgosde la neurotransmisin que implican a la do-pamina como reguladora no solo de la con-ducta motora, sino tambin del aprendizajebasado en el refuerzo.

Finalmente, otra hiptesis que se ha plan-teado son los dficits en las funcionesejecutivas. Este trmino se aplica a una seriede capacidades neurocognitivas, tales comola atencin en una determinada y focalizadadireccin, la respuesta de inhibicin, la auto-

monitorizacin, la flexibilizacin en la forma-cin de los conceptos, la capacidad de planifi-cacin, de juicio y toma de decisiones. Todasestas funciones estn determinadas por el l-bulo frontal pero en conexin con otras estruc-turas cerebrales como los ganglios basales.Los nios hiperactivos, debido a dificultadesen las funciones ejecutivas, van a presentardificultades en la regulacin de su conductainterpersonal.

Otros aspecto importante es la presenciade Trastornos especficos del Desa-rrollo en nios con hiperactividad. Comorbili-dad muy importante y que con frecuencia sedeja en un segundo plano como consecuenciade las disfunciones secundarias, en el mbitoescolar y familiar, a la hiperactividad, en cuan-to tal.

1. Trastorno del Desarrollo de la lecto-escritura.

Normalmente, se admite el criterio de cor-te de dos desviaciones estndar conrespecto a la media observada en nios con lamisma edad e idnticas condiciones de esco-

larizacin para poder hablar de retraso en laadquisicin de las habilidades en lecto-escritura. Aunque siempre se ha planteado laposibilidad de una asociacin accidental entre

el TDAH y este trastorno especfico, hoy nose duda de la coexistencia de ambos trastor-nos en gran nmero de nios con TDAH.

La situacin clnica es que gran nmerode nios que consulta por un trastornode la lecto-escritura, tambin va a presentarserios problemas atencionales,. Lo mismo su-cede al contrario. Sin embargo, desde unpunto de vista neuropsicolgico, se consideraque los problemas atencionales observadosen los nios hiperactivos se debera a unadisfuncin fronto-lmbica, en tanto que el dfi-

cit atencional observado en los nios con pro-blemas de lecto-escritura se debera a unadisfuncin temporal. En estos ltimos parece,igualmente, que los dficits atencionales semanifiestan slo cuando se pone a prueba undficit, ms primario, del procesamiento de lainformacin. De otro lado, se ha evidenciadoque, en tanto que los nios con hiperactividadcon dificultades en lecto- escritura mejoran surendimiento lector con el refuerzo, no sucedelo mismo con los que presentan, aisladamen-te, un dficit especfico.

De hecho, se admite de forma generalque, aproximadamente, la mitad de losnios con TDAH presentan problemas con lalecto-escritura, con una sex-ratio de 9 niospor una nia. Aunque este tema se abordarms adelante, no parece que la prescripcinde metilfenidato mejore el rendimiento lector,ya que cuando ste aparece se debera ms ala mejora atencional que sobre los dficits es-pecficos.

2. Trastorno Especfico del Clculo(matemticas).

Presenta los mismo problemas metodolgicosque los expuestos para la lecto-escritura. Algoevidente es la presencia, ms frecuente queen los grupos control, de la asociacin entrelos dficits en las habilidades de razonamientonumrico y el TDAH. Dos dficits detectadosson las habilidades en la solucin de proble-mas que implican lectura y en las operaciones

3. COMORBILIDAD

16

Indistintamente, de que se trate de un tr astorno comrbido o de tras-tornos independientes, CREEMOS QUE TODO NIO QUE CON-SULTE POR TDAH DEBE SER EVALUADO NEUROPSICOL-GICAMENTE


21/37

3. COMORBILIDAD

bsicas de clculo. Esto puede deberse a difi-cultades en las tareas que requieran reorgani-zacin de la informacin, razonamiento y com-prensin lectora. Tambin se ha implicado al

problema atencional.A modo de conclusin: POCO IMPORTA ELDEBATE TERICO DE SI ES UNA ASOCIA-CIN CASUAL O COMRBIDA. EN LA AC-TITUD DE AYUDAR A LA MEJORA, A LAR-GO PLAZO, DEL NIO CON HIPERACTIV I-DAD, ES IMPERATIVO EVALUAR LA POSI-

