Edgar E. Hernandez F.Director Editor

Dra. María Inés MarulandaDra. María Evelyn MonsalveEditoras Asociadas

2015

Sociedad Venezolana de Medicina Interna

Manualde Vacunación del Adulto

JUNTA DIRECTIVA SVMI 2013-2015

PRESIDENTE: Dra. María Inés Marulanda

VICEPRESIDENTE: Dra. Maritza Durán C.

SECRETARIA GENERAL: Dra. Virginia Salazar

TESORERA: Dra. Adriana Salazar Sanín

SECRETARIO DE ACTAS: Dr. Carlos Manuel Tarazona

BIBLIOTECARIO: Dr. Edgar Hernández

VOCALES: Dr. Enrique Vera León

Dr. Ramez Constantino

Dr. Alberto Castellano

I

Los antecedentes y hechos históricosque precedieron a la fundación de la SVMI,se caracterizaron por difundir y hacer co-nocer la esencia holística de la especialidady la inestimable importancia de su prácticapara la solución de los problemas de saluddel adulto. El análisis profundo de la inte-gralidad, fue lo que llevo a una excepcio-nal pléyades de médicos, a la necesidadde promover la doctrina de la Medicina In-terna, para conocerla ampliamente y con-solidarla tanto en el gremio médico comoen la comunidad.

Las ideas se concretan el 18 de Abrilde 1956, efeméride transcendente en lahistoria de la Medicina Nacional, por serla fecha y día de la fundación de la Socie-dad Venezolana de Medicina Interna(SVMI). Desde ese momento y hasta la ac-

tualidad, las diferentes Juntas Directivasde la Sociedad, han aportado contribucio-nes de alta significación, para su desarro-llo y convertirla en lo que es hoy, en unade las Sociedades Científicas de más pres-tigio en el país, en su papel esencial deformación de su representante natural elMédico Internista. Es justo en esta oportu-nidad reconocer la contribución que hanhecho las diferentes Facultades de Medi-cina en esa formación y consolidar aunmás los objetivos de la SVMI.

Una de las razones por las cuales di-chas Juntas Directivas produjeron siempregestiones fructíferas, lo constituyo el inte-rés permanente de aceptar los cambiosque ocurren en la Medicina actual y quese han plasmado en las modificaciones Es-tatutarias para proyectar de esa forma la

Declaración de principios de la Junta Directiva de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna, a la comunidad nacional, con el objetivo de

declarar el día 18 de abril, como Día Nacional del Médico Internista

II

dimensión de la Medicina Interna y ade-más definir el perfil de su ejecutor, el Mé-dico Internista. No se puede separar ladoctrina de la Medicina Interna de la de-finición de Internista: en efecto al hacerreferencia a este, es hacerla con la espe-cialidad y donde sus propiedades intrínse-cas están plasmadas en el artículo 2 de losEstatutos, cuyo contenido expresa:

“La Medicina Interna, es una es-pecialidad dedicada con visión ho-lística, al cuidado integral de lasalud de adolescentes y adultos,fundamentada en una sólida for-mación científica y humanística. Suinterés es la persona, como entidadpsicosocial a través de una optimarelación médico-paciente, incre-mentar la calidad y efectividad delcuidado de salud, fomentando laexcelencia y el profesionalismo en

la práctica de la Medicina y contri-buir a consolidar un Sistema Nacio-nal de Salud, constituido sobre losprincipios fundamentales del profe-sionalismo y en democracia, el plu-ralismo y la justicia social queresponde a las necesidades denuestra población”. Con estas pre-misas, la presente Junta DirectivaNacional (2009-2011), consideran-do que nuestro representante ge-nuino, el Médico Internista, por suinconmensurable labor doctrinariay enaltecimiento en defensa de losprincipios y preceptos de la especia-lidad desde la fundación de la So-ciedad, desea hacerle con inmensoorgullo un noble y permanente re-conocimiento, declarando el 18 deAbril, como “DIA NACIONAL DELMEDICO INTERNISTA”.

III

Nosotros, médicos internistas venezola-nos, en el ejercicio de nuestra especialidad,como ciudadanos conscientes de los retos sinprecedentes que han impuesto en los últimosaños los cambios sociales, políticos y econó-micos al ejercicio de nuestra profesión, yguiados por el propósito de alcanzar el biencomún y el logro del derecho de la salud dela sociedad nacional, estamos reafirmandonuestra decisión de contribuir mediante elperfeccionamiento de los valores internos denuestra profesión, orientados por los princi-pios éticos de no maleficencia, beneficencia,respeto a la autonomía de las personas yjusticia distributiva, a cumplir y defender losprincipios constitucionales y legales que am-paran la salud de las personas en el país.Por lo que ratificamos la Declaración de Ma-racaibo promulgada el 24 de mayo 2007 ycon ello nuestro compromiso a:1- Promover y participar junto con

los demás ciudadanos en la de-terminación de prioridades de laasistencia sanitaria de una socie-dad libre y democrática.

2- Estimular la democratización for-mal de las decisiones sanitarias.

3- Contribuir a mejorar el conoci-miento que tienen los pacientessobre sus derechos básicos.

4- Realizar nuestros actos profesio-

nales en resguardo de los intere-ses y en procura del bienestar delos pacientes, con garantía delcumplimiento de sus derechosbásicos.

5- Propiciar el reconocimiento delas organizaciones de pacientescomo agentes de la política sani-taria.

6- Tomar nuestras decisiones profe-sionales centradas en el pa-ciente.

7- Informar, orientar y educar a laspersonas mediante el uso defuentes de información de cali-dad contrastada y respetando lapluralidad de las mismas.

8- Ofrecer el respeto y la confianzamutua como pilares de la rela-ción médico-paciente.

9- Adquirir la formación y entrena-miento específico en habilidadesde comunicación para profesio-nales y otras destrezas que per-feccionen nuestro desempeñoprofesional.

10- A declarar nuestra voluntad derespetar los valores, la libertad yla autonomía de las personas ycomunidades concientes e infor-madas.

Ratificación de la Declaración de MaracaiboContrato Social de la Salud 28 de diciembre 2014

Juramento del Médico InternistaCOMO MÉDICOS INTERNISTAS VENEZOLANOS JURAMOS:

Ejercer la Medicina Interna con excelencia académica, pero con máximorespeto y compasión por los semejantes, colocando como prioridad la visiónintegral del ser humano, utilizando una ética relación médico paciente y laevaluación clínica detallada y exhaustiva como la principal herramienta detrabajo.

Esforzarnos por mantener la actualización médica continua que nos per-mitan ofrecer los avances del conocimiento en pro de lograr diagnósticos ytratamientos óptimos y oportunos, sin caer en la tentación del uso excesivode la tecnología, que nos hagan olvidar de los principios humanitarios quedeben dirigir nuestra profesión

Mantener como interés principal del ejercicio médico, el óptimo cuidadoy atención de los pacientes, por encima de los beneficios económicos y basadosen el cumplimiento del buen juicio clínico.

Seguir las nobles tradiciones, así como las normas y reglamentos de laSociedad Venezolana de Medicina Interna participando oportunamente en lasActividades científicas, comunitarias y de investigación realizadas.

Atender a todos quienes lo necesiten con el mismo fervor y devocióncomo lo haría con mis seres queridos ó como desearía que lo hicieran conmigo.

Sentirnos siempre ORGULLOSOS DE SER INTERNISTAS

HACIA LA INTEGRACIŁN NACIONAL DE LA GESTIŁN DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE MEDICINA INTERNA

Junta Directiva Nacional 2013-2015

Contenido

1 Editorial. Dra. María Inés Marulanda

3 Acciones previas a la vacunación. Dr. Jorge Rocafull

11 Principios Generales y práctica de la inmunización en Adultos. Dra. María Inés Marulanda

20 Precauciones y contraindicaciones de las vacunas en los adultos. Dr. Alberto Castellanos

25 Reacciones adversas a las vacunas. Dra. Rosa Medina de Echeverría

30 La consulta vacunal en la práctica clínica de adultos. Dr. Edgar Hernández

38 Calendario de inmunización en adolescentes y adultos en Venezuela. Dra. Maritza Durán

49 Vacunas No Incluidas en el programa ampliado de inmunizaciones de Venezuela. Dr. Héctor Villarroel.

52 Inmunización de los adultos con Patología médica crónica. Dra. María Inés Marulanda

56 Inmunización durante el embarazo. Dra. Virginia Salazar

66 Inmunización de los adultos Inmunocomprometidos por HIV. Dr. Carlos Tarazona

Págin

a

Artículo

Autor

72 Inmunización del paciente adulto con cáncer, Inmunocomprometidos por Quimioterapia, Asplénico y con Hemoglobinopatías Hereditarias. Dr. Hugo Ruíz

78 Inmunización de los adultos Con Diabetes Mellitus. Dr. Freddy Contreras, Dra. Alejandra Peña

85 Inmunización de los adultos Con Enfermedades Reumáticas. Dra. Joanny Rey

90 Inmunización de los adultos Mayores. Dr. Enrique Vera

93 Vacunación en el ámbito laboral. Dra. María Evelyn Monsalve

104 Inmunización de los viajeros y migrantes. Dr. Ramez Constantino

112 Mitos y realidades de las Vacunas. Dr. Luis Sosa

119 Vacunas en Desarrollo. Dr. Edgar Hernández

Págin

a

Artículo

Autor

1

EDITORIAL

Cómo es tradicional, la Sociedad Ve-nezolana de Medicina Interna elabora Pro-yectos editoriales de manera continuaorientados a la Educación médica en Ve-nezuela. En concordancia con los cambiosacelerados en la investigación científica yde acuerdo a la evaluación epidemiológicade las enfermedades, hemos consideradola necesidad de orientar los esfuerzoshacia la prevención, por lo cual las metasfundamentales en esta Gestión 2013-2015, ha sido: Promover un estilo de vidasaludable en Venezuela, así se inició el es-tudio EVESCAM: Evaluación de los factoresde riesgo Cardiometabólicos en Venezuela,en el mismo orden de ideas se promuevela salud en el adulto evitando la presenciao las complicaciones de enfermedades in-fecciosas prevenibles por vacunas. Es poreste motivo que el proyecto editorial cen-tral del 2015 es este Manual de Vacuna-ciones del Adulto, que pretende resumirde manera práctica y sencilla los avancescientíficos en esta importante área, asícomo ofrecer algoritmos y calendariosprácticos y ejecutables por los médicosvenezolanos.

Luego de una revisión de la literaturaexhaustiva de cada uno de los tópicos ana-lizados y un intercambio constante de in-formaciones y correcciones entre los

autores y editores, esta obra ha sido con-cluida, conformando un instrumento muyútil para la práctica diaria de los médicosinternistas.

En las últimas décadas los organismosinternacionales como la OPS y OMS hancambiado la orientación de su slogan quehacia un llamado a vacunar a los niños ,por „Vacunación para la protección de lafamilia„, dirigiendo su enfoque hacia lavacunación no solo de niños sino de losadultos. El motivo principal es porque parael 2020 se calcula que la población mun-dial que predominará será la del grupoetario de mayores de 65 años, este fenó-meno es consecuencia por un lado a la dis-minución de las tasas de fertilidad y porotro lado a la significante mejoría de lastasas de mortalidad, debido en parte aluso de las vacunas.

En este manual se discuten variadostemas que van desde los principios básicos,indicaciones, contraindicaciones de las va-cunas, reacciones adversas, vacunas tra-dicionales, nuevas vacunas, los calendariosde inmunizaciones, vacunaciones en situa-ciones especiales: Embarazo, vacunas enel ámbito laboral, Diabetes, Enfermedadesreumáticas, oncológicas, VHI, vacunacióndel viajero entre otros novedosos temas.

Consideramos que la presente

Dra. María Inés Marulanda Presidente Sociedad Venezolana de Medicina Interna

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publicación será de gran utilidad a los co-legas que atienden adultos, ya que hastala actualidad no ha existido, la orienta-ción necesaria de la importancia de la va-cunación en la edad adulta., menos aúnse ha considerado la importancia en laspersonas con co-morbilidades como lostrasplantados, diabéticos, cardiópatas ocon neumopatías crónicas entre otras, que

necesitan protección para algunas enfer-medades que pudieran padecer con muchomás frecuencia que los adultos normales.

Esperamos que los médicos venezo-lanos, tengan presente el nuevo esloganpropuesto:

Vacúnate por tu vida! Orgullosa de ser Internista

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Acciones previas a la vacunaciónEnfermería y vacunación

El personal de enfermería juega unpapel fundamental en el tema de la va-cunación debido, por un lado, a su ver-tiente técnica (mantenimiento de lacadena del frío) y por otro la vertiente deatención directa (administración de vacu-nas) en el centro sanitario o en el medioescolar. En los centros sanitarios se debedesignar entre el personal de enfermeríaun responsable de vacunaciones encar-gado de gestionar la provisión de vacu-nas, la logística de la cadena de frío,evaluar la actividad asistencial y educa-tiva relacionada con la vacunación, super-visar el sistema de registro.

Estándares para la práctica vacunal enenfermería- Motivación y formación continuadasobre vacunación del profesional deenfermería.

- Facilidad de acceso a los servicios va-cunales (flexibilidad de horarios.citas,etc).

- El coste de la vacuna debe ser bajo ogratuito.

- Aprovechar cualquier ocasión para va-cunar al paciente (vacunación oportu-nista).

- Educación sanitaria de la poblaciónpara vencer las barreras, miedos y fal-sas concepciones sobre vacunación.

- No administrar la vacuna sólo en elcaso de contraindicación correctamenteestablecida (evitar falsas contraindica-ciones).

- Registro adecuado de las acciones va-cunales.

- Coordinación de los calendarios vacu-nales con otros calendarios preventivosy asistenciales.

- Notificación correcta de efectos adver-sos.

- Disponibilidad de tiempo necesariopara administrar adecuadamente lasvacunas.

- Existencia de infraestructura y apoyoinstitucional necesario.

3.1. MANTENIMIENTO DE LA CADENA DE FR¸O

Se denomina cadena o red de frío alsistema de conservación estable y contro-lada (temperatura idónea), manejo, trans-porte y distribución de las vacunas, quepermita conservar su eficacia desde su sa-lida del laboratorio fabricante hasta ellugar donde se va a efectuar la vacunación.

3.1.1. ELEMENTOS DE UNA CADENA DE FRÍO EN LOS PUNTOS DE VACUNACIÓN3.1.1.1. Equipamiento material: Frigoríficos

Dr. Jorge Rocafull Médico Internista MTSVMI

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Es el elemento más adecuado para elalmacenamiento cuando no se necesita unagran cantidad de almacenaje, como en loscentros de vacunación:

a) Para la adquisición del modelo másadecuado, es preciso un estudio de las ne-cesidades considerando:- capacidad: determinada por el volu-men medio de vacunas a almacenar.

- idoneidad: se elegirán frigoríficos do-tados de termostato (2-8 ÀC) y conge-lador que proporcione una tempe-ratura entre -15À y -25À C.

- capacidad de congelación de acumula-dores de frío.

- fuentes de energía y duración de laconservación de frío (sobre todo en lu-gares de aprovisionamiento intermi-tente de energía): Estar dotado desistemas de alarma y generadoreseléctricos de emergencia que se acti-van si se desconecta accidentalmenteel refrigerador.

- fiabilidad y disponibilidad de piezas derecambio.b) Instalación:

- en el lugar adecuado de almacena-miento, resguardado de toda fuentede calor, a unos 15 cm de distancia dela pared para permitir que el calor sedisperse.

- conectarlo a la red general, no a deri-vaciones, para evitar desconexión ac-cidental.c) Instalar un termómetro de máxi-

mas-mínimas dentro del refrigerador, en

la parte central (nunca en la puerta) paraverificar la temperatura, así como un ter-mógrafo, que registra la estabilidad y po-sibles cambios.

d) Las bandejas para contener vacunasdeben ser de malla metálica o tener per-foraciones en la base para evitar acumu-lación de líquidos. Así, los frascos yampollas se mantienen limpios y secos yse facilita la circulación de aire frío en elinterior del frigorífico. Las bandejas se usanpara mantener las neveras ordenadas y losfrascos clasificados, lo cual facilita la iden-tificación de cada vacuna.

e) En el compartimento del congelador,colocar acumuladores de frío (bolsa Ice-Pack) y en los estantes inferiores, botellasllenas de suero fisiológico ya que ayudana estabilizar la temperatura interna del fri-gorífico y mantienen una red de frío de se-guridad (durante 6-12 horas) en caso deavería.

f) Descongelar periódicamente (él acu-mulo de escarcha disminuye la capacidadfrigorífica).

h) Recomendaciones de Almacena-miento:- El total de vacunas, solventes y botellasde agua debe ocupar como máximo lamitad del espacio disponible en la ne-vera. Si ocupa un espacio mayor puedeno existir la suficiente circulación deaire para mantener las vacunas a latemperatura adecuada.

- No almacenar ningún otro material(alimentos, bebidas, etc), en un

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frigorífico destinado a vacunas. El calorque desprenden los alimentos o bebi-das y el número de veces que se abrela puerta para meterlos o sacarlos,pone en peligro la estabilidad de latemperatura interna de la nevera.

- Ubicación:- No guardar las vacunas en los estantesde la puerta del frigorífico al ser unlugar donde la temperatura es máselevada y no se mantiene constante.Guardar en los estantes centrales de-jando espacio alrededor de las cajas yevitando que toquen las paredes delfrigorífico.

- Las vacunas de uso más frecuente sedeben almacenar en las zonas más ac-cesibles para limitar el número y du-ración de aperturas en la puerta

- Las vacunas con fecha de caducidadmás próxima, se colocarán de formaque estén más fácilmente accesiblesque aquéllas con fecha de caducidadposteriores. Retirar lo antes posible lasvacunas caducadas para evitar su usoaccidental.

- Las vacunas más sensibles al calor:polio oral, triple vírica, sarampión, ru-béola, BCG y fiebre amarilla, debenestar situadas en la parte más fría dela nevera pero nunca en el congelador.

- Las vacunas que en su composición lle-ven adyuvantes que contribuyan a for-mas físicas de suspensiones coloidalesnunca deben ser congeladas porqueperderían su potencia inmunogénica.

- Señalización: Es aconsejable señalar enun croquis colocado en el exterior delfrigorífico, la ubicación de las vacunaspara facilita su localización, evitaraperturas innecesarias y limitar la du-ración de éstas. En el interior de las ne-veras deben señalizarse los estantes ozonas de almacenamiento indicando almenos el tipo de vacunas.

3.1.1.2. Cadena móvil: Contenedores isotérmicos y neveras portátiles.

- Los contenedores isotérmicos permitentransportar grandes cantidades de va-cunas hacia el lugar de vacunación.Tienen que estar bien aislados, ser só-lidos y estancos. Permiten guardar lasvacunas en frío durante el transportey en el caso de avería del frigorífico.

- Las neveras portátiles se utilizancuando hay que transportar pocas va-cunas. Son útiles para llevar vacunasa otros centros o recogerlas, o cuandola administración de la vacuna se hade realizar a un paciente que no puededesplazarse al centro sanitario y hayque aplicarla en su domicilio. Procurarun tiempo mínimo de transporte yabrirlas solamente cuando sea impres-cindible.A la hora de adquirirlas hay que valo-

rar: su capacidad de depósito, autonomía(intervalo de tiempo que tarda en alcanzaruna temperatura crítica), peso y robustezy adecuación de acumuladores. Las

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neveras portátiles más adecuadas son lasque garantizan una duración de conserva-ción mayor con el menor nÀ de acumula-dores, ya que son las más eficaces y a lavez, las más ligeras.- Los acumuladores de frío son un ele-mento imprescindible para el trans-porte y el almacenamiento. Tambiénse usa en el caso de averías y en lasvacunaciones que se realizan fuera delcentro de vacunación. Al elegir los acu-muladores, hay que tener en cuentaque su tamaño debe ser adecuado alos congeladores, frigoríficos y neverasportátiles de las que se dispone. Seaconsejan modelos de 0,4 litros paraneveras pequeñas y 0,6 litros para ne-veras grandes. Es preciso disponer de2 juegos de acumuladores, ya quemientras se usa uno, el otro está con-gelado.Al sacarlos del congelador deben de-

jarse a temperatura ambiente 1-5 minutos(hasta que aparezcan gotitas de condensa-ción en la superficie) antes de meterlos enlos contenedores de transporte para evitarel excesivo enfriamiento de las vacunas.Se evitará el contacto directo de las vacu-nas con los acumuladores de frío y las pa-redes de las neveras y contenedoresisotérmicos, mediante aislamiento conpapel o cartón para evitar la congelaciónde las vacunas inactivadas, sobre todoaquellas absorbidas.

Las vacunas fotosensibles deberán pro-tegerse de la luz.

3.1.1.3. Importancia del personal.

En los puntos de vacunación debe exis-tir una persona responsable de la cadenade frío que realizará las siguientes activi-dades:

a) Comprobar diariamente, al co-mienzo y al final de cada jornada laboralque las temperaturas máxima y mínimaque marca el termómetro y registra el ter-mógrafo se encuentren entre 2 y 8ÀC, y re-gistrar dichas temperaturas en la gráficamensual de temperaturas máximas y mí-nimas.

b) Comprobar que el almacenamientode las vacunas se realiza de manera ade-cuada.

c) Comprobar periódicamente el espe-sor de la capa de hielo del congelador (queno debe superar los 5 mm de espesor).

d) Comprobar las existencias con el finde asegurar la disponibilidad de vacuna entodo momento y evitar excesos de alma-cenaje.

e) Controlar las fechas de caducidad decada lote, retirando aquellas vacunas quela superen.

f) En el momento de recepción de lasvacunas, sobre todo si la distribución es di-recta desde el laboratorio fabricante: ins-peccionará la tarjeta de controltiempo-temperatura y comprobará que nohay viales rotos, congelados, o con la eti-queta desprendida. También deberá com-probar que la cantidad y fecha de caducidadde las vacunas recibidas son adecuadas.

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3.1.2. LOGÍSTICA DE LA CADENA DE FRÍO

Hay varias etapas en la elaboración deuna logística de la cadena de frío:

3.1.2.1. Elección de la estrategia de reparto de las vacunas

Desde el punto central a los puntos devacunación, que pueden ser fijos, con per-sonal y material permanente o móviles,mediante un personal que se desplazahacia los puntos de vacunación que no dis-ponen de ningún medio de refrigeraciónen este caso.

3.1.2.2. Elección del lugar de almacenaje

Para elegir el sitio de almacenamientode las vacunas, hay que tener en cuentalos medios de mantenimiento y el personaldisponible.

3.1.2.3. Elección del métodode distribución de las vacunas

El riesgo de dañarse las vacunas a con-secuencia de averías del refrigerador esmenor con existencias reducidas. La distri-bución frecuente permite disminuir los ries-gos de caducidad de las vacunas.

3.1.2.4. Cálculo de la capacidad del almacenaje

Se debe basar en la frecuencia de lasdistribuciones, así como en el número dedosis utilizadas durante un período de

tiempo determinado, en la importancia delas existencias de reserva y del materialfrigorífico.

Es preciso solicitar solo la cantidad ne-cesaria hasta el siguiente periodo deaprovisionamiento. El exceso de stockpuede implicar el deterioro o caducidadde las vacunas, la falta de stock puedeconllevar el desabastecimiento de la po-blación.- Stock de reserva: es el porcentaje devacuna que debe sumarse a la previ-sión de consumo para poder hacerfrente a las variaciones imprevistas dela demanda de vacunas (aumentobrusco de la población, incremento dela demanda como consecuencia decampañas divulgativas, rotura de lacadena del frío, etc) Otro factor queexige aplicar un porcentaje de reservasobre el cálculo de la previsión de va-cunas es la tasa de pérdida que debeasociarse a cada una de ellas. Para lamayoría de las vacunas es imposibletener una tasa de pérdidas igual acero. La vacuna que presenta unamayor tasa de pérdida es la anti po-liomielítica oral, seguida de las vacu-nas DTP en presentación multidosis.Así pues, al finalizar el vial se obtienemenos dosis que las indicadas por elfabricante.

- Stock máximo: es la cantidad de va-cuna que es necesario tener almace-nada al iniciarse cada periodo deaprovisionamiento.

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3.1.2.5. Elección del material necesario3.1.2.6. Tarjeta de control

La distribución de la vacuna desde ellaboratorio fabricante debe acompañarsedel criostato y de la tarjeta de control "Mo-nitor Mark Time - Temperature IntegratorTag" o similar. Una vez que la vacuna llegaal punto de vacunación, la tarjeta controlque la acompaña debe ser revisada; si secomprueba que está inactivada o que havirado de color por haber estado sometidaa temperaturas superiores a 8-10ÀC, la va-cuna debe ser rechazada.

3.1.2.7. Conservacióna) Apertura de los envases.Los envases multidosis deben ser ago-

tados durante la sesión de vacunación.Conviene ajustar los horarios y citas vacu-nales de modo que todo el envase puedaser agotado en la misma jornada. En todocaso su manejo tendrá que realizarse conla máxima asepsia para evitar su contami-nación y por un tiempo no superior a 24horas. Las dosis no aplicadas de estos vialesabiertos deben ser eliminadas.

Las vacunas liofilizadas reconstituidasno aplicadas durante las 8 horas siguientesa su preparación, deberán ser desechadas.Una vez abierto el envase multidosis, nodebe ser expuesto a la luz ni a la tempe-ratura ambiente mientras se administranlas sucesivas dosis. Se debe retornar el en-vase al frigorífico si la aplicación de la si-guiente dosis no es inmediata.

b) Exposición a la luz.

Las vacunas víricas deben preservarsede la luz. Su conservación y manipulaciónha de ser muy cuidadosa debido a su ines-tabilidad, ya que sufren pérdida del 50%de actividad después de la 5… hora de ex-posición a la temperatura ambiente.

c) Temperatura.La temperatura ideal de almacena-

miento es de 2ÀC a 8ÀC. La temperatura in-terna del frigorífico no debe exceder nuncalos 10ÀC.

Un estudio de la OMS sobre la estabi-lidad de las vacunas expuestas al calor, en-contró que las anatoxinas tetánica ydiftérica eran las más estables, seguidaspor la vacuna de la tosferina asociada adifteria y tétanos, después la polio inacti-vada, la BCG liofilizada, la del sarampióny la polio oral.

Las vacunas diftérica y tetánica puedenresistir temperaturas tan elevadas como los37ÀC durante varios meses, mientras quela vacuna del sarampión liofilizada recons-tituida no es estable más que durante al-gunas horas.

En determinadas circunstancias ciertasvacunas pueden ser congeladas durante sualmacenamiento a gran escala, como lasvacunas liofilizadas virales vivas atenua-das, polio oral, fiebre amarilla, rubéola lio-filizada, parotiditis y sarampión liofiliza-das. De todas formas, en ocasiones suacondicionamiento unitario con el solventecontraindica su congelación ya que la am-polla del solvente corre el riesgo de estallarsi se congela. Por el contrario, otras

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vacunas no deben congelarse nunca (có-lera, polio, rabia, tétanos, Hib, gripe),sobre todo las vacunas inactivadas y las ab-sorbidas. La congelación de estas vacunaspuede anular su actividad y contraindicarformalmente su utilización (DTP o DT). Esútil hacer la prueba de la agitación paraver si hay floculación. Las vacunas absor-bidas congeladas presentan partículas gra-nulosas o flóculos al descongelarse, quesedimentan en 30 minutos y forman undepósito con una capa de líquido claro, in-dicando que la vacuna ha sido congeladay está inactivada.

d) Interrupción de la cadena del fríoNo siempre resulta evidente la inte-

rrupción de la cadena del frío por lo quees imprescindible:- Disponer de dispositivos automáticoselectrónicos que por medios gráficos(u otros) acusen los accidentes sufridospor la instalación que puedan trascen-der en perjuicios de la calidad de lasvacunas almacenadas.

- Que el personal responsable: controlela temperatura del refrigerador, co-nozca la termo estabilidad de las va-cunas (Tabla 8) y la modificación de suaspecto al alterarse la temperatura.Si hay alteración de la cadena del frío,

congelación o descongelación accidental sevalorarán:- Duración de la interrupción: calcular eltiempo que han estado las vacunas so-metidas a una temperatura inade-cuada, en el caso de no saberlo con

exactitud se tomará el tiempo transcu-rrido desde la última lectura de tem-peratura.

- Identificar el motivo e intentar solucio-narlo. En muchas ocasiones están mo-tivadas por una manipulaciónincorrecta del termostato, por tantoéste solo debe ser regulado por el res-ponsable de la cadena del frío y mo-nitorizar las temperaturas en cuandose modifique la posición de este ele-mento del frigorífico de vacunas.

- Medidas utilizadas para proteger a lasvacunas:

- Si la avería es de escasa duración, semantendrá cerrada la puerta del fri-gorífico y se controlará posteriormentela temperatura y la estabilidad dedicha temperatura. En caso de corte defluido eléctrico las neveras están capa-citadas para mantener su temperaturainterna durante al menos 6 horas,siempre que se mantengan cerradas.

- Si se prevé una avería de larga dura-ción, se trasladarán las vacunas conacumuladores de frío a una neverabien controlada.

- Temperaturas máxima y mínima regis-tradas. Si son mayores a 15ÀC o infe-riores a 0ÀC, contactar con el serviciopertinente del suministrador para va-lorar el estado de las vacunas (marcarlos viales afectados y remitir unamuestra no usada para su evaluación,manteniendo la cadena del frío, no uti-lizándose los lotes afectados hasta que

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haya sido comprobada su actividad).- Para otras subidas de temperatura(entre 10 -15 À C) siempre se tendráen cuenta la pérdida de potencia por-que las subidas de temperatura sonacumulativas.

- Aspecto físico de las vacunas.- Tipo de vacunas afectadas (consultar latabla de termoestabilidad). Si hay va-

cunas congeladas se desecharán todaslas vacunas almacenadas a excepciónde antipolio oral, Antirrubéola y triplevírica, que no se inactivan por conge-lación.e) Caducidad.La fecha de caducidad será siempre el

último día del mes indicado en el envase.Nunca utilizar vacunas caducadas.

Referencias.http://www.vacunas.org/es/info-publico/historia-de-las-vacunashttp://www.vacunas.net/guia2002/capitulo3_1.htmhttp://www.anecipn.org/congresos/XXX/documentos/25%20SEP/MANANA/ROTAVIRUS.pdfhttp://www.scribd.com/doc/8758251/Proyecto-Vacunas#scribd

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Principios generales y prácticos de las inmunizaciones en el adulto

La inmunización es una de las inter-venciones de salud pública más eficaces enrelación con el costo. Con las inmunizacio-nes, se han evitado en el mundo millonesde defunciones y discapacidades causadaspor enfermedades prevenibles.

Los programas de inmunización de lasAméricas han sido sumamente exitosos.Desde 1970, los esquemas de vacunaciónde los países incluían cuatro vacunas queprotegían contra seis enfermedades (for-mas graves de tuberculosis, difteria, tosfe-rina, tétanos, poliomielitis y sarampión).Las tasas de cobertura en esa época no su-peraban el 10%. Posteriormente, con la va-cunación sistemática y las campañas deerradicación de la poliomielitis, las cober-turas aumentaron hasta alcanzar, en la dé-cada de 1980, un nivel promedio de 70%a 80%. En la década de 1990, la mayoríade los países incorporaron nuevas vacunas:vacunas combinadas, como la triple viral oSRP (contra el sarampión, la rubéola y laparotiditis), la vacuna conjugada contraHaemophilus influenzae tipo b (Hib), y lavacuna contra la hepatitis B (Hep B). Estasdos últimas fueron rápidamente sustituidaspor una presentación combinada con la va-cuna contra la difteria, el tétanos y la tosferina (DTP).

Existen vacunas contra enfermedades

de importancia para la salud pública a nivelmundial que todavía no han sido incorpo-radas a los esquemas rutinarios de inmu-nización en la mayoría de los países endesarrollo. Muchos países no tienen recur-sos financieros suficientes para introducirdichas vacunas en sus programas de inmu-nización y su uso se limita al sector pri-vado. Es así como los niños másnecesitados no pueden acceder a las nue-vas vacunas, ocasionando desigualdades einequidades en salud entre las poblaciones,y divergencias en los planes de vacunaciónde los países.

I. Conceptos generales: Definiciones

1.1 Inmunobiológico: Son los productosque tienen efecto sobre el sistema inmu-nológico, con capacidad de generar algunarespuesta `por el organismo contra unagente especifico. Incluye vacunas, toxoi-des y preparados que contengan anticuer-pos de origen humano o animal, talescomo inmunoglobulina (Ig) y antitoxinas.

1.2 Vacunas: Son suspensiones de mi-croorganismos vivos, inactivos o muertos,fracciones de los mismos o partículas, queal ser administrados inducen una respuestainmune que previene la enfermedad con-tra la que está dirigida.

Dra. María Inés Marulanda Presidente Sociedad Venezolana de Medicina Interna

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Los toxoides son toxinas de origen bac-teriano modificadas, que han perdido sucapacidad patogénica (para producir en-fermedad), pero conservan su poder anti-génico (para inducir la respuesta inmuneo protectora) y que, para efectos prácticos,son considerados vacunas.

1.3 Vacunación: Es la administración decualquier vacuna, independiente de que elreceptor quede adecuadamente inmuni-zado.

1.4 Inmunización: Es el proceso desti-nado a inducir o transferir inmunidad me-diante la administración de uninmunobiológico.

1.5 Inmunización activa: Se refiere ala producción de anticuerpos en respuestaa la administración de una vacuna o to-xoide, en cuyo caso es artificial. La inmu-nización natural se adquiere por elpadecimiento de la enfermedad y es gene-ralmente permanente.

1.6 Inmunización pasiva: Se refiere ala transferencia de inmunidad temporalmediante la administración de anticuerpospreformados en otros organismos, en cuyocaso es artificial. La inmunización naturales la transferencia de anticuerpos maternosal feto. Es decir, en la inmunidad pasiva nohay una respuesta inmunológica por partedel huésped.

2 Clasificación de vacunas 2.1 Vacunas vivas atenuadas: Son de-

rivadas directamente del agente que causala enfermedad, virus o bacteria. Estos virus

o bacterias son atenuados, es decir debili-tados en el laboratorio generalmente porcultivos repetidos.�Para producir una res-puesta inmune, las vacunas vivas deben re-plicarse en la persona vacunada. Cuandoestas vacunas replican generalmente nocausan enfermedad tal como lo haría la en-fermedad natural.

Cuando en algunos casos se produceenfermedad, esta es generalmente leve yse refiere como un evento supuestamenteatribuible a la vacunación o inmunización(ESAVI). La respuesta del sistema inmunees semejante a la de la enfermedad naturalya que el sistema inmune no puede dife-renciar entre una infección por una vacunaatenuada y una producida por el virus obacteria „salvaje‰ o de la calle.�Son gene-ralmente efectivas con una sola dosis salvocuando se administran por vía oral (OPV),o cuando se quiere dar una dosis adicional.La inmunidad que generan estas vacunaspuede ser interferida por anticuerpos cir-culantes de cualquier fuente (transfusiones,transplacentarios) y en estos casos no hayrespuesta a la vacuna (falla de la vacuna).Estas vacunas son frágiles y se puedendañar o destruir con la luz o el calor. �Entrelas vacunas vivas atenuadas de uso en elPAI están: virales vivas (SPR, SR, OPV, AA,Rotavirus) y bacterianas vivas (BCG).

