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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
Ministerio de Salud Manual Modelo de Organización y Funciones de una Unidad de Epidemiología Hospitalaria OGE – RENACE / Vigía Hosp. DT 004 –2001 V 1
Este trabajo se realizó con la participación de:
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
Dirección técnica
Dr. Martín Yagui Moscoso (MINSA) Dr. Fernando Llanos Zavalaga (MINSA)
Dr. Percy Minaya León (MINSA) Dr. Roberto Del Aguila Vásquez (MINSA)
Dr. Jaime Chang Neyra (USAID) Dr. Víctor Zamora Mesía (MINSA)
Equipo de Investigación
Lic. Celia Molina Castro Dra. María Teresa Perales Díaz
Dr. Pedro García Aparcana Dra. Sofía González Collantes
Lic. Eloísa Nuñez Robles Lic. Rocío Vargas Machuca Araujo
Ing. Ricardo Villar Teraoka Esta publicación fue realizada con el apoyo técnico y financiero del Proyecto Vigía “Enfrentando a las amenazas de las amenazas de las enfermedades emergentes y reemergentes” (Convenio de cooperación entre el Ministerio de Salud del Perú y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, USAID).
Ministerio de Salud Avenida Salaverry cuadra 8 s/n Jesús María, Perú
Cualquier correspondencia dirigirse al Proyecto Vigía
(MINSA-USAID) sito en Camilo Carrillo 402, Jesús María, Lima
Teléfonos 332382 3323458 http://www.minsa.gob.pe/pvigia
El documento es de uso y reproducción libre, en todo o en parte, siempre y cuando se cite la procedencia y no se use
con fines comerciales
ISBN: Depósito Legal Nº
Razón Social: Ministerio de Salud
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
AGRADECIMIENTOS La Oficina General de Epidemiología expresa su agradecimiento a la USAID, y al Proyecto
“Enfrentando a las amenazas de las enfermedades emergentes y reemergentes” VIGÍA (Ministerio
de Salud del Perú – Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, USAID), por el
Apoyo técnico financiero para el desarrollo de la presente obra.
Al equipo de profesionales conformado por la Lic. Celia Molina Castro, Dra. María Teresa Perales
Díaz e Ing. Ricardo Villar Teraoka, por sus aportes técnicos para el Desarrollo del Manual.
Expresamos asimismo, un especial agradecimiento a los diferentes profesionales de las Unidades de
Epidemiología Hospitalaria y Comités de Control de Infecciones Intra hospitalarias de nuestros
hospitales y Direcciones de Salud, que participaron en las diferentes reuniones técnicas y de
coordinación, brindando sus sugerencias y aportes al documento de trabajo, que permitieron el
enriquecimiento de este documento técnico:
Dirección de Salud V Lima Ciudad
Dirección de Salud Lima Norte.
Dirección de Salud Callao.
Dirección de Salud Lima Este.
Dirección de Salud Lima Sur.
Instituto Materno Perinatal.
Hospital Santa Rosa
Hospital San Bartolomé
Hospital Arzobispo Loayza
Hospital María Auxiliadora
Hospital de Emergencias Casimiro Ulloa
Hospital de Emergencias Pediátricas
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión
Hospital Dos de Mayo
Hospital Emergencias Grau
Hospital Sabogal
Hospital Nacional Hipólito Únanue
Hospital Nacional Cayetano Heredia
Hospital de Huamanga
Hospital Sergio Bernales
Hospital de Apoyo de Huacho
Hospital de Apoyo Iquitos
Hospital Chosica
Hospital de Apoyo Santa Rosa de Madre de
Dios
Hospital Goyeneche
Hospital Nacional Cayetano Heredia
Hospital Central de la Policia Nacional del
Perú
Hospital San José
Hospital de Barranca
Hospital Naval
A los Srs. Maikel Villar Rodríguez y Yang Lee Chang nuestro agradecimiento por el apoyo informático.
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
MANUAL MODELO DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DE UNA UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA HOSPITALARIA
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA Dr. Percy Minaya León Director PROYECTO VIGÍA Dr. Víctor Zamora Mesía Director
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
ÍNDICE
Presentación............................................................................................................................ 6 Introducción.............................................................................................................................. 7 Situación Actual....................................................................................................................... 9
I. Generalidades............................................................................................................ 13
1.1 Misión................................................................................................................... 13 1.2 Naturaleza y Finalidad.......................................................................................... 13
1.2.1 Naturaleza....................................................................................... 13 1.2.2 Finalidad.......................................................................................... 13
1.3 Objetivos............................................................................................................... 14 1.4 Base Legal, Ámbito............................................................................................... 14
II. De la Organización...................................................................................................... 15
2.1 Funciones Generales............................................................................................ 15 2.2 Estructura: A......................................................................................................... 16
Estructura: B......................................................................................................... 17 2.3 Actividades según Áreas de la Unidad de Epidemiología Hospitalaria................ 18
2.3.1 Área de Evaluación y Asesoría de Gestión ...................................... 18 2.3.2 Área de Análisis, Investigación y Capacitación................................. 18 2.3.3 Área de Vigilancia Hospitalaria y Control de Brote.............................19 2.3.4 Área de Salud Ambiental................................................................... 20
2.4 Cargos.................................................................................................................... 24 2.5 Responsabilidades Generales:.............................................................................. 24
A. Funciones y atribuciones B. Líneas de autoridad C. Requisitos mínimos
2.5.1 Del Jefe de la Unidad de Epidemiología.......................................... 24 2.5.2 Del Médico Epidemiólogo................................................................ 26 2.5.3 Del Profesional de salud................................................................... 27 2.5.4 Del Estadístico.................................................................................. 28 2.5.5 Del Ingeniero Sanitario.................................................................... 29 2.5.6 Del Digitador .................................................................................... 30 2.5.7 De la Secretaria................................................................................ 31
III. Requerimientos Mínimos para la Certificación de la Unidad ..................................... 32 Del Ambiente (infraestructura física)........................................................................... 32 Del equipamiento......................................................................................................... 32 De la documentación mínima..................................................................................... 33
IV. Coordinación con los diferentes Servicios Hospitalarios............................................. 34 . V. Participación en Comités Hospitalarios........................................................................ 37
. VI. Coordinación con Organismos Intermedios (DISA) y Superiores (OGE)..................... 38
. VII. Anexos.......................................................................................................................... 39
VIII. Glosario de términos.................................................................................................... 51
IX. Bibliografía................................................................................................................... 53
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
PRESENTACIÓN
El Manual Modelo de Organización y Funciones de la Unidad* de Epidemiología Hospitalaria (UEH)
tiene como objetivo principal brindar un instrumento técnico normativo que permitirá inicialmente
reorientar y normar las actividades técnico - administrativas del personal que conforman las unidades
de epidemiología en los hospitales, incidiendo sus actividades en el análisis de la Información para la
Asesoría de la Gestión, la Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria, la Investigación Epidemiológica y la
Salud Ambiental.
La información epidemiológica como herramienta imprescindible en la planificación y administración
de los servicios de salud, se convierte así en el principal soporte de gestión para quienes se
proponen administrar los hospitales con criterio científico técnico, debiendo ser relacionada y
considerada en el análisis de la producción de los servicios.
Al final de este proceso, las unidades de epidemiología, según su estructura organizacional estarán
en condiciones de proveer información epidemiológica y propuestas de intervención para brindar
servicios de calidad con una gestión eficaz, mostrando una organización moderna que permitirá
alcanzar un mejoramiento continuo en aspectos de promoción de la salud, prevención y control y
alcanzar una mayor eficiencia en el sistema de salud.
El Ministerio de Salud tiene como uno de sus objetivos lograr que los establecimientos de salud,
brinden atenciones de calidad, por ello, la Oficina General de Epidemiología viene desarrollando
diferentes herramientas, como el presente manual, que permitan fortalecer la capacidad operacional,
bajo un Modelo Integral capaz de ofrecer una Metodología para lograr servicios de calidad.
* Entiéndase “Unidad” como término a adecuar según el nivel institucional: Dirección, Oficina, Unidad,
Servicio ó Área.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
INTRODUCCIÓN
La Epidemiología es una ciencia cuyo avance acelerado en los últimos años ha generado su
aplicación en diversos aspectos en el campo de la salud, tales como: el estudio de daños a la salud,
su causalidad, la planificación de las políticas poblacionales para el control de los mismos y la gestión
de los establecimientos con evaluación de sus procesos y calidad de servicios. (1,2)
La Epidemiología posee la capacidad de convertirse en un instrumento para la planificación y para la
conducción estratégica de los sistemas de salud.(2) Esto resulta útil para una gran diversidad de
profesionales del área de salud y no sólo para los epidemiólogos, lo que obliga a una capacitación
integral de todo el equipo de salud, generalmente formado para el tratamiento individual de los
problemas o eventos sanitarios. (3)
La información proporcionada por la epidemiología tiene dos finalidades: la primera, sirve como
soporte para la toma de decisiones con el lema “información para la acción” y la otra es la
investigación, para verificar las hipótesis surgidas de la observación sistemática de los eventos de
salud y sus causas. (1,2,4,5)
La expresión Epidemiología Hospitalaria apareció por primera vez a fines de la era anterior a los
antibióticos en relación con las recomendaciones sobre el control de los brotes de diarrea en las
instituciones de salud (6); sin embargo, las correlaciones de las enfermedades infecciosas con la
mortalidad, obtenidas por Nightingale, Lister, Holmes, Semmelweis (en partos) y Simpson (en
amputaciones), habían dado pautas y sentado las bases de la epidemiología hospitalaria, desde
1750. (7)
El éxito del uso clínico de los antibióticos relegó esta mención hasta la aparición de microorganismos
que adquirían alta resistencia a estos (6). La práctica de la Epidemiología Hospitalaria como tal,
volvió a instaurarse en ocasión de advertirse en los hospitales, los problemas que creaba el control
de los estafilococos resistentes a la Penicilina.
Estos hechos, condicionaron que la Epidemiología Hospitalaria como campo especial de la práctica
médica llegara a un momento decisivo, ampliando su radio de acción a otras áreas de la
epidemiología en las instituciones de salud. (6)
El epidemiólogo hospitalario debe por ejemplo, prestar asesoría a los servicios de medicina
ocupacional del hospital sobre la evaluación y control de las enfermedades transmisibles del
personal de salud, evaluar el uso de los recursos hospitalarios en función de la contención de costos,
entre otros programas que evalúan la eficiencia y eficacia de la atención médica prestada por la
institución. (6)
Por lo expuesto, las Unidades de Epidemiología Hospitalaria, tienen la necesidad de aplicar y
desarrollar técnicas y métodos epidemiológicos con el propósito de contribuir al mejor funcionamiento
de los hospitales.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
Los Servicios de Salud deben verse como unidades básicas organizativas de una entidad global
plenamente articulada con el Sistema Nacional de Salud, que puedan brindar servicios con eficiencia,
calidad y equidad. (3)
En la actualidad, los hospitales compiten por ofertar servicios de calidad a usuarios empoderados por
el conocimiento de sus derechos y la amplia difusión de la información recibida a través de los
medios de comunicación.