BILIDAD DE COEXISTENCIA DE UN TRAS-TORNO ESPECFICO CON OBJETO DEORIENTAR Y PLANIFICAR UNA AYUDA IN-TEGRAL, TANTO EN EL CONTEXTO FAMI-

LIAR COMO ESCOLAR. CON TOTAL SEGU-RIDAD, EVITAREMOS GRAVES CONSE-CUENCIAS SOBRE LA AUTOESTIMA DENUESTROS PACIENTES, AS COMO MEJO-RES CONDICIONES PARA UNA INTEGRA-CIN SOCIO-LABORAL COMPLETA. EN LAVIDA ADULTA.

17

TRASTORNOS ESPECFICOS DE DESARROLLO PSICOLGICO(DSMIV)

1. TRASTORNO DE LA LECTURA.2. TRASTORNO DEL CLCULO3. TRASTORNO DE LA EXPRESIN ESCRITA.4. TRASTORNO DE LA COORDINACIN MOTORA.5. TRASTORNO EXPRESIVO DEL LENGUAJE.6. TRASTORNO RECEPTIVO-EXPRESIVO DEL LENGUAJE.7. TRASTORNO FONOLGICO.8. TARTAMUDEO

TRASTORNOS ESPECFICOS DEL DESARROLLO PSICOLGICO

(CIE10)

1. TORNO ESPECFICO DE LA PRONUNCIACIN.2. TRASTORNO DE LA EXPRESIN DEL LENGUAJE.3. TRASTORNO DE LA COMPRENSIN DEL LENGUAJE.4. AFASIA ADQUIRIDA CON EPILEPSIA.5. TRASTORNO ESPECFICO DE LA LECTURA.6. TRASTORNO ESPECFICO DE LA ORTOGRAFA.7. TRASTORNO ESPECFICO DEL CLCULO.8. TRASTORNO MIXTO DEL DESARROLLO DEL APRENDIZAJE ESCOLAR.9. TRASTORNO ESPECFICO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR.


22/37

PRONSTICO Y COMPLICACIONES


23/37

4. PRONSTICO Y COMPLICACIONES

INTRODUCCIN

Desde que se delimit el TDAH como unsndrome paidopsiquitrico con entidad pro-pia, la primera preocupacin de los distintosinvestigadores ha sido evaluar la evolucin ylas consecuencias sociales y escolares deeste trastorno. Para ello se iniciaron estudiosde seguimiento, algunos mejor diseados queotros, hace ms de treinta aos.

Por tanto, en este captulo, en base a losresultados de los mencionados estudios, in-tentaremos dar respuesta a las preguntas si-guiente cmo evoluciona a medio largoplazo un nio diagnosticado de hiperactivi-dad ? Podemos establecer, por tanto, unpronstico?.

EVIDENCIASPRONSTICO

Antes de exponer los resultados de algu-nas investigaciones, deseamos que los pa-dres sepis algunas de las limitaciones me-todolgicas de los diseos longitudinales:

1. Mortalidad experimental:

Uno de los principales problemas en losdiseos longitudinales es la cantidad de suje-tos que abandonan el estudio. Se considerauna prdida significativa cuando es mayor deaproximadamente el 10 %. Si esto nos suce-de, las conclusiones del estudio ya no puedenser concluyente ni generalizables, mximecuando sabemos que los sujetos que suelenabandonar el estudio son los que presentanmayor psicopatologa tanto individual comofamiliar.

2. Criterios diagnsticos y homogeneidadde la muestra.

En el caso de la hiperactividad, y teniendoen cuenta la larga duracin del estudio, loscriterios diagnsticos cambian y entonces nosabemos si hablamos, clnicamente, del mis-mo trastorno. De otra parte, como hemos vis-to, la comorbilidad con los trastornos especfi-cos y los problemas de conducta no es infre-cuente. Ni que decir tiene que ambos trastor-nos van a condicionar en s mismos la evolu-

cin y el pronstico. Igualmente, otras varia-

bles no clnicas van a modificar el pronsticode los nios con hiperactividad, tales como: elCI previo, el nivel socioeconmico, la severi-dad del trastorno, as como la idoneidad y va-

riedad de tratamientos que reciben.

