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Documento sobre el manual de de Seguridad del Paciente.
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Manuald
S Peguridad del aciente
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Secretaria Distrital de salud
GerenteDr. Fernando Aníbal Peña Diaz
Dr. Mario Alberto PosadaSubgerente Servicios de Salud
Miembros comitéde seguridad del paciente
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!va con todos¡
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“Puede resultar sorprendente que lo primero que haya que pedirle a un hospital es que no cause ningún daño” (Florence Nightingale)
La máxima "Ante todo, no hacer daño" perdura como una expresión elegante de lo que debería ser el principio fundamental en la atención de salud. Los profesionales de la salud debemos mejorar la salud de los pacientes, no empeorarla con nuestros errores.
Cada día es mayor el desarrollo científico y tecnológico; cada vez son más las posibilidades diagnósticas y terapéuticas; pero también, cada día se tiene más conciencia del número de situaciones que, provocadas por descuidos o errores injustificados, elevan el riesgo de que los pacientes hospitalizados sufran daños, a veces severos e incluso fatales que pudieron ser prevenidos. Por ello es indispensable incorporar el tema de la seguridad de los pacientes a la agenda de análisis, reflexión y acción de las profesionales de la salud.
Colombia impulsa una Política de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser
La Seguridad del Paciente es una prioridad de la
atención en salud en nuestrasinstituciones, los
incidentes y eventos adversos son la luz roja que
alerta acerca de laexistencia de una atención
insegura. Los eventos adversos se presentan en
cualquieractividad y son un indicador fundamental de
la calidad de esa actividad. En nuestro país existe
una sólida decisión por parte del Gobierno,
Prestadores y Aseguradores de desarrollar procesos
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Por lo expresado anteriormente, la seguridad del paciente se convierte en una prioridad del Sistema de Gestión y Garantía de la Calidad en el Hospital La Victoria. Es por esto la importancia de presentar a todos los actores y colaboradores información relevante sobre la política de seguridad, eventos adversos e incidentes, y la definición y ejecución de acciones de mejora que permitan que las actividades de salud efectuadas en la Institución generen el menor
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Según el Decreto 1011 de 2006 Calidad en la Atención es “La provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuanta el balance entre beneficios,
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CALIDAD EN LA ATENCIÓN
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2.1.CARACTERÍSTICAS DEL SOGCS
PERTINENCIA: Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios
ACCESIBILIDAD:Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios
OPORTUNIDAD:Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud.Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.
CONTUNUIDAD:Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico.
(Definiciones tomadas del Decreto 1011 de 2006)
El Decreto 1011 de 2006 define que las características del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud son: Accesibilidad, Oportunidad, Continuidad, Pertinencia y Seguridad. A continuación se encuentran las definiciones de cada característica.
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USUARIO CONTINUIDAD
SEGURIDAD
ACCESIBILIDAD
OPORTUNIDAD
PERTINENCIA
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La atención segura de pacientes no es un tema nuevo, remonta a los pilares de la medicina hipocrática, en especial, a los principios de no maleficencia, “primero no hacer daño” (primun non nocere) y de beneficencia “haz todo el bien que puedas”.
La seguridad del paciente se define como el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud, identificarlos cuando ocurran, reaccionar
2.2. SEGURIDAD DEL PACIENTE
CALIDAD EN LA ATENCIÓN
“Haz todo el bien que puedas”
“Primero no hacer daño”
RECUERDA
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Medicamentos de aspecto o nombre parecidosIdentificación del pacienteComunicación durante el traslado de pacientesRealización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correctoControl de las soluciones concentradas de electrolitosAsegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistencialesEvitar los errores de conexión de catéteres y tubosUsar una sola vez los dispositivos de inyecciónMejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones
En los países desarrollados se estima que hasta uno de cada 10 pacientes
hospitalizados sufren daños como resultado de la atención recibida, y en los
países en desarrollo la cifra es probablemente mucho mayor. Lo más
importante en materia de seguridad de los pacientes es conseguir conocer la manera de
evitar que éstos sufran daños durante el tratamiento y la atención. Las nueve soluciones
concebidas se basan en intervenciones y acciones que han reducido los problemas relacionados con la
seguridad del paciente en algunos países, y se difunden ahora de manera accesible para que los Estados miembros de la OMS puedan usarlas y adoptarlas a fin de reformar los procedimientos de asistencia al paciente y hacerlos más seguros.