El funcionamiento de los Servicios de Salud está regido por documentos de Gestión, entre los cuales
está el Manual de Organización y Funciones (MOF), documento normativo que describe las funciones
específicas, responsabilidades, líneas de autoridad y requisitos mínimos de los trabajadores en el
ámbito de cargo o puesto de trabajo; desarrollados a partir de la estructura orgánica establecida en el
Reglamento de Organización y Funciones (ROF), así como sobre la base de los requerimientos de
cargo considerados en el Cuadro para la Asignación de Personal (CAP). Normatividad indispensable
para garantizar una atención de calidad así como para lograr la acreditación, proceso en el cual se
encuentran inmersos todos los servicios de salud en el país. ( 8,9)
En búsqueda de las mejores herramientas para desarrollar un proceso continuo de mejoramiento de
la calidad y en su rol de asesoría técnica, la Oficina General de Epidemiología (OGE), presenta el
Manual Modelo de Organización y Funciones, para que defina y oriente el qué y cómo de las
actividades de una UEH, así como los requisitos mínimos de los integrantes de la Unidad.
Adicionalmente se presenta una versión del Manual Modelo de las UEH en formato de archivo de
ayuda para Windows 95/98, que permitirá el uso interactivo con los usuarios, con la facilidad y
simplicidad requerida por el personal de la unidad, para su uso constante y actualización
permanente.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
SITUACIÓN ACTUAL
La Epidemiología hospitalaria a nivel mundial se fortaleció cuando el Centro para el Control de
Enfermedades (CDC) en 1968, estableció programas de entrenamiento, para profesionales en el
control de infecciones (IPCs), quienes luego se constituirían en la Asociación de Profesionales para el
Control de Infecciones (APIC), la que hasta la actualidad, trabaja activamente en la prevención y
control de las mismas. (10).
Anteriormente, en la década de los 50, como consecuencia de la epidemia de infecciones intra
hospitalarias (IIH) por Estafilococo resistente a la Penicilina, la Asociación Americana de Salud
Pública, los Programas del Departamento de Salud de la ciudad de Nueva York y CDC, concordaron
en la necesidad de que se implemente en los hospitales un cargo para una persona de reconocida
capacidad en la epidemiología de las enfermedades infecciosas agudas: un profesional médico;
posteriormente en Gran Bretaña, Estados Unidos y Canadá, se incluyó dentro del control de
infecciones a la enfermera. (11)
En la década de los 70, se inicia en los Estados Unidos la vigilancia de las IIH en la mayoría de los
hospitales en forma voluntaria, pero la falta de financiamiento hizo que muchos discontinuaran el
programa hasta que los resultados del estudio SENIC* se dieran a conocer a mediados de los 80; a
su vez, la Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations, propuso estándares en IIH
como obligatorios (6) y finalmente la continua aparición de la resistencia bacteriana a los antibióticos
que preocupa en la actualidad a la comunidad hospitalaria, ha hecho indispensable la vigilancia de
las IIH en los servicios de salud.
La epidemiología hospitalaria ha sido “una industria en crecimiento”, y la presión para controlar el
riesgo de IIH ha sido tal, que los programas sobre este tema forman parte de la base de normas para
la acreditación y autorización de hospitales en cualquier lugar de los Estados Unidos. ( 7)
En España, en la década de los 70 se crearon los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública
en los hospitales de la red de la Seguridad Social, con la misión de desarrollar la epidemiología
hospitalaria. En 1980, Insalud (Instituto Nacional de Salud) asignó a dichos servicios la
responsabilidad respecto de la epidemiología de la infección hospitalaria y en 1987 por Real Decreto
reglamentó en los hospitales, promover la mejora de la calidad asistencial y la formación de la
Comisión de Infección Hospitalaria. Esta y otras Comisiones asesoras de la Dirección de los centros
hospitalarios, son dependientes de la Comisión Central de Garantía de Calidad. ( 12 )
En países de América Latina, la epidemiología hospitalaria está enfocada prioritariamente a la
vigilancia de las infecciones intra hospitalarias, su control y prevención. (13 - 18).
Aún cuando en la documentación consultada, se observa implícitamente la participación de la *Estudio de la eficacia de la Vigilancia de Infecciones nosocomiales, que demostró una reducción de hasta 32% en la tasa.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
epidemiología hospitalaria en la toma de decisiones, ésta no se encuentra descrita dentro de las
funciones de dichas unidades. Existen para ello, unidades de recepción y análisis de imformación en
organismos específicos, que luego son devueltas a los hospitales para su utilización (16 – 21); sin
embargo creemos que la información procesada en los mismos hospitales por las unidades de
epidemiología, tendría mayor impacto en la gestión de los establecimientos (6). Programas exitosos
en Brasil, Colombia, Cuba, Costa Rica, Chile y México, permitieron un ahorro económico sustancial
mediante la implementación de programas de control de infecciones nosocomiales (6), tomando
como base el estudio SENIC
Los adelantos en los métodos de la epidemiología hospitalaria nos llevan a preguntarnos si esta
disciplina debe continuar limitándose al estudio de las enfermedades infecciosas. Las infecciones
nosocomiales son sólo uno de los riesgos a que están expuestos los pacientes internados; se han
descrito hechos adversos en la atención de los pacientes en todo el espectro de lesiones físicas,
químicas, ergonómicas y psicológicas. ( 14, 22)
En el Perú, por el año 1990 con la aparición de la epidemia del cólera, las unidades de epidemiología
en los hospitales, dejaron de ser, sólo unidades notificantes de enfermedades transmisibles, para
empezar a tener un lugar reconocido en los servicios de salud. En el año 1993, el Seguro Social da
directivas para el inició de las acciones de vigilancia de las IIH, con la finalidad de brindar a sus
funcionarios, indicadores para mejorar la calidad de atención en sus servicios. Casi simultáneamente
el Instituto de Enfermedades Neoplásicas en el caso del Ministerio de Salud realiza estudios de
prevalencia; posteriormente el MINSA, buscando adicionalmente, contener los cada vez más
elevados costos de atención generados por las IIH, implementa en los hospitales del sector, la
Vigilancia, la Prevención y Control de las IIH.
A mediados del año 1999 con la finalidad de explorar la situación de la epidemiología hospitalaria se
realizó una encuesta, propuesta y liderada por la OGE, la cual fue contestada por el 44% (15 de 34)
de las Direcciones de Salud (DISA), que representaban al 42% (58 de 136) de hospitales de distintas
complejidades. El análisis mostró que, en 3 hospitales no existían Unidades de Epidemiología,
funcionaban solo como Unidades Notificantes dentro de las actividades rutinarias de Enfermería.
El 58% tenían la denominación de Epidemiología (Área, Unidad, Oficina, Comité, División), 18%
Epidemiología y Saneamiento Ambiental, otro 18% no tenía definición exacta, el 4% Salud Preventiva
Promocional y el 2% Estadística y Epidemiología.
Con relación a los recursos humanos, en promedio laboraban 2 personas en las unidades; del total,
55% eran profesionales de la salud y sólo 13% (6 médicos, 2 enfermeras, 1 biólogo y 1 obstetriz)
tenían grado o especialidad en Epidemiología y/o Salud Pública. De los profesionales de la salud,
51% eran médicos (28% del total) y 44% enfermeras (24% del total). Una unidad contaba con un
profesional universitario en Estadística. Del total de las unidades, el 18% reportaron contar con
técnicos con capacitación en estadística, 11% en recursos naturales y saneamiento ambiental,
algunos subvencionados por DIGESA, y el 11% contaban con secretaria, entre tiempo completo y
parcial.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
En lo referente a los documentos de gestión, de la totalidad de unidades encuestadas, 40%
reportaron tener Manual de Organización y Funciones, y 31% Manual de Normas y Procedimientos;
sólo el 8% contaban con la totalidad de los documentos de gestión que la normatividad de
acreditación exige.
El Diagnóstico situacional hospitalario, sólo era realizado en el 35% de las unidades. Reportaron
elaborar perfiles el 15%, mapa microbiológico 34%; pero sólo 9 % vigilaban la resistencia antibiótica.
El reporte de la notificación obligatoria de las enfermedades transmisibles se cumplía en 78% de la
totalidad de las unidades, así como las acciones preventivo promocionales;
La vigilancia de las Infecciones intra hospitalarias (IIH) en forma activa se realizaba en el 35%,
pasivamente en el 45% y 38% de las UEH reportó realizar acciones de control.
Los estudios de Prevalencia Puntual se realizaron en el 31% de los hospitales encuestados.
Las acciones de Saneamiento Ambiental se realizaban en 53% de las unidades, sin mencionar si era
hospitalaria o comunitaria.
La totalidad de las unidades referían poseer algún escritorio para trabajar, pero el 31% lo compartían
con otras personas. El 58% reportaron poseer computadora, el 16% estar conectadas a la red
interna, el 38% tener Internet y, el 54% poseer diferentes tipos de impresoras. Sólo el 8% mencionó
tener teléfono directo, aún cuando el 62% tenía conexión a través de la central telefónica.
Ante la pregunta abierta sobre el quehacer de epidemiología, surgen respuestas que deberían ser
tomadas en cuenta, como:
La importancia de la intervención de epidemiología en el comité de gestión hospitalario y la relación
con estadística, ambos, pilares en la toma de decisiones de una gestión de calidad.
La interrelación con los servicios, de gran importancia para el cumplimiento de la razón de ser de la
epidemiología hospitalaria: la vigilancia de las IIH y su prevención y control.
Pero también muestra la preocupación por las carencias esenciales para un buen desempeño de la
Unidad, como: capacitación del personal; equipos y ambientes necesarios; así como definir las
actividades a realizar y contar con un presupuesto asignado.
De lo anterior podemos deducir que la capacidad de las Unidades de Epidemiología debe ser
potenciada proporcionándoles normas y estándares, y que en un futuro cercano podamos tener UEH
con funciones y responsabilidades integrales con tendencia a un mejoramiento de la estructura
funcional y operativa, proveyendo herramientas y capacitación epidemiológica al personal. En este
contexto surge la necesidad de la elaboración del presente Manual.
En la actualidad la Epidemiología Hospitalaria; sin relegar la que aparentemente es su principal
función, la Vigilancia Epidemiológica de las IIH; debe evolucionar de las enfermedades infecciosas
hacia otras áreas en epidemiología relacionados con la atención del paciente, le será necesario
recurrir por ejemplo, a herramientas metodológicas de vigilancia de las enfermedades crónicas. Una
vez que disponga de esos instrumentos, la epidemiología resultará útil en áreas importantes de la
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
planificación, costo / efectividad y evaluación del costo (2,6); ampliando su rol asesor a los diferentes
estratos de la gestión en los servicios de salud. (2)
Finalmente creemos que un modelo epidemiológico integrador es esencial en los hospitales, para un
buen uso de los recursos, disminución de costos, mejora de la calidad de servicios y calidad de la
atención. (5, 11, 23)
12
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
I.- GENERALIDADES
El MOF es un documento normativo que describe las funciones específicas a nivel de cargo o puesto
de trabajo desarrolladas a partir de la estructura orgánica y funciones generales establecidas en el
Reglamento de Organización y Funciones de cada institución, así como en base a los requerimientos
de cargos considerados en el Cuadro de Asignación de Personal (CAP). (*)
Los objetivos del MOF son:
1. Determinar las funciones específicas, responsabilidades, autoridad y requisitos mínimos de
los cargos dentro de la estructura orgánica de cada dependencia.