Otro aspecto importante son los instru-mentos de evaluacin utilizados para precisarel diagnstico y la severidad. As, nos encon-tramos con diseos que utilizar cuestionariospara padres, de profesores, de rendimiento ydificultades acadmicas y otros no lo que darlugar a muestras tan heterogneas que resul-tan incomparables.

3. El Grupo Control.

Es imprescindible que realicemos un segui-miento de nios sin hiperactividad y con lasmismas caractersticas socioeconmicas, cul-turales, escolares, sexo, edad y CI que los ni-os hiperactivos. Si esto no se contempla nopodemos afirmar que los resultados se debana la hiperactividad.

Uno de los primeros estudios se realiz porWEISS y cols en 1971. Se estudi la evolu-cin de 91 nios de 10-18 aos con hiperacti-vidad durante cinco aos comparativamente

con un grupo de control. Estos investigadoresencontraron que los nios hiperactivos pre-sentaron menor autoestima, peor rendimientoacadmico, un 25% ms de problemas deconducta y la mayora continuaban con losproblemas atencionales, la impulsividad, e in-madurez afectiva, aunque la hiperactividad fuemenor. Otro clsico fue el realizado por

AKERMAN y cols (1977). Compararon a ungrupo control, otro con trastornos especficosdel desarrollo no hiperactivos y otro de nioshiperactivos con trastornos especficos. Losnios con el doble diagnstico e hiperactividad

presentaron mayor repertorio de conductasde oposicin, inatencin, conductas de provo-cacin, impulsividad, inmadurez afectiva y ba-

ja autoestima. Respecto al rendimiento acad-mico fue peor que respecto al grupo controlpero no hubo diferencias con el grupo de ni-os con trastornos especficos sin hiperactivi-dad.

Aunque con un estudio no controlado, Satter-field y cols se muestran menos pesimistas:durante tres aos se realiz un seguimientode 100 nios hiperactivos que recibieron un

tratamiento multimodal individualizado se -

18


24/37


-gn las necesidades del nio y su familia, in-cluyendo psicoestimulantes. Los nios querecibieron ms amplias intervenciones pre-sentaron mejor rendimiento acadmico y

adaptacin social.

Sin embargo, la contradiccin en los resul-tados no se queda en los estudios referidos:GITTELMAN y Cols (1985) en su investiga-cin bien diseada y utilizando criterios dia-gnsticos ms parecidos a los que utilizamosen la actualidad, realizan un seguimiento de101 nios hiperactivos encontrando que el68% continan en la adolescencia presentan-do un repertorio conductual de hiperactividade inatencin. Por el contrario en el estudio deLAMBERT y cols (1987) los nios hiperactivosen la adolescencia presentaran peor rendi-miento acadmico, desarrollo y estilo cogniti-vo, en tanto que NO diferan en INATENCIN.Concluyen que el 20% de los nios hiperacti-vos no presentan problemas, el 37% presen-tarn dificultades persistentes en el aprendiza-

je, aunque no precisarn de tratamiento mdi-co y un 43% continuarn con dificultades en elaprendizaje, inmadurez emocional y necesita-rn de tratamiento mdico. Todos los niosdel estudio de Lambert recibieron tratamientomultimodal (medicacin, psicopedaggico ypsicolgico).