2.2 Vacunas inactivadas o muertas: Estasvacunas son producidas por el crecimientode la bacteria o del virus en un medio de cul-tivo, y se inactivan con calor o con productosquímicos (generalmente formalina). En el

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caso de vacunas inactivas que derivan deuna fracción, el organismo es tratado parapurificar solamente ese componente. Las va-cunas no son vivas, por lo tanto no puedenreplicar y tampoco pueden causar enferme-dad, aun en personas inmunocomprometi-das�a respuesta de la vacuna no se afectacon la presencia de anticuerpos circulantes.Estas vacunas pueden ser administradas auncon anticuerpos presentes en sangre por pa-saje transplacentario o por la administraciónde sangre o derivados.

Generalmente requieren múltiplesdosis, en general la primera dosis no ge-nera inmunidad, es decir no produce anti-cuerpos protectores, solamente „pone enalerta‰ al sistema inmune y la protecciónse desarrolla recién después de la segundao tercera dosis. La respuesta inmune no separece tanto a la infección natural como lade las vacunas vivas atenuadas, el tipo derespuesta es humoral y no mediada por cé-

lulas. Estos anticuerpos disminuyen en eltiempo y muchas veces es necesario dardosis de refuerzo. En general, las vacunasinactivas en uso pueden ser inactivadas apartir de todo el virus (IPV), a partir de su-bunidades o partes del antígeno (hepatitisB, pertusis acelular), toxoides (difteria, té-tanos) o polisacáridos conjugados (Hib).

3.1 Inmunoglobulinas (Ig): Las inmu-noglobulinas son macromoléculas genera-das por el sistema inmune como respuestaa la presencia de un antígeno o elementoextraño. Para fines terapéuticos, puedenobtenerse por el fraccionamiento de gran-des cantidades en una solución estéril deanticuerpos humanos, que se utiliza comoterapia de mantenimiento para algunas in-munodeficiencias o para la inmunizaciónpasiva tras el riesgo por exposición a en-fermedades.

3.2 Antitoxina: Es una solución de an-ticuerpos obtenidos del suero de animales

CLASIFICACIŁN TIPO DE VACUNA

A. Vivas atenuadas

• Virales Sabin (polio oral u OPV) SPR, SR (MMR o MR) Fiebre amarilla(AA) Rotavirus y otras

• Bacterianas BCG

B. Vacunas inactivas o muertas

Enteras • Virales Salk (polio inyectable o IPV) Influenza

• Bacterianas Pertusis

Fraccionadas • Subunidades Hepatitis B, Influenza, Pertusis acelular

• Toxoides Difteria, Tétanos

Polisacáridas •Polisacáridos puros Neumocócica 23 valente Meningocócica

•Polisacáridos conjugados

Haemophilus influenzae tipo b Neumocócica 7 valente Meningocócica C conjugada

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inmunizados con toxinas específicas, quese utiliza para inmunización pasiva o paratratamiento.

3.3 Inmunoglobulina específica (Hipe-rinmune): Es una preparación especial deIg, obtenida de plasma de donantes prese-leccionados, por tener elevados niveles deanticuerpos contra enfermedades específi-cas, por ejemplo: inmunoglobulina especí-fica contra la hepatitis B, varicela-zóster,rabia o tétanos. Se utilizan en circunstan-cias especiales para la inmunización pasiva.

3.4 Antígeno (Ag) Es la sustancia ogrupo de sustancias que son capaces de es-timular la producción de una respuesta in-mune, específicamente con la producciónde anticuerpos. En algunos inmunobiológi-cos, el antígeno está claramente definido(toxoide diftérico o tetánico), mientras queen otros, es complejo o no está completa-mente definido (virus vivos atenuados, sus-pensiones de Bordetella pertussis muertas).

3.5 Anticuerpo El sistema inmune des-arrolla defensas contra el antígeno, cono-cida como respuesta inmune, en la que seproducen moléculas proteicas llamadas an-ticuerpos (o inmunoglobulinas) y célulasespecíficas (en la llamada inmunidad me-diada por células) que tienen como objetivola eliminación de la sustancia extraña(virus, bacteria o toxina). La respuesta in-mune por lo regular es específica contra elorganismo o antígeno que la produce. Porejemplo los anticuerpos producidos en res-puesta al virus del sarampión no tienenefecto protector contra rubéola. Cuando la

vacuna es parecida al agente causal de laenfermedad, la respuesta inmune es demayor calidad, es decir, es más efectiva.Las vacunas inactivas por lo general no sonafectadas por los anticuerpos circulantesespecíficos del antígeno.

3.6 Inmunidad de grupo: Al aumentarla cobertura de vacunación y disminuir elnúmero de portadores, se reduce la proba-bilidad de infección y transmisión de unaenfermedad en la comunidad, por lo tantolos susceptibles (no vacunados o con esque-mas incompletos) tienen menor probabili-dad de infectarse. Esto se conoce comoinmunidad de grupo o rebaño, o efecto re-baño.

4 Definiciones técnicas:4.1 Vías de administración: Es la forma

de introducir un inmunobiológico al orga-nismo, bien sea por vía oral o inyectable(intradérmica, subcutánea o intramuscu-lar). La vía es específica para cada inmu-nobiológico, con el fin de evitar efectosindeseables, locales o generales, y paraasegurar una máxima eficacia de la va-cuna.

Vacunas orales: el amamantamientono interfiere en la inmunización satisfac-toria con la vacuna antipoliomielitica oral(OPV), al igual que la vacuna Rotavirus(Rotarix).

En el caso de la OPV, si el usuario es-cupe inmediatamente, no traga o regurgitadebe repetirse la dosis. Los vómitos queaparecen dentro de los 10 minutos de

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recibida la vacuna también constituye unaindicación para repetir la dosis. Si la se-gunda dosis no se retiene debe conside-rarse que el niño no recibió ninguna de lasdosis y la vacuna debe ser administradanuevamente.

En el caso de la vacuna Rotavirus, noes necesario repetir la dosis

Vacunas parenterales: las vacunas in-yectables deben administrarse en un sitiocon el menor riesgo posible de lesión ner-viosa o vascular. Los sitios preferidos inclu-yen la cara antero-lateral externa delmuslo y la región deltoidea de la parte su-perior del brazo para las vacunas adminis-tradas por vía intramuscular o subcutánea.Normalmente, la cara supero externa delglúteo no debe emplearse para las vacunasen los lactantes menores porque esta re-gión contiene gran acumulación de tejidograso que reduce la posibilidad de unabuena absorción y también existe la posi-bilidad de lesionar el nervio ciático.

Las vacunas que contienen adyuvantes(por ej.: las vacunas DPT, Td, HB, absorbi-das en aluminio) deben inyectarse en laprofundidad de la masa muscular. Estas va-cunas no deben administrarse por vía sub-cutánea ni intradérmica porque puedenproducir irritación, inflamación, formaciónde granulomas y necrosis en e sitio de in-yección. Por este motivo las agujas emple-adas para inyecciones intramusculares (IM)deben tener el largo suficiente para llegara la masa muscular.

4.2 Número de dosis: Es importante

tener en cuenta que no existen intervalosmáximos entre las dosis de vacunas. Si unmenor se ha atrasado, no se debe reiniciarsu esquema, lo importante es el númerototal de dosis y no el intervalo entre lasmismas.

En el caso de que un menor tenga unatraso en su esquema de vacunación, esimportante continuar el esquema en el pri-mer contacto, de manera que se disminuyala posibilidad de oportunidades perdidas,siempre y cuando no haya contraindicacio-nes evidentes para la aplicación de las va-cunas.

4.3 Carnet de vacunación: El carnet devacunación es un documento personaltanto para menores como adultos vacuna-dos y es muy importante valorarlo y cui-darlo: es el instrumento fundamental parala evaluación y seguimiento del Programade Vacunación.

Si un menor es llevado a un servicio desalud para recibir las vacunas correspon-dientes, pero se ha perdido su carnet y nohay forma de saber el número de vacunasrecibidas (en registros en unidades desalud, escuelas, jardines maternales, etc.),es necesario reiniciar el esquema. En elcaso de la vacuna BCG (si ha dejado cica-triz) no es necesario revacunar.

5 Técnicas de aplicación5.1 Instrucciones generales para las

personas que administran vacunas: El per-sonal que administra vacunas debe tomarprecauciones adecuadas para minimizar el

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riesgo de diseminación de la enfermedada partir de los pacientes hacia ellos.Dichopersonal debe contar con su esquema devacunación completo, de lo contrario debecompletar las dosis de vacunas faltantes.Debe lavarse las manos antes y después decada contacto con los usuarios.No es nece-sario usar guantes cuando se administranvacunas, a menos que la persona que lasadministra tenga lesiones abiertas en lasmanos o entre en contacto con líquidos�corporales potencialmente infecciosos.

5.2 Principios básicos generales:Mani-pular vacunas, jeringas y agujas con técnicaaséptica. Después de usar una jeringa noretapar y descartarla en la caja de seguri-dad (descartex).Evitar la aplicación de lavacuna en zonas eritematosas, induradaso dolorosas;Limpiar la zona anatómica conagua estéril;Introducir la aguja en el sitiode aplicación, aspirar para verificar la pre-sencia de sangre, si esto ocurre, retirar laaguja y seleccionar un sitio aledaño;Cuando se administre simultáneamentemás de una vacuna, se debe utilizar unajeringa para cada vacuna e inocularlas ensitios anatómicos diferentes; y no realizarmasaje en el sitio de aplicación de un in-munobiológico. Utilizar jeringas desecha-bles o auto-destructibles nuevas, convolúmenes y agujas adecuadas al inmuno-biológico que se va a administrar;

6 DosisLas dosis recomendadas de inmunobio-

lógicos se derivan de estudios experimen-

tales, experiencias clínicas y las especifica-ciones del fabricante. La administración dedosis menores a las recomendadas, frac-cionar dosis o administrarlas por vía equi-vocada, puede hacer que la respuestainmune que se obtenga no sea adecuada.De forma similar, no se debe exceder enla dosis máxima recomendada, ya que estono garantiza mejor respuesta y en cambiopuede resultar peligroso para el receptor,debido a la excesiva concentración local osistémica de antígenos.

7 Composición de los inmunobiológicos

La naturaleza específica y los conteni-dos de las vacunas difieren entre sí, de-pendiendo de la casa productora. Uninmunobiológico contra la misma enfer-medad puede variar en su composiciónpor el uso de diferentes cepas o por la can-tidad de unidades viables. Los constituyen-tes de los inmunobiológicos generalmenteson: Liquido de suspensión: aunque confrecuencia el liquido de suspensión es tansencillo como el agua estéril para inyec-ciones o una solución fisiológica estéril,también puede ser un liquido complejoproveniente de cultivos de tejidos y es po-sible que este liquido contenga proteínasu otros componentes derivados del mediode cultivo y del sistema biológico en el cualse produce la vacuna, como por ej.: antí-genos de huevo, gelatina o antígenos de-rivados de cultivos de tejidos.

Conservadores, estabilizadores y

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antibióticos: es frecuente que las vacunasincluyan cantidades muy pequeñas de sus-tancias químicas como el timerosal y ciertosantibióticos (como neomicina o estreptomi-cina) para evitar el desarrollo bacterianoo para estabilizar el antígeno. Si el receptores sensible a uno o más de estos aditivospuede experimentar reacciones alérgicas.Siempre que sea posible estas reaccionesdeben prevenirse por medio de la identifi-cación de una hipersensibildad conocida delhuésped a los componentes específicos dela vacuna.

Adyuvantes: en algunas vacunas conmicroorganismos muertos y fracciones delos mismos se utilizan compuestos de alu-minio, alumbre o calcio, para incrementarla respuesta inmune. Esto ocurre porque eladyuvante retarda la absorción del antí-geno haciendo que este sea expuesto pormás tiempo al sistema inmune. Los inmu-nobiológicos que contienen tales adyuvan-tes deben inyectarse profundamente en lamasa muscular, pues su inoculación engrasa o intradérmica provoca irritaciónlocal, granulomas o necrosis.

8 Eficacia de las vacunasSignifica la proporción de vacunados

en quienes efectivamente el inmunobioló-gico provoca la reacción inmune celular,la producción de anticuerpos o ambas, quesean capaces de proteger contra la enfer-medad una vez recibido el esquema com-pleto. �La eficacia depende de la capacidadantigénica del componente vacunal, de la

edad del receptor, de la madurez del sis-tema inmunológico, de la presencia de in-munidad pasiva y del cumplimiento de lasnormas de cadena de frío. La mecánica dela inmunización es crítica para el éxito delos procedimientos de inmunización.Deben cumplirse las recomendacionespara dosis, vía, técnica de administracióny calendario para lograr una inmunizacióneficaz.

9 Reacciones a la vacunaciónPara cada tipo de antígeno que se ad-

ministra existen ciertas reacciones poco fre-cuentes y raramente graves (eventossupuestamente atribuidos a la vacunacióno inmunización, o ESAVI), muchas de estasson reacciones leves y esperadas, sin em-bargo puede haber reacciones adversasgraves, que deben ser investigadas.

Las reacciones pueden ser resultado dela vacuna misma, errores programáticos(técnicas de aplicación, uso de diluyenteequivocado) o una reacción inapropiadapor parte del receptor (alergia a algúncomponente). Por otra parte, es muy im-portante investigar si los efectos que seatribuyen a la vacuna son coincidentes conotros hechos.

11 Falsas contraindicacionesA pesar de que las verdaderas contrain-

dicaciones son raras, muchas veces se dan„falsas contraindicaciones‰, lo cual ocurrepor desconocimiento del personal de saludo creencias de la población. Más adelante

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se describen las contraindicaciones y pre-cauciones para cada inmunobiológico encaso de existir.Las falsas contraindicacionesmás frecuentes son: Infecciones de vías aé-reas superiores con fiebre leve; Diarreas;alergias,asma u otra manifestación ató-pica;nacimiento prematuro; Desnutrición;Lactancia materna; Historia familiar de con-vulsión Tratamiento con antibióticos, corti-coides a dosis bajas o de acciónlocal;Dermatosis: eczemas, infecciones lo-calizadas de piel; enfermedades crónicas;enfermedades neurológicas no evolutivas(parálisis cerebral, síndrome de Down, etc.;e historia de ictericia al nacimiento.

12 Vacunación en situaciones especiales

12.1 Embarazo: Las vacunas inactiva-das no se pueden replicar y en consecuen-cia no pueden causar infección del feto enningún momento del embarazo. Por lotanto, pueden ser indicadas a la mujer em-barazada según las normas. Las vacunasde virus vivos atenuados deben replicarpara dar inmunidad, en teoría esto podríacausar daño al feto. Por esto se debe tra-tar de evitar el uso de vacunas de virusvivos atenuados durante el embarazo.

12.2 Inmunosupresión: Las vacunas devirus vivos atenuados pueden causar reac-ciones severas en pacientes con inmuno-compromiso. La replicación del virusvacunal se puede descontrolar y causar en-fermedad. Por eso los pacientes con algúngrado de inmunocompromiso (enfermeda-

des tales como leucemia o linfoma) no pue-den recibir vacunas de virus vivos atenua-dos. Las vacunas inactivas no se replican,por eso son seguras para usar en estos pa-cientes. Sin embargo, es necesario tener encuenta que la respuesta a la vacuna puedeser pobre y estos pacientes no están total-mente protegidos. �Algunas drogas puedentraer inmunosupresión, tales como el usode quimioterapia o corticoides. Los pacien-tes que reciben estas drogas NO pueden re-cibir vacunas de virus vivos atenuados (porej., estos pacientes no pueden recibir va-cuna OPV); cuando la quimioterapia se sus-pende al menos por tres meses, lospacientes pueden volver a recibir estas va-cunas. �

12.3 Pacientes que están recibiendocorticoides: �Es muy importante evaluar ladosis y tiempo de tratamiento con corti-coides. La vacunación debemos entenderlacomo una necesidad, no sólo de niños sinode adolescentes y adultos por igual. Loslaboratorios de todo el mundo, se prepa-ran para recientes lanzamientos, alrede-dor de 25 vacunas están por salir almercado, para adolescentes y adultos.Estas proponen nuevas técnicas de aplica-ción, nuevos procedimientos, tratando deevitar la inyección o ampolleta. Como sa-bemos cuando salió al mercado la vacunapara la H1N1 hubo muchas críticas en éstesentido, es por ello que los desarrollos ac-tuales contemplan vía de administraciónnasal, además de la subcutánea e intra-muscular.

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Referencias.1. Introducción e implementación de nuevas vacunas: guía práctica. Washington, D.C.: OPS,

2009 (Publicación Científica y Técnica No 632). 2. Curso de gerencia para el manejo efectivo el del Programa Ampliado de Inmunizaciones,

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chael, Macdonald Noni; 25a edición, pág. 6:16, Editorial Medica Panamericana, 2.000 4. Normas Técnico administrativas y de vigilancia del Programa de Inmunizaciones de Para-

guay. MSP y BS, pág. 40:45, 2.003.

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Precauciones y contraindicaciones de las vacunas en adultos

Hay consenso que bajo determinadascircunstancias, una vacuna no debe o nodebería ser administrada. La mayor partede las contraindicaciones son temporales,por lo que a menudo es suficiente con de-morar el acto de vacunar.

Una contraindicación es una condiciónmédica presente en un sujeto por la quese incrementa el riesgo de aparición deuna reacción adversa grave. Por ejemplo,no debe administrarse una vacuna devirus atenuados de varicela a una personacon inmunodepresión. Sin embargo, algu-nas situaciones clínicas a menudo se per-ciben equivocadamente como contra-indicaciones a una vacuna.

La única contraindicación aplicable atodas las vacunas es la historia clínica deun episodio grave de alergia (por ejemplo,anafilaxia) tras la administración de unadosis anterior de una vacuna o a algunode los componentes de una vacuna. Lasmujeres embarazadas no deben recibirdosis de vacunas vivas atenuadas, por elriesgo potencial sobre el feto.

Una precaución es alguna condiciónque presenta un individuo que pudiera in-crementar el riesgo de desarrollar una re-acción adversa grave o que pudieracomprometer el potencial inmunógeno deuna vacuna (por ejemplo, la administración

de una dosis de vacuna antigripal a unapersona con historia de síndrome de Gui-llain-Barré desarrollado durante un pe-riodo de 6 semanas después de lainoculación de una dosis previa de vacunaantigripal; o la administración de una dosisde vacuna anti sarampión a una personacon inmunidad pasiva a sarampión portransfusión de sangre). Como norma ge-neral, un acto vacunal puede posponersesi nos encontramos ante una persona conuna precaución vacunal; pero si el beneficioperseguido por la inmunización excede elriesgo de una reacción adversa, la vacuna-ción puede llevarse a cabo (por ejemplo,la vacunación durante un brote frente a tosferina en personas que hayan experimen-tado un síndrome de Guillain-Barré des-pués de una dosis de vacuna).

Una precaución clásica para todas lasvacunas es la presencia de una enferme-dad entre moderada y grave, que cursecon o sin fiebre.

Los profesionales sanitarios, a veces,pueden entender equivocadamente algu-nas condiciones o circunstancias clínicascomo contraindicación o precaución a unavacunación, sin que realmente sea así.Entre las más frecuentes: presencia de dia-rrea, patología no grave del árbol respi-ratorio superior (otitis media) con o sin

Dr. Alberto Castellano Climastone Médico Internista Junta Directiva Nacional SVMI

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fiebre, reacciones adversas a dosis previasleves o moderadas, tratamiento antimicro-biano en curso (con la excepción de las va-cunas tifoidea oral y frente al cólera) oconvalecencia de una enfermedad aguda.

La decisión de administrar o retrasaruna vacunación mientras se padece o seconvalece de una enfermedad aguda de-pende de la gravedad de los síntomas yde la etiología de la enfermedad. Tanto laeficacia como la seguridad de la vacuna-ción de personas que padecen una enfer-medad leve está documentada. Lavacunación no debe retrasarse por la pre-sencia de una enfermedad leve del tractorespiratorio u otra enfermedad aguda quecurse con o sin fiebre. Si los síntomas sonmoderados o graves, la vacunación debeposponerse, para evitar posible confusiónentre los síntomas de la enfermedad y losposibles efectos adversos de la vacuna.

Un aspecto muy importante vinculadoa la seguridad de las vacunas es conocerlas precauciones y contraindicaciones decada vacuna con la finalidad de evitar si-tuaciones que puedan poner en riesgo alpaciente.

Las precauciones y contraindicaciones,definidas en la ficha técnica de cada va-cuna, pueden cambiar con el tiempo, porlo que deben revisarse las fichas actuali-zadas.

El profesional que administra vacunases responsable de conocer tanto las con-traindicaciones como las precauciones vi-gentes en el país en el que ejerce.

Antes de vacunar se comprobará si elpaciente tiene contraindicaciones tempo-rales o permanentes para ser vacunado.

Solo dos situaciones se consideran con-traindicaciones permanentes y nuncapodrá administrarse la vacuna.

La mayoría de las contraindicacionesson temporales y una vez pasada esa si-tuación el paciente podrá ser vacunado.

Son consideradas contraindicacionespermanentes:1.Una reacción alérgica anafiláctica auna dosis previa de una vacuna es unacontraindicación permanente para vol-ver a administrar dicha vacuna o cual-quier otra vacuna que contenga dichocomponente.

2.La presencia de una encefalopatía deetiología desconocida aparecida en los7 días siguientes a la administraciónde una vacuna con componente frentea la tosferina contraindica la adminis-tración de dosis posteriores de vacunasque contengan el componente de latosferina.Son consideradas contraindicaciones

temporales:1.El embarazo y la inmunodepresión oinmunosupresión son los dos ejemplosmás comunes de contraindicación tem-poral, únicamente para las vacunas ví-ricas o bacterianas atenuadas.

2.Embarazo: el embarazo es una situa-ción que contraindica de forma tem-poral la administración de cualquiervacuna atenuada ya sea vírica o

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bacteriana. Los registros de mujeresvacunadas inadvertidamente duranteel embarazo con triple vírica o varicelademuestran que no se han producidocasos de síndrome de rubéola congé-nita ni de varicela congénita, por loque la administración inadvertida deestas vacunas durante el embarazo noconstituye un motivo de interrupcióndel embarazo y que el riesgo en todocaso es mucho menor que el de la in-fección natural durante el embarazo.

3.Inmunodepresión. La inmunodepre-sión o el tratamiento inmunosupresorcontraindican, con algunas excepcio-nes, las vacunas atenuadas y puedencondicionar una respuesta inadecuadade las vacunas inactivadas.

4.Cualquier enfermedad moderada ograve, con o sin fiebre, es una con-traindicación temporal para la admi-nistración de las vacunas, salvosituación de riesgo epidémico muy ele-vado.

5.Las contraindicaciones temporales per-miten la administración de una vacunauna vez resueltas.

PRECAUCIONES

1.Son situaciones en las que la adminis-tración de una vacuna condiciona unmayor riesgo de presentar un efectoadverso o bien que la respuesta inmu-nitaria a la vacuna pueda ser insufi-ciente y no permita obtener una

adecuada protección.2.Una precaución indica que debe valo-rarse el cociente riesgo/beneficioantes de decidir la administración dela vacuna en cuestión. En determina-das circunstancias en las que el bene-ficio es superior al riesgo (situación deepidemia) la vacuna puede adminis-trarse.

3.Algunas situaciones consideradas pre-cauciones permanentes son:

4.Cuadro de hipotonía-hipo respuesta(cuadro similar al shock) o fiebre su-perior a 40,5 °C o cuadro de llantopersistente de 3 o más horas en las 48horas posteriores, o convulsiones enlas 72 horas siguientes a la adminis-tración de una dosis de cualquier va-cuna con el componente de latosferina.

5. Trastorno neurológico progresivo, in-cluidos espasmos infantiles, epilepsiano controlada y encefalopatía progre-siva. En estos casos se recomienda re-trasar la vacunación hasta laestabilización del proceso.

6.Historia de síndrome de Guillain-Barréen las 6 semanas posteriores a la ad-ministración de una vacuna. En estecaso deberá valorarse con precauciónla conveniencia o no de administraruna dosis posterior de dicha vacuna.

7.Pacientes con enfermedades crónicasy/o inmunodepresión: la respuesta ala vacunación puede ser subóptima enalgunos de estos pacientes, por lo que

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las vacunas deben administrarse aten-diendo a este hecho. Se ha comentadopreviamente que en caso de inmuno-depresión las vacunas atenuadas estáncontraindicadas en la mayoría de lassituaciones.

8.Las precauciones temporales permitenla administración de una vacuna unavez resueltas.

9.Una precaución temporal es la admi-nistración de productos biológicos (in-munoglobulinas o sangre) antes de laadministración de la vacuna triple ví-rica o la de la varicela.

FALSAS CONTRAINDICACIONESEs importante conocer algunas ge las

falsas contraindicaciones de las vacunas,para no omitirlas de no ser necesario.1.Enfermedad/infección aguda leve contemperatura cercana a los 38 grados°C o sin fiebre.

2.Historia familiar de efectos adversostras las vacunas.

3.Antecedentes de convulsiones.4.Tratamiento con antibióticos (con laexcepción de la vacuna anti tifoideaoral).

5. Tratamiento con corticoides tópicos oinhalados.

6.Tratamiento con dosis fisiológicas dereemplazo con corticoides sistémicos.

7.Antecedentes de asma, eccema o ato-pia.

8.Antecedentes de síndrome pertusis si-milar, sarampión, rubeola, parotiditis,

varicela, herpes zóster o enfermedadMeningocóccica.

9.Prematuridad (la pauta de vacunacióndeberá adaptarse a las particularida-des de cada caso).

10.Patologías diversas: parálisis cere-bral, síndrome de Down, ictericia ne-onatal, bajo peso al nacer, cirugíareciente (si es cirugía mayor, demorarlas vacunas 4 semanas tras la cirugía)o inminente (salvo vacunas de virusatenuados en las 4 semanas previas aun trasplante de órgano sólido).

• Lactancia materna (tanto en loque se refiere a la madre como allactante), salvo en el caso de la va-cunación materna contra la fiebreamarilla y precaución en el caso dela vacunación materna frente a lavaricela.• Contacto domiciliario con perso-nas inmunodeficientes (con la ex-cepción de la vacuna antipoliomielítica oral).• Contacto con enfermedad infec-ciosa.• Registros vacunales previos noconocidos.• Período de convalecencia de in-fecciones.• Alergia al huevo y vacunacióncon triple vírica.• Alergia a componentes no in-cluidos en las vacunas.• Tratamientos con inmunotera-pia antialérgica.

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Referencias:1. Canadian Immunization Guide. Part 2. Vaccine Safety and Adverse Events Following Im-

munization. Evergreen edition. Public Health Agency of Canada. Disponible en:http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/p02-eng.php

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3. Centers for Disease Control and Prevention. General Recommendations on Immunization.Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR2011;60 (RR02):1-64. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6002.pdf

4. Centers for Disease Control and Prevention. Guide to Vaccine Contraindications and Pre-cautions. 2008. Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/recs/vac-admin/downloads/contraindications-guide-508.pdf

5. European Medicines Agency. European Medicines Agency recommends continued vaccinationwith Gardasil. Doc. Ref. EMEA/CHMP/103339/2009. Disponible en: http://www.ema.eu-ropa.eu/docs/en_GB/ document_library/Press_release/2009/11/WC500011828.pdf

6. Haber P, Sejvar J, Mikaeloff Y, De Stefano F. Vaccines and Guillain-Barré syndrome.DrugSaf 2009;32(4):309-23.

7. Louughlin AM, Marchant CD, Adams W, Barnett E, Baxter R, Black S, et al. Causality as-sessment of adverse events reported to the Vaccine Adverse Event Reporting System(VAERS). Vaccine. 2012;30(50):7253-9. doi: 10.1016/j.vaccine.2012.09.074.

8. World Health Organitation: Global Advisory Committee on Vaccine Safety, report of meetingheld 28 january 2011. Wkly Epidemiol Rec 2011;86:37-44.

9. World Health Organiztation : Global Advisory Committee on Vaccine Safety, report of me-eting held 12-13 June 2013. Wkly Epidemiol Rec 2013;88:301-12.

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Reacciones adversas a las vacunas

VACUNASSon suspensiones de microorganismos

vivos, inactivos o muertos, fracciones delos mismos o partículas proteicas, que alser administrados inducen a una respuestainmune que previene la enfermedad con-tra la que está dirigida.

Reacciones Adversas Post-Vacunales.

Es cualquier efecto nocivo, no deseadoy no intencional producido por la inducciónde la vacuna; se presenta cuando la mismase utiliza a dosis normalmente usadas enlos seres humanos para la profilaxis.

Puede ser también un tipo de efectoadverso en el que se sospecha una rela-ción causal entre la administración de unavacuna y el efecto observado.

Clasificación de las Reacciones Adversas a la Vacunación.

Pueden clasificarse en función de sucausa (según la OMS) en:a) Reacciones Inducidas por la Vacunación.Pueden ser locales y sistémicas, y a su vezpueden sub-clasificarse en comunes, quesuelen ser leves, y en raras, que puedenser más graves. Los efectos secundariosfrecuentes pueden ser leves o moderadosy sin secuelas permanentes. Rara vez se

produce efectos adversos graves por la in-munización que pueden causar secuelaspermanentes o constituyen un peligropara la vida. Los efectos que se producende manera individual son impredecibles.- Reacciones Locales.- Reacciones Locales Comunes. Se carac-terizan por dolor, tumefacción y entu-mecimiento en el lugar de la punción.Son las más frecuentes; presentán-dose durante las primeras 48 horastras la vacunación, y pueden variar deintensidad de forma individual. Cedena los 1 ó 2 días. Son las siguientes:

- Dolor y enrojecimiento, induración yedema, de intensidad moderada.

- Nódulo cutáneo. Frecuente tras la ad-ministración de vacuna que contienealuminio coadyuvante. Puede persistirdurante semanas y desaparece espon-táneamente.

- Vesículas. En vacunados frente a la va-ricela, o pápulas, como la BCG, que amenudo causa una reacción local con-secutiva a la vacunación que comienzaa la segunda semana. La pápula se ul-cera y cicatriza después de variosmeses, esta cicatriz queloide es máscomún en las poblaciones asiáticas yafricanas.

- Linfadenitis regional. Con la aparición

Dra. Rosa Medina de Echeverría Medicina Interna - Toxicología Clínica

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de una o más adenopatías de aproxi-madamente 1,5 cm de diámetro.

- Reacciones Locales Raras.- Abscesos en el lugar de la punción, conpresencia o no de fiebre (caliente ofrío). Puede ser bacteriano o micótico,con presencia de pus, signos inflama-torios, o estéril.

- Linfadenitis supurativa local. Por fis-tulización de una adenopatía axilar ocervical tras la vacunación contra laBCG. Estas ocurren con mayor fre-cuencia en lactantes y pueden ocurriren 2 y 16 meses tras la administra-ción.

- Reacciones Locales Graves.- Enrojecimiento o Inflamación. Sucedeen la zona de la punción que cursa conuno o más de los siguientes signos:edema, que sobrepasa la articulaciónmás próxima, reacción local inflama-toria que dura más de 72 horas o querequiere hospitalización.

- Reacción de Hipersensibilidad tipo IIIde Tipo Retardado. Por la formaciónde complejos inmunes por la activa-ción del complemento. Se caracterizapor lesiones cutáneas que aparecenhoras después de la administración delantígeno vacunal, cursa con una im-portante reacción local con inflama-ción y dolor, y puede acompañarse desintomatología sistémica.

- Reacción de Hipersensibilidad Tipo IVRetardada. De carácter celular, no hu-moral, aparece entre las 24 y las 72

horas tras la administración del antí-geno vacunal. Cursa con una impor-tante reacción local pudiendo provocaren algunas ocasiones una zona de ne-crosis. Se asocia a sustancias utilizadascomo componentes de algunas vacu-nas (coadyuvantes, antibióticos yagentes conservantes).

- Reacciones Sistémicas.- Reacciones Sistémicas Comunes. Sonmenos frecuentes que las reaccioneslocales. Se presentan en menos del 10% de los pacientes vacunados, salvoen el caso de la vacuna DTPe, dondela frecuencia de fiebre puede llegar al50 % de los casos. Son los siguientes:fiebre, irritabilidad, dolor muscular,malestar general, cefalea, vómitos,diarrea y otros síntomas no específi-cos, erupción cutánea en forma deexantema generalizado, de breve du-ración y de aparición tardía, exan-tema polimorfo o urticarial.

- Artralgia, de predominio en articula-ciones periféricas, de aparición tardía,normalmente de 1 a 3 semanas trasla administración del antígeno vacu-nal. Se resuelve espontáneamente envarias semanas.

- Adenopatía generalizada.- Reacciones Sistémicas Graves. Son to-davía menos frecuentes que las ante-riores.

- Episodios de Hipotonía-Hiporeactivi-dad, caracterizado por la apariciónbrusca de palidez o cianosis,

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hipotonía, fiebre, disminución del es-tado de conciencia o hipersomnia pro-longada y colapso en las primeras 24horas tras la vacunación. Es transito-rio, con una duración de minutos uhoras, y se resuelve espontáneamentesin secuelas. Se ha asociado con la ad-ministración de la vacuna DTPe.

- Llanto persistente inconsolable, aso-ciado a gritos de estridencia atípica yde al menos 3 horas de duración.Suele presentarse en las primeras 24horas tras la vacunación, puede durarhoras y se resuelve espontáneamente.

- Osteítis y Osteomielitis, secundaria auna sobreinfección bacteriana o aso-ciada a la vacunación con BCG (bece-gitis). Suele aparecer de 1 a 12 mesestras la vacunación.

- Parálisis Poliomielítica. Relacionadacon la vacuna anti poliomielítica oral,que se produce por la recuperación dela neurovirulencia de la cepa vacunal.

- Encefalitis, consecutiva a la vacunaciónfrente a la fiebre amarilla.

- Reacción de Hipersensibilidad Tipo 1,en forma de reacción aguda anafilác-tica que se produce en la primera horatras la vacunación. Es consecuencia dela sensibilización previa a algunos delos componentes del preparado vacu-nal. Se manifiesta en forma de estri-dor y dificultad respiratoria porbroncoespasmo, laringoespasmo yedema, que puede poner en peligrola vida del paciente.

- Reacción de Hipersensibilidad Tipo 2.Se manifiesta en forma de destruccióncelular por anticuerpos citotóxicos pro-ducidos por la inducción tras la fijacióndel antígeno a las membranas celula-res (trombocitopenia asociada a la va-cunación con DTPe o vacunaantisarampionosa).

- Reacciones Adversas Neurológicas.- Parálisis Aguda Fláccida Post-vacunal.Comienzo agudo de una parálisis flác-cida entre 4 y 30 días después de re-cibir la vacuna (OR) o parálisis agudafláccida entre 4 y 75 días después delcontacto con un caso vacuna perma-neciendo con déficit neurológico 60días o más.

- Síndrome de Guillain Barré. Apariciónbrusca de una parálisis fláccida, simé-trica y ascendente, afebril con pérdidasensorial, siendo característica la diso-ciación albúmino-citológica en el LCR.

- Parálisis facial.- Meningitis. Aparición brusca de fiebrey signos meníngeos positivos, los sín-tomas pueden ser similares a la de en-cefalitis. El examen del LCR es muyimportante para el diagnóstico.