2. Indicar a los funcionarios y servidores públicos sobre sus funciones y ubicación dentro de las
interrelaciones formales que corresponda.
3. Proporcionar información sobre las funciones que desempeñará el personal de la Unidad.
4. Facilitar el proceso de inducción del personal nuevo y el adiestramiento, orientación del
personal en servicio, permitiéndoles conocer con claridad sus funciones y responsabilidades
del cargo asignado.
1.1 MISIÓN DE LA UEH:
La Unidad de Epidemiología Hospitalaria es el órgano encargado de asesorar a la Dirección,
Departamentos, Servicios y Áreas del sistema hospitalario, en base al análisis de los perfiles y
tendencias epidemiológicas, la evaluación de los servicios y programas de salud, la investigación, la
prevención y promoción de la salud, para mejorar la calidad de la atención.
1.2 NATURALEZA Y FINALIDAD DE LA UEH:
1.2.1 Naturaleza:
Las Unidades de Epidemiología Hospitalaria son órganos asesores con dependencia directa del
máximo nivel decisorio ejecutivo (la Dirección).
1.2.2 Finalidad:
La Unidad de Epidemiología Hospitalaria tiene por finalidad:
1. Analizar y evaluar la información hospitalaria.
2. Diseñar y proponer estrategias de intervención para el estudio de la distribución de las
enfermedades y los factores determinantes en los servicios de salud.
3. Estimar la magnitud de eventos hospitalarios.
4. Valorar las distintas formas de intervención.
5. Difusión de la información epidemiológica para la toma de decisiones dentro del proceso de
Mejoramiento Continuo de la Calidad en los servicios de Salud, que permitan generar la
retroalimentación de los modelos
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
(*)Resolución Jefatural Nº095-95-INAP/DNR del 10 de Julio de 1995, Normas para la Formulación del Manual de Organización y
Funciones.
1.3 OBJETIVOS:
Son Objetivos de la Unidad de Epidemiología Hospitalaria:
1. Contribuir a optimizar la gestión hospitalaria mediante el análisis oportuno de la información
epidemiológica.
2. Disminuir la morbilidad y mortalidad hospitalaria.
3. Desarrollar la investigación epidemiológica hospitalaria que contribuya a mejorar la calidad de
atención.
1.4 BASE LEGAL y ÁMBITO A. Base legal
1. Decreto Legislativo Nº 584 “Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud”
2. Decreto Supremo Nº 002-92-SA “Aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del
Ministerio de Salud”
3. Decreto Supremo Nº 034-88-SA/P del 08/12/88, que crea la Dirección Técnica de
Epidemiología, hoy Oficina General de Epidemiología, sustituyendo al artículo Nº 18 del D.S.
º 022-87/SA/P del 28/04/87 que la consideraba como Oficina de Vigilancia Epidemiológica
Activa.
4. Ley General de Salud, Ley 26842, promulgada el 15 de Julio de 1997.
5. Ley de Creación del Seguro Social de Salud (EsSALUD) – Ley Nº 27056 – del 30 de Enero
de 1999
6. Decreto Supremo Nº 005-90-SA, Aprueba el Reglamento General de Hospitales del Sector
Salud. 27/04/90.
7. Resolución Jefatural Nº 095-95-INAP / DNR del 10 de Julio de 1995, Normas para la
Formulación del Manual de Organización y Funciones.
Deberán anotarse además:
8. Resolución Directoral Nº ............... que aprueba el ROF y CAP en cada institución.
9. La resolución de creación de la Unidad de Epidemiología en cada servicio de salud, de no
estar incluida en el ROF
B. Ámbito
Las disposiciones contenidas en el presente Manual constituyen el marco de referencia
orientador para todo el personal de las Unidades de Epidemiología de los Servicios de Salud
Públicos y Privados a nivel Nacional.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
II. DE LA ORGANIZACIÓN
2.1 FUNCIONES GENERALES:
La Unidad de Epidemiología Hospitalaria, es la encargada de:
a) Evaluar, analizar e interpretar la información hospitalaria* generada por los servicios.
b) Asesorar a la Dirección con propuestas técnicas que orienten las actividades del hospital y el uso
eficiente de sus recursos.
c) Dirigir, coordinar, supervisar y evaluar la Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria.
d) Priorizar los problemas de salud y en caso de Brote, asumir la dirección, coordinación y/o
ejecución y control de las acciones epidemiológicas necesarias
e) Informar los resultados del análisis de la información del ámbito de su competencia, a los
diferentes niveles directivos: Dirección, Dirección de Salud (DISA), OGE.
f) Cumplir y hacer cumplir las normas emitidas por el ente rector del MINSA: la Oficina General de
Epidemiología.
* Es necesario convertir los datos en Indicadores, los indicadores en Índices y los índices en Vigilancia Epidemiológica, en el sentido
de una información para la acción que ofrezca al poder decisorio en salud, una evaluación lo más exacta posible de las condiciones de
vida y de salud - enfermedad. (1 )
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
2.2 ESTRUCTURA:
A.- La estructura orgánica de la Unidad de Epidemiología es la siguiente:
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
B.- La estructura funcional
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
2.3 ACTIVIDADES SEGÚN ÁREAS DE LA UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA HOSPITALARIA Las UEH contarán básicamente con 4 áreas a su cargo según Estructura Funcional
1- Área de Evaluación y de Asesoría a la Gestión
2- Área de Análisis, Investigación y Capacitación Epidemiológica
3- Área de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria y Control de Brotes
4- Área de Salud Ambiental
2.3.1 ÁREA EVALUACIÓN Y DE ASESORÍA A LA GESTIÓN
La UEH construirá, implementará y evaluará indicadores establecidos, para los diferentes servicios
hospitalarios con la finalidad de asesorar a la dirección en la generación de planes, proyectos y
programas.
Se informará a los niveles que corresponda sobre los resultados del análisis realizado de la situación
hospitalaria, que será de utilidad en la toma de decisiones específicas respecto a la gestión,
integrando los informes técnicos, evaluación de indicadores y tendencias de las medidas básicas de
rendimiento con la participación de los equipos y comités hospitalarios; como por ejemplo los dirigidos
a planificación como sustento de planes operativos anuales, base del presupuesto institucional;
evaluaciones de metas trimestrales, semestrales, etc.
2.3.2 ÁREA DE ANÁLISIS, INVESTIGACIÓN Y CAPACITACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
Área funcional que en base al análisis de los perfiles hospitalarios generados, desarrollará
investigaciones de las hipótesis surgidas en este proceso. Ello permitirá encontrar soluciones que
puedan ser apoyadas con evidencias y que permitan asegurar que los modelos formulados tengan el
valor agregado de la capacitación en servicio como nexo fundamental para lograr el mejoramiento
continuo de la calidad .
A) Diagnóstico Situacional Hospitalario:
a) Análisis integral de los servicios de salud, prioritario para la toma de decisiones; en base
del análisis de la oferta y demanda (Anexo 1). Los resultados del sistema permitirán
establecer un orden de prioridad y selectividad en el monitoreo y conocimiento de sus daños
y progresivamente de sus riesgos, que no agote esfuerzos, tiempos y recursos
innecesariamente. Lo cual permitirá focalizar lo que es importante y de interés para la
institución, permitiendo una acción oportuna, rápida y anticipada a la ocurrencia y
diseminación de las enfermedades o sus complicaciones (1) Análisis de perfiles de atención y uso de servicios:
o Consulta externa
o Hospitalización
o Emergencia
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
o Centro quirúrgico
o Laboratorio
o Farmacia, etc.
b) Análisis de tendencias (10 primeras causas) de:
o Morbilidad; construcción de canales endémicos, tasas globales y específicas.
o Mortalidad; tasas globales y específicas.
c) Identificación de riesgos y evaluación de su importancia: mapa de riesgos y planteamiento
de hipótesis
B) Investigación. Las prioridades deberán ser formuladas a nivel de cada hospital, basadas en el
análisis de la realidad y orientadas a la solución de los problemas más importantes. Para ello, se
integrará la experiencia personal en la toma de decisiones con la mejor evidencia disponible
procedente de la revisión sistemática, diferenciando las medidas comprobadamente efectivas,
inefectivas y controversiales.
a) Estudio de brotes: estudio del incremento inusual del número de casos de una
enfermedad generalmente infecciosa. El capitulo 3 del Manual de Vigilancia de IIH. OGE -
Renace / Vig. Hosp.D.T. 002.99.V.1 proporciona las pautas. Esta puede encontrarse en
www.minsa.gob.pe/oge.
b) Proponer y desarrollar investigaciones de las hipótesis surgidas de la vigilancia. (Anexo
2)
c) Asesorar en el diseño de las investigaciones propuestas por el personal de salud.
d) Recomendar y diseñar el desarrollo de nuevas investigaciones operativas específicas.
C) Capacitación. A diferencia de la capacitación programada y realizada por la oficina encargada,
ésta estará básicamente dirigida a la capacitación en servicios, incidiendo en las buenas prácticas de
atención, orientadas a resolver los problemas referentes a los cambios de actitudes y captación de
conocimientos necesarios para la prevención y el control de los eventos negativos que ocurren en el
hospital.
2.3.3 ÁREA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALARIA Y CONTROL DE BROTES
Área funcional plenamente desarrollada en la mayoría de los hospitales con gran experiencia en el
manejo de la información referente a enfermedades transmisibles, siendo necesario ampliar hacia
otras áreas como base de la continuidad del trabajo epidemiológico hospitalario, comprende:
A) Vigilancia de enfermedades transmisibles y de notificación obligatoria. Aquellas que por sus
efectos requieren acciones inmediatas para su control. La prioridad está definida por el MINSA, de
acuerdo a la problemática actual en salud pública. Establecida por Ley Nº.2348 del 13/11/16.
Refrendada por la Ley General de Salud 26842 del 15/07/97.
20
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
B) Vigilancia de enfermedades no transmisibles. Los cambios ocurridos por la transición
epidemiológica, exigieron el inicio de la vigilancia de enfermedades no transmisibles, que en su
mayoría se encuentran en fase de estructuración. Esta se inició con el conocimiento de la magnitud
de las mismas. Se adecuará la vigilancia según la necesidad y capacidad operativa del servicio de
salud. Dentro de ellas se encuentran la vigilancia de enfermedades crónico degenerativas y sus
consecuencias, como cáncer, hipertensión arterial, diabetes, etc.; la vigilancia de: la discapacidad,
accidentes de tránsito, intoxicaciones, violencia (callejera, contra la mujer, maltrato físico infantil),
fármaco dependencia, etc.
C) Vigilancia de infecciones intrahospitalarias. Según Manual de Vigilancia Epidemiológica de
las IIH. OGE - Renace / Vig. Hosp.D.T. 002.99.V.1. El manual puede encontrarse en
www.minsa.gob.pe/oge.
