Manual de Procesos Salud Mental Alava

PORTADARevisión: 0Fecha: 21-dic-04MANUAL DE PROCESOS

Página 1 de 1Hospital Psiquiátrico y SMEHospital Psiquiátrico y SME

de Álavade Álava

MANUAL DE

LOS PROCESOS

HOSPITAL PSIQUIATRICO y

SALUD MENTAL EXTRAHOSPITALARIA

DE ALAVA

HOJA DE CONTROLRevisión: 0Fecha: 21-dic-04MANUAL DE PROCESOSPágina 1 de 1

Hospital Psiquiátrico y SMEHospital Psiquiátrico y SMEde Álavade Álava

REGISTRO DE REVISIONES

MODIFICACION FECHA APROBADA POR

INDICERevisión: 0Fecha: 21-dic-04MANUAL DE PROCESOS


de Álavade Álava

ÍNDICE

PROCESOS DE PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN:

1. PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA Y MEJORA CONTINUA: PR-PEMC2. PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS: PR-GRRHH3. PLANIFICACIÓN ECONÓMICA Y FINANCIERA: PR-PECOFIN4. EVALUACIÓN DE LA SATISFACCIÓN DEL CLIENTE EXTERNO. PR-SACLI5. PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN DE LA COORDINACIÓN INTRA E

INTERINSTITUCIONAL: PR-COOR

PROCESOS ESPECÍFICOS ASISTENCIALES:

1. ASISTENCIA EN ESTRUCTURAS HOSPITALARIAS1.1. Asistencia a pacientes con psicosis refractarias: SPR-UPR1.2. Asistencia a pacientes psiquiátricos sub-agudos1.3. Rehabilitación de pacientes con trastorno mental severo de larga evolución:

SPR-REHAB1.4. Asistencia a pacientes gerontopsiquiátricos

2. ASISTENCIA EN ESTRUCTURAS EXTYRAHOSPITALARIAS2.1. Asistencia ambulatoria al paciente psiquiátrico adulto2.2. Asistencia ambulatoria al paciente psiquiátrico infanto-juvenil2.3. Asistencia ambulatoria al paciente alcohólico2.4. Asistencia ambulatoria al paciente ludópata2.5. Asistencia ambulatoria al paciente toxicómano no alcohólico SPR-TOXI2.6. Rehabilitación de pacientes psiquiátricos en la comunidad

http://saludmentalalava.org/Cas/docum/PROCESO PLANIFICACI�N y COORDINACI�N.pdf

HOJA DECONTRINDICEOLRevisión: 0Fecha: 21-dic-04

MANUAL DE PROCESOS

Página 2 de 2

Hospital Psiquiátrico y SMEHospital Psiquiátrico y SMEde Álavade Álava

PROCESOS DE APOYO:1. PROCESOS DE APOYO TÉCNICO:

1.1. PROCESO PARA LA GESTIÓN ADMINISTRATIVA DE INGRESOS YDERIVACIONES

1.2. PROCESO DE GESTIÓN FARMACOTERAPEUTICA: PR-GFT

2. PROCESOS DE GESTIÓN DE LOS RECURSOS:2.1. PROCESO PARA LA GESTIÓN ADMINISTRATIVA DEL PERSONAL: PR-

GAP2.2. PROCESO DE GESTIÓN ECONÓMICA-FINANCIERA2.3. PROCESO DE GESTIÓN DE LOS SERVICIOS GENERALES2.4. PREOCESO DE GESTIIÓN DE LOS SERVICIOS GENERALES

PR-PEMCRevisión: 3Fecha: 21-abr-05PROCESO DE PLANIFICACIÓN

ESTRATÉGICA Y MEJORA CONTINUAPágina 1 de 6Hospital Psiquiátrico y SMEHospital Psiquiátrico y SME

de Álavade Álava

PROCESO DE

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA

Y MEJORA CONTINUA



Se introducen los contratos de gestión clínica y los planesde gestión de procesos como forma de desplegar el Plande gestión del hospital en los procesos

11/04/05 Comisión de Calidad

Se establece que es el consejo técnico y no la comisión decalidad el responsable de revisar el plan estratégico y plande gestión


Se modifica el flujograma y la descripción de actividadespara adecuarlo a la realidad del hospital




de Álavade Álava

1. MISION DEL PROCESOEstablecer la sistemática que garantice la planificación e implantación del Plan estratégico y Plande calidad del hospital, mediante el despliegue de planes de gestión anuales que contienenacciones y objetivos asignados a los procesos. Asimismo y utilizando entre otras herramientas ELCONTROL DE GESTIÓN cuatrimestral, la REVISIÓN DEL SISTEMA anual y laAUTOEVALUACIÓN según el modelo EFQM cada dos años, se establece la sistemática para laevaluación y revisión tanto de la política como de los objetivos del hospital.

2. RESPONSABLE DE PROCESO EQUIPO DE PROCESODirector Gerente Comisión de Calidad

3. ENTRADAS AL PROCESOENTRADAS PROVEEDOR

� Plan estratégico de Osakidetza Organización central

� Plan estratégico de Salud Mental Organización central

� Plan de Calidad de Osakidetza Organización central

� Contrato-programa Proceso de Planificación económico-financiera(PR-PECOFIN)

� Informe de conclusiones de encuestas apacientes y familiares

� Informe con conclusiones del tratamiento dequejas y reclamaciones de pacientes yfamiliares

Proceso de evaluación de la satisfacción de losclientes (PR-SACLI)

� Informe de conclusiones de encuestas atrabajadores

� Informe con conclusiones del tratamiento dequejas y reclamaciones de trabajadores

Proceso de Planificación y gestión de losrecursos humanos (PR-GRRHH)

� Acuerdos con otros centros. Necesidadesde la sociedad

Proceso de coordinación intra e interinstitucional(PR-COOR)

� Informes de resultados de los procesos:periódicos y anuales Gestores de los procesos (SPR-MCO)

4. RESULTADO DEL PROCESOSALIDAS CLIENTES

� Plan estratégico revisado y actualizado� Plan de calidad revisado y actualizado� Plan de gestión anual con objetivos y

acciones� Contratos de gestión clínica con procesos

clave asistenciales� Planes de gestión de procesos� Informes de auditoría y EFQM

Todos los procesos del hospital

http://www.saludmentalalava.org/Cas/docum/PROCESO PLANIFICACI�N y COORDINACI�N.pdf

http://www.saludmentalalava.org/Cas/docum/SUBPROCESO_ GESTION DE LA MEJORA CONTINUA DE PROCESOS.pdf



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5. FLUJOGRAMA

DIRECTRICES DE LA ORGANIZACIÓN CENTRAL

PLAN ESTRATÉGICO OSAKIDETZA

PLAN ESTRATÉGICO SALUD MENTAL

PLAN ESTRATÉGICO HOSPITAL

PLAN DE CALIDADHOSPITAL

PR. PLANIFICACIÓN ECONÓMICA-FINANCIERA PR-PECOFIN

CONTRATO PROGRAMA

PLAN DE GESTIÓN ANUAL DEL HOSPITAL

DESPLIEGUE del Plan de gestión a todos los procesos:

- CONTRATOS DE GESTIÓN CLÍNICAo

- PLANES DE GESTIÓN DE PROCESOS

REVISIÓN DEL SISTEMA POR LA

DIRECCIÓNDOC-REVDIR

REVISIÓN Y AJUSTE

ANUAL

Informes periódicos

resultados de PROCESOS

INFORME ANUAL CON RESULTADOS DE PROCESOS,

CONCLUSIONES Y PROPUESTAS DE OBJETIVOS DE MEJORA

SEGUIMIENTO MENSUAL:datos asistenciales y

Económicos

SEGUIMIENTO BIMESTRAL:Datos asistenciales,Económicos y calidad

SEGUIMIENTO CUATRIMESTRAL: CONTROL

DE GESTIÓNDatos asistenciales,Económicos y calidad

Informes sobre encuestas a clientes y Tratamiento de quejas y reclamaciones

Informes sobre encuestas a Trabajadores y

Tratamiento de quejas y reclamaciones

PROCESO PLANIFICACIÓN Y

GESTIÓN DE LOS RRHHPR-GRRHH

PROCESO EVALUACIÓN SATISFACCIÓN

CLIENTE PR-SACLI

PLAN DE CALIDADOSAKIDETZA

ANÁLISIS DE RESULTADOS DE

GRUPOS DE INTERÉS

PROCESO COORDINACIÓN INTRA INTERINSTITUCIONAL

PR-COOR

Informes necesidades de la Sociedad y

Otras Instituciones

REVISIÓN Y AJUSTEPERIÓDICO SI SE

REQUIERE

IMPLANTACIÓN a través del

SUBPROCESO PARA LA GESTIÓN DE LA

MEJORA CONTINUA DE LOS PROCESOS

MODIFICACIÓN O ADENDA AL CONTRATO PROGRAMA

AUDITORÍAS:PG-03EVALUACIONES EFQM

ANÁLISIS ESTRATÉGICO:Definición de:

MISIÓN, VISIÓN Y VALORES

INFORMES ANUALES DE RESULTADOS AUDITORÍAS Y/O

EFQM

EVALUACIÓN BIANUAL:Datos correspondientes alCONTRATO PROGRAMA

1

2

3

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6. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES, RESPONSABLES DOCUMENTOS Y RESULTADOS

ACTIVIDAD DESCRIPCION, DOCUMENTOS YPROCESOS PROVEEDORES

RESPONSABLE REGISTROS

1.-Análisisestratégico

Partiendo de las directrices marcadas por laOrganización central y utilizando como fuentelos documentos:� Plan estratégico de Osakidetza� Plan estratégico de Salud Mental� Plan de calidad de Osakidetza

Utilizando asimismo el análisis de losresultados de los diferentes grupos de interéscomo son:� informes sobre encuestas y quejas y

reclamaciones de pacientes y familiares(PR-SACLI)

� Informes sobre encuestas y quejas yreclamaciones de trabajadores (SPR-SATRA), incluido en el (PR-GRRHH)

� Informes de las necesidades de la sociedady Otras instituciones (PR-COOR)

1.- Se realiza un análisis estratégico tantointerno: FORTALEZAS Y DEBILIDADES,como externo: AMENAZAS YOPORTUNIDADES 2.- Se definen: LA MISIÓN, VISIÓN yVALORES.

Equipo directivoActas de lasreuniones

2.- Desarrollo dePlanes

� Como resultado del análisis estratégico ypara cumplir con la MISIÓN y alcanzar laVISIÓN. Se elabora el PLANESTRATÉGICO para los próximos cuatroaños

� Con el fin de dar respuesta al Plan deCalidad de Osakidetza y las estrategiaspropias, se elabora un PLAN DE CALIDADpara los próximos cuatro años

� Elaboración:Coordinadordel SGC

� Revisión:Consejotécnico

� Aprobación:Directorgerente

� PlanEstratégico

� Plan deCalidad

3.-Despliegueanual de losplanes estratégicoy de calidad

Partiendo de :� Los Planes Estratégico y de Calidad envigory teniendo en cuenta:� El contrato programa acordado con laDirección Territorial (PR-PECOFIN)Se elabora un PLAN DE GESTIÓN anual paratodo el hospital en el que se incluyen lasacciones, objetivos y procesos responsablesde su cumplimiento.

� Elaboración:Coordinadordel SGC

� Revisión:Consejotécnico


Plan de gestióndel hospital

http://www.saludmentalalava.org/Cas/documSUBPROCESO_ SATISFACCI�N TRABAJADORES.pdf

http://www.saludmentalalava.org/Cas/documSUBPROCESO_ SATISFACCI�N TRABAJADORES.pdf




de Álavade Álava

ACTIVIDAD DESCRIPCION, DOCUMENTOS YPROCESOS PROVEEDORES RESPONSABLE REGISTROS

4.- Despliegue delPlan de gestión

El Plan de gestión se despliega mediantePlanes de acción con objetivos e indicadoresque medirán su consecución a todos losprocesos que forman el SISTEMA DEGESTIÓN del hospital. Se acuerdan losobjetivos de los procesos mediante dosmecanismos:� Contratos de gestión clínica para aquellos

procesos clave asistenciales� Planes de gestión de procesos en el

resto.

� Elaboración:Responsablesde procesos

� Revisión:Técnico decalidad


Planes degestión de losprocesos

5.- Comprobaciónde la implantaciónde los planes enlos procesos

La implantación de los planes en los procesosse comprobará mediante la obtención deresultados periódicos, se procede a:� Seguimiento mensual de los datos

asistenciales y económicos� Seguimiento bimestral de los datos

asistenciales, económicos y de calidad� Seguimiento cuatrimestral de datos

asistenciales, económicos y de calidad parala presentación en el CONTROL DEGESTIÓN que realiza la Dirección general.

Estos resultados se obtendrán en losprocesos a través del (SPR-MCO)

Equipo directivo

Actas dereuniones

6.- Revisión yajuste periódicos

Como consecuencia de las evaluacionesperiódicas, si fuera requerido se realizará unajuste de los objetivos recogidos en el Plande gestión del hospital o de loscorrespondientes a los procesos.

Equipo directivo Plan de gestiónmodificado

7.- Evaluaciónbianual de lospuntos recogidosen el CONTRATOPROGRAMA

Dos veces al año y, por citación de laDirección territorial. Se revisanespecíficamente los resultadoscorrespondientes al CONTRATOPROGRAMA, para ello se utilizarán losseguimientos periódicos.Si los resultados obtenidos lo requieren, sesolicitará modificación o adenda al Contratoprograma, que se realizará a través del (PR-PECOFIN)

Equipo directivoContratoprogramaactualizado




de Álavade Álava

ACTIVIDAD DESCRIPCION, DOCUMENTOS YPROCESOS PROVEEDORES

RESPONSABLE REGISTROS

8.- Auditorías yEvaluacionesEFQM

� Como mínimo una vez al año, se realizaráuna auditoría interna según el lo descrito enel PG-03, con el fin de comprobar el ajustedel SGC a la Norma ISO 9001:2000

� Como mínimo cada dos años, se realizaráuna evaluación de toda la organizaciónsegún el modelo de la EFQM

� Auditorías:Equipodesignado porel director-gerente

� EvaluaciónEFQM: Equipodirectivo yMiembros dela UGS

� Informe deauditorías

� Informe deevaluaciónEFQM

9.-Revisión delsistema por ladirección

Como mínimo una vez al año y utilizando eldocumento DOC-REVDIR, se realizará laREVISIÓN DEL SISTEMA POR LADIRECCIÓN Como fuentes de información seemplearán:� Informes anuales con los resultados de

TODOS los procesos tras realizar en ellosla Revisión del sistema según el (SPR-MCO).

� El análisis de los resultados obtenidos delos diferentes grupos de interés:� Encuestas y quejas y reclamaciones de

pacientes y familiares (PR-SACLI)� Encuestas y quejas y reclamaciones de

trabajadores (SPR-SATRA), incluido enel (PR-GRRHH)

� Necesidades de la sociedad y Otrasinstituciones (PR-COOR)

� Informes anuales de Las auditorías y/oevaluaciones según EFQM

Comisión deCalidad

Informe derevisión delsistema conconclusiones yobjetivos demejora

10.- Revisión yAjuste Anual

Según los resultados de la Revisión delsistema se procederá a:1. Revisión y ajuste si fuera necesario del

PLAN DE GESTIÓN ANUAL para darrespuesta a los objetivos de mejora de losprocesos que sean aprobados.

2. Cada cuatro años, se revisan y ajustan elPLAN ESTRATÉGICO y EL PLAN DECALIDAD.

3. Cada cuatro años, se revisan y ajustan sifuera necesario: MISIÓN, VISIÓN YVALORES

� Propone:Comisión decalidad

� Revisa:Equipodirectivo

� Aprueba:Directorgerente

� Plan degestiónmodificado

� Planestratégicomodificado

� Plan decalidadmodificado

http://www.saludmentalalava.org/Cas/docum/PG-03-AUDITOR�AS.pdf

http://www.saludmentalalava.org/Cas/docum/REVISI�N DEL SISTEMA POR LA DIRECCI�N-REGISTRO.pdf



http://www.saludmentalalava.org/Cas/docum/SUBPROCESO_ SATISFACCI�N TRABAJADORES.pdf


PR-PECOFINRevisión: 0Fecha:PROCESO PARA LA PLANIFICACIÓN

DE LA GESTIÓN ECONÓMICA-FINANCIERA Página 1 de 6Hospital Psiquiátrico y SMEHospital Psiquiátrico y SME

de Álavade Álava

ESTE PROCESO SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EN REVISIÓNSI DESEA CONSULTARLO DIRIJASEA.