- Convulsiones. De duración variable, in-ferior a 15 minutos, y no se acompa-ñan de signos y síntomas neurológicoslocales. Pueden ser febriles, debién-dose descartar la causalidad etiológicade una infección concurrente o afebri-les, considerándolas secundarias la va-cunación si el paciente no había

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presentado crisis sin fiebre o con tem-peratura inferior a los 38,5 °C.

- Encefalopatías. Comienzo agudo, re-lacionada temporalmente con la va-cunación. Se caracteriza por presentarconvulsiones, severa alteración de laconciencia de más de un día de evo-lución.

b) Reacciones Debidas a Errores del Pro-grama.- Almacenamiento, manipulación o ad-ministración del conocimiento de losposibles errores del programa.

c) Reacciones Coincidentes. Se producen cuando la causa de la re-

acción adversa es coincidente con el actovacunal. d) Reacciones Idiosincrásicas o de CausaDesconocida. Son reacciones que aparecenen un paciente tras la vacunación cuyacausa no corresponde a ninguna de las 3mencionadas anteriormente y por lo tantose desconoce la causa que los produce.

Vacunas y sus Efectos Adversos.- BCG (tuberculosis): Enrojecimiento,Pústula que drena o no después de 2a 4 semanas.

- DTP (difteria-tétanos-tosferina): Dolorlocal, Induración en la piel, sensaciónde calor por 2 días, Fiebre, Hipotonía,Anafilaxia, Convulsiones (raras), Irri-tabilidad e Insomnio.

- Pentavalente: Reacción local, Fiebre,Irritabilidad, Colapso Hipotónico en las48 horas post-vacunal.

- Anti Hepatitis B: Reacción local, Males-

tar general.- Anti Hepatitis A. Dolor local, Malestargeneral e Hiporexia.

- Hib (Influenza B). Dolor e Inflamaciónlocal, Malestar general, Fiebre baja.

- Anti gripal H1N1.Sindrome de Gui-llain-Barré, Vasculitis, Shock Anafilác-tico, Muerte

- Meningitis A y C (meningocóccica):Dolor e Induración local de 24 a 48horas, Fiebre y Malestar general(pocos casos), Cefalea.

- Anti Polio (poliomielitis). Leve dolormuscular (en pocos casos).

- Anti-Neumocóccica Polivalente: Dolor,Edema, Enrojecimiento e Induraciónlocal de 24 a 48 horas, fiebre y ma-lestar general (casos raros).

- Anti Rotavirus: Molestia Gastrointesti-nal (diarrea y cólicos de 3 a 4 días).

- Trivalente Viral (rubéola, parotiditis, sa-rampión): Manchas rojas en abdomeny extremidades 7 días post-vacuna-ción, no contagiosas, no tratamiento,Fiebre y Síntomas similares a un res-frío. Duración un par de días.

- Rabia: Dolor local post-vacunal.- Anti Tetánica o Toxoide Tetánico. Re-acción Local, Eritema, Induración yDolor 10 días post-vacunal rara vezformación de Granulomas, si han re-cibido dosis de refuerzos previos pue-den aparecer reacciones sistémicas deHipersensibilidad Retardada (tipo Ar-thus) con Reacción Local importante,las reacciones anafilácticas de

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Tipo Inmediato son excepcionales.- Anti Varicela. Dolor, Enrojecimiento oInflamación, Fiebre y Exantema Leve5 y 30 días post-vacunales, Exantemamás frecuente en niños con Leucemia

- Anti Tífica. Son pocos frecuentes y pue-den incluir Fiebre, Síntomas Gastroin-testinales de tipo Dolor Abdominal,Náuseas, Vómitos, Diarreas, Cefalea yReacciones Cutáneas del tipo de Exan-tema

- Anti Virus Papiloma Humano. Dolor

Local y Muscular Generalizado, Cefa-lea y raramente Fiebre, ReaccionesVasovagales en Adolescentes.

- Anti Fiebre Amarilla. Leves (entre losdías 5 y 12 tras la vacunación) , Dolor,Enrojecimiento, Induración o Hema-toma, Cefalea, Náuseas, Vómitos, Dia-rreas, Mialgias, Astenia. Graves:Hipersensibilidad o Anafilaxia, Enfer-medad Neurotrópica, Neurológicas,Autoinmunes que afectan al SNC o Pe-riférico.

REFERENCIAS:1. Picazo J. Reacciones Adversas: Guía Práctica de Vacunaciones. Centro de Estudios de Ciencias

de la Salud.Madrid.2002.2. Piyasirisilp S, Hemadrudha T. Eventos Adversos Neurológicos Asociados con la

Vacunación.Whashington.20023. Mollet J, Mac Donald M, Casman N, Pless R. Vigilancia de la Seguridad de las Vacunas:

Evaluación de las Notificaciones de Episodios Adversos por un Comité Consultivo de Expertos.Bull Who.2000; 78: 178-85.

4. Dorronsoro B. Osane. Estudio Descriptivo de Reacciones Post-vacunales en Lactantes.Gi-puzkoa.España.2007.

5. Comité Asesor de Vacunas. Asociación Española de Pediatría. Reacciones Adversas de lasVacunas. Manual de Vacunas de la AEP en línea , edición Enero 2014.Pág. Web. Vacunasaep.org/documents/.

6. Izurieta H, Jiménez Sánchez F, Gang S, Ball R. Efectos Adversos de las Vacunas. Manual deVacunas en Pediatría.2008. Comité Asesor de Vacunas de la AEP.Madrid.2008.241-254.

7. Berdasquera Corcho, Denis Et al. Vigilancia de Efectos Adversos a Vacunas. Un problemade Salud en la Comunidad. Revista Cubana Médica Gen Integral.2000;6 (6):379-83.

8. CDC(1996).Update: Vaccine side .Adverse reactions, contraindications and precaution Re-commendations of the Advisory Commitee on Inmunization Practices.MMWR,45 (RR-12):1-35

9. Moukhllalele Saman, Karim. Tesis de grado. Factores que influyen en el nivel de conoci-mientos de las madres sobre el esquema de inmunizaciones pediátricas. Servicios de Cui-dados Intermedios V. Hospital Universitario de Pediatría ¨ Dr. Agustín Zubillaga¨.Barquisimeto. Edo. Lara.2009

10. Juhász, Judit. Tesis de Grado. ¨´Propuesta de un programa educativo para la formaciónde actitudes preventivas ante el incumplimiento y retraso de la Aplicación del EsquemaNacional de Inmunización. Comunidad Santa Eduvigis. Puerto la Cruz.Anzóatequi.2008.

11.Quispe Huamán, Yesiluz Liz. Tesis de Grado. ¨Conocimientos sobre Reacciones AdversasPostvacunales de los Estudiantes de Enfermería de UNMSM, Lima-Perú, 2012.

30

Consulta Vacunal

La importancia que ha adquirido la in-munización activa o vacunación en la re-ducción de la mortalidad y en el crecimientopoblacional en los últimos 70 años ha sidosin duda extraordinaria, comparable sólo ala potabilización del agua. Su contribucióna la mejoría en los niveles de salud de lapoblación supera incluso logros tan impor-tantes como la asepsia y la antibioterapia.Entre los antecedentes remotos de la vacu-nación cabe citar la llamada variolización(exposición deliberada al contenido dese-cado de las pústulas de viruela), practicadaen la antigua China e introducida en Europahacia 1721 por Lady Wortely Montagu, es-posa del embajador inglés en Constantino-pla. Se acepta generalmente que lavacunación como estrategia y técnica pre-ventiva comienza con Edward Jenner en In-glaterra en 1798. El inicia la vacunaciónantivariólica inoculando a personas sanasel contenido de las lesiones de personasafectadas de una enfermedad común entrelos ganaderos: la vacuna, comprobando quequedaban protegidas frente a ulteriores ex-posiciones a la viruela. Casi 100 años des-pués Louis Pasteur sentaría las basescientíficas de la vacunación (vacunas ate-nuadas, vacunas inactivadas, concepto dedosis de recuerdo, etc.) (1)

Algunos adultos no fueron vacunados

en la infancia, fundamentalmente porqueno se disponía de vacunas. Aunque, efecti-vamente, la vacunación sistemática en lainfancia ha reducido de manera drástica laincidencia de numerosas enfermedades,éstas no han sido todavía erradicadas ypueden afectar a los adultos que continúansiendo aún susceptibles, en quienes, ade-más, el riesgo de complicaciones es relati-vamente más elevado. En segundo lugar,la protección contra ciertas enfermedadescomo el tétanos o la difteria obliga a ad-ministrar periódicamente dosis de recuerdopara garantizar el mantenimiento de la in-munidad durante toda la vida. En tercerlugar, ciertas inmunizaciones, como la an-tigripal o la antineumocócica, están espe-cialmente indicadas en los adultos de edadavanzada y otras serían recomendables enpersonas que según condiciones médicas,estilos de vida, profesión, etc., favorecenla adquisición de enfermedades preveni-bles con vacunas. En cuarto lugar, el ace-lerado ritmo de disponibilidad de nuevosperfeccionados antígenos vacunales permi-tirá el uso de nuevas vacunas en niños yadultos. Finalmente, en los países desarro-llados la mortalidad en adultos por enfer-medades como la gripe y la enfermedadinvasora neumocócica, en buena propor-ción prevenibles mediante vacunación,

Dr. Edgar Hernández Médico internista. Junta Directiva Nacional SVMI

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supera ampliamente a la mortalidad infan-til prevenible con vacuna (1)

Se considera que la inmunización esuna de las intervenciones de salud públicamás eficaces, que permite evitar 2,5 millo-nes de defunciones cada año. A pesar delextraordinario progreso logrado en granparte del mundo en la reducción de la mor-bilidad y la mortalidad por enfermedadesprevenibles por vacunación (EPV), los be-neficios de la inmunización no se ha ex-tendido a todas las personas y muchosniños, adolescentes y adultos siguen mu-riendo o sufren innecesariamente como re-sultado de las EPV (2)

La vacunación pediátrica se realiza ge-neralmente de acuerdo a lo contempladoen los calendarios sistemáticos de vacuna-ción. Así, los niños de la misma edad ymismo ámbito geográfico reciben, salvo si-tuaciones individuales singulares (p. ej., detipo alérgico), idénticas vacunas. (3)

Las recomendaciones de vacunación delos adultos requieren la previa recogida yvaloración de un conjunto de informaciónbásica orientada a realizar una prescripciónmédica personalizada, adaptada a las ne-cesidades particulares de cada individuo.Con frecuencia los adultos no son capacesde aportar información objetiva de sus an-tecedentes de vacunación, en forma de cer-tificado u otro documento, lo cual obliga amenudo a realizar recomendaciones vacu-nales basadas en criterios de probabilidad.En la vacunación del adulto, la prescripciónha de ser siempre individualizada, debe

considerar al menos los siguientes aspectos:edad, sexo, ocupación o profesión, condi-ciones médicas, tratamientos, situación am-biental, estilo de vida y viajes a realizar. (3)

Para realizar una consulta vacunalefectiva debemos conocer los esquemas devacunación del adulto a aplicar en nuestrospacientes, por ejemplo el gráfico 1 es el es-quema sugerido por el ministerio del poderpopular para salud (M.P.P.S) de la Repú-blica Bolivariana de Venezuela

Existen recomendaciones internaciona-les como las del calendario (Tabla 2) queestán aprobadas por el Comité Asesor dePrácticas de Inmunización (o ACIP) de losCentros para el Control y la Prevención deEnfermedades (o CDC), la Academia Ame-ricana de Médicos Familiares (o AAFP), elColegio Americano de Médicos (o ACP), elColegio Americano de Obstetras y Ginecó-logos (o ACOG) y el Colegio Americano deEnfermeras Parteras (o ACNM), que son ac-tualizadas anualmente.

Los calendarios más definidos y mejorimplementados están dirigidos a la pobla-ción infantil, sin embargo existen recomen-daciones sistemáticas dirigidas a otrosgrupos poblacionales (adolescentes, adul-tos, trabajadores, pacientes según patolo-gías). Las recomendaciones de vacunaciónse establecen Un calendario vacunal es lasecuencia cronológica en la que se esta-blece la administración de las vacunassistemáticas en un país o región, con elobjetivo de garantizar una inmunizaciónadecuada de su población frente a

32

(Adapta

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aldevacunacion

)(4)

Tabla 1

33

(Adaptado de: http://www.mpps.gob.ve/index.php? option=com_phocadownload&view=category&id=

26:esquemanacionaldevacunacion ) (4)

Tabla 2

34

enfermedades para las que se dispone deuna vacuna eficaz (6) en función de la dis-ponibilidad y las características de los pro-ductos inmunobiológicos; el conocimientocientí- fico sobre los principios activos y pa-sivos de la inmunización, la epidemiologíade las enfermedades susceptibles de vacu-nación y por supuesto, la opinión de los ex-pertos y las autoridades sanitariascorrespondientes.(6)

En el adulto algunas Vacunas puedenser recomendadas según indicaciones mé-dicas o de otros tipos lo cual difiere delacostumbrado esquema en pediatría en latabla 3 (7) se evidencian algunos ejemplosde las recomendaciones del CDC en el 2013

Podríamos definir el acto vacunal comoel conjunto de procesos, protocolos y téc-nicas que se aplican desde el momento enque se recibe a un usuario del sistema sa-nitario demandante de una actuación enrelación con las vacunaciones hasta el mo-mento en que se ha completado esta ac-tuación.(8)

El acto vacunal no se ciñe de forma ex-clusiva al hecho de la inyección del prepa-rado vacunal, sino que comprende unaserie de procesos diferenciados como son,entre otros, la comprobación del docu-mento vacunal, la anamnesis previa, laelección y preparación del producto bioló-gico, la asepsia de la piel, la elección de víay lugar de inyección, la correcta elimina-ción de residuos, la prevención de exposi-ciones ocupacionales accidentales, laprevención de eventos adversos, el registro

vacunal, etc. Son mayoritariamente losprofesionales de enfermería los responsa-bles de la actuación en relación al acto va-cunal, y es por ello necesario incrementarla formación e información en este colec-tivo, con objeto de conseguir la excelenciay mayor calidad en la actuación profesionaly la mayor calidad en la atención prestadaa los usuarios del sistema sanitario.(8)

Se recomienda dentro de las accionesprevias a la vacunación, completar un cues-tionario básico donde se interrogue sobreenfermedades crónicas, vacunas recibidastambién conocido como recuento vacunaly la posible historia de reacciones anterio-res y/o alergias.

La Página www.immunize.org contieneun cuestionario de contraindicaciones paravacunación de adultos en español queorienta con respecto a frecuentes contrain-dicaciones erradas al momento de vacunay se basa en las siguientes preguntas (9)1. œEstá enfermo hoy? 2. œEs alérgico a algún medicamento, ali-mento, a algún componente de las va-cunas o al látex?

3. œTuvo alguna vez una reacción seriadespués de vacunarse?

4. œTiene algún problema de salud a largoplazo, como enfermedad del corazón,enfermedad de los pulmones, asma,enfermedad de los riñones, enferme-dad metabólica (como la diabetes),anemia o algún otro trastorno de lasangre?

5. œTiene cáncer, leucemia, VIH/SIDA o

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(Adaptado de: https://www.dshs.state.tx.us/immunize/docs/6-104a.pdf) (7)

Tabla 3

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algún otro problema del sistema in-munológico?

6. En los últimos 3 meses, œha tomadomedicamentos que debiliten su sis-tema inmunológico, tales como corti-sona, prednisona, otros esteroides omedicamentos contra el cáncer, o lehan hecho tratamientos de radiación?

7. œTuvo alguna vez convulsiones o pro-blemas del cerebro o algún otro pro-blema del sistema nervioso?

8. Durante el año pasado, œle hicieronuna transfusión de sangre o de pro-ductos de la sangre, o le dieron inmu-noglobulina o gamaglobulina o unmedicamento antiviral?

9. Para las mujeres: œEstá embarazada ohay alguna posibilidad de que quedeembarazada en el próximo mes?

10. œLe aplicaron alguna vacuna en lasúltimas 4 semanas?Después de realizar estas preguntas y

según el juicio clínico se decidirá que vacu-nas aplicar basado en el calendario vacunaly tomando en cuenta si el paciente es por-tador de alguna enfermedad, condición es-pecial o posee alguna contraindicación.

Debe contarse con equipo de infusiónintravenosa y sus soluciones, con adrena-lina (1:1.000) y con una camilla para queel vacunado pueda acostarse si fuese ne-

cesario. Todos los vacunados deben perma-necer en el área médica por al menos 15minutos después de recibir la vacunación.Toda reacción adversa debe documentarseen la historia clínica. El paciente debe en-tender bien el significado de su evento ad-verso. La mayor parte de las reaccionesagudas son síntomas vasovagales que re-quieren que el paciente se acueste y queel personal de salud mantenga la compos-tura mientras cede el cuadro. Otros efectoscomunes son la inflamación local y la fie-bre de bajo grado usualmente limitadas a24–48 horas post vacunación. El trata-miento es sintomático. (10)

Existen algunas recomendaciones parala vacunación segura como las aplicadasen la campaña de vacunación antigripalde Argentina. Mostrados en la Tabla 4.

Concluir en toda consulta vacunal esobligatorio interrogar al paciente adulto,para así conocer las vacunas que ha reci-bido, alguna condición especial como en-fermedades, actividad laboral, viajes, etc.Que lo predisponga a alguna enfermedadprevenible a través de inmunización. Tam-bién es importante conocer las recomen-daciones actualizadas de vacunación en eladulto y cumplir a cabalidad con las nor-mas para la administración segura de lasvacunas.

37

Referencias:1. Bayas JM, Vilella A. Vacunación de adultos. Vacunas: investigación y práctica 2000;1:173-7.2. Plan de Acción Mundial sobre Vacunas 2011-2020. Organización Mundial de la Salud,

2013. Se puede encontrar en: http://www.dovcollaboration.org/action-plan/3. Bayas JM, et al. Vacunas también para los adultos. Med Integral 2002;39(1):1-34. Esquema Nacional de Vacunación de la Familia, Adolescentes, Adultos y Adultos Mayores

Se puede encontrar en: http://www.mpps.gob.ve/index.php?option=com_phocadown-load&view=category&id=26:esquemanacionaldevacunacion

5. Kim DK, Bridges CB, Harriman KH, on behalf of the Advisory Committee on ImmunizationPractices. Advisory Committee on Immunization Practices Recommended ImmunizationSchedule for Adults Aged 19 Years or Older: United States, 2015*. Ann Intern Med. 2015;162:214-223.

6. Martínez, M. Pilar Arrazola, José Ramón de Juanes Pardo, and Aurelia García de CodesIlario. "Conceptos generales. Calendarios de vacunación sistemática del niño y del adultoen España. Impacto de los programas de vacunación." Enfermedades Infecciosas y Micro-biología Clínica 33.1 (2015): 58-65.

7. Calendario de vacunación recomendado para adultos - Estados Unidos -2013. Se puedeencontrar en : https://www.dshs.state.tx.us/immunize/docs/6-104a.pdf

8. Forcada J. El acto vacunal. Vacunas 2014;15(Supl 1):272-2839. Cuestionario de contraindicaciones para vacunación de adultos. Se puede encontrar en:

www.immunize.org /catg.d/p4065-01.pdf 10. Istúriz, Raul. (2013). Vacunaciones de los adultos. Manual práctico. Montevideo—: dedos11. Lineamientos Técnicos y Manual del vacunador. Campaña Nacional de Vacunación Antigripal

Argentina 2014. Ministerio de Salud de la Nación. 2014: Se puede encontrar en:http://www.msal.gov.ar /images/stories/bes/graficos/0000000450cnt-2014-03_line-amientos-gripe-2014-final.pdf

(Adaptado de los Lineamientos Técnicos y Manual del vacunador. Campaña Nacional de Vacunación Antigripal Argentina 2014.) (11)

Tabla 4

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Actualización del Calendario recomendado de inmunizaciones del adulto por vacuna, grupo de edad

NOTAS:1. Información adicional:

• Guía adicional para el uso de las va-cunas como se describe en este calendarioestá disponible en www.cdc.gov/vacci-nes/hcp/acip-recs/index.html

• Información adicional y recursossobre vacunación en embarazo puede serencontrada en www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/pregnant.html

2. Vacuna de Influenza• Se recomienda la vacunación anual

contra la influenza para todas las personasmayores de 6 meses de edad

• Las personas mayores de 6 meses in-cluyendo mujeres embarazadas y personassolo con urticaria por alergia al huevo, pue-den recibir la vacuna inactivada de in-fluenza (VII) (Fluarix-Vaxigrip). Se debeusar una formulación acorde a la edad

• Los adultos de 18 años o más pue-den recibir la vacuna recombinante de in-fluenza (VRI) (Flublok). La VRI no contieneninguna proteína de huevo y puede seradministrada a personas con apropiadaedad y alergia al huevo de cualquier se-veridad.

• Personas sanas, no embarazadasentre los 2 y 49 años sin condiciones mé-dicas de alto riesgo, pueden recibir la va-

cuna intranasal de virus vivo atenuado(VIVVA) (Flumist) o la VII

• El personal de salud que cuida per-sonas severamente inmunocomprometi-das, que requieren un ambiente protegidodeberían recibir la VII o la VRI, el personalde salud que reciba (VIVVA) debería evitarcuidar a personas severamente inmuno-comprometidas hasta por 7 días despuésde haber recibido la vacuna.

• Las VII administradas intradérmica ointramuscular son opciones para adultos de18 a 64 años

• Adultos de 65 años o más pueden re-cibir la dosis estándar de VII o la dosis altade VII (Fluzone dosis alta)

3. Vacuna Tétanos, difteria, pertusis (Td/Tdap)

• Administrar una dosis de Tdap a mu-jeres embarazadas durante cada emba-razo, preferiblemente entres las semanas27 a la 36 de gestación, independiente-mente del intervalo desde la Td o Tdapprevia.

• Las personas de 11 años o más, queno hayan recibido la vacuna de Tdap opara quienes se desconozca su estatus devacunación, deberían recibir una dosis deTdap seguida por un refuerzo de los toxoi-des tetánico y de difteria (Td) cada 10

Dra. Maritza Durán Vicepresidente de SVMI

39

VACUNA GRUPODE EDAD

19-21 años

22-26 años

27-49años

50-59años

60-64años º65 años

Influenza 2 1 dosis anualTétano, Difteria y Pertusis (Td-Tdap) 3

Sustituir una dosis única de Tdap por refuerzo de Td, luego refuerzo cada 10 años

Varicela 4 2 dosisVirus del papiloma humano (VPH) mujer 5

3 dosis No disponible en Venezuela

Virus del papiloma humano (VPH) hombre 5

3 dosis No en

disponibleVenezuela

Zoster 6 1 dosisSarampión, Rubeola, Parotiditis 7 1 a 2 dosis

Vacuna contra Neumococo conjugada13v (PCV13) 8

1 dosis secuenciada

Vacuna contra Neumococo polisacárida23v (PPSV23)8

1 o 2 dosis 1 dosis

Meningoco 9 1 o más dosisHepatitis A 10 2 dosisHepatitis B 11 3 dosisHaemophilus influenzaetipo b 12 1 o 3 dosis

Para todas las personas en ese grupo etario que no tienen documentación de la vacuna o no tienen evidencia de infección previa, la vacuna para herpes zóster se recomiendaindependientemente de un episodio previo de zóster

Recomendada si algún otro factor de riesgo está presente(condición médica, ocupación, estilo de vida y otra indicación)

No recomendado

40

años. Tdap puede ser administrada, inde-pendientemente del intervalo desde la másreciente vacuna conteniendo toxoide tetá-nico o de difteria.

• Los adultos con una historia desco-nocida o incompleta de haber completadouna serie primaria de 3 vacunas con Td,deberían comenzar o completar una seriede vacunación primaria que incluya unadosis de Tdap.

• Para adultos no vacunados, adminis-trar las primeras 2 dosis al menos con 4semanas de distancia y la tercera dosis 6 a12 meses después de la segunda.

• Para adultos vacunados de maneraincompleta (menos de 3 dosis), administrarlas dosis restantes.

4. Vacuna de Varicela• Todos los adultos sin evidencia de in-

munidad a la varicela, deberían recibir 2dosis de una vacuna de antígeno único ouna segunda dosis si han recibido una soladosis.

• Se debería enfatizar la vacunaciónpara aquellos quienes tienen contacto ce-rrado con personas en alto riesgo para en-fermedad severa (trabajadores de la saludy contactos familiares de personas con con-diciones de inmunocompromiso) o tienenalto riesgo de exposición o transmisión(profesores, cuidadores de niños, residen-tes y personal de instituciones incluyendocorreccionales, estudiantes de colegios, per-sonal militar, adolescentes y adultos queviven en hogares con niños, mujeres no

embarazadas en edad reproductiva y via-jeros internacionales.

• Las mujeres embarazadas deberíanser evaluadas en relación a la evidenciade inmunidad contra varicela. Las mujeresque no tienen evidencia de inmunidad de-berían recibir la primera dosis de varicelacuando hayan completado o terminado elembarazo y antes del alta. La segundadosis debería ser administrada 4 a 8 sema-nas después de la primera dosis.

• Evidencia de inmunidad incluye:-Documentación de 2 dosis de la va-cuna de varicela con al menos 4 se-manas de distancia -Historia de varicela basado en eldiagnóstico o verificación de la en-fermedad por un personal de salud-Historia de herpes zóster basado enel diagnóstico o verificación de la en-fermedad por un personal de salud-Evidencia de inmunidad en un exa-men de laboratorio

5. Vacuna del virus papiloma humano (VPH)

• En Venezuela aun no disponemos dela vacuna, en USA 2 tienen licencia paraser usadas en mujeres, la bivalente (HPV2por sus siglas ingles) y la cuadrivalente(HPV4), en hombres se usa la HPV4

• En mujeres se recomiendan ambasHPV2 y HPV4 en una serie de 3 dosis paravacunación de rutina a los 11 o 12 años ypara aquellas entre los 13 y 26 años si nohan sido previamente vacunadas.

41

• Para hombres se recomienda laHPV4 en una serie de 3 dosis como vacu-nación de rutina a la edad de 11 o 12 añosy para aquellos entre 13 y 26 años si nohan sido previamente vacunados.

• HPV4 es recomendada para hombresque tienen sexo con hombres hasta los 26años, para aquellos que no recibieron nin-guna dosis o todas las dosis cuando eranmás jóvenes.

• Una serie completa tanto de HPB4como de HPB2 consiste en 3 dosis. La se-gunda dosis debería ser administrada 4 a8 semanas con un intervalo mínimo de 4semanas después de la primera dosis, latercera dosis debería ser administrada 24semanas después de la primera dosis y 16semanas después de la segunda. Intervalomínimo de al menos 12 semanas.

• Las vacunas contra el VPH no son re-comendadas para su uso en embarazadas.A pesar de esto no se necesita prueba deembarazo antes de la vacunación, si unamujer se embaraza después de iniciar laserie, no se necesita ninguna intervención,se deberían retardar las dosis restanteshasta el término del embarazo.

6. Vacuna contra Herpes Zóster• Se recomienda una única dosis para

adultos de 60 años o más, independiente-mente de si reportan un episodio previo deherpes zóster

• Personas de 60 años o más con con-diciones médicas crónicas pueden ser va-cunadas a menos que su condición

constituya una contraindicación tal comoembarazo o severa inmunodeficiencia.

7. Vacuna contra sarampión, Parotiditis, rubeola (triple viral). • Todos los adultos nacidos en 1957 o

después deberían tener documentada latriple viral a menos que tengan contrain-dicación contra la vacuna o evidencia delaboratorio de inmunidad a cada una delas tres enfermedades.

Componente de Sarampión: • Una segunda dosis de rutina de la tri-

ple viral administrada a un mínimo de 28días después de la primera dosis es reco-mendada para adultos quienes:

-Son estudiantes en institucioneseducacionales post secundarias -Trabajan en hogares de cuidado o-Planean hacer un viaje internacio-nal

• Personas que han recibido la vacunainactivada de sarampión o vacuna de ori-gen desconocido durante 1963-1967 de-berían ser revacunadas con dos dosis de latriple viral

Componente de parotiditis• Unas segunda dosis de rutina de la

triple viral administrada a un mínimo de28 días después de la primera dosis es re-comendada para adultos quienes:

-Son estudiantes en institucioneseducacionales post secundarias -Trabajan en hogares de cuidado o-Planean hacer un viaje internacio-nal

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• Personas que han recibido antes de1979 la vacuna inactivada de parotiditis ola o vacuna de tipo desconocido que esténen riesgo para infección por parotiditis (ej.Personas trabajando en un hogar de cui-dado) deberían ser considerados para re-vacunación con 2 dosis de triple viral.

Componente de rubéola:• Para mujeres en edad reproductiva,

independientemente del año de naci-miento, la inmunidad para rubéola debeser determinada. Si no hay evidencia deinmunidad las mujeres que no estén em-barazadas debe ser vacunadas. Mujeresembarazadas sin evidencia de inmunidad,deberían recibir la triple viral al completaro terminar el embarazo y antes del alta.

Personal de salud nacido antes de1957

• Para personal de salud no vacunado,nacido antes de 1957 sin evidencia de in-munidad por laboratorio para sarampión,parotiditis o rubéola, debería haber facili-dades para vacunarse con 2 dosis de tripleviral a un intervalo apropiado para saram-pión y parotiditis o una dosis de triple viralpara rubéola.

8. Vacuna anti neumococo: Vacuna Anti-Neumocócica

conjugada 13Valente (VNC13) y vacuna Anti-Neumocócica

Polisacárida 23Valente (VNP23)• Información general-Cuando está indicada se reco-mienda solo una dosis de VNC13

para adultos-No están indicadas dosis adicionalesde VNP23 para adultos vacunadoscon VNP23 a la edad de 65 años omas-Cuando están indicadas tantoVNC13 como VNP23, VNC13 deberíaser indicada primero; VNC13 yVNP23 no deben ser administradasen la misma visita.-Cuando están indicadas VNC13 yVNP23 deberían ser administrados aadultos cuya historia de vacunaciónes incompleta o desconocida

• Adultos de 65 años o más quienes:-No han recibido VNC13 o VNP23:Administrar VNC13 seguido porVNP23 en 6 a 12 meses-No han recibido VNC13 pero hanrecibido una dosis de VNP23 a laedad de 65 años o más: AdministrarVNC13 al menos 1 año después dela dosis de VNP23 recibida a la edadde 65 años o mas-No han recibido VNC13 pero hanrecibido una o más dosis de VNP23antes de los 65 años: administrarVNC13 al menos 1 año después dela dosis más reciente de VNP23; ad-ministrar dosis de VNP23 6 a 12meses después de VNC13 o tanpronto como sea posible si el tiempode ventana ha pasado y al menos 5años después de la dosis más re-ciente de VNP23.-Han recibido VNC13 pero no VNP23

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antes de los 65 años: AdministrarVNP23 6 a 12 meses después deVNC13 o tan pronto como sea posi-ble si el tiempo de ventana ha pa-sado-Han recibido VNC13 y una o másdosis de VNP23 antes de los 65 años:administrar VNP23 6 a 12 mesesdespués de VNC13 o tan prontocomo sea posible si el tiempo de ven-tana ha pasado y al menos 5 añosdespués de la dosis más reciente deVNP23.

• Adultos de 19 a 64 años Inmuno-comprometidos, con asplenia anatómica ofuncional quienes:

-No han recibido VNC13 o VNP23:administrar VNC13 seguida porVNP23 al menos 8 semanas despuésde la VNC13; administrar una se-gunda dosis de VNP23 al menos 5años después de la primera dosis deVNP23-No han recibido VNC13 pero hanrecibido una dosis de VNP23: admi-nistrar VNC13 al menos 1 año des-pués de VNP23; administrar unasegunda dosis de VNP23 al menos 8semanas después de VNC13 y almenos 5 años después de la primeradosis de VNP23-No han recibido VNC13 pero hanrecibido 2 dosis de VNP23: adminis-trar VNC13 al menos un año despuésde la dosis más reciente de VNP23.-Han recibido VNC13 pero no

VNP23: administrar VNP23 al menos8 semanas después de la VNC13; ad-ministrar una segunda dosis deVNP23 al menos 5 años después dela primera dosis de VNP23-Han recibido VNC13 y una dosis deVNP23: administrar una segundadosis de VNP23 al menos 5 años des-pués de la primera dosis VNP23.

• Adultos de 19 a 64 años con pérdidade LCR o implantes cocleares: AdministrarVNC13 seguido por VNP23 al menos 8 se-manas después de VNC13

• Adultos de 19 a 64 años con enfer-medad cardíaca crónica (insuficiencia car-díaca congestiva y cardiomiopatías,excluyendo hipertensión), enfermedad pul-monar crónica (incluyendo enfermedadpulmonar obstructiva crónica, enfisema yasma), enfermedad renal crónica (inclu-yendo cirrosis), alcoholismo o diabetes me-llitus: Administrar VNP23

• Adultos de 19 a 64 años con hábitotabáquico o viven en hogares de cuidado:Administrar VNP23

• Condiciones de inmunocompromisoque tienen indicación para vacunación anti-neumocócica son inmunodeficiencia congé-nita o adquirida (incluyendo deficiencia delinfocitos T o B, deficiencias de comple-mento y desórdenes de fagocitosis exclu-yendo enfermedad granulomatosa cró-nica), infección por VIH, enfermedad renalcrónica, síndrome nefrótico, leucemia, lin-foma, enfermedad de Hodgkin, maligni-dad generalizada, mieloma múltiple,

44

trasplante de órganos sólidos e inmunosu-presión iatrogénica (incluyendo corticoes-teroides sistémicos a largo plazo yradioterapia).

• Asplenia anatómica o funcional queson indicaciones para vacunación anti neu-mocócica son drepanocitosis y otras hemo-globinopatías, asplenia congénita oadquirida, disfunción esplénica y esplenec-tomía. Administrar vacunas anti neumococoal menos 2 semanas antes de la terapia in-munosupresora o de una esplenectomíaelectiva y tan pronto como sea posible, aadultos con infecciones por VIH de recientediagnóstico sintomáticas o asintomáticas.

9. Vacunación contra Meningococo:• Administrar dos dosis de vacuna Me-

ningocóccica tetravalente conjugada condistancia entre ellas de al menos 2 meses,a adultos de todas las edades con aspleniaanatómica o funcional o deficiencias per-sistentes de componentes del comple-mento. Infección por VIH no es unaindicación para vacunación de rutina. Siuna persona infectada por VIH de cualquieredad es vacunada debería recibir 2 dosisde vacuna contra meningococo con inter-valo de 2 meses.

• Administrar una única dosis de va-cuna anti meningococo a microbiólogos ex-puestos rutinariamente a aislar Neisseriameningitidis, reclutas militares, personasen riesgo durante epidemias atribuibles aun serogrupo vacunal y personas que via-jen o vivan en países en los cuales la en-

fermedad Meningocóccica es hiperendé-mica o epidémica.

• Estudiantes de primer año de univer-sidad hasta los 21 años que vivan en resi-dencias, deberían ser vacunados si ellos nohan recibido una dosis en ese momento odespués de los 16 años.