D) Vigilancia de complicaciones no infecciosas intrahospitalarias: de los eventos no deseados
causadas por la atención en los servicios de salud; que incrementan los costos de hospitalización,
prolongan el tiempo de permanencia, y que por sus consecuencias puedan causar desde
discapacidad permanente hasta la muerte. E) Vigilancia microbiológica: apoyados en el Laboratorio de Microbiología, que proporciona el perfil
de incidencia bacteriana y los resultados de la vigilancia de la resistencia antibiótica, insumos para la
construcción del mapa microbiológico. A través del mapa microbiológico se proporcionará información
analizada, que pueda ser utilizada en las decisiones de terapia empírica antimicrobiana (Medicina
Basada en Evidencias). Las pautas para su construcción están incluidas en el Documento técnico de
Vigilancia Epidemiológica de las IIH; se puede encontrar en la misma pagina web:
www.minsa.gob.pe/oge.
F) Vigilancia de uso de medicamentos: para el análisis se tiene que relacionar los perfiles de:
morbilidad, de resistencia antibiótica, de atención en farmacia y microbiológico; el propósito es
propender al uso racional de antibióticos, para así poder incrementar los tiempos promedios de vida
utilizables en la población hospitalaria, buscando minimizar la aparición de la resistencia.
2.3.4 ÁREA DE SALUD AMBIENTAL.
La Salud Ambiental integra los conceptos de seguridad hospitalaria y medicina del trabajo, es decir,
establece una relación de interdependencia para no causar daños, que incluye al usuario, al medio
ambiente y al personal. En el contexto del sistema de garantía de la calidad de la gestión,
desarrollará actividades referentes a la identificación, evaluación, control y monitoreo de los factores
de riesgo en el medio ambiente hospitalario, incluyendo la vigilancia de la salud en el ámbito laboral.
Comprende: A) Salud Ocupacional: tiene por objetivo disminuir los factores de riesgo en el trabajo. Identifica los
factores de riesgo, analiza la situación encontrada y capacita para controlarlos; recopila y analiza la
ocurrencia de eventos adversos que suceden en el personal que labora en los servicios de salud;
realiza controles periódicos y pre ocupacionales. Para los hospitales que tienen unidades encargadas
de salud ocupacional o medicina preventiva, la UEH coordinará para el análisis respectivo de la
información.
21
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
B) Bioseguridad. El término correcto a utilizar sería Seguridad Hospitalaria y es el conjunto de
medidas preventivas, destinadas a proteger la salud del personal de los riesgos laborales
procedentes de agentes físicos, químicos, biológicos, psicológicos y ergonómicos, que pueden
condicionar accidentes de trabajo o enfermedades profesionales; así como minimizar los efectos
adversos derivados del uso de los procedimientos invasivos necesarios en el proceso de atención del
paciente; orientando sus actividades a:
• Asesoría en actividades de prevención y control de la salud de los trabajadores : La base
de éstas acciones es la normatividad en bioseguridad. Cada servicio de salud deberá adecuar las
normas a su perfil de accidentes y enfermedades profesionales. En los hospitales que tienen
unidades encargadas de salud ocupacional o medicina preventiva, la UEH coordinará para el
análisis respectivo de la información.
• Asesoría en actividades de prevención y control de las IIH: Según Manual de Control y
Prevención de las IIH; OGE – Renace / Vig. Hosp.D.T. 001-2000.V.1. Puede encontrarse en
www.minsa.gob.pe/oge
• Asesoría en las actividades de prevención y control de las complicaciones no infecciosas: acciones que deberán implementarse luego del análisis de la información recolectada en la
vigilancia, en cada servicio de salud.
C) Saneamiento Ambiental, involucra las actividades para lograr un ambiente hospitalario saludable, se
realizarán en coordinación con las unidades de Logística, Mantenimiento o Servicios Generales,
orientadas a una gestión integral del ambiente hospitalario:
• Participando en el control de la calidad del agua para los diferentes usos.
• Integrando las actividades de diagnósticos de riesgos, análisis de situación, programas de
prevención de enfermedades y accidentes ocupacionales para lograr un medio ambiente
hospitalario saludable.
• Propiciando el manejo adecuado de residuos sólidos y efluentes líquidos.
• Realizando acciones tendientes a la higiene alimentaria.
A continuación se presenta una matriz de relación de las áreas funcionales con la finalidad de presentar
una visión integral del trabajo a realizarse en la Unidad.
22
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
Unidad de Epidemiología Hospitalaria Matriz de Relación de Áreas Funcionales
• Informes de Notificación (DISA).
• Retroalimentación a los servicios
• Detección y control de brotes epidémicos.
• Desarrollo de Boletines con información epidemiológica analizada.
• Disminución de las Infecciones y complicaciones intrahospitalarias.
• Disminución de los riesgos de enfermedades ocupacionales
• Propuestas de mejora contínua de la información.
• Participación en Equipo de Gestión; Comités de: Infecciones Intrahospitalarias. Farmacológico, de Bioseguridad.
• Informe de la evaluación con indicadores.
• Informe del Diagnóstico Situacional Hospitalario.
• Impulsar líneas de investigación operativas.
• Impulsar las Buenas Practicas de Atención
• Coordinación con Organismos Centrales OGE, DISAs, etc.
Área de V.E.H. yControl de Brotes
Área de Análisis, Investigación y Capacitación
Vigilancia de Enfer.Transmisibles
Área de Evaluación y Asesoría de Gestión
Vigilancia Microbiológica
Vigilancia del Uso de Medicamentos
Vigilancia de IIH y Complicaciones no Infecciosas
• Análisis e identificación de factores de riesgos.
• Análisis de tendencias • Análisis de sensibilidad,
y resistencia antibiótica • Construcción y
Evaluación de Indicadores
• Investigación. • Capacitación en Servicios
• Coordinación con Estadística y Servicios: Emergencia, Hospitalización,
Consulta Externa, Laboratorio, Farmacia, etc. • Comités: Bioseguridad, IIH. • Análisis. • Investigación. • Capacitaciónl en Servicios.
Participación para la Generación de:
• Plan Operativo Anual • Plan de Capacitación. • Programas de
Prevención. • Indicadores. • Evaluación de metas.
nvestigación y Epidemiológica
Disminuir MorbiMortalidad Hosp
Optimización de Gestión
• Coordinación con Logística, Servicios Generales, Laboratorio,etc.
• Control de Calidad de aguas. • Manejo de Residuos Sólidps • Ambiente hospitalario saludable • Investigación epidemiológica • Capacitación en Servicios • Controles médicos
Vigilancia de Enfer. no Transmisibles
Área de Salud Ambiental
P R O D U C T O S
A C T I V I D A D E S
Salud Ocupacional
Bioseguridad
Saneamiento Ambiental
FUNCIONES O RESPONSABILIDADES
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OBJETIVOS (METAS)
Desarrollar ICapacitaciónlidad y italaria
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
En el Cuadro Nº1, se presenta una priorización de las actividades según nivel hospitalario.
Priorización de las Actividades, según nivel Nivel hospitalario* Áreas Actividades I II III IV
Evaluación y Asesoría a la Gestión Asesoría a la gestión +++ +++ +++ +++ Análisis, Investigación Análisis ++++ ++++ ++++ ++++ Y Capacitación Investigación y Capacitación ++ ++ +++ ++++
Enf.Transmisibles Notificación Obligatoria +++ +++ ++ +
Enfermedades no transmisibles + ++ ++ +++ Vigilancia Infecciones Intrahospitalarias + ++ +++ +++
Epidemiológica Complicaciones Intrahospit. No infecciosas + ++ +++ +++
Hospitalaria Microbiológica + ++ +++ +++ Uso medicamentos + ++ +++ +++ Prevención y control +++ +++ +++ +++ Salud Ambiental Salud Ocupacional ++ ++ ++ ++
Bioseguridad ++ +++++++ ++++Saneamiento Ambiental ++ +++++ +++
* Según el grado de complejidad: Articulo 8º del Reglamento General de Hospitales. D. S. Nº 005-90-SA. NOTA: El presente cuadro debe tomarse como sugerencia, son los equipos hospitalarios, quienes decidirán la priorización de actividades de acuerdo a: recursos humanos y tiempo; distribuyendo el mayor porcentaje de éste último en aquellas actividades consideradas prioritarias de acuerdo al Diagnóstico situacional hospitalario.
24
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
2.4 CARGOS: (Anexo 3)
JEFATURA
a) Jefe de la Unidad de Epidemiología
EQUIPO TÉCNICO
b) Médico Epidemiólogo
c) Profesional de la Salud (Enfermera, Obstetriz, Microbiólogo ú otros) dependiendo de la
naturaleza del establecimiento.
d) Estadístico
e) Ingeniero Sanitario
SECRETARÍA
f) Secretaria
g) Digitador
2.5 RESPONSABILIDADES GENERALES:
2.5.1 JEFE DE LA UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA HOSPITALARIA.
A. Funciones y Atribuciones:
1. Organizar, dirigir, supervisar y evaluar las actividades de la Unidad y el personal a su
cargo.
2. Administrar los recursos y controlar el estricto cumplimiento de la ejecución presupuestal
anual de la Unidad.
3. Evaluar y analizar la información suministrada.
4. Tomar decisiones en función de la información (consistente, suficiente y oportuna) que
registra la unidad de Epidemiología.
5. Identificar líneas prioritarias de investigación en base al análisis de la realidad y
orientarla a solución en sus problemas .
6. Mantener la comunicación permanente con la Dirección y las dependencias orgánicas
hasta la Oficina General de Epidemiología.
7. Participar en el Comité de Gestión y en los Comités que integre la unidad.
8. Participar en la elaboración del Plan Operativo Anual.
9. Formular el Plan de capacitación anual de la Unidad y recomendar las líneas prioritarias
de capacitación institucional en el área de su competencia.
10. Convocar y dirigir las reuniones del equipo técnico operativo.
11. Coordinar con otros Jefes de Servicio en condiciones planificadas y en condiciones de
brotes o problemas para toma de medidas específicas.
12. Coordinar con instituciones del Sector Salud
13. Representar a la Unidad de Epidemiología ante las dependencias competentes intra y
extra institucionalmente.
14. Otras que le asigne la Dirección.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
B. Líneas de autoridad:
Depende del Director del hospital
Evalúa la gestión del:
Médico Epidemiólogo
Profesional de salud
Estadístico
Ingeniero Sanitario
Técnicos
Secretaria
C. Requisitos mínimos:
• Profesional de la salud con grado o especialidad en Epidemiología o Salud Pública para
Hospitales de nivel IV ó III.
• Profesional de la salud con capacitación mínima de 20 créditos en Epidemiología, para
los Hospitales de nivel II ó I
• Experiencia en el análisis epidemiológicos y/o gestión deseable 3 años.
• Una de las condiciones necesarias en el epidemiólogo es su condición de líder.*
• Conocimiento en el manejo de sistemas informáticos ( Base de Datos y uso de paquetes
estadísticos)
* Líder: persona que es capaz de influenciar en otras, ya sea en forma positiva, para cambiar conductas. Es el gran entrenador,
intelectualmente competente, ético, visionario, conciliador de conflictos y proactivo (disciplinado, saber utilizar la metodología,
motivador)
26
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
2.5.2. MÉDICO EPIDEMIÓLOGO
Funciones y Atribuciones:
1. Participar en la elaboración del Diagnóstico Situacional. (24)
2. Mantener actualizado los criterios médicos y procedimientos técnicos.
3. Supervisar, evaluar y coordinar el adecuado funcionamiento del Sistema de Vigilancia
Epidemiológica.