En esta misma lnea se presentan los re-sultados de las investigaciones de CANT-WELL y cols (1989), BARKLEY y cols (1990).Para los primeros, que realizaron un segui-miento durante 4 aos de 35 nios hiperacti-vos y trastornos del lenguaje, el 80% conti-nuaron con la hiperactividad, cinco nios pre-sentaron un trastorno paidopsiquitrico adicio-nal (ansiedad, depresin y trastorno obsesivo-compulsivo) , otro autismo y otro un trastornode conducta. Creemos que la comorbilidad

que detectaron estos investigadores tiene quever con el hecho de que la muestra se extrajode nios en donde el diagnstico principal, ypor el que consultaron, era el trastorno del de-sarrollo del lenguaje. La duracin del segui-miento de la investigacin de Barkley fue deocho aos. Estos investigadores encontraronque el 71,5 % de los nios hiperactivos conti-nuaban sindolo, frente al grupo control quese encontr en el 3%, el 60% del grupo de hi-peractivos presentaron oposicionismo frente al11% de los controles. En ambos grupos seencontr que la conducta oposicionista corre-

lacionaba con alteraciones en la interaccin

madre-hijos, mayor conflictividad intrafamiliary mayor estrs en la madres.

Las familias con nios hiperactivos tiendena ser menos estables, mayor tasa de divorcios

y los padres presentan mayor repertorio deconductas antisociales HECHTMAN, 1992).

Tal vez, uno de los problemas que mshan interesado a los investigadores es ver sila comorbilidad hiperactividad-trastorno deconducta influyen en le pronstico. El primerseguimiento fue realizado por AUGUST ycols (1983) afirmando que los nios con hi-peractividad van a presentar mayor agresivi-dad, conductas antisociales y abuso de alco-hol. Algo ms fiable metodolgicamente es elestudio de MOFFITT y cols (1990) . Estos au-tores comparan cuatro grupos: grupo control,otro con el diagnstico slo de hiperactividad,otro con slo trastornos de conducta y otrocon el diagnstico de hiperactividad y trastor-nos de conducta. Los que presentaron peorevolucin, tanto en CI como en dificultades delectura y problemas familiares, fueron aquelloscon el doble diagnstico de hiperactividad yproblemas de conducta, el grupo con proble-mas de conducta seguan con el diagnsticoen la adolescencia, La afectacin personal ,

social y escolar fue relativamente poco impor-tante en los que tenan slo el diagnstico dehiperactividad con un buen funcionamientofamiliar.

LA FAMILIA DEL NIO HIPERACTIVO

Aunque no pertenece a este captulo pro-fundizar en las caractersticas de la familia delnio hiperactivo, s que deseamos precisaralgunos aspectos que presentan un peso im-portante en el pronstico. Sin embargo, hay

que aclarar que la mayora de los estudios sehan realizado en EEUU en poblaciones pocorepresentativas de la poblacin general(negros, latinos de estratos sociales, en algu-nos casos, marginales). Otra circunstancia esque los primeros estudios no distinguan entrenios con hiperactividad y aquellos que pre-sentaban comorbilidad con problemas de con-ducta y oposicionismo. Actualmente se sabeque la situacin familiar difiere significativa-mente de un grupo al otro.

Los primeros estudios realizados fueron

19


25/37


los de MORRISON y cols (1980) y CANT-WELL y cols (1972) . Para estos autores enlas familias de los nios hiperactivos existenmayor nmero de problemas psiquitricos, so-

bretodo problemas de conducta y trastornosdisociativos. Morrison encontr, igualmente,mayor nmero de casos de trastornos afecti-vos (bipolares).

Con posterioridad, BIEDERMAN y cols(1987) , estudian los antecedentes psiquitri-cos en familiares de primer grado en un grupode nios hiperactivos (el 64 % presentabanconjuntamente trastornos de conducta) frentea 29 controles. Encontraron de forma signifi-cativa ms presencia de conducta antisocial,

trastorno oposicionista, personalidad antiso-cial, trastornos depresivos y trastornos de an-siedad. El consumo de alcohol fue mayor en-tre los familiares de los nios hiperactivos.Otro trabajo interesante fue el realizado porBARKLEY y cols (1990). Comprende un se-guimiento durante ocho aos. Se recogi in-formacin sobre aspectos familiares. Encon-traron que los padres de los nios hiperactivoscomparados con los de los controles, presen-taron mayor nmero de actos antisociales,consumo de alcohol e inestabilidad laboral. El11% de los padres de nios hiperactivos fren-

te al 1,6% de los controles cumplan criteriosdiagnsticos (DSM-III-R) de personalidad ant i-social. Estos padres presentaban nios conhiperactividad conjuntamente con trastornosde conducta.