• La vacuna Meningocóccica tetrava-lente conjugada es preferida para adultoscon cualquiera de las indicaciones mencio-nadas que sean de 55 años o menos, asícomo para adultos de 56 años o más quie-nes fueron vacunados previamente con estavacuna y se les recomienda revacunarse opara aquellos en quienes se anticipan múl-tiples dosis. La vacuna meningocóccica po-lisacárida tetravalente se prefiere paraadultos de 55 años o más que no han reci-bido la tetravalente conjugada y que re-quieren una sola dosis (viajeros)

• Se recomienda revacunación con lavacuna tetravalente conjugada cada 5 años,para adultos previamente vacunados con lavacuna conjugada o la polisacárida que per-manezcan en alto riesgo para infección(adultos con asplenia anatómica o funcio-nal, deficiencias persistentes de componen-tes del complemento o microbiólogos)

10. Vacuna contra Hepatitis A• cualquier persona que busque pro-

tección contra la infección por el virus dela hepatitis A (VHA) y personas con las si-guientes indicaciones:

-Hombres que tienen sexo con hom-bres y personas que usan drogas

45

ilícitas inyectadas o no.-Personas que trabajen con primatesinfectados por el VHA o en investi-gaciones con el VHA-Personas con enfermedad hepáticacrónica y personas que reciban fac-tores concentrados de coagulación-Personas que viajen o trabajen enpaíses que tienen endemicidad altao intermedia de hepatitis A

• Formulaciones con un antígeno únicodeben ser administradas en 2 dosis a 0 y6 a 12 meses (Havrix) o 0 y 6 a 18 meses(Vaqta). Si se usa la vacuna combinadacontra hepatitis A y hepatitis B (Twinrix),administrar 3 dosis a 0, 1 y 6 meses, al-ternativamente un esquema de 4 dosispuede ser usado, administrado en días 0,7y 21 a 30 seguido por un refuerzo en elmes 12.

11. Vacuna contra Hepatitis B• Vacunar a personas con cualquiera

de las siguientes indicaciones y cualquierpersona buscando protección contra el virusde la hepatitis B (VHB):

-Personas sexualmente activas queno están en una relación monogá-mica (personas con más de una pa-reja sexual durante los 6 mesesprevios), personas que buscan eva-luación o tratamiento por enferme-dades de transmisión sexual (ETS),que usan o usaron recientementedrogas inyectadas u hombres quetienen sexo con hombres.

-Personal de salud y seguridad pú-blica que están potencialmente ex-puestos a sangre u otros fluidoscorporales infectados. -Personas con diabetes menores de60 años tan pronto como sea posi-ble, después del diagnóstico; perso-nas con diabetes de 60 años o mása discreción del médico tratante ba-sado en la probabilidad de adquiririnfección por VHB, incluyendo elriesgo dado por la necesidad de asis-tencia durante el monitoreo de glu-cosa en hogares de cuidado, laprobabilidad de experimentar secue-las crónica si es infectado por VHB yla probabilidad de respuesta inmunea la vacuna-Personas con enfermedad renal cró-nica terminal, incluyendo pacientesque reciben hemodiálisis, personasinfectadas por VIH y personas conenfermedad hepática crónica;-Contactos en el hogar y parejas se-xuales de personas con antígeno desuperficie positivo, clientes y perso-nal de instituciones para personascon discapacidades, viajeros interna-cionales a países con prevalencia altao intermedia de infección crónica porhepatitis B y-Todos los adultos en las siguientescircunstancias: instalaciones para tra-tamiento de ETS, para diagnóstico ytratamiento de VIH, tratamiento yprevención de abuso de drogas,

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servicios de salud para quienes usandrogas inyectadas u hombres quetienen sexo con hombre, correccio-nales, programas de enfermedadrenal crónica, instalaciones para pa-cientes en hemodiálisis e institucio-nes para personas con discapacidad.

• Completar una serie de 3 dosis de lavacuna contra hepatitis B en aquellas per-sonas no vacunadas o no vacunadas com-pletamente. La segunda dosis debería seradministrada 1 mes después de la primeradosis; la tercera dosis debería ser dada almenos 2 meses después de la segundadosis (y al menos meses después de la pri-mera dosis). Si se usa la vacuna combinadade hepatitis A y hepatitis B (Twinrix) sedeben dar 3 dosis a 0, 1 y 6 meses, alter-nativamente se puede usar un esquema deTwinrix de 4 dosis, administrada en días 0,7 y 21 y un refuerzo al año.

• Pacientes adultos en hemodiálisis oinmunocomprometidos deberían recibir unadosis de 40 mcg/ml (Recombivax HB) ad-ministrada en un esquema de 3 dosis a 0,1 y 6 meses o 2 dosis de 20 mcg/ml (En-gerix-B) administrada simultáneamente enun esquema de 4 dosis a 0,1, 3 y 6 meses.

12. Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib)

• Se debería administrar una dosis dela vacuna a personas con asplenia anató-mica o funcional o drepanocitosis o van asometerse a esplenectomía electiva si ellosno han recibido previamente la vacunaHib. Se sugiere que sea 14 días o másantes de la cirugía.

• Los recipientes de trasplantes de cé-lulas madres hematopoyéticas deberían deser vacunados con un régimen de 3 dosis6 a 12 meses después de un trasplante exi-toso, independientemente de la historia devacunación, las dosis deberían separarsepor al menos 4 semanas.

• La vacuna Hib no es recomendadapara adultos con infección por VIH ya queel riesgo de infección por Hib es bajo.

13. Condiciones de inmunocompromiso

• Las vacunas inactivadas general-mente son aceptables (neumococo, menin-gococo y vacuna inactivada contrainfluenza), se deben evitar las vacunasvivas en personas con inmunodeficienciaso inmunocomprometidas.

Referencias:1) Annals of Internal Medicine Vol 162 No.3 Febrero 20152) Guía adicional para el uso de las vacunas disponible en www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-

recs/index.html3) Recursos sobre vacunación en embarazo disponible en www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-

vac/pregnant.html

49

Vacunas no incluidas en el programa ampliado de inmunizaciones de venezuela

Existe un gran número de vacunas dis-ponibles a nivel mundial, sin embargo, sóloalgunas de ellas forman parte de los es-quemas de vacunación en otros países. Esasí como se destacan las siguientes:

Haemophilus influenzae tipo B(Hib): tiene especial indicación en pacien-tes con comorbilidades establecidas e indi-caciones discutibles en otras. Existen 4 tiposde vacunas conjugadas, indicadas en pa-cientes con asplenia anatómica, antece-dente de anemia drepanocítica o en plande esplenectomía electiva, sin vacunaciónprevia para Hib, mínimo 14 días previosde la esplenectomía(1) Para receptores detrasplantes de médula ósea, pueden ser ne-cesarias 3 dosis separadas por 3 meses,idealmente entre 6 y 12 meses luego derealizado el trasplante, precaución en pa-cientes con coagulopatías(1-2)

Streptococcus pneumoniae (neu-mococo): en adultos el neumococo es lacausa principal de enfermedades severascomo le neumonía, meningitis y bacterie-mia, igualmente son causa de meningitis yotitis media. Existen dos vacunas disponi-ble, una es conjugada de 13 serotipos(PCV13) y la otra polisacárida de 23 sero-tipos (PPV23)(2). Si bien la PPV23 está in-

dicada en mayores de 60 años en el Es-quema Nacional de Vacunación de la Fa-milia del Ministerio del Poder Popular parala Salud, existen otras indicaciones en losadultos. La PPSV 23 está indicada en adul-tos de 19 a 64 años inmunocompetentescon factores de riesgo determinados (en-fermedad cardíaca o pulmonar crónica,diabetes mellitus, fístula de líquido cefalo-rraquídeo, implantes cocleares, alcoho-lismo, enfermedad renal crónica, cirrosis ytabaquismo), así como en pacientes con as-plenia y en pacientes con inmunosupresiónespecífica. Se recomienda la revacunacióna los 5 años en los dos últimos casos(3). LaPCV13 está indicada en adultos de 19 a 64años con fístula del líquido cefalorraquídeo,implante coclear, asplenia en inmunosupri-midos(4). Recientemente el Advisory Com-mittee on Inmunization Practices (ACIP),ha recomendado que los adultos mayoresde 65 años reciban un esquema compuestopor ambas vacunas. En pacientes mayoresde 65 años que no han recibido ningunavacuna, se recomienda iniciar con PCV13 y6 a 12 meses después, PPSV23. Para aque-llos que recibieron la PPSV23 después delos 65 años, se debe colocar la PCV13 almenos 1 año después. En los que recibieronla PPSV23 antes de los 65 años y actual-mente son mayores de 65 años, se

Dr. Héctor Villarroel Médico Internista

50

recomienda la PCV13 al menos 1 año des-pués de la PPSV23 y 6 a 12 meses despuésadministrar la PPSV23. No se deben admi-nistrar ambas vacunas en la misma visita.(5)

Hepatitis A (VHA): el cuadro clínicode la infección por el VHA es muy variado.Pródromo variable, síntomas que vandesde astenia, fatiga, pasando por ictericia,dolor abdominal, fiebre y diarrea(2). Exis-ten 2 tipos de vacunas de VHA inactivado,únicas o combinadas con VHB. Las indica-ciones son variables: hombres que tienesexo con hombres, personal de laboratorioy viajeros a zonas endémicas para VHA. Serecomienda esquema de dos dosis, con in-tervalo variable dependiendo de la marcacomercial.(1)

Herpes Zóster (HZ): es expresiónclínica de reactivación de la infección porel Virus Varicela Zóster, que produce unaalta tasa de morbilidad en los pacientesmayores de 50 años (CDC-VHZ). La únicavacuna disponible es de virus vivos atenua-dos, producidas a partir de la cepaOka/Merck (>19.400 UFP) la cual pre-viene el desarrollo de Herpes Zóster asícomo disminuye la incidencia y duraciónde la neuralgia postherpética. Está indicadaen adultos mayores de 60 años, una soladosis. Hasta ahora no se ha determinadosi es necesaria una segunda dosis.(1-2)

Virus del Papiloma Humano(VPH): el VPH es la principal causa de in-

fecciones de transmisión sexual en elmundo. Al menos la mitad de hombres ymujeres sexualmente activos, contraeránla infección en algún momento de susvidas. Existen dos grupos de VPH genital,los de bajo riesgo oncogénico, siendo losmás frecuentes el 6 y el 11(2); los de altoriesgo, siendo los de mayor importancia el16 y 18, responsables de lesiones pre ma-lignas y malignas(6). Existen tres vacunasdisponibles, la bivalente (VPH2) contra losserotipos 16 y 18; la tetravalente (VPH4),contra los serotipos 6, 11, 16 y 18(2); y lanueve valen (VPH9) que incluye los sero-tipos anteriores además del 31, 33, 45, 52y 58, recomendada desde febrero 2015por la ACIP(7). Son vacunas recombinantesque se elaboran a partir de la proteínaprincipal de la cápside de los serotipos es-pecíficos. Aunque no protegen contra todoslos serotipos, sí contra los más frecuenteso importantes(2). La vacunación está reco-mendada en mujeres de 13 a 26 años deedad y para varones de 13 a 21 años deedad, que no han sido previamente vacu-nados o no han completado el esquema de3 dosis. Varones de 22 a 26 años de edadpueden vacunarse que tengan sexo conhombres y pacientes inmunosuprimidos(incluyendo VIH). La vacunación en muje-res está recomendada con la VPH2, VPH4y VPH9; mientras que en varones está re-comendada la VPH4 y VPH9(7). Está con-traindicada en el embarazo(2). El esquemaconsta de 3 dosis, estando la segunda se-parada de la primera por 4 a 8 semanas y

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la tercera debe ser administrada 24 sema-nas después de la primera y 16 después dela segunda(1).

Sarampión, rubéola y parotiditis:el sarampión es una enfermedad eruptiva,de distribución universal y altamente con-tagiosa; la rubéola se caracteriza porsíntomas respiratorias, adenopatías yexantema de evolución beningna, por suparte, la parotiditis se presenta con afec-tación de glándulas salivales, gónadas ypáncreas, de evolución generalmente be-nigna. Los adultos deben recibir dos dosis,salvo que exista alguna contraindicación.En casos de brotes o caso importado, se re-comienda la administración de una dosis alos contactos en las primeras 72 horas. Lavacunación induce anticuerpos protectoresdetectables con duración de 20 años o más,

sin embargo los títulos disminuyen en eltiempo, pudiendo llegar a ser indetecta-bles, en cuyo caso se recomienda la colo-cación de una dosis. El esquema consta dedos dosis, separadas por 30 días.(1-2)

Virus Varicela Zóster (VVZ): lavaricela es una enfermedad típica de la in-fancia, que afecta a adultos jóvenes y enmenor grado al adulto mayor. Cuandoafecta a los adultos, la presentación es másseria y la mortalidad puede llegar a ser 15veces mayor que en los niños, siendo laneumonitis la principal complicación. Todaslas vacunas usan la cepa Oka/Merck(>1350 UFP) del VVZ. Todos los adultosque no demuestren inmunidad, por historiao serología, deberían recibir dos dosis se-paradas por 4 a 8 semanas.(1-2)

Referencias1. Kim, D. Bridges, C. Harriman, K. Advisory Committee on Immunization Practices Recommended Im-

munization Schedule for Adults Aged 19 Years or Older: United States, 2015. Ann Intern Med.2015;162(3):214-223.

2. Vacunación de los adultos. Manual Práctico. Primera Edición. 2013. Asociación Panamericana de In-fectología.

3. CDC. Updated recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease among adults usingthe 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23). MMWR 2010;59:1102–6.

4. CDC. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharidevaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committeeon Immunization Practices (ACIP). MMWR 2012;61:816–9.

5. CDC. Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal PolysaccharideVaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR2014;63:822-26.

6. Sánchez-Lander, J. Cortiñas, P. Loureiro, C. et al. Human papillomavirus in invasive cervical cancerand cervical intraepithelial neoplasia 2 and 3 in Venezuela: A cross-sectional study. Cancer Epide-miology 36 (2012) e284–e287.

7. CDC. Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommenda-tions of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2015;64:300-04

52

Inmunización de los adultos con Patologías médicas crónicas

En pacientes con falla renal crónica (FRC)

Los pacientes con falla renal, inclu-yendo pacientes en hemodiálisis, tienenun riesgo incrementado de infecciones conuna variedad de patógenos, particular-mente virus de Hepatitis B y neumococo.En pacientes en diálisis la incidencia deneumonías es aproximadamente de6/1000 paciente-mes, siendo el neumo-coco el agente causal en más del 50% delos casos. El síndrome nefrótico es la en-fermedad renal más claramente asociadaa infecciones por neumococo. Los defectosen la inmunidad asociados a patologíarenal son: Disminución en la función de losneutrófilos, Alteración de la fagocitosis,Disminución de la actividad de las célulasNatural Killer, Disminución de la funciónde los linfocitos B y T.

Recomendaciones Generales: Inmunización Activa

Vacuna antineumocóccica:- Se recomienda realizar pruebas se-

rológicas seriadas para Hepatitis B y va-cunar a todos aquellos susceptibles segúnesquema habitual. Debido a la baja res-puesta inmune a la vacunación que pre-sentan, se recomienda realizar estudio detítulos de anticuerpos anti-HbsAg anual-

mente, aplicando vacuna de refuerzo silos títulos son menores de 10mUI/ml. Enpacientes en diálisis la dosis de cada va-cuna debe ser mayor que la dosis habitualpara Hepatitis B (doble de la dosis); ade-más si los títulos de anticuerpos son sub-óptimos, hay que repetir el esquema devacunación completo. Todo paciente conpatología renal mayor de cinco años deedad debe recibir la vacuna antineumo-cóccica 23 valente. La eficacia de la va-cuna en este tipo de pacientes puede serconsiderablemente baja, por lo que re-quiere por lo general revacunación.

Vacuna anti-influenza:- Todo paciente con patología renal

mayor de seis meses o los contactos sus-ceptibles de aquellos pacientes menoresde 6 meses deberán recibir vacunacióncontra virus de Influenza.

Otras recomendaciones generalespara pacientes en hemodiálisis

Se puede utilizar la vacuna del neu-mococo en los pacientes mayores de 60 a.en hemodiálisis y se recomienda la reva-cunación. Los pacientes en diálisis puedenrecibir la vacuna antidiftérica y antitetá-nica igual que en la población sana.

En todo paciente que inicie hemodiá-lisis deben medirse los marcadores de HBV,

Dra. María Inés Marulanda Presidente Sociedad Venezolana de Medicina Interna

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hayan o no sido vacunados para HBV.Estas pruebas deben ser repetidas cada 3-6 meses una vez que estén en hemodiáli-sis dependiendo de la prevalencia de HBV.Los pacientes con Falla renal crónica pro-gresiva deben vacunarse para HBV antesdel inicio de la hemodiálisis .Se debe indi-car vacunación pasiva ó activa/ pasivacontra HBV (inmunoglobulina) en el per-sonal de salud después de la exposiciónaccidental y en pacientes que no respon-dieron a la vacunación. En todos los pa-cientes que inicien hemodiálisis debenmedirse marcadores de HBC.

En pacientes con Enfermedad Hepática CrónicaEl paciente con cirrosis o cualquier otro

tipo de enfermedad hepática crónica tienesusceptibilidades mayores a las infeccio-nes, sobre todo bacterianas, que el indivi-duo sano. La sobreinfección por virus contropismo hepático (virus de la hepatitis Ay B) puede presentar un cuadro clínicomás tórpido y un mayor riesgo de hepati-tis fulminante. La morbimortalidad por en-fermedades inmunoprevenibles tieneespecial importancia en estos pacientes,por lo que la existencia de vacunas quepueden prevenir la aparición de este tipode complicaciones va a ser una forma mása utilizar en el manejo terapéutico deestos pacientes. Las vacunas más recomen-dadas son:

Vacuna anti hepatitis A y B: La so-

breinfección del paciente con hepatopatíapor el virus de la hepatitis A o B puededesencadenar una hepatitis fulminante,por lo que la inmunización de estos pa-cientes está específicamente indicada,salvo la vacunación frente a hepatitis B enun paciente con patología hepática crónicaasociada a este virus.

Pauta:• Hepatitis B: 3 dosis, administradas,una primero, otra al mes y la últimaa los 6 meses (0-1-6). Como alterna-tiva puede utilizarse una pauta acele-rada que consiste en administrar 3dosis los días 0, 7 y 21-30. Esta pautaprecisa siempre de una dosis de re-fuerzo a los 12 meses de la primera.

• Hepatitis A: Dos dosis, la segunda dosisa los 6 meses de la primera (0-6). Pre-vio a la inmunización, en las personasmayores de 25 años, se hará un estu-dio para comprobar si tienen los mar-cadores positivos por haber pasado yala enfermedad, en cuyo caso no se lle-vará a cabo la inmunización.

• Hepatitis A+B: en el caso de pautarsevacunación de hepatitis A y de hepa-titis B se utilizará vacuna combinadaA+B, con la pauta de tres dosis, mo-mento 0, segunda al mes y la últimaa los 6 meses (0-1-6).

Vacuna frente a tétanos-difteria: Losdatos existentes de seroprevalencia del té-tanos nos muestran que las tasas de sólo

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el 42,4% de los adultos de 30 a 39 añostienen niveles de anticuerpos con protec-ción completa (>0,1 UI/l), siendo mayo-res en hombres que en mujeres. Estoshechos ponen de manifiesto la necesidadde actualizar el calendario de vacunacio-nes antitetánicas en todas las personasadultas. Pauta: en pacientes no vacuna-dos, Tres dosis: una de inicio, la segundaal mes y la tercera a los 6 o 12 meses (0-1-6 o 12). Después, dosis de recuerdo (2dosis de recuerdo en total, una cada 10años hasta un total de 5 dosis). En caso depautas incompletas, completarlas hasta untotal de 5 dosis, incluyendo las tres de laprimo vacunación.

Vacuna frente Streptococcus pneumo-niae: Los pacientes con cirrosis tienenmayor riesgo de muerte por neumoníaneumocócica que la población sana. Hayestudios que demuestran que estos pacien-tes tienen una respuesta adecuada a la in-munización con la vacuna depolisacáridos, por lo que la administraciónde la misma está especialmente indicada.

Pauta: Una (1) dosis IM o SC. Si se va-cuna antes de los 65 años, una dosis derecuerdo a los 65 años si transcurrieron almenos 5 años desde la administración dela primera dosis.

Vacuna Antigripal: Debido al riesgoaumentado que tienen de infecciones ycomplicaciones, la vacunación contra lagripe, está recomendada. Los pacientes

con hepatopatía crónica pueden y debenrecibir el resto de las vacunas recomenda-das en adultos siempre que exista indica-ción para su administración: Vacuna TV (1o 2 dosis), Vacuna frente a Varicela (2dosis) y Vacuna frente a Papiloma virushumano (3 dosis en mujeres siguiendo lasrecomendaciones)

En pacientes con CardiopatíasLas afecciones cardiovasculares que

aumentan el riesgo de complicaciones ymuertes provocadas por gripe y neumoníaincluyen: - Insuficiencia cardiaca conges-tiva - Cardiopatía isquémica - Valvulopatíacardíaca.

Recomendaciones específicas:Inmunización activa:1) Vacuna antineumocóccica-En adultos y niños mayores de 5

años, aplicación de vacuna polivalente. 2) Vacuna anti-influenza- En adultos, niños mayores de 6

meses y contactos susceptibles de niñosmenores de 6 meses

En pacientes con patologías pulmonares crónicas

Las patologías pulmonares que predis-ponen a complicaciones infecciosas seve-ras por neumococo e influenza son:Enfisema pulmonar, Enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica, Asma severa, Fu-madores activos, Fumadores pasivos conexposición importante.

Recomendaciones específicas:

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1) Vacuna antineumocócica:Siguiendo el mismo esquema estable-

cido para pacientes cardiópatas 2) Vacuna anti-influenza:

- En adultos, niños mayores de 6meses y en los contactos susceptibles delos pacientes menores de 6 meses, con es-quema anual.

Referencias: 1) Grohskopf LA, Olsen SJ, Sokolow LZ, Bresee JS, Cox NJ, et al. Prevention and Control of

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Inmunización durante el embarazo

I.- INTRODUCCIŁNLas infecciones bacterianas, virales y

parasitarias pueden ocurrir incidental-mente en cualquier momento durante elembarazo, con una frecuencia similar al dela población general. Sin embargo, loscambios fisiológicos específicos de la inmu-nidad materna, pueden alterar su suscep-tibilidad y severidad. Algunos patógenosinfecciosos pueden causar leve enfermedadmaterna pero ofrecen un riesgo serio alfeto por la vía transplacentaria como la in-fección por Listeria, toxoplasmosis, citome-galovirus, varicela, rubéola (1).

La inmunización previa al embarazoofrece excelente protección contra seriospatógenos para la madre y el feto. Latransferencia pasiva de anticuerpos ma-ternos también puede proporcionar pro-tección temporal al recién nacido durantelos primeros 3 a 6 meses de vida.

Las vacunas, a virus muertos, puedenser seguras administrarlas durante el em-barazo y su uso debe ser fomentado. Lasvacunas a virus vivos por el contrario,deben ser evitadas, aunque la adminis-tración inadvertida de las mismas, no esuna indicación para terminar el embarazo.

II.- INMUNIDAD MATERNAEl embarazo representa un período de

desafío único y estimulación del sistema in-

mune materno. El feto continuamente sepresenta a las células inmune maternascomo antígenos extraños, resultado de lacombinación del DNA materno y paternoque forma el tejido fetal. Para evitar el re-chazo de la concepción, el sistema inmunematerno se caracteriza por reducir la in-munidad mediada por células, predomi-nantemente a través de reducir la actividadde la célula T. Existe una disminución en lafrecuencia de la célula T CD4+ (ayuda-dora) y en reducir la producir de citoquinasen estimulación de éstas células. Esta su-presión de la función de la célula T ha sidosugerida como la base de la susceptibilidadincrementada durante el embarazo a in-fecciones virales diseminadas. La inmuni-dad humoral por el contrario, permaneceintacta con la función de la célula B normaly la respuesta de anticuerpos a patógenosy vacunas. En general, durante el emba-razo el sistema inmune materno es másprobable que responda con anticuerpos ymenos probable que responda con célulasT activadas, cuando se enfrenta a un pató-geno infeccioso (2).

III.-VACUNAS Uno de los mayores logros de la medi-

cina del siglo XX fue el desarrollo de vacu-nas efectivas para inmunoprofilaxis, sinembargo, el más triste fracaso ha sido la

Dra. Virginia Salazar Matos Secretaria Junta Directiva Nacional SVMI

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administración errática e incompleta deestas vacunas en la población de riesgo. EnUSA aproximadamente 10% de las muje-res jóvenes no son inmunes a la rubéola yalrededor del mundo, el sarampión es unade las mayores causas de muerte (3).

Un sistema inmune materno sólido esla primera línea de defensa contra devas-tadoras infecciones maternas, fetales y ne-onatales. Idealmente las mujeres que seencuentran en edad reproductiva debenestar completamente inmunizadas contrael común de las infecciones. Desafortuna-damente el inadecuado acceso a cuidadospreventivos ofrece serios obstáculos en elcontrol de infecciones prevenibles en elmundo entero y el terrible costo de una en-fermedad o muerte prevenible, es frecuen-temente ignorado (1).

Muchos adultos están reacios a ser va-cunados debido a conceptos errados sobrela necesidad de esquema de múltiples va-cunas. Algunas excusas inválidas, pero co-munes, para evitar ser vacunados son:estar embarazada, vivir con mujeres em-barazadas, estar lactando o cargando a uninfante, tener una infección reciente o estarrecibiendo antibiótico, historia personal dereacción local a la vacuna, etc.

La ansiedad sobre los efectos adversosde las vacunas en el feto es lo que lleva aconfusión y excesiva prudencia sobre eluso de vacunas durante el embarazo. Losriesgos hipotéticos de la inmunización du-rante el embarazo incluyen la trasmisiónde un patógeno a la placenta o al feto, el

efecto tóxico de la vacuna o algún consti-tuyente en el desarrollo del feto, reaccio-nes de hipersensibilidad o idiosincráticamaterna e inefectividad de la vacuna (4).

Con la excepción de las vacunas avirus vivos atenuados (que incluye saram-pión, parotiditis, rubéola, polio oral, vari-cela y fiebre amarilla), las cuales songeneralmente evitadas durante el emba-razo, no existe riesgo de infección pla-centa/fetal con las vacunas actuales. Lasreacciones de hipersensibilidad a las vacu-nas son muy poco comunes y el diminutoriesgo de toxicidad fetal de las vacunas avirus muertos, contrarresta el enorme be-neficio que ofrece el efecto protector delos anticuerpos maternos transplacentariosen el feto y el recién nacido (un beneficioque persiste hasta aproximadamente 6meses de edad). La inmunización, tantopreconcepcional como durante la gesta-ción, proporciona una protección extrema-damente valiosa contra infecciones tantoa la madre como al feto (1).

Una variedad de vacunas para inducirinmunidad celular y humoral están dispo-nibles y muchas están preparadas para usogeneral. Sólo las vacunas a bacterias vivasy a virus vivos están contraindicadas en elembarazo (Tabla 1). La administración in-advertida de vacunas a virus vivos no essin embargo, una indicación para terminarel embarazo (1).

Un elemento integral del cuidado pre-natal de la embarazada debe incluir la eva-luación del estado de inmunización y la

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TABLA 1. INMUNIZACIONES EN EL EMBARAZO

VACUNAUso justificadocuando esta indicado*

Uso justificadoen algunoscasos**

Uso raramente

justificado***COMENTARIOS

DIFTERIA a - - ToxoideHEPATITIS A a - -

HEPATITIS B “a - -También usado en neonatos de madres portadoras crónicas

VIRUS PAPILOMA HUMANO - - a

Poca experiencia en embarazadas

INMUNOGLOBULINA a - -

INFLUENZA a - - Indicado en toda mujer embarazada

ENCEFALITIS JAPONESA - a“ -SARAMPION, PARODTIDIS, RUBEOLA - - a“ Virus vivo atenuado puede

cruzar la placentaMENINGOCCOCICA “a - - PolisacáridoPNEUMOCCOCICA a - -RABIA a - - Virus inactivoPOLIO SABIN (ORAL) - - aPOLIO INACTIVA (SALK) a - -

TBC (PPD) a - - No se altera con el embarazo

TOXOIDE TETANICO a - - Iguales indicaciones que lano embarazada

VARICELA - - aVirus vivo atenuado puede

cruzar la placenta

VARICELA-ZOSTER IgG (VZIG) a - -

Dar a las embarazadas susceptibles dentro de los 5 días de la exposición

para neonatos de madrescon varicela activa

administrarla 5 días antes o 2 días después del parto

FIEBRE AMARILLA - a -*Existen datos firmes que soportan la seguridad de la droga para esa indicación.** Pocos datos extensos han sido reportados pero la droga es un agente de segunda línea razonable o está indicado ba-sado en la severidad de la enfermedad materna.*** Usarlo sólo cuando no se dispone de otra alternativa o está en riesgo la vida.

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administración de la vacunación apropiadaa la embarazada. Es excepcionalmente im-portante vacunar a la mujer no inmuni-zada para prevenir mayor morbilidad ymortalidad en la madre e infante, particu-larmente cuando se consideran enferme-dades con las que no contamos con otrasopciones para proteger al feto como la in-fluenza y la tosferina (5,6).

Entre las vacunas recomendadas parael adulto por el Centers for Disease Controland Prevention (CDC) para el 2014, haydos que directamente se aconsejan admi-nistrar durante el embarazo, cuatro que serecomiendan de acuerdo a factores deriesgo adicionales y dos para aplicar enpuerperio (7).

VACUNAS RECOMENDADAS PARAUTILIZARSE EN EMBARAZO

Y PUERPERIO.•Vacuna de la influenza La influenza es un virus de ARN con se-

rotipos A y B, responsable tanto de la in-fluenza endémica como la pandémica.Cada año 20% de las mujeres embaraza-das desarrollan enfermedad de las vías res-piratorias superiores de las cuales 10% sonpor influenza (8).

Desde 1977 dos subtipos de la in-fluenza estacional A (H1N1 y H3N2) hancirculado entre los humanos del mundo.Entre el 2009-2010 hubo una pandemiade influenza en USA con el nuevo virusH1N1 que rápidamente se extendió a otraspartes del mundo, con un pico de incidencia

en octubre 2009. En esta época se observóque las mujeres embarazadas tenían unriesgo aumentado de enfermedad severay mayores complicaciones por la influenzaestacional por lo que se encontró que laembarazada con influenza tenían 7,2veces más probabilidad de ser hospitaliza-das y 4,3 veces más de ser admitidas enuna unidad de cuidados intensivos que lamujer no embarazada (9). Además se hanreportado complicaciones múltiples que in-cluyen aborto espontáneo, muerte fetal,muerte neonatal, parto pre término y bajopeso al nacer entre las embarazadas infec-tadas por influenza (10).

La inmunización es la mejor estrategiapara la prevención de la influenza deacuerdo con lo que respalda la recomenda-ción actual del CDC que todas las mujeresembarazadas reciban la vacuna inactiva du-rante la estación en que se presenta estaenfermedad (6). En cuanto a la eficacia dela vacuna de influenza en el embarazo unestudio Noruego reveló una disminución del70% de la enfermedad en madres inmuni-zadas (11). Además de los beneficios mater-nos, la vacuna conlleva a beneficios fetalesy neonatales significativos.

Por este motivo, el ACOG recomiendaque toda mujer que se embaraza durantela estación de influenza (octubre a mayoen USA) debe recibir la vacuna inactiva tri-valente(12,13) . Las embarazadas pueden servacunadas a cualquier edad gestacional.Después que la embarazada es vacunada,se producen anticuerpos antiinfluenza

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circulantes que son transferidos al feto através de la sangre y la leche materna,confiriéndole además protección al reciénnacido hasta los 6 meses de edad, cuandoel infante puede ser vacunado(14).

La vacuna inactiva trivalente está con-traindicada en cualquier individuo que seconozca con hipersensibilidad anafilácticaal huevo(14). La lactancia no es una con-traindicación para la vacunación contra in-fluenza (14).

•Tétano, difteria y tosferina El Clostridium tetani libera la neuroto-

xina tetanospasmina que causa la infecciónpor tétanos o contracción muscular prolon-gada. El Corynebacterium diphteriae causauna infección del tracto respiratorio supe-rior llamada difteria. Ambas están casierradicadas en USA, sin embargo la tosfe-rina, una infección respiratoria causadapor Bordetella pertussis, no ha seguido unpatrón similar, por el contrario, los casoshan ido en aumento así como la morbilidady mortalidad en infantes menores de 12meses de edad.

Una estrategia innovadora y creadapara prevenir la tosferina infantil fue pro-puesta y aprobada en 2011 donde to-mando en cuenta el potencial de losanticuerpos maternos transferidos víatransplacentaria al feto y neonato, se pro-pone la vacunación durante el embarazo.Por esta razón, el CDC recomienda la ad-ministración de la vacuna con toxoide dedifteria, toxoide tetánico y tosferina ace-lular a las mujeres no vacunadas, durante

el 2do y 3er trimestre del embarazo. Estamedida también fue adoptada por el Cole-gio Americano de Ginecoobstetras (ACOG)en Marzo 2012 (15).

•Sarampión, parotiditis y rubéola El sarampión producido por un parami-

xovirus que se presenta con erupción cutá-nea, diarrea y otitis media, junto abronconeumonía y encefalitis en casos se-veros. La infección durante el embarazo au-menta el riesgo de aborto espontáneo,parto pre término y bajo peso al nacer (16).La parotiditis producida por otro paramixo-virus que se manifiesta con parotiditis bila-teral y se asocia a aborto espontáneo.

La rubéola producida por un togavirusque produce síntomas inespecíficos comoadenopatías, artralgias, fiebre y erupcióncutánea. La infección durante el embarazoespecialmente en primer trimestre, puedeser devastadora produciendo aborto espon-táneo, malformaciones congénitas, muertefetal y neonatal. Las secuelas graves delsíndrome de rubéola congénita incluyensordera, cataratas, defectos cardíacos,daño neurológico y muerte.

La inclusión de la vacunación universalredujo drásticamente los casos de rubéolacongénita(17). Después de su administraciónen la infancia (2 dosis) se debe documentarsu inmunidad. Dado a que es una vacunaa virus vivos atenuados, está contraindi-cada en el embarazo. La detección antesde la concepción y la administración de lavacuna son ideales para evitar el síndromede rubeola congénito durante un posible

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embarazo futuro. Por lo tanto la detecciónde inmunidad contra la rubeola se debe in-cluir en el laboratorio prenatal de rutina.

Todas las mujeres embarazadas sus-ceptibles a rubéola deben vacunarse inme-diatamente después del parto, eliminandoel riesgo en siguientes embarazos y elriesgo de exposición neonatal(18). La lac-tancia no está contraindicada para la va-cunación postparto.

•Varicela El virus de la varicela zóster, un miem-

bro de la familia del virus del herpes, causala varicela. La infección en el embarazo seasocia a varicela neonatal o herpes zóstery síndrome de varicela congénito que secaracteriza por cicatrices en la piel, hipo-plasia de extremidades y otras anomalías.El síndrome de varicela congénito se pre-senta en 1-2% de los casos de infecciónmaterna por varicela, con mayor riesgoque ocurra asociado a la infección entre lasemana 13 y 20 de gestación (19).