4. Integrar y analizar las estadísticas de morbilidad y mortalidad por servicios, así como las
causas o motivos de consulta externa, para la toma de decisiones y adecuación de
programas.
5. Realizar estudios de investigación epidemiológica de los casos y brotes que lo ameriten
y disponer medidas inmediatas de control en situaciones de emergencia.
6. Dirigir la elaboración del boletín epidemiológico.
7. Conformar equipo técnico operativo con los profesionales de la salud.
8. Formular el programa de exámenes médicos al personal del hospital, con prioridad del
personal que maneja alimentos y a los que laboran en áreas de alto riesgo de
contaminación.*
9. Reemplazar al jefe en caso de ausencia: por vacaciones, viaje o enfermedad.
10. Otras funciones que le asigne la jefatura de la Unidad.
A. Líneas de autoridad:
Depende del jefe de la Unidad
Supervisa a:
Profesionales de la salud
Estadístico
Digitador
Secretaria
B. Requisitos mínimos:
• Médico epidemiólogo ú otra especialidad, con grado o especialidad en Epidemiología o
Salud Pública para los niveles IV y III; ú otro profesional de la salud con capacitación
mínimo de 20 créditos en Epidemiología para hospitales de nivel II o I.
• Adiestramiento en el manejo de comunicaciones: intranet (25) e Internet y el software de
uso común; conocimiento en el manejo de sistemas informáticos (Base de Datos y uso de
paquetes estadísticos) mínimo nivel básico, deseable nivel avanzado.
* En los hospitales donde no existe un servicio encargado de medicina preventiva o salud ocupacional.
27
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
2.5.2. PROFESIONAL DE LA SALUD (Enfermera, Obstetriz, Microbiólogo, etc); el tipo de profesional
y distribución de las actividades dependerá de la naturaleza del establecimiento; la cantidad
dependerá de las actividades a desarrollar, se puede tomar como referencia la proporción de
enfermeras por cama, que se requieren en el control de IIH.
A. Funciones y Atribuciones:
1. Realizar la vigilancia epidemiológica.
2. Incidir en la realización de las buenas prácticas de atención a pacientes según
estratificación de riesgos.
3. Mantener actualizado los registros de la vigilancia epidemiológica.
4. Apoyar en la sistematización y análisis de la información de la vigilancia epidemiológica.
5. Realizar las actividades de prevención y control de las IIH y Complicaciones intra
hospitalarias no infecciosas.
6. Realizar la Vigilancia epidemiológica en el área de Microbiología y Uso de medicamentos
7. Implementar, supervisar y evaluar la preparación del mapeo microbiológico del hospital.
8. Analizar los perfiles microbiológicos
9. Participar en las recomendaciones del uso racional de antimicrobianos antibióticos y las
políticas de los mismos.
10. Coordinar y desarrollar con el médico epidemiólogo la investigación epidemiológica.
11. Participar en las líneas de investigación.
12. Conformar equipo técnico operativo con el médico.
13. Otras que le asigne la jefatura
B. Líneas de autoridad:
Depende del jefe y médico asistente del servicio, con el mismo nivel de autoridad que los demás
profesionales de salud, con responsabilidad sobre los técnicos y secretaria.
C. Requisitos mínimos:
• Profesional de la Salud: Licenciado en Enfermería, Obstetricia, Microbiología, ú otro
profesional, acorde con las funciones del hospital; con maestría o especialidad en
Epidemiología o Salud Pública con mención en Epidemiología, para los hospitales de nivel IV
ó III
• Profesional de la Salud: Licenciado en Enfermería, Obstetricia, Microbiología, etc. acorde con
las funciones del hospital, con capacitación mínima en epidemiología de 20 créditos, para
hospitales de nivel II y I.
• Adiestramiento en el manejo de comunicaciones: Intranet e Internet y el software de uso
común, conocimiento en el manejo de sistemas informáticos (Base de Datos y uso de
paquetes estadísticos) mínimo nivel básico, deseable nivel avanzado.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
2.5.5. ESTADÍSTICO:
A. Funciones y Atribuciones:
1. Coordinar con la unidad de estadística del hospital.
2. Elaborar programas informáticos para el procesamiento de la información del servicio, así
como de la digitación de la misma.
3. Generar los archivos de información que se requieran, así como ser responsable de tener
actualizado el envío de la información a las diferentes dependencias superiores.
4. Supervisar la realización correcta del proceso de back up * de los datos en forma diaria.
5. Reportar fallas de lógica en el procesamiento de los sistemas que permitirán la mejora
continua de la información.
6. Actualizar versiones de Programas informáticos
7. Brindar apoyo técnico estadístico al proceso de investigación
8. Otras que le asigne la jefatura
B. Líneas de autoridad:
Depende del jefe y médico asistente del servicio, con el mismo nivel de autoridad que los
demás profesionales de la salud.
C. Requisitos mínimos:
• Estadístico, Ingeniero de Sistemas o Profesional en Ciencias; deseable con maestría o
especialidad en mejoramiento de procesos o control de calidad, para hospitales de nivel
III ó IV
• Técnico en programación, con experiencia en manejo de datos en salud, para hospitales
de nivel I ó II
* Copia de respaldo de la información de los discos de las computadoras, para evitar las posibles pérdidas a causa de daños.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
2.5.6 INGENIERO SANITARIO:
A. Funciones y Atribuciones:
1. Coordinar las acciones de seguridad y saneamiento ambiental.
2. Realizar las inspecciones en el centro laboral para identificación de los riegos en el trabajo
. 3. Análisis de los riesgos encontrados .
4. Participar en las recomendaciones de seguridad y saneamiento ambiental.
5. Otras que le asigne el jefe
B. Líneas de autoridad:
Depende del jefe y médico asistente del servicio, con el mismo nivel de autoridad que los
demás profesionales de la salud.
C. Requisitos mínimos:
• Ingeniero Sanitario, Seguridad e Higiene, deseable con maestría o especialidad en
control de calidad y seguridad hospitalaria; para hospitales de nivel III ó IV
• Técnico en Saneamiento ambiental, con capacitación y experiencia en seguridad
hospitalaria, para hospitales de nivel I ó II
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
2.5.7.DIGITADOR:
A. Funciones y Atribuciones:
1. Digitar los datos remitidos por los servicios
2. Generar los reportes que se requieran así como ser responsable de tener actualizado el
envío de la información a las diferentes dependencias superiores.
3. Responsable alterno del back up de los datos en forma diaria.
4. Otras que le asigne la jefatura
B. Líneas de autoridad:
Depende del jefe y médico asistente del servicio
C. Requisitos mínimos:
Técnico en computación egresado de instituto superior, Técnico Administrativo o de
Enfermería con capacitación en computación mínimo nivel intermedio.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
2.5.7 SECRETARIA:
A. Funciones y Atribuciones:
1. Administrar la documentación del servicio.
2. Organizar el archivo, despacho y distribución de la correspondencia del servicio.
3. Atender los aspectos de abastecimiento y mantenimiento interno del servicio.
4. Apoyar en la digitación de los datos
5. Otras que le asigne la jefatura.
B. Líneas de autoridad:
Dependencia directa del jefe del servicio.
C. Requisitos mínimos:
Título de Secretaria, con adiestramiento en digitación automática de datos, manejo de
comunicaciones: intranet e Internet y el software de uso común y bases de datos: Word,
Excel, Power Point, Fox, Access; mínimo nivel básico, deseable nivel avanzado.
32
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
III. REQUERIMIENTOS MÍNIMOS PARA LA CERTIFICACIÓN DE LA UNIDAD (8,9) Las UEH como uno de las áreas que debe ser evaluada para la acreditación de los hospitales,
buscará que cumplir con los requerimientos mínimos exigidos, y tratará de impulsar la certificación de
la UEH preparándola para el proceso de acreditación; los requisitos se encuentran en la pagina 24
del Manual de Acreditación de Hospitales del MINSA, como referencia se han colocado en el Anexo
4; a continuación algunas recomendaciones:
Del Ambiente (la infraestructura física): Las oficinas de trabajo, serán ambientes que puedan albergar al recurso humano que labora en la
unidad brindándole comodidad de acuerdo a la cantidad de personas que se encuentran en ella, la
funcionalidad es indispensable para cumplir con el requerimiento.
Del equipamiento:
Éste se cumplirá de acuerdo al nivel de cada hospital, y se cuidará de proporcionar lo necesario para
tal fin.
Sin embargo, existe un requerimiento que es indispensable para el buen desempeño de la unidad: los
equipos de cómputo, que deberán ser en cantidad suficiente para cubrir las necesidades del personal
que labora en ellas.
Los equipos de cómputo deberá contar con conexión a intranet e Internet, con disponibilidad de
correo electrónico y 1 impresora compatible con las PC.
Recomendaciones del hardware:
Equipo de cómputo (PC e impresora), según actualización tecnológica.
Recomendaciones del software:
Sistema operativo visual; procesador de textos; hoja electrónica y un software de Internet
Antivirus: con licencia para el servidor y estaciones de trabajo. Se recomienda usar versiones superiores.
33
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
De la Documentación Mínima:
1. Manual de Organización y Funciones (MOF): adecuado según el contenido del presente manual,
debe actualizarse cada dos años, como mínimo, deseable actualizarlo anualmente; deberá ser
aprobado por la dirección del hospital.
2. Normas administrativas actualizadas: aquellas emanadas por las instancias directivas de las
instituciones de salud. MINSA (niveles centrales), DISA, Hospitales cabecera de red, etc.
Deberán estar en un archivador, colocadas en forma correlativa, diferenciando las que son de
interés para la unidad.
3. Manual de Normas y Procedimientos (MNP) (Anexo 5), de cada uno de los procesos que se
realice, deberá actualizarse cada dos años como mínimo, en las que sea posible; deberá contar
con su respectiva guía de supervisión, donde señalará los puntos relevantes que deben ser
supervisados para determinar si el personal realiza correctamente las actividades que tiene
asignadas, pueden variar desde listas de cotejo hasta guías que aplica un equipo
interdisciplinario. Entre las cuales deberá estar las normas para la notificación de enfermedades
sujetas a vigilancia.
4. Plan de actividades anual, acorde con el plan operativo anual del hospital, las actividades
colocadas deben ser realistas y alcanzables, para asegurar el cumplimiento de los objetivos
planteados. (Anexo 6)
5. Plan de actividades mensual, para lograr lo propuesto en el Plan Operativo Anual en un 70 %
como mínimo, es el documento de trabajo mensual desagregado de las actividades anuales.
(Anexo 7)
6. Plan de capacitación, elaborado por la unidad, tanto para el personal que trabaja en ella (de
acuerdo la las actividades a realizar, ejemplo cursos de actualización en prevención de riesgos
hospitalarios), como lo que a criterio de la unidad debe conocer el personal del hospital (por
ejemplo, sobre control y prevención de Infecciones intra hospitalarias)
7. Cuaderno de actas de reuniones, donde se registrarán las reuniones (semanales, quincenales o
mensuales), que incluirá como mínimo: fecha, agenda, acuerdos y firma de los asistentes.