Pero quizs la investigacin ms intere-sante fue la realizada por CODORET y STE-WART ( 1977) que, a pesar de la escasa fiabi-lidad de los criterios diagnsticos de inclusin,comparan la evolucin de nios con el dia-gnstico de hiperactividad y adoptados. Enlos casos en donde fue posible se recogieronlos antecedentes psiquitricos de los padresbiolgicos. Se realizaron dos grupos: aquelloscon evidencia de antecedentes psiquitricosen los padres y aquellos que no los presenta-ban. Los resultados fueron que solo la aso-ciacin de nios adoptados criados en familiascon bajo nivel socioeconmico y con antece-dentes de conducta antisocial en padres biol-gico era predictor de conducta antisocial en lavida adulta de los nios hiperactivos adopta-dos. El bajo nivel socioeconmico, en s mis-mo, no era un factor de riesgo. Los factoresambientales eran tan determinantes que si

existan problemas psiquitricos en las fami-lias adoptivas, suponan un riesgo para lapresentacin de conductas agresivas en elnio hiperactivo adoptado, pero no para los

problemas de conducta. Estos investigadoresconcluyen que la permanencia del trastornohiperactivo en la adolescencia, la coexistenciade trastornos de conducta, el nivel socioeco-nmico, y los antecedentes psiquitricos enlos familiares son un factor de riesgo acumula-tivo para la presentacin de una mala evolu-cin.

PREDICTORES DE MAL PRONSTICO

Existen una serie de investigaciones a cual deella ms desconcertante en sus resultados

debido a los hallazgps contradictorios. As, lainvestigacin de LONEY y cols (1983) en-cuentra que el CI, las conductas agresivas enel nio hiperactivo, el domicilio urbano y la psi-copatologa paterna correlaciona positivamen-te con un mal pronstico en lo que se refiere aconductas disociales y mala adaptacin socio-laboral en la vida adulta. El estudio deHECHTMAN y cols (1984) los indicadoresms consistentes de mal pronstico fueron elnivel socioeconmico, el CI y la psicopatologafamiliar. Para MANNUZZA y cols (1990) losfactores de mal pronstico fueron:

1. Las caractersticas clnicas de la hiper-actividad (trastornos de conducta vs notrastornos de conducta).

2. Cociente Intelectual y presencia o no detrastornos especficos del desarrollopsicolgico.

3. Factores familiares y ambientales:- Clase social.- Estabilidad familiar.- Presencia de psicopatologa.

Tal vez el estudio ms consistente sea esteltimo si tenemos en cuenta los criterios dediagnstico y de inclusin / exclusin .

20

Parece claro que el pronstico est ntimamenterelacionado con la comorbilidad, la familia y larealizacin de un diagnstico que comprenda nosolo variables clnicas individuales, sino tam-

bin familiares que posibiliten una intervencinmultimodal lo ms precoz posible.


26/37

EVALUACIN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD


27/37

6. EVALUACIN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD

INTRODUCCIN

La hiperactividad infantil parece, para el pro-fano, un sndrome de diagnstico fcil. Sin em-

bargo, nada ms lejos de la realidad si desea-mos recabar la suficiente informacin comopara implementar un tratamiento suficiente. Noes raro observar con la contraproducente facili-dad que se indica y se les prescribe el metilfe-nidato a los nios supuestamente hiperacti-vos con consecuencias negativas bastante re-levantes. Recuerdo a una madre del Foro de lapgina Web, que contestaba a otra madre pre-ocupada y desbordad por la hiperactividad desu hijo en los siguientes trminos: no se pre-ocupe, dele el Rubifen que hace milagros. Yome preguntara Qu milagros? Y Quin dis-fruta del milagro?.