ANA AUDICANA

PROCESO PARA LA PLANIFICACIÓN

DE LA GESTIÓN ECONÓMICA-FINANCIERA





de Álavade Álava

1. MISION DEL PROCESO

2. RESPONSABLE DE PROCESO EQUIPO DE PROCESO

3. ENTRADAS AL PROCESO

ENTRADAS PROVEEDOR

�

�

�

�

�

�

�

�

�

4. RESULTADO DEL PROCESO

SALIDAS CLIENTES

�



de Álavade Álava

5. FLUJOGRAMA



de Álavade Álava


ACTIVIDAD DESCRIPCION, DOCUMENTOS Y PROCESOS PROVEEDORES RESPONSABLE RESULTADOS



de Álavade Álava


ACTIVIDAD DESCRIPCION, DOCUMENTOS Y PROCESOS PROVEEDORES RESPONSABLE RESULTADOS1.



de Álavade Álava

7.-SUBPROCESOS

7.1.-

8.-PROCESOS RELACIONADOS

8.1.-

PR-GRRHHRevisión: 0Fecha:PROCESO PARA LA PLANIFICACIÓN

Y GESTIÓN DE LOS RECURSOSHUMANOS Página 1 de 6Hospital Psiquiátrico y SMEHospital Psiquiátrico y SME

de Álavade Álava

ESTE PROCESO SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EN REVISIÓNSI DESEA CONSULTARLO DIRIJASEA.

ANA AUDICANA

PROCESO PARA LA PLANIFICACIÓN

Y GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS





de Álavade Álava


2. RESPONSABLE DE PROCESO EQUIPO DE PROCESO

3. ENTRADAS AL PROCESO

ENTRADAS PROVEEDOR

�

�

�

�

�

�

�

�

�

4. RESULTADO DEL PROCESO

SALIDAS CLIENTES

�



de Álavade Álava

5. FLUJOGRAMA



de Álavade Álava





de Álavade Álava


ACTIVIDAD DESCRIPCION, DOCUMENTOS Y PROCESOS PROVEEDORES RESPONSABLE RESULTADOS1.



de Álavade Álava

7.-SUBPROCESOS

7.1.-

8.-PROCESOS RELACIONADOS

8.1.-

PR-SACLIRevisión: 1Fecha: 3-mar-05

PROCESO PARA LA EVALUACIÓN DELA SATISFACCIÓN DEL CLIENTE

EXTERNOPágina 1 de 5Hospital Psiquiátrico y SMEHospital Psiquiátrico y SME

de Álavade Álava

PROCESO PARA LA

EVALUACIÓN DE LA SATISFACCIÓN

DEL CLIENTE EXTERNO

REGISTRO DE REVISIONESMODIFICACION FECHA APROBADA POR

Título del documento para adecuarlo al nuevo Mapade procesos

Dic.-04 Comisión de Calidad

Reasisgnación de responsabilidades para adecuara ala nueva estructura de la organización (creación de laUGS)

Dic.-04 Comisión de Calidad




de Álavade Álava

1. MISION DEL PROCESOConocer el grado de satisfacción de los clientes de nuestra organización (pacientes y familiares)en relación con la asistencia recibida. Evaluar y tomar decisiones en los procesos de laorganización respecto a los requisitos demandados por nuestros clientes a través de la evaluaciónde sus necesidades y expectativas, así como de la atención a sus quejas y reclamaciones2. RESPONSABLE DE PROCESO EQUIPO DE PROCESO

Responsable de la U.G.S. Dirección del CentroComisión de Calidad

3. ALCANCE DEL PROCESOINICIO DEL PROCESO FINAL DEL PROCESO

� Para aquellos grupos de clientes estudiadosdirectamente por el hospital Preparación decuestionario y selección de muestrarepresentativa.

� Recepción de una queja y/o reclamación

� Acciones aplicadas tras la evaluación de loscuestionarios y evaluada su eficacia.

� Queja y/o reclamación resuelta en plazoestipulado.

� Medidas correctivas y/o preventivasimplantadas y evaluada su eficacia

4. INTERACCIONES DEL PROCESOENTRADAS PROCESO PROVEEDOR

� Cuestionario para evaluar dirigido a los clientes de CSMs� Informe de los resultados de la encuesta de satisfacción a

los CSMs

� Subdirección de Calidad deServicios Centrales

� Queja y/o reclamación interpuesta por un cliente.


� Procesos específicos:Asistenciales y de apoyotécnico

SALIDAS PROCESO RECEPTOR� Cuestionario para CSMs revisado con propuestas de

modificaciones� Solicitud de muestra de clientes de CSMs


� Informe global con conclusiones de los resultados obtenidosen las encuestas de satisfacción de los clientes. (Especialhincapié en la evaluación de la eficacia de las acciones demejora implantadas)

� Informe con conclusiones del análisis de las quejas yreclamaciones tramitadas. (Especial hincapié en laevaluación de la eficacia de las acciones de mejoraimplantadas)

� PR-PEMC: Proceso dePlanificación estratégica ymejora continua

� Informe desglosado por unidades con conclusiones de losresultados obtenidos en las encuestas de satisfacción delos clientes. (Especial hincapié en la evaluación de laeficacia de las acciones de mejora implantadas)

� Solicitud de informe para resolución de queja o reclamaciónplanteada.

� Solicitud de propuesta para acción correctiva o preventiva.

� Procesos específicos:Asistenciales y de apoyotécnico




de Álavade Álava

Realización de la encuestay evaluación de resultados

6. FLUJOGRAMA

PRESENTACIÓN DE UNAQUEJA O RECLAMACIÓN

RESPUESTA AL CLIENTEDE UNA QUEJA O

RECLAMACIÓN

Registro de la queja oreclamación

Elaboración de larespuesta oral o escrita

¿Existe noconformidad?

NO

INFORME A LADIRECCIÓN: PR-PEMC

ABRIR NOCONFORMIDAD

Análisis de las causas yestablecimiento de medidacorrectiva y/o preventiva

Evaluación eficacia de lamedida correctiva y/o

preventiva

SI

Comunicación al Procesoimplicado

REVISIÓN Y APROBACIÓNDE CUESTIONARIOS A

PACIENTES INFORME FINAL

SSCC

Evaluación del informefinal

Información a losprocesos operativos

implicados

PROCESO DE ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN DEPACIENTES

IMPLANTACIÓN DEREQUISITOS DE

CLIENTES Y OBJETIVOSDE MEJORA (PR-PEMC)

Revisión del sistema(SPR-MOC)

Evaluación satis.clientes(SPR-CLIPRO)

PROCESOS OPERATIVOS




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7. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES, RESPONSABLES Y SUS REGISTROS

ACTIVIDAD DESCRIPCION RESPONSABLE

REGISTROS

1a.-Revisión yaprobación delos cuestionariosa pacientes

Según el Proceso de encuestas desatisfacción de pacientes gestionado por laSubdirección de calidad asistencial, conanterioridad a la realización de lasencuestas a pacientes, los cuestionarios sesometen a la revisión de todos los centros.

Los responsables del centro podránmodificar el tamaño de la muestra y añadiralgunas cuestiones, que afectarán a sucentro en particular.

Dirección delcentro

Cuestionariorevisado

1b.-Evaluacióndel informe finalde encuestas apacientes

Anualmente la dirección del centro recibe dela Subdirección de calidad asistencial elinforme final correspondiente a losresultados de la encuesta a pacientescorrespondientes al mismo.El comité de calidad analiza los resultados yobtiene conclusiones para:

� Implantar/modificar requisitos enlos procesos

� Mejorar los procesos mediantepropuesta de objetivos de calidad

Dirección delcentro

Comisión decalidad

Informe deconclusionespara el PR-PEMC

1c.- Informacióna los procesosoperativos de lasatisfacción desus clientes

En aquellos procesos en los que su clientedirecto sean los pacientes, el comité decalidad realizará un informe con losresultados particulares de dicho procesopara su evaluación en la reunión de revisióndel sistema

Comisión decalidad

Informe deresultados declientes deprocesos

1d.Establecimiento de requisitosde clientes yobjetivos demejora en losprocesos

Utilizando los datos proporcionados por elinforme de evaluación de la encuesta apacientes, y los obtenidos de la evaluaciónen los procesos operativos mediante elsubproceso SPR-CLIPRO y el SPR-MOC.Se procederán a implantar los requisitosdemandados por los clientes y establecerobjetivos de mejora en aquellos procesosque así lo requieran, a través de su plan degestión según se especifica en el PR-PEMC

Comisión decalidad

Responsablesde procesos

Planes degestión de losprocesos




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2a.- Registro deuna queja y/oreclamación deun paciente

Cualquier queja y/o reclamación por parte delos pacientes del centro, sea cual sea la víade recepción será comunicada la Directoramédico para su registro

Directoramédico

Registro dequejas yreclamaciones

2b.Comunicaciónal procesoimplicado

Tras el análisis de la queja y/o reclamaciónpor parte del SAPU, se procederá a lacomunicación de la misma al procesoimplicado para su estudio, evaluación yelaboración de la respuesta al pacienteconjuntamente.

Directoramédico

Responsabledel proceso

Registro dequejas yreclamaciones

2c.-Establecimientode medidascorrectivas y/opreventivas

Si en el análisis de la reclamación seestablece que se ha producido una noconformidad (o ésta hubiera sido probable),se procederá al análisis de las causas raícesy establecimiento de medidas correctivas y/opreventivas.


Registro de noconformidades

2d.- Evaluaciónde la eficacia delas medidasimplantadas

Siguiendo el procedimiento de gestión de noconformidades, acciones correctivas ypreventivas (PG-02), se comprobará laeficacia de las medidas implantadas


Registro de noconformidades

2e.- Informe a laDirección

Siguiendo lo establecido en el PR-PEMC, ladirección será informada de los resultadosde las quejas y reclamaciones de lospacientes, así como de las medidasimplantadas con el fin de evaluar su eficacia.

Directoramédico

Responsable deprocesos

Informe evaluadode quejas yreclamaciones

SPR-UPRRevisión: 0Fecha: mar-05

SUBPROCESO DETRATAMIENTO DEL PACIENTECON PSICOSIS REFRACTARIA


de Álavade Álava

FICHA DEL SUBPROCESO DE

TRATAMIENTO DEL PACIENTE

CON PSICOSIS REFRACTARIA






de Álavade Álava

1. MISION DEL PROCESOEl proceso de gestión del tratamiento del paciente con psicosis refractaria es un procesoespecífico asistencial, que se desarrolla fundamentalmente en régimen de hospitalización. Tienecomo MISION, la atención sanitaria integral e individualizada de los pacientes con enfermedadespsicóticas que no se benefician de los recursos disponibles en la red de Salud Mental,proporcionándoles, con la colaboración de las familias, la posibilidad de un retorno a lacomunidad, o cuando menos, a unidades psiquiátricas convencionales con un grado máximo deadaptación y autonomía, entendiendo éste como no necesidad de contención, válido paraactividades de la vida cotidiana y viviendo en un entorno sin violencia y con objetivos dereinserción familiar y/o social y/o laboral.

2. ALCANCE DEL PROCESO

INICIO DEL PROCESO FINAL DEL PROCESO

� Solicitud de ingreso en la Unidad de Psicosisrefractaria.

� Cierre del episodio y entrega de la carpeta conla historia clínica a PR-GID

3. RESPONSABLE DE PROCESO EQUIPO GESTOR DEL PROCESO

� Jefe de Sección de la U.P.R..

� Psiquiatra asignado a la U.P.R.� Supervisora de Enfermería de la U.P.R.� 2 miembros del Equipo de Enfermería de la

U.P.R..

4. CLIENTES DEL PROCESO OTROS GRUPOS DE INTERÉS

� Pacientes que cumplen criterios de ingresoen UPR

� Familiares y tutores de pacientes

� Servicios Sociales de la Diputación yAyuntamiento.

� Otras Organizaciones de Osakidetza




de Álavade Álava

5a. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: PLANIFICACIÓN Y GESTIÓNENTRADAS PROCESO

PROVEEDOR REQUISITOS CONTROL

ACTIVIDAD�Revisión del plan de gestión y ajuste delproceso al mismo.� Comunicación del plan al equipo delproceso

INDICADORNO APLICA

RESPONSABLE

Plan anual degestión delprocesorecogido en elContrato deGestión clínica

PR-PEMC

Plan con objetivos yacciones encaminadas a suconsecución, coherente conel Plan de gestión delhospital y dando respuesta alos criterios establecidos enla misión del proceso,Recogido en el Contrato degestión clínica y firmado porla dirección. Responsable del proceso

ACTIVIDAD�Análisis de las conclusiones y adopción

de medidas para su corrección segúnPG-02 y DOC-NOC

�Comunicación de las medidas al equipodel proceso y responsables de suimplantación

�Comprobación implantación y eficacia.Según SPR-MCO

INDICADORNO APLICA

RESPONSABLE

Informe deauditoría PR-PEMC

Informe de conclusionessobre el ajuste del procesoa la Norma ISO 9001:2000y a los requisitos internos

Responsable del procesoACTIVIDAD

�Priorización de las acciones de mejora.�Implantación acciones: Comunicación alequipo del proceso y responsables de suimplantación� Comprobación implantación y eficacia.Según SPR-MCO

INDICADORNO APLICA

RESPONSABLE

InformeevaluaciónEFQM

PR-PEMCInforme con áreas demejora relacionadas con elproceso


�Análisis de resultados y conclusiones.�Implantación de medidas correctivas y/opreventivas: Comunicación al equipo delproceso y responsables de su implantación�Comprobación implantación y eficacia.Según SPR-MCO

INDICADORNO APLICA

RESPONSABLE

Informe deresultados dela evaluaciónde lasatisfacciónclientes

PR-SACLI

Informe con resultadosanalizados de lospacientes y familiascorrespondientes alproceso: encuestas yquejas/ reclamaciones

Responsable del proceso

http://www.saludmentalalava.org/CAS/docum/PG-02-NO CONFORMIDADES.pdf

http://www.saludmentalalava.org/Cas/docum/GESTI�N DE NO CONFORMIDADES.pdf







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5a. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: PLANIFICACIÓN Y GESTIÓNSALIDAS PROCESO

RECEPTOR REQUISITOS CONTROL

ACTIVIDAD� Comprobación del cumplimiento deobjetivos. Según SPR-MCO

INDICADORNO APLICA

RESPONSABLE

Informesperiódicos deresultados delos indicadoresdel proceso

PR-PEMCInformes con laperiodicidad solicitada:mensual,cuatrimestral....


�Comprobación de la eficacia delproceso: se cumple la misión. SegúnSPR-MCO

INDICADORNO APLICA

RESPONSABLE

Informe anualde Revisión delsistema

PR-PEMC

Informe según loestablecido en la NormaISO 9001:2000 conpropuesta de objetivos demejora y demanda derecursos si fueranrequeridos





de Álavade Álava

5b. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: ESPECIFICOS Y DE APOYO TÉCNICO

ENTRADAS PROCESOPROVEEDOR REQUISITOS CONTROL

ACTIVIDADComprobación del cumplimiento derequisitos de ingreso y toma de decisiónen la Comisión de ingreso de la UPR

INDICADOR% de pacientes admitidos sobresolicitudes realizadas

RESPONSABLE

Solicitud deingreso depacientes

� Cualquierprocesopsiquiátricode la CAPV� OtrasUnidades delprocesoasistencialdel HP ySMEA (intrao extra)

Solicitud escrita delpsiquiatra responsable delproceso, razonando elingreso en la UPR. Estasserán coherentes con losrequisitos de ingreso en laUPR tal y como se recogenen su contrato de GestiónClínica Responsable del proceso

ACTIVIDAD�Comprobación a la llegada del carro demedicamentos.�Registro de las incidencias detectadas.�Comunicación a farmacia por teléfono yenviando copia de la incidencia.

INDICADOR�Incidencias críticas�Error de medicación

RESPONSABLE

Medicamentospara eltratamiento delos pacientes

PR-GFTCorrectamente recibidosteniendo en cuenta: cantidadsolicitada, principio activo,dosis y caducidad.

Supervisora de enfermeríaACTIVIDAD

�Comprobación de asistencia delpaciente.�Evaluación y seguimiento del paciente�Registro de incidencias

INDICADOR�Incidencias críticas�Porcentaje anual de pacientes conevolución positiva o mantenida

RESPONSABLE

Terapeutaocupacional atiempo parcial

PR-TER

Los días indicados en losplanes terapéuticos de lospacientes, dedicación detiempo para colaborar en lasactividades de terapiaocupacional en el interior dela unidad:

� Dibujo comentado� Actividades de la vida

diariaAuxiliar y enfermera referente

ACTIVIDAD�Comprobación del alta en ZAINIERI�Comprobación documentación en la Hª

Cª según el Reglamento de uso de laHªCª en el HP y SMEA completar lo quefalte.