8. Lineamiento para la atención de brotes epidémicos (Manual de Brotes); podrá tomarse como
referencia el que se encuentra descrito en al Documento Técnico del sistema de vigilancia de la
IIH.
9. Informes semanales, mensuales y anual de Resultados de la vigilancia epidemiológica, análisis
de la situación de salud y actividades de la unidad.
34
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
IV. COORDINACIÓN CON LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS
La UEH debe tener relaciones funcionales directas con estadística, archivo e historias clínicas.
Los pacientes de los servicios de hospitalización, consulta externa, emergencia, y los trabajadores del
hospital, son la fuente directa de los datos de la vigilancia epidemiológica; por lo que es importante
visitas periódicas y constantes a dichos servicios, lo que implica también la observación de
potenciales factores de riesgo, por ejemplo para IIH.
4.1 COORDINACIÓN CON LA DIRECCIÓN DEL HOSPITAL, GERENCIAS DE LÍNEA Y UNIDADES ESTRATÉGICAS:
En condiciones de trabajo planificado •
La UEH brindará información mensual analizada del sistema de vigilancia epidemiológica de los
diferentes sistemas y de la calidad de la información generada por los servicios.
A) DIRECCIÓN GENERAL Y GERENCIAS DE LÍNEA:
La UEH realizará el análisis epidemiológico de la información hospitalaria que servirá para mejorar la
eficiencia, efectividad y calidad de los servicios. Así como elaborará reportes de excepción según
requerimiento.
B) ESTADÍSTICA:
Tiene una relación funcionalmente directa con la UEH, estadística proporcionará toda la información
mediante modelos establecidos y estandarizados, para:
- Definir el perfil de la información que necesita para evaluar las tendencias epidemiológicas.
- Validar y analizar la información recibida.
- Elaborar informes que requieran los diferentes estamentos del hospital.
• En condiciones de brote de IIH
La UEH brindará información inmediata y continua de la situación del brote, tanto a la Dirección
General como a otras direcciones directamente involucradas, sobre:
a) Acciones a tomar para evitar su propagación.
b) La evolución del brote buscando el control del mismo.
c) Manejo adecuado de la información.
d) Se coordinará con logística, para la provisión de los materiales e insumos necesarios y asegurar
la calidad de la prestación del servicio con relación a:
- La prevención y control de los eventos no deseados, como las IIH.
- El normal funcionamiento de los diversos servicios hospitalarios.
- Las investigaciones que sean necesarias realizar.
35
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
4.2 COORDINACIÓN CON LOS SERVICIOS FINALES: Servicios de hospitalización,
Emergencia y Consulta externa
• En condiciones de trabajo planificado
Se coordinará con los servicios finales respecto a las acciones necesarias tendientes a la mejora de
la calidad de información generada (fuentes y registros), del cálculo e interpretación de los diferentes
indicadores.
Los servicios de Consulta externa, Emergencia y Cuidados críticos son proveedores y clientes de
los servicios de hospitalización, la UEH, deberá entonces sostener por lo menos reuniones
trimestrales, con las jefaturas médicas y de enfermería para:
a) Evaluación de resultados buscando asegurar la calidad de la información generada, clave para
obtener indicadores confiables, donde se discutirá, por ejemplo, en hospitalización: la calidad del
registro de los diagnósticos en las epicrisis y su respectiva codificación, el registro de los
certificados de defunción cuidando tanto los diagnósticos como el orden de las causas de muerte
y su digitación en el sistema de registro; en consulta externa: calidad de llenado y digitación del
parte diario, etc.
b) Coordinación para revisión de protocolos de pertinencia, ejemplo de uso racional de antibióticos,
de tratamiento como de profilaxis quirúrgica, acorde con el mapa microbiológico, tanto en
etiología como en resistencia antibiótica, etc.
c) Información sobre las tasas de infecciones intra hospitalarias, complicaciones no infecciosas y
otros eventos, que inciden en forma negativa directamente en la calidad de atención.
d) Asesoría sobre las medidas oportunas (buenas prácticas) de prevención y control de las
infecciones intra hospitalarias, así como de las enfermedades ocupacionales, riesgos, etc.
e) Apoyo para la detección de las IIH y de las enfermedades de notificación obligatoria como por
ejemplo: tétanos neonatal, muerte materna, malaria, etc.
f) Capacitación en información referente a los cálculos de tasa, construcción de indicadores propios
y asesoría de investigación por ejemplo de costos de las IIH.
• En condiciones de brote de IIH
La UEH coordinará para desarrollar las acciones inmediatas ante la presencia de un brote: con el
(los) servicio(s) involucrado(s) en el brote.
Habrá comunicación inmediata entre la UEH y el (los) servicio(s) involucrado(s) para hacer las
recomendaciones necesarias según el caso de: aislamiento, profilaxis al personal, bioseguridad y
control del brote; y el laboratorio de microbiología para la toma de muestras y monitoreo de los
gérmenes involucrados.
36
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
4.3 COORDINACIÓN CON LOS SERVICIOS INTERMEDIOS: Servicios de Enfermería,
Laboratorio, Farmacia, Esterilización y Nutrición.
• En condiciones de trabajo planificado
Se realizará coordinaciones para el correcto funcionamiento del sistema de vigilancia epidemiológica
hospitalaria:
a) Con enfermería, para el aviso inmediato ante la presencia de enfermedades de notificación
obligatoria, sería deseable tener conformada una red de notificación en los servicios que son
puerta de entrada: Emergencia y Consulta externa; y en los servicios de hospitalización,
especialmente en las unidades de cuidados críticos, servicios quirúrgicos y neonatología,
subcomités de IIH, para las acciones pertinentes de notificación inmediata de las mismas como
para el control y prevención.
b) Reuniones con el servicio de microbiología en busca de estrategias de cómo:
- Mejorar la toma de muestras en los servicios de hospitalización.
- Garantizar la calidad de información para la construcción del mapa microbiológico, que
servirá de insumo para las propuestas de uso racional de antibióticos, petitorio de compra de
medicamentos, protocolo de profilaxis quirúrgica, criterios técnicos para selección de
detergentes, desinfectantes y antisépticos, etc.
- Promover el uso del laboratorio, para la confirmación de los diagnósticos y realizar un uso
racional de antibióticos.
c) Reuniones con el servicio de Farmacia para evaluar el perfil de uso de los antibióticos, provisión
de los mismos, necesarios para el tratamiento de las IIH.
d) Reuniones con el servicio de Esterilización para:
- Evaluar el Plan de Garantía de Calidad en esterilización
- Establecer criterios técnicos en el uso de desinfectantes, antisépticos y detergentes
e) Vigilancia de portadores sanos en manipuladores de alimentos, y control aleatorio de los alimentos
dispensados a pacientes y personal.
• En condiciones de brote de IIH
Se coordinará para desarrollar las acciones inmediatas ante la presencia de un brote: con el servicio
involucrado, enfermería, microbiología, farmacia, logística, nutrición, lavandería y limpieza.
a) Con Enfermería, para coordinar y determinar el aislamiento específico; cuidados especiales en
caso de ser necesarios como por ejemplo el manejo de los desechos, toma adecuada de las
muestras para el laboratorio, profilaxis al personal, bioseguridad y control del brote.
b) El laboratorio microbiología para la toma de muestras, monitoreo de los gérmenes involucrados,
evaluar el patrón de sensibilidad / resistencia del germen involucrado en el brote.
c) Con Farmacia y Logística para asegurar la provisión tanto de medicamentos como de materiales
para la atención de los pacientes, hasta el control del mismo.
d) Con Nutrición, la investigación correspondiente en caso de ser el brote de EDAs.
e) Con Limpieza y Lavandería, para coordinar las recomendaciones de tratamiento tanto de limpieza
del ambiente como del lavado de ropa utilizada; para evitar la propagación del brote.
37
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
V. DE LA PARTICIPACIÓN EN COMITES HOSPITALARIOS
A) Comité de control de Infecciones Intra hospitalarias:
El representante de epidemiología tiene participación obligada en este comité, es el líder del
equipo de vigilancia. Las funciones están descritas en el Manual de Prevención y Control de las
IIH.
La UEH proporcionará los insumos (Informes de la vigilancia de IIH), para la formulación de las
estrategias de prevención y control:
a) Las principales tasas de IIH con la identificación de los principales riesgos, como por ejemplo
para la revisión de normas referentes a guantes de un solo uso, lavado de fomites, etc.
b) Informe del Mapa microbiológico, identificando los principales gérmenes causales de las IIH;
para las recomendaciones de uso de desinfectantes y antisépticos en lavado de materiales y
superficies; recomendaciones de uso de los medicamentos para profilaxis quirúrgica según
riesgos determinados por la Vigilancia Epidemiológica Activa de las IIH, uso racional de
antibióticos contribuyendo a minimizar la aparición de la resistencia antibiótica, recomendaciones
sobre la elección y el uso de los detergentes, desinfectantes y antisépticos, etc.
c) Participando con recomendaciones de seguridad en la eliminación de desechos contaminados,
para evitar posibles propagaciones de las enfermedades y el cuidado del medio ambiente.
B) Comité Farmacológico:
Aunque la Resolución Ministerial de la creación de los comités farmacológicos, no menciona la
participación del epidemiólogo; consideramos que debería integrarlo, pues aportaría información
preponderante para el uso racional de antibióticos, así como para la elección de los medicamentos
del petitorio.
C) Equipo de Gestión:
El epidemiólogo participa activamente en el equipo proporcionando la información analizada y
actualizada de la situación de salud de la institución, para las propuestas de planes: operativo,
capacitación, de prevención que sustenten el presupuesto institucional.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
VI. DE LAS INTERRELACIONES CON LAS DEPENDENCIAS SUPERIORES:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
La importancia de los canales de comunicación y reuniones de coordinación, debe ser resaltada.
Los hospitales de menor complejidad, deberán cumplir con los niveles de relación acostumbrados. Con el Nivel Intermedio: DISA
Lo que se espera de los hospitales:
Reportes de los resultados del análisis de la información hospitalaria con oportunidad.
Comunicación inmediata en caso de brotes.
Propiciar la corroboración bacteriológica oportuna, en caso de ser necesario.
Lo que esperan de ella:
Reuniones regulares de coordinación, establecer un estándar (1 al mes); en las que debiera
tratarse temas relacionados a: capacitación, información, monitoreo, entregas de boletines.
Brindar asesoría técnica en contingencias.
Retroalimentación (feedback)
Definir responsabilidades
Con el Nivel Central: Oficina General de Epidemiología
Lo que se espera de los hospitales:
Investigaciones específicas.
Que los profesionales de las UEH se conviertan en parte de los equipos técnicos.
Que los profesionales sean orientadores o tutores de las investigaciones que se puedan realizar.
Lo que esperan de ella:
Normatividad.
Capacitación que potencie y facilite el desempeño del personal de las UEH.
Asistencia técnica en caso de contingencias.
Facilite las coordinaciones con otros hospitales
Retroalimentación (feedback) de la información enviada; OGE, DISA, Hospitales.