Somos de la opinin de que cualquier nioque consulta por hiperactividad debe ser eva-luado en profundidad y de forma integral. Esdecir, mdica, psicolgica y socioescolarmen-te. Slo esta informacin nos sita en condicio-nes de poder tratar convenientemente el pro-blema. Esa es la intencin de los contenidosque siguen.

RECOGIDA DE INFORMACIN NO ESTAN-DARIZADA

1. Motivo de Consulta.

Con frecuencia nos olvidamos de realizarlas clsicas preguntas Qu le sucede?Desde cuando? A qu cree usted que pue-da deberse?. Preguntas tan sencillas puedendarnos una informacin de contraste como pa-ra que nosotros podamos dirigir la recogida deinformacin por el camino correcto.

Qu le sucede?

Normalmente los padres, con importanciadiferente entre ellos, nos van a describir a unnio inquieto, de difcil control, desobediente,

despistado, que no cuida sus cosas, que lorompe todo, y que parece tener dificultadescon los compaeros o para hacer amigos dura-deros (esto ltimo depende de la edad). Te

hablarn de hasta dnde se ha deteriorado sucalidad de vida, de los inconvenientes que tie-nen para relacionarse con otras parejas... In-cluso, si es el primer hijo, la firme decisin deno tener ms.

Desde cuando?

El nio hiperactivo lo es desde siempre. Sila respuesta no va en este sentido hay queplantearse un diagnstico diferencial con otrosproblemas psicolgicos y/o peditricos quepueden dar lugar a una hiperactividad (vasediagnstico diferencial). Por ello es importanteobservar y recoger si los padres ponen en rela-cin este comportamiento con algn aconteci-miento vital reciente o con alguna enfermedadpeditrica.

A qu cree usted que pueda deberse?

Se pueden plantear aspectos como que elnio es como su padre o algn otro familiar,cuando eran de la misma edad. Esto hablara afavor del temperamento o la herencia. Se pue-den alegar problemas durante el embrazo o el

parto o bien ponerlo en relacin con algnacontecimiento vital. Lo cierto es que, la mayo-ra de las veces, no se relacionar con causasconcretas, Sin embargo, aqu tambin es im-portante analizar los argumentos causales da-dos por de los padres cara a realizar una preci-sin en la evaluacin diagnstica.

Hiperactividad, desarrollo y psicopatolo-ga..

Dentro del motivo de consulta hay que for-

Se refiere a la informacin tal como la pre-sentan los padres cuando llegan a la con-sulta.

Obligado retener esta informacinpara evaluar el deterioro de la convi-vencia y el tipo de vnculo que se haestablecido con el hijo.

Es necesario el diagnstico dife-rencial?.

21


28/37


-mular preguntas que nos precisen el estadoactual del desarrollo. Esta informacin, de serrelevante, nos indica la necesidad de evaluarestandarizadamente los aspectos considerados

como deficitarios. Preguntas a realizar:Controla esfnteres?, Va bien a nivel motor?,presenta problemas con el lenguaje (expresiny comprensin)?, Presenta problemas con elsueo?, Presenta problemas con la conductaalimentaria?, Hay que explorar, igualmente, eltipo de vnculo que ha establecido con cada unade las figuras parentales.

Sociabilidad.

Indagar sobre la calidad de las relaciones coniguales, tanto en el colegio como en otras situa-ciones (parques...). No es difcil que no manten-ga los amigos, que algunas veces lo rechazan,aunque el desea mantener amistades. Cuandoson menores de cuatro aos, y dependiendo deltemperamento, algunos nios hiperactivos tien-den a agredir a otros nios cuando se sientefrustrados en la relacin.

Escolaridad

Preguntar acerca de si han existido o existenproblemas de adaptacin, tanto en cuanto a so-

ciabilidadinteraccin como respecto al rendi-miento acadmico.

Otra informacin.

Existe alguna enfermedad en el momento

actual? Quejas psicosomticas: cefaleas, al-gias abdominales.. cmo evalan los padresel deterioro de su calidad de vida y de parejacomo consecuencia del trastorno hiperactivoque padece su hijo?.