En mayo de 2007, La Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó “nueve soluciones para la seguridad del paciente” a fin de ayudar a reducir el tributo de daños relacionados con la atención en salud que pagan millones de pacientes en todo el mundo. Las soluciones han sido formuladas por el Centro Colaborador de la OMS sobre soluciones para la Seguridad del
CALIDAD EN LA ATENCIÓN
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La Política de Seguridad del Paciente es el conjunto de acciones y estrategias sencillas que está impulsando el Ministerio de la Protección Social para ser implementadas por las instituciones prestadores de servicios de salud las cuales propenden por ofrecer herramientas prácticas en la consecución del objetivo de hacer más seguros los procesos de atención, impactar en la mejora de la calidad y proteger al
La política de seguridad propende porque las
instituciones y los profesionales ...
Sean más hábiles en identificar los errores más frecuentes que suceden durante el proceso de atención.
Aprendan a gestionarlos y prevenirlos para progresivamente instaurar la cultura de
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POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
3.1. PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LAPOLITICA
Alcanzar el propósito de establecer una atención segura, va más allá del establecimiento de normas; estas son solamente el de referencia. Es necesario el compromiso y la cooperación de los diferentes actores para sensibilizar, promover, concertar, y coordinar acciones que realmente alcancen logros efectivos.Los problemas de seguridad del paciente son inherentes a la atención en salud.
Para el efecto resulta relevante establecer unos principios
Enfoque de atención centrado en el usuario. Significa que lo importante son los resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad
Cultura de Seguridad. El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente deben darse en un entorno de confidencialidad y deconfianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es deber de los
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Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. La política de seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, y es
Multicausalidad. El problema de la seguridad del paciente es un problema sistémico y multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes áreas
Validez. Para impactarlo se requiere implementar metodologías y herramientas prácticas, soportadas en la evidencia científica disponible.
Alianza con el paciente y su familia. La política de seguridad debe contar con los pacientes y sus familias e involucrarlos
Alianza con el profesional de la salud. La política de seguridad parte del reconocimiento del carácter ético de la atención brindada por el profesional de la salud y de la complejidad de estos procesos por lo cual contará con la
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CAUSALIDAD
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3.2. POLITICA DE SEGURIDAD EN EL HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL ESE
El Hospital la Victoria decidió adoptar dentro del Sistema de Obligatorio de Garantía de la Calidad, Sistema de Gestión de Calidad y el Modelo Estándar de Control Interno, y mediante la Resolución No 0245 - Septiembre 15/08, una política de seguridad de paciente que direccione todas las acciones del hospital en lograr la prestación del servicio bajo condiciones que permitan el control y mitigación de los riesgos propios de la atención en salud y logren un sistema de salud en forma segura y
3.2.1. Objetivos de la política de seguridad
Direccionar el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad hacia la obtención de resultados tangibles y medibles, mostrando un claro impacto en un frente específico de trabajo.
Disminuir la ocurrencia de los eventos adversos.
Mejorar la efectividad de las acciones en salud.
Incrementar las barreras de seguridad, para establecer un entorno seguro de la atención en salud.
Coordinar las diferentes acciones del sistema hacia la obtención de resultados.
Educar a los pacientes en su auto cuidado y promoción de la seguridad.
Educar a las diferentes áreas del Hospital tanto al personal asistencial como en el administrativo de la importancia y lo fundamental de trabajar sobre la seguridad del paciente.
Crear una cultura organizacional de seguridad de paciente.
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El cumplimiento de estos objetivos se logra mediante estrategias institucionales como son:
Definir la seguridad del paciente como prioridad estratégica y trasformación cultural
PROCESOSINSTITUCIONALES
SEGUROS
PROCESOSASISTENCIALES
SEGUROS
INVOLUCRARLOS PACIENTES
Y SUS FAMILIARESEN SU
SEGURIDAD
PRÁCTICASSEGURAS
INCENTIVAR PRÁCTICAS QUE
MEJOREN LA ACTUACIÓN DE LOS
PROFESIONALES
Herramienta de repetir lo aprendido “Teach Back”: Consiste en pedirle al paciente que repita con sus propias palabras las indicaciones y recomendaciones que el prestador le ha hecho, principalmente con el autocuidado. Esta herramienta será aplicada por todo el
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te Implementar un programa de educación continuada que capacite y sensibilice a todo el personal que labora en el hospital en seguridad del paciente, creando una cultura orientada a la prevención de los principales eventos adversos y sus complicaciones así como la importancia de
Implementación de rondas de seguridad: Mecanismo a través del cual el nivel directivo del hospital, realiza rondas en las cuales únicamente se revisan y discuten temas de seguridad.