INDICADORIncidencias críticas

RESPONSABLE

Trámitesadministrativosde paciente.

PR-GID

Asignación de número dehistoria si el paciente esnuevo.Actualización de la situacióndel paciente en el ZAINIERI.Actualización de ladocumentación en laHistoria clínica del paciente

Enfermera de turno




de Álavade Álava



ACTIVIDAD�Comprobación de la llegada de losresultados y reclamación al laboratorioen caso necesario.�Registro de la incidencia


RESPONSABLE

Resultados recibidos enplazo

Enfermera de turno, receptora deresultados

ACTIVIDADValorar la fiabilidad del resultado


RESPONSABLE

Resultados dedeterminación detóxicos en orinasolicitados

SPR-TOXI

Resultados fiables

Facultativo responsable del pacienteACTIVIDAD

�Comprobación de la llegada de losresultados y reclamación al laboratorioen caso necesario.�Registro de la incidencia

INDICADOR


Incidencias críticasRESPONSABLE




RESPONSABLE

Resultados de laspruebas analíticasycomplementariassolicitadas

Hospital deSantiago

Resultados fiables

Facultativo responsable del paciente

http://www.saludmentalalava.org/Cas/docum/FICHA DEL PROCESO CTT.pdf




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SALIDAS PROCESORECEPTOR REQUISITOS CONTROL

ACTIVIDADComprobar cumplimiento requisitos delas unidades de derivación

INDICADORPorcentaje de pacientes derivadosUnidades psiquiátricas hospitalarias

RESPONSABLE

� Cualquierprocesopsiquiátricode la CAPV� OtrasUnidades delprocesoasistencialdel HP ySMEA (intrao extra)

Ante un paciente que debeser dado de alta en laUPR, pero requierecontinuidad de cuidados otratamientointrahospitalario. Solicitudoral o escrita del psiquiatraresponsable del paciente alresponsable del procesoreceptor.

Psiquiatra responsable del paciente

ACTIVIDADComprobar cumplimiento requisitos delCSM.

INDICADORPorcentaje de pacientes en alta médicaseguidos en estructurasextrahospitalarias

RESPONSABLE

Solicitud dederivación depacientes

Serviciosextrahospitalarios de laCAPV o el HPy SMEA

Aquellos pacientes queestán preparados para elalta pero que requierencontinuidad de cuidados ycontinuidad en sus planesde rehabilitación

Psiquiatra responsable del pacienteACTIVIDAD

�Comprobación existencias en elbotiquín: PA y caducidad

�Comprobación órdenes médicas de lospacientes

�Comprobación botiquín según DOC-UPR-04


RESPONSABLE

Solicitud demedicamentos PR-GFT

� Ordenes médicas para lapreparación del carrounidosis: Nombre delpaciente, PA y dosis.

� Vale de petición defármacos para mantenermínimo stock en botiquínde la unidad.

� Vale de estupefacientes sise requiere

Supervisora de enfermería




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ACTIVIDAD�Comprobación de la adecuación de lasactividades ofertadas con las requeridaspor los pacientes.�Acuerdo de modificaciones con PR-TER


RESPONSABLE

Solicitud detiempo delterapeutaocupacional

PR-TER

Según los planesterapéuticos individualesde los pacientes y ladisponibilidad delterapèuta: Consenso.


� Concordancia Nº de historia-Identificación del paciente.� Registros de indicadores de seguridady conflictividad entregados en mano.� Comprobación de los datos obtenidos

Solicitud deTrámitesadministrativosde paciente


RESPONSABLEEnfermera de turno

Solicitud deinformaciónsobrepacientes,actividad de laUnidad oindicadores deseguridad yconflictividad

PR-GID Oral o escrita en losformatos especificados


ACTIVIDAD�Comprobación del cumplimiento de los

requisitos en volantes de solicitud ymuestras extraídas

�Garantizar el transporte adecuado delas muestras

Solicitud dedeterminaciónde tóxicos enorina

SPR-TOXI

Según los criteriosestablecidos el CTT: día yhora de envío,contenedores,mantenimiento durante eltransporte. Según - DOC-TOXI-xx INDICADOR


Solicitud dePruebasanalíticas ycomplementarias

Hospital deSantiago

Según los criteriosestablecidos por loslaboratorios: día y hora deenvío, contenedores,mantenimiento durante eltransporte. Según Manualde toma de muestras delLaboratorio del hospital deSantiago






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5c. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: GESTIÓN DE RECURSOSENTRADAS PROCESO


ACTIVIDAD�Comprobación de la hora de llegada.�Comprobación visual o medianteatención a las quejas de los pacientes delos requisitos�Registro de las incidencias detectadas ycomunicación oral y escrita alresponsable del proceso SPR-ALIM

INDICADORIncidencias críticasRESPONSABLE

Comida paralos pacientesingresados

SPR-ALIM

� Recibidas cuatro veces aldía en la unidad(desayuno, comida,merienda y cena) a la horapreviamente establecida� Condiciones higiénico-sanitarias, de temperaturacalidad organoléptica ypresentación correctas.� Variedad que garanticecondiciones nutricionalesy de satisfacción Supervisora de enfermería

ACTIVIDAD� Comprobación de cumplimiento derequisitos antes de preparar loscomedores� Registro de incidencias y comunicacióna SPR-ALIM


RESPONSABLE

Menaje decomedor SPR-ALIM

Platos, cubiertos y vasoslimpios, listos para su uso yen cantidad suficiente paratodos los pacientesingresados en la unidad.Cumpliendo lascaracterísticas deseguridad especificadas


Ropa de camay lencería.Pijamas y batas

SPR-LENCEEn cantidad suficiente,limpia y en condicionesadecuadas para su uso

� Comprobación de cumplimiento derequisitos, a la llegada de la ropa y unavez a la semana� Registro de incidencias y comunicacióna SPR-LENCE


RESPONSABLE

Ropa personalde lospacientesingresados

SPR-LENCE

� Ropa marcada antes deingreso� Ropa Limpia y encondiciones adecuadas (nodañada). Supervisora de enfermería




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5c. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: GESTIÓN DE RECURSOS


ACTIVIDAD� Comprobación del cumplimiento de losrequisitos� Registro de las incidencias ycomunicación oral y escrita al procesoSPR-LIM


RESPONSABLE

Unidad Limpia SPR-LIM

� Limpieza diaria de lasinstalaciones de la unidaden el turno de mañana yrespetando el trabajo conlos pacientes.� Limpieza de comedor ysalón en el turno de tarde.� Limpieza de incidenciasdurante el turno de tardetras aviso Supervisora de enfermería

ACTIVIDAD� Recepción nuevo trabajador, procesode acogida� Información y asesoramiento para larealización de sus funciones� Registro de incidencias y comunicaciónal PR-GAP


RESPONSABLE

Recursoshumanos paratodas lasactividades delproceso:psiquiatra,enfermeras,auxiliares,trabajadorsocial,psicólogo

PR-GAP

� Número de trabajadorescon la titulación yexperiencia requeridassegún lo establecido en laplantilla de la unidad en elContrato de gestión clínica.� Sustituciones en casosaprobados por los mandosintermedios.� Acogida de nuevostrabajadores según Plan deacogida del hospital ysegún el plan de acogidade la Unidad


ACTIVIDAD� Comprobación del cumplimiento de losrequisitos� Registro de incidencias y comunicacióna SPR-MAN


RESPONSABLE

Infraestructurade la Unidad. SPR-MAN

� Habitaciones depacientes, comedor depacientes, salón botiquín,sala de enfermeras,despacho médico encondiciones de serutilizado y garantizando laseguridad de los pacientes





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5c. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: GESTIÓN DE RECURSOSSALIDAS PROCESO


ACTIVIDAD�Comprobar cantidades y requisitosnutricionales de los pacientes�Registro de las incidencias detectadas ycomunicación oral y escrita alresponsable del proceso SPR-ALIM


� Solicitud dedietas� Solicitud desuplementosalimenticios

SPR-ALIM

� En plantillas semanales,solicitud del número dedietas para cubrir lasnecesidades de todos lospacientes ingresados:nutrición y preparación


� Comprobar necesidades� Registro de incidencias ycomunicación a SPR-ALIM


RESPONSABLE

Solicitud demenaje decomedor

SPR-ALIM

Platos, cubiertos y vasoslimpios, listos para su uso yen cantidad suficiente paratodos los pacientesingresados en la unidad.Cumpliendo lascondiciones de seguridadespecificadas Supervisora de enfermería

ACTIVIDADSolicitud Ropade cama ylencería.Pijamas y batas


� Comprobar necesidades� Registro de incidencias ycomunicación a SPR-LENCE


RESPONSABLE

Solicitud demarcado ylavado de ropapersonal de lospacientesingresados

SPR-LENCE En los días acordados conSPR-LENCE





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ACTIVIDAD� Comprobación de que se soluciona elincidente� Registro de las incidencias ycomunicación oral y escrita al procesoSPR-LENCE


RESPONSABLE

Solicitud delimpieza SPR-LIM

� Aviso a la limpiadoraasignada a la unidad o alresponsable de limpiezaante incidencias fuera delturno de mañana


� Comprobación de la denegación oaprobación de la solicitud� Registro de incidencias y comunicaciónal PR-GAP


RESPONSABLE

Solicitud desustitución depersonal críticoen vacacioneso ausenciasjustificadas

PR-GAP � Solicitud según losrequisitos establecidos porel GAP


� Comprobación del la realización deltrabajo solicitado� Registro de incidencias y comunicacióna SPR-MAN


RESPONSABLE

Solicitud demodificacioneso reparacionesen laInfraestructurade la Unidad.

SPR-MAN � Mediante partes desolicitud de trabajo




Página 13 de 19Hospital Psiquiátrico y SMEHospital Psiquiátrico y SMEde Álavade Álava

6. MAPA DEL PROCESO

G . S E R V I C I O SG E N E R A L E S

G E S T I Ó N E C O N Ó M I C O - F I N A N C I E R A

G . S I S T E M A S D EI N F O R M A C I Ó N

G E S T I Ó N A D M I N I S T R A T I V A D E P E R S O N A L

P L A N I F I C A C I Ó N E S T R A T É G I C A YP L A N I F I C A C I Ó N E S T R A T É G I C A YM E J O R A C O N T I N U AM E J O R A C O N T I N U A

P a c ie n t eT R A T A D O

P a c ie n t e c o np s ic ó s is

r e f r a c t a r iar e q u ie r e T t o .

P R O C E S O S P S I Q U I Á T R I C O S

D E L A C A P V

H O S P I T A L I Z A C I Ó N I N T E R N A

A D M I I S Ó N

P R O C E S O SA S I S T E N C I A L E S

H P y S M E A

H O S P I T A L D E D Í A

A L T A E NL A U . P . R .

P R O C E S O D E G E S T I Ó N

F A R M A C O T E R A P E U T I C A

G E S T I Ó N A D M IN I S T R A T I V A

D E I N G R E S O S Y D E R I V A C I O N E S


T E R A P I A O C U PA C I O N A L

P R O C E S O S P S I Q U I Á T R I C O S

D E L A C A P V




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7 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES, REQUISITOS, RESPONSABLES Y REGISTROS

RESPONSABLE ACTIVIDAD REQUISITOS/DOCUMENTOS REGISTROS

SOLICITUD DE INGRESO

Psiquiatra responsable del paciente

Comunicación por escrito al psiquiatra responsable de la UPR

Evaluación de la solicitud

Jefe de Sección de laUPR

Según los criterios de adm isión descritos en CONTRATO DE GESTIÓN CLÍNICA y basados en Acuerdo de julio 2000 en BOPV nº 187¿adm isión

proceso?

Comunicación solicitante

Comunicación solicitante

Comunicación de la denegación razonada y por escrito

NO

SI

Comunicación de:- Normas de la Unidad: Ropa y efectos personales que deben traer. Según DOC-UPR-01

Comunicación paciente, fam ilia, centro de

procedencia

Comunicación al equipo de trabajo y adjudicación de

referentes

- Acta de reunión de equipo.- Listado de referentes

En reunión del equipo, se trata el caso,se informa y se adjudican los referentes: enfermera y auxiliar Asumen las tareas que les encom ienda el DOC-UPR-03


Tram ites adm inistrativos para el ingreso en la Unidad

- Cumplimentación de la hoja de movim ientode pacientes.- Comunicación a SPR-GID del ingreso: Nº de historia si es nuevo o búsqueda de HªCª si reingreso- Recogida de la carpeta para Hª Cª en SPR-GID

Alta del paciente en el ZAINIERI

Adm inistrativo delPR-GID

Se da de alta al paciente en UPR en la aplicación ZAINERI

ACOGIDA del paciente en la Unidad

- Recepción y traslado a la habitación. - Explicación de las Normas de la Unidad: oral y escrita. Según DOC-UPR-01. - Registro de ropas y objetos personales: se retira lo prohib ido- Enviar ropa a marcar a SPR-LENCE.

Enfermera y auxiliarde turno el día y hora de llegada del paciente

HISTORIA CLÍNICA con los documentos que requiere el Reglamento de uso de la HªCª del HP y SMEA

ZAINERI actualizado: paciente en la UPR

-Registro de pertenencias- Hoja de envío lenceríaCOMPROBACIÓN:

- Ropa y pertenecias pacientes

Impreso de solic itud en formato: REG-UPR-01

Comprobaciónde la solicitud

Jefe de Sección de laUPR

Comprobación de cumplimentaión todos los datos requeridos. Si faltan, comunicación oral con el solicitante

Com isión de IngresoACTA COMISIÓN

Custodia el secretario

Jefe de Salud Mentalde Osakidetza

Carta de denegación

Comunicación oral, telefónica de la fecha y hora del ingreso.Si hay lista de espera se intentará temporalmente ME o demora

Comprobación documentación en HªCª

Enfermera de turno el día del ingreso




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Formalización del ingreso en la UnidadEnfermera referente o

de turno

- Registro del paciente en la Unidad- Preparación del pastillero- Comunicación dieta a cocina

-Libro de ingresos- Pizarrín

ADAPTACIÓN Y OBSERVACIÓN

(Baja estimulación)

Evaluación integral del paciente

La primera semana tras el ingreso:- Evaluación integral: médico-psiquiátrica, enfermería, psicológica (opcional) y social.

Psiquiatra responsablePsicólogoEnfermera, auxiliar,Trabajador social

INFORMES DE EVALUACIÓN

ESCRITOS: Propuesta de planes de trabajo

Plan de cuidados individual de enfermería en

ZAINERIPreparación de propuestas para planes

de trabajo

Discusión y aprobación del PLAN TERAPEUTICO

INDIVIDUAL Equipo de trabajo de la Unidad

- Plan individual y personalizado de tratamiento con objetivos particulares según las necesidades del paciente

Plan de trabajo individual

aprobado en laHISTORIA CLÍNICA

yregistrado en

ZAINERI

Implantación del Plan

Evaluación individual

Valoración evolución, cumplimiento y adecuación del PI en reunión semanal del equipo. - Evolución positiva: Mantenimiento del plan o alta.- Evolución negativa: descompensación, estancamiento : Reajuste del Plan

Actas de reuniones y notas de evolución en

HISTORIA CLÍNICA y ZAINERI

¿Continúa Ingresado?

SI

Mantenimiento

¿Requiere hospital de

día?

POSITIVA NEGATIVA

Reajuste

NO

NO

Comienzan los trámites para gestionar el alta del paciente o su ingreso en hospital de día

Equipo referentedel paciente

Equipo de trabajo de la Unidad

Psiquiatra responsable

- Evolutivo paciente: Hª Cª YZAINERI

Cumpliendo todos los requistos establecidos para el mismo enel Contrato de gestión clínica

INGRESO EN HOSPITAL DE DÍA

SI

Enfermera referente

INICIO TRÁMITES DE ALTA




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¿Traslado m ás adecuado?

- Evalluación necesidades sociales paciente y fam ilia: Preparación de la fam ilia s i se requiere- E l TS buscará piso y gestionará las ayudas requeridas en los Servicios sociales.- E l psiquiatra buscará y tram itará el ingreso en otras unidades psiquiátricas: preferentem ente la de origen. S i no requiere ingreso, tram itará plaza en CSM


Evolutivo paciente:HISTORIA CLÍNICA


¿Evolución positiva?