2. Antecedentes Personales.

Es una informacin de suma utilidad, no solopara precisar el diagnstico sino tambin parahacernos una idea pronstica. En la TABLA1se recogen los aspectos mnimos a considerar.Si la informacin es objetiva (Cartilla Peditrica)tendr ms valor si solo es proporcionada porlos padres.

22

TABLA1

1. Antecedentes obsttricos perinatales:1.1. Embarazo: hemorragias del primer trimestre y amenaza de aborto, infecciones, insufi-

ciencia placentaria.1.2. Parto: A trmino, normal, inducido, instrumental, cesrea.1.3. Recin nacido: Peso, talla, pgar, hiperbilirrubinemia y resolucin.

2. Desarrollo psicomotor:2.1. Succin, sostn ceflico, prensin, gateo, sostn con y sin apoyo, primeros pasos, de-

ambulacin (indagar sobre retrasos, aunque parezcan poco significativos).2.2. Calidad del grafismo y, en general, desarrollo oculomanual (nosotros hacemos que el

nio realice dibujos geomtricos durante esta primera entrevista).3. Desarrollo Conducta Alimentaria:

3.1. Se le dio el pecho (calidad de la succin),3.2. Rechazos y caprichos alimentarios.

3.3. Intolerancias y alergias.3.4. Anorexia de lactante, primera infancia o hiperfagias.

4. Desarrollo control esfinteriano:4.1. Control del esfnter vesical (nocturno y diurno).4.2. Control del esfnter anal (nocturno y diurno).

5. Desarrollo del lenguajecomunicacin:5.1. Calidad del balbuceo.5.2. Primeras palabras, primeras frases, calidad de la pronunciacin (hasta cuando dura-

ron las dislalias fisiolgicas).5.3. Calidad de la comprensin.5.4. Calidad de la interaccin y respuesta a estmulos.

6. Conducta del sueo:6.1. Despertares, horarios, insomnio, pesadillas, terrores nocturnos.

Contina


29/37


TABLA 1 (Continuacin)

7. Desarrollo de la conducta social:

7.1. Cmo ha ido evolucionado la calidad en la relacin con iguales. Qu dificultades hapresentado y cmo se ha resuelto.8. Desarrollo afectivo:

8.1. Calidad de las primeras interacciones con los padres.8.2. Primeras sonrisas sociales.8.3. Tipo de vnculo. (madre padre /hermanos).8.4. Separaciones (trabajo de los padres, hospitalizaciones, cuidados por canguros...)8.5. Episodios de nimo: llantos, rabietas...

9. Antecedentes mdicos:9.1. Recoger enfermedades padecidas.9.2. Sobre todo, indagar sobre convulsiones febriles y si est o ha estado en tratamiento

por ellas. Qu tipo de anticonvulsivante.

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Existen una serie de exploraciones obliga-das en cualquier nio que consulte porhiperactividad y otras opcionales en base a lainformacin recogida anteriormente y los resul-tados de estas pruebas obligatorias. Por unacuestin puramente didctica las dividiremos enexploraciones mdicas y neuropsicolgicas. Enla FIGURA 1, se establece una jerarqua entreellas.

- OBLIGATORIAS -

1. EXMENES MDICOS:

Analticas:

Se recomienda una analtica estndar, aun-que indagando en la posibilidad de algn pro-blema endocrino, sobre todo, pruebas funciona-les tiroideas. Buscar anemia. Y otros problemasmetablicos: hipomagnesemia, intoxicacin porplomo etc...Si existieran retrasos, aunque sean

especficos, del desarrollo hay que pedir cidoltico, pirvico y amoniemia y si fuera precisopasar a protocolo de trastornos generalizados.