Implementación de Capsulas de seguridad: Reuniones en las que los grupos asistenciales acompañados del coordinador funcional revisaran un tema de seguridad de paciente durante 5 minutos, dos veces por semana, con el propósito de generar
caps
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Implementación del comité de seguridad o prevención del riesgo: Este está dirigido a definir, analizar y establecer lineamientos en materia de seguridad de paciente
Implementar el reporte intrainstitucional y extrainstitucional de eventos adversos, incidente y eventos centinela.
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ACCIONES IMPLEMENTADAS EN EL HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL ESE
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4.1. IDENTIFICACIÓN DE LOS PACIENTES
La identificación inadecuada de los pacientes puede conducir a problemas y complicaciones asociadas a errores asistenciales como administración de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, exámenes diagnósticos,
Todos los pacientes deben tener un brazalete identificativo en la muñeca o, cuando no sea posible, en el tobillo. En el brazalete tiene que constar de forma legible el nombre y apellidos y el número de historia clínica del paciente. No deberán hacerse pruebas diagnosticas ni administrarse medicamentos o componentes sanguíneos a pacientes que
En el hospital La Victoria se identifican los pacientes con pulseras desde su ingreso al servicio de urgencias, con el propósito de mejorar su seguridad. Este procedimiento es responsabilidad del auxiliar que hace la recepción del paciente y es responsabilidad del profesional de enfermería supervisar que se cumpla con este procedimiento. De esta manera, la pulsera identificativa permite a los profesionales conocer en todo momento la identidad del paciente al que se está prestando una atención sanitaria, lo cual lleva a uno de los fines primordiales de la asistencia sanitaria, que
MANILLA DE IDENTIFICACIÓN
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ACCIONES IMPLEMENTADAS EN EL HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL ESE
Además, los pacientes con enfermedades mentales se identifican con la colocación de la bata institucional y los objetos personales y ropa de estos pacientes se les entrega
Pacientes con bajo riesgo (paciente consiente, orientado con buena movilidad y control de esfínteres)que no requieren vigilancia especial a excepción de niños menores de 5 años.
Pacientes con riesgo intermedio de caídas, fuga y ulceras por presión grado I, que requieren vigilancia constante, acompañamiento en algunas ocasiones y cuidados específicos para que sus riesgos se
Pacientes con riesgo alto que requieren acompañamiento y vigilancia las 24 horas del día. Alto riesgo de caídas, intento de suicidio, fuga y riesgo alto de presentar ulceras por presión o que ya presentan
Pacientes con alergias conocidas a medicamentos, látex, o
Pacientes que requieren reubicación a otra institución por el servicio de trabajo social o que tienen riesgo psicosocial.
Para identificar a los neonatos: dar el adecuado manejo del recién nacido entendiendo los riesgos propios de éste.
Se está implementando el uso de pulseras de colores para semaforizar el riesgo de la totalidad de los pacientes. Se utilizaran seis colores para la identificación los cuales son verde (riesgo bajo), amarillo (riesgo intermedio), rojo (riesgo alto), anaranjado (pacientes alérgicos), blanco (para paciente neonatal) y morado (para identificar paciente con riesgo psicosocial que no deben salir sin autorización de trabajo social).
Para el paciente con riesgo psicosocial, la trabajadora social identifica estos pacientes con la manilla y con un esticker morado en la historia clínica y será ella la única autorizada para permitir la salida de estos
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ACCIONES IMPLEMENTADAS EN EL HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL ESE
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4.2. PREVENCION DEL RIESGO DE CAIDAS
Como norma de carácter general todo paciente que ingrese a la institución deberá ser evaluado el riesgo de caídas con el formato de identificación de riesgo de caídas y medidas de seguridad.