La vacunación es el medio más eficazpara prevenir la infección por varicela y elsíndrome de varicela congénita. Sin em-bargo, la vacuna está contraindicada en elembarazo debido a su formulación de virusvivos atenuados. A pesar de ello, la vacu-nación no intencional en el embarazo nose ha relacionado a malformaciones fetalesni implica una necesidad de interrumpir elmismo (20).

La inmunidad contra la varicela debedeterminarse en todas las mujeres duranteel embarazo precoz, ya sea mediante los

antecedentes de infección referida por lapaciente, su historial de vacunación o porinmunidad serológica documentada.

VACUNAS RECOMENDADAS EN ELEMBARAZO Y POSTPARTO DE

ACUERDO A FACTORES DE RIESGOY CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES•Hepatitis AAunque no existen datos suficientes

para considerar que la vacuna contra elvirus de la hepatitis A sea segura para suuso durante el embarazo, la formulaciónde la vacuna actual es inactivada, por loque es extremadamente improbable quecause infección o daño a la madre, al fetoo al lactante. Las mujeres embarazadasdeben recibir esta inmunización cuando elriesgo de infección sobrepase el riesgo te-órico de administración de la vacuna inac-tivada (21).

•Hepatitis B La vacuna actual contra el virus de la

hepatitis B (VHB) es una formulación deADN recombinante basada en la proteínade la envoltura antigénica de la superficiedel virus.

El VHB en el embarazo tanto en el es-tado de portador crónico como el de infec-ción primaria, es preocupante por losriesgos de trasmisión vertical al neonato.La infección por VHB adquirida en el perí-odo perinatal se asocia a elevado riesgo deenfermedad crónica en la descendencia. Deallí la importancia de realizar pruebas dedetección del antígeno de superficie del

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VHB a todas las mujeres embarazadascomo parte de las pruebas prenatales delaboratorio de rutina.

Los neonatos en riesgo deben ser tra-tados con profilaxis de inmunoglobulina dehepatitis B y recibir la primera dosis de lavacuna de VHB dentro de las primerashoras de vida, como estrategia eficaz con-tra la trasmisión periparto (22).

La vacunación contra el VHB es lamejor medida preventiva incluyendo su ad-ministración tanto antes de la concepcióncomo durante el embarazo. La serie de 3dosis de vacuna con el VHB se debe iniciaren las mujeres embarazadas que no hayansido vacunadas previamente y que se en-cuentren en alto riesgo de contraer la in-fección, es decir, las que hayan tenido unao más parejas sexuales en los últimos 6meses, antecedentes de una pareja sexualpositiva ó contacto en el hogar con VHB,uso de drogas endovenosas (23).

•Enfermedad neumocóccica: Según el CDC en la actualidad no exis-

ten datos suficientes que respalden la ad-ministración de rutina de la vacunaantineumocóccica conjugada de 13 seroti-pos o la polisacárida de 23 serotipos, du-rante el embarazo7. Sin embargo, lavacuna no ha demostrado problemas deseguridad ni efectos adversos(24).

Por ello en los programas de vacuna-ción del adulto del CDC, la vacuna polisa-cárida de 23 serotipos puede administrarsedurante el embarazo a las madres que ten-gan factores de riesgo como enfermedad

cardíaca y pulmonar crónica, diabetes pre-existente, enfermedad hepática crónica, in-munodeficiencias congénitas ó adquiridas,reciban tratamiento inmunosupresor, por-tadores de hemoglobinopatías (25).

•Enfermedad meningocóccica Existen dos vacunas efectivas contra la

enfermedad meningocóccica, ambas sonproductos inactivos por lo que no debenestar asociados a resultados maternos o fe-tales adversos. Actualmente se recomiendala vacuna polisacárido tetravalente duranteel embarazo solo en paciente en riesgocomo personas que viven en estrecho con-tacto como dormitorios o barracas milita-res, portadores de hipocomplementemia,asplenia funcional ó anatómica, personasque vivan en zonas hiperendémicas(7).

VACUNAS PARA VIAJESEn ausencia de contraindicaciones mé-

dicas específicas o relacionadas al emba-razo, las mujeres embarazadas sanas soncapaces de viajar de forma segura y sinrestricciones significativas. El CDC reco-mienda varias vacunas para las personasque viajan a zonas con enfermedad endé-micas inmunoprevenibles (26):

•Fiebre amarilla Esta enfermedad es endémica en

zonas tropicales de América del Sur y˘frica Subsahariana. La vacuna a virusvivos atenuados contra la fiebre amarillapara las personas que planean viajar azonas endémicas, está contraindicada enel embarazo. Sin embargo existen datos

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que la vacunación inadvertida en mujeresembarazadas durante un brote, no mostrórelación alguna con teratogénesis, abortoespontáneo ni parto pre término. Por elloel CDC recomienda la vacunación en em-barazadas que deben viajar y su riesgo deexposición e infección es lo suficiente-mente elevado.

•Encefalitis japonesa Representa la enfermedad prevenible

por vacunación más común que causa en-cefalitis en Asia. Una vacuna inactiva fueautorizada en USA en 2009 y se reco-mienda para viajeros que van a pasar 1mes o más en zonas endémicas o durantebrotes de la enfermedad. El CDC reco-mienda que la vacunación contra la ence-falitis japonesa se debe considerar enmujeres embarazadas que planean un viajede larga duración a zonas endémicas.

OTRAS VACUNAS•Virus del papiloma humano (VPH) La más común infección de trasmisión

sexual es el VPH genital. De los 100 o másgenotipos del VPH, más de 40 se encuen-tran en el tracto genital y 15 de ellos estánasociados con cáncer cervical (27). Se ha en-

contrado que los tipos 16 y 18 causanaprox. 70% de los casos de cáncer cervicaly los tipos 6 y 11, causan aprox. 90% delos casos de verrugas genitales y papilo-matosis respiratoria (27).

Existen dos vacunas disponibles contrael VPH, ninguna de ellas a virus vivos. Lavacuna cuatrivalente (VPH4) aprobada porla FDA en 2006 para la prevención de in-fecciones causadas por VPH tipo 6,11, 16y 18 en niñas y mujeres de 9 a 26 años deedad 28 y la vacuna bivalente (VPH2) paraproteger contra el VPH tipo 16 y 18, apro-bada por la FDA en 2009 para niñas y mu-jeres de 10-26 años de edad (29).

La FDA clasifica ambas vacunas paraVPH como drogas categoría B en el emba-razo (28,29), sin embargo la vacunación con-tra el VPH no está recomendada en lamujer embarazada debido a que no existeevidencia clínica que demuestre su efectosobre el feto ni se ha demostrado beneficiode su administración durante el embarazo.

En Venezuela el esquema de vacuna-ción en embarazadas recomendado paraJunio del 2014 por el Ministerio del PoderPopular para la Salud (MPPS), se encuentrarepresentada en la Tabla 2:

TABLA 2: ESQUEMA VIGENTE DE VACUNACIŁN POR CICLO DE VIDA (MPPS) GESTANTESVacunas Número de dosis

Toxoide tetánico diftérico Iniciar o completar esquema de 5 dosis En gestantes susceptibles, mínimo 2 dosis

Anti-hepatitis B Iniciar o completar esquema de 3 dosisAnti-influenza estacional 1 dosis anual (durante la gestación)

Protocolo clínico de atención integral a las y los adolescentes. Sección 1: Adolescencia y evaluación integral. Junio 2014

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IV. CONCLUSIONES1. La vacunación durante el emba-

razo es una medida preventiva fundamen-tal en la atención obstétrica de rutina, quesirve para proteger a la madre, al feto yal lactante.

2. Las vacunas inactivas (a virus y

bacterias muertas) deben ser seguras parausarse durante el embarazo.

3. El personal de salud debe tomarun papel activo en la educación y en la ad-ministración de vacunas para las mujeresgestantes.

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Inmunizaciones en Adultos infectados con Virus de Inmunodeficiencia Humana

La infección por el Virus de Inmunode-ficiencia Humana (VIH) produce un estadode Inmunosupresión en el cual hay variosfactores involucrados tales como: defectosen la inmunidad celular, disfunción de lascélulas B, y respuesta Humoral sub-óp-tima.(1) Esta inmunosupresión constituyeun factor de riesgo elevado de morbi-mor-talidad debido a infecciones, algunas delas cuales pueden ser prevenidas medianteinmunizaciones. La respuesta más ade-cuada a las inmunizaciones se observacuando son administradas en etapas tem-pranas de la infección por VIH.(1-2)

En el 2013 la Sociedad Americanade Enfermedades Infecciosas (IDSA) porsus siglas en inglés, publicó unas guíaspara vacunación en pacientes Inmuno-comprometidos que incluía pacientes in-fectados por VIH.(3) Las recomendacionespara inmunizaciones en pacientes conVIH, también fueron discutidas en lasguías de Prevención de Infecciones opor-tunistas en Adultos y Adolescentes delCentro para el Control y Prevención deEnfermedades de los Estados Unidos deNorteamérica (CDC), del Instituto Nacio-nal de Salud, y el Comité Consejero enlas prácticas de Inmunizaciones (ACIP)por sus siglas en inglés.(4,5)

Principios Generales

En los pacientes con infección por VIHlas inmunizaciones tienden a ser menosinmunogénicas y la respuesta de produc-ción de Anticuerpos suele ser de menorduración. Los Anticuerpos protectores sonmás efectivos cuando las vacunas son ad-ministradas en etapas tempranas de la in-fección previa a la disminución del contajede células Cd4, o luego de la Reconstitu-ción inmune y supresión virológica quesucede con la administración de TerapiaAnti-retroviral. Las Vacunas con gérmenesinactivados son en general seguras en pa-cientes con VIH, a pesar de la alta inmu-nogenicidad en el contexto de contaje decélulas Cd4 alto o supresión virológicaque se puede observar con algunas vacu-nas, la administración de vacunas congérmenes inactivos no debe ser retra-sada. Si la respuesta de Anticuerpos fuesubóptima con la vacunación inicial, la re-vacunación luego de la reconstitución in-mune o la supresión virológica se puederealizar con ciertas vacunas. Algunas va-cunas con gérmenes „vivos‰ tienen sufi-ciente seguridad y son recomendadas siel paciente tiene contaje de células Cd4mayor de 200 cel/microL.

Dr. Carlos Tarazona Médico Internista. Junta directiva Nacional SVMI

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Los adultos con infección por VIHdeben recibir las siguientes categorías de vacunas:

1. Vacunas con gérmenes inactivos re-comendados para la población adulta engeneral:

Vacuna Estacional inactiva de In-fluenza Toxoide tetánicoDifteria con o sin Vacuna Pertussis ace-lular Vacuna del Virus de papiloma Humano2. Vacunas para las cuales el VIH es

una indicaciónVacuna PneumocóccicaVacuna para Hepatitis B (si no tieneinmunidad)3. Otras Vacunas recomendadas para

adultos con infección por VIH, solo si tienenindicación específica o no tienen evidenciade inmunidad.

Vacuna para Hepatitis AVacuna MeningocóccicaVacunas para Sarampión, Parotiditis yRubéola, (si no tiene inmunidad y concontaje de células de CD4 mayor oigual a 200 Cel/microL)Vacuna para Varicela (si no tiene inmu-

nidad y con contaje de células de Cd4 conrango mayor o igual 200 a 350 Cel/mi-croL) (3). Basados en un estudio publicadola vacuna para Zóster es segura y con ade-cuada inmunogenicidad en pacientes concontaje de células de Cd4 mayor o igual a200 Cel/microL (contraindicada en pacien-tes con contaje de Cd4 < de 200 cel/mi-

croL) y supresión virológica en terapia Anti-retroviral, pero el momento óptimo de va-cunación es incierto. Las Guías del IDSA larecomiendan a pacientes mayores de 60años de edad (3).

Vacunas con gérmenes inactivosToxoide tetánico, Difteria y

Pertussis Acelular. Deben recibirlas de acuerdo a la rutina

de recomendación para adultos y niños. In-cluye una dosis única de vacunación quecontenga Toxoide tetánico, Difteria y Per-tussis acelular para todos los individuosmayores de 11 años que no la hayan reci-bido previamente. También se recomiendaun refuerzo cada 10 años debido a que lainmunidad para Tétano y Difteria culminaen ese lapso. La respuesta de Anticuerposen pacientes con VIH a Toxoide Tetánico essimilar a la de la población general perola inmunidad para Difteria es más baja. Enpacientes con infección avanzada por VIHla respuesta para ambas esta disminuidaen comparación con la población general,debido a que la respuesta a ellas es depen-diente de células T ( 4-5.)

Vacuna PneumocóccicaEstá recomendada para todos los pa-

cientes con infección por VIH, (Vacuna con-jugada Valente 13, y la Vacuna polisacárido23). Los adultos menores de 65 años coninmunocompromiso deben ser revacunadoscada 5 años luego de la dosis inicial. La va-cuna Conjugada Valente 13 puede colocarse

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con cualquier contaje de células Cd4, perola administración de la Vacuna Polisacárido23 debe diferirse hasta que el contaje deCd4 sea mayor de 200 cel/microL (3-5-6).

Vacuna InfluenzaLa administración anual de la vacuna

estacional está recomendada para todos lospacientes con infección por VIH, la utilizadaes la fórmula que contiene virus inactivos,las vacunas intranasales y la que contienenvirus activos están contraindicadas en in-fección por VIH (5-6-7). Diversos estudios handemostrado la eficacia y seguridad de lavacuna de la Influenza. En algunos estudiosel seguimiento de la respuesta de anticuer-pos con la dosis estándar han sido másbajos en pacientes con infección por VIH,que en inmunocompetentes. Lo que ha lle-vado a considerar si en infección por VIHaltas dosis de la vacuna promoveríanmayor inmunogenicidad y eficacia. En unestudio se evaluó la tasa de seroproteccióncon altas dosis (60 mcgs por cepa), encon-trando que a altas dosis la seroprotecciónfue significativamente mayor para In-fluenza A H1N1 (96% vs 87%) y para in-fluenza B (91% vs 80%) pero no paraInfluenza A H3N2 (96% vs 92%) donde nohubo diferencia estadísticamente significa-tiva ( 7). Debido a que la respuesta de An-ticuerpos es dependiente de la función deCd4 es esperable pobre respuesta en pa-cientes con infección avanzada. La presen-cia de ARN circulante del VIH hademostrado ser predictor en la ausencia de

respuesta a la vacunación para influenza,lo que sugiere que la inmunogenicidad dela vacuna puede mejorar con la supresiónviral consecuencia del tratamiento. (8,9).

Vacuna para Hepatitis ASe recomienda para aquellos pacientes

susceptibles a la infección por VIH, que ten-gan enfermedad hepática crónica, o riesgoincrementado para hepatitis A, se incluyenlos siguientes:1. Pacientes con Hepatitis B crónica, o porVirus de Hepatitis C.

2. Usuarios de drogas intravenosas.3. Hombres que tienen sexo con hom-bres.

4. Viajeros a países con alta endemicidadpara el virus de la Hepatitis A.

5. Hemofílicos y otros individuos que re-ciban concentrados de factores de lacoagulación IV- V- VII – IX.La vacunación debe ser realizada en

etapas tempranas de la infección por VIH,previo a la disminución de contaje de célu-las Cd4. La respuesta de Anticuerpos se me-dirá al mes de la vacunación, los pacientesque no tengan repuesta adecuada debenser revacunados al tener contaje de Cd4mayor o igual a 200 cel/microL (5). La efi-cacia de la inmunización fue estudiadacomparando 90 individuos sin infección porVIH, con 90 pacientes con VIH, recibieronla vacuna inactivada del Virus de HepatitisA, a la semana 0 y a la semana 24. Latasa de seroconversión a la semana 28 fuede 94% entre los pacientes con VIH

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comparado con 100% de los individuos sinla infección. En los pacientes VIH con con-taje de Cd4 menor de 300 cel/microL laseroconversión fue de 87% mientras queaquellos que tenían más de 300 cel/microLla tasa fue de 100% (10). La vacunaciónpara Hepatitis A es segura en los pacientescon VIH y no afecta la progresión clínica olos niveles plasmáticos del Virus.

Vacuna para virus de Hepatitis BDebido a que los mecanismos de trans-

misión de ambos virus son similares estavacuna se recomienda en todos los pacien-tes con VIH. Por existir riesgo elevado deinfección por virus de Hepatitis B y a queestos pacientes presentan respuesta subóp-tima a la vacunación se han implementadovarias estrategias para incrementar lastasas de seroprotección (7-11). Se debe iden-tificar si el paciente tiene inmunidad o estáinfectado por el virus de Hepatitis B (VHB),mediante la realización del Antígeno de Su-perficie (AgS VHB), Anticuerpo para el AgSVHB y Antígeno Core (Anti-VHBc). Se com-prueba infección si esta positivo el AgSVHB, y si tiene inmunidad SI está presenteel Anticuerpo para el AgS VHB. Si el pa-ciente es negativo para ambos (Ag de su-perficie y Anticuerpo contra el Ag desuperficie de la Hepatitis B) puede encon-trarse que tiene reactivo Anticuerpo delCore de VHB. De acuerdo a las guías de cui-dados primarios del IDSA se recomiendarealizar ADN del Virus de Hepatitis B en lospacientes con Anti- Core VHB aislado y va-

cunación, en aquellos que tengan ADN ne-gativo se utilizara las dosis indicadas enadolescentes y adultos. Se vacunaran ado-lescentes y adultos independientemente delcontaje de Cd4, idealmente debería seraplicada antes de la disminución de Cd4, oluego de la reconstitución inmune que pro-duce la terapia Anti retroviral, pero se haobservado que la vacunación puede des-pertar respuesta inmune en pacientes concontaje de Cd4 bajos por lo que no debeser retrasada. Se indica dosis doble de lahabitual por ejemplo de 40 mcgs, ya quehay evidencia de mejoría de la inmunoge-nicidad comparando esta dosis con la es-tándar. En lo pacientes que tenían Cd4menor de 200 cel/microL al momento dela primera dosis, las guías de cuidados pri-marios para VIH proponen esperar un con-taje de Cd4 mayor de 350 cel/microL,antes de las siguientes dosis. El criterio deseroconversión aceptado de Anticuerposson títulos mayores a 10 Unidades Inter-nacionales/L, al mes de la primera dosis,de no cumplir este parámetro se colocaranlas otras dosis según los criterios plantea-dos en el párrafo anterior. En un Meta-Aná-lisis de 7 estudios observacionales queincluyeron niños y adultos con VIH, querespondieron a la serie primaria de vacu-nación de VHB, solo 47% (95% IC) mantu-vieron títulos de Anticuerpos protectoresdespués de 2 años (12).

Vacuna MeningocóccicaLa infección por VIH no es una

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indicación específica para la vacunaciónMeningocóccica. Las Vacunas conjugadas(Menac- tra o Menveo), tienen indicacionesprecisas para niños y adultos. Aún cuandola infección invasiva por Meningococo hasido reportada en pacientes con VIH, noestá claro si la infección por el VIH es unfactor de riesgo independiente (3). Luegode la epidemia de enfermedad Meningo-cóccica invasiva que se reporto en la ciudadde New York en el año 2012, entre hom-bres que tenían sexo con hombres se reco-mendó la vacunación con (Menactra oMenveo) para este grupo de pacientes, via-jeros o aquellos que tenían interacción so-cial y contactos cercanos con personas queconocían en discotecas, fiestas, por vía on-line y que mantenían relaciones sexualescon otros varones (11-12).

Vacuna para Virus del papiloma humano

Indicada para todos los adolescentesentre los 11 y 12 años de edad, infectadoso no con VIH. Recomendada para hombresy mujeres con infección por VIH a partir delos 13 años de edad hasta los 26, siempreque no hayan recibido la vacuna antes deldiagnóstico. Existe dos fórmulas en el mer-cado, la Bivalente con los serotipos 16 y18, y la cuadrivalente con los serotipos6/11/16/18, La ACIP recomienda la cua-drivalente o Bivalente en mujeres con VIH,y la cuadrivalente para los hombres conVIH (5-7-10). Sin embargo la IDSA recomiendala cuadrivalente para ambos géneros.

Vacunas con Virus activos

Vacuna para Sarampión, Rubéola, Parotiditis

Solo se colocara con contaje celular deCd4 mayor de 200 cel/microL.

Vacuna para Varicela No ha sido estudiada sistemáticamente

en adultos con VIH, solo se colocará concontaje de Cd4 mayor o igual de 200cel/microL. Se recomienda profilaxis post.Exposición en adultos con VIH que no ten-gan inmunidad natural por haber padecidola infección o por inmunización previa. Sise presenta la enfermedad por la vacuna-ción se debe indicar terapia con Aciclovir.

Vacuna ZósterSolo recomendada a pacientes mayo-

res de 60 años de edad con contaje de Cd4mayor o igual a 200 cel/microL.

Vacuna para Fiebre AmarillaPuede ser administrada si tiene indica-

ción específica en Pacientes con VIH, concontaje de Cd4 mayor o igual a 200cel/microL.

Inmunización Pasiva.Debido a que los pacientes con contaje

de células Cd4 muy bajos no tienen unarespuesta efectiva de producción de anti-cuerpos luego de vacunaciones, el uso deInmunoglobulina Hiperinmune puede serconsiderado en pacientes con inmunocom-promiso expuestos a Varicela, Hepatitis A,o Sarampión.

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Recomendaciones en inmunizaciones para el paciente adulto con cáncer

e inmunosuprimido por quimioterapia, asplénico y con hemoglobinopatía hereditaria

Inmunizaciones en el paciente con cáncer

Los pacientes con alteración del sis-tema inmunitario son más susceptibles aadquirir infecciones que la población ge-neral. Una de las formas de protegerlosde las infecciones graves es mediante lavacunación. Los adultos con cáncer presen-tan un modo de inmunodeficiencia secun-daria que se define como una pérdida odeficiencia en los componentes de la in-munidad celular y humoral producto de lapropia enfermedad o de su tratamiento(quimioterapia, corticoides y radiotera-pia). Estos individuos con alteración de susistema inmunitario deben ser correcta-mente evaluados cuando se planea el es-quema de vacunación, para poderestablecer correctamente los beneficioscontra los riesgos de inmunizarlos. No po-drán recibir algunas vacunas (por ejemplo,triple viral) y otras tendrán indicación es-pecífica (por ejemplo, neumococo, gripe),precisamente, por presentar una altera-ción de su sistema inmunitario. El gradode alteración de su inmunodeficiencia hu-moral o celular debe ser determinado por

el médico tratante y, por ser pacientesmuy complejos, la decisión de administrarvacunas inactivadas y contraindicar o novacunas vivas atenuadas debe ser tomadaen conjunto con los médicos infectólogose inmunólogos, ya que el grado de inmu-nosupresión se modifica conforme va des-arrollándose la enfermedad según lasdistintas fases del tratamiento. La altera-ción de la respuesta inmunitaria es en síuna indicación de vacunación. Se aconsejala administración de vacunas inactivadasen forma segura en base a su demostradaeficacia y al incremento del riesgo de en-fermedad si el paciente no es vacunado.Debe tenerse en cuenta que la protecciónóptima de estos pacientes incluye la ade-cuada inmunización de los contactos fami-liares y el equipo de salud que lo asiste.

Consideraciones generales• No deben retrasarse los esquemas de

vacunación tanto sistemáticos como no sis-temáticos (que le permita recibir su pato-logía de base). De ser posible iniciar lavacunación antes de que el paciente co-mience con la inmunosupresión.

Dr. Hugo O. Ruíz Henriquez Adjunto Oncólogo médico, hematólogo e internista del Hospital General Dr „Pastor Oropeza Riera‰ IVSS, Lara. Jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Internacional de Barquisimeto.

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No deben retrasarse los esquemas devacunación para la edad.

• Los pacientes inmunosuprimidos nodeben recibir vacunas a virus vivos atenua-dos (existen excepciones). Estos pacientespueden tener un riesgo incrementado dereacciones adversas graves luego de recibiruna vacuna viva atenuada, dado que seencuentra reducida su capacidad para es-tablecer una adecuada respuesta.

• Las vacunas inactivadas, recombi-nantes, subunidades, polisacáridas, conju-gadas, toxoides y las inmunoglobulinaspueden ser administradas a todo pacienteinmunocomprometido, pero la respuesta acada vacuna puede ser subóptima.

• Las vacunas pueden ser menos efi-caces durante el período de inmunosupre-sión, los pacientes vacunados durante eltratamiento inmunosupresor o en las dossemanas previas a su inicio deben repetirluego de tres meses de finalizar el trata-miento inmunosupresor, cuando la funcióninmunitaria se haya restaurado.

• Sería preferible posponer la vacuna-ción durante el tratamiento inmunosupre-sor, pues la respuesta es menor en estascircunstancias, pero si ésta es prolongada(por la enfermedad de base o por el tipode tratamiento) se discutirá su aplicacióncon los especialistas.

• Es importante poder determinar an-ticuerpos posvacunación, ya que estos pa-cientes tienen respuestas más pobres quelos huéspedes normales, así como pérdidatemprana de anticuerpos.

• Una vez finalizado el tratamiento in-munosupresor, pasados los tres meses, lospacientes pueden recibir vacunas a virusvivos atenuados.

• Se entiende que la revacunación deuna persona luego de la quimioterapia oradioterapia no es necesaria si la vacuna-ción fue previa al tratamiento inmunosu-presor y no durante éste.

• Realizar PPD (reacción de Mantoux)antes de iniciar el tratamiento inmunosu-presor.

Vacunas inactivadasLas vacunas inactivas pueden ser apli-

cadas con precaución en estos pacientes. Sibien su eficacia puede estar disminuidadeben ser aplicadas cuando corresponda.

Vacuna antineumocócicaLa enfermedad neumocócica es una

causa muy importante de infección en lospacientes con enfermedad oncohematoló-gica maligna. Las poblaciones de mayorriesgo la vacuna conjugada a partir de losdos meses de edad según el esquema ha-bitual. En adultos debe indicarse la vacunapolisacárida de 23 serotipos

Vacuna anti-hepatitis BSe debe aplicar al paciente oncológico

con serología negativa. La dosis que se re-comienda en los pacientes oncohematoló-gicos es el doble de la dosis estándar (10o 20 µg, según la presentación comer-cial). Se consideran títulos protectoresaquellos º10 µg/ml; si la respuesta es ne-gativa, aplicar un nuevo esquema y

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controlar con anti-HBs. Repetir estos con-troles cada dos años mientras dure la in-munosupresión.

Vacuna antigripalSe recomienda su aplicación a todos los

pacientes inmunocomprometidos al finali-zar la temporada de lluvias. Es importanteestablecer que la eficacia de la protecciónes baja, sobre todo en aquellos pacientescon mayor riesgo de complicaciones gra-ves, por lo tanto, deben desarrollarse otrasestrategias de prevención. Como la mayorparte de los casos son secundarios a con-tactos nosocomiales y familiares, todosesos contactos deben estar correctamentevacunados.

Vacuna anti-hepatitis ADebe ser aplicada con el mismo es-

quema que en el huésped immunocompe-tente.

Vacuna antimeningocócicaNo tiene contraindicaciones por ser una

vacuna polisacárida. Se necesita más ex-periencia en este grupo de pacientes.

Vacunas vivas atenuadasLos pacientes con leucemia u otras ne-

oplasias malignas pueden recibir vacunasa virus vivos atenuados luego de tresmeses de finalizada la terapia inmunosu-presora. Este intervalo se basa en que larespuesta inmunológica se recupera en esteperíodo y en que la enfermedad de baseque motivó la inmunosupresión está en re-misión o bajo control.

Vacuna anti varicelaEstá contraindicada en pacientes bajo

tratamiento inmunosupresor. Excepción:leucemia linfoblástica aguda en remisión(bajo estricto protocolo hospitalario: remi-sión durante un año, recuento de linfocitosperiféricos > 700/mm3, recuento de pla-quetas > 100 000/mm3 24 h previo a laaplicación de la vacuna, suspensión de laquimioterapia y corticoides prevacunacióny posvacunación. Puede ser aplicada luegode tres meses de suspendida la quimiote-rapia.

Vacuna triple viralEstá contraindicada en los pacientes

con cáncer. Estos pacientes tienen una altamortalidad en caso de adquirir sarampión.Puede ser aplicada luego de 3 meses desuspendida la quimioterapia.

Otras vacunas de indicación poco frecuente

• Vacuna antirrábica: ante un acci-dente con riesgo de rabia estos pacientesdeben ser vacunados (se desconoce elgrado de protección logrado en los pacien-tes con inmunocompromiso) y deben reci-bir en forma simultánea gammaglobulinaantirrábica.

• Vacuna anticólera inactivada:puede ser administrada en el paciente in-munocomprometido.

• Vacuna anti-tifoidea inacti-vada: puede ser administrada en el pa-ciente inmunocomprometido.

• Vacuna anti-fiebre amarilla:está contraindicada en el huésped inmuno-comprometido.

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Consideraciones especiales en elmanejo de contactos del paciente

con cáncerTétanos: en caso de herida con riesgo

de tétanos debe recibir gammaglobulinaantitetánica independientemente del nú-mero de dosis de toxoide recibidas.

Varicela: ante un contacto con vari-cela se debe evaluar el grado de inmuno-supresión de cada paciente que permitausar el mejor y más seguro esquema deprotección. La posibilidades de profilaxisson: Gammaglobulina hiperinmunitariacontra varicela, cuya dosis es de 0,5-1ml/kg, lenta, dentro de las 48 h y no másallá de las 96 h postexposición. La duraciónde la protección luego de la administraciónde una dosis de gammaglobulina endove-nosa específica o de gammaglobulina depool es desconocida. Si ocurre una segundaexposición luego de 3 semanas de su ad-ministración es conveniente administraruna nueva dosis. Aciclovir: fármaco antivi-ral eficaz para prevenir o modificar la en-fermedad cuando se administra en elperíodo de incubación tardío, es decir, pre-via a la segunda viremia. En este período,la viremia es más alta y el número de cé-lulas infectadas es mayor; es probable queel aciclovir prevenga la diseminación san-guínea del virus varicela-zóster antes deldesarrollo de la enfermedad. Sería de uti-lidad fundamentalmente entre el día 7 y 9pos exposición al caso de varicela, ya queen este período no existe ningún procedi-miento eficaz para prevenir la enfermedad

en los individuos susceptibles. La dosis esde 40-80 mg/kg/día por vía oral en cua-tro tomas diarias a partir del 7 - 9° día dela exposición, durante siete días. Gamma-globulina endovenosa: se puede utilizarcomo alternativa la gammaglobulina en-dovenosa de pool (IGIV), a dosis de 200mg/kg. Los pacientes que reciben enforma mensual gammaglobulina intrave-nosa (IGIV) en altas dosis (100-400mg/kg) y/o que por algún motivo hu-biese recibido gammaglobulina endove-nosa no requiere gammaglobulinaespecífica antivaricela si la última dosisfue administrada en las 3 semanas pre-vias a la exposición.

Inmunizaciones en pacientes trasplantados de médula ósea• Todos los pacientes candidatos a re-

cibir trasplantes (sea sólido, de médula ode células madre) deben tener una evalua-ción estricta de sus inmunizaciones previaa la realización del trasplante.

• Deben recibir todas las vacunas in-activadas que corresponda en el períododel pre trasplante.

• Los pacientes bajo tratamiento in-munosupresor previo al trasplante de mé-dula no pueden recibir vacunas a vivosatenuados.

Deberán repetirse los esquemas de va-cunas a virus inactivados y bacterianas 1año postransplante. La vacuna antigripalinactivada puede ser aplicada a partir delos 6 meses postransplante.

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• Después de los 2 años post inmuno-supresión podrán recibir vacunas a virusatenuados. Siempre y cuando no haya en-fermedad de injerto contra el huésped.

• Los donantes deben recibir las mis-mas vacunas que los receptores. Puedenrecibir vacunas a virus vivos atenuados.Luego de realizado el transplante debe re-comenzarse esquemas según las pautas es-tablecidas.

Pacientes adultos que reciben corticoides

Pueden establecerse las siguientes ca-tegorías de pacientes:

• No pueden recibir vacunas a virusvivos atenuados hasta un mes luego desuspendidos los corticoides:

- Pacientes que reciben altas dosisde corticoides:

º 2 mg/kg/día hasta un máximode 10 kg, o º 20 mg/día de pred-nisona o su equivalente duranteun período mayor de º 14 días.

- Pacientes con enfermedad inmu-nosupresora.

• Pueden recibir vacunas a virus vivosatenuados inmediatamente luego de sus-pendidos los corticoides: pacientes que re-ciben altas dosis de corticoides en díasalternos o continuados durante un períodomenor de 14 días.

• Pueden recibir vacunas a virus vivosatenuados:

- Pacientes que reciben dosis bajaso moderadas de corticoides sisté-

micos diariamente o en días al-ternos.

- Pacientes que reciben corticoidestópicos o inyecciones locales decorticoides (piel, intraarticular, ae-rosolterapia, ojos, bursal, ten-dón).

- Pacientes que reciben dosis fisio-lógicas de mantenimiento.

RECOMENDACIONES EN INMUNIZACIONES PARA EL

PACIENTE ADULTO ASPLÉNICO Y CON HEMOGLOBINOPATÍA

HEREDITARIA (DREPANOCITOSIS Y TALASEMIA)

Recomendaciones generalesEl bazo constituye un órgano de prin-

cipal importancia del sistema inmune, conla producción de anticuerpos que favorecenla fagocitosis de múltiples antígenos pre-viamente opsonizados.

Los pacientes con asplenia funcional(drepanocitosis, talasemia, otras hemoglo-binopatías) y orgánica (esplenectomizadoquirúrgicamente), tiene un mayor riesgode infecciones y complicaciones producidaspor gérmenes encapsulados Haemophilusinfluenza tipo B y Neisseria meningitidis

•No existe contraindicación formal enel uso del esquema habitual de vacunaciónincluyendo vacunas a virus vivos atenua-dos.

•En el caso de intervenciones qui-rúrgicas programadas para ejecutar

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esplenectomía electiva, se recomienda laadministración de vacunas al menos 15días antes del acto quirúrgico ya que sepresume una mejor respuesta inmune.

•Aquellos pacientes que hayan pade-cido de una esplenectomía de emergencia,deberán recibir la vacunación en el postoperatorio mediato ó lo más cercano des-pués de su alta hospitalaria, aunque larespuesta inmunogénica pudiera sermenor.

Recomendaciones específicasVacuna anti-haemophilus influenzae tipo b• Altamente recomendada por el alto

riesgo de infección en estas condiciones.

Vacuna anti-neumocóccica• Es recomendada a inmunización con

la vacuna polivalente de 23 serotipos, queha demostrado una eficacia de hasta 70%.Es recomendación la vacunación al terceraño luego de la primera dosis, para luegorevacunar cada 5 años.

Vacuna anti-menincocócica•Es recomendada a inmunización en

individuos con condiciones de mayor sucep-tibilidad (TU cerebrales, válvulas, TRCE se-veros y complicados) con reinmunizaciónde considerarse necesario cada 2 años.

Vacuna anti-influenza•En individuos asplénicos cada 6 a 12

meses, según sus factores de exposición yriesgos.