Tener reuniones programadas mínima 1 vez al año, donde se pueda discutir la problemática local
y las posibles soluciones.
39
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
VII. ANEXOS ANEXO 1
Evaluación de la oferta y la demanda en las unidades de epidemiología hospitalaria
EL análisis de la información permite la toma de decisiones en base a criterios técnico científicos,
mediante el manejo de indicadores, los cuales se clasifican en 3 grupos:
I. De Estructura
II. De Proceso
III. De Resultado
I. Indicadores de Estructura.- Evaluación que corresponde al estudio de los recursos con que
cuenta un hospital para brindar atención a los usuarios. Entre estos:
• Accesibilidad, determinada por factores económicos, geográficos, culturales y
organizativos.
Por ejemplo, a pesar de la distancia el usuario acude al establecimiento de salud por
referencia de buena calidad de atención; sin embargo, al llegar al Hospital no encuentra
cita para la atención en el mismo día. Consecuentemente retornará por segunda vez con
incremento del costo económico, laboral y social (Este caso responde a falta de
accesibilidad organizativa)
• Disponibilidad, permite evaluar la equidad, se refiere a la existencia y distribución de
recursos (humanos, físicos y financieros) para la atención de las necesidades de una
población.
En la práctica si se cuenta con la información necesaria, se puede hacer cálculos de
disponibilidad sobre la población de referencia de cualquier tipo de recurso. Utilizando la
siguiente formula:
Cantidad de Recursos Existentes en un periodo X 1000 /
Población de referencia en el mismo periodo.
• Adecuación, es la relación entre los recursos y las necesidades reales de los usuarios.
Para contar con la información sobre necesidades, los hospitales deben elaborar estudios
del perfil epidemiológico de la demanda, sobre la base de criterios o estándares de
programación.
II. Indicadores de Proceso.- Evalúa los procesos correspondientes a las diversas funciones
que cumple el hospital para la atención de los usuarios.
• Actividades, son acciones dirigidas a eliminar o modificar factores que producen o
condicionan un daño o agresión a la salud.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
Las actividades del hospital dan lugar a una serie de productos, como son las atenciones
de consulta externa, de emergencia, egresos, intervenciones quirúrgicas, partos,
exámenes de laboratorio, uso de medicamentos, etc.
• Uso, puede evaluarse por:
Intensidad de uso: Es el promedio de servicios recibidos por cada usuario durante un
periodo determinado.
Extensión de uso: Es la proporción de la población que hace uso de un servicio, durante
un periodo determinado. Se expresa en Tasas.
• Productividad, es el número de productos alcanzados en relación a los recursos
disponibles, por unidad de tiempo.
• Rendimiento, es el número de productos alcanzados o actividades realizadas por unidad
de recurso utilizado.
III. Indicadores de Resultado, evaluación que corresponde a los cambios en el estado de salud
de las personas, que se pueden atribuir a la atención médica que brinda el hospital.
• Cobertura, indica si el servicio de salud está llegando a la población que realmente lo
necesita. Para lograr este indicador se requiere el estudio de las necesidades de la
demanda.
• Eficacia, se define como el beneficio o utilidad que obtienen los pacientes debido a los
servicios, tratamientos, medidas preventivas o de control, referidas al logro de objetivos o
metas del servicio. La fórmula responde a:
Objetivo o Meta alcanzada en un periodo X 100 /
Objetivo o Meta programada en el mismo período.
• Eficiencia, mide el logro del objetivo del servicio sobre la población usuaria del mismo
con el menor número de recursos. La fórmula, es igual a:
Gasto global de un servicio en un período /
Nº de unidades del servicio en el mismo periodo.
• Efectividad, mide el logro del objetivo o meta del servicio a nivel de la población, es
decir, el impacto como producto de un proceso. Usualmente se expresa en tasas que
sirven para ser comparadas entre uno o varios períodos. (Tasas de mortalidad, tasas de
morbilidad, tasas de incidencia, tasa de prevalencia, etc.)
• Calidad, la OPS define la calidad como la combinación de los siguientes aspectos:
- Alto nivel de excelencia profesional
- Uso eficiente de los recursos.
- Mínimo riesgo para el paciente.
- Alto grado de satisfacción de los pacientes.
- Impacto final en la salud de la población.
Por lo tanto, la evaluación de la calidad se realizará utilizando los indicadores de estructura, proceso
y resultado, porque la calidad comienza con el ingreso al hospital y continua hasta que se da de alta
al paciente.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
Algunos ejemplos de Indicadores hospitalarios por Servicios
A. Consulta Externa Concentración de Consultas Médicas, determina el número promedio de consultas que reciben
los usuarios en un tiempo.
Horas Médico efectivas.
Horas Médico programadas.
Utilización de los Consultorios físicos.
Rendimiento hora – médico.
Promedio de tiempo de espera para atención.
Tiempo promedio de atención médica.
Otros indicadores creados de acuerdo a la realidad y necesidades de cada hospital.
B. Emergencia Número de atenciones.
Número de Urgencias.
Clasificación de daños según prioridad.
Atenciones en Shock Trauma.
Razón de atenciones de Emergencia por consulta médica.
Razón de atención de Urgencias por consulta médica.
C. Centro Quirúrgico Horas Quirúrgicas efectivas.
Rendimiento de Sala de Operaciones.
Porcentaje de Operaciones suspendidas.
Tasa de Mortalidad en centro Quirúrgico.
Tasa de pacientes reintervenidos.
Porcentaje de pacientes complicados.
D. Farmacia Número de Recetas atendidas o despachadas.
Porcentaje de Recetas no atendidas.
Promedio de recetas atendidas por servicio.
E. Patología Clínica Número de Análisis de Laboratorio según servicio.
Porcentaje de análisis procesados.
Porcentaje de análisis reprocesados.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
ANEXO 2 Lugares en que puede encontrar financiamiento para investigación
Institución Fecha límite Periodicidad Sitio web Concytec Marzo 1 vez por año www.concytec.gob.pe
Proyecto Vigía Diciembre 1 vez por año www.vigia.oge.pe
OPS A través de instituciones www.ops.org
Science Wise Alert Suscribirse y recibirán
información de fondos
para investigación
www.sciencewise.com
Algunos lugares Web donde encontrar información de Epidemiología Hospitalaria
Temas Institución Sitio Web Epidemiología Centers for Disease Control
and Prevention (CDC)
www.cdc.gov/cdc.htm
Prevención y control de IIH CDC: Hospital Infection
program
www.cdc.gov./ncidodl/hip
Guías y Referencias CDC: Prevention Guidelines www.epo.cdc.gov/wonder/Prev
Guid/PrevGuid.htm
Journal electrónico: Enfermedades
infecciosas emergentes y
reemergentes
CDC: Emerging Infectious
Diseases
www.cdc.gov/ncidod/EID/eid,ht
ml
IIH, Enfermedades emergentes y
reemergentes, Publicaciones varias.
U.S. National Center for
Infectious Diseases
www.cdc.gov/ncidod/ncid.htm
Epidemiología, información de IIH,
etc
World Health Organization
(WHO)
www.who.ch
Administración de alimentos y drogas U.S. National Institute of Health
(NIH)
www.fda.gov
Prevención y control Society for Health
Epidemiology
www.medscape.com/Affiliates/
SSHEA
Referencias de guías de vigilancia UK Communicable Disease
Surveillance Center
www.open.gov.uk/cdsc/
Tratamiento y análisis de información Red médicos centinelas de http://www.b3e.jussieu.fr/sentiw
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
Francia eb/fr/surveillance/interrogations
/index.html
Salud ocupacional Occupational Health and Safety www.osha.gov/
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
ANEXO 3 Recursos Necesarios por Nivel de Hospital
Recursos Nivel de Atención Nivel IV Nivel III Nivel II Nivel I I. Recursos Humanos Dedicación Personal a dedicación exclusiva Personal a dedicación exclusiva Personal a dedicación exclusiva Personal a Tiempo parcial Jefatura Profesional de la Salud Profesional de la Salud Profesional de la Salud Profesional de la Salud Asistentes Médico Médico Profesional de la Salud
Profesional de Salud
1 por cada área de interés del hospital, considerar el número de egresos para el cálculo
1 por cada área de interés del hospital, considerar el número de egresos para el cálculo
1 por cada área de interés del hospital, considerar el número de egresos para el cálculo
Estadístico Estadístico Estadístico Técnico en computación
Ingeniero Sanitario Ingeniero Sanitario Ingeniero Sanitario Técnico Sanitario Personal Administrativo
Técnicos en diferentes ramas Secretaria digitadora
Técnicos en diferentes ramas Secretaria digitadora
Técnicos en diferentes ramas Secretaria digitadora Secretaria digitadora (parcial)
II. Planta Física Ambiente de trabajo Ambiente de trabajo Ambiente de trabajo Ambiente de trabajo
Computador Impresora teléfono-Fax
Computador Impresora teléfono-Fax
Computador Impresora teléfono-Fax
Computador Impresora (de uso común) teléfono-Fax (de uso común)
Mobiliario Mobiliario Mobiliario Mobiliario
III. Equipamiento
Disponibilidad del Correo Electrónico
Disponibilidad del Correo Electrónico
Disponibilidad del Correo Electrónico
Disponibilidad del Correo Electrónico
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
ANEXO 4
Requerimientos Mínimos para la Certificación de la Unidad (8) Administración: I II III IV
• Profesional de la Salud con capacitación básica en Epidemiología 1 1
• Médico o Profesional de Salud con curso de Epidemiología 1 1
• Manual de Organización y Funciones (MOF) 1 1 1 1
• Normas Administrativas actualizadas 1 1 1 1
• Análisis de la situación de salud, daños prevalentes 1 1
• Plan de Actividades que forma parte del P.O.A 1 1 1 1
• Plan mensual de actividades 1 1
• Sistema de Vigilancia Epidemiológica 1 1 1 1
• Lineamiento para la atención de brotes epidémicos 1 1 1 1
• Programa de capacitación continua para el personal de Epidemiología 1 1 1 1
Recursos Humanos
• Personal técnico de Epidemiología con conocimientos de informática 1 1 1
• Especialistas en ramas de la Epidemiología 1
Normación
• Manual de Normas y Procedimientos 1 1 1 1
• Normas para la notificación de enfermedades sujetas a vigilancia 1 1 1 1
Resultados
• Las metas del plan de actividades se cumplen en 70% 1 1 1 1
Infraestructura Física Áreas o ambientes
• Informes – Mesa de Partes (independiente o común) 1 1 1 1
• Oficina Jefe de Epidemiología. 1 1
• Sala Auxiliar trabajo de Epidemiología 1 1 1
• Oficina de Apoyo Estadístico 1 1
• Ss,Hs, de Personal (independiente o común) 1 1 1 1
• Aseo del servicio, depósito de residuos (independiente o común 1 1 1 1
Instalaciones • Sanitarias: agua fría y desagüe por redes empotradas 1 1 1 1
Aparatos sanitarios y accesorios completos funcionando 1 1 1 1
Red general contra incendio 1
• Eléctricos: empotradas o protegidas; Disponible 24 horas; redes y
Accesorios en buen estado 1 1 1 1
De emergencias por redes . Grupo electrógeno operativo 1 1
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
Equipamiento Básico • Muebles útiles y enseres adecuados a los ambientes, buen estado. 1 1 1 1
• Equipos manuales, mecánicos y eléctricos en oficinas administrativas 1 1 1 1
• Equipos de reproducción e impresión masiva de documentos (común con administración) 1 1
• Equipos electrónicos de apoyo automatizado – computo terminal 1 1
• Equipos portátiles de iluminación de emergencia. 1 1
• Equipo contra incendios. 1 1 1 1
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
ANEXO 5 Manual de Normas y Procedimientos Es un documento descriptivo que contiene en forma detallada las acciones y flujos que se siguen en
la ejecución de los procesos generados para el cumplimiento de las funciones.