Debe estar registrada la atención a otorgar según el riesgo: Riesgo alto todo aquel paciente que tenga positivo uno o varios criterios de evaluación y riesgo bajo cualquier paciente aun cuando no tenga ningún criterio.
En pacientes clasificados como alto riesgo el profesional a cargo junto con el
Se mantengan las barandas arriba durante las 24 horas
Verificar que el freno de la cama este puesto.
Evaluar la colocación de faja de contenciónen pacientes que se encuentren agitados, en aquellos casos en que ésta resulte insuficiente se usara contención de extremidades.
Mantener el timbre al alcance del paciente.
Retirar todo material que pueda producir caidas (muebles, cables, etc.)
Ofrecer frecuentemente el pato o pisingo a los paciente que no puedan movilizarse.
Instruir al paciente y a los familiares sobre la importancia de no levantarse sin acompañamiento.
En lo posible debe permanecer un acompañante mayor de edad (familiar)
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4.3. PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD
La infección asociada al cuidado de la salud es aquella que no estaba presente, ni se encontraba en periodo de incubación al momento del ingreso del paciente o de realizarle un procedimiento en la Institución y se adquirió durante la hospitalización o como consecuencia de un procedimeinto manifestandose en el tiempo de hospitalización (72 horas) o después del egreso del
Paciente que ingreso infectado y sale infectado (extrahospitalaria)
Paciente que ingreso en periodo de incubación y desarrolló la infección por fuera del hospital (extrahospitalaria)
Paciente que ingreso, adquirió la infección asociada a procedimientos realizados durante su estancia o a exposiciones innecesarias y la desarrolló en el hospital (intrahospitalaria)
Ingresa infectado, se cura, adquiere una nueva infección intrahospitalaria y egresa en periodo de incubación pero desarrolla la
La infección intrahospitalaria, aparece como consecuencia de la interacción agente, huesped y medio donde muchas circunstancias están en contra del huesped, como la inmunosupresión, procedimientos invasivos,
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ACCIONES IMPLEMENTADAS EN EL HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL ESE
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4.3.1. LAVADO DE MANOS
La importancia de las manos en la transmisión de microorganismos patógenos esta bien demostrada, siendo la forma mas frecuente de transmisión la que se produce a través de las manos del personal asistencial (transmisión cruzada). El lavado de manos es la medida mas eficaz para disminuir la
En el hospital La Victoria III nivel E.S.E. se realizan capacitaciones periódicas sobre las técnicas de lavado de manos al personal
Además se cuenta con afiches sobre el correcto lavado de manos en lugares estratégicos, como también se cuenta con alcohol glicerinado y dispensadores de jabón en lugares estratégicos y en habitaciones de los pacientes para facilitar su administración antes y después de cada
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momentos para la higiene de manos5
Antes de...
Contacto directo con el paciente
Realizar un procedimiento invasivo
Después de...Realizar procedimientos o exposición a fluidos corporales
Contacto con el paciente
Contacto con el entorno del paciente
¿Para qué?
Para proteger al paciente de los microorganismos de tus manos
¿Para qué?
Para protegerte y proteger el entorno del paciente frente a los microorganismos
la correcta higiene de las
manos es un método eficaz y sencillo para prevenir la transmisión de microorganismos entre los profesionales y pacientes
los guantes no sustituyen la
necesidad de una correcta higiene de manos que debe realizarse antes y después de usarlos
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4.4. FARMACOVIGILANCIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS EN EL HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL ESE
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La farmacovigilancia se define como “La ciencia y actividades relacionadas con la detección, valoración, entendimiento y prevención de efectos adversos o de cualquier otro problema relacionado con medicamentos”.Implica la notificación, registro y evaluación sistemática de las reacciones adversas a los medicamentos que se despachan con o sin receta.