Seguim iento personalizado: Entrevistas con e l paciente

A lta definitiva

Gestiona cita en estructura extrahospitalaraia para continuidad

de cuidados si se requiere:CIERRE EPISODIO ENFERMERÍA

- E labora Plan de continuidad de cuidados: Copia al paciente para e l CSM y otra se archiva en HªCª - C ierra e l libro de ingreso.- Cierra e l evolutivo de enferm ería

Plan de continuidad de cuidados de enferm ería

SIREINGRESO

EN LA UNIDAD

NO

Enferm era referente

CIERRE EPIS ODIO SOCIAL

CIERRE EPISODIO MÉDICO-PSIQ UIÁTRICO

CIERRE DEL EPISODIO ENTREGA DE Hª Cª

Comprobación carpeta de Hª Cª

Trabajador social E labora e l Inform e social

Elabora e l INFORME DE ALTA .Si se requiere solicita a psicólogo INFORME PSICOLÓGICO

Hª Cª con:- Evolutivo- P lan continuidad de cuidados- Informe social- Informe de alta- Informe psicológico (opcional)


Enfermera de turno

Psiquiatra responsabley trabajador social

Tralado a Unidad psiquiátrica

Implantación del Plan Individual de

cuidados en Hospital de día


Hospital de día:Piso/pensión

/fam ilia

CSMPiso/pensión/

fam ilia

Cum pliendo todos los requistos establecidos para el m ism o enel Contrato de gestión clínica

Evolutivo paciente:HISTORIA CLÍNICA

Enferm era referentedel paciente

Com unicación cambio situación paciente a

PR-GID

Com unicación al PR-GID para querealice los trám ites adm inistrativos

Según requisitos del DOC-UPR-02

La carpeta de la Hª Cª está completa: todos los inform es y documentos establecidos en e l reglamento de uso de la HªCª del HP y SMEA. Se entrega a PR-GID o Unidad de derivación




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8. CONTROL DEL PROCESO: INCIDENCIAS CRÍTICAS E INDICADORES8a INCIDENCIAS CRÍTICAS

La descripción de las incidencias críticas así como la gestión de las mismas, se recoge en elDOC-UPR-05: Protocolos para garantizar el control y la seguridad de los pacientes en elsubproceso de rehabilitación del paciente con trastorno mental severo de larga evolución.

8b INDICADORES DEL PROCESO

Los objetivos del proceso, así como los indicadores que permiten medir su consecución, serecogen en el Contrato de gestión clínica de la Unidad de Rehabilitación de Larga estancia.




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9. LISTA DE DOCUMENTOS EN VIGOR

CODIGO

TITULO Nº REVISIÓN RESPONSABLEREVISIÓN

RESPONSABLEAPROBACIÓN

NA Contrato de gestión clínica 2005 Responsable proceso Director gerente

NA Reglamento de uso de la historia clínica del Hospital psiquiátrico y SaludMental extrahospitalaria de Álava

2004 Jefe de la U.G.S. Director gerente

NAAcuerdo de 27 de julio de 2000, del consejo de administración del entepúblico Osakidetza-Servicio vasco de salud, por el que se modifica laestructura orgánica de la Organización central del ente público.

BOPV nº 187 NA NA

DOC-UPR-01

Procedimiento de acogida al subproceso de tratamiento del paciente conpsicosis refractaria. Incluye:� Normas generales de funcionamiento de la Unidad

0 Supervisora Responsable delproceso

DOC-UPR-02

Criterios para el alta en el subproceso de tratamiento del paciente conpsicosis refractaria.

0 Responsable delproceso

Responsable delproceso

DOC-UPR-03

Contenido de trabajo del equipo asistencial en el subproceso detratamiento del paciente con psicosis refractaria.


DOC-UPR-04

Control farmacoterapeutico en el subproceso de tratamiento del pacientecon psicosis refractaria.





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DOC-UPR-05

Protocolos para garantizar el control y la seguridad de los pacientes en elsubproceso de tratamiento del paciente con psicosis refractaria. Incluye:� Guía de analíticas y controles de fármacos: Litio, carbamacepina,

neurolépticos, clozapina y valproico. Guía de analítica básica� Guía para la extracción de muestras de laboratorio� Protocolo de detección de tóxicos y recogida de muestras� Guía para la valoración del nivel de dependencia psíquica y física en

pacientes psiquiátricos de la UPR� Protocolo sobre el uso de la contención mecánica en el tratamiento de

pacientes psiquiátricos hospitalizados.� Protocolo sobre la utilización del aislamiento en pacientes psiquiátricos

hospitalizados� Protocolo de actuación de pacientes con vigilancia especial.� Protocolo de acompañamiento de pacientes fuera del hospital� Protocolo de actuación ante la fuga de pacientes.� Protocolo de Terapia electroconvulsiva (TEC)� Protocolo de prevención y tratamiento de ulceras por presión� Procedimiento para la aplicación de sujeción mecánica en el anciano� Protocolo de alarma en caso de incendio� Normas de funcionamiento y regulación de las actividades docentes� Protocolo de utilización y pago de los taxis con pacientes� Protocolo de solicitud y pago de acompañantes a pacientes a través de

empresas� Protocolo para la compra de ropa y otros enseres personales a

pacientes.Normativa para la compra de ropa a pacientes en la U 4.� Protocolo de pago al podólogo

Protocolo de organización y liquidación económica de excursiones y salidas.


SPR-REHABRevisión: 0Fecha: mar-05

SUBPROCESO DEREHABILITACIÓN DEL

PACIENTE CON TRASTORNOMENTAL SEVERO DE LARGA

EVOLUCIÓN Página 1 de 19Hospital Psiquiátrico y SMEHospital Psiquiátrico y SME

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FICHA DEL SUBPROCESO DE

REHABILITACIÓN

DEL PACIENTE CON

TRASTORNO MENTAL SEVERO

DE LARGA EVOLUCIÓN







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1. MISION DEL PROCESOEl proceso de rehabilitación del paciente con trastorno mental severo de larga evolución es unproceso específico asistencial, que se desarrolla fundamentalmente en régimen dehospitalización. Tiene como MISIÓN la atención sanitaria integral e individualizada de laspersonas con enfermedades psiquiátricas severas de larga evolución que, previamente han sidoatendidas en otros dispositivos sanitarios ambulatorios y hospitalarios y, que precisan de losprogramas terapéuticos ofertados, con el fin de disminuir o evitar las secuelas propias de suenfermedad, garantizando en la medida de lo posible la seguridad de los pacientes durante suestancia en el hospital y proporcionándoles la posibilidad de un retorno a la comunidad con elgrado de adaptación y autonomía suficiente para volver a vivir en ésta, satisfaciendo susnecesidades y consiguiendo un grado óptimo de integración familiar y social.En aquellos casos en los que el retorno a la comunidad resultara inviable, se garantizaría almenos el mantenimiento de unas capacidades mínimas que les permitan su autonomía personal.



� Solicitud de ingreso en la Unidad derehabilitación.

� Cierre del episodio y entrega de la carpeta deHª Clínica a PR-GID o Unidad de derivación

3. RESPONSABLE DE PROCESO EQUIPO GESTOR DEL PROCESO

� Jefe de Sección de la Unidad de rehabilitación

� Supervisora de la Unidad de rehabilitación� Enfermera de la Unidad de rehabilitación� Auxiliar de enfermería de la Unidad de

rehabilitación

4. CLIENTES DEL PROCESO OTROS GRUPOS DE INTERÉS

� Pacientes con trastorno mental severo

� Familiares y tutores de pacientes

� Servicios Sociales de la Diputación yAyuntamiento.

� Otras Organizaciones de Osakidetza





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5a. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: PLANIFICACIÓN Y GESTIÓNENTRADAS PROCESO


ACTIVIDAD�Revisión del plan de gestión y ajuste delproceso al mismo.� Comunicación del plan al equipo delproceso

INDICADORNO APLICA

RESPONSABLE

Plan anual degestión delprocesorecogido en elContrato deGestión clínica

PR-PEMC

Plan con objetivos yacciones encaminadas a suconsecución, coherente conel Plan de gestión delhospital y dando respuesta alos criterios establecidos enla misión del proceso,Recogido en el Contrato degestión clínica y firmado porla dirección. Responsable del proceso

ACTIVIDAD�Análisis de las conclusiones y adopciónde medidas para su corrección según PG-02 y DOC-NOC�Comunicación de las medidas al equipodel proceso y responsables de suimplantación�Comprobación implantación y eficacia.Según SPR-MCO

INDICADORNO APLICA

RESPONSABLE

Informe deauditoría PR-PEMC

Informe de conclusionessobre el ajuste del procesoa la Norma ISO 9001:2000y a los requisitos internos


�Priorización de las acciones de mejora.�Implantación acciones: Comunicación alequipo del proceso y responsables de suimplantación� Comprobación implantación y eficacia.Según SPR-MCO

INDICADORNO APLICA

RESPONSABLE

InformeevaluaciónEFQM

PR-PEMCInforme con áreas demejora relacionadas con elproceso


�Análisis de resultados y conclusiones.�Implantación de medidas correctivas y/opreventivas: Comunicación al equipo delproceso y responsables de su implantación�Comprobación implantación y eficacia.Según SPR-MCO

INDICADORNO APLICA

RESPONSABLE

Informe deresultados dela evaluaciónde lasatisfacciónclientes

PR-SACLI

Informe con resultadosanalizados de lospacientes y familiascorrespondientes alproceso: encuestas yquejas/ reclamaciones


http://www.saludmentalalava.org/Cas/docum/PG-02-NO CONFORMIDADES.pdf

http://www.saludmentalalava.org/Cas/docum/PG-02-NO CONFORMIDADES.pdf

http://www.saludmentalalava.org/Cas/docum/GESTI�N DE NO CONFORMIDADES.pdf








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5a. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: PLANIFICACIÓN Y GESTIÓNSALIDAS PROCESO


ACTIVIDAD� Comprobación del cumplimiento deobjetivos. Según SPR-MCO

INDICADORNO APLICA

RESPONSABLE

Informesperiódicos deresultados delos indicadoresdel proceso

PR-PEMCInformes con laperiodicidad solicitada:mensual,cuatrimestral....


�Comprobación de la eficacia delproceso: se cumple la misión. SegúnSPR-MCO

INDICADORNO APLICA

RESPONSABLE

Informe anualde Revisión delsistema

PR-PEMC

Informe según loestablecido en la NormaISO 9001:2000 conpropuesta de objetivos demejora y demanda derecursos si fueranrequeridos








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ACTIVIDADComprobación del cumplimiento derequisitos de ingreso y toma de decisiónconsensuada con el solicitante en casode incumplimiento

INDICADORNO APLICA

RESPONSABLE

Solicitud deingreso depacientes

� SPR-UPR� SPR-SUBA

Solicitud oral del psiquiatraresponsable del paciente alresponsable del proceso:razones del ingreso en derehabilitación, coherentescon requisitos de ingreso enla Unidad de Rehabilitacióny ajustadas a su cartera deservicios según el Contratode Gestión Clínica de laUnidad


ACTIVIDAD�Comprobación a la llegada del pedidode medicamentos.�Registro de las incidencias detectadas.�Comunicación a farmacia por teléfono yenviando copia de la incidencia.


RESPONSABLE

Medicamentospara eltratamiento delos pacientes

PR-GFTCorrectamente recibidosteniendo en cuenta: cantidadsolicitada, principio activo,dosis y caducidad.


�Comprobación de asistencia delpaciente.�Evaluación y seguimiento del pacientesegún informe de PR-TER�Registro de incidencias


RESPONSABLE

Informe deseguimiento yevaluación depacientes queacuden a lasactividades deTerapiaOcupacional

PR-TER

Informe de seguimiento enel que se especifique el nivelde asistencia del paciente alas actividades y surespuesta a las mismas conpropuestas de:� Continuidad� Modificación

Auxiliar y enfermera referenteACTIVIDAD

�Comprobación del alta en ZAINERI�Comprobación documentación en la Hª

Cª según el Reglamento de uso de laHªCª en el HP y SMEA completar lo quefalte.


RESPONSABLE

Trámitesadministrativosde paciente.

PR-GID

Asignación de número dehistoria si el paciente esnuevo.Actualización de la situacióndel paciente en el ZAIIERI.Actualización de ladocumentación en laHistoria clínica del paciente

Enfermera de turno





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ACTIVIDAD�Comprobación de la llegada de losresultados y reclamación al laboratorioen caso necesario.�Registro de la incidencia


RESPONSABLE





RESPONSABLE

Resultados dedeterminación detóxicos en orinasolicitados

SPR-TOXI

Resultados fiables

Facultativo responsable del pacienteACTIVIDAD

�Comprobación de la llegada de losresultados y reclamación al laboratorioen caso necesario.�Registro de la incidencia


RESPONSABLE





RESPONSABLE

Resultados de laspruebas analíticasycomplementariassolicitadas

Hospital deSantiago yTxagorritxu

Resultados fiables

Facultativo responsable del paciente






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INDICADORPorcentaje de pacientes derivados aMedia estancia y/o UPR pordescompensación

RESPONSABLE

� SPR-UPR� SPR-SUBA

Solicitud oral del psiquiatraresponsable del paciente alresponsable del procesoreceptor pordescompensación orefractariedad en suproceso o requerimiento demedidas de contención noexistentes en la unidad derehabilitación Psiquiatra responsable del paciente


INDICADORPorcentaje de pacientes derivados alarga estancia y/o gerontopsiquiatría pordeterioro

RESPONSABLE

SPR-GERONTO

Aquellos pacientes queincumplen los requisitos dela Unidad de rehabilitaciónpor edad, estancamientoen su proceso rehabilitadory/o evolución a lademencia


Comprobar cumplimiento requisitos delCSM y servicio de rehabilitacióncomunitaria

INDICADORPorcentaje de pacientes en alta médicaseguidos en estructurasextrahospitalarias

RESPONSABLE

Solicitud dederivación depacientes

CSM y/oServicio derehabilitacióncomunitaria(SRC)

Aquellos pacientes queestán preparados para elalta pero que requierencontinuidad de cuidados ycontinuidad en sus planesde rehabilitación


�Comprobación existencias en elbotiquín: PA y caducidad

�Comprobación órdenes médicas de lospacientes

�Comprobación botiquín según DOC-REHAB-04


RESPONSABLE

Solicitud demedicamentos PR-GFT

Según necesidades, Valede petición de fármacospara cumplimentar laadministración a todos lospacientes en función desus ordenes médicas:cantidades y PA según loestablecido en el botiquínde la Unidad.Vale de estupefacientes sise requiere






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ACTIVIDAD�Comprobación de la adecuación de lasactividades ofertadas con las requeridaspor los pacientes.�Acuerdo de modificaciones con PR-TER


RESPONSABLE

Solicitud deactividades deterapiaocupacional

PR-TER

Según las ofertas de lacartera de servicios deterapia ocupacional.Solicitud por escrito en laHOJA DE DERIVACIÓN ATERAPIA OCUPACIONALcon propuesta de áreas detrabajo según lasnecesidades del Planindividual del paciente


� Concordancia Nº de historia-Identificación del paciente.� Registros de indicadores de seguridady conflictividad entregados en mano.� Comprobación de los datos obtenidos

Solicitud deTrámitesadministrativosde paciente


RESPONSABLEEnfermera de turno

Solicitud deinformaciónsobrepacientes,actividad de laUnidad oindicadores deseguridad yconflictividad

PR-GID Oral o escrita en losformatos especificados


ACTIVIDAD�Comprobación del cumplimiento de los

requisitos en volantes de solicitud ymuestras extraídas

�Garantizar el transporte adecuado delas muestras

Solicitud dedeterminaciónde tóxicos enorina

SPR-TOXI

Según los criteriosestablecidos el CTT: día yhora de envío,contenedores,mantenimiento durante eltransporte. Según - DOC-TOXI-xx INDICADOR


Solicitud dePruebasanalíticas ycomplementarias

Hospital deSantiago

Según los criteriosestablecidos por loslaboratorios: día y hora deenvío, contenedores,mantenimiento durante eltransporte. Según Manualde toma de muestras delLaboratorio del hospital deSantiago







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5c. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: GESTIÓN DE RECURSOSENTRADAS PROCESO


ACTIVIDAD�Comprobación de la hora de llegada.�Comprobación visual o medianteatención a las quejas de los pacientes delos requisitos�Registro de las incidencias detectadas ycomunicación oral y escrita alresponsable del proceso SPR-ALIM


Comida paralos pacientesingresados

SPR-ALIM

� Recibidas cuatro veces aldía en la unidad(desayuno, comida,merienda y cena) a la horapreviamente establecida� Condiciones higiénico-sanitarias, de temperaturacalidad organoléptica ypresentación correctas.� Variedad que garanticecondiciones nutricionalesy de satisfacción Supervisora de enfermería

ACTIVIDAD� Comprobación de cumplimiento derequisitos antes de preparar loscomedores� Registro de incidencias y comunicacióna SPR-ALIM