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Inmunización en adultos con Diabetes Mellitus

IntroducciónEn los adultos son muy comunes las

enfermedades crónicas no transmisibles(ENT), como diabetes mellitus, hiperten-sión arterial, cardiopatía isquémica, hiper-lipoproteinemia y obesidad; las cuales, conmucha frecuencia, aparecen combinadasen un mismo individuo, con lo cual estedisminuye en forma progresiva su calidadde vida. Estos padecimientos crónico de-generativos requieren especial atención,puesto que en su desarrollo y evolucióndestaca la contribución de factores psico-lógicos y biomédicos(1). Tanto la cronicidadcomo el amplio carácter invasivo, repre-sentado por los numerosos síntomas de laenfermedad, llevan a un deterioro notorioy a veces extremo del bienestar y la cali-dad de vida de quienes la padecen. Confrecuencia se comprometen aspectos fun-damentales del funcionamiento humano,como la capacidad laboral, la vida en fa-milia o la adaptación a nuevas demandasimpuestas por el ambiente y la sociedad(2).

El análisis de las estadísticas, permiteconstatar el aumento acelerado de las ENT.En términos de muertes atribuibles, elprincipal factor de riesgo de ENT a nivelmundial es el aumento de la presión arte-rial (a lo que se atribuyen el 16,5% de lasdefunciones a nivel mundial), seguido por

el consumo de tabaco (9%), el aumentode la glucosa sanguínea (6%), la inactivi-dad física (6%), y el sobrepeso y la obesi-dad (5%)(3); es decir, la sumatoria detrastornos de la glucosa más inactividadfísica y obesidad, elementos constitutivosdel síndrome metabólico, representan el17% de la mortalidad global.

A pesar de todos los esfuerzos, lasENT siguen aumentando progresiva-mente, debido a que no se realizan cam-bios en el estilo de vida. Por otra parte,innumerables ensayos clínicos han de-mostrado que la génesis de estas enfer-medades radica, principalmente, en uninadecuado estilo de vida que al mante-nerse por largo tiempo, incrementan lasposibilidades de padecerlas según avanzala edad. Las causas del fenómeno, se en-cuentran entonces en la persistencia en eltiempo de comportamientos no saluda-bles tales como, el sedentarismo, el des-equilibrio en las dietas, el consumo detabaco y alcohol, no dormir el tiempo ne-cesario, o llevar a cabo comportamientosinseguros, entre otros(4,5).

En este sentido, prevenir la diabetesmellitus significa que debemos reconocerla historia natural de la enfermedad, in-cluido la fase preclínica y los factores deriesgo que la pueden desencadenar con el

Dr. Freddy Contreras Médico Internista, Educador en diabetes, Prof. Asociado Fisiopatología. FM-UCV. Correo: Sicontreras2009@gmail.com

Dra. Alejandra Peña Médico Internista-Infectólogo-Educador en diabetes

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fin de desarrollar alternativas de preven-ción efectivas desde el punto de vista debeneficio/riesgo. Se ha demostrado quemedidas simples relacionadas con el estilode vida son eficaces para prevenir la DMT2o retrasar su aparición, sin embargo, estasacciones tienen un impacto limitado en laprevención de las complicaciones atribui-bles a infecciones; es decir, debemos agre-gar las inmunizaciones como herramientaútil y económica para minimizar el riesgoque representa para un paciente con dia-betes la asociación de una enfermedadtrasmisible (ET) como neumonía de origenbacteriano, episodios virales como gripe,varicela y hepatitis entre otras condicionesclínicas que incrementan la morbi-morta-lidad del paciente con diabetes.

La disminución de la morbilidad ymortalidad por enfermedades infecciosasha sido sin duda uno de los mayores lo-gros en el siglo XXI, gracias a los avancestecnológicos y esto es atribuible a los pro-gramas de vacunación que se realizan, loscuales tienen el objetivo de aumentar lainmunidad individual y colectiva.

Considerando que la diabetes consti-tuye un verdadero problema de salud pú-blica en el país, y dado que lasinmunizaciones constituyen piedra angu-lar en la prevención de morbimortalidadatribuible a procesos infecciosos, es desuma importancia conocer œCuál es la in-dicación de inmunizaciones en pacientesadultos con diabetes?. Para responder estainterrogante el presente artículo tiene

como objetivo, analizar la indicación deinmunizaciones en adultos con diabetes.

Diabetes como problema de salud pública

Aproximadamente, 285 millones depersonas en el mundo (o el 6,6% en elgrupo de 20 a 79 años) padecieron dia-betes en el año 2010.(6) Este número seespera que aumente a más del 50% en lospróximos 20 años si no se activan progra-mas preventivos. Para el año 2030, laproyección es de 552 millones de personasafectadas, lo que indica que la prevalenciaglobal sería de 9,9% y la prevalencia ajus-tada de 8,9% de la población adulta ten-drá diabetes(6), razones que permitensustentar que la DMT2 constituye un ver-dadero Problema de Salud Pública.

En Venezuela, la diabetes mellitus tipo2 (DMT2), es una de las principales causasde morbimortalidad, el estudio Carmelareportó que en Venezuela, 6% de pobla-ción presenta diabetes, correspondiendo:5,6% a hombres y 6,3% a mujeres (CAR-MELA, 2010)(7). El aumento en la de pre-valencia de DM se acentúa debido aconstante migración de población campe-sina a la ciudad al incorporar hábitos co-adyuvantes de obesidad, existencia denumerosos casos subclínicos, variedad deregímenes terapéuticos y un curso clínicoaparentemente benigno con estableci-miento silente de complicaciones tardíasque comprometen la vida del paciente ocausan invalidez permanente.

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El anuario de mortalidad del Ministeriodel Poder Popular para la Salud de Vene-zuela en el año 2009(8), registró 20,3%de mortalidad por enfermedades del co-razón y 13,09% de mortalidad atribuiblea diabetes en sus diferentes formas, esdecir, el porcentaje de mortalidad ocasio-nado por el binomio enfermedades del co-razón y diabetes mellitus es de 33,39%,un porcentaje altamente significativo enuna población relativamente joven. Adi-cionalmente, las estadísticas (8,9) de los cen-tros hospitalarios venezolanos en relacióncon la DMT2 indican que: "Ocupa entre lasegunda y tercera causa de los egresoshospitalarios. "Es la tercera o cuarta causade demanda en consulta externa. Asi-mismo, el gasto originado por las compli-caciones atribuibles a la DMT2 es tresveces superior al de su tratamiento y con-trol, principalmente el ocasionado por lavasculopatía diabética‰.

Del mismo modo, la magnitud y gra-vedad de las complicaciones crónicas se in-crementa con la edad y varía en funcióndel tiempo de evolución de la diabetes.Después de 10 años de evolución se es-tima que más del 20% de los diabéticoshabrán tenido un evento cardiovascular(infarto de miocardio o ictus), un 5% des-arrollarán ceguera y menos del 2% ten-drán insuficiencia renal terminal o sufriránamputaciones(10,11). La presencia de co-morbilidad (complicaciones crónicas) entrela población con DM se asocia a un mayornúmero de hospitalizaciones, mayor tasa

de reingresos y aumento de la duraciónde la estancia hospitalaria con respecto ala población no diabética, siendo las com-plicaciones cardiovasculares las principalesresponsables del incremento de la morbi-lidad hospitalaria. Asimismo, en el periodo2002, en los Estados Unidos la diabetescostó aproximadamente 132 billones dedólares en costos médicos directos y porla pérdida de la productividad(12).

En concordancia con la declaraciónfinal de la Cumbre del Milenio, celebradaen septiembre de 2011, bajo los auspiciosde las Organización de Naciones Unidas(ONU), donde se examinó la prevencióny el control de las enfermedades crónicasno transmisibles (ENT), los gobiernos ex-presaron que la carga y la amenaza mun-dial de las enfermedades no transmisiblesforman parte de los principales obstáculospara el desarrollo en el siglo XXI(13). Enesa declaración, también, se expresó pre-ocupación en relación a datos suministra-dos por la Organización Mundial de laSalud (OMS), datos que reflejan que delas 57 millones de muertes registradas enel mundo durante el año 2008, 36 millo-nes se debieron a enfermedades no trans-misibles, principalmente por enferme-dades cardiovasculares, cáncer, enferme-dades respiratorias crónicas y diabetes.Esa cifra incluyó aproximadamente 9 mi-llones de personas fallecidas antes de los60 años de edad, de las que el 80% per-tenecían a países en desarrollo. Las enfer-medades no transmisibles figuraron entre

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las principales causas evitables de morbi-lidad y discapacidad relacionada(13).

Diabetes e inmunizacionesA fin de reducir el impacto de las ENT

en los individuos y la sociedad, hay queaplicar un enfoque integral que fuerce atodos los sectores, incluidos entre otros losrelacionados con la salud, las finanzas, laeducación, la tecnología y la planificación,a colaborar para reducir los riesgos asocia-dos a las ENT, así como a promover inter-venciones que permitan prevenirlas ycontrolarlas.

En este sentido, las inmunizacionesson el ejemplo clásico de prevención pri-maria ya que no es más que la interven-ción en la persona susceptible para evitarque la enfermedad surja. Estas no sólo lo-gran disminuir las enfermedades, tambiénreducen la gravedad de las mismas y enalgunos casos, logran su erradicación.

En el paciente diabético la recomen-dación principal de la Asociación Ameri-cana de Diabetes del año 2015 (14) encuanto a inmunizaciones, es que debecumplirse el esquema recomendado paratodo paciente adulto sugerido por el Co-mité Asesor sobre Prácticas de Inmuniza-ción (ACIP por sus siglas en inglés) de losCentros para el Control y la Prevención deEnfermedades (CDC), American Academyof Family Physicians (AAFP), American Co-llege of Physicians (ACP), American Co-llege of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) y American College of Nurse-Mid-

wives (ACNM) (15).La primera de ellas, es la vacuna con-

tra la Influenza, agente etiológico de lagripe, enfermedad que afecta anualmenteentre un 20-30% de la población mundial,produciendo epidemias en los meses deotoño e invierno y durante los meses demarzo y abril en el hemisferio sur. Estevirus produce infecciones respiratoriasgraves e incluso mortales sobre todo en lapoblación mayor de 65 años de edad. Laspersonas con diabetes que no se aplicaronla vacuna, tienen 5 veces más probabili-dad de tener un cuadro infeccioso severopor el cual se vean obligados a recibiratención médica (16). La gran variabilidady mutabilidad del virus hace que la vacunadeba prepararse anualmente según lascepas que prevalecieron el año anterior,por lo cual la vacunación para la Influenzadebe ser anual, a partir de los 6 meses deedad. La vacuna proporciona un margende protección de alrededor del 85% y estáparticularmente indicada en pacientes conenfermedad cardiorrespiratoria crónica,diabéticos, pacientes infectados con elvirus de la inmunodeficiencia humana,trabajadores de la salud y personas ma-yores de 50 años. Está contraindicada enpacientes con enfermedad infecciosagrave, pacientes con alergia a la proteínadel huevo y pacientes que tengan antece-dentes de Guillian - Barré.

La segunda vacuna contemplada es latriple bacteriana (Vacunación contra el té-tanos, la difteria y la tosferina acelular

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(Td/Tdap), en la cual la recomendación esadministrar 1 dosis de la vacuna Tdap amujeres embarazadas, con o sin diabetes,durante cada embarazo (preferentementeentre las semana 27 y 36 de gestación),independientemente del tiempo transcu-rrido desde la vacunación Td o Tdap ante-rior y las personas a partir de 11 años queno hayan recibido la vacuna Tdap o quie-nes no saben si se vacunaron deben recibiruna dosis de Tdap seguida de una dosis derefuerzo de toxoides de tétanos y difteria(Td) cada 10 años. La Tdap puede admi-nistrarse sin importar el intervalo desdeque se recibió la última vacuna con toxoi-des contra tétanos o difteria

La tercera vacuna contemplada es lavacuna contra la varicela, la cual debeaplicarse a todos los adultos sin evidenciade inmunidad contra la varicela. Deben re-cibir 2 dosis de la vacuna de un solo antí-geno contra la varicela o una segundadosis si han recibido solo 1 dosis. La evi-dencia de inmunidad contra la varicela enadultos incluye cualquiera de los siguien-tes casos:

• documentación de 2 dosis de lavacuna contra la varicela con unintervalo de por lo menos 4 se-manas;

• antecedentes de varicela en basea un diagnóstico o verificación dela varicela por un proveedor deatención médica;

• antecedentes de herpes zósterdiagnosticada por un proveedor

de atención médica; o• prueba de laboratorio de inmu-nidad o confirmación de labora-torio de la enfermedad

La cuarta vacuna recomendada es lavacuna contra el VPH (aún no disponibleen nuestro medio): en el caso de las mu-jeres, se recomiendan las vacunas HPV4o HPV2 en una serie de 3 dosis como va-cunación de rutina entre los 11 y 12años. En caso de no haberse vacunadoanteriormente, deben hacerlo entre los13 y 26 años.

En el caso de los hombres, se reco-mienda la vacuna HPV4 en una serie de 3dosis como vacunación de rutina a los 11o 12 años. En caso de no haber recibidola vacuna previamente, deben vacunarseentre los 13 y 21 años.

La quinta vacuna recomendada es lavacuna del Zóster (recientemente dispo-nible en nuestro medio), debiéndose in-dicar una sola dosis en adultos mayoresde 60 años, independientemente de sihan sufrido o no un episodio previo deherpes Zóster. Aunque el uso de la vacunaestá aprobado por la Administración deAlimentos y Medicamentos de EE.UU. ypuede administrarse en personas mayo-res de 50 años, ACIP recomienda iniciarla vacunación a partir de los 60 años.

La sexta vacuna es la triple viral (con-tra sarampión, paperas y rubéola - MMR):los adultos nacidos antes de 1957 gene-ralmente se consideran inmunes al sa-rampión y a las paperas. Todos los adultos

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nacidos a partir de 1957 deberían tenerdocumentos que acrediten la administra-ción de 1 o más dosis de la vacuna contraMMR, excepto contraindicación médica opruebas de laboratorio que evidencien lainmunidad a las tres enfermedades

La séptima es la vacuna polisacáridacontra neumococo 23-valente [PPSV23]),recomendada enfáticamente a todos losadultos de 19 a 64 años que padecen en-fermedad cardíaca crónica (incluidas lainsuficiencia cardíaca congestiva y car-diopatías, excluida la hipertensión), en-fermedad pulmonar crónica (incluida laenfermedad pulmonar obstructiva cró-nica, el enfisema y el asma), enferme-dad hepática crónica (incluida la cirrosis),alcoholismo o diabetes mellitus. El neu-mococo, es el agente causal de un altoporcentaje de infecciones tales como neu-monías, septicemias, meningitis y demuertes a nivel mundial. La vacuna eselaborada de polisacáridos purificados deestreptococos y contiene los serotiposresponsables que causan el 85-90% deenfermedad en el adulto, incluyendo lascepas que son resistentes a los antibióti-cos. La eficacia de la misma oscila entreel 55-80%, sin embargo la vacuna pro-tege contra la enfermedad grave en un100%.

Por último, dentro de las inmuniza-ciones recomendadas para los adultosdiabético se encuentra la vacuna de la He-patitis B, enfermedad causada por el virusde la hepatitis B que se transmite princi-

palmente a través de la vía sexual o lavía endovenosa. Esta enfermedad siguesiendo una causa importante de mortali-dad a nivel mundial. La vacuna está ela-borada a partir de partículas altamentepurificadas no infecciosas de antígeno desuperficie (una partícula del virus). Tieneuna eficacia del 90% y el esquema com-pleto de vacunación son tres dosis en lapoblación normal. Sólo está indicado elrefuerzo en pacientes inmunocomprome-tidos que no hayan desarrollado un títulode anticuerpos satisfactorio (anticuerposmenores de 10m UI/ml). Solamente estácontraindicada en pacientes que hayanpresentado reacción desfavorable a lamisma y pacientes con enfermedad febrilsevera.

En resumen, las pautas de inmuniza-ción revisadas por la asociación ameri-cana de diabetes 2015(14), recomiendan:cumplir esquema de vacunas recomen-dado para niños y adultos al igual que lapoblación general, e idealmente vacunaantigripal anual en todos los pacientescon diabetes con edad º 6 meses (eviden-cia C), vacuna antineumocóccica a todoslos pacientes con diabetes con edad 2años. Se recomienda una nueva dosis des-pués de los 65 años si la dosis previa fueadministrada más de 5 años antes (evi-dencia C) y Vacuna anti hepatitis B entodos los adultos con diabetes (C).

Un esquema de vacunación completoes esencial para el cuidado óptimo de laspersonas con Diabetes.

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Inmunización de los adultos con Enfermedades Reumáticas

Los pacientes con enfermedad reumá-tica presentan un riesgo incrementado deenfermedades infecciosas que se relacio-nan con un aumento de su morbimortali-dad, poseen el doble del riesgo de adquiriruna infección severa comparada con la po-blación general (1). Este riesgo resulta dela enfermedad reumática y a las terapiasinmunosupresoras que son comúnmenteempleadas en esta población (1, 2). La vacu-nación es un método efectivo para preve-nir ciertas infecciones, sin embargo la efi-cacia de las vacunas en pacientes conenfermedades reumáticas puede ser redu-cida y hay un riesgo potencial de brotesde enfermedad subyacente después de lavacunación (3).

El Factor de Necrosis Tumoral (TNF) esuna potente citoquina proinflamatoria pro-ducida por macrófagos, células T, B y célu-las dendríticas, poseen efectos pleiotrópicosen el sistema inmune, incluyendo el des-arrollo y progresión de enfermedades au-toinmunes. El bloqueo del TNF ha sidoextremadamente efectivo en el trata-miento de múltiples enfermedades infla-matorias, incluyendo la artritis reumatoide(AR) (3,4). El TNF es esencial para lucharcontra patógenos intracelulares, comoMycobacterium tuberculosis o listeria mo-nocytogenes (3). El incremento de la suscep-

tibilidad puede resultar de un compromisode la respuesta inmune celular (2,3).

El tratamiento con AntiTNF solo o encombinación con metrotexato (MTX),puede contribuir a reducir la respuesta in-mune frente a infecciones y a la vacuna-ción, mediante la limitación de la respuestade las células B y el posterior desarrollo deanticuerpos AntiTNF (4). El TNF impacta eldesarrollo del repertorio y la homeostasisde las células B, por medio de la modula-ción de su activación y supervivencia a tra-vés de la activación del factor nuclear KB(NFkB) (4,5). El TNF posee un rol en la or-ganización y función de células dendríticasfoliculares, y su reacción en centros germi-nales. El Bloqueo del TNF disminuye pro-fundamente la red de células dendríticasfoliculares y altera las reacciones en loscentros germinales. La reacción en centrosgerminales es crítica para la óptima induc-ción de anticuerpos, se postula que el blo-queo del TNF altera la respuesta efectoray de memoria de las células B, contribu-yendo al riesgo de infección y pobre res-puesta a la vacunación (4).

El término "eficacia" representa la ca-pacidad de una vacuna para generar unarespuesta inmune protectora, sin embargoen el direccionamiento de los estudios devacunación en pacientes con enfermedades

Dra. Joanny Rey Médico Internista Reumatólogo.

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reumáticas los puntos finales clínicos sonescasos. Según las recomendaciones paravacunación en pacientes adultos con enfer-medad reumática de Liga Europea contrael reumatismo (EULAR), es necesario cono-cer el esquema de vacunación recibido porel paciente, además de los efectos adversosy las posibles recaídas de la enfermedadsecundarias a la vacunación, ya que se con-sideraría una contraindicación relativa parala misma (5). La vacunación debe adminis-trarse idealmente en la enfermedad inac-tiva, el número de pacientes con actividadde enfermedad en diversos estudios hansido demasiado pequeños para su compa-ración y conclusión de que la vacunacióndurante la enfermedad activa e segura yeficaz (6).

Las vacunas con virus vivos atenuadosdeben evitarse siempre que sea posible enpacientes inmunosuprimidos con enferme-dad reumática (5). Esto podría dar lugar ainfecciones graves. La terapia con esteroi-des usualmente no contraindica la adminis-tración de las vacunas de virus vivos cuandodicha terapia es a corto plazo (menos de 2semanas); dosis bajas a largo plazo, el tra-tamiento en días alternos con las prepara-ciones de corta acción; dosis fisiológicas demantenimiento (terapia de reemplazo); oadministrado por vía tópica (piel o los ojos),por aerosol, o intra-articular. La cantidadexacta de corticosteroides sistémicos y laduración de su administración necesariaspara suprimir el sistema inmunológico noestán bien definidos (7).

Los efectos inmunosupresores de tra-tamiento con esteroides varían, pero mu-chos médicos consideran una dosisequivalente a 2 mg/kg de peso corporal oun total de 20 mg/día de prednisona comosuficientemente inmunosupresor para au-mentar la preocupación por la seguridadde la inmunización con vacunas de virusvivos. Los corticosteroides que se utilizandosis mayores que las dosis fisiológicastambién pueden reducir la respuesta in-mune a las vacunas. Los médicos deben es-perar por lo menos 3 meses después desuspender el tratamiento antes de la ad-ministración de una vacuna de virus vivosa pacientes que han recibido altas dosis deesteroides sistémicos en un tiempo mayoro igual a 2 semanas (8).

El Comité Asesor sobre Prácticas de In-munización (ACIP), declaró que la vacunacontra el herpes zóster se puede adminis-trar a los pacientes durante el tratamientocon la terapia con corticosteroides a cortoplazo (<14 días); dosis bajas a moderadasde corticosteroides (<20 mg / día de pred-nisona o equivalente); corticoides intra-articulares, tratamiento en días alternos alargo plazo con dosis bajas a moderadasde corticosteroides sistémicos de accióncorta; la terapia con metotrexato (MTX;<0,4 mg/kg/semana), azatioprina (<3,0mg /kg/día) o 6-mercaptopurina (<1,5mg/ kg/día) (7) . Se debe enfatizar queestas recomendaciones se basan en la opi-nión de expertos y sólo requiere de mayorinvestigación (8,9).

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El grupo de trabajo del EULAR reco-mienda evitar el uso de vacunas con virusvivos atenuados, siempre que sea posible,considerando que podría haber excepcio-nes a esta regla para el caso de la vacunacontra la Papera, Rubéola, sarampión, va-ricela y herpes zóster en pacientes con en-fermedad reumática e inmunosupresiónleve. La suspensión temporal de la terapiainmunosupresora antes de la administra-ción de vacunas con virus vivos atenuadospuede ser considerado, sin embargo noexisten estudios avalen esta estrategia (5).

Los pacientes gravemente inmunode-primidos que están expuestos al saram-pión deben recibir inmunoglobulina (IG),independientemente del estado de vacu-nación anterior. La dosis recomendada deIG para la profilaxis contra el sarampiónde personas inmunocomprometidas es0,5 ml/kg de peso corporal (dosis má-xima, 15 ml). La inmunogenicidad de lavacuna contra el sarampión se reduce sila vacuna se administra menos de 6meses después de IG (10, 11).

La vacuna contra Fiebre Amarilla re-presenta un riesgo teórico de encefalitisen aquellos pacientes con inmunosupre-sión severa por tanto estos pacientes nodeben recibir la vacuna. Si es necesarioviajar a un área endémica de fiebre ama-rilla, los pacientes deben ser advertidosdel riesgo, instruidos en métodos para evi-tar mosquitos vectores, y se suministracartas de renuncia de vacunación porparte de sus médicos (6).

Las vacunas muertas o inactivadas norepresentan un peligro para las personasinmunodeprimidas y generalmente sedebe administrar como se recomiendapara personas sanas. Los pacientes con en-fermedades reumáticas y tratamiento in-munosupresor pueden tener un mayorriesgo de ciertas enfermedades, y vacu-nas de polisacáridos bacterianos especial-mente (Haemophilus influenzae tipo b(Hib), neumococo y meningococo, son re-comendadas para ellos(12). Con frecuencia,la respuesta inmune de las personas in-munocomprometidas a estos antígenos dela vacuna no es tan buena como la de laspersonas inmunocompetentes; dosis ele-vadas o refuerzos más frecuentes puedenser necesarios, e incluso con estas modifi-caciones, la respuesta inmune puede sersubóptima.

Dado que la gripe puede causar enfer-medades y complicaciones para las perso-nas inmunocomprometidas grave, serecomienda la vacunación y puede resultaren niveles protectores de anticuerpos enmuchas personas inmunodeprimidas (11).Aunque la incidencia exacta de la gripe esdesconocida en pacientes con enfermedadreumática, el riesgo de morir a causa delas infecciones pulmonares se incre-menta(11,12). La vacunación antineumocó-cica induce ligeramente una reducción dela respuesta respuesta humoral en pacien-tes con artritis reumatoide, lupus eritema-toso sistémico, artritis psoriásica, espon-dilitis anquilosante, incluso cuando se trata

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con drogas inmunosupresoras. El uso demetrotexate con o sin bloqueo de AntiTNF,en particular Rituximab reduce la respuestahumoral después de la vacunación neumo-cóccica (12).

La vacunación contra el virus de pa-piloma humano (VPH) debe ser conside-rada en pacientes seleccionados conenfermedad reumática(13). Se ha demos-trado que el VPH es más frecuente en lospacientes con Lupus eritematosos sisté-mico ( LES) con alto riesgo de subtipos on-cogénicos. Los factores de riesgo para lainfección por VPH son los mismos que lapoblación general. Se recomienda la va-cuna contra VPH para mujeres jóvenescon LES menores de 25 años (10,14).

La vacunación contra Virus hepatitis Ay B sólo se recomienda en pacientes conenfermedad reumática de alto riesgo. Sedescribe la reactivación de la infección porhepatitis posterior a inicio de terapia in-munosupresora o inmediatamente poste-rior a la suspensión de la misma. Lavacuna contra Hepatitis B es eficaz en lamayoría de pacientes con enfermedadreumática. La vacunación contra hepatitisA o B solo se recomienda solo cuandoexiste riesgo incrementado de estas infec-ciones (viaje o residencia en áreas endé-micas) (4).

La inmunización pasiva podría ser be-neficiosa en pacientes inmunocomprome-tidos. La inmunoglobulina (IG) estaindicada para prevenir sarampión en pa-cientes posterior a exposición. Si se re-

quiere protección inmediata contra el sa-rampión para personas inmunocompro-metidas con contraindicación paravacunación, la inmunización pasiva deberealizarse con IG 0,5 ml/kg de peso cor-poral tan pronto como sea posible despuésde la exposición.

Para la prevención de la hepatitis A, IGdebe ser administrada en la misma dosistanto a las personas inmunodeprimidascomo inmunocompetentes.

Los pacientes inmunocomprometidosque están expuestos a la varicela y reci-ben IG contra varicela (IGVZ) puedentener tasas más bajas de complicacionese infecciones. Cuando la decisión de ad-ministrar IGVZ a un paciente inmunocom-prometido, el médico debe determinar siel paciente es probable que sea suscepti-ble y si la exposición es probable que re-sulte en la infección. Los riesgos de laadministración IGVZ parecen ser insigni-ficantes, pero los costos de administraciónpueden ser sustanciales (15).

Es importante no llegar a conclusionesclínicas equivocadas con respecto a la va-cunación. Las infecciones son probable-mente más peligrosas para pacientes conterapia biológica. La respuesta por tantoes sin duda no dejar de vacunar, pero demanera más consistente en pacientes conenfermedad reumática. Obviamente lavacunación antes de tener que iniciar conun modificador de la respuesta Biológicasería la mejor opción (3).

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Referencias:1. Perry LM, Winthrop KL, Curtis JR. Vaccinations for rheumatoid arthritis. Curr Rheumatol

Rep 2014;16: 431. 2. Aringer M. Vaccination under TNF blockadeless effective, but worthwhile. Arthritis Research

and Therapy, 2012;3:117 3. Kobie et al. Decreased influenza specific B cell responses in rheumatoid arthritis patients

treated with anti tumor necrosis factor. Arthritis Research and Therapy 2011; 13: 209 4. S van Assen et al. Eular recommendations for vaccination in adult patientes with autoinmune

inflamatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2011; 70 5. Louie JS, Nies KM, Shoji KT, et al. Clinical and antibody responses after influenza immuni-

zation in systemic lupus erythematosus. Ann Intern Med 1978;88:790–2 6. Harpaz R., Ortega-Sanchez I.R., Seward J.F. Prevention of Herpes Zoster. Recommendations

of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 2008; 57: 1·30. 7. Hodges GR, et Al. Response to influenza A vaccine among high-risk patients. South Med J

1979;72:29-32. 8. King SM, Saunders EF, Petric M, et al. Response to measles, mumps and rubella vaccine in

paediatric bone marrow transplant recipients. Bone Marrow Transplant 1996;17:633–6. 9. Levin MJ, Gershon AA, Weinberg A, et al. Administration of live varicella vaccine to HIV-in-

fected children with current or past significant depression of CD4(+) T cells.�J Infect Dis2006;194:247–55.

10. Louie JS, Nies KM, Shoji KT, et al. Clinical and antibody responses after influenza immuni-zation in systemic lupus erythematosus. Ann Intern Med 1978;88:790–2.

11. Ristow SC, Douglas RG, Jr, Condemi JJ. Influenza vaccination of patients with systemic lupuserythematosus. Ann Intern Med 1978;88:786–9.

12. Linneman CC Jr, First MR. Risk of pneumococcal infections in renal transplant patients. JAMA1979;241:2619-21.

13. Chalmers A, Scheifele D, Patterson C, et al. Immunization of patients with rheumatoid arthritisagainst influenza: a study of vaccine safety and immunogenicity. J Rheumatol1994;21:1203–6.

14.Wiesik-Szewczyk E, Romanowska M, Mielnik P, et al. Anti-influenza vaccination in systemiclupus erythematosus patients: an analysis of specific humoral response and vaccinationsafety. Clin Rheumatol 2010;29:605–13.

15. CDC. Update on adult immunization: recommendations of the Immunization Practices Advi-sory Committee (ACIP). MMWR 1991: 40(RR12);1-52

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Vacunación en el adulto mayor

El envejecimiento es la disminuciónprogresiva e ineludible con el transcursodel tiempo de la reserva funcional, en pri-mer término, y después de la función detodos los órganos.

De acuerdo a la ley de servicio socialel adulto mayor es el individuo cuya edades mayor a 60 años. (Gaceta Oficial,2010)

Las siguientes recomendaciones se re-fieren al individuo mayor a 65 años sinenfermedades crónicas sin embargo sonaplicables también a los que se encuentranentre 60 y 64 años.

Vacunación contra influenza estacional.

Las tasas de hospitalización debidas ala infección por virus de influenza estacio-nal así como la mortalidad son más ele-vadas en sujetos mayores de 65 años. Losadultos mayores que no presentan con-traindicaciones deben recibir cada año ladosis estándar o altas dosis de la vacunainactivada contra la influenza. Se reco-mienda que la dosis sea colocada tanpronto esté disponible (octubre). Comocontraindicaciones para la administraciónen este grupo etario de la vacuna inacti-vada contra la influenza están alergia al

huevo, inmunosupresión y el hecho dehaber recibido tratamiento antiviral den-tro de las 48 horas que preceden a la va-cunación .

En mayores de 65 años se ha descritoun descenso en los niveles de anticuerposprotectores posterior a 6 meses de recibirla vacuna. No obstante dichos niveles semantienen dentro del rango recomendadopor las agencias reguladoras europeaspara vacunación y por tanto no debe mo-dificarse su prescripción.

En octubre de 2014 la FDA (Food andDrug Administration) aceptó el uso de lavacuna de influenza recombinante la cualpuede ser administrada a mayores de 65años así como también a alérgicos alhuevo.

Vacunación contra el neumococo.

La enfermedad invasiva por neumo-coco en EUA es responsable de 40.000casos anuales y 13.500 ocurren en indivi-duos mayores de 65 años.Se consideraque 20-25% de dichas infecciones invasi-vas y 10% de las neumonías adquiridas enla comunidad son causados por los 13 se-rotipos presentes en la vacuna conjugadacontra neumococo 13 valente (VCCN13)(4).La VCCN13 ha mostrado 45,6% de eficacia

Dr. Enrique Vera Médico Internista. Miembro de Junta Directiva Nacional SVMI

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contra la neumonía por el neumococo delos serotipos de la vacuna; 45% de efica-cia contra neumonía no bacteriémica cau-sada por neumococo del tipo de la vacunay 75% de eficacia contra enfermedad in-vasiva por neumococo del tipo de la va-cuna. Adicionalmente 2 estudios multi-céntricos y aleatorizados que evaluaron lainmunogenicidad en individuos mayoresen EUA y Europa mostraron que laVCCN13 indujo una respuesta inmune si-milar a la vacuna de polisacáridos contraneumococo 23 valente (VPCN23) (4).

Para adultos mayores de 65 años queno han recibido la vacunación contra neu-mococo está indicada la administración dedosis única de VCCN13 y entre 6 y 12meses posteriores la VPCN23. Para aque-llos que no recibieron VCCN13 pero si unadosis de VPCN23 después de los 65 añosdebe administrarse VCNN13 al menos unaño después de la dosis recibida deVPCN23. Para aquellos que no recibieronVCCN13 pero si una dosis de VPCN23antes de los 65 años debe administrarseVCCN13 al menos un año después de la úl-tima dosis y VPCN23 entre 6 y 12 mesesdespués de VCCN13, si ha pasado más deun año puede administrarse tan prontocomo sea posible y en lo sucesivo 5 añosdespués de la dosis más reciente deVPCN23. Si recibió solamente VCNN13antes de los 65 años administrar VPCN236 a 12 meses después o tan pronto comosea posible si ha pasado más tiempo. Porúltimo, si recibió VCCN13 y una o más

dosis de VPCN23 antes de los 65 años ad-ministrar VPCNN23 entre 6 a 12 mesesdespués o tan pronto como sea posible siha pasado más tiempo, y al menos 5 añosdespués de la dosis más reciente deVPCN23.

Vacunación contra el tétano, pertusis y difteria acelular (TPDa).

Para adultos en quienes se desconocela vacunación o con historia de vacunaciónincompleta se recomienda iniciar la vacu-nación o completar el esquema de 3 dosiscon TPDa. Para adultos no vacunados sedebe administrar las dos primeras dosiscon 4 semanas de separación y la terceraentre 6 y 12 meses de la segunda dosis.La vacuna puede administrarse en cual-quier momento después de haber recibidotoxoides tetánicos o diftéricos. En cuantoa refuerzos de toxoides tetánicos y difté-ricos se deben administrar cada 10 años.Las contraindicaciones para el uso de estavacuna son antecedentes de reaccionesalérgicas severas o encefalopatía posteriora su administración.

Vacunación contra varicela.

Todos los adultos mayores sin eviden-cia de inmunidad contra la varicela debenrecibir dos (2) dosis de la vacuna o unasegunda dosis si recibieron sólo una. Seconsidera que existe inmunidad en lossiguientes grupos:

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• Los que recibieron dos dosis de la va-cuna separadas por al menos 4 semanas.

• Historia de varicela basada en eldiagnóstico y verificación por personal desalud.

• Historia de herpes zóster basado enel diagnóstico y verificación por personalde salud.

• Evidencia de laboratorio de inmuni-dad o confirmación por laboratorio de laenfermedad.

Debe prestarse especial atención parala vacunación a las personas que se en-cuentran en estrecho contacto con indivi-duos en alto riesgo de desarrollar la formasevera de la enfermedad - personal desalud, cuidadores y familiares de inmuno-

suprimidos - así como también a aquellosque tiene contacto con grupos susceptiblespara el desarrollo de epidemias - maes-tros, cuidadores de preescolares, institu-ciones correccionales, personal militar, etc.