En el hospital La Victoria III nivel E.S.E. se debe reportar todo evento c l ín ico desfavorable que se presente en un paciente, ante la más mínima sospecha, por pequeña
medicamento; sin importar que no se disponga de toda la información necesaria para realizar un análisis de causalidad. Además, todos los problemas relacionados con medicamentos, como aquellos relacionados con la calidad, el almacenamiento, la distribución, la prescripción, el uso y la falta de acceso a los mismos, entre otros, pueden ser reportados al INVIMA. Este reporte se hace en el formato
Siempre que se evalúa una reacción adversa a medicamento, es importante considerar tres niveles diferentes de los cuales uno o varios pueden estar implicados en la generación de la reacción adversa e incluyen:
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Factores relacionados con el medicamento
Factores relacionados con el paciente
4.4. FARMACOVIGILANCIA
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4.4.1. Los diez correctos en laadministración de medicamentos
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Administrar el medicamento correcto
Administrar alpacientecorrecto
Administrar ladosis correcta
Administrar por la vía correcta
Administrar a la hora correcta
Educar einforma alpacientesobre sumedicamento
Generar una
historiafarmacologica
Indagar sobreposibles alergiasa medicamentos
Estar enterado deposiblesinteracciones
Registrar cada medicamento quese administre
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4.5. TECNOVIGILANCIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS EN EL HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL E.S.E.
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La Tecnovigilancia se puede definir como el conjunto de actividades orientadas a la identif icación, evaluación, gestión y divulgación o p o r t u n a d e l a i n f o r m a c i ó n relacionada con los incidentes
En el Hospital La Victoria al igual que con los medicamentos también con los dispositivos médicos se debe hacer un reporte a farmacia sobre las fallas de estos con el fin de avisar a los
durante su uso, a fin de tomar mediadas eficientes que permitan
4.6. SEGURIDAD DE LOS PACIENTES QUE VANSER INTERVENIDOS QUIRURGICAMENTE
En la unidad hospitalaria o en urgencias se debe comprobar:
Identificación del paciente
Tipo de cirugía
Zona a intervenir
Preparación preoperatoria
Profilaxis
Alergias
Documentación clínica
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Identificación del paciente: Identificarlo por el nombre
Tipo de cirugía:Conocimiento y entendimiento por el paciente de la cirugía que se le va a realizar
Verificar el diligenciamiento completo del consentimiento informado de la cirugía y anestesia,debidamente firmado por el profesional y el pacientey/o acudiente si es menor de edad.
Preparación preoperatoria:Preparación de piel, retiro de prótesis dentales y lentes de contacto,
pircing, uñas sin esmalte, etc.
Profilaxis:Que haya recibido la dosis indicada.
Documentación clínica:La que sea necesaria para el procedimiento.
Zona a intervenir: Si requiere marcación, verificar que ésta se haya realizado
Alergias:A anestésicos, a medicamentos, al látex.
En la recepción a salas de cirugía se debe volver a verificar la misma información y dentro del quirófano se verifica adicionalmente el funcionamiento de los equipos.
En el Hospital La Victoria se implemento una lista de chequeo para el
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4.7. PREVENCION Y TRATAMIENTO DE ULCERAS PORPRESION
El Hospital La Victoria cuenta con una guía y protocolo para el manejo del paciente hospitalizado con riesgo de presentar ulceras por presión.
Se encuentra en implementación un formato para la valoración del riesgo y clasificación de
4.8. USO RACIONAL DE LOS ANTIBIÓTICOS
El Hospital La Victoria cuenta con Vigilancia Epidemiológica, y a través del Comité de Epidemiología se socializan todos los eventos de infecciones asociadas al cuidado de la salud. En este espacio el médico infectólogo presenta la resistencia y sensibilidad bacteriana de las diferentes cepas institucionales y de la comunidad, motivando el uso racional de los antibióticos y manteniendo un indicador de infección
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El Hospital La Victoria cuenta con el Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares, en el cual se incluyen las actividades que involucran el adecuado manejo de los residuos hospitalarios. Es éste también se contempla la Política de Gestión Ambiental, el cronograma de capacitaciones y el cumplimiento de la normatividad ambiental vigente en materia de vertimientos, emisiones, residuos biológicos, ordinarios y el aprovechamiento de los residuos no peligrosos susceptibles de ser comercializados como por ejemplo los líquidos de radiología y convenios con
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te 4.9. GESTION AMBIENTAL
Residuos Hospitalarios
AT GENP O O COMÚN
En el Hospital La Victoria se tiene reglamentado la obligatoriedad del reporte de los eventos e incidentes ocurridos en cualquier área de la institución. El comité de seguridad presenta un análisis y resumen de todos los eventos
4.10. SEGUIMIENTO A LOS EVENTOS ADVERSOS
EVENTOSADVERSOS