RESPONSABLE

Menaje decomedor SPR-ALIM

Platos, cubiertos y vasoslimpios, listos para su uso yen cantidad suficiente paratodos los pacientesingresados en la unidad


Ropa de camay lencería.Pijamas y batas


� Comprobación de cumplimiento derequisitos, a la llegada de la ropa y unavez a la semana� Registro de incidencias y comunicacióna SPR-LENCE


RESPONSABLE

Ropa personalde lospacientesingresados

SPR-LENCE

� Ropa marcada antes deingreso� Ropa Limpia y encondiciones adecuadas (nodañada). Supervisora de enfermería





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ACTIVIDAD� Comprobación del cumplimiento de losrequisitos� Registro de las incidencias ycomunicación oral y escrita al procesoSPR-LIM


RESPONSABLE

Unidad Limpia SPR-LIM

� Limpieza diaria de lasinstalaciones de la unidaden el turno de mañana yrespetando el trabajo conlos pacientes.� Limpieza de comedor ysalón en el turno de tarde.� Limpieza de incidenciasdurante el turno de tardetras aviso Supervisora de enfermería

ACTIVIDAD� Comprobar que las necesidades de lospacientes se cubren� Registro de las incidencias


RESPONSABLE

Atención depeluquería,podología yespiritual

SPR-PER� Atenciones personalizadasy según las necesidadesmanifestadas por lospacientes o sus referentes

Auxiliar referenteACTIVIDAD

� Recepción nuevo trabajador, procesode acogida� Información y asesoramiento para larealización de sus funciones� Registro de incidencias y comunicaciónal PR-GAP

INDICADOR

Incidencias críticas

RESPONSABLE

Recursoshumanos paratodas lasactividades delproceso:psiquiatra,enfermeras,auxiliares,trabajadorsocial,psicólogo,Médicointernista

PR-GAP

� Número de trabajadorescon la titulación yexperiencia requeridassegún lo establecido en laplantilla de la unidad en elContrato de gestión clínica.� Sustituciones en casosaprobados por los mandosintermedios.� Acogida de nuevostrabajadores según Plan deacogida del hospital ysegún el plan de acogidade la Unidad


ACTIVIDAD� Comprobación del cumplimiento de losrequisitos� Registro de incidencias y comunicacióna SPR-MAN


RESPONSABLE

Infraestructurade la Unidad. SPR-MAN

� Habitaciones depacientes, comedor depacientes, salón botiquín,sala de enfermeras,despacho médico encondiciones de serutilizado y garantizando laseguridad de los pacientes






de Álavade Álava

5c. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: GESTIÓN DE RECURSOSSALIDAS PROCESO


ACTIVIDAD�Comprobar cantidades y requisitosnutricionales de los pacientes�Registro de las incidencias detectadas ycomunicación oral y escrita alresponsable del proceso SPR-ALIM


� Solicitud dedietas� Solicitud desuplementosalimenticios

SPR-ALIM

� En plantillas semanales,solicitud del número dedietas para cubrir lasnecesidades de todos lospacientes ingresados:nutrición y preparación.� Suplementos alimenticiossegún necesidadessemanales Supervisora de enfermería

ACTIVIDAD� Comprobar necesidades� Registro de incidencias ycomunicación a SPR-ALIM


RESPONSABLE

Solicitud demenaje decomedor

SPR-ALIM

Platos, cubiertos y vasoslimpios, listos para su uso yen cantidad suficiente paratodos los pacientesingresados en la unidad

Supervisora de enfermeríaACTIVIDADSolicitud Ropa

de cama ylencería.Pijamas y batas


� Comprobar necesidades� Registro de incidencias ycomunicación a SPR-LENCE


RESPONSABLE

Solicitud demarcado ylavado de ropapersonal de lospacientesingresados

SPR-LENCE En los días acordados conSPR-LENCE






de Álavade Álava



ACTIVIDAD� Comprobación de que se soluciona elincidente� Registro de las incidencias ycomunicación oral y escrita al procesoSPR-LENCE


RESPONSABLE

Solicitud delimpieza SPR-LIM

� Aviso a la limpiadoraasignada a la unidad o alresponsable de limpiezaante incidencias fuera delturno de mañana


� Comprobar que las necesidades de lospacientes se cubren� Registro de las incidencias


RESPONSABLE

Solicitud deAtención depeluquería,podología yespiritual

SPR-PER� Según la periodicidadestablecida para cadaactividad o por solicitudexpresa del paciente

Auxiliar referenteACTIVIDAD

� Comprobación de la denegación oaprobación de la solicitud� Registro de incidencias y comunicaciónal PR-GAP


RESPONSABLE

Solicitud desustitución depersonal críticoen vacacioneso ausenciasjustificadas

PR-GAP � Solicitud según losrequisitos establecidos porel GAP


� Comprobación del la realización deltrabajo solicitado� Registro de incidencias y comunicacióna SPR-MAN


RESPONSABLE

Solicitud demodificacioneso reparacionesen laInfraestructurade la Unidad.

SPR-MAN � Mediante partes desolicitud de trabajo





EVOLUCIÓN Página 13 de 19Hospital Psiquiátrico y SMEHospital Psiquiátrico y SMEde Álavade Álava

6. MAPA DEL PROCESO

P L A N I F I C A C I Ó N E S T R A T É G I C A YP L A N I F I C A C I Ó N E S T R A T É G I C A YM E J O R A C O N T I N U AM E J O R A C O N T I N U A

G . S E R V I C I O SG E N E R A L E S

G E S T I Ó N E C O N Ó M I C O - F I N A N C I E R A

G . S I S T E M A S D EI N F O R M A C I Ó N

G E S T I Ó N A D M I N I S T R A T I V A D E P E R S O N A L

P a c ie n t eT R A T A D O

P a c ie n t e c o nT r a s t o r n o

m e n t a l s e v e r od e c u r s oc r ó n ic o

U . P . R . / M . E .

H O S P I T A L I Z A C I Ó N I N T E R N A

A D M I I S Ó N

E N S A Y O D EA L T A

G E R O N T O -P S I Q U I A T R Í A

R E H A B I L I T A C I Ó N C O M U N I T A R I A / C S M

A L T AD E F I N I T I V A


F A R M A C O T E R A P E U T I C A

G E S T I Ó N A D M I N I S T R A T I V A

D E I N G R E S O S Y D E R I V A C I O N E S


T E R A P I A O C U P A C I O N A L





de Álavade Álava

7 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES, REQUISITOS, RESPONSABLES Y REGISTROS


SOLICITUD DE INGRESO

Psiquiatra responsable del paciente (U .P .R ./ME)

Comunicación oral o telefónica al psiquiatra responsable de la Unidad de rehabilitac ión

Evaluación de la solicitud

Jefe de Sección de laUnidad de Rehabilitac ión

Según los criterios de adm isión descritos en CONTRATO DE GESTIÓN CLÍNICASi alguno no se cumple, consenso con e lsolic itante

¿adm isión proceso?

Com unicación solic itante

Com unicación solic itante:SOLICITUD INFORMES

DEL PACIENTE

Com unicación de la negación razonada y consensuada. S i es por falta de cam a: L ista de espera

Reunión con psiquiatra y enferm era de origen o informe detallado sobre particularidades, acciones realizadas, s ituación social etc ..

NO

SI Inform e del equipo responsable anterior : se incluye en la carpeta de la HISTORIA CLÍNICA

Comunicación de:- Fecha y hora de ingreso- Norm as de la Unidad: Ropa y efectos personales que deben traer según DOC-REHAB-01

Com unicación con la enferm era referente o

supervisora de la Unidad origen del paciente

Com unicación al equipo de trabajo del proceso de

rehab ilitacióny adjudicación de referentes

- Acta de reunión de equipo.- L istado de referentes

En reunión del equipo, se trata el caso,se informa y se adjudican los referentes: enfermera y auxiliar Asumen las tareas que les encom ienda el DOC-REHAB-03

Supervisora

Tram ites adm inistrativos para e l traslado de unidad

- Cumplimentación de la hoja de m ovim iento de pacientes.- Comunicación a PR-GID del traslado- Entrega de la h istoria c línica a la enferm era de turno en rehabilitac ión

Enfermera de Unidad de origen del paciente

Alta del paciente en el ZAINIERI

Adm inistrativo delPR-GID

Se traslada el paciente de la unidad de origen a la de rehabilitac ión en la aplicación ZAINERI

ACOGIDA del paciente en la Unidad

- Recepción y traslado a la habitación. - Explicación de las Norm as de la U nidad: oral y escrita. Según DOC-REHAB-01. - S i falta ropa marcada, reclam ar a SPR-LENCE- Com probar documentación Hª Cª según Reglam ento de uso de la HªCª delHP y SMEA, com pletar si necesario

Enferm era y auxiliarde turno e l día y hora de llegada del paciente

HISTORIA CLÍNICA

actualizada: con lasituación del

paciente

ZAINERI actualizado:

paciente en la Un-4

-Registro de pertenencias- Hoja de envío lencería

Envío de ropaa marcar

COMPROBACIÓN:- Ropa y pertenecias

paciente- Docum entación HªCª

Comunica a paciente y/o fam ilia el traslado





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de Álavade Álava





de Álavade Álava


Formalización del ingreso en la Unidad

Enfermera referente o de turno

- Registro del paciente en la Unidad- Preparación del pastillero- Comunicación dieta a cocina

-Libro de ingresos- Pizarrín

1ª entrevista con el paciente

Si es posible el día del ingreso o el primer día hábil tras el ingreso

Comprobación Historia Clínica

La carpeta incluye todos los documentos requeridos en el Reglamento de Uso de la Historia Clínica en el HP y SMEA


Evaluación integral del paciente

En 15 días tras el ingreso:- Evaluación integral: médico-psiquiátrica, enfermería, psicológica y social.- CI y escala NMS: 100% pacientes- HONOS; PANSS, Escala de agresividad de Yudofsky y Pruebas de atención de memoria: quienes lo requieran

Psiquiatra responsablePsicólogoEnfermera, auxiliar,Trabajador social

HISTORIA CLÍNICAactualizada y completa

INFORMES DE EVALUACIÓN

ESCRITOS: Propuesta de planes de trabajo

Plan de cuidados individual de enfermería en

ZAINERI

Preparación de propuestas para planes

de trabajo

Discusión y aprobación del PLAN TERAPEUTICO

INDIVIDUAL Equipo de trabajo de la Unidad

- Plan individual y personalizado de rehabilitación y reinserción con objetivos particulares según las necesidades del paciente- Plan de actuación integral: áreapersonal, familiar, social y/o institucional según necesidades: DOC-REHAB-06

Plan de trabajo individual

aprobado en laHISTORIA CLÍNICA

yregistrado en

ZAINERI

Implantación del Plan Individual

Evaluación individual Valoración evolución, cumplimiento y

adecuación del PI en reunión semanal del equipo. - Evolución positiva: Mantenimiento del plan o alta.- Evolución negativa: descompensación, estancamiento o evolución a demencia: Reajuste del Plan o derviación a otras unidades

Actas de reuniones y notas de evolución en

HISTORIA CLÍNICA y ZAINERI,

si hay cambiossi no registro mensual

¿Continúa Ingresado?

SI

Mantenimiento

¿Reajuste del Plan?

POSITIVA NEGATIVA

SI

Reajuste

Derivación a UPR, ME ,LE, GE

NO

NO1.- Traslado consensuado con el psiquiatra responsable de Unidad de destino : Cumplimiento de requistos de Unidades de destino.2.- Comienzan los trámites para gestionar el alta del paciente


Equipo de trabajo de la Unidad


- Evolutivo paciente: Hª Cª YZAINERI- Registro de intervención familiar

Evolutivo del paciente:HISTORIA CLÍNICA

YZAINIERI

Cumpliendo todos los requistos establecidos para el m ismo enel Contrato de gestión clínica

Inicio trámites de ALTA





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¿Traslado m ás adecuado?

FAMILIA PISO /PE NSIÓN

- Evaluación necesidades sociales paciente y fam ilia- Preparación de la fam ilia s i se requ iere- E l TS Buscará piso y gestionará las ayudas requeridas en los Servic ios sociales

¿Requiere ensayo de alta?

Anális is de la s ituación particular de cada pac iente y cum plim iento de los requistos m arcados en e l DOC-REHA B-02

Solic itud de derivación a t iem po parcia l a S RC

SI

Ps iquiatra responsab le

Cum plim entación vo lante de derivación al Servic io de Rehab ilitac ión com unitaria y consenso con e l responsab le del m ism o para e l plan terapeutico

Evolutivo paciente:H ISTO RIA CLÍN ICA


¿Evolución positiva?

Segu im iento del program a de ensayo de alta personalizado: Entrevistas con e l paciente e inform es del servic io de Rehab ilitac ión com unitaria

¿Requiere seguim iento

espec ial?

NO

Alta con seguim iento

A lta definit iva

Se valorará individualm ente e l pac iente según los requ istos del DOC-REH A B-02

Gestiona c ita en estructura extrahosp italaraia para continuidad

de cuidados:CIERRE EPIS OD IO ENFE RMERÍA

- E labora P lan de continuidad de cuidados : Copia al paciente para e l CSM y otra se archiva en H ªCª - C ierra e l lib ro de ingreso.- C ierra e l evolutivo de enferm ería

P lan de continu idad de cuidados de enferm ería

SI

SI NO

REINGRESO EN LA UNIDAD

NO

Enferm era referente

CIER RE EPISO DIO S OCIA L

CIERRE EPIS OD IO MÉDICO-PS IQ UIÁ TRICO

CIERRE DEL EPISODIO:ENTREGA DE Hª Cª

Com prob ación carpeta de Hª Cª

Trabajador soc ial E labora e l Inform e soc ial

E labora e l IN FO RME DE ALT A

La carpeta de la H ª Cª está com pleta: todos los inform es y docum entos establecidos en e l reglam ento de uso de la H ªCª del HP y SMEA. Se entrega a PR-G ID o Unidad de derivación

H ª Cª con:- Evolutivo- P lan continu idad de cu idados- Inform e social- Inform e de alta

Ps iquiatra responsab le

Enferm era de turno

Ps iquiatra responsab ley trabajador social





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8. CONTROL DEL PROCESO: INCIDENCIAS CRÍTICAS E INDICADORES8a INCIDENCIAS CRÍTICAS

La descripción de las incidencias críticas así como la gestión de las mismas, se recoge en elDOC-REHAB-05: Protocolos para garantizar el control y la seguridad de los pacientes en elsubproceso de rehabilitación del paciente con trastorno mental severo de larga evolución.

8b INDICADORES DEL PROCESO

Los objetivos del proceso, así como los indicadores que permiten medir su consecución, serecogen en el Contrato de gestión clínica de la Unidad de Rehabilitación de Larga estancia.





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CODIGO TITULO NºREVISIÓN RESPONSABLE

REVISIÓNRESPONSABLEAPROBACIÓN

NA Contrato de gestión clínica: Incluye:� Ficha del subproceso SPR-REHAB Revisión 0� Cartera de servicios de la Unidad de Rehabilitación de larga estancia.Año 2005

2005 Responsableproceso

Director gerente

NA Reglamento de uso de la historia clínica del Hospital psiquiátrico y SaludMental extrahospitalaria de Álava

2004 Jefe de la U.G.S. Director gerente

DOC-REHAB-01 Procedimiento de acogida al subproceso de rehabilitación del paciente contrastorno mental severo de larga evolución. Incluye:� Guía informativa de la Unidad 4 para pacientes y familias� Protocolo de derivación de pacientes a la Unidad 4


DOC-REHAB-02 Criterios para el alta en el subproceso de rehabilitación del paciente contrastorno mental severo de larga evolución.

0 Responsable delproceso

Responsable delproceso

DOC-REHAB-03 Contenido de trabajo del equipo asistencial en el subproceso derehabilitación del paciente con trastorno mental severo de larga evolución.Incluye:� Guía Informativa para los profesionales de enfermería en la Unidad 4


DOC-REHAB-04 Control farmacoterapeutico en el subproceso de rehabilitación del pacientecon trastorno mental severo de larga evolución.