Vacuna contra herpes zóster

Una dosis única de vacuna zóster serecomienda para adultos mayores a 60años independientemente si reportaron unepisodio previo de herpes zóster. Las per-sonas mayores a 60 años con condicionesmédicas crónicas pueden ser vacunadas amenos que su condición constituya unacontraindicación (inmunosupresión o em-barazo).

Referencias:1) Caruso, Lisa B; Silliman, Rebecca A. Medicina Geriátrica en Fauci, Anthony; Braunwald, Eu-

gene; Kasper, Dennis L; L, Hauser Stephen; Longo, Dan L; Larry, Jameson J; Loscalzo, Jo-seph.Harrison Principios de Medicina Interna 2009, p53, Ed McGraw-Hill.

2) Gaceta Oficial, Asamblea Nacional de la república Bolivariana de Venezuela tomado dehttp://servidor-opsu.tach.ula.ve/alum/pd_7/aun_tmqd/PCD/qui.html

3) Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Ad-visory Committee on Immunization Practices (ACIP) · United States, 2014–15 InfluenzaSeason tomado de http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6332a3.htm

4) David K. Kim, MD; Carolyn B. Bridges, MD; and Kathleen H. Harriman, PhD, MPH, RN, onbehalf of the Advisory Committee on Immunization Practices. Advisory Committee on Im-munization Practices Recommended Immunization Schedule for Adults Aged 19 Years orOlder: United States, 2015. Annals of Internal Medicine 2015;162:214-225

5) Song JY, Cheong HJ, Hwang IS, et al. Long-term immunogenicity of influenza vaccineamong the elderly: risk factors for poor immune response and persistence. Vaccine2010;28:3929–35.

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Vacunación en el ambiente laboral

Desde el punto de vista sanitario esmuy importante la vacunación además delniño y adolescente en los adultos y muymarcado en el ámbito laboral por los dife-rentes riesgos que presentan los trabaja-dores en el ambiente de trabajo. Losempleados deben conocer el riesgo quepresentan; si existe vacuna que minimiceel riesgo, además de lo contemplado en lalegislación vigente que ampara al trabaja-dor. La vacunación es la medida más efi-ciente y efectiva de prevención primariapara protección de enfermedades asocia-das a diferentes profesiones (1).

La vacunación en el ámbito laboral dis-minuye la morbimortalidad de enfermeda-des inmuno prevenibles, disminuye laincapacidad transitoria y el ausentismo la-boral (2).

Existen recomendaciones generalespara la vacunación en los ambientes de tra-bajo:

1. Si existe riesgo biológico y hay va-cuna disponible debe la empresa suminis-trar la vacuna.

2. La vacuna no debe acarrear gastosal trabajador.

3. El Empleado debe conocer las ven-tajas y desventajas de las vacunas.

4. Debe expedirse certificado de vacu-nación incluso con marca, laboratorio pro-

ductor, Lote utilizado.Los trabajadores deben vacunarse para

evitar que contraigan enfermedad, o quela misma se complique, para evitar quepropaguen enfermedad a la familia, com-pañeros de trabajo y la comunidad (2, 3).

La inmunización requerida puede serestablecida en base a la edad, salud, estilode vida y ocupación (4).

El papel de la historia en salud ocupa-cional es fundamental y debe incluir

• Historia de vacunación de los traba-jadores

• Investigar antecedentes de enfer-medades que pueden ser preveni-das por vacunación

• Verificar el estado de inmunidadpara enfermedades clave, depen-diendo de la historia individual: va-ricela, hepatitis A, hepatitis B, virusdel papiloma humano, neumococoen poblaciones indicadas, etc. (4)

La vacunación de los trabajadores es lamanera más efectiva de prevención prima-ria, para aquellas personas que puedan su-frir enfermedades asociadas a lasactividades profesionales y al entorno la-boral. Es en el lugar donde se labora quese pasa la tercera parte del día y es allídonde se puede entrar en contacto con di-versos gérmenes que pueden afectar la

Dra. María Evelyn Monsalve V. Médico Internista MTSVMI, Diplomado de Salud Ocupacional

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salud del trabajador, de sus compañeros yademás de sus familias. Por esta razón, elentorno laboral es un ámbito idóneo parallevar acabo planes y proyectos de detec-ción y prevención de enfermedades, ten-gan o no una relación directa con laactividad profesional y que puede ser dealto impacto en la salud de los colaborado-res y de gran beneficio empresarial, al con-tar con un equipo humano en buenascondiciones de salud en un ambiente mássano que disminuya el ausentismo y me-jore la productividad.

Los principales motivos y hechos porlos que se suele y debe vacunar a los tra-bajadores son:

• Proteger a los trabajadores paraevitar que desarrollen ciertas enfer-medades infecciosas, en razón, porejemplo, de los riesgos derivadosdel entorno de trabajo o de otras ac-tividades como pueden ser los des-plazamientos por trabajo.

• Evitar que los trabajadores transmi-tan enfermedades infecciosas a ter-ceros.

• Prevención de enfermedades infec-ciosas en trabajadores con comórbi-dos asociados como Diabetes,enfermedades crónicas renales, car-díacas, pulmonares, etc. Ł presen-ten patologías que comprometan susistema inmunológico.

• Prevención de enfermedades infec-ciosas que puedan evolucionar haciala cronicidad (hepatitis fulminante,

cirrosis, hepatocarcinoma, etc.) y enel peor de los casos a la muerte.

• Evitan o disminuyen el ausentismolaboral por enfermedades infec-ciosas.

• Ayuda en la elaboración ó en elmantenimiento del calendario devacunación para adultos, debido alhecho que la mayoría no han sidoinmunizados de acuerdo con lasnormas actuales.

• Al vacunar en el ámbito laboral sebusca reducir las probabilidades deocurrencia de enfermedades inmu-noprevenibles en los trabajadores, ypor ende la disminución de costos di-rectos e indirectos generados por laenfermedad. Igualmente reduce laposibilidad de brotes iniciados a par-tir de una infección adquirida por untrabajador, cuya patología infecciosapudiera haber sido adquirida en suentorno laboral o fuera del mismo.La súbita aparición de estos brotesen una empresa o institución, comopor ejemplo las fuerzas militares ocampamentos de compañías petro-leras, tienen un alto costo de aten-ción, reposición e inestabilidad,causan mucha zozobra en la comu-nidad cerrada donde ocurre y en lapoblación general, y se incurre enelevados costos por la atención mé-dica y el ausentismo laboral(4,5).

La vacunación en trabajadores adultos

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sanos ha demostrado en varios países ybajo diversas condiciones que es una inter-vención altamente costo efectiva; si setoma en cuenta que para el 2005 la OMSreportó 20 millones de trabajadores en La-tinoamérica, el Caribe y Estados Unidos enel área de la salud lo que representa soloel 5% de la población económicamente ac-tiva y en el 2007 la OMS expresa que almenos dos millones del personal de saludestán expuestos por año y el 80% de la ex-posición es 40% Hepatitis B, 40% HepatitisC y solo el 4,4% al VIH (6). En países Euro-peos como España es obligatorio por RealDecreto 664/1997 el vacunar a los emple-ados,(7) lo mismo ocurre en los EE UU; enpaíses de Latinoamérica encontramos queen Argentina desde 1998 es obligatoriovacunar al personal que labora en el áreade salud que incluye las vacunas de Hepa-titis B, Doble y Triple viral y desde el 2006la vacuna antigripal (8, 9).

En Perú en junio del 2012 incluyeronen la ley de seguridad y Salud en el tra-bajo que a partir del 2013, todas las em-presas -públicas o privadas- estaríanobligadas a desarrollar programas de va-cunación para sus trabajadores, a fin deevitar que contraigan enfermedades du-rante el desempeño de sus actividades. Re-cientemente la Junta de Castilla y León através de su consejería sanitaria circuló co-municado para las vacunas Antigripales yNeumocócica resaltando la población a va-cunar con énfasis en el personal de saludy Potenciar la vacunación en el entorno la-

boral, especialmente entre los 60 y 64años para el lapso 2014-2015 (9). Colombiapaís muy cercano al nuestro editó las guíasde Vacunación para el trabajador en Co-lombia 2014 por la Sociedad Colombianade Medicina del Trabajo(5); en Venezuela noestá incluido en la Lopcymat como en otrospaíses pero en diferentes centros de saluddel país incluyen esquemas de vacunacióna sus trabajadores e incluso ha sido objetode estudio en Trabajos especiales de gradocomo en el hospital Raúl Leoni donde seaplicó un instrumento que incluía la obser-vación del esquema de inmunización enpersonal de emergencia y se evidencia queel 100% de enfermería de emergenciacumple con la vacuna de la Hepatitis Bpero solo el 45% cumple con el esquemacompleto y el 87% del personal de enfer-mería cumple con la del tétano. Solo el67,4 % se ha realizado pruebas serológicasde VIH, VDRL y Hepatitis B (11). Algunosentes públicos y otras entidades privadaslo han ido implementando en sus trabaja-dores a pesar de no estar establecido el ca-rácter obligatorio. El ministerio popularpara la salud en su página web incluye elesquema de inmunización de Adolescentes,Adultos y Adultos mayores en el que in-cluye la vacuna de TTD, la antiamarílica es-pecialmente para viajeros, la anti influenzaresaltando su uso en trabajadores de lasalud y en la población laboral expuestacomo los trabajadores avícolas y porcinos.Restringen la vacuna del meningococo parapersonal de salud expuesto, grupos

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poblacionales concentrados y contingentesmilitares (12).

En Chile solo existe la obligatoriedadde vacunar al personal de salud, estudian-tes de la salud y personal que labora enlaboratorios, el resto es por iniciativa pri-vada (13).

Con respecto a las inmunizaciones delos trabajadores viajeros va a dependerde la zona geográfica a la que viaja, laincidencia de enfermedades prevenibles,de la epidemiología del lugar, trabajo aefectuar en la zona y los hábitos delempleado incluyendo el comportamientosexual (5, 14, 15).

El uso de la vacuna se ha convertido enuna tecnología sanitaria muy eficaz, esprobablemente la intervención pública demayor rentabilidad en salud; porque selogra mayor beneficio en función del costoincurrido, sin embargo eso no excluye laobligatoriedad de evaluar sus resultados

midiendo tanto los niveles de reducción dela enfermedad como en el impacto econó-mico de la misma y su intervención(5).

En los Estados Unidos las pautas de in-munizaciones para el 2015 establece parael personal que labora en el área de saludlas vacunas Influenza una dosis anual,TD/Tdad 1 dosis, Varicela dos dosis, VPHen mujeres hasta los 26… por 3 dosis, enhombres hasta los 21… sin embargo depen-diendo de los factores de riesgo por ejem-plo hombres que tienen relaciones conhombres se extiende hasta 26… por 3dosis. El Herpes zóster una dosis, con res-pecto a MMR se usa una ó dos dosis. LaHepatitis B por tres dosis. El resto de lasvacunas como Meningococo, Hepatitis A yPneumococo tanto la PCV13 como laPPSV23 va a depender del riesgo laboralexistente (14,15,16).

Situaciones especiales en diferentesgrupos:

Las vacunas a ser utilizadas en los trabajadores va a depender del área de trabajo,profesión o cargo desempeñado.

Personal sanitario Hepatitis B, Antigripal, Tosferina, Tétanos,MCC, Neumococo, Varicela

Servicios Públicos(Prisiones, policías) Hepatitis B, Influenza Residencias Psiquiátricas Hepatitis B, Hepatitis A, InfluenzaVeterinarios y cuidadores de animales Rabia, TétanosManipuladores de alimentos y aguas residuales, alcantarillados. Hepatitis A, Tétanos, Fiebre tifoidea, Rabia.

Eliminación de basuras y residuos Hepatitis B

Fuerzas Armadas Hepatitis B, DT/DTpa, Hepatitis A, fiebreamarilla, Fiebre tifoidea, Influenza, MNCC

Tabla Modificada de „Salud Pública. Vacunaciones en el Adulto‰ Comunidad de Castilla, La Mancha.

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Trabajadora embarazadaLos beneficios de vacunar a las emba-

razadas posiblemente superan los riesgosde padecer determinada enfermedad pre-venible por inmunización. Lo ideal es va-cunar en el segundo o tercer trimestre.

Las vacunas atenuadas (replicativas)no deben ser utilizadas en el embarazocomo la de Sarampión, Rubéola y Paroti-ditis. Al igual que la varicela, fiebre tifoideaoral, cólera viva, gripe atenuada y BCG. Laaplicación de la Triple Viral puede reali-zarse en el postparto inmediato. La vacu-

nación de la mujer en la lactancia puedeseguir el esquema del adulto.

Las vacunas antitetánica y antidiftéricano están contraindicadas, e incluso con formalindicación en la embarazada susceptible.

La vacuna antigripal inactivada noestá contraindicada y es útil durante latemporada gripal, puede ser suministradaen cualquier momento del embarazo ba-sado en la OMS luego de la Pandemia del2009 por Influenza AH1N1, donde estegrupo en particular fue muy afectado ycon alta mortalidad.

Recomendaciones para las vacunas al personal de salud Vacuna Recomendación

Hepatitis B Tres dosis 0, 1,6 meses ó 0, 2,6 meses. La pauta rápida 0,1, 2 meses con R 12 meses.

Influenza 1 dosis anualSarampión, Rubéola,Parotiditis. VSC. 1 o dos dosis

Varicela VSC. Dos dosis separados por 4 semanas

H. Zóster Desde febrero del 2015 formal indicación desde 60… (ACIP).Puede ser usada a partir de 50….

Tétanos, Difteria(DT/DTpa)

5 dosis primovacunados (0,1m,6m, 10…,10… ) los incompletos completar dosis. Los vacunados correctamente refuerzo 65… Pautas de 2015 Refuerzo cada 10…

Menigocócica(MNCC) IM o SC. Una dosis en personal en contacto directo y los que aíslan la Neisseria meningitidis

Hepatitis A

Está indicada en trabajadores que van de viaje a áreas con altaendemicidad, trabajadores hemofílicos, trabajadores del ejércitoque se desplazan a otros Países, Manipuladores de alimentos,personal que labora en guarderías y psiquiátricos, empleados quelaboran en depuradoras y aguas residuales, personal sanitario yno sanitario de hospitales, personal de laboratorio que manipulavirus de la hepatitis A o animales infectados con ella (primates)

Traducido y modificado del www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.html.

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Las vacunas de Polisacáridos se puedenutilizar durante el embarazo en los casosde exposición inevitable con evaluación in-dividualizada de riesgo beneficio (1,5,15).

En Colombia País vecino con costumbressimilares a Venezuela ha dictado entre suspautas un esquema de vacunación para di-

ferentes áreas laborales basadas en la epi-demiología y el riesgo laboral; que puedeperfectamente adaptarse a otros países la-tinoamericanos tomando en cuenta elmedio ambiente de cada país en base acondiciones climatológicas, localidad y epi-demiología de las diferentes enfermedades.

Esquema de inmunización de trabajadores de la salud (TS)Vacuna Dosis Comentario

Hepatitis B 3 dosis 0,1,6m IM región deltoidea

No es necesario realizar títulos. Algunos TS ameritan una 4� dosis o revacunar.

Influenza 1 dosis anualTodo el personal de salud, Hogares de cuidado. Reduce ausentismo y contagios

Sarampión,Rubéola,Parotiditis

Dos dosis Los TS y personal que cuida enfermos debe tener adecuadainmunidad de los tres compo-nentes

DT/DTpa5 dosis primovacunados (0,1m,6m, 10…,10… ) los incompletos completar dosis. Los vacunados correctamente refuerzo 65…

Los anticuerpos disminuyen en la vida adulta.

Varicela Dos dosis separadas por 1 mesLos TS si no están vacunados o no presentaron enfermedaddebe ser vacunado. Hasta 4À día post exposición es útil

Meningococo(MNCC)

Vacuna B+C dos dosis 0,6-8 semanas Vacuna ACYW 1 dosis IM en región Deltoidea

Una dosis en TS en contacto directo por ejemplo RCP y los que aíslan la Neisseria Meningitidis(laboratorio)

Fiebre Tifoidea Dosis IM Repetir a los 3… Región Deltoidea

TS laboratorio que manipula muestras

Hepatitis A Dos dosis 0,6-12m TS no protegido.USA no rutina. Europa alg. Países.

Tomado y modificado de Guía para la vacunación del trabajador en Colombia 2014. Sociedad Colombiana de Medicina del Trabajo. 2014.

99

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14.

102

Conclusiones y Recomendaciones:1) La vacunación es la manera más

efectiva de prevención primaria en elámbito laboral para prevenir enferme-dades que pueden ser inmunizables.

2) Evita la transmisión de enferme-dades a terceros.

3) Evita complicaciones e infeccio-nes futuras en trabajadores con pato-logías crónicas

4) Disminución del ausentismo la-boral por enfermedades infecciosas

5) Intervención que ha demostradopresentar costo/beneficio altamenteefectivo

6) Venezuela debe contribuir y for-mar parte del programa OMS cum-pliendo con la campaña de la semanade la vacunación del 24 al 30 de abril2015, como parte del plan de Acciónglobal de las vacunas, dado que en2014 hubo fallas en los esquemas dic-tados por el MPPS.

7) Forma parte de la prevencióndel riesgo laboral contemplado en laOIT/OMS

8) Debe normarse la coberturaobligatoria de inmunizaciones a los tra-bajadores de acuerdo al tipo de labordesempeñada y al riesgo inherente alcargo.

9) Debe solicitarse autorización altrabajador y establecerse cronogramade vacunación a los empleados.

10) Los costos deben ser responsa-bilidad del ente laboral

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11) Los empleados deben conocer lasdiferentes reacciones que pueden presentar,pero también las ventajas de la vacunación.

12) Debe realizarse historia laboral queincluya en el interrogatorio antecedentes pa-tológicos y patologías infecciosas asociadas.

13) Se debe entregar certificado de va-cunación que incluya la vacuna suminis-trada, dosis, vía, laboratorio, marca y lote.

14) Debe existir Fármaco Vigilanciapara conocer los eventos inducidos por lasvacunas.

Referencias:1) Acero Rodríguez Santiago, Campos Acedo Rosa. Guía de vacunación en el Medio Laboral. Sección de Salud La-

boral. Servicio de Seguridad Alimentaria y Medioambiental. Consejería de Sanidad y Consumo. Extremadura2009

2) Dra. Hernán García Cristina. Avances en la vacunación en el medio laboral, Universidad de Valladolid, Facultadde Medicina. Departamento de Medicina Preventiva y salud. V Encuentro de Salud y Trabajo Octubre 2012. Enwww.fundacionmapfre.org/.../v-encuentro-salud-trabajo

3) Dra.Vilella Ana. Actualización de Vacunas en el ámbito Laboral. Congreso de la Sociedad Española de Salud La-boral en la Administración Pública. Reus, 12 al 14 de mayo 2004. En www.seslap.com/seslap/html/curCong/congresos/.../xivcongresos.htm

4) Dra. Cáceres Diana Carolina. Vacunación en el ámbito laboral. En www.softwarearpbolivar.com/eventos/.../2014-03-20_1671164457.pdf consultado 17 de marzo de 2015

5) Guía para la vacunación del trabajador en Colombia 2014. Sociedad Colombiana de Medicina del Trabajo. 2014.6) www.who.int/occupational_health/activities/oehcdrom38.pdf consultada 17 de marzo de 20157) Real Decreto 664/1997 de 12 de mayo sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados

con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo. Boletín oficial del estado 1997; 124.8) Dra. Susana Ofelia Ortiz, Jefa de Sala de Medicina Preventiva del HIGA Pte. Perón, Especialista en Higiene y

Medicina del Trabajo. Programa Destinado al Cuidado de los Trabajadores de la Salud. Trabajo ganador delPremio Dr. Oscar E. Allende 2006. En www.colmed2.org.ar/publicaciones.htm

9) Junta de Castilla y León. Consejería de Sanidad. Dirección de Salud Pública. Circular de 9 de octubre de 2014de la Dirección General de Salud Pública. Campaña de vacunación contra la gripe y el neumococo para la tem-porada2014-2015

10)Recomendación N° 02/2014 vacunación para empleados públicos del Poder Ejecutivo de la provincia de BuenosAires. Comisión Mixta de Salud y Seguridad en el Empleo Público. 2014.

11)Lozada Mérida, Rodríguez Gladys, Tovar Yolexy. Medidas para la prevención de riesgos biológicos que aplicael personal de enfermería que labora en la unidad de emergencia del Hospital „Dr. Raúl Leoni Otero‰, San Félix,Estado Bolívar, primer trimestre 2.009. Universidad Central de Venezuela. Facultad de Medicina. Escuela de En-fermería en saber.ucv.ve/.../TESIS%20ESPECIAL%20DE%20GRADO% 20DE%20M⁄

12)www.mpps.gob.ve/index.php?option=com_phocadownload&view=category&id=37:anuariosde inmunizacion.Consultado 29 de marzo de 2015

13)María Bernardita Monje Situación de vacunación en trabajadores y trabajadoras en Chile. Departamento SaludOcupacional. Instituto de Salud Pública de Chile. Ministerio de Salud Gobierno de Chile.

14)www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.html. Consultado 29 de marzo de 201515)Protocolo de vacunación e inmunoprofilaxis en trabajadores del SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha

diciembre 2011.16)www.who.int/mediacentre/factsheets/fs378/Consultada 14 de marzo de 2015

104

Inmunización de los viajeros y migrantes

El esquema de inmunización estaprincipalmente dirigido a prevenir las múl-tiples enfermedades que las personas pue-den contraer al viajar sino se toman lasmedidas preventivas adecuadas. Antes desalir de viaje debe informarse si existe al-guna enfermedad en el país que va a vi-sitar. El Programa Nacional de Inmuni-zaciones dispone en forma gratuita de lasvacunas que corresponden por edad y lasdispuestas por decreto. La posibilidad deadquirir una enfermedad durante un viajeinternacional varía enormemente, los fac-tores de riesgo más reconocidos son: ju-ventud e inexperiencia; enfermedadcrónica, inmunodepresión, embarazo o in-fancia; viajes de mochila y aventura; visitaa zonas rurales y fuera de las rutas turís-ticas habitual; duración del viaje superiora 4 semanas; viaje al ˘frica subsahariana(sobre todo a ˘frica occidental), y más aúnsi coincide con la época de lluvias. El con-sejo individualizado es el que se realizatras una cuidadosa valoración de los ries-gos individuales a los que va a estar so-metido el viajero, teniendo en cuentatodos los factores que aconsejan o des-aconsejan una vacunación o una profilaxisdeterminada. Sólo de esta forma se evitala administración indiscriminada de medi-camentos (que no están carentes de efec-

tos secundarios, que cuestan dinero y quesuponen una incomodidad-estrés para elviajero) o la protección insuficiente (conla consiguiente morbi-mortalidad del indi-viduo y el hipotético riesgo de disemina-ción de la enfermedad). Los Centros deVacunación Internacional, dependientes delos Servicios de Sanidad Exterior son losúnicos autorizados por la OMS para la cer-tificación y administración de vacunas su-jetas a Reglamentación Sanitaria Inter-nacional. El carácter epidémico y cam-biante de las enfermedades importadasexige que el personal sanitario dedicadoa este menester esté puntualmente infor-mado. La OMS (International Travel andHealth) y el CDC (Health Information forInternational Travel) editan anualmenteun manual, y lo actualizan con publicacio-nes periódicas semanales (Weekly Epide-miological Record de la OMS y eldenominado "Blue Sheet" del CDC), a loscuales es fácil acceder. La fecha de iniciodel viaje (al ser difícil de modificar) es unfactor que condiciona los criterios de va-cunación anteriormente citados. Por ello,antes de iniciar el viaje, es recomendableplanificar todos los aspectos sanitarios delmismo con suficiente antelación (como mí-nimo un mes antes) incluida la visita almédico sobre todo aquellos grupos de

Dr. Ramez Constantino Chahin Médico Internista. Miembro Junta Directiva Nacional SVMI

105

población que requieren precauciones es-peciales (ancianos, embarazadas, inmu-nodeprimidos, niños y personas conenfermedades crónicas). Al regresar delviaje se debe tener en cuenta que algunasenfermedades tropicales pueden manifes-tarse varios meses después de la vuelta,por lo que si se necesita acudir al médicose le deberá informar de la realización delviaje para incluir en el diagnóstico dife-rencial procesos en los que, en condicionesnormales, no se pensaría.

Reglamentación sanitaria internacio-nal: La fiebre amarilla, el cólera y la pesteestán sujetas a reglamentación internacio-nal, pero sólo la fiebre amarilla está con-siderada como vacunación obligatoria. LaOMS ha retirado la viruela como enferme-dad sujeta a reglamentación internacional,ya que el último caso comunicado fue enOctubre de 1977. Desde 1973 la OMS haretirado el requisito de vacunación del có-lera. Para los permisos de residencia o tra-bajo existen normativas decretadas por lasembajadas o consulados para poder obte-ner el visado.

Vacunaciones indicadas en el viajero:La solicitud de vacunación con motivo deviajes internacionales representa unabuena oportunidad para administrar otrasvacunas indicadas independientemente dela realización del viaje. En la tabla No.1se resumen las principales vacunas de in-terés para el viajero. A continuación se ex-ponen los comentarios de interés enrelación con la realización de viajes.

1.- Vacunas Universales: a) Tétanos-Difteria: Independiente-

mente de que se viaje o no, toda personadebe recibir una inmunización antitetánicacompleta, con dosis de recuerdo cada 10años. Para viajeros, se aconseja la admi-nistración combinada tétanos - difteria siviajan a países de baja renta y a la anti-gua Unión Soviética, donde un importantebrote de difteria ha ocurrido en los últimosaños. La vacuna Td (tétanos-difteria tipoadulto) puede administrarse a partir de los7 años.

b) Poliomielitis: Los adultos que viajena zonas endémicas (la poliomielitis ha sidoerradicada en las Américas, por lo que larecomendación de vacunación en viajerosse centra en viajes a Indonesia, sudesteasiático, Oriente Medio y ˘frica y que nohayan sido previamente vacunados, debenrecibir una serie primaria de trivalente pa-renteral inactivada (IPV), y los viajerosadultos previamente inmunizados puedenrecibir una única dosis de recuerdo.

c) Sarampión, parotiditis, rubéola: Losviajeros que no tengan documentada unainfección pasada por sarampión o nohayan sido vacunados en la infanciadeben de recibir una dosis de vacuna desarampión (o sarampión-parotiditis-rubé-ola).Un problema especial lo representanlos niños menores de 12 meses, que noestán inmunizados y que tienen un ele-vado riesgo de contraer sarampión du-rante el viaje. Los niños de 6-11 mesesrecibirán una primera dosis de la vacuna

106

monovalente de sarampión, una segundade triple vírica a los 12-15 meses y unatercera de triple vírica a los 3-6 años.

d) Varicela: Recomendada para viaje-ros susceptibles que van a residir en zonasrurales del trópico en contacto con la po-blación local

e) Gripe y antineumocócica: En viaje-ros de más de 50 años o con alto riesgode complicaciones relacionadas con lagripe está indicada la vacuna antigripal.Los viajes masificados, grandes grupos or-ganizados y los cruceros (este tipo de via-jes suelen hacerlo personas de más edadsusceptibles de complicaciones) son facto-res predisponentes. En el caso de la gripedeben ser vacunados los viajeros a paísestropicales en cualquier época del año oque viajen al hemisferio Sur durante abril-septiembre.

2.- Vacunas generalmente indicadas

a) Fiebre tifoidea: La vacuna está in-dicada en viajeros a zonas endémicas yfuera de las rutas habituales, en viajes delarga estancia (> 3 semanas), o en zonascon brote epidémico. Las zonas de másriesgo son el subcontinente indio, sudesteasiático, Oriente Medio, ˘frica y ciertaszonas de América Central y del Sur. La va-cuna oral de microorganismos vivos(Ty21a) es la primera elección en el via-jero mayor de 6 años de edad y aunquesu eficacia protectora puede ser menor, laOMS acepta su uso en niños a partir de los

2 años de edad. En varios países se ha re-gistrado una formulación líquida de la va-cuna oral atenuada (Ty21a) que se indicaa partir de los 2 años de edad y parecemás inmunógena que la presentación encápsulas. La vacuna parenteral (VICPS) seaplica a partir de los 2 años de edad.Interacciones posibles con antipalúdicos atener en cuenta en la administración de lavacuna Ty21a contra la fiebre tifoidea enel viajero son: •No administrar meflo-quina durante las 24 horas antes y los 3días posteriores a la inmunización. No ini-ciar la profilaxis con proguanil durante los10 días siguientes a la última dosis deTy21a. Para inmunizaciones rápidas sueleutilizarse la vacuna parenteral compuestade polisacárido capsular VI.

b) Hepatitis A: Indicada a todo viajero(niños, adolescentes y adultos que nohayan pasado la enfermedad) a zonas conpobres condiciones higiénico-sanitarias,especialmente si se viaja fuera de las rutasturísticas habituales y la estancia va a serprolongada. La pauta de vacunación in-cluye una primera dosis, que confiere pro-tección a la casi totalidad de los vacunadosdurante un periodo no inferior a 1 año.La administración de una segunda dosis alcabo de 6-12 meses prolonga la proteccióndurante al menos 15 años. La administra-ción de inmunoglobulina humana inespe-cífica ha sido una práctica habitual para laprevención de la hepatitis A. La protecciónconferida por la inmunoglobulina es muylimitada en el tiempo, por lo que resulta

107

poco útil para estancias prolongadas o via-jeros habituales. Debe quedar reservadaa situaciones de urgencia, en viajes cortose inminentes en que no se dispone detiempo para la vacunación.

c) Hepatitis B: La vacunación está in-dicada de forma rutinaria a todo viajerode larga estancia (>6 meses), particular-mente si es cooperante sanitario cuandoviajan a áreas de endemicidad intermedia(2-7% portadores HbsAg) o elevada (másdel 7% portadores HbsAg) y en viajerosque vayan a tener relaciones sexuales conpersonas locales. Cuando se necesita unaprotección rápida como sucede a menudoen los viajeros y hay imposibilidad de re-cibir la pauta convencional (0, 1, 6 meses)es preferible una pauta acelerada (meses0, 1, 2 y una cuarta dosis a los 12 meses).Esta pauta confiere una eficacia del 96%al mes de la 3 dosis pero decae al 70% alos 3 meses, por lo que es necesaria una4· dosis de refuerzo a los 12 meses. In-cluso en situaciones muy restringidas po-dría utilizarse una pauta ultracorta, losdías 0, 7 y 21, que confiere una proteccióndel 60% al día 28 y del 70% al día 49,siendo necesaria una dosis de refuerzo alos 12 meses para alcanzar el 99% de pro-tección. La vacuna combinada antihepatitisA - antihepatitis B resulta de gran utilidaden la vacunación de los viajeros en los queestén indicadas ambas vacunas.

d) Fiebre amarilla: Indicada a todoviajero a zonas endémicas (gran partede Sudamérica tropical y ˘frica subsaha-

riana entre los paralelos 15o N y 15o S).Esta vacuna se exige al entrar directa-mente en ciertos países endémicos y enocasiones en países no endémicos si seprocede de áreas infectadas (ejemplo: aun viajero procedente del continente afri-cano en tránsito en India o Pakistán). Lospaíses que exigen el certificado de vacu-nación a viajeros desde un vuelo directode occidente son: Benin, Burkina Faso,Camerún, Congo, Costa de Marfil, Gabón,Ghana, Guyana Francesa, Liberia, Malí,Mauritania, Níger, República Centroafri-cana, República Democrática del Congo,Ruanda, Santo Tomé-Príncipe y Togo. Elcertificado es válido desde el 10· día dela primo vacunación y desde el día si-guiente de la revacunación. Su caducidadlegal es de 10 años.

3.- Vacunas excepcionalmente indicadas:

a) Meningitis meningocócica: Es unaenfermedad rara en los viajeros. Obliga-toria para los peregrinos a la Meca parala Hadj o Umra (Arabia Saudí). Recomen-dada por la OMS, a los viajeros a paísesdel "cinturón de la meningitis" en el ˘fricasubsahariana, desde Senegal a Etiopía, es-pecialmente durante los meses de diciem-bre a junio (época seca). Estas áreas deriesgo elevado se han extendido hacia elsur (Burundi, Tanzania y Zambia). Se uti-liza la vacuna bivalente A-C o la tetrava-lente (A-C-Y-W135, no comercializada enEspaña).

108

b) Rabia: La inmunización pre-expo-sición está indicada en viajeros de estanciaprolongada a zonas endémicas (zonas ru-rales de Asia, ˘frica o Latinoamérica. Bo-livia, Colombia, El salvador, Ecuador,México, Tailandia, Filipinas, India, Nepal,Vietnam, Laos, Sri Lanka y Etiopía son pa-íses de elevada prevalencia), y en aquelloscon riesgo ocupacional de exposición (zo-ólogos, veterinarios, naturistas, geólogos,espeleólogos). La HDVC también puede serempleada por vía intradérmica a dosis de0,1 ml, pero presenta interacción con eluso simultáneo de cloroquina por lo quesi se utiliza esta vía se debe administrarla vacuna al menos un mes antes de esteantipalúdico. En los viajeros con continuoy especial riesgo de exposición, deberíavalorarse la administración de una dosisde refuerzo, en función del título de anti-cuerpos antirrábicos. Se puede administrarsimultáneamente con la inmunoglobulinaantirrábica humana.

c) Cólera: Las nuevas vacunas, comola WC-BS, la VRI o la CVD 103 HgR (estaúltima, de microorganismos vivos, eficaciadel 62-100% y duración de al menos 6meses) han sustituido a la antigua paren-teral (inactivada, de escasa eficacia y conalto porcentaje de efectos secundarios).Las indicaciones en viajeros no están es-tablecidas, pudiendo recomendarse a co-operantes en situaciones de catástrofe o atrabajadores humanitarios durante un

brote. La CVD 103 HgR combinada con lavacuna oral de la fiebre tifoidea (Ty21a)se obtiene sinergismo y protege contra ladiarrea del viajero por E. coli.

d) Encefalitis japonesa: El riesgo esti-mado es de 1 caso/mes/5000 viajeros ex-puestos. Está indicada en viajeros a ciertospaíses de Asia, que visiten zonas ruralesagrícolas, con alta exposición a picadurasde mosquitos, con estancias superiores aun mes y durante los meses de los mon-zones. La inmunoglobulina humana espe-cífica está indicada si acontece unapicadura de alto riesgo, pero no debe ad-ministrarse a niños menores de 14 años.

e) Encefalitis primavero-estival (ence-falitis por picadura de garrapata): Indi-cada en viajeros de larga estancia o encampistas a zonas boscosas de centro-estede Europa, durante los meses de Mayo aOctubre. Existe una pauta acelerada, losdías 0, 7 y 21.

f) Enfermedad de Lyme: La vacuna re-cientemente licenciada en Estados Unidospuede administrarse a mayores de 15años que vayan a permanecer en regionesendémicas. Hay una pauta acelerada enviajeros los meses 0,1 y 2.

g) Peste y BCG: Son de indicación ex-cepcional. La peste se localiza en zonasmuy concretas de ciertos países (Cuencaamazónica, China, Sudeste asiático, ̆ fricay Oeste de Estados Unidos) normalmentepoco visitadas por los turistas.