FALLAS SISTEMÁTICASERRORES HUMANOS
ERRORES PREVENIBLES
NEGLIGENCIA
FALLAS PREVENIBLES
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EVENTO ADVERSO
Según la resolución 1445 de 2006, Evento Adverso se define como las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la atención en salud, los cuales son mas atribuibles a ésta que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente, a la demora del alta, a la prolongación del tiempo de estancia hospitalaria y al
5.1. CLASIFICACION DE LOS EVENTOS ADVERSOS
Leve: El evento adverso es transitorio y fácilmente tolerado por el paciente.Moderado: El evento adverso causa molestias al paciente e interrumpe, las actividades usuales del mismo.Severo: El evento adverso causa una considerable inter ferencia, con las actividades cotidianas del paciente pudiendo
5.2. EVENTOS ADVERSOS A REPORTAR
Neumonía por uso de ventiladorHerida quirúrgica infectada
Infecciones Intrahospitalarias
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EVENTO ADVERSO
Eventos centinelas
Reacción post transfusiónTransfusión de tipo de sangre equivocadoEquivocación en sitio quirúrgicoCuerpos extraños dejados en el paciente durante los procedimientos quirúrgicosEventos adversos relacionados con el equipo medico
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Complicaciones por la anestesiaFractura de cadera posterior a una cirugíaEmbolia pulmonar postquirúrgica o trombosis venosa profundaDificultades técnicas con los procedimientos quirúrgicos
Complicaciones quirúrgicas y postquirúrgicas
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Lesiones o traumatismos al momento del nacimiento en neonatosTrauma obstétrico en partos vaginalesTrauma obstétrico en partos por cesáreaMortalidad materna (este indicador será analizado en forma individual en los comités de
Complicaciones obstétricas
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Caídas de los pacientes
Otros eventos adversos
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DEFINICIONES BÁSICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
PRACTICA SEGURA: In tervenc ión tecnológica y científica o administrativa en el proceso asistencial en salud con resultado clínico exitoso que minimiza la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso.
INCIDENTE: Falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un evento adverso o complicación.
FALLA EN LA ATENCION EN SALUD: Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión) en las fases de planeación o de ejecución.
Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño del paciente con el propósito de prevenir o
SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO
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DEFINICIONES BÁSICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
EVENTO CENTINELA: Es un evento adverso grave que ocasiona prolongación de la estancia hospitalaria, algún tipo de incapacidad transitoria o permanente o la muerte y requiere de la intervención
ERROR ASISTENCIAL: Falla humana de cualquier integrante del equipo de salud que hace parte del proceso asistencial y que lleva a la ocurrencia de un evento adverso puede generare desde la planeación de la atención
E V E N T O A D V E R S O N O PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional que se
EVENTO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un
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DEFINICIONES BÁSICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
COMPLICACION: Resultado clínico adverso de probable aparición e inherente a las condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad o patología.
BARRERA DE SEGURIDAD: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso.(lavado de
BARRERA DE SEGURIDAD: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso.(lavado de manos, barandas elevadas)
ATENCIÓN SEGURA: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar
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DEFINICIONES BÁSICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
CULTURA JUSTA: Es una atmósfera de confianza en la cual la gente es animada incluso recompensada por proporcionar información esencial relacionada con la seguridad, pero en la cual está claramente dibujada la línea entre la conducta aceptable e inaceptable. Se orienta a: Los errores no se personalizan, quien no los reporta es castigado, no por el inc idente s ino por e l ocu l tamiento , se hab la desprevenidamente de los errores y se aprende de ellos. Por tanto se hace necesario establecer los requisitos como son: facilidad en el reporte, motivación y promoción, confianza, retroalimentación, independencia y confirmación de la
ACCIONES DE REDUCCIÓN DEL RIESGO: Son todas aquellas intervenciones que se hace en las estructuras o en procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas como el análisis a modo de fallo y efecto (AMFE) y el análisis probabilístico de riesgo mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego de la prestación del incidente o evento
FALLA LATENTE: Las fallas latentes se encuentran en los procesos o en los sistemas.
FALLA ACTIVA: Las fallas activas son los errores resultantes de las decisiones y acciones de las personas
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