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CODIGO TITULO NºREVISIÓN RESPONSABLE

REVISIÓNRESPONSABLEAPROBACIÓN

DOC-REHAB-05 Protocolos para garantizar el control y la seguridad de los pacientes en elsubproceso de rehabilitación del paciente con trastorno mental severo de largaevolución. Incluye:� Guía de analíticas y controles de fármacos: Litio, carbamacepina,

neurolépticos, clozapina y valproico. Guía de analítica básica� Guía para la extracción de muestras de laboratorio� Guía para la valoración del nivel de dependencia psíquica y física en

pacientes psiquiátricos de larga estancia.� Protocolo sobre el uso de la contención mecánica en el tratamiento de

pacientes psiquiátricos hospitalizados.� Protocolo de actuación de pacientes con vigilancia especial.� Protocolo de actuación ante la fuga de pacientes.� Protocolo de Terapia electroconvulsiva (TEC)� Protocolo de prevención y tratamiento de ulceras por presión� Procedimiento para la aplicación de sujeción mecánica en el anciano� Protocolo de alarma en caso de incendio� Normas de funcionamiento y regulación de las actividades docentes� Protocolo de utilización y pago de los taxis con pacientes� Protocolo de solicitud y pago de acompañantes a pacientes a través de

empresas� Protocolo para la compra de ropa y otros enseres personales a

pacientes.Normativa para la compra de ropa a pacientes en la U 4.� Protocolo de pago al podólogo� Protocolo de organización y liquidación económica de excursiones y

salidas.


DOC-REHAB-06 Procedimiento para realizar la atención integral en el subproceso derehabilitación del paciente con trastorno mental severo de larga evolución.






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PR-GFTRevisión: 1Fecha: 17/02/04

GESTIÓNFARMACOTERAPÉUTICA


de Álavade Álava

FICHA DEL

PROCESO DE GESTIÓN

FARMACOTERAPEUTICA





Página 2 de 22Hospital Psiquiátrico y SMEHospital Psiquiátrico y SMEde Álavade Álava


El proceso de gestión farmacoterapéutica es un proceso de apoyo técnico al procesoclave asistencial del hospital, tiene como MISION proporcionar todos los medicamentosrequeridos por dicho proceso para el tratamiento de los pacientes. Para los medicamentossuministrados, el proceso garantizará que sean en todo momento los correctos, fijándosepara ello que el principio activo y la dosis sean los prescritos o solicitados, la fecha decaducidad no sea sobrepasada, las condiciones de conservación sean controladas y elpaciente que lo reciba sea el demandante.

Además de suministrar medicamentos, el proceso de gestión farmacoterapéuticaproporciona todo tipo de información relacionada con los medicamentos a losprofesionales que lo soliciten. El compromiso del proceso es lograr que dicha informaciónresulte útil para el solicitante y sea entregada en un tiempo mínimo acordado.



� Necesidad de medicación por parte deun paciente � Medicamento administrado al paciente

� Necesidad de información sobrefármacos por parte de un profesional � Profesional informado

3. GESTOR DE PROCESO EQUIPO DE PROCESO

� Responsable del Servicio de Farmacia.� Presidente de la comisión de farmacia� Supervisores de Unidades de enfermería� Gestor del proceso

4. CLIENTES DEL PROCESO PROVEEDORES DEL PROCESO

� Facultativos prescriptores� Enfermería� Profesionales demandantes de

información

� Laboratorios suministradores demedicamentos y productosfarmacéuticos

� Procesos de apoyo: Personal,Informática, Mantenimiento de equipos




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5. MAPA DEL PROCESO

SUBPOCESO DE LA MEJORA CONTINUADEL PROCESO DE GESTIÓN

FARMACOTERAPEUTICA

PROCESO DE PLANIFICACIÓNESTRATÉGICA Y MEJORA CONTINUA

SUBPROCESO PARA LA GESTIÓN DE LAEVALUACIÓN DE LA SATISFACCIÓN DEL

CLIENTE

MEDIC AMENTOLISTO PAR A SU

AD MINISTR ACIÓN

SOLICITUD DEFÁRMACOS:

• Orden médica• Vale de estupefacientes• Vales de petición

Validación/Comprobaciónde las solicitudes

Contratación Nómina

Acondicionamiento y dispensaciónde los medicamentos

• Listados unidósis

• Reenvasado demedicamentos

• Elaboración defórmulasmagistrales

•Preparación debolsas

•Preparación decarro

FACULTATIVOS

ENFERMERÍA

FACULTATIVOS

ENFERMERÍA

SELECCIÓN DEMEDICAMENTOS


Selección y adquisición de medicamentos

• Aprobación defármacos

• Preparación de guía farmacote-rapeutica

•Compra demedicamentos

SOLICITUD DEINFORMACIÓN

RESPUESTAENTREGAD A AL

SOLICITAN TE

Elaboración de la respuesta

Búsqueda bibliográfica

GESTIÓN DE EQUIPOS

ALMACENDE

MEDICAMENTOS

Mantenimiento y controlde medicamentos

Recepción /Comprobación

del pedido

Botiquin

PACIENTE

GESTIÓN DE PERSONALGESTIÓN INFORMÁTICA


FARMACOTERAPEUTICA



CLIENTE


FARMACOTERAPEUTICA


FARMACOTERAPEUTICA




CLIENTE


CLIENTE

MEDIC AMENTOLISTO PAR A SU

AD MINISTR ACIÓN

SOLICITUD DEFÁRMACOS:

• Orden médica• Vale de estupefacientes• Vales de petición

















FACULTATIVOS

ENFERMERÍA

FACULTATIVOS

ENFERMERÍA

FACULTATIVOS

ENFERMERÍA

SELECCIÓN DEMEDICAMENTOSSELECCIÓN DEMEDICAMENTOS











SOLICITUD DEINFORMACIÓN

RESPUESTAENTREGAD A AL

SOLICITAN TE

Elaboración de la respuesta

Búsqueda bibliográfica

GESTIÓN DE EQUIPOSGESTIÓN DE EQUIPOS

ALMACENDE

MEDICAMENTOS


ALMACENDE

MEDICAMENTOS


Recepción /Comprobación

del pedido

Botiquin

PACIENTE

GESTIÓN DE PERSONALGESTIÓN DE PERSONALGESTIÓN INFORMÁTICAGESTIÓN INFORMÁTICA




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6a. INTERACCIONES CON EL PROCESO ASISTENCIAL

ENTRADAS CARACTERÍSTICAS DECALIDAD RESULTADOS CARACTERISTICAS DE

CALIDADINDICADOR

� Orden Médica

� Vale deestupefacientes

� Correctamentecumplimentada: identificaciónde paciente, medicamento,dosis, posología, y firma delfacultativo.

� Medicamentos prescritosaprobados en la guíafarmacoterapéutica delhospital o sin alternativa en laGuía.

� Para el vale deestupefacientes: formatolegalmente establecido.

� Vale de peticiónde fármacos.

� Correctamentecumplimentada medicamento,dosis, cantidad, firma delsolicitante.

� Medicamento listopara seradministrado alpaciente

� Medicamento correctoteniendo en cuenta: principioactivo, dosis y caducidad.

� % medicamentosdispensadoserróneamente.

� % medicamentos malconservados en elalmacén de farmacia.

� identificación demedicamentosreenvasados.

� control de botiquinesen planta.

� control de laadministración demedicamentos.

� Solicitud deinformación

� Solicitud concreta yespecificando la urgencia.

� Identificación del solicitante.

� Entrega de larespuesta

� Información suministrada útilpara el demandante en tiempoadecuado.l

� Porcentaje derespuestas fuera deplazo

� Número de consultasrealizadas al año




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6b. INTERACCIONES CON LOS PROCESOS DE GESTIÓN DE RECURSOS

PROCESO ENTRADA SALIDA INDICADOR

MANTENIMIENTO/CALIBRACIÓN DEEQUIPOS CLAVE EN ELPROCESO

Necesidades de mantenimiento, verificacióndel funcionamiento y calibración de equiposclave según se especifica en el PO-GFT-05en la carpeta de maquinaria y aparataje

Equipos en correcto estado defuncionamiento y calibración

Número de incidenciascríticas debidas almalfuncionamiento deequipos clave.

GESTIÓN DELPERSONAL

Necesidades de personas suficientes ycompetentes para realizar las actividadesasignadas en los procedimientos einstrucciones

Personas en número y preparaciónadecuado.

Número de incidenciascríticas debidas a la falta decompetencia o exceso decargas de trabajo en elpersonal encargado

GESTIÓN DE EQUIPOSINFORMÁTICOS

Necesidades de hardware y softwaresuficientes según las actividades delproceso

Equipos informáticos en correctofuncionamiento y capaces de soportarel software necesario (AS-400 y SAP)

Número de incidenciascríticas debidas al malfuncionamiento de equiposinformáticos: hardware osoftware




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6c. INTERACCIONES CON LOS PROCESOS ESTRATÉGICOS

PROCESO ENTRADA SALIDA

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICAY MEJORA CONTINUA DELSISTEMA DE GESTIÓN DE LACALIDAD

A través del SUBPROCESO DE GESTIÓN DE LAMEJORA CONTINUA DEL PROCESO (SPR-MCO):Plan de gestión del proceso: incluyendo objetivos demejora

Informe de revisión del sistema del proceso conpropuestas de objetivos de mejora

SELECCIÓN DEMEDICAMENTOS

A través de la COMISIÓN DE FARMACIA YTARAPÉUTICA: Medicamentos incluidos en la guíaFarmacoterapéutica del hospital

Guía actualizada y medicamentos incluidos en lamisma con garantía de stock mínimo en el almacénde la farmacia.

SPR-CLIPRO-GFTRevisión: 0Fecha: 28/10/03

SUBPROCESO PARA LA GESTIÓN DELA EVALUACIÓN DE LA

SATISFACCIÓN DEL CLIENTE DELPROCESO DE GESTIÓN

FARMACOTERAPEUTICAPágina 7 de 4Hospital Psiquiátrico y SMEHospital Psiquiátrico y SME

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7. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES, RESPONSABLES Y REGISTRO

7ª.- SELECCIÓN Y ADQUISICIÓN DE MEDICAMENTOS

ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE REGISTROCualquier facultativo delhospital podrá solicitar lainclusión de un medicamentoen la guía FT, para ello deberásoliocitarlo formalmente a laCOMISIÓN DE FARMACIA YTERAPEUTICA.

FACULTATIVOS DELHOSPITAL

� Impreso desolicitud

� Informe sobre elmedicamento

INCLUSIÓN DE UN FÁRMACOEN LA GUÍA FARMACOTERA-PEUTICA (FT)

La Comisión de farmacia, enreunión formal aceptará odenegará la inclusión delmedicamento en la guíabasándose en criterioscientíficos y económicos.Una vez aceptado el nuevomedicamento se actualizará laguía para su inclusión (PO-GFT-01)

COMISIÓN DEFARMACIA

� Acta de reunión

� Guía actualizada

Diaríamente se obtene en SAPel listado de medicamentos constock por debajo del punto depedido mínimos.Posteriormente se obtiene ellistado estadístico de consumopor proveedores.Con estos dos listados y lasindicaciones del auxiliar sobrelas faltas en el almacén, seestablecen los medicamentos acomprar (PO-GFT-O1).

FARMACÉUTICA

COMPRA DE FÁRMACOSINCLUIDOS EN LA GUÍA Una vez seleccionados los

proveedores y los materiales,se procede a la realización delos pedidos según sean: � Pedido de material bajo

compra centralizada� Pedido de material bajo

compra no centralizada� Medicamentos no incluidos

en la guía(PO-GFT-01)

FARMACÉUTICA � Copia de lospedidos

COMPRA DEMEDICAMENTOSESPECIALES

La compra de medicamentosque reunan alguna condiciónespecial, se realizará según:PO-GFT-02: Empleo yadquisición de medicamentosespeciales

FARMACÉUTICA � Copia de lospedidos




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7b.- RECEPCIÓN Y COMPROBACIÓN

ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE REGISTROLos pedidos procedentes de loslaboratorios se comprueban asu llegada: (PO-GFT-03).� Si todo correcto, adjunta

ca la copia del pedido y sedeja en la bandeja

� Si se detectan errores secomunica al farmacéutico

AUXILIAR

� Albarán de entrega+ copia de pedido.

� Copia del pedidomarcado el error

RECEPCIÓN YCOMPROBACIÓN DEPEDIDOS

Los pedidos correctamenterecibidos se registran comoentradas en el sistemainformático.

FARMACÉUTICA � Albarán firmado acontabilidad

SOLUCIÓN DE ERRORES

En el caso de pedidoserróneos, la farnmacéutica sepone en contacto con ellaboratorio proveedor y acuerdala solución.Si la solución NO ESINMEDIATA, se anotará en laPIZARRA DE AVISOS hasta suresolución.El incidente se registra en labase de datos INCIDENCIAS(IT-GFT-02)

FARMACÉUTICA � Base de datos deincidencias

COMPROBACIÓN DECADUCIDADES

Antes de proceder alalmacenamiento de losmedicamentos, se comprobarála FECHA DE CADUCIDAD detodos los medicamentosrecibidos. Los medicamentosque caduquen en el año encurso se registrarán en elLISTADO DE CADUCIDADES

AUXILIAR� Listado de

caducidades pormeses

� Los medicamentos secolocarán en el almacéngeneral o en la neverasegún se indique en susinstrucciones deconservación (PO-GFT-03).

� Las materias primas paraformulación se colocaránen el laboratorio o nevera

AUXILIAR

ALMACENAMIENTO

� Los estupefacientes seguardarán en la caja fuertetras actualizar el librogeneral de estupefacientes

FARMACEUTICA � Libro de control deestupefacientes

REENVASADO Y/OREETIQUETADO

Para aquellos medicamentosque así este especificado, seprocederá a su reenvasado oreetiquetado. (PO-GFT-04)

AUXILIAR� Control de

medicamentosreenvasados




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7c.- MANTENIMIENTO Y CONTROL DE MEDICAMENTOS

ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE REGISTRO

CONTROL DE CADUCIDAD ENALMACÉN

Una vez al año y coincidiendocon la realización del inventario(diciembre), se anotarán losmedicamentos que caducan enel año próximo.

En estos listados (por mes), seanotarán también:

� Los medicamentosadquiridos a lo largo del año ycon caducidad en el mismo.

� Los medicamentosdevueltos par las unidades deenfermería procedentes de losbotiquines

AUXILIAR� Listado de

caducidades pormeses

CONTROL DE BOTIQUINESDE PLANTA

Periódicamente y, como mínimodos veces al año cada uno, serevisarán los botiquinessituados en las unidades deenfermería con el fin decomprobar según la instruccióntécnica recogida en el PO-GFT-03

� Caducidades

� Identificación demedicamentos

� Mantenimiento del botiquín

Los medicamentos detectadosque incumplan los requistosserán retirados según laInstrucción técnica para laretirada de medicamentosdefectuosos del PO-GFT-03

FARMACÉUTICA

� Registro de controlde botiquines

� Base de datos deincidencias

ALERTAS DEMEDICAMENTOS

Cada vez que se recibanalertas sobre medicamentos seretirarán del almacén defarmacia y los botiquines deplanta según la Instruccióntécnica para la retirada demedicamentos defectuosos delPO-GFT-03

FARMACÉUTICA

� Registro de alertas


RETIRADA DEMEDICAMENTOS

Los medicamentos caducados,en malas condiciones, sinidentificar completamente osometidos a alertas se retirarándel almacén de farmacia y losbotiquines según la Instruccióntécnica para la retirada demedicamentos defectuosos delPO-GFT-03

AUXILIAR.SUPERVISIÓN:FARMACÉUTICA





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7d.- ACONDICIONAMIENTO Y DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS


Durante la mañana y, hasta las12:00.Se reciben los pedidospara reposición de stock enbotiquines de: Unidades dehospitalización (UH)

ENFERMERASSUPERVISORAS

� Copias del vale depetición demedicamentos

SOLICITUD DEMEDICAMENTOS

La prescripción individualizadase realiza a través de lasordenes médicas firmadas porlos facultativos

FACULTATIVOS � Copia de Ordenmédica

SOLICITUD DEMEDICAMENTOS ESPECIALES

� Estupefacientes: Se harásegún el procedimiento PO-GFT-02 y siempre su solicituddeberá ir acompañada del valede estupefacientes firmado porun facultativo

� Medicamentos extranjeros:según el PO-GFT-02

� Medicamentos de usocompasivo: según el PO-GFT-02

FACULTATIVOS

� Vale deestupefacientes.

� Formularios A2 yA3.

� Documentaciónpara la autorizaciónde medicamentosde uso compasivo

COMPROBACIÓN DE LASPETICIONES Y ORDENESMÉDICAS

� VPM: Se comprueba quefigure nombre del fármaco,dosis, cantidad solicitada yfirma del solicitante.

� OM: Además de lo anterior,deberán incluir el nombre delpaciente y la firma delfacultativo

� Medicamentos no incluidosen la Guía FT, si existe unequivalente, se sustituyen porotro disponible notificándose lamisma. Si no, se procede a sucompra a VASCOFAR

Si alguno de los VPM u OM noestá completo o se detectaráalguna anomalía en laprescripción, se contactará conla Unidad/ facultativocorrespondiente para sucumplimentación.