Exploracin neurolgica:

Es importante realizar una exploracin neu-rolgica estndar, aunque la mayora de lasveces ser normal, a no ser que exista una en-fermedad neurolgica. Sin embargo, no sucedelo mismo con la presencia de los denominadosSignos Neurolgicos Menores o no focales(soft signs). (TABAL2). En s mismos, lapresencia aislada de alguno de estos signos

neurolgicos no es indicativo de ninguna ano-mala. Cuando exceden un determinado nme-ro pueden hacernos sospechar una disfuncincerebral, sobretodo cuando viene asociadosconjuntamente con los signos inespecficoselectroencefalogrficos y trastornos especficosdel desarrollo. Precisar que la lateralidad auditi-va debe realizarse con escucha dictica.Debemos tener presente que existen algunasenfermedades neuropeditricas que conllevansntomas de hiperactividad y que algunos anti-epilpticos y frmacos pueden tener como efec-

tos secundarios sntomas Hyperactivity-like.

ElectroencefalogramaMapping cere-bral o anlisis espectral de frecuen-cias.

El electroencefalograma aporta poca infor-macin en el TDAH puro, sin complicaciones.

Aunque podemos encontrar con cierta frecuen-cia actividades paroxsticas (puntas y polipun-tas) sin que exista correlato clnico-comicial. En

donde parece que si es imperativo realizarlo escuando el nio hiperactivo presenta trastornosde conducta, ya que no es difcil la presencia deactividades anmalas inespecficas en zonatemporal. Este hallazgo focal nos obliga a plan-tearnos la prescripcin de algn antiepilptico,como la carbamacepina, sin que, insistimos,esto signifique la presencia de epilepsia.

El mapping no es ms que un electroencefa-lograma en donde podemos cuantificar la canti-dad de actividad de las diferentes bandas (alfa,beta, theta y delta) y su distribucin corti

23


30/37


P.A.N.E.S.S.

(6 AOS A 12 )

HISTORIA N ____________ EDAD __________ EXO ________

1.- Dedo nariz.......................................................................... 1 2 3 42.- Dedo nariz contralateral ............................................... 1 2 3 43.- Dedo nariz ojos cerrados.................................................. 1 2 3 44.- Dedo nariz ojos cerrados contralateral.............................. 1 2 3 45.- Taln espinilla................................................................... 1 2 3 46.- Taln espinilla contralateral.............................................. 1 2 3 47.- Taln espinilla ojos cerrados............................................ 1 2 3 48.- Taln espinilla ojos cerrados contralateral ...................... 1 2 3 4GRAFESTESIA

9.- Cuadrado mano derecha ................................................ 1 2 3 410.- X mano izquierda........................................................... 1 2 3 411.- Crculo mano derecha........................................................ 1 2 3 412.- Cuadrado mano izquierda ................................................. 1 2 3 413.-X mano derecha ................................................................ 1 2 3 414.- 3 mano izquierda .............................................................. 1 2 3 415.- Crculo mano izquierda................................................... 1 2 3 416.- 3 mano izquierda ............................................................. 1 2 3 4ESTEREOGNOSIA17.- Moneda en mano derecha............................................... 1 2 3 418.- Timbre en mano izquierda.............................................. 1 2 3 419.- Alfiler en mano derecha ............................................. 1 2 3 420.- Llave en mano izquierda ............................................... 0 1 2 3 421.- Andar de puntillas........................................................... 0 1 2 3

22.- Andar con el taln.......................................................... 0 1 2 323.- Saltar sobre un pi.......................................................... 0 1 2 324.- Saltar con el otro pi...................................................... 0 1 2 325.- Andar hacia delante con un pi tras otro...................... 0 1 2 326.- Andar con un pi tras otro hacia atrs.......................... 0 1 2 327.- Test cara mano ........................................................ 0 1 2 328.- test cara ruido ......................................................... 0 1 2 329.- Discriminacin de dos puntos....................................... 0 1 2 330.- Protusin de la lengua................................................... 1 2 3 431.- Extensin de los brazos ............................................ 1 2 3 432.- Cerrar los ojos.............................................................. 1 2 3 433.- Mantenerse sobre un pi ........................................... 1 2 3 434.- Mantenerse sobre el otro pi....................................... 1 2 3 435.- Romberg ................................................................... 1 2 3 4

36.- Golpear con el de

Documents

Manual de Hiperactividad Infantil