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Tabla No. 1 Indicaciones de vacunación en los viajeros internacionalesVACUNA INDICACIONES COMENTARIOS

Tétanos Viajero no inmune

Vacunación ausente o desconocida: 3 dosis (0, 1-2, 6 ó 12 meses) y revacunación cada 10 años. Serie primaria de vacunacióninterrumpida: completar la serieindependientemente del tiempotranscurrido.

DifteriaZonas con brotes epidémicos (este de Europa, antigua Unión Soviética...)

Combinada con tétanos (Td en adultos)

PoliomielitisViajero no inmune. Dosis de recuerdo en viajeros de alto riesgo previamente vacunados

Pauta en función de la edad y del tiempo disponible antes de la partida.

Sarampión Viajero no inmune Se puede usar la triple vírica

Fiebre tifoideaViajeros de larga estancia o fuera de las rutas turísticas o a zonas con brote epidémico

La vacuna oral viva (Ty21a) tardamás tiempo en generar anticuerpos.No conjuntamente con antipalúdicosni con antibióticos. No dar a embarazadas ni en inmunodeprimi-dos. La vacuna polisacárida parenteral (Vi) genera anticuerposmás rápido y carece de las contraindicaciones de la oral

Hepatitis AViajero no inmune en viajes de larga estancia o fuera de rutas habituales en zonas endémicas.Viajero menor de 30-35 años.

Una dosis protege al mes de la vacunación y al menos durante 6meses. Utilidad de la vacunación combinada hepatitis A-hepatitis B

Hepatitis BViajero de larga estancia, cooperantes sanitarios y viajeros con contactos sexuales.

Pautas aceleradas: 1 dosis los meses 0,1,2 (recuerdo a los 12), olos días 0,7,21 (protege en el 75%)

Cólera No indicación de vacunación rutinaria

La CVD 103 HgR de microorganismos vivos, oral. (medicamentos extranjeros)

Fiebre Amarilla Viajero a zonas endémicas Sujeta a reglamentacióninternacional

Neumococo GripeH. nfluenzae

En grupos de riesgo con indicaciones para esas vacunas

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Tabla No. 1 Indicaciones de vacunación en los viajeros internacionalesVACUNA INDICACIONES COMENTARIOS

MeningococoEn peregrinos a la Meca, viajeros a ˘frica subsahariana (cinturón de la meningitis),

Vacuna bivalente A-C o tetravalente(A-C-Y-W135)

RabiaInmunización pre exposición en viajeros de larga estancia y en los de riesgo ocupacional

La vía intradérmica (0,1ml) es una alternativa a la i.m., abaratandolos costos

Encefalitis japonesa

En viajeros al Sudeste de Asia, en zonas rurales durante más de 1 mes en la época de los monzones

Difícil de conseguir (medicamentosextranjeros)

Encefalitis porgarrapata

En viajeros a centro-este de Europa,durante los meses estivales y con actividades en zonas de bosques

Difícil de conseguir (medicamentos extranjeros)

Peste Indicación excepcional

BCG Generalmente no indicadaEs aconsejable realizar test de tuber-culina antes y después de un viaje dealto riesgo o de estancia prolongada

Tabla No. 2 Clasificación de las vacunas del viajero:

Vacunación rutinariaTuberculosis (BCG), Difteria, tétanos y coqueluche, Hepatitis B, Haemophilus Influenzae tipo B, Poliomielitis, Sarampión, Rubéola,Parotiditis, Neumococo, Influenza, Meningococo ACYW135, Virus papiloma humano.

Uso selectivo para viajeros con destino a zonas de riesgo

Hepatitis A, Fiebre Tifoidea, Fiebre Amarilla, Cólera, Meningococo,Rabia, Varicela, Encefalitis Japonesa, Encefalitis por garrapatas.

Vacunas Exigibles Fiebre amarilla (algunos países) Meningococo ACYW135 y polio(peregrinos a Arabia Saudi)

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Referencias:(1) Adaptado de Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Grupo

de trabajo de vacunación en el adulto. Guía de vacunación en el adulto. Madrid. 1995(2) Calendario de Vacunaciones del adulto y vacunación en situaciones especiales. Guías de

indicaciones y pautas Programa de Vacunaciones de Asturias. Dirección General de SaludPública. Servicio de Vigilancia epidemiológica. Asturias 2014

(3) Vaccines. Plokin SA,Orenstein WA. Third edition. Saunders Ed. Philadelphia, 1999(4) Organización Mundial de la Salud, OMS: http://www.who.int(5) Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Recommended Immunization Sche-

dules for Persons Aged 0 Through 18 Years and Adults Aged 19 Years and Older - UnitedStates, 2013

(6) http://www.cdc.gov/vaccines. US. Departament of Health and Human Services, Centersfor Disease Control and Prevention 2014

(7) www.col.ops-oms.org/pai/esquema.htm

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Mitos y Realidades acerca de la vacunación

Desde la creación de la primera va-cuna en Inglaterra, durante la epidemiade viruela, hasta el día de hoy, mucho hasido lo que se ha escrito acerca de la efi-cacia de la vacunación masiva. Un caminolargo con hechos indiscutiblemente positi-vos, en la prevención mundial de enfer-medades infecciosas, pero con algunostropiezos controversiales, aunque transi-torios, y sin el basamento estadístico ne-cesario, han dejado mella sobre laconfianza de la población, en cuanto laeficacia y seguridad de su aplicación po-blacional. Esta situación ha acarreadoabandono de ciertos planes en algunas co-munidades, con el resurgimiento de casosya extinguidos, en ciertas zonas. (1)

Algunos grupos de opinión médica antivacunas, generaron una creencia que es-tableció un debate de mitos y realidades,acerca de la costumbre de su aplicación enforma general, el cual trataremos de dis-cernir en este capítulo.

Hasta ahora existe un consenso mé-dico mundial, que los beneficios de las va-cunas superan a sus escasos efectosadversos, sin embargo, toda vez que sehan establecido alarmas, infundadas o no,y surgido una opinión controversial, tam-bién ha nacido la necesidad de demostrar,una vez más, su inocuidad. Y quién más,

que los organismos internacionales de vi-gilancia epidemiológica, para realizar unaevaluación exhaustiva, de la extensa bi-bliografía que ha acompañado no solo eldesarrollo del producto, sino también alseguimiento y control de una vacuna. Ental sentido no tenemos otra opción que ce-ñirnos por los reportes de este tipo de ins-tituciones, como la organización de lasalud, el centro de control de enfermeda-des de Atlanta, la agencia de alimentacióny medicamentos europea. (2, 3)

Es innegable, la existencia de gruposcontroversiales, que hablan de falta efica-cia universal en desarrollar inmunidad,por ende, pobre justificación epidemioló-gica para su aplicación. Falta de seguridadde la vacuna misma, así como de sus sol-ventes preservativos y coadyuvantes an-tigénicos, utilizados en su producción peroseñalados como los elementos responsa-bles de pérdida de inocuidad.

Algunos de los mitos y realidades dela vacunación expresados en la literaturamundial: (4)

Mito 1: Las condiciones de higiene y sanea-

miento ambiental, pueden hacer que des-aparezcan las enfermedades infecciosasque motivaron la vacunación, por lo tanto

Dr. Luis Sosa MTSVMI. MTSOLAMI. MACP

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las vacunas no serían necesarias.El hecho:

Si bien es cierto que el lavado de lasmanos, el agua potable, entre otros, soncapaces de ayudar a prevenir en parte,enfermedades por las cuales se vacuna,existe evidencia de que algunas personasson contagiadas independientemente deuna mejor higiene general, por lo tanto sejustifica su aplicación. El contagio muchasveces es por la vía respiratoria, hemáticao sexual.

Mito 2: Las enfermedades que previenen las

vacunas ya no existen en mi país, estánerradicadas, por lo tanto no son una ame-naza y no justifican su aplicación.

El hecho:Precisamente estas enfermedades pre-

venibles por vacunación, se han vueltopoco comunes o inexistentes, en granparte por la aplicación de inmunizacionesen forma masiva. Lo que sí es un hechopoco tomado en cuenta, es que los agentesinfecciosos que las producen, incluso de al-gunas declaradas como erradicadas, hanseguido circulando en muchas partes, conun mundo ahora globalizado, con una ca-pacidad de diseminación más fácil, quecuando fueron desarrollados las primerascampañas. Su aparición sería un peligro.En el 2005 en Europa occidental hubo unbrote epidémico de sarampión, en pobla-ciones no vacunadas de Alemania, Austria,Bélgica, Dinamarca, Francia, Italia, Reino

unido y Suiza, precisamente por eliminarla costumbre de vacunar. No podemos ol-vidar que al hacerlo no solo nos protege-mos a nosotros mismos, sino también a losque nos rodean. Lo mismo pasó con la fie-bre tifoidea en un sector de Inglaterra,Suecia, Japón, al suspender la vacuna queincluía pertussis, a partir de célula entera,la incidencia de tosferina fue de 10 a 100veces superior. (5,6)

Mito 3: La inmunización natural por la enfer-

medad, es mejor que la de la vacuna.El hecho:

Al vacunar, hacemos que se despierteinmunidad sin padecer la enfermedad, ola inducimos a padecerla muy levemente,por ende, no exponemos al individuo alas complicaciones, algunas de las cualespueden ser severas, mortales o discapa-citantes, como es el caso de la ceguerapor el sarampión, la parálisis motora dela poliomielitis, las malformaciones con-génitas producto de una mujer embara-zada que sufre de rubéola, el retrasomental por el Haemophilus Influenza tipob, o el cáncer de hígado por hepatitisviral, entre otras. (6)

Mito 4: Las vacunas no son necesarias, mu-

chos de los casos ocurren en personas va-cunadas.

El hecho: Es cierto que algunos casos son

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padecidos en personas vacunadas, peroeste es un porcentaje no supera el 15% deellos. Al comparar la incidencia entre losvacunados y los no vacunados, siemprees muchísimo menor en los primeros, yeso se debe a inmunidad adquirida.

Mito 5: Las enfermedades de la infancia, pre-

venibles mediante la vacunación, son„algo inevitable en la vida‰.

El hecho: No es cierto. Pueden prevenirse con la

vacuna. Dejar que ocurran libremente, porconsiderarlas „inevitables‰, será obviarsus graves complicaciones, tanto paraniños como para los adultos. Neumonía,ceguera, malformaciones congénitas, etc.Deberíamos recordar la pandemia de1955-1956 de poliomielitis las cual dejótanta secuela.

Mito 6: La administración simultánea de más

de una vacuna, puede aumentar el riesgode los efectos secundarios, es nocivo y so-brecargaría al sistema inmunitario.

El hecho: Las pruebas científicas revelan que la

administración simultánea de varias vacu-nas no conlleva a efectos secundariossobre el sistema inmunitario del niño, yaque este está preparado para defenderseante varios estímulos antigénicos al mismotiempo, y generar una respuesta múltiple.En la vida cotidiana se expone a cientos

de sustancias a la vez. Como punto com-parativo, durante un resfriado común, ouna faringitis, un niño se expone a unacantidad de antígenos superior a los deuna vacuna, en forma relativa. Las vacu-nas simultáneas reducen el costo de con-sulta, el número inyecciones, asegurandoel cumplimiento del calendario de vacuna-ción más fácilmente.

La excepción para este mito fue la va-cuna hexavalente, con seis componentesantigénicos que lejos de sobrecargar pa-recía tener antigenicidad cruzada en larespuesta, por eso fue recomendada poragencias europea la revisión, casual-mente durante este período de investiga-ción, en el 2003 la EMEA, recibió 5comunicaciones de muerte súbita no ex-plicada en niños posterior a su aplicación,como parte del reporte de eventos postmanufactura, y en el 2005, se descartóla correlación entre estos hechos. Solo untipo fue retirada por no confiar en su efi-cacia ante la hepatitis B. (6,7)

Mito 7: Las vacuna combinada contra la difte-

ria, tosferina y tétanos, así como la antipoliomielítica, pueden provocar síndromede muerte súbita del lactante.

El hecho: No existe relación causal, más bien ca-

sual o coincidente. Lamentablemente estasvacunas se administran durante el períodoen el cual, el recién nacido puede sufrir demuerte súbita del lactante. Estas muertes

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hubiesen ocurrido inevitablemente, vacu-nados o no. Lo que sí es un hecho es queestas enfermedades pueden ser mortaleso generar una discapacidad grave en ellactante que no esté inmunizado.(4)

Mito 8: Los aditivos de las vacunas, conser-

vantes o adyuvantes tiene efectos nocivos.El hecho:

Los conservantes se utilizan para pre-venir la contaminación bacteriana o fún-gica de las vacunas, hasta ahora existentres aprobados por la Foods and Drugs Ad-ministration(FDA): El fenol, el fenoxieta-nol, y timerosal. De los tres, el último esel que más polémica ha despertado, yaque contiene sales de mercurio, metal pe-sado que puede producir efectos indesea-bles, la enfermedad llamada „Mina-mata‰. En los años 70, añadir metil mer-curio en la preparación y procesamientodel trigo para la realización del pan, fuecausa de problemas en una región ruralde Irak. Generando una intoxicación po-blacional que produjo 6.000 hospitaliza-ciones. Sin embargo, la cantidad demercurio que contiene una vacuna es ex-tremadamente pequeña, rondando entre0,025 a 0,05 mg por cada dosis. La Or-ganización mundial de la salud (OMS),como la FDA y la agencia europea de me-dicamentos y alimentos (EMEA), han re-comendado de todas formas, el retiropaulatino de este componente como con-servante, así mismo exigen a los produc-

tores de vacunas, expongan claramente lacantidad de timerosal utilizado para lapreservación de cada uno de sus produc-tos. Al mismo tiempo, hacen observaciónde que no hay motivos para dejar de usar-las, por el poco contenido de este metal.(6,7,8,9).

Los estudios de afección neurológica,específicamente en las primeras estapas demaduración cerebral, han sido encontradoscon dosis más altas o tóxicas de exposición.En tal sentido existe un estudio que se re-alizó en california por Schechter, quien ob-servó que en muchos años, no ha variadola cifra de autismo, a pesar de haber reti-rado casi totalmente el timerosal de las va-cunas utilizadas en esa zona. Thompsonrealizó una investigación en 1047 niñosentre 7 y 10años, seguidos con test psico-lógicos estrictos, con records de determina-ción de exposición al mercurio durante elperíodo prenatal, neonatal y primeros 7meses de vida, no encontrando asociaciónalteraciones neuro psicológicas, relaciona-das. (6,7,8,9,10).

Ochenta años han pasado de investi-gación sin embargo continúa el debate porparte de grupos opuestos al timerosal. Lomismo ocurre con los adyuvantes (hidró-xido de aluminio, fosfato de aluminio,sul-fato de aluminio), incrementan lainmunogenicidad, activando la célula pre-sentadora de antígeno, induciendo citoqui-nas y aumentando la producción decomplemento. Este mismo metal se en-cuentra en algunos alimentos, en el agua

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que consumimos, en leche formuladas,etc.(4)

Otro punto son las alergias a diferen-tes componentes que se utilizan para lapreservación de las vacunas o para el cul-tivo de sus elementos antigénicos, tal esel caso de alergia a las proteínas delhuevo ya que sarampión y parotiditis secultivan en embrión de pollo, o a la gela-tina (un caso por cada dos millones dedosis). Las vacunas actualmente especifi-can en su etiqueta claramente cada unode estos detalles.

Mito 10: Las vacunas causan autismo.

Hecho: Mucho se ha escrito desde el primer

estudio publicado por Wakefield en 1998,en la revista Lancet, que hacía el señala-miento de una alteración linfoide intestinaly trastorno neurológico en niños, vacuna-dos con la triple vírica. Por cierto, este ar-tículo fue retirado de publicación, porerrores en su realización, y su autor pidióexcusas a la comunidad médica. Sin em-bargo, dejó esa mella de temor, con lo cualhubo una reducción en la tasa de inmuni-zaciones en algunas regiones de menosdel 70%, con brotes consecuencia de ello.Un año después, Taylor y col. Publicaronque en 500 casos de autismo no se encon-tró correlación alguna con la aplicación deesta vacuna. Así mismo en el 2002, Mad-sen y cols (11). No encontraron diferenciasen riesgo para padecer autismo, sobre

más de 500.000 niños nacidos en Dina-marca, 80% habían sido vacunados conal triple vírica y 20% no vacunados en ella.No existe prueba hasta ahora de correla-ción con las vacunas de sarampión, paro-tiditis y rubéola y esta patología.

La vacunación es uno de los sucesosde salud pública más importantes de laera moderna, ha generado una reducciónsignificativa de morbilidad, así como hasalvado muchas vidas por enfermedadesinfecciosas. A nivel mundial se cuenta conun robusto sistema de monitoreo tanto dela eficacia, como la seguridad, en cuantoa los productos utilizados masivamentepara cobertura de inmunización preven-tiva. A fin de mantener la confianza yaceptación por parte de la población,tanto la organización mundial de la salud(OMS) en Ginebra, el centro de control yprevención de enfermedades de Europa(ECDC) en Estocolmo, así como el centrode control de enfermedades de los esta-dos unidos (CDC) en Atlanta, manejan in-formación cruzada de una gigante basede datos, de estudios fase 3 y de expe-riencia post mercadeo de cada uno de losproductos utilizados poblacionalmente, locual debe servir como elemento de con-fianza al prescribirlos. Así ha quedadoplasmado muy recientemente por partede las dos últimas organizaciones men-cionadas.

Cada producto antes de salir al mer-cado, pasa por un proceso que puededurar entre 12 y 15 años, durante el cual

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se realizan estudios in vitro e in vivo endonde además de la seguridad, se pruebala eficacia inmunogénica que pueda tenerese antígeno. (7, 11)

En cuanto al impacto de vacunación enVenezuela, (tomado la pagina Web del mi-nisterio del poder popular para la salud dela república Bolivariana de Venezuela),(http://www.mpps.gob.ve/index.php?op-tion=com_content&view=article&id=426&Itemid=688) la organización panameri-cana de las salud, nos reportó como el paísque más ha invertido en vacunas en Amé-rica para el 2010. En tal sentido, comoejemplo de eficacia, refieren que el TétanoNeonatal para los años 1994-98 tuvo unpromedio de 10 casos y para el período1999-2004 se registraron solo 2 casos, esdecir que se obtuvo un impacto de reduc-ción del 80% en ese quinquenio con res-pecto al anterior. En Rubéola de 21.676casos promedio bajamos a 6.553 para elperíodo 99-2004 con un impacto del 70%;En parotiditis un impacto de 82% de23.501 casos promedio disminuyó a4.203, lo cual revela el efecto real de laTrivalente Viral que protege contra Saram-

pión, Rubéola y Parotiditis. No se apreciareportes de contraindicaciones para nin-gún tipo de vacuna.

Mito 11: La vacuna contra la hepatitis produce

esclerosis múltiple El hecho:

Algunos estudios han tratado de esta-blecer esta correlación causal, tanto paradespertar la enfermedad, como para pro-ducir recaídas de esta enfermedad tan te-mida, sin embargo no hay ningunaevidencia que soporte esto. (12,13)

El médico debe estar preparado paraconfrontar con los grupos de familiaresque se rehúsan a la vacunación masiva,más por mitos que por hechos. Debemostratar de insistir, porque uno de los moti-vos de desconfianza es la falta de infor-mación, o haberla recibido erráticamente,no podemos obviar el impacto que sobrela historia mundial de la medicina han te-nido los planes de vacunación, tenemos uncompromiso generacional que debemoscumplir y evitar el resurgimiento de pató-loga ya extintas. (13, 14, 15)

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Referencias:1. Omer Saad, Salmon D. Vaccine Refusal, mandatory inmunization and the risk of Vaccine-

preventable disease. New Engl Journal of Medicine. 2009;360:1981-8.2. Foods and Drugs administration.Guidance for industry: Providing postmarketing safety re-

port in the ICH EDC 2,(R2) Format(periodical benefits risk report) 2013.3. Vaccines Europe, How are vaccines developed? 03/04/2014. Available from

http://www.vaccineseurope.eu/about-vaccines/key-facts-on-vaccines 4. Reporte de la World Health Organization. Cuáles son algunos mitos y hechos sobre la va-

cunación, 2013. OMS. WWW.Who.int/features/qa/84/es/ 5. Gangrosa Ej, Galazka Am, impact of vaccine movements on pertussis control: The untold

hystori. Lancet 1998;351: 356-361. 6. Delgado Alfonzo, Martiñón F . Vacunasaep.org/manual/capitulo 6-4. Controversias en la

seguridad de las vacunas: mitos y realidades. 7. Lopalco Pier Luigi, D Estefano F. Vaccine 2015. In press. The complementary roles of phase

3 trial and post licensure survelliance in the evaluation of new vaccines.http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2014.10.047.

8. Schechter R; GrehterJK. Continuing increases in autism reported to California. Arch genPshychiatry 2008;65(1):19-24.

9. Thompson Willian, Price C. Early thimerosal exposure and neurophisocological outcomesat 7 to 10 years. New Eng Journal of Medicine 2007;357:1281-92.

10.Madsen KM,Huid A. A population based study of measles, mump and rubella vaccinationand auitism. New Engl J Med 2002;347: 1477-1482.

11. Yih Wk, KulldorfM, Active survelliance for adverse events: the experience of vaccine safetydatalink. Pediatrics 2011, 127(may suppl 1):S54-64.

12.World Health Organization Global Advisory Committee on Vaccine Safety: Response to thepaper by MA Hernán and others in Neurology 14th September 2004 issue entitled ÿRe-combinant hepatitis B vaccine and the risk of multiple sclerosisŸ.Disponible en:http://www.who.int/vaccine_safety/topics/hepatitisb/multiple_sclerosis /sep_04/en

13. Salleras Lluis, Bruguera M. Vacuna contra la hepatitis B y esclerosis múltiple: una asociaciónno comprobada. Medicina clínica(Barc) 2006;126(15):581-8

14.Ohid Yaqub, Castle S, Attitudes to vaccination: a critical review. Social Science and Medicine2014; 112:1-11.

15. Luman ET: sahw Km. Compliance with vaccination recommendations for Us.children. Ame-rican J Prev Med 2008;35:319.

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Nuevas Vacunas

Las primeras evidencias del uso de lasvacunas fue la variolización. Esta prácticaestá documentada desde aproximada-mente 1000 años A.C. Se implementabauna forma empírica de vacunación, queera usada en la cultura China y en India.Esta práctica se extendió geográficamente,llevando el concepto de prevención de laviruela a otros países (China, Asia, ̆ frica)e inclusive más tarde a otros continentes.Así, en 1721, la hija del cónsul británicoen Estambul, llevó el concepto a su paísnatal Inglaterra con la idea de minimizarlas consecuencias de la enfermedad en lapoblación. Como ejemplo, se vacunó alpríncipe de Gales, dada la necesidad dedemostrar la viabilidad del procedimientoy estimular a la población a seguir la ini-ciativa en todo el reino británico. En Amé-rica, una de las evidencias de la llegadade la vacunación a nuestro país fue escritapor Don Andrés Bello, quien es sus prime-ros años de escritura, agradece poética-mente el interés del reino español en traera estas costas cuidados en salud, que erra-dicarían la viruela. (1)

Pero indiscutiblemente desde esa poé-tica descripción del maestro Bello hasta laactualidad se han publicado muchas inves-tigaciones dentro de las que resaltan lasdel Dr. Convit quien destaco su investiga-

ción en inmunización contra la Lepra y LaLeishmania. Hasta la más reciente publica-ción en la revista Science en Abril del 2015de la Venezolana Beatriz Carreño demostróque la vacunación dirigida a tumor con sus-titución de aminoácidos aumenta la ampli-tud antigénica y la diversidad clonal de lainmunidad anti tumoral. (2)

El Diccionario de términos médicos quela Real Academia de Medicina ha publi-cado recientemente define la vacunologíacomo ÿuna disciplina científica, rama dela terapéutica, que se encarga del estudiode las vacunas, de su producción, investi-gación básica y clínica, eficacia, efectividady eficiencia, así como de la epidemiologíade las enfermedades inmunopreveniblesantes y después de la utilización de las va-cunas. Estudia también su administraciónsistemática y no sistemática, y la elabora-ción de calendariosÓÓ. (3)

Aunque la Mayoría de las vacunas ac-tuales consisten en vacunas clásicas, las in-vestigaciones que se llevan a caboactualmente más seguras y capaces dedesencadenar una respuesta inmune efi-caz y duradera. Los Avances en Biologíamolecular y en concreto el desarrollo detecnología de ADN recombinante han per-mitido el diseño de nuevas vacunas capa-ces de cumplir con esas características.

Dr. Edgar Hernández Médico Internista Miembro de la Junta Directiva Nacional SVMI

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Genoma España y la Fundación Generalde la Universidad Autónoma de Madrid ensu informe de vigilancia tecnológica deno-minado Vacunas de nueva generación pro-ponen una interesante clasificación paralas nuevas Vacunas. (4)

• Vacunas atenuadas mediante Mo-dificación Genética: Patógenos mo-dificados genéticamente demanera que los genes relacionadoscon la patogenia se encuentrenmutados, o bien que posean antí-genos modificados que desencade-nan la respuesta inmuneprotectora.

• Vacunas de péptidos sintéticos:Copia de secuencia aminoacídicade las proteínas antigénicas proce-dentes de patógenos.

• Vacunas Anti- Idiotipo: Anticuerposque reproducen la morfología delantígeno, induciendo inmunidad

• Vacunas de proteínas y péptidosrecombinantes: Producción degrandes cantidades de proteínaspor medio de la inserción de ADNen sistemas de expresión ( plantasy bacterias)

• Vacunas génicas: Administraciónde material génico procedente delpatógeno. (Vacunas de ADN Des-nudo)

• Vacunas comestibles: Producciónde proteínas antigénicas en plantascomestibles. (4)

Es bien conocido que la medicina como

ciencia avanza a pasos agigantados y elárea de la vacunología no es una excep-ción, pero todos estos avances no se refie-ren solo a la creación de nuevas vacunassino a mejorar las existentes en su efica-cia. Por lo cual se consideró en este capí-tulo mencionar algunos avances envacunas de importancia epidemiológica enVenezuela.

Vacuna Contra el DengueEl dengue es una enfermedad trans-

mitida por mosquitos que está presente enmuchas partes del mundo. De 2003 a2013, el número de los casos de dengueque fueron reportados a la OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS) se incre-mentó por un factor de cinco. El denguees un problema de salud pública crecientea pesar de esfuerzos para gestionar lasepidemias a través del control de los vec-tores. En enero de este año fue publicadoen la prestigiosa revista New EnglandJournal of Medicine el estudio denomi-nado eficacia de la vacuna Dengue tetra-valente en niños de Latinoamérica es unestudio fase 3 transversal, multicéntrico,en pacientes de 5 países de Latinoaméricadonde el dengue es endémico, que incluyó20,869 niños sanos con una edad entre 6y 19 años a los que se le aplicaron 3 in-yecciones de la vacuna tetravalente contrael Dengue de virus vivos atenuados. La va-cuna contra el dengue usada en este es-tudio fue eficaz frente a DengueVirológicamente Confirmado (DVC) y al

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DVC grave y dio lugar a un menor númerode hospitalizaciones por DVC en cinco pa-íses latinoamericanos donde el dengue esendémico, sin mayor tasa de efectos ad-versos que el placebo (5).

Vacuna contra la TuberculosisUna vez considerada como una enfer-

medad del pasado, la tuberculosis (TB)tiene resurgimiento en los últimos 30 añosconstituyendo una gran amenaza en mu-chas partes del mundo. El último informede la OMS estima 1,3 millones muertes enel 2012 y una incidencia de 8,6 millonesde casos de la enfermedad. La globaliza-ción está cambiando la epidemiología dela tuberculosis, con la aparición de cepasresistentes a los medicamentos se ha vistocomo un importante problema de saludpública. Nuevas herramientas se necesitancon urgencia para controlar la tuberculosisa nivel global y la disponibilidad de unavacuna eficaz contribuiría a reducir la in-cidencia de tuberculosis y la mortalidad.La Vacuna a base del Bacilo de Calmette-Guerin (BCG) sigue siendo la única vacunadisponible para la tuberculosis. Todavía seadministra inmediatamente después delnacimiento en los países donde la tuber-culosis es endémica debido a su eficaciaen la prevención de la mayoría formasgraves de tuberculosis en la infancia tem-prana. Hay consenso que la BCG es inca-paz de proporcionar una protecciónsignificativa contra la TB pulmonar enadultos, que es la única forma que pro-

mueve la transmisión de Mycobacteriumtuberculosis. En la última década, ha ocu-rrido un renacimiento en la investigaciónde la tuberculosis lo que tiene como resul-tado el desarrollo de muchas vacunasnuevas algunas de las cuales han demos-trado una respuesta inmune protectora su-perior a la inducida por BCG en modelosanimales, Más de quince de estas nuevasvacunas han entrado o completado ensa-yos clínicos. (6)

El ensayo clínico más avanzado en va-cunas contra la tuberculosis es un ensayofase 3 con una vacuna derivado de unmedio de micobacterias no tuberculosasinactivadas por calor, aunque en principiose creó como una vacuna terapéutica losresultados no fueron los deseados, actual-mente esta vacuna cultivada en medio noagar ha demostrado eficacia en preven-ción de enfermedad tuberculosa en pa-cientes VIH positivos y VIH negativospreviamente vacunados con BCG. (7)

Vacuna contra el Virus de Inmunodeficiencia

HumanaLa epidemia de VIH representa uno de

los principales retos de la salud en todo elmundo, con importantes consecuencias so-ciales y económicas para salud pública.Aproximadamente 34 millones de perso-nas viven actualmente con el VIH, con untotal de 24 millones muertes acumuladasrelacionadas con el SIDA y 2,6 millones denuevas infecciones (8).

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Varias vacunas terapéuticas se hanevaluado en los sujetos infectados por VIH-1, incluyendo las vacunas basadas en vec-tores que expresan antígenos del VIH-1 apartir de virus inofensivos o atenuados,como la viruela del canario (ALVAC) o ade-novirus serotipo 5 (Ad5), así como vacunasde ADN plásmido. Aunque estas vacunasdemostraron ser inmunogénica, la mayo-ría de los estudios de vacunas terapéuticasno han podido demostrar beneficio viro-lógico o clínico y unos pocos han sugeridoser potencialmente dañinas, como resul-tado de aumentar la activación inmune.Infusión de células dendríticas autólogaspulsadas con antígeno ha demostrado po-tencialmente mayor promesa pero requie-ren confirmación. (9)

Vacuna Contra La MalariaHistóricamente, los esfuerzos del des-

arrollo de vacunas se han centrado en an-tígenos inmunodominantes como candi-datos a vacunas como las proteínas de su-perficie de los merozoitos y de los esporo-zoitos. Sin embargo, el éxito ha sidolimitado hasta el momento. Reciente-mente, a través del uso de las nuevas tec-nologías, las pantallas inmunes hanllegado ser más integrales y han puesto demanifiesto la fuerte asociación de antíge-nos de la malaria no inmunodominantescon la Protección. En conjunto, el consensoactual en la protección contra la malaria seatribuye a las respuestas humorales dirigi-das contra un panel de varios antígenos ro-

bustos no variantes en lugar de un solo ounos pocos antígenos inmunodominantes.La comprensión y el reconocimiento de an-tígenos es un paso clave y esencial parael establecimiento de protección de inmunecontra infecciones de malaria, lo que seríade gran ayuda en la validación de eficaciade la vacuna. (10)

Vacuna Contra Virus ChikungunyaEl Virus de Chikungunya es un Alfavi-

rus Transmitido por un Mosquito endémicoen ˘frica y en el sur y sureste asiático queha surgido recientemente en el Caribe ade-más de una impórtate afectación de la po-blación Venezolana, Lee-Jah Chang públicoen Noviembre del 2014 en la prestigiosarevista The Lancet los resultados de Un es-tudio de fase 1 con una Vacuna de CapsideVacía o virus-like particle vaccine (VLP)donde el objetivo fue evaluar la seguridad,tolerabilidad e inmunogenicidad de unanueva vacuna, Los 25 participantes fueronasignados a grupos secuenciales nivel dedosis para recibir vacunas a 10 mg, 20 mgo 40 mg en las semanas 0, 4 y 20, con unseguimiento durante 44 semanas despuésde la inscripción. Los principales criteriosde valoración fueron la seguridad y la to-lerabilidad de la vacuna. Las variables se-cundarias fueron la respuesta inmuneespecífica para el virus de chikungunyaevaluados por ELISA y ensayos de anticuer-pos neutralizantes con resultados bienalentadores consiguiéndose una detecciónde anticuerpos neutralizantes en todos los

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grupos de dosis después de la segunda va-cunación y un notable aumento ocurridodespués de la tercera vacunación en todoslos grupos de dosis, concluyendo que la va-cuna VLP chikungunya fue inmunogénica,segura y bien tolerada. Este estudio repre-senta un paso importante en el desarrollode vacunas para combatir este patógenoque emerge y re emerge rápidamente.Nuevos estudios deben hacerse en unmayor número de participantes y en po-blaciones más diversas. (11)

Para concluir han sido muchos losavances en genética e inmunología quehan permitido el desarrollo de nuevas va-cunas y aún queda largo trecho por reco-rrer en el desarrollo de nuevas vacunas,en su distribución equitativa y su aplica-ción efectiva, pero cada día se avanza másen esta área del conocimiento médico porlo cual los internistas en nuestro rol depromover un estilo de vida saludable de-bemos ser protagonistas en las campañasa favor de la vacunación del adulto.

REFERENCIAS1. Navas B Trina M, Calatroni María Inés. Estado actual de la vacunación en adultos y grupos

especiales. Gac Méd Caracas. 116(3): 181-182.2. A dendritic cell vaccine increases the breadth and diversity of melanoma neoantigen-specific

T cells. Beatriz M. Carreno, Vincent Magrini, Michelle Becker-Hapak, Et al Science aaa3828Published online 2 April 2015 [DOI:10.1126/science.aaa3828]

3. Tuells J. Sobre el uso del término ÿvacunologíaŸ en español. Vacunas. 2013;14(1):1–34. López M, Pardo R., Vega M. Vacunas de nueva generación. Genoma Esp, Salud Hum

2004:7:12–15.5. Villar L, Dayan G, Arredondo-García J, Et al. Efficacy of a Tetravalent Dengue Vaccine in

Children in Latin America. N Engl J Med 2015; 372:113-1236. Delogu G, Manganelli R and Brennan M. Critical research concepts in tuberculosis vaccine

development. Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 5): 59–657. Da Costa Ch, Walker B and Bonavia A. Tuberculosis Vaccines – state of the art, and novel

approaches to vaccine development. International Journal of Infectious Diseases 32 (2015)5–12

8. UNAIDS. Global Report: UNAIDS Report on the Global AIDS Epidemic 2013. Geneva: WHO(2013). www.unaids.org/sites/default/.../UNAIDS_Global_Report_2013_en_1.pdf

9. Barouch D and Deeks S. Immunologic Strategies for HIV-1 Remission and Eradication.Science. 2014 July 11; 345(6193): 169–174.

10. Chia WN, Goh SY and Rénia L. Novel approaches to identify protective malaria vaccinecandidates. Front Microbiol 2014, 5:586.

11.Chang LJ, Dowd KA, Mendoza FH, Saunders JG, Sitar S, Plummer SH, et al. Safety and to-lerability of chikungunya virus-like particle vaccine in healthy adults: a phase 1 dose-es-calation trial. Lancet 2014;384:2046-52.