Las incidencias se registraránen la base de incidencias

FARMACÉUTICA

� Firma en el VPM

� •Hoja denotificación desustitución demedicamento





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TRANSCRIPCIÓN DE LASPRESCRIPCIONES

Transcripción de losmedicamentos solicitados porpaciente en las OM en el AS-400 (IT-GFT-01)

FARMACÉUTICA� Información en AS-

400

IMPRESIÓN DEL LISTADO DEPREPARACIÓN DEMEDICAMENTOS PORPACIENTE (LPMP)

Únicamente para la Unidad dePsicosis Refractarias (UPR).Los martes y viernes, seimprime la lista demedicamentos por paciente,para la preparación de losenvíos unidósis.

FARMACÉUTICO� LPMP (AS-400)

Antes de preparar los envíos secomprobará que todos losmedicamentos solicitados porlas unidades estánperfectamente identificadoscon:� Nombre del medicamento� Dosis� Lote� Fecha de caducidadSi no es así se procederá a sureenvasado (PO-GFT-04).

AUXILIAR� Control de

medicamentosreenvasados

ACONDICIONAMIENTO DEFÁRMACOS Y ELABORACIÓNDE FÓRMULASMAGISTRALES ELABORACIÓN DE

FÓRMULAS MAGISTRALES:

Para aquellos medicamentosque así se requiera, seprepararán siguiendo losprocedimientos adaptados alReal Decreto 175/2001descritos en el procedimientoPO-GFT-05.

FARMACÉUTICO ÓAUXILIAR

� Carpetas deregistros deelaboración defórmulas

PREPARACIÓN DE CARRO YBOLSAS DE DISPENSACIÓN

Con los VPM y OM aprobados,se procederá a preparar:

� El carro unidósisde la UPR

� Las bolsas para elresto de unidades

Si falta algún medicamento o lacantidad en almacén seconsidera insuficiente, secomunicará a la farmacéuticaresponsable para su reposición(PO-GFT-01).

Si faltara algún medicamento,se señalará en el VPM comopendiente

AUXILIAR

� Vale de petición demedicamentosmarcada lacantidad que seenvía (copiaamarilla en labolsa, copia blancaen farmacia).




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c7d. ACONDICIONAMIENTO Y DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS


ACTUALIZACIÓN DEL STOCK

Con el lápiz óptico se leen loscódigos de barras de losfármacos y las Unidades a losque se envían.Al finalizar la mañana estosdatos se descargan en el SAPpara su descuento en elalmacén y asignación delconsumo (IT-GFT-03)

AUXILIAR SAP

Cada dos semanas se escogeal azar una bolsa preparadapara una unidad de enfermeríay se comprueba el contenidofrente al Vale de petición

FARMACÉUTICA Hoja de errores depreparación de pedidos

COMPROBACIÓN DEPEDIDOS

El carro de la UPR se revisa asu llegada a la Unidad deenfermería

SUPERVISORA UPR Hoja de errores depreparación de UPR

REPARTO DE PEDIDOS

� A partir de las 13:00 h. seentregan las bolsas en lasUH.

� Los martes y viernes(antes de las 11:00 h.) selleva el carro a la UPR, yse recoge el vacío.

� Los miércoles, se lleva atodas las unidades elpedido semanal denutrición.

� La medicación solicitada apartir del reparto, sedispensará en el serviciode farmacia.

AUXILIAR

ALMACENAMIENTO ENBOTIQUINES DE PLANTA

Una vez que los pedidos llegana las unidades dehospitalización, enfermería seencarga de comprobar que lospedidos están correctos y dealmacenarlos en sus botiquinessegún la instrucción técnica demantenimiento de botiquinesrecogida en el PO-GFT-03,hasta su administración a lospacientes.

En el caso de que hayadiscrepancias entre lossolicitado en el VPM y ladispensación se comunica afarmacia para subsanar losposibles errores

ENFERMERÍA

� Comunicación deerrores en lospedidos a lasUnidades




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� Las UH devolverán afarmacia los medicamentosque ya no necesiten: paraello anotarán en el VPM elnombre comercial,cantidad.

ENFERMERÍA

DEVOLUCIÓN DEMEDICAMENTOS � En el caso de la UPR se

sacará la medicación quedevuelvan en los cajetinesdel carro

Las medicaciones devueltas sedarán entrada en SAPactualizando el stock delalmacén de farmacia

AUXILIAR /FARMACEUTICA

� VPM con registrode devoluciones

� SAP actualizado

El personal de enfermería es elencargado de la administraciónde los medicamentos a lospacientes siguiendo las órdenesmédicas.

Cuando se detectan errores demedicación (medicamento,dosis y/o paciente erróneo o noadministrado), se registra en elprograma informático ZAINIERI,en el apartado de cuidados deenfermería y errores demedicación

ENFERMERÍA � Registro de erroresde medicación

CONTROL DE ERRORES DEMEDICACIÓN

Farmacia, periódicamenteobtiene un listado de errores demedicación para su análisis y,si fuera el caso, registro en labase de datos de incidencias,con el fin de tratarlo comoincidencia crítica

FARMACEUTICA � Base de datos deincidencias




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7e.- INFORMACIÓN SOBRE MEDICAMENTOS


Cualquier profesional delhospital o de los Centros deSalud Mental extrahospitalariapueden solicitar informaciónsobre cualquier aspectorelacionado con losmedicamentos.

La solicitud se realizará porcualquier vía:

� Telefónica

� Personal

� E-mail….

PROFESIONALES DELHOSPITAL Y CSM

SOLICITUD DE INFORMACIÓN

Todas las consultas se haránllegar a la farmacéuticaresponsable, que será laresponsable de su tramitación

FARMACÉUTICA

� Registro deconsultas deinformación: fechade solicitud y plazode respuesta, si loespecifica eldemandante

BÚSQUEDA DE LAINFORMACIÓN

La estrategia de búsqueda seestablecerá de acuerdo con eltipo de pregunta y según laurgencia que requiere larepuesta

Si no se dispone de lainformación en fuentes propiasse hará la consulta a otroscentros de información o a otrosprofesionales especialistas

FARMACÉUTICA

EMISIÓN DE LA RESPUESTA

Se suele transmitir lainformación de forma oral.

En los casos en los que laconsulta haya supuesto unabúsqueda de información y si elsolicitante lo requiere se leenvía la documentación que haservido de base a la respuesta.

FARMACÉUTICA

� Registro deconsultas deinformación: fechay hora de larespuesta




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8. REQUISITOS DEL PROCESOLEGALES: � Todos los contenidos en el DOC-01.

DE LOS CLIENTES:

Respecto a los medicamentos y fórmulas magistrales:

� Todos los medicamentos incluidos en la guía farmacoterapéutica del hospital seencontraran en el almacén con un stock mínimo que garantice su dispensación en 24horas desde su solicitud.

� Los medicamentos solicitados por la UPR serán preparados listos para suadministración al paciente (unidósis)

� Los medicamentos deberán mantener la trazabilidad al envase original en lossiguientes puntos: nombre o principio activo, dosis y fecha de caducidad.

� Existirá una correlación fácil y sin posibles errores entre el medicamento y el pacientedestinatario.

� Los medicamentos se distribuirán a las diferentes unidades en el momento acordado ysegún la organización del trabajo en las plantas.

� Se garantizará un acceso rápido y seguro a medicamentos de administración urgentey/o rutinaria.

Respecto a la solicitud de información:

� Se garantizará la accesibilidad para la solicitud de información, admitiendo cualquiermedio: oral, telefónica, escrito…

� La Información que se suministre será de calidad científica contrastada y adaptada alas necesidades y nivel del solicitante.

� La Información se suministrará en el tiempo que resulte de utilidad para el solicitante.

TÉCNICOS:

� Se garantizará que los medicamentos dispensados y administrados a los pacientesestén en correcto estado de conservación según las especificaciones del laboratoriofabricante: temperatura, luz…

� Se mantendrá un control de las fechas de caducidad de todos los medicamentos,reactivos y principios activos disponibles.

� Las sustituciones de medicamentos serán controlados por el/la farmacéutica yconsultados/comunicados al facultativo prescriptor según el protocolo de equivalentesterapéuticos y presentación comercial que exista en la farmacia.

� Todos los recogidos en la Guía para la aplicación de las normas contenidas en el RealDecreto 175/2001,de normas de correcta fabricación de fórmulas magistrales ypreparados oficinales. Dirección de Farmacia. Departamento de Sanidad.




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9ª. RECURSOS HUMANOS

CATEGORÍA ACTIVIDAD TITULACIÓN Y EXPERIENCIA

Auxiliar de Farmacia (1)

Las indicadas en el punto 7 de estemanual y aquellas que aparecen enlos procedimientos operativos oinstrucciones técnicas.

Como mínimo Auxiliar de clínicacon experiencia en farmaciahospitalaria y en ausencia de esta,formación por parte del gestor delproceso.

Farmacéutico (1) Gestor y responsable del proceso Ldo en farmacia, especialista enFarmacia Hospitalaria.

ATS/DUEAdministración de medicamentos alos pacientes

ATS/DUE, con experiencia enpsiquiatría y en su ausenciaformación por parte del supervisor.

9b. RECURSOS DE EQUIPAMIENTO EINFRAESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS

� Armario Frigorífico (2) � Unic 300 (temperatura entre 2 y 8ºc). Verificado� Daewoo: FR-0161ª

� Reenvasadora (1) � ESTROCAR� Agitador magnético (1) � AGIMATIC-N (1)

� Balanzas ( 2)� Gram precisión: modelo ST-110, (�0,001g)

calibrada� Cobos:modelo CM-360-SX (�0,01g)

� Equipos informáticos: Ordenadores.Impresora, lápiz óptico

� Con AS400 y SAP. Conectado a las bases dedatos de la intranet y acceso a internet

� Phmetro (1) � pHep HI 98107. Verificado en cada uso segúnPO-GFT-mant

� Termómetro de máxima y mínima (1) � Verificado.� Baño Termostático (1) � Selecta Precisterm 2L

� Almacén para medicamentos. � Cumpliendo condiciones de mantenimientosegún PO-GFT-03

� Laboratorio para preparación defórmulas magistrales

� Cumpliendo lo recogido en el Real Decreto175/2001,de normas de correcta fabricación defórmulas magistrales y preparados oficinales

9c. RECURSOS MATERIALES CARACTERÍSTICAS

� Medicamentos

� Medicamentos aprobados en la guíafarmacoterapeutica del hospital o prescritos porun facultativo del hospital sin alternativa en laguía

� Bibliografía � Procedente de fuentes de reconocido prestigiocientífico o reconocidas oficialmente

� Productos y reactivos para laformulación magistral

� Reactivos y principios activos aceptados por laFarmacopea

� Utillaje de laboratorio � El especificado en los Procedimientosoperativos e instrucciones técnicas




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10. CONTROL DEL PROCESO

INCIDENCIAS CRITICAS

Se consideran incidencias críticas:� Cualquier incumplimiento de los requisitos especificados en el punto 8 de la ficha del proceso:legales, de los clientes y técnicos.� Error en la administración de un medicamento a un paciente por las siguientes causas:

o Cambio en el principio activo administradoo Medicamento caducadoo Medicamento en malas condicioneso Medicamento inadecuado para el paciente (alergias)

� Respecto a los equipos e infraestructuras clave: Cualquier Alteración o riesgo de la mismaque se produzca en los medicamentos almacenados o preparados, por las siguientes causas:

o Rotura de la cadena de frío debido a mal funcionamiento de la neverao Detección de humedades en el almacéno Roturas en envases que provoquen o den lugar a riesgo de contaminaciones

cruzadaso Alteraciones extremas de la temperatura del almacéno Incumplimiento del plan de calibración de la balanzao No verificación en cada uso de la balanzao Incumplimiento de la verificación en cada uso del pHmetroo Incumplimiento de la verificación del termómetro

� Respecto a la gestión del personal: Errores en la dispensación, preparación y/oadministración de medicamentos debido a la falta de competencia o exceso de cargas de trabajoen el personal encargado.� Respecto a los equipos informáticos: Incidencias que den lugar a situaciones como:

o Rotura del stock mínimo por no funcionar correctamente la aplicación informáticao Información obsoleta o no obtenible por no actualización de bases de datos o

problemas de conexión a redes.

Todas las incidencias relacionadas con cualquier fase o actividad del proceso se registrarán en labase de datos de incidencias. En esta se marcarán las incidencias críticas asignando al campode valoración de la incidencia el valor 3.Las incidencias críticas tendrán la consideración de no conformidades por lo que serántramitadas según la sistemática especificada en el procedimiento general PG-02




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11. INDICADORES DEL PROCESO

INDICADOR ALGORITMO STANDAR PERIODICIDADEVALUACIÓN

RESPONSABLE

Registro:Farmacéutica% de respuestas a

solicitud deinformación fuerade plazo

(Respuestas fuera deplazo /. Total derespuestas emitidas) x100

� 5% ANUALEvaluación:Farmacéutica

Registro:FarmacéuticaNúmero de

consultasrealizadas

Total consultasrealizadas Tendencia

positiva(2004 ≥36)

ANUALEvaluación:Farmacéutica

Registro:Farmacéutica

% demedicamentosdispensadoserróneamente

[(Medicamentoserróneos en bolsa y /ocarro de dispensación /Total de medicamentospreparados en dichabolsa y / o carro) x100 ]+ [(Medicamentoserróneos llegados a laplanta con cada VPM /Total de medicamentosdispensados en VPM )x100]

� 1% CUATRIMESTRAL

Evaluación:Farmacéutica

Registro:Farmacéutica% de

medicamentos malconservados en elalmacén defarmacia

Nº unidades malconservadas / Nº deunidades en stock x100

0 CUATRIMESTRALEvaluación:Farmacéutica

Identificación demedicamentosreenvasados

Nº lotesincorrectamenteidentificados / nº lotesreenvasados x 100

0 CUATRIMESTRAL Registro:Enfermeras

Registro:FarmacéuticaControl de

botiquines enplanta

Nº de especialidadesfarmacéuticas queincumplen condicionesmínimas: trazabilidad,caducidad / Nºespecialidadesrevisadas x 100

0 dos veces al añocada botiquín Evaluación:

Farmacéutica




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INDICADOR ALGORITMO STANDAR PERIODICIDADEVALUACIÓN

RESPONSABLE

Registro:EnfermerasControl de la

administración demedicamentos

Nº de errores en laadministración demedicamentos apacientes detectadosen el ZAINIERI

15 al año CUATRIMESTRAL


Registro:Enfermeras

Indice de rotaciónde stock

Importe económico delas especialidadesconsumidas / importeeconómico del stock

7-8 CUATRIMESTRALANUAL


Registro:Enfermeras

Roturas de stock Nº de especialidadessin existencias / nº totalde especialidades en laGuía x 100

< 1 CUATRIMESTRAL


Registro:Enfermeras

Adquisicionesfuera de Guía

Nº especialidadesadquiridas fuera de laGuía / nº total deespecialidadesadquiridas

CUATRIMESTRAL





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CODIGO TITULO Nº REVISIÓN RESPONSABLE

PR- GFT Ficha del proceso de gestiónfarmacoterapéutica

1 Gestor del proceso

PO-GFT-01 Procedimiento operativo para laselección y adquisición demedicamentos


PO-GFT-02 Procedimiento operativo para elempleo y adquisición demedicamentos especiales


PO-GFT-03 Procedimiento operativo para larecepción y almacenamiento demedicamentos


PO-GFT-04 Procedimiento operativo para elreenvasado y reetiquetado demedicamentos


PO-GFT-05 Procedimiento operativo para laelaboración de fórmulasmagistrales y preparadosoficinales


SPR-MCO-GFT

Subproceso para la mejoracontinua del proceso de gestiónfarmacoterapéutica


SPR-CLIPROI-GFT

Subproceso para evaluación de lasatisfacción de los clientes delproceso de gestiónfarmacoterapéutica


IT-GFT-01 Manejo del AS400 1 Gestor del proceso

IT-GFT-02 Base de datos de incidencias 1 Gestor del proceso

IT-GFT-03 Salida de medicamentos en SAP 1 Gestor del proceso

DOC-01 Listado de legislación aplicable alproceso


� El responsable de la elaboración, revisión, aprobación, custodia y distribuciónde los documentos del proceso es el gestor.