CONTENIDO
• Introducción, donde se anotarán algunas características generales de los procedimientos que se
describen en el manual, se detallará los documentos necesarios, exigencias u otras formalidades.
• Índice
• Finalidad
• Alcance
• Base legal
• Formulario de descripción del procedimiento (denominación del procedimiento, código, unidad
orgánica). Se pueden utilizar diagramas de flujo e instructivos.
Un procedimiento es la descripción estandarizada y en mayor detalle de una actividad ú operación de
atención. En la cual se incluye la definición del procedimiento, su objetivo, el material y equipos
necesarios y los pasos para efectuarlo.
Los procedimientos pueden ser técnicos, administrativos, de atención médica ú otras.
Guía de Supervisión
Señalan los puntos relevantes que deben ser supervisados para determinar si el personal realiza
correctamente las actividades que tiene asignadas. Existen diversos tipos, desde listas de cotejo que
aplica un solo supervisor hasta guías que aplica un equipo interdisciplinario
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
ANEXO 6 Modelo de Plan Anual de Actividades
Actividad / Mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
123456789
1011121314151617181920212223
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
ANEXO 7 Modelo de Plan Mensual de Actividades
Actividad / TrimestreProgramación Programado Ejecutado Programado Ejecutado Programado Ejecutado Programado Ejecutado
123456789
1011121314151617181920212223
I II III IV
50
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
Anexo 8 ARCHIVO DE AYUDA PARA LA ADECUACIÓN DEL MANUAL DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES A LA REALIDAD LOCAL La importancia de tener los documentos de gestión actualizados es una necesidad imperiosa en
nuestros tiempos, pues son guía de los procesos a realizar en el trabajo diario. Además, hacen
posible la supervisión y son indispensables también en el proceso de la acreditación, en el que se
encuentran todos los servicios de salud.
El manual de ayuda informatico, posee la capacidad de minimizar el tiempo utilizado en la
actualización de la documentación respectiva; facilita la revisión del manual como guía orientadora
del trabajo diario; agiliza el conocimiento de las actividades que deben realizar el personal que
ingrese a trabajar en las unidades, entre otros. Es posible ubicar con palabras claves, textos dentro
del manual; los que habitualmente en el texto impreso podría ser necesario leer el manual completo.
Este archivo de ayuda nos sirve para facilitar la modificación del documento, el cual podrá ser
realizada sólo por personal autorizado, asegurando la integridad del mismo. La modificación del MOF
está en función del desarrollo de la Unidad del establecimiento. pudiendo efectuarse en el momento
que sea necesario; en post de la mejora del trabajo de la unidad.
A continuación se describe los pasos a seguir en la modificación o actualización del manual,
utilizando el archivo de ayuda.
Para la modificación del manual se debe tener en cuenta lo siguiente:
MANUAL.HLP Archivo de Ayuda
MANUAL.HPJ Help Project File
MANUAL.CNT Help Contents File
MANUAL.RTF Formato RTF
Se abre el archivo llamado MANUAL.RTF del directorio C:\MOF con el Word, en el documento se
realizan las modificaciones al texto del manual propiamente dicho, teniendo en consideración no
borrar los saltos de página y los caracteres especiales ($#+K), una vez finalizado todos los cambios
se procederá a guardar el archivo y cerrar el Word.
Se abre el archivo MANUAL.HPJ del directorio C:\MOF, luego presionar el botón Save & Compile
ubicado en la parte inferior derecha de la ventana del Programa Microsoft Help Workshop, luego se
debe esperar que el programa termine de compilar.
Se abre el archivo MANUAL.HLP del directorio C:\MOF, y se visualiza todos los cambios realizados
en el texto.
51
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
Aclaraciones:
Para abrir el archivo MANUAL.HPJ se puede hacer doble click sobre el archivo, si en caso no se
pudiera de esta manera, hacer doble click sobre el programa HCW. EXE, luego, ya abierto dicho
programa hacemos click en la opción Open del menú Files, y se muestra una ventana llamada OPEN,
en donde se buscara el archivo MANUAL del directorio C:\MOF.
52
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
VIII. GLOSARIO DE TÉRMINOS Acreditación: Procedimiento de evaluación de los recursos institucionales, voluntarios periódicos, y
reservados, que tiende a garantizar la calidad de atención a través de estándares previamente
aceptados, lo otorga solo el MINSA.
Administración Moderna: Consiste en darle una estructura, de forma conciente y constante a las
organizaciones para establecer y alcanzar metas.
Asesoría: Función dinámica basada en metodologías para que las organizaciones alcancen las
metas con eficiencia.
Calidad de Atención: Nivel de rendimientos o logros que caracterizan los cuidados de salud. Se
basa en un juicio de valor., pero existen componentes y determinantes de la calidad que pueden
medirse objetivamente. Estos componentes han sido determinados y clasificados por Donabedian en:
medidas de estructura (por ejemplo: potencial humano, instalaciones), de procesos (por ejemplo:
procedimientos diagnósticos y terapéuticos) y de resultados (por ejemplo tasa de letalidad, de
incapacidad, niveles de satisfacción del paciente con el servicio prestado). Se resume en satisfacer
las necesidades del cliente o ser tratada como ser humano.
Calidad de Servicio: Se refiere al nivel de provisión de los servicios y está determinada por la forma
en que los gerentes y políticos convierten sus recursos (personal, suministro, ubicación física) en
servicios.
Categorización: Clasificación de establecimientos según criterio que se adopte (complejidad, riesgos
de atención u otros) que permite definir niveles, concentrando actividades y clasificando el nivel de
atención con la viabilidad de su realización, permitiendo configurar en el futuro una red de servicios
en el Sistema de Salud.
Certificación: Cumplimiento de los mismos parámetros de la acreditación, ante un Organismo de
Certificación Acreditado (OCA).
Complicación no Infecciosas: Todo evento no deseado como resultado de la aplicación de
procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos habituales en la evolución del paciente hacia la
recuperación desde su ingreso hasta 24 horas después del egreso.
Costos Operacionales: Se define como los miembros de una organización convierten los insumos,
trabajo, dinero, equipo, suministros en productos, bienes o servicios y definen una estructura de
asignación de valoración a dichas actividades.
Criterio: Principio o referencia sobre cuya base se juzga algo.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
Eficacia: Grado en el que una determinada intervención, régimen o servicio origina un resultado
beneficioso en condiciones ideales.
Eficiencia: Efectos o resultados finales alcanzados con el esfuerzo empleado en términos monetario
de recursos y tiempo. Grado en que los recursos empleados para procurar una adecuada
intervención, procedimiento, régimen o servicio, de eficacia y efectividad reconocidas son mínimos
(hacer el mismo trabajo en el menor tiempo y costo posible).
Epidemiología hospitalaria: Epidemiología de las enfermedades infecciosas en las instituciones de
atención de salud. El ámbito de acción comprenderá pacientes, trabajadores y visitantes (población
expuesta)
Estándar: Algo que sirve como base de comparación. Especificación técnica o informe escrito
diseñado por expertos basados en los resultados consolidados y obtenidos mediante el estudio
científico, la tecnología y la experiencia; dirigidos a lograr unos efectos beneficiosos óptimos y que ha
recibido la aprobación de una corporación reconocida y representativa.
Indicador: Variable que es susceptible de ser observada y en lo posible medida, que permite
identificar y comparar el nivel o estado de una situación determinada.
Mapa Microbiológico: información sistematizada de los diagnósticos etiológicos de las
enfermedades infecciosas y su sensibilidad antibiótica, según servicios: Esta información permite
corroborar los diagnósticos y orientar la terapéutica antimicrobiana en forma eficaz y efectiva.
Mapa de Riesgos: Permite evaluar y comparar rápidamente la distribución espacial del evento sujeto
a vigilancia. Aplicación muy útil en hospitales (por servicios, unidades, departamentos, etc.).
Medicina Basada en Evidencias: Integración de la experiencia clínica personal con la mejor
evidencia externa disponible, procedente de la investigación sistemática; también se define como la
utilización conciente y juiciosa de la mejor evidencia proveniente de la investigación clínica para la
toma de decisiones para el cuidado de cada paciente en particular.
54
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
IX. BIBLIOGRAFIA
1. OPS – OMS Serie HSP – UNI Manuales Operativos Paltex – Vol. IV
2. Dever Alan. Epidemiología y Administración de Servicios de Salud Organización Panamericana
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Raven Publishers. USA 1998.
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6. Hierholzer Walter – La Práctica de la Epidemiología en los Hospitales – Programa de
Epidemiología en Hospitales y Clínicas – Universidad de Iowa – Iowa City
7. Wenzel, Richard – Prevention and Control of Nosocomial Infections. Second Edition – Williams
and Wilkins – USA – 1993
8. Ministerio de Salud. Unidad coordinadora de Acreditación de Establecimientos de Salud-
Compendio del Octavo curso de Capacitación en Acreditación para Evaluadores de
Establecimientos de Salud. 1999.
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10. Garcia, Robert; Barnard, Bonnie; Kennedy, Virginia, The fifth evolutionary era in infection control
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11. Fuerts J.T, Lichtman H.C. Hospital Epidemiology J.A.M.A 1965; 194: 97 – 100.
12. Documento de consenso sobre recomendaciones y Recursos necesarios para un programa de
prevención y control de la infección Nosocomial en los hospitales españoles. Grupo de Estudio
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13. Schimmel E. M – The Hazards of Hospitalization. Ann. Internal Med. 1964 . 60: 100 – 110.
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16. MOF del Comité de Vigilancia Epidemiológica de una Entidad Privada de Salud. Colombia . 1991
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55
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
25. IPSS. Guía metodológica para el funcionamiento del sistema selectivo de Vigilancia
Epidemiológica del Instituto Peruano de Seguridad Social – Oficina de Programación e
Información Técnica – Sub Gerencia de Epidemiología – Lima - Perú. 1996.
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34. Párraga Aliaga, Tomás. Consultor en Gestión Hospitalaria. PFSS – MINSA. Tomado de
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37. Brotons Cuixart, Carlos. Medicina Basada den Evidencias: Un Reto para el siglo XXI.
Conferencia celebrada el 14 - 11 – 1997. Hospital Clínica de Barcelonaa. Rev. Med. Clin. (Barc)
1998; 111: 552-557.
38. Trasarra Angles, Rey Miguel; Sistemas de Información para la mejora contínua de la Gestión
Clínica. Papeles Médicos. 1997; 6(2), 11.
56