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13. REGISTROS DEL SISTEMADENOMINACIÓN RESPONSABLE DE

CUSTODIA TIEMPO DECUSTODIA

Impreso de solicitud de un nuevomedicamento en la Guía

Gestor del proceso cinco años

Informe sobre el medicamento Gestor del proceso cinco años

Acta de la de la comisión de farmacia. Gestor del proceso cinco años

Guía actualizada Gestor del proceso Hasta nueva edición

Copia de los pedidos a proveedores Gestor del proceso cinco años

Albarán de los pedidos a proveedores Gestor del proceso cinco años

Base de datos de incidencias Gestor del proceso

Listado de caducidades por meses Gestor del proceso anual

Libro de control de estupefacientes Gestor del proceso

Control de medicamentos reenvasados Gestor del proceso cinco años

Registro de control de botiquines Gestor del proceso cinco años

Registro de alertas Gestor del proceso cinco años

Vale de petición de medicamentos Gestor del proceso cinco años

Copia de órden médica Gestor del proceso Hasta el alta delpaciente

Vale de estupefacientes Gestor del proceso cinco años

Formularios A2, A3 Gestor del proceso cinco años

Documentación para la autorización demedicamentos de uso compasivo


Hoja de notificación de sustitución demedicamentos


AS-400 Gestor del proceso




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DENOMINACIÓN RESPONSABLE DECUSTODIA

TIEMPO DECUSTODIA

Carpeta de registro de elaboración defórmulas magistrales


Carpeta de registros de recepción dematerias primas y material deacondicionamiento


Registro de temperatura del frigorífico Gestor del proceso cinco años

Verificación de medidas (balanzas ypHmetro)


Vale de petición de medicamentos ynutrición


SAP Gestor del proceso

Hoja de errores en la preparación depedidos (bolsas)


Hoja de errores en la prepraración de laUPR (carro)


Registro de errores de administración demedicamentos (ZAINIERI)

Gestor del proceso

Registro de consultas Gestor del proceso

Registro de consultas que no requierenbúsqueda bibliográfica

Gestor del proceso

PR-GAPRevisión: 0Fecha: Marzo 2004

GESTIÓN ADMINISTRATIVA DEPERSONAL


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FICHA DEL

PROCESO DE GESTIÓN

ADMINISTRATIVA DEL PERSONAL

REGISTRO DE REVISIONESMODIFICACION FECHA APROBADA POR




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La Misión de la Gestión Administrativa de Personal del Hospital Psiquiátrico y Salud MentalExtrahospitalaría de Álava consiste en tramitar las ausencias solicitadas por los trabajadores y ensu caso la contratación de personal sustituto y/o nuevo personal para cubrir las necesidadesgeneradas en recursos humanos en los distintos procesos del hospital, así como la elaboración dela nómina, garantizando:

1º.- la comunicación en tiempo y forma de la autorización o denegación de la solicitud de ausenciarealizada por el trabajador

2º.- que la incorporación del personal contratado se realice en el tiempo solicitado, cumpliendo losrequisitos legales y los requisitos de capacitación técnica acordados para las unidades críticas

3º.- el correcto pago de la nómina

Asimismo, el departamento de personal dará respuesta a la solicitud de gestiones administrativasrelacionadas con los recursos humanos, garantizando la corrección de la gestión administrativarealizada así como la corrección de los documentos entregados ”



� Necesidad de contratación � Trabajador contratado y pagado

� Solicitudes de gestiones administrativas � Recepción de los documentosadministrativos solicitados

3. GESTOR DE PROCESO EQUIPO DE PROCESO

� Directora de Personal � Servicio de Personal

4. CLIENTES DEL PROCESO PROVEEDORES DEL PROCESO

� Trabajadores del hospital� Mandos intermedios� Sindicatos

� Servicios centrales




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5. MAPA DEL PROCESO

ENTRADASSUBPROCESO DE LA MEJORA CONTINUA

DE LA GESTIÓN ADMINISTRATIVA DEPERSONAL (G.A.P.)

TRABAJADORCONTRATADO

Y PAGADO

SOLICITUD DEGESTIONES

ADMINIS-TRATIVAS

ELABORACIÓN DECERTIFICADOS YDOCUMENTOS

RECEPCIÓN DELOS

DOCUMENTOSADMINIS-TRATIVOS

SOLICITADOS

SOLICITUD DEAUSENCIA ALPUESTO DE

TRABAJO

Comunicaciónausencia alpuesto de

trabajo

Solicitud Ausencia /Contratación

Tramitación dela ausencia e

identificación denecesidades de

contratación

Validación de laausencia /

contratación

•Verificación dela ausencia•Mecanizacióncartelera teórica/ real•Firma de ladireccióncorrespondiente

SelecciónContrataciónIntegración

•Gestión delistas/CCSS•Alta/baja enSAP•Alta/baja en S/S•Integracióncartelera•Contrato•Archivo

Nómina

•Mecanizaciónguardias•Mecanizaciónde retribucionesespecíficas•Recepción de lanómina y delrecibocorrespondiente

GESTIÓN DE LA INFORMÁTICA YSISTEMAS DE INFORMACIÓN

SALIDAS

NECESIDAD DENUEVA

CONTRATACIÓN

Comunicacióna Direcciones

Aprobación(Gerencia, SSCC)

TRABAJADOR/SIND

M

INTER/DIRECC

CLIENTES



CLIENTE

TRABAJADOR/SIND

M

INTER/DIRECC

CLIENTES

Comunica la autorización

Tramitación de bajas y accidentes de trabajo

Comunica la denegación




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6. INTERACCIONES DEL PROCESO

6a. INTERACCIONES CON EL PROCESO ASISTENCIAL

ENTRADAS CARACTERÍSTICAS DECALIDAD RESULTADOS CARACTERISTICAS DE

CALIDADINDICADOR

� Solicitud deausencia

Según Formato de GIZABIDE oRegistro Interno

� Comunicación,autorización odenegación de laausencia

Motivación de la denegación� Comunicación fuera

de plazo.

� Error en la resolución

� Solicitud decontratación

Categoría, nombre sustituido,motivo, fecha inicio (sí se conoce,fecha fin)

� Trabajadorcontratado ypagado

A tiempo y capaz de realizar laslabores asignadas.Nómina a tiempo y sin errores

� Incumplimiento derequisitos legales

� Incumplimientoinjustificado decontrataciónespecífica

� Contratación fuera deplazo

� Error y/o retraso enpago de nómina

� Solicitud degestiónadministrativa

Para adelantos y anticipos denómina, según lo descrito en laITGAP-19 y para tramitación departes de accidente de trabajo, según ITGAP-16

� Gestiónadministrativacumplimentada

Correcta gestión, sin erroresdocumentales

� Errores en la gestiónsolicitada

� Error en el documentosolicitado




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6b. INTERACCIONES CON LOS PROCESOS DE GESTIÓN DE RECURSOS

PROCESO ENTRADA SALIDA INDICADOR

� GESTIÓN DEEQUIPOSINFORMÁTICOS

Necesidades de hardware y softwaresuficientes según las actividades delproceso

Equipos informáticos en correctofuncionamiento y capaces de soportarel hardware necesario(Gizabide, S.Red, carteleras, sitema delta)

� Número de incidenciascríticas debidas al malfuncionamiento deequipos informáticos:hardware o software

6c. INTERACCIONES CON LOS PROCESOS ESTRATÉGICOS

PROCESO ENTRADA SALIDA

� PLANIFICACIÓNESTRATÉGICA Y MEJORACONTINUA DEL SISTEMADE GESTIÓN DE LACALIDAD

A través del SUBPROCESO DE GESTIÓN DE LAMEJORA CONTINUA DEL PROCESO (SPR-MCO):Plan de gestión del proceso: incluyendo objetivos demejora

Informe de revisión del sistema del proceso conpropuestas de objetivos de mejora




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7. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES, RESPONSABLES Y REGISTRO

RESPONSABLE ACTIVIDAD REGISTRO

Trabajador 1º Solicita la ausencia Solicitud de ausencia segúnITGAP-19 o registro interno

2º Autorización/denegación de la ausencia Solicitud de ausencia segúnITGAP-19 o registro internoMando Intermedio (M.I) /

Departamento de Personal 3º Ausencia autorizada: MI comunica laautorización de la ausencia e Identifica lanecesidad de contratación

Solicitud de contratación segúnregistro interno

4º Verificación del derecho a la ausenciasegún el ITGAP: -ITGAP-03: Procedimiento para generarcartelera-ITGAP-04:Proceso de gestión de turnosde carteleras5º Comunicación de la denegación

Sello y motivación de ladenegación de la solicitud

5º Mecanización de la ausencia Cartelera

Administrativo delDepartamento de Personal

6º Remisión a la dirección correspondientede las solicitudes de ausencia y de las

solicitudes de contratación

7º Firma la solicitud de ausenciaSolicitud de ausencia firmada porel mando y la dirección o el gestordel GAPDirección correspondiente

o en ausencia el Gestor delproceso (GAP) 8º Firma la solicitud de contratación

Solicitud de contratación firmadapor el mando y la dirección o elgestor del GAP

9º Procedimiento de contratación: Sistemade CCSS / listas de contratación según

ITGAP-05Sistema de información GizabideInstrucciones 1/04 y 1/95

10º Alta / Baja SAP según ITGAP:-ITGAP-06: Procedimiento de medida de

personal -ITGAP-06.1: Procedimiento demodificación de altas y bajas

Gizabide

11º Alta / Baja Seguridad Social segúnITGAP-07 Sistema Red

12º Elaboración del contrato Contrato según formato delsistema

13º Proceso de Integración en cartelerassegún ITGAP-08 Carteleras

14º Archivo del contrato15º Mecanización de guardias según

ITGAP-09: -Planificación -Gestión de guardia -Autorización de pago

Carteleras

16º Mecanización de retribucionesespecíficas según:

ITGAP-10: DocenciaITGAP-11: Busca personas

Registro Gizabide (infotipo 15)


17º Elaboración de la nómina Recibo de nómina




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RESPONSABLE ACTIVIDAD REGISTRO

Mando intermedio 18º Comunicación a la direccióncorrespondiente de la necesidad de nueva

contratación

Informe

19º Valoración de la necesidadDirección correspondiente /Gerente / Servicios

Centrales 20º Autorización

Actualización de la versión deSAP o informe de adjudicación deplaza (contratación según loestablecido en los puntos del 9 al17)

Trabajador

21º Solicitud de gestionesadministrativas:

-ITGAP-12: Gestión de ServiciosPrestados-ITGAP-13: Gestión de Certificados deDesempleo-ITGAP-14: Adelantos de Nómina-ITGAP-15: Anticipos de Nómina-ITGAP-16: Proceso de Gestión deIncapacidad Temporal -Enfermedad común -Accidente laboral-ITGAP-17: Permiso no retribuido

Solicitud de adelantos yanticipos de nómina segúnITGAP-19/Agenda de trabajointerno/Tramitación accidenteslaborales

Dirección 22º Si la solicitud lo requiere,autorización de la dirección Solicitud firmada


23º Elaboración de la documentaciónsolicitada

Entrega del documentosolicitado

SPR-CLIPRO-GAPRevisión: 0Fecha: 26/11/03



ADMINISTRATIVA DE PERSONALPágina 8 de 4Hospital Psiquiátrico y SMEHospital Psiquiátrico y SME

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8. REQUISITOS DEL PROCESOLEGALES:

� Todos los contemplados en la legislación incluida en el listado de documentos en vigor.

DE LOS CLIENTES:

� Motivación de la denegación de ausencia.� Contratos realizados en tiempo.� Trabajador contratado según lo acordado en las unidades críticas� Recibo de nómina a tiempo y sin errores.� Gestiones administrativas en tiempo y sin errores.

TÉCNICOS:

� Instrucciones de Servicios Centrales

9. RECURSOS DEL PROCESO

9a. RECURSOS HUMANOS

CATEGORÍA ACTIVIDAD TITULACIÓN Y EXPERIENCIA

3 AdministrativosLas descritas en lasresponsabilidades y actividades delproceso

FP2 Experiencia en el manejo de laaplicación Gizabide y eninformática

Dirección de Personal Gestor de proceso Titulado Superior

9b. RECURSOS DE EQUIPAMIENTO EINFRAESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS

Ordenadores

Cuatro con capacidad para soportar las aplicacionesinformáticas requeridas por el proceso:

� Gizabide� Sistema Red� Carteleras� Sistema Delta

� Archivadores Protegidos con cerradura en ausencia del personaldel departamento para la custodia de losexpedientes de los trabajadores.





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10. CONTROL DEL PROCESO

INCIDENCIAS CRITICAS

Se consideran incidencias críticas:� Cualquier incumplimiento de los requisitos especificados en el punto 8 de la ficha del proceso:legales, de los clientes y técnicos.� Error en la nómina de cualquier trabajador del centro� Retraso en el cobro de cualquier trabajador del centro� No contratar tras autorización� Errores en la contratación de personal por las siguientes causas:

o Fuera del plazo solicitadoo Titulación inadecuadao Incumplimiento de requisitos legales de contratación

� Contratación injustificada de personas sin capacitación específica en las Unidades críticas.� Comunicación fuera de plazo de resolución ausencia.� Error en la resolución de autorización/denegación de ausencias� Errores en las gestiones administrativas solicitadas

Todas las incidencias relacionadas con cualquier fase o actividad del proceso se registrarán.Las incidencias críticas tendrán la consideración de no conformidades por lo que serántramitadas según la sistemática especificada en el procedimiento general PG-02





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11. INDICADORES DEL PROCESO

INDICADOR ALGORITMO FUENTE DEINFORMACION STANDAR PERIODICIDAD RESPONSABLE

Porcentajede contratosilegales

Nº de contratosque nocumplanrequisitoslegales/nº decontratosrealizados

Reclamacionesprevias a la viajudicial

0% Mensual Responsablede Contratación

Porcentajede nóminaserróneas

Nº de nóminaserróneas / Nºde nóminasemitidas

Revisión denóminas, elsistema SAP ylas quejasanalizadas

�10% Mensual Responsablede nómina

Porcentajededocumentación/ gestionesadministrativas erróneas(*)

Nº de doc.-gestioneserróneas / Nºde doc.-gestionesrealizadas

Agenda y quejasanalizadas

�10% Mensual Responsablede

documentación

Porcentajede personascontratadasnodisponiblesen la Unidaden el díasolicitado yautorizado

Nº de personasno disponibles /nº de personascontratadas

Fecha deincorporaciónseñalada en elcontrato y en lasolicitud decontrataciónautorizada

0% Mensual Responsablede contratación

(*) Los errores en la tramitación de solicitudes de ausencia se recogerán mediante elprocedimiento de quejas y reclamaciones





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INDICADOR ALGORITMO FUENTE DEINFORMACION STANDAR PERIODICIDAD RESPONSABLE

Nº decontratosrealizados aunidadescríticas queno cumplancon losrequisitos decapacitaciónespecificada (*)

nº absoluto Listasespecíficas decontratación

0 Mensual Responsablede contratación

Porcentajede errores encontratación

Nº de contratosno necesarios /nº total decontratosrealizados

Solicitud decontrataciónautorizada ygestión de lascarteleras

0% Mensual Responsablede contratación

(*) Si no hubiera personal disponible en las listas específicas, la contrataciónquedará justificada por lo que no se computará como error.





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CODIGO TITULO Nº REVISIÓN RESPONSABLE

DOC-01Documentación legal delproceso GAP relacionadacon ausencias

1 Gestor del Proceso

DOC-02Documentación legal delproceso GAP relacionadacon contratación


DOC-03Documentación legal delproceso GAP relacionadacon nómina


DOC-04Documentación legal delproceso GAP relacionadacon normativaadministrativa de caráctergeneral


DOC-05Relación de actas de laComisión Paritaria delAcuerdo de ContrataciónTemporal


DOC-06Relación de actas de laComisión Paritaria delAcuerdo de Regulación delas Condiciones de Trabajo


DOC-07Relación de actas de lamesa sectorial de Sanidad 0 Gestor del Proceso

DOC-08Manual para la gestión demedidas de Personal.Intrucción 5/2002 de laDirección de RRHH


DOC-09 Manual para la realizaciónde altas y bajas deafiliación a la SeguridadSocial


DOC-10 Manual de Carteleras 0 Gestor del Proceso

DOC-11 Manual de Retribución 0 Gestor del Proceso

DOC-12 Manual de Gestión dePersonal






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DOC-13 Manual de Carteleras,Query y bolsa decontratación


DOC-14 Circulares Gizabide 0 Gestor del Proceso

Listado de InstruccionesTécnicas emanadas de losManuales de Usuario (DelDoc 08 al Doc 13)

Instrucciones Técnicas: dela ITGAP nº 1 a la ITGAPnº 19


DOC-15 Registros Internos 0 Gestor del Proceso

Documents

Manual de Procesos Salud Mental